ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

École de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Dentisterie a minima : Cavité slot et cavité tunnel,

indications, intérêts, réalisation et matériaux

Présentée par Thèse soutenue le Jeudi 29 avril 2021

LE PICARD Fabien

Né le 25 octobre 1995 Devant le jury composé de

à Marseille Président : Professeur RUQUET Michel

Bouches-du-Rhône Assesseurs : Professeur TASSERY Hervé

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur BALLESTER Benoit

 ECOLE DE MEDECINE DENTAIRE

THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

École de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

Dentisterie a minima : Cavité slot et cavité tunnel,

indications, intérêts, réalisation et matériaux

Présentée par Thèse soutenue le Jeudi 29 avril 2021

LE PICARD Fabien

Né le 25 octobre 1995 Devant le jury composé de

à Marseille Président : Professeur RUQUET Michel

Bouches-du-Rhône Assesseurs : Professeur TASSERY HERVÉ

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur BALLESTER Benoit

A Monsieur le président du jury,
Monsieur le Professeur RUQUET Michel

Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en acceptant de présider ce jury de
thèse.

Je vous suis reconnaissant pour votre bienveillance, votre gentillesse et votre

pédagogie en m’initiant à l’odontologie prothétique dès mon entrée à la faculté et en
me transmettant votre savoir tout au long de mes années d’études.

Vos qualité humaines et professionnelles font de vous un enseignant et un praticien

remarquable et apprécié.

Veuillez trouver ici l’expression la plus sincère de mon respect et de ma gratitude.

A mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur TASSERY Hervé

Je vous remercie infiniment d’avoir accepté de diriger ce travail concrétisant mon

cycle universitaire. C’est un véritable honneur pour moi.

Je vous suis reconnaissant de m’avoir enseigné l’art de l’odontologie restauratrice,

avec toute l’expérience, la minutie et la pédagogie dont vous faites preuve.
Votre disponibilité et vos conseils avisés lors de la rédaction de ce travail et lors de
vos vacations cliniques m’ont été très précieux.

Grâce à votre bonne humeur et votre bienveillance, alliées à vos connaissances et

aptitudes cliniques, j’ai pris plaisir à travailler avec vous.

Veuillez trouver ici l’expression de mon plus profond respect et de mes remerciements
les plus cordiaux.
A Monsieur le Docteur GIRAUD Thomas

Je tenais à vous remercier d’avoir accepté sans hésitation de faire partie de ce jury.

Je vous exprime une profonde gratitude pour votre gentillesse et votre bienveillance
tout au long de mes années d’études.

Je vous suis reconnaissant de m’avoir transmis votre expérience, de m’avoir formé aux
urgences dentaires dans un ambiance agréable et chaleureuse.

Veuillez recevoir ici le témoignage de ma profonde gratitude

A Monsieur le Docteur BALLESTER Benoît

Je tiens à vous remercier particulièrement pour la spontanéité dont vous avez fait preuve en
acceptant de siéger au sein de ce jury.

Je tenais également à vous remercier pour vos qualités humaines, vos compétences et votre
bienveillance.

Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect et de ma profonde estime à votre égard.
Table des matières

I. Introduction ....................................................................................................................... 1
A. Notion de risque carieux .................................................................................................... 1
1. Définition de la maladie carieuse ......................................................................................................... 1
2. Facteurs de risques de la maladie carieuse ........................................................................................... 1
3. Détermination du risque carieux .......................................................................................................... 2
4. Diagnostic de la maladie carieuse ........................................................................................................ 4
5. Actions de préventions et contrôles des risques ................................................................................... 4
B. Dentisterie à minima .......................................................................................................... 6
1. Philosophie de la dentisterie à minima ................................................................................................. 6
2. Approche de la lésion carieuse en dentisterie à minima....................................................................... 6
3. Les aides visuelles et diagnostics lors de l’examen clinique ................................................................ 8
4. Les classifications utilisées en dentisterie à minima .......................................................................... 10
a. L’iceberg de Pitts : une métaphore à l’origine des nouvelles classifications de la lésion carieuse 10
b. La classification ICDAS II ............................................................................................................ 11
c. La classification SiSta ................................................................................................................... 12
5. L’intervention en dentisterie à minima .............................................................................................. 13
II. Indications ................................................................................................................... 13
A. Cavité tunnel .................................................................................................................... 14
1. Lésion carieuse de Site 2 (classification SiSta) .................................................................................. 15
2. Lésion carieuse en site 2 associée à une lésion en site 1 (classification SiSta) .................................. 16
B. Cavité slot (dite « en entonnoir ») .................................................................................... 16
1. Lésion carieuse de classe 2 (SiSta 2-x) .............................................................................................. 17
III. Intérêts ......................................................................................................................... 18
A. Économie tissulaire .......................................................................................................... 18
1. Techniques de soins ........................................................................................................................... 19
2. Les moyens ........................................................................................................................................ 20
B. Résistance mécanique ...................................................................................................... 21
1. Biomécanique de la dent saine ........................................................................................................... 21
2. Biomécanique de la dent restaurée ..................................................................................................... 22
3. La crête marginale : un pilier de la résistance mécanique dentaire .................................................... 24
C. Réintervention ................................................................................................................. 26
1. Préparations en tunnel ........................................................................................................................ 26
2. Préparations slot ................................................................................................................................. 27
IV. Réalisation et matériaux ............................................................................................. 27
A. Cavité tunnel .................................................................................................................... 27
1. Protocole ............................................................................................................................................ 27
a. Préparation au soin ........................................................................................................................ 27
b. Préparation de cavité ..................................................................................................................... 28
c. Digue dentaire ............................................................................................................................... 30
d. Désinfection .................................................................................................................................. 31
e. Conditionnement tissulaire ............................................................................................................ 31
f. Matriçage ...................................................................................................................................... 31
g. Remplissage .................................................................................................................................. 32
h. Finitions et polissage ..................................................................................................................... 32
i. Contrôle à J+7 ............................................................................................................................... 33
2. Champ opératoire ............................................................................................................................... 34
3. Inserts et instruments ......................................................................................................................... 34
 a. Aides visuelles et diagnostic ......................................................................................................... 35
b. Instruments manuels...................................................................................................................... 36
c. Instruments rotatifs........................................................................................................................ 37
d. Systèmes soniques et ultrasoniques ............................................................................................... 37
e. Efficacité ....................................................................................................................................... 38
4. Matriçage ........................................................................................................................................... 39
5. Matériaux ........................................................................................................................................... 39
a. Les ciments verre-ionomères......................................................................................................... 40
b. Les résines composites .................................................................................................................. 41
c. Technique « sandwich ouvert » : CVI-HV et composite............................................................... 42
B. Cavité slot ........................................................................................................................ 42
1. Protocole ............................................................................................................................................ 42
a. Préparation au soin ........................................................................................................................ 42
b. Préparation de la cavité ................................................................................................................. 43
c. Digue dentaire ............................................................................................................................... 43
d. Désinfection .................................................................................................................................. 43
e. Conditionnement tissulaire ............................................................................................................ 43
f. Matriçage ...................................................................................................................................... 44
g. Remplissage .................................................................................................................................. 44
h. Finition et polissage ...................................................................................................................... 45
i. Contrôle à J+7 ............................................................................................................................... 45
2. Champ opératoire ............................................................................................................................... 46
3. Inserts et instruments ......................................................................................................................... 46
4. Matriçage ........................................................................................................................................... 47
5. Matériaux ........................................................................................................................................... 47
V. Difficultés de réalisation et limites ................................................................................. 47
A. Accessibilité à la lésion carieuse ....................................................................................... 47
1. Préparations en tunnel ........................................................................................................................ 47
2. Préparations slot ................................................................................................................................. 48
B. L’instrumentation ............................................................................................................ 48
1. Préparations en tunnel ........................................................................................................................ 48
2. Préparations slot ................................................................................................................................. 49
C. Le geste technique (praticien dépendant) ........................................................................ 49
D. Accessibilité aux limites de la lésion par le praticien ....................................................... 50
1. Préparations en tunnel ........................................................................................................................ 50
2. Préparations slot ................................................................................................................................. 51
E. Accessibilité aux limites de la préparation par le patient (patient dépendant) ................ 51
F. Adéquation matériaux obturation ................................................................................... 52
1. Les résines composites ....................................................................................................................... 52
2. Les ciments verre-ionomères ............................................................................................................. 54
VI. Conclusion ................................................................................................................... 55
VII. Annexes ...........................................................................................................................I
VIII. Table des illustrations ........................................................................................... VII
IX. Table des tableaux .................................................................................................... VIII
X. Liste des abréviations ...................................................................................................... IX
XI. Bibliographie .................................................................................................................A
I. Introduction

A. Notion de risque carieux

1. Définition de la maladie carieuse

Selon l’OMS, la carie est définie comme étant

un processus pathologique localisé, d’origine externe,
apparaissant après l’éruption dentaire. C’est une
maladie multifactorielle, transmissible, chronique et
initiée par la fermentation bactérienne des glucides
alimentaires en acides, se produisant lorsque le micro-
biote de la plaque dentaire subit un déséquilibre sous
l’effet des facteurs de risques. Elle s’accompagne
d’une déminéralisation des tissus durs et évolue vers
la formation d’une cavité. Ces derniers se
déminéralisent lorsque l’acidité passe sous un pH <
5,5.
Elle est considérée comme réversible aux
stades initiaux et le processus peut être arrêté par la
perturbation du biofilm cariogène (brossage et
hygiène inter-proximale) (Figure 1 (1)). Le praticien,
quant à lui, pourra agir sur la maladie carieuse en
réalisant des actes préventifs ou chirurgicaux. Figure 1 : Facteurs et processus de
déminéralisation-reminéralisation
amélaire

2. Facteurs de risques de la maladie carieuse

Les facteurs de risque de la maladie carieuse sont nombreux et de différentes natures

(Figure 2 (1)). Nous pouvons trouver :

• Les facteurs contribuant directement au développement des lésions carieuses (les

tissus dentaires, le régime alimentaire, le biofilm de l’hôte et le temps).

• Les facteurs liés à l’environnement buccal (qualité du pouvoir tampon de la salive et la

fréquence de la clairance salivaire, espèces bactériennes présentes ainsi que la quantité
de chacune, les sucres fermentescibles, fluorures, etc.)
Le fluorure inhibe la dégradation de l'émail, de sorte que les lésions carieuses
atteignant la dentine ont tendance à progresser sous une surface d'émail cliniquement
intacte, générant des lésions plus difficilement observables cliniquement (lésions sous
amélaires) (2).

• Les facteurs liés à l’individu (statut socio-culturel, éducation, hygiène orale,

comportements alimentaires, anatomie dentaire défavorables, anomalie des tissus dur
dentaires ou des tissus mous, etc.). A noter que des éléments comme les habitudes

1
 alimentaires, l'hygiène bucco-dentaire (HBD) et la motivation du patient influencent la
longévité de la restauration (3), et, que la composante socio-culturelle peut également
avoir des répercussions sur la maladie carieuse qui est fortement liée aux changements
de style de vie qui affectent l’environnement buccal (4).

Figure 2 : Facteurs impliqués dans la maladie carieuse

Tous ces facteurs de risques seront recherchés et évaluées pour déterminer le risque
carieux du patient. L’ensemble des données recueillies seront notés dans le dossier médical et
permettra d’évaluer l’évolution des facteurs de risques du patient au fil du temps.

3. Détermination du risque carieux

A partir de toutes ces données, nous pouvons déterminer le risque carieux du patient,
étape indispensable pour choisir le type de thérapeutique que nous allons appliquer par la
suite. L’approche médicale de détermination du risque carieux du patient peut être réalisée
via :

• Un Cariogramme (Figure 3 (5)) : Graphique circulaire divisé en 5 secteurs colorés,

indiquant les facteurs liés au développement de la maladie carieuse (le régime

2
 alimentaire, la susceptibilité de l’hôte, les bactéries présentes, les circonstances et les
autres facteurs) du patient.

Figure 3 : Cariogramme

• Le MITP (Minimally Invasive Treatment Plan, GC® Europe) (Figure 4 (6)) donnant
des lignes de conduite concernant les plans de traitement des lésions carieuses en
fonction de l’état d’avancement de celles-ci, de l’équipement du praticien et des
facteurs de risques du patient (6–9). Les questionnaires pour les patients de moins de
14 ans, ainsi que le protocole MITP sont mis en annexes (Annexe I, II et III).

Figure 4 : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du MITP pour les

patients de 14 ans et plus

3
 • Le système CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment), via un
questionnaire adapté à l’âge (Annexe IV et V) permettant d’estimer le risque carieux
du patient et de donner des protocoles de préventions et de soins à suivre en fonction
de ce risque pour une prise en charge optimale (10).

Le risque carieux d’un patient peut donc être défini par un cariogramme à trois niveaux de
risques : faible, modéré et élevé selon le système CAMBRA, et, associé à la classification
ICDAS II (International Carie Detection and Assessment System II), basée sur des critères
visuels, quatre niveaux de risques sont considérés (11,12).
Il est difficile d’établir une limite franche entre les différents niveaux. Pour cette raison,
seulement deux risques carieux principaux sont retenus : le risque faible et élevé. Les risques
modérés sont alors inclus dans les risques carieux élevés, et un niveau de risques extrêmement
élevé est à souligner pour les patients souffrant d’oligoptyalisme (diminution ou suppression
de la sécrétion des glandes salivaires entraînant une xérostomie).
Deux diagrammes de décisions sont alors définis (11).

Il faut garder à l’esprit que pour un même cas clinique, les décisions de traitements
varieront en fonction du risque carieux des patients.

4. Diagnostic de la maladie carieuse

Le diagnostic de la pathologie carieuse correspond à détecter la lésion et prendre une

décision sur son activité (lésion arrêtée, inactive ou active).
Pour faire un bon diagnostic, il est nécessaire de connaitre le patient (histoire du
patient, habitudes alimentaire, HBD, facteurs de comorbidité, etc.), c’est à dire ses facteurs de
risques. Il faut coupler à cela un examen clinique minutieux. Il est impossible de prendre une
décision sur une dent isolée, on doit prendre en compte le patient dans sa globalité à l’aide des
données recueillies sur lui.
L’usage d’aides optiques comme les loupes, les caméras et les microscopes permettent
d’obtenir de précieuses informations et doivent être interprétées en tenant compte du risque
carieux du patient. Si l’outil d’aide diagnostic utilise la fluorescence, le concept LIFEDT
(Light Induced Fluorescence Evaluator for Diagnosis and Treatment), détaillé plus tard, doit
être appliqué permettant d’utiliser les thérapeutiques conformes aux recommandations
internationales en fonction de l’image fluorescente observée sur les faces dentaires.
Une combinaison de l’approche CAMBRA et LIFEDT aiderait à traiter et mieux
comprendre les lésions carieuses à des stades précoces et avant cavitation (11,12).

5. Actions de préventions et contrôles des risques

Le praticien, avant de réaliser le moindre soin, doit contrôler le risque carieux du patient.
Pour cela, il doit mettre en place des actes préventifs de la maladie carieuse. On notera qu’il
existe 3 types de préventions :

• La prévention primaire : Elle intervient avant l’apparition de la maladie et repose sur

le contrôle des facteurs de risques (conseils d’HBD et alimentaires, etc.). Elle sera
centrée sur l’éducation de la population et à sa sensibilisation sur les risques carieux et
les facteurs les influençant (12).

4
 • La prévention secondaire : Elle consiste à agir aux stades initiaux de la maladie. Pour
les chirurgiens-dentistes, elle réside essentiellement dans la reminéralisation des tissus
atteints (principalement l’émail).

• La prévention tertiaire : Elle arrive après la réalisation de soins chez un patient et vise
à contrôler et endiguer les récidives. Ce sont principalement des contrôles basés sur
l’évaluation de l’évolution des facteurs de risques, sur l’examen clinique et sur des
clichés radiographiques.

Pour assurer la bonne santé orale de nos patients ainsi que la pérennité de nos soins, le
risque carieux doit être contrôlé, c’est-à-dire que l’éducation du patient en matière
d’alimentation, d’HBD ainsi que tout autre facteur pouvant compromettre l’équilibre buccal,
doit être faite en amont (4,13).

Nous savons que :

• Les restaurations ont une durée de vie limitée,
• Les risques d’échecs et d’apparitions de lésions secondaires dépendent de
nombreux facteurs liés à leur environnement
• D’autres facteurs dépendent du patient et du matériau en lui-même.

