LE PLACENTA PRAEVIA (P.P) Pr KOFFI Achille Le 19/11/2019 Gynécologie-obstétrique CHU de Cocody OBJECTIFS 1. Enumérer 5 causes de PP 2. Enumérer les 6 caractéristiques de I'hémorragie du PP au cours de la grossesse 3. Opposer le PP aux 2 autres principales étiologies des hémorragies du 3@™¢ trimestre de la grossesse. 4. Décrire la CAT devant le PP au cours du travail PLAN Introduction |. Généralités ll, Etiopathogénie Ill. Signes IV. Diagnostic V. TraitementLe placenta praevia constitue une des principales causes des hémorragies du 3ém° trimestre de la grossesse. Il met en jeu le pronostic vital de la mére et de l'enfant. Il constitue de ce fait une urgence obstétricale dont la prise en charge fait partie des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU). 1. GENERALITES 1. Définition Le placenta praevia (PP) est l’insertion en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur. 2. Intérét de la lecon 0 Epidémiologique: Le PP est une affection fréquente. Sa fréquence varie entre de 0,5 % - 1 % des accouchements selon De Tourris en France. Elle est de 1,9 % des accouchements au CHU de Cocody selon Boni. © Intérét_diagnostique : le diagnostic du PP n'est pas toujours évident. o Intérét_pronostique : le PP met en jeu le pronostic vital de la mere et celui du foetus. o Intérét_ thérapeutique : le traitement du PP est parfois mutilant, ce qui compromet dans ce cas l'avenir obstétrical de la femme. 3. Rappel L'utérus gravide comprend 3 parties, le corps et le col séparés par le segment inférieur. Le segment inférieur est une entité anatomique qui n'existe pas avant la grossesse. Il se forme au 3eme trimestre par étirement progressif de l'isthme. A terme, il mesure 10 cm de hauteur. Au plan histologique, la paroi utérine est formée de 3 tuniques qui sont, de dehors en dedans : - laséreuse péritonéale - le muscle appelé myométre - lamuqueuse encore appelée endométre Au cours de la grossesse, l'endométre qui prend le nom de caduque est tapissé par les membranes ovulaires. Et le placenta, 2lorgane qui permet les échanges foeto-maternels s'y insére, normalement, au niveau du corps utérin. I. ETIOPATHOGENIE 1. Pathogénie Le siege anormal du placenta est di au fait que l'oeuf se greffe sur un endométre de mauvaise qualité. Pour compenser ce manque de qualité, le placenta, étend sa surface d'implaniation. 2. Etiologies Le siége anormal du placenta est dO au fait que l'oeuf se greffe sur un endométre de mauvaise qualité. Pour compenser ce manque de qualité, le placenta étend sa surface d’implantation. Ainsi toutes les causes 4 |'origine d'une altération de l’endométre favorisent la survenue du PP. Il s'agit de : - Endométrite - Multiparité - Manceuvres endo-utérines: curetage, délivrance artificielle, révision utérine - Césarienne - Grossesse multiple : elle n'altére pas l'endométre mais, du fait de l'importante de sa surface, le placenta, peut déborder sur le segment inférieur. Ill. SIGNES 1. TDD : PP symptomatique en cours de grossesse, & 34 SA 1,1. Signes cliniques © Signes fonctionnels Le principal signe fonctionnel du PP est I'hémorragie génitale. Cette hémorragie est caractéristique car elle survient au 3éme trimestre de la grossesse, est spontanée, rouge vif, indolore, d'abondance variable et répétée. © Signes généraux L'état général est fonction de l'importance des saignements. Mais dans la majorité des cas, I’état général est bon, conservé. © Signes physiques - Palpation :l'utérus est régulier et souple- Auscultation: les bruits du coeur du foetus sont présents et normaux : l'enfant est vivant. - Spéculum : le sang est d'origine endo-utérine. Il s'agit donc de métrorragies. - TV: il est contre-indiqué car il provoque des saignements. S'il est, par ignorance de I'existence du PP, réalisé, il retrouve un col dévié, une présentation haute et un matelas placentaire. 1.2. Signes paracliniques - Echographie : elle précise le type de PP - NFS: elle apprécie le retentissement des saignements. 1.3. Evolution En l'absence de traitement, I’évolution peut étre favorable : les saignements s'arrétent spontanément. Mais, ces saignements peuvent reprendre et évoluer vers la mort foetale in utero et la mort maternelle par choc hémorragique. 