IDIS SYNTHÈSE

médecine/sciences 1 993 ; 9 : 1218-27

Erythroenzymopathies :
modèle d'études coordonnées
par biochimie
et biologie moléculaire

De nombreuses érythroenzymopathies ont été décrites

depuis la mise à jour des déficits en glucose-6-phosphate
déshydrogénase et en pyruvate kinase. Elles touchent
principalement les enzymes de la voie glycolytique
d'Embden Meyerhof, de la voie des pentoses-phosphates
et les enzymes du métabolisme des nucléotides.
L'hémolyse est le symptôme le plus fréquent, due à un
déficit en ATP ou en NADPH. A l'inverse, les déficits
en 2,3 diphosphoglycérate (déficits en diphosphoglycérate
mutase ou hyperactivité de la pyruvate kinase ) entraînent
une polyglobulie, réactionnelle à l'augmentation de l'affi­
nité des globules rouges pour l'oxygène. La plupart des
gènes codant pour ces enzymes ont maintenant été clo­
nés, permettant l'étude des relations structure/fonction.

L
a pathologie d ' origine une série de recherches sur l'origine
Raymonde Rosa génétique des enzymes des crises d'hémolyse aiguë, surve­
érythrocytaires se traduit le nant chez des sujets traités préven­
plus souvent par des ané­ tivement par des antipaludéens de
mies hémolytiques mais synthèse [2] . Quelques années plus
parfois par des polyglobulies. Les tard, en 1 96 1 , fut décrite par W.N.
enzymopathies érythrocytaires repré­ Valentine la première enzymopathie
sentent une pathologie importante : érythrocytaire de la voie principale
plusieurs millions de personnes en de la glycolyse, le déficit en pyruvate
sont atteintes dans le monde, et des kinase [3] , associé à une anémie
enzymes variées ont été identifiées hémolytique chronique. Depuis,
comme pouvant être à l'origine de toute une série de découvertes ont
ces maladies. Elles avaient constitué eu lieu, impliquant différentes enzy­
ADRESSE jusqu'au début des années 1980 un mes de l'érythrocyte, principalement
modèle d'étude privilégié de patho­ celles qui interviennent dans la
R. Rosa : maître de conférence des universités, logie métabolique. Depuis quelques dégradation du glucose. Les princi­
praticien hospitalier. Inserm U.9 1 , hôpital années, leur investigation a été tota­ pales enzymopathies érythrocytaires
Henri Mondor, 5 1 , avenue du Maréchal­
de-Lattre-de-Tassigny, 940 1 0 Créteil, lement transformée par les apports décrites jusqu'à présent sont résu­
France. de la biologie moléculaire. mées dans plusieurs revues dont
C'est en 1956 que fut découverte la nous signalons quelques-unes des
première enzymopathie de l' éry­ plus récentes [ 4-8] . A l'exception
TIRÉS A PART ------ throcyte, le déficit en glucose des déficits en G6PD et en phos­
6-phosphate déshydrogénase (G6PD) phoglycérate kinase qui sont liés au
R. Rosa. [ 1 ] . C'était l'aboutissement de toute sexe, la plupart des déficits enzyma-
1218 m/s n° 1 1 vol. 9, novembre 93
tiques érythrocytaires sont génétique­
ment transmis selon le mode auto­
somique récessif, et les hétérozygo­
tes sont cliniquement indemnes.
Glucose
Seuls sont atteints les homozygotes,
issus pour la plupart de parents con­

v- ::
sanguins, et les hétérozygotes com­
posites dont les gènes alléliques de

�
Hexokinase
l'enzyme sont porteurs de deux
mutations différentes (ce qui semble G6PD
être beaucoup plus fréquent qu'on
ne le croyait, à mesure qu'on peut G6P ------......
déterminer la structure des enzymes 1
1 Shunt
mutées) . Glucose P-isomérase 1 des pentoses­
Si les enzymes participant à la 1
Phosphofructokinase 1 phosphates
glycolyse sont particulièrement
impliquées dans la pathologie du +
globule rouge, c'est que ce dernier
-�FDP +----�

' !
puise son énergie presque essentiel­ Aldolase
lement dans la glycolyse (figure 1) .
D'autres voies métaboliques sont, DHAP
certes, aussi impliquées dans les
enzymopathies de l'érythrocyte, mais

1
elles sont apparemment moins nom­ Triose P-isomérase GAP +---
breuses. L'érythrocyte mûr est une
cellule qui ne possède ni noyau ni
GAPDH
mitochondries. Une grande partie
des enzymes du métabolisme cellu­
laire qui existent dans l'érythroblaste
disparaissent au cours de la matura­
tion de l'érythrocyte. De ce fait, il
lui est impossible de renouveler ses Phosphoglycérate kinase
enzymes en synthétisant de nouvel­
les molécules, et ses métabolismes
s'en trouvent considérablement
réduits. Certaines enzymes apparte­
nant à des voies métaboliques ayant 1 Pi
1
disparu de la cellule mûre sont Phosphoglycérate mutase 1
cependant encore décelables dans le Eno/ase 1

v-
globule rouge. Elles peuvent subir +
des mutations qui, sans conséquence PEP

t--+
pour l'érythrocyte lui-même, peu­ ADP
vent entraîner un syndrome patho­ Pyruvate kinase
logique dans d'autres tissus. La ATP
mesure de leur activité dans le glo­
bule rouge permet alors de faire le Pyruvate

!
diagnostic.

