REIN ET PATHOLOGIES

L’insuffisance rénale aiguë

Bernard Lacoura,*, Ziad Massyb

RÉSUMÉ SUMMARY
Cette revue fait une synthèse des connaissances actuelles sur l’insuffisance
rénale aiguë (IRA), en commençant par un rappel des différentes étiologies Acute renal failure
possibles et du diagnostic biologique différentiel entre IRA fonctionnelle et This review summarizes the current knowledge about
organique. Elle met en avant l’importance d’établir une classification des acute renal failure (ARF). It begins by reminding the
IRA en fonction de la gravité, en tenant compte à la fois des variations des different etiologies and the biological elements to
concentrations de créatininémie et de production d’urine. Elle souligne differentiate the diagnosis between functional and
également l’émergence de nouveaux bio-marqueurs très intéressants organic ARF. It stresses the importance to classify
comme la NGAL (neutrophil-gelatinase associated lipocalin) pour établir ARF according to its magnitude, taking into account
un diagnostic précoce d’IRA avant l’augmentation de la créatinine sérique, both serum creatinine concentrations and in urinary
même si la place de ces bio-marqueurs reste actuellement réservée à la output modifications. It emphasizes the importance
prise en charge de certains patients à haut risque. Enfin, elle fait le point of new very interesting biological markers such as
sur la nécessité d’évaluer la fonction rénale dans les 2 mois qui suivent NGAL (neutrophil-gelatinase associated lipocalin)
tout épisode d’IRA chez tous les patients, afin de pouvoir détecter ceux in order to have an early diagnosis of ARF before
qui ont récupéré en totalité et ceux qui débutent ou aggravent une maladie the modification of serum creatinine, although the
rénale chronique, afin de pouvoir les prendre en charge selon les recom- use of these markers at present time are restricted
mandations de bonnes pratiques cliniques. to certain high risk patients. Finally, it underlines
the importance of evaluating the kidney function 2
Insuffisance rénale aiguë (IRA) – IRA fonctionnelle – months after the time of ARF, in order to detect those
IRA organique – classification des IRA – suivi post-IRA – who having recovered a normal renal function from
mesures préventives – biomarqueurs du diagnostic précoce. those who having begun or deteriorated a chronic
renal disease, who should be managed according
to appropriate guidelines.

1. Définition et étiologies Acute renal failure (ARF) – functional ARF –

organic ARF – classification of ARF – post-ARF
management – preventive measures –
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) correspond à la perte bru-
biological markers for early diagnosis.
tale des fonctions du rein, qui se traduit par une accumula-
tion des déchets organiques normalement éliminés par les
reins et par des troubles de l’homéostasie hydrominérale d’une insuffisance rénale chronique. Dans la majorité des
et acido-basique. Elle peut survenir sur des reins sains ou cas l’atteinte de la fonction rénale est réversible.
elle peut correspondre à une poussée aiguë dans le cadre En règle générale, la diurèse est faible, inférieure à
500 ml/24 h (soit inférieure à 20 ml/h) et on parle d’IRA
oligo-anurique. Lorsque l’IRA est anurique, elle doit être
a Service de biochimie générale
différenciée d’une rétention d’urines, qui correspond à
Hôpital universitaire Necker – Enfants Malades
une situation dans laquelle les reins fonctionnent norma-
149, rue de Sèvres
lement mais la vidange de la vessie ne peut pas se faire.
75730 Paris cedex 15
Dans certains cas, la diurèse est conservée, alors qu’un
et UMR 1154 – Université Paris Sud – Châtenay-Malabry
dysfonctionnement tubulaire existe et on parle d’IRA à
b Service de néphrologie
diurèse conservée.
Hôpital Ambroise-Paré Selon le mécanisme étiologique, on distingue :
Université Paris Ile-de-France-Ouest (UVSQ) r les IRA pré-rénales ou fonctionnelles, qui constituent
9, av. Charles-de-Gaulle 25 % des IRA et sont la conséquence directe d’une insuf-
92100 Boulogne Billancourt fisance de perfusion rénale, le rein ne recevant pas un
et INSERM U-1088 – UPJV Amiens apport de sang suffisant ;
[Link]@[Link] r les IRA post-rénales ou obstructives, qui sont dues à un
obstacle sur les voies urinaires, les voies excrétrices intra-
* Correspondance rénales ou intra-tubulaires. L’obstacle doit être bilatéral ou
[Link]@[Link] sur rein unique pour conduire à une IRA ;
r les IRA rénales ou organiques, qui constituent
article reçu le 19 novembre 2012, accepté le 4 janvier 2013. 65 % des IRA et sont dues à une lésion qui touche l’une
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. des composantes du tissu rénal. Les causes les plus

