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PILLY

étudiant

Le PILLY Etudiant dans sa nouvelle et première édition est l'ouvrage de référence du Collège des
universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) pour la préparation des étudiants en
médecine à l'examen national en lien avec la réforme du 2° cycle (R2C).
C'est une révolution pédagogique pour nous tous. L'objectif est de faire correspondre le profil
d'un étudiant à un poste. Pour se faire, trois évaluations seront prises en compte : connaissances,
compétences et parcours de l'étudiant.
Le programme des connaissances, a été réduit d'un tiers par rapport à la 6 ° Edition de l'ECN.PILLY ce
qui a nécessité un très important travail de réflexion du Comité de rédaction et de mise en forme de
!'Éditeur. Seules les connaissances de rang A, exigibles pour tout médecin, et de rang B, exigibles à un
interne de 1 ° ' semestre, seront désormais enseignées lors du 2° cycle. Les connaissances de rang C, ou
connaissances de surspécialité, ne seront plus enseignées. Cependant, elles ont parfois été conservées
dans cet ouvrage pédagogique sous la forme de paragraphes « pour en savoir plus» afin de faciliter la
compréhension d'un item.
L'objectif de cet ouvrage est de faciliter l'acquisition des connaissances nécessaires (rang A ± B) à
la compréhension et la prise en charge des principales maladies infectieuses, en s'appuyant sur des
tableaux, des figures et des iconographies didactiques. Pour faciliter le travail de mémorisation des étu
diants, et apporter de la convivialité à l'ouvrage, un travail de mise en forme a été nécessaire avec des
codes couleurs selon le rang des connaissances (A, magenta, B, turquoise et C, jaune).
Nous avons fait tout notre possible pour que les messages délivrés soient homogènes lorsqu'il s'agit de
questions transversales, parfois abordées par d'autres disciplines.
Par ailleurs, de nouvelles recommandations sont susceptibles d'être publiées entre la date de mise à
disposition de l'ouvrage et la date de votre examen ; il vous est donc conseillé de visiter régulièrement le
site www.infectiologie.com pour en prendre connaissance.
Il est rappelé aux étudiants que les enseignants universitaires infectiologues de leur faculté, membres du
CMIT, qui ont pour certains contribué à la rédaction de cet ouvrage, restent leurs référents privilégiés.
Ces enseignants sont à leur disposition pour répondre à leurs questions. Il est également possible de
poser des questions à l'adresse [email protected]. Les différents items de l'ouvrage avec
les éventuelles actualisations seront également consultables en monochromie (N&B).

Le PILLY Etudiant est ainsi le référentiel de la spécialité pour la préparation de l'examen final suite à la
R2C, mais pour ceux qui souhaitent s'entrainer et évaluer leurs connaissances, une plateforme d'entraî
nement, l'ePOPI étudiant, actuellement adaptée à la préparation de l'iECN, proposera ultérieurement
des exercices, conformes à la réforme. Enfin, pour ceux qui souhaitent approfondir leurs connaissances
en infectiologie, le E.PILLY 2020 (27° édition), plus complet et plus détaillé (quadrichromie et accom
pagné d'iconographies, avec des centaines de tableaux, photographies et figures), correspond à l'ou
vrage de référence de la discipline.
Cette nouvelle édition du PILLY Etudiant n'aurait bien sûr pas pu voir le jour sans l'implication forte,
constante et enthousiaste des membres du Comité de rédaction que nous remercions et dont les noms
sont indiqués ci-dessous et de l'équipe d'Alinéa Plus (particulièrement Myriam Barré, Nathalie Drogou
et Thibault Azaïs). Que tous soient sincèrement et chaleureusement remerciés.

Les coordinateurs de l'édition 2021

Charles Cazanave, Catherine Chirouze, Fanny Lanternier, Albert Sotto.
Tout commentaire concernant cet ouvrage peut être adressé à l'adresse électronique suivante
[email protected]

Comité de rédaction (membres du CMIT)

Charles Cazanave
Catherine Chirouze
Jérémie Cohen
Carole Eldin
Jean-François Faucher
Amandine Gagneux-Brunon
Sébastien Gallien
Fanny Lanternier
David Lebeaux
Guillaume Martin-Blondel
Matthieu Revest
Albert Sotto
Laure Surgers
Florent Valour

Balisage* PILLY Etudiant 2021

m Magenta : Rang A
Connaissances que tout étudiant doit connaitre en fin de 2• cycle, quelle que
soit son orientation dans le 3• cycle = exigibles par tout médecin (pratique
courante et urgences).

r.w-
1:1 Bleu turquoise : Rang B
Connaissances qui devront être acquises par l'étudiant en fin de 2• cycle
pour être apte dès le premier jour de phase socle par un étudiant de
troisième cycle entrant dans un DES donné (connaissances plus appro
fondies)= exigibles à un interne de 1•' semestre (pondération différente selon
la spécialité souhaitée).

S Jaune: Rang C
Les connaissances de rang C représentent des éléments de spécialité uni
quement enseignés aux étudiants du 3• cycle à partir de la phase socle dans
un DES donné.

Seules les connaissances de rang A et B sont exigibles pour la validation du 2• cycle

des études médicales

* Lorsque dans un même paragraphe coexistent des connaissances de rang différent, elles sont alors soulignées
par un trait de couleur correspondante au rang concerné.

ITEM4 La sécurité du patient. La gestion des risques.

Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS).. ................... 9
ITEM27 Prévention des risques fœtaux: infections, médicaments, toxiques, irradiation .................. ......... 19
ITEM145 Surveillance des maladies infectieuses transmissibles . ........... 26
ITEM146 Vaccinations . ........ 32
ITEM147 Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte ............................................ .... 44
ITEM148 Infections naso-sinusiennes de l'adulte et de l'enfant .
ITEM149 Angines de l'adulte et de l'enfant et rhinopharyngites de l'enfant .
ITEM150 Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant .
ITEM151 Méningites, méningo-encéphalites, abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant.. ................. 70
ITEM152 Endocardite infectieuse .. 86
ITEM153 Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.. .... 94
ITEM154 Infections broncho-pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant . .................... 98
ITEM155 Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques,
de l'adulte et de l'enfant . ......................... 111
ITEM156 Infections ostéo-articulaires (IOA) de l'adulte et de l'enfant 122
ITEM157 Septicémie/ Bactériémie/ Fongémie de l'adulte et de l'enfant 134
ITEM159 Tuberculose de l'adulte et de l'enfant . 142
ITEM160 Tétanos 156
ITEM161 Infections urinaires de l'adulte... 159
ITEM28 Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse .. 159
ITEM162 Infections sexuellement transmissibles (1ST )
gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humains (HPV), trichomonose 177
ITEM163 Coqueluche .. 188
ITEM165 194
ITEM166 198
ITEM167 Hépatites virales.. .................. 206
ITEM168 Infections à herpès virus du sujet immunocompétent ................ ..................... 214
ITEM169 Infections à VIH.. .. ...................................... . ........................ 222
ITEM170 Paludisme ............................. ...... 238
ITEM171 Gale et pédiculose .................... 246
ITEM172 Parasitoses digestives: giardiose, amoebose, téniasis, ascaridiose, oxyurose . .................... 252
ITEM173 Zoonoses . ... 258
ITEM174 Pathologie infectieuse chez les migrants adultes et enfants .....························••··········· 266
ITEM175 Voyage en pays tropical de l'adulte et de l'enfant:
conseils avant le départ, pathologies du retour: fièvre, diarrhée, manifestations cutanées .....274
ITEM176 Diarrhées infectieuses de l'adulte et de l'enfant ........... 286
ITEM 177 Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant. ................ 295
ITEM178 Risques émergents, bioterrorisme, maladies hautement transmissibles 314
ITEM190 Fièvre prolongée . ............... 320
ITEM191 Fièvre chez un patient immunodéprimé ................................................. ... 324
ITEM215 Purpuras chez l'adulte et l'enfant ................... ...................... 330
ITEM217 Syndrome mononucléosique . ..................... 334
ITEM218 Éosinophilie ...................... 338
ITEM220 Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant . ·················••················· 344
ITEM357 Péritonite aiguë chez l'enfant et chez l'adulte . ................... 348
ITEM366 Exposition accidentelle aux liquides biologiques: conduite à tenir . ... 350

Ouvrages du Collège chez le même éditeur

ePOPI : Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale.
1"' guide numérique de traitement des maladies infectieuses et tropicales: bon usage des
anti-infectieux.
Près de 700 fiches - 10 000 liens internes et externes - Actualisation permanente Web
(www.epopi.fr) - Application smartphone et tablette (androïd et ios).
Abonnement individuel ou collectif.
Renseignements : [email protected]
E.PILLY 2020: Maladies infectieuses et tropicales 27° édition.
ePOPI Etudiant : Maladies infectieuses et tropicales :
Site internet d'entraînement et d'évaluation (sur abonnement):
Dossiers cliniques progressifs (OP), questions isolées (QI) en lnfectiologie. https://etudiant.epopi.fr.
ePILLY trop : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/epilly-trop/epillytrop2016.pdf

Périodique
Médecine et Maladies Infectieuses. Revue d'expression de la Société de Pathologie Infec
tieuse de Langue Française. É dition Elsevier, 62 rue Camille Desmoulins - 92442 Issy-Les
Moulineaux Cedex. Tél. : 01 71 16 55 55. http://www.elsevier-masson.fr/medecine-et-maladies
infectieuses-p-5186.html

Internet {sites web utiles)

www.infectiologie.com : site du CMIT et de la SPILF
Ce site héberge notamment les mises à jour et correctifs des ouvrages, en plus d'une foire aux
questions.
www.idsociety.org : site de l'lnfectious Oiseases Society of America
https://ansm.sante.fr : site de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits
de santé
https://www.hcsp.fr/explore.cgi/Accueil : site du Haut Conseil de la Santé Publique
https://www.santepubliguefrance.fr : site de Santé Publique France
https://solidarites-sante.gouv.fr/ : site du Ministère des Solidarités et de la Santé
https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/infos-pratiques/risgues/
risques-sanitaires/ : page du Ministère des Affaires Étrangères pour les Conseils aux Voyageurs
https://sante.fr/ : nouveau moteur de recherche du Service Public d'information en santé
www.cdc.gov : site des Centers for Disease Contrai and Prevention
www.cdc.gov/travel/ : page des CDC pour les conseils aux voyageurs
www.who.int/fr/ : site de l'Organisation Mondiale de la Santé
www.unaids.org : site d'ONUSIDA
www.aidsinfo.nih.gov/ : site d'information sur le sida
www.pasteur.fr/fr : site de l'Institut Pasteur
www.has-sante.fr/ : site de la Haute Autorité de Santé
www.vih.org : site d'information sur l'infection à VIH

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
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7
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ITEM 4

La sécurité du patient. La gestion des risques.

Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

"
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

Rang Rubrique Intitulé

Définition Définir la qualité
Définition Définir la sécurité
Définir : savoir définir les événements indésirables associés
Définition aux soins et leur niveau de gravité. Notion d'évitabilité. Notion
d'événement porteur de risque, notion d'aléa thérapeutique
Prévalence
ID
Définir l'impact économique des IAS
épidémiologie

"
Définition Connaître les mécanismes de transmissibilité des BMR
Connaître les mécanismes de résistances transférables
Définition
dans les IAS
Définition Connaître les structures en charge des IAS en France
Définition Connaître la définition de l'antisepsie
Connaître les modalités d'antiseptie de la peau saine,
Prise en charge
de la peau lésée et des muqueuses
Définition Connaître la définition et les règles de l'aseptie
Définition Connaître la définition et les règles de la détersion

"
Définition Connaître la définition et les règles de la désinfection

ID
Connaître la définition et les règles de la décontamination,
Définition
de la stérilisation

"
Prise en charge Connaître les règles de l'utilisation des antiseptiques

ID
Prévalence,
Citer les trois grandes causes de risque liés aux soins
épidémiologie
Connaître les modalités de l'hygiène des mains et
Prise en charge
d'utilisation des solutions hydro-alcooliques
Connaître les définitions des infections associées
Définition
aux soins (IAS)
D Prise en charge Principe d'évaluation
I Prise en charge
Prise en charge
Connaître le principe de précaution
Connaître le principe d'indépendance
Prise en charge Connaître le principe de transparence
Définition Connaître les principes de la prévention a priori
Définition Connaître les principes de la prévention a posteriori
Prise en charge Connaître le Cycle d'amélioration continue Roue de Deming
Prise en charge Connaître les principes de la culture de la sécurité
Identifier les fonctions Ministère des affaires sociales et
Prise en charge
de la santé
Haute Autorité de Santé, dispositif de déclaration des
Définition
événements porteurs de risque

Rang Rubrique Intitulé

ID
Haute Autorité de Santé, missions dans la qualité et
Définition
sécurité des soins
Éléments physio- Connaître les 3 principaux microorganismes impliqués
pathologiques dans les IAS
Prévalence, Connaître la prévalence des IAS et la part prévalente
épidémiologie des principales IAS
Éléments physio- Connaître la répartition des principaux microrganismes
pathologiques responsables des IAS par sites anatomiques
Connaître les critères diagnostiques d'une infection urinaire
Définition
nosocomiale
Connaître les critères diagnostiques d'une pneumopathie
Diagnostic positif
nosocomiale
Connaître les critères diagnostiques d'une infection du site
Diagnostic positif
opératoire (ISO)
Éléments physio-
Connaître les facteurs de risque d'une ISO
pathologiques
Connaître les critères diagnostiques d'une infection liée
Définition
au cathéter
Connaître les règles de prévention des infections urinaires
Prise en charge
nosocomiales
Connaître les règles de prévention des
Prise en charge
pneumopathies nosocomiales
Connaître les règles de prévention des infections
Prise en charge
du site opératoire
Connaître les règles de prévention des infections liées
Prise en charge
au cathéter

m·
Définir une BMR (bactéries multirésistantes), une BHR
Définition
(bactéries hautement résistantes)
Définition Connaitre le principe de signalement des IAS
Connaître la définition et les principes des précautions
Définition
standard
Connaître la définition et les principes des précautions
Définition
complémentaires
Connaître les moyens de la mise en oeuvre des précautions
Prise en charge
standard et autres
Prise en charge Connaître les mesures associées aux précautions d'hygiène
Principes d'une démarche qualité : assurance de la qualité,
Définition
amélioration continue de la qualité

ID
Évaluation : certification des établissements de santé :
Définition
principes et procédure.

m
Évaluation : les indicateurs de qualité et sécurité des soins
Définition
(IQSS) principes et principaux programmes nationaux
Évaluation des pratiques professionnelles : principes et
Définition
typologie des méthodes
Évaluation des pratiques :
Définition
les groupes d'échange de pratiques (groupes de pairs)
Amélioration des pratiques :
Définition
le développement professionnel continu

10 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 4

Points importants 1 Bases pour comprendre

• Les évènements indésirables associés aux

lil
soins (EIAS) sont des pathologies fréquentes, 1. DÉFINITIONS
coûteuses, responsables d'une morbi-mortalité -
Les infections associées aux soins (IAS) ont une défi-
importante.
nition large, et comprennent les infections nosocomiales
• Infection nosocomiale : toute infection - ni (IN). Les IAS désignent les infections qui apparaissent au
présente, ni en incubation à la prise en charge cours ou au décours d'une prise en charge (diagnos-
- survenant dans un établissement de santé, tique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative)
plus de 48 heures après l'admission. Ce délai d'un patient, si l'infection n'était ni présente ni en incu-
est porté à 30 jours en cas d'intervention bation au début de la prise en charge.
chirurgicale, et à 1 an en cas de mise en place Le terme d'infection nosocomiale (IN) désigne les infec
de matériel étranger. tions acquises en établissement de santé : en pratique,
• Les infections associées aux soins englobent une infection est souvent considérée comme nosoco
les infections nosocomiales et les infections miale si elle apparaît plus de 48 heures après l'admis
associées à des soins pratiqués en dehors de sion, mais il faut adapter ce délai à la durée d'incuba
l'hôpital (soins à domicile, en EHPAD ...). tion de la maladie.
• La prévention est essentielle ; l'hygiène des La définition de certaines IN repose sur des délais plus
mains avec un produit hydroalcoolique en longs:
est la mesure principale ainsi que l'application jusqu'à 30 jours après l'intervention pour une infec
rigoureuse des autres précautions standard tion du site opératoire,
d'hygiène. jusqu'à 1 en cas de mise en place d'un matériel
• Il faut connaître et appliquer les précautions étranger.
complémentaires d'hygiène de type «contact»,
de type «air» et de type «gouttelettes») 2. MICROBIOLOGIE
lorsqu'elles sont indiquées. Agents infectieux responsables:
• Certaines infections nosocomiales nécessitent Bacilles Gram négatif dans 60
un signalement externe au CPias et à l'ARS (ex Gram positif dans 30 %
décès lié à une infection nosocomiale, infection Les 3 agents infectieux les plus fréquemment isolés
à un agent infectieux présentant un profil de sont Escherichia coli, Staphylococcus aureus et
résistance inhabituel comme les BHRe, ...). Pseudomonas aeruginosa
Les champignons prennent une place croissante
dans les IN.
Concernant les taux de résistance aux antibiotiques
on assiste globalement à une augmentation des
bactéries multirésistantes (BMR) et des Bactéries
"Hautement Résistantes" émergentes (BHRe) rendant
le traitement de ces infections parfois difficile.
Les BMR les plus fréquemment rencontrées sont les
entérobactéries productrices de bétalactamase à
spectre étendu (BLSE) et les Staphylococcus aureus
résistants à la méticilline (SARM).
Les BHRe comprennent les entérobactéries produc
trices de carbapénémase et l'Enterococcus faecium
résistant à la vancomycine.

3. PHYSIOPATHOLOGIE (POUR COMPRENDRE) 'l':I

Différents facteurs favorisant les IAS ont été identifiés :a
• Rupture des barrières anatomiques, du fait de
chirurgies ou l'implantation de matériel étranger
(sondes, cathéters...).
Antibiothérapie fréquente chez les patients hospi
talisés entrainant un déséquilibre de la flore com
mensale, qui a un rôle protecteur contre les infections
(en limitant l'implantation d'une nouvelle flore) ce qui
favorise l'émergence de bactéries résistantes.
Transmission manuportée par le personnel soignant
favorisant la contamination d'un patient à partir de
l'environnement ou d'un autre patient. Cependant, de
nombreuses infections nosocomiales sont liées à des
souches endogènes (Staphylococcus, entérobactéries).

Physiopathologie des infections urinaires

nosocomiales
Mécanisme ascendant prédominant. Réservoir digestif.
· Acquisition lors de la mise en place de la sonde Pourquoi faut-il savoir reconnaître le caractère nosoco
· Acquisition par voie endoluminale : très dimi mial d'une infection ?
nuée avec les "systèmes clos", sauf en cas de faute Pour mettre en place des mesures de prévention, au
niveau du service ou de l'hôpital
d'asepsie.
Pour adapter le traitement (bactéries différentes et
· Acquisition par voie extraluminale : voie prédo
résistances fréquentes aux antibiotiques)
minante, les bactéries colonisant le méat pouvant
Pour le signalement obligatoire de certaines IAS
migrer progressivement vers l'urètre et la vessie
par capillarité dans le film muqueux contigu à la 1. INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE
surface externe de la sonde.
Les critères diagnostiques cliniques et bactériolo
Physiopathologie des pneumonies acquises à giques sont identiques à ceux d'une infection uri
l'hôpital ou associées à la ventilation mécanique naire communautaire : chez un patient symptomatique
non sondé avec leucocyturie 2 104 /mL (ou 2 10/mm3),
Contamination et infection pulmonaire se font principa
les seuils significatifs de bactériurie sont : 2 103 UFC/mL
lement par voie aérienne
(pour E. coli ou S. saprophyticus, quel que soit le sexe),
Contamination initiale de l'oropharynx par des bac
2 103 UFC/mL (pour les autres bactéries, chez l'homme),
téries provenant 2 104 UFC/mL pour les autres bactéries, chez la femme).
· du microbiote digestif du patient. Facteurs favo Chez un patient sondé, le seuil de bactériurie est de
risants pathologie pulmonaire chronique, anti 105 UFC/mL.
biothérapie préalable, sonde d'intubation, sonde La bandelette urinaire n'est pas recommandée en
nasogastrique, dénutrition, situation de sondage à demeure ou de vessie neuro
· de l'environnement. logique (leucocyturie très fréquente sur ces terrains
Puis contamination de l'arbre trachéobronchique par indépendamment de toute colonisation/infection
micro inhalations répétées. Facteurs favorisants : perte micro-organismes en cause souvent non producteurs
des réflexes protecteurs (troubles de conscience, de nitrites : Pseudomonas, Gram positif, Candida...).
anesthésie, sédation, présence d'une sonde), décu
bitus, réplétion gastrique, âge. 2. PNEUMONIES ACQUISES À L'HÔPITAL OU
Développement de la pneumonie par altération des ASSOCIÉES À LA VENTILATION MÉCANIQUE
mécanismes de défense du poumon. Critères diagnostiques cliniques, radiologiques et
microbiologiques. Individualisation de 2 tableaux :
Physiopathologie des Infections de site
Pneumonies acquises à l'hôpital
opératoire (ISO)
Survenant après plus de 48 h d'hospitalisation et qui
· Trois modes de contamination : pré-opératoire,
n'étaient pas en incubation à l'admission.
per-opératoire, post-opératoire.
· Deux mécanismes physiopathologiques : par voie Pneumonies associées à la ventilation
endogène (prévention = préparation cutanée et mécanique (PAVM)
antibioprophylaxie si indiquée) et par voie exogène. Survenant après plus de 48 h d'intubation endotrachéale.
On distingue :
Physiopathologie des infections liées au PAVM précoces : < 5 jours d'hospitalisation (agents
cathéter infectieux communautaires)
3 voies de contamination PAVM tardives : 2 5 jours (agents infectieux d'origine
· exoluminale (colonisation de surface au site d'in nosocomiale et souvent résistants aux antibiotiques,
sertion cutanée du cathéter), ex : Pseudomonas aeruginosa).
· endoluminale (transmission manuportée au niveau
des raccords de tubulure, ou rare contamination 3. INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (ISO)
du soluté de perfusion), Se définit par des signes locaux d'infection
· hématogène à partir d'un foyer à distance, lors Écoulement purulent provenant d'une cicatrice ou
d'une bactériémie ou d'une fongémie. d'un drain.
La colonisation du cathéter fait intervenir l'adhésion Ou la présence d'un agent infectieux, associé à des
du microorganisme puis la formation d'un biofilm. polynucléaires neutrophiles à l'examen direct, isolé par
culture d'un prélèvement de l'organe ou du site infecté.
Ou la présence de signes locaux inflammatoires

li:I .
�4. ÉPIDÉMIOLOGIE
nécessitant une reprise de l'incision.
Selon I'« enquête nationale de prévalence un jour Ou des signes d'infection observés lors d'une ré-inter
donné», environ 5 % des patients hospitalisés en vention chirurgicale, d'un examen histopathologique,
CHU/CH ont une infection nosocomiale. d'un examen d'imagerie ou d'un acte de radiologie
La part relative des infections urinaires, des infections interventionnelle.
du site opératoire, des pneumonies, des infections Et un délai de survenue compatible
du site opératoire et des infections liées au cathéter Dans les 30 jours suivant l'intervention.
était respectivement d'environ 28,5 %, 15,9 %, Ou dans l'année suivant la mise en place de matériel
15 % et 5,5 % en 2017. (prothèse ou implant).

12 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
La sé{lurité du patient. La gestion des risques. Ires évènements indésira}lles associés aux s1li · s IEI S} ITEM4

On différencie classiquement: Stérilisation : opération au résultat définitif permettantffl

Infection superficielle : peau (ou muqueuses),
tissus sous-cutanés ou tissus situés au-dessus de
de tuer les agents infectieux portés par des milieux
inertes contaminés (instruments, matériels ...). La sté-
a.:,
l'aponévrose de revêtement. rilité est garantie par l'emballage du matériel stérilisé.
Infection profonde : tissus ou espaces situés au Décontamination : opération utilisant des produits
niveau ou au-dessous de l'aponévrose de revête détergents contenant au moins une molécule reconnue
ment, sur le trajet de l'incision ou dans les organes et pour ses propriétés anti-microbiennes.
espaces ouverts ou manipulés durant l'intervention.
2. RÈGLES D'UTILISATION DES ANTISEPTIQUES -
4. INFECTION LIÉE AU CATHÉTER • Éviter les mélanges simultanés ou successifs de pro- lilÎI
Infection liée au cathéter sans bactériémie duits de famille différente.
· Respecter les concentrations et les temps de
Culture positive du cathéter retiré (méthode quantita
contact.
tive de Brun-Buisson : ;> 103 unités formant colonies
· Antisepsie en 1, 2 ou 4 temps en fonction du niveau
[UFC]/mL)
de risque infectieux (bas, intermédiaire ou haut).
ET régression totale ou partielle des signes infectieux
Pour l'antisepsie de la peau saine avant un geste
dans les 48 h suivant l'ablation du cathéter
invasif chez l'adulte, l'application d'un antiseptique est
Ou pus franc ou liquide puriforme au niveau de précédée d'une phase de nettoyage de la peau avec
l'émergence, ou présence d'une tunnellite. un savon doux en cas de souillure visible sur la peau.
Bactériémie/fungémie liée au cathéter
Privilégier une solution alcoolique d'antiseptique.
Pour l'antisepsie de la peau lésée (plaie) et des
Hémocultures périphériques positives (prélevées par muqueuses, on utilise une solution aqueuse d'anti
ponction veineuse). septique.
Et un des critères suivants La chlorhexidine est contre-indiquée sur les
avant retrait du cathéter: muqueuses, contrairement à la Po(ly)vidone iodée
· une hémoculture prélevée sur le cathéter (cen (conditionnée à cet effet: gynécologique, ORL).
tral) positive au même agent infectieux que l'hé
Pas d'antiseptique alcoolique chez les nouveau-nés.
Les 2 gammes d'antiseptiques ayant le spectre
moculture périphérique
· avec délai de positivation des hémocultures
d'action le plus large sont les dérivés chlorés et
iodés (activité virucide, Cf. exposition aux liquides
prélevées par le cathéter plus court d'au moins
biologiques item 366).
2 heures par rapport à celui des hémocultures pré
levées en périphérie
3. MESURES GÉNÉRALES
après retrait du cathéter :
· culture positive du cathéter avec le même agent Précautions d'Hygiène
infectieux que dans les hémocultures. Précautions standard (T-4-4)
Hygiène des mains
Le rationnel:
· Manuportage = principal mode de transmission
3 Prévention croisée des micro-organismes
· Hygiène des mains vise à éliminer surtout (i) la

A Elle est essentielle.

il.Dans tous les cas, il faut lutter contre les facteurs
flore transitoire (bactéries, levures, virus), acquise

m
lors de soins effectués chez des malades colo
favorisant l'infection (notamment retrait du matériel nisés ou infectés, généralement en cause dans les
en place si possible : sonde vésicale, cathéter...). infections nosocomiales et (ii) une partie de la flore
cutanée résidente commensale (rarement à l'ori
1. DÉFINITIONS gine d'infections nosocomiales)
li. · Mesure la plus efficace pour réduire significa
Asepsie : ensemble des mesures propres à empêcher
tivement le taux d'incidence des IN à transmis
sion croisée par diminution de 99 % de la flore
tout apport d'agents infectieux au niveau des surfaces
cutanée transitoire.
inertes ou biologiques.
Détersion : élimination des salissures adhérant à un Les moyens:
tissu vivant ou à une surface inerte. · Hygiène des mains par friction hydro-alcoo
Antisepsie : opération au résultat momentané permet lique : technique de référence de l'hygiène des
tant d'éliminer les agents infectieux sur les tissus vivants mains qui doit remplacer le lavage des mains
(peau ou muqueuses). On utilise alors un antiseptique lorsque les mains ne sont pas visiblement souil
dans le but de prévenir ou traiter une infection localisée. lées (dans ce cas le lavage simple des mains au
Désinfection : opération au résultat momentané per savon doux est requis avant la friction). Réaliser
mettant d'éliminer les agents infectieux sur des surfaces la friction de toutes les zones jusqu'à séchage
(matériel, ...) ou sur la peau saine. On utilise alors un complet (= 30 secondes). Respecter les 5 indi
désinfectant dans le but de réduire le nombre d'agents cations d'hygiène des mains dans la chambre
infectieux. du patient (T-4-4) ;

T-4-1 : Précautions standard

Les 5 indications ·
Avant de toucher un patient
d'hygiène des mains dans ·
Après avoir touché le patient
la chambre du patient ·
Après avoir été en contact avec l'environnement du patient
·
Avant un geste aseptique
·
Après le retrait des gants entre 2 activités
Port de gants ·
Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses
ou la peau lésée du patient
· Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités
Protection de la tenue · Un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants
ou exposant à des projections (sang, autres liquides biologiques : selles)
· Une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d'exposition majeure
aux liquides biologiques
Masque (voire lunettes ou · Pour les soignants si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou
masque anti-projection d'aérosolisation de sang ou tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, actes
avec lunettes de sécurité opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linges souillés...) ou si le soignant présente
ou masque-visière) une toux supposée d'origine infectieuse
· Pour les visiteurs : idem lorsqu'ils sont impliqués dans les soins
· Pour les patients : port d'un masque chirurgical dès son admission ou dès qu'il circule en dehors
de sa chambre s'il présente une toux supposée liée à un agent infectieux transmissible
Matériel souillé · Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les
désadapter à la main, déposer immédiatement après usage ce matériel dans un conteneur
adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié
· Matériel réutilisable : vérifier que le matériel a subi un procédé d'entretien (stérilisation et
désinfection) approprié avant d'être réutilisé
Surfaces souillées Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections
ou aérosolisation de sang ou tout autre produit d'origine humaine
Transport de prélèvements Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang
biologiques, de linge et de ou tout autre produit d'origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche
matériels souillés
Si contact avec du sang Cf. exposition aux liquides biologiques, item 366
ou liquide biologique

Port de gants de soins Les mesures associées aux précautions

· Protège l'utilisateur (précautions standard) d'un d'hygiène
contact avec un liquide biologique ou un produit Protocolisation des procédures (gestes invasifs,
dangereux; élimination des déchets, stérilisation des instru
· Ne remplace pas l'hygiène des mains. Réaliser ments... )
une hygiène des mains avant et après le retrait Bon usage des antibiotiques
des gants; Mesures à l'échelle des établissements de santé
· Changer de gants entre 2 soins chez un même · Surveillance épidémiologique des infections noso-
patient, entre 2 patients. comiales enquête de prévalence et d'incidence
Précautions complémentaires d'Hygiène propres à l'établissement ou coordonnées dans le
En complément des précautions standard, pour cadre de réseaux. Intérêt des enquêtes d'incidence
certaines infections (T-4-2). dans les services à haut niveau de risque infectieux
· Doivent faire l'objet d'une prescription médicale. (ex : services de réanimation).
Elles sont adaptées aux modes de transmission Indicateurs nationaux du tableau de bord des
des infections. infections nosocomiales, obligatoire pour tous les
· Les précautions standard restent indispensables établissements de santé.
Isolement protecteur · Rôle du CLIN (Comité de lutte contre les infections
nosocomiales = instance multidisciplinaire) et de
Mesure de protection visant à protéger le patient immu

m
l'équipe opérationnelle d'hygiène.
nodéprimé (en particulier les situations de neutro
pénie prolongée) de toute contamination extérieure,
en évitant tout contact avec les agents infectieux. 3. MESURES SPÉCIFIQUES
Les mesures comprennent la réglementation de la
circulation des personnes (personnel, patients et visi Prévention des infections urinaires
teurs), l'organisation architecturale (chambres avec sas, nosocomiales
éventuellement traitement de l'air, traitement de l'eau), Limiter les indications des sondages urinaires et
l'utilisation de protections (blouses, gants, masques), leur durée: réévaluation quotidienne de l'indication
l'utilisation de matériel de soins et d'une alimentation Préférer le collecteur pénien au sondage (en fonction
de qualité microbiologique adaptée. du résidu mictionnel).

