Endométriose :
1. Définition :
La présence de tissu endométrial en situation ectopique :
Soit au niveau du myomètre : « adénomyose »
- Femme en péri-ménopause.
- Femme multipare.
- ATCD de curetage.
Soit en dehors de l’utérus : « endométriose externe »
- Au niveau des ovaires, de la vessie, ligaments utérosacrés, CDS, rectum, péritoine,
voies urinaires, poumons.
- Se voit chez la femme jeune.
2. Causes :
A. ADENOMYOSE :
Curetages → microtraumatismes → trous → passage du tissu endométrial vers le
myomètre.
B. ENDOMETRIOSE EXTERNE :
Reflux du sang des règles de la cavité utérine vers les trompes puis vers la cavité
péritonéale & ainsi de suite : ovaires, intestin, vessie …
Déficit immunitaire.
Remarque : souvent associés à un terrain d’hyperœstrogenémie.
3. Caractéristiques :
Le tissu endométrial ectopique ressemble au tissu endométrial normal :
Présente un chorion cytogène.
Présente un épithélium glandulaire.
Influencé par les hormones ovariennes :
- Pendant les règles : desquamation→ phénomènes inflammatoires→ douleurs.
- Pendant la grossesse : décidualisation → nécrose → guérison.
- A la ménopause : atrophie → guérison.
4. Clinique :
A. Adénomyose :
1) Circonstances de découverte :
Douleurs pelviennes cycliques ++++.
Troubles du cycle (rarement).
Découverte fortuite (asymptomatique) : pièce d’hystérectomie.
2) Signes fonctionnels :
Douleurs pelviennes +++ :
- Basses, profondes.
- Irradiation lombaire & sacrée.
- Exacerbées par la marche & l’effort.
Troubles du cycle :
- Ménorragies +++.
- Métrorragies (rares).
- Dysménorrhée (rare).
Dyspareunie.
3) Signes physiques :
Utérus gros, ferme, douloureux, asymétrique.
Remarque : Ces signes sont plus marqués en période prémenstruelle.
B. Endométriose externe :
1) Signes fonctionnels :
Dysménorrhée +++.
Douleurs pelviennes.
Dyspareunie.
Douleur à la défécation (endométriose rectale).
Dysurire (endométriose urinaire)
Troubles menstruels : ménorragies (regle a duré longue )+++.(pas metrorragie) attention
2) Signes physiques :
Examen normal à 50 % des cas.
Inspection :
- Vulve & cicatrice d’épisiotomie : nodules bleutés sensibles.
- Vagin : ulcéré, bourgeonnant, bleuté, saignant au contact.
- Col utérin (colposcopie) : hémorragie cervicale en prémenstruel.
- Toucher vaginal :
*rétroversion utérine (endométriose du ligament utérosacré).
*nodules douloureux (isthme, CDS, ligaments utérosacrés).
*ovaire volumineux & douloureux : masses latéro-utérines douloureuses
évocatrices.
5. Examens complémentaires :
A. Echographie :
1) Adénomyose :
Formation lacunaire au niveau du myomètre de même aspect échogène que
l’endomètre.
2) Endométriose externe :
Ovaires augmentés de volume.
Kyste endométriostique (endométriome) : liquidien, à contours mixte, souvent
rétro-utérin.
B. HSG :
Diverticules pathognomoniques, de localisation corporéale
Adénomyose
++.
*Signes indirects d’adhérence : image en champignon de
l’utérus (trompes fixées par les adhérences), image en
Endométriose externe baïonnette de l’utérus par rapport à l’isthme (rétroversion
utérine).
*vérifier la perméabilité tubaire.
C. Cœlioscopie :
1) Adénomyose :
Souvent normale.
Nodules sur la séreuse utérine (parfois).
2) Endométriose externe :
Intérêts :
Diagnostique.
Thérapeutique.
Pronostique : (classification AFS : un score)
- I (minime) &II (modérée) : grossesse normale (spontanée).
- III (moyenne) & IV (sévère) : FIV.
6. Formes cliniques :
A. Endométriose digestive :
Recto-sigmoïdienne :
- Extra luminale : signes de compression → douleurs à la défécation.
- Intraluminale : rectorragies.
Jéjunale, iléale :
- Syndrome abdominal aigu.
- Occlusion.
B. Endométriose des voies urinaires :
Vésicale : pollakiurie, hématurie.
Urétérale : hydronéphrose.
C. Endométriose cutanée :
Cicatrices inguinales, au niveau des membres INF, abdominales.
D. Endométriose pleuropulmonaire :
Bronchique :
- Hémoptysie cataméniale récidivante.
Extrinsèque avec compression du poumon :
- Syndrome tumoral.
7. Complications :
A. Adénomyose :
Saignements. Rebelles aux traitements médicaux.
Syndrome douloureux.
B. Endométriose externe :
Stérilité.
Grossesse extra-utérine.
Syndrome abdominal aigu (rupture ou torsion de kyste).
Dégénérescence.
8. Traitement :
A. Moyens :
1) Médicaux :
Macro-progestatifs continus :
- Pendant 6 mois (temporaire).
- Pour obtenir une atrophie endométriale.
Analogues LH-RH :
- Pendant 6 mois.
- Pour la désensibilisation hypophysaire : état de ménopause artificiel.
Inhibiteurs des prostaglandines :
- Pour la dysménorrhée.
2) Chirurgicaux :
Hystérectomie totale (cœlioscopie ou laparotomie) +/- annexectomie
bilatérale.
Endométrectomie.
Annexectomie.
Kystectomie.
Exérèse des lésions localisées par la pince bipolaire ou au laser.
Adhésiolyse.
3) Procréation médicalement assistée (PMA) :
Pour l’endométriose externe (grossesse → nécrose du tissu ectopique).
B. Indications :
1) ADENOMYOSE :
TRT médical : (TRT suscités)
- Mais souvent inefficaces.
TRT chirurgical conservateur : endometriectomie (endoscopique).
TRT chirurgical radical : hystérectomie totale +/- annexectomie bilatérale.
2) Endométriose externe :
Choix entre les 3 moyens selon :
- La localisation.
- La sévérité.
- L’âge de la patiente
- Le désir de grossesse.
- La durée de la stérilité.
-
INDICATIONS DE LA « PMA » :
procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l'obtention d'une grossesse. Elle permet de palier
certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l'infertilité.
1. Echec du TRT :
- Endométriose I ou II, femme ˂ 35 ans → pas de grossesse spontanée → PMA.
2. Formes sévères.
3. Femme ˃ 35 ans.