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 Tableau I – Étiologies des IRA. 2.2. La démarche
1. Baisse du flux sanguin rénal Pertes digestives, urinaires ou cutanées
diagnostique doit rechercher
IRA pré-rénales = rein « ischémique » Hémorragies des causes pré-rénales
ou fonctionnelles par diminution de la volémie 3e secteur En dehors d’une sténose de l’artère
Hypo-albuminémie
rénale, qui doit systématiquement être
Déséquilibre de la régulation Baisse du débit cardiaque éliminée, on doit rechercher un terrain
de la FG - Insuffisance cardiaque
= rein « instable » - Tamponnade, embolie pulmonaire particulier qui est le plus souvent asso-
vasoconstricteurs/dilatateurs Vasodilatation périphérique cié à une réduction du volume du milieu
- Choc septique extracellulaire :
- Choc anaphylactique
Vasoconstriction rénale
r une cause de déshydratation extra-
- Infection cellulaire en raison de pertes cutanées
- Syndrome hépatorénal (brûlure, sudation), digestives (vomis-
- Médicaments (AINS, ciclosporine, cisplatine)
Diminution du flux sanguin rénal
sements, diarrhée, fistules) ou rénales
- Sténose de l’artère rénale (traitement excessif par diurétiques,
2. Lésions anatomiques vasculaires Vaisseaux extra-rénaux polyurie du diabète décompensé,
IRA « rénales » - Thrombose, embolie, dissection, traumatisme polyurie après toute levée d’obstacle,
ou organiques Vaisseaux intra-rénaux néphrite interstitielle chronique, insuf-
- Vascularites : Wegener, Takayasu, PAN
- Autres : micro-angiopathie thrombotique
fisance surrénale) ;
r une cause d’hypovolémie, appelée
Lésions anatomiques GNA endo ± extra capillaire
glomérulaires GN rapidement progressive communément « troisième secteur », telle
qu’un syndrome néphrotique sévère, une
Lésions anatomiques interstitielles Infection hématogène ou ascendante
Toxicité médicamenteuse immuno-allergique cirrhose hépatique décompensée, une
Hypercalcémie, hyperuricémie, hyperoxalurie insuffisance cardiaque congestive, une
Lésions anatomiques tubulaires Toxiques, médicaments, hémolyse, myolyse hypotension artérielle dans les états de
Infection, choc chocs cardiogéniques, septiques, ana-
3. Obstacles intrinsèques Lithiase phylactiques ou hémorragiques ;
IRA post-rénales Néoplasie r une cause hémodynamique avec chute
ou obstructives Adénopathies de la pression de filtration glomérulaire
Obstacles extrinsèques Tuberculose liée à des traitements par des bloqueurs
Endométriose du système rénine-angiotensine (inhibi-
Fibrose rétro péritonéale
Traumatisme
teurs de l’enzyme de conversion, anta-
gonistes du récepteur de l’angiotensine
AINS = anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PAN = périartérite noueuse ; GNA = glomérulonéphrite aiguë. II et/ou des anti-inflammatoires non sté-
roïdiens ou des anti-calcineurines).
fréquentes sont des nécroses tubulaires aiguës, toxiques Dans tous les cas, on observe une diminution importante
ou ischémiques. du débit sanguin rénal et donc du débit de filtration glomé-
Le tableau I rassemble l’ensemble des étiologies des rulaire. L’IRA est réversible dès que le débit sanguin rénal
insuffisances rénales aiguës. est restauré. En revanche, en l’absence d’une correction,
l’IRA devient organique.
2. Diagnostic L’examen clinique doit rechercher une hypotension arté-
rielle, une tachycardie, une perte de poids, l’existence d’un
pli cutané, et un souffle abdominal.
2.1. Introduction Le diagnostic biologique des IRA fonctionnelles repose sur
Le diagnostic repose sur l’imagerie, qui doit être réalisée un ensemble de modifications de paramètres rassemblés
sans utiliser de produits de contraste iodés, et la biologie. dans le tableau II :
Il faut toujours se rappeler que les examens biologiques r une augmentation des concentrations plasmatiques
sanguins et urinaires peuvent ne révéler aucune anoma- d’urée et de créatinine, l’urée étant proportionnellement
lie dans les 24 premières heures de constitution de l’IRA. beaucoup plus augmentée que la créatinine, en raison
Le tableau clinique et l’anamnèse peuvent apporter des d’une réabsorption importante de l’urée par les cellules
renseignements très précieux (présence de maladies, trai- tubulaires lorsque le débit urinaire est faible ;
tements en cours, chronologie de l’apparition de l’IRA…). r une natriurèse effondrée (Na < 20 mmol/l avec une frac-
Le diagnostic repose sur : tion d’excrétion du sodium < 1 %) avec un rapport Na/K
r la notion d’une fonction rénale normale au préalable urinaire < 1 correspondant à une forte stimulation du sys-
(ou altérée mais stable et significativement moins altérée tème rénine-angiotensine dans le but de corriger l’hypovo-
qu’au moment de l’IRA), lémie en réabsorbant au maximum le sodium filtré ;
r l’absence d’anémie et d’hypocalcémie, qui signifierait r une osmolarité urinaire élevée (> 500 mOsm/l) avec un
un état d’insuffisance rénale chronique, rapport OsmU/OsmP > 2 ;
r la présence de reins de volume et d’épaisseur corticale r un rapport Urée urinaire/Urée plasmatique > 10 et un
normaux à l’échographie, à l’exception de certaines causes rapport Créatinine urinaire/Créatinine plasmatique > 30 ;
d’IRA. D’autres imageries (scanner, artériographie) seront r une acidose métabolique et une hyperkaliémie, qui est
occasionnellement nécessaires. liée à l’acidose et à la diminution du DFG.