1 Les érythroenzymo­
pathies hémolytiques
Lactate déshydrogénase

Lactate

Parmi les érythroenzymopathies, cel­ F i g u re 1. Schéma simplifié de la glycolyse. G6P, glucose 6-phosphate ;
les qui sont à l'origine d'une FDP, fructose 1,6-diphosphate ; Pi, phosphate inorganique ; DHAP, dihydroxy­
hémolyse sont les plus nombreuses. acétone phosphate ; GAP, glycéraldéhyde 3-phosphate ; 1,3-DPG, 1,3 diphos­
Elles résultent d'un dysfonctionne­ phoglycérate ; ADP, adénosine diphosphate ; A TP,adénosine triphosphate.
ment de la membrane érythrocy­ 3-PGA, 3 phosphoglycérate ; PEP, phosphoénol p yruvate ; 2,3-DPG,
2,3-diphosphoglycérate ; GADPH, glycéraldéhyde 3-phosphate déshydrogé­
taire, consécutif à la perturbation
nase. L 'A TP, presque totalement fourni par la glycolyse dans l'érythrocyte,
d'une voie métabolique. L'hémolyse est nécessaire à certaines enzymes membranaires, dont les A TPases, qui par­
survient parfois dès la naissance sous ticipent au maintien de l'équilibre ionique entre le plasma et la cellule. Un
forme d'ictère néonatal, se poursui­ taux d'A TP trop réduit aura pour conséquence un mauvais fonctionnement
vant ou non par une anémie hémo- de ces enzymes, aboutissant à une hémolyse. ----
rn/s n° 11 vol. 9, novembre 93 1219
 lytique chronique, souvent jalonnée que les autres enzymopathies de la
d'épisodes aigus. Ces enzymopathies voie d'Embden-Meyerhof.
sont généralement classées selon le Toutes ces enzymopathies présentent
métabolisme qu'elles altèrent. Dans peu ou pas de spécificités cliniques,
de nombreux cas, c'est la défaillance et le meilleur - et souvent le seul
RÉFÉRENCES ------· de la glycolyse ou du métabolisme - moyen de les déceler et de les
des nucléotides qui, par insuffisance distinguer est la mesure de l'activité
1 . Carson PE, Flanagan CL, Ickes CE,
Alving AS. Enzymalic defi c i e n cy in
d'ATP, fragilisera la cellule. Para­ de l'enzyme. Cette mesure se fait
primaquine-sensi tive erythrocytes. Science doxalement, cette diminution de sur hémolysat en se référant à la
1 956 ; 1 24 : 484-5. production d'ATP peut parfois résul­ concentration de l'hémoglobine ou
ter de l'hyperactivité d'une enzyme. au nombre de globules rouges. Cer­
2. Beutler E. Glucose 6-phosphate dehydro­
genase deficiency. New York : Plenum
C'est le cas de l'adénosine désami­ taines modifications des concentra­
Medical, 1978 : 23-167. nase (figure 2). tions de métabolites peuvent néan­
De toutes les enzymopathies éry­ moins étayer le diagnostic. Par
3. Valentine W, Tanaka KR, Miwa S. A spe­ throcytaires, celles de la voie prin­ exemple la concentration élevée de
cifie erythrocyte glycolytic enzyme defect
( pyruvate kinase) in three subjects with
cipale de la glycolyse (ou voie 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG) et
d'Embden Meyerhof) sont les plus la baisse de l'ATP viennent souvent
nombreuses. Le Tableau 1 résume les
congeni tal non-spherocytic hemolytic ane­
mia. Trans Assac Am Physicians 1961 ; 74 : confirmer un diagnostic hésitant de
1 00-10. caractères des principales érythro­ déficit en pyruvate kinase érythrocy­
4. Valentine WN Hemolytic anemias and
.
enzymopathies. Le déficit en pyru­ taire [ 4] . En revanche, la baisse
erythrocyte enzymopathies. Ann lntern Med vate kinase [9] est, parmi les défi­ simultanée du 2,3-DPG et de l'ATP
1 985 ; 1 03 : 245-57. cits de la glycolyse, le plus répandu accompagnera le plus souvent un
et le mieux connu. Les déficits en déficit en hexokinase ou en phos­
5. Miwa S. Molecular basis of red cell enzy­
mopathies associated with heredi tary non glucose-phosphate isomérase sont phofructokinase [ 7] . Ces déficits
spherocytic anemia. Haematologia 1989 ; 22 : bien moins fréquents que ceux de enzymatiques sont associés à une
2 1 5-31 . la pyruvate kinase érythrocytaire anémie hémolytique chronique qui
6. Valentine WN Tanaka KR, Paglia DE.
,
mais sont plus souvent découverts peut être soit isolée (c'est le cas de
Pyruvate kinase and otl1er enzyme defi­

A B
ciency disorders of the erythrocyte. l n :
Scriver CR, Beaudet AL, Sly VS, Valle D ,

1 Métabolismes 1 1 Métabolismes 1
1 ( 1
eds. The metabolic basis of inherited disease,
New York : Mc Graw-Hill, 6th ed. 1 989 :
2341-65.

[Link] KR, Zerez CR. Red cell enzymo­

pathies of the glycolytic pathway. Semin
/2 ADP 2 ADP
Hematol 1 990 ; 27 : 1 65-85.

8. Rosa R. Anémies hémolytiques constitu­

*' �------
Adénylate kinase ( ATP + AMP ) Adénylate kinase ( ATP + AMP )
tionnelles par déficits enzymatiques éry­
1 1
1 1
throcytaires. I n : Breton-Cori us J, Reyes F,
Rochant H, Rosa J, Vernant JP, eds. 1 1
L 'hématologie de Bernard Dreyfus, Paris : Flam­