Il faut donc cibler les éléments pouvant mener à un échec thérapeutique (14).

De plus, une analyse du contexte cariologique du patient au fil du temps est important
pour adapter au mieux sa prise en charge aux différents stades de sa vie. Une évaluation de
l’implication du patient dans ses soins bucco-dentaires est nécessaire et pourra inciter le
praticien à changer de plan de traitement si le patient n’est pas motivé. L’éducation et un suivi
régulier des patients sont indispensables (15).

En résumé, il est important de noter que la compréhension du processus de la maladie

carieuse a permis de mieux la traiter, principalement en évaluant les facteurs de risques
individuels et en favorisant les thérapeutiques préventives et non chirurgicales. Une notion
d’équilibre entre facteurs protecteurs et pathogènes est indispensable pour stabiliser
l’environnement buccal. Dans le cas contraire, le déséquilibre entre ces facteurs entrainera
l’apparition de lésions carieuses (12).

Par conséquent, le diagnostic de la maladie carieuse et les facteurs de risques sont

primordiaux afin de cibler le traitement adéquat. La dentisterie restauratrice contemporaine
nécessite une approche globale du patient en termes d'évaluation du risque carieux, de
diagnostic et de thérapies appropriées compatibles avec les concepts de dentisterie à minima
que nous allons à présent détailler.

5
 B. Dentisterie à minima

1. Philosophie de la dentisterie à minima

La dentisterie à minima (Minimal Intervention Dentistry ou MID) est un élément

indispensable de la dentisterie moderne se concentrant sur des actions préventives ou non
chirurgicales pour préserver les substances dentaires dures évitant ainsi tout sacrifice inutile
des tissus dentaires assurant une survie dentaire la plus longue possible par des actes de plus
en plus précoces (rendus possibles par l’évolution des moyens diagnostic et des matériaux) et
de moins en moins invasifs (16). Il y a eu un changement de paradigme passant « des lésions
carieuses traitées de manière opérative » (Figure 5 (15)) (dentisterie traditionnelle) vers « les
lésions carieuses traitées étiologiquement en utilisant une approche préservant au maximum
les tissus dentaires » (Figure 6) (14).

Figure 5 : Cavité de classe II Figure 6 : Cavité slot de classe II en

traditionnelle micro-dentisterie (Photographie
courtoisie du Pr TASSERY H.)

Plusieurs arguments plaident en faveur de la dentisterie restauratrice à minima :

• Un taux de survie limité des restaurations : ce type de pratique limite la

réalisation de restaurations ainsi que leur volume
• Un taux de progression ralenti de la maladie carieuse
• La possibilité d’inverser et stabiliser le processus carieux
• De nouveaux moyens diagnostics et de traitement
• Le développement des matériaux adhésifs et de restaurations (13)

2. Approche de la lésion carieuse en dentisterie à minima

L’approche ultra-conservatrice des lésions carieuses doit inclure les processus

suivants (14,17) :

• Diagnostic et évaluation précis du risque, de la maladie et des lésions

6
 • Prévention primaire
• Détecter et traiter les lésions précoces
• Procédures opératoires mini-invasives
• Prévention secondaire

Ce concept est préférable à la dentisterie restauratrice conventionnelle, trop délabrante et

détruisant certaines structures dentaires d’intérêt (pont d’émail, crête marginale périphérique).
Il est important de préciser que la dentisterie à minima ne peut être utilisée en première
intention que sur des patients à faible risque carieux.

Le chirurgien-dentiste s’appuyant sur l’examen clinique (après un nettoyage préalable des

surfaces dentaires) et les clichés radiographiques (retro-alvéolaires et bite-wings), accordera à
la lésion carieuse un code en fonction de sa localisation et son étendue selon la classification
ICDAS II ou SiSta. Il pourra orienter sa prise en charge et ses actions pour traiter la lésion.
L’opérateur oscillera alors entre des protocoles dits MID-1, axé sur la prévention et les
actes non chirurgicaux, ou MID-2, utilisant des techniques de microchirurgie (18).

La dentisterie à minima implique l’utilisation d’aides optiques comme des loupes ou un

microscope pour :

• Le diagnostic de la maladie carieuse

• La préparation cavitaire (désinfection, préparation des sillons, instrumentation,
etc.)
• La phase de remplissage
• Le contrôle post-opératoire (19,20).

Ces aides sont d’autant plus importantes pour la détection de lésions inter-proximales, plus
difficiles à détecter par simple inspection visuelle, notamment aux stades primitifs.

En résumé, l’appréhension d’une lésion carieuse en dentisterie à minima se déroule de

la manière suivante :
• Évaluation du risque carieux du patient
• Nettoyage prophylactique
• Examen clinique à l’aide d’aides optiques (loupes, microscopes ou caméra
intra-buccale)
• Réalisation de clichés radiographiques (rétro-alvéolaires et rétro-coronaires)
• Caractériser la lésion à l’aide des classifications disponibles (SiSta ou ICDAS
II)
• Osciller entre les protocoles de MID-1 et MID-2 en fonction du classement de
la lésion au sein de la classification utilisée

Les classifications et les concepts de MID-1 et 2 sont détaillés par la suite.

7
 3. Les aides visuelles et diagnostics lors de l’examen clinique

Les aides visuelles et outils diagnostics (loupes (Figure 7

(21)), microscopes (Figure 8 (22)), caméras, outils à
fluorescence, etc.) sont importantes. Parmi ces assistances
visuelles nous pouvons citer le système DIAGNOdent® de
KaVo, le système Soprolife® du groupe Acteon ou encore le
système VistaCam® Camera de Dürr Dental. Ils ont pour but de
simplifier le diagnostic des lésions (16) et ont comme point
commun d’utiliser la fluorescence émise par les tissus dentaire
Figure 7 : Loupes
après stimulation de ces derniers.
binoculaires Zeiss© EyeMag
Light II

Une notion est capitale lorsque l’on travaille avec

des outils diagnostic en dentisterie à minima notamment
des outils utilisant la fluorescence : le concept LIFEDT.
Ce concept instaure des diagrammes de prise de
décision et des protocoles à suivre en fonction de la
fluorescence renvoyée par la dent et recueillie par la
caméra intra-orale (7,11,12) et vise à uniformiser les
protocoles selon un modèle prédictif et reproductible d’un
patient à l’autre (Annexe II). Figure 8 : Microscope
opératoire Zeiss©Extaro 300

La variation de fluorescence (induite par l’outil diagnostic) des surfaces dentaires entre
un tissu sain et pathologique devra alerter le praticien et le pousser à approfondir l’examen
clinique sur la zone concernée (l’émail ne réémet pas de fluorescence).
Par exemple, pour le système Soprolife®, les tissus sains renverront une image fluo-
rescente verte, alors que les tissus pathologiques seront perçus par le praticien, en rouge ou
brun, comme nous pouvons le voir sur la photographie ci-dessous (Figure 9 (12) et Tableau 1
(7)).

Figure 9 : Curetage de lésions carieuses avec la caméra Soprolife® en mode

traitement

8
 Tableau 1 : Guide clinique des couleurs utilisé avec le concept LIFEDT et le système
Soprolife®

Le signal fluorescent visible par l’opérateur varie en fonction de l’état de minéralisa-

tion des tissus dentaires (23,24). Il pourra se servir du concept de LIFEDT pour poser son
diagnostic sur le stade de la lésion et utiliser les protocoles de soins appropriés.
Il est nécessaire de préciser que l’utilisation du LIFEDT est particulièrement intéressante pour
les lésions proximales. D’une part celui-ci permet de diagnostiquer certaines lésions inter-
proximales invisibles à l’œil nu, d’autre part d’évaluer l’atteinte de la crête marginale, qui est
un élément indispensable pour assurer la pérennité de la dent sur l’arcade (nous le verrons
plus tard) et de décider s’il est nécessaire de l’effondrer (cavité de classe II traditionnelle) ou
s’il est possible de la garder (cavités tunnel, slot ou box only).

Toujours en prenant l’exemple de la caméra Soprolife, une crête marginale non

conservable émettra une fluorescence bleuâtre avec une émission verte très faible (Figure 10
(12)). Si la crête marginale renvoie une fluorescence verte, cette dernière pourra être
conservée, et la préparation de cavité slot ou du tunnel pourra être considérée (Figure 11 (12))
sous réserve de la présence de fissures d'émail, de l'épaisseur résiduelle et des difficultés
opératoires.

Figure 10 : Crête marginale non Figure 11 : Crête marginale conservable

conservable avec lésion proximale sous- avec lésion proximale sous-jacente vue en
jacente vue en fluorescence par le mode fluorescence (similaire à une image de
traitement de la caméra Soprolife® crête saine) par le système Soprolife®

9
 La fluorescence peut également fournir des informations sur la direction du point
d'entrée de la cavitation carieuse (Figure 12 (12)).

Figure 12: Plaque dentaire (flèche noire) et cavitation proximale (flèche noire) vues
avec le mode diagnostic du système Soprolife®

Les informations recueillies par ces aides devront être interprétées en considérant le
risque carieux du patient, ce qui nous pousse, comme nous l’avons vu, à utiliser le CAMBRA.
Ces deux systèmes vont de pair et doivent être utilisés ensemble pour offrir la meilleure prise
en charge possible au patient.

4. Les classifications utilisées en dentisterie à minima

a. L’iceberg de Pitts : une métaphore à l’origine des nouvelles

classifications de la lésion carieuse

En 1997, Pitts propose une classification reposant sur la détection précoce des lésions
carieuses et basée uniquement sur l’examen visuel. Il l’illustre avec la métaphore de
l’iceberg (Figure 13 (25)) : La partie émergée montre les stades auxquels les praticiens
décèlent les lésions carieuses, alors que la partie immergée décrit les signaux d’alerte que le
praticien devrait percevoir pour endiguer la progression de la lésion avant que la perte
tissulaire soit trop importante.

Différents types de traitements sont décrits en fonction du palier de l’iceberg où se

situe la lésion. Nous pouvons retrouver des soins prophylactiques et des soins chirurgicaux.
La micro-dentisterie intervient au milieu du palier « lésions dentinaires cliniquement
décelables » (clinically detectable lesion in dentine (open and closed)), lorsque la cavitation
est franche associée à une atteinte dentinaire (ICDAS II : score 5), au-delà une dentisterie
conservatrice conventionnelle devra être appliquée.

10
 Figure 13 : Iceberg de Pitts

Ici, la partie NAC ne nécessite pas d’intervention hormis des contrôles. La partie PCA
représente les stades d’avancement de lésion carieuse où des mesures de préventions doivent
être prises. Les parties PCA et NAC interviennent aux stades non cavitaires des lésions et
correspondent aux parties immergées de l’iceberg.
La partie nécessitante, en plus d’actions préventives (PCA), des actes chirurgicaux
(OCA) est la partie émergée concernant les lésions cavitaires.

b. La classification ICDAS II

La classification ICDAS II créée en 2005, permet de diagnostiquer les lésions

carieuses en se basant sur des critères visuels. De ce fait, elle est aisément et rapidement
applicable cliniquement et ne nécessite pas de cliché radiographique.

Cette classification comprend 6 scores (ou codes) (Figure 14 (26)) :

• Score 0 : Dent saine

• Score 1 : Premiers changements visuels de l’émail visibles après séchage
de la dent :
o Score 1w (white spot) : coloration blanchâtre de la lésion amélaire
o Score 1b (brown spot) : coloration brunâtre de la lésion amélaire
• Score 2 : Changements visuels nets de l’émail visibles sans séchage de la
dent :
o Score 2w
o Score 2b
• Score 3 : Caractérisé par une rupture de l’émail (cavitation)
• Score 4 : Zone sombre sous amélaire : le praticien pourra suspecter une
lésion dentinaire

11
 • Score 5 : Cavité visible et dentine atteinte par la lésion
• Score 6 : Cavité extensible avec dentine visible

Figure 14 : Classification ICDAS

c. La classification SiSta

Cette classification fut proposée par Hume et Mount en 1997 puis modifiée par le
professeur Lasfargues en 2000. Elle est basée sur des critères histologiques et nécessite la
prise de radiographie pour l’utiliser. Trois sites et cinq stades sont à retenir (18) :

Les sites (Figure 15 (4)) :

• Site 1 : Puits et sillons (occlusaux,
palatins et vestibulaires)
• Site 2 : Zone inter-proximale
• Site 3 : Parties cervicales et
radiculaires de la dent
Figure 15 : Sites de la classification
SiSta
Les stades :
• Stade 0 : Atteinte amélaire sans cavitation et pouvant atteindre la jonction
amélo-dentinaire (réversible par reminéralisation amélaire)
• Stade 1 : Atteinte du tiers externe dentinaire avec cavitation
• Stade 2 : Atteinte de la moitié dentinaire sans affaiblissement cuspidien
majeur.
• Stade 3 : Atteinte du tiers interne dentinaire avec fragilisation cuspidienne
• Stade 4 : Lésion juxta-pulpaire avec destruction totale ou partielle cuspidienne

12
 Pour décrire une lésion avec cette classification, il faudra préciser le site x et le stade y.
Nous qualifierons alors l’atteinte carieuse de la sorte : « SiSta x-y ». Nous nous concentrerons
essentiellement sur le site 2 et les stades 1 et 2 dans cette thèse.

5. L’intervention en dentisterie à minima

Comme évoqués plus haut, les actes en dentisterie à minima se résument aux thérapies
préventives et mini-invasives, nous pouvons, alors les diviser en deux groupes (7) :

• Le MID-1 (Minimal Intervention Dentistry-1) permet de traiter les lésions

amélaires et amélo-dentinaires sans préparation (hormis le conditionnement
des tissus), à condition qu’il n’y ait pas de cavitation de surface. Le MID-1
utilise un ensemble de techniques visant à stériliser, reminéraliser, inverser
et sceller le processus carieux. (2)

• Le MID-2 est destiné au traitement des lésions amélo-dentinaires précoces

avec cavitation de surface ne concernant que le tiers dentinaire externe ou
moyen. Ce type de dentisterie à minima nécessite une préparation dentaire.

Le stade 1 (SiSta) et le score 3 (ICDAS II) sont la limite déterminante entre le MID-1
et le MID-2. Au-delà du stade 2 (SiSta) et du score 5 (ICDAS II), une approche
conventionnelle est à privilégier.
A noter que lorsque l’on souhaite appliquer le MID-2, il est indispensable d’utiliser
une instrumentation spécifique (micro-fraise, laser, air-abrasion, inserts soniques et
ultrasoniques (US))(7).
L’utilisation de la dentisterie à minima permet donc d’allonger la durée de vie de la dent
au maximum dans son état initial avec les restaurations les moins invasives possibles.
L’association permanente des concepts CAMBRA, LIFEDT et MID, utilisée lors des
contrôles et dans la pratique quotidienne de la dentisterie à minima, permettrait de réduire la
prévalence et l’incidence de la maladie carieuse mais également de limiter l’étendue de nos
soins, le tout conformément aux données acquises de la science.
Parmi les préparations à minima permettant de traiter les lésions de site 2, nous retrouvons
les cavités tunnel et slot (27). Nous allons maintenant les détailler.

II. Indications
Les préparations tunnel et slot (ou entonnoir) sont ancrées dans la dentisterie à minima et
sont classées dans le MID-2 (7): comme elles suivent les préceptes de la dentisterie à minima,
le risque carieux doit être maitrisé en amont sous peine d’échec thérapeutique. Elles ont pour
objectif primaire de traiter les lésions de site 2 ainsi que de préserver la crête marginale sur les
dents pluricuspidées et donc la résistance initiale de la dent. Cependant, l’obligation de passer
sous la crête marginale implique une séquence opératoire très exigeante et minutieuse (13).

Les crêtes marginales (Figure 16) sont des structures anatomiques importantes de l’organe
dentaire, plus particulièrement de la partie amélaire de la couronne. Elles sont présentes sur
les faces occlusales des dents pluricuspidées et sont à la jonction avec les faces proximales.
Elles sont des éléments stratégiques de la résistance mécanique de la dent.

