Réanimation post-opératoire
des cardiopathies congénitales
Philippe Mauriat
Novembre 2018
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PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES
CHIRURGIE PROTECTION
MYOCARDIQUE FASTRACK
CEREBRALE HémoF
CEC Simple
CARDIOLOGIE BLOC
RÉA HFO
KT interventionnel
EER vv
Complexe DP
Imagerie
STERNUM
OUVERT
ANESTHÉSIE
ECMO
AV - VV
VAD
ECHO
Pré et post-opératoire
Status post-interventionnel dépend :
De l’atteinte organique pré-op
De la cardiopathie
Du type de chirurgie
Présence et durée de la CEC et du clampage aortique
Conséquences pour le séjour post-op du patient :
De la SSPI à la réa polyvalente lourde
3
4
5
VAD droit et gauche : Berlin Heart
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Evaluation clinique initiale
Hémodynamique
Oxygénation (PaO2 - saturations)
Neurologique : réveil - anesthésie
Ventilation
Hémostase
Diurèse
Température
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Examens
Biologie Echo
GDS Radio de thorax
Hémostase ECG
EEG –Doppler TC
Lactates
Troponine - BNP
Iono
Prélèvements bact-viro
Hémocultures
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Intérêt des lactates
Initial postoperative serum lactate levels predict survival in children after
open heart surgery. Intensive Care Med. 1996 Dec
DCD Vivants MOF Pas MOF
Lactates 6,86±0,79 2,38±0,13 4,87±0,7 2,35±0,19
Serial blood lactate leves as a predictor of mortality in children after
cardiopulmonary bypass surgery. Pediatr Crit Care Med 2008 May
Lactatémie > 2 mmol/L si > 48h = valeur prédictive dcd 60%
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Lactates
46% survivants à la sortie de
l’hôpital
84% sans complications
neurologiques
CPR < = 20 min pre ECMO
NIRS et lactates
Moyenne (rSO2c + rSO2s)
≤ 65% prédictible
de lactates > 3 mmol/l
Sensibilité 95%
Spécificité 83%
Safwat A. Aly
Int Care Med 2008
Intérêt de la ScvO2
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rSO2 et SvO2
Troponine en fonction
de la gravité myocardique
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cTn-I at 2 hours post-CPB is an evident
independent early predictor of LCOS
This predictive capacity is reinforced when cTn-I is
combined with MR-proADM levels at 24 hours
following CPB.
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Situation d urgence en post-opératoire
Bas débit - arrêt cardiaque
Troubles du rythme
Bradycardie (BAV) - FV
Désaturation extrême
Saignement - Tamponnade
Pb techniques
Drogues - Ventilation (extubation)
Drains - Pace Maker
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Au terme du bilan
Qualité de la réparation ?
CRO en fonction de la gravité de la cardiopathie
Echo per et post-op
Qualité de la fonction myocardique ?
Hémodynamique PA – PVC - POG – PAP
Oxygénation PaO2 - SaO2 - SvO2
ECG - Echo
Troponine
Quelle évolution prédictible ?
Normale - Compliquée
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Recherche de lésions résiduelles
Recherche échographique précoce
Sténose, fuite, obstacle persistant
Communication (shunt) résiduelle
Peuvent se révéler après amélioration de la fonction
ventriculaire
De qq heures à plusieurs jours
Apprécier la tolérance – discussion multidisciplinaire
Reprise immédiate ou après une période d’observation
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Stratégie initiale en post-opératoire
Fonction des critères myocardiques :
Gravité de la cardiopathie et difficulté de la réparation
En fonction du score ARISTOTLE : data base chirurgicale
Echo, inotropes, troponine, ECG
± sternum ouvert
1 - Tout est normal => fast track
2 - Echo moyenne, inotrope moyen, tropo anormale
=> stand by 12h et réévaluation
3 – Tout est anormal
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=> stand by ± AG, réévaluation régulière en attente de l amélioration
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23
24
Ja
6,4
6,6
6,8
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
nv
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Ventilation
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ARISTOTLE et extubation
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30,0
40,0
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60,0
70,0
80,0
90,0
Evolution favorable
Fastracking
Sevrage de la ventilation
Baisse de la FiO2
Baisse des pressions d’insuflation
Baisse de la fréquence
Mode : VS-Aide, Nava
± Epreuve de débranchement … = épreuve d’effort
Décision d extubation :
GDS, PCO2, ETCO2 et hémodynamique, saturations
Intérêt de la VNI qq soit l’interface
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Fast track
Factors associated with early extubation after cardiac surgery in young children.
Davis S. Pediatr Crit Care Med. 2004 Jan
103 (47%) enfants extubés < 24 hrs (1%) d échec
Facteurs favorisant age >6 mois, pas d HTAP,
âge gestationel >36 semaines, pas de défaillance cardiaque
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Fastrack Necker
40%
36%
33% 33% 34%
30% 30% 29%
25%
21% 21%
20%
10%
0%
2005 2006 2007
Extubés ≤ 3h Réa < 24h Sans I+
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Etiologie des évolutions anormales
Physiopathologie d une réparation :
Précharge VD diminuée ou VG augmentée
(CIA fermée)
Post charge VD diminuée ou VG augmentée
(CIV fermée)
Adaptation ventriculaire (petit VG) -> plusieurs mois
Coronaire anormale (ALCAPA)
Conséquences :
Dysfonction du VG
Dysfonction du VD
HTAP
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Dysfonction du VG
Postoperative course and hemodynamic profile after the arterial switch operation
in neonates and infants. A comparison of low-flow cardiopulmonary bypass and
circulatory arrest. Wernovsky G. Circulation. 1995 Oct
Bas débit cardiaque post-CEC
6 à 18 h post op
Augmentation de 40% des RVP
Augmentation de 25% des RVS
25% des Switch
Traitement : inhibiteur P3 + épinéphrine
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Syndrome de bas débit cardiaque post-opératoire
q ± 70% des patients de chirurgie cardiaque pédiatrique sont en défaillance
cardiaque ± aiguë après la CEC (exemple NEM)
q Tt : inotrope et/ou assistance circulatoire ± prolongée
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Evolution du Vg de J0 à j4
HTAP
VD dilaté
VG écrasé
NO
VD diminue
VG augmente
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Inotropes
§ Inotropic Score = § Vasoactive Inotropic score = IS
dopamine dose (µg/kg/min) + 10 x milrinone dose (µg/kg/min)
+ dobutamine dose (µg/kg/min) + 10000 x vasopressin dose (U/kg/min)
+ 100 x epinephrine dose (µg/kg/min) + 100 x norepinephrine dose (µg/kg/min)
§ VIS à 48h post-op corrélée
à la durée de ventilation, de séjour en réa et à l’hôpital
§ VIS > IS pour prédire les suites post-op
Risques des inotropes
§ Les fortes doses d’inotrope
pour sevrer la CEC :
§ Favorisent le bas débit
cardiaque qq heures
plus tard
§ Par down régulation des
récepteurs
§ Epuisement des
réserves énergétiques
dans un contexte de
défaut de protection
§ En pratique :
§ Introduction des inotropes à
± 30% du débit stable de la
CEC d’assistance
§ Eviter les fortes doses
d’emblée
§ Sinon ECMO
G Kumar; Ann Ped Cardio 2010
Faut-il éviter l’ECMO ?
§ Stratégies per-
opératoires :
§ cardio-protection
§ hémofiltration
§ Réduction de la post-
charge CEC assistance
§ Effets lusitropes
DV
§ Corrections des lésions
résiduelles EER
Levosimendan HFO - NAVA
§ Exploitation des
interactions cardio-
pulmonaires
§ Correction des
déséquilibres
métaboliques et
hormonaux
is
§ Résultats :
97% de survie,
Précocité de l’ECMO
§ 81 ECMO pédiatriques en post-op de chirurgie cardiaque congénitale (1992-2000)
Facteurs de risques
Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children.
Brown KL. Crit Care Med. 2003 Jan
Ventilation en pré-op, nouveau-né
Réparation très complexe
Durée de CEC et de clampage prolongée, arrêt circulatoire per CEC
Fermeture sternale retardée, sepsis, insuffisance rénale,
HTAP, chylothorax, paralysie diaphragmatique, troubles du rythme
Score ARISTOTLE élevé
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Autres complications
Saignement et troubles de l hémostase
Dysfonction pulmonaire
Atteinte neurologique
Atteinte rénale
Atteinte digestive
Infection
Chylothorax
SIRS
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Réanimation de CC
Réa chirurgicale et médicale cardiaque pédiatrique et adulte…
SSPI : Fastracking
Réa polyvalente :
Pneumologique
Infectieux
Neurologique
Rénale
Nutritionnel
Equipe multidisciplinaire et formation spécifique +++
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