/ 7
marion, 1992 : 4 1 0-24. + +
9. Kahn A, Kaplan JC, Dreyfus JC. Advan­
Adénosine (Adénosine)
ces in hereditary red cell anomalies. Hum
Genet 1 979 ; 50 : 1-27. Adénosine désa Adénosine désa
1 0. Rosa R, Préhu MO, Calvin MC. Possi­
bility of prenatal diagnosis of hereditary
triosephosphate isomerase deficiency. Pre­
nat Diagn 1 986 ; 6 : 231-4.
l nosine + NH3 l nosine + NH3
Il. Mohrenweiser HW, Fielek S. Elevated
frequency of carriers for triosephosphate
isomerase deficiency i n new-born infants.
Pediatr Res 1 982 ; 1 6 : 960-3. F i g u re 2. Mécanismes responsables de la diminution d'ATP dans le
déficit en adénylate kinase (A} et dans l'hyperactivité en adénosine
1 2. Fujii H, Miwa S. Recent progress in the désaminase (8}. A. Le déficit en adénylate kinase se traduit directement
molecular genetic analysis of erythroenzy­ par une diminution de formation d'A TP. B. La quantité d'A TP formée est
mopathies. Am J Hematol 1 990 ; 34 : 301-1 0. normale. L 'hyperactivité (très rare) de l'adénosine désaminase entraÎne une
dégradation beaucoup plus rapide de l'A TP, avec pour conséquence une
1 3. Puzenat N, Vaulont S, Kahn A, Ray­
diminution d'A TP. Cette hyperactivité résulte de l'hyperproduction de
mondjean M . Combinatorial crosstalk of
transacting factors binding to the L -type l'enzyme dont la structure et les caractères ne sont pas modifiés. La muta­
pyruvase kinase promoter elements analy­ tion est probablement située sur le système régulateur du gène de l'enzyme.
zed in vitro. Biochern Biophys Res Commun La transmission de l'enzymopathie est dominante (dans les cas publiés
1 992 ; 1 89 : l l l 9-28. jusqu 'ici).
1 220 m/s n,0 1 1 vol. 9, novembre 93
la majorité des déficits de la voie fructokinase de type M. Ce déficit parce que l'anomalie atteint le type
d'Embden-Meyerhof) , soit associée à est caractérisé par des symptômes spécifique du globule rouge qui
des signes d'atteinte d'autres tissus. musculaires et une hémolyse. Dans n'est présent que dans cette seule
L'hémolyse peut être associée à d'autres cas d'enzymopathies muscu­ cellule. La pyruvate kinase s'exprime
d'autres symptômes si l'enzyme est laires, si l'isoenzyme est peu ou non en effet dans les tissus sous forme
monogénique et formée d'un seul représentée dans l'érythrocyte, celui­ de quatre isoenzymes : M l spécifi­
type de chaîne. Dans ce cas, ci ne sera pas atteint par l'enzymo­ que du muscle, M2 présente dans la
l'enzyme mutée est ubiquitaire et pathie. C'est ainsi qu'un déficit du plupart des tissus, L spécifique du
tous les tissus peuvent être atteints type M de la phosphoglycérate foie et R spécifique de l'érythrocyte.
par le déficit fonctionnel. Le déficit mutase, ou de la lactate déshydrogé­ Les types L et R sont codés par le
en triosephosphate isomérase [6] en nase [ 12] , n'affecte pas l'érythrocyte gène L et un promoteur spécifique
est un exemple. Enzymopathie mais provoque un syndrome muscu­ de chacun des tissus est utilisé pour
extrêmement sévère avec des attein­ laire. Il ne sera décelé que dans le synthétiser des ARNm différant seu­
tes tissulaires multiples (neuromus­ tissu musculaire. En revanche, le lement par la séquence de leur
culaire, cardiaque, du système déficit en pyruvate kinase R se tra­ extrémité 5' [ 1 2] . La régulation de
immunitaire) , survenant très tôt duit uniquement par une hémolyse l'expression du type R de la pyru-
après la naissance de l'enfant qui
atteint rarement l'âge adulte, la
sévérité de ce déficit justifie l'indi­
Tableau 1
cation d'un diagnostic prénatal.
D'abord effectué sur le sang du fœ­ PRINCIPALES E NlYMOPATHIES É RYTHROCYTAI R E S
tus après 20 semaines de grossesse
[ 10] , le diagnostic prénatal du défi­ Enzymes Fréquence Signes particuliers
cit en triosephosphate isomérase a
été mis au point et effectué sur le Voie d'Embden-Meyerof
trophoblaste ( 1 2 semaines de gros­
hexokinase rare hé m .
sesse) par la technique de la PCR, g lucose-phosphate
en se référant à la séquence nucléo­ isomérase assez fréquente h ém .
tidique dont la mutation, déjà iden­ phosphofructokinase rare h é m . + s. m u sc u l a i res
tifiée chez plusieurs sujets atteints, a ldolase très rare hé m .
avait été trouvée chez les parents de triosephosphate isomérase rare ? h é m . + s. n e u ral. ,
l'enfant (résultats personnels non card. infect. etc . . .
publiés) . Ce déficit en triosephos­ g lycéraldéhyde
phosphate-déshydrogénase très rare h ém .
phate isomérase est probablement
phosphoglycérate ki nase rare hém. ± s. n e u ra l .
plus fréquent que ne le laisse pen­ o u s . m u sc u l a i res
ser le petit nombre de publications di phosphoglycérate m utase très rare polyglobulie
qui en font état. Une étude systéma­ pyruvate kinase
tique a en effet montré un pourcen­ déficit fréquent hé m .
tage important d'hétérozygotes dans hyperactivité* rare polyglobulie
une population donnée [ 1 1 ) , ce qui
suggère que la rareté des homozy­ Sh unt des pentoses-phosphates
gotes pourrait être la conséquence
de la létalité in utero. glucose &-phosphate fréquent h é m . médicament.
Les enzymes peuvent être consti­ déshydrogénase C. H e i n z
enzymes du métabol isme rare h é m . médie., C. H e i n z
tuées de chaînes différentes, formant ± s. n e u r a l .
du g l utathion
des isoenzymes qui s'expriment dans
les différents tissus ou organes. Des Métabolisme des nucléotides
mutations peuvent entraîner des
désordres pathologiques dans l'un adénylate ki nase très rare hé m .
ou l'autre des tissus. Il en est ainsi hyperactivité de l' ADA rare hé m .
de la phosphofructokinase qui pyrimidine-S' nucléotidase rare 7 h é m . + ponet. bas.
s'exprime sous deux types, M et L. cytoch rome b5 réductase rare méthémo g l o b i n é m i e
Le type M est majoritaire dans le (méthémog lobine réductase) ± a rriér. m e ntale

muscle et le type L dans le foie, les

deux types étant également expri­ * L 'hyperactivité de la pyruvate kinase a des conséquences métaboliques inverses de