13
 Figure 16 : Crête marginale (fléchées) (Photographie courtoisie du Pr. TASSERY H.)

La difficulté majeure dans le traitement des sites proximaux est la faible accessibilité tant
instrumentale que visuelle. Les informations issues des imageries radiographiques sont plus
fiables que celles obtenues en site 1 car moins de tissus durs se superposent sur les clichés et
permettent de mieux estimer l’étendue de la lésion et de les appréhender lors des soins.
L’intervention clinique sur les sites 2 ne s’envisage qu’à partir du stade 1 où le tiers
externe dentinaire est concerné (MID-2)(13). Comme nous l’avons vu, après le stade 2,
l’odontologie restauratrice conventionnelle, directe ou indirecte pourra être appliquée selon
l’étendue de la lésion. Il est important de préciser que l’atteinte de la crête marginale
conditionnera l’approche choisie. Le but étant bien évidemment de conserver au maximum la
structure dentaire d’origine.

A. Cavité tunnel
Knight et Hunt ont introduit le concept de cavité tunnel
dans le but d’être plus conservateur que les cavités de classe II
de Black conventionnelles (28).
Il consiste en une préparation occluso-proximale
permettant d’accéder à la partie proximale de la dent affectée
par une lésion carieuse (Figure 17 (28)). La voie d’abord est
occlusale (passage par tissus dentaires sains ou pathologiques),
le cheminement de la cavité d’accès se poursuit sous la crête
marginale puis se termine sur la partie proximale de la dent où
la lésion carieuse réside.
Figure 17 : Cavité tunnel

14
 Il existe une variante : la cavité tunnel interne, c’est-à-dire qu’elle ne perfore pas la
paroi proximale. C’est une cavité de classe 1 de Black. Nous ne la traiterons pas car pouvant
être assimilée à une cavité classique, sans particularités.

1. Lésion carieuse de Site 2 (classification SiSta)

Cette situation n’est pas la plus favorable, car il y a nécessité de toucher la face
occlusale, non concernée par la lésion carieuse, cependant, elle permet de conserver la crête
marginale.
Si la lésion cavitaire est trop petite (SiSta 2-1) il est préférable de traiter par cavité slot,
la balance bénéfice/risque sera plus favorable. En effet une technique slot sera moins délétère
pour le tissu sain en cas de lésions peu étendues.
Dans le cas d’une lésion trop étendue (SiSta 2-3, 2-4), nous constaterons une
fragilisation trop importante de la crête marginale ou un effondrement total de celle-ci. La
réalisation de cavité tunnel sera alors impossible et une restauration occluso-proximale avec
suppression de la crête marginale sera réalisée.
L’indication de la préparation tunnel peut être posée lorsque la lésion proximale est
assez étendue (SiSta 2-2, 2-1 avancée), à condition d’avoir une épaisseur de crête marginale
suffisante après préparation.

Il est indispensable d’évaluer radiologiquement l’étendue de la lésion carieuse en

préopératoire, ainsi que la proximité pulpaire. Il convient alors d’estimer la position de la
lésion par rapport à la crête marginale, ainsi que l’étendue de la lésion. Si celle-ci est à plus de
2,5 mm sous la crête, il peut être possible d’accéder à la lésion par la fosse occlusale
proximale et de concevoir une cavité tunnel. Dans le cas contraire d’autres solutions devront
être envisagées (18). L’épaisseur résiduelle de la crête marginale après préparation a son
importance et doit faire 1mm d’épaisseur minimum. Celle-ci doit être exempte de fêlure ou
fissure, dans le cas contraire, un effondrement de cette dernière devra être réalisé au risque
d’avoir un échec thérapeutique sur le court terme.

Nous pouvons alors dresser le tableau des indications et contre-indications des

préparations en tunnel :
• Indications :
o Patient à risque carieux faible
o Épaisseur résiduelle de crête marginale ≥ 1 mm
o Lésion de stade 1 ou 2
o Lésion située à 2,5mm ou plus de la crête marginale

• Contre-indications :
o Patients dont le risque carieux n’est pas stabilisé
o Épaisseur de la crête marginale < 1 mm
o Lésion située à moins de 2,5mm sous la crête marginale
o Si suite à la préparation, la crête marginale présente des fêlures visibles
o Si la difficulté opératoire réduit le contrôle de la forme de préparation
et son obturation (13)
o Lésion de stade 3 ou plus

15
 2. Lésion carieuse en site 2 associée à une lésion en site 1
(classification SiSta)

C’est l’indication principale de la cavité tunnel : une préparation pour traiter deux
lésions carieuses. On l’utilisera uniquement si la crête marginale peut être préservée et si
celle-ci est d’une épaisseur suffisante sinon le risque d’échec thérapeutique sera accru, comme
nous venons de le voir. Il sera également préférable que les lésions aient une certaine
proximité pour éviter de dégrader trop de tissus sains lors de la préparation.

L’évaluation de l’épaisseur de la crête marginale après préparation est indispensable :

• Si celle-ci est trop fine, il y aura un risque de fêlure ou fracture et donc un
risque de récidive de la lésion carieuse dans le temps, synonyme d’échec
thérapeutique au long terme. Il faudra alors la supprimer et réaliser une cavité
occluso-proximale avec reconstruction de la crête.
• Si celle-ci est d’épaisseur convenable, on peut alors réaliser l’obturation de la
préparation tunnel.

Dans l’éventualité où la lésion occlusale et/ou proximale serait de faible étendue

(Stade 1) la réalisation d’une cavité tunnel sera faite au cas par cas, la perte de tissus sain sera,
dans certains cas, plus délétère pour la résistance mécanique de la dent que la réalisation de 2
cavités distinctes (pour la lésion proximale, il faudra essayer de réaliser une cavité slot au
stade 1).
Au-delà du stade x-2, la conservation de la crête marginale n’étant pas de bon
pronostic, des restaurations de grande étendue seront nécessaires (composite occluso-
proximale ou restaurations adhésives collées de type onlay).

Les indications sont donc :

o Lésion au stade 1-1
o Lésion au stade 1-2

Associée à une :
o Lésion au stade 2-1
o Lésion au stade 2-2

Les autres indications et contre-indications globales sont identiques à celles citées plus haut.

B. Cavité slot (dite « en entonnoir »)

La cavité slot est une cavité ne
concernant que la partie proximale de la dent
sous la crête marginale. La voie d’accès est
vestibulaire ou palatine/linguale, traversante
(vestibulo-lingual) ou non (Figure 18 (29)). Le
but de ce type de cavité est de conserver cette
crête et donc conserver une certaine résistance
mécanique de la dent après préparation. Elle
présente comme avantage, comparé aux
cavités tunnels, de ne pas instrumenter la face
occlusale et donc de conserver un maximum
Figure 18 : Cavité slot
de tissus sains.

16
 1. Lésion carieuse de classe 2 (SiSta 2-x)

Ce type de préparation est réservé au traitement de lésions carieuses concernant les

faces proximales des organes dentaires.
Il y a nécessité d’avoir une crête marginale assez épaisse (≥ 1 mm) pouvant assurer la
pérennité du traitement ainsi que la résistance mécanique de la dent face aux contraintes
occlusales. Elle peut être réalisée lorsque la lésion réside à moins de 2,5mm ou plus de 2,5mm
sous la crête marginale (18).

Il faudra donc estimer radiologiquement l’étendue de la lésion avant le soin puis

réévaluer l’étendue de la cavité après curetage carieux. Si la crête marginale est suffisante, il
sera donc possible de réaliser une préparation type slot, sinon il faudra la supprimer.
L’étendue de la lésion ne doit donc pas être trop importante (Les lésions de stades 2-3
et 2-4 sont trop délabrantes pour réaliser une préparation de la sorte).
Les indications sont identiques à celles de la cavité tunnel, et seule la distance entre la
lésion et la crête marginale permet de pencher en fonction d’une technique ou de l’autre.

Au même titre que les préparations tunnels, nous allons pouvoir ériger le tableau des
indications et contre-indications des cavités slots :

• Indications :
o Patient à risque carieux faible
o Épaisseur résiduelle de crête marginale ≥ 1 mm
o Lésion de stade 1 ou 2
o Lésion située à moins de 2,5mm de la crête marginale (L’idéal étant
d’avoir 2mm entre la crête et la lésion)
o Lésions situées à plus de 2,5mm sous la crête marginale

• Contre-indications :
o Patients dont le risque carieux n’est pas stabilisé
o Épaisseur de crête marginale est < 1 mm
o Si suite à la préparation la crête marginale présente des fêlures visibles
(13)
o Lésions de stade 3 ou plus

17
 En découle le diagramme de décision suivant (Figure 19) :

Figure 19 : Diagramme décisionnel pour les restaurations directes de site 2

III. Intérêts

A. Économie tissulaire
Encore trop de chirurgiens-dentistes suivent les préceptes de l’odontologie conservatrice
traditionnelle (préparation selon la classification de Black). Ils ne tiennent pas compte des

18
connaissances faites au fil des ans sur les processus carieux, ni de l’évolution des outils et
matériaux, permettant de s’affranchir de certaines contraintes de la dentisterie restauratrice
traditionnelle (cavités en contre-dépouille, prise en charge des lésions à des stades tardifs,
etc.), ce qui entraine des pertes tissulaires importante. Le concept de dentisterie à minima peut
être appliqué au quotidien et devrait à présent être la norme dans l’intérêt des patients, qui
doivent être traités selon les données acquises de la science (13).

Comme vu précédemment, les préparations à minima ont pour but de préserver un

maximum de tissus dentaires sains. Les préparations tunnels et slots permettent de conserver
dans la mesure du possible la crête marginale proximale et par extension la résistance
mécanique de la dent lors du traitement de lésions proximales, prolongeant ainsi la durée de
vie de l’organe dentaire sur l’arcade (16,19,27,30,31).
Cette économie tissulaire est rendue possible par l’évolution des techniques et des
moyens utilisés pour traiter la pathologie carieuse.

1. Techniques de soins

Avec le concept de dentisterie à minima, nous sommes passés d’une dentisterie

« opérative » à une dentisterie « étiologique » limitant les pertes de substances importantes
par une prise en charge des lésions carieuses aux stades initiaux. Et même si une préparation
cavitaire était nécessaire, les lésions seraient moins étendues par le fait qu’elles seraient prises
en charge plus précocement. A noter que les préparations « en entonnoir » préservent la table
occlusale, en plus de la crête marginale, en comparaison des préparations tunnels.

Une autre approche illustrant l’évolution de nos connaissances sur la maladie carieuse
et sa compréhension : le curetage sélectif (Figure 20). Celui-ci consiste à supprimer
uniquement les tissus durs dentinaires infectés. La dentine affectée quant à elle, est laissée
sous la future restauration et se reminéralisera avec le temps, à condition que l’ensemble des
tissus infectés aient été curetés, qu’un bandeau périphérique d’au moins 2mm de tissus sains
cercle la préparation et que la restauration (préférentiellement un matériau cario-inhibiteur
relarguant des fluorures) mise en place soit étanche et en continuité avec les parois cavitaires
(31). Le curetage sélectif permet donc de conserver au maximum les tissus durs dentaires.

Pour rappel, la dentine infectée est une dentine molle, complètement déminéralisée et
colonisée par les bactéries. Alors que la dentine affectée est une dentine partiellement
déminéralisée par le front acide créé par les bactéries mais exempte de leurs présences, cette
dentine est plus dure que la dentine infectée et peut être reminéralisée.

19
 Figure 20 : Protocole du curetage sélectif (Schéma courtoisie du Pr. DEVICTOR A.)

2. Les moyens

L’évolution des outils diagnostic, des traitements et des matériaux utilisés a permis,
d’une part de réaliser un diagnostic et des soins de plus en plus précoces, de moins en moins
invasifs et d’autre part, d’améliorer les conditions de travail du praticien (meilleure visibilité,
diminution du stress et de la fatigue opératoire, etc.) et de lui permettre de réaliser une
dentisterie plus fine, plus précise et détaillée (14,32).
Les nouveaux instruments de microchirurgie (micro-fraises, laser, système d’air
abrasion, etc.) permettent également de réaliser plus facilement des préparations
ultraconservatrices (préparations MID-2). Parmi ces outils, les inserts soniques et US (Figure
21 (13)) sont les plus intéressants pour la conception des cavités tunnels et slots de par leur
faible action sur la dentine affectée, permettant à l’opérateur de réaliser un travail de

20
précision. De plus ils limitent les atteintes iatrogènes sur les dents
adjacentes (15). Ils seront abordés plus en détail par la suite.
Les matériaux de restauration sont également à l’origine
de cette économie tissulaire par les propriétés bioactives de
certains, notamment des CVI (ciment verre ionomère), permettant
de reminéraliser l’émail et la dentine partiellement déminéralisées
grâce à un relargage de fluorure (33). Autrefois, ces tissus
déminéralisés étaient supprimés entrainant une perte tissulaire
considérable.
La performance des nouveaux systèmes adhésifs a permis,
principalement aux résines composites, de s’affranchir de la
rétention mécanique (contre-dépouilles) autrefois indispensables
pour le maintien des matériaux de restauration. Figure 21 : Inserts
soniques et ultrasoniques
Nous pouvons donc dire que l’économie tissulaire permise
par les préparations tunnel et slot réside essentiellement dans la préservation de la crête
marginale. Les préparations en entonnoir permettent en plus la conservation de la table
occlusale. L’évolution des mœurs, des techniques de soins et des moyens utilisés en
dentisterie restauratrice a permis une économie tissulaire non négligeable, passant d’une
dentisterie chirurgicale invasive à des soins micro-invasifs.
Cette préservation des tissus durs dentaires permet d’allonger le cycle de vie de la dent sur
l’arcade, mais également de conserver une certaine résistance mécanique de cette dernière.

B. Résistance mécanique
Nous allons à présent voir comment les structures réagissent lorsque des contraintes
lui sont appliquées.

1. Biomécanique de la dent saine

L'émail, rigide, agit comme un répartiteur de contraintes, transférant la charge

verticalement à la racine et horizontalement via la jonction amélo-dentinaire (JAD) à la
dentine, moins rigide, donc absorbant les contraintes appliquées à la couronne. Il faut alors
considérer l’émail, la JAD et la dentine comme des entités indépendantes.

Un bon moyen de comprendre le phénomène est l’étude des franges de Moiré (Figure
22(34)) permettant de visualiser la diffusion des contraintes au sein d’une structure dentaire
naturelle (zébrures sur la Fig. 22). Cette étude met en évidence que l’anneau périphérique
amélaire transfère les charges occlusales directement à la racine. En effet, les charges
compressives verticales (flèche rouge sur schéma) appliquées à l’émail se transfèrent en
charges horizontales dans la dentine via la JAD. La JAD accumule les contraintes et modifie
leur orientation dans l’espace. Nous pouvons observer une modification de l’orientation des
franges sur le schéma ci-dessous.
Structurellement, la JAD, du fait de sa haute teneur en collagène, est plus élastique que
l’émail et la dentine. Une micro-compression entre dentine et émail (à la JAD) se crée
transférant alors une partie de la charge occlusale à la racine. Une fois ce transfert de charge
initial effectué, la charge pure créée dans la JAD se transfère en une charge horizontale dans

21
le corps dentinaire de la couronne, la contrainte diminuant petit à petit vers le centre de la
dent.

Figure 22 : Franges de Moiré

L’étude des franges de Moiré montre également que l’émail périphérique se comporte
différemment de l’émail occlusal du point de vue des répartitions des contraintes.
Lorsqu’il est intact, l’anneau périphérique peut supporter des charges verticales importantes,
même si la face occlusale interne à l’anneau périphérique est supprimée.
Lorsqu’une crête marginale est retirée (par exemple lors de préparations de cavités de
classe II conventionnelles), la continuité et la résistance structurelle de l’anneau d’émail
périphérique sont brisées. S’en suit un affaiblissement de la résistance mécanique de la dent et
donc compromet la pérennité de celle-ci sur l’arcade.

Dans une structure dentaire saine, sans restauration, l’anneau périphérique amélaire
fonctionne indépendamment de l’émail occlusal et peut absorber les charges compressives
sans se fracturer et les transmette à la dentine.