14 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
a
p.àtiènt: l.'.a gêstiorî dés ris(luês:1.'.ès évène1nents [ désirables àssôciés au){soins ( ASJ ITEM4

T-4-2 : Précautions complémentaires d'Hygiène

Précautions "air" (le patient Précautions "gouttelettes" (le Précautions "contact" (seules les
émet des particules infectantes patient émet des particules surfaces sont contaminées)
[< 5 µm] qui persistent en infectantes [> 5 µm] ne persistant
suspension dans l'air) pas en suspension dans l'air)
Hygiène des mains Standard Standard Standard
Chambre OUI si possible en dépression, OUI OUI (ou regroupement géographique
individuelle porte fermée des patients avec même infection)
Masque chirurgical OUI avant l'entrée dans la OUI dès l'entrée dans la chambre Standard
et appareil de pro chambre (appareil de protection (masque chirurgical)
tection respiratoire respiratoire de type FFP2)
Gants Standard Standard Standard
Protection Standard Standard Tablier plastique à usage unique (sans
de la tenue manche) lors des soins directs auprès
du patient
Matériel et linge Standard Standard Standard
Transport du À encadrer* À encadrer* À encadrer*
patient
Exemples Tuberculose, rougeole, varicelle Grippe saisonnière, BHRe (EPC et ERV) et BMR (SARM
méningocoque, coqueluche, et BLSE) varicelle, Clostridioides
Mycoplasma spp., rubéole, difficile;* entérovirus, virus des gastro
oreillons, parvovirus 819, VRS entérites), VRS, gale;* pédiculose

BHRe (entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) et entérocoques résistants à la vancomycine (ERV)) et BMR (entérobactéries produc
trices de BLSE, Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM)). - FFP = Filtering Facepiece Partie/es (le masque FFP2 (dit "canard") est une
exigence minimale). - VRS = virus respiratoire syncitial.
' À encadrer = prévenir l'équipe de transport, le patient utilise un masque chirurgical pour les précautions air et gouttelettes, les transporteurs
appliquent les précautions standard et le tablier en cas de précautions "contact".
" Précautions contact spécifiques pour Clostridioides difficile et ectoparasites type gale où la friction hydro-alcoolique n'est pas efficace, un lavage des
mains au savon doux doit précéder la friction hydro alcoolique.
Pour C/ostridioides difficile, les détergents désinfectants classiques n'étant pas efficaces, utiliser comme désinfectant la javel.

Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à · Utlisation de sondes d'aspiration à usage unique

demeure pour les vessies neurologiques. (UU) stériles, circuits à UU stériles ou bactériologi
Mesurer le résidu mictionnel par échographie quement propres.
(bladder scan) plutôt que par sondage en aller-retour. Utilisation de filtres humidificateurs ou de réservoirs
Si le sondage est incontournable d'humidification à UU.
Respecter une technique aseptique de pose d'un Prévention du risque infectieux endogène
système clos de drainage (toilette périnéale avec Limiter au maximum les indications et la durée d'in
antiseptique, toilette génitale, hygiène des mains tubation / préférer la ventilation non invasive
avec un produit hydro-alcoolique, gants stériles, Prévention de l'inhalation de liquide gastrique
matériel stérile). (sonde nasogastrique)
Respecter les règles d'entretien d'une sonde uri Prévention de l'inhalation des sécrétions oropha
naire et d'un système de drainage clos. ryngées:
Pas de changement systématique de la sonde
· aspiration des voies aériennes supérieures,
vésicale. Changement si elle dysfonctionne (obstruc
éviter la sédation profonde et la curarisation pour
tion, fuite ...) ou en cas d'infection tissulaire avérée
préserver le réflexe de toux,
après 24 h d'antibiothérapie efficace (permet de
position demi-assise
mettre en place la sonde 'propre' dans un environ
· vérifier régulièrement la pression du ballonnet
nement à plus faible inoculum, en présence d'anti
biotiques). Maintien d'une flore commensale (alimentation
Suivi épidémiologique et microbiologique des infec entérale, bon usage des antibiotiques).
tions urinaires pour détecter les phénomènes épidé Préférer le sucralfate dans la prévention anti-ulcé
miques. reuse (conserve un pH acide, contrairement aux IPP)
· Soins de bouche fréquents avec un antiseptique
Prévention des pneumonies acquises Patient hors réanimation
à l'hôpital ou associées à la ventilation · Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et pos
mécanique topératoire.
Patient de réanimation (PAVM) · Arrêt du tabac.
Prévention du risque infectieux exogène Lever le plus précoce possible.
Port de gants pour les soins aux patients ventilés Utilisation d'eau stérile pour l'oxygénothérapie, les
ou manipulation avec des compresses stériles aérosols
Utilisation d'eau stérile pour les nébulisations · Analgésie suffisante en respectant la toux

Prévention des infections de site opératoire

Le but est d'agir sur les facteurs de risques d'ISO
(T-4-3).
· Facteurs de risque (T-4-3) liés au patient, aux
T-4-4 : Risque d'infection du site opératoire en
fonction du type de chirurgie (classification
d'Altemeier)
1. Chirurgies : taux Pas de traumatisme ouvert,
m
conditions opératoires, et à l'acte opératoire lui d'infection sans pas d'inflammation, pas
même. Ils doivent être pris en compte pour évaluer antibiothérapie d'ouverture de viscère
le risque infectieux postopératoire. Le patient doit 1 à 2 % ; avec creux. Pas de rupture
être informé de ce risque. antibiothérapie < 1 % d'asepsie
· Le score NNISS (National Nosocomial Infection 2. Chirurgie propre Ouverture d'un viscère creux
Surveillance System) permet d'évaluer le risque contaminée : taux avec contamination minime
infectieux de façon standardisée. Il est basé sur la d'infection sans (oropharynx, tube digestif
classe ASA (American Society of Anesthesiologists), antibiothérapie haut, voies respiratoires,
la classification d'Altemeier (T-4-4) et la durée de l'in 5 à 10% ; avec appareil urinaire et génital,
antibiothérapie 2 à voies biliaires). Rupture
tervention (75• percentile par rapport à la moyenne)
5% minime d'asepsie
(T-4-5).
3. Chirurgie Traumatisme ouvert depuis
· Classe ASA (American Society of Anesthesiologists)
contaminée : taux moins de 4 h. Chirurgie
ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle
d'infection sans sur urine ou bile infectée.
nécessitant l'acte chirurgical antibiothérapie Contamination importante
ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une 10 à 20% ; avec par le contenu digestif
grande fonction antibiothérapie 5 à
ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une 10%
grande fonction 4. Chirurgie sale : Infection bactérienne avec
ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent taux d'infection sans ou sans pus.
ASA 5 : patient moribond antibiothérapie Traumatisme ouvert datant
> 20% ; avec de plus de 4 h ou corps
antibiothérapie étranger, tissus dévitalisés.

ii:11
m
� T-4-3 : Facteurs de risque des infections du 10 à 20% Contamination fécale
site opératoire
Terrain Âges extrêmes, obésité, état
T-4-5 : Calcul du score NNISS (National
nutritionnel, maladie sous-jacente,
Nosocomial Infections Surveillance System)
infections préalables
Durée du Un séjour préopératoire de longue Risque infectieux (toutes chirurgies confondues)
séjour durée augmente le risque Score NNISS (points) Risque infectieux(%)
préopératoire 0 0,6
Préparation Technique de dépilation, délai 1 1,4
préopératoire entre la dépilation et l'intervention
2 4,1
Intervention Type de champs utilisés,
3 9,2
expérience de l'équipe
chirurgicale, hémostase, Trois facteurs de risque indépendants sont retenus
hématome, durée de Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point
l'intervention, drainage des plaies Classe d'Altemeier 3 ou 4 : 1 point
opératoires Durée d'intervention supérieure au 75• percentile
(temps "T") : 1 point

Prévention en préopératoire
Limiter la durée du séjour préopératoire.
Dépistage et traitement des infections préexistantes.
Renutrition ou régime alimentaire si nécessaire,
équilibration du diabète, arrêt du tabac
Préparation cutanée : douche antiseptique ou
savon doux juste avant l'intervention, pas de dépi
lation si possible, sinon dépilation par tondeuse ou
crème dépilatoire de la zone opératoire, effectuée
dans le service juste avant l'intervention. Pas de
rasoir (microlésions cutanées favorisant la colonisa
tion bactérienne).
Prévention au bloc opératoire
Préparation du champ opératoire: antisepsie large
de la zone opératoire en 4 temps avec utilisation d'un
antiseptique alcoolique pour le dernier temps.

16 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM4

Opérateur(s) désinfection chirurgicale des mains Pour en savoir plus

par friction hydro-alcoolique, tenue vestimentaire. - Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH). Mise à jour
Salle avec traitement d'air et matériel chirurgical stérile. de la conférence de consensus Gestion préopératoire du risque
infectieux. 2013. Disponible sur internet : http://www.sf2h.net/
Maintenir la normothermie du patient. pub I i cation s-S F2 H/S F2 H _re corn mandations _g estion
Antibioprophylaxie preoperatoire-du-risque-infectieux_2013.pdf.
L'antibioprophylaxie est indiquée pour les classes 1 - Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH). Prévention
et 2 de la classification d'Altemeier (T-4-4). Les des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et
classes 3 et 4 (contaminée et sale) relèvent d'une sous-cutanés, mai 2019.
antibiothérapie curative. - Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH), 2010. Sur
veiller et prévenir les infections associées au soins. 201 O. Dis
But = inhiber la croissance des agents infectieux ponible sur internet : http://www.sf2h.net/publications-SF2H/
potentiellement pathogènes, présents ou apportés SF2H_surveiller-et-prevenir-les-lAS-2010.pdf
au niveau du site opératoire. Elle n'a pas pour but de - Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH), Recom
prévenir les infections à distance du site opératoire. mandations nationales : prévention de la transmission croisée
Privilégier un antibiotique à demi-vie longue, à spectre par voie respiratoire : air ou gouttelettes. 2013. Disponible sur
internet : http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recom
adéquat (dépend du type d'intervention), ayant une mandations_air-ou-gouttelettes/SF2H_recommandations_air
bonne diffusion au site concerné, avec peu d'effets ou-gouttelettes_2013.pdf
secondaires et un faible coût, conforme aux recom - Haut Conseil de Santé Publique. Recommandations pour
mandations. surveiller et prévenir les infections associées aux soins.2010.
Commencée dans l'heure précédant l'incision Disponible sur internet. http:/www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr
2010051 S_survprevinfecsions. Pdf
(pour que l'antibiotique soit présent sur le site avant
- Enquête nationale de prévalence des infections noso
la contamination), donc en pratique par l'anesthé comiales et des traitements anti-infectieux en établis
siste au moment de l'induction, et limitée à 24 h sements de santé, mai-juin 2017. Saint-Maurice : Santé
maximum après l'intervention (au-delà : pas d'amé publique France, 2019. 270 p. Disponible à partir de l'URL:
lioration de l'efficacité, et majoration du risque de www.santepubliquefrance.fr
sélection de bactéries résistantes).
En postopératoire
Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des
drains et la réalisation des pansements.
Préférer les systèmes d'aspiration clos
Contrôle de la glycémie
Surveillance des infections de site opératoire.

Prévention des infections liées aux cathéters

Cathéter périphérique
• Limiter les indications
Asepsie lors de la pose (procédure écrite).
Remplacer sans délai les cathéters périphériques en
cas de signes cliniques locaux évoquant une infec
tion ou une obstruction. Pas de retrait systématique
à 4 jours (rnise à jour recommandations SF2H 2019).
Changer dès que possible un cathéter posé en situa
tion d'urgence (risque de contamination accru lors de
la pose).
Pansement occlusif transparent stérile (pour faciliter
la surveillance des signes d'infection).
Cathéter veineux central
Limiter les indications.
Retrait du cathéter dès que possible
Pose programmée par un opérateur expérimenté.
Asepsie chirurgicale lors de la pose et de la réfec
tion du pansement.
Pansement transparent occlusif changé toutes les
72 heures.
Changement de la totalité des tubulures de perfu
sion toutes les 72 heures (tous les jours si nutrition
parentérale ou transfusion).
Protocole écrit de pose, d'entretien et de diagnostic
d'infection.
Limiter les manipulations du cathéter et des tubu
lures. Noter les dates d'intervention sur le dossier de
soins.

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ITEM 27

Prévention des risques fœtaux

infections, médicaments, toxiques, irradiation
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

Rang Rubrique Intitulé

Définition Connaître la définition infection materno-fœtale

Prévalence,
Connaître l'épidémiologie "microbienne" des IMF
épidémiologie
Éléments physio
Connaître les principaux mécanismes des IMF
pathologiques
Définition Toxoplasmose : conséquences de l'infection materno-fœtale
Toxoplasmose : connaître les modalités de surveillance
Prise en charge
d'une femme enceinte séronégative pour la toxoplasmose
Toxoplasmose : connaître les principaux conseils de
Prise en charge
prévention de la toxoplasmose
Suivi et/ou Connaître les conséquences d'une rubéole au cours
pronostic de la grossesse
Prise en charge Rubéole : connaître les élements de prévention fœtale
Définition Connaître la définition de la rougeole materno-fœtale
Suivi et/ou Connaître les conséquences d'une rougeole au cours
pronostic de la grossesse
Prise en charge Rougeole : connaître les éléments de prévention fœtale
Définition Connaître la définition de l'infection à CMV materno-fœtale
Éléments physio- Connaître les mécanismes de transmission materno-fœtale
pathologiques des virus les plus fréquemment impliqués
Prise en charge HSV : connaître les élements de prévention fœtale
Définition Connaître la définition de l'infection à VHB materno-fœtale
VHB : connaître les élements de prévention fœtale
Prise en charge
par la vaccination
Prise en charge VIH : connaître les élements de prévention par le dépistage
Prise en charge VZV : connaître les élements de prévention par la vaccination
Éléments physio- Connaître les mécanismes de transmission materno-fœtale
pathologiques de la listériose

Listériose materno-fœtale :
Prise en charge
connaître les élements de prévention
Examens Connaître les examens complémentaires à prescrire
complémentaires en cas de suspicion de listériose MF
Éléments physio Connaître les mécanismes de transmission materno-fœtale
pathologiques du streptocoque B
Connaître la prise en charge médicamenteuse de la
Prise en charge
vaginose bactérienne
Suivi et/ou Connaître le risque de la vaginose bactérienne au cours
pronostic de la grossesse

a
Rang Rubrique Intitulé

Prise en charge Grippe et grossesse

ID
a
Physiopathologie Physiopathologie de l'allo-immunisation antiérythrocytaire

Diagnostic positif Diagnostic de l'allo-immunisation antiérythrocytaire

Suivi et/ou Prévention de l'allo-immunisation antiérythrocytaire
pronostic durant la grossesse

ID Suivi et/ou Prévention de l'allo-immunisation antiérythrocytaire

m·
pronostic dans le post-partum
Prise en charge Médicaments et grossesse : que faire en cas d'exposition ?
Médicaments et grossesse :
Diagnostic positif
connaître les principaux médicaments à risque

ID Médicaments et grossesse : connaître les conséquences

a
Diagnostic positif
des principaux médicaments à risque

Prise en charge Vaccins et grossesse

ID
a
Physiopathologie Tabac et grossesse : physiopathologie

Conséquences d'une intoxication tabagique pendant

Diagnostic
la grossesse

ID
a
Prise en charge Prise en charge des femmes enceintes fumeuses

Conséquences d'une alcoolisation pendant la grossesse :

Diagnostic
SAF et ETCAF

ID
a
Physiopathologie Alcool et grossesse: mécanisme - Relation dose-effet

Suivi et/ou
Alcool et grossesse : dépistage
pronostic

ID Addictologie et grossesse :

m·
Physiopathologie
produits en cause et leurs principaux effets

Repérage des conduites addictives et des facteurs de

Diagnostic
risques associés au cours de la grossesse

ID
Addictologie et grossesse : aspects essentiels de la prise
Prise en charge
en charge obstétricale et addictologique
Prise en charge Addictologie et grossesse : accueil de l'enfant

a
Diagnostic Addictologie et grossesse : conséquences à long terme
Physiopathologie Mécanismes d'action de l'irradiation sur le fœtus
Irradiation et grossesse :
Prise en charge
en pratique, ce que l'on peut retenir

20 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 27

Seule la partie «lnfectiologie» est traitée ici.

1 Bases pour comprendre
Points importants

lil
1. DÉFINITIONS
• Certaines infections survenant chez la femme -
enceinte peuvent être transmises au fœtus et Les Infections maternofœtales (IMF ) résultent d'une
prennent alors le nom d'infections materno transmission verticale de la mère vers le fœtus.
fœtales. Ces infections ont un retentissement sur le fœtus ou le
nouveau-né plus ou moins important en fonction de
• Il est possible de prévenir ces infections et leur l'âge gestationnel où survient l'infection.
retentissement sur le fœtus et le nouveau-né.
Par ailleurs, de façon non spécifique, toute infection
• La prévention passe par le dépistage entrainant une fièvre pourra être responsable d'une
systématique de certaines infections chez fausse couche spontanée notamment en début de
la femme enceinte (toxoplasmose, rubéole, grossesse, même si elle n'a pas directement concerné
syphilis, VIH) et un suivi standardisé au cours le tissu embryonnaire.

"ffl
de la grossesse selon des recommandations
nationales (Haute Autorité de Santé : HAS).
2. MICROBIOLOGIE
• Cela repose aussi sur le suivi des
recommandations vaccinales chez les Les IMF sont de nature protozoaire (toxoplasmose, 1:1
femmes en âge de procréer (rubéole, varicelle), paludisme), virale (rubéole, cytomégalovirus (CMV ),
la surveillance clinique des femmes enceintes, virus herpès simplex (HSV ), varicelle, VIH, VHB, par-
permettant la mise en œuvre des stratégies vovirus B19, Zika), ou bactérienne (listériose, strepto-
diagnostiques et thérapeutiques adaptées. coque B, syphilis, fièvre 0).
• Ici ne seront pas traités les risques toxiques
et liés à l'irradiation. Les risques des anti 3. PHYSIOPATHOLOGIE "ffl
infectieux au cours de la grossesse sont Il peut exister un passage transplacentaire pour cer-1:1
abordés dans l'item 177. tains micro-organismes. Le mécanisme de contami-
nation se fait alors par voie ascendante (HSV, strep-
tocoque B) ou par voie hématogène (rubéole, CMV,
varicelle, VIH, parvovirus B19, listériose, syphilis, fièvre Q,
toxoplasmose) avant la naissance. Dans d'autres cas, la
contamination a lieu pendant l'accouchement (hépatite
B, HSV, streptocoque B, VIH) .
Les IMF peuvent entraîner, selon l'agent responsable et
le stade évolutif de la grossesse
avortement spontané,
embryopathie,
infection fœtale,
mort néonatale,
infection de diagnostic postnatal, qui peut être
symptomatique dès les premiers jours ou à distance.
Pour les infections hématogènes, la gravité de l'atteinte
fœtale est souvent inversement corrélée au terme de
la grossesse (l'infection est d'autant plus grave qu'elle
survient tôt pendant la grossesse).

Expliquer les éléments de

2 prévention vis-à-vis des infections

n
à risque fœtal
Afin de prévenir au mieux les IMF, il faut idéalement
évaluer le risque avant la grossesse, avant la 10 ° SA et lil

m
tout au long de la grossesse.

1. TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose congénitale
Liée à une primo-infection maternelle pendant la
grossesse.

Le risque de transmission augmente avec le terme, diagnostic anténatal sera fait : échographie fœtale
mais la gravité diminue avec le terme (gravité plus et amniocentèse (PCR sur liquide amniotique). Le
élevée en début de grossesse, mais infection foetale diagnostic d'infection fœtale au 1 ec trimestre peut
plus rare). conduire à une interruption thérapeutique de gros
sesse.

m
Prévention du risque fœtal Femme immune : pas de surveillance.
Chez la femme enceinte :
• Sérologie toxoplasmose systématique au 1•• trimestre 3. ROUGEOLE
de grossesse
Femme non immune : Risque fœtal
· surveillance mensuelle de la sérologie pour Lié à une primo-infection maternelle durant la gros
dépistage et traitement précoce d'une éventuelle sesse.
primo-infection y compris asymptomatique chez Pour mémoire, cette IMF est associée à :
la mère (la primo-infection est confirmée par séro Une absence d'effet tératogène
conversion : même technique sérologique sur paire De possibles anomalies ou morts fœtales par alté
de sérums, test d'avidité des lgG), ration de la circulation placentaire, et un fort risque
· principaux conseils de prévention de la toxo d'accouchement prématuré;
plasmose : la viande doit être consommée bien en cas de rougeole maternelle au voisinage de l'ac
cuite ou congelée, les crudités et fruits lavés ; couchement, il y a un risque de :
lavage des mains avant et après manipulation d'ali · rougeole congénitale (éruption présente à la nais
ments à risque ou jardinage ; lavage des ustensiles sance),
et plans de travail ; nettoyage régulier du réfrigéra · rougeole post-natale (éruption dans les 1 O jours
teur ; port de gants lors du changement de litière suivant la naissance),
des chats. · dans les 2 cas, risque d'atteinte pulmonaire, de
Femme immune : ni surveillance ni précaution.- mauvais pronostic, et de panencéphalite subaiguë

lf!'a\.
sclérosante.

lil
RUBÉOLE Chez la mère, la rougeole peut être associée à des
complications viscérales (en particulier pulmonaires)
Risque fœtal parfois létales.
Lié à une primo-infection maternelle pendant la gros
sesse. L'infection est tératogène au 1•• trimestre et peut Prévention du risque fœtal
avoir des conséquences jusqu'à 18 SA. Vaccination ROR chez les nourrissons, et rattra
Pour mémoire, chez le fœtus ou nouveau-né, cette IMF page des femmes en âge de procréer, y compris en
peut entraîner : post-partum (Cf. item 146) sous couvert de contra
Avortement spontané, retard de croissance intra-utérin, ception pendant 1 mois après le vaccin.
prématurité ; Pas de suivi sérologique recommandé au cours de
Rubéole congénitale (microcéphalie, hépatospléno la grossesse
mégalie, déficit visuel et auditif ...). En cas de contage au cours de la grossesse :
faire une sérologie en urgence si le statut immuno
Prévention du risque fœtal logique de la mère est douteux (pas de certitude
Vaccination (Cf. item 146) sur l'immunisation par 2 vaccinations ROR ou par
· Population générale : vaccination obligatoire chez un antécédent certain de rougeole). Si la mère est
les nourrissons des deux sexes (ROR). non immunisée (sérologie négative), administration
· Individuelle : rattrapage chez les femmes en d'immunoglobulines polyvalentes par voie intravei
âge de procréer et vaccination en post-partum neuse dans les 6 jours après exposition à un cas
immédiat (idéalement avant la sortie de la maternité) de rougeole confirmé.
des femmes dont la sérologie rubéole prénatale
était négative ou inconnue (grossesse = contre-indi 4. INFECTIONS À CYTOMÉGALOVIRUS (CMV)

ft
cation car vaccin vivant atténué). Il est recommandé (CF. ITEM 168)
d'éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la

lil
vaccination. Infection congénitale
Chez la femme enceinte : • Liée le plus souvent à une primo-infection mater-
Sérologie rubéole obligatoire au 1 •• trimestre de nelle pendant la grossesse (environ 50 % des
grossesse (en l'absence de document écrit permet femmes enceintes sont non immunisées). La primo-
tant de considérer l'immunité comme acquise). infection passe souvent inaperçue chez la mère. Il
Femme non immune : peut également s'agir d'une réactivation virale.
· Contrôle sérologique à 20 SA (permet de recher Pour mémoire principale cause d'embryopathie
cher une séroconversion pendant la période critique) ; infectieuse, d'autant plus que l'infection survient tôt
En cas de contact avec un individu suspect de au cours de la grossesse. Chez le fœtus on observe
rubéole : 2 sérologies à répéter à 3 semaines d'in dans 5 à 20 % des cas un retard de croissance et/
tervalle; ou une microcéphalie et/ou une choriorétinite. Des
· Pour mémoire : il n'y a pas de traitement antiviral signes cliniques d'apparition retardée peuvent se
disponible. En cas de séroconversion et/ou détec voir chez l'enfant (en particulier surdité, y compris
tion d'lgM dans un contexte clinique évocateur, un dans les formes initialement asymptomatiques).

22 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
P.révention des risques fœtaux : infections, médicaments, toxiques, irradiation ITEM 27

1:1
r=w-5. INFECTIONS À HERPÈS SIMPLEX VIRUS
(CF. ITEM 168)
De risque proportionnel à la charge virale (ARN plas
matique) maternelle à l'accouchement;
complètement évitée par un traitement antirétroviral
Herpès néonatal maternel efficace et précoce.
Lié à un herpès génital maternel (primo-infection ou
récurrence, HSV2 dans 2/3 des cas). Prévention (en France et dans les pays fl
Transmission le plus souvent par contact direct lors de
l'accouchement ; transmission transplacentaire plus
développés)
Dépistage de l'infection VIH par proposition systé
lil
rare; contamination post-natale possible. Le risque est matique de la sérologie lors du premier examen pré-
maximal en cas de primo-infection maternelle après natal et au 6• mois de grossesse, voire à l'accouche-
la 35• SA; il est présent mais plus faible en cas de récur ment, pour les femmes exposées à un risque accru
rence dans les 8 jours précédant l'accouchement. (partenaire ou conjoint infecté par le VIH, partenaire
Une excrétion asymptomatique du virus est pos ou conjoint n'ayant pas effectué de test de dépistage,
sible au cours de la grossesse ou de l'accouchement. partenaires multiples).
Dépistage du VIH doit aussi être proposé au futur
Prévention du risque fœtal
père et partenaire de la femme enceinte avant la gros
Chez la femme enceinte sesse et/ou au cours de l'examen du 4• mois
Diagnostic (interrogatoire de la femme et de son par Proposition de dépistage systématique du père.
tenaire, examen physique, diagnostic virologique).

m
En cas de primo-infection pendant la grossesse :
8. VARICELLE
· Valaciclovir en curatif;
· Césarienne si herpès au moment du travail (voie En cas de varicelle maternelle au cours de
basse si l'épisode date de > 1 mois et a été traité). la grossesse
En cas de récurrence pendant la grossesse Risque foetal
· Valaciclovir en curatif;
· varicelle congénitale (autour de 2 % en cas de vari-
· Accouchement par voie basse si pas de lésion ou celle maternelle avant 20 SA),
si le début de la récurrence date de plus de 7 jours.
· zona au cours de la 1•• année de vie si varicelle
Une prévention des récurrences à partir de la 36• SA
maternelle après 20 SA.
peut être proposée si une primo-infection est survenue
Risque néonatal : varicelle néonatale grave si la vari
plus tôt au cours de la grossesse
celle maternelle est survenue entre 5 jours avant et
· Valaciclovir en préventif.
2 jours après l'accouchement (car le foetus a alors
été exposé à l'intense virémie maternelle qui précède

lil
�6. HÉPATITE VIRALE B l'éruption, mais pas aux anticorps maternels qu'elle
Hépatite B congénitale et néonatale entraîne).
Liée à une hépatite aiguë maternelle pendant le
Prévention de la varicelle néonatale
fl
lil
3•trimestre ou le plus souvent à une hépatite chro
nique maternelle. • Vaccination des femmes en âge de procréer
Transmission essentiellement périnatale (lors du pas n'ayant pas d'antécédent de varicelle avec une séro-
sage des voies génitales, ou en post-natal ; excep logie négative (en dehors de toute grossesse car
tionnellement transplacentaire); le risque est maximal vaccin vivant atténué). Toute vaccination chez une
en cas de portage d'Ag HBe avec ADN VHB sérique femme en âge de procréer doit être précédée d'un
détectable. test négatif de grossesse et une contraception effi-
Linfection néonatale expose à un risque beaucoup cace de 3 mois est recommandée après chaque dose
plus élevé que chez l'adulte d'hépatite B chronique de vaccin (schéma à 2 doses à un mois d'intervalle).
(90 % vs 10 %).
9. LISTÉRIOSE

ffl
Prévention de la transmission mère-enfant

1:1
Dépistage systématique obligatoire de l'Ag HBs à Transmission maternofœtale
la première consultation de grossesse. • Précoce, transplacentaire, responsable d'avortements,
Sérovaccination de tous les nouveau-nés de mère ou plus tardive d'accouchements prématurés, de
avec Ag HBs+ dans les 48 premières heures de vie, morts in utero et d'infections néonatales graves.
et rappel vaccinal à M1 et M6.
En cas de charge virale maternelle VHB très élevée, Prévention
discussion d'un traitement par lamivudine ou ténofovir • Mesures hygiéno-diététiques (T27-1)
chez la mère afin de contrôler la réplication virale.
ffl
1:1
Allaitement possible si ces mesures préventives sont Examens complémentaires
appliquées. • Hémocultures devant tout épisode fébrile inexpliqué
chez une femme enceinte
7. VIH

1:1-
r=w-La transmission mère-enfant du VIH est :
Essentiellement per partum (risque de 20 %), mais éga
1 O. STREPTOCOQUE B
Bactérie la plus fréquemment mise en cause dans les
ffl
1:1
lement transplacentaire (6 %) et par l'allaitement (15 %); infections graves du nouveau-né.

