Détresse respiratoire néonatale

Pr DINI, Pr ass [Link] AMMARI

Pédiatrie
néonatologie

2ème Semestre
2021-2022

[Link]
Plan du cours:

1. Introduction
2. Définition
3. Diagnostic positif
4. Les signes de gravité
5. La prise en charge
6. Les examens complémentaires
7. Les étiologies
8. Les complications
9. conclusion

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 Objectifs pédagogiques:

L’étudiant doit être capable de:

1. Définir une détresse respiratoire néonatale (DRNN)

2. Diagnostiquer une DRNN
3. Etablir le score de Silverman
4. Identifier les signes orientant le diagnostic étiologique.
5. Reconnaitre les signes de gravité de la DRNN
6. Prescrire les examens complémentaires devant une DRNN
7. Citer les complications de la DRNN

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1 INTRODUCTION:

- Principale cause d’hospitalisation du nouveau-né en réanimation ou soins

intensifs.

- Les causes principales sont des pathologies de l’adaptation à la vie extra-

utérine.
- Les causes médicales ++++
- Les causes chirurgicales à éliminer en 1er
- Pronostic dépend de l étiologie et de la rapidité de la prise en charge

4
2 DEFINITION :

• Toutes les difficultés respiratoires qui peuvent survenir à la naissance ou dans les
heures ou jours qui suivent la naissance.

• Risque majeur = hypoxémie qui peut entraîner des séquelles neurologiques définitives

• Importance considérable du dépistage et du traitement précoce.

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3 DIAGNOSTIC POSITIF:

• Caractérisation de la détresse respiratoire: la triade

1. Polypnée : FR > 60/min

2. Signes de lutte respiratoire : intensité appréciée par le score de Silverman

3. Cyanose : généralisée, intense ou modérée (spo2 < 85 %) Signes de

gravité : pauses respiratoires (épuisement), troubles hémodynamiques

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3 DIAGNOSTIC POSITIF:

Score de Silverman

* le tirage sus-sternal (= obstacle laryngé) ne fait pas partie du score.

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3 DIAGNOSTIC POSITIF:

La DRNN est considérée comme significative à partir du Score de 3 :

La DRNN modérée : 3 ou 4
La DRNN intense : 5 ou6
La DRNN très intense : 7 ou 8

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4 LES SIGNES DE GRAVITE:

4
• Hypoxie /Acidose

• Polypnée (FR > 60 cycles/min)

• Geignement expiratoire audible à distance

• Score de Silverman > 6

• Besoins en oxygène > 40% pour maintenir une SpO2 > 90%

• Troubles hémodynamiques associés

• Troubles de conscience, hypotonie, hyporéactivité

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• En salle d’accouchement ou en réanimation néonatale.

• Un TTT symptomatologique doit être mis en place rapidement pour éviter

toute complication viscérale ou neurologique.

• Tout en cherchant l’étiologie en cause pour le TTT curatif.

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• Toute détresse respiratoire néonatale nécessite:

1. Sur la table chauffante :

La libération des voies aériennes supérieures (désobstruction
rhinopharyngée)
mise en place d’une sonde gastrique pour aspirer les sécrétions.

2. La pose d’une voie veineuse (le plus souvent KKT ombilical)

(Apport d’eau, du glucose, des électrolytes et des médicaments)

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• Toute détresse respiratoire néonatale nécessite:

3. Une oxygénothérapie et/ou une pression positive expiratoire au masque ou

sur tube (correction de l’hypoxie):

- Ventilation au masque avec PPC voir Intubation naso-

trachéale/Ventilation assistée avec PEP /FiO2 si sévère

- Pour une Sat = 92-98%

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• Toute détresse respiratoire néonatale nécessite:

4. Une surveillance par monitorage cardio-respiratoire continu

5. La mise en place rapide du traitement étiologique.

6. Le transfert dans une structure adaptée (réanimation ou soins intensifs

néonatals):

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• Les formes les plus sévères bénéficient :

1. D’une ventilation mécanique par voie endotrachéale,

conventionnelle ou oxygène à haute fréquence.

2. D’un traitement inhalé par NO en cas d’HTAP associée.

3. Si signes de gravité ou si aggravation: la ventilation artificielle

après intubation endotrachéale s’impose.

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5 PRISE EN CHARGE:

4
• Cette prise en charge thérapeutique doit éviter deux risques :

1. L’hypoxie prolongée (risque de séquelles notamment cérébrales)

2. L’hyperventilation (hyperoxie et hypocapnie, délétères pour les

poumons, le cerveau et la rétine).

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6 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4
• Ils doivent être réalisés rapidement, mais seulement après avoir commencé
un traitement symptomatique de la détresse respiratoire.

• Radiographie du thorax : Examen clé, les anomalies observées seront

fonction des différentes causes.

• Gaz du sang : ils n’apportent pas de renseignements diagnostiques mais

permettent d’adapter l’oxygénothérapie.

• Autres examens : Glycémie capillaire, groupage et Rh, Test de Coombs

direct, NFS, plaquettes, CRP, prélèvements bactériologiques centraux et
périphériques.

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6 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4
• Gestes à éviter :

- Tout geste agressif.

- Répéter inutilement les examens cliniques.

- Il ne faut jamais soustraire l'enfant de son enceinte d'oxygénothérapie.

- Il ne faut pas ventiler au masque un enfant suspect de hernie

diaphragmatique (Elle entrainerait une distension digestive, qui aggraverait la
détresse respiratoire et compromettrait l’efficacité de la ventilation.)

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6 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

TOUT NOUVEAU-NÉ EN
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EST
EN DANGER DE MORT

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7 LES ETIOLOGIES

4
• Une bonne connaissance de l’anamnèse, un examen clinique soigneux et
une radiographie du thorax de bonne qualité suffisent pour porter un
diagnostic étiologique.

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Définition:

Il s’agit d’un déficit fonctionnel en surfactant, dont la production par les

pneumocytes II n’est pas mature chez le prématuré.

 Physiopathologie:

Le rôle de surfactant est d’éviter le collapsus alvéolaire en fin d’expiration.

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Diagnostic:

- La MMH survient surtout chez les prématurés, elle est d’autant plus fréquente que
l'âge gestationnel est plus faible.
- La DR survient immédiatement à la naissance, Score de Silverman ≥ 5
- Ampliation thoracique faible
- Les murmures vésiculaires diminuées
- Radiologiquement:
- opacités diffuses, bilatérales et symétriques sous formes de micro granités
- bronchogramme aérien
- diminution de l’expansion thoracique
- Gaz de sang: hypoxémie, hypercapnie associées à une acidose métabolique

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Evolution: en 3 phases

1. Aggravation progressive dans les 24h

2. Stabilisation
3. une amélioration franche et rapide sous traitement au-delà de 72h

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Traitement curatif

surfactant exogène par voie endo-trachéale

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7 LES ETIOLOGIES

7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Pronostic:

- Le risque de décès est plus élevé que l’age gestationnel et le poids de naissance sont
plus faibles et la DRNN plus sévères
- La mortalité dépends aussi de la morbidité associée: infection, hémorragie
ventriculaire

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

a. la maladie des membranes hyalines (MMH)

 Prévention:

- Administration de glucocorticoïdes à la mère en menace d’accouchement prématuré

pour accélérer la maturation pulmonaire

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7 LES ETIOLOGIES

Image 1: MMH et son évolution après l’administration du surfactant

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7 LES ETIOLOGIES

7-1 les causes respiratoires non malformatives:

b. la DRNN transitoire ou par retard de résorption de liquide

pulmonaire:

- La cause la plus fréquente des DRNN

- Les facteurs favorisants: césarienne avant le début du travail, asphyxie périnatale
- Elle se caractérise par: une tachypnée, une cyanose, et un score de Silverman inférieur
à5
- La radiographie thoracique: opacités interstitielles réalisant de fines bandes
transversales convergeant vers le hile
- L évolution est simple sous oxygénothérapie, les signes cliniques et radiologiques
disparaissent en 24h à 48h

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7 LES ETIOLOGIES

Image 2: retard de résorption de liquide pulmonaire

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7 LES ETIOLOGIES

7-1- les causes respiratoires non malformatives:

c. la DRNN par inhalation de liquide amniotique:

 Liquide amniotique clair:

le tableau est celui de la DRNN par retard de résorption de liquide pulmonaire.

 Liquide amniotique méconial:

- Pathologie du nouveau né à terme ou post terme
- Contexte de souffrance fœtale avec liquide teinté ou méconial
- Conséquences: réaction inflammatoire et des troubles de ventilation
- DRNN immédiate et d aggravation rapide
- Radiographie thoracique: distension thoracique avec des opacités en mottes au niveau
des deux champs pulmonaires, associées à des zones claires d’emphysème localisé

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

c. la DRNN par inhalation de liquide amniotique:

 Liquide amniotique méconial:

Traitement:
- Immédiatement après la naissance : aspiration naso pharyngée et chez les enfants
ayant un Apgar bas, aspiration trachéale après intubation trachéale
- Oxygénothérapie, kinésithérapie et si nécessaire ventilation artificielle et/ou
antibiothérapie
- Toute ventilation au masque ou sur tube est formellement contre indiquée avant
aspiration et/ou kinésithérapie respiratoire permettant l évacuation de la majeure
partie du liquide méconial.

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7 LES ETIOLOGIES

Image3: inhalation méconiale

avec un pneumothorax à gauche

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

d. les infections pulmonaires bactériennes:

- Les plus fréquentes, Surtout les infections materno fœtales

- Toute DRNN doit faire chercher une infection
- Signes cliniques: DR isolée ou accompagnée de signes de choc séptique
- Signes radiologiques: opacités alvéolaires disséminées: foyer de condensation
lobaires ou images de granité diffus avec bronchogramme aérien

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7 LES ETIOLOGIES

Image 4: Infection pulmonaire

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

e. les épanchements gazeux intra thoraciques:

 Le pneumothorax:
- le plus souvent spontané mais le plus souvent il complique une pathologie pulmonaire
pré existante
- D importance variable, au maximum est suffocant
- La radiographie pulmonaire : décollement pariétal avec déviation médiatinale
- Le traitement:
• Les formes minimes: une simple surveillance
• Dans les cas intermédiaires une oxygénothérapie et une exsufflation à
l’aiguille
• En cas de pneumothorax important et mal toléré un drainage pleural continu

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-1 les causes respiratoires non malformatives:

e. les épanchements gazeux intra thoraciques:

 Le pneumomédiastin:
- Radio thorax: aspect de thymus volant
- La tolérance du pneumo médiastin est souvent bonne
- Il existe des formes compressives graves par leur retentissement hémodynamique

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:

a. les obstructions de la voie aérienne haute:

 Atrésie des choanes

 Syndrome de Pierre Robin
 Obstacles laryngés
 Compressions trachéo bronchiques

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7 LES ETIOLOGIES

4
7-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:

a. les obstructions de la voie aérienne haute:

 Atrésie des choanes:

Définition :
Obstruction uni- ou bilatérale de la partie nasale des voies aériennes supérieures, elle est
responsable d’accès de cyanose disparaissant au cri.

Diagnostic :
- Systématiquement dépistée en salle de travail : au cours de l’aspiration naso-pharyngée,
- la sonde bute à environ 1 à 2 cm de l’orifice des narines.
- Un scanner des choanes permet au mieux d’apprécier les caractéristiques anatomiques
de cette malformation.

Traitement :
Mise en place d’une canule de Mayo pour permettre une respiration buccale et la
position ventrale. Le traitement ultérieur fait appel à la chirurgie ORL
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7 LES ETIOLOGIES

Image 5: atrésie des choanes

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7 LES ETIOLOGIES

Image 6: IRM massif facial montrant une

atrésie choanale bilatérale

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7 LES ETIOLOGIES

7-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:

b. les fausses routes secondaires à:

 Une division palatine ou une atrésie de l’œsophage (type III)

 Une fistule oeso-tracheale sans atrésie

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7 LES ETIOLOGIES

7-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:

b. les fausses routes secondaires à:

 Une atrésie de l œsophage:

Définition :
Interruption de la continuité de l’œsophage, le plus souvent au niveau
thoracique avec fistule de l’extrémité inférieure dans la trachée (type III).
Diagnostic :
Doit être fait en salle de travail par l’insertion systématique d’une sonde
gastrique chez tout nouveau-né (la sonde butte).
La radiographie thorax (sonde s’enroulant au niveau de D2-D3) confirme le
diagnostic.
Traitement : Prise en charge comprend la position en proclive et l’aspiration
continue du cul-de-sac œsophagien supérieur en attendant la chirurgie.

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7 LES ETIOLOGIES

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7 LES ETIOLOGIES

Image 7: atrésie de l’œsophage

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7 LES ETIOLOGIES
47-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:
c. la hernie diaphragmatique:

 Définition :
Solution de continuité d’une partie de la coupole diaphragmatique (le plus
souvent gauche) entraînant la pénétration des organes dans la cavité thoracique.

 Diagnostic :
Anténatal à l’échographie. Doit être évoquée cliniquement devant :
- Déviation des bruits du cœur
- Abdomen plat
- Asymétrie thorax
La DR est le plus souvent d’emblée majeure dès la naissance.
 La radiographie: confirme le diagnostic
présence d’anses intestinales dans l’hémithorax gauche.

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7 LES ETIOLOGIES
47-2 les causes respiratoires médico chirurgicales:
c. la hernie diaphragmatique:

 Traitement :
- Intubation doit être la plus précoce pour éviter la ventilation au masque
responsable d’une dilatation des anses digestives intra thoraciques.
- Le traitement chirurgical n’est plus une urgence.

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7 LES ETIOLOGIES

Image 8: la hernie diaphragmatique

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7 LES ETIOLOGIES
47-3 les causes extra respiratoires : cardiopathies à révélation néonatale
- Lorsque celles-ci sont mal tolérées, elles s’expriment cliniquement par:
- Les signes de défaillance cardio-circulatoire
- Et/ou par des signes d’hypoxie réfractaire avec une cyanose constante,
intense et rebelle à l’oxygénothérapie
- Intérêt de l échographie cardiaque anténatale et de l écho cœur

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7 LES ETIOLOGIES

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8 LES COMPLICATIONS
48-1 les complications immédiates:
- Pneumothorax
- Pneumomédiastin

8-2 les complications à long terme:

- La bronchodysplasie
- La fibrose rétrolentale
- Persistance du canal artériel
- Les séquelles et handicaps neurologiques

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9 CONCLUSION

- La DR est la principale cause de mortalité et de morbidité néonatales.

- Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique vitale.

- La prise en charge d’une DRNN impose de poursuivre rapidement et dans cet

ordre 3 objectifs :
• Reconnaître et apprécier la gravité de la DR du nouveau-né
• Assurer le traitement symptomatique d’urgence
• Faire le diagnostic étiologique, conduisant à un geste thérapeutique
spécifique immédiat.

- Toute DR secondaire, quel que soit le terme, doit être considérée comme une
IMF jusqu’à preuve du contraire et donc bénéficier d’une antibiothérapie.

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