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Le traitement consiste à restaurer une volémie efficace dans

Tableau II – Diagnostic biologique différentiel
les IRA fonctionnelles par déshydratation extracellulaire et
d’une IRA fonctionnelle ou organique.
hypovolémie. Dans le cas particulier des IRA fonctionnelles
IRA organique
consécutives à la prise de médicaments, l’IRA s’améliore Paramètre IRA fonctionnelle
(NTIA)
après l’arrêt des traitements.
Urée plasma K K
2.3. La démarche diagnostique Créatinine plasma Peu K ou normale K
doit rechercher des causes post-rénales Urée/Créatinine plasma > 100 < 50
On doit rechercher des obstacles à l’écoulement de l’urine FE Na <1% >1%
qui entraînent une augmentation de la pression hydros- Na/K urines <1 >1
tatique de l’urine dans la capsule de Bowman et par voie Urée urine/plasma > 10 < 10
de conséquence une diminution de la pression efficace Créatinine urine/plasma > 30 < 30
de filtration dans les glomérules. Osmoles urine/plasma >2 <2
Les causes peuvent être : NTIA = néphropathie tubulaire interstitielle aiguë ; FE Na (excrétion
r la présence de calculs rénaux, fractionnelle du sodium) = clairance Na/clairance créatinine = (U Na x P
créatinine)/(P Na x U créatinine).
r une pathologie tumorale (adénome prostatique, cancer
de la prostate, cancer du col utérin, tumeur de la vessie,
cancer du rectum, de l’ovaire ou de l’utérus). r les néphropathies glomérulaires aiguës rapidement pro-
L’examen clinique doit rechercher des douleurs lombaires gressives avec les glomérulonéphrites post-infectieuses,
avec hématurie, des épisodes de diurèse à éclipse et doit les glomérulonéphrites endo- et extra-capillaires (lupus,
comprendre un toucher pelvien. cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, syndrome de Goo-
L’échographie est l’examen de choix pour établir le dia- dpasture), les glomérulonéphrites nécrosantes (maladie de
gnostic. La radiographie de l’abdomen sans préparation Wegener, polyangéite microscopique) ;
peut permettre de visualiser la présence de calculs dans r les néphropathies vasculaires aiguës avec le syndrome
le cas des lithiases radio-opaques. hémolytique et urémique, les situations d’emboles de
Le traitement de l’IRA repose sur l’élimination de l’obstacle cristaux de cholestérol, les thromboses et embolies des
qui s’opposait à l’élimination de l’urine par la pose d’une artères rénales.
sonde urinaire ou d’une sonde double J et un traitement Le diagnostic biologique des IRA organiques repose sur
étiologique par la suite. un ensemble de modifications de paramètres rassemblés
dans le tableau II :
2.4. La démarche diagnostique r une augmentation en parallèle de l’urée et de la créa-
de l’IRA organique tinine. Au début de l’installation de l’insuffisance rénale
L’examen doit rechercher des antécédents de mala- aiguë, les patients peuvent ne présenter qu’une discrète