més dans l'érythrocyte. Le déficit en celles qu'on observe dans le déficit, à savoir une baisse du 2,3-DPG au lieu d'une
phosphofructokinase, ou maladie de augmentation. Ses conséquences cliniques sont également inverses puisqu'elle aboutit
Tarui (encore appelée glycogénose à une polyglobulie au lieu de l'hémolyse consécutive au déficit en pyruvate kinase.
L 'abaissement du taux de 2,3-DPG des deux types d'anomalies (hyperactivité pyru­
de type VII) , fait partie des myopa­ vate kinase et déficit en diphosphoglycérate mutase) a pour corollaire une augmen­
thies métaboliques et provient d'une tation conséquente du taux d'A TP.
mutation sur le gène de la phospho-
1 22 1
hém. : hémolyse ; C. Heinz : corps de Heinz ; ADA : adénosine désaminase.
m/s n° 11 vol. 9, novembre 93
 Synthèse

RÉFÉRENCES ------ Glucose

!
1 4. Max-Audit I, Eleouet JF, Roméo PH.

--T
____, 'Ç
..,...--+
..- •
Transcriptional regulation of the pyruvate
kinase erythroid specifie promoter. j Biol ·
Chem 1993 (sous presse) . G6PD
G6P ___ 6PG
15. Miwa S, Kanno H, Fuji H. Concise
review. Pyruvate kinase deficiency. Histo­

"-. L
rical perspective and recent progress of NADP NADPH
molecular genetics. Am J Hematol 1993 ; 42 :
31-5.

1 6. Rosa R, George C, Fardeau M, Calvin

GSSG-réductase
MC, Rapin M, Rosa J. A new case of phos­
phoglycerate kinase deficiencv : PGK Cré­
teil associated with rhabdomyo1ysis and lac­
king hemolytic anemia. Blood 1 982 ; 60 :
84-9 1 .

1 7. Fujii H , Kanno H , Hironno A, Shio­

mura T, Miwa S. A single aminoacid subs­
titution ( 1 57 Gly/Val) in a phosphoglyce­
rate kinase variant ( PGK Shizuoka) asso­
ciated with chronic hemolysis and myoglo­
binuria. Blood 1 992 ; 79 : 1 582-5.
F i g u re 3. Rapports entre le système GSH et le shunt des pentoses phos­
1 8. Luzzato L, Mehta A. Glucose
phates. Le NADPH formé par l'action de la G6PD permet la transformation
&-phosphate dehydrogenase deficiency. In :
Scriver CR, Beaudet AL, Sly VS, Valle D permanente du glutathion oxydé (GSSG) en glutathion réduit (GSH). GSSG
eds. The metabolic basis f
o inherited disease. est synthétisé puis transformé en GSH à l'aide du NADPH formé par la G6PO
New York : Mc Graw-Hill, 6th ed 1 989 : (6PG : 6-phosphog/uconate). Les produits d'oxydation cellulaire vont à nou­
2237-65. veau former du GSSG à partir du GSH. La présence de corps de Heinz, con­
glomérats d'hémoglobine dénaturée, en est souvent (mais non toujours) Je
1 9 . Beuùer E. The genelics of glucose témoin. Le GSH est un protecteur de la membrane cellulaire contre les
&-phosphate dehydrogenase deficiency. peroxydes présents dans la cellule. Dans Je cas de déficit en G6PO, la dimi­
Sernin Hematol 1 990 ; 27 : 1 37-64.
nution du NADPH entraine une diminution du GSH, ce qui entrave l'effica­
20. Beuùer E. Glucose &-phosphate dehy­ cité du système protecteur de la membrane érythrocytaire, provoquant ainsi
drogenase deficiency. N Engl J Med 1 99 1 ; l'hémolyse.
324 : 1 69-74.

2 1 . Takizawa T, Huang IY, Ikuta T, Yos­

hida A. Human glucose &-phosphate dehy­ vate kinase est en bonne voie de générale récente [ 1 5] . La biologie
drogenase : primary and eDNA cloning. résolution [ 1 3, 1 4 ] . Les déficits en moléculaire a montré que des sujets
pyruvate kinase connus jusqu'à pré­
Proc Natl Acad Sei USA 1 986 ; 83 : 4 1 57-6 1 . déficients présentant des caractères
sent proviennent de mutations de la biologiques différents portaient sou­
22. Persico MG, Viglietto G, Martino G, et
aL Isolation of human glucose &-phosphate pyruvate kinase R qui, pour la plu­ vent la même mutation.
dehydrogenase (G6PD) eDNA clones : pri­ part, entraînent l'instabilité de Certaines mutations, jusqu'ici consi­
mary structure of the protein and unusual l'enzyme. Ce type de déficit est faci­ dérées comme seulement responsa­
5' coding region. Nucleic A eids Res 1986 ; lement décelable chez les homozy­ bles de pathologie érythrocytaire,
1 4 : 25 l l-22.
gotes. Mais chez les hétérozygotes peuvent aussi être causes de désor­
23. Beuùer E. Study of glucose-6-phosphate composites, l'association d'une dres dans d'autres tissus. Certains
dehydrogenase : history and molecular bio­ enzyme instable et d'une enzyme cas de déficit en phosphoglycérate
logy. Am J Hematol 1 993 ; 42 : 53-8.
fonctionnellement déficiente peut kinase en sont des exemples. En
24. Hirono A, Kuhl W, Gelbart T, Forman donner lieu à des diagnostics erro­ effet, ce déficit assez rare, primitive­
L, Fairbanks VF, Beuùer E. Identification nés ne pouvant ê tre corrigés ment reconnu comme responsable
of the binding domain for NADP of qu'après étude des propriétés ciné­ d'une anémie hémolytique, compli­
human glucose-6-phosphate dehydrogenase
by sequence analysis of mutants. Proc Natl tiques de l'enzyme [6] . Récemment, quée ou non de signes d'atteinte
A cad Sei USA 1 989 ; 86 : 1 00 1 5-7. quelques mutants ont été identifiés neurologique [6] , a été trouvé à
chez des malades homozygotes pour l'origine d'un syndrome musculaire
25. Max-Audit I, Rosa R, Marie J. Pyruvate une pyruvate kinase instable résul­
kinase hyperactivity genetically determined : à type de myopathie métabolique,
metabolic consequences and molecular tant de mutations ponctuelles. Elles isolé [ 1 6] ou associé à une hémolyse
characterization. Blood 1980 ; 56 : 902-9. sont répertoriées dans une revue [ 1 7] . Ces différentes expressions cii-
1 22 2 m/s n° 11 vol. 9, novembre 93
niques, qui existent également pour
d'autres enzymopathies, sont proba­
blement liées au type de la muta­
tion. Une anomalie dans le métabo­
lisme du glutathion peut aussi pro­
voquer une hémolyse comme c'est
le cas dans le déficit en G6PD et des
enzymes du métabolisme du gluta­
r••••••••