Contamination
Colonisation digestive et vaginale chez 1 0 à 35 %
des femmes enceintes ; colonisation du nouveau-né
dans 50 à 70 % des cas ; infection chez 1 %.
T-27-1 : Prévention de la listériose chez les
femmes enceintes
Aliments à éviter
m
Contamination lors de l'accouchement. Éviter la consommation de fromages à pâte molle
au lait cru

lil
�11. INFECTIONS URINAIRES AU COURS DE LA Enlever la croûte des fromages avant consommation
GROSSESSE (CF. ITEM 28) Éviter la consommation de fromages vendus râpés
Éviter la consommation de poissons fumés
12. AUTRES IMF Éviter la consommation de graines germées crues
(soja, luzerne)

1:1
r=l"vaginoses bactériennes (gardnerellose)
Toute vaginose bactérienne survenant pendant la gros
sesse est associé à un risque d'accouchement préma
Éviter la consommation de produits de charcuterie
cuite consommés en l'état (pâté, rillettes, produits en
gelée, jambon cuit...)
turé et doit être traitée (métronidazole PO ou ovules pen
Si de tels produits sont achetés, préférer les
dant 5 j).
produits préemballés et les consommer rapidement
�Grippe après leur achat

IÎII Conséquences Éviter la consommation de produits de charcuterie

crue consommés en l'état. Les faire cuire avant
surmortalité chez la femme enceinte (défaillance consommation (lardons, bacon, jambon cru...)
cardia-respiratoire),
risque fœtal : avortement, prématurité, malforma Éviter la consommation de produits achetés au
rayon traiteur
tions congénitales neurologiques.
Éviter la consommation de coquillages crus, surimi,
Prévention primaire et secondaire
tarama
vaccination à l'automne contre la grippe saisonnière
des femmes enceintes avec le vaccin viral inactivé, Règles d'hygiène à respecter
quel que soit le trimestre de la grossesse (1 injection Cuire soigneusement les aliments crus d'origine
intra-musculaire), animale (viandes, poissons), en particulier le steak
traitement post-exposition des femmes enceintes haché
par oseltamivir, efficacité corrélée à la précocité Laver soigneusement les légumes crus et les herbes
d'administration. aromatiques
Conserver les aliments crus (viande, légumes...)
séparément des aliments cuits ou prêts à être
consommés
Après la manipulation d'aliments non cuits,
se laver les mains et nettoyer les ustensiles de
cuisine qui ont été en contact avec ces aliments
Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite
avec de l'eau javellisée le réfrigérateur
Les restes alimentaires et les plats cuisinés
doivent être réchauffés soigneusement avant
consommation immédiate

24 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
P.révention des risques fœtaux: infections, médicaments, toxiques, ITEM 27

Pour en savoir plus

- Haute autorité de Santé, 2016 Suivi et orientation des
femmes enceintes en fonction des situations à risque iden
tifiées. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/appli
cation/pdf/suivi_des_femmes_enceintes_-_recommanda
tions_23-04-2008.pdf
- Haute autorité de Santé : Surveillance sérologique et pré
vention de la toxoplasmose et de la rubéole au cours de la
grossesse. 2009 http://www.has-sante.fr/portail/upload/
docs/application/pdf/2009-12/depistages_prenatals_obliga
toires__ synthese_vf.pdf
- Neu N et coll., TORCH Infections. Clin Perinatol. 2015
Mar;42(1):77-103
- Haut conseil à la santé publique, 2018 : La prévention de
l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez
le nouveau-né. https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharge
r?NomFichier=hcspa20180518_prvedelinfecytochezlafem
mence.pd. pdf
- Hoen B, et al. Pregnancy Outcomes alter ZIKV Infection in
French Territories in the Americas. N Engl J Med. 2018 Mar
15;378(11):985-994.

Surveillance des maladies infectieuses

transmissibles
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

a
Rang Rubrique Intitulé
Connaître les définitions d'une maladie infectieuse
Définition
transmissible ; la définition d'épidémie/pandémie ; indicateurs

61
Connaître les principes de la surveillance des maladies
Définition infectieuses transmissibles : organisation nationale et
internationale de la surveillance, sources des données, objectifs

61
Connaître les principales structures et les organisations
Définition en charge de la surveillances des maladies infectieuses
transmissibles en France

61 Définition
Connaître les indicateurs épidémiologiques utiles dans la
surveillance des maladies infectieuses

61 Définition
Connaître les indicateurs de performance des examens
diagnostiques

61 Définition
Savoir les 4 principales missions de Santé Publique France
en matière de maladies infectieuses

61
Connaître la physiopathologie des maladies transmissibles
Éléments physio-

a
interhumaines, physiopathologie des maladies
pathologiques
transmissibles d'origine environnementale,
Éléments physio- Connaître les modes de la transmission des maladies
pathologiques infectieuses (contact, goutellettes, air, environnement)

61 Prévalence, Classer les principales maladies infectieuses transmissibles

a
épidémiologie en fonction de leur mode de transmission
Maladies à déclaration obligatoire : connaître les principes,
Prévalence,
le fonctionnement, la source d'information, les 2 principales
épidémiologie
étapes du circuit et les acteurs impliqués

61 Connaître les définitions des centres nationaux

a
Définition
de référence
Connaître les principes et les principales mesures de prévention

m1
Définition des maladies infectieuses transmissibles interhumaine et à
transmission d'origine environnementale en collectivité
Prévalence, Savoir qu'il existe maladies devant faire l'objet de mesures
épidémiologie d'éviction et savoir ou en trouver la liste

6 Définition Définition d'un réseau "sentinelle"

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ITEM 145

Points importants Modes de transmission

1
des agents infectieux
• Les maladies infectieuses transmissibles
présentant un risque élevé de dissémination et
impliquant une action de santé publique autour
1. BASES POUR COMPRENDRE
du cas doivent faire l'objet d'une déclaration

lil
nominative sans délai au médecin inspecteur de Maladies transmissibles : définition
-
l'ARS. Il s'agit principalement de la tuberculose, Les maladies infectieuses transmissibles sont définies
des infections invasives à méningocoque, de à la fois par:
la rougeole et des taxi-infections alimentaires le fait qu'elles sont causées par un agent infec
collectives. tieux: bactérie, virus, parasite, champignon ou prion,
et leur capacité à se transmettre à plusieurs indi
vidus ou entre individus,
Il faut noter que toutes les maladies infectieuses ne
sont pas transmissibles entre humains (par exemple:
le tétanos, le botulisme, la légionellose...).
Épidémie : définition
Augmentation rapide de l'incidence d'une maladie
transmissible dans une zone géographique donnée
sur une période donnée.
Pandémie : définition
Propagation mondiale d'une nouvelle maladie.
Réservoir endogène : le microbiote
Lorganisme humain héberge au niveau de la peau 1:1
-ffl
et des muqueuses 10 13 à 10 14 microorganismes, qui
constituent le microbiote. Dans certaines circons-
tances, ces microorganismes peuvent devenir des
agents infectieux pathogènes :
du fait d'une prolifération excessive (ex : Candida ou
C. difficile dans les suites d'une antibiothérapie),
du fait d'une effraction des barrières naturelles de
protection (ex : usage de drogues injectées, infec
tions associées aux soins dans les suites d'une
effraction cutanée par un cathéter de perfusion ou
lors d'un acte chirurgical, péritonite par perforation),
ou du fait d'un déficit immunitaire (infections oppor
tunistes : certains microorganismes saprophytes ou
commensaux deviennent pathogènes).
Ces agents infectieux peuvent secondairement se

-ffl
transmettre entre individus (ex : C. difficile).
Infections exogènes
La plupart des infections transmissibles sont dites exo-1:1
gènes, c'est-à-dire que le réservoir des agents infec-
tieux se situe en-dehors de l'organisme infecté.
Ces réservoirs peuvent être
Humain : c'est la situation la plus fréquente ; un sujet
infecté ou colonisé par un agent infectieux le transmet
à d'autres humains, (ex : tuberculose, méningocoque) ;
l'agent infectieux pathogène s'est adapté à l'homme
souvent à l'exclusion des autres hôtes ; lorsque le
réservoir est strictement humain (ex : variole, polio
myélite, rougeole) les maladies peuvent être éradi
quées (exemple pour le moment unique de la variole) ;
Animal: zoonoses (Cf. item 173): salmonelloses non
typhiques, listériose, fièvre jaune...
Environnemental: le sol (ex : tétanos), l'air (ex: asper
gillose) ou l'eau (ex: légionellose).

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ITEM 145 . ,. . . . ..
•!.\.
lil MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS
INFECTIEUX
de la déclaration obligatoire était de 4975, correspon
dant à une incidence annuelle de 7, 6 nouveaux cas
pour 100 000 habitants.
On distingue les transmissions :
· directes : l'agent infectieux passe du réservoir à Taux d'attaque : le taux d'attaque est calculé en rap
l'hôte sans intermédiaire, portant le nombre de nouveaux cas d'infection durant
· et indirectes : un vecteur inerte ou vivant entre le une période déterminée au nombre total des contacts
réservoir et l'hôte est nécessaire. non infectés au début de la période ; il est utilisé, en
période épidémique, pour caractériser, au cours du

lil 1::1-
-�Transmissions directes temps et/ou au sein des différents groupes à risque,
Transmission "air" : aéroportée par des particules de la transmissibilité du phénomène. Exemple : lors d'une
petite taille qui peuvent rester en suspension pen épidémie de fiévre Q dans une école en Israël, le taux
dant plusieurs minutes et être transmises à une dis d'attaque était de 70 % chez les élèves et de 16 % chez
tance > 1 mètre ; ex : tuberculose, rougeole, varicelle les employés, ce qui a contribué à orienter vers une
Transmission "gouttelettes" par les gouttelettes source située à proximité du réfectoire des élèves.

m
émises lors de la toux ou de l'éternuement ; ces par
ticules de plus grande taille sédimentent rapidement
et ne restent pas en suspension, et la transmission
ne se fait qu'à courte distance(< 1 mètre) ; ex : ménin
gocoque, grippe et autres viroses respiratoires
Transmission par contact direct, notamment des
mains (transmission manuportée) ; c'est le mode de
Sensibilité c'est la proportion de sujets classés
transmission des infections virales respiratoires (rhi
malades (= dont le résultat du test est positif) parmi
nopharyngites), des infections à transmission féco
l'ensemble des sujets réellement atteints de la maladie.
orale et des bactéries multirésistantes en milieu de
Spécificité: c'est la proportion de sujets classés non
soin, ainsi que de la gale
malades (= dont le résultat du test est négatif) parmi
Transmission par contact direct via le réservoir
animal ; ex : bartonellose, rage l'ensemble des sujets non atteints par la maladie.
Sexuelle ; ex : syphilis, Chlamydia trachomatis, HPV, Valeur prédictive positive : c'est la proportion de
HIV, hépatite B sujets malades parmi les sujets classés malades (dont
Sanguine, par transfusion ou exposition au sang ou le résultat du test est positif) ; elle dépend de la sensi
à des liquides biologiques ; ex : VHC, VHB, VIH bilité du test et de la prévalence de la maladie dans la
Verticale : de la mère à l'enfant, au cours de la gros population étudiée. Si la maladie est rare, un test très
sesse (ex : toxoplasmose) ou de l'accouchement� spécifique peut malgré tout avoir une valeur prédictive
positive médiocre.
�
Valeur prédictive négative : c'est la proportion de
Transmissions indirectes sujets non malades parmi les sujets classés non
Eau et alimentation contaminées par les agents d'in malades (dont le résultat du test est négatif).

m-
fections entériques ; ex : typhoïde, choléra, gastro
entérites saisonnières T-145-1 : Calcul de la sensibilité (Se), de la
Eau en aérosol ; ex : légionellose spécificité (Sp) et des valeurs prédictives
Sol ; ex : tétanos, parasitoses digestives positive (VPP) et négative (VPN) d'un examen
Arthropodes vecteurs moustiques (ex dengue, diagnostique
paludisme, fièvre jaune), tiques (ex : borréliose de Résultats
Lyme), mouches (ex onchocercose, trypanoso État réel du sujet
du test
moses africaines).
Malade Non-malade
Positif a= b= VPP=
vrai positif faux positif a/(a + b)
Négatif C= d= VPN=
faux négatif vrai négatif d/(c + d)
Se= a/(a + c) Sp= d/(b + d)

Prévalence : c'est le nombre de personnes atteintes

d'une infection dans une population, à un moment
donné, rapporté à l'ensemble de cette population.
Exemple : on estime que 150 000 personnes vivent Organisation de la veille sanitaire
4
avec le VIH en France en 2015 ce qui correspond à une en France
prévalence de 2,3/1000 habitants.

'ffl
Incidence : c'est le nombre de nouveaux cas d'in
fection dans une population, pendant une période

1::1
donnée, rapporté à l'ensemble de la population suivie 1. RÔLES DE SANTÉ PUBLIQUE FRANCE
pendant la période. Exemple : le nombre de nouveaux Santé Publique France est un établissement public
cas de tuberculose en 2012 en France estimé à partir placé sous l'autorité du gouvernement français qui

28 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
Su�veillance des maladies infectieuses transmissibles ITEM 145

reprend notamment les missions qu'assurait l'Institut dans les régions où Aedes albopictus, le moustique
National de Veille Sanitaire. vecteur de ces maladies, est implanté.
Ses missions de veille sanitaire sont : Toutes les maladies à déclaration obligatoire doivent
la surveillance et l'observation permanente de l'état en outre faire l'objet d'une notification détaillée qui se
de santé de la population française : fait au moyen de formulaires spécifiques adressés par
· recueil et traitement des données sur l'état de courrier ou par voie électronique à l'ARS. Ces notifi
santé à des fins épidémiologiques, cations sont anonymes et ont un but de surveillance
· par l'intermédiaire de correspondants constituant épidémiologique. Pour certaines maladies comme l'in
le réseau national de santé publique, fection par le VIH ou le tétanos, seule la notification est
· exemples surveillance de la prévalence de la obligatoire et on ne fait pas de signalement en urgence,
résistance de certaines bactéries aux antibiotiques car il n'y a pas de mesures urgentes de santé publique
(Escherichia coli et B-lactamines, entérocoques et à mettre en œuvre autour du cas pour éviter des cas
glycopeptides, etc.), de l'incidence des maladies secondaires.
à déclaration obligatoire (ex : infections invasives à La liste actualisée des maladies à déclaration obliga
méningocoque, tuberculose, hépatites virales), de la toire et les formulaires de déclaration à télécharger sont
réalisation des vaccinations dans la population (cou disponibles sur le site internet de Santé Publique France
verture vaccinale). www.santepubliguefrance.fr
la veille et la vigilance sanitaire (Cf. item 178):
· analyse et actualisation des connaissances sur les
3. MALADIES.DEVANT FAIRE L'OBJET DE
lil
risques sanitaires, leurs causes et leur évolution,
-
· détection prospective des facteurs de risque sus MESURES D'EVICTION
ceptibles de modifier ou d'altérer la santé de la Certaines maladies transmissibles peuvent faire l'objet
population ou de certaines de ses composantes. d'éviction des collectivités, notamment des collecti-
l'alerte sanitaire : vités d'enfants, crèches et écoles.
· information du ministre chargé de la Santé en cas La listes des maladies nécessitant une éviction a été
de menace pour la santé des populations, actualisée en 2012 par le Haut Conseil de la Santé
· recommandations pour prévenir ou atténuer la Publique et est disponible sur son site internet
menace. www.hcsp.fr. Pour 52 maladies transmissibles, ces
contribution à la gestion des situations de crise sani recommandations précisent s'il est nécessaire ou non
taire; exemple: en cas d'alerte liée à un virus émergent de prendre des mesures d'éviction dans les collectivités
(ex : Ebola), les médecins de Santé Publique France d'enfant ou d'isolement dans les autres collectivités, et
sont chargés de valider les critères définissant un cas si oui pour quelle durée après mise en œuvre du trai
suspect lorsqu'un patient se présente comme cas tement anti-infectieux éventuel. Pour certaines mala
possible. dies, comme la varicelle ou les infections virales du tube
Ses champs d'action couvrent les maladies infectieuses digestif ou des voies aériennes supérieures, l'éviction
transmissibles mais aussi les effets de l'environnement n'est pas recommandée mais la fréquentation de la col
sur la santé, les risques d'origine professionnelle, les lectivité à la phase aiguë de la maladie est considérée
maladies chroniques et les traumatismes, ainsi que les comme non souhaitable.

a
risques internationaux, infectieux ou non.
Santé Publique France dispose d'un réseau régional
4. RÉSEAU "SENTINELLES"
1.:1
constitué par les cellules interrégionales d'épidémio
logie (CIRE) qui relaient ses actions et exercent une Le réseau Sentinelles (www.sentiweb.fr) est un réseau
partie de ses missions au niveau régional. de recherche et de veille en soins de premiers recours
(médecine générale et pédiatrie) en France métropo-

lil
�2. MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE litaine. Créé en 1984, il est développé sous la tutelle
iT-145-2) conjointe de l'Institut national de la santé et de la
Les maladies à déclaration obligatoire sont au nombre recherche médicale (lnserm) et de Sorbonne Université.
de 34, dont 32 sont des maladies infectieuses (trans
missibles pour la plupart). Cette liste peut faire l'objet Les objectifs principaux du réseau Sentinelles sont :
d'actualisations en fonction de l'évolution de l'épidé la constitution de grandes bases de données en
miologie. médecine générale et en pédiatrie, à des fins de
La plupart d'entre elles doivent faire l'objet d'un signa veille sanitaire et de recherche ;
lement nominatif sans délai par tout moyen approprié le développement d'outils de détection et de prévi
(fax, mail, téléphone) au médecin inspecteur de l'ARS sion épidémique ;
dont dépend le lieu d'exercice du praticien ayant eu à la mise en place d'études cliniques et épidémiolo
prendre en charge ou à diagnostiquer le cas. Le patient giques.
ou son entourage doivent être informés de ce signa Au 1er janvier 2018, le réseau Sentinelles était com
lement. Les données nominatives sont détruites par posé de 1314 médecins généralistes libéraux (soit 2,1%
l'ARS après la fin des investigations. Ce signalement a des médecins généralistes libéraux en France métro
pour objet la mise en œuvre par les autorités de santé politaine) et de 116 pédiatres libéraux (soit 4,3 % des
des mesures de prévention appropriées autour du cas. pédiatres libéraux en France métropolitains), volontaires,
Il se fait parfois avant confirmation du diagnostic, par répartis sur le territoire métropolitain français. Les méde
exemple pour la dengue, le zika ou le chikungunya cins membres sont dits "médecins Sentinelles"·

1:1
m-5. CENTRES NATIONAUX DE RÉFÉRENCE
Les Centres nationaux de référence (CNR) pour la lutte
contre les maladies transmissibles sont des laboratoires
localisés au sein d'établissements publics ou privés
T-145-2: Liste des 34 maladies à déclaration
obligatoire en France (Juin 2016)
·
·
Botulisme'
Brucellose'
m
de santé, d'enseignement ou de recherche. Ils sont · Charbon'
nommés pour 5 ans par le ministre chargé de la Santé · Chikungunya'· 3
sur proposition de Santé publique France. · Choléra'
Les CNR ont pour mission · Dengue'·3
1. l'expertise concernant la microbiologie et la · Diphtérie'
pathologie des agents infectieux, le développement, · Fièvre jaune'
l'optimisation, la validation et la diffusion d'examens · Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes'
de biologie médicale ; l'identification et la confirma · Fièvres hémorragiques africaines'
tion des agents pathogènes · Hépatite aiguë A1
2. le conseil scientifique ou technique en réponse à · Infection aiguë symptomatique par le virus
toute demande du ministre chargé de la santé, Santé de l'hépatite B2
· Infection invasive à méningocoque'
publique France et des professionnels de santé ;
· Infection par le VIH quel qu'en soit le stade2
3. la contribution à la surveillance épidémiolo
· Légionellose'
gique:
· Listériose1
· par l'animation d'un réseau de laboratoires aux
· Mésothéliome2
quels peuvent être confiés la réalisation d'examens
· Orthopoxviroses dont la variole'
et qui en transmettent ensuite les résultats, · Paludisme autochtone'
· par la réalisation des analyses nécessaires à la sur- · Paludisme d'importation dans les départements
veillance des agents pathogènes ; d'outre-mer 1
4. l'alerte immédiate de Santé publique France, du · Peste'
ministère chargé de la santé et, le cas échéant, de · Poliomyélite'
l'agence régionale de la santé de toute constatation · Rage'
de nature à présenter un risque ou une menace sur · Rougeole'
l'état de santé de la population. · Rubéole'
· Saturnisme de l'enfant mineur
· Schistosomiase (bilharziose) urogénitale
autochtone'
· Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et
autres encéphalopathies subaiguës spongiformes
transmissibles humaines'
· Tétanos2
· Taxi-infection alimentaire collective (TIAC) 1
· Tuberculose'
· Tularémie'
· Typhus exanthématique'
· Zika1 • 3

1 Maladies impliquant une action de santé publique autour du

cas et donc un signalement nominatif sans délai et un suivi des
tendances
2
Suivi des tendances uniquement (notification sans urgence)
3 La déclaration de ces maladies doit être faite dès la suspicion
diagnostique dans les départements où le moustique vecteur
Aedes albopictus est implanté.

Pour en savoir plus

- Survenue de maladies infectieuses dans une communauté.
Guide des conduites à tenir. Rapport du 28 septembre 2012.
Haut Conseil de la Santé Publique. https://www.hcsp.fr/docspdf/
avisrapports/hcspr20120928_maladieinfectieusecollectivite.pdf

30 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ifill¾§îitiJ,iiii,liiJ,,GŒ.ttmffllM◄i4!M4-iiiiii,M,,10'/11�m ITEM 145

Vaccinations
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales·

Rang Rubrique Intitulé

Connaître la définition (vaccin et sérothérapie), les différents
Définition type de vaccins, les principaux objectifs de la vaccination,
de primo-vaccination, rappel et rattrapage
Éléments physio-
Connaître les principes de la protection vaccinale
pathologiques

m'
Vacciner en pratique courante, adulte et enfants :
· modalités pratiques d'administration des vaccins (voie
d'administration, nombre simultané de doses),
· effets indésirables,
Prise en charge
· rapport bénéfice/risque,
· contre-indications,
· informations aux parents

D
· les principaux acteurs pratiquant la vaccination

m
Populations et vaccinations : différencier population générale,
Définition
population à risque et population plus particulièrement exposée
Rattrapage vaccinal chez l'enfant et l'adulte :
Prise en charge connaître les modalités de rattrapage vaccinal selon les
recommandations nationales en vigueur

D
Connaître le calendrier des vaccinations (obligatoires et
recommandées) en vigueur en France dans la population
générale (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, infection
Prise en charge
invasive à Haemophilus influenzae de type b, hépatite B,
rougeole, oreillons, rubéole, infection invasive à méningocoque,
infection à pneumocoque, infection à HPV, grippe saisonnière)
Connaître le calendrier des vaccinations (obligatoires et

D
recommandées) en vigueur en France dans les populations
particulières (adultes et enfants)
· personnes âgées de 65 ans ou plus (diphtérie, tétanos,
Prise en charge
poliomyélite, grippe saisonnière, infection à pneumocoque,
zona, coqueluche)
· femme enceinte

m
· professionnels de santé
Appliquer le calendrier des vaccinations (obligatoires et
recommandées) en vigueur en France dans les populations
Prise en charge particulières
· prématuré et immunodéprimé et apslénique
· professionnels, hors professionnels de santé

D
Vacciner en pratique courante :
· connaître les modalités de contrôle de la douleur liée à
l'injection vaccinale,
Prise en charge
· connaître les modalités de notification qu'une vaccination
a bien été effectuée,
· connaître l'intérêt du carnet de vaccination électronique

32 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
1

ITEM 146

Points importants 1 Bases pour comprendre

• Les vaccins permettent une protection très Le système immunitaire fonctionne sur l'induction
efficace contre de nombreuses maladies graves, -'
de deux niveaux de réponses : une réponse dite innée
pour des effets indésirables ou bénins sauf très (exercée en particulierpar les phagocytes : polynucléairesim
rares exceptions. et macrophages) et une réponse dite acquise. Ce deu
• Certains vaccins concernent l'ensemble de la xième niveau repose sur les lymphocytes B et T :
i
population, d'autres certaines populations à les lymphocytes B produ sent des anticorps (immunité
risque (immunodéprimés par exemple), d'autres humorale) permettant de neutraliser certains effecteurs
les voyageurs en zone d'endémie. microbiens (ex : toxines) et d'augmenter la clairance
• La vaccination permet non seulement d'éviter des pathogènes ;
chez le sujet vacciné la maladie, mais aussi les lymphocytes T CDS+ exercent une action cyto
d'éviter la circulation de la maladie dans la toxique et anti-infectieuse sur les cellules infectées
population, pour autant que la couverture i
( mmunité cellulaire) ;
vaccinale soit suffisante. les lymphocytes T CD4+ régulent (dans les 2 sens)
• De nombreuses étapes de la vie (enfance, ces deux types de réponses.
scolarisation, grossesse, voyage, exercice de La réponse acquise se met en place lors du 1•' contact
certaines professions, visites systématiques ... ) avec le pathogène, et débouche sur l'établissement d'une
sont l'occasion de réaliser les vaccinations ou de population de lymphocytes T et B "mémoires" qui vont
faire le point sur le calendrier vaccinal. i
persister la vie durant : cette mémoire immun taire très
• Les vaccins vivants n'ont généralement pas i
spéc fique pe met une réponse humorale et/ou cellulaire
r
besoin de rappel ; ils sont contre-indiqués chez beaucoup plus rapide et efficace lors d'un contact u lté
l'immunodéprimé et la femme enceinte. rieu r avec le pathogène.
• Les autres vaccins ont généralement besoin de
plusieurs administrations rapprochées lors de La vaccination est une immunoprophylaxie act ive
la primo-vaccinati on, puis de rappels plus ou i
But : induction d'une réponse immun taire spéc ifique,
moins espacés. capable d'év ite r la su rvenue de la maladie ou d'en
, Les vaccins po lysaccharidiques (pneumo atténuer les man ifestations cliniques en cas d'expo
coque, mén ingocoque, Haemophilus influenzae, s ition u ltérieure à l'agent infectieux.
Salmonella Typhi) sont plus efficaces sous leu r En administrant so it une préparation antigénique,
forme d ite "conjuguée", qui do it être préférée. so it une forme atténuée du pathogène.
La réponse immunitaire susc itée peut être humorale
et/ou cellula ire.
Protection d ifférée (la réponse immune met quelques
Le calendrier des vaccina tions et les jours à se mettre en place) et durable.
recommandations vaccinales 2020 sont
téléchargeables à https://solidar ites La sérothérapie est une immunoprophylaxie humorale
sa nte.gouv.fr/I MG/pdf/calendrier_ pass ive
vaccinal_29juin20.pdf Administr ation d'immunoglobulines.
• Protection immédiate mais trans itoire.
La recommandation sur l'élargissement
de la vaccination contre les papillomavirus
1. LES DIFFÉRENTS TYPES DE VACCINS
aux garçons est consultable su r https://
IT-146-1)
www. has-sante.fr/jcms/p_3116022/fr/ m
recomma ndation-su r-l-elargissement-de
la-vaccination-contre-les -papillomavirus 2. RÉPONSE IMMUNITAIRE AUX VACCINS
aux-garcons
Réponses primaire et secondaire m
Réponse primaire :
· Obse rvée après la primovaccination ;
• Ascension différée et lente des anticorps (essen
tiellement de type lgM), puis décroissance rapide.
Réponse secondaire :
· Obse rvée après une nouvelle injection rapprochée
(à 1 ou 2 mois) ;
• Ascension rapide, importante et durable d'anticorps
(de type lgG) dont l'affinité est par ailleurs augmentée :
mise en place de la mémoire immunologique.
La plupart des vaccinations ont un délai d'efficacité
de 10-15 jours (délai de la réponse primaire).

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 33
ITEM 146 ..
-T-146-1 : Les différents types de vaccins
lil I Vaccins vivants atténués Vaccins inertes
Composés d'agents infectieux vivants dont la Composés d'agents infectieux inactivés, ou de
virulence a été atténuée composants isolés de ces agents infectieux
1
(protéine(s) ou polysaccharide) ou produits par génie
génétique (protéine recombinante)
Protection rapide et prolongée (réponse immunitaire 1 lmmunogénicité plus faible nécessitant le plus souvent
proche de celle d'une infection naturelle) la présence d'un adjuvant de l'immunité
Rappel souvent non nécessaire Protection pouvant être de plus courte durée
Induisent une infection asymptomatique ou 1 nécessitant des rappels vaccinaux.
paucisymptomatique. 1 Aucun pouvoir infectant
Risque de maladie infectieuse vaccinale, surtout si
immunodépression
Contre-indiqués chez les immunodéprimés et la
femme enceinte
Vaccins à cible virale : Vaccins à cible virale :
· rougeole-oreillons-rubéole, fièvre jaune, varicelle, · Entiers : grippe, poliomyélite, hépatite A, encéphalite à
zona, rotavirus, dengue, grippe nasale tiques, encéphalite japonaise, rage,
· Sous-unitaires (protéines recombinantes) : hépatite B,
papillomavirus (HPV)
Vaccin à cible bactérienne : BCG Vaccins entiers à cible bactérienne :
· Leptospirose
Vaccins sous-unitaires à cible bactérienne :

1.
· Toxine inactivée (=anatoxine) : diphtérie, tétanos
Polysaccharides capsulaires non conjugués* :
pneumocoque 23 valences
· Polysaccharides capsulaires conjugués* :
pneumocoque 13 valences,
méningocoque C, A-C-Y-W,
Haemophilus influenzae de type b
· Protéines : coqueluche acellulaire, méningocoque B
Les vaccins antiparasitaires et antifongiques sont actuellement du domaine de la recherche.
* Les vaccins anti-pneumocoque et la plupart des vaccins anti-méningocoque comportent plusieurs valences antigéniques du
pathogène, permettant de vacciner contre plusieurs sérogroupes.

Principaux facteurs influençant la réponse Leur innocuité (en particulier pour les dérivés de
immunitaire l'aluminium) est très largement établie ; leur impli
lmmunogénicité d'un vaccin= capacité à induire une cation dans d'hypothétiques maladies (telles que la
immunité humorale (anticorps neutralisants ou non) " myofasciite à macrophages ») a été écartée par
et/ou cellulaire (lymphocytes TCD8+ cytotoxiques). de nombreuses études.
Type de vaccin : Voie d'administration :
· Les vaccins vivants induisent une protection plus · La voie intramusculaire est généralement plus
rapide et plus prolongée que les vaccins inertes; efficace que la voie sous-cutanée ;
· Les polysaccharides (capsule bactérienne) sont · La voie muqueuse (nasale ou digestive) peut être
moins immunogènes que les protéines ; ceci peut utilisée induction d'une immunité muqueuse et
être corrigé par la conjugaison du polysaccharide systémique;
à une protéine. La réponse obtenue est alors plus · La voie intradermique est parfois privilégiée du
intense (notamment chez l'enfant et chez l'immuno
fait de la grande densité en cellules présentatrices
déprimé) et plus durable. Seuls les vaccins conju
d'antigène (surtout cellules dendritiques) du derme.
gués permettent d'éliminer le portage (pharyngé par
Âge:
exemple pour le pneumocoque), les vaccins non
· Du fait de l'immaturité du système immunitaire et
conjugués ne prévenant que les infections invasives.
de la présence d'anticorps maternels, on pratique
Adjuvants:
· Molécules permettant l'activation du système immu peu ou pas de vaccin chez le nouveau-né;
nitaire vis-à-vis des antigènes contenus dans le · Très bonne réponse immunitaire chez le jeune
vaccin; enfant et l'adulte jeune;
· Présence requise de façon quasi constante dans Décroissance progressive de la réponse immuni
les vaccins inertes ; taire à partir de 50 ans (immunosénescence).
· Les dérivés de l'aluminium sont très majoritaire Déficits immunitaires congénitaux ou acquis :
ment utilisés ; plus récemment, utilisation d'émul · La réponse vaccinale est fréquemment diminuée;
sions huile/eau et de dérivés du lipopolysaccha · Contre-indication aux vaccins vivants (risque d'in-
ride (LPS) bactérien ; fection par la souche vaccinale).

34 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 146

n
IÏII
3. POPULATIONS ET VACCINATIONS
On distingue
carnet de santé, carnet de vaccination ou carnet den
vaccination électronique national en cours de déve- lil
loppement.
Les vaccins pour la population générale : il s'agit
Surveiller le patient en salle d'attente 20 min après
d'immunisations débutant dans la petite enfance,
la vaccination, pour détecter toute réaction ana
suivies ou non de rappels (selon les vaccins) au
phylactique.
cours de la vie adulte ;
Les parents et patients doivent être avertis de
Les vaccins réservés aux populations ayant un ter
signaler tout incident au décours d'une vaccination.
rain à risque particulier (immunodéprimés, sujets
Le médecin doit vérifier la date de péremption du
âgés, présence de comorbidités) et leur entourage ;
vaccin, consigner la marque et le numéro du lot, et
Les vaccins pour des populations plus particulière
déclarer d'éventuels effets indésirables au centre de
ment exposées : en particuliers les professionnels
pharmacovigilance.
de santé et les sujets se rendant en zone d'endémie.

