Annales de dermatologie et de vénéréologie (2008) 135S, F175—F180

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I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES
Module 11 : Synthèse clinique et thérapeutique

Item 204 — Grosse jambe rouge aiguë

CEDEF1,2

Objectifs pédagogiques
• Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Points clés
• L’érysipèle est la cause la plus fréquente des grosses jambes rouges aiguës et
fébriles.
• Les formes graves ou atypiques d’hypodermites infectieuses nécessitent une prise
en charge différente.
• La mise en route du traitement des dermo-hypodermites bactériennes ne doit pas
être retardée par l’attente d’examens complémentaires qui ont en général peu
d’intérêt diagnostique.
• Les dermo-hypodermites inflammatoires sur insuffisance veineuse chronique
aboutissent à la lipodermatosclérose du tiers inférieur de jambe ; elles évoluent
sur un mode chronique avec parfois des poussées inflammatoires aiguës.

Le texte de référence est la conférence de consensus sur l’érysipèle d’avril 2001.

Diagnostic positif
La « grosse jambe rouge aiguë » associe :
• un placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, associé à un œdème, en
général unilatéral ;

DOI de l’article original : 10.1016/j.annder.2008.07.001.

1 La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :
doi:10.1016/j.annder.2008.07.001.
2 Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Bonnetblanc).

0151-9638/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annder.2008.07.036
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• souvent des signes infectieux ;

• d’installation rapide en quelques heures ou quelques jours

La cause la plus fréquente est l’érysipèle, dermo-

hypodermite infectieuse aiguë streptococcique, dont le
diagnostic est en général facile. D’autres causes sont pos-
sibles, de diagnostic parfois plus difficile.

Diagnostic étiologique
Éléments du diagnostic
Interrogatoire
Il fait préciser :
• la date de début et les modalités évolutives (début brutal Figure 1. Érysipèle de la jambe.
dont l’heure peut être précisée, ou insidieux, extension
rapide ou lente. . .) ;
• les signes associés : frissons, fièvre, douleur locale. . . Les • l’existence d’une lymphangite, d’une adénopathie
signes subjectifs locaux sont variables (sensation de brû- inflammatoire inguinale homolatérale.
lure ou de tension douloureuse, prurit), aggravés par la
Examen clinique général
position déclive ou par la palpation ;
L’examen général recherche :
• les antécédents chirurgicaux sur le membre concerné ;
• une fièvre ;
• une pathologie récente locorégionale : intertrigo inter-
• une altération de l’état général ;
orteils, traumatisme, grattage, pathologie articulaire,
• des signes de sepsis sévère, voire de choc septique
morsure animale, piqûre ;
(Tableau 1).
• les maladies associées : diabète, artériopathie des
membres inférieurs, obésité ; L’arbre décisionnel suivant est proposé (Tableau 2).
• la notion d’épisodes identiques dans le passé ;
• l’existence d’un œdème chronique de jambe par stase Tableaux typiques
veineuse (maladie post-phlébitique. . .) ou lymphatique,
et son association éventuelle à un ulcère de jambe ; Érysipèle (item 87)
• les traitements débutés : antibiothérapie générale, trai-
tements topiques. L’érysipèle est une dermo-hypodermite aiguë bactérienne à
streptocoque ␤-hémolytique A (plus rarement B, C ou G) qui
se localise à la jambe dans plus de 80 % des cas.
Examen clinique C’est une maladie fréquente et c’est donc le premier
Examen clinique locorégional diagnostic à évoquer devant une grosse jambe rouge aiguë
L’examen locorégional précise : et fébrile.
• le siège : uni- ou bilatéral des lésions ; La maladie s’observe chez l’adulte après 40 ans, avec un
• la nature des lésions élémentaires cutanées : âge moyen de survenue vers 60 ans. L’atteinte des membres
◦ l’érythème, rouge vif, est associé à un œdème (Fig. 1),
◦ l’œdème de la plaque est souvent tendu et douloureux
Tableau 1 Marqueurs de sévérité d’une hypodermite
à la palpation,
infectieuse.
◦ des vésicules et/ou des bulles peuvent être présentes,
◦ un œdème de constitution rapide peut entraîner des Signes locaux Douleur locale intense
décollements superficiels étendus, en particulier chez Œdème majeur
le sujet âgé ; Bulles hémorragiques
Nécrose focale
• la bonne ou mauvaise limitation des lésions cutanées ; Hypoesthésie
• la présence d’une nécrose cutanée superficielle ou pro- Livedo
fonde (pâleur de certaines zones, plaques noirâtres) ; Crépitation
• les éventuels signes de collection : zone fluctuante ; Signes généraux Fièvre élevée avec confusion
• la porte d’entrée potentielle : intertrigo interorteils, et symptômes Désorientation
ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriations, lésions Tachypnée
de grattage, piqûre d’insecte. . . Tachycardie
• les signes d’insuffisance veineuse chronique : œdème, Oligurie
varices, lipodermatosclérose ; Hypotension
• les signes neurologiques associés (hypo- ou anesthésie Pâleur
superficielle) ; Autres facteurs Comorbidité : diabète, obésité
• les pouls périphériques pédieux et tibial postérieur, par- Contexte social : état de précarité
fois difficiles à palper sous l’œdème ;
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L’évolution est favorable en 8 à 10 jours sous traitement