@
thion. Le mécanisme de cette

:::.
8 ..._
1 1

:
---LI.1.
I II...1..J.
10 12

-+-'-'-
L� ....
hémolyse est totalement différent de

I�J...._._ I_!_'�'-'-'-
3 4

;111..L....L. IIII
L..I.L.J...L.. IIIIu....[Link] ...._...J_ l -_
1 2 5 6 h 8 9 11 13
celui qu'on a évoqué précédemment

-
(figure 3). Une place à part doit être G6PD _ _
_

/
faite au déficit en glutathion synthé­
tase, déficit certes rare, mais qui
s'exprime par une anémie hémoly­ 3 4 5 6
tique, isolée ou accompagnée de

II II Q II
signes d'acidose métabolique et par­

J
fois d'un dysfonctionnement neuro­
logique avec retard mental [9] .
®
Parmi ces enzymopathies, le déficit 376 A � G
( 1 26 Asn � Asp)
en G6PD [2, 18, 19] est de loin le
plus répandu. Il affecte environ 400

1
3 4 5 6
millions de sujets dans le monde,

l
avec une fréquence de 5 % à 25 %
en Afrique subsahélienne, dans le
Moyen-Orient, en Asie tropicale et 3 4 5 6
subtropicale, et dans certaines zones 563 C � T

�Il W Il
( 1 88 Ser � Phe)

J l 376 A -+ G
du pourtour méditerranéen. Cette
très forte fréquence a, comme pour
les hémoglobinopathies, fait évoquer
un avantage sélectif vis-à-vis de 202 G � A
(68 Val � Met)
l'impaludation, et cela d'autant plus
que la cartographie de l'incidence
du déficit en G6PD coïncide avec
3 4 5 6
celle de l'impaludation. Ce déficit,

11 11 w �
extrêmement étudié, entraîne des

J l 680 G � T
signes cliniques singuliers et divers.
Souvent bien toléré, il se manifeste ®
parfois par une anémie hémolytique 376 A � G
chronique, mais il est surtout connu (227 Arg � Leu)
pour sa responsabilité dans des cri­
ses d'hémolyse aiguë, survenant à la
suite de l'ingestion de certains médi­ 3 4 5 6

li ll W ll
caments ou produits oxydants tels

J J
que les antipaludéens, les sulfami­ *
des, le bleu de méthylène, etc. , ou
de certains aliments comme les fèves 376 A � G 968 T -+ C
qui affectent particulièrement cer­ (323 Leu � Pro)
tains types de sujets déficitaires. Les
mécanismes moléculaires exacts de F i g u re 4. Représentation schématique du gène de la G6PD. Les numé­
ces accidents ne sont cependant pas ros correspondent aux exons figurés en gris. En haut, la cartographie du
parfaitement élucidés, et ce d'autant gène de la G6PD-B considéré comme la référence, puis viennent les sché­
moins qu'il n'existe le plus souvent mas agrandis de la partie du gène de G6PD contenant les exons de 3 à 6

gène A + n e s e différencie d u gène 8 que par u n e mutation 376 A � G figu­

aucun test in vitro reproduisant le avec la représentation de chaque mutation dans l'exon correspondant. L e
phénomène.
Le favisme ne se manifeste que dans
rée par et correspondant à 126 Asn � Asp dans la protéine produite. Celle­
•

ci a une activité enzymatique quasi équiva le n te à celle de B.

un type de déficit en G6PD, tous les Les m utations liées à des déficits sont représentées par un astérisque *. Le
sujets ayant un déficit en G6PD ne
8 par une substitution en 563. Chez les sujets déficitaires A·, l'analyse de
gène du déficit de type méditerranéen (Med.) a probablement dérivé du gène
sont pas sensibles aux fèves. Les
hypothèses de l'intervention d'un leurs gènes A(- ; 1) , A(- ;2) , A(- ;3) a montré que tous trois portent deux m uta-
facteur génétique autosomique ou tions dont l'une (376 A � G) est commune à celle du gène A +. ---•

mls n° 1 1 vol. 9, novembre 93 1 223

 d'un facteur immunologique ont été dées au niveau moléculaire (fi[JUre 4).
successivement évoquées, mais Plus de quarante mutations ont été
aucune preuve n'est venue les étayer. identifiées à l'heure actuelle, disper­
L'effet toxique semble provenir de sées à peu près sur toute la longueur
certains constituants des fèves, de l'ADNe. Une différence intéres­
comme la divicine et l'isoumaril, sante par rapport au modèle de réfé­
mais le mécanisme de leur action rence hémoglobinopathies >> con­
n'est pas connu [ 18, 20] . La trans­
«

