Année 2023 Thèse N°107

Appendicectomies par cœlioscopie

A l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années
(Avril 2020 à Avril 2022)
THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 08/03/2023
PAR
[Link] EL KARNIGHI
Né Le 21/03/1997 à Marrakech
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Appendicite -Appendicectomie – Coelioscopie -
Suites postopératoires- Évolution

JURY
Mr. M. KHALLOUKI PRESIDENT
Professeur de Réanimation Médicale

Mr. R. BENELKHAIAT RAPPORTEUR

Professeur de Chirurgie Générale et Digestive

Mr. Y. NARJIS JUGE

Professeur de Chirurgie Générale et Digestive
 Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,
Je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera
mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

LISTE DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH
DoyensHonoraires : Pr. Badie AzzamanMEHADJI
: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche etlaCoopération : Pr. MohamedAMINE
Vice doyen auxAffairesPédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
SecrétaireGénérale : Mr. Azzeddine ELHOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignementsupérieur

NometPrénom Spécialité NometPrénom Spécialité

ABKARIImad Traumato-orthopédie FADILIWafaa Néphrologie

ABOUELHASSANTaoufik Anésthésie-réanimation FAKHIRBouchra Gynécologie-obstétrique

ABOUCHADIAbdeljalil Stomatologieetchirmax FAKHRIAnass Histologie-

illofaciale embyologiecytogénét
ique
ABOULFALAHAbderrahim Gynécologie- FOURAIJIKarima Chirurgiepédiatrique
obstétrique
ABOUSSAIRNisrine Génétique GHANNANEHoussine Neurochirurgie

ADALIImane Psychiatrie GHOUNDALEOmar Urologie

ADMOUBrahim Immunologie HACHIMIAbdelhamid Réanimationmédicale

AGHOUTANEElMouhtadi Chirurgiepédiatrique HAJJIIbtissam Ophtalmologie

AISSAOUIYounes Anesthésie-réanimation HAROUKaram Gynécologie-obstétrique

AITAMEURMustapha HématologieBiologique HOCAROuafa Dermatologie

AITBENALISaid Neurochirurgie JALALHicham Radiologie

AITBENKADDOURYassir Gynécologie-obstétrique KADDOURISaid Médecineinterne

AIT-SABImane Pédiatrie KAMILIElOuafi ElAouni Chirurgiepédiatrique

ALJSoumaya Radiologie KHALLOUKIMohammed Anesthésie-réanimation

AMALSaid Dermatologie KHATOURIAli Cardiologie

AMINEMohamed Epidémiologie-clinique KHOUCHANIMouna Radiothérapie

AMMARHaddou Oto-rhino-laryngologie KISSANINajib Neurologie

AMROLamyae Pneumo-phtisiologie KRATIKhadija Gastro-entérologie

ANIBAKhalid Neurochirurgie KRIETMohamed Ophtalmologie

ARSALANELamiae Microbiologie-Virologie LAGHMARIMehdi Neurochirurgie

ASMOUKIHamid Gynécologie- LAKMICHIMohame Urologie

obstétrique dAmine
ATMANEElMehdi Radiologie LAKOUICHMI StomatologieetChirurgi
Mohammed emaxillofaciale
BAIZRIHicham Endocrinologie et LAOUADInass Néphrologie
maladiesmétabolique
s
BASRAOUIDounia Radiologie LOUHABNisrine Neurologie

BASSIRAhlam Gynécologie- LOUZIAbdelouahed Chirurgie–générale

obstétrique
BELBARAKARhizlane Oncologiemédicale MADHARSi Mohamed Traumato-orthopédie

BELKHOUAhlam Rhumatologie MANOUDIFatiha Psychiatrie

BENDRISSLaila Cardiologie MANSOURINadia Stomatologie et

chirumaxillofaciale
BENALIAbdeslam Psychiatrie MAOULAININEFadl Pédiatrie(Neonatologie)
mrabihrabou
BENCHAMKHAYassine Chirurgie MARGADOmar Traumatologie-orthopédie
réparatrice
etplastique
BENELKHAIATBENOMARR Chirurgie-générale MATRANEAboubakr Médecinenucléaire
idouan
BENHIMAMohamedAmine Traumatologie- MLIHATOUATI Oto-Rhino-Laryngologie
orthopédie Mohammed
BENJELLOUNHARZIMIAmi Pneumo-phtisiologie MOUAFFAKYoussef Anesthésie-réanimation
ne
BENJILALILaila Médecineinterne MOUDOUNISaid Urologie
Mohammed
BOUCHENTOUFRachid Pneumo-phtisiologie MOUFIDKamal Urologie

BOUKHANNILahcen Gynécologie- MOUTAJRedouane Parasitologie

obstétrique
BOUKHIRAAbderrahman Biochimie-chimie MOUTAOUAKILAbdeljalil Ophtalmologie

BOUMZEBRADrissi ChirurgieCardio- MSOUGGARYassine Chirurgiethoracique

Vasculaire
BOURRAHOUATAicha Pédiatrie NAJEBYoussef Traumato-orthopédie

BOURROUSMonir Pédiatrie NARJISYoussef Chirurgiegénérale

BOUSKRAOUIMohammed Pédiatrie NEJMIHicham Anesthésie-réanimation

BSISSMohamedAziz Biophysique NIAMANERadouane Rhumatologie

CHAFIKRachid Traumato-orthopédie OUALIIDRISSIMariem Radiologie

CHAKOURMohamed HématologieBiologique OUBAHASofia Physiologie

CHELLAKSaliha Biochimie-chimie OULADSAIADMohamed Chirurgiepédiatrique

CHERIFIDRISSIELGAN Radiologie QACIFHassan Médecineinterne

OUNI
Najat
CHOULLIMohamedKhal Neuropharmacologie QAMOUSSYoussef Anésthésie-réanimation
ed
DAHAMIZakaria Urologie RABBANIKhalid Chirurgiegénérale

DAROUASSIYoussef Oto-Rhino-Laryngologie RADANoureddine Pédiatrie

DRAISSGhizlane Pédiatrie RAISHanane Anatomiepathologique

ELADIBAhmedRhassan Anesthésie-réanimation RAJIAbdelaziz Oto-rhino-laryngologie

e
ELAMRANIMoulayDriss Anatomie ROCHDIYoussef Oto-rhino-laryngologie

ELANSARINawal Endocrinologieet SAMKAOUIMohamedAbdena Anesthésie-réanimation

maladiesmétaboliques sser
ELBARNIRachid Chirurgie-générale SAMLANI Zouhour Gastro-entérologie

ELBOUCHTIImane Rhumatologie SARFIsmail Urologie

ELBOUIHIMohamed Stomatologieetchirmaxillo SORAANabila Microbiologie-Virologie

faciale
ELFEZZAZI Chirurgiepédiatrique SOUMMANIAbderraouf Gynécologie-obstétrique
Redouan
e
ELHAOURYHanane Traumato-orthopédie TASSINoura Maladiesinfectieuses

ELHATTAOUIMustapha Cardiologie TAZIMohamedIllias Hématologie-clinique

ELHOUDZIJamila Pédiatrie YOUNOUSSaid Anesthésie-réanimation

ELIDRISSISLITINENadi Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie

a
ELKARIMISaloua Cardiologie ZAHLANEMouna Médecineinterne

ELKHADERAhmed Chirurgiegénérale ZAOUISanaa Pharmacologie

ELKHAYARIMina Réanimationmédicale ZEMRAOUINadir Néphrologie

ELMGHARITABIBGhizla Endocrinologie et ZIADIAmra Anesthésie-réanimation

ne maladiesmétaboliques
ELOMRANIAbdelhamid Radiothérapie ZOUHAIRSaid Microbiologie

ELFIKRIAbdelghani Radiologie ZYANIMohammed Médecineinterne

ESSAADOUNILamiaa Médecineinterne
 ProfesseursAgrégés

NometPrénom Spécialité NometPrénom Spécialité

ABDOUAbdessamad ChiruCardiovasculaire SEBBANIMajda Médecine
Communautaire(méde
cine préventive,
santépubliqueethygièn
e)
ABIRBadreddine Stomatologie HAZMIRIFatimaEzzahra Histologie-
etChirurgiemaxillofacial embyologiecyto
e génétique
ADARMOUCHLatifa MédecineCommunauta JANAHHicham Pneumo-phtisiologie
ire(médecine
préventive,santépubli
queet
hygiène)
AITBATAHARSalma Pneumo-phtisiologie LAFFINTIMahmoudAmine Psychiatrie

ALAOUIHassan Anesthésie - LAHKIMMohammed Chirurgiegénérale

Réanimation
ALJALILAbdelfattah Oto-rhino-laryngologie MESSAOUDIRedouane Ophtalmologie

ARABIHafid Médecine physique MOUHSINEAbdelilah Radiologie

etréadaptationfonctio
nnelle
ARSALANEAdil ChirurgieThoracique NADERYoussef Traumatologie-
orthopédie
ASSERRAJIMohammed Néphrologie NASSIMSABAHTaoufik Chirurgie
Réparatrice
etPlastique
BELBACHIRAnass Anatomie-pathologique RHARRASSIIsam Anatomie-patologique

BELHADJAyoub Anesthésie-Réanimation SALAMATarik Chirurgiepédiatrique

BOUZERDAAbdelmajid Cardiologie SEDDIKIRachid Anesthésie-Réanimation

CHRAAMohamed Physiologie SERGHINIIssam Anesthésie-Réanimation

ELHAOUATIRachid Chirurgie Cardio- TOURABIKhalid Chirurgie

vasculaire réparatrice
etplastique
ELKAMOUNIYoussef MicrobiologieVirologie ZARROUKIYoussef Anesthésie-Réanimation

ELMEZOUARIElMoustafa ParasitologieMycologie ZIDANEMoulayAbdelfettah ChirurgieThoracique

ESSADIIsmail OncologieMédicale BELGHMAIDISarah OPhtalmologie

GHAZIMirieme Rhumatologie BENNAOUIFatiha Pédiatrie

HammouneNabil Radiologie FENNANEHicham ChirurgieThoracique

ABDELFETTAHYouness Rééducationet REBAHIHoussam Anesthésie-Réanimation

RéhabilitationF
onctionnelle
ELBAZMeriem Pédiatrie ZOUIZRAZahira ChirurgieCardio-
vasculaire
FDILNaima Chimie de
CoordinationBio-
organique
 ProfesseursAssistants

NometPrénom Spécialité NometPrénom Spécialité

AABBASSIBouchra PédoPsychiatrie ELJAMILIMohammed Cardiologie

ABALLANajoua Chirurgiepédiatrique ELOUARDIYoussef Anesthésieréanimation

ABOUDOURIBMaryem Dermatologie EL-QADIRYRabiy Pédiatrie

ABOULMAKARIMSiham Biochimie FASSIFIHRIMohamedjaw Chirurgiegénérale

ad
ACHKOUNAbdessalam Anatomie GEBRATILhoucine Chimiephysique

AHBALATariq Chirurgiegénérale HAJHOUJIFarouk Neurochirurgie

AITERRAMIAdil Gastro-entérologie HAJJIFouad Urologie

AKKARachid Gastro-entérologie HAMRIAsma ChirurgieGénérale

AMINEAbdellah cardiologie HAZIMERaja Immunologie

ARROBAdil Chirurgie réparatrice IDALENEMalika Maladiesinfectieuses

etplastique
AZAMIMohamedAmine Anatomiepathologique JALLALHamid Cardiologie

AZIZZakaria Stomatologie et KHALLIKANESaid Anesthésie-réanimation

chirmaxillofaciale
AZIZIMounia Néphrologie LACHHABZineb Pharmacognosie

BAALLALHassan Neurochirurgie LAHLIMIFatimaEzzahra Hématologieclinique

BABAHicham Chirurgiegénérale LAHMINIWidad Pédiatrie

BELARBIMarouane Néphrologie LAMRANIHANCHIAsmae Microbiologie-virologie

BELFQUIHHatim Neurochirurgie LOQMANSouad Microbiologie et

toxicologieenvironnement
ale
BELLASRISalah Radiologie MAOUJOUDOmar Néphrologie

BENAMEURYassir Médecinenucléaire MEFTAHAzzelarab Endocrinologie et

maladiesmétaboliques
BENANTARLamia Neurochirurgie MILOUDIMohcine Microbiologie-Virologie

BENCHAFAIIlias Oto-rhino-laryngologie MOUGUIAhmed Rhumatologie

BENYASSYoussef Traumatologi MOULINESouhail Microbiologie-virologie

e-orthopédie
BENZALIMMeriam Radiologie NASSIHHouda Pédiatrie

BOUHAMIDIAhmed Dermatologie OUERIAGLINABIHFadoua Psychiatrie

BOUTAKIOUTEBadr Radiologie OUMERZOUKJawad Neurologie

CHAHBIZakaria Maladiesinfectieuses RAGGABIAmine Neurologie

CHEGGOURMouna Biochimie RAISSIAbderrahim Hématologieclinique

CHETOUIAbdelkhalek Cardiologie RHEZALIManal Anesthésie-réanimation

CHETTATIMariam Néphrologie ROUKHSIRedouane Radiologie

DAMIAbdallah MédecineLégale SAHRAOUIHoussamEddin Anesthésie-réanimation

e
DARFAOUIMouna Radiothérapie SALLAHIHicham Traumatologie-orthopédie
DOUIREKFouzia Anesthésie-réanimation SAYAGHSanae Hématologie

DOULHOUSNEHassan Radiologie SBAAIMohammed Parasitologie-mycologie

EL-AKHIRIMohammed Oto-rhino-laryngologie SBAIAsma Informatique

ELAMIRIMyAhmed Chimie de SIRBOURachid Médecine d’urgence et

Coordinationbio- decatastrophe
organnique
ELFADLIMohammed Oncologiemédicale SLIOUIBadr Radiologie

ELFAKIRIKarima Pédiatrie WARDAKarima Microbiologie

ELGAMRANIYounes Gastro-entérologie YAHYAOUIHicham Hématologie

ELHAKKOUNIAwatif Parasitologiemycologie YANISSESiham Pharmaciegalénique

ELJADIHamza Endocrinologie ZBITOUMohamedAnas Cardiologie

etmaladiesmétaboliq
ues
ELKHASSOUIAmine Chirurgiepédiatrique ZIRAOUIOualid Chimiethérapeutique

ELATIQIOumkeltoum Chirurgieréparatrice ZOUITABtissam Radiologie

etplastique

LISTEARRÉTÉÉLE
26/09/2022
DÉDICACES
 «Soyons reconnaissants aux personnes qui nous donnent du bonheur,
elles sont les charmants jardiniers par qui nos âmes sont fleuries»
Marcel Proust.

Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les

personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours et qui ont su me
hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec amour,
respect et gratitude que je leur dédie cette thèse …
 À Allah Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenu

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

 A son prophète Mohamed

Paix et bénédiction soient sur lui

A Ma mère
Pour toi, qui a toujours été là pour moi,
pour m'avoir aimé sans réserve,
pour m'avoir donné les ailes pour voler,
pour m'avoir soutenu dans les moments difficiles,
pour m'avoir donné des conseils et des encouragements quand j'en
avais besoin,
pour m'avoir aidé à devenir la personne que je suis aujourd'hui, je
dédie ce travail de thèse.
Merci pour tout ce que tu as fait pour moi, pour toutes les heures
passées à m'écouter, à me conseiller et à m'encourager. Je suis
tellement chanceux(se) de t'avoir dans ma vie et je t'aime de tout mon
cœur.
Avec amour et gratitude,

A mon père
Mon pilier, mon modèle et mon guide.
Tu m'as enseigné les valeurs de l'effort, de la persévérance et du
dépassement de soi, qui m'ont permis de réaliser ce travail.
Tu m'as également montré l'importance de la curiosité, de la passion et
de l'amour pour ce que l'on fait .
Merci pour ton soutien inconditionnel, pour m'avoir écouté et
encouragé, pour m'avoir poussé à donner le meilleur de moi-même et
pour m'avoir aidé à me relever tous les défis.
Avec amour et gratitude,
 A mes frères Youssef Et Anas
À mes deux grands frères,
Je dédie ce travail de thèse à vous deux,
mes héros et mes guides dans la vie.
Depuis mon enfance, vous avez été là pour moi, pour me protéger, me
conseiller et m'encourager.
Vous m'avez appris à être fort, à être courageux et à ne jamais
abandonner mes rêves.
Grâce à votre exemple, j'ai appris l'importance de la persévérance, de
la patience et du travail acharné.
Vous m'avez inspiré à poursuivre mes passions, à continuer
d'apprendre et de grandir, et à toujours viser l'excellence. Je suis fier
de vous avoir comme frères, et je vous remercie pour tout ce que vous
avez fait pour moi.
Votre amour, votre soutien et votre bienveillance ont été essentiels
pour me permettre d'arriver où je suis aujourd'hui.
Ce travail est aussi le fruit de votre éducation, de vos conseils et de
votre exemple, et je vous en suis profondément reconnaissant(e).
Avec tout mon amour et ma gratitude.

A mes tantes, mes oncles, mes cousins et mes cousines :

Tout homme ne se sent réellement entier qu’auprès de sa famille.

Aucune dédicace ne saurait vous témoigner l’affection et la gratitude

que je vous porte. Puisse dieu tout puissant vous procurer bonheur et

prospérité.
 A mes Amis :
RIM KABLI, RHITA ELJIRARI, HAMZA BERRYANE, HAMZA
KACHKOUCH, JINANE BARI, AMINE YAZALI, YAHYA
BADAOUI, MAROUANE HOUARI, AMIR HOUARI, SOURAYA
BRICHA, RITA TILSAGHANI, HANANE ABOUAZZAM, YASSINE
NAIT SALH, RAGNAR et THEO.
Le lien que nous avons réussi àforger tout au long de ces années n’est
guère ordinaire, c’est le fruit de toutes nos aventures, mésaventures et
surtout notre sincère amitié́. Je suis reconnaissant de vous avoir
connu et j’espère que cette amitié́durera éternellement.

A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de

citer.
A tous ceux qui ont participé́de près ou de loin àl’élaboration de ce
travail.
A tous ceux qui ont pour mission cette tâche de soulager l’être humain
et d’essayer de lui procurer le bien-être physique, psychique et social.
A tous mes maîtres auprès de qui j’ai eu l’honneur d’apprendre.
A tous les médecins et le cadre médical.
A tous les patients, puisse Dieu tout-puissant vous accorder un prompt
rétablissement et soulager vos souffrances
A tous ceux dont l’oubli du nom n’est pas celui du cœur
A tous ceux connus ou inconnus qui vont feuilleter un jour ce travail.

A toute l’équipe du service de chirurgie générale de l’Hôpital Ibn

Tofaïl

A toutes les personnes qui ont pris part dans la réalisation de ce

travail.
REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAÎTRE ET PRÉSIDENT DE THÈSE

PROFESSEUR M. KHALLOUKI

Professeur de l’Enseignement Supérieur d’Anesthésie - Réanimation

Nous sommes très honoré de vous avoir comme président du jury de
notre thèse. Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que
vos qualités humaines vous valent l’admiration et le respect de tous.
Vous êtes et vous serez pour nous l’exemple de rigueur et de droiture
dans l’exercice de la profession. Veuillez, cher Maître, trouvé dans ce
modeste travail l’expression de notre haute considération, de notre
sincère reconnaissance et de notre profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THESE

PROFESSEUR R. BENELKHAIAT

Professeur de l’Enseignement Supérieur et Chef de Service

de Chirurgie Générale de l’Hôpital Ibn Tofaïl de Marrakech
C'est avec un grand plaisir que je me suis adressée à vous dans le but
de bénéficier de votre encadrement et j’étais très touchée par
l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de me confier ce travail.
Vous m’avez toujours réservé le meilleur accueil malgré vos
obligations professionnelles. Je vous remercie infiniment, cher Maitre,
pour avoir consacré à ce travail une partie de votre temps précieux et
de m'avoir guidé avec rigueur et bienveillance. Je suis très fière
d'avoir appris auprès de vous. Veuillez accepter, cher maître, dans ce
travail l’assurance de mon estime et de mon profond respect.
 A NOTRE MAÎTRE ET JUGE DE THESE

PROFESSEUR Y. NARJIS

Professeur de l’Enseignement Supérieur de Chirurgie Générale au CHU

Mohammed VI de Marrakech
Nous sommes très honorés de votre présence parmi nous. Vous avez
acceptée humblement de juger ce travail de thèse. Ceci nous touche
infiniment et nous tenons à vous exprimer notre profonde
reconnaissance. Veuillez accepter, cher maitre, l’assurance de notre
estime.
ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations

ADO : antidiabétiques oraux

ASA : score de l’American Society of Anesthesiologists

ASP : abdomen sans préparation

ATB : antibiotherapie.

CHU :centre hospitalier universitaire

CRO : compte rendu opératoire

CRP : protéine C réactive

DMS : durée moyenne de séjour

EIAS : épine iliaque antéro-superieure

FID : fosse iliaque droite

HCG : hormone chorionique gonadotrope

NFS : numération formule sanguine

NS : non significatif

SEP : sclérose en plaques

TDM : tomodensitométrie

VC : voie coelioscopique

VO : voie ouverte
PLAN
 PLAN

INTRODUCTION ....................................................................................................................... - 1 -

MATÉRIEL ET MÉTHODES ........................................................................................................ - 3 -

I. Type D’étude : ..................................................................................................................................... - 4 -

II. Lieu de l’étude : .................................................................................................................................. - 4 -

III. Objectifs de l’étude : ........................................................................................................................... - 4 -

IV. Critères d’inclusion :............................................................................................................................ - 4 -

V. Critères d’exclusion ............................................................................................................................. - 4 -

VI. Méthodes :.......................................................................................................................................... - 5 -

RÉSULTATS .............................................................................................................................. - 6 -

I. Caractéristiques épidémiologiques : ................................................................................................... - 7 -

1. Fréquence : ........................................................................................................................................... - 7 -
2. La répartition selon le sexe : ................................................................................................................. - 7 -
3. La répartition selon l’âge : .................................................................................................................... - 8 -
4. La répartition géographique : ............................................................................................................... - 8 -
5. Les Antécédents : .................................................................................................................................. - 9 -

II. Données cliniques : ............................................................................................................................. - 9 -

1. Délai de consultation : .......................................................................................................................... - 9 -
2. Les signes fonctionnels : ....................................................................................................................... - 9 -
3. Signes physiques à l’admission : ......................................................................................................... - 11 -

III. Données paracliniques : .................................................................................................................... - 12 -

1. Données de la biologie :...................................................................................................................... - 12 -
2. Données de l’imagerie : ...................................................................................................................... - 13 -

IV. La décision médico-chirurgicale :....................................................................................................... - 13 -

1. Délai de prise en charge chirurgicale : ................................................................................................ - 15 -
2. Compte-rendu opératoire (CRO) : ...................................................................................................... - 20 -
3. Les suites post-opératoires : ............................................................................................................... - 21 -

DISCUSSION........................................................................................................................... - 24 -

I. Introduction : .................................................................................................................................... - 25 -
II. Historique : ....................................................................................................................................... - 26 -

III. Rappel anatomique : ......................................................................................................................... - 29 -

1. Rappel embryologique : ...................................................................................................................... - 29 -
2. Anatomie descriptive : ........................................................................................................................ - 32 -
3. Variations positionnelles du caeco-appendiculaire : .......................................................................... - 34 -
4. FORME ET DIMENSION : ..................................................................................................................... - 36 -
5. CONFIGURATION : .............................................................................................................................. - 36 -
6. STRUCTURE : ....................................................................................................................................... - 37 -
7. RAPPORTS : ............................................................................................................................................. 39
8. VASCULARISATION ET INNERVATION : ................................................................................................... 42

IV. PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................................................................. 44

1. L’INFECTION : .......................................................................................................................................... 44
2. L’OBSTRUCTION : .................................................................................................................................... 45

V. ANATOMO PATHOLOGIE ....................................................................................................................... 47

1. APPENDICITE AIGUË NON SPECIFIQUE : ................................................................................................. 47
2. APPENDICITE CHRONIQUE ...................................................................................................................... 51
3. APPENDICITE SPECIFIQUE ....................................................................................................................... 52
4. APPENDICITE TUMORALE : ..................................................................................................................... 53

VI. DONNÉES ÉPIDEMIOLOGIQUES : ........................................................................................................... 56

1. Répartition selon le sexe : ....................................................................................................................... 56
2. Répartition selon l’âge ............................................................................................................................ 57
3. Les Antécédents : .................................................................................................................................... 58

VII. Données Cliniques : .......................................................................................................................... 59

1. Les signes fonctionnels : ......................................................................................................................... 59
2. Signes physiques : ................................................................................................................................... 62

VIII. Données para cliniques :................................................................................................................... 64

1. La biologie : ............................................................................................................................................. 64
2. L’imagerie : ............................................................................................................................................. 67

IX. Formes cliniques ................................................................................................................................... 75

X. Données thérapeutiques : ..................................................................................................................... 80

1. Traitement coelioscopique : ................................................................................................................... 80
2. Indication et contre-indication de la cœlioscopie : .............................................................................. 111
3. Délai d’admission : ................................................................................................................................ 113
4. Durée opératoire et durée d’anesthésie : ............................................................................................ 113
5. Conversion : .......................................................................................................................................... 114
6. Sujets obèses : ...................................................................................................................................... 114
7. Sujet âgé : (81) ...................................................................................................................................... 114
8. Femme enceinte : ................................................................................................................................. 115
9. Coût :..................................................................................................................................................... 117
10. Avantages de l’appendicectomie coelioscopique ................................................................................. 117
XI. Suivi : .................................................................................................................................................. 124
1. Les suites post-opératoires : ................................................................................................................. 124
2. La durée d’hospitalisation :................................................................................................................... 126
3. Le traitement médical : ......................................................................................................................... 126

CONCLUSION........................................................................................................................... 127

ANNEXE ................................................................................................................................... 129

RESUME .................................................................................................................................. 134

BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................ 139
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

INTRODUCTION

-1-
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Introduction :

L’appendicectomie est l’ablation de l’appendice suite à une appendicite aiguë, cette

dernière est la cause la plus fréquente des syndromes douloureux aigues non traumatiques

de l’abdomen (1). L’appendicectomie coelioscopique, quant à elle, est l’ablation de

l’appendice sous cœlioscopie.