Tableau 2 Arbre décisionnel d’une grosse jambe rouge.
antibiotique dans plus de 80 % des cas.
Aiguë fébrile → dermo-hypodermite L’apyrexie est obtenue en 48 à 72 h ; elle signe l’efficacité
Érysipèle du traitement.
Autres DH infectieuses L’amélioration des signes locaux est plus lente, en une
Fasciite nécrosante semaine.
Subaiguë Une phase d’extension dans les premières 24 h sous trai-
Fébrile : tement (érythème débordant les limites initiales dessinées
- DH infectieuses au feutre) est fréquemment observée.
- immunodéprimé Une phase de desquamation superficielle secondaire est
Non fébrile : parfois observée.
- insuffisance veineuse
- pied diabétique Complications
Non fébrile + autres lésions élémentaires Les complications sont :
Eczéma • locales dans 5 à 10 % des cas, surtout en cas de diabète
... ou d’immunosuppression, de prise d’AINS : abcès locali-
sés superficiels, plus rarement profonds, qui doivent être
incisés et drainés, parfois sous anesthésie générale ;
inférieurs est favorisée par l’insuffisance veineuse et (ou) • systémiques très rares (< 5 % des cas) : septicémie à strep-
lymphatique. Les facteurs favorisants sont locaux (lym- tocoque, glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ;
phœdème, porte d’entrée intertrigo interorteil, ulcère de • la récidive. C’est la complication la plus fréquente (envi-
jambe) et généraux (obésité). ron 20 % des cas). Elle est la conséquence de la persistance
des facteurs de risque : insuffisance lymphatique ou vei-
Forme habituelle neuse, porte d’entrée chronique (dermatose, ulcère de
La forme habituelle donne un tableau de « grosse jambe jambe).
rouge aiguë fébrile » unilatérale.
Le début est brutal, par une fièvre élevée (39 à 40 ◦ C) Dermo-hypodermites nécrosantes
accompagnée de frissons, qui précède souvent de quelques
heures l’apparition du placard cutané inflammatoire. C’est Qu’il s’agisse de « fasciite nécrosante », de gangrène
une plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et gazeuse, de dermo-hypodermite nécrosante, c’est une
douloureuse à la palpation. Un bourrelet périphérique mar- urgence vitale qui impose une prise en charge médicochi-
qué est rarement observé. rurgicale rapide en unités de soins intensifs (Fig. 3).
Dans certains cas, des décollements bulleux superficiels, Des signes locaux de gravité (Tableau 1) sont en général
conséquence mécanique de l’œdème dermique, ou un pur- présents d’emblée (zones nécrotiques, anesthésie locale,
pura, sont observés sur le placard (Fig. 2). écoulements fétides, crépitation) avec des signes généraux
Des adénopathies inflammatoires homolatérales sont fré- marqués.
quemment associées. L’imagerie par résonance magnétique permet
Une traînée de lymphangite homolatérale est présente d’apprécier l’extension en profondeur de la nécrose.
dans un quart des cas. Les germes responsables sont le streptocoque, le staphy-
Une porte d’entrée est décelable cliniquement dans les locoque doré, des bacilles Gram−, des anaérobies.
deux tiers des cas. Elle peut être minime (intertrigo inter- Le rôle déclenchant ou aggravant de la prise d’anti-
orteils, piqûre, érosion traumatique) voire inapparente ou inflammatoires non stéroïdiens a été suspecté, sans être
évidente (ulcère de jambe). démontré. Une telle prise doit être systématiquement
Devant un tableau typique et en l’absence de comorbi- recherchée et, par précaution, arrêtée.
dité, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Figure 2. Érysipèle avec décollements bulleux. Figure 3. Fasciite nécrosante de la jambe.