siste en la quasi-absence de délétions

mission génétique de la G6PD étant ou de décalage, contrastant avec la
liée au chromosome X, cette enzyme fréquence d'accidents de ce type
a été utilisée pour l'étude du méca­ pour les gènes de globine. Absence
nisme de l'inactivation de ce chro­ d'appariement mitotique, différences
mosome [ 19] . Le polymorphisme de de nature des séquences, ou létalité
l'enzyme, chez le sujet non défici­ entraînée par ce type d'accidents et
RÉFÉRENCES ------ taire (type B pour la plupart des empêchant donc leur criblage ? Il est
26. Rosa R, Préhu MO, Beuzard Y, Rosa
sujets, type A2+ pour 30 % des mala­ encore trop tôt pour trancher. Il est
J. The first case of a complete deficiency des d'origine africaine) , a permis de intéressant à ce propos, pour les jeu­
of diphosphoglycerate mutase in human mettre en évidence l'origine clonale nes générations converties à la bio­
erythrocytes. j Clin Invest 1 978 ; 62 : 907-15. de certaines tumeurs [ 1 8] et de l'uti­ logie moléculaire, de noter les limi­
27. Galactéros F, Rosa R, Préhu MO,
liser comme marqueur génétique des tes de celle-ci en matière de corréla­
Najean Y, Calvin MC. Déficit en diphos­ populations. L'étude de la structure tions structure/fonction. Etablir
phoglycétate mutase : nouveaux cas asso­ protéique de la G6PD a donné lieu celles-ci sans un modèle tridimen­
ciés à une polyglobulie. Nouv Rev Fr Hema­ à quelques controverses. Bien que sionnel de la protéine est une tâche
tol 1 984 ; 26 : 69-74. l'enzyme fût connue et étudiée impossible et, jusqu'à présent, seul
28. Chiba H, Sasak.i R. Functions of depuis longtemps, sa structure n'a un éventuel site de fixation du
2,3-diphosphoglycerate and its metabolism. été élucidée que tardivement [ 2 1 , coenzyme NADP a pu être localisé à
In : Horecker BL, Stadmann ER, eds. Cur­ 22] , probablement e n raison de la l'aide de mutants [24] . Cette absence
rent topics in cellular regulation, New York
Inc. : Academie Press, 1 978 : 75-1 1 6. taille assez importante de la protéine. de modèle empêche aussi de tirer
De même la structure du gène a profit d'éventuels mutants produits
29. Rosa R, Blouquit Y, Calvin MC, Promé donné, et donne encore lieu, à bien par mutagenèse dirigée. Beaucoup
D, Promé JC, Rosa J. Isolation characteri­ des controverses [23] . reste donc à faire dans le domaine
zation and structure of a mutant 89 Arg
AE Cys bisphosphoglycerate mutase : impli­
L'introduction des techniques de de la G6PD et de ses déficits, y com­
cation of the active site in the mutation. biologie moléculaire a permis une pris pour la compréhension du
j Biol Chem 1 989 ; 264 : 7837-43. « révolution culturelle , dans le favisme.
monde compliqué des déficits en Les déficits en pyrimidine-S' nucléo­
30. Lemarchandel V, Joulin V, Valentin C,
et aL Compound heterozygosity in a com­ G6PD. Débroussaillage d'abord très tidase (PSN ) , caractérisés par un
plete erythrocyte bisphosphoglycerate laborieux car ayant exigé le clonage défaut de dégradation de l'ARN,
mutase deficiency. Blood 1 992 ; 80 : 2643-9. de l'ADNe de chaque mutant étudié entraînent un excès d'ARN qui pré­
au début, puis balayage rapide cipite sur la membrane et n'est pas
3 1 . Gare) MC, Joulin V, Le Boulch P et aL
depuis l'utilisation de la PCR [23] .
Les travaux de 1 'équipe de L. Luz­
Human bisphosphoglycerate mutase. fonctionnel. Ce déficit est caractérisé
Expression in Escherichia coli and use of site­ par la présence de ponctuations
directed mutagenesis in the evaluation of zato ont été décisifs. La tradition­ basophiles dans les hématies du
the role of the carboxyl terminal region
in the enzymatic mechanism. ] Biol Chem
nelle classification des mutants de la sujet déficient. La fiFJUre 5 en
1 989 ; 264 : 1 8966-72. G6PD, uniquement fondée sur les démontre le mécanisme. Ces ponc­
différences phénotypiques des très tuations sont identiques à celles
32. Jaffé ER, Hultquist DE. Cytochrome b5 nombreux variants, a été bouleversée qu'on trouve dans le saturnisme
reductase deficiency and enzymopenic par l'analyse des mutations. Des
hereditary methemoglobinemia. In : Scriver mais, dans ce cas, elles sont causées
CR, Beaudet AL, Sly VS, Valle D, eds. The notions importantes ont ainsi pu être par l'inactivation directe de la PSN
metabolic basis of inherited disease, New York : dégagées. Comme pour les hémoglo­ par le plomb [ 6] . Bien que le défi­
Mc Graw-Hill, 6th edition, 1 989 : 2267-80. binopathies, le même phénotype cit héréditaire en PSN soit considéré
33. Mansouri A, Lurie AA. Concise review.
recouvrait des mutations différentes comme troisième en fréquence
Methemoglobinemia. Am J Hematol 1993 ; et, à l'inverse, nombre de mutants parmi les érythroenzymopathies
42 : 7-1 3. considérés comme différents étaient [ 1 2] , son gène, à l'heure actuelle,
en fait identiques du point de vue n'a pas encore été cloné. Ici aussi
34. Dreyfus JC. Mécanismes moléculaires génomique. Les différences entre
des enzymopathies génétiques. méde­ les mécanismes moléculaires n'en
G6PD à activité normale ( type B, le

1
cine/sciences 1 989 ; 5 : 93-102. sont pas établis.
plus répandu dans le monde ; type A,
35. Hirono A, Beutler E. Molecular cloning chez 30 % des Africains) et les types
and nucleotide sequence of eDNA for Autres
human glucose-6-phosphate dehydrogenase
déficitaires les plus répandus (déficit érythroenzymopathies
variant A(-) . Proc Natl Acad Sei USA 1988 ; A-, majoritaire chez les africains et
85 : 3951-4. déficit méditerranéen) ont été éluci- Si la plupart des érythroenzymopa-
1 22 4 m/s n° 11 vol. 9, novembre 93
 A
thies sont productrices d'hémolyse,
certaines d'entre elles sont à l'ori­
gine d'autres hémopathies. Une ARN
polyglobulie peut être secondaire à
une baisse de la concentration du
2,3 diphosphoglycérate (2,3 DPG)
qui induit une augmentation de
l'affinité des globules rouges pour
l'oxygène. Le mécanisme de cette
polyglobulie est probablement simi­
laire à celui décrit pour les hémo­
globines hyperaffines. Deux types Dégradation