2. Biomécanique de la dent restaurée

22
 La conception des cavités conventionnelles n’est pas en harmonie avec le système
naturel de répartition des contraintes biomécaniques de la dent. En effet, cette philosophie de
la dentisterie pousse à réaliser des cavités délabrantes et conséquentes.
Lorsque qu’une dent est restaurée, la distribution des contraintes ne se fait plus de la
même façon (effet de blocage localisé au niveau de la restauration), une concentration de
stress entre les parois cavitaires et l’émail périphérique sera créée. La JAD (inexistante au
niveau de la restauration) ne pourra plus jouer son rôle de convertisseur de contraintes.
L’émail ne pouvant pas se déformer (module d’élasticité élevé), il se fissure. Une flexion
continue appliquée sur cette dernière peut entrainer une fracture ou une propagation d’une
lésion carieuse le long de cette dissociation amélaire (Figure 23 (34)).

Figure 23 : Coupe de tissus durs dentaires montrant une lésion carieuse s'étant
propagée le long d'une fracture amélaire

Par exemple une cavité de classe I de Black (cavité occlusale en dentisterie

restauratrice conventionnelle) demande une destruction importante de tissus dentaires pouvant
entrainer une flexion cuspidienne lorsque la dent est soumise à des charges compressives
occlusales. Cette flexion génèrera une distorsion de la structure dentaire périphérique (anneau
périphérique) y compris de la crête marginale. Le maintien de cette crête et de la continuité de
l’anneau périphérique permettra de conserver la rigidité de la dent grâce à l’absorption des
contraintes par cette bague périphérique (19,35).

Lors d’une conception de cavité de classe II de Black (cavité occluso-proximale en

dentisterie restauratrice conventionnelle) la continuité de cet anneau est rompue par la
destruction de la crête marginale. Les distorsions générées par la flexion cuspidienne seront
alors moins bien absorbées, une fatigue cyclique des structures dentaires résiduelles
s’installera alors avec les risques associés (fêlures, fissures, fractures, désolidarisation de la
restauration de la dent, lésions carieuses secondaires, etc.).

23
 3. La crête marginale : un pilier de la résistance mécanique
dentaire

De nombreux auteurs s’accordent à dire que la réalisation de préparations tunnels est

iatrogène, réduisant considérablement la charge nécessaire pour fracturer la crête marginale
(61% de la charge normale pour fracturer une dent saine) (36). Cependant, de nombreuses
autres études ont montré l’intérêt de leur réalisation et de la conservation de la crête
marginale. En voici plusieurs :

1- Une étude menée par Shahrbaf et coll. (37) montre pourquoi une certaine épaisseur de
crête marginale est nécessaire pour que celle-ci préserve son intégrité structurelle et
mécanique.
L’étude a été réalisée sur des prémolaires maxillaires traitées endodontiquement et
présentant des restaurations de classe II de Black disto-occlusale. La crête marginale
mésiale a été préservée partiellement avec des épaisseurs respectives dans chaque groupe
de 2mm, 1,5mm, 1mm et 0,5mm (Figure 24 (37)).
Des compressions axiales ont été appliquées sur les différentes dents. La conclusion
montre que seule la dent avec la crête marginale mésiale d’une épaisseur de 0,5mm n’a
pas résisté aux pressions retrouvées en bouche.
Il parait donc clair qu’une épaisseur résiduelle de crête < 1mm n’est pas suffisante
pour lui octroyer une résistance suffisante. Il faut bien sur extrapoler ces résultats de par le
fait que les dents soient traitées endodontiquement (perte de résistance mécanique), que
les tests aient été réalisés sur des dents isolées (ex-vivo) et qu’ils aient été réalisés sur des
prémolaires maxillaires, qui, de par leur anatomie ont une tendance à la séparation
cuspidienne.

Figure 24 : Résistance moyenne à la fracture (en newtons) dans les différents

groupes

24
2- Reeh et coll. (38) exposent ces résultats :
• Une dent traitée endodontiquement avec une restauration mésio-occluso-distale
(MOD) (dont perte des deux crêtes marginales) entraine une perte de rigidité
dentaire de 69%
• Une restauration purement occlusale entraine une perte d’environ 20% (variant
en fonction de l’étendue de la cavité)
• Une restauration occluso-proximale (OP) (une seule crête marginale
résiduelle), une diminution de 46% (Figure 25 (38))

Figure 25 : Représentation graphique

indiquant la rigidité relative de la
dent sans préparation (témoin) [1],
avec restauration occlusale [2], OP
[3] et MOD [4]. La barre d’erreur
représente l’écart type (1 SD)

Ils ont également rapporté que la perte de rigidité dentaire était liée à la perte d'intégrité de
la crête marginale. Ils sont arrivés à la conclusion que la perte d'une crête affaiblissait la
résistance initiale de la dent de 40% et la suppression de deux crêtes marginales de 60%
(39).

Il est alors aisé de comprendre que la crête marginale est un élément indispensable à la
rigidité dentaire et sa conservation doit être une priorité, lors des soins des lésions de site 2,
quand cela est possible.
C’est pour cela que lorsque la lésion proximale se situe à moins de 2,5mm sous la crête,
une cavité slot ou box-only est préférable. Il n’y aura pas de perte tissulaire occlusale et donc
moins de perte de rigidité dentaire.
Cependant, les préparations tunnel et slot doivent être choisies en premier lieu pour le
traitement des lésions proximales car elles préservent les crêtes marginales.

Nous pouvons résumer en disant que la structure dentaire est donc conçue pour absorber
les charges compressives lorsqu’elle est une entité unique et sans modification. Quand une
préparation de cavité conventionnelle est réalisée, notamment lorsqu’elle concerne l’anneau
d’émail périphérique, la biomécanique de la dent est perturbée : le risque de fissures et de
fractures est augmenté.

On trouve alors tout l’intérêt de la dentisterie à minima qui, en plus d’être économe en
tissus dentaires, va limiter son impact sur les répartitions des contraintes au sein de la dent,
notamment lors de soins de lésions carieuses de site 2 où la crête marginale et donc l’anneau

25
périphérique amélaire vont être préservés. Par extension, son application limitera les risques
de fissures et de fractures.
Il faut donc que la conception de nos restaurations respecte les biomécanismes naturels de
la dent pour assurer la pérennité de nos traitements et donc de l’organe dentaire. Il est alors
plus facile de comprendre l’intérêt de réaliser des cavités slots et tunnels.

C. Réintervention
Lorsque nous réalisons nos restaurations, il faut garder à l’esprit qu’une réintervention
sera éventuellement nécessaire (lésions secondaires, usure du matériau de restauration, perte
d’étanchéité du joint, etc...).
L’intérêt principal de la dentisterie à minima, comme nous l’avons vu, est l’économie
tissulaire. Si d’emblée nous préservons un maximum de tissus durs dentaires la réintervention
amènera généralement à une cavité plus étendue. Si une conception de cavité conventionnelle
est faite initialement, sans réel soucis d’économie tissulaire, une réintervention conduira plus
difficilement vers une seconde restauration plus étendue. Des restaurations indirectes de type
inlay, onlay ou overlay devront être alors réalisées selon l’étendue de l’ancienne restauration
et de l’atteinte carieuse.

1. Préparations en tunnel

Pour certains auteurs, les restaurations tunnel ont une durée de vie faible et une
réintervention est souvent nécessaire (40).
Deux problèmes sont fréquemment rencontrés avec les restaurations tunnel sont la fracture de
la crête marginale et les lésions carieuses résiduelles ou secondaires (27,28,30,41–44).
Lors de la fracture de la crête, si les limites de la restauration sont exemptes de
processus carieux, une conception de cavité de classe II conventionnelle est envisageable par
fraisage de la portion de crête fracturée et ajout de matériau de restauration (3,27,30,41).
De plus, lors de la préparation, si la lésion carieuse s’avère plus étendue que prévu
et/ou la crête marginale trop fragilisée, la préparation tunnel peut être convertie en une
conception conventionnelle ; de même si des fissures de la crête apparaissent lors de la
préparation (27,30).

Dans le cas de lésions secondaires ou résiduelles, une dépose de l’ancienne

restauration et un curetage carieux est nécessaire, avec ou non préservation de la crête
marginale selon son épaisseur résiduelle ou son atteinte par le processus carieux (41). Les
lésions résiduelles sont dues à une élimination incomplète de la lésion, souvent sous crestale,
causées par un manque de visibilité et un manque d’accès de l’instrumentation (30,45).

Certains auteurs constatent qu’après la réalisation de cavité tunnel, entre la 1ère et la

ème
4 année de la vie de la restauration, des fractures de la crête marginale, ainsi que des
défauts d’adaptation des restaurations sont constatés. A partie de la 5ème année, ce sont
majoritairement les lésions carieuses secondaires qui représentent les échecs de traitement
(46).

26
 2. Préparations slot

Pour les cavités slot : les lésions secondaires et les erreurs de réalisations sont les
principales causes d’échecs. Une dépose de l’ancien matériau, un curetage carieux si
nécessaire et une réfection d’un nouveau comblement permet de régler le problème (41).
Le matériau utilisé impacte également la pérennité du traitement et donc conditionne le temps
avant une future réintervention (3,28).

IV. Réalisation et matériaux

A. Cavité tunnel
Comme nous l’avions vu, les préparations tunnels permettent d’accéder aux lésions
proximales en y accédant par la face occlusale de la dent, tout en préservant la crête marginale
proximale. Elles furent décrites la première fois en 1963 pour traiter les lésions distales sur les
2nde molaires lactéales, puis réintroduites en 1980 par Hunt & Knight, mettant en avant
l’aspect plus conservateur des tunnels comparés aux préparations conventionnelles de Black
pour traiter les lésions proximales (47).
Il existe les préparation tunnels internes, partielles ou totales (41). Nous aborderons
uniquement les préparations totales.

Ces préparations demandent une certaine expérience pour les réaliser sans être
iatrogènes (risques d’effraction pulpaire, dégradation d’une crête conservable initialement,
etc…), ni augmenter les risques d’échecs thérapeutiques en comparaison à une préparation
conventionnelle (dentine infectée résiduelle après préparation, lésions secondaires) (27)et le
risque carieux doit être maitrisé avant toute intervention (risque carieux faible).
En effet la réalisation de ce type de préparation est plus délicate et offre une visibilité
limitée par rapport à une préparation classique passant au travers de la face occlusale et de la
crête marginale. La cavité d’accès occlusale doit être limité dans la mesure du possible tout en
permettant une bonne visibilité (en plus de l’usage d’aides optiques et de moyen de détection),
et, si possible, doit être initiée à partir d'une zone qui n'est pas soumise à une charge occlusale
directe.

1. Protocole

a. Préparation au soin

Il faut évaluer la position et la taille de la lésion par rapport à la crête marginale. Si

celle-ci est de 2,5mm sous la crête, nous pouvons songer à une préparation tunnel. Il faut voir
si toutes les autres indications sont validées (patient à faible risque carieux, lésion de stade 1
ou 2, etc...). Nous pouvons alors poser l’indication de la cavité tunnel. Les aides diagnostics et
optiques, ainsi que les radiographies sont nécessaires à cette étape pour bien appréhender la
lésion et le soin (Figure 26 (27)).
Un nettoyage prophylactique minutieux de la zone doit être réalisé avant le soin.
Ensuite l’anesthésie sera faite avec des techniques différentes selon la localisation de la dent.

27
 Figure 26 : Lésion carieuse de site 2 en distal de la dent n°36

b. Préparation de cavité

Il faut à présent initier la cavité d’accès. De préférence elle doit être dans une zone non
soumise aux charges occlusales. La plupart du temps, l’initiation de la cavité se fera
médialement à la crête marginale, au niveau d’un puits occlusal (18). Le point d’entrée de la
cavité doit commencer à environ 2mm / 2,5mm de la limite interne de la crête marginale et
peut avoir une forme ovoïde, circulaire (en « O ») (Figure 28 (28)) ou en forme de « T »
(Figure 29 (49)) (27).

Figure 27 : Cavité d'accès en Figure 28 : Cavité d'accès en

« O » d'une préparation tunnel sur « T » d'une préparation tunnel sur
prémolaire (Vue occlusale) molaire (vue occlusale)

28
 A noter que le motif en « T » diminue la tendance à l’échec de ce type de préparation
comparé aux autres motifs de cavité d’accès, cependant, il nécessite un peu plus d’élimination
des tissus sains que la conception ovoïde. Ceci est illustré par les photographies ci-dessous
(Figure 30, Figure 31 et Figure 32 (50)).

Figure 29 : Cavité d'accès en Figure 30 : Le motif en "T" Figure 31 : Le motif en "T"

"T" vs en "O" offrant un meilleur accès offre également un meilleur
instrumental que celui en "O" accès dans le plan vestibulo-
dans le plan mésio-distal lingual
(vue vestibulaire)
La cavité de délinéation est réalisée à la fraise boule ou cylindrique diamantée. Une
fois celle-ci réalisée, la fraise cylindrique commence à plonger, sur la hauteur de la crête à
2mm du pan occlusal de celle-ci. Une partie du sillon central peut être supprimée pour former
le motif en « T ». Généralement, l’efficacité du curetage carieux est améliorée avec
l'augmentation de la taille de l'ouverture occlusale offrant une meilleure visibilité et un accès
plus facile à l’instrumentation (Figure 30, Figure 31 et Figure 32 (50)) (51).
Si une lésion occlusale est présente du même côté que la lésion proximale, celle-ci doit
être nettoyée.
Une fois la lésion atteinte, un curetage amélo-dentinaire est réalisé par divers moyens
(système sonique et US, curetage manuel, excavation chimio-mécanique, etc.) (Figure 33,
Figure 34 et Figure 35 (15)).

Figure 32 : Excavation Figure 33 : Puis curetage à Figure 34 : Enfin, ouverture

carieuse à la fraise boule micro-fraise boule diamantée cavitaire de la partie
multi-lame céramique proximale de la lésion avec
inserts et instrumentation
sous crestale

29
 L’exérèse de la lésion faite et évaluée avec les aides diagnostics (loupes ou microscope
et fluorescence) (Figure 36 (15)), la matrice de protection peut être retirée.

Figure 35 : Contrôle de l'exérèse

carieuse à l'aide de la fluorescence
(ici, système Soprolife®)

Il faut à présent contrôler l’épaisseur résiduelle de crête marginale ( > 1mm) et doit
être exempt de fêlure ou fracture. Si ces deux critères sont favorables nous pouvons continuer,
sinon une conception de cavité de classe II traditionnelle devra être faite.

c. Digue dentaire

Un champ opératoire (digue dentaire) (Figure 27 (48)) plural sera mis en place pour
limiter une contamination supplémentaire, ainsi que pour contrôler l’humidité et faciliter le
travail du praticien. Il sera stabilisé par un crampon sur la dent la plus distale et, si besoin par
un Wedjet en mésial de la dent la plus antérieure incluse dans le champ opératoire.
Une matrice métallique est placée en proximal pour protéger la dent adjacente lors de la
préparation.

Figure 36 : Digue plurale stabilisée en mésial par un Wedjet et en distal par un crampon

30
 d. Désinfection

Une désinfection de la cavité à la Chlorhexidine doit préférablement être réalisé avant

préparation suivi d’un rinçage à l’eau stérile.

e. Conditionnement tissulaire

Comme nous le verrons plus tard, les CVI sont les

matériaux de choix pour restaurer les cavités tunnels, ce qui
impliquera un conditionnement tissulaire à l’acide polyacrylique
(10%) (Figure 37 (52)) pendant 30 secondes. S’en suit un rinçage
d’un temps équivalent, puis un séchage.
Il est préférable de réaliser le conditionnement tissulaire
avant matriçage pour éliminer correctement les produits utilisés lors
du rinçage. Figure 37 : Dentin
Conditioner (acide
polyacrylique 10%)

f. Matriçage

Un matriçage est mis en place, comportant une matrice métallique et un coin de bois
ou de plastique, assurant un sertissage cervical optimal et compensant l’épaisseur de la
matrice. Un anneau et de la digue liquide peuvent être utilisés pour améliorer l’étanchéité du
matriçage (Figure 38 (15)).

Figure 38 : Matriçage avec matrice sectorielle, coin

en plastique et digue liquide

31
 g. Remplissage

Si le praticien suspecte une proximité

pulpaire trop importante pouvant compromettre
le pronostic du traitement ou, si une effraction
pulpaire est réalisée (sur une dent sans signe de
pulpite irréversible), un peu d’IRM® ou de
Biodentine peut être placé en fond de cavité,
au niveau du mur pulpaire.
Puis, le CVI est mis en place jusqu’à la JAD
(Figure 39 (15)) de la face occlusale. Lorsqu’il a
atteint le stade de prise « gélatineux », il doit être
compacté pour maximiser son adaptation aux
parois et marges proximales de la cavité. Figure 39 : Remplissage de la cavité au
CVI

L’étape qui suit n’est nécessaire que si l’opérateur décide de combler la partie occlusale de la
cavité d’accès au composite. En effet, les propriétés du CVI à résister aux charges occlusales
et à l’usure sont moindres que celles des résines composites. Mais comme nous l’avions
évoqué, la cavité d’accès se situe préférablement dans une zone non soumise aux charges
occlusales. Le choix de la mise en place d’une résine est donc à faire au cas par cas.

Une fois la prise du CVI achevée, un etching de la

partie occlusale de ce dernier, ainsi que de l’émail de
la cavité d’accès est réalisé à l’acide ortho-
phosphorique (37%) pendant 30 secondes (Figure 38)
suivi d’un rinçage d’une période équivalente. Lors du
séchage un aspect crayeux doit apparaitre sur les
surfaces gravées.
Un adhésif est appliqué (application à l’aide
de micro-brosses par des mouvements circulaires),
les excès éliminés à la soufflette puis la surface
polymérisée à la lumière bleue pendant 30 secondes
(Figure 40 (15)).
La résine est alors apportée de manière
incrémentielle afin de diminuer les risques de
Figure 40 : Application d'adhésif en rétraction de prise. Ceci permettra de reconstituer
vue du collage du composite occlusal l’anatomie occlusale et obturer la cavité d’accès. Une
polymérisation de 20 secondes est nécessaire à
chaque apport de résine et une polymérisation finale
de 30 secondes devra être faite.

h. Finitions et polissage

La restauration est ébarbée en occlusale, avec des fraises diamantées de faible

granulométrie, des meulettes siliconées, en pierre ou en caoutchouc.
Des strips abrasifs seront utilisés en granulométrie décroissante pour polir la zone inter-
proximale. Une vérification de l’occlusion est faite avec du papier d’occlusion, aucun point ne
doit apparaitre au niveau de la restauration (Figure 41 (15,50)).

32
Figure 41: Séquence de polissage et de finition avec de gauche à droite : fraise diamantée de
faible granulométrie, pointe d'Arkansas et brossette (15), puis strip inter-dentaire et contrôle
de l'occlusion (50)

i. Contrôle à J+7

Un contrôle à J+7 doit être fait pour contrôler l’étanchéité de la restauration et l’état de la
crête marginale (50).
Donc pour résumer simplement, le protocole est le suivant :
• Poser l’indication de la cavité tunnel
• Nettoyage prophylactique
• Anesthésie
• Mise en place de matrice de protection et réalisation de la cavité d’accès 2mm
médialement à la crête marginale (puits occlusal) avec un motif en « T »
• Accès à la lésion en plongeant parallèlement à la crête marginale
• Curetage amélo-dentinaire de la lésion
• Contrôle qualitatif et quantitatif (> 1mm et exempt de fissure ou fracture) de l’état
de la crête ainsi que contrôle de l’efficacité de l’éviction carieuse
o Si la crête est fragile : conception de cavité de classe II conventionnelle
o Si la crête est assez robuste : poursuite du protocole
• Pose de champ opératoire
• Désinfection à la Chlorhexidine et rinçage
• Préparation tissulaire à l’acide polyacrylique à 10% (15s) puis rinçage (15s)
• Matriçage
• Remplissage de la cavité
o Si proximité pulpaire ou effraction : IRM® ou Biodentine au niveau du
mur pulpaire
o Si pas de proximité : poursuite du protocole
o Jusqu’à la JAD au CVI, puis compaction en phase gélatineuse : Si le
praticien décide de fermer la cavité d’accès à la résine composite
o Entièrement au CVI : passage direct à l’étape de finition
• Mordançage à l’acide ortho-phosphorique à 37% (30s) puis rinçage (30s) et séchage
du CVI et de l’émail en occlusal
• Application et polymérisation du système adhésif
• Apport incrémentiel de résine + polymérisation de 20s par apport + polymérisation
finale de 30s
• Finition et polissage occlusal et proximal
• Vérification de l’occlusion
• Contrôle à J+7

33
 2. Champ opératoire

Lors de la réalisation de soins dentaires, de nombreux éléments présents dans la cavité

buccale peuvent interférer avec nos traitements et les contaminer (salive, sang, dépôts
d’IRM® ou de Cavit, etc...). Ces éléments sont considérés comme les principaux facteurs
d’échec de liaison de matériaux au substrat dentaire, ainsi que de la récidive des lésions
carieuses ou endodontiques. La digue fournit une isolation du flux salivaire et sanguin, donc
pourrait réduire les échecs sur le court, moyen et long terme (53).
Le champ opératoire en odontologie restauratrice est généralement constitué d’une digue en
caoutchouc stabilisée par un crampon. Elle est le plus souvent plurale (plusieurs dents
incluses), d’autant plus si une zone proximale doit être traitée, ce qui permettra de restaurer un
éventuel point de contact ou surface proximale dans les meilleures conditions.
La digue dentaire doit être systématiquement utilisée en dentisterie restauratrice à minima,
même si, la littérature ne montre pas de différences significatives entre des soins réalisés avec
cotons salivaires couplés à un système d’aspiration et avec une digue, pour ce qui concerne la
qualité finale du soin et la pérennité de la restauration. Seule l’adaptation marginale proximale
était légèrement moins bonne au contrôle à 2 ans post-opératoire, pour le groupe ayant été
traité avec les cotons salivaires et le système d’aspiration (70% de perte d’adaptation
marginale pour le groupe traité avec digue vs. 93% pour le groupe traité avec les rouleaux de
coton) (15,53). Comme les restaurations slot et tunnel sont assez sensibles aux récidives
carieuses au niveau de la zone proximale, l’utilisation d’un champ opératoire dentaire semble
primordial pour optimiser la réussite de nos traitements.

Son utilisation confère de nombreux autres avantages :

• Protège de l’ingestion ou de l’inhalation d’instruments ou tout autre matériau utilisé en

bouche
• Protège les tissus mous périphériques à la dent traitée
• Limite la fatigue visuelle du praticien
• Facilite l’ensemble des protocoles de soins
• Limite la contamination de la zone traitée par les bactéries présentes dans la salive.
• Protocole d’adhésion optimisé (les produits adhésifs sont hydrophobes)
• Permet de réaliser un coiffage pulpaire en cas d’effraction (15)

3. Inserts et instruments

Depuis quelques années, avec l’introduction et l’intérêt grandissant pour la dentisterie

à minima, de nombreux outils ont été conçus et développés pour permettre des soins plus
précis, moins invasifs, permettant de préserver au mieux les tissus dentaires conservables tout
en offrant à l’opérateur un confort de travail supérieur. Ils sont idéaux pour faciliter les
préparations complexes comme les tunnels ou les cavités slot.
Nous pouvons retrouver parmi ces outils, les micro-fraises, les dispositifs de curetage
chimique ou les inserts soniques et US. Tous ces instruments sont souvent utilisés en parallèle
lors de la réalisation d’une cavité pour que les avantages d’un système instrumental couvrent
les inconvénients de l’autre et inversement.
Parmi tous ces procédés visant à traiter les lésions carieuses, qu’ils soient manuels,
mécaniques, vibratoires, chimiques ou laser, ils doivent remplir certains critères selon
Banergee et coll. (2000) (54,55). Ils doivent être :

34
 • Confortables et faciles d’utilisation
• Sans douleur pour le patient et silencieux
• D’une efficacité́ indépendante de la pression exercée
• Ne doivent pas générer de chaleur et de vibration tout en discriminant les tissus sains
des tissus pathologiques (13)

L’idéal serait, qu’en plus, ces techniques soient :

• Une aide à l’accès et à la visualisation de la zone à traiter

• Que les effets iatrogènes sur le complexe pulpaire et les faces proximales adjacentes
soient minimaux
• Qu’elles aient une capacité antiseptique en soi, tout en assurant le reconditionnement
des tissus dentaires
• Qu’elles soient efficaces quel que soit l’état, l’aspect ou la dureté de surface de la
lésion carieuse (13)

Nous allons voir à présent, leurs intérêts et leurs utilisations.

a. Aides visuelles et diagnostic

L’utilisation de technologies améliorant la visibilité telles que les pièces à main à LED, les
loupes, les microscopes ou toutes autres aides au diagnostic (caméras utilisant la fluorescence,
transillumination lumineuse à fibre optique) est importante et permet une dentisterie
opératoire plus fine et précise (7,27,32).

Parmi eux, nous pouvons citer la caméra Soprolife, utilisant le concept du LIFEDT
(Tableau 1 et Annexe VI) combinant un grossissement, la fluorescence et une amplification
du signal visuel permettant à l’utilisateur d’apprécier correctement la structure dentaire et son
état de déminéralisation en fonction de l’image fluorescente captée par la caméra (7). Elle
détecte les variations d’autofluorescence des tissus carieux ou affectés. Elle peut fournir
également un grossissement allant à plus de
x50 de la surface dentaire rediffusée sur un
écran. La caméra comporte 3 modes
d’éclairage : lumière du jour, mode diagnostic
(utilisant la fluorescence) et mode traitement
(11) (Figure 42 (12)).

Les aides optiques et diagnostics sont

des outils indispensables au praticien, lui
permettant de détecter un nombre de lésions
supérieur (sensibilité augmentée comparée à
un examen à l’œil nu), de poser les bons
diagnostics (spécificité augmentée Figure 42 : Lésion proximale (en rouge)
également), de réaliser une dentisterie plus et une fissure amélaire vue avec la caméra
fine, plus précise, donnant suite à des Soprolife en mode diagnostic
restaurations de moins grandes étendues.

35
 b. Instruments manuels

Ce sont une série d’excavateurs et de racleurs de diverses formes qui, seuls ou en

association avec un gel, permettent un raclage sélectif de la dentine infectée.
Les instruments manuels ont un effet assez important sur les tissus carieux, notamment sur les
tissus infectés, et quasi nulle sur les tissus sains, ce qui permet de pratiquer une dentisterie
ultra-conservatrice, avec un risque iatrogène très limité. Cependant, le temps opératoire est
considérablement augmenté. C’est pourquoi ils sont préférablement utilisés pour peaufiner et
finaliser le curetage réalisé par d’autres types d’instruments, ou chez les patients jeunes
anxieux des soins dentaires (principe de l’ART : Atraumatic Restorative Treatment).

Le curetage chimique permet de dissoudre légèrement les tissus infectés ou d’altérer le

fonctionnement des bactéries cariogènes et est souvent utilisé en association avec un curetage
manuel. Parmi les outils de curetage chimique nous pouvons retrouver le Carisolv® et
l’ozonothérapie :
o Le Carisolv® commercialisé par Medi-Team est un produit constitué de deux
gels qui une fois mélangés forment un gel incolore, avec une action
antiseptique. Il est vendu avec un panel de curettes manuelles (Figure 43 (15))
permettant de racler les tissus déminéralisés, altérés par le gel passé en amont
et ainsi cureter les lésions carieuses.

Figure 43 : Curettes commercialisées avec Carisolv®

o L’ozonothérapie (Figure 44 et Tableau 2 (13)) : l’ozone a comme propriété

d’être désinfectant en bloquant la croissance des micro-organismes et des virus
en les détruisant (13).

Tableau 2 : Indications de l'ozonothérapie ainsi que le temps

Figure 44 : Système d'application nécessaire
d'application d'ozone sur
les surfaces dentaires

36
 c. Instruments rotatifs

Ce sont des micro-fraises permettant de traiter à minima en

offrant une meilleure visibilité à l’opérateur. De forme boule, poire
ou cylindrique à bout rond, elles sont constituées d’un col long et
fin (13) (Figure 45 (56)).
Les fraises boules multi-lames en carbure de tungstène ou en
céramique (CeraBur de Komet-Brasseler®) montées sur contre-
angle bleu et utilisées à faible vitesse permettent de supprimer un
maximum de tissus carieux en délabrant un minimum les tissus
dentaires sains (50).
Figure 45 : Micro-
fraises Komet® pour
micro-dentisterie
d. Systèmes soniques et ultrasoniques

• Système ultrasonique

Les appareils à ultrasons (Piezo Cavity System® d’EMS, Excavus® d’Acteon ou

système Vector® de Dürr Dental) utilisent plusieurs inserts métalliques semi-circulaires, avec
différentes angulations, comportant une surface lisse non travaillante (préservant les dents
adjacentes d’une instrumentation iatrogène) et une surface diamantée active abrasive (Figure
46 (57)). Ces inserts sont montés sur une pièce à main US refroidie à l’eau et émettant des
vibrations au-dessus de 20 000 Hz (7). Un panel d’inserts de formes et d’angulations variées
est disponible pour diverses utilisations (13).

Figure 46 : Inserts ultrasoniques Excavus® du groupe Acteon®

• Système sonique

Les systèmes soniques (Sonicsys de Kavo® avec inserts Soniflex® ou inserts

SonicLine® (Komet®)) utilisent le même type d’inserts que les appareils à ultrasons (Figure
47 et Figure 48 (58)), cependant la vitesse de vibration des embouts a une fréquence de 6000

37
Hz avec des amplitudes de vibrations variant entre 120µm et 240µm selon la puissance
choisie. Avec le nouveau système SonicFlex® quick 2008, la fréquence des vibrations a été
augmentée à 6500Hz (7). Un panel d’inserts de formes et d’angulations variées est disponible
pour diverses utilisations (13).

Figure 47 : Insert sonique KaVo SonicFlex®

Figure 48 : Finition de
préparation cavitaire à l'aide
d'insert SonicFlex® (KaVo)

Les avantages et inconvénients de ces systèmes vibratoires sont résumés dans le

tableau suivant (Tableau 3 (13)) :

Tableau 3 : Avantages et inconvénients des systèmes soniques et ultrasoniques

Que ce soit des instruments soniques ou US, ils peuvent facilement être couplés à un
kit de micro-excavateurs développé pour la dentisterie mini-invasive (7). Ils doivent être
systématiquement utilisés avec des aides optiques, avec irrigation et sous champ opératoire, à
cause de leur effet abrasif puissant sur les tissus sains. Ils sont cependant peu efficaces sur les
tissus carieux mous, ce qui permet de travailler prudemment lors de l’éviction carieuse ou de
préparer efficacement les limites de la cavité, permettant une meilleure adaptation du matériau
de restauration.

e. Efficacité

Certains auteurs ont classé l’efficacité des différents types d’outils par ordre croissant en
se basant sur un signal d’autofluorescence et sur la quantité de dentine éliminée :

38
 5. Sono-abrasion
4. Air-abrasion
3. Carisolv® complémenté par un curetage manuel
2. Manuelle
1. Mécanique (fraisage) (13)

Un autre tableau montre l’efficacité des différents systèmes de curetage carieux en fonction
du tissu instrumenté (Tableau 4 (13)) :

Tableau 4 : Efficacité de divers systèmes de curetage carieux en fonction des tissus et de leur
état d'altération

4. Matriçage

Le matriçage est un élément indispensable pour assurer la continuité entre les tissus
dentaires et la restauration ; limiter les échecs thérapeutiques et les effets iatrogènes de nos
soins (point de contact faible causant un tassement alimentaire et pouvant générer un
syndrome du septum, compression gingivale causée par une restauration débordante, défaut
d’HBD, etc.) lors des soins de lésions proximales. Il doit être adapté au maximum aux limites
proximales de la préparation.
Il est constitué d’une bande métallique (circonférentielle ou sectorielle) et d’un coin de
bois ou de plastique (27,59), et peut être complémenté par de la digue liquide photo-
polymérisable (7) ainsi que par un anneau sertissant la matrice.
Le coin vient écarter les dents et permet de rattraper l’épaisseur de la matrice. Sans l’usage de
ce dernier, un point de contact inefficace sera créé occasionnant un syndrome du septum
associé.

5. Matériaux

Les auteurs, au sein de la littérature, prônent l’utilisation de différents matériaux de

restauration seuls ou en association. L’usage des CVI est pour certains le seul matériau
envisageable pour restaurer les cavités tunnel, pour d’autres, c’est un matériau avec des
propriétés trop faibles pour restaurer correctement ce type de préparations et les résines
composites devraient être utilisées systématiquement. Nous allons voir les avantages et
inconvénients des composites et des CVI utilisés dans l’obturation des tunnels.

39
 a. Les ciments verre-ionomères

Les CVI sont recommandés pour traiter les lésions de stade 1 et 2 selon la classification
SiSta de par leurs propriétés bioactives sur les tissus durs dentaires, permettant de préserver
des tissus partiellement déminéralisés. Ils ont entièrement leur place dans la dentisterie
restauratrice à minima.

Lors de la réalisation de préparations tunnel, l’accès instrumental sous la crête marginale

est compliqué, ce qui implique que des tissus carieux peuvent être laissés. Une élimination
insuffisante de la lésion, suivie d’une obturation au composite, entrainera un défaut
d’adhésion ainsi d’un taux de lésion carieuse résiduelle supérieur qu’avec un CVI. Celui-ci est
cariostatique, permet de reminéraliser l’émail détérioré et ne nécessite pas un curetage
complet de la lésion (dans la mesure du raisonnable). Ceci est permis par la libération des
fluorures contenus dans le matériau.
L’adhésion des CVI se fait de manière identique sur l’émail et la dentine par des échanges
ioniques entre la dent et le matériau ; alors que l’adhésion des résines composites nécessite
d’une part un système adhésif et d’autre part adhère préférentiellement à l’émail. Or, les
cavités tunnel, de par leur configuration, présentent des parois cavitaires dentinaires
importantes et l’émail est en quantité moindre dans la région proximale (18).
Les résines composites nécessitent, pour améliorer leur étanchéité, leur adaptabilité
périphérique et leur adhésion, un biseautage des marges d’émail cavitaires. Du fait de la
complexité de l’accès instrumental, il est très compliqué de préparer les limites proximales de
la cavité.

Les CVI présentent également comme avantage une bonne thixotropie (capacité d’un
fluide à passer d’un état de gel à l’état liquide par application de contraintes), ce qui leur
permettent de fuser correctement dans les contre-dépouilles cavitaires, donc d’éviter la
formation de défauts entre la restauration et les parois et d’améliorer l’étanchéité (18).
Cependant, l’un des principaux défauts des CVI traditionnels sont leur faible résistance
mécanique lorsqu’ils sont soumis à des contraintes occlusales répétées et à l’abrasion (60).
Les fabricants ont donc modifié la formule du CVI. En changeant le rapport poudre/liquide, la
distribution des particules de verre et leur granulométrie, ont été créés les CVI-HV (CVI de
haute viscosité). L’EQUIA Forte™ (CVI-HV), ainsi que l’EQUIA Forte™ Coat (vernis
photopolymérisable nano-chargé fournissant une protection pendant la phase de prise du CVI-
HV et pour obstruer les fissures de surface et la porosité) de GC®, conçus en 2007 (Figure 49
(61)) sont préconisés, selon de nombreux auteurs, pour leur résistance mécanique accrue par
rapport aux CVI traditionnels, tout
en gardant les avantages des verres
ionomères (60,62,63).
L’utilisation de CVI modifiés
par adjonction de résine
(CVIMAR) semble également être
satisfaisante pour obturer les
cavités tunnel et renforce la
résistance de la crête marginale.
Cependant ils présentent une
contraction de prise plus importante
que les CVI traditionnels ou les
CVI-HV, pouvant conduire à des Figure 49 : EQUIA Forte™ HT Fil et EQUIA Forte™
défauts d’adaptation (13). Coat

40
 Ils ont donc un effet cariostatique, cario-inhibiteur (par la libération de fluorures),
permettent de reminéraliser l’émail détérioré, possèdent un coefficient de dilatation thermique
similaire à ceux des tissus dentaires, peuvent adhérer aux tissus durs dentaires sans système
adhésif, sont moins sensibles à la présence d’eau, d’humidité et présentent une bonne
thixotropie, une faible rétraction de prise et une bonne résistance mécanique (CVI-HV).

b. Les résines composites

Certains auteurs remplissent leurs cavités tunnel avec une couche de composite fluide
appliquée au niveau des limites proximales de la cavité, suivie d’une résine compressible
venant compresser la première couche, ce qui vient optimiser l’adaptation marginale. Le
composite fluide viendra alors épouser la forme du matriçage. Cette technique nécessite
d’avoir un matriçage épousant parfaitement la face proximale (32).
La plupart des résines composites ne présentent pas une bonne thixotropie hormis les
composites fluides, qui ont cependant des propriétés mécaniques insuffisantes. L’arrivée de
nouvelles résines composites nano-chargées (G-aenial® Universal Flo de GC®) (Figure 50
(64)), associées à un curetage pointilleux à l’aide d’outils de détection et de système US
pourrait être une alternative à l’utilisation des CVI.
En effet ces dernières présentent une thixotropie proche de celle des CVI, possèdent des
propriétés cariostatiques et permettent de reminéraliser l’émail et la dentine atteinte par la
lésion carieuse (18).

Figure 50 : G-aenial® Universal Flo

Les résines composites mise en place dans une cavité tunnel vont voir leur facteur C très
élevé du fait que la préparation soit globalement cylindrique (la résine sera entourée de paroi
sur la totalité de sa masse). De ce fait les CVI ont un matériau plus pérenne pour ce type de
restauration (65).

Donc les résines présentent un inconvénient majeur : la contraction de prise. Elle peut
générer la formation de micro-gaps entre la restauration et les parois cavitaires et des micro-
cracks amélaires qui sont des facteurs favorisant le développement de lésions carieuses
secondaires. De plus les résines composites ne possèdent pas de propriétés cario-inhibitrices :
ce qui est problématique car les restaurations tunnel ne permettent pas une instrumentation
optimale notamment sous la crête marginale et donc un curetage carieux parfois imparfait.
Les résines à la différence des CVI ne peuvent pas « compenser » ce défaut de curetage.

41
 c. Technique « sandwich ouvert » : CVI-HV et composite

La réalisation d’un « sandwich ouvert » pourrait être une bonne alternative. Un CVI-HV
peut être utilisé pour remplir la quasi-totalité de la cavité tunnel, hormis la partie occlusale qui
pourra être restaurée au composite. L’intérêt est double : la partie profonde de la cavité sera
remplie de CVI-HV ayant le même coefficient de dilatation thermique que les tissus dentaires
ce qui limitera les risques de perte d’étanchéité, de fractures et de micro-pompages et le
composite en occlusal sera plus performant pour supporter les contraintes masticatoires et
protègera le CVI sous-jacent (27).

B. Cavité slot
Les cavités slot présentent une longévité similaire aux cavités de classe II
conventionnelles voire supérieure. Ce sont donc des traitements viables et pérennes (41). Elles
sont également appelées cavités « en entonnoir ». L’abord de ce type de préparation se fait le
plus souvent par abord vestibulaire, mais peut se faire par abord palatin ou lingual, ce qui
inscrit d’autant plus ce type de cavités dans la philosophie de la dentisterie à minima vu que la
table occlusale et la crête marginale périphérique ne sont pas instrumentées. De plus la
restauration n’est pas directement soumise aux charges occlusales ce qui réduit
considérablement les échecs thérapeutiques.
Les indications sont identiques à celles des préparations tunnel, seule la distance
corono-apicale de la lésion dictera l’utilisation d’une des deux techniques.

1. Protocole

a. Préparation au soin

Il faut dans un premier temps poser l’indication de la préparation slot. Comme pour les
préparations tunnel, des aides optiques et diagnostics ainsi que la réalisation de radiographies
(Figure 51) permettront de poser l’indication et d’appréhender le soin correctement.
De même un nettoyage prophylactique de la zone traitée sera réalisé en début de
séance. Puis l’anesthésie sera faite avec les techniques appropriées selon la localisation de la
dent.

Lésion
carieuse

Figure 51 : Lésion de site 2 en mésial de 26 (Radiographie courtoisie du Dr

TASSERY H.)
42
 b. Préparation de la cavité

Une matrice métallique sera mise en place pour protéger la dent adjacente à la lésion à
traiter. L’initiation de la cavité sera faite à l’aide de micro-fraises en vestibulaire ou
palatin/lingual en regard de la lésion. Lorsqu’un accès suffisant pour laisser passer les inserts
US est réalisé, la préparation de la cavité slot peut débuter (Figure 52 (56)). Les inserts US
utilisés sont hémicirculaires avec la partie plate non travaillante, ce qui permet de protéger la
dent adjacente. Un curetage carieux est donc réalisé aux inserts US, puis complémenté par
l’usage de micro-excavateurs manuels utilisés pour limiter les éventuelles fissures voire
fractures de la crête marginale.
L’utilisation d’aides opératoires (loupes, microscope, caméra, etc.) sont indispensables
lors de la phase d’instrumentation et pour contrôler la qualité de l’exérèse carieuse.

Figure 52 : Séquence de préparation cavitaire avec de gauche à droite : usage de micro-

fraise (56), de fraise multi-lame en céramique et d’insert ultrasonique (Photographie
courtoisie du Pr TASSERY H.)

c. Digue dentaire

Un champ opératoire plural, stabilisé sur la dent la plus distale par un crampon et en
mésial par un Wedjet si besoin (Figure 27).

d. Désinfection

Une désinfection de la cavité à la Chlorhexidine peut être réalisée suivi d’un rinçage à
l’eau stérile

e. Conditionnement tissulaire

Un conditionnement tissulaire sera réalisé, en fonction du matériau choisi, avant la

mise en place de celui-ci. De l’acide polyacrylique 10% sera utilisé si un CVI est mis en place
et de l’acide ortho-phosphorique 37% si c’est une résine composite.

43
 f. Matriçage

Une fois le curetage carieux réalisé et satisfaisant, une matrice sectorielle métallique
est placée. Il est ici impossible de mettre en place une matrice circonférentielle car celle-ci
empêcherait la mise en place du matériau de remplissage. La matrice est stabilisée par un coin
en plastique ou en bois ainsi qu’un peu de digue liquide photopolymérisable (Figure 53). Un
contrôle de l’étanchéité et de l’ajustement du matriçage devra être fait pour éviter toute fuite
de matériau de comblement et donc assurer un ajustage parfait et une bonne continuité entre
les parois dentaires et celles du matériau.

Figure 53 : Matriçage composé de coin de plastique, matrice sectorielle et

digue liquide (Photographie courtoisie du Pr TASSERY H.)

g. Remplissage

Une fois le matriçage réalisé et vérifié, il faut mettre en place le matériau de

restauration choisi. Les CVI sont considérés comme les matériaux de choix par leurs
propriétés cariostatiques palliant aux potentiels défauts d’éviction carieuse : cependant leurs
faibles propriétés esthétiques peuvent pousser le praticien à utiliser des résines composites
pour remplir l’intégralité de la cavité (le contrôle du curetage de la lésion devra être très
minutieux pour éviter les lésions secondaires ou résiduelles) ou alors uniquement en couche
superficielle superposée au CVI qui sera en fond de cavité.

44
 h. Finition et polissage

Les gros excès de matériau de restauration seront supprimés à l’aide de fraises de

finition. Les légers excès seront éliminés avec des bandes de finition métalliques (strips), au
bistouri (Figure 54) ou avec des disques de faible granulométrie (Figure 55). Pour finir un
polissage est réalisé avec des pointes siliconées et de la pâte à polir. Le polissage peut être
également réalisé avec des pierres d’Arkansas. Aucun ajustement de l’occlusion n’est
nécessaire vu que la table occlusale n’a pas été touchée.

Figure 54 : Finition de la restauration à la Figure 55 : Polissage au disque diamanté

lame de bistouri (Photographie courtoisie du (Photographie courtoisie du Pr TASSERY
Pr TASSERY H.) H.)

i. Contrôle à J+7

Un contrôle à J+7 doit être fait pour contrôler l’étanchéité de la restauration et l’état de
la crête marginale. Une radiographie peut également être prise (Figure 56).

Figure 56 : Radiographie de contrôle (Radiographie courtoisie du

Pr TASSERY H.)

45
 Donc pour résumer de protocole de préparation de cavité slot :

• Poser l’indication pour ce type de préparation

• Nettoyage prophylactique de la zone d’intérêt
• Anesthésie en utilisant une technique adéquate selon la localisation de la dent
• Mise en place d’une matrice de protection
• Initiation de la cavité en vestibulaire ou palatin/lingual avec des micro-fraises
• Passage d’inserts soniques et US pour cureter la lésion
• Finition de la préparation de la cavité à l’aide de curettes manuelles
• Contrôle de l’épaisseur de crête marginale résiduelle (> 1mm) à l’aide d’aides
optiques
• Mise en place de champ opératoire plural
• Désinfection de la cavité à l’aide de Chlorhexidine puis rinçage à l’eau stérile
• Conditionnement tissulaire :
o Si une résine composite est utilisée pour remplir l’ensemble de la cavité, un
mordançage à l’acide ortho-phosphorique 37% pendant 30s suivi d’un
rinçage d’un temps équivalent.
o Si un CVI est utilisé un conditionnement à l’acide polyacrylique 10% sera
fait pendant 15s suivi d’un rinçage de 15s.
o Si une technique « sandwich fermé » est utilisée (CVI en fond de cavité et
composite en couche superficielle) les deux protocoles de conditionnement
devront être appliqués (etching à l’acide ortho-phosphorique de la couche
externe du CVI et de l’émail).
• Réalisation d’un matriçage avec matrice sectorielle, coin de bois ou de plastique et
digue liquide
• Mise en place et polymérisation du système adhésif si un remplissage au composite
est choisi
• Remplissage de la cavité :
o Intégralement au CVI (CVI-HV de préférence)
o Intégralement au composite par apports incrémentiels
o CVI jusqu’à la JAD puis mise en place d’une couche de surface en résine
composite
• Finition et polissage
• Contrôle à J+7

2. Champ opératoire

Similaire à la partie champ opératoire cavités tunnel (voir page 34)

3. Inserts et instruments

Similaire à la partie inserts et instruments cavités tunnel (voir page 34)

46
 4. Matriçage

Une matrice circonférentielle ne peut pas être utilisée en raison de la nécessité d'avoir
accès à l'ouverture de la préparation slot. La matrice doit être ouverte pour permettre l'accès et
utilisée avec un coin en bois ou en plastique. Un coin en plastique est favorablement choisi au
lieu d'un coin en bois car il est plus efficace pour séparer les dents adjacentes. Le coin est
souvent stabilisé avec une digue liquide photo-polymérisable (Opaldam®, BISCO, Inc.,
Schaumburg, IL, USA), qui est généralement placée sur le côté opposé de l'ouverture de la
préparation de la cavité avec une matrice en acier inoxydable serrée contre la surface
proximale adjacente pour empêcher la liaison accidentelle du matériau de restauration à celle-
ci.

5. Matériaux

Similaire à la partie matériaux cavités tunnel (voir page 39)

V. Difficultés de réalisation et limites

A. Accessibilité à la lésion carieuse

1. Préparations en tunnel

Comme vu précédemment l’efficacité du curetage de la lésion par une cavité tunnel est
plus complexe que pour une cavité de occluso-proximale traditionnelle. La charge bactérienne
est aussi efficacement éliminée au niveau du plancher cervical de la cavité et dans le cœur de
la lésion. Sous la crête marginale une charge bactérienne non négligeable est souvent
détectable expliquée par le manque d’accès visuel et instrumental (45,47).

Ceci entrainant des échecs thérapeutiques de trois types :

• Lésions secondaires : dues pour la plupart à un défaut d’hygiène des patients

ou à une discontinuité matériau-parois cavitaire.
• Lésions résiduelles : dues à un mauvais curetage lors de la préparation de par
un manque d’accès à la lésion.
• Fractures de la crête marginale proximale : causées par un défaut
d’appréciation de l’épaisseur résiduelle de crête après préparation (30,44).

L’étude de Pilebro et coll. (1999) (59) montre que lors de traitements de lésions
proximales par une préparation en tunnel, 8% de lésions carieuses (19 parmi 228 tunnels
réalisés) sont présentes dès le départ (lésions résiduelles) montrant la difficulté d’accès à la
lésion avec ce type de préparations. Puis à 3 ans post-opératoire, 83 tunnels réalisés sur 175
(donc 53 perdus de vues) soit 41% des restaurations présentaient des lésions carieuses
(résiduelles ou secondaires) sur la zone traitée par la technique dite « tunnel ».

La conception de la cavité d’accès conditionne l’accessibilité à la lésion. La forme

ovale, initialement décrite, était gênante pour déterminer l’étendue de la lésion, pour une

47
préparation mécanique adéquate et pour la vérification de la qualité du curetage par le
praticien après préparation. C’est pour cela que la cavité d’accès a été repensée pour pallier le
manque d’accès visuel et instrumental, donnant une cavité en « T » (50).
Un autre moyen pour remédier à ce défaut de préparation et d’accès aux limites est
l’utilisation de moyens chimiques comme le Carisolv® ou Denfotex® (systèmes de
désinfection photo-activés (15)) en complément d’autres types de curetages qui pourraient
être des alternatives envisageables. L’utilisation d’aides optiques (loupes, microscopes,
système de détection utilisant la fluorescence, ...) est indispensable pour réduire le manque de
visibilité et donc limiter le risque de lésions résiduelles (13).
L’utilisation d’inserts soniques et US, ainsi que des curettes manuelles avec des
angulations et formes variées rendent l’instrumentation de la lésion sous la crête marginale
plus facile (15).

2. Préparations slot

Les cavités slot offrent une meilleure appréciation de l’élimination des tissus carieux.
Les traitements de lésions proximales par cavité slot présentent une viabilité supérieure aux
préparations tunnel de par un meilleur accès (autant visuel qu’instrumental) à la lésion par le
praticien.
Une étude (Strand et coll., 1995) a comparé les cavités slot et tunnel. Parmi les
conclusions, l’une d’elle est marquante : les tunnels présentent bien plus de lésions carieuses
résiduelles que les cavités slots (25% vs 7%). On peut en déduire que l’accès à la lésion
offerte par les cavités de type tunnel est moins bon que celui offert par les préparations de
type slot. Le taux d’échec important des cavités tunnel plaide en faveur de l’utilisation de
cavités slot ou « box-only » quand cela est possible (14).

B. L’instrumentation

1. Préparations en tunnel

Les restaurations tunnel nécessitent une préparation minutieuse et un curetage amélo-

dentinaire optimal. De plus, comme nous venons de le voir, le manque de visibilité et
d’accessibilité des instruments complique la tâche.
L’instrumentation des lésions mésiales est d’autant plus rendue complexe par
l’angulation nécessaire à donner aux instruments pour venir cureter les tissus carieux. Cette
même angulation, couplée au manque de visibilité peut entrainer une proximité pulpaire de
notre préparation voire une effraction si le geste n’est pas maitrisé (27,30). Les dents
postérieures présentent également des difficultés d’accès limitées par l’arcade antagoniste
avec une amplitude de mouvement disponible, diminuant au fur à mesure que la dent à traiter
est postérieure (13). Le contrôle de la forme de la préparation et du curetage est alors aléatoire
dans certaines zones comme sous la crête marginale.
Toutes ces difficultés d’instrumentation peuvent entrainer des sur-préparations
notamment de la crête marginale ou des fissures causant à terme des fractures de celle-ci (32).

De nombreuses alternatives à l’excavation mécanique pour traiter la dentine affectée et

compenser le manque d’instrumentation physique existent (excavation chimio-mécanique,
digestion enzymatique, la thérapie photo-dynamique, photo-ablation, traitement à l'ozone). Il

48
en est de même pour préparer l’émail (air-abrasion et laser, ils sont cependant difficilement
utilisables sur les tunnels car nous avons peu d’accès) (14).
Pour limiter les erreurs d’instrumentation, le praticien doit être formé à ce type de
préparations, utiliser un éclairage efficace (limitation des zones d’ombre et amélioration de la
visibilité), une instrumentation adaptée (micro-fraises, inserts soniques et US, curettes
manuelles, etc...) ainsi qu’un moyen de protection de la dent adjacente (matrice métallique).

2. Préparations slot

Les sites proximaux présentent une difficulté majeure par leur faible accessibilité
instrumentale et visuelle. De plus, l’instrumentation peut générer, comme pour les
préparations tunnel, des fêlures voire des fissures de la crête marginale.

Les alternatives à l’instrumentation mécanique cités ci-dessus sont également

utilisables pour préparer les cavités slot. L’accès à la lésion étant meilleur, l’utilisation des
lasers et de l’air-abrasion est possible pour finaliser la préparation.
Bien que la perte de substance dentaire après instrumentation soit sensiblement
identique entre les cavités tunnel et slot, les préparations « en entonnoirs » ont tendance à
limiter la proximité pulpaire comparées aux préparations tunnel jugées plus invasives (14).

Pour limiter les erreurs d’instrumentation, les mêmes recommandations que les
préparations tunnel sont applicables aux cavités slot.
Pour les deux types de préparations, un outillage très spécifique est nécessaire.

C. Le geste technique (praticien dépendant)

Les restaurations tunnel et slot sont soumises à de nombreux facteurs et risques
d’échecs : le praticien les réalisant doit en maitriser tous les paramètres et les subtilités.
Les opérateurs sans formation ou inexpérimentés risquent de réaliser des soins
iatrogènes (effraction pulpaire, fragilisation voire destruction de la crête marginale, lésion
carieuse résiduelle) et le risque d’échec thérapeutique peut être augmenté (27,32,33). L’étude
de Kinomoto et coll. a mis en évidence que le taux de réussite des tunnels réalisés par des
praticiens expérimentés était plus élevé (25).
Le praticien doit savoir également utiliser l’instrumentation spécifique de la dentisterie
à minima (systèmes soniques et US, Carisolv®, etc.), en connaitre les avantages et les
inconvénients et maitriser l’usage d’outils diagnostic et optiques (caméra Soprolife® ou
autres systèmes utilisant la fluorescence, microscope, etc.) (15).
Il doit également être en mesure d’apprécier l’épaisseur résiduelle de crête et décider
ou non de l’effondrer, sans quoi le risque d’échec thérapeutique en sera accru. Ceci est
facilement mis en évidence par l’utilisation d’aide diagnostic.
Prenons la caméra Soprolife® : une crête marginale non conservable va émettre un
signal de fluorescence bleuâtre avec faible émission de vert (Figure 10). Le praticien doit être
capable de lire et comprendre les signaux de fluorescence obtenus.
Si la crête apparait verte les préparations à minima telles que les cavités slots ou
tunnels sont envisageables (Figure 11), sous réserve de l’absence de fissures ou de fêlures et
d’épaisseur résiduelle suffisante après préparation (12).

49
 Il doit aussi savoir étudier l’étendue de la lésion et sa distance avec la crête marginale
avant l’intervention (50).
Le sens clinique du praticien est également un élément important pour la réussite du
traitement, il doit poser le bon diagnostic, choisir l’option thérapeutique la plus adaptée et
poser l’indication d’une cavité slot ou tunnel.
L’expérience du praticien rentrera encore en compte, il devra savoir juger si la lésion a
été correctement curetée, notamment sous la crête et au niveau des limites proximales (sens
tactile et visuel).

La longévité des restaurations, plus particulièrement celles des tunnels et des slots
dépend énormément de l’expérience et des techniques utilisées par le praticien (Tableau 5
(60)).

Tableau 5 : Facteurs influençant les restaurations directes et indirectes

Ces préparations sont donc très sensibles à la technique et à l’opérateur les réalisant.
Cependant si elles sont bien maitrisées ce sont des armes thérapeutiques bénéfiques et ancrées
dans la dentisterie moderne. Les préparations tunnels sont cependant plus techniques que les
cavité slot où l’accès visuel et instrumental est plus aisé.

D. Accessibilité aux limites de la lésion par le praticien

1. Préparations en tunnel

La cavité tunnel a été pensée pour accéder à la lésion et à ses limites situées sous la
crête marginale sans altérer l’intégrité de celle-ci. Cependant, la difficulté réside dans
l’accessibilité à la limite proximale située sous la crête marginale. De nombreuses études
montrent que cette limite est très souvent mal curetée avec une charge bactrienne résiduelle
non négligeable. Les limites cervicales de la partie proximale sont quant à elles aisément
instrumentées (45). Les limites des lésions carieuses sont d’autant plus compliquées à

50
atteindre lorsque celles-ci sont situées en mésial en raison de l’orientation des instruments
rotatifs (32).
Le manque d’accessibilité visuelle complique la tâche, le praticien ne peut que très
difficilement juger de la qualité des tissus durs composant les limites proximales de la cavité.
Ceci peut conduire à une restauration peu ou non étanche et à des risques de lésions
résiduelles ou secondaires.

L’optimisation de la cavité d’accès est indispensable pour que l’opérateur puisse

atteindre l’ensemble des limites de la lésion. La cavité d’accès avec un motif en « T »,
comparé à une conception ovoïde (Figure 30), nécessite un peu plus d’élimination de tissus
sains en occlusal mais permet d’améliorer l’accès et donc le curetage de l’ensemble de la
lésion et de ses limites proximales (50).
Les aides optiques semblent alors se présenter comme une obligation pour visualiser
au mieux les limites proximales de la préparation (13).
Certains outils permettent de compenser le manque d’accès aux limites de la lésion par
le praticien. L’instrumentation amélo-dentinaire avec les systèmes soniques et US et
l’excavation chimio-mécanique sont des options envisageables pour diminuer la charge
bactérienne au maximum notamment au niveau des limites cavitaires. En effet les différentes
angulations et formes qu’offrent les inserts et les curettes améliorent le curetage des limites
cavitaires et sont parfaits pour complémenter l’instrumentation rotative.

2. Préparations slot

Les cavités slot, comme nous l’avons vu précédemment, permettent un meilleur accès
visuel et instrumental, y compris des limites (14). Ces préparations présentent donc peu de
difficultés d’accès aux marges cavitaires.
L’utilisation d’aides optiques permettra sans souci de visualiser l’ensemble des limites
de la préparation.

E. Accessibilité aux limites de la préparation par le patient

(patient dépendant)
La longévité des restaurations dépend de nombreux facteurs dont certains liés au
patient (Tableau 5). L’activité carieuse du patient, son style de vie, ses habitudes alimentaires,
son HBD, sa motivation, etc... conditionnent la pérennité de nos soins (3,60).
Comme nous l’avons vu plus haut, une évaluation du risque carieux doit être faite en
amont des soins, et seuls les patients présentant un risque carieux faible peuvent être candidats
pour bénéficier de restaurations à minima (13,15,27,30,32,33,40,44,47). Le praticien devra
sélectionner les patients éligibles à ces techniques ultra-conservatrices.
Les limites de la préparation doivent être accessible par le patient : le praticien doit
alors éviter de placer une limite au niveau d’un point de contact si possible, ni en sous
gingival.
Une éducation et une sensibilisation du patient devront être faites concernant : les
facteurs de risques pouvant altérer les traitements au fil du temps, son HBD, la façon
d’entretenir les restaurations.
Si le patient n’utilisait pas de moyen de nettoyage inter-proximal, le praticien devra
l’aiguiller sur l’utilisation de fil dentaire, brossette ou de jet inter-dentaire en fonction de
l’espacement inter-dentaire. Pour des espaces très étroits (souvent chez des patients jeunes), le

51
fil dentaire sera préconisé. Pour les espaces fins à larges, les brossettes seront alors
recommandées pour nettoyer la partie proximale de la restauration et des surfaces dentaires.
Le jet inter-dentaire conviendra aux deux situations.
Une surveillance active sous forme de contrôles fréquents et adaptés selon les
antécédents et les facteurs de risque du patient est recommandée. Lors des contrôles seront
vérifiés : l’étanchéité de la restauration, l’intégrité de la crête marginale périphérique sus-
jacente au soin, l’HBD du patient, un bilan de ses habitudes alimentaires et de l’ensemble de
ses facteurs de risque.

F. Adéquation matériaux obturation

1. Les résines composites

Les résines composites ne sont pas ou peu indiquées pour ce type de restaurations.
L’accès limité à la lésion en proximal nécessite certaines propriétés rhéologiques du matériau
de comblement que les composites classiques ne remplissent pas. Ces composites étant
condensables, il y a une nécessité de les compacter, et, comme nous l’avons déjà souligné,
l’accès à l’instrumentation est délicat dans les cavités tunnel.
De plus le manque d’accès aux limites amélaires de la préparation pose un problème
sachant que les résines composites, via le système adhésif, adhèrent de préférence à l’émail
qu’à la dentine. L’émail doit être cureté et préparé de manière adéquate pour limiter les
lésions secondaires, assurer un bon ajustement au niveau de ses limites et une bonne
adéquation entre le matériau et la cavité. A noter que les désunions matériau-cavité (micro-
gaps) sont plus importantes dans la dentine que dans l’émail (13).

L’utilisation de composites de nouvelle génération nano-chargés (type G-aenial

Universal Flo de GC®) pourrait permettre un remplissage correct de la cavité, mais ne
résoudrait pas le problème de la préparation incomplète des bords d’émail de la cavité, et ne
possède pas de propriétés bioactives comme les CVI (18).

Les résines composites présentent une contraction de prise importante lors de la

polymérisation, il faut donc tenir compte du Facteur C (= nombre parois de la cavité / nombre
de parois externes de la restauration) ainsi que du volume de la restauration (66,67) (Figure 57
(68)). Plus la cavité présente de parois, plus le volume de la restauration est important, plus le
facteur C est élevé (69), plus il y aura de tensions au sein du matériau mais aussi au niveau du
joint. Sont alors encourus des risques de : non-adéquation entre le matériau et les parois de la
cavité, fêlures, fissures voire fractures du substrat dentaire trop peu résistant pour supporter la
contrainte induite par la prise du composite.

52
 Figure 57 : Facteur C en fonction du type de restauration

Une étude comparant différents types de résines (70) montre que les composites
présentent plusieurs problèmes issus de la contraction de prise :

• Des contraintes sur les parois cavitaires (création de micro-cracks)

• Une inadaptation cavitaire et marginale (micro-gaps)

Les micro-cracks et des micro-gaps (Figure 58 (68)) offrent un passage conséquent

aux bactéries et génèrent un phénomène de micro-pompage salivaire perpétuel (contenant des
micro-organismes cariogènes) entre le matériau et les parois cavitaires. Cela peut entrainer
une inflammation pulpaire, une sensibilité post-opératoire et des lésions secondaires (69,70).

Figure 58 : Micro-gap résine composite / tissus dentaires

défectueux vu au microscope électronique

53
 Des stratégies sont utilisées pour limiter la contraction de prise, la création de micro-
gaps pendant la prise des matériaux (notamment les composites), l’amélioration de
l’étanchéité marginale et donc éviter une possible réintervention :

• Polymérisation à pointe lumineuse (fibre optique)

• Remplissage incrémentiel
• Technique de découplage
• Dispositif de polymérisation retardé ou pulsé (7,39,71)

L’utilisation des résines auto-polymérisables peut être une solution. Elles ont une prise
linéaire, alors que les composites photo-polymérisables, ont une prise plutôt exponentielle
mais plus rapide. Cette prise rapide entraine un développement de contraintes importantes lors
de la prise du matériau et un joint inconstant donc potentiellement un échec thérapeutique
(sensibilité post-opératoire et lésions secondaires).
Cependant il est possible de réduire les contraintes dues à la rétraction de prise des
composites photo-polymérisables en faisant varier l’intensité lumineuse au cours de la
polymérisation. Une source lumineuse trop puissante sera à l’origine d’une partie des micro-
gaps. Une bonne étanchéité marginale et une meilleure adaptation pariétale sont obtenues
lorsqu’une intensité lumineuse initiale faible (270 mW/cm2) est appliquée pendant 10
secondes puis une pause de 5 secondes suivie d’une intensité élevée (600 mW/cm2) pendant
50 secondes (67,69).

Du fait de sa configuration les préparations en tunnel sont plus longues que les autres
types de cavités. Elles présentent une interface plus grande et irrégulière augmentant
considérablement le facteur C donc la contraction de prise. En découle un joint peu
hermétique et d’importantes contraintes sur les tissus dentaires résiduels (28,65).
Indéniablement, cela causera des fissures voire des fractures de la crête marginale immédiates
ou au fil du temps avec les contraintes occlusales répétées.

Les cavités tunnel et slot présentent un facteur C très important entrainant toutes les
problématiques en résultant. Cela contre indique un remplissage complet de ces préparations
avec du composite au risque de voir un échec thérapeutique immédiat ou dans le temps.

2. Les ciments verre-ionomères

Les CVI quant à eux, pourront s’écouler dans la cavité (thixotropie plus élevée que
celle des composites compactables), ce qui optimisera le remplissage de celle-ci et
permettront de compenser le défaut de curetage (dans la limite du raisonnable) par ses
propriétés bioactives.
L’adhésion des verre-ionomères se fait par échanges ioniques, ce qui restera
intéressant à la fois pour l'adhésion et la reminéralisation des tissus affectés, ce qui pourra
compenser un léger défaut d’instrumentation de la cavité et donc créer un joint étanche
(comparé aux composites qui nécessitent un curetage très pointilleux et des tissus dentaires
sains pour bien adhérer aux parois de la cavité) (18,65).
Les CVI, présentant une faible contraction de prise et un coefficient de dilatation
thermique identique à celui de la dent. S’ils sont correctement réalisés initialement leurs joints
seront parfaitement étanches dans le temps du fait que l’expansion et la contraction du
matériau soient similaires à ceux des tissus dentaires lors des variations thermiques (27).
D’autres facteurs peuvent bien évidemment impacter l’étanchéité de ce joint.

54
 Cependant les CVI conventionnels peuvent présenter une porosité importante à son
interface, synonyme de micro-gaps (si la porosité se situe au niveau du joint), alors que les
CVI-HV limitent ce problème de porosité (51,63). Les CVIMAR, quant à eux, présentent une
rétraction de prise non négligeable par l’adjonction de particules résineuses au sein de la
matrice de polyacrylates du CVI.
Il est donc plus favorable d’utiliser les CVI-HV que les CVI conventionnels ou les
CVIMAR.

Une étude parue en 2016 (72)comparant les résines composites type Bulk, du
CVIMAR et du CVI-HV mis en place dans des cavités de site 2. Les résultats montrent que
les Bulks et les CVI-HV sont en continuité avec les parois de la cavité alors que les CVIMAR
présentent des défauts d’adaptation.
La même étude montre que l’adaptation globale (marginale et cavitaire) des CVI-HV
aux parois de la préparation est excellente.
Une adaptation inter-faciale et marginale inadéquate entraîne des problèmes tels que
des fuites, des micro-pompages, des décollements, des lésions récurrentes et une irritation
pulpaire.
L'adaptation à la paroi de la cavité marginale et interne est la résultante de propriétés
liées au matériau tels que :
• L’adhérence aux structures dentaires
• Les changements dimensionnels pendant la polymérisation ou la prise
• Les contraintes se créant pendant la contraction de prise, co-dépendantes de
l'expansion thermique, de la sorption de l'eau et du gonflement du matériau
• Les propriétés viscoélastiques et la rigidité du matériau de restauration.

Les CVI-HV possède toutes les propriétés nécessaires pour obtenir une adéquation
matériau-cavité optimale.

Pour les cavités slot ou tunnel, les CVI-HV doivent être privilégiés pour préserver la
crête marginale des effets du stress de la contraction de prise, ainsi que de toutes les
conséquences de cette rétraction. Si le praticien décide d’utiliser une résine composite, celle-
ci devra avoir une contraction de prise faible.

VI. Conclusion

Nous pouvons dire que la prise en charge des patients concernant les soins d’odontologie
restauratrice a pu être largement améliorée grâce à une meilleure compréhension de la
maladie carieuse et de ses facteurs de risque, permettant d’intercepter les lésions carieuses à
des stades bien plus précoces par des actions préventives limitant une perte tissulaire trop
importante. L’évolution des matériaux, de l’instrumentation, des aides optiques et diagnostics
limitent également ces pertes.
Le patient doit être pris dans sa globalité. Le risque carieux est déterminant et orientera le
protocole de prise en charge de la lésion.
Lorsqu’une instrumentation de la lésion est nécessaire, il faudra limiter notre impact sur
les tissus sains d’où l’intérêt d’utiliser la dentisterie à minima.
Cette dernière, beaucoup moins invasive que la dentisterie moderne, est basée sur le
diagnostic précoce des lésions, la prévention et les interventions micro-invasives.

55
 Le praticien, pour poser un diagnostic et caractériser la lésion carieuse, s’aidera de
classifications telles que l’ICDAS II ou la classification SiSta. Ces dernières donneront des
protocoles et des guides de prise en charge permettant de traiter les atteintes carieuses en
fonction de leur avancement. Il oscillera alors entre le MID-1 mettant en avant les actes
préventifs et non chirurgicaux ou le MID-2 utilisant des techniques de microchirurgie.
S’il se sert d’aides diagnostics utilisant la fluorescence, le concept du LIFEDT devra être
suivi pour donner les lignes de conduite en fonction de la fluorescence émise par les tissus
dentaires.
Les interventions microchirurgicales pour cureter une lésion proximale sont
essentiellement des préparations en tunnel ou en entonnoir (slot) si la crête marginale est
conservable.

Ces deux préparations nécessitent des protocoles opératoires stricts et minutieux, d’autant
plus qu’elles offrent une accessibilité instrumentale et visuelle limitée comparées à une cavité
de classe II conventionnelle.
Globalement les indications de ces préparations sont identiques : des patients à risque
carieux faible, une épaisseur résiduelle de crête marginale ≥ 1 mm après préparation et
exempt de fêlure, une lésion SiSta 2-1 ou 2-2. Seule différence : les cavités tunnel ne pourront
être réalisées que si la lésion est à 2,5mm ou plus de la crête marginale alors que les cavités
slot pourront indifféremment être faites à plus ou moins 2,5mm de la crête marginale sans être
à moins de 2mm de celle-ci.

Les intérêts de ces préparations sont principalement : l’économie tissulaire, la

préservation de la résistance mécanique dentaire et la possibilité de réintervention sans être
trop délabrant. Ces deux types de préparations permettent de conserver la crête marginale,
élément indispensable à la biomécanique et résistance de la dent, et la table occlusale
(uniquement pour les cavités slot). Les réinterventions sur les préparations tunnel sont
principalement nécessaires lors de fracture de crête marginale ou de lésions carieuses
secondaires ou résiduelles. Une cavité de classe II de Black sera réalisée ou la réfection d’une
nouvelle préparation tunnel. Les réinterventions sur les cavités en entonnoir seront, elles,
fréquemment causées par des défauts de conception ou des lésions secondaires. La réfection
de la restauration sera alors la solution.

Les préparations en tunnel ont une cavité d’accès située en occlusal et cheminent
parallèlement à la crête marginale jusqu’à atteindre la lésion située en proximal. Les
préparations slot ne concernent pas la face occlusale et l’abord se fait par voie vestibulaire ou
palatine/linguale. L’utilisation de digue dentaire, d’aides optiques et d’inserts soniques et US
sont indispensables pour réaliser ces préparations, en plus du matériel habituel. Le matériau
de restauration de choix est le CVI-HV. Il pourra être recouvert de résine composite en
occlusal dans les cavités tunnel et en couche de surface proximale dans les cavités slot.

Bien que très conservatrices, ces restaurations présentent des difficultés de réalisation
et des limites. Les principaux freins des cavités slot et tunnel sont : l’accès visuel et
instrumental à la lésion et aux limites de la cavité par le praticien, l’utilisation
d’instrumentation spécifique, la maitrise du protocole de préparation, le matériau de
restauration utilisé, ainsi que l’accès aux limites par le patient pour maintenir le site traité
exempt de biofilm bactérien. Le praticien doit alors savoir les appréhender et les gérer pour
limiter le taux d’échecs thérapeutiques et les récidives.

56
 Mise entre des mains expérimentées, les préparations slot et tunnel sont des armes
thérapeutiques efficaces permettant de limiter l’impact de nos préparations sur les tissus durs
dentaires en odontologie restauratrice et donc préserver au maximum l’intégrité des dents
postérieures.

57
VII. Annexes

Annexe I : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du MITP chez les patients de 0 à 6

ans (6)

I
Annexe II : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du MITP chez les enfants de 6 à 14
ans (6)

II
Annexe III : Diagramme de décision du MITP (6)

III
Annexe IV : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du CAMBRA pour les patients de 0
à 5 ans (10)

IV
Annexe V : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du CAMBRA pour les patients de 6
ans et plus (10)

V
Annexe VI : Principes du LIFEDT (12)

VI
VIII. Table des illustrations

Figure 1 : Facteurs et processus de déminéralisation-reminéralisation amélaire ....................... 1

Figure 2 : Facteurs impliqués dans la maladie carieuse ............................................................. 2
Figure 3 : Cariogramme ............................................................................................................. 3
Figure 4 : Questionnaire d’évaluation du risque carieux du MITP pour les patients de 14 ans
et plus ......................................................................................................................................... 3
Figure 5 : Cavité de classe II traditionnelle................................................................................ 6
Figure 6 : Cavité slot de classe II en micro-dentisterie (Photographie courtoisie du Pr
TASSERY H.) ............................................................................................................................ 6
Figure 7 : Loupes binoculaires Zeiss© EyeMag Light II .......................................................... 8
Figure 8 : Microscope opératoire Zeiss©Extaro 300 ................................................................. 8
Figure 9 : Curetage de lésions carieuses avec la caméra Soprolife® en mode traitement ......... 8
Figure 10 : Crête marginale non conservable avec lésion proximale sous-jacente vue en
fluorescence par le mode traitement de la caméra Soprolife® .................................................. 9
Figure 11 : Crête marginale conservable avec lésion proximale sous-jacente vue en
fluorescence (similaire à une image de crête saine) par le système Soprolife® ........................ 9
Figure 12: Plaque dentaire (flèche noire) et cavitation proximale (flèche noire) vues avec le
mode diagnostic du système Soprolife® .................................................................................. 10
Figure 13 : Iceberg de Pitts ...................................................................................................... 11
Figure 14 : Classification ICDAS ............................................................................................ 12
Figure 15 : Sites de la classification SiSta ............................................................................... 12
Figure 16 : Crête marginale (fléchées) (Photographie courtoisie du Pr. TASSERY H.) ......... 14
Figure 17 : Cavité tunnel .......................................................................................................... 14
Figure 18 : Cavité slot .............................................................................................................. 16
Figure 19 : Diagramme décisionnel pour les restaurations directes de site 2 .......................... 18
Figure 20 : Protocole du curetage sélectif (Schéma courtoisie du Pr. DEVICTOR A.) .......... 20
Figure 21 : Inserts soniques et ultrasoniques ........................................................................... 21
Figure 22 : Franges de Moiré ................................................................................................... 22
Figure 23 : Coupe de tissus durs dentaires montrant une lésion carieuse s'étant propagée le
long d'une fracture amélaire ..................................................................................................... 23
Figure 24 : Résistance moyenne à la fracture (en newtons) dans les différents groupes ......... 24
Figure 25 : Représentation graphique indiquant la rigidité relative de la dent sans préparation
(témoin) [1], avec restauration occlusale [2], OP [3] et MOD [4]. La barre d’erreur représente
l’écart type (1 SD) .................................................................................................................... 25
Figure 26 : Lésion carieuse de site 2 en distal de la dent n°36 ................................................ 28
Figure 27 : Cavité d'accès en « O » d'une préparation tunnel sur prémolaire (Vue occlusale) 28
Figure 28 : Cavité d'accès en « T » d'une préparation tunnel sur molaire (vue occlusale) ...... 28
Figure 29 : Cavité d'accès en "T" vs en "O"............................................................................. 29
Figure 30 : Le motif en "T" offrant un meilleur accès instrumental que celui en "O" dans le
plan mésio-distal (vue vestibulaire) ......................................................................................... 29
Figure 31 : Le motif en "T" offre également un meilleur accès dans le plan vestibulo-lingual
.................................................................................................................................................. 29
Figure 32 : Excavation carieuse à la fraise boule multi-lame céramique................................. 29
Figure 33 : Puis curetage à micro-fraise boule diamantée ....................................................... 29
Figure 34 : Enfin, ouverture cavitaire de la partie proximale de la lésion avec inserts et
instrumentation sous crestale ................................................................................................... 29
Figure 35 : Contrôle de l'exérèse carieuse à l'aide de la fluorescence (ici, système Soprolife®)
.................................................................................................................................................. 30

VII
Figure 36 : Digue plurale stabilisée en mésial par un Wedjet et en distal par un crampon .. 30
Figure 37 : Dentin Conditioner (acide polyacrylique 10%) ..................................................... 31
Figure 38 : Matriçage avec matrice sectorielle, coin en plastique et digue liquide ................. 31
Figure 39 : Remplissage de la cavité au CVI ........................................................................... 32
Figure 40 : Application d'adhésif en vue du collage du composite occlusal............................ 32
Figure 41: Séquence de polissage et de finition avec de gauche à droite : fraise diamantée de
faible granulométrie, pointe d'Arkansas et brossette (15), puis strip inter-dentaire et contrôle
de l'occlusion (50) .................................................................................................................... 33
Figure 42 : Lésion proximale (en rouge) et une fissure amélaire vue avec la caméra
Soprolife en mode diagnostic ................................................................................................ 35
Figure 43 : Curettes commercialisées avec Carisolv® ............................................................ 36
Figure 44 : Système d'application d'ozone sur les surfaces dentaires ...................................... 36
Figure 45 : Micro-fraises Komet® pour micro-dentisterie ...................................................... 37
Figure 46 : Inserts ultrasoniques Excavus® du groupe Acteon® ............................................ 37
Figure 47 : Insert sonique KaVo SonicFlex® .......................................................................... 38
Figure 48 : Finition de préparation cavitaire à l'aide d'insert SonicFlex® (KaVo).................. 38
Figure 49 : EQUIA Forte™ HT Fil et EQUIA Forte™ Coat................................................... 40
Figure 50 : G-aenial® Universal Flo ........................................................................................ 41
Figure 51 : Lésion de site 2 en mésial de 26 (Radiographie courtoisie du Dr TASSERY H.) 42
Figure 52 : Séquence de préparation cavitaire avec de gauche à droite : usage de micro-fraise
(56), de fraise multi-lame en céramique et d’insert ultrasonique (Photographie courtoisie du Pr
TASSERY H.) .......................................................................................................................... 43
Figure 53 : Matriçage composé de coin de plastique, matrice sectorielle et digue liquide
(Photographie courtoisie du Pr TASSERY H.) ........................................................................ 44
Figure 54 : Finition de la restauration à la lame de bistouri (Photographie courtoisie du Pr
TASSERY H.) .......................................................................................................................... 45
Figure 55 : Polissage au disque diamanté (Photographie courtoisie du Pr TASSERY H.) ..... 45
Figure 56 : Radiographie de contrôle (Radiographie courtoisie du Pr TASSERY H.) ............ 45
Figure 57 : Facteur C en fonction du type de restauration ....................................................... 53
Figure 58 : Micro-gap résine composite / tissus dentaires défectueux vu au microscope
électronique .............................................................................................................................. 53

IX. Table des tableaux

Tableau 1 : Guide clinique des couleurs utilisé avec le concept LIFEDT et le système
Soprolife® .................................................................................................................................. 9
Tableau 2 : Indications de l'ozonothérapie ainsi que le temps d'application nécessaire .......... 36
Tableau 3 : Avantages et inconvénients des systèmes soniques et ultrasoniques .................... 38
Tableau 4 : Efficacité de divers systèmes de curetage carieux en fonction des tissus et de leur
état d'altération ......................................................................................................................... 39
Tableau 5 : Facteurs influençant les restaurations directes et indirectes.................................. 50

VIII
X. Liste des abréviations

CAMBRA : Carie Management By Risk Assessment = Gestion des lésions carieuses par
l’évaluation des risques
CVI : Ciment Verre Ionomère
CVI-HV : Ciment Verre Ionomer de Haute Viscosité
CVIMAR : Ciment Verre Ionomer Modifiés par Adjonction de Résine
HBD : Hygiène Bucco-Dentaire
ICDAS II : International Carie Detection and Assessment System 2= Système international
d’évaluation et de détection carieuse 2
JAD : Jonction Amélo-Dentinaire
LIFEDT : Light Induced Fluorescence Evaluator for Diagnosis and Treatment = Évaluateur
de fluorescence induit par la lumière d’aide au diagnostic et au traitement
MID : Minimal Intervention Dentistry = Dentisterie à minima
MITP : Minimally Invasive Treatment Plan = Plan de traitement micro-invasif
MOD : Mésio-Occluso-Distal
NAC : No Active Care = Pas de soins actifs
OCA : Opérative Care Advised = Soins chirurgicaux conseillés
OMS : Organisme Mondial de la Santé
OP : Occluso-Proximal
PCA : Preventive Care Advised = Soins préventifs conseillés
SiSta : Site Stade
US : Ultrasonique

IX
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