die générale (comme un lupus ou un diabète), la prise augmentation des concentrations plasmatiques de l’urée et
de médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires de la créatinine. L’augmentation de la créatinine est donc
non stéroïdiens ou AINS, diurétiques, antagonistes du tardive par rapport à l’installation de l’IRA et se manifeste
récepteur de l’angiotensine II, produits de contraste alors qu’une partie de la fonction rénale est perdue. Dans
iodés, anticancéreux), un tableau de rhabdomyolyse ce contexte, différentes études ont fait émerger plusieurs
ou d’hémolyse, une HTA ou des antécédents cutanés bio-marqueurs de l’IRA très intéressants, comme la NGAL
d’allergie. Une échographie rénale doit être systéma- (neutrophil-gelatinase associated lipocalin), en particulier en
tiquement faite. chirurgie cardiaque, dans le sepsis, en transplantation rénale
Les IRA organiques sont le plus souvent liées à une nécrose et lors d’utilisation des produits de contraste radiologiques.
tubulaire aiguë (80 % des cas), mais elles peuvent être en En effet la NGAL permet d’établir un diagnostic précoce,
rapport avec d’autres types d’atteintes parenchymateuses. en moyenne 48 h avant l’augmentation de la créatinine,
Les principales causes d’IRA organiques sont : et donc de mettre en place des mesures thérapeutiques
r les nécroses tubulaires aiguës liées à un choc qui a appropriées pour protéger la fonction rénale et améliorer
généré une ischémie (choc septique, hypovolémique, le pronostic. Cette stratégie est très importante dans les
hémorragique, anaphylactique ou cardiogénique), à une services d’urgence pour la prise en charge des patients
toxicité médicamenteuse directe (aminosides, produits de à risque qui doivent être traités par des médicaments
contraste iodés, anti-inflammatoires non stéroïdiens, cispla- potentiellement néphrotoxiques ;
tine, amphotéricine B, céphalosporines de 1re génération, r une natriurèse qui n’est pas effondrée (Na > 20 mmol/l)
ciclosporine et tacrolimus), à une précipitation intra-tubulaire avec un rapport Na/K urinaire > 1 ;
(acyclovir et autres inhibiteurs des protéases, méthoth- r une osmolarité urinaire basse (< 500 mOsm/l) avec un
rexate, sulfamides, crixivan, chaînes légères d’immuno- rapport OsmU/OsmP < 2 ;
globulines, myoglobine, hémoglobine en cas d’hémolyse r un rapport urée urinaire/Urée plasmatique < 3 et un
intravasculaire) ; rapport créatinine urinaire/créatinine plasmatique < 30 ;
r les néphrites interstitielles aiguës infectieuses (pyé- r une hyperkaliémie très fréquente chez les patients en
lonéphrites aiguës, leptospirose, fièvre hémorragique hyper-catabolisme.
virale) ou immuno-allergiques (sulfamides, ampicil- Ensuite, selon le contexte, on doit rechercher des signes
line, méthicilline, anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’atteinte tubulaire ou glomérulaire (protéinurie glomé-
fluoroquinolones) ; rulaire, leucocyturie, hématurie, présence de cylindres