4. RATTRAPAGE: CONDUITE À TENIR EN CAS

DE SCHÉMA VACCINAL INTERROMPU, RETARDÉ
OU INCONNU
2 Appliquer le calendrier des
On parle de rattrapage lorsqu'une vaccination qui aurait vaccinations en France
dû être réalisée à une étape de la vie est finalement réa
lisée ou complétée ("rattrapée") plus tard. Les recommandations vaccinales françaises com
Les principes de ce rattrapage sont les suivants : portent des vaccinations recommandées pour l'en
Vaccination débutée mais interrompue chez l'enfant : semble de la population française (calendrier vaccinal)
on administre le nombre de vaccinations que le sujet et des vaccinations pour des situations particulières.
aurait dû avoir reçu compte tenu de son âge, sans Elles sont actualisées chaque année et publiées sur le
dépasser le nombre total de doses que recevrait un site du Bulletin Épidémiologie Hebdomadaire acces
enfant non vacciné et en respectant les intervalles sible sur le site de Santé Publique France et sur le site
prévus . Par ex : pour un enfant de six ans n'ayant reçu du Ministère de la Santé.
qu'une dose de DTPCaHiB à 2 mois, on reprend la vac Les recommandations vaccinales visent à la fois à pro
cination par DTPCa avec deux doses (une à O et une à téger les individus, mais aussi la communauté, notam
8-12 mois) puis rappel à 11-13 ans. ment les personnes les plus fragiles (nourrissons, per
Enfant ou adulte de statut vaccinal incertain ou inconnu sonnes âgées, sujets immunodéprimés).
on peut vacciner sans risque en débutant un schéma Pour les détails des schémas vaccinaux, Cf. tableaux
complet qui tient cependant compte de l'âge. Pour diph T-146-2 et T-146-3.
térie et tétanos, on peut s'aider du dosage des anticorps
antitétaniques après une 1'" injection : si le titre est élevé, 1. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
le sujet a déjà été vacciné et on peut programmer un
Pour les enfants nés depuis le 1° ' janvier 2018, huit vac
rappel aux âges prévus par le calendrier.
cins, auparavant recommandés sont devenus obliga

lf!II\. MODALITÉS PRATIQUES DE VACCINATION

toires : il s'agit des vaccins contre la coqueluche, les
infections invasives à Haemophilus influenzae de type
IÏII • Tous les vaccins s'administrent par voie SC ou IM b, l'hépatite B, les infections à pneumocoque, les infec
(dans le deltoïde), sauf le BCG (intradermique). tions invasives à méningocoque de sérogroupe C, la
Avant de pénétrer la peau, il faut chasser l'air de la rougeole, les oreillons et la rubéole ; soit un total de
seringue, et par ailleurs vérifier qu'on n'injecte pas en
intravasculaire.
On peut administrer de manière simultanée tous
les vaccins (en des sites d'injection différents) ; en
11 vaccinations obligatoires.

Diphtérie, tétanos et poliomyélite (Cf. item 160)

• Le vaccin antipoliomyélite utilisé en Europe est un
n
lil
cas d'injections non simultanées, un délai de 1 mois vaccin inactivé (inerte).
entre 2 vaccins viraux vivants atténués non com Les vaccins antitétanos et antidiphtérie induisent une
binés (ex : fièvre jaune et varicelle) doit être respecté. réponse contre la toxine en cause, suffisante pour
Tous les vaccins se conservent entre 2 et 8° C (dans éviter la maladie.
le réfrigérateur, et non dans la porte de celui-ci). La quantité d'anatoxine diphtérique présente dans le
La vaccination est un acte médical ; l'infirmièr(e) vaccin est élevée pour l'enfant, et plus faible pour les
peut vacciner, mais uniquement sur prescription rappels à partir de l'âge de 11 ans (meilleure tolé
médicale et sous la responsabilité du médecin (seule rance) ; les vaccins concernés sont abrégés par les
exception : rappels du vaccin grippe). De nombreuses sigles "QTP,, (concentration normale en anatoxine
vaccinations peuvent également être réalisées par une diphtérique) et "9.TP" (concentration réduite en ana
sage-femme : dTP, coqueluche, hépatite B, grippe et toxine diphtérique)
rubéole pour la mère, BCG et hépatite B pour le nou Des formes combinées avec d'autres vaccins sont
veau-né. disponibles association au vaccin coqueluche
Toute consultation médicale doit être l'occasion de acellulaire (DTCaP ou dTcaP), au vaccin anti-Hae
faire le point sur les vaccinations. mophilus influenzae de type b (vaccin pentavalent
Le patient doit recevoir lors de la vaccination une DTCaP-Hib), au vaccin contre l'hépatite B (vaccin
information éclairée, ainsi qu'une attestation écrite hexavalent DTCaP-Hib-Hépatite B)

IÏII •
Pathologie potentiellement grave chez les très jeunes (Cf. item 151)
nourrissons non encore immunisés (létalité de 1 à Vaccin polysaccharidique conjugué anti-méningo
3 % chez les moins de 6 mois) ; les contaminateurs coque C obligatoire pour tous les enfants nés depuis
sont fréquemment l'entourage adulte, d'où la vacci le 1°' janvier 2018, à réaliser dès 5 mois.
nation des nourrissons, des enfants et des adultes
en âge d'être parents.
Papillomavirus humains (Cf. item 162)
• Vaccination recommandée entre 11 et 14 ans révolus
flr=,
lil �
Vaccin inactivé acellulaire (plusieurs antigènes puri
selon un schéma à 2 doses(MO, M6) avec un rattra-
fiés de Bordetella pertussis)
page possible entre 15 et 19 ans révolus selon un
�Haemophilus inf/uenzae de type b
schéma à 3 doses (MO, M2, M6).

IÏII •
Infections fréquentes et graves chez les nourrissons
Vaccination recommandée pour les hommes ayant des
relations sexuelles avec des hommes jusqu'à 26 ans
et les jeunes enfants(méningite, épiglottite). révolus selon un schéma à 3 doses(MO, M2, M6).
Vaccination obligatoire pour tous les enfants nés depuis But : induire une protection contre les HPV onco
le 1°' janvier 2018, à réaliser dès 2 mois (DTCaP-Hib gènes.
Hépatite B).
Vaccin polysaccharidique conjugué Grippe saisonnière (Cf. item 166)
• Composition du vaccin adaptée chaque année aux
fl
1i1
�Hépatite B (Cf. item 167) souches circulantes(2 souches de virus influenza A,
IÏII : Vaccination obligatoire pour tous les enfants nés deux souche de virus influenza B), d'où la nécessité
d'une injection annuelle
depuis le 1°' janvier 2018, à réaliser dès 2 mois(induc
tion d'une protection de très longue durée) Recommandée chez tous les sujets âgés de 65 ans
et plus, et dans certaines populations à risque
Vaccin protéique inactivé.

Rougeole, oreillons et rubéole (vaccin "ROR") 2. RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES -

Nécessité d'une couverture vaccinale élevée(> 95 %) Ces recommandations particulières visent à protéger : IÏII
dans la population pour éviter toute circulation des d'une part les personnes ayant un risque particulier
virus d'exposition(exemple : virus de l'hépatite B chez les
Schéma vaccinal en 2 injections, permettant une patients hémodialysés)
réponse chez 95 % des vaccinés {la 2• dose permet et d'autre part, les personnes plus à risque de déve
d'augmenter la proportion de sujet répondeurs : il ne lopper une forme grave en cas d'infection(exemple :
s'agit pas d'un rappel). hépatite A chez les patients ayant une hépatopathie
chronique).
Vaccination pour tous les enfants nés depuis le
1"' janvier 2018, à réaliser dès le 12• mois, 2• dose à Tuberculose : BCG
16-18 mois But : protection des enfants contre les formes
Rattrapage (2 doses au total) chez tous les adultes graves (méningite et miliaire tuberculeuse) de la
nés depuis 1980 (sans sérologie préalable) tuberculose-maladie {la protection induite par le
La spectaculaire épidémie de rougeole survenue en vaccin est faible contre les autres formes chez
2010-2011 en Europe (et en particulier en France) a l'enfant, et chez l'adulte).
démontré la nécessité d'une bonne couverture vac Depuis 2007, suspension de l'obligation vaccinale
cinale généralisée ; recommandation forte pour les
Ce vaccin est utilisé pour la prévention de la rubéole enfants à risque élevé du fait de leur environne
chez les femmes en âge de procréer non immuni ment (dès la naissance et jusqu'à l'âge de 15 ans)
sées {1 dose ; contre-indication pendant la gros (Cf. item 159)
sesse et 3 mois avant). Grippe saisonnière
�Infections invasives à pneumocoque • Les populations particulières devant bénéficier de la
IÏII
(Cf. items 151 et 154)
vaccination sont précisées dans l'item 166.

Infections fréquentes et potentiellement graves aux Varicelle

âges extrêmes de la vie et chez l'immunodéprimé • Les populations particulières devant bénéficier de la
(pneumonies, bactériémies, méningites... ) vaccination sont précisées dans l'item 168.
Hépatite A, hépatite B
Grande diversité antigénique de S. pneumoniae d'où
nécessité d'associer des polysaccharides de diffé
• Les populations particulières devant bénéficier de la
rents sérotypes dans le vaccin
vaccination sont précisées dans l'item 167.
2 vaccins disponibles :
· Vaccin polysaccharidique conjugué 13-valent Infections invasives à méningocoques
(Prevenar13® ) Les populations particulières devant bénéficier de la
· Vaccin polysaccharidique non conjugué 23-valent vaccination sont précisées dans l'item 151.
(Pneumo23® et Pneumovax ® )
Vaccin conjugué obligatoire pour tous les enfants
nés depuis le 1° ' janvier 2018, à réaliser dès 2 mois.

36 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 146

Infections invasives à pneumocoque

Groupes à risque élevé d'infection invasive à pneu
mocoque:
3. VACCINATION DES IMMUNODÉPRIMÉS
Les immunodéprimés sont exposés à un risque plus
n
IÏII
élevé d'infection. Ils doivent de ce fait bénéficier de
· Personnes immunodéprimées : certaines vaccinations.
· asplénie fonctionnelle (incluant les drépanocy Selon le terrain, l'efficacité de la vaccination peut être
toses majeures) ou splénectomie; diminuée, mais son intérêt demeure.

m
· infection par le VIH, quel que soit le statut immu Les immunodéprimés ne doivent pas recevoir de
nologique; vaccins vivants.
· déficits immunitaires héréditaires ; De manière générale, les patients immunodéprimés •
insuffisance rénale chronique ou syndrome néphro doivent bénéficier de la vaccination contre le pneu- •
tique;
mocoque et la grippe, et des rappels du calen-

a
· traitement immunosuppresseur ou radiothérapie
drier vaccinal.
pour néoplasie, lymphome, leucémie, transplan
tation d'organe; Patients infectés par le VIH (Cf. item 169)
· Autres situations à risque :
• Les vaccins vivants peuvent être pratiqués en l'ab- &:,
a
· cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance
sence de lymphopénie T CD4 profonde(> 200/mm3 ).
cardiaque;
· insuffisance respiratoire chronique (broncho Patients splénectomisés
pneumopathie obstructive, emphysème; asthmes
sévères sous traitement continu) ;
Les vaccinations anti-méningocoque B et ACYW &:,
et anti-Haemophi/us influenzœ (conjugués) doivent
• diabète non équilibré par le simple régime;
également être réalisées.

a
· hépatopathies chroniques d'origine alcoolique
Pas de contre-indication aux vaccins vivants.
ou non;
· brèche ostéoméningée ou candidats à des Patients transplantés
implants cochléaires.
Chez les personnes immunodéprimées, le vaccin
• Les vaccins vivants sont définitivement contre-indi- &:,
qués après une greffe d'organe solide. Les autres
non conjugué(Pneumovax®) est moins immunogène
vaccins sont faits à intervalles plus rapprochés que
que le vaccin conjugué (Prevenar13® ). Cependant,
dans la population générale.
le vaccin non conjugué confère une protection plus
Après une allogreffe de cellules souches hématopoïé
large (23 sérotypes) que le conjugué (13 sérotypes).
tique ou une allogreffe de moelle, le calendrier vac
Le vaccin conjugué réduit le portage, pas le non
cinal doit être repris comme si le sujet n'avait jamais

a
conjugué.
Les schémas vaccinaux tiennent compte de ces été vacciné (comme un nourrisson).
particularités:
Patients recevant un immunosuppresseur
· Chez les prématurés et les enfants de moins de
5 ans appartenant aux groupes à risque : 3 doses
• Vaccinations anti-pneumococcique et anti-grippale. &:,
de vaccin anti-pneumococcique :
· avant 2 ans : 3 doses de vaccin conjugué,
· entre 2 et 5 ans (si l'enfant n'a pas été vacciné
avant 24 mois) : 2 doses de vaccin conjugué puis Adapter l'indication des
1 dose de vaccin non conjugué; 3 vaccinations en fonction du risque
· À partir de 5 ans et chez l'adulte à risque:
individuel et collectif
· 1 dose de vaccin conjugué puis 1 dose de vaccin

m
non conjugué;
Dans tous les cas, il faut respecter un délai d'au
moins 2 mois entre une dose de vaccin conjugué et 1. VACCINATIONS CHEZ LES VOYAGEURS

n
une dose de vaccin non conjugué (risque d'hypo (CF. ITEM 175)
réactivité si les 2 injections sont trop proches) ;
Un rappel à distance n'est actuellement pas prévu. 2. VACCINATIONS CHEZ LES PROFESSIONNELS

Haemophilus influenzae de type b Personnels de santé (y compris en formation) IÏII

Recommandé chez les sujets greffés de cellules Vaccins obligatoires
souches hématopoïétiques, et chez les sujets asplé · Hépatite B, diphtérie-tétanos-polio pour tout per
niques ou hypospléniques. sonnel de santé et étudiants des professions de
santé ;
Vaccination contre le zona · Typhoïde pour le personnel de laboratoire d'ana
Les buts principaux du vaccin sont de prévenir les lyse de biologie médicale exposé au risque de
formes sévères (entrainant l'hospitalisation à la phase contamination (i.e. manipulation de selles) ;
aiguë), et de prévenir les douleurs post-zostériennes. · BCG : depuis le 1" mars 2019, un décret suspend
La population cible est l'ensemble des sujets entre l'obligation de vaccination contre la tuberculose
65 et 74 ans. des professionnels visés aux articles R.3112-1C et
R.3112-2 du code de santé publique.

Vaccins recommandés , Vaccins contre la fièvre jaune et la grippe saisonnière

• Rougeole (2 doses si personnes nées après 1980, contre-indiqués en cas d'allergie avérée à l'œuf.
1 dose pour celles nées avant 1980) ; Contre-indications temporaires
· Grippe saisonnière;
Infection aiguë grave.
• Coqueluche à l'occasion du rappel dTP; Grossesse contre-indication aux vaccins vivants.
· Varicelle si non immunisé. Une vaccination avec un vaccin vivant atténué faite
par inadvertance pendant une grossesse ne constitue

1:1:
ffl'-Autres professionnels : variable selon les cas
Grippe saisonnière
, Hépatite A (risque de transmission : féco-orale)
pas une indication d'interruption de grossesse.
Dans les 3 mois suivant l'administration d'immuno
globulines : pas d'administration d'un vaccin vivant
Leptospirose (expositions aux eaux douces infestées (risque d'inactivation du vaccin), à l'exception des
de rongeurs) immunoglobulines anti-rhésus.
Rage

lf!II\ VACCINATIONS POST-EXPOSITION

2. EFFETS INDÉSIRABLES DES VACCINS

IÏII, Nouveau-né de mère porteuse de l'AgHBs :

Réactions bénignes : fréquentes
Vaccination impérative dès la naissance, associée à Liées aux vaccins vivants
l'administration d'immunoglobulines anti-HBs. En rapport avec la réplication de la souche vaccinale
En cas de contact avec un cas d'infection invasive Produisent une infection a minima, généralement d'ex
à méningocoque pression retardée; cependant chez l'immunodéprimé,
Vaccination des sujets contacts avec un méningo risque de maladies infectieuses vaccinales : "BCGite"
coque de sérotype A, B, C, Y ou W en utilisant les généralisée, varicelle disséminée... d'où la contre-indi
vaccins conjugués ; réalisation le plus tôt possible, cation aux vaccins vivants.
et au plus tard dans les 10 jours suivant le contact. Ex: Réaction locale avec le BCG, épisode fébrile différé
La vaccination anti-méningocoque B n'est réalisée (vers J10) et limité avec les vaccinations anti-rougeole
qu'en situation de cas multiples. ou fièvre jaune
Après contact avec un cas d'hépatite A: Liées aux vaccins inertes ou aux adjuvants
Vaccination des sujets contacts, notamment l'entou
Généralement immédiates ou précoces (< 48-72 h)
rage familial ; une sérologie pré-vaccinale est inutile
Réaction inflammatoire localisée, épisode fébrile limité.
si ceux-ci ont peu de chance d'être déjà immunisés
contre l'hépatite A (nés après 1945, pas de notion de Réactions graves : exceptionnelles
vaccination, pas de séjour en zone de forte endémi
Réactions anaphylactiques
cité, pas d'antécédent connu d'ictère). Réalisation le
Certaines formulations vaccinales ont été démontrées
plus tôt possible, dans les 14 jours suivant le contact
comme pouvant exceptionnellement induire des phé
Après exposition à un risque de tétanos (plaie) :
nomènes dysimmunitaires, comme c'est le cas de tout
Vaccination ± administration d'immunoglobulines
évènement inflammatoire (infectieux, tumoral, ... ) :
selon le statut vaccinal voire le résultat d'un test
• Ainsi, une élévation très faible mais significative
rapide (Cf. item 160)
(1/105) du risque de syndrome de Guillain-Barré a
Après exposition à risque de rage :
été associée à un vaccin antigrippal pandémique
Vaccination ± administration d'immunoglobulines spé utilisé aux USA durant l'année 1976; ce sur-risque
cifique en cas d'exposition, uniquement dans des ponctuel reste par ailleurs très inférieur au risque
centres antirabiques agréés (Cf. item 173). de syndrome de Guillain-Barré associé avec la
Après contact avec un cas de rougeole: grippe elle-même.
Vaccination des sujets contacts s'ils sont non ou • Dans certains pays, un des vaccins antigrippaux
incomplètement vaccinés, dans les 72 heures sui utilisés durant la pandémie de 2009 a été associé
vant le contact. à une élévation faible mais significative (3/105 ) du
Chez les femmes enceintes, les nourrissons de moins risque de narcolepsie
de 6 mois dont la mère n'était pas immunisé et les per
sonnes immunodéprimées : immunoglobulines poly
3. ARGUMENTER LE RAPPORT BÉNÉFICE
valentes IV (vaccination contre-indiquée) (Cf. item 164).
RISQUE DES PRINCIPAUX VACCINS
Les vaccins apportent un bénéfice individuel et/ou
collectif. Ils ont permis de diminuer l'incidence de
nombreuses maladies infectieuses, et donc leur morbi
Contre-indications et principaux mortalité. On néglige souvent ces bénéfices, par oubli
4
effets indésirables des vaccins de l'épidémiologie passée et de cette morbi-mortalité.
Par exemple, la rougeole est responsable de décès,
d'encéphalites et de pneumonies graves.
1. CONTRE-INDICATIONS DES VACCINS
Les bénéfices sont évidents pour les
Contre-indications définitives principaux vaccins
Vaccins vivants contre-indiqués chez les immunodé Seule la vaccination de masse peut permettre d'es
primés : risque de maladie vaccinale. pérer l'éradication de certaines maladies infectieuses

38 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 146

lil
� F-146-1 : Phases induites par la vaccination sur l'épidémiologie d'une maladie, la perception de celle
ci, et la perception du risque lié à la vaccination

.... -Incidence
--- ----

2 3 4 5 6
Couverture vaccinale 1. avant vaccination
2. couverture croissante
3. perte de confiance
4. d'où épidémie
..., _ _ __ _ - --- ----- - 5. reprise de confiance ;
mais les effets
indésirables peuvent

--
devenir plus
fréquents que la
maladie
- -�------- 6. possible éradication,
Maladie permettant

1- Temps
éventuellement l'arrêt
de la vaccination

comme la poliomyélite ou l'hépatite B ; l'éradication narcolepsie en 2009 avec certains vaccins contre la
de la variole a ainsi été obtenue à la fin des années grippe pandémique).
1970 grâce à la généralisation de la vaccination.
Diphtérie et poliomyélite sont des maladies deve Perception des effets indésirables
nues rares grâce à la vaccination, mais ces maladies Lorsque la couverture vaccinale devient excellente, la
peuvent entraîner des complications graves voire le fréquence de la maladie devient inférieure à celle des
décès, et les agents infectieux en cause circulent effets indésirables bénins. Ceux-ci deviennent plus
encore dans certaines régions du monde. perceptibles ; par ailleurs, l'utilité de la vaccination est
Seule la vaccination contre la coqueluche des enfants, remise en cause, car on a oublié la gravité de la maladie
des jeunes adultes et de l'entourage des nouveaux en cause (F-146-1).
nés et nourrissons non vaccinés peut permettre une Beaucoup de polémiques sont soulevées de manière
réduction optimale du risque de coqueluche maligne périodique à propos des vaccins. Il faut quelques ins
du nourrisson. tants pour semer le doute, et des années pour le dis
Le tétanos est un risque individuel dont la seule siper plus ou moins.
prophylaxie totalement efficace est la vaccination. Il faut garder l'esprit critique, s'informer et informer
Les rares cas encore observés en France le sont les patients de manière scientifique, et évaluer la fré
chez des sujets non vaccinés. Il s'agit d'une maladie quence relative des bénéfices et les risques.
potentiellement mortelle, même avec les techniques Des documents sont disponibles pour aider à commu
de réanimation actuelles. niquer avec les patients exprimant des doutes (Cf guide
L'hépatite B est encore très prévalente dans certaines des vaccinations de l'INPES, par exemple)
régions du monde, et en France dans certaines popu
lations à risque. La généralisation de la vaccination en
Chine depuis le début des années 1980 a permis une
diminution significative de la fréquence des hépato
carcinomes.
La rougeole est une maladie grave lorsqu'elle sur
vient chez l'adulte. Lors de l'épidémie observée en
France en 2010-2011, un tiers des sujets atteints ont
été hospitalisés et au moins 10 décès sont survenus.
La vaccination contre la rubéole dans l'enfance est
le meilleur moyen de prévenir la rubéole congénitale,
source de malformations graves, notamment neuro
sensorielles.
Ainsi qu'expliqué au paragraphe 4 plus haut, les com
plications graves de la vaccination sont exceptionnelles.
Concernant les risques de maladie neurologique, soit
l'absence de risque a été démontrée par de nombreuses
études épidémiologiques (sclérose en plaques et vaccin
contre l'hépatite B), soit ce risque apparait à la fois faible
(à la limite de la significativité) et ponctuel (uniquement
certains années) (syndrome de Guillain-Barré en 1976,

D1 :j T-146-2 : Calendrier vaccinal 2020 - Enfants et adolescents

Vaccins contre !Naissance 2mois 1 4mois I smois 111 moisi 12mois 16-18moisi 6ans / 11-13 ans i 1sans i 11 ans 1 16-18ans
1 Diphtérie(D),
Tétanos(T ), DT DT DT DT dT
Polio Polio Polio I Polio Polio
:; 1 in��,�� io) 1"dose 2' dose Rappel Rappel Rappel
00

Ca Ca Ca Ca ca'
I acellulaire(Ca) 1"dose 2' dose Rappel Rappel Rappel
·S Coqueluche
1
-ê
2
1 inf/uenzae b(Hib)
Haemophilus Hib
1"dose
Hep B
Hib
2' dose
Hep B
Hib
Rappel
Hep B
� Hépatite B(Hep B) 1
�

1"dose 2' dose Rappel

"' Pneumocoque
.Se' VPC13' VPC13 1 ' VPC13
(vaccin VPC13) 1"dose 2' dose / 1 Rappel
<f>

"' I Méningocoque C
C

1 dose à
0
�
1 dose
:0

(vaccin conjugué) 5 mois

"O 0

"'
C
C

,:; Rougeole(R)
E

Oreillons(0) 1"dose 2' dose

m Rubéole(R)
2 doses
(0-6 mois)
Papillomavirus Vaccin
humains(HPV)

1
1
1 1
nonavalent
Gardasi l9
(11-14ans) 1 1
3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois ou,
1
Hépatite B de 11 à 15 ans révolus, 2 doses selon le schéma
O, 6 mois3
Méningocoque C
(vaccin conjugué) 1"dose 1 dose jusqu'à 24ans'
3 doses selon le
schéma 0, 1 ou 2 mois,
a,

Papillomavirus
g
0,

"' 6 mois(entre 15 et
g
humains(HPV)
19 ans et HSH jusqu'à
a
a:

!âge de 26 ans)
Rougeole(R)
Rubéole(R) 2 doses à au moins 1 mois d'intervalle si pas de vaccin
Oreillons(0) antérieur ; 1 dose si une seule dose vaccinale antérieure
Vaccins contre INaissancel 2mois l 4mois l smoisl11 moisl 12moisl16-18moisl 6ans 1 11 ans l 14ans 16ans 17 ans
!BCG
l
1 dose recommandée au cours du 2' mois de v i e si enfant à risque élevé de tuberculose5
Gri ppe 1 1 1 dose annuelle si personne à risque6 à partir de l'âge de 6 mois
1 , 1 1 1 2 doses selon le schéma 0, 6 mois si expos i tion à des risques particul i ers',
Hépatite A 1
à partir de l'âge de 1 an
Nouveau-né de mère Ag HBs positif 1 3 doses selon
Hépatite B 1
3 doses selon le schéma 0, 1, 6 mois le schéma 0, 1, 6 mo i s si risque9
8

Méningocoque B 12 et 23 mo Entre 2 et 5 mois, 2 doses espacées d'un mois et rappel entre

i s. Entre 6 et 11 mois, 2 doses espacées de 2 mois et rappel entre 12 Entre 2 et 10 ans, 2 doses espacées de 2 mois.
(si risque 1
particulier 10 ) et 24 mois. Entre 12 et 23 mois, 2 doses espacées de 2 mois et A part i r de 11 ans, 2 doses espacées d'un mo i s
rappel 12 à 23 mois plus tard.
a,

-;::: Méningocoque C
(vaccin conjugué)
<f>

Si risque particuli er 2 doses(+ rappel au cours de la 2' année de vie")

,O:,

1 dose au contact d'un cas"

â,

ou au contact
d'un cas
:!:!:?