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Tableaux moins typiques

Érysipèle atypique
Des formes subaiguës, où la fièvre et l’hyperleucocytose
modérées, voire absentes ne sont pas rares.
Dans ces cas le diagnostic repose sur les caractères cli-
niques du placard inflammatoire cutané et sa régression sous
antibiothérapie antistreptococcique.

Pied diabétique
Le tableau clinique peut simuler un érysipèle, mais il réalise
le plus souvent une dermo-hypodermite à évolution subai-
guë, torpide, du pied et du tiers inférieur de jambe.
L’inflammation cutanée apparaît plus profonde et moins
bien limitée que dans un érysipèle. La douleur est modérée Figure 4. Dermo-hypodermite sur insuffisance veineuse.
et la fièvre est parfois absente.
La porte d’entrée est souvent un mal perforant plantaire.
Les germes en cause sont Staphylococcus aureus, Pseu-
domonas aeruginosa principalement, mais également des
anaérobies. Progressivement, elle diminue le périmètre jambier,
Il faut rechercher de principe une ostéite sous-jacente et devient très dure et s’accompagne d’un œdème sus- et sous-
une décompensation du diabète. L’évolution est moins favo- jacent.
rable que celle d’un érysipèle avec une mauvaise réponse Elle est quasiment spécifique de l’insuffisance veineuse.
au traitement anti-infectieux, ce qui nécessite souvent un Sur ce terrain peuvent apparaître des poussées inflamma-
geste chirurgical. toires, simulant un érysipèle lorsqu’elles sont unilatérales.
Ces poussées sont particulièrement douloureuses non ou peu
fébriles.
Dermo-hypodermites infectieuses
des immunodéprimés
Eczéma (item 114)
La présentation clinique est souvent trompeuse (peu de
L’eczéma est caractérisé cliniquement par :
signes inflammatoires) et sous-estime la gravité et en parti-
• le prurit (+++) ;
culier la possibilité de nécroses profondes.
• les vésicules ;
Outre les germes pathogènes habituels, en particulier
• sur un placard érythémateux à bordure émiettée ;
Pseudomonas aeruginosa en cas de neutropénie, il faut pen-
• localisés à la région de contact avec l’allergène ;
ser aux germes transmis par contact avec une eau souillée
• et souvent associé à un œdème local.
(Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila).
Les eczémas de jambe se voient fréquemment chez des
Autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës malades porteurs d’ulcère. L’eczéma prédomine à la région
Une pasteurellose d’inoculation doit être suspectée s’il périulcéreuse mais peut aussi s’étendre donnant une grosse
existe une notion de morsure animale (chat, chien). jambe rouge suintante (Fig. 5).
Le rouget du porc peut être suspecté devant une plaie Les allergènes le plus souvent rencontrés sont la lanoline,
érythémateuse au pourtour œdématié, extrêmement dou- les antibiotiques locaux, les conservateurs, les émulsifiants,
loureuse après blessure par un os de porc, de mouton, les dérivés de la colophane. . . parfois aussi les applications
d’arêtes de poisson ou de crustacés.

Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance

veineuse
L’insuffisance veineuse chronique évolue progressivement
avec des altérations cutanées visibles (Fig. 4). Chronologi-
quement :
• télangiectasies et des varices réticulaires (de petite
taille, en mailles de filet, siégeant au creux poplité où
à la face externe des membres inférieurs) au début ;
• varices de plus en plus marquées et accompagnées d’un
œdème ;
• troubles trophiques (pigmentation ou dermatite ocre,
atrophie blanche et lipodermatosclérose) ;
• ulcération en dernier stade.
La lipodermatosclérose est une infiltration scléreuse des Figure 5. Dermatite eczématiforme sur insuffisance veineuse
jambes, prédominant à leur moitié inférieure. (dermite de stase).
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d’anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques, avec possi- Thrombose veineuse profonde isolée
bilité de photosensibilisation (kétoprofène).
Dans tous ces cas, une exploration allergologique par La thrombose veineuse profonde isolée ne donne pas de
tests épicutanés est nécessaire. tableau de grosse jambe rouge.
Un eczéma peut aussi s’observer sur terrain Elle peut (rarement) s’associer à un érysipèle, ce
d’insuffisance veineuse chronique en l’absence de toute qui fait pratiquer en cas de doute un écho-Doppler
allergie de contact vraie. On parle alors de « dermatite de veineux.
stase ».
Nécroses cutanées d’une ischémie artérielle
Syndrome des loges aiguë
Il correspond à un œdème musculaire mis en tension dans le Les nécroses cutanées d’une ischémie artérielle aiguë ne
fascia par un exercice physique violent. L’aspect inflamma- s’accompagnent en général ni d’érythème ni d’œdème
toire simulant un érysipèle est exceptionnel, le patient est et se distinguent ainsi des dermo-hypodermites nécro-
apyrétique. santes.

Pyomyosites
Place des examens complémentaires
Au cours d’une pyomyosite, douleur et signes de sepsis
Ils ne sont pas nécessaires dans un érysipèle typique.
contrastent avec l’absence ou la discrétion de l’érythème.
Dans les formes atypiques, leur intérêt est limité par leur
manque de sensibilité et de spécificité et l’examen clinique
reste primordial. Lymphangite
Une hyperleucocytose est habituelle avec polynucléose
neutrophile. La lymphangite réalise un trajet rouge inflammatoire, avec
Le syndrome inflammatoire biologique est important souvent une adénopathie inguinale.
(CRP souvent > 100 mg/L). Les hémocultures sont de faible La lymphangite peut parfois réaliser un placard cutané
rentabilité ; elles ne sont pas réalisées systématiquement en linéaire.
l’absence de signes de sepsis grave. Elle peut être associée à un érysipèle.
Un prélèvement bactériologique de toute érosion ou
ulcération cutanée de jambe, d’un intertrigo interor- Borréliose
teil, d’un mal perforant plantaire est indispensable
dans les formes graves pour adapter éventuellement La borréliose, au stade d’érythème annulaire centri-
l’antibiothérapie. fuge, est plus circonscrite, moins inflammatoire et non
En cas de suspicion de thrombose veineuse, un écho- fébrile. La piqûre de tique n’est pas toujours retrou-
Doppler pulsé des membres inférieurs doit être réalisé. Le vée.
dosage des D-dimères n’a aucune valeur discriminative (ils
sont élevés en cas de dermo-hypodermite infectieuse).
En cas de signes de gravité, il faut analyser : enzymes Lymphœdème chronique
musculaires, ionogramme sanguin, créatininémie, pH et gaz
du sang (acidose métabolique ?), coagulation (coagulation Un lymphœdème chronique peut subir des poussées inflam-
intravasculaire disséminée ?). matoires, dont l’étiologie infectieuse n’est pas toujours
L’imagerie (radiographies, échographie cutanée et des claire. En cas d’atteinte unilatérale, le diagnostic avec un
parties molles, imagerie par résonance magnétique) n’a érysipèle peut être difficile.
d’intérêt que si on suspecte une dermo-hypodermite nécro-
sante. Zona
Un zona est facilement éliminé par la présence de vésicules
sur un trajet métamérique et l’évolution clinique.
Diagnostic différentiel
Autres dermo-hypodermites inflammatoires
Prise en charge thérapeutique
Elles réalisent :
• soit un tableau de panniculite qui associe : des lésions Mesures communes
nodulaires et des plaques inflammatoires hypoder-
miques, siégeant plutôt aux cuisses, à l’abdomen, aux Quelle que soit la cause, un repos au lit avec la jambe
bras, et qui peuvent s’associer à des signes systé- surélevée est utile jusqu’à la régression des signes inflam-
miques ; matoires locaux. Il permet de diminuer l’œdème et la
• soit des lésions nodulaires des membres inférieurs fai- douleur.
sant discuter un érythème noueux ou une vasculite Une hospitalisation ne s’impose que si un traitement
nodulaire. parentéral ou une surveillance rapprochée est nécessaire :
F180 I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES

• doute diagnostique ; Traitement des autres dermo-hypodermites

• signes généraux très marqués ; bactériennes
• risques de complications locales ;
L’antibiothérapie est probabiliste et mal codifiée. Elle
• comorbidité ;
a initialement une visée à la fois antistreptococcique
• contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire ;
et antistaphylococcique et par la suite, si possible, elle
• échec d’un traitement ambulatoire préalable adapté.
est adaptée aux germes identifiés sur les prélèvements
Il faut identifier les situations urgentes. bactériologiques de porte d’entrée ou les hémocul-
tures.
Traitement spécifique En cas de diabète, on préconise :
• l’équilibre glycémique (+++) ;
Il doit être adapté au diagnostic. • l’immobilisation du pied (porte d’entrée habituelle sur un
mal perforant) (+++) ;
Traitement de l’érysipèle • la nécessité éventuelle d’un geste chirurgical sur une col-
Il doit être antistreptococcique. lection.
Les ␤-lactamines sont le traitement de première inten-
tion. En cas de morsure animale, on recommande :
La pénicilline G injectable est l’antibiotique de référence • l’amoxicilline (3 g/j per os ou IV), associée ou non à
en hospitalisation. l’acide clavulanique, est l’antibiotique de référence ;
Chez les malades hospitalisés : • les macrolides ou la pristinamycine en cas d’allergie aux
• traitement d’attaque : par pénicilline G, à la dose de 10 ␤-lactamines.
à 20 MU/j en 4 à 6 perfusions jusqu’à l’obtention d’une
apyrexie ; Traitement d’une dermo-hypodermite nécrosante
• relais par forme orale (pénicilline V : 3 à 6 MU/j en 3 C’est une urgence médicochirurgicale (+++) : le traitement
prises, amoxicilline 3 à 4,5 g/j en 3 prises ; pristinamy- doit être fait en milieu spécialisé.
cine : 3 g/j) jusqu’à disparition des signes locaux. Il consiste à exciser toutes les zones nécrosées. Une
antibiothérapie parentérale associant clindamycine, péni-
La durée totale de traitement est de 10 à 20 jours.
cilline à spectre élargi (tazocilline, amoxicilline + acide
En l’absence de signes de gravité locaux ou généraux :
clavulanique) ou céphalosporine, et aminoside est débu-
• le traitement est oral d’emblée (amoxicilline : 3 à 4,5 g/j ;
tée, adaptée ensuite selon les données de l’antibiogramme.
pristinamycine : 3 g/j ; durée : 15 jours) ;
Le métronidazole est utilisé en cas de suspicion de germes
• il peut s’effectuer à domicile (ce qui évite les contraintes
anaérobies. Une réanimation corrigeant l’hypovolémie,
et les effets indésirables du traitement IV).
d’éventuels désordres glucidiques et électrolytiques est
En cas d’intolérance ou d’allergie à la pénicilline : indispensable.
pristinamycine (3 g/j en 3 prises), un macrolide ou la clin-
damycine. Traitement d’une dermo-hypodermite
Un traitement symptomatique de la douleur sera pres- inflammatoire sur insuffisance veineuse
crit. Il est mal codifié. Il repose sur la contention élastique, indis-
La prévention : pensable mais parfois mal tolérée. Le repos, les antalgiques
• est primaire, par : sont utiles.
◦ le traitement d’une porte d’entrée (notamment diag-
nostic et traitement d’un intertrigo interorteils), Traitement d’un eczéma
◦ l’amélioration des troubles circulatoires (port de
bandes de contention, drainage lymphatique manuel), Il repose sur l’éviction de l’allergène supposé associé au
◦ une hygiène cutanée correcte ; traitement symptomatique (nettoyage à l’eau et au savon,
• se fait chez les malades ayant plusieurs récidives par pulvérisations d’eau micronisée, application de dermocorti-
an et lorsque les facteurs favorisants sont difficile- coïdes).
ment contrôlables. Une antibiothérapie préventive par
pénicilline-retard est indiquée (benzathine-pénicilline : Traitement anticoagulant
Extencilline 2,4 millions intramusculaire toutes les 2- Par héparine calcique ou héparine de bas poids moléculaire
3 semaines) ou éventuellement par pénicilline V, (2 à à doses préventives, il n’est justifié qu’en cas de facteurs
4 millions d’unités par jour en deux prises orales). de risque de maladie thrombo-embolique.