La mortalité associée à l’appendicite est estimée entre 0.05% et 0.25% ; Cependant,

pour les patients présentant une forme compliquée d’appendicite la mortalité peut atteindre

les 5%(2). La morbidité et la mortalité sont majorées en cas d’appendicite compliquée.

Les manifestations cliniques de l’appendicite aiguë sont polymorphes et non

spécifiques, le traitement quant à lui repose essentiellement sur la chirurgie.

La cœlioscopie (aussi appelée ; laparoscopie, péritonéoscopie)constitue un abord mini

invasif par rapport à l’abord classique, qui permet de non seulement diminuer la morbidité

de l’appendicectomie, mais aussi le séjour hospitalier, ainsi qu’une reprise de l’activité

précoce, sans oublier l’avantage esthétique.

Il paraît donc nécessaire de mettre en évidence les résultats obtenues de la technique

d’appendicectomie par cœlioscopie, de décrire cette dernière et de rapporter tous ses

avantages à travers une étude prospective. Celle-ci met en avantl’expérience du service de

chirurgie viscérale de l’Hôpital Ibn Tofail de Marrakech.

-2-
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

-3-
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Matériel et méthode :

I. Type D’étude :
Il s’agitd’une étude prospective de42 cas qui s’étale sur une durée de deux ans allant

d’avril 2020 à avril 2022.

Ces patients ont été vus en premier au service des urgences.

Les données cliniques et démographiques ont été extraites lors de la consultation

initiale par les médecins de garde au service des urgences.

II. Lieu de l’étude :

Service de chirurgie viscérale de l’hôpital Ibn Tofail de Marrakech.

III. Objectifs de l’étude :

Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de la technique d’appendicectomie

par cœlioscopie et de mettre en avant ses avantages.

IV. Critères d’inclusion :

Nous avons inclus dans cette étude :

- Les sujets dont l’âge est supérieur ou égal à 15ans.

- Sujets masculins et féminins.

- Malades admis avant 48h du début de la symptomatologie.

- Les malades opérés par voie cœlioscopie pour appendicite aiguë durant les deux

années d’étude à partir d’avril 2020 à avril 2022.

V. Critères d’exclusion
Nous étions limité dans cette étude par :

- Les sujets âgés de moins de 15 ans.

- Les patients ayant bénéficiés d’une appendicectomie par voie classique.

- Patients opérés sous cœlioscopieen dehors de la période d’étude.

-4-
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Étude prospective sur deux années.

- Patients présentant une contre-indication à la réalisation de la technique.

VI. Méthodes :

1. Recueil des données : fiche d’exploitation

Les dossiers des malades ont été analysés à l’aide d’une fiche d’exploitation
préétablie.

Analyse des données :

Nous avons utilisé le logiciel Microsoft Excel 2019 pour la confection d’une base de

données, le traitement de ces données ainsi que pour l’élaboration des graphiques.

La saisie des textes a été faite par le logiciel Word 2019.

-5-
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Étude prospective sur deux années.

RÉSULTATS

-6-
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I. Caractéristiques épidémiologiques :
1. Fréquence :

42 cas d’appendicites aigues ont été colligés dans le service de chirurgie viscérale de

l’hôpital IBN TOFAIL selon les critères de sélection précédemment mentionnés.

Soit 8% des cas d’appendicite aiguë vus aux urgences et prisen charge dans le service

ont été opérés par cœlioscopie et 92% des cas d’appendicite ont été opérés par voie

conventionnelle.

2. La répartition selon le sexe :

L’échantillon est constitué de 22 hommes et de 20 femmes, représentant

respectivement 52% et 48%des cas étudiés (dont une femmeenceinte en fin de troisième

trimestre).

Le sexe ratio

FEMME HOMME
48% 52%

homme/femme est de 1,1.

-7-
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Étude prospective sur deux années.

Figure N°1 : Répartition de la population selon le sexe

3. La répartition selon l’âge :

Notre population a un âge moyen de 30 ans avec des extrêmes allant de15 ans à 58 ans.

On distingue alors une distribution comme suit, 16% appartenant à l’intervalle[15-18

ans], 51% entre [18-30 ans], et 33% entre [30-65 ans].

50%

40%

30%

20%

10%

0%

15-18 ans
18-30 ans
30-65 ans

Figure N°2 : La répartition de la population en fonction de l’âge.

4. La répartition géographique :

-8-
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URBAIN
20%

RURAL
80%

Figure N° 3 : La répartition de la population en fonction de l’origine géographique.

5. Les Antécédents :
a) Médicaux :

6 patients présentaient des antécédents médicaux dont :

 1 patient diabétique sous régime alimentaire.

 2 patients diabétiques sous ADO

 2 Patients suivis pour RAA

 1 Patiente suivie pour lithiase urinaire

b) Chirurgicaux :

 1 patient présentait un antécédent chirurgical de type thyroïdectomie.

II. Données cliniques :

1. Délai de consultation :

Le délai moyen de consultation, après début des signes fonctionnels, était de 36 heures

avec des extrêmes allant de 6heures à 48 heures.

2. Les signes fonctionnels :

2.1 La douleur abdominale :

-9-
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o 100% des patients étudiés présentaient une douleur abdominale.

 La répartition est la suivante :

o 93% des patients présentaient une douleur au niveau de la FID.

o 3% des patients présentaient des douleurs au niveau de l’épigastre.

o 2% des patientsprésentaient des douleurs respectivement au niveau de

l’hypogastre et du periombilicale.

3% 2% 2%

93%

FID Epigastre Hypogastre Periombilicale

Figure N°4 : La localisation de la douleur abdominale.

2.2 Les nausées et vomissements :

29 patients présentaient des nausées et vomissements soient 69% de l’échantillon.

2.3 Les troubles de transit :

8 cas présentaient des troubles de transit soient 19 % répartis comme suit :

• 2 cas présentaient un arrêt des matières et des gaz.

• 5 cas présentaient une constipation.

• 1 cas présentait une diahrée.

2.4 La fièvre :

- 10 -
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Étude prospective sur deux années.

A l’admission aux urgences, un fébricule a été retrouvé chez 21 patients soit 50%. 3

patients avaient une température supérieure à 38,0°C.

2.5 Les signes gynécologiques :

Dans notre série, aucune femme ne présentait de troubles gynécologiques.

2.6 L’altération de l’état général :

L’asthénie représente le seul signe manifesté par notre population, avec 6 cas d’asthénie.

3. Signes physiques à l’admission :

3.1. La palpation abdominale :

La recherche des signes physiques révèle :

• Une défense de la fosse iliaque droite chez 26 patients soit 62%.

• Une sensibilité de la fosse iliaque droite chez 12 patients soit 28%.

• une sensibilité de la fosse iliaque droite et de l’hypogastre chez 3 cas

soit 8%.

• Une sensibilité hypogastrique chez 1 cas soit 2%.

- 11 -
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[POURCENTAGE] [POURCENTAGE]
[POURCENTAGE]

[POURCENTAGE]

sensibilité FID defense FID sensibilité de la FID et hypogastrique sensibilité hypogastrique

Figure N°5 : Résultats de la palpation abdominale.

III. Données paracliniques :

1. Données de la biologie :
1.1. NFS :

La numération formule sanguine a été réalisée chez tous les patients soit 100%.

Une hyperleucocytose a été retrouvée chez 35 cas (83%). Le taux de GB variait entre

3800/mm3 et 27000/mm3 avec une moyenne de 13100/mm3. Le taux de PNN variait entre

2800/mm3 et 25000/mm3 avec une moyenne de 9200/mm3.

1.2. CRP :

- 12 -
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Étude prospective sur deux années.

La CRP a été effectuée chez 24 patients soit chez 57%. Elle était positive chez 13 cas

soit 54% et variait entre 4mg/l et 250mg/l, avec une moyenne de 60mg/l.
1.3. BHCG plasmatique :

Le dosage du BHCG plasmatique a été effectué chez une patiente ayant une notion de

retard des rè[Link] résultat est revenu négatif.

2. Données de l’imagerie :

2.1. L’échographie abdominale :

Une échographie abdominale a été réalisée sur 42 patients (100%).

Les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous.

Tableau N I : résultats de l’échographie abdominale

Nombre de cas Pourcentage

Appendice tuméfiée avec 32 cas 76%
infiltration mésentérique
Appendice tuméfiée avec 3 cas 7%
stercolithe
Épanchement anéchogène 7 cas 17%
minime de la FIDt

2.2. La tomodensitométrie abdominale :

Elle a été réalisée chez 2 patients, objectivant un aspect d’appendicite aiguë

rétrocoecale.
2.3. L’ASP :

4 patients ont bénéficié d’ASP revenus tous normaux.

IV. La décision médico-chirurgicale :

- 13 -
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Dans notre série de 42 malades, 8% des patients vus aux urgences pour appendicite

aiguë et pris en charge dans notre service ont bénéficié d’appendicectomie coelioscopique.

Elle a été réalisée selon la technique totalement intracorporelle ‘’IN’’ à trois trocarts.

Les malades ont été opérés sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et

curarisation.

L’installation et la mise en condition de la salle :

a. Patient mis en décubitus dorsal, les membres inférieurs en extension avec

légère position de Trendelenburg, et roulis gauche,

b. La colonne de cœlioscopie est placée à droite du patient en regard du

chirurgien, de façon à ce que celui-ci soit aligné avec la fosse iliaque droite et

la colonne. Le chirurgien est placé à gauche du malade, accompagné du

premier aide à sa droite (manipulation de la caméra) et de l’instrumentiste à

sa gauche (gestion de la table des instruments).

L’ensemble du matériel nécessaire :

 3 trocarts en triangulation vers l’organe Target : l’appendice (10mm ombilical

pour caméra, et deux autres 5mm l’un pour la pince à préhension à 1 cm au-

dessus de l’épine iliaque antérosupérieure droite et l’autre au niveau de

l’hypochondre gauche pour la coagulation mono polaire)

 caméra 0°, l’insufflateur de CO2 12mmhg.

 Pinces à préhension atraumatiques

 Crochet à coagulation mono polaire

 Pince dissecteur incurve

 Parfois pince LigaSure

 Ciseaux

 Parfois porte-aiguille et pousse-nœud

 canule d’aspiration dotée d’un système d’irrigation pour lavage péritonéal

- 14 -
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 Fils résorbable 2/0

1. Délai de prise en charge chirurgicale :

Une fois le diagnostic d’appendicite aiguë retenu; et après mise en condition adéquate

et vérification des critères d’inclusion, les patients étaient acheminés au bloc des urgences

avec un délai moyen d’intervention de 4heures

1.1 Préparation Médicale

• L’hospitalisation du malade

• La réalisation d’une Voie Veineuse

• Administration de l’antalgique

• Administration de l’antibioprophylaxie préopératoire à base d’amoxicilline

protégée 2g adaptée en peropératoire en fonction de l’exploration chirurgicale :

si l’appendicite est compliquée, biantibiothérapie à base de C3G 2g en

association avec les imidazolés 500mg/8heures

• Thromboprophylaxie post-opératoire systématique

1.2 Description de la technique chirurgicale :

- 15 -
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Étude prospective sur deux années.

Figure N°6 : la mise en position et ergonomie de la salle opératoire

Figure N°7 : la mise en position de l’équipe ( opérateurs, premier aide à sa droite, l’instrumentiste à sa gauche)

Figure N°8 : la réalisation de la bourse coulissante autobloquante en distal au fils résorbable 2/0

- 16 -
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Étude prospective sur deux années.

Figure N°9 : la mise en place des différents trocarts

Figure N°10: Identification de l’appendice

Figure N°11 : Dissection de méso à ras de l’appendice au crochet ( coagulation monopolaire)

- 17 -
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Figure N°12 : Squelettisation de l’appendice (en évitant l’aspect « Bulky » du mesoappendice

Figure N°13 : Double ligature de la base appendiculaire par la bourse coulissante autobloquante en distale au
vicryl 2/0

Figure N°14 : Section à 1cm maximum en aval de la base appendiculaire

- 18 -
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Étude prospective sur deux années.

Figure N°15 : Alignement du camera ( trocart 10mm) et la pince à préhension en tenant le moignon appendiculaire
à sa base ( le trocart 5mm en sus epine iliaque antérosupérieure ) afin d’éviter la contamination péritonéale

Figure N°16 : La récupération de la pièce opératoire via trocart ombilical sous contrôle visuelle « la Technique

du Rendez-Vous »

Figure N°17 : Lavage systématique du moignon appendiculaire et de la fosse iliaque droite au serum salé

Figure N°18 : Drainage systématique en regard du moignon

appendiculaire par un redon 18

- 19 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

A souligner que les défis majeurs ont été rencontrés face à des appendicites

gangréneuses mais également dans les cas compliqués dont la dissection était laborieuse et

ayant donc nécessiter beaucoup de douceur à la manipulation et definesse de dissection.

2. Compte-rendu opératoire (CRO) :

2.1 Description macroscopique :
2.1-1 Siège de l’appendice :

La localisation la plus fréquente était la localisation latéro-caecale (71%), suivie par la

position rétro-caecal (14%), puis méso-cœliaque (10%) et finalement pelvienne (5%).

pelvienne
mesocoeliaque 5%
10%

retrocoecal
14%

latérocoecale
71%

Figure N°19 :La localisation de l’appendice.

- 20 -
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2.1-2 Aspects macroscopiques :

Les aspects macroscopiques décrits par le chirurgien sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau N° II : Aspects macroscopiques de l’appendice.

Aspects macroscopiques Nombre de cas pourcentage

ulcérée 30 cas 71,4%

catharale 6cas 14,2%

phlegmoneuse 2 cas 4,8%

abcès 2 cas 4,8%

péritonite 2 cas 4,8%

2.2 Les incidents peropératoires :

Aucun incident peropératoire n’a été rapporté dans notre série.

2.3 Durée de l’acte opératoire :

L’acte opératoire a une durée moyenne de 40min.

2.4 Conversion :

Nous n’avonseu recours à la conversion chez aucun malade.

3. Les suites post-opératoires :

3.1 Les suites post-opératoires immédiates :

Les suites post-opératoires ont été simples chez tous les patients, sans incidents

notables.
3.2 L’antibiothérapie en post opératoire :

Tous les malades dans notre série ont bénéficié d’une antibiothérapie :

 Une mono-antibiothérapie type amoxicilline-acide clavulanique a été

administrée chez les cas d’appendicite non compliquée soit 38 cas

(représentant90,5% de la population étudiée),

 Une bi-antibiothérapie type ceftriaxone-metronidazole a été

administrée chez les cas d’appendicitecompliquée d’abcès, de plastron

ou de péritonite chez 4cas (soit 9,5% de la population étudiée).

- 21 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

La voie d’administration la plus fréquente était en intraveineuse directe puis le relai par

voie orale. La durée totale de traitement est de 7 jours.

3.3 La durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation pour les patients admis était de 2 jours en moyenne, avec

un minimum de 2 jours et un maximum de 4jours.

Tableau N° III : Répartition des malades selon la durée d’hospitalisation.

La durée d’hospitalisation effectif pourcentage
2 JOURS 23 PATIENTS 54,8%
3 JOURS 15 PATIENTS 35,7%
4 JOURS 4 PATIENTS 9,5%

3.4 L’anatomopathologie

Les pièces opératoires sont systématiquement examinées par un anatomopathologiste.

Les résultats recueillis sont :

• Lésions d’appendicite aiguë sans signes spécifiques : 24 cas (57%)

• Lésions d’appendicite aiguë phlegmoneuse : 2 cas (5%)

• Lésions d’appendicite aiguë ulcérée : 8 cas (19%)

• Lésions d’appendicite aiguë catarrhale : 4 cas (9%)

• Lésions d’appendicite aiguë abcédée : 3 cas (7%)

• Appendicite aiguë avec une réaction péritonéale : 1 cas (3%)

3.5 Les suites tardives

Les suites tardives ont été simples dans 100% des cas.

Au total :

Notre étude a permis de mettre en évidence l’importance de prise en charge par voie

laparoscopique, dite « Low Cost Technic »par la non-utilisation des pinces agrafeuses, et par

la non-utilisation de sac grâce à l’extraction protégée au traversd’un trocart ombilical par la

technique du « Rendez-vous ». Les autres avantages ont été présentés par :

• Timing du geste opératoire satisfaisant

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Étude prospective sur deux années.

• Moins de douleurs post-opératoires

• Moins de morbidité post-opératoire (l’infection du site opératoire, ileus, abcès

profond, éventration post opératoire)

• Le côté esthétique

• Rétablissement rapide

• Reprise précoce de l’activité de la vie quotidienne

• Bonne qualité de vie ultérieure

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DISCUSSION

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I. Introduction :
L'appendicectomie est devenue l'une des interventions les plus effectuées dans le

cadre des urgences abdominales. La voie d’abord la plus souvent utilisée était une incision

située en fosse iliaque droite (FID), depuis sa description par McBurney dans les années 1890

[3].

L’Appendicectomie laparoscopique, quant à elle, a été introduite au début des

années 1980. Elle est associée à une hospitalisation plus courte et des taux de complications

inférieurs par rapport à l'appendicectomie conventionnelle [4,5]. Des sociétés chirurgicales

multiples recommandent désormais l'AL comme traitement de première intention pour les

appendices non compliqués [4,5,6].

Cependant, à ce jour, il n’existe pas de consensus complet en ce qui concerne cette

approche, il est donc impératif de contribuer à sa codification afin d’optimiser les résultats

cliniques de l’appendicectomie laparoscopique, et de minimiser les ressources utilisées

durant cette dernière.

L’évaluation critique de la littérature a permis la standardisation de plusieurs

interventions chirurgicales, considérées maintenant comme de la pratique courante

(Exemple : La césarienne ) [7,8].

Le but de cette étude est donc d’évaluer les résultats de la technique

d’appendicectomie par cœlioscopie et de rapporter ses avantages par rapport aux

techniques conventionnelles.

- 25 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
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II. Historique :

L'appendice est connu depuis le temps de l’ancienne EGYPTE , observé́ par les

anatomistes égyptiens et arabes depuis les temps anciens. De plus, MC MURRICH rapporte

que DE VINCI a utilisé́ le terme arabe « orecchio » pour décrire l 'appendice vermiforme du

cæcum [9].

Figure N°20 : La description de l'appendice selon LEONARDO DE VINCI [10]

- 26 -
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La première description de la maladie est effectuée en 1711par un chirurgien

Allemand (L. HEISTER) qui découvrait un appendice noir et plein de pus en disséquant un

pendu [11].

La première intervention pour une appendicite aiguë est attribuée au chirurgien

français Dr. GARENGROT en 1731. L’intervention a consisté en un drainage d’abcès inguinal

qui, après, s’est avéré être un abcès appendiculaire avec issue fatale.

En 1735en Angleterre, C. AMYAND opéra un jeune garçon souffrant d'une hernie

inguino-scrotale fistulisée et découvrit, par l'incision scrotale, un appendice perforé qu'il

enleva [12].

Cette intervention n'allait être renouvelée qu'en 1886, cent cinquante ans plus tard, à

New York. La constatation lors d'autopsies d'appendices gangrenés ou perforés n'intrigua

personne, si non l'anglais PARKINGSON qui établit le rapport possible entre appendice et

péritonite, intuition qui tomba dans l'indifférence générale.L'appendicite continua à décimer

la population armée, contre elle, seulement de purges et de saignées.

Ce sont deux médecins Français qui firent la première description de la maladie

«appendicite» (terme n'existant pas encore à l’époque) : LOUYERVILLERMAY en 1824, MELIER

en 1827. Ce dernier établit clairement le rapport entre suppuration de la fosse iliaque droite et

l’appendice, s’opposant au renommé BARON DUPUYTREN qui considérait que l’inflammation,

provenait du coecum.[12].

REGINALD FITZ en 1886était le premier à décrire les séquences de l'inflammation,

perforation, formation d'abcès et péritonites. Il a publié ses recommandations concernant le

diagnostic précoce et le traitement de l'appendicite par chirurgie. Il a soulevé ainsi la

nécessité de la reconnaissance clinique de l'appendicite aiguë, jusqu'ici très menaçante pour

la vie [13].

Le 27 Avril 1887, G. MORTON de Philadelphie, qui avait perdu un frère et un fils de

l'appendicite, enlève un appendice perforé chez un jeune homme qui guérit.

- 27 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

E. CUTLER renouvelle l'intervention en Décembre de la même année. C'est alors que C.

MCBURNEY de New York et J. MURPHY de Chicago, enthousiasmés, effectuent sur une grande

échelle, l'appendicectomie, au début dans les cas de purulence avancée puis de plus en plus

tôt dans l'histoire de la maladie [14].

En 1902, deux mille appendicectomies sont effectuées par J. MURPHY.

- Histoire de la cœlioscopie :

C’est au début des années 1990que le virage coelioscopique est franchement amorcé.

En 1901, GEORGE KELLING avait introduit, pour la première fois, un cystoscope à

travers la paroi abdominale d’un chien vivant, après insufflation d’air dans l’abdomen, il a

visualisé les viscères, il a décrit l’instrumentation nécessaire et a envisagé les futures

possibilités de cette technique.

En 1910, le mérite de la première application chez l’homme revient au suédois

JACOBEUS.

En 1938, JANOS VERESS a développé une nouvelle aiguille pour introduire un

pneumothorax, cette aiguille de VERESS est fréquemment utilisée pour créer un

pneumopéritoine.

Et c’est en 1982que la première appendicectomie sous cœlioscopie a été pratiquée, par

le Gynécologue allemand KURST SEMM (15-16-17).

C’est au début des années 1990 que le virage cœlioscopique est franchement amorcé .