Méningocoque
ACYW(vaccin
conjugué) Si risque 1 dose" à partir de l'âge de 1 ou 2 ans selon l'AMM du vaccin utilisé
<f>
C
0
�
particulier ou au
contact d'un cas
m
0

Si r i sque entre 24à 59 l

Prématurés et enfants mois" et non vaccinés Si risque à partir de 5 ans' 5 : 1 dose de VPC13 suivie
Pneumocoque à risque" : 1 dose de VPC13 antérieurement : 1 8 semaines après d'une dose de VPP23
à 2, 3 et 4 mois et rappel à 11 mois 2 doses de VPC13 puis
1 dose de VPP23
2 doses" selon un schéma dépendant du vaccin utilisé, 2 doses chez adolescents" de 12 à 18 ans
Varicelle chez des enfants au contact de personnes à r i sque ou sans antécédent et sérologie négat i ve
candidats à une greffe (sérologie facultative)
40 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 146

1
dTcaPolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, etc.) ; gl candidats à
avec des doses réduites d'anatoxine diphtérique (dl et d'antigènes coque une greffe d'organe, de tissus ou de cellules; hl entourage d'une personne
lucheux (ca). infectée par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs
'VPC13: vaccin pneumococcique conjugué 13-valent. (famille vivant sous le même toit) ; il partenaires sexuels d'une personne
3 Ce schéma vaccinal à 2 doses n'est possible qu'avec les vaccins ayant infectée par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs.
10
l'AMM pour cette indication (Engerix B® 20 µg ou Genhevac B® Pasteur Pour les personnes aspléniques ou ayant un déficit en fraction terminale
20 µg) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 doses. Le vaccin du complément ou en properdine ou recevant un traitement anti-C5A, et
Engerix B® 10 µg n'est pas adapté au schéma vaccinal à 2 doses. celles ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoYétiques.
11
'Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique La vaccination est recommandée pour les personnes non vaccinées
des nourrissons à 12 mois et en attendant son impact optimal par la créa contacts d'un cas d'infection invasive à méningocoque C et pour les
tion d'une immunité de groupe, une vaccination de rattrapage selon le enfants (jusqu'à l'âge de 1 an) ayant un déficit en complément ou en
même schéma vaccinal à une dose est aussi recommandée jusqu'à l'âge properdine, recevant un traitement anti-C5A ou aspléniques ; selon le
de 24 ans révolus. schéma suivant : pour les nourrissons entre l'âge de 2 mois et 1 an, 2
5 Les enfants à risque élevé de tuberculose répondent à l'un des critères doses à au moins 2 mois d'intervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois; pour
suivants: nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse; dont au moins les personnes à partir de l'âge d'un an: 1 dose.
12
l'un des parents est originaire de l'un de ces pays ; devant séjourner au La vaccination est recommandée, avec une dose du vaccin tétravalent
moins un mois d'affilée dans l'un de ces pays ; ayant des antécédents conjugué, pour les personnes (à partir de l'âge de un ou 2 ans selon l'AMM
familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en du vaccin utilisé) au contact d'un cas d'infection invasive à méningocoque
Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ; dans toute situation jugée par le de sérogroupe A, Y ou W135, celles ayant un déficit en complément ou
médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants en properdine, recevant un traitement anti-C5A ou aspléniques, et celles
vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoYétiques.
surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier 13
Une dose complémentaire de VPC13 est recommandée à l'âge de 3 mois
parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME ...) ou en contact régulier (avec un rappel à l'âge de 11 mois) pour les prématurés et les nourrissons
avec des adultes originaires d'un pays de forte endémie. à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, (c'est-à
6
Sont concernés: al les jeunes femmes enceintes, quel que soit le trimestre dire présentant l'une des affections suivantes: asplénie fonctionnelle ou
de la grossesse; bl les enfants à partir de l'âge de 6 mois s'ils sont atteints splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infection par le VIH ; déficits
des pathologies spécifiques suivantes : - affections broncho-pulmonaires immunitaires congénitaux ou secondaires à une insuffisance rénale chro
chroniques répondant aux critères de l'ALD 14 (asthme et BPCO), - insuffi nique ou un syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur
sances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin,
la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompen leucémie, transplantation d'organe ; cardiopathie congénitale cyano
sation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou gène ; insuffisance cardiaque ; pneumopathie chronique (à l'exception
inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) ; brèche
thoracique, - maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les cri ostéoméningée ; diabète ; candidats à l'implantation ou porteurs d'im
tères de l'ALD mais susceptibles d'être aggravées ou décompensées par plants cochléaires).
une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, "Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois (Cf. ci-dessus note n ° 12) non
hyper-réactivité bronchique, - dysplasies broncho-pulmonaires, - muco préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recom
viscidose, - cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ mandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué VPC13
ou une insuffisance cardiaque, - insuffisances cardiaques graves, - valvu à 2 mois d'intervalle suivies d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent
lopathies graves, - troubles du rythme graves justifiant un traitement au (VPP23) au moins 2 mois après la 2" dose du vaccin conjugué VPC13.
long cours, - maladies des coronaires, - antécédents d'accident vasculaire 1
5 À partir de l'âge de 5 ans sont considérés comme à risque élevé d'infec
cérébral, - formes graves des affections neurologiques et musculaires
(dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot), - paraplé tions à pneumocoque les personnes atteintes de : al asplénie fonction
gies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique, - néphropathies chro nelle ou splénectomie et immunodéprimés; bl drépanocytose homozygote
niques graves, - syndromes néphrotiques, - drépanocytoses, homozygotes ; cl syndrome néphrotique ; dl insuffisance respiratoire ; el insuffisance
et doubles hétérozygotes SIC, thalasso-drépanocytoses, - diabètes de cardiaque ; fi alcoolisme avec hépatopathie chronique ; gl antécédents
type 1 et de type 2, - déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
16
oncologiques et hématologiques, transplantation d'organe et de cellules Le schéma vaccinal est de deux doses espacées de quatre à huit semaines
souches hématopoYétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l'âge; recom
inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosup mandé chez les enfants, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie
presseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ou
immunoglobulines, personnes infectées par le VIH quels que soient leur candidats receveurs d'une greffe d'organe.
17
âge et leur statut immunovirologique ; maladie hépatique chronique avec La vaccination contre la varicelle est contre-indiquée pendant la gros
ou sans cirrhose ; cl l'entourage familial des nourrissons âgés de moins sesse. Toute grossesse doit être évitée dans le mois suivant la vaccination.
de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; dl les personnes Il convient de conseiller aux femmes ayant l'intention de débuter une gros
obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kglm2 ; el les enfants et ado sesse de différer leur projet.
lescents séjournant dans un établissement médico-social d'hébergement,
quel que soit leur âge.
7
Sont concernés: al les jeunes de plus de un an séjournant dans des struc
tures collectives pour l'enfance et la jeunesse handicapée; bl les enfants
atteints de mucoviscidose ou de pathologies hépatobiliaires chroniques
susceptibles d'évoluer vers une hépatopathie chronique (notamment dues
aux virus de l'hépatite B et de l'hépatite C); cl les enfants des familles dont
l'un au moins des membres est originaire d'un pays de haute endémicité et
susceptibles d'y séjourner; dl les personnes dans l'entourage familial d'un
patient atteint d'hépatite A.
8 À la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccina
tion dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que
HBVAX Pro® 5 µg et immunoglobulines anti-HBs administrées simultané
ment en des points différents. Deuxième et troisième doses respective
ment à l'âge de 1 et 6 mois. Schéma en 4 doses (0-1-2-6 mois) pour
les prématurés < 32 semaines ou de moins de 2 kg. L'efficacité de cette
prévention doit être évaluée à partir de l'âge de 9 mois par une recherche
d'antigène HBs et anticorps anti-HBs, préférentiellement un à quatre mois
après la dernière dose vaccinale.
9 Sont exposés à un risque particulier les adolescents : al accueillis dans
les services et institutions pour l'enfance et la jeunesse handicapées ;
bl accueillis dans les institutions psychiatriques ; cl ayant des relations Pour en savoir plus
sexuelles avec des partenaires multiples; dl voyageurs ou résidents dans
des pays de moyenne ou forte endémie (après évaluation des risques) ; el - Guide des vaccinations 2012. INPES. Téléchargeable sur le site
toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; fi susceptibles de rece du Ministère de la Solidarité et de la Santé.
voir des transfusions massives et/ou itératives ou de médicaments dérivés - Site d'information : www.mesvaccins.net

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 41
ITEM 146 ..
MM.
IAlliiil T-146-3: Calendrier vaccinal 2020 - Adultes
;:: 65 ans
1
Vaccins contre 18-24 ans 25ans 35ans 45ans 65ans
Diphtérie (d), Tétanos dTPolio à 75,
(T), Poliomyélite inactivé dTcaPolio' dTPolio dTPolio
Recomman (Polio) ou dTPolio si 85 ans, etc.
dations dernier rappel de
générales Coqueluche acellulaire dTcaPolio < 5 ans
(ca)
Grippe 1 dose annuelle
a
Rattrapage
Coqueluche acellulaire
(ca)
1 dose dTcaPolio chez l'adulte jusqu'à 39 ans
révolus, n'ayant pas reçu de rappel à 25 ans
Méningocoque C 1 dose'
(vaccin conjugué)
Zona 1 dose jusqu'à
75 ans
3 doses selon le
schéma 0, 2, 6 mois
Papillomavirus humains filles entre 15 et 19 ans
(HPV) et hommes ayant des
rapports avec d'autres
hommes jusqu'à l'age
de 26 ans.
Rougeole (R) Atteindre 2 doses au total chez les personnes nées
Oreillons (0) depuis 1980
Rubéole (R)
Rubéole 1 dose de ROR chez les femmes
-- --- ----- non vaccinées
Cocooning : personnes non vaccinées depuis l'enfance et adultes ayant un projet parental, parents et fratrie et toute
D personne susceptible d'être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois. Ceci
Populations ' Coqueluche acellulaire concerne notamment les grands parents, les baby-sitters: 1 dose de dTcaPolio1. Pour les personnes antérieurement
particulières (ca) vaccinées à l'âge adulte et à nouveau en situation de cocooning, revaccination si la dernière dose de vaccin coquelucheux
et à risque I date de plus de 10 ans (délai minimal d'un mois entre 1 dose de dTPolio et 1 dose de dTcaPolio)
Grippe 1 dose annuelle si risque particulier3
l Hépatite A 2 doses selon le schéma : 0, 6 mois si exposition à un risque particulier'
I 3 doses selon le schéma : 0, 1, 6 mois si exposition à un risque particulier5. Dans certains cas l'obtention d'une
Hépatite B protection doit être rapide (départ imminent en zone d'endémie, personnes détenues, ...) : schéma accéléré : 3 doses J7
et rappel 12 mois après la 3' dose
' Méningocoque ACYW 1 dose chez les personnes ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-CSA ou
(conjugué) aspléniques
et chez les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques
1 Méningocoque B 2 doses à un mois d'intervalle chez les personnes ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un
traitement anti-C5A ou aspléniques et chez les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoiétiques
, Papillomavirus 3 doses selon le schema 0, 2 et 6 chez les HSH jusqu'à l'âge de 26 ans avec le vaccin nonavalent
lmmunodéprimés, Syndrome néphrotique, brèche ostéo-méningée, implants cochléaire ou candidat à l'implantation :
Pneumocoque6 (vaccins Non vaccinés antérieurement : VPC13 puis VPP23 (SS) ; Vaccinés depuis plus de 3 ans avec le VPP23 : VPC13 puis
VPC13 et VPP23) VPP23 (SS).
Risque élevé d'IIP6 (sauf immunodéprimés, brèche ou implant) : VPP23 une dose
Varicelle 2 doses' si risque particulier
Fièvre jaune 1 dose pour les residents du département de la Guyane ou les personnes issues de la metropoloe qui y séjournent ou
1souhaitent s'y rendre sauf cas particulier

1 dTcaPolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites cédents d'accident vasculaire cérébral, - formes graves des affections neurologiques et musculaires
d'anatoxine diphtérique (d) et d'antigènes coquelucheux (ca). (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot), - paraplégies et tétraplégies avec
2 Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique des nourrissons à 12 mois atteinte diaphragmatique, - néphropathies chroniques graves, - syndromes néphrotiques, - drépano
et en attendant son impact optimal par la création d'une immunité de groupe, une vaccination de cytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes SIC, thalasso drépanocytoses, - diabètes de type 1
rattrapage selon le même schéma vaccinal à une dose est aussi recommandée jusqu'à l'âge de 24 ans et de type 2, - déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques,
révolus. transplantation d'organe et de cellules souches hématopoiétiques, déficits immunitaires héréditaires,
3 Sont concernés : a/ les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse , b/ les personnes maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté
atteintes des pathologies suivantes - affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux cri les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, personnes infectées par le
tères de l'ALD 14 (asthme et BPCO), - insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restric VIH quels que soient leur âge et leur statut immunovirologique; maladie hépatique chronique avec ou
tives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation sans cirrhose ; ci les personnes obèses avec un IMC égal ou supérieur à 40 kg/m2 ; di l'entourage
respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pul familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave , e/ les
monaires ou les malformations de la cage thoracique, - maladies respiratoires chroniques ne remplis personnes sé1ournant dans un établissement médico-social d'hébergement, quel que soit leur âge.
sant pas les critères de l'ALD mais susceptibles d'être aggravées ou décompensées par une affection 'Sont concernés : a/ les jeunes des internats des établissements et services pour l'enfance et la
grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique, - dyspla Jeunesse handicapées ; b/ les personnes exposées à des risques particuliers : patients atteints de
sies broncho-pulmonaires, - mucoviscidose, - cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une mucoviscidose, infectés chroniques par le virus de l'hépatite B ou porteurs d'une maladie chronique
HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, - insuffisances cardiaques graves, - valvulopathies graves, du foie (notamment dues au virus de l'hépatite C ou à une consommation excessive d'alcool) ; cl les
- troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, - maladies des coronaires, - anté- homosexuels masculins.

42 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 146

5 Sont concernés : a/ les jeunes des internats des établissements et services pour 7
Le schéma vaccinal est de deux doses espacées de quatre à huit semaines ou de six
l'enfance et la jeunesse handicapées ; b/ les adultes accueillis dans les institutions à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l'âge La vaccination est recom
psychiatriques ; ci les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires mandée chez les personnes sans antécédent de varicelle (contrôle sérologique pos
multiples ; di les toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; el les personnes sible) : en contact avec des personnes immunodéprimées, chez les femmes en âge
susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou des médi de procréer ou dans les suites d'un accouchement et chez les adultes de plus de
caments dérivés du sang (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, etc.) ; fi les 18 ans dans les trois jours qui suivent une exposition à la varicelle. La vaccination
candidats à une greffe d'organe, de tissus ou de cellules ; g/ l'entourage d'une contre la varicelle est contre-indiquée pendant la grossesse. Toute grossesse doit
personne infectée par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène être évitée dans le mois suivant la vaccination. Il convient de conseiller aux femmes
HBs (famille vivant sous le même toit) ; hi les partenaires sexuels d'une personne ayant l'intention de débuter une grossesse de différer leur projet
infectée par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs ;
i/ les personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs
d'exposition au virus de l'hépatite B.
6 a) lmmunodéprimés (aspléniques ou hypospléniques incluant les drépanocytoses
majeures ; atteints de déficits immunitaires héréditaires ; infectés par le VIH,
quel que soit le statut immunologique ; sous chimiothérapie pour tumeur solide
ou hémopathie maligne ; transplantés ou en attente de transplantation d'organe
solide ; greffés de cellules souches hématopoïétiques ; traités par immunosup
presseur, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou
inflammatoire chronique ; atteints de syndrome néphrotique) ; b) non immuno
déprimés (porteurs d'une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d'IIP
(cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque) ; insuffisance respi
ratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème; asthme sévère
sous traitement continu ; insuffisance rénale , hépatopathie chronique d'origine
alcoolique ou non ; diabète non équilibré par le simple régime ; patients présentant
une brèche ostéo-méningée, porteurs d'un implant cochléaire ou candidats à une
implantation cochléaire).

Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte

Connaissances pour la validation du 2° cycle

des études médicales

a
Rang Rubrique Intitulé

Définition et mesure de la fièvre

Définition

a
chez l'enfant et chez l'adulte

Identifier les situations d'urgence

Identifier une
devant une fièvre aigue chez l'adulte

a
urgence
et chez l'enfant

Conduire le diagnostic étiologique

Diagnostic positif devant une fièvre chez l'enfant et

a
chez l'adulte

Connaître les examens

complémentaires de 1 é,e intention
Examens (biologie et imagerie) d'imagerie
complémentaires utiles pour le diagnostic devant une
fièvre aiguë de l'enfant et de l'adulte

a
en fonction de l'orientation clinique

Connaître les indications

Prise en charge d'antibiothérapie urgente devant une

a
fièvre sans diagnostic précis

Prise en charge symptomatique

Prise en charge
d'une fièvre de l'enfant et de l'adulte

ID
Connaître les mécanismes
Éléments
physiopathologiques de la régulation
physiopathologiques
thermique

ID
Conduite à tenir devant une fièvre
Prise en charge aiguë chez l'enfant de moins de
28 jours

44 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 147

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du

Collège de Pédiatrie 1 Bases pour comprendre

lil
Points importants 1. DÉFINITIONS
-
• Authentifier la fièvre; Fièvre : Hausse de la température centrale au-dessus
des variations normales circadiennes. La définition
• Isoler le patient si une contagiosité est n'est pas consensuelle. La température centrale consi-
suspectée; dérée comme normale est -c:; 37,5 ° C le matin et -c:; 37,8 ° C
• Repérer les signes de gravité, les terrains le soir. Il existe en effet des variations physiologiques
(immunodépression) et les étiologies qui en lien avec l'âge, le sexe, le rythme nycthéméral et
nécessitent un traitement anti-infectieux en l'activité physique. La fièvre désigne classiquement
urgence; une température corporelle ;::: 38 ° C le matin (38,3 ° C le
• En l'absence de signes de gravité, de terrain à soir). Le terme «fébricule», imprécis, désigne habituel-
risque ou et de signes d'orientation étiologique, lement une température> 37,5 ° C et< 38 ° C.
attendre (surveiller l'évolution) ! Conditions de prise de la température : idéalement
à distance des repas et après 20 minutes de repos.
• 4 problèmes à résoudre en pratique devant
La prise rectale n'est plus utilisée (risque d'ulcération
une fièvre aiguë :
thermométrique). Les voies axillaire ou buccale sont
· identifier les critères nécessitant la mise de habituellement utilisées : la température mesurée doit
précautions complémentaires d'hygiène, être majorée de 0,5° C pour obtenir la température cen-
· savoir reconnaître les indications trale. La voie tympanique peut être mise en défaut en
d'hospitalisation : connaissance des signes de cas d'obstruction du conduit auditif externe (bouchon
gravité, de cérumen).
· chercher l'étiologie : examen clinique soigneux à Il s'agit d'un symptôme. Différentes étiologies sont
la recherche d'un foyer, possibles (infections en premier lieu et loin
· décider si une antibiothérapie empirique et/ devant les autres causes pour les fièvres aiguës,
ou des examens complémentaires sont mais aussi maladies inflammatoires, thromboses,
nécessaires. néoplasies surtout pour les fièvres prolongées ...)
Fièvre aiguë : on désigne ainsi les fièvres de moins de
5 jours. Les étiologies sont le plus souvent infectieuses.

m
Fièvre prolongée : fièvre évoluant depuis > 20 j ; les
1nfect1ons représentent moins de 50 % des ét1olog1es .

• 11 est important d'authent1f1er la fièvre

• Une fièvre n'est pas synonyme d'1nfect1on
• Une infection ne donne pas toujours de fièvre
• Certaines infections
Taxi-infections, amibiase colique
• Certains terrains :
Sujet âgé, immunodéprimé
• Certaines infections peuvent être associées
à une hypothermie (bactériémies à bactéries
Gram négatif)

ffl
1:1
2. PHYSIOPATHOLOGIE
La fièvre est le reflet de la réponse hypothalamique
(centre de la thermorégulation) à l'agression tissulaire.
Elle apparaît en réponse à des substances pyrogènes
exogènes microbiennes et endogènes (cytokines,
etc... ).
Dans le cas d'une fièvre d'origine infectieuse, aucune
relation n'a été établie entre l'importance de la fièvre et
la gravité de l'infection en cause.

S F-147-1 : Démarche diagnostique en cas de fièvre aiguë

Démarche diagnostique
1

Signes de gravité ou immunodépression ----�

Oui Non

Absence de point Point d'appel Absence de point

Point d'appel évident
d'appel évident évident d'appel évident

l
Compléter bilan
l
Traitement
J
Virose
l
Foyer · Surveillance
en urgence étiologique

l l l l
banale bactérien et réévaluation
· Hospitalisation si
terrain à risque
· Compléter le bilan
Traitement antibiotique probabiliste Traitement Traitement si persistance
Ou traitement orienté selon bilan symptomatique étiologique

· prendre des mesures de monitoring de la tension

2 Evaluation de la contagiosité artérielle,
· faire prélever des gaz du sang artériel et des lactates,
Tout patient avec une fièvre aiguë est contagieux · contacter un réanimateur pour avis.
jusqu'à preuve du contraire.
La présence de signes respiratoires ou méningés Terrain à risque d'infection grave et/ou
ou d'un purpura fébrile doivent motiver des précau d'évolution défavorable
tions complémentaires respiratoires (chambre seule, Femme enceinte : risque de souffrance voire de mort
masque) avant de continuer l'évaluation du patient. fœtale, de fausse couche spontanée, d'accouche
ment prématuré.
Immunodépression :
· Déficits de l'immunité humorale : hypogammaglo
bulinémie, splénectomie, asplénisme fonctionnel
3 Démarche diagnostique (F-147-1) (myélome, drépanocytose)
· Déficits de l'immunité cellulaire : Sida, lymphopénie T ;
· Neutropénie;
1. REPÉRER LES SIGNES DE GRAVITÉ ET/OU LES · Traitements immunosuppresseurs, corticothérapie
TERRAINS À RISQUE DE COMPLICATION prolongée, biothérapies;
Signes cliniques de gravité · Cirrhose.
Comorbidités :
Ce sont les signes de sepsis (signes d'hypoperfusion · Comorbidités à risque de décompensation
tissulaire plus ou moins compensée dans un contexte · diabète mal équilibré,
d'infection suspectée ou documentée) · insuffisance cardiaque, coronaropathie,
Signes neurologiques : angoisse, agitation, confu · insuffisance respiratoire,
sion, troubles du comportement, prostration, coma. insuffisance rénale chronique,
Signes cardiovasculaires: TA systoliques; 100 mm Hg. · patients âgés dépendants et/ou polypathologiques.
Signes cutanés : purpura, extrémités froides et cya
Pourquoi la fièvre peut décompenser une
nosées, marbrures.
comorbidité
Signes respiratoires : polypnée 2 22/min, tirage,
balancement thoraco-abdominal, polypnée superfi Retentissement neurologique de la fièvre
cielle, SaO2< 90 %. · Troubles du comportement;
Signes rénaux : oligurie< 0,5 ml/kg/h, anurie.
· Convulsions;
Délire;
Un score d'évaluation rapide permet de repérer rapi
· Coma.
dement les patients septiques qui ont un mauvais pro
nostic et nécessiteraient un transfert en unité de soins Déshydratation
intensifs, le quickSOFA (qSOFA). Selon ce score, un Chaque degré au-dessus de 37 ° C augmente les
patient septique est à risque d'évolution péjorative si au pertes hydriques de 400 mL/j.
moins 2 des signes parmi les 3 suivants sont présents : Décompensation d'une comorbidité sous-jacente
Pression artérielle systoliques; 100 mm Hg; (insuffisance cardia-respiratoire .. .)
Rythme respiratoire 2 22/min; Chaque degré au-dessus de 37 ° C augmente la fré
Altération aiguë des fonctions supérieures quence respiratoire et la fréquence cardiaque de
Un qSOFA 2 2 doit faire : 10 battements/min.

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F.ièvre aiguë chez L'enfant et l'adulte ITEM 147

La fièvre et les frissons majorent les besoins en (râles pulmonaires notamment dans les bases liés à la
oxygène. Une fièvre aiguë, surtout si elle est asso position allongée prolongée, bactériurie asymptoma
ciée à une dyspnée (pneumopathie, sepsis) est un tique, mauvaise tolérance neurologique de la fièvre).
facteur déclenchant de syndrome coronaire aigu
chez un patient avec une coronaropathie sous 3. ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE SELON LE
jacente connue ou non connue (diabétique). TERRAIN
Femme enceinte
2. EXAMEN CLINIQUE
La pyélonéphrite est recherchée systématiquement
La recherche étiologique nécessite un interrogatoire surtout au 3 ° trimestre.
rigoureux et un examen physique complet si l'origine La recherche d'une infection annexielle ou de formes
de la fièvre n'apparaît pas de manière évidente. trompeuses d'infections abdominales justifient
l'examen gynécologique.
Anamnèse
La listériose est très rare mais recherchée par les
Voyage récent notamment en zone d'endémie hémocultures devant un tableau pseudo-grippal.
palustre. Les notions de contage de toxoplasmose ou de
Notion de contage. rubéole ainsi que la vaccination contre cette dernière
État vaccinal. maladie sont recherchés.
Profession (exposition aux animaux, aux eaux usées)
Loisirs baignades en eau douce (leptospirose), Sujet âgé
exposition aux tiques. Les pièges sont nombreux. La symptomatologie est
Matériel prothétique valvulaire, vasculaire ou articulaire souvent atypique, paucisymptomatique, dominée par
Cathéter vasculaire. des manifestations neurologiques (état confusionnel,
Contexte post-opératoire, soins dentaires, procédures chute). La fièvre peut être absente. Les urines sont
invasives (urologiques, pose d'un matériel étranger, fréquemment colonisées. Les infections pulmonaires,
infiltrations etc.). urinaires et digestives dominent chez ces patients.
Traitements médicamenteux en cours, et leur effet
sur la fièvre (antibiotiques, anti-inflammatoires éven Prothèse valvulaire
tuellement pris). Les hémocultures sont systématiques avant toute anti
Prise de risques (sexuels, toxicomanies etc.). biothérapie pour rechercher une endocardite infec
tieuse.
Examen physique
Authentifier la fièvre en la mesurant dans des condi Antécédents chirurgicaux récents
tions adéquates. La recherche d'une infection du site opératoire est sys
Neurologique : syndrome méningé, céphalées, tématique.
signes de localisation.
Ophtalmologique : conjonctivite, purpura conjonc Diabète
tival, ictère. Le diabète, surtout mal équilibré, expose particulière
ORL : rhinorrhée, angine, douleur à la pression des ment aux infections à Staphylococcus aureus (recher
sinus maxillaires/frontaux, examen des tympans. cher une porte d'entrée cutanée, notamment une plaie
Pulmonaire : signes fonctionnels (toux, dyspnée, de pied) et aux infections du site opératoire.
expectoration), auscultation, percussion, palpation.
Cardiaque: recherche d'un souffle, d'un frottement. Cirrhose
Abdominal : diarrhée, signe de Murphy, défense, Les infections bactériennes représentent ¼ des décès
contracture, splénomégalie, hépatomégalie. chez ces patients. Les infections invasives à Streptoc
Urinaire: signes fonctionnels (brûlures mictionnelles), cocus pneumoniae sont fréquentes. Une infection du
douleur à la percussion des fosses lombaires, douleur liquide d'ascite doit être évoquée.
prostatique au toucher rectal, bandelette urinaire.
Génital : leucorrhées, douleur à la mobilisation des Dialyse
annexes, douleur ou augmentation de volume d'un Les bactériémies à Staphylococcus (aureus ou autres),
testicule. volontiers résistants à la méticilline, sont fréquentes.
Peau : purpura, éruption, érysipèle, escarre d'ino
culation, plaie d'allure infectée, cicatrices (caractère Toxicomanie intraveineuse
inflammatoire ou purulent). Les staphylocoques prédominent, mais les infections à
Aires ganglionnaires Pseudomonas aeruginosa et à Candida sp. sont éga
Ostéo-articulaire : impotence fonctionnelle, épan lement possibles.
chement, point douloureux rachidien, plaie du pied
chez le diabétique. Immunodépression
Présence de matériel étranger : sonde urinaire, Déficit de l'immunité humorale : hypogamma
cathéter veineux central ou périphérique, pace globulinémie, splénectomie, asplénisme (myé
maker, dérivation ventriculaire. . . lome, drépanocytose). Les bactéries encapsulées
Lexamen doit être rigoureux e t répété, notamment sont particulièrement fréquentes et responsables
chez la personne âgée où l'examen clinique est sou d'infections sévères (Streptoccocus pneumoniae,
vent pauvre et difficile et où les pièges sont fréquents Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae).

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 47
ITEM 147 ..
VIH : en-dessous de 200 lymphocytes CD4/mm3 (ou Examens complémentaires guidés par la
15 %), une infection opportuniste doit être systéma situation:
tiquement recherchée. Au-dessus de ce seuil, les Frottis-goutte épaisse si retour d'une zone d'en
infections bactériennes, notamment à Streptoccocus démie palustre
pneumoniae, dominent. P onction lombaire si syndrome méningé, ou trouble
Neutropénie de courte durée : les infections sont neurologique aigu fébrile
liées aux entérobactéries, et aux cocci Gram positif Examens d'imagerie orientés par les points d'appel
(staphylocoques, streptocoques, entérocoques). clinico-biologiques, la gravité, le terrain (scanner,
Neutropénie de longue durée : aux agents infectieux échographie...).
cités ci-dessus s'ajoutent Pseudomonas aeruginosa et
certaines infections fongiques (Candida, Aspergillus). Situations où les examens complémentaires
ne sont pas indiqués :
Retour d'une zone d'endémie palustre
Fièvre aiguë isolée, bien tolérée, chez un sujet jeune
Toute fièvre au retour des tropiques est un paludisme sans comorbidité, sans foyer bactérien évident, ne
jusqu'à preuve du contraire et impose la réalisation d'un revenant pas d'une zone d'endémie palustre (se
test diagnostique (frottis/goutte épaisse ou autre). méfier toutefois de la primo-infection VIH)
Infection bactérienne localisée évidente clinique
4. INDICATIONS D'HOSPITALISATION ment, non compliquée, accessible à une antibio
Signes de gravité thérapie probabiliste (otite, sinusite, angine strepto
Terrain à risque : femme enceinte, décompensa coccique, érysipèle...)
tion de comorbidités, immunodépression Tableau viral évident, bénin, bien toléré (viroses saison
Difficultés de prise orale des antibiotiques (troubles nières, fièvres éruptives infantiles, bronchite aiguë...)
de déglutition...)
Absence d'amélioration lors de la réévaluation à 6. SYNTHÈSE DIAGNOSTIQUE ET
48-72 h d'une antibiothérapie de première intention THÉRAPEUTIQUE
Isolement social, difficultés d'observance prévi
Les étiologies des fièvres aiguës sont dominées par les
sibles (SDF, éthylisme chronique...)
viroses communes (grippe...) et les foyers bactériens
aigus (pneumonies, pyélonéphrites, cholécystites...).
5. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES La synthèse diagnostique et thérapeutique est résumée
Examens complémentaires de première dans la Figure F-147-1.
intention devant une fièvre persistant plus Au terme d'une démarche diagnostique rigoureuse, on
de 72 h sans étiologie évidente : peut dégager les situations suivantes
Dans les 3 premiers jours, si le bilan clinique est négatif
Point d'appel infectieux évident
(ni éléments de gravité ni terrain à risque, ni orienta
tion étiologique), il faut revoir le patient 48 heures plus Traitement adapté selon l'étiologie. La prise en charge
tard si la fièvre persiste. Il n'y a, en l'absence de foyer se fait en ambulatoire ou en hospitalisation selon la
infectieux, pas d'indication d'antibiothérapie. Les anti gravité, le risque de complication, le terrain, la voie
biotiques ne sont pas un test diagnostique. d'administration du traitement, et la nécessité d'une
surveillance. Réévaluation dans tous les cas à
Entre J3 et J5, la probabilité d'une virose simple est 48-72 heures, notamment en cas de traitement ambu
moins élevée ; si le bilan clinique reste négatif, certains latoire (en cas d'infection bénigne sur terrain simple,
examens complémentaires doivent être pratiqués pour il peut s'agir simplement de consignes données au
orienter le bilan étiologique : patient pour recontacter le médecin si non-améliora
Numération globulaire avec formule leucocytaire et tion des symptômes et/ou aggravation).
dosage de la CRP ont une valeur d'orientation
Ces 2 examens peuvent être utilement complétés : Absence de point d'appel évident
· pour orientation et évaluation du retentissement :
lonogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan Absence de signes de gravité
hépatique, bandelette urinaire, Chez un enfant, un adolescent ou un adulte jeune, une
· en présence de signes de gravité : TP, fibrinogène, fièvre isolée bien tolérée traduit le plus souvent une
gazométrie artérielle avec lactatémie, virose isolée (sans infection bactérienne associée). Elle
· hémocultures et autres prélèvements à visée guérit spontanément en moins d'une semaine. En cas
microbiologique avant antibiothérapie, de doute, une réévaluation à 48-72 heures sera néces
· radiographie pulmonaire de face, idéalement debout. saire. Dans les formes plus symptomatiques et en l'ab
NB : Les dosages de CRP (et plus encore de procal sence de diagnostic étiologique viral évident, on s'aidera
citonine) n'ont aucun intérêt lorsque le diagnostic est des examens complémentaires de 1,e intention.
évident ; par contre, ils peuvent aider à différencier En cas de terrain à risque (immunodépression, gros
les étiologies virales des étiologies bactériennes dans sesse, comorbidité), une surveillance rapprochée est le
certaines situations (méningite de l'enfant p. ex.). Leur plus souvent nécessaire en hospitalisation. En cas de
spécificité est imparfaite. Ces biomarqueurs doivent neutropénie fébrile, une antibiothérapie probabiliste est
s'intégrer dans la démarche diagnostique mais n'ont administrée après réalisation en urgence des prélève
pas de valeur pris isolément. ments bactériologiques.

48 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
F.ièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte ITEM 147

Présence de signes de gravité · Aspirine et anti-inflammatoires non recom

Les étiologies les plus fréquentes de sepsis sont d'ori mandés (risque de syndrome de Reye en cas de
gine pulmonaire, urinaire, et abdominale. La présence virose chez l'enfant, risque de complication loco
de signes de gravité sans point d'appel évident régionale ou systémique grave en cas de foyer
impose donc, outre la réalisation des examens de bactérien).
1'" intention, un scanner thoraco-abdomino-pelvien
en urgence, une fois le patient stabilisé, et après 2. LUTTE CONTRE LA DÉSHYDRATATION
avoir débuté une antibiothérapie probabiliste et un C'est une mesure essentielle.
remplissage vasculaire. • Boissons abondantes et variées, sucrées et salées.