! !
d'enzymopathies responsables de la
baisse du 2,3 DPG ont été décrits :
l'hyperactivité de la pyruvate kinase
[25] et le déficit en diphosphogly­
cérate mutase (DPGM) [26, 27] . La
transmission génétique de l'expres­
sion clinique est ici autosomique
dominante (comme pour l'hyper­
�00
00
Uridine
00�
00
Cytidine
activité de l'adénosine désaminase)
probablement parce que l'hyper­
activité de la pyruvate kinase ou le
déficit en DPGM sont déjà suffisam­
ment marqués chez l'hétérozygote
pour pertuber le métabolisme, avec
les conséquences pathologiques qui
en découlent. De ces deux enzymo­
pathies, qui semblent très rares, le
déficit en DPGM est le mieux étu­

B
dié. Cette enzyme est maintenant
bien connue, tant sa fonction que sa
structure. Dimère composé de chaî­

1-
nes identiques, elle possède trois ARN
fonctions impliquant le 2,3 DPG et
catalysées dans le même site actif
[28] . L'un des cas de déficit en
DPGM est particulièrement intéres­
sant puisque le propositus faisait

des granulations basophiles. A.

Fig u re 5. Mécanisme de formation Dégradation

L 'action de la p yrim idine 5 '­

nucléotidase (P5N) est de libérer le
phosphate des nucléotides uridine
monophosphate (UMP) et cytidine
monophosphate (CMP), produisant
des nucléosides (uridine et cytidine)
qui franchissent la barrière membra­
naire de l'érythrocyte. B. Au cours du
déficit en P5N ou lors de l'inhibition
de l'enzyme par intoxication au
plomb, /'UMP et le CMP non hydroly­
sés, ne pouvant passer à travers la
membrane, s 'accum ulent dans
l'érythrocyte, inhibant la dégradation
de /'ARN dont les débris (partielle­
ment dégradés) forment les granula­
tions basophiles. La relation entre la
présence de ces granulations et
l'hémolyse n 'a pas été prouvée.
m/s n° 11 vol. 9, novembre 93 1 22 5
 partie d'une fratrie composée de que moléculaire, tant du point de théoriques déjà signalés par d'autres
quatre sujets déficitaires, dont le vue technique que théorique, per­ auteurs [34] .
taux quasi absent de 2,3 DPG s'est mettront peut-être dans le futur de
montré compatible avec une santé
normale. La cause du déficit a été
traiter la cause de ces enzymopa­ 1 Conclusion
thies. En effet, actuellement la majo­
ré�olue au niveau moléculaire. La rité des gènes des enzymes éry­ Les enzymopathies érythrocytaires
DPGM avait deux mutations diffé­ throcytaires ont été séquencés [ 12] . ont constitué un splendide terrain
rentes, chacune portée par l'un des Certaines des mutations responsables d'application pour le savoir-faire des
allèles. L'une des mutations entraîne d'érythroenzymopathies sont identi­ enzymologistes des années 1950 qui
le remplacement, par une cystéine, fiées (Tableau II). Les progrès appor­ récoltaient le fruit des travaux des
d'une arginine proche du site actif. tés par la biologie moléculaire per­ grands biochimistes de la glycolyse,
Cette mutation permet la synthèse mettent d'espérer que la thérapie des progrès de l'industrie chimique
d'une enzyme sous forme inactive génique pourra être envisagée dans fournissant les substrats nécessaires
[ 29] . La deuxième mutation, portée certaines formes graves, en tenant aux études enzymatiques, et surtout
par l'autre allèle, entraîne un déca­ compte des problèmes éthiques et de l'apparition de spectrophotomè-

A
lage qui empêche la synthèse de
l'enzyme (figure 6) [ 30] . Il y a donc
synthèse de 50 % de DPGM inactive nt 4 1 3 C -+ T = Arg 89 -+ Cys
dans les érythrocytes de ces sujets DPGM Créteil 1
déficitaires, ce qui correspond aux
valeurs trouvées par des techniques Délétion de nt 205 or 206 C
DPGM Créteil I l
immunologiques. La découverte de
ce déficit a été à l'origine d'une
étude du site actif de la DPGM. Par Promoteur
mutagenèse dirigée , on a pu

----r-{}--r---1 1 �1
E1 E2 12 E3
démontrer l'importance de certains (965 bp)
acides aminés pour le fonctionne­ 0 x
ment de l'enzyme et la possibilité de
1 1
le modifier [31 ] . Ces travaux mon­ 1 1 1
trent que, grâce aux possibilités 1 1 1 1
1 1 1
ouvertes par l'application des tech­ 1-, -, -,
niques de la biologie moléculaire, r------1
a b c
des études de corrélation struc­
ture/fonction peuvent se faire main­
tenant sur des enzymes du globule
rouge.
Un autre type d'érythroenzymopa­
M1 1
thie est représenté par le déficit en -,
mé thémoglobine réduc tase ou -
x
cytochrome B5 réductase détaillé M2

B
dans deux revues générales récentes
[32, 33] .

