Visualisation des causes
Diagramme causes-effets
Créé et diffusé par Ishikawa (ingénieur japonais à l’origine
Des cercles de qualité.
Objectifs
Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes
Familles.
Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon
claire et structurée.
Synonymes
Diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5M, diagramme en arêtes de poisson
Conditions de réussite
Chercher à approfondir les causes, en répétant la question : Pourquoi? À chaque
cause modifiée,
Ne pas hésiter à modifier la structure du diagramme au fur et à mesure de
l’avancée de la réflexion.
Laisser le diagramme affiché dans la salle, (ajout de cause supplémentaire).
Regrouper les causes répertoriées en familles suivant les 5M, ou d’autres
Familles, plus adaptées au vocabulaire de l’établissement ou du sevice (3 à 6).
Matière : tout ce qui est consommable (matière première, information…)
Main d’œuvre : tout ce qui est relatif à l’action humaine (compétence,
comportement, formation, communication…..)
Matériel : machines, locaux, outillages……..
Méthode : lié au savoir-faire ou à l’organisation (procédures, modes d’emploi….)
Milieu : lié à l’environnement (température, condition de trvail……..)
Management
Moyen financier
M1 M2
Effet
M3 M4 M5
Exploiter le diagramme
Identifier les 5 à 8 causes majeurs qui semblent au groupe être les plus influentes
par un vote pondéré
Vérifier avec le groupe que ces causes sont bien significatives
Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles retenues
Patient
Prestataire
Ne connaît pas le plan de traitement
Préfère les piqures
N’a pas conscience N’explique pas les plans de
Qu’il faut achever Prescrit seul des traitement
Le traitement cachets N’a pas assez de temps
N’a pas l’argent Les patients ne suivent p
Pour acheter Médi Les plans de
traitements des achats
Trajets trop long Trop cher
Pour des piqûres Médicaments
quotidiennes
En rupture de stock
Environnement Materiel /
Fournitures
Les cinq pourquoi
Outil simple pour remonter jusqu’aux causes
premières
Poser la question « pourquoi » après chaque
réponse 5 fois de suite
Que 1 : Pourquoi a-t-on donné au patient Parce qu’il y avait une erreur dans
un médicament ne convenant pas? l’ordonnance
Pourquoi y’avait-il une erreur dans Parce que le médecin a pris une mauvaise
l’ordonnance? décision
Pourquoi le médecin a-t-il pris une Parce que les renseignements dans le
mauvaise décision? dossier du patient n’étaient pas complets
Pourquoi le dossier du patient n’étaient
pas complets? Parce que les résultats du labo n’ont pas
été inscrit dans le dossier
Solution : mettre au point un système pour
suivre les comptes rendus du laboratoire