Étiologies non infectieuses

Syndromes d'hyperthermie
L:hyperthermie correspond à une hausse de la tem Indications d'antibiothérapie
pérature corporelle au-dessus du point d'équilibre 5 urgente devant une fièvre sans
hypothalamique, liée à une libération insuffisante de la diagnostic précis
chaleur.
Les étiologies en cause sont :
Coup de chaleur : exercice physique dans des condi
tions de température élevée ; Une antibiothérapie urgente probabiliste est indi
quée même sans orientation étiologique franche :
Personne âgée dépendante et polymédiquée en
période de canicule • en présence de signes cliniques de gravité
Causes médicamenteuses: syndrome malin des neu (sepsis),
roleptiques, inhibiteurs de la recapture de la séroto • en cas de fièvre chez un patient neutropénique
nine (IRS), antiparkinsoniens ; < 500/mm3 ou asplénique.
Endocrinopathies (exceptionnellement) : thyrotoxi • en cas de suspicion d'infection grave (ex:
cose, phéochromocytome. purpura fulminans: antibiothérapie au domicile
avant tout prélèvement.
Autres causes de fièvre non infectieuse
, L:urgence est dans les autres situations de faire
Ces causes non infectieuses peuvent mimer en tout un diagnostic (le plus rapidement possible dans
point un sepsis, y compris grave. certaines situations, par exemple en cas de
• Contexte lésionnel : suspicion clinique de méningite purulente) qui
· Chirurgie majeure, polytraumatisme conditionnera ensuite éventuellement la pres
· Hématome volumineux cription d'une antibiothérapie.
· Hémorragie méningée
· Pancréatite aiguë ...
Accident thrombo-embolique
Contexte inflammatoire
Pour en savoir plus
· Lupus en poussée, maladie de Still - Recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)
· Syndrome catastrophique des antiphospholipides Principes généraux et prescription des antibiotiques en 1er
· DRESS syndrome, érythrodermie... recours. www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
Contexte néoplasique pdf/2014-02 /conseils_prescription_antibiotiques_rapport_d_
elaboration.pdf
· Nécrose tumorale, cancer multimétastatique - Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016. www.
· Hémopathie maligne aiguë ... sante.gouv.fr/I MG/pdf/plan_anti biotiques_2011-2016 _OEFI
NITIF.pdf

4 Traitement symptomatique

1. INDICATIONS DES ANTIPYRÉTIQUES

Pas d'antipyrétiques en systématique.
Antipyrétiques si fièvre mal tolérée, ou sur un terrain
particulier : insuffisants cardiaques, insuffisants res
piratoires, sujets âgés (risque de mauvaise tolérance)
Lorsqu'un antipyrétique est indiqué, il vaut mieux
l'administrer de manière systématique et régulière,
afin d'éviter les rebonds de fièvre.
· Paracétamol : 15 mg/kg 4 fois par jour chez l'en
fant, maximum 1 gramme X 4/j chez l'adulte per os
chaque fois que c'est possible. Contre-indiqué en
cas d'hépatite aiguë ou d'insuffisance hépatique.

Infections naso-sinusiennes de l'adulte

et de l'enfant
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

m
Rang Rubrique Intitulé

m
Définition Connaître la définition des infections nasosinusiennes

Connaître les étiologies des infections

m
Étiologies
nasosinusiennes aiguës

Diagnostic Savoir diagnostiquer une sinusite aiguë

m
positif (examen clinique, démarche diagnostique)

Diagnostic

m
Savoir diagnostiquer une rhinopharyngite aiguë
positif

Diagnostic Savoir diagnostiquer une rhinite

m
positif (examen clinique, démarche diagnostique)

Diagnostic Savoir diagnostiquer une ethmoïdite aiguë chez l'enfant

m
positif et le nourrisson

Prise Connaître les principes de traitement des rhinites

m
en charge et des rhinopharyngites aiguës

Prise Connaître les principes de traitement d'une sinusite

m
en charge de l'adulte

Prise Connaître les particularités de la prise en charge

ID
en charge de l'ethmoïdite chez l'enfant et le nourrisson

Examens Indication des examens d'imagerie devant une infection

ID
complémentaires naso-sinusienne aiguë de l'adulte et de l'enfant

Prise Connaître les indications aux prélèvements

m
en charge microbiologiques dans les infections nasosinusiennes

Contenu Photographies d'un exemple typique d'ethmoïdite aiguë

m
multimédia de l'enfant

Identifier Savoir reconnaître les signes révélant une sinusite

ID
une urgence compliquée ou à risque de complication grave

Étiologie Connaître les principales étiologies des sinusites chroniques

50 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 148

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du

Collège de Pédiatrie 1 Bases pour comprendre

lil
Points importants 1. DÉFINITIONS
-
Rhinopharyngite : atteinte inflammatoire de l'étage
Rhinopharyngite
supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum)
• Infection virale contagieuse des voies aériennes à laquelle vient s'associer de façon variable une
supérieures. atteinte nasale.
• Traitement des rhinopharyngites : uniquement Sinusite aiguë : inflammation des sinus aériens de
symptomatique : paracétamol, hydratation, la face. La plupart des sinusites bactériennes com
lavage des fosses nasales. pliquent une infection virale des voies aériennes
supérieures.
Les sinusites bactériennes
Sinusites chroniques : persistance des symptômes
• Complication rare (< 1 %) des d'obstruction nasale, de douleur et de rhinorrhée
rhinopharyngites virales. pendant plus de 12 semaines. Elles sont rarement

m
• Sinusite maxillaire le plus souvent. d'origine infectieuse.
• Rares chez l'enfant (selon l'âge de
développement anatomique des sinus) sauf 2. ÉTIOLOGIES DES INFECTIONS NASO
l'ethmoïdite. SINUSIENNES AIGUËS
• Étiologies bactériennes dominées par Les rhinopharyngites sont presque exclusive-
Streptococcus pneumoniae et Haemophilus ment virales : rhinovirus, adénovirus, coronavirus,
influenzae. influenza, para-influenza, VRS, métapneumovirus..
• Diagnostic clinique fondé sur la persistance des La rhinopharyngite est le mode d'expression le plus
signes, notamment de la fièvre, et le caractère fréquent de la grippe chez l'enfant. Il existe souvent
unilatéral des symptômes. une atteinte sinusienne virale lors d'une rhinopharyn
• Antibiothérapie des sinusites maxillaires : gite, qui guérit spontanément.
amoxicilline en 1•• intention. Les sinusites bactériennes aiguës sont une com
plication rare des rhinopharyngites (moins de
1 % des cas, le plus souvent localisée à un sinus
maxillaire) :
· Sinusites maxillaires, frontales, sphénoïdiennes :
CONSENSUS E T RECOMMANDATIONS Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
puis Branhamel!a catarrhalis (ex-Moraxella catarrhalis},
'T Recommandations [2011) Staphylococcus aureus.
Antibiothérapie par voie générale · Ethmoïdites : bactériologie dominée par Staphylo
en pratique courante dans les coccus aureus, Haemophilus influenzae, Strepto
infections respiratoires hautes coccus pyogenes, Streptococcus pneumoniae.
http://www.infectiologie.com/site/
medias/Recos/2011-infections 3. ÉTIOLOGIE INFECTIEUSES DES SINUSITES �
respir-hautes-recommandations.pdf NASOSINUSIENNES CHRONIQUES
Les sinusites maxillaires peuvent également avoir une
1:1
origine dentaire ; des bactéries anaérobies peuvent
alors être impliquées, ainsi que Aspergillus en cas
de migration intrasinusienne d'amalgame dentaire
("fungus ball"). Ces sinusites ont le plus souvent une
présentation subaiguë ou chronique, avec atteinte uni-
latérale.
La présence de sinusite chez les patients immuno
déprimés doit faire suspecter une origine fongique
(aspergillose, mucormycose), notamment en cas de
lyse osseuse au scanner.

lil
4. ÉPIDÉMIOLOGIE
-
La topographie de l'atteinte sinusienne dépend de l'âge
(développement anatomique des sinus) : les cellules
ethmoïdales sont les premières à apparaître dès les pre-
miers mois après la naissance, les sinus maxillaires appa-
raissent à partir de l'âge de 3-4 ans, les sinus frontaux
vers 5-10 ans, le sinus sphénoïdal vers 10-15 ans.

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 51
ITEM 148 ..
Par conséquent, l'ethmoïdite peut survenir dès les pre
mières années de vie, les sinusites maxillaires peuvent
· la fièvre qui persiste au troisième jour d'évolution,
· l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pha-
n
lil
survenir à partir de 5 ans, et les sinusites frontales et ryngée, la toux, s'ils persistent au-delà de 10 jours.
sphéno'1dales se voient surtout chez l'adulte ; elles En cas de doute quant à l'origine virale ou bactérienne
peuvent cependant se voir à partir de 1 O ans pour la sinu d'une sinusite maxilllaire aiguë, une réévaluation cli
site frontale et de 15 ans pour la sinusite sphénoïdale. nique après 2 ou 3 jours de traitement symptomatique
est conseillée. Cette surveillance simple se justifie
d'autant plus que les sinusites maxillaires, même bac
tériennes, se compliquent exceptionnellement et évo

m
luent favorablement en l'absence d'antibiotique dans
2 Diagnostic plus de 3 cas sur 4.
!:imagerie, radiographie ou scanner, n'a aucune •
indication sauf en cas de sinusite maxillaire unilaté- •
1. POSITIF: FORMES CLINIQUES (T-148-1) raie chronique où un cliché panoramique dentaire ou
La forme la plus fréquente (99 %) est la un scanner des apex dentaires (dentascan) peut être
rhinopharyngite virale utile pour rechercher une origine dentaire.
Elle correspond au rhume.
Sinusites frontales, ethmoïdales,
Symptômes bilatéraux: rhinorrhée claire puis purulente,
sphénoïdales
obstruction nasale, douleurs non localisées. Contexte
Elles peuvent se compliquer d'une atteinte grave du
épidémique souvent associé à un syndrome pseudo
système nerveux central par diffusion de proximité et
grippal (fièvre, le plus souvent modérée et durant moins
justifient systématiquement une antibiothérapie.
de 3 jours, parfois élevée chez l'enfant, et myalgies) et
secondairement à d'autres manifestations inflamma Les sinusites ethmoïdales s'observent essentielle
toires de la muqueuse respiratoire, (toux signant une ment chez l'enfant (Cf. référentiel pédiatrique).
pharyngite, une trachéite ou une bronchite), laryngite, Un scanner des sinus doit être systématique pour
otite, conjonctivite. L'intensité et le retentissement des confirmer le diagnostic et recherche une complica

n
symptômes sont très variables selon les individus et les tion loco-régionale.
épisodes.
Il y a fréquemment une atteinte pharyngée (gorge et
amygdales rouges), celle-ci doit être distinguée de
l'angine (Cf. item 149) qui est une atteinte isolée des
T-148-1: Symptômes évocateurs du diagnostic
de sinusite lil
Localisation Symptomatologie évoluant depuis au
amygdales. moins 72 heures
Évolution spontanément favorable dans 99 % des
Maxillaire Douleur infra-orbitaire unilatérale,
cas. Plusieurs études randomisées ont confirmé
(la plus majorée par l'antéflexion et irradiant
l'absence d'utilisé des antibiotiques en cas de rhi fréquente) aux arcades dentaires, mouchage
nopharyngite aussi bien sur la durée d'évolution que purulent, avec ou sans fièvre,
sur la prévention des complications bactériennes. présence de pus au méat moyen
Cette évolution peut être lente, la toux et la rhinor parfois pulsatile et maximum en fin
rhée persistent souvent 1 O à 15 jours. Une durée de d'après-midi et la nuit. L'existence
la fièvre supérieure à 3 jours doit faire suspecter une d'antécédent de sinusite est un
complication bactérienne, sinusite ou otite. argument supplémentaire
Frontale Céphalées sus-orbitaires ;
Une sinusite maxillaire bactérienne est une confirmation par scanner des sinus
complication rare d'une rhinopharyngite virale
Ethmoïdale Comblement de l'angle interne de
Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë bactérienne l'œil, œdème palpébral, céphalée
est souvent porté par excès. Il repose sur la présence rétro-orbitaire ;
d'au moins deux des trois critères majeurs suivants : confirmation par scanner des sinus
1. La persistance ou l'augmentation des douleurs
Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente,
sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement irradiant au vertex, pouvant simuler
symptomatique (antalgique, antipyrétique) prescrit une douleur d'hypertension
pendant au moins 48 heures intracrânienne. Confirmation par
2. Le type de la douleur: scanner des sinus
· son caractère unilatéral,

a
· et/ou son augmentation quand la tête est pen
chée en avant,
2. ÉTIOLOGIQUE: PRÉLÈVEMENTS

1:1
· et/ou son caractère pulsatile,
· et/ou son acmé en fin d'après-midi et la nuit. MICROBIOLOGIQUES
3. !:augmentation de la rhinorrhée et l'augmenta Ils ne sont indiqués qu'en cas d'échec d'une antibio
tion de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a thérapie. Ils sont réalisés par l'ORL par prélèvement
d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral. direct du pus au niveau du méat moyen dans les sinu-
La présence de critères mineurs, s'ils sont associés sites maxillaires, sous contrôle endoscopique.
aux signes précédents, renforce la suspicion dia
gnostique. Ces critères sont :

52 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
nfections naso-sînusiennes de l'adulte et de l'enfant ITEM 148

prescrite d'emblée dans les sinusites frontales,

3 Complications sphénoïdales et ethmoïdales du tait du risque plus
élevé de complications.
Très rares, elles surviennent lors de sinusites bacté Probabiliste en première intention par amoxicil
riennes aiguës non maxillaires dans la quasi-totalité line dans les sinusites maxillaires, en cas d'échec:
des cas. amoxicilline-acide clavulanique. En effet, la cause la
Elles peuvent ëtre locales ou locorégionales.
plus fréquente et la plus grave est le pneumocoque
pour lequel des doses suffisantes d'amoxicilline sont
1. ORBITAIRES (COMPLIQUANT UNE
le traitement oral le plus efficace. Le deuxième agent
ETHMOÏDITE AIGUË ESSENTIELLEMENT)
le plus fréquent est H. influenzae, sensible à l'amoxi
Dermo-hypodermite périorbitaire ou orbitaire cilline dans 80 % des cas. En cas d'échec, on peut
Phlegmon évoquer H. influenzae ou une bactérie anaérobie
Abcès sous-périosté sécréteurs de B-lactamase ou S. aureus, sensibles

m
Névrite optique
à l'amoxicilline-acide clavulanique.
Paralysies oculomotrices
Signes d'alerte : œdème de la paupière supérieure,
exophtalmie, troubles de l'oculomotricité et baisse de T-148-2: Antibiothérapie des sinusites
l'acuité visuelle. bactériennes aiguës de l'adulte
Le scanner permet d'évaluer la présence de collections Antibiotique Durée
et de discuter le drainage chirurgical.
Aminopénicilline (choix de 1'• intention)
2. NEUROMÉNINGÉES (TRÈS RARES, Amoxicilline (sinusite maxillaire) 7 jours
COMPLIQUANT SURTOUT LES SINUSITES Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours
FRONTALES, SPHÉNOÏDALES ET ETHMOÏDALES) (échec de l'amoxicilline ou localisations
non maxillaires)
Méningite (essentiellement due au pneumocoque)
C2G orale (alternative en cas d'allergie aux
Thrombophlébite septique du sinus caverneux ou
pénicillines sans allergie aux céphalosporines)
longitudinal supérieur
Abcès cérébral (streptocoques, anaérobies) Céfuroxime-axétil 5 jours
Empyème sous-durai (compliquant une sinusite C3G orales (alternative en cas d'allergie aux
frontale). pénicillines sans allergie aux céphalosporines)
Cefpodoxime-proxétil 5 jours
Synergistine (alternative en cas d'allergie aux
pénicillines et aux céphalosporines)
4 Principes de traitement Pristinamycine 4 jours
Fluoroquinolone antipneumococcique
(alternative en cas d'allergie aux pénicillines
Les rhinites et rhinopharyngites relèvent d'un traite
et aux céphalosporines, notamment dans
ment symptomatique. Seules les sinusites d'étiologie
les sinusites ethmoïdales, sphénoïdales ou
présumée bactérienne, c'est-à-dire répondant aux
frontales) (en dernier recours)
critères mentionnés plus haut, nécessitent un traite
ment antibiotique ; éviter les prescriptions inutiles Lévofloxacine 8 jours
d'antibiotiques.
Très rarement, indication de drainage des
1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE sinus devant une évolution défavorable
• Antalgiques/antipyrétiques : paracétamol. Drainage chirurgical des sinus : indiqué en cas de
• Lavage des fosses nasales au sérum physiologique. sinusite aiguë hyperalgique sans efficacité des antal
Les traitements suivants ne sont pas recommandés, giques ou si échec du traitement médical, après
du fait d'une balance bénéfices/risques défavorable: confirmation par scanner (niveau hydroaérique) :
traitements vasoconstricteurs (par voie locale ou ponction du sinus ± drain pour lavages.
générale), Drainage chirurgical du sinus sphénoïdal si évolution
aspirine et anti-inflammatoires non-stéroïdiens, compliquée.
antihistaminiques, Drainage de collections orbitaires dans les ethmoï
corticoïdes par voie nasale ou générale. dites compliquées.

2. ÉTIOLOGIQUE DES SINUTES MAXILLAIRES 3. MESURES ASSOCIÉES

PRÉSUMÉES BACTÉRIENNES DE L'ADULTE
Traitement de facteurs locaux favorisants granu
Antibiothérapie (T-148-2) lome dentaire, amalgame dentaire dans le fond d'un
Formes subaiguës : pas d'antibiotique en première sinus maxillaire, déviation septale, corps étrangers,
intention, traitement symptomatique et réévaluation polypose nasosinusienne, tumeur...
à 48-72 heures. Dans les formes chroniques ou récidivantes
Formes aiguës : !'antibiothérapie peut être différée recherche d'allergies, éviction de facteurs environ
dans les sinusites maxillaires aiguës, mais elle sera nementaux défavorables : pollution, tabagisme.

Angines de l'adulte et de l'enfant et

rhinopharyngites de l'enfant
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

a
Rang Rubrique Intitulé

Définitions Angines : définitions

ID Épidémiologie des angines érythémateuses et

a
Prévalence,
épidémiologie érythématopultacées
Contenu
Angines érythémateuses/érythémato-pultacée
multimédia
Connaître les signes cliniques des angines érythémateuses/
Diagnostic positif
érythémato-pultacées
Connaître les étiologies des angines érythémateuses/
Étiologies
érythémato-pultacées
Examens Connaître les indications des examens complémentaires
complémentaires en cas d'angine (dont test de diagnostic rapide)
Savoir prescrire le traitement de l'angine à streptocoque
Prise en charge
du groupe A
Connaître la stratégie et les modalités de traitement
Prise en charge
des angines érythémateuses/érythémato-pultacées
Prise en charge Angines : mesures symptomatiques

ID Suivi et/ou
pronostic
Identifier une
Connaître les complications générales des angines

Savoir identifier les complications suppuratives loco

urgence régionales des angines
Connaître les signes cliniques des angines
Diagnostic positif
pseudomembraneuses
Connaître la prise en charge d'une angine pseudo

ID
Prise en charge
membraneuse à EBV

m·
Connaître les signes cliniques d'une angine pseudo
Diagnostic positif
membraneuse diphtérique
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques des angines vésiculeuses
Étiologies Connaître les étiologies des angines vésiculeuses

ID
Suivi et/ou
Connaître l'évolution des angines vésiculeuses
pronostic

a
Prise en charge Connaître la prise en charge d'une angine vésiculeuse
Connaître les signes cliniques des angines ulcéreuses
Diagnostic positif
et ulcéro-nécrotiques
Connaître les étiologies des angines ulcéreuses et
Étiologies
ulcéro-nécrotiques

ID
Suivi et/ou Connaître l'évolution des angines ulcéreuses et
pronostic ulcéro-nécrotiques
Connaître les signes cliniques et la prise en charge
Diagnostic positif
d'un syndrome de Lemierre
Connaître la prise en charge d'une angine ulcéreuses
Prise en charge
et ulcéro-nécrotiques

54 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 149

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du

Collège de Pédiatrie
ANGINES
NB: pour les rhinopharyngites, Cf. item 148.
Les angines se répartissent en 4 formes cliniques :
Angines érythémateuses et érythématopultacées
Points importants Angines pseudomembraneuses
• Étiologie virale : 80 %. Angines vésiculeuses
Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
• Les angines sont une pathologie bénigne
d'évolution spontanément favorable dans la très
grande majorité des cas.
• Une antibiothérapie est indiquée dans les
angines à streptocoque du groupe A, et 1 Bases pour comprendre
des situations beaucoup plus rares : angine
de Vincent, diphtérie, gonocoque, chancre

lil
syphilitique. 1. DÉFINITION
-
• En pratique, il faut rechercher un streptocoque Inflammation d'origine infectieuse des amygdales
du groupe A par test de diagnostic rapide (amygdalite) et/ou de l'ensemble de l'oropharynx (pha-
(TDR) devant toute angine érythémateuse ou ryngite).
érythématopultacée chez l'enfant, et lorsque le Pas de rhinite associée, à la différence d'une rhinopha
score clinique de Maclsaac est ;:, 2 chez l'adulte. ryngite (qui est toujours virale, Cf. item 149).
• Une antibiothérapie est indiquée en cas

lil
d'infection streptococcique détectée au TDR 2. MICROBIOLOGIE -
amoxicilline en 1'0 intention. La grande majorité des angines sont virales: 70 % des
cas chez l'enfant, 90 % des cas chez l'adulte.
Le streptocoque 8-hémolytique du groupe A (SBHA)
ou Streptococcus pyogenes est le premier agent
bactérien responsable d'angine (20 % des angines
CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS érythémateuses ou érythématopultacées, tous âges
confondus).
• Recommandations de bonne L'.isolement de certaines bactéries sur un prélèvement
pratique - Antibiothérapie par voie de gorge ne traduit qu'une colonisation sans carac
générale en pratique courante dans tère pathogène (exemple : Haemophilus influenzae et
les infections respiratoires hautes Haemophilus para-influenzae, Branhamella catarrhalis
de l'adulte et l'enfant - Novembre (ex-Moraxella catarrhalis), pneumocoque, staphylo
2011 - SPILF-SFP-GPIP coque, anaérobies divers... ) qui ne nécessite pas de

m
traitement.
+ Conduite à tenir lors de
l'apparition d'un cas de diphtérie - 3. PHYSIOPATHOLOGIE
Recommandations du HCSP 2011
Transmission
Contamination par voie aérienne à partir d'un porteur
sain (5 % de la population pour le SBHA) ou malade.
Rapports oro-génitaux pour gonocoque et syphilis.

Pathogenèse
Risque de complications loco-régionales suppura
tives des infections bactériennes.
Risque de complications générales
· Complications toxiniques: SBHA toxinogène (scar
latine) ; diphtérie
· Complications immunologiques post-streptococ-

a
ciques (voir plus loin).

1:1
4. ÉPIDÉMIOLOGIE
Pathologie très fréquente (9 millions de cas par an en
France), majoritairement bénigne.

Mesures particulières :
Poi�ts communs à toutes les
2 Éviction scolaire pour les angines à SBHA : 2 jours
angines après le début de !'antibiothérapie.
Diphtérie : déclaration obligatoire à l'ARS, précau
tions complémentaires de type gouttelettes, éviction
1. LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE de la collectivité.
Signes fonctionnels d'installation rapide : douleur
Scarlatine : éviction de la collectivité.
pharyngée spontanée uni- ou bilatérale, augmentée Syphilis et gonocoque : dépistage des autres 1ST
(en particulier VIH) chez le cas index et les sujets
à la déglutition (odynophagie), otalgie réflexe.
contacts.
Chez l'enfant : fréquence des troubles digestifs
(vomissements, douleurs abdominales).
Signes physiques : fièvre d'intensité variable, inflam
mation de l'oropharynx et des amygdales, adénopa
thies satellites sensibles.
En pratique, aucun signe clinique n'est strictement
discriminant entre étiologie virale ou bactérienne. ANGINES ÉRYTHÉMATEUSES
Cependant, une atteinte diffuse ORL et respira ET ÉRYTHÉMATOPULTACÉES
toire (laryngite, trachéite, bronchite, conjonctivite)

a::,
est très évocatrice d'une atteinte virale, comme les C'est la forme clinique d'angine la plus fréquente'ffl
signes extra-ORL : polyadénopathie superficielle, (80-90 % des cas).

m
hépato-splénomégalie, exanthème..

2. INDICATIONS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Prélèvement pharyngé : test de diagnostic rapide 1 Diagnostic positif clinique
(TDR) du SBHA ; prélèvement, examen direct en
bactériologie uniquement en cas de présentation Angine érythémateuse : pharynx inflammatoire,
évocatrice angine de Vincent, chancre syphili amygdales augmentées de volume
tique, diphtérie Angine érythématopultacée : amygdales recou
NFS plaquettes si angine pseudomembraneuse ou vertes par endroits d'un enduit blanchâtre facile à
ulcéro-nécrotique (recherche d'un syndrome mono décoller et découvrant une muqueuse congestive
nucléosique, ou d'une neutropénie) (P-149-1)
M NI-test en 1re intention (voire sérologie EBV) si suspi
cion de mononucléose infectieuse (angine érythéma
P-149-1 : Angine érythématopultacée
teuse, érythématopultacée ou pseudomembraneuse)
Dépistage VIH si suspicion de primo-infection VIH
(angine érythémateuse ou érythématopultacée)

3. INDICATIONS DE L'HOSPITALISATION
Complications de l'angine streptococcique
Diphtérie
Certaines complications de la mononucléose infec
tieuse
Gingivo-stomatite herpétique sévère empêchant
l'alimentation
Angine de Vincent

4. T RAITEMENT

Seules indications de !'antibiothérapie dans les

angines : SBHA, angine de Vincent, diphtérie,
gonocoque, chancre syphilitique.

Seule l'angine à SBHA est fréquente, les autres causes

bactériennes sont exceptionnelles.

Traitement symptomatique dans tous les cas :

Antalgiques/ antipyrétiques (paracétamol en 1re inten
tion)
Pas de corticoïdes ni d'AINS, qui augmentent le risque
de complications loco-régionales suppurées. Seule
exception : certaines complications de la diphtérie.

56 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 149

2. MICROBIOLOGIE
2 Diagnostic étiologique (T-149-1)
Test de diagnostic rapide (TDR) du SBHA

T-149-1 : Étiologies des angines Il est recommandé de pratiquer un TOR chez

érythémateuses ou érythématopultacées tout enfant de plus de 3 ans, et tout adulte
Virus Bactéries avec un score de Maclsaac 2 2 ayant une
angine érythémateuse ou érythématopultacée.
Fréquence Enfant : Fréquence du
60-75 % SBHA:
Adulte: Enfant: 25-40 % Dispositif disponible gratuitement sur simple demande
75-90 % Adulte: 10-25 % auprès de !'Assurance Maladie
Agents · Principale ·Principale cause: Réalisé après écouvillonnage direct des amygdales
Infectieux cause: streptocoque ou du pharynx par le médecin à son cabinet
adénovirus B-hémolytique du Résultat disponible en 5 minutes
· EBV groupe A (SBHA) Spécificité > 95 % et sensibilité > 90 %
• VIH (primo- ·Rarement:
infection) streptocoques des Dépistage VIH pour rechercher une primo
· Rhinovirus groupes B, C, F infection si angine virale (TDR négatif) et
·Coronavirus et G, gonocoque, facteurs de risque
• Virus scarlatine (SBHA
respiratoire secrétant une
syncitial toxine érythrogène
· Myxovirus responsable de
3 Évolution

m
influenzae et l'éruption)
parainfluenzae
Remarques Rechercher Pas d'infection à Naturelle
des facteurs de SBHA avant l'âge Les angines à SBHA évoluent le plus souvent favo
risque pour une de 3 ans ; le pic
rablement en 3-4 jours, même en l'absence de trai-
primo-infection d'incidence se situe
tement. Cependant, elles peuvent donner lieu à des
VIH entre 5 et 15 ans
complications potentiellement graves.

Complications (T-149-3)
1. CLINIQUE
Elles sont uniquement le fait du SBHA (exception faite

mm
des autres angines bactériennes). Leur fréquence est
Chez l'enfant, aucun signe ou score clinique n'a d'environ 1 %.
de valeur prédictive positive ou négative suffi
sante pour l'origine streptococcique de l'angine
(en dehors d'une scarlatine typique). T-149-3: Complications des angines

a
Chez l'adulte, le score de Maclsaac a une bonne streptococciques
valeur prédictive négative.
rJ Complications Complications
suppuratives locales générales
Chez l'adulte, un score clinique de Mac Isaac < 2 a · Phlegmon péri- · Syndromes
une valeur prédictive négative > 95 % pour éliminer amygdalien : fièvre immunologiques

it.
m
l'origine streptococcique d'une angine (T-149-2). élevée, odynophagie post
majeure, otalgie, trismus, streptococciques
T-149-2 : Score de Mac Isaac tuméfaction asymétrique rhumatisme
du pilier du voile du palais articulaire aigu (RAA),
Critères composant le score de Nombre de refoulant la luette glomérulonéphrite
Maclsaac points attribués · Abcès rétro-pharyngé : aiguë (GNA), érythème
Fièvre > 38 ° C fièvre, dysphagie noueux, chorée de
Absence de toux douloureuse, dyspnée Sydenham. Seules
Adénopathies cervicales sensibles · Adénophlegmon cervical certaines souches de
(adénite inflammatoire SBHA ont un potentiel
Atteinte amygdalienne (augmenta évoluant vers l'abcédation): rhumatogène ou
tion de volume, exsudat) douleur cervicale intense néphritogène.
Âge: 15-44 ans 0 puis torticolis fébrile · Complications
2 45 ans -1 · Cellulite cervicale : toxiniques : scarlatine
extension de l'infection (Cf. item 160),
aux parties molles du cou. choc toxique
Evolution possible vers la streptococcique
médiastinite.

F-149-1 : Stratégie de prise en charge d'une angine érythémateuse ou érythématopultacée

Signes évocateurs d'angine

Adulte Enfant après 3 ans

Mac Isaac< 2 Mac Isaac;, 2

l
TOR*

l
Traitement symptomatique .. <---------- +

Antibiothérapie

J
· 1'" intention : amoxicilline
· Allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : céfuroxime - axétil (adulte) ou cefpodoxime (enfant et adulte)
· Contre-indication aux 8-lactamines : macrolide (azithromycine, clarithromycine ou josamycine)
· Il n'y a pas d'indication d'antibiothérapie pour les angines aiguës chez l'enfant de moins de 3 ans

• Réalisation du Test de Diagnostic Rapide du streptocoque du groupe A (TDR) systématique chez l'enfant;, 3 ans et l'adulte si score de
Mac Isaac;, 2 ... Antalgique et/ou antipyrétique

m 4 Traitement
Indication de !'antibiothérapie (F-149-1)

Seules les angines à SBHA documentées (ce

qui implique la réalisation d'un TDR) doivent
1. TRAITEMENT CURATIF: ANTIBIOTHÉRAPIE
être traitées par antibiotique.
Pour comprendre Les antibiotiques sont proscrits (au regard
L'antibiothérapie n'a d'intérêt que dans les angines à des conséquences individuelles et collec
SBHA, essentiellement pour prévenir les complica tives qu'elle entraîne) dans les angines à TDR
tions. négatif ou en l'absence d'utilisation de TDR.
Les souches de SBHA responsables de RAA sont
très rares en France métropolitaine, mais plus fré
quentes dans les DOM-TOM. Modalités de !'antibiothérapie
Il n'y a pas d'indication d'antibiothérapie pour les Traitement ambulatoire per os
angines aiguës chez l'enfant de moins de 3 ans. Le traitement repose en 1'" intention sur l'amoxi
Le traitement antibiotique comporte des risques cilline (efficace, et moindre risque d'émergence de
individuels et collectifs : effets indésirables et résis résistances bactériennes par rapport aux céphalos
tances bactériennes notamment. C'est pourquoi la porines et macrolides).
prescription d'antibiotiques dans l'angine doit être Une céphalosporine orale est indiquée en 2• inten
limitée. tion en cas d'allergie aux pénicillines (le risque d'al
Buts du traitement antibiotique lergie croisée est inférieur à 5 % : la prescription de
céphalosporine peut s'envisager si la réaction aux
Diminuer la durée des symptômes (de 24 h en cas
pénicillines n'était ni immédiate [anaphylaxie] ni grave).
de traitement précoce).
Les macrolides sont proposés en 3• intention, en
Prévenir les complications post-streptococciques
cas d'allergie sévère aux pénicillines (suspicion d'ana
non suppuratives (notamment le RAA, mais pas la
phylaxie réaction précoce survenant moins d'une
GNA), et réduire le risque de suppuration loco-régio
heure après la prise ; ou signes de gravité [ex : syn
nale. Le risque de RAA est prévenu même en cas
d'antibiothérapie tardive (jusqu'à J9 après le début drome DRESS] ; ou explorations allergologiques avec
des symptômes). tests cutanés positifs). Les SBHA sont actuellement
Diminuer la fréquence et la durée du portage, donc résistants aux macrolides dans < 10 % des cas en
la contagiosité. France. L'utilisation des macrolides nécessite cepen
dant la réalisation préalable d'un prélèvement de
gorge pour culture et antibiogramme, afin de détecter
d'éventuelles résistances, si le taux de résistance du
SBHA aux macrolides est> 10 % localement.
Durées de traitement courtes (T-149-4).

