MINISTERE DE LA SECURITE
DIRECTION DE LA SURVEILLANCE DU TERRITOIRE République de Côte d'Ivoire
Union Discipline Travail
SOUS–DIRECTION DE LA POLICE
DE L'AIR ET DES FRONTIERES Formulaire de demande de passeport ordinaire en Côte d'Ivoire
Nom: P E D O U
Prénom(s): N D A G R A C E E M M A N U E L L E
Documents joints: Extrait acte de naissance CNI/AI (Carte Nationale d'Identité / Attestation d'Identité) Photocopie CNI/AI d'un parent
Certificat de nationalité Reçu bancaire Extrait acte de Mariage Autorisation Parentale Legalisée
Décret de naturalisation Décret de réintégration Certificat de nationalité époux Passeport
Décision d'adoption Certificat de nationalité adoptant PV d'audition
Date de J 1 2 M 1 0 A 1 9 9 9 Sexe: M F X
naissance: Situation matrimoniale Taille: cm
C M D V 1 6 3
X
Photo
Lieu de Localité
naissance: K A T I O L A
Pays de C I V
naissance:
Profession: E T U D I A N T E
Signes V O I R P H O T O
particuliers:
Nº du passeport
précédent:
Nº CNI ou AI: C 0 1 1 3 5 6 0 3 7 2
Adresse Région
Géographique: D I S T R I C T D ' A B I D J A N
Département
A B I D J A N
Ville
Y O P O U G O N
Commune
Y O P O U G O N
Rue
N U L L
Boite postale
N U L L
Tél: Fixe ou portable
1 9 9 9 0 7 7 8 6 3 5 6 7 2
Père(nom): P E D O U
Père(prénom(s)): K O U A S S I A D R I E N
Date de J 1 5 M 0 5 A 1 9 5 9
naissance:
Mère(nom): P E K A H O R O
Mère(prénom(s)): Y E N E O U A T T A R A G L A D Y S
Date de J 2 9 M 0 3 A 1 9 7 4
naissance:
Conjoint(e)(nom): N U L L
Conjoint(e) N U L L
(prénom(s)):
Date de J M A N U L L
naissance:
Date de mariage: J M A N U L L
Lieu de mariage: N U L L
Signature du requérant Signature du représentant de l'autorité
30B685F8-15A5-447D-946F-2A41BF15B12A