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 granuleux, la présence d’anticorps anti-cytoplasme des 4. La récupération après IRA
polymorphonucléaires présents au cours des vascularites.
En cas de doute, une ponction biopsique rénale doit être Au cours d’une IRA, on distingue classiquement 3 phases.
réalisée afin de pouvoir rechercher des atteintes micros- La première phase est oligurique et correspond majori-
copiques glomérulaires, vasculaires ou interstitielles. tairement à une atteinte glomérulaire. La seconde phase
Il est maintenant recommandé de définir l’IRA sur la pro- est caractérisée par une reprise de diurèse avec diurèse
duction d’urine et sur les changements de concentration très importante, qui s’explique par l’amélioration de la
de la créatininémie. Les deux critères doivent être pris fonction glomérulaire alors que la fonction tubulaire
en compte pour évaluer la sévérité de l’IRA et permettre reste altérée. Enfin, on a une phase de convalescence
d’établir une classification en 3 stades [1]. pendant laquelle la récupération de la fonction rénale
r Stade 1 défini par l’un des critères suivants : peut être totale.
- augmentation de la créatininémie De toute façon, les bonnes pratiques de prise en charge
(entre 1,5 et 1,9 fois la valeur de base), des patients en IRA recommandent de revoir les patients
- augmentation de la créatininémie (> 26,5 μmol/l), 2 mois après l’épisode d’IRA afin d’évaluer la guérison
- production d’urine < 0,5 ml/kg/h pendant une totale de l’épisode ou de détecter un tout début de mala-
période de 6 h. die rénale chronique ou une aggravation d’une maladie
r Stade 2 défini par l’un des critères suivants : rénale chronique préexistante [1]. En effet, les études
- augmentation de la créatininémie épidémiologiques récemment publiées montrent que de
(entre 2,0 et 2,9 fois la valeur de base), nombreux patients qui survivent à une IRA, développent
- production d’urine < 0,5 ml/kg/h pendant 2 périodes ou aggravent une maladie rénale chronique. C’est la
de 6 h. raison pour laquelle la prise en charge des patients
r Stade 3 défini par l’un des critères suivants : doit s’étendre bien au delà des conditions d’IRA et doit
- augmentation de la créatininémie inclure une surveillance d’un tout début de développe-
(> 3 fois la valeur de base), ment d’une maladie rénale chronique. Le délai après
- augmentation de la créatininémie (> 353 μmol/l), lequel l’évaluation doit être réalisée dépend de critères
- mise en route d’un traitement de remplacement rénal, de jugement cliniques, mais il apparaît que la fonction
- production d’urine < 0,3 ml/kg/h pendant une rénale doit être réévaluée au maximum 2 mois après la
période de plus de 24 h, sortie de l’hôpital chez les patients à haut risque. Ensuite,
- anurie pendant une période supérieure à 12 h. les patients doivent être gérés selon les recommanda-
tions appropriées si une maladie rénale chronique est
3. La prise en charge des mise en évidence.

patients atteints d’IRA organique

5. La prévention de l’IRA
La prise en charge des patients atteints d’IRA organique
inclut un traitement symptomatique et préventif des compli- Compte tenu de la gravité de l’IRA, la prévention est extrê-
cations en luttant contre l’hyperkaliémie, l’acidose métabo- mement importante. La prévention de la néphropathie iodée
lique et la surcharge hydro-sodée ; elle dépend de l’étiologie. passerait par la perfusion de soluté salé hypotonique,
En effet, un traitement antibiotique sera instauré pour les l’utilisation de la N-acétylcystéine per os le jour précédent
néphrites interstitielles aiguës infectieuses, un traitement et le jour de l’injection, et l’arrêt des diurétiques et des
par corticostéroïdes et/ou immunosuppresseurs pour AINS. La prévention de la néphrotoxicité médicamenteuse
les néphrites interstitielles aiguës immuno-allergiques ou par une bonne adaptation posologique est capitale. La
certaines néphropathies glomérulaires aiguës rapidement progression dans la compréhension des mécanismes de
progressives. Les néphropathies vasculaires aiguës avec toxicité permettra d’avoir des formes médicamenteuses
syndrome hémolytique et urémique seront traitées par plus adaptées, comme c’est le cas pour les aminosides où
l’apport de plasma frais congelé et/ou plasmaphérèse et des formes non absorbables au niveau tubulaire diminuent
l’eculizumab qui est un anticorps dirigé contre la protéine d’emblée leur toxicité tubulaire.
C5 du complément.
Parfois, il peut être nécessaire d’avoir recours à des séances Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
d’hémodialyse en urgence (hyperkaliémie, œdème aigu pul- conflits d’intérêts en relation avec cet article.
monaire avec hyponatrémie sévère, ou encore acidose méta-
bolique sévère). Dans les néphropathies tubulo-interstitielles
aiguës, la suppression de la cause (toxique ou hémolyse) Références
et un traitement symptomatique des désordres hydro-élec-
trolytiques doit permettre une récupération de la fonction [1] The ad-hoc working group of ERBP : Fliser D, Laville M, Covic A,
rénale. Celle-ci se fera en quelques semaines (la régénération Fouque D, Vanholder R, Juillard L, Van Biesen W. A european renal
tubulaire nécessite 21 jours). Dans les glomérulonéphrites best practice (ERBP) position statement on the kidney disease impro-
ving global outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute
et les vascularites, un traitement immunosuppresseur doit
kidney injury : Part 1 : definitions, conservative management and
être envisagé. Le pronostic de ces IRA glomérulaires et
contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2012;0:1-10
vasculaires est plus réservé et le sera d’autant plus que le
(ref doi : 10.193/ndt/gfs375).
diagnostic aura été fait tardivement.

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