58 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
m
ITEM 149

T-149-4: Durées d'antibiothérapie

Antibiotique Durée de traitement (Jours)
ANGINES
Amoxicilline 6 PSEUDOMEMBRANEUSES
C2G Pour la mononucléose infectieuse, Cf. item N ° 160.
4

m
Céfuroxime-axétil
C3G
Cefpodoxime-proxétil 5
MACROLIDES
Azithromycine 3 1 Diagnostic positif clinique
Clarithromycine 5
Josamycine 5 Présence d'un enduit confluent, nacré ou grisâtre, sur
les amygdales.

2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE (PARACÉTAMOL)

2 Diagnostic étiologique
3. PROPHYLAXIE COLLECTIVE
Eviction de la collectivité en cas de scarlatine et/ou
d'angine à SBHA, à maintenir 2 jours après le début de
!'antibiothérapie. 2 causes:
mononucléose infectieuse ou diphtérie
4. SURVEILLANCE
Conseiller au patient de reconsulter en cas de persis Évoquer systématiquement le diagnostic de diphtérie
tance des symptômes (fièvre, dysphagie) après 3 jours. du fait de sa gravité. Elle est due à une corynébactérie
du complexe diphteriae (Corynebacterium diphteriae,
Corynebacterium ulcerans ou Corynebacterium pseudo
tuberculosis), plus précisément si la souche possède le
gène de la toxine diphtérique.
NB : l'angine de la mononucléose infectieuse est clas
siquement pseudomembraneuse mais peut aussi
donner des formes érythémateuses ou érythématopul
tacées. De plus, la primo-infection à EBV est le plus
souvent asymptomatique.

1. CLINIQUE (T-149-5)
Eléments d'orientation clinique

2. BIOLOGIE (T-149-6)

3 Évolution (T-149-7)

m
T-149-5: Eléments d'orientation cliniques devant une angine pseudo membraneuse

D Mononucléose infectieuse Diphtérie

Argument de fréquence Exceptionnel
Adolescent/adulte jeune Notion de voyage en Europe de l'Est ou dans les
pays en développement (C. diphteriae)
Absence d'immunité vaccinale
Incubation 4-6 semaines Incubation < 7 jours
Asthénie Malaise
Fièvre durant 10-15 jours Fièvre modérée
Signes d'imprégnation toxinique : pâleur, tachycardie
Fausses membranes non adhérentes, en regard des Fausses membranes extensives, adhérentes,
amygdales, respectant la luette débordant les amygdales, envahissant la luette
Purpura du voile du palais Coryza (jetage nasal) unilatéral
Splénomégalie dans 50 % des cas
Exanthème maculeux ou maculo-papuleux dans 10 % des
cas (notamment si prescription d'amoxicilline, à ne pas
interpréter comme une réaction allergique)
Polyadénopathie Adénopathies satellites sous-angulo-maxillaires

T-149-6: Eléments d'orientation biologiques

rJ Mononucléose infectieuse 1
l:Joiphtérie
Syndrome mononucléosique (parfois retardé) Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
Cytolyse hépatique, thrombopénie
MNl-test en 1'0 intention (rapide, très spécifique, En urgence
sensibilité 50-85 %) Prélèvement de gorge et/ou de fausse membrane, sur
écouvillon sec, acheminé rapidement au laboratoire, averti
Sérologie si MNl-test négatif: présence d'lgM de la suspicion diagnostique clinique.
anti-VCA sans anticorps anti-EBNA (sensible et Diagnostic suspecté sur la présence de corynébactéries
spécifique mais coûteux) (bacilles Gram positif) à l'examen direct, confirmé par la
culture. PCR pour rechercher le gène de la toxine.

a
T-149-7: Evolution

Mononucléose infectieuse l:Joiphtérie

Naturelle Evolution en général bénigne, mais Maladie grave, se compliquant fréquemment
asthénie persistant plusieurs semaines.
Complications Complications rares : rupture de rate, · Complications locales non suppurées: croup
anémie hémolytique, purpura thrombo (laryngite), avec risque de détresse respiratoire aiguë
pénique, atteinte neurologique · Complications toxiniques : myocardite, atteinte
neurologique périphérique
· Décès dans 10 % des cas

Surveillance étroite
4 Traitement recherchant notamment la survenue de complications

m,.
(cardiaques, avec ECG, neurologiques).

l:l
MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE Traitement préventif
11 est uniquement symptomatique (Cf. item 164). Prophylaxie des sujets contacts proches :

a
Mise à jour de la vaccination diphtérie
m-2. DIPHTÉRIE: POUR EN SAVOIR PLUS • Écouvillonnage nasal et pharyngé
• Antibioprophylaxie
Toutes les mesures ci-dessous seront adaptées au
Prophylaxie collective: vaccination (Cf. item 146).
caractère toxinogène ou non de la souche.

Traitement curatif
Urgence thérapeutique, pronostic vital engagé. Hos
pitalisation.
Ce traitement doit être débuté au moindre doute de
diphtérie, après avoir réalisé le prélèvement pharyngé
à visée bactériologique.
Association
Sérothérapie : sérum anti-toxine diphtérique. Elle
est ensuite relayée par la vaccination (la diphtérie
n'étant pas une maladie immunisante).
+ antibiothérapie: amoxicilline.

Traitement symptomatique
Précautions complémentaires de type gouttelettes.
• Repos au lit.

Mesures associées
Déclaration obligatoire à l'ARS (signalement + noti
fication).
Éviction de la collectivité jusqu'à négativation de 2 pré
lèvements de gorge effectués à au moins 24 heures
d'intervalle après la fin de !'antibiothérapie.

60 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
-••t4-mntmm11mmmmiiifilliii1iiiii@it1mmm ITEM 149

ANGINES VÉSICULEUSES ANGINES ULCÉREUSES ET

ULCÉRO-N ÉCROTIQUES

1 Diagnostic positif clinique

1 Diagnostic positif clinique
Présence de petites vésicules au niveau du pharynx
sur une muqueuse inflammatoire. Ces vésicules se Existence d'une érosion au niveau de l'amygdale, avec
rompent rapidement pour laisser place à des érosions parfois extension au voile du palais ou à la partie pos
recouvertes d'un enduit jaunâtre et entourées d'un halo térieure du pharynx.
inflammatoire. Cette angine est très douloureuse, et
touche surtout l'enfant.

2 Diagnostic étiologique
2 Diagnostic étiologique
3 causes:
Angine de Vincent : cas le plus fréquent
"Association fusospirillaire,, : Fusobacterium (bactérie
Ces angines sont toujours virales. anaérobie) et spirochète du genre Borrelia.
Terrain : mauvaise hygiène bucco-dentaire.
Diagnostic fortement évoqué sur la clinique : fièvre
Les principaux virus impliqués sont :
modérée, haleine fétide (anaérobies), odynophagie
Entérovirus (échovirus, coxsackie). Les virus
latéralisée, ulcération unilatérale profonde, souple
coxsackie A donnent un tableau d'herpangine
au toucher, recouverte de membranes grisâtres non
épidémies, surtout estivales, chez les enfants entre
adhérentes, adénopathie satellite.
1 et 7 ans, avec des lésions restant localisées à
Diagnostic confirmé par la mise en évidence d'une
l'oropharynx ;
association fusospirillaire à l'examen direct du pré
Herpès virus : HSV. Dans la primo-infection her
lèvement de gorge.
pétique, l'angine est associée à une gingivo-sto
matite diffuse, ainsi qu'à une éruption vésiculeuse Chancre syphilitique (Cf. item 162)
périlabiale.
Terrain : rapports oro-génitaux non protégés.
Clinique : absence de signes généraux, ulcération
unilatérale peu profonde, indolore, indurée (lésion
contagieuse), adénopathie unilatérale indolore.
Diagnostic confirmé par la sérologie.

Agranulocytose sur hémopathie maligne ;

En général bénigne.
lésion ulcérée révélant un cancer ORL
À évoquer systématiquement devant un tableau d'an
gine ulcéro-nécrotique traînante, rebelle au traitement
antibiotique, avec altération marquée de l'état général.
L'ulcération est souvent bilatérale lors d'une agra
nulocytose, unilatérale lors d'un cancer ORL (terrain
Symptomatique, en ambulatoire : alcoolo-tabagique).
Réhydratation ; Chercher adénopathies, splénomégalie.
• Soins de bouche ; Réaliser NFS plaquettes en 1 •e intention pour recher
• Antalgiques/antipyrétiques. cher une hémopathie.
Seule la primo-infection herpétique (Cf. item 168) peut
bénéficier d'un traitement antiviral spécifique.

Angine de Vincent : risque de complications locales

suppurées
• Phlegmon péri-amygdalien

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ITEM 149 ..
Syndrome de Lemierre : thrombophlébite jugulaire
septique au contact d'un foyer pharyngé, et compli
quée d'embols pulmonaires avec infarctus et abcès
pulmonaires. Douleur latérocervicale fébrile, altéra
tion de l'état général, douleur thoracique.
Autres étiologies : Cf. items concernés.

Angine de Vincent : amoxicilline (métronidazole si

allergie). Prévoir consultation dentaire avec panora
mique dentaire.
Chancre syphilitique : Cf. item 162.

62 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 149

Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant

Connaissances pour la validation du 2• cycle

des études médicales

a
Rang Rubrique Intitulé

Connaître les définitions

Définition
otalgie, différents types d'otites

ID Prévalence,
épidémiologie
Connaître les principaux éléments
de l'épidémiologie de l'OMA

ID Éléments Connaître les éléments de

a
physiopathologiques physiopathologie de l'OMA

Savoir faire le diagnostic d'OMA

Diagnostic positif (démarche diagnostique, examen
clinique dont otoscopie)

ID
Indication des examens d'imagerie
Examens
devant une otite infectieuse de

a
complémentaires
l'adulte et de l'entant

Connaître la stratégie initiale de

Prise en charge la prise en charge de l'OMA
antibiothérapie, traitements associés

ID Suivi et/ou pronostic

Connaître les principales

m·
complications de l'OMA

Savoir taire le diagnostic de l'otite

Diagnostic positif

a
externe et séro-muqueuse

Connaître la stratégie initiale

Prise en charge de prise en charge de l'otite externe
et séro-muqueuse

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1
ITEM 150

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel

du Collège de Pédiatrie 1 Définitions

Otalgie : il existe 2 types d'otalgies :

Points importants · l'otalgie par atteinte primitive de l'oreille (type otite
moyenne aiguë purulente, la plus fréquente chez
Les otites moyennes aiguës (OMA) l'enfant)
• Elles représentent la majorité des otites et · l'otalgie extra-auriculaire, "projetée" ou "réflexe"
sont parmi les infections les plus fréquentes, (type otalgie au cours des néoplasies du carrefour
en particulier chez l'enfant de moins de 3 ans. aérodigestif), plus fréquente chez l'adulte.
Streptococcus pneumoniae et Haemophi/us L:otite moyenne aiguë purulente correspond à la surin
influenzae représentent les deux principales fection bactérienne aiguë de l'oreille moyenne avec
étiologies bactériennes. présence d'un épanchement purulent ou mucopu
• Le diagnostic d'OMA purulente doit être évoqué rulent dans la caisse du tympan.
devant une fièvre et une otalgie. Il est confirmé L:otite externe corr espond à une inflammation de la
par la réalisation d'une otoscopie, montrant des peau du conduit auditif externe.
signes inflammatoires du tympan. L:otite séromuqueuse correspond à un épanchement
• L:antibiothérapie des OMA purulentes diminue rétrotympanique (sans otalgie ni signes généraux), et
i
la morbidité et la mortalité chez les enfants avec un caractère chronique (plus de 3 mo s).
de moins de 2 ans. Chez les enfants de plus
de 2 ans et chez l'adulte, la majorité des OMA
purulentes guérissent spontanément.
• Le tra itement antibiotique fait appel en première 2 Otite moyenne aiguë (OMA)

m
intention à l'amoxicilline, qui est la molécule a
l
plus act ive su r pneumocoque.
Les otites externes sont bénignes, à 1. BASES POUR COMPRENDRE (F-150-1)
l'exception des rares otites externes
nécrosantes à Pseudomonas aeruginosa Physiopathologie de l'otite moyenne aiguë
(majoritairement sur terrain diabétique). Le rhinopharynx et 'l oreille moyenne sont tapissés pa r
la même muqueuse respiratoire ciliée. La caisse du
tympan est ouver te su r le pharynx par la trompe d'Eus
tache, permettant le drainage physiologique du mucus
sécrété dans l'oreille moyenne.
CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS En cas de rhinopharyng ite, l'infection virale touche
aussi la muqueuse de l'oreille moyenne, ce qui se
Afssaps - Recommandations anti tradu it par une ot ite moyenne aiguë congest ive
biothérapie pa r voie générale dans (ou ot ite congestive).
les infections respiratoires hautes L:œdème de la trompe d'Eustache, indu it pa r
de l'adulte et de l'enfant - 2011. l'infection virale, provoque l'accumulation des
sécrétions dans l'oreille moyenne et la mu ltiplication
des bactéries colonisant hab ituellement en su r face
l'ép ithélium respiratoire (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis
(ex-Moraxella catarrhalis). Si l'obstruction de la trompe
d'Eustache se prolonge, une suppuration bactérienne
peut apparaître dans la caisse du tympan, à l'origine
de l'OMA purulente (F-150-1).

Microbiologie de l'OMA purulente

Les principales bactéries responsables des OMA puru
lentes de l'adulte et de l'enfant de plus de 3 mois sont :
· H. influenzae
· S. pneumoniae
· plus rarement, B. catarrhalis
· Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
et les entérobactéries jouent un rôle mineur (< 5 %).
Résistance aux antibiotiques (T-150-1)
L'amoxicilline est la molécule per os la plus active
sur les pneumocoques ; elle est également active
sur 80 % des H. influenzae. Elle est donc à privilé
gier en première intention.

m
1:1
F-150-1: Physiopathologie des otites infectieuses
Oreille moyenne

6.0MA 3. Œdème de la trompe d'Eustache

purulente 4. Accumulation des sécrétions
dans l'oreille moyenne
Oreille
externe
'Î' 5. Multiplication des germes
colonisant les VAS
2.0MA
congestive

l':W'i
1:11 T-150-1: Résistance aux principaux antibiotiques utilisés dans les OMA purulentes pour les
trois principales bactéries
Pourcentage de souches résistantes
Amoxicilline Ceftriaxone Pristinamycine Cotrimoxazole
Streptococcus Pas de résistance Pas de Pas de 20 %de
pneumoniae à posologie résistance résistance résistance
recommandée
Haemophilus influenzae 15-20 %de Pas de 100 %de 45 %de
résistance résistance résistance résistance
Branhamella catarrhalis 90 %de résistance Pas de Pas de <5 %de
résistance résistance résistance
• Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline : mécanisme reposant sur une modification de cible (protéines de liaison aux
pénicillines) et non une production de béta-lactamase (les inhibiteurs de béta-lactamases comme l'acide clavulanique n'ont donc
aucun intérêt, et l'amoxicilline reste efficace sur ces souches dans le traitement des infections simples comme l'OMA).

Épidémiologie de l'OMA tions et avec précaution. Nécessité d'un nettoyage pré

L'OMA est une pathologie surtout pédiatrique. Le pic alable du conduit auditif externe en cas de cérumen.
d'incidence se situe à 9 mois. Elle est beaucoup moins OMA congestive : congestion des tympans avec
fréquente après l'âge de 6 ans. respect des reliefs, sans bombement, le plus sou
vent dans le cadre d'une rhinopharyngite virale.
�2. DIAGNOSTIC DE L'OMA PURULENTE CHEZ OMA purulente (P-150-1) : inflammation tympa
lil�ADULTE nique (congestion ou hypervascularisation) et épan
Diagnostic clinique association de signes fonction chement rétro-tympanique (opacité, effacement
nels, de signes généraux et de signes otoscopiques. des reliefs normalement présents, ou bombement).
Extériorisation possible (otorrhée) secondaire à une
Signes fonctionnels perforation tympanique spontanée.
Otalgie très fréquente mais non constante, peu spéci Tympans mal ou non vus : avant l'âge de 2 ans, le
fique, apparaissant souvent au décours d'une rhinopha recours à l'ORL est indiqué.
ryngite.

Signes généraux P-150-1 : Otite moyenne aiguë purulente

Fièvre quasi-constante.
Autres symptômes :
· asthénie et anorexie
· symptômes témoins de l'infection virale déclen
chante : rhinorrhée et toux
symptômes témoins d'une autre localisation
conjonctivite purulente due à Haemophilus influenzae.
On parle de syndrome otite-conjonctivite.

Signes otoscopiques, clef de voûte du

diagnostic
Examen des 2 oreilles à faire dans de bonnes condi-

66 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 150

l:it\.
li:I
COMPLICATIONS DE L'OMA PURULENTE 4. STRATÉGIE INITIALE DE PRISE EN CHARGE
Elles sont rares. DE L'OMA
Échec du 1 er traitement antibiotique surtout observé Antibiothérapie
chez l'enfant de moins de 2 ans. Il est défini par l'aggra
vation ou persistance des symptômes au-delà de 48 h Indications du traitement antibiotique (F-150-2)
après le début de !'antibiothérapie, ou la réapparition
OMA congestive
des symptômes et des signes otoscopiques d'OMA
Pas de traitement antibiotique. Evolution spontané
purulente dans les 4 jours suivant l'arrêt de !'antibiothé
rapie. Il doit faire évoquer un PSDP. Le traitement anti ment favorable.
biotique de l'échec est choisi en fonction de la situation Le patient doit être revu si les signes persistent au
clinique (échec sous 1 er traitement ou échec à l'arrêt delà du 3 e jour.
du 1 er traitement) et de la molécule prescrite pour le OMA purulente
1 er traitement. Enfant '.'. 2 ans : antibiothérapie recommandée
Méningite bactérienne (S. pneumoniae) d'emblée.
Mastoïdite Enfant > 2 ans et adulte
· On la recherche devant une otite ne guérissant · antibiothérapie uniquement en cas de symptoma
pas dans les délais habituels, en cas de récidives tologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) ;
d'otites, de nécessité de paracentèses répétées • abstention en première intention possible si
malgré l'adénoïdectomie ou devant un état général
patient paucisymptomatique, mais avec rééva
altéré avec fièvre prolongée et douleur à la pression
luation de la situation à 48-72 heures sous traite
de la mastoïde.
ment symptomatique.
La mastoïdite extériorisée avec collection purulente
rétro-auriculaire est exceptionnelle. Modalités du traitement antibiotique dans les
Imagerie : l'imagerie recommandée est un scanner OMA purulentes (F-150-2)
avec injection de produit de contrast (IRM en cas
de suspicion d'extension endo-crânienne). Antibiothérapie probabiliste
Thrombophlébites cérébrales et abcès du cerveau Les 2 bactéries à prendre en compte sont S. pneumo
(exceptionnels) à rechercher par une IRM cérébrale. niae et H. influenzae.
Paralysie faciale, partielle ou complète. Antibiothérapie probabiliste de 1 re intention des
Une otite séromuqueuse complique 10 à 20 % des OMA purulentes
OMA. · Amoxicilline per os

F-150-2: Stratégie de traitement antibiotique de l'otite moyenne aiguë et de l'otite séromuqueuse

chez l'enfant et chez l'adulte (d'après recommandations Afssaps 2011)

OMA OMA

l l
congestive purulente
1
,L
Pas d'antibiotique

Enfant � 2 ans avec symptômes Enfant < 2 ans

peu intenses ou enfant � 2 ans avec symptômes intenses
Adulte avec symptômes peu intenses ou adulte avec symptômes intenses
Abstention antibiotique Antibiothérapie d'emblée

l
l Persistance
l
Traitement symptomatique · 1 re intention : amoxicilline
des
et Ré-évaluation à 48-72 h · Otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique
symptômes
si persistance des symptômes · Allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines
Enfant : cefpodoxime
Adultes : cefpodoxime
· Contre-indication aux B-lactamines :
Améhorat,on
Enfant : cotrimoxazole
ou d1spant1on des
Adultes : cotrimoxazole ou lévofloxacine

r
symptômes

J
r
Guérison
ou
Échec (~5 %)
Fièvre et/ou otalgie

1
7
l
Évolution vers
otite moyenne séreuse
Surveillance
Avis spécialisé

· En cas de syndrome otite-conjonctivite, amoxicil 2. L'OTITE EXTERNE MALIGNE

line-acide clavulanique per os à la place d'amoxicil
line (suspicion d'infection à Haemophilus influenzae) Définition
En cas d'évolution clinique favorable, le contrôle Infection grave correspondant à une extension
systématique des tympans en fin de traitement osseuse (ostéite) vers le rocher puis la base du crâne
n'est pas nécessaire. d'une otite externe , le plus souvent à P. aeruginosa
Revoir le patient à 48 h-72 h après le début du trai ou S. aureus.
tement si les signes généraux et fonctionnels per
sistent, afin de dépister un échec du traitement Diagnostic
(échec de la première antibiothérapie dans environ Terrain habituellement immunodéprimé : dia
5 % des cas). bète, grand âge.
Durée de traitement: Tableau d'otite externe qui ne guérit pas sous trai
Enfant ,,; 2 ans : 8 jours tement local.
• Enfant > 2 ans et adultes : 5 jours. Polype du CAE évocateur du diagnostic.
Avis ORL en urgence indispensable.
Traitements associés
Stratégie de prise en charge : prise en charge
Antalgiques et antipyrétiques
spécialisée, car urgence diagnostique et
• Le paracétamol est l'antalgique et l'antipyrétique de thérapeutique.
référence.

ra
Traitement local
Traitement symptomatique d'une éventuelle rhino
pharyngite associée : faire moucher spontanément
ou mouche bébé, nettoyer 5 à 6 fois par jour les 4 Otite séromuqueuse ou otite
fosses nasales avec du sérum physiologique. moyenne chronique à tympan fermé
Traitements contre-indiqués ou non indiqués
AINS
corticoïdes 1. BASES POUR COMPRENDRE
antibiotiques locaux auriculaires LOtite séromuqueuse (OSM) est définie par l'exis
tence d'une inflammation chronique, évoluant depuis
plus de 3 mois, de l'oreille moyenne à tympan fermé.
Linflammation est responsable d'un épanchement non
purulent au sein des cavités de l'oreille moyenne.
3 Otite externe La physiopathologie de l'OSM n'est pas clairement
établie. LOSM est provoquée par un trouble de venti
lation de l'oreille moyenne, attribué généralement à un
1. L'OTITE EXTERNE BÉNIGNE dysfonctionnement de la muqueuse et/ou de la trompe
Définition d'Eustache ou à une inflammation post- infectieuse.
Inflammation de la peau du conduit auditif externe
(CAE). 2. ÉPIDÉMIOLOGIE
Favorisée par la macération, et donc la chaleur et Chez l'enfant : pathologie fréquente qui touche près
l'humidité (baignades, appareil auditif ...) et plus fré de 50 % des enfants. Lâge moyen des patients est
quente si dermatose pré-existante (eczéma... ). de 5 ans. Elle est bilatérale dans la très grande majo
Epidémiologie microbienne : S. aureus et P. aeru rité des cas.
ginosa. Chez l'adulte, toute OSM, surtout unilatérale,
doit faire rechercher une tumeur du cavum. Mais
Diagnostic les OSM sont plus souvent la conséquence d'une
Atteinte unilatérale ou bilatérale. inflammation chronique de la sphère ORL (allergie,
Apyrexie. sinusite chronique ..).
Douleurs violentes, pulsatiles, parfois insomniantes,
augmentées par la mastication, la pression du tragus
3. DIAGNOSTIC
et la mobilisation du pavillon de l'oreille.
Otorrhée purulente. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Il peut
Otoscopie conduit auditif externe inflammatoire, être étayé par des examens complémentaires. Avis
œdématié et douloureux ; quand il est visible, le ORL recommandé.
tympan est normal. !.:hypoacousie est le mode habituel de révélation.
Plus rarement, des otalgies fugaces, une sensation
Stratégie de prise en charge d'oreille pleine ou de vertige.
Traitement local en l'absence de perforation du Signes associés :
tympan : nettoyage, gouttes auriculaires antisep · Obstruction nasale, ronflements nocturnes,
tiques ou antibiotiques pendant 5 jours. · Rhinorrhée, reniflements.
Traitement symptomatique antalgique. Absence de signes généraux

68 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
Otites infectieuses de l'adulte et de l'enfant ITEM 150

Examen otoscopique tympans mats, rétractés,

parfois bombants ou avec un niveau liquidien (épan
chement séreux rétrotympanique) et immobiles.
Atteinte bilatérale dans 85 % des cas.
Examen rhino-pharyngé : hypertrophie des végéta
tions adénoïdes possible.
Examens complémentaires :
· Audiométrie tonale : surdité de transmission.
· Tympanométrie (mesure de la souplesse de l'en
semble tympano-ossiculaire) : tympanogramme plat.

4. STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE

La guérison spontanée est la règle.
Le traitement associe selon les cas
· les corticoïdes en cure courte,
· des lavages des fosses nasales au sérum physio
logique pour restaurer la perméabilité des voies
aériennes supérieures, l'ablation des végétations
adénoïdes en cas d'obstruction nasale chronique,
· la pose d'aérateurs trans-tympaniques pour res
taurer l'équilibre pressionnel de part et d'autre du
tympan et pour ventiler l'oreille moyenne.
Pas de traitement antibiotique
Bilan orthophonique pour rechercher un retard d'ac
quisition du langage (secondaire à l'hypoacousie)
chez l'enfant.

Méningites, méningo-encéphalites,
abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

m
Rang Rubrique Intitulé
Méningites et méningo-encéphalites infectieuses chez
Définition
l'adulte et en pédiatrie, abcès cérébral
Savoir suspecter cliniquement un syndrome méningé fébrile
Diagnostic positif et connaitre les particularités sémiologiques en fonction du
terrain (enfant, personne âgée)
Savoir identifier les éléments d'un syndrome encéphalitique
Diagnostic positif
et savoir évoquer une méningo-encéphalite herpétique

01
Connaître les caractéristiques cliniques détaillées des
Diagnostic positif différentes étiologies infectieuses des méningites purulentes
chez l'enfant et l'adulte
Diagnostic positif Savoir suspecter cliniquement un abcès cérébral

m
Éléments physio- Connaître les éléments de physiopathologie des méningites,
pathologiques des méningo-encéphalites et des abcès cérébraux
Connaître les principales étiologies et l'épidémiologie bacté

m
Étiologies riennes et virales des méningites en fonction de l'analyse cyto
chimique du liquide cérébro-spinal {LCS) et de l'âge du patient
Connaître les principales étiologies et l'épidémiologie
Étiologies
infectieuses des méningo-encéphalites

01
m
Savoir citer les principales étiologies infectieuses des
Étiologies
abcès cérébraux
Examens
Indication d'une ponction lombaire
complémentaires
Examens Indication et objectifs des examens d'imagerie devant une
complémentaires suspicion de méningite, d'une encéphalite ou d'un abcès
Identifier une
Connaître les signes cliniques de gravité d'une méningite
urgence
Identifier une
Savoir identifier un purpura fulminans
urgence
Connaître la prise en charge thérapeutique d'un
Prise en charge
purpura fulminans
Connaître la prise en charge immédiate en cas de
Prise en charge
suspicion de méningite
Connaître les indications et les modalités de !'antibiothérapie
Prise en charge
probabiliste devant une méningite présumée bactérienne

01
Connaître la prise en charge thérapeutique des méningites
Prise en charge
infectieuses non purulentes

m
Connaître la conduite à tenir immédiate en cas de
Prise en charge
suspicion de méningo-encéphalite herpétique
Connaître les mesures générales à prendre pour la
Suivi et/ou
personne atteinte et son entourage en cas d'infection
Pronostic
invasive à méningocoque
Méningites et méningo-encéphalites infectieuses chez
Définition
le nouveau né et le nourrisson

70 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 151

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du

Collège de Pédiatrie
DÉFINITIONS ET ÉPIDÉMIOLOGIE

JA
CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS 1. PURPURA FULMINANS
+ Management of acute community Purpura vasculaire dont les éléments s'étendent rapi
acquired bacterial meningitis dement (Cf. item 215). Il est le plus souvent secondaire
à une méningococcémie (= bactériémie à méningo
lexcluding newborns). Long version
coque). L'éventuelle atteinte méningée n'est qu'au
with arguments - Med Mal lnf2019 second plan. C'est une infection grave, avec décès
i Encéphalites infectieuses aiguës dans 20 % des cas sous traitement.
de l'adulte - Recommandations -

lil
SPILF 2017 2. MÉNINGITE
-
Elle correspond au développement d'une réaction
t- INSTRUCTION N ° DGS/SP/2018/163 inflammatoire dans l'espace méningé, le plus souvent
du 27 juillet 2018 relative à la d'origine infectieuse.
prophylaxie des infections invasives De nombreux agents infectieux (bactéries, virus,
à méningocoque. champignons) peuvent en être à l'origine, réalisant des
tableaux de gravité très variable.
Chez l'enfant et l'adulte jeune, les méningites virales
sont plus fréquentes que les méningites bactériennes.
Le ratio s'inverse chez les sujets de plus de 65 ans.
Les méningites virales sont en général bénignes. Les
méningites bactériennes sont en revanche des infec
tions graves, dont la létalité moyenne est de 20 % chez
l'adulte, avec 30 % de séquelles.
Trois bactéries sont responsables de 90% des ménin
gites purulentes chez l'adulte
Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) : 50 %
avant 40 ans, 70 % au-delà de 40 ans ;
Méningocoque (Neisseria meningitidis) : 30 %, la plus
fréquente chez les 15-24 ans. Répartition saisonnière
en France, avec un pic de survenue en hiver ;
Lister/a monocytogenes : 5 %. Cette bactérie est le
plus souvent rencontrée chez les sujets de plus de
50 ans ou sur des terrains particuliers : grossesse,
alcoolisme, immunodépression (corticothérapie,
chimiothérapie).

lil
3. MÉNINGO-ENCÉPHALITE -
Elle correspond à une inflammation des méninges et
de l'encéphale. Il s'agit d'infections peu fréquentes
mais généralement graves : létalité - toute étiologie
confondue - de 10 % chez l'adulte, séquelles neuro
psychologiques 3 ans après l'épisode de méningo
encéphalite chez 40 % des patients.
HSV est la première cause de méningo-encéphalite
à liquide clair (25 % des cas) (T151-1). Dans plus de
la moitié des cas, on ne parvient pas à isoler l'agent
causal.

lil
- T-151-1 : Causes principales de
J méningoencéphalites à liquide clair POINTS COMMUNS AUX
Virus Bactéries
Non MÉNINGITES ET MÉNINGO
infectieuses ENCÉPHALITES
· HSV1 · Mycobacterium · Paranéo-
· Autres virus tuberculosis plasique
du groupe · Listeria mono- · Auto-immunes
herpes: cytogenes · Post- 1 Bases pour comprendre
VZV, CMV, · Borrelia spp. infectieuses
EBV, HSV2 · Syphilis · Médicamen- La démarche diagnostique devant une suspicion de
· Entérovirus · Leptospirose teuses méningite ou de méningo-encéphalite est proche ; il
· VIH · Mycoplasma est cependant crucial de faire la différence entre les
· Rage pneumoniae deux tableaux, car les étiologies et les traitements

m
probabilistes sont différents. Cette différence se fait
essentiellement sur la clinique, la présence de signes
4. ABCÈS CÉRÉBRAUX neurologiques centraux (trouble des fonctions supé
rieures, trouble de vigilance, signes de focalisation, ...)
à.Ils correspondent à une suppuration intracrânienne
dans une cavité néoformée. Ils ont une morbidité faisant plutôt évoquer une encéphalite.
(séquelles déficitaires ou épilepsie) de l'ordre de 20 à L'analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) ne permet pas
30 % et une mortalité de l'ordre de 15 %. de faire la différence entre méningite et méningo-encé
phalite. Elle permet de confirmer l'atteinte méningée
(hyperprotéinorachie, hypercellularité) et de faire plus ou
1:1
a-Dans 20 à 60 % des cas, la flore est polymicrobienne
associant des streptocoques d'origine buccale et des
bactéries anaérobies d'origine buccale ou pulmonaire
moins rapidement un diagnostic étiologique, grâce à:
la cytologie du LCS distinguant les méningites et
(Cf. T-151-8 dans le sous-chapitre "Abcès cérébral,, à méningo-encéphalites "à liquide clair" (prédominance
la fin de cet item). lymphocytaire) des "purulentes" (prédominance de
PNN, évocatrice d'une cause bactérienne);
la glycorachie (hypoglycorachie évocatrice d'une
cause bactérienne);
la bactériologie : examen direct du LCS, culture et bio
logie moléculaire.

