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Automesure

Le document est un formulaire à remplir pour effectuer un relevé de la tension artérielle sur 3 jours, matin et soir, à apporter lors d'une consultation médicale.

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Nom : ……………………………… Prénom : ………………………… Questions à poser le jour de la consultation :

……………………………………………………………………….
Période du relevé : du ………………….. au ……………………..
……………………………………………………………………….
Traitement antihypertenseur actuel : ………………………… Difficultés rencontrées avec le traitement :
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

RELEVÉ D’AUTOMESURE TENSIONNELLE

Effectuer dans la semaine précédant la consultation avec votre médecin :

- 3 mesures consécutives le matin Au repos


De préférence…
- 3 mesures consécutives le soir À 1 ou 2 min d’intervalle
- 3 jours de suite - avant le repas
- avant la prise des médicaments
- après 5 minutes de repos
- sans tabac/thé/café dans les 30 min

 Apporter le document en consultation pour adapter le traitement

Pendant la mesure… Pensez à vous adosser confortablement, reposer le


bras sur l’accoudoir, décroiser les jambes et les pieds, et évitez de parler !

JOUR 1 MATIN SOIR


Systolique Diastolique Pouls Systolique Diastolique Pouls
Mesure 1 ___ ___ _ ___ ___ _
Mesure 2 ___ ___ _ ___ ___ _
Mesure 3 ___ ___ _ ___ ___ _

Systolique JOUR 2 MATIN SOIR


Diastolique Systolique Diastolique Pouls Systolique Diastolique Pouls

Pouls Mesure 1 ___ ___ _ ___ ___ _


Mesure 2 ___ ___ _ ___ ___ _
Mesure 3 ___ ___ _ ___ ___ _

JOUR 3 MATIN SOIR


Systolique Diastolique Pouls Systolique Diastolique Pouls
MOYENNE Mesure 1 ___ ___ _ ___ ___ _
Systolique Diastolique
Mesure 2 ___ ___ _ ___ ___ _
Mesure 3 ___ ___ _ ___ ___ _

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