2. Formes cliniques 2.1. Forme asymptomatique Le PP peut demeurer asymptomatique. || est alors de découverte fortuite lors : - d'une échographie réalisée dans la surveillance prénatale - de |'examen clinique au cours du travail : matelas placentaire - de l'examen du placenta aprés l'accouchement : on trouve un petit coté des membranes < 10 cm. 2.2. Formes topographiques Il existe plusieurs types de PP selon que la femme est encours de grossesse ou est en travail. o Pendant la grossesse On distingue selon la classification de Macafé 3 types de PP. - PP latéral : le bord inférieur du placenta est situé loin de I'orifice interne du col. - PP marginal: le bord inférieur du placenta effleure |'orifice interne du col- PP central: le placenta recouvre en partie ou en totalité l'orifice interne du col. © Pendant le travail : On distingue selon la classification de Baudelocque 2 types de PP: - PP recouvrant: le placenta recouvre totalement |'orifice interne du col. - PP non recouvrant 2.3. Formes compliquées ° + Procidenc La procidence du cordon est plus fréquente dans le PP. Elle peut succéder a une rupture prématurée des membranes. © PP accreia Le placenta accreta est une adhérence anormale du placenta au myométre. Elle peut étre responsable d'une hémorragie de la délivrance massive avec coagulopathie et décés maiernel. Iv. DIAGNOSTIC 1. Diagnostic positif Le diagnostic positif du PP est orienté cliniquement par : - Hémorragie spontanée du 32 trimestre, indolore, capricieuse, répétée, d’abondance variable, rouge vif. - Etat général fonction de I'importance des saignements, mais dans la majorité des cas, conservé. - Utérus régulier et souple - Enfant est vivant - Col dévié. ll est confirmé par l’échographie qui précise son type. 2. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel du PP se fera avec les 2 autres principales causes d'hémorragies du 3é™e trimestre, a savoir I'hématome retro- placentaire (HRP) et la rupture utérine. Placenta praevia HRP Rupture utérine _| a HTA ou Traumatisme | Utérus cicatriciel ou Contexte abdominal frauma._ abdominal 5ou en travail : je | Abondance variable | Abondance minime | Abondance minime SF_| Hémorragie | song rouge vit Sang noirétre Sang rouge vif SG | tat général | Variable, BEG Tableau de choc | AEG Utérus Utérus souple Hypertonie utérine | Foetus sous Ia peau SP [Footus Vivant ‘Mort Mort iv Col dévig [Col cercié ‘Col normal: V. TRAITEMENT 1. Curatif 1.1. But - Arréter les saignements - Compenser les pertes - Prévenirles complications 1.2. Moyens o Réaninati Elle consiste a faire un remplissage vasculaire grace a une perfusion de macromolécules ou 4 une transfusion sanguine. © Moyens obstétricaux - Rupture artificielle des membranes (RAM) Elle peut arréter les saignements par suppression des tiraillements des membranes. Elle est aussi appelée amniotomie. - Délivrance arlificiellé C'est |’extraction manuelle du placenta hors de I'utérus. - Révision utérine C'est le contréle de la vacuité et de |l’intégri utérine. o Moyens chirurgicaux - Césarienne - Ligatures vasculaires - Hystérectomie d’hémostase © Moyens physiques : Embolisation artérielle 1.3. IndicationsLes indications de ces différents moyens thérapeutiques sont d'abord fonctions du moment du diagnostic : la patiente est en travail ou pas ¢ oO Pendant la grossesse Lorsque le diagnostique de PP est posé pendant la grossesse, la conduite 4 tenir est fonction de 2 paramétres : importance des saignements et I'age gestationnel. o Si le saignement est abondant: Césarienne quel que soit l'Age gestationnel. © Sile saignement est modéré ou minime : - Sila grossesse est a terme : césarienne - Sila grossesse n'est pas a terme : - Hospitalisation - Tocolyse : - Transfusion si anémie - Maturation pulmonaire - Surveillance maternelle et foetale : - Siles saignements s’arrétent, surveillance et césarienne a terme. - Siles saignements persistent : césarienne © Pendantle travail La conduite 4 tenir est fonction de l'accessibilité ou non des membranes. ¢ Siles membranes sont accessibles, on réalise une RAM : - les saignements s‘arrétent : accouchement par voie basse - les saignements persistent : césarienne e Si les membranes sont inaccessibles, on pratique une césarienne. o° Aprés|'expulsion de l'enfant e En absence de délivrance: délivrance aartificielle + RU si * possible. Si non, hystérectomie d'hémostase* En cas de délivrance déja effectuée : RU. En cas d'échec, on réalisera des ligatures vasculaires ou une hystérectomie d'hémostase. 2. Préventif La traitement préventif du PP consiste en la prévention de laltération de I'endomeétre : - Lutte contre les IVG : contraception - Prévention de l’endométrite : antibioprophylaxie Conclusion Le PP est une urgence obstétrico-chirurgicale fréquente. II peut mettre en jeu le pronostic maternel, car il est facilement responsable de saignements parfois cataclysmiques pendant la grossesse, pendant l'accouchement et aprés l'accouchement. Son diagnostic est orienté par des métrorragies indolores qui surviennent au cours du 3@™e trimestre de la grossesse. Il existe cependant des formes asymptomatiques. D'ot l'importance de lexamen du placenta et de ses membranes systématiquement aprés la délivrance.