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Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

III. Rappel anatomique :

1. Rappel embryologique :

Le développement du caecum et de l'appendice (Fig. 4) est étroitement lié au

développement de l'intestin moyen. Quatre structures sont considérées comme dérivations

intestinales de l'intestin moyen : (1) le petit intestin (sans la partie supérieure partie

duodénale), (2) caecum et appendice vermiforme, (3) côlon ascendant, et (4) moitié droite du

côlon transverse. Toutes les parties de l'intestin moyen sont vascularisées par l’artère

mésentérique supérieure.

Au cours des premiers stades de développement, l'intestin moyen est attaché à la paroi

dorsale du corps au moyen d'un court mésentère dorsal. Un mésentère ventral n'est pas

présent. Une large connexion avec le sac vitellin existe ventralement et devient fortement

rétrécie par la flexion en développement de l'embryon. En conséquence, un canal omphalo-

entérique se forme, qui disparaît au cours de la sixième semaine de gestation. Si cette

réduction est perturbée, l'un des nombreux types de diverticule de Meckel peut se

développer, selon le type et le mode de persistance du conduit. Pendant une courte période

après l’élimination du canal omphalo-entérique, un petit renflement reste là où le canal s'est

inséré dans l'intestin. Ce reste disparaît complètement au cours du développement ultérieur.

Parce que l'intestin moyen grandit considérablement plus vite que le reste du corps

embryonnaire, il subit des divers mouvements et rotations réguliers, qui peuvent être divisés

en trois phases :

 (1) la hernie-ombilicale physiologique ( 6ème semaine de gestation ; phase l ).

 (2) fermeture de la hernie-ombilicale physiologique (10ème semaine de gestation ;

phase 2),

- 29 -
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Étude prospective sur deux années.

 (3) fixation péritonéale de l'intestin moyen (12ème semaine de gestation ; phase 3).

- 30 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N°21 : Développement et rotation normaux de l'intestin moyen.

A : l'intestin moyen forme une boucle avec un segment supérieur ou pré artériel (1) et

un segment inférieur ou post artériel (2). Ces segments rencontrent la paroi dorsale,

l'angle duodéno-jéjunal (3) et l'angle colique gauche (4) sont formés. La boucle est

située à la base du cordon ombilical (hernie physiologique) avec l'artère mésentérique

supérieure (5) comme axe. Le canal vitellin (6) s'insère au sommet de la boucle.

B : La boucle subit une torsion dans le sens inverse des aiguilles d'une montre,

d'abord de 90" puis de 180" (total : 270"). La poche caecale (7) devient visible.

C : La poche caecale est située directement au-dessous du foie, et se développe en

caudale. Descendu du caecum (flèche).

D : Enfin, le caecum (7) avec l'appendice (9) est positionné dans la fosse iliaque droite

et l'angle droit (8) est formé.

Développement de l'appendice et de la valvule iléocæcale :

Les structures initiales du caecum et de l'appendice deviennent visibles sous le nom de

« bourgeon du caecum ». A ce stade, le bourgeon conique est situé dans le segment distal

de la boucle ombilicale, directement à proximité de l'apex de la boucle. L'étirement et

l'allongement du côlon entraînent la descente du caecum et de l'appendice. Lorsque le

complexe de l'appendice vermiforme est poussé en avant du caecum, il peut prendre

différentes positions.

La position rétro-caecale, rétro colique ou pelvienne de l'appendice doit être

considérée comme étant due au hasard, et non en fonction de lois immuables du

développement.

- 31 -
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
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L'appendice devient visible à la huitième semaine de gestation (longueur du fœtus 10-

12 cm), et les premières accumulations de tissus lymphatiques se développent au cours des

14ème et 15ème semaines de gestation.

L’absence de développement congénital du diverticule du cæcum primitif est à l’origine

d’hypoplasie voir d’une agénésie de l’appendice.

D’autres malformations congénitales ont été décrites, la plus fréquente était la duplication

appendiculaire. Dans ce cas, ils peuvent exister deux lumières appendiculaires avec deux

muqueuses et une musculeuse commune, soit deux appendices séparés normaux ou

rudimentaires.

2. Anatomie descriptive :
2.1. Situation :

L’appendice s’implante d’une façon constante sur la face interne ou postéro interne du

caecum, 2cm à 3cm en-dessous de la jonction iléo-caecale. Au point de convergence des

trois bandelettes musculaires coliques antérieure, postéro interne et postéro externe, il est

descendant en position latéro-interne [18].

Son siège est encore sujet à des variations liées :

 A la situation du caecum.
 A sa position par rapport au caecum.

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Étude prospective sur deux années.

Ces variations de situation sont expliquées par l’embryologie et elles sont

extrêmement fréquentes et intéressantes à considérer. En effet, elles expliquent le

polymorphisme clinique et les difficultés opératoires.

Figure N°22 : Situation

de l'appendice [19].

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Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

3. Variations positionnelles du caeco-appendiculaire :

Indépendamment de la position du caecum, l’appendice, tout en gardant des rapports

fixes avec sa base d’implantation, a une direction très variable :

3.1. La position rétro cæcale :

Cette position caecale est expliquée soit par des arguments embryologiques de

développement asymétrique du bourgeon caecal, soit par les accolements péritonéaux

anormaux lors de la descente du caecum dans la fosse iliaque droite [18].

Plusieurs variétés peuvent être retenues :

 Appendice rétro cæcal fixe par des adhérences péritonéales derrière lecaecum et
remontant plus ou moins haut derrière le colon ascendant, voire jusqu'à l’angle droit.

 Appendice rétro caecal libre non fixé derrière un caecum flottant ou un

colonascendant libre.

Le caractère intra ou extra péritonéal de cette localisation rétro cæcale explique

ces variétés et leurs difficultés d’exérèse chirurgicale.

3.2. La position méso cœliaque :

A partir d’un caecum toujours en position normale, plusieurs variétés peuvent être

retenues :

- Appendice interne transversal ou ascendant.

- Appendice rétro iléal

- Appendice parfois rétro mésentérique.

Lorsqu’il est long, il atteint parfois la région médiane [19].

3.3. La position pelvienne :

L’appendice est long avec un méso étiré. Il plonge dans la cavité pelvienne et peut

contacter des rapports avec la vessie, le rectum, l’utérus, l’ovaire et le ligament large [18]
3.4. Appendice sous caecal :

L’appendice se situe dans le prolongement du caecum [18].

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Étude prospective sur deux années.

Variations positionnelles du caecum :

Il est situé communément dans la fosse iliaque droite. Il se continue par le colon

ascendant et sa limite supérieure correspond à la ligne horizontale passant par le bord

inférieur de la jonction iléo colique.

Son extrémité inférieure, ou bas fond caecal, est recourbée en bas et en dedans [18].

Le caecum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive

sous forme d’un bourgeon.

Cette anse intestinale primitive va réaliser une rotation de 270° autour de l’axe

mésentérique, au cours de laquelle le bourgeon caecal va progressivement migrer vers la

fosse iliaque droite [18].

Des anomalies de rotation, un arrêt ou un excès de migration du caecum, expliquent

les différentes localisations anatomiques rencontrées :

 Un caecum en situation haute, par migration incomplète :

• Dans le creux épigastrique (épigastrique).

• Sous le foie (sous hépatique).

• Devant la fosse lombaire droite (pré lombaire droit).

 Un caecum en position basse, par excès de migration :

• Devant le détroit supérieur.

• Devant le pelvis.

 Un caecum à gauche :

• Beaucoup plus rare.

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• Absence de rotation de l’anse

Figure N°23 : Les variations positionnelles de l’appendice

4. FORME ET DIMENSION :
L’appendice vermiculaire est un diverticule creux ayant une forme de cul de sac

cylindrique. Sa taille, très variable d’un individu à l’autre avec une moyenne de 8cm (extrême

de 1cm à 20cm) pour un calibre de 5mm à 8mm de diamètre environ.

L’appendice présente :

• Une partie initiale, courte et transversale, presque horizontale.

• Une partie distale, descendante, presque verticale.

• Une pointe arrondie.

5. CONFIGURATION :
5.1. Externe :

L’appendice est lisse, sa coloration est gris-rosée, sa consistance est ferme élastique.

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Étude prospective sur deux années.

5.2. Interne :

On distingue l’orifice appendiculaire, situé sur la face médiane du caecum, arrondi, il

est parfois limité par un repli muqueux : la valvule de Gerlach ; ou parfois obturé.

Un autre rétrécissement est situé plus bas, la valvule de Manniga, dans le canal

appendiculaire (18).

6. STRUCTURE :

Le caecum et l’appendice sont formés comme le reste du côlon par quatre

tuniques :

 La séreuse péritonéale.

 La musculaire qui se compose de deux couches musculaires: l’unesuperficielle

longitudinale, l’autre profonde circulaire.

 Sous muqueuse, renfermant de nombreux organes lymphoïdes.

 La muqueuse avec au niveau de l’appendice, une particulière abondance de

 follicules lymphoïdes (18).

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Étude prospective sur deux années.

Figure N°24 : Configuration interne de l’appendice [120]

1. Méso appendice 4. Muscle circulaire

2. Séreuse (péritoine viscéral) 5. Sous-muqueuse

3. Muscle longitudinal 6. Nodules lymphatiques agrégés

7. Glandes intestinales (cryptes de

Liberkühn)

- 38 -
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Étude prospective sur deux années.

7. RAPPORTS :
7.1. Rapports péritonéaux

Le péritoine viscéral forme au bord supérieur de l’appendice un méso qui s’attache à la

face postérieure du mésentère, au-dessus de la dernière anse iléale.

Ce méso-appendice :

• S’attache en dehors sur le caecum entre l’appendice et l’iléon.

• Présente un bord interne libre, concave, suivi par l’artère appendiculaire.

• Contient entre ses deux feuillets péritonéaux, les vaisseaux et nerfs de

l’appendice et du tissu adipeux.

Figure N°25 : Les rapports de l’appendice dans l’abdomen [19].

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Étude prospective sur deux années.

Figure N°26 : Rapports péritonéaux de l’appendice [121]

1 . Branche iléale 7 . Pli iléo-caecal (pli avasculaire de

2 . Artère iléo-colique Treves)
3 . Artère mésentérique supérieure 8 . Récessus iléo-caecal inférieur 9 .
4 . Artère appendiculaire Appendice vermiforme
5 . Récessus iléo-caecal supérieur 10 . Artère appendiculaire
6 . Iléon terminal (partie terminale de 11 . Méso-appendice
l’iléon)
7.2. Rapports avec les organes
7.2.1. En position normale : iliaque droite

• En avant :

La base appendiculaire répond en avant à la paroi abdominale antérieure.

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Étude prospective sur deux années.

Sur cette paroi, la projection de la base appendiculaire se trouve dans la zone du point

de Mac Burney : milieu de la ligne ombilic-épine iliaque antéro-supérieur.

• En arrière :

Le caeco-appendice répond aux parties molles de la fosse iliaque.

• En dehors :

En haut la paroi abdominale latérale est formée par les corps charnus des muscles

Larges, en abondance variable.

En bas, en-dessous de la crête iliaque, est la fosse iliaque interne [20].

• En bas :

La base appendiculaire répond à l’union de la fosse iliaque interne avec la paroi

abdominale.

• En dedans :

Dans la grande cavité péritonéale :

- Les anses grêles, la dernière anse iléale ascendante, longe le caecum et

- masque souvent l’origine de l’appendice.

- Le grand épiplon devant l’intestin.

- Sous le péritoine pariétal post.

- Les vaisseaux iliaques externes, en dedans de l’appendice.

- L’uretère droit qui croise les vaisseaux.

- Les vaisseaux spermatiques ou utéroovariens en dehors de l’uretère.

7.2.2. En position anormale :

Un appendice ascendant ou haut situé, peut être en rapport avec :

 En avant : le foie et la vésicule biliaire.

 En arrière : le rein droit.

 En dedans : l’uretère et les vaisseaux génitaux

Un appendice long et pelvien ou bas situé, peut entrer en rapport avec :

 En avant : l’orifice profond du canal inguinal et le cordon.

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Étude prospective sur deux années.

 En arrière : les vaisseaux iliaques externes et hypogastriques et l’uretère.

 En bas : le rectum en arrière, le cul de sac de douglas, l’utérus, les annexesdroits et la

vessie en avant. Enfin, un appendice interne, mésocoeliaque, se situe au milieu des

anses grêles et devant le promontoire [20].

8. VASCULARISATION ET INNERVATION :
8.1. Artères :

L’artère iléo colique ou colique droite inférieure se divise en deux branches, l’une

colique, remontant le long du côlon ascendant, l’autre iléale, constituant avec la branche

terminale de l’artère mésentérique supérieure, l’arcade iléo colique [18].

De cette arcade naissent des artères terminales pour le caecum et l’appendice :

 L’artère caecale antérieure passe en avant de l’iléon.

 L’artère caecale postérieure en arrière.

 L’artère appendiculaire proprement dite, naît de l’artère caecale postérieure ou de

l’arcade iléo colique [18].

Elle descend derrière l’iléon et gagne le bord mésentérique de l’appendice :

 Soit en s’accolant à celui-ci prés de sa base, puis en le suivant jusqu’à sa pointe.

 Soit, le plus fréquemment, en se rapprochant peu à peu de l’appendice en le
pénétrant près de sa pointe. Elle donne :

 Une artère cæco-appendiculaire pour le bas fond caecal.

 Une artère récurrente iléo appendiculaire inconstante se rendant vers

l’iléon.

 Des rameaux appendiculaires ; La vascularisation appendiculaire est

de type terminal (sans réseau anastomotique).

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Étude prospective sur deux années.

Figure N°27 : Vascularisation artérielle de l’appendice [20]

8.2. Les veines :

Les veines sont satellites. Elles se jettent dans la veine iléo-cæco-colo appendiculaire

puis dans la veine mésentérique supérieure [18].

8.3. Les lymphatiques :

Les lymphatiques se rendent aux ganglions de la chaîne iléo colique. De là, ils suivent

la veine mésentérique jusqu'au confluant portal commun [18].

8.4. Les nerfs :

Les nerfs proviennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur [18].

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Étude prospective sur deux années.

IV. PHYSIOPATHOLOGIE
L’appendice est un diverticule étroit en contact avec le contenu septique du côlon. Mais

malgré cette prédisposition à l’infection, l’appendice possède des mécanismes de défense

représentés par :

• Le péristaltisme grâce à la couche musculaire qui assure l’évacuation du

contenu appendiculaire vers la lumière colique.

• Le renouvellement de la muqueuse appendiculaire toutes les 24-36heures.

• Les formations lymphoïdes de la sous muqueuse. Deux facteurs concourent à

l’apparition d’une appendicite aiguë : L’obstruction et l’infection [21].

1. L’INFECTION :

L’infection est un facteur déterminant qui peut se faire selon trois mécanismes :
1.1 Par voie hématogène :

La diffusion par voie hématogène lors des syndromes septiques est exceptionnelle.
1.2 Par contiguïté :

Les foyers infectieux et inflammatoires de voisinage, provoquant une irritation de la

séreuse de l’appendice, ne peuvent pas être incriminés dans la pathogénie de l’appendicite

(très rare).

o Un corps étranger.

o Un bouchon muqueux, par une sécrétion appendiculaire anormale.

o Les oxyures,

o Une tumeur le plus souvent carcinoïde.

1.3 Par voie endogène :

Des lésions de la muqueuse seraient le facteur déclenchant de l’infection par voie

endogène. Elles sont certainement d’origine mécanique par hyper pression intraluminale

secondaire à une obstruction de l’appendice.

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Étude prospective sur deux années.

2. L’OBSTRUCTION :

L’obstruction est un facteur prédisposant qui va aboutir à la stase, pullulation

microbienne, augmentation de la pression intraluminale entraînant ainsi une érosion de la

muqueuse et donc la pénétration des germes dans la paroi. Cette obstruction peut être soit :
2.1 Pariétal :

Une hyperplasie lymphoïde, des formations lymphoïdes sous-muqueuses réalisant un

rétrécissement, voire une déchirure de la muqueuse ; cette situation se rencontrerait

préférentiellement chez l’enfant lors d’infections virales ou bactériennes intestinales [16].

Une hypertrophie de la paroi rencontrée dans les colites inflammatoires, en particulier

la maladie de Crohn.

(1) Obstruction pariétale : Plaques

lymphoïdes de Peyer

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Étude prospective sur deux années.

2.2. Extrinsèque :

Une bride de Ladd est une bande fibreuse congénitale coudant l’iléon terminal et

l’appendice.

(2) Obstruction extrinsèque :

Plicatures / Brides péritonéal

2.3. Intrinsèque :

Un stercolithe constitué de résidus organiques pouvant se développer sur un corps

étranger.

(3) Obstruction intrinsèque :

Stercolithe / Parasites / CE

Figure 14: 3 mécanismes principaux de

l’obstruction [20]

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Étude prospective sur deux années.

V. ANATOMO PATHOLOGIE

L’inflammation de l’appendice peut se manifester sous plusieurs aspects

anatomopathologiques qui peuvent se succéder par ordre de gravité croissante ou apparaître

d’emblée avec un maximum d’intensité.

1. APPENDICITE AIGUË NON SPECIFIQUE :

Elle est due à des germes aérobies et anaérobies. Divers aspects sont décrits :
1.1. L’appendicite aiguë catarrhale :

Elle correspond microscopiquement à une atteinte localisée de la muqueuse,

parfois de la sous-muqueuse avec une inflammation limitée, un infiltrat de

polynucléaires et quelques foyers nécrotiques disséminés qui sont retrouvées sous forme

d’ulcérations de petite taille, voire de micro-abcès cryptiques sur certains plans de coupe.

Ceci correspond à l’appendicite dite focale.

Macroscopiquement, l’appendice est rouge, hyperthermique avec accentuation de la

vascularisation sous séreuse [21].

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Étude prospective sur deux années.

Figure N°28 : Une appendicite catarrhale ou endo appendicite [124]

1.2. L’appendicite aigue ulcéreuse :

Les ulcérations de l’appendicite catarrhale se sont transformées en pertes de

substances étendues avec amas de nécroses infectées dans leur fond.

L’infiltrat inflammatoire à prédominance de polynucléaires a envahi l’ensemble de la

paroi.

Un enduit fibrinoleucocytaire peut siéger au niveau de la séreuse.

Macroscopiquement, l’appendice est rouge, œdématié, avec parfois quelques fausses

membranes, le contenu de sa lumière est purulent, et la cavité péritonéale contient un

exsudat séropurulent inodore dont la culture révèle à ce stade l’absence de germes [21].

Figure N°29 : Une appendicite ulcéreuse et suppurée [124]

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Étude prospective sur deux années.

1.3. L’appendicite abcédée :

Elle correspond à une appendicite ulcéreuse et suppurée avec une inflammation péri

appendiculaire intense et une paroi infiltrée de micro abcès.

Macroscopiquement, l’appendice augmente de volume et parfois en « bâton de

cloche », lorsque la suppuration siège à sa pointe. Les parois sont épaissies et friables,

recouvertes de fausses membranes, avec un contenu luminal purulent.

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Étude prospective sur deux années.

Lorsque cet abcès est volumineux, il peut ressembler à une pseudo tumeur inflammatoire.

Figure N°30: Une appendicite abcédée [124]

1.4. L’appendicite gangrenée :

Elle correspond à une forme hémorragique et nécrosante extensive de la paroi

d’origine ischémique, avec une réaction inflammatoire peu importante et des thromboses

vasculaires.

Macroscopiquement, l’appendice a un aspect verdâtre avec des plages de nécrose

50
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Étude prospective sur deux années.

menant à la perforation. Si l’évolution a été rapide, celle-ci s’est produite en péritoine libre

et la grande cavité contient du pus fétide, parfois même du gaz qui s’échappe sous pression

dès l’ouverture de l’abdomen.

1.5. L’appendicite phlegmoneuse :

o Macroscopiquement : c’est l’évolution de la forme suppurée qui se généralise à

l’ensemble de l’appendice, avec une lumière contenant du pus ; la séreuse est

recouverte de fausses membranes et un exsudat séropurulent inodore toujours stérile

dans la cavité abdominale.

o Microscopiquement : les pertes de substances sont diffuses avec une nécrose

suppuréeet trans pariétale. Un enduit fibrinoleucocytaire est quasi constant au niveau

de la séreuse.

1.6. L’appendicite aiguë perforée :

C’est l’aboutissement de la forme suppurée par éclatement ou de la forme

gangreneuse par sphacèle. La perforation est plus ou moins franche, lenticulaire ou totale.

Cette perforation peut se produire brutalement en péritoine libre, entraînant une

péritonite généralisée, ou progressivement laissant le temps aux organes de voisinage de

colmater la brèche et limiter la diffusion de l’infection responsable d’une péritonite localisée

ou d’un plastron appendiculaire [22].

2. APPENDICITE CHRONIQUE

Différents aspects sont décrits :

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• L’appendicite chronique atrophique, avec une muqueuse atrophique et

unehypertrophie pariétale, audépend de la sous-muqueuse constituée

d’unimportant tissu fibro-adipeux.

• L’appendicite chronique oblitérante, avec une disparition de la

lumièreappendiculaire, remplacée par un tissu fibreux pauci-cellulaire et une

musculeuse habituellement normale, parfois habitée de formations nerveuses

hypertrophiques [23].

3. APPENDICITE SPECIFIQUE

Nous pouvons citer quelques exemples :

o Appendicite d’origine parasitaire : les parasites jouent un rôle nonnégligeable dans le

déclenchement de certaines appendicites aigues, l’oxyurose est responsable de 20%

des appendicites aigues soit par pénétration dans la muqueuse appendiculaire

entraînant une réaction inflammatoire, soit en formant un obstacle appelé un bouchon

vermiculaire. Dans notre pays, il est connu que l’ascaridiose peut entraîner également

une obstruction de la lumière appendiculaire et être responsable d’une appendicite

aiguë [24].

Les autres atteintes spécifiques de l’appendice sont :

o Appendicite tuberculeuse :la tuberculose appendiculaire représente environ1% de

l'ensemble des tuberculoses digestives. Son diagnostic doit toujours être évoqué,

principalement dans les pays d'endémie tuberculeuse. Le traitement est surtout

chirurgical et associé au traitement médical antituberculeux.

o Appendicite typhique : dans la fièvre typhoïde, des ulcérations centrées sur des îlots

lymphoïdes sont décrites.

o Appendicite virale :

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 La Rougeole est caractérisée par la présence de cellules géantes multi-nucléées

de type Warthin-Finkeldey, localisées dans les centres germinatifs des follicules

lymphoïdes hyperplasiées.

 Les cytomégalovirus (CMV) se différencient par la présence des cellules géantes

dont le noyau renferme une inclusion nucléaire caractéristique acidophile et

dense, entourée d’un halo clair en « œil de Hibou ».

 La mononucléose infectieuse (MNI) s’accompagne d’une hyperplasie des follicules

lymphoïdes avec une prolifération de petites cellules lymphoïdes, et

d’immunoblastes ressemblant à des cellules de Reed-Sternberg.

o Appendicite accompagnatrice ou secondaire à une pathologie du carrefour caeco-

appendiculaire (RCH ; CROHN...).

4. APPENDICITE TUMORALE :

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Étude prospective sur deux années.

L’appendice peut être le siège des tumeurs.

Ces tumeurs peuvent ne pas être vues à l’examen macroscopique, justifiant la

réalisation d’un examen anatomopathologique systématique devant toute pièce opératoire.

4.1. Les tumeurs carcinoïdes appendiculaires :

Ce sont les tumeurs endocrines les plus fréquentes, représentant 0.3 à 0.8 % des

appendices opérés (25). Elles représentent 17% des tumeurs endocrines du tube digestif et

se distinguent des autres tumeurs carcinoïdes gastro-intestinales par (25) :

 Prévalence augmentée chez la femme (4F/1H) et âge jeune (42 ans),

 Faible potentiel métastatique,

 Rarement associé à un syndrome carcinoïde,

 Excellent pronostique.

Elles sont le plus souvent de découverte fortuite lors de la chirurgie ou à l’examen

anatomo-pathologique.

Elles sont situées sur l’extrémité distale dans 70% des cas et seulement dans 7% des cas

au niveau de l’orifice appendiculaire.

 Macroscopiquement : La tumeur est bien limitée, de couleur jaune chamois, de

diamètre rarement supérieur à 2cm.

 Histologiquement : Ces tumeurs sont localisées à la sous muqueuse, infiltrent

volontiers la muqueuse et peuvent toucher la séreuse. La localisation

préférentielle est sur le tiers distal de l’appendice.

4.2. Les tumeurs mucineuses et cystadénocarcinomes :

L’adénome appendiculaire est composé d’un épithélium riche en mucines.

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C’est la présence de cellules néoplasiques invasives au-delà de la muscularispropria qui

définit les cystadénocarcinomes.

L’origine est soit ovarienne, soit appendiculaire.

Un mucocèle de plus de deux centimètres est fréquemment malin et nécessite une hémi

colectomie droite.

Dans le cas d’un mucocèle rompu, on assistera à une dissémination péritonéale, où

nous parlons de pseudo myxome péritonéal. Le traitement fait appel à une péritonectomie, à

une CHIP ou à un débulking (26).

4.3. Adénocarcinome non mucineux :

Il ne s’agit pas d’un mucocèle appendiculaire car moins de la moitié seulement de la

lésion est composée de mucines.

Il est plus rare que les cystadénocarcinomes.

La lésion envahit fréquemment la graisse adjacente voire les organes de voisinage.

Le caractère invasif de la tumeur nécessite une hémi-colectomie droite (25-26).

L’excision de la cicatrice pariétale en cas d’appendicectomie par voie de Mac Burney ou

des orifices des trocarts en cas de chirurgie initiale par voie cœlioscopie est hautement

recommandée(27).
4.4. Les autres lésions :

 Lymphome appendiculaire,

 Les tumeurs stromales gastro-intestinales GIST.

 Lipomes.

 Schwanome.

Il n’y a pas de parallélisme entre l’intensité des lésions anatomiques et la gravité

clinique. Il est ainsi possible de découvrir lors de l’intervention des lésions très évoluées,

pré-perforatives ainsi que les symptômes cliniques sont peu marqués.

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Étude prospective sur deux années.

VI. DONNÉES ÉPIDEMIOLOGIQUES :

1. Répartition selon le sexe :
Dans notre étude,le sexe masculin était le plus touché par l’affection, avec un

pourcentage de 52% pour le sexe masculin et 48% pour le sexe féminin. Le sexe ratio H/F est

de 1,1.

Cela concorde avec l’étude de D. Sangaré (28) : Étude rétrospective descriptive sur une

période de 115 mois s’étalant de mars 2001 à septembre 2010, dans un service de chirurgie

générale portant sur 100 malades opérés par cœlioscopie, la série comporte 53 hommes et

47 femmes, soit un sexe ratio de 1,13.

Pour l’étude rétrospective menée le Professeur N’GUESSAN Alexandre (29) (CHU de

Treichville Bp v Abidjan) portant sur 150 appendicectomies opérées en 3 ans et demi, par «

Open Coelioscopy ». Cette série comporte 86 femmes (57,3%) et 64 hommes (42, 6%).

Pour l’étude prospective du F. Thomas (30) faite au Service de chirurgie à Hôpital

Broussais, place paris, il s’agissait de 44 hommes et 48 femmes.

En France JABAHGI (31)a rapporté 67% des femmes et 33% des hommes, avec un

sexeratio à 1,49 en leur faveur.

Enfin selon l’étude de Patel les deux sexes sont également atteints, sauf pendant la

puberté et l’adolescence, où le sexe masculin est deux fois plus touchés (27-28).

Tableau N°IV : répartition en fonction du sexe

Séries HOMMES FEMMES

Notre étude 52% 48%
D. Sangaré 53% 47%
N’GUESSAN Alexandre 43% 57%
F Thomas 48% 52%
S. JABAGHI 33% 67%

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Étude prospective sur deux années.

2. Répartition selon l’âge

Dans notre échantillon, l’âge moyen des patients était de 30 ans avec des extrêmes

allant de 15 ans à 58 ans. Cette donnée reste très variable selon le profil démographique de

l’échantillon étudié.

Selon Patel (32), l’appendicite aiguë survient avec prédilection dans les premières

décennies de la vie sans être rare chez les sujets âgés.

Selon Harisson (32), le pic de fréquence de l’appendicite aiguë se situe entre la

deuxième et troisième décennie.

Pour l’étude de D. Sangaré (28), l’âge moyen des patients était de 29 ans, avec des

extrêmes de 10 et 70 ans.

Pour la série de N’GUESSAN Alexandre (29), l’âge est compris entre 11 et 68 ans pour

une moyenne de 34,7 ans.

Pour l’étude F. Thomas (30), l’âge moyen des patients était de 31 ans avec des

extrêmes de 18 et 85ans.

Tableau N°V : Résumé de la moyenne d’âge selon les études.

Séries Age moyen

Notre étude 30
D. Sangaré (28) 29
N’GUESSAN Alexandre (29) 34,7
F. Thomas (30) 31

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Étude prospective sur deux années.

3. Les Antécédents :

a. Appendicite aiguë et diabète :

Une étude menée en 2008 par Tsai (33), s’est intéressée à l’association

entrel’appendicite aiguë et le diabète, et a conclu que les patients diabétiques ont un risque

élevé de développer des formes compliquées d’appendicite, avec un séjour hospitalier plus

long par rapport aux patients non diabétiques.

Dans notre étude, 3 cas étaient diabétiques mais heureusement, aucune

complication n’a été retenue chez ces patients.

b. Appendicite aiguë et grossesse :

Cette affection est l’urgence chirurgicale non traumatique la plus fréquentesurvenant

pendant la grossesse.

Il s’agit d’une association grave qui met en jeu le pronostic maternel et fœtalavec une

fréquence de 65.6%.

Marret et al, Chamban et Quandalle (34), ont fait le même constat en rapportant des

fréquences respectives de 33.3% et 66.6%. La prévalence del’affection pendant la grossesse

est faible, de l’ordre de 0.05% et 0.1% dansles séries Occidentales.

Dans la série de Nouira et al (34), ils ont observé que les deux premiers trimestres de

la grossesse étaient les plus concernés.

Dans notre étude,une femme enceinte en fin de son troisième trimestre a été opérée

pour appendicite.

58
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

VII. Données Cliniques :

Le diagnostic de l’appendicite aiguë est porté sur plusieurs critères:

 L’interrogatoire,

 L’examen clinique,

 Les examens biologiques,

 Les examens radiologiques.

Du fait du polymorphisme de son expression clinique et de ses localisations variables

dans la cavité abdominale, l’appendice reste un diagnostic qui peut êtredifficile.

Les symptômes peuvent variés en fonction de:

 La situation topographique de l’organe (rétro-caecal, sous- hépatique, méso-

coeliaque etpelvien)

 Le stade de la maladie lors de la première consultation (plastron, abcès

constitué, péritonite purulente ou septique diffuse, appendicite pseudo

tumorale)

 Un malade hyperalgique ou non (appendicite du nourrisson, du vieillard,

formes pauci-symptomatiques :corticoïdes,diabètes)

Un diagnostic pré opératoire fiable, précis et sensible est nécessaire pour éviter les

interventions inutiles, sans retard de diagnostic. C’est pour cela que plusieurs critères

diagnostiques doivent être pris en compte.

1. Les signes fonctionnels :

1.1. La douleur abdominale :

Le symptôme initial d’une appendicite est presque invariablement la douleur

abdominale de type viscéral, résultant des contractions de l’appendice ou de la distension de

sa lumière. Elle est en général mal localisée dans la région péri ombilicale ou péri-gastrique.

C’est le seul signe constant (95% des cas) qui persiste lors des examens successifs même

dans une forme très atypique (35).

59
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Les irradiations sont exceptionnelles, exacerbée par la toux ou à l’inspiration profonde.

Elle s’aggrave dans des délais inférieurs à 24 h dans 50% des cas. Une régression de

ladouleur ne doit pas réfuter le diagnostic d’appendicite.

Lorsque l’évolution vers la perforation a été rapide, les douleurs occlusives initiales

peuvent cesser brusquement mais font place plus ou moins rapidement à des douleurs

péritonéales d’intensité croissante.

Dans notre série, 100% des patients étudiés présentaient une douleur abdominale

localisée surtout au niveau de la FID (93%), ce qui semble similaire aux données retrouvées

dans la littérature (36-37).

1.2. Les troubles digestifs :

Les troubles digestifs sont essentiellement les nausées, les vomissements, la constipation,

la diarrhée et l’arrêt des matières et des gaz à des fréquences très variables.

 Nausées et vomissements :

Ils sont reflexes, irritatifs alimentaires au début pour devenir progressivement bilieux,

abondants et fécaloïdes au stade de la péritonite.

Dans notre série, les nausées et vomissements sont présents dans 69% des cas.

D. Sangaré (28) constate que les vomissements sont un excellent signe objectif et

fréquent puisqu’ils sont présents dans 84% des vraies appendicites et 27%seulement des

fausses appendicites.

Pour l’étude F. Thomas (30), les vomissements sont présents dans 70% des appendicites

Séries Pourcentage
Notre série 69%
D. Sangaré (28) 84%

vraies.

Tableau N°VI : résultat en fonction des études.

60
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

F. Thomas (30) 70%

 Les troubles de transit :

La constipation et l’arrêt très précoce des gaz font partie du tableau habituel le plus

souvent chez l’adulte.

Cependant la constipation n’est pas obligatoire et la survenue de diarrhées n’est

pasrare ; elle est souvent significative d’un certain degré de gravité.

Dans notre série, la constipation a été dominante avec un pourcentage de 12%.

On retiendra qu’un transit normal n’élimine pas le diagnostic.

1.3. Les signes généraux :

 La Fièvre :

Dans 50% des cas, on observeune oscillation de la température corporel entre 37.8° C

et 38degrés. Seulement 3 patients avaient une température supérieure à 38°C soit 7%.

L’absence de ce signe peut engendrer un doute diagnostique.

Dans d’autres études, la température corporelle était comprise entre 37.5 et 38.5

degrés (38-39).

 La Langue saburrale :

La langue est fréquemment saburrale, recouverte d’un enduit blanchâtre dans 30%

des cas associée à une haleine fétide.

Tableau N°VII : Fréquence des symptômes et des signes de l’appendicite selon l’American

journal of Emergency Medecine (40).

Symptôme Fréquence
Douleur de la fosse iliaque droite 100%
Nausées 58%
vomissements 43%
Douleur per ombilicale initiale 49%
Durée inférieure à 5jours 69%
Douleur à la décompression 30%
Défense de la FID 15%

61
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Leucocytose sup à10000/mm3 63%

Température sup à 37.5 66%

1.4. Les signes urinaires et gynécologiques :

Les signes urinaires peuvent se voir en matière d’appendicite surtout lors des

localisations pelviennes. Ils peuvent également constituer un piège diagnostique, d’où la

nécessité de bien les caractériser en raison du diagnostic différentiel avec la pathologie

annexielle.

2. Signes physiques :

SCOTTE M. et AL. (41) ont conclu dans une étude prospective randomisée que l’examen

clinique est aussi précis que la tomodensitométrie pour exclure une appendicite chez les

femmes en âge de procréation, sachant qu’il s’agit d’une population où il existe de multiples

diagnostics différentiels possibles.

2.1. Inspection :

L’attitude est figée évitant tout mouvement, avec une flexion antalgique de la cuisse

droite, ou une crispation douloureuse survenant au moindre changement de la position

(psoitis). Un blocage inspiratoire caractéristique est observé sur la paroi abdominale. Enfin

un effort de toux entrainera une brusque exacerbation des douleurs et l’on verra le malade

appliquer ses deux mains sur la FID.

2.2. Palpation :

Elle doit être pratiquée avec douceur, les mains réchauffées posées à plat sur

l’abdomen, en commençant par la FIG et en remontant le long du cadre colique pour se

terminer par la FID.

Elle recherche :

62
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

• Une douleur pariétale provoquée. En fosse iliaque gauche, une douleur

controlatérale (signe de Rovsing) peut se déclencher, moins liée au refoulement

des gaz vers le coecum qu’au mouvement soudain imprimé à la paroi

abdominale.

• Dans la Fosse iliaque droite, la palpation montre les deux signes essentiels :

 La douleur provoquée siégeant dans la fosse iliaque droite, au point

classique de Mac Burney au 1/3 externe de la ligne ombilic-épine iliaque

antéro-supérieure.

 La douleur provoquée parfois plus nette à la décompression brusque de la

FID (signe de Blumberg) présente dans 50% des cas.

 Dans la FID, un signe d’irritation péritonéale se manifeste :

 Soit par une contracture franche : résistance musculaire invisible.
 Soit par une simple défense (le plus souvent), qui s’exagère si le palpé est
plus insistant : contraction à la palpation profonde.

Si la défense est un signe classique de l’appendicite aiguë, elle ne se rencontrait que

dans un peu plus de la moitié des cas (53%).

Le toucher rectal ou vaginal chez le patient adulte est indispensable. Il trouve parfois

une douleur pelvienne latéro-rectale du cul de sac de Douglas associée à la douleur iliaque.

Son absence n’élimine pas le diagnostic.

Dans notre série, une défense de la FID a été retrouvée chez 62% de notre population

comme dans la plupart des articles de la littérature (36-37).

Pour ROHR (37), l’absence de défense de la FID doit conduire à mettre en doute le

diagnostic d’appendicite en position latérocaecale, mais n’élimine pas une appendicite en

position pelvienne ou rétro-cæcale.

Pour VALAYER (42), la défense pariétale est généralement discrète, par contre une

défense franche suggère des lésions plus évoluées (la perforation).

63
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Ce symptôme est habituel dans l’appendicite. Il est synonyme d’irritation péritonéale

au niveau de la fosse iliaque droite.

VIII. Données para cliniques :

1. La biologie :
1.1. La Numération formule sanguine NFS:

Dans notre étude, 83% des patients avaient un nombre des globules blancs supérieur à

10000/mm3.

Dans l’étude de BARGY (43) une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles était

présente dans 64 % des cas, alors que dans la série de ROHR (37), elle a été retrouvée dans

90% des cas d’appendicite aiguë.

En présence des signes cliniques d’appendicite, une leucocytose à 12000/mm3 est un

sérieux appoint au diagnostic, un chiffre de 20000/mm3 doit fait craindre une perforation ou un

abcès.

L’hyperleucocytose, comme élément diagnostique d’AA, a été évaluée dans de

nombreuses études, regroupées en une méta-analyse (44). Quelle que soit la valeur seuil

choisie, les RVP et RVN étaient faibles, ne permettant pas d’utiliser l’hyperleucocytose

comme seul élément diagnostique.

Une leucocytose normale se retrouve dans 20 à 30% des cas d’appendicite aiguë et par

conséquent, elle n’autorise jamais à l’expectative si les signes cliniques sontévocateurs. (47).
1.2. CRP :

La C-réactive protéine (CRP) est une protéine synthétisée dans le foie dont le taux

augmente dans les 8 à 10 heures suivant le début de l’infection et qui aide à l’orientation du

diagnostic (48).

Mais ce test n’est pas, statistiquement, meilleur que la NFS pour le diagnostic de

l’appendicite aiguë ; et la combinaison du taux de CRP avec la NFS n’est pas supérieure à la

64
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

NFS seule. Par contre, la probabilité de présenter une appendicite aiguë quand la CRP est

normale 10 heures après le début de la douleur est faible.

Les performances diagnostiques de la protéine C réactive (CRP), évaluées dans

plusieurs études (44-46) sont faibles, ne permettant pas non plus d’utiliser la CRP comme

seul élément diagnostique.

Selon Kim (49), l’analyse de la CRP couplée à la NFS augmente la sensibilité et la valeur

prédictive positive VPP.

Dans notre série, celle-ci était positive chez 54% des cas avec une moyenne de

60mg/l.
1.3. Les β-HCG :

Chez la jeune fille, en cas de doute, il faut demander un dosage des B-HCG et/ou un

prélèvement vaginal à la recherche d’une grossesse extra utérine (47).

 Analyse conjointe de données cliniques et biologiques ;

Laméris et al. (46) ont testé 23 combinaisons possibles de signes cliniques et/ou

biologiques pour le diagnostic d’AA. Si 89 % des patients de plus 50 ans, avec douleur

migrante en fosse iliaque droite avec une hyperleucocytose > 10X109 /L et CRP > 12 mg/L,

présentaient une AA, ce taux n’était que de 75 % chez les patients de moins de 30 ans.

Afin d’optimiser les performances diagnostiques des associations clinico-biologiques,

plusieurs auteurs ont proposé l’utilisation de scores composites. Le score le plus connu est

celui d’Alvarado, dont la publication initiale (50) rapportait une sensibilité de 81 % et une

spécificité de 74 %.

Dans une méta-analyse incluant 29 séries, Ohle et al. (51) montraient qu’un score ≥ 5

avait une sensibilité de 99 % mais une spécificité de 43 % et un score ≥ 7 une sensibilité de

82 % mais une spécificité de 81 %. Ceci indiquait une bonne capacité « d’exclusion » du

diagnostic en présence d’un score < 5 mais qu’en revanche un score > 7 n’était pas

suffisamment fiable pour retenir un diagnostic.

65
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

En 2008, Andersson et al. (52) ont proposé un score optimisé, avec des performances

améliorées mais, malgré cette amélioration, une erreur de classement des patients était

fréquemment observée (37 %).

En l’absence conjointe des signes cliniques et biologiques (douleur migrant en fosse

iliaque droite, hyperleucocytose, et augmentation de la CRP), un diagnostic d’AA est peu

probable mais ne peut complètement être exclu. Dans cette situation, le choix entre la

réalisation d’un examen d’imagerie systématique ou la mise en place d’une surveillance

adaptée au contexte doit être discuté. L’association de critères clinico-biologiques, y

compris dans le cadre d’un score,

n’est pas suffisamment fiable

pour poser le diagnostic d’AA et

un examen d’imagerie est donc

indispensable.

Score

d’Alvarado

66
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

2. L’imagerie :

La performance de l’imagerie médicale dans le diagnostic des appendicites n’est plus à

prouver.

D’après la littérature, la sensibilité et la spécificité de l’échographie variaient entre 90%

et 95%. L’échographie est donc un examen fiable pour confirmer la présence d’une AA mais

non pour en exclure le diagnostic. La tomodensitométrie abdominale (TDM) présente une

sensibilité et une spécificité comprises entre 76 % et 100 % et entre 83 % et 100 %,

respectivement, pour le diagnostic d’appendicite aiguë(53,54).

Cette performance de l’imagerie a mis fin à l’époque de MONDOR, pendant laquelle les

signes cliniques et le doute diagnostique recommandaient une intervention chirurgicale

avec, pour conséquence, un nombre important de laparotomie blanche et d’appendicectomie

prophylactique.
2.1. L’échographie abdominale :

L’échographie abdomino-pelvienne est une aide diagnostique très utile, surtout dans

les douleurs de la fosse iliaque droite équivoques (jusqu’à 45% des patients ayant une

appendicite aiguë réelle).

Cependant, l’examen échographique de la FID a des limites qui sont liées à des

facteurs en rapport avec le patient (Obésité…), à des pathologies sous-jacentes, ou des

localisations atypiques

Elle permet le plus souvent de faire le diagnostic différentiel.

Dans les présentations équivoques de l’appendicite, c’est un examen de choix pour

faire un diagnostic positif.

Critères échographiques d’appendicite aiguë non perforée (55-56) :

 La non compressibilité d’un appendice qui prend une forme ronde,

 Un diamètre supérieur à 6-8 mm,

 Une épaisseur pariétale supérieure à 3mm,

67
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 L’hyper vascularisation de la paroi appendiculaire,

 La douleur au passage de la sonde,

 Parfois, la présence de liquide intra luminal et la présence d’un stercolithe

appendiculaire.

D’autres signes péri-appendiculaires peuvent être vus :

 infiltration de la graisse péri digestive apparaissant hyperéchogène et séparant

l’appendice des autres anses digestives et des organes voisins.

 Épanchement réactionnel péri appendiculaire.

 Adénopathies mésentériques réactionnelles qui sont moins nombreux qu’en

cas de lymphadénite mésentérique, de taille plus volumineuse avec une

hyperhémie hilaire et un hile excentré.

Mais il faut savoir qu’un appendice distendu est plus facile à visualiser qu’un

appendice perforé.

Un stercolithe à l’échographie est en faveur d’une appendicite aiguë (celui-ci est

retrouvé en plus grande fréquence que sur les ASP).

Mais cet examen est très opérateur dépendant, et la variation de la sensibilité de ce

test dépend de la compétence du radiologue en bonne part.

En conclusion, l’échographie n’est pas utile et retarde même l’intervention quand le

diagnostic clinique est sans équivoque. Par contre, c’est un outil diagnostic rapide dans les

cas équivoques, avec très peu de faux positifs et de faux négatifs, évitant tant une

hospitalisation qu’une intervention inutile.

Dans notre étude, chez 71% des cas, la localisation de l’appendice était latérocecal et

14% de localisation rétrocoecale. Cette situation ectopique était décrite dans la littérature

comme source de difficulté diagnostique, d’où le recours de plusieurs chirurgiens à la TDM

pour confirmer le diagnostic en cas de doute.

68
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N°31:image échographique d’un appendice tuméfié entrant dans le cadre d ’une
appendicite aigue
2.2. Scanner abdomino-pelvien :

Cette technique est utilisée dans les formes de diagnostic difficile, dans les formes

compliquées, elle peut montrer(57) :

 La présence d’un appendice dilaté visible comme une structure tubulaire

augmentée de taille, mesurant plus de 6 mm avec une paroi épaissie de plus de 3

mm,

 Une prise de contraste anormal de l’appendice et une distension liquidienne.

Cette distension traduit l’obstruction de l’appendice.

 L’absence d’air ou de produit de contraste au sein de l’appendice.

 Les coprolithes sont mieux visibles qu’en échographie.

Les signes extra-appendiculaires sont identiques à ceux de l’échographie (57) :

 Une infiltration de la graisse péri-appendiculaire dont la densité est

spontanément négative et anormalement augmentée, et qui devient largement

hétérogène.

 Les

adénomégalies mésentériques.

69
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 La typhlite réactionnelle.

Les complications doivent être systématiquement recherchées (57) :

 Une perforation apparait sous la forme de bulles d’air extradigestifs et extra

appendiculaires, localisée le plus souvent au contact de l’appendice.

 Un abcès est visible sous la forme d’une collection liquidienne hypo dense avec

des parois prenant le contraste.

 Et enfin, une péritonite est responsable d’un épaississement et d’une prise de

contraste des feuillets péritonéaux associé à une infiltration de la graisse

péritonéale, localisée ou diffuse selon l’étendue de la péritonite.

Les performances de la TDM pour le diagnostic d’appendicite ont été largement

rapportées au cours des 15 dernières années. Les études publiées rapportent une sensibilité

qui variait entre 76% et 100%, et une spécificité entre 83% et 100%, et des valeurs prédictives

positives et négatives variant entre 93% et 100% (58).

Toutefois La tomodensitométrie ne fait pas partie des examens complémentaires à

réaliser pour le diagnostic positif de l’appendicite aiguë.

Pour WALKER (32), le scanner avec opacification digestive doit être réalisé chez tous les

patients admis pour suspicion d’appendicite aiguë.

STEPHEN (32) a suggéré son utilisation plutôt dans les formes cliniques atypiques.

Pour LE HORS-ALBOUZE (32), le scanner est supérieur à l’échographie pour le

diagnostic de l’appendicite aiguë lorsque l’indice de masse corporelle augmente et pourrait

donc être proposé chez les enfants obèses.

La tomodensitométrie a également contribué à poser le diagnostic d’appendicite aiguë

dans l’étude de NISOLLE (32), où les signes étaient localisés à gauche à cause de la longueur

excessive de l’appendice qui était normalementimplanté à droite.

Dans notre série, le scanner abdominal a été réalisé chez 2 patients présentant un

tableau atypique d’appendicite aiguë avec ASP et échographie abdominale normaux.

70
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N°32: image scannographique d’une appendicite aigue

2.3. Autres :

La radiologie de l’abdomen sans préparation ASP :

Il a peu d’utilité avec une sensibilité et une spécificité quasi nulle. Il peut montrer dans

1 à 2% des cas un

stercolithe

appendiculaire.

71
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

En pratique courante, la réalisation d’une radiographie normale (abdomen sans

préparation) n’est pas justifiée dans le diagnostic de l’appendicite aiguë (42).

Parmi les signes classiques, nous rappelons :

 La distension gazeuse du coecum en rapport avec un iléus caecal.

 La distension des anses iléales terminales.

 L’opacité de la fosse iliaque droite en rapport avec des anses pleines de liquide,

ou un abcès.

 L’effacement de la partie inférieure du psoas droit par l’œdème.

 L’anse sentinelle.

 Une inflexion réflexe du rachis lombaire vers la droite.

Figure N° 33 : Un ASP montrant des

NHA et un stercolithe

appendiculaire (42).

La cœlioscopie

diagnostique : Actuellement, l’avènement de la cœlioscopie a modifié le protocole de prise

72
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

en charge. Elle n’impose pas l’appendicectomie si l’appendice est jugé macroscopiquement

sain et permet aussi de redresser le diagnostic par la découverte d’une autre pathologie. Il

n’est cependant pas raisonnable de placer cet examen au même rang que les autres

examens complémentaires car il se situe après la décision d’intervenir.

En pratique :

L’examen clinique suffit, le plus souvent, au diagnostic d’appendicite. Dans les cas

difficiles, l’échographie devrait être réalisée en première intention du fait, d’une part, de son

caractère non invasif et de l’absence d’irradiation et, d’autre part, de sesrésultats en termes

de performance.

Mais en cas de doute diagnostique ou de limite morphologique à l’échographie

(obésité, iléus réflexe), il ne faut pas hésiter à avoir recours à la TDM qui est très

performante.

 Femme enceinte :

L’échographie abdominale est l’examen de première intention chez la femme enceinte

en raison de la disponibilité de cet examen en urgence par rapport à l’IRM et de l’absence

des rayonnements ionisant sur le fœtus par rapport au scanner. À noter que ses

performances diagnostiques sont altérées par la difficulté à visualiser l’appendice du fait du

changement de position du caecum souvent refoulé par l’utérus gravide. Ainsi, le taux de

non-visualisation de l’appendice serait de 34 % chez les patientes enceintes (59). En cas

d’échographie normale ou non concluante, un examen d’imagerie de 2e intention (scanner

ou IRM en fonction du plateau technique et des disponibilités) doit être réalisé plutôt qu’une

cœlioscopie exploratrice en raison de la balance coût-efficacité défavorable et du risque liés

à cet acte chirurgical (60).

 Patient obèse :

73
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

L’obésité altère significativement la performance de l’échographie abdominale dans le

diagnostic de l’AA (61). De la même façon, l’IRM a un apport limité pour ces patients,

puisque ses performances sont diminuées par la surcharge pondérale. À l’inverse, les

performances diagnostiques du scanner ne sont pas altérées par le surpoids (62), ce qui en

fait l’examen de choix.

 Patient âgé :

L’âge à partir duquel un patient est considéré comme « âgé » varie considérablement

selon les études. Toutefois, toutes les études semblent converger vers le fait que les

symptômes de l’appendicite aiguë sont plus frustres et les taux de diagnostic différentiel et

de complications plus élevés dans la population des plus de 75 ans, motivant la réalisation

d’une TDM en première intention chez ces patients.

À partir des

recommandations affinées sur les terrains spécifiques, la Fig. rapporte l’algorithme de

synthèse de prescription des examens d’imagerie.

74
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

IX. Formes cliniques

1. Forme anatomique :
1.1 Appendicite pelvienne :

Les douleurs, localisées dans la région hypogastrique droite, sont au premier plan,

associées le plus souvent à un fébricule. Il existe parfois des signes urinaires (pollakiurie,

dysurie) ou rectaux (ténesme, faux besoins). L’examen physique trouve une douleur

provoquée voire une défense hypogastrique et une douleur latérale droite au toucher rectal.

Il n’y a pas de perte gynécologique ou de métrorragie. La bandelette urinaire et

l’ECBU sont importants car ils éliminent un problème urinaire (cystite, colique néphrétique

ou pyélonéphrite), l’examen gynécologique et l’échographie vont écarter une affection

gynécologique (63).
1.2 Appendicite sous-hépatique :

Les symptômes sont ceux d’une cholécystite aiguë : douleurs de l’hypochondre droit,

fièvre et défense. Le diagnostic est souvent fait à l’échographie, qui élimine la cholécystite.
1.3 Appendicite rétrocæcale :

L’appendice est situé en arrière du cæcum et en avant du muscle psoas. Les douleurs

sont plutôt lombaires droites et le patient a parfois une position antalgique en psoïtis (cuisse

droite fléchie sur le tronc). À l’examen, il n’y a pas de défense en FID. On cherche une

douleur provoquée en FID lorsqu’on demande au patient en décubitus dorsal de soulever la

jambe droite du plan du lit, ce qui met en tension le psoas. Le diagnostic d’une appendicite

retrocoecale est suspecté sur des éléments cliniques, et est confirmé par le scanner.
1.4 Appendicite mésocœliaque :

L’appendice est situé au milieu des anses digestives. Son inflammation est à l’origine

d’un iléus réflexe plus ou moins important dans un contexte fébrile. Le tableau clinique

réalisé est celui d’une occlusion associée à de la fièvre. Le diagnostic en imagerie n’est pas

75
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

toujours facile en raison de l’iléus mais le tableau clinique impose une intervention en

urgence (63).

2. Formes compliquées :
2.1 Abcès appendiculaire :

L’abcès peut compliquer l’évolution d’une appendicite suppurée ou être inaugural

(63).

Douleur localisée mais peut être plus diffuse ou plus postérieure, parfois pulsatile.

Iléus réflexe, dû à la paralysie du péristaltisme du grêle au contact de l’abcès,

fréquent.

Fièvre élevée (39 °C), en plateau, sansfrissons.

À l’examen on peut parfois percevoir une masse douloureuse de la FID, le reste de

l’abdomen est souple, indolore. L’état général est altéré et les traits sontmarqués.

L’hyperleucocytose est importante (> 150 00/mm3). Le tableau clinique doit faire

réaliser en urgence une échographie ou plutôt un scanner qui confirme le diagnostic

en mettant en évidence dans la région appendiculaire une collection liquidienne

entourée d’une coque prenant le produit de contraste, s’accompagnant d’une

réaction inflammatoire des mésos et des organes adjacents, et d’un iléus réflexe. Le

traitement repose sur le drainage en urgence, le plus souvent par abord chirurgical

associé à l’appendicectomie. En cas d’abcès volumineux, on peut proposer un

drainage percutané radiologique et une appendicectomie 2 à 4 mois plus tard (29).

2.2 Plastron appendiculaire :

Il s’agit d’une infiltration inflammatoire diffuse, mal limitée, de la région péri-

appendiculaire. C’est une péritonite localisée. Le patient a des douleurs de la FID

assez diffuses avec une sensation d’empâtement douloureux. La peau en regard de la

FID peut être rouge et chaude.

La palpation cherche une masse douloureuse, mal limitée, de la FID, le reste de

l’abdomen est souple, sans défense. Le syndrome infectieux est marqué avec une

76
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

fièvre > 38,5 °C et une hyperleucocytose marquée. Le scanner permet d’affirmer le

diagnostic en mettant en évidence une masse de la FID engainant les anses grêles

avec des signes inflammatoires très importants.

Le traitement repose sur l’antibiothérapie IV en hospitalisation. Si l’évolution se fait

vers lasédation des symptômes cliniques et biologiques, une appendicectomie sera

programmée ultérieurement. En l’absence de traitement ou en cas de traitement

inefficace, l’évolution se fait en général vers l’abcédation (34).

2.3 Péritonite généralisée :

Elle peut survenir d’emblée (péritonite en un temps, inaugurale), ou par rupture d’un

abcès (péritonite en deux temps) ou par rupture d’un abcès compliquant un plastron

(péritonite en trois temps) (34).

Douleur, qui débute en FID, augmente progressivement d’intensité à mesure qu’elle

s’étend à l’ensemble del’abdomen.

Fièvre > 38,5°C.

Signes généraux plus ou moins marqués (tachycardie, polypnée...). L’examen

physique trouve des signes péritonéaux:

 Contracture, défense généralisée;

 Douleur intense au TR lors de la palpation du cul-de-sacde Douglas.

Il existe souvent une hyperleucocytose marquée. Il n’y a pas de pneumopéritoine.

Devant ce tableau typique (syndrome péritonéal avec signes infectieux et sans

pneumopéritoine), aucun autre examen d’imagerie n’est nécessaire et le traitement

chirurgical en urgence (toilette péritonéale + appendicectomie) s’impose, après une

courte réanimation et mise en route de l’antibiothérapie.

3. Formes selon le terrain :

3.1 Appendicite du nourrisson :

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Étude prospective sur deux années.

 L’évolution vers la perforation et la péritonite aiguë généralisée est rapide. Le

tableau clinique est souvent trompeur, ce qui explique que dans près de la

moitié des cas, les appendicites de l’enfant de moins de 3 ans sont

diagnostiquées au stade de péritonite localisée ou généralisée. Agitation,

insomnie, anorexie, diarrhée sont parfois au premier plan ; la température est

souvent élevée et l’état général est rapidement altéré avec des signes de

déshydratation.

3.2 Appendicite du sujet âgé :

 La douleur et la réaction péritonéale sont moins marquées que chez le sujet

jeune, le diagnostic est souvent porté au stade d’appendicite gangreneuse voire

d’abcès.

 Le diagnostic différentiel est celui d’une tumeur colique droite infectée.

3.3 Appendicite de la femme enceinte :

 Au premier trimestre l’appendice est en situation normale et la

symptomatologie, comparable à une appendicite aiguë typique. Ensuite,

l’appendice est refoulé par l’utérus gravide vers l’hypochondre droit où siègent

les douleurs. Les signes péritonéaux sont souvent absents en raison de la

situation plus profonde de l’appendice, le diagnostic de cholécystite peut être

évoqué. L’échographie apporte une aide essentielle au diagnostic.

 La survenue d’une appendicite compliquée est particulièrement grave chez la

femme enceinte et engage le pronostic de la grossesse alors que

l’appendicectomie pour appendicite est sans conséquence pour l’embryon.

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Étude prospective sur deux années.

4. diagnostic différentiel :

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Étude prospective sur deux années.

X. Données thérapeutiques :

1. Traitement coelioscopique :

1.1. Matériel pour coeliochirurgie :

La technique de l’appendicectomie sous cœlioscopie est tributaire d’un appareillage

et d’une instrumentation absolument nécessaires à sa réalisation, le matériel utilisé

comprend : les aiguilles d’insufflation, les insufflateurs, un matériel optique de 10 ou 5 mm

avec caméra, les trocarts opérateurs de 5 mm ou plus, les pinces,les ciseaux, les

palpeurs,l’instrumentation pour ligature,le matériel de coagulation et éventuellement le

matériel pour chirurgie conventionnelle pour une appendicectomie à ventre ouvert en cas de

conversion.

a. La table d’opération(64) :

Elle doit être réglée à une hauteur de 20 cm plus bas qu’en chirurgie ouverte, car le

pneumopéritoine élève la paroi d’une quinzaine de centimètres.

En règle générale, le patient est installé comme pour une appendicectomie «à ciel ouvert ».

Décubitus dorsal.

Jambes allongées et jointes.

Bras droit écarté.

Bras gauche le long du corps.

b. La colonne de cœlioscopie :

Sa préparation est du domaine de l’infirmier de bloc qui doit connaître et maîtriser

les différentes manipulations des équipements.

Les chariots d’instruments endoscopiques sont mobiles afin de pouvoir les

positionner en fonction du type d’intervention.

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Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N° 34LA COLONNE DE COELIOSCOPIE

c. Aiguilles d’insufflation :

Les aiguilles permettent d’insuffler le péritoine. Il y a plusieurs types :

⇒ aiguille de PALMER, aiguille de VERESS,autres…

Elles procèdent toutes du même mécanisme et possèdent, à leur extrémité, un biseau

permettant de passer l’aponévrose et le péritoine, associé à un mandrin à bout mousse rétractile

monté sur ressort qui vient se repositionner à l’extrémité de l’aiguille, une fois celle-ci pénétrée

dans la cavité abdominale, protégeant ainsi les organes intra-abdominaux du biseau de

l’aiguille.

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Étude prospective sur deux années.

Figure N° 35aiguille d’insufflation

d. L’insufflateur :

Il est connecté à une bouteille de gaz carbonique. Il permet de maintenir à un niveau

constant la pression intra abdominale choisie par le chirurgien. Il insuffle le gaz carbonique

dans l’abdomen à un débit choisi par le chirurgien.

Le débit devient nul dès que la pression moyenne intra abdominale désirée est

obtenue.

e. Le système de vision :

Une fois le champ opératoire créé, le système de vision permet de visualiser les

organes sur l’écran d’un moniteur. Ce système comprend :

 Un endoscope ou optique (transmission de la lumière)

 Une caméra couplée à l’endoscope (acquisition de l’image)

 Une source de lumière (production de la lumière)

f. L’endoscope ou optique :

Il existe plusieurs types d’endoscope selon la méthode de vision utilisée :

 Vision directe ou optique de zéro degré dont le champ doit être le plus large

possible.

 Une optique à vision oblique de 30° ou oblique qui évite une vision trop

tangentielle.L’optique oblique donne ainsi une meilleure vue sur le bas œsophage.

 Le diamètre des optiques est de 10mm.

Cependant, il existe des optiques de 5mm pour la pédiatrie et des optiques de 1mm

capables d’être glissés directement dans l’aiguille de PALMER, pour éviter les risques de

blessure vasculaire ou intestinale.

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Étude prospective sur deux années.

Figure N° 36: l’endoscope

g. La source de lumière ou fontaine de lumière :

Il en existe deux sortes : une source de lumière à halogène et une source à xénon

(lumière froide).

En fait, toutes les lumières sont relativement chaudes et le xénon peut brûler si

l’optique est laissée trop longtemps en contact avec l’organe.

h. Le câble optique :

Il en existe deux sortes :

 Les câbles à fibres optiques (fibre de verre), souples et stériles à la vapeur.

Les fibres sont fragiles et peuvent se rompre lors des efforts de torsion

oud’enroulement entraînant alors un risque de surchauffe et une baisse de la qualité

de l’image.

 Les câbles à fluides (gel optique), plus lumineux mais moins souples, ont

l’avantage de filtrer des infrarouges et de mieux respecter le spectre

colorimétrique. Ils sont également fragiles et craignent les chocs. Les câbles

optiques véhiculent la lumière grâce à la réfraction lumineuse à l’intérieur des

fibres.

83
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Étude prospective sur deux années.

i. La caméra :

Il s’agit d’une caméra avec boîtier de commande, munie de capteurs qui permettent

de changer les photons en signal visible sur un moniteur de télévision.

j. Le moniteur :

Élément important de la chaîne de vision, il doit être capable de restituer toutes les

qualités de résolution de la caméra (nombre de lignes horizontales du moniteur égal au

nombre de lignes fournies par la caméra).

La vision sur le moniteur des organes abdomino-pelviens permet au chirurgien d’être

bien installé. Il permet aux aides et à toute l’équipe de la salle d’opération de suivre

l’intervention, ce qui améliore leurs participations et présente un grand intérêt pédagogique.

k. Le matériel d’enregistrement :

Il est généralement couplé au moniteur, son utilité est grande, en permettant de

revoir les différents temps d’une intervention et conserver un document filmé des

interventions.
l. Le système de lavage aspiration :

Ce système est important en vidéo chirurgie, car l’eau sous forme de liquide

physiologique stérile, de sérum salé ou Ringer lactate, assure le lavage du champ opératoire,

ce geste dilue le caillot sanguin et les solutions de forte densité aux fins d’aspiration.

Le lavage améliore la clarté de vision de l’optique. L’eau peut être électriquement

chauffée à 42-45°[Link] accélère la formation de thrombus plaquettaires et de fibrines et

contribue à améliorer la qualité des hémostases. C’est la thermo hémostase.

L’eau sous pression pénètre certains plans de clivage une fois ouverts et éloigne l’un

de l’autre les deux organes accolés facilitant ainsi les gestes d’adhésiolyse. C’est l’hydro

dissection.

Dans certaines procédures de destruction du péritoine pathologique, que ce soit avec

le laser CO2 ou l’électrocoagulation bipolaire, il est indispensable de protéger les structures

84
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

sous-jacentes comme les gros vaisseaux du pelvis, l’uretère et le [Link] faut instiller au-

dessous du feuillet péritonéal une certaine quantité d’eau. C’est l’hydro protection.

La suspension dans l’eau ou hydro flottation des différentes structures génitales dans

l’eau permet leur observation subaquatique.

m. Les trocarts :

L’introduction des instruments dans la cavité abdominale se fait au travers de

trocarts.

Il existe plusieurs diamètres :

3mm ;5mm ;5,5mm ;8mm ;10mm ;11mm ;12mm ;16mm ;20mm…

Ils sont constitués d’un mandrin et d’une canule ou chemise qui reste en place dans

l’orifice créé par le trocart.

Il s’agit soit de :

 Trocart à piston facile à stériliser mais pouvant gêner le coulissage des

instruments

 Trocart à valves ou clapet plus fragile.

La pointe de leur mandrin est soit conique, soit pyramidale, soit mousse.

Les joints d’étanchéité en caoutchouc ou en plastique sont destinés à éviter une fuite

de gaz carbonique et doivent être changés régulièrement.

Un tube réducteur peut être placé à l’intérieur du trocart de façon à utiliser les

instruments de plus petit diamètre sans risque de fuite de gaz carbonique.

La taille des trocarts est conditionnée par le diamètre des instruments utilisés.

Les gros sont de 10 à 12 mm (trocarts de l’optique) ; 5 mm (trocarts de travail)

85
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N°37 : Les trocarts

n. Les instruments conventionnels :

La coeliochirurgie se pratique à paroi fermée. Cette contrainte va donc faire appel à

une instrumentation de base qu’il importe de bien connaître pour éviterles risques de

complication liée aux matériels.

Les instruments servent aux différentes fonctions utiles aux opérateurs :

Palpation, section, dissection, suture, hémostase etc.

On peut citer :

⇒ Les ciseaux cœlioscopiques, fragiles, généralement, munis d’une connexion

mono polaire, la coagulation les porte à une haute température et est

responsable de leur émoussage plus rapide. Il existe plusieurs formes de

ciseaux (droits, courbes, perroquets).

⇒ Les pinces : elles permettent la préhension, la présentation, la dissection et

éventuellement la coagulation des tissus.

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Étude prospective sur deux années.

peut

disti

ngu

er

des

pinc

es

plat

es, des pinces à griffes, des pinces clips, des pinces à fenêtres pour la manipulation des

anses intestinales comme les pinces de Babcock, des pinces à extraction, des pinces à

biopsie, des pinces à suture mécanique, des dissecteurs, des porte-aiguilles. Les pinces sont

rotatives avec poignée pistolet ou linéaire.

Figure N° 38 : Les instruments conventionnels

1.2. Préparation du patient

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Étude prospective sur deux années.

Comme toute procédure laparoscopique, il importe d’informer le patient, d’obtenir

son consentement, de l’avertir de la possibilité de conversion en laparotomie.

La préparation à l’anesthésie nécessite le bilan habituel et la recherche d’éventuelles

contre-indications à la création d’un pneumopéritoine.

1.3. Le mode d’anesthésie :

L’anesthésie générale avec intubation orotrachéale est la méthode de référence pour

la réalisation de la cœlioscopie opératoire.

L’anesthésie locorégionale rachidienne est encore une technique marginale, mais son

développement au cours de la chirurgie coelioscopique est possible.

Les différentes phases de l’anesthésie se déroulent suivant le schéma classique :

a. Phase préopératoire :

Son importance est fondamentale.

il s’agit d’une visite préopératoire faite par l’anesthésiste pour rechercher les

éventuelles contre-indications opératoires.

Elle permet d’évaluer l’état général du malade. Chez les sujets sains (ASAIou II) sans

antécédent respiratoire ou cardiovasculaire, ne présentant aucune contre-indication

classique de la technique, l’indication de la coeliochirurgie peut être acceptée sans complément

d’investigation.
b. La prémédication :

 Antibioprophylaxie :

La majorité des équipes adopte une antibioprophylaxie pour l’appendicectomie

laparoscopique. Différents produits selon différents protocoles sont utilisés :

METRONIDAZOLE :

 soit 500mg une heure avant chirurgie ;

 soit 500mg en intraveineuse au moment de l’induction anesthésique

Ceftriaxone :

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Étude prospective sur deux années.

-2mg en intraveineuse au moment de l’induction anesthésique

La poursuite de cette antibiothérapie prophylactique est prolongée à la demande en

antibiothérapie curative selon l’importance des lésions inflammatoires.

 Tranquillisants :

En cas d’anxiété importante du patient : hydroxyzine : 50 à 100mg per os une heure

avant l’intervention, associe des propriétés sédatives à une prophylaxie des accidents

d’histaminolibération. Le recours à une benzodiazépine a demi-vie longue comme le

diazépam ou le flunitrazépam, peut entraîner une sédation trop prolongée, persistante après

la fin de l’intervention.

 Antiacides :
Systématique pour certains en raison des risques de régurgitations avec la position

de Trendelenburg. Pour d’autres, le recours aux antiacides est justifié dans les cas

d’incompétence du cardia (femme enceinte, hernie hiatale).

 Traitement anticoagulant préventif :

Un traitement anticoagulant préventif est de rigueur en cas d’antécédents de phlébite

et en cas de mauvais état veineux. Cette héparinothérapie débute en même temps que la

prémédication et se poursuit pendant dix jours. Certains élargissent cette prévention à tous les

patients, d’autres se contentent de bas de contention en l’absence de facteurs de risque

spécifique.
c. Phase peropératoire :

Les impératifs anesthésiques coelioscopiques sont :

 La mise en place d’une sonde nasogastrique :

Elle permet d’éliminer une distension gastrique provoquée par la ventilation en

masque

 La ventilation après intubation trachéale :

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Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

On peut pratiquer une hyper ventilation chez certains patients pour lutter contre la

survenue d’une hypercapnie.

La surveillance est clinique (survenue d’un emphysème sous cutané) et para clinique

(pression d’insufflation du respirateur).

 La curarisation :

Elle doit être optimale et stable afin d’obtenir une excellente profondeur du champ

chirurgical sans avoir recours à des pressions d’insufflation péritonéale élevées.

 Le contrôle de la pression intra abdominale :

Elle ne doit pas dépasser 15 mmHg. La pression optimale se situe autour de12

mmHg.

 La vidange vésicale :

Indispensable pour la coelioscopie sous ombilicale. Une sonde vésicale est mise en

place et retirée immédiatement après l’intervention.

 Le monitorage :

Le monitorage cardiaque n’a rien de spécifique (monitorage cardiaque avec scope,

prise de la pression artérielle, oxymétrie du pouls). Un neuro-stimulateur pour monitorage

de la curarisation s’avère très utile.

 Le choix des drogues :

Plusieurs produits peuvent être utilisés comme le propofolqui diminue la fréquence

des vomissements postopératoires.

L’isofluraneest un halogène qui prévient le mieux les troubles du rythme induit par

l’hypocapnie.
d. La phase postopératoire :

Le réveil doit être calme et progressif. Le patient est conduit souvent intubé en salle de

réveil.

Il sera ventilé suivant les paramètres utilisés en fin d’intervention, si possible sous

contrôle de la capnographie.

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Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

L’extubation se fait alors sur un malade réveillé, décurarisé, en état de stabilité

hémodynamique, ventilatoire et thermique.

 L’analgésie :

La douleur postopératoire est essentiellement due au gaz carbonique résiduel dans la

cavité péritonéale.

Il s’agit d’une douleur scapulaire droite. Elle est prévenue par une analgésie per

opératoire suffisante et par l’exsufflation la plus complète possible du pneumopéritoine.

1.4. techniques chirurgicales de l’appendicectomie coelioscopique :

a. appendicectomie totalement intra abdominale (dite « in ») :

 Installation du patient (64):

Le patient est en décubitus dorsal, le bras gauche fixe le long du corps, le bras droit

perpendiculaire au tronc ou l’anesthésiste fait passer ses produits.

La mobilisation de la table en position de Trendelenburg, proclive, roulis latéral

gauche ou droit, est rendue possible.

Le champ opératoire est large, exposant l’ensemble de l’abdomen, permettant la

mise en place de trocarts supplémentaires.

L’opérateur est à gauche du patient, l’aide en face de lui, l’instrumentiste à sa

gauche.

Comme dans toute procédure laparoscopique, l’axe de vision du chirurgien, le site de

l’intervention et l’écran de télévision doivent être sur le même axe.

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Étude prospective sur deux années.

L’écran devra être mobilisé en fonction de la situation de l’appendice, à la partie

inferieure droite du patient en cas de siège habituel, à la partie supérieure droite en cas

d’appendice haut situé sous hépatique.

Figure N°39 : l’installation

du malade lors

d’appendicectomie

Variations (65):

⇒ Position gynécologique :

La position gynécologique est indiquée chez la femme en cas de doute diagnostique

avec une pathologie gynécologique (kyste ovaire, salpingite, etc.).

⇒ décubitus dorsal ;

⇒ jambes écartées et fléchies ;

⇒ bras droit écarté ;

⇒ bras gauche le long du corps

 Asepsie et mise en place des champs opératoires :

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Étude prospective sur deux années.

Nous réalisons un badigeonnage soigneux de toute la face antérieure de l’abdomen

en remontant largement au-dessus de l’appendice xiphoïdien, en allant au-dessous de

l’ombilic jusqu’à la moitié supérieure des cuisses.

La protection est assurée par 4 grands champs. Les câbles électriques sont éloignés

des tuyaux d’irrigation et d’aspiration. Des champs poches sont posés pour recevoir les

différents instruments en séparant les circuits d’eau et d’électricité.

 Création du pneumopéritoine (66-67):

La création artificielle d’un espace de vision et de manœuvre par le pneumopéritoine

est la caractéristique essentielle de la coeliochirurgie. Il consiste à insuffler dans la cavité

péritonéale initialement virtuelle, du gaz carbonique à pression suffisante pour créer une

distension (environ 15 cm entre la paroi abdominale et les viscères), à pression limitée pour

permettre sa tolérance.

La pression moyenne intra abdominale habituellement utilisée varie selon le type de

chirurgie, pelvienne ou abdominale, de 8 à 12mmHg avec un débit de 4 L/mn.

Cette pression permet une Baro diffusion et est suffisante pour ménager un espace

de travail de 15 cm de profondeur.

Les capillaires étant sous pression, le malade saigne moins, ce qui permet une

dissection exsangue précise.

Une pression de 14 à 15 mm Hg assure une parfaite hémostase qui dans certains cas

peut être trompeuse. Il peut alors exister un danger de plaie sèche d’un vaisseau important.

Pour cette raison, il semble préférable de travailler à une pression moyenne de

12mmHg.

Le gaz est insufflé dans l’abdomen par l’intermédiaire d’un insufflateur.

C’est un gaz dont la diffusion péritonéale n’entraîne pas d’embolie.

Le tuyau amenant le gaz carbonique étant branché sur une aiguille de PALMER ou un

trocart, la création initiale du pneumopéritoine peut se faire après une ponction abdominale

93
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

avec une aiguille de VERES ou de PALMER, soit par la mise en place d’un trocart par open

laparoscopie.

 L’open laparoscopie (66-67):

C’est la technique élective de nombreux coeliochirurgiens. Il est conseillé au début

d’une expérience coeliochirurgicale de pratiquer l’open laparoscopie sur un nombre

suffisant de cas afin de se familiariser avec la technique et de pouvoir l’utiliser plus tard sans

problème dans les cas difficiles. Elle expose à moins de complications que la ponction

directe à l’aiguille de VERES.

La technique la plus utilisée est l’open laparoscopie péri ombilicale :

⇒ L’incision cutanée péri ombilicale doit être plus large que dans la ponction

directe.

⇒ La dissection sous cutanée : réalisée aux ciseaux ouverts-fermés, doit

découvrir l’aponévrose. Celle-ci est accrochée par une pince deKocher.

Plusieurs techniques sont possibles :

⇒ Soit ouverture et section de l’aponévrose après mise en place d’une pince de

Kocher sur les bords. Mise en place d’une bourse de Vicryl n°0 sur les berges.

⇒ Soit saisie de l’aponévrose sur une pince de Kocher et dissection d’un cône

libre d’aponévrose au mieux à l’aide d’une compresse. Une bourse de Vicryl

n°0 est faufilée à la base du cône. Puis l’aponévrose est ouverteau centre de la

bourse.

Pour avoir de la valeur, l’ouverture du péritoine doit se faire sous contrôlede la vue.

Les deux écarteurs maintenus par l’assistant permettent un contrôle visuel de qualité.

 L’installation des trocarts (66-67):

94
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Étude prospective sur deux années.

-Introduction du trocart de l’optique :

Ce trocart est introduit de préférence dans la région ombilicale, la peau et

l’aponévrose ayant été préalablement incisée.

Muni d’un obturateur mousse, le trocart est passé au centre de la bourse. Un contrôle

visuel est systématiquement fait avant l’insufflation. Une fois le trocart ajusté, la bourse est

serrée où il s’agit d’un trocart spécial, les bourses sont coincées dans les fentes prévues pour

cet effet.

Une fois le trocart en place, l’insufflation peut être effectuée rapidement à haut débit.

La distance entre l’ombilic et les gros vaisseaux doit être maximale. Pour ce faire, la

meilleure garantie est d’avoir une pression intra abdominale aux environs de 15 mm Hg dès

l’introduction du trocart. Cette pression est ramenée à 12 une fois le trocart introduit.

L’index doit être positionné en garde pour éviter une introduction trop profonde dès

que le point de l’aponévrose est passé ; et la pression appliquée au trocart doit être en

constante progression jusqu’au franchissement de l’aponévrose.

Le trocart doit avoir le robinet ouvert.

La mise en place du trocart permet alors le contrôle visuel du point de ponction de

l’aiguille du pneumopéritoine, d’éventuel saignement ou ecchymose.

L’inspection doit être rigoureuse, complète pour ne pas passer à côté d’une lésion.

Elle débute par la recherche de l'appendice et l'évaluation de son état inflammatoire.

Si le diagnostic d'appendicite est confirmé, l'exploration abdominale complémentaire

se limite à la recherche de collections purulentes (sous phréniques, sous-hépatiques,

pariéto-coliques, pelviennes, entre les anses grêles,etc.). Si tel est le cas, un prélèvement

bactériologique est effectué.

Chez la femme, la sphère gynécologique est systématiquement inspectée.

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Étude prospective sur deux années.

Cas atypiques(65) :

Si l'appendice ne paraît pas enflammé, une autre pathologie pouvant expliquer les

douleurs est recherchée : kyste ovarien, salpingite, adénite mésentérique, diverticule de

Meckel, diverticulite aiguë (caecum, côlon sigmoïde), nécrose omentale, ulcère perforé,

ischémie intestinale, etc.

. Introduction des autres trocarts

Après exploration de la cavité, le choix du siège d’implantation, du calibre et du

nombre des autres trocarts nécessaires à l’appendicectomie est en fonction de la position,

du volume de l’appendice et de la technique utilisée. Outre, chaque équipe a ses habitudes

et ses préférences.

Pour l’implantation de chaque trocart, l’emplacement exact de l’incision cutanée est

choisi par transillumination en plaçant l’optique sous la paroi, ce qui dessine les plus gros

vaisseaux pariétaux. Ainsi la pénétration du trocart est suivie visuellement, ce qui permet de

diriger afin d’éviter un accident.

Trois trocarts en

disposition triangulaire

sont nécessaires : un pour

l'optique et deux trocarts

opérateurs.

Figure N°40 : Emplacement des trois trocarts :10 mm ombilical,5mm au niveau du flanc
gauche en supérieur,5mm en bas à 0,5cm de l’EIAS.

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Étude prospective sur deux années.

Un trocart opérateur de 5 mm est placé au niveau de la Flanc gauche et un autre

trocart opérateur (5 ou 10/11 mm) est placé à 0.5 cm de l’épine iliaque antero-superieure.

Ilpeut aussi être placé dans la fosse iliaque droite ou en position sus-pubiennchez

certains auteurs.(65)

 Exploration abdominale :

L’exploration endoscopique de la cavité abdominale est le premier temps de

l’intervention nécessitant éventuellement la modification de la position habituelle.

Un deuxième trocart P2 de 5 mm est mis en place sous contrôle visuel dans à 0.5cm

au-dessus de l’épine iliaque antero-superieure gauche.

Un palpateuratraumatique introduit par cette voie permet le déplacement du tube

digestif et de l’appareil génital féminin pour la recherche d’un appendice ectopique ou

pathologique (66-67):

 Appendicectomie laparoscopique :

La technique est variable en fonction de la localisation de l’appendice et de son état

pathologique.

⇒ La présentation de l’appendiceet de son méso est le premier temps de

l’appendicectomie. Ce geste est parfois délicat dans certaines appendicites

«évoluées », car il convient de ne pas fragiliser, voire de ne pas rompre la

paroi appendiculaire.

La préhension et la surélévation de la partie distale de l'appendice à l'aide d'une pince

atraumatique permet l'exposition du méso-appendice. Dans certains plastrons

inflammatoires, les dernières anses grêles et l'omentum ont formé un magma adhérentiel

qui doit d'abord être dégagé avant de découvrir l'appendice.

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Étude prospective sur deux années.

Les remaniements inflammatoires du carrefour iléo-caecal peuvent rendre difficile

l'identification des repères anatomiques habituels (bandelettes caecales, méso de l’intestin

grêle terminal, etc.).(66)

Figure N°41 : Localisation et dissection de l’appendice(68)

⇒ Le contrôle du méso-appendice constitue le deuxième temps d l’intervention :

un troisième trocart P3 de 5 mm le plus souvent, en fonction du diamètre de

l’appendice et de son méso, est mis en place dans le flanc gauche réalisant une triangulation

avec les deux autres trocarts.

Par le trocart P2, les instruments tenus à main gauche par l’opérateur exposent.

Le trocart P3 tenu à main droite est le trocart opératoire. Une pince fenêtrée de 5 mm

introduite en P2 saisit l’extrémité de l’appendice et le met sous tension.

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Étude prospective sur deux années.

En P3, une pince ou des ciseaux coagulateurs monopolaires ou bipolaires coagulent

puis sectionnent le méso, soit le long de l’appendice depuis la pointe jusqu’à la base

appendiculaire (fenêtre

avasculaire) en restant à 10

mm au moins de celle-ci.

Figure N°42 : Exposition et section du mesoappendice. (68)

99
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Figure N°43 :Squelettisation de l’appendice par électrocoagulation monopolaire

⇒ La ligature de l’appendice est effectuée par un nœud intracorporel en

utilisantun ou deux porte-aiguilles ou par un nœud extracorporel à l’aide

d’un pousse nœud ou encore à l’aide d’un endoloop.

100
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Une deuxième ligature est placée à 10 mm au-dessus de la précédente afin d’occlure la

lumière appendiculaire et son contenu septique.

Figure N°44 : Ligature de l’appendice(68)

Figure N°45 : Ligature de la base appendiculaire par double bourse au Vicryl 2.0.

La

sect

ion

de

l’ap

pen

dic

est

réalisée entre les deux ligatures, aux ciseaux, introduits en P3.

101
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

La section de l’appendice peut également être réalisée par coagulation bipolaire à

environ 8 mm au-dessus de la ligature. Le moignon appendiculaire est désinfecté à l’aide

d’un tampon iode.

Figure N°46 : La section

de

l’appendice(68)

⇒ Extraction : l’objectif est d’éviter tout contact entre l’appendice infecté et la

paroi abdominale.

En fonction de la taille de l'appendice, différents artifices techniques peuvent

être utilisés.

 Si le diamètre de la ‘pièce opératoire’ ne dépasse pas 10 mm, l'appendice est

retiré par l'intérieur du trocart de 10 mm après alignement du trocart de

l’optique et du trocart qui représente l’appendice par son moignon ligaturé.

 L’appendice peut être placé dans un doigt de gant chirurgical (solution peu

onéreuse), le tout étant extrait après enlèvement du trocart de10/11 mm

(fosse iliaque gauche).

102
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Les trocarts sont retirés un à un et l'hémostase des trous de trocart scrupuleusement

vérifiée. Le plan musculo-aponévrotique n’est refermé qu'au niveau des orifices de 10/11

mm. Le plan cutané est classiquement refermé par agrafes ou fil. (65)

Le trocart de 10mm :

 Fermeture aponévrotique par suture (fil à résorption lente)

 Fermeture cutanée par suture ou application d’agrafes.

Le trocart de 5mm :

 Fermeture cutanée par suture ou application d’agrafes(65)

 Technique coelioscopique des appendicites compliquées

- Appendicite aiguë suppurée : une réaction péritonéale avec épanchement

louche est fréquente. Un prélèvement est effectué pour examen

bactériologique.

La position proclive permet de drainer l’exsudat vers le cul-de-sac de Douglas.

La libération douce de l’appendice turgescent et adhérant se fait à l’aide du palpateur

en P2. Elle peut être facilitée par l’hydro dissection. L’appréhension de l’appendice doit être

prudente du fait de sa fragilité.

Le méso est coagule à la pince bipolaire et l’appendice sectionne entre deux ligatures

sans traction excessive.

Après désinfection, l’extraction se fait au travers du trocart P3 de 10 ou 12mm avec

réducteur en veillant à ne pas inoculer la paroi abdominale.

Un sac de recueil peut être utilisé en P2 si le contenu appendiculaire est sous tension

ou sa paroi trop fragile.

Une irrigation large avec du sérum additionné de Bétadine, en position proclive, est

effectuée en fin d’intervention.

Un drainage par tube de Redon ou lame extériorisée en P3 peut être justifié.

L’antibiothérapie péri opératoire est systématique.

103
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 Péritonite appendiculaire par perforation :

La péritonite diffuse d’origine appendiculaire représente l’une des meilleures

indications du traitement laparoscopique grâce à la possibilité d’un lavage complet de la

cavité abdominale.

Cependant, la réalisation souvent longue et difficile nécessite un opérateur

expérimenté.

La conversion peut sembler une attitude raisonnable.

L’appendicectomie première ne comporte aucune particularité.

Cependant lorsque les phénomènes infectieux intéressent le bas fond caecal, la

ligature simple semble insuffisante et dangereuse. Une résection du bas fond caecal peut

sembler préférable.

Un trocart de 12 mm est introduit en P2 permettant l’utilisation d’un appareil de

suture linéaire.

Le traitement de la péritonite peut nécessiter, dans les formes généralisées, la mise

en place de trocarts supplémentaires de 5mm dans les quadrants supérieurs de l’abdomen.

Le lavage doit être effectué avec au minimum 5 litres de liquides introduit en P3 chez un

malade en position proclive.

L’hydro dissection permet en outre l’exérèse des fausses membranes.

Le drainage et l’antibiothérapie sont systématiques.

 Variantes du traitement par abord coelioscopique :

Position et nombre des trocarts :

Dans la plupart des études randomisées, l’appendicectomie était généralement

réalisée avec trois trocarts (69). Le plus souvent, les trocarts opérateurs étaient placés en

sus-pubien et en fosse iliaque gauche et parfois ce dernier était remplacé par un trocart en

FID. De même, un quatrième trocart dans le flanc droit pourrait être nécessaire, surtout chez

le patient obèse (70). La position des trocarts n’a pas fait l’objet d’étude spécifique.

104
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Des auteurs ont tenté de réduire le nombre de trocarts et plusieurs études (71) ont

montré la faisabilité de l’utilisation de deux, voire d’un seul trocart péri ombilical utilisant un

endoscope avec plusieurs canaux,

La technique de l'accès ombilical unique est réalisable pour l'appendicectomie, et a

un meilleur attrait esthétique par rapport aux incisions multiples visibles dans l'abdomen.

L'accès incisionel doit être plus large. Les techniques de dissection et d’exposition

sont identiques à celles de l’appendicectomie multi-trocarts ; un optique de 30◦ sera utilisé

de préférence. Le principe de triangulation de la cœlioscopie est toujours valable même si ce

principe se trouve mis à mal dans cette technique. Des instruments courbes permettent de

pallier à cette difficulté. Ces travaux ont inclus plusieurs patients et ont montré la faible

morbidité de ces interventions, mais restent de diffusion limitée.

 Utilisation d’un endobag :

Un avantage théorique de l’utilisation d’un endobagpour extraire la pièce opératoire

est de diminuer le nombre de complications intra-abdominales et pariétales. En 2019, dans

la revue Surgery, deux études contradictoires ont été publiées, portant sur l’intérêt de

l’extraction de l’appendice dans un sac, afin d’éviter une contamination péritonéale et ainsi

réduire le risque d’ISO (72,73). À partir de données rétrospectives de registres américains,

une étude concluait à l’utilité du sac avec une réduction du risque d’abcès intra-abdominal

de 40 % alors que l’autre étude concluait à une absence de différence.

 Attitude devant un appendice sain en cœlioscopie :

Avant l’apparition de la cœlioscopie, 15 à 30 % des appendices étaient sains lors

d’appendicectomie par voie ouverte (74). Plusieurs études ont étudié la possibilité de laisser

en place un appendice macroscopiquement sain au cours d’une coelioscopie pour suspicion

d’appendicite aiguë.

105
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Les auteurs recommandaient de laisser en place un appendice macroscopiquement

sain au cours d’une coelioscopie pour suspicion d’appendicite aiguë en raison de l’absence

de survenue d’appendicite au cours du suivi et pour éviter la morbidité liée à

l’appendicectomie.

Certains arguments sont cependant en faveur d’une résection d’un appendice

macroscopiquement sain. En effet, une étude a montré que l’exérèse systématique d’un

appendice macroscopiquement sain révélait des lésions à l’examen microscopique dans 60 %

des cas et entraînait la disparition des douleurs après appendicectomie (75).

Au total, la voie d’abord coelioscopique autorise de laisser l’appendice en place en

cas d’appendice macroscopiquement sain, ce qui n’est pas réalisable en cas de voie ouverte.

b. appendicectomie extra abdominale (dite « out ») :

Le principe de cette technique repose sur le fait que l’axe de l’appendice et de son

méso en position habituelle est orienté vers la région ombilicale, et que la mobilité de

l’ensemble coeco-appendiculaire permet la plupart du temps leur extériorisation aisée en

trans-ombilical.

Cette procédure nécessite l’usage d’une optique de 10mm à canal opératoire. Une

pince atraumatique introduite au travers du canal opératoire permet la recherche de

l’appendice.

La mobilisation de l’intestin est obtenue par des changements de position du patient

et par la préhension douce à partir de la dernière anse iléale.

Il est ainsi possible, éventuellement, à la faveur de mouvements de translation

latéraux du système optique instruments, de dérouler l’ensemble de l’intestin grêle.

L’appendice localisé, la pince en saisit l’extrémité et on apprécie la capacité d’extériorisation

trans-ombilicale par sa mise en tension.

Lorsque le méso est fixe au plan péritonéal postérieur, il est libèré aux ciseaux en

s’aidant, si besoin, d’un trocart de 5mm place en position sus-pubienne droite. On peut

106
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

également effectuer en particulier lorsque l’appendice est retro-coecal ou sous séreux, un

décollement limite fascia de Told droit aux ciseaux permettant la mobilisation coeco-

appendiculaire.

Dans la plupart des cas, la pince saisissant l’extrémité de l’appendice permet son

extériorisation par le trocart de 10 mm.

En cas d’appendice volumineux et de méso épais, un agrandissement de l’incision

ombilicale et l’utilisation d’un trocart de 12 mm sont nécessaires.

L’appendicectomie est ainsi réalisée de manière conventionnelle en position extra

abdominale. La base appendiculaire est constamment visualisée.

Après réintégration du caecum, une antibiothérapie locale est instituée et la paroi

aponévrotique refermée.

La suture des plans superficiels doit rester lâche afin d’éviter les collections ou les

cellulites. Une antibiothérapie locale est systématique.

Dans les appendicites aigues compliquées, le lavage et l’aspiration de la cavité

péritonéale peuvent être réalisées à l’aide de la canule introduite par le canal opératoire.

Un appendice très pathologique peut être saisi sans risque grâce aux caractéristiques

de la pince spécifique atraumatique.

L’expérience de l’opérateur est essentielle dans ces cas difficiles.

Lorsque la technique ne semble pas réalisable sans risque, le recours à la voie

totalement intra abdominale à l’aide de deux trocarts supplémentaires s’impose.

107
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

c. Appendicectomie dite « mixte » :

Par voie intra péritonéale sont effectués l’exploration, la localisation, la mobilisation

de l’appendice et le traitement du méso.

L’exérèse de l’appendice est faite par voie extra abdominale après extériorisation au

travers d’un trocart.

Cette approche est réalisée à certaines appendicectomies de réalisation difficile par

voie intra abdominale pure.

108
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Depuis une dizaine d’années, de très nombreuses études ont été rapportées

démontrant la faisabilité et les bons résultats de l’appendicectomie sous coelioscopie. Il

s’agit pour la plupart des séries prospectives non randomisées ou d’études historiques

comparant laparoscopie avec laparotomie. Ces études ont montré une faisabilité d’environ

90-95% (77).L’Europeanassociation forendoscopicSurgery (EAES) recommande la

laparoscopie diagnostique ou thérapeutique (78).

Dans notre série 42 malades, soit 8% des patients vus aux urgences pour appendicite

aiguë et pris en charge dans notre service ont bénéficié d’appendicectomie, qui était

réalisées selon la technique totalement intracorporelle avec électrocoagulation du méso en

squelettisation de l’appendice puis ligature de la base appendiculaire entre deux bourses

l’extraction de l’appendice était réalisée à travers le trocart ombilical. Les malades ont été

opérés sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et curarisation. Après

installation en décubitus dorsal, légère position de Trendelenburg, et roulis gauche.

Comme dans la série de F. Tomas (30) de l’hôpital Broussais Paris, France

l’appendicectomie était réalisée selon la technique totalement intracorporelle.

Par contre dans la série du Professeur N’GUESSAN Alexandre (29), CHU de Treichville

Bp v Abidjan, l’exérèse avait été réalisée selon la méthode « OUT » dans 76 cas (52%), « IN »

dans 9 cas (6%) et « MIXTE » dans (42%).

Pour l’étude rétrospective du D. Sangaré (28), l’appendicectomie avait été réalisée

selon la méthode « in » dans 25 cas soit 25%, appendicectomie « out » dans 47 cas soit 47%

et

Appendicectomie Appendicectomie Appendicectomie

« OUT » « IN » « MIXTE »
Notre série _ 100% _
[Link] _ 100% _
D. SANGRE 47% 25%% 28%
N’GUESSAN 52% 6%% 42%
Alexandre

109
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

appendicectomie « mixte » dans 28 cas soit 28%.

Tableau N°VIII : Techniques d’appendicectomie.

 Complications peropératoires (42) :

Une hémorragie non rapidement contrôlée peut justifier une conversion. Elle peut

être due à une plaie du pédicule épigastrique par les trocarts T2 ouT3. Elle peut être

maîtrisée par coagulation bipolaire ou par une suture transcutanée. Elle peut survenir lors de

la section du méso. Dans ce cas, un aspirateur est introduit en T2 et l’hémostase est

complétée par coagulation bipolaire. Les caillots sont évacués par lavage et aspiration. En

cas d’échec, la conversion s’impose.

La rupture ou l’éclatement d’un appendice très pathologique est responsable d’une

contamination péritonéale septique. Le fragment appendiculaire doit être extériorisé au

travers d’un sac. Une ligature est mise en place en amont de la brèche appendiculaire.

L’appendicectomie est ensuite reprise selon les principes précédemment décrits avec mise

en place de deux sutures. Il importe d’être particulièrement vigilant dans ces circonstances

et de rechercher la présence d’un stercolithe qui serait à l’origine d’un abcès profond en

postopératoire. Une exploration complète et un lavage au sérum physiologique seront

effectués en s’aidant d’une canule en T2 et d’un palpateur en T3.

 Complications précoces :
 Complications mineures:

Ce sont les abcès de paroi, en général dus à une fermeture pariétale trop étanche. Un

hématome peut survenir.

 Complications majeures :

Les complications majeures peuvent être un abcès profond souvent dû à un

stercolithe appendiculaire abandonné lors de l’appendicectomie. Il est donc important de

110
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

faire systématiquement une double ligature au niveau de la base appendiculaire afin d’éviter

cette complication (42-49).

Ces abcès peuvent survenir tardivement, une semaine à plusieurs mois après

l’intervention. Il convient alors d’extraire le stercolithe et de drainer l’abcès sous couverture

antibiotique. Ce geste peut être réalisé, en fonction de l’expérience de l’opérateur, par voie

coelioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par voie transrectale.

La persistance d’un moignon appendiculaire peut être responsable d’une appendicite

persistante lorsque le geste d’exérèse n’a pas été complet. Un état occlusif peut aussi révéler

la persistance d’une appendicite . Dans ces circonstances, il convient de réintervenir, de

compléter l’appendicectomie en s’aidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop court,

d’une résection de la base cæcale à l’aide d’un agrafage linéaire.

Un iléus postopératoire peut survenir après une appendicectomie laparoscopique.

Celui-ci peut être lié, soit à la persistance d’un état inflammatoire local, soit à l’apparition

d’une bride nécessitant alors une réintervention chirurgicale. Un autre mécanisme a été

décrit après usage d’agrafage linéaire. L’abandon d’agrafes dans la cavité péritonéale après

section appendiculaire peut être responsable d’une occlusion intestinale (44). Il est donc

recommandé de procéder à l’ablation des agrafes résiduelles à la pince ou par aspiration.

d.1. Complications tardives :

Elles sont représentées essentiellement par des éventrations sur des orifices de

trocart non refermés (79).

Tout orifice de 10 mm ou plus doit être refermé. Un syndrome occlusif par brides ou

adhérences peut nécessiter une réintervention par voie laparoscopique.

2. Indication et contre-indication de la cœlioscopie :

111
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Comme toute technique, la coeliochirurgie a ses indications mais aussi ses contre-

indications absolues et relatives. Le non-respect de ses contre-indications peut exposer le

patient à de nombreux accidents et complications.

2.1. Indication (76) :

L’approche laparoscopique permet de traiter presque tous les typesd’appendicite en

fonction de l’expérience de l’opérateur.

Cependant, le bénéfice de la laparoscopie est contestable lorsque l’intensité pseudo

tumorale des phénomènes infectieux entraine une augmentation de la durée opératoire et

nécessite un agrandissement de l’incision pariétale pour extraction de la pièce.

2.2. Contre-indication (76) :

Au fils de l’expérience acquise en cœlioscopie, le nombre de contre-indications

formelles à la cœlioscopie a diminué.

 Les contre-indications formelles sont :

⇒ Le non consentement du malade : tout patient doit être informé sur les

risques de l’intervention, ainsi que sur l’éventualité d’une conversion en

laparotomie.

⇒ La non compétence du chirurgien : la coeliochirurgie est une méthode qui doit

rester entre les mains de chirurgiens entrainés possédant également

l’expérience de la chirurgie classique, car à tout moment une laparotomie doit

pouvoir être réalisée en cas d’incident.

⇒ Hypertension intracrânienne,

⇒ Instabilité hémodynamique

⇒ Certaines cardiopathies (shunt droit gauche) ou hypertension artérielle

pulmonaire;

112
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

⇒ Troubles graves de l’hémostase, quand on considère que la chirurgie risque

d’être hémorragique ;

⇒ Insuffisance respiratoire grave ;

 Les contre-indications relatives

Sont à discuter en fonction du geste à réaliser, de l’expérience de l’équipe et des

bénéfices attendus grâce à la cœlioscopie :

⇒ Antécédents de laparotomie, du fait du risque d’adhérence pouvant nécessiter

une viscérolyse. Cependant, l’importance et la difficulté à libérer ces brides

sont souvent imprévisibles ;

⇒ L’âge n’est pas une contre-indication

⇒ La présence d’une valve de dérivation ventriculo péritonéale n’est en général

plus une contre-indication car les valves neurochirurgicales utilisées

actuellement possèdent des valves anti retours, permettant une insufflation.

3. Délai d’admission :
Le délai d'admission moyen, dans notre échantillon, est de 36 heures avec un minimum

de 6 h et un maximum de 48 h.

4. Durée opératoire et durée d’anesthésie :

Dans notre série la durée moyenne de l’acte opératoire a été 40 min avec des extrêmes

allants de 30min à 60 min.

Pour la série de D. Sangaré (28), la durée moyenne d’intervention était de 45 minutes

avec des extrêmes allant de 30 minutes et 120 minutes.

Pour la série du F. Thomas (30), la durée opératoire moyenne a été de 61 minutes.

Pour la série du professeur N’GUESSAN Alexandre (29) la durée moyenne de

l’intervention était de 55 minutes avec des extrêmes allant de 20 à 90 minutes.

La durée opératoire était significativement plus longue dans le groupe coelioscopie (80

minutes versus 60 minutes, p = 0,0001) chez Katkhouda et al. (63)

113
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Toutes les séries signalent un allongement significatif de la durée opératoire sous

coelioscopie, en moyenne de 10 à 20 minutes mais qui diminue avec l’expérience des

opérateurs. Il importe surtout de ne pas allonger inutilement le temps anesthésique en

préparant le matériel coelioscopique opératoire lors de l’induction (64).

la durée de l’anesthésie est comme la durée d’intervention, plus longue pour les malades

ayant une appendicectomie par coelioscopie que pour les malades ayant une

appendicectomie par laparotomie.

5. Conversion :
Dans notre série on n’ a pas eu recours à la conversion, ce qui s’aligne avec les

données de la littérature qui varie entre 0 % et 20% des cas.

Il est a noté que la conversion dépend des habitudes des opérateurs (65).

Pour la série du Professeur N’GUESSAN Alexandre (28). Il y a eu trois cas de

conversion pour plastron appendiculaire soit 2% de la série.

Pour D. Sangaré (28) une conversion en technique conventionnelle (incision type Mac

Burney) a été nécessaire pour 4 patients (4%). Il s’agit de deux cas d’abcès appendiculaires

avec agglutination des anses autour du cæcum et deux cas d’appendices nécrotiques et

friables.

6. Sujets obèses :
Une étude a rapporté un grand bénéfice de la coelio-appendicectomie pour les patients avec

un IMC > 30, car la laparotomie est associée à un grand taux de morbi-mortalité (80).

Le taux d’infection de la paroi et d’éventration était plus élevé chez cette catégorie de

patients opérés par voie conventionnelle.

La cœlioscopie devrait être d’avantage employer chez cette catégorie de personne.

7. Sujet âgé : (81)

L’appendicite aiguë est une pathologie du sujet jeune mais qui survient dans 5 à 10 %

des cas au-delà de 70 ans. Elle peut alors se présenter sous forme atypique, voire

asthénique et souvent sous forme compliquée (de 40 à 70 % des cas). En raison de sa gravité

114
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

et du terrain souvent fragile des patients âgés, l’appendicite aiguë peut avoir de graves

conséquences

Les études ont montré que les sujets de plus de 65ans opéré par coelioscopie, la durée

moyenne de séjour était plus courte de 3jours et la morbidité infectieuse étaient moins

importante.

Le taux d’appendicites compliquées et l’index de comorbidité étaient plus faibles chez

les malades âgés opérés par cœlioscopie.

Mais il n’y pas de recommandation précise chez les patients âgés concernant la voie

d’abord.

8. Femme enceinte :
La survenue d’une AA au cours de la grossesse reste une affection grave, source de

complications obstétricales. Une étude australienne portant sur 1024 femmes enceintes

opérées rapportait une augmentation significative du risque de naissance prématurée, et de

morbidité maternelle et néonatale (82). Le diagnostic étant souvent retardé dans le contexte

de la grossesse, le taux de formes compliquées et de péritonites est plus important qu’en

l’absence de grossesse. (83)

 Place du traitement médical

Les risques du traitement non chirurgical de l’AA chez la femme enceinte ont été

soulevés dans une étude américaine de registre publiée en 2014. En comparant les résultats

du traitement antibiotique à ceux du traitement chirurgical, il apparaissait que le traitement

médical était associé à une augmentation significative de la morbidité maternelle en termes

de sepsis sévère, de choc septique, de péritonite et d’épisodes thromboemboliques (84).

 Choix de la voie d’abord

Les données concernant l’approche chirurgicale optimale en cas d’AA chez la femme

enceinte sont contradictoires et, bien que des taux plus élevés de morts fœtales après AA

115
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

par laparoscopie aient été rapportés dans certaines études, ce résultat est largement discuté

(85—86) et n’a pas été constaté pour d’autres affections (87).

Aucune recommandation ne peut être faite concernant l’approche à privilégier chez les

patientes enceintes. La laparoscopie est une option sûre lorsqu’elle n’est pas limitée par la

hauteur utérine.

 Soins périopératoires

• Prophylaxie thromboembolique : en raison du risque accru de thrombose durant la

grossesse, une prophylaxie thromboembolique doit être instaurée et comprendre

au minimum une contention des membres inférieurs (avec si possible, une

compression pneumatique intermittente en peropératoire) et une mobilisation

précoce (88). Il n’existe cependant aucune donnée dans la littérature concernant la

prescription d’une thromboprophylaxie par héparine chez les patientes enceintes

opérées d’une AA ;

• Surveillance fœtale : une échographie de vitalité (avant 25SA) ou un monitoring du

rythme cardiaque fœtal (à partir de 25 SA) doit être réalisé en pre et en

postopératoire afin d’évaluer la vitalité fœtale ainsi que l’activité utérine (88) ;

• Traitement tocolytique : une revue systématique publiée en 2008 n’a objectivé

aucune différence significative concernant le taux d’accouchement prématuré entre

le groupe tocolyse prophylactique (0/15) et le groupe sans tocolyse (3/79 ; p =

0,59) (89).

Après appendicectomie pour AA chez la femme enceinte, une contention des membres

inférieurs et une mobilisation précoce sont recommandées. La thromboprophylaxie par

héparine doit se discuter au cas par cas . Le monitoring du rythme cardiaque fœtal doit être

réalisé en pré et en postopératoire afin d’évaluer la vitalité fœtale. L’utilisation d’une

tocolyse prophylactique n’est pas recommandée de façon systématique.

116
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

9. Coût :

Le coût de l’acte opératoire est augmenté en coelioscopie : amortissement du matériel,

utilisation de matériel à usage unique type endoloop, mais le léger surcoût opératoire est

compensé par une diminution de la durée du séjour et une reprise plus précoce des activités

socioprofessionnelles. Le coût total de la maladie est ainsi diminué par coelioscopie.

Les auteurs anglo-saxons ont comparé le coût des deux voies d’abord. Une étude

prospective de 198 patients a comparé le coût direct correspondant aux dépenses lors du

séjour hospitalier et le coût global incluant en plus la durée de l’arrêt de travail (90). Le coût

direct n’était pas différent entre les deux groupes pour la coelioscopie et pour la voie

ouverte, mais la voie coelioscopique diminuait le coût global.

Une revue de la littérature (91) et une méta-analyse confirmaient un coût direct plus

élevé, mais un coût global plus faible pour la voie coelioscopique.

10. Avantages de l’appendicectomie coelioscopique

Ses avantages, aujourd'hui connus de tous, sont spectaculaires : un rétablissement

postopératoire accéléré, conséquence du traumatisme minime de la paroi, du péritoine et

des viscères, la possibilité extraordinaire d'une exploitation minutieuse de la cavité

abdominale en utilisant deux ou trois orifices d'un centimètre remplaçant des larges

laparotomies, un raccourcissement des durées de séjour hospitalier et d'arrêt de l'activité

professionnelle était parmi les raisons de son succès rapide.

De nombreuses études ont été consacrées à la comparaison entre les voies

coelioscopique et ouverte, en étudiant différents paramètres

Durée opératoire et durée de l’anesthésie (81)

La durée opératoire est plus longue de 12 à 18min pour les malade ayant une

appendicectomie par coelioscopie dans toutes les méta-analyses, la durée moyenne de

l’appendicectomie par coelioscopie varie de 35min à 102min .la durée de l’anesthésie est

117
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

comme la durée d’intervention, plus longue pour les malades ayant une appendicectomie

par coelioscopie que pour les malades ayant une appendicectomie par laparotomie.

Complications infectieuses (81)

Les abcès de paroi sont plus rares pour les malades qui ont eu une appendicectomie

par coelioscopie alors que la fréquence des abcès profonds est semblable.

Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces bons résultats de la coelioscopie :

moins de contamination pariétale, incision plus petite, meilleure possibilité de lavage,

meilleure visualisation de la cavité abdominale et progrès techniques réalisés par les

chirurgiens.

Tableau N°IX : Résultats des différentes méta-analyses comparant la voie ouverte et la voie
coelioscopique :
Nombre Durée Taux Taux Durée Durée de
de opératoire d’abcès de d’abcès moyenne de convalescence
patients paroi intra- séjour
abdominal
Golub(70) VC : 887 VC :70min VC :7% VC :2% VC :3.23jours VC : 11.9jours
VO :795 VO :59min VO :3% VO :1% VO :3;84jours VO : 19jours
P <0 .0001 P <0 .0001 ns P=0 .03 P <0 .001
Suerland VC :1487 16min plus 4% en 1% en plus 15h plus 6.5 jours en
1998(71) VO :1374 long par moins par par VC courte par VC moins par VC
voie VC VC ns Significatif significatif
significatif Ns
Garbut(72) VC :694 17min plus 4% en Pas de Pas de 5.5 jours en
VO :616 long par moins par difference difference moins par VC
voie VC VC significative significative P <0 .001
P <0 .0001 P=0 .009
Temple(73) VC :730 17min plus Plus faible Pas de Pas de 5.8 jours en
VO :653 long par en cas de différence différence moins par VC
voie VC VC significative significative P <0 .05
P <0 .05
Chung(74) VC :1026 31% plus VC :7% VC :2% VC :3;1jours VC :11.4jours
VO :936 long par VO :3% VO :1% VO :3;5jours VO :17.6jours
voie VC significatif ns ns P <0 .001
significatif
Suerland VC :2507 16min plus 50% en 2 .5 fois 1.1 plus 6 jours en
2007(75) VO :2446 long par moins par plus courte par VC moins par VC
voie VC VC fréquent significatif

118
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

significatif significatif significatif

VC :voie coelioscopique ; VO :voie ouverte; ns :non significatif

Six méta-analyses sont parues entre 1998 et 2002 (93-97) : le Tableau ci-dessus en

résume les résultats Globalement, ces études obtenaient les mêmes résultats. La durée

opératoire est plus longue, le taux d’abcès de paroi est plus faible et la durée de

convalescence est plus courte dans le groupe coelioscopie. La durée moyenne de séjour était

plus courte dans quatre méta-analyses dans le groupe coelioscopie et identique dans les

deux autres méta-analyses. Malgré une tendance à un taux plus élevé d’abcès profond en

coelioscopie, les auteurs recommandaient son usage.

Trois études de registres nationaux (98.99) incluant de 40 000 à 260 000 patients,

deux aux États-Unis et une en Angleterre. Dans deux études, la coelioscopie était associée à

des appendicites moins graves et donc les résultats comportaient un biais non négligeable.

Les résultats sont résumés dans le Tableau ci-dessous . Les trois études présentaient

une DMS plus courte pour l’abord coelioscopique. Il y avait moins de complications globales

dans les études américaines, mais sans pouvoir différencier abcès de paroi et abcès profond.

En revanche, il y avait plus de réadmission dans le groupe coelioscopie dans l’étude anglaise,

et pas de différence dans l’étude de Nguyen et al. (98). En stratifiant les données en fonction

du caractère compliqué de l’appendicite, le taux de complications globales n’était plus

significativement différententre les deux groupes dans l’étude de Gulleretal. (99). Ces

travaux concluaient à l’intérêt de la coelioscopie.

Tableau N°X :Résultats d’études de registres comparant appendicectomiepar voie

coelioscopique et par voie ouverte.
Nombre de Taux global de Durée moyenne Taux de
patients complications de sejour réhospitalisation
postopératoires
Nguyen(76) 60236 VC :6% VC :2.5 jours VC :1%
VC : 19151 VO :10% VO :3.4 jours VO :1%
VO :41085 p<0 .01 p<0 .01 Non significatif
Guller(77) 43757 VC :9% VC :2.6jours Non disponible

119
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

VC : 7618 VO :11% VO :3.8 jours

VO :36139 p<0 .0001 p<0 .0001
Faiz(2) 259735 Non disponible VC :3jours VC :7%
VC : 16315 VO :3.6 jours VO :5%
VO :243420 p<0 .001 p<0 .001
VC : voie coelioscopique; VO :voie ouverte; min : minute.

Douleur postopératoire (81) :

La douleur postopératoire est moins importante pour les malades ayant eu une

appendicectomie par coelioscopie.

La quantité d’antalgiques et la durée d analgésies est également moins importante.

Reprise alimentaire et durée de l’iléus postopératoire (81)

La reprise alimentaire et plus précoce de 2 jours pour les malades ayant une

appendicectomie par coelioscopie.

Ce bénéfice modeste n’est pas retrouvé dans des études récentes. La reprise du

transit, évaluée uniquement dans quelques études et généralement par la date de la

première selle, et plus précoce de 3jours pour les malades opérés par cœlioscopie. La

différence était toujours faible dans les études randomisées.

Le bénéfice clinique de la coelioscopie imputable à la diminution de la durée de

l’iléus postopératoire et à la reprise plus précoce de l’alimentation reste donc à démontrer.

Bénéfice esthétique (81)

La cicatrice: aussi bien du point de vue pariétal que l'esthétisme cicatriciel, les 3 cm

de l'abord de Mac Burney sont plus traumatisants que les 3 fois 1 cm des incisions des

trocarts de coelioscopie.

Occlusions et éventrations (81)

Un avantage attendu de l’appendicectomie par voie coelioscopique est la réduction

des adhérences postopératoire. Une cœlioscopie systématique faite 3mois après

120
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

l’intervention initiale montre que les adhérences sont 8fois plus fréquentes après une

appendicectomie par laparotomie qu’après une appendicectomie par coelioscopie.

Aucun travail n’a confirmé cette étude de méthodologie difficilement reproductible.

Une seule étude a un suivi de 10ans mais n’a pas évaluée la fréquence des occlusions sur

brides et des éventrations après appendicectomie(79).

En cas d’appendicite aiguë compliqué

Le Tableau ci-dessous résume les différents résultats d’études rétrospectives

comparant la coelioscopie et la voie ouverte pour les appendicites aiguës compliquées [100-

101-102-103-104]. Toutes les études étaient réalisées en intention de traiter : les

cœlioscopies converties restaient dans le groupe coelioscopie.

Le taux de conversion variait de 0 à 47 %. La durée opératoire était significativement

plus longue dans deux études, le taux de complications globales ou d’abcès de paroi était

plus faible dans toutes les études et la DMS était plus courte dans quatre études pour le

groupe coelioscopie. Le taux d’abcès profond était similaire dans toutes les études.

L’ensemble des auteurs concluait à la supériorité de la voie coelioscopique dans le

traitement de l’appendicite aiguë compliquée. Plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces

bons résultats de la coelioscopie : moins de contamination pariétale, incision plus petite,

meilleure possibilité de lavage, meilleure visualisation de la cavité abdominale et progrès

techniques réalisés par les chirurgiens.

Alors que les formes compliquées d’appendicite posent des problèmes

thérapeutiques différents, une seule de ces études a comparé les différents types

d’appendicite aiguë compliquée : appendicite gangrenée, perforée et abcédée(104).

121
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Quelle que soit la forme compliquée, la durée opératoire était plus courte et le taux

d’abcès profond n’était pas plus important en coelioscopie. Le taux d’abcès de paroi était

plus faible dans le groupe coelioscopie en cas d’appendicite perforée alors qu’il était

identique pour les deux voies d’abord dans les deux autres formes compliquées.

La DMS était plus courte dans le groupe coelioscopien cas d’abcès appendiculaire

alors qu’elle était identique pour les deux voies d’abord dans les deux autres formes

compliquées.

Au total, une appendicite aiguë compliquée ne contre-indique pas la cœlioscopie.

122
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Tableau N°XI : études rétrospectives comparant la voie coelioscopique

et la voie ouverte en cas d’appendicite aigue compliquée

Nombre de Durée Taux global Taux Taux Taux de Durée

patients opératoire de d’abcès d’abcès reintervention moyenne de
complications de paroi intra- séjour
abdominal
So(78) VC :85 VC :73min VC :14% VC :14% VC :0% VC :5% VC :5.2jours
Conversion : VO :71min VO :26% VO :25% VO :1% VO :10% VO :5.9jours
47% ns p<0 .05 Non Non ns ns
VO :146 évalué évalué
Ball(79) VC :72 Non VC :6% VC :1% VC :4% Non VC :2.2jours
Conversion : disponible VO :22% VO :13% VO :4% disponible VO :6.6jours
10% p<0 .05 Non Non p<0 .05
VO :23 évalué évalué
Fukami(80) VC :34 VC :98min Non VC :9% VC :6% VC :0% VC :11.7jours
Conversion : VO :92min disponible VO :44% VO :5% VO : 3% VO :25.8jours
0% ns p<0 .01 ns ns p<0 .01
VO :39
Lin(81) VC :99 VC :96min VC :19% VC :15% VC : 3% VC :2% VC :6.3jours
Conversion : VO :68min VO :37% VO :31% VO :3% VO :4% VO :9.3jours
8% p<0 .0001 P= 0 .03 P ns ns P = 0 .0003
VO :130 = 0 .06
Yau(82) VC :175 VC :70min Non VC :1% VC :6% VC :0% VC :5jours
Conversion : VO :55min disponible VO :10% VO :4% VO :0% VO :6jours
14% p<0 .0001 p<0 .06 ns ns p<0 .01
VO :69
VC :voiecoelioscopique; VO :voie ouverte; min : minute.

123
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

XI. Suivi :
1. Les suites post-opératoires :
Les suites post opératoires peuvent être simples comme peuvent t’y survenir

certaines complications :
a. Complications précoces (105)

 Complications mineures(105)

- Les abcès de paroi, en général dus à une fermeture pariétale trop

étanche.

- Un hématome peut survenir ;

 Complications majeures(105)

Les complications majeures peuvent être

 Un abcès profond : souvent dû à une stercolithe appendiculaire abandonné lors

de l’appendicectomie. Il est donc important de faire systématiquement une

double ligature au niveau de la base appendiculaire afin d’éviter cette

[Link] abcès peuvent survenir tardivement, une semaine à plusieurs

mois après l’[Link] convient alors d’extraire le stercolithe et de drainer

l’abcès sous couverture antibiotique.

Ce geste peut être réalisé, en fonction de l’expérience de l’opérateur, par voie

coelioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par voie transrectale.

 Appendicite persistante : la persistance d’un moignon appendiculaire peut être

responsable d’une appendicite persistante lorsque le geste d’exérèse n’a pas

été complet. Un état occlusif peut aussi révéler la persistance d’une

appendicite. Dans ces circonstances, il convient de réintervenir, de compléter

l’appendicectomie en s’aidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop

court, d’une résection de la base caecal à l’aide d’un agrafage linéaire.

124
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 Un iléus postopératoire : peut survenir après une appendicectomie

laparoscopique. Celui-ci peut être lié, soit à la persistance d’un état

inflammatoire local, soit à l’apparition d’une bride nécessitant alors une

réintervention chirurgicale.

 Occlusion intestinale : un autre mécanisme a été décrit après usage d’agrafage

linéaire. L’abandon d’agrafes dans la cavité péritonéale après section

appendiculaire peut être responsable d’une occlusion intestinale. Il est donc

recommandé de procéder à l’ablation des agrafes résiduelles par la pince ou par

aspiration.
b. Complications tardives (105)

Elles sont représentées essentiellement par :

 Des éventrations sur des orifices de trocart non refermés : Tout orifice de

10mm ou plus doit être refermé.

 Un syndrome occlusif : par brides ou adhérences peut nécessiter une

réintervention par voie laparoscopique. Cependant, la fréquence des occlusions

à distance serait moindre après laparoscopie.

En ce qui concerne notre série, les suites postopératoires ont été simples pour 90,5%

des cas, 4 patients (soit 9,5% des cas) ont présenté une complication infectieuse pour

laquelle ils ont été mis sous ATB iv pendant une semaine avec relais per os avec bonne

évolution.

Aucun cas de suppuration pariétale, d’éventration ou d’éviscération n’a été noté. La

mortalité était nulle. Ce résultat s’aligne à la plus part des études.

Pour la série de F. Thomas (30), huit complications postopératoires ont été observé

chez les patients opérées par coelioscopie obligeant une réintervention dans cinq cas : une

plaie de vessie passée inaperçue réopérée par cœlioscopie, trois abcès profonds (deux

collectés dans le cul-de-sac de Douglas et un dans la fosse iliaque droite), et un

étranglement herniaire. Il y a eu un seul abcès de paroi.

125
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Dans toutes les séries étudiées, le nombre des abcès de paroi a diminué grâce à la

non-contamination de celle-ci par l'appendice qui est extrait à travers un trocart. Cette

diminution de l'agression pariétale nous semble un bénéfice majeur de cette méthode

réduisant ainsi les séquelles à distance notamment les éventrations sur incision de MC

Burney ; cependant on remarque tout de même une augmentation modérée des abcès

profond.

2. La durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation pour les patients admis est de 2 jours en moyenne, avec

un minimum de 2 jours et un maximum de 4 jours.

Pour la série du N’GUESSAN Alexandre (29),il n’a pas été noté de décès

postopératoire et la durée d’hospitalisation variait de un à quatre jours soit une moyenne de

deux jours.

Pour F. Thomas (30) la durée moyenne de séjour a été de 3,7 jours.

3. Le traitement médical :

Les traitements utilisés dans les essais sont des antibiothérapies probabilistes efficaces

sur les entérobactéries et les anaérobies.

Ils utilisent une céphalosporine de 3ème génération (C3G) associée à un imidazolé, ou

une fluoroquinolone associée à un imidazolé par voie parentale pendant 24h à 48h, relayés

per os par une fluoroquinolone associée à un imidazolé pour une durée totale de 8 à 10j.

D’autres protocoles ont été utilisés comme l’association Pénicilline A+ Tazobactam.

L’émergence des résistances de l’association Pénicilline A+Acide clavulanique, ainsi

qu’aux C3G nécessite de prendre en compte l’écologie microbienne de l’établissement dans

la mise au point d’un protocole d’antibiothérapie probabiliste(106).

126
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Il est spécifié que le traitement médical devait être administré par voie intraveineuse au

début, mais pouvait être administré par voie orale. La durée du traitement varie en fonction

de la situation clinique du patient, elle peut varier de cinq à dix jours.

CONCLUSION

127
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

L’appendicite aiguë constitue l’urgence chirurgicale la plus fréquente chez le grand

enfant et l’adulte jeune. Dans les formes typiques, le diagnostic repose sur l’association

douleur de la FID, fièvre, défense de la FID à l’examen clinique , avec une hyperleucocytose.

Les examens radiologiques tels que l’ASP et/ou l’échographie abdominale et/ou scanner

abdominal, ne sont indiqués que dans les formes cliniques atypiques.

Le traitement de l’appendicite est avant tout chirurgical , basé sur l’appendicectomie.

Les deux techniques, les plus utilisées de nos jours sont la laparotomie via l’incision de Mc

Burney et la laparoscopie, malgré que cette dernière reste peu courante dans notre contexte

– seulement 10% des patients en bénéficie.

Il existe bon nombre de différences quant aux résultats de l’appendicectomie par

voie [Link]é́ une durée d’opération plus longue comparée à la laparotomie,

qui reste aussi chirurgien dépendant, ses avantages se reflètent dans une grande précision

de diagnostique avec une vue globale de la cavité́ abdominale, une duré e d’hospitalisation

plus courte et une reprise de l’activité́ précoce ; il n’en est pas moins pour la fréquence des

infections de la paroi et des éviscérations qui est plus basse que la voie conventionnelle.

N’oublions pas l’avantage esthétique puisqu’elle laisse une cicatrice à peine visible.

Cette dernière trouve son intérêt en cas de doute diagnostique essentiellement chez

la jeune fille ou chez le sujet obèse ou âgé.

128
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

En espérant que cette méthode soit d’avantage sollicitéedans le contexte des

urgences.

ANNEXE

129
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Fiche d’exploitation :
Appendicectomie par Cœlioscopie

N° :…..

I. Epidémiologie :
 Numéro de dossier : …………………………
 Nom : ………………………… Prénom :
…………………………
 AGE : …………………………
 Sexe : F M
 Date et heure d’entrée : …………………………
 ATCD Médicaux : Oui Non
 ATCD Chirurgicaux : Oui Non

II. Clinique :
a) Signes fonctionnels et généraux:

 Début de la symptomatologie : ………………………………….

 Délai de consultation
 Fièvre Oui Non , Chiffrée à : …………………………

 Trouble du transit Oui Non

Type : Diarrhée Constipation Occlusion

130
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 Nausées vomissements : Oui Non

 Douleurs abdominales :

• Localisation :Epigastrique FID Pelvienne Hypochondre droit

fausse lombaire droite Diffuse. Psoitis

• Autres localisations

• Migration : …………………………

• Irradiation : …………………………
 Distension abdominale : Oui Non

 Signesurinaire : Oui Non

Brulures mictionnelles PollakiurieDysurie

 Signes gynécologique

b)Examen clinique :

 Conscience / temperature : °c / langue saburrale / conjonctive/ faciès

 Palpation abdominale

 Défense :
OUI NON Si oui Localiséegénéralisée

 Contracture OUI NON

 Sensibilité OUI NON

FID hypochondre droit

 Masse Abdominale

131
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

 TR :
 Autres anomalies à l’examen clinique :

III/Examens paracliniques :

- Biologie : 1/ NFS-PQ : Oui Non

Hb :… PQ :… Leucocytes :….. PNN:…

2/ CRP :Oui Non , si oui valeur : …………

3/ECBU : Oui Non

Résultat : ……………..

4/ B-HCG : oui Non

5/ Autres : ……………….

- Radiologie :

1/ Echo Abdominale : Oui Non

Résultat : ………………..

2/ TDM Abdominale : Oui Non

Indication : …………………………..
Résultat : ……………………..

3/ Autres (ASP …..)

IV. Décision Médico-chirurgicale :

A/Décision : DelaiduTransfert aubloc………………………………….

132
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

B/ Préparation préopératoire ( anatalgique et antibiotique )

…………………………………………………………………………………………

C/ Type d’opération : Laparotomie Coelioscopie

D/ mise en position du malade

E/ Exploration :

Appendicite non compliquée

Collection péri-appendiculaire

Epanchement péritonéal

Plastron appendiculaire

F/ indication de coelio-conversion : ………………………………….

G/incidents per-opératoire : ……………………………………………

V. Suite post-opératoire :

a) Durée du séjour : ………………………..

b) Traitement post opératoire :…………………..

C) Complications post opératoires : ………………………………..

133
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

RESUME

134
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

Résumé :

L’appendicectomie est l’ablation de l’appendice suite à une appendicite aiguë, cette

dernière est la cause la plus fréquente des syndromes douloureux aigues non traumatiques

de l’abdomen Elle reste une affection grave, qui n’a pas fini de poser des problèmes, vu son

évolution imprévisible, pouvant exposer le malade à de graves complications et ainsi mettre

en jeu le pronostic vital.

Il s’agit donc d’une étude prospective dont le but est d’évaluer les résultats de la

technique d’appendicectomie par cœlioscopie et de rapporter ses avantages, cette étude a

porté sur une série colligée dans le service de chirurgie viscérale de l’hôpital IBN TOFAIL du

CHU Mohammed VI de Marrakech sur une période s’étalant de avril 2020 à avril 2022.

Cette série comporte 42 patients dont 22 hommes (52%) et 20 femmes (48%) avec un

sexe ratio de 1,1. L’âge moyen est de 30 ans avec un intervalle entre 15 - 58 ans.

Le diagnostic clinique reposait essentiellement sur :

- la douleur abdominale spontanée localisée à la fosse iliaque droite (93%),

- les vomissements (69%),

- la défense pariétale (62%)

- Une hyperleucocytose a été retrouvée chez 35 cas(83%).

Les examens radiologiques réalisés :

135
Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.
Étude prospective sur deux années.

- L’échographie abdominale qui reste la mieux adaptée à notre contexte, elle a

été réalisée sur 42 patients soit (100%)

- Le scanner abdominale a été fait chez 2 cas (5%).

Le traitement est chirurgical, repose sur l’appendicectomie qui était réaliséepar voie

coelioscopique selon la technique de 3trocarts totalement intracorporelle ‘’IN’’ avec

extraction de la pièce par le trocart ombilical. Le traitement précoce permet une guérison

certaine.

Le délai de séjour est court, il varie entre 2 et 4 jours avec une moyenne de 2 jours.

Summary :

Appendectomy is the removal of the appendix following acute appendicitis, the latter

is the most common cause of non-traumatic acute painful syndromes of the abdomen It

remains a serious condition, which has not finished posing problems, given its unpredictable

evolution, which can expose the patient to serious complications and thus jeopardize the

vital prognosis.

It is therefore a prospective study whose aim is to evaluate the results of the

appendectomy technique by laparoscopy and to report its advantages, this study focused on

a series collected in the department of visceral surgery of the IBN TOFAIL hospital of the CHU

Mohammed VI in Marrakech over a period spanning from April 2020 to April 2022.

This series includes 42 patients including 22 men (52%) and 20 women (48%) with a

sex ratio of 1.1. The average age is 30 years with a range between 15 - 58 years.

The clinical diagnosis was essentially based on:

- spontaneous abdominal pain localized to the right iliac fossa (93%),

- vomiting (69%),

- parietal defense (62%)

- Hyperleukocytosis was found in 35 cases (83%).

136
‫‪Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.‬‬
‫‪Étude prospective sur deux années.‬‬

‫‪Radiological examinations carried out:‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪Abdominal ultrasound, which remains the best suited to our context, was‬‬

‫)‪performed on 42 patients, i.e. (100%‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪Abdominal CT scan was done in 2 cases (5%).‬‬

‫‪The treatment is surgical, based on the appendectomy which was carried out by‬‬

‫‪laparoscopic way according to the technique of 3 totally intracorporeal trocars “IN” with‬‬

‫‪extraction of the part by the umbilical trocar. Early treatment allows certain cure.‬‬

‫‪The residence time is short, it varies between 2 and 4 days with an average of 2 days.‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺗﻬﺎﺏ ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓ ﺍﻟﺩﻭﺩﻳﺔ ﺍﻟﺣﺎﺩ ﻫﻭ ﺍﻟﺗﻬﺎﺏ ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓ ﺍﻟﻠﻔﺎءﻓﻳﺔ ‪.‬ﺗﻌﺗﺑﺭ ﻣﻥ ﺣﺎﻻﺕ ﺍﻟﻁﻭﺍﺭﺉ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻳﺔ ﺍﻷﻛﺛﺭ ﺷﻳﻭﻋﺎ ‪.‬ﻭﻳﻡ‬

‫ﻛﻥ ﺍﻥ ﻳﻧﺿﺭ ﺇﻟﻳﻪ ﻓﻲ ﺃﻱ ﺳﻥ‪.‬‬

‫ﻻ ﺗﺯﺍﻝ ﻣﺣﻧﺔ ﺧﻁﻳﺭﺓ ﻟﻡ ﺗﻧﺗﻪ ﺑﻌﺩ ﻟﺗﺷﻛﻝ ﻣﺷﺎﻛﻠﻬﺎ ﻧﺿﺭﺍ ﻟﺗﻁﻭﺭﻫﺎ ﺍﻟﺫﻱ ﻻ ﻳﻣﻛﻥ ﺍﻟﺗﻧﺑﺅ ﺑﻪ ‪.‬ﻗﺩ ﻳﻌﺭﺽ ﺍﻟﻣﺭﻳﺽ ﻟﻡ‬

‫ﺿﺎﻋﻔﺎﺕ ﺧﻁﻳﺭﺓ ﻭﺑﺎﻟﺗﺎﻟﻲ ﺗﻛﻭﻥ ﻣﻬﺩﺩﺓ ﻟﻠﺣﻳﺎﺓ‪.‬‬

‫ﻫﺫﻩ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺑﺄﺛﺭ ﻣﺳﺗﻘﺑﻠﻲ ﺗﻬﺩﻑ ﺇﻟﻰ ﺗﻘﻳﻳﻡ ﻧﺗﺎﺋﺞ ﺗﻘﻧﻳﺔ ﺍﺳﺗﺋﺻﺎﻝ ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓ ﺍﻟﺩﻭﺩﻳﺔ ﺑﺎﻟﻣﻧﻅﺎﺭ ﻭﺍﻹﺑﻼﻍ ﻋﻥ ﻓﻭﺍﺋﺩﻫﺎ ‪ ،‬ﻭﻕ‬

‫ﺩ ﺭﻛﺯﺕ ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺔ ﻋﻠﻰ ﺳﻠﺳﻠﺔ ﺗﻡ ﺟﻣﻌﻬﺎ ﻓﻲ ﻗﺳﻡ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻓﻲ ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﺑﻥ ﻁﻔﻳﻝ ﺍﻟﺗﺎﺑﻊ ﻟﻠﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﻡ‬

‫ﺣﻣﺩ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ ﻋﻠﻰ ﻣﺩﺍﺭ ﻓﺗﺭﺓ ﺗﻣﺗﺩ ﻣﻥ ﺃﺑﺭﻳﻝ‪ 2020‬ﺇﻟﯩﺄﺑﺭﻳﻝ ‪.2022‬‬

‫ﺗﺷﻣﻠﻬﺫﻫﺎﻟﺳﻠﺳﻠﺔ ‪ 42‬ﻣﺭﻳﺿً ﺎﻣﻧﻬﻡ ‪ 22‬ﺭﺟﻼً ) ‪ (٪52‬ﻭ ‪ 20‬ﺍﻣﺭﺃﺓ ) ‪ (٪48‬ﺑﻧﺳﺑﺔﺟﻧﺳﺗﺑﻠﻎ ‪ .1.1‬ﻣﺗﻭﺳﻁ ﺍﻟﻌﻣﺭ‬

‫‪ 30‬ﺳﻧﺔﺗﺗﺭﺍﻭﺣﺄﻋﻣﺎﺭﻫﻣﺑﻳﻥ ‪ 58-15‬ﺳﻧﺔ‪.‬‬

‫ﺍﻋﺗﻣﺩﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺻﺎﻟﺳﺭﻳﺭﻳﺑﺷﻛﻸﺳﺎﺳﻳﻌﻠﻰ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺃﻟﻣﺑﻁﻧﻳﻌﻔﻭﻳﻣﻭﺿﻌﻳﻔﻳﺎﻟﺣﻔﺭﺓﺍﻟﺣﺭﻗﻔﻳﺔﺍﻟﻳﻣﻧﻰ )‪، (٪ 93‬‬

‫‪ -‬ﺍﻟﻘﻲء )‪.(٪69‬‬

‫‪ -‬ﺍﻟﺩﻓﺎﻋﺎﻟﺟﺩﺍﺭﻱ )‪(٪62‬‬

‫‪137‬‬
‫‪Appendicectomies par cœlioscopie à l’hôpital Ibn Tofail.‬‬
‫‪Étude prospective sur deux années.‬‬

‫‪ -‬ﺗﻣﺎﻟﻌﺛﻭﺭﻋﻠﯩﻔﺭﻁﺎﻟﻛﺭﻳﺎﺗﺎﻟﺑﻳﺿﻔﻲ ‪ 35‬ﺣﺎﻟﺔ )‪.(٪83‬‬

‫ﺇﺟﺭﺍءﺍﻟﻔﺣﻭﺻﺎﺗﺎﻹﺷﻌﺎﻋﻳﺔ‪:‬‬

‫‪ -‬ﺗﻣﺈﺟﺭﺍءﺍﻟﻣﻭﺟﺎﺗﻔﻭﻗﺎﻟﺻﻭﺗﻳﺔﻋﻠﯩﺎﻟﺑﻁﻥ‪،‬ﻭﺍﻟﺗﻳﺗﻅﻼﻷﻧﺳﺑﻠﺳﻳﺎﻗﻧﺎ‪،‬ﻋﻠﻰ ‪ 42‬ﻣﺭﻳﺿً ﺎ‪،‬ﺃﻱ )‪(٪100‬‬

‫‪ -‬ﺗﻣﺈﺟﺭﺍءﺍﻷﺷﻌﺔﺍﻟﻣﻘﻁﻌﻳﺔﻋﻠﯩﺎﻟﺑﻁﻧﻔﻳﺣﺎﻟﺗﻳﻥ )‪.(٪5‬‬

‫ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﻲ ﻳﻌﺗﻣﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﺳﺗﺋﺻﺎﻝ ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓ ﺍﻟﺩﻭﺩﻳﺔ ﺍﻟﺫﻱ ﺃﺟﺭﻱ ﺑﺎﻟﻣﻧﻅﺎﺭ‪.‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻣﺑﻛﺭ ﻳﺳﻣﺢ ﺑﻌﻼﺝ ﺃﻛﻳﺩ ‪.‬‬

‫ﻣﺩﺓ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ ﻗﺻﻳﺭﺓ ‪ ،‬ﻭﻫﻲ ﺗﺗﺭﺍﻭﺡ ﺑﻳﻥ ﻳﻭﻣﻳﻥ ﻭ ‪ 4‬ﺃﻳﺎﻡ ﺑﻣﺗﻭﺳﻁ ‪ 2‬ﺃﻳﺎﻡ‪.‬‬

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 ‫ﺎﻟﻠﻬﺎﻟﻌﻅِ ﻳﻡ‬
‫َ‬ ‫ﺃ ْﻗﺳِ ِ‬
‫ﻣﺑ‬
‫ﺃﻧﺄﺭﺍﻗ َﺑﺎﻟﻠﻬﻔﻳ ِﻣ ْﻬ َﻧﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺻﻭ َﻧﺣﻳﺎﺓﺍﻹﻧﺳﺎﻧﻔﻳﻛﺂ ّﻓﺔ َ‬
‫ِﺃﻁﻭﺍﺭﻫَﺎﻓﻳﻛﻼﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ِﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺳﻌِﻳﻔﻳﺎﻥﻗﺎﺫﻫﺎﻣِﻧﺎﻟ َﻬﻼﻛ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻭﺍﻟﺑﺎﺫﻻ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻣﻭﺍﻟ َﻘﻠَﻕ‪.‬‬

‫ﺗﺭﻋ ْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻣﺳِ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬

‫ﻡ‪،‬ﻭﺃﺳ َ‬
‫ْ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄﺣ َﻔ َﻅﻠِﻠ َﻧﺎﺳِ َ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬ‬
‫ﻠﯩﺎﻟﺩﻭﺍﻣﻣﻧﻭﺳﺎﺋِﻠﺭﺣﻣﺔﷲ‪،‬‬
‫َ‬ ‫ﻭﺃﻧﺄﻛﻭ َﻧ َﻌ‬

‫ﺑﺎﺫﻻ ِﺭ َﻋﺎ َﻳﺗﻳﺎﻟﻁﺑﻳﺔﻟﻠﻘﺭﻳﺑﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺣﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻘﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻧﻼﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬
‫ﺳ ﱢﺧ َﺭﻫﻠِ َﻧ ْﻔﻌِﺎﻹِ ْﻧ َ‬
‫ﻭﺃﻧﺄﺛﺎﺑﺭﻋﻠﯩﻁﻠﺑﺎﻟﻌﻠﻡ‪،‬ﻭﺃ َ‬
‫ﻠﯩﺎﻟﺑﺭ‬
‫ﱢ‬ ‫ﻐﺭﻧﻲ‪،‬ﻭﺃﻛﻭﻧﺄﺥﺍًﻟِ ُﻛﻠﱢ َﺯﻣﻳﻠٍﻔﻳﺎﻟﻣِﻬ َﻧﺔِﺍﻟ ﱢﻁ ﱢﺑ َﻳﺔ ُﻣﺗ َﻌﺎﻭﻧِﻳ َﻧ َﻌ‬
‫ﺻ َ‬‫ﻧﻌﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪،‬ﻭﺃ ُ َﻋﻠّ َﻣ َﻣﻧ َﻳ ْ‬
‫ﻭﺃﻧﺄ ُ َﻭ ّﻗ َﺭ َﻣ َ‬

‫ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬
‫ﻳﻭ َﻋﻼﻧ َﻳﺗﻲ‪َ ،‬ﻧﻘِ ﱠﻳﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ُﻳﺷﻳﻧ َﻬ َ‬
‫ﺎﺗﺟﺎ َﻩ‬ ‫ِﺻ َﺩﺍﻗﺈﻳ َﻣﺎﻧﻳﻔﻳﺳِ ّﺭ َ‬
‫ﻭﺃﻧﺗﻛﻭﻧﺣﻳﺎﺗﻳﻣ ْ‬

‫ﺳﻭﻟِ ِﻬ َﻭﺍﻟﻣﺅﻣِﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ﺍﻟﻠﻬﻭ َﺭ ُ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻟﻠﻬﻌﻠﯩﻣﺎﺃﻗﻭﻟﺷﻬﻳﺩﺍ‬
 ‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔﺭﻗﻡ ‪107‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2023‬‬
‫ﺍﺳﺗﺋﺻﺎﻝ ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓ ﺍﻟﺩﻭﺩﻳﺔ ﺑﺎﻟﻣﻧﻅﺎﺭ‬
‫ﻓﻲ ﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﺑﻥ ﻁﻔﻳﻝ‪.‬‬
‫ﺩﺭﺍﺳﺔ ﻣﺳﺗﻘﺑﻠﻳﺔ ﻋﻠﻰ ﻣﺩﻯ ﻋﺎﻣﻳﻥ‬
‫)ﺃﺑﺭﻳﻝ ‪ 2020‬ﺇﻟﻰ ﺃﺑﺭﻳﻝ ‪(2022‬‬
‫ﺍﻷﻁﺭﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ‪2023/03/08‬‬
‫ﻣﻥ ﻁﺭﻑ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺃﺳﺎﻣﺔﺍﻟﻛﺭﻧﻳﻐﻲ‬
‫ﺍﻟﻣﺯﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪21‬ﻣﺎﺭﺱ‪1997‬ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ‬
‫ﻟﻧﻳﻝ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺩﻛﺗﻭﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻁﺏ‬
‫ﺍﻟﻛﻠﻣﺎﺗﺎﻷﺳﺎﺳﻳﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺯﺍﺋﺩﺓﺍﻟﺩﻭﺩﻳﺔ ‪ -‬ﺍﺳﺗﺋﺻﺎﻝ ـﺎﻟﻣﻧﻅﺎﺭـﺗﻁﻭﺭ‪ -‬ﺑﻌﺩ ﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔ‬

‫ﺍﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺧﻠﻭﻗﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﻓﻲﺍﻹﻧﻌﺎﺷﻭﺍﻟﺗﺧﺩﻳﺭ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﺭ‪ .‬ﺑﻠﺧﻳﺎﻁ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﻓﻲﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﻡ‬ ‫ﻱ‪.‬ﻧﺭﺟﺱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﻓﻲﺍﻟﺟﺭﺍﺣﺔﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