1
-----Q--1 � � DPGM Créteil ! = variant Arg 89 -+ Cys
Traitement nt 41 3 C -+ T = Arg 89 -+ Cys

�
Le traitement de toutes ces enzymo­
pathies héréditaires était jusqu'à pré­
sent uniquement symptomatique,

-----Q--1 � � DPGM Créteil i l = mutation frameshift

palliatif de l 'anémie hémolytique, Délétion de nt 205 or 206 C
préventif des crises d ' hémolyse �
aiguë ; les polyglobulies étaient trai­
tées par saignée, les méthémoglobi­ (décalage lecture)
némies par le bleu de méthylène et
sujet déficitaire hétérozygote composite [30]. A. Amplification du gène
l'acide ascorbique. Un traitement F i g u re 6. Stratégie suivie pour l'analyse du gène de la DPGM chez un
préventif dans le cadre du diagnos­
en trois parties (a, b, c), chacune contenant un exon, la jonction intron-exon
tic prénatal a pu être institué dans
et les régions flanquantes incluant le promoteur en 5' et la région adjacente
certains cas, mais la plupart de ces en 3'. Pour J'analyse autour de la m utation correspondant au résidu Arg 89
enzymopathies se traduisent par des et localisée dans l'exon 2, deux oligonucléotides M 1 et M2 ont été utilisés.
signes cliniques de sévérité modérée, B. Génotype du malade déficient en DPGM : DPGM Créteil 1, substitution C/T
peu justiciables de ce type de pré­ (Arg 89 1 Cys) ; DPGM Créteil JI, délétion de C205 ou 206 ----) décalage du
vention. Les avancées de la généti-
1 22 6
cadre de lecture.
m/s n° 11 vol. 9, novembre 93
tres facilement utilisables. Ces tra­ Les corrélations structure/fonction,
vaux permirent d'identifier les cau­ maintenant possibles, permettront Summary
ses de nombreuses anémies hémoly­ peut-être de prévoir le degré de gra­ Erythroenzymopathies : a model
tiques génétiquement déterminées, vité de telle ou telle mutation et of coordinated biochemistry and
ainsi que celles des méthémoglobi­ d'aider au conseil génétique. Ce molecular biology
némies et de quelques variétés de problème se pose de façon épisodi­
polyglobulies. Les progrès furent que pour certaines mutations très
ensuite très fortement ralentis par rares, mais constitue un réel pro­ Since the discovery of glucose
les difficultés de l'analyse molécu­ blème pour les pédiatres en ce qui 6-phosphate dehydrogenase and
laire inhérentes à la faible quantité concerne les mutations de la triose­ pyruvate kin ase deficiencies,
de protéines exprimées pour la plu­ phosphate isomérase. Il n'est pas many other erythrocyte enzymes
part de ces enzymes. Les recherches jusqu'aux déficits en pyruvate kinase abnormalities have been found.
concernant les enzymopathies qui ne posent problème dans les Most enzyme deficiencies from
n'avançaient plus, comparées à cel­ familles où des déficits entraînent the Embden-Meyerhof pathway,
les qui concernaient les hémoglobi­ des anémies extrêmement sévères et pentose-phosphate pathway and
nopathies. Les possibilités offertes pour lesquels le diagnostic prénatal nucleotide metabolism result in
par la biologie moléculaire ont com­ hemolytic anemias which can also
commence à être demandé. Enfin,
plètement débloqué la situation, ce be a consequence of adenosine
il est possible, avec les progrès réa­
qui permet d'aborder maintenant deaminase hyperactivity. Hemoly­
toute une série de problèmes restés lisés dans l'isolement des précur­
sis is considered to result from
en suspens. En ce qui concerne les seurs érythropoïétiques, qu'appa­
either low ATP level or NADPH
déficits en G6PD, bien que l'identi­ raisse dans un futur proche une
insufficient production. On the
fication des mutations au niveau nouvelle catégorie d'enzymopathies, other hand, a marked decrease
moléculaire ait largement avancé, jusque-là indétectables, atteignant of 2,3-diphosphoglycerate, by
on n'a toujours pas la clé du redou­ ces précurseurs. Beaucoup de travail increasing the 02-affinity of the
table favisme qui leur est parfois reste donc à prévoir à nouveau dans red cells, induces polycythemia.
associé. Bien plus, on ignore par ce domaine ! Mais qui le fera alors Polycythemia can also result from
quels mécanismes certains médica­ que les jeunes générations attirées diphosphoglycerate mutase defi­
ments déclenchent des accidents par l'éclat de la pratique de la bio­ ciency and pyruvate kinase hyper­
aigus, ce qui est d'autant plus logie moléculaire ignorent pour la activity. In most erythroenzymo­
gênant que la pharmacopée plupart la pratique de l'enzymologie pathies the genetic transmission is
moderne met sans arrêt de nou­ protéique, indispensable pour le
développement de tels travaux ? •
recessive autosomal (sometimes
veaux produits sur le marché. dominant such as in adenosine
deaminase and pyruvate kinase
hyperactivities and diphosphogly­
cerate mutase deficiency) . Glu­
cose 6-phosphate dehydrogenase
Tableau I l and phosphoglycerate kinase defi­
ciencies are X-chromosome lin­
G É N É TIQUE MOL É C U LAIRE DES E NZYMOPAT H I E S É RYTHROCYTAIRES ked. For many years the diagno­
sis of these enzymatic abnormali­
Enzymes Localisation Mutations ties has relied upon enzymatic
chromosomique identifiées
assays because of the very low
hexokinase 10 - quantity of materials. The techni­
g l u cose-phosphate isomérase 19 - ques of molecular biology can
phosphofructokinase M 1 - now be used and presently most
aldolase A 16 + of the red cel! enzymes have
g lycéraldéhyde-3-phosphate been cloned. In addition, genetic
12 -
déshydrogénase mutations are continuously repor­
triosephosphate isomérase 12 +
ted and prenatal diagnosis can be
diphosphog lycérate mutase 7 +
proposed in sorne cases.
phosphoglycérate ki nase x +

énolase - -

pyruvate kinase R : déficit 1 +

glucose &-phosphate déshydrogénase x +

enzyme g l utathion - -

Remerciements
adénylate kinase 9 +
adénosi ne désami nase ( hyperactivité) 20 - L'auteur remercie Jean Rosa pour le
pyrimidi ne-5' n ucléotidase - - concours actif qu'il a apporté à la rédac­
cytochrome b5 réductase 22 + tion de cet article.

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