Conduite à tenir immédiate en cas

2 de suspicion de méningite ou de
méningo-encéphalite

Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique.

lil
1. RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ
-
Dans tous les cas, recherche des signes de gravité
nécessitant une hospitalisation en réanimation :

Signes de gravité des méningites et méningo

encéphalites
• Purpura extensif
• Troubles de vigilance avec Glasgow,,; 11
• Signes de focalisation neurologique
• Signes de souffrance du tronc cérébral
• État de mal convulsif
• Instabilité hémodynamique

La recherche d'un purpura doit être systématique, sur un

patient entièrement déshabillé.

lil
2. PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES DE TYPE -
"GOUTTELETTES" (MASQUE CHIRURGICAL)
Tant qu'une méningite à méningocoque n'a pas été
écartée, et/ou pendant les 24 premières heures d'anti
biothérapie.

72 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
-ffi1iîi4--li&t4-ldi4fflt4tmVfflMIMIIMimffl ITEM 151

lil
-�- HOSPITALISATION EN URGENCE Analyse du LCS
A domicile : L'aspect macroscopique du LCS apporte une 1ce infor
Appel systématique du SAMU - Centre 15 pour le mation : s'il est trouble sur les différents tubes, cela
évoque une leucocytorachie élevée, et donc une
transfert médicalisé;
méningite purulente.
Avertir l'équipe médicale des Urgences;
Les examens biologiques systématiques à demander
Transport médicalisé (si délai d'intervention< 20 min),
sur le LCS sont :
sinon adapter le transport à l'état clinique. Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie
lactates;

lil
.4. PONCTION LOMBAIRE Cytologie : numération et formule leucocytaire ;
Dans tous les cas, la ponction lombaire (PL) est l'examen Examen bactériologique:
clé, à réaliser en urgence. Elle permet le diagnostic · transport rapide au laboratoire car certains agents
positif et étiologique. Dans la majorité des cas, aucun infectieux (notamment méningocoque) sont fragiles;
· examen direct avec coloration de Gram. La posi
examen n'est nécessaire avant de réaliser la PL.
tivité de l'examen direct est corrélée à la concen
Contre-indications à la PL tration du LCS en bactéries et au type de bactérie,

m
· culture et antibiogramme;
Les contre-indications à la PL d'emblée sont peu nom Conserver un tube de LCS à 4°C (réfrigérateur) pour
breuses éventuelles analyses complémentaires secondaires.
Selon les circonstances :
Contre-indications à la PL d'emblée Si forte suspicion de méningite bactérienne malgré
un examen direct négatif, réaliser ces analyses dans
Contre-indications de nature non neurologiques:
le LCS (dans l'ordre):
• Infection cutanée étendue au point de ponction; · antigène pneumocoque ;
• Instabilité hémodynamique ou respiratoire; · puis si antigène négatif : PCR méningocoque.
• Trouble de l'hémostase connu (coagulopathies Virologie du LCS :
dont hémophilie, thrombopénie < 50 G/L), · en cas de méningite PCR entérovirus, unique
traitement anti-coagulant à dose efficace, ou ment si faible suspicion de méningite bactérienne,
saignement spontané évoquant une CIVD. La · en cas d'encéphalite : PCR HSV 1 systématique,
prise d'anti-agrégants plaquettaires ne contre autres virus selon situation clinique (entérovirus,
indique pas la PL. CMV, VZV notamment).
Si orientation clinique : coloration de Ziehl-Neelsen à
Contre-indications de nature neurologique: la recherche de BAAR, PCR BK et culture spécifique.
Présence de signes cliniques évocateurs d'un Recherche de cryptocoque chez les immunodé
primés : coloration à l'encre de Chine pour examen
processus expansif intra-crânien
direct, antigène sang et LCS, test rapide, culture.
• Déficit moteur: paralysie faciale centrale, déficit Sérologies : syphilis, borréliose de Lyme, VIH, ... (en
du membre supérieur et/ou inférieur, déficit cas de méningite lymphocytaire).
oculomoteur, nystagmus..
'D
lil
• Déficit sensitif d'un hémicorps à la piqûre; 5. STR�TÉGIE GLOBALE DE PRISE EN CHARGE
• Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel DES MENINGITES
au doigt ou clignement à la menace) ; La stratégie globale de prise en charge est résumée
• Syndrome cérébelleux. dans la figure F-151-1 pour les suspicions de méningites.
L'antibiothérapie doit être instaurée avant la PL unique-
Présence de signes d'engagement cérébral: ment dans les situations suivantes :
troubles de la vigilance ET un ou plusieurs des suspicion de purpura fulminans,
éléments suivants hôpital distant de plus de 90 minutes et impossibilité
• Anomalies pupillaires; de faire la PL en pré-hospitalier,
• Dysautonomie (hypertension artérielle et brady- contre-indication à la réalisation de la PL.
cardie, anomalies du rythme ventilatoire); Dans ces situations, ! 'antibiothérapie doit être débutée
en urgence, après prélèvement d'au moins d'une hémo
• Crises toniques postérieures;
culture (flacon aérobie et flacon anaérobie) si possible
• Aréactivité aux stimulations; (sauf pour le purpura fulminans constaté en extra-hos
• Réactions de décortication ou de décérébration. pitalier, au domicile par exemple : antibiothérapie sans
aucun prélèvement préalable).
Crises convulsives persistantes
Le traitement probabiliste d'un tableau de méningite
bactérienne est dominé par les C3G IV.
Modalités pratiques 6. STR�TÉGIE GLOB�LE DE PRISE EN CHARGE 'ffl
Le patient est installé dos à la lumière, assis au bord du
lit ou couché sur le côté en chien de fusil, bien maintenu,
DES MENINGO·ENCEPHALITES
En cas de suspicion d'encéphalite, elle est très proche,
1:1
prévenu. L'opérateur est installé avec tout le matériel avec comme principale différence qu'en cas d'encé-
nécessaire à portée de main, et il est aidé. On prélève 2 phalite clinique, un LCS lymphocytaire ou panaché
à 3 ml de LCS (40 à 60 gouttes). entraîne la prescription systématique d'amoxicilline et
On réalise de manière concomitante une glycémie vei d'aciclovir en probabiliste (F-151-1) visant L. monocy-
neuse pour une interprétation correcte de la glycorachie. togenes et HSV 1 respectivement.

F-151-1 : Stratégie globale de prise en charge d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite

Suspicion de méningite
1
Existe-Hl une Cl à la réalisation de la PL ?

Oui Non
2 hémocultures PL + 2 hémocultures

DXM+ATB
LCR trouble LCR clair

r- Cl neurologique� rCl NON neurologique

l.!_a réalisation de la� I_ la réalisation de la PL
àl J
Prédominance Formule
l
r Prédominance
polynucléaires panachée ] lymphocytaire

Jf T l
Sans
Correction attendre
possible de la Cl les résultats Lactate,
de l'ED et PCT
T formule
j
�tre-i�tcations J
J
Non
l
Oui Oui

l°""Non Dès que Méningite

possible Autre
bactérienne•
PL

si tableau clinique
DXM+ATB
Poursuite ATB guidée "' guidé par examen direct de méningite
par évolution clinique abstention
et résultats biologiques thérapeutique
et microbiologiques Adaptation antbiothérapie aux si tableau clinique de
résultats de la culture méningoencéphalite
aciclovir IV
Antigène et PCR si culture négative

DXM : Dexamethasone ; ATB : antibiotique ; PL: ponction lombaire ; Cl : contre-indication ; ED : examen direct ; PCT: procalcitonine ;
LCS : liquide cérébrospinal. • Lactates élevés dans le LCS, PCT élevée.

74 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
.. .. . . ITEM 151

CONDUITE A TENIR DEVANT MÉNINGITES INFECTIEUSES

UN PURPURA FULMINANS COMMUNAUTAIRES

1 Clinique 1 Bases pour comprendre

Il s'agit d'un syndrome infectieux sévère d'apparition bru

tale avec choc septique et purpura extensif et nécrotique.
Par définition, les éléments purpuriques s'étendent
1. MICROBIOLOGIE ET ÉPID ÉMIOLOGIE
Trois bactéries sont responsables de 90 % des ménin-
gites chez l'adulte, dont la répartition varie selon l'âge :
n
lil
rapidement (quelques minutes à quelques heures) en
taille et en nombre, avec au moins un élément nécro Pneumocoque (S. pneumoniae) 55 % de l'en
tique ou ecchymotique supérieur à 3 mm de diamètre. semble des méningites de l'adulte (environ 700 cas/
Il existe une altération de l'état général ainsi que des an en France), étiologie prédominante sauf chez les
troubles digestifs (vomissements, douleurs abdomi 15-24 ans où le méningocoque reste prédominant.
nales) et de la circulation périphérique. Méningocoque (N. meningitidis) : 25 % de l'ensemble
des méningites de l'adulte (environ 300 cas/ an
en France, sur les 500 à 600 infections invasives à
méningocoque annuelles), avec un pic saisonnier
CAT devant une suspicion de en hiver, diminuant avec l'âge (de 80 % chez les
2 15-24 ans à moins de 10 % chez les plus de 65 ans).
purpura fulminans L. monocytogenes : 10 % des méningites de l'adulte
(environ 60 cas/an en France), augmentant avec
l'âge (de 2 % chez les 15-24 ans à 15 % chez les
1. EN PRÉ-HOSPITALIER, AU DOMICILE DU PATIENT

m
plus de 65 ans)
Prise en charge immédiate avec appel systématique
au SAMU-Centre 15.
2. PHYSIOPATHOLOGIE
Mise en route EN URGENCE d'une antibiothérapie
appropriée aux infections invasives à méningocoque. Méningocoque
Cette antibiothérapie ne doit pas être retardée par la Une proportion variable (jusqu'à 50 % pour certains
réalisation d'une hémoculture ou d'un prélèvement âges) de la population est porteuse asymptomatique
sanguin : injection immédiate IV, à défaut IM, d'une (colonisation) de méningocoque au niveau du naso
céphalosporine de 3• génération, de préférence cef pharynx. La durée de portage est très variable, de
triaxone, sinon céfotaxime. quelques jours à quelques mois. Les souches de por
Reconnaissance et traitement de l'état de choc avec tage n'appartiennent habituellement pas aux mêmes
mise en place d'une voie veineuse et remplissage clones que les souches invasives.
vasculaire. La contamination est interhumaine directe (la bactérie
Précautions complémentaires de type gouttelettes ne survit pas dans le milieu extérieur) et survient lors
(masque chirurgical) au cas où il s'agirait d'une d'une exposition proche et prolongée aux sécré
méningite à méningocoque. tions oropharyngées contaminantes. Dans l'immense
Transfert du patient en urgence à l'hôpital soit par majorité des cas, la contamination d'une personne
une équipe médicalisée SMUR (sous réserve que n'entraîne qu'une simple colonisation du nasopharynx,
son délai d'intervention soit inférieur à 20 minutes et sans autre conséquence. Exceptionnellement, pour
que l'établissement soit à proximité du lieu d'appel) des raisons diverses (virulence de la souche, suscepti
soit par le moyen le plus rapide, le médecin ayant au bilité individuelle, lésions de la muqueuse respiratoire,
préalable alerté les urgences de l'hôpital de l'arrivée notamment post-grippales), le méningocoque réalise
d'un cas suspect de purpura fulminans. une bactériémie responsable de localisations ménin
gées. La majorité des méningites à méningocoque sur
2. AUX URGENCES DE L'HÔPITA L viennent chez des sujets jeunes, non immuns, venant
L a P L n'est pas nécessaire (elle n'est par ailleurs d'acquérir une souche invasive.
souvent pas réalisable à la phase initiale du fait de
l'instabilité hémodynamique, et des troubles de l'hé Pneumocoque
mostase - CIVD fréquente). La bactérie diffuse le plus souvent par contiguïté à partir
bilan sanguin complet (NFP, CRP, ionogramme, fonc d'un foyer ORL, ou d'un portage oropharyngé chez les
tions rénales et hépatiques, bilan de coagulation, gaz sujets porteurs d'une brèche ostéoméningée. Parfois,
du sang artériel et lactatémie) + hémocultures. elle diffuse par voie hématogène à partir d'un foyer pro
Une biopsie d'une lésion purpurique doit être réalisée fond (poumon). Pas de transmission interhumaine.
pour recherche de méningocoque par culture et PCR.
Pour le reste de la prise en charge: cf. CAT immédiate Listeria
en cas de suspicion de méningite ou de méningo Lenvahissement du système nerveux central se fait
encéphalite. par voie hématogène à partir du tube digestif. En cas

d'encéphalite, les lésions prédominent au niveau du Rechercher une antibiothérapie récente (risque de
tronc cérébral (rhombencéphalite). décapiter une méningite bactérienne), des allergies.

Méningite virale Ponction lombaire (Cf. supra)

L'infection virale des muqueuses respiratoires ou intes
tinales est suivie d'une multiplication virale dans les Bilan biologique en dehors de la PL
amygdales ou le tissu lymphatique intestinal. La dis (Réalisé en même temps que la PL) :
sémination vers le SNC se fait par voie hématogène, NFS plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine,
voire neurogène. glycémie, bilan hépatique, bilan d'hémostase, pro
calcitonine.
Après l'invasion des méninges par l'agent
Hémocultures
infectieux
Biopsie d'une éventuelle lésion cutanée purpurique
La réplication dans l'espace sous-arachnoïdien conduit
à visée bactériologique (si LCS non contributif ou PL
à une réponse inflammatoire. Le niveau des effecteurs
non réalisable) pour recherche de méningocoque
pro-inflammatoires (phagocytes, cytokines ...) est cor
rélé à la gravité des symptômes et au pronostic, d'où par culture et PCR.
l'intérêt de la corticothérapie (dexaméthasone) pour Dépistage VIH systématique (après information du
certaines méningites bactériennes. patient).

Surveillance initiale
Surveillance rapprochée les 24 premières heures
Diagnostic positif clinique : pouls, TA, température, vigilance, fréquence respira
2 toire, revêtement cutané, examen neurologique.
syndrome méningé fébrile
Une hospitalisation initiale en réanimation ou soins inten
sifs est recommandée en cas de méningite purulente.
Syndrome méningé
Céphalées violentes, diffuses, en casque.
Photophobie.
Nausées, vomissements.
Raideur de nuque douloureuse lors de la flexion 4 Traitement probabiliste initial
active ou passive du rachis cervical.
Associés à fièvre, frissons.
Signes neurologiques centraux possibles (trouble

lil
1. QUAND DÉBUTER L'ANTIBIOTHÉRAPIE?
des fonctions supérieures, trouble de vigilance, voire -
plus rarement signe de focalisation) si atteinte encé L'antibiothérapie est une urgence. Elle doit être débutée
phalique dans le cadre d'une méningite purulente bac au maximum 1 heure après le début de la prise en charge.
térienne, ou si choc septique. L'antibiothérapie est donc débutée
Avant tout prélèvement bactériologique si purpura
fulminans pris en charge en pré-hospitalier.
Après les hémocultures (PL non nécessaire) en cas de
Conduite à tenir immédiate en cas purpura fulminans détecté et pris en charge à l'hôpital
3
de suspicion de méningite Après les hémocultures et avant la PL (en associa
tion avec la dexaméthasone) en cas de :
Démarche générale et orientation du patient · contre-indication à la PL (Cf. supra),
Elle suit les principes généraux de prise en charge immé · admission à l'hôpital ne pouvant pas être réalisée
diate des méningites et méningo-encéphalites (Cf. supra). dans les 90 minutes.
Juste après les hémocultures et la PL (toujours en
Problématique association avec la dexaméthasone) si LCS macros
Chez l'adulte : savoir si la méningite est bactérienne copiquement trouble, ou très forte suspicion de
(antibiothérapie urgente) ou virale (pas de traitement). méningite bactérienne (purpura non fulminans par
Chez le sujet> 65 ans, l'étiologie virale est moins fré exemple).
quente. Le problème est plutôt de faire la part entre Une fois les résultats de l'examen direct du LCS dis
méningite bactérienne et infection non méningée ponibles (30-60 min) dans les autres cas, si :
responsable de la fièvre et du tableau neurologique. · L'examen direct ou l'antigène pneumocoque sont
positifs.
Compléter l'examen clinique
· L'examen direct est négatif, mais qu'il existe un
Éléments d'orientation étiologique : interrogatoire du
faisceau d'arguments en faveur de l'origine bacté
patient et de son entourage (antécédents notam
ment de traumatisme crânien ou de neurochirurgie, rienne de la méningite : cellularité> 1000/mm3, gly
comorbidités, voyages, contage, ...). corachie ,,; 0,4 x glycémie, lactates > 3,2 mmol/L,
Rechercher une porte d'entrée (ORL : otalgie, otos protéinorachie> 1 g/L, procalcitonine> 0,5 ng/mL.
copie), un terrain particulier (immunodépression, Aucun de ces éléments pris individuellement n'a
grossesse...), des signes extra-méningés. une sensibilité ou une spécificité de 100 %.

76 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
lm'Mlfilll4-B11i@i4iJiJWk®ffl1ûfü.§ii@ffl-tk4ffibffl!M!mltnlfflffliJI ITEM 151

2. CRITÈRES DE CHOIX DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE d'une étiologie bactérienne. Le seuil est de 0,5 ng/mL

m
chez l'adulte (:2 0,5 = plutôt bactérien,< 0,5 = plutôt viral).
Résultats de l'examen du LCS (T-151-2)

lil •
�Cas particuliers
LCS panaché (proportion égale de PNN et de lym
phocytes) hypoglycorachique: évoquer en premier
3. SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES DE PREMIÈRE
INTENTION (F-151-2)

lieu Listeria.
LCS hémorragique : hémorragie méningée ou piqûre
vasculaire (le LCS s'éclaircit alors au fur et à mesure
de son recueil dans différents tubes). Rarement 5 Étiologies chez l'adulte
méningite infectieuse bactérienne, tuberculeuse,
rupture d'un anévrysme mycotique cérébral. Le LCS
est donc systématiquement mis en culture. 1. MÉNINGITES PURULENTES
Méningites lymphocytaires normoglycorachiques
Méningite à méningocoque (T-151-3)
A priori virales : traitement symptomatique sauf pri
moinfection VIH. Il faut toujours rechercher des signes Méningite à pneumocoque (T-151-4)
d'encéphalite, qui nécessiteraient un traitement anti
HSV en urgence (aciclovir IV).

1.:1
m--Procalcitonine
�lie n'est généralement pas utile. Elle a essentiellement
un intérêt pour différencier méningite bactérienne et
virale quand l'examen direct et la culture sont négatifs,

m
mais que l'analyse cytochimique du LCS est en faveur

T-151-2: Résultats de l'examen du LCS

Méningite purulente= Méningite à liquide clair=
LCS normal
prédominance de PNN prédominance de lymphocytes
Macroscopie Clair (eau de roche)
Trouble en général Clair
turbidité (trouble visible à l'œil nu =
cytorachie
> 300 éléments blancs/mm3)
Éléments < 5/mm3 > 20/mm3 , et en général 5 à 100/mm3 en général,
(leucocytes) Lymphocytes 60-70 % > 1000/mm3 parfois 100-1000/mm3
Total et formule Monocytes 30-50 %
Ni PNN ni hématies PNN > 50 % Lymphocytes > 50 %
Glycorachie > 2/3 x glycémie ,;; 0,4 x glycémie (sensibilité > 2/3 x glycémie : viral
80 % et spécificité 98 % < 0,4 x glycémie:
pour l'étiologie bactérienne) Listeria ou BK
Protéinorachie < 0,40 g/L En général > 1 g/L Souvent < 1 g/L si viral

1-2 g/L si bactérien

Lactatorachie < 3,2 mmol/L > 3,2 mmol/L < 3,2mmol/L
Examen direct Négatif Positif dans 60-80 % Négatif si viral
avec colorations des cas en l'absence
spécifiques d'antibiothérapie préalable
(Gram...) Cocci Gram positif: Positif dans moins d'un tiers des cas si
pneumocoque Listeria ou BK
diplocoque Gram négatif:
méningocoque
Si négatif, envisager
méningite décapitée par
antibiotiques, bactérie fragile
ou faible inoculum
Étiologie · méningite bactérienne Le plus fréquent.
· 30 % des méningites · normoglycorachique = viral a priori.
virales au début (surtout Toujours rechercher des signes
entérovirus) d'encéphalite.
· hypoglycorachique = Listeria, BK
· 10 % des méningites bactériennes
au début

F-151-2 : Traitement initial d'une méningite bactérienne ou supposée bactérienne

Arguments pour méningite purulente (hypoglycorachie, prédominance de PNN)

Examen direct du LCS (coloration de Gram)

Positif

+
C Négatif

Diplocoque Gram positif : Arguments en faveur de listériose ?

pneumocoque
C3G + DXM• Terrain, apparition progressive des symptômes,
atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux)
Diplocoque Gram négatif :
méningocoque 1,
C3G + DXM• OUI
C3G + DXM• NON
Bacille Gram positif : + amoxicilline C3G + DXM•0
Listeria + gentamicinea
amoxicilline + gentamicine

C3G = ceftriaxone ou céfotaxime

Antibiothérapie urgente, parentérale IV à forte dose, bactéricide.

Adaptée à la suspicion diagnostique (clinique, biologie du LCS voire sanguine)
Secondairement adaptée à l'identification de l'agent infectieux et à son antibiogramme.

• DXM : Déxamethasone. En cas de forte suspicion de listériose neuroméningée, la DXM ne doit pas être utilisée. ' En cas d'allergie aux
bétalactamines : vancomycine + rifampicine + cotrimoxazole. ' En cas d'allergie aux bétalactamines : vancomycine + rifampicine.

lil
�

I
T-151-3 : Méningite à méningocoque
Bactériologie Diplocoque Gram négatif encapsulé. Bactérie fragile. 5 sérogroupes principaux (A, B, C,
Y, W). En France, le sérogroupe B est impliqué dans 60 % des cas, le sérogroupe C dans
30 % des cas. L'homme est le seul réservoir. Portage nasopharyngé asymptomatique
temporaire chez 5-50 % de la population.
Terrain Pas de terrain particulier en général. Souvent sujet jeune < 25 ans non immun.
· Saison hivernale
· Notion des cas groupés
· Si terrain particulier : déficit en complément, asplénie
· Absence de vaccination
Clinique · Début brutal
· Syndrome méningé franc
Pas de signes de focalisation
Purpura
Examens complé · LCS : méningite purulente. L'examen direct est positif dans 70 % des cas en l'absence
mentaires d'antibiothérapie préalable
· Hémocultures
Antibiothérapie · C3G parentérale en probabiliste, relais par amoxicilline IV si la souche n'est pas de
sensibilité diminuée.
· Allergie aux céphalosporines : ciprofloxacine ou rifampicine
Durée 4 jours si évolution rapidement favorable, sinon 7 jours
Traitement · Précautions complémentaires type gouttelettes levées 24 heures après le début d'une
préventif antibiothérapie efficace
· Antibioprophylaxie des sujets contacts
· Vaccination de l'entourage
· Déclaration obligatoire

Méningite purulente à culture négative 2. MÉNINGITES LYMPHOCYTAIRES

Trois causes à évoquer en cas de LCS à prédominance HYPOGLYCORACHIQUES
de de PNN à l'examen cytologique mais à examen
direct négatif et cultures stériles : Méningite tuberculeuse (T-151-5)
Méningite bactérienne décapitée par une antibiothé
rapie. Méningite à Listeria (T-151-6)
Méningite bactérienne due à une bactérie fragile ou Autres causes
difficile à mettre en évidence.
Cryptococcus neoformans (Cf. item 169)
Méningite réactionnelle liée à un processus inflamma
toire se développant au contact des méninges : foyer • Certaines méningites carcinomateuses
infectieux paraméningé (abcès cérébral, empyème
sous-durai, anévrysme mycotique d'une endocar
dite infectieuse, spondylodiscite), thrombophlébite,
tumeur intracrânienne ; faire une imagerie cérébrale.
78 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
méningo-encéphalites, abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant ITEM 151

T-151-4: Méningite à pneumocoque

Bactériologie Cocci Gram positif encapsulé
Rechercher facteurs de risque et porte d'entrée :
· Immunodépression : alcoolisme, asplénie, infection par le VIH, hypogammaglobulinémie
· Absence de vaccination
Terrain
· Brèche ostéoméningée (antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du
crâne, rhinorrhée claire chronqiue)
· Infection ORL ou pulmonaire
· Début brutal, infection récente ou en cours des voies aériennes (otite, sinusite, pneumonie)
· Syndrome méningé franc
Clinique
· Purpura possible, mais beaucoup plus rare que pour le méningocoque
· Signes de localisation fréquents, coma, convulsions
Examens · Méningite purulente. Examen direct positif dans 90 % des cas.
complémentaires · Hémocultures positives dans 70 % des cas.
· C3G
Antibiothérapie · Allergie aux céphalosporines : (vancomycine + rifampicine) ou méropénème
· Durée 10-14 jours (10 jours si évolution rapidement favorable et souche sensible)
· Pas de précautions complémentaires d'hygiène ni d'antibioprophylaxie
Traitement
· Vaccination
préventif

m
· Recherche et traitement de la porte d'entrée ORL ou pulmonaire

T-151-5: Méningite tuberculeuse

Bactériologie Mycobacterium complexe tuberculosis
· Patient originaire d'un pays d'endémie, immunodéprimé (dont VIH), patient éthylique, sujet âgé
Terrain · Pas de vaccination par le BCG
· Antécédent de primo-infection tuberculeuse non traitée
· Début progressif
· Fièvre, sueurs
Clinique · Syndrome méningé fruste
· Signes généraux : altération de l'état général
· Manifestations psychiatriques, signes de focalisation neurologique
· Hyponatrémie (SIADH)
Examens · LCS lymphocytaire (25-100 éléments/mm3 ). Protéinorachie > 1 g/L.
complémentaires Examen direct rarement positif. PCR BK dans le LCS. Culture positive en 3-6 semaines.
· Scanner thoracique : séquelles de primo-infection tuberculeuse, recherche de miliaire.
· Ouadrithérapie 2 mois puis bithérapie 10 mois
Antibiothérapie
· Corticothérapie systématique
Traitement · Vaccination par le BCG
préventif · Dépistage et traitement des infections tuberculeuses latentes

T-151-6: Méningite à Listeria monocytogenes

Bactériologie
Bacille Gram positif
Présent dans l'environnement
Contamination digestive (crudités, fromages non pasteurisés ... )
m
Terrain Âge> 50 ans, grossesse, alcoolisme, immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie)
Rhombencéphalite avec syndrome méningé : début progressif, signes d'atteinte du
Clinique
tronc cérébral (en particulier paralysie des nerfs crâniens).
· LCS : typiquement panaché (PNN et lymphocytes en proportions égales), mais parfois
purulent ou lymphocytaire.
Examens
· Examen direct positif dans 40 % des cas
complémentaires
· Hypoglycorachie
· Hémocultures
· Amoxicilline + gentamicine (respectivement 21 et 5 jours)
Antibiothérapie · Allergie aux B-lactamines : cotrimoxazole en monothérapie
· Durée : 21 jours
· Pas de transmission interhumaine
Traitement
· Règles d'hygiène alimentaire chez les sujets à risque
préventif
· Contrôle sanitaire des aliments

3. MÉNINGITES LYMPHOCYTAIRES 2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

NORMOGLYCORACHIQUES AIGUËS Équilibration hydro-électrolytique
Antipyrétiques si fièvre mal tolérée

lil
-Étiologie
�lies sont essentiellement virales (T-151-7). se rencontrant
le plus souvent chez l'enfant et l'adulte jeune.
Antalgiques, antiémétiques
Prévention des complications de décubitus

Quelques bactéries peuvent aussi être impliquées 3. CORTICOTHÉRAPIE

,'!fi.

a
syphilis, Lyme, leptospirose, même si la syphilis et la
borréliose de Lyme sont plus souvent responsables de Intérêt
méningo-radiculites à liquide clair (fréquente uvéite ou La réaction inflammatoire au niveau de l'espace sous
atteinte des paires crâniennes). arachnoïdien au cours des méningites est responsable
d'une partie des lésions. La corticothérapie précoce a
montré une réduction de moitié des décès et des
T-151-7: Méningites virales
séquelles dans les méningites à pneumocoque.
Cas sporadiques toute
Entérovirus l'année + épidémies Indications
(90 % des cas) estivales. Diagnostic microbiologique de méningite à pneu
Parfois prodromes digestifs.
mocoque ou à méningocoque de l'adulte
Contage 3 semaines Diagnostic présumé de méningite bactérienne,
Oreillons auparavant, absence de sans certitude microbiologique, mais avec décision
vaccination, parotidite d'antibiothérapie probabiliste :
Varicelle / Zona Éruption · Contre-indication à la PL ;
(VZV) · LCS trouble ;
Exposition à un risque · Examen direct du LCS négatif mais faisceau d'ar
Primo-infection guments évoquant une méningite bactérienne
sexuel ