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LE FORMULAIRE DE DEMANDE approx. 45mm ×45mm
DE VISA D’ENTRÉE AU JAPON 2in×2in
Nom (s) de famille (comme indiqué dans le passeport)
Prénom (s) (comme indiqué dans le passeport)
Pseudonyme (incluant tout autre prénom sous lequel vous êtes connus)
Date et Lieu de naissance :
(Jour) (Mois) (Année) (Ville) (Région) (Pays)
Sexe: Masculin □ Féminin □ Situation Matrimoniale: Marié Célibataire Veuf (ve) Divorcé
Nationalité ou Citoyenneté
Nationalité d’origine et/ou d’autres nationalités ou citoyennetés
No d’Identification Nationale qui vous a été délivré par votre gouvernement
Type de Passeport : Diplomatique □ Service □ Ordinaire □ Autre □
No. Passeport
Lieu de délivrance Date de délivrance
Délivré par Date d’expiration
Motif du séjour au Japon
Durée prévue de séjour au Japon
Date d’arrivée au Japon
Date prévue d’entrée sur le territoire japonais
Port d’entrée au Japon Nom du transporteur
Noms et adresses des hôtels ou des personnes chez qui le demandeur logera
Nom: Tel:
Adresse:
Votre adresse de résidence actuelle (si vous avez plus d’une adresse, veuillez les lister toutes)
Tel: No. Portable
Profession ou occupation actuelle et le poste
Nom et adresse de l’employeur
Nom Tel.
Adresse
*Profession/occupation du conjoint(ou celles des parents, si le demandeur est un mineur):
Garant ou référence au Japon (veuillez donner des détails sur le garant ou la personne à qui vous rendez visite au Japon)
Nom: Tel:
Adresse
Date de naissance: Sexe: Masculin □ Féminin □
Lien avec le demandeur
Profession ou occupation et le poste
Nationalité et statut d’immigration
Inviteur au Japon （Si l’inviteur est même que le garant, veuillez cocher sur le carré □）
Nom: Tel:
Adresse
Date de naissance: Sexe: Masculin □ Féminin □
Lien avec le demandeur
Profession ou occupation et le poste
Nationalité et statut d’immigration
*Remarques / en cas de circonstances particulières
Avez- vous déjà:
● été déclaré coupable d’un crime ou d’une infraction dans un autre pays? OUI □ NON □
●été condamné à une peine d’emprisonnement allant d’un an ou plus dans un autre pays?** OUI □ NON □
● été déporté ou expulsé du japon ou d’un autre pays pour avoir séjourner plus longtemps que le délai de votre visa ou pour avoir
violé une loi ou un règlement ? OUI □ NON □
● été reconnu coupable et condamné pour une infraction liée à la drogue dans un autre pays en violation avec la loi en vigueur sur
les stupéfiants, la marijuana, l’opium, l’amphétamine ou les substances psychotropes?** OUI □ NON □
● exercé de la prostitution, ou servi d’intermédiaire ou sollicité une prostitué pour autrui ou de la fourniture d’un lieu pour la
prostitution, ou toute autre activité liée directement à la prostitution? OUI □ NON □
● commis la traite d’êtres humains ou incité ou aidé autrui à commettre une telle infraction? OUI □ NON □
Veuillez cocher “oui” si vous avez reçu toute peine du genre, même si la sentence a été suspendue.
Si vous avez répondu « oui » à l’une de ces questions ci-dessus, veuillez fournir d’amples détails.
“Je déclare que l’information ci-dessus est vraie et correcte. Je comprends que le statut d’immigrant et la période de séjour à
octroyer sont décidés par les autorités de l’immigration japonaise sur mon arrivée. Je comprends que même munis d’un visa ne
donne pas droit au porteur d’entrer au japon à l’arrivée du port d’entrée si il/elle est jugé(e) irrecevable.” “Je soussigné(e) consentir,
à travers mes informations personnelles (par un agent de voyage accrédité, ayant la capacité de représenter ma demande de visa) à
l’Ambassade/ Consulat Général du Japon et (confier à l’agent) le payement de mes frais de visa à l’ambassade / Consulat Général du
japon, lorsque ce payement est nécessaire.”
Date de la Demande Signature du Demandeur
* Ce n’est pas nécessaire de compléter cet article.
Toute information personnelle recueillie dans cette demande, aussi bien que toute autre information supplémentaire présentée lors
de la demande de visa (ci après dénommée “retenue comme des informations personnelles) seront tenues sécrètes conformément à
la Loi sur la protection de l’Information Personnelle tenue par l’organe administratif (Loi No. 58 de 2003, « de la Loi» ci-après).
Retenez que l’Information Personnelle sera utilisée uniquement dans le cadre du traitement de la demande de visa et dans la
mesure si nécessaire aux fins énoncées dans l’Article 8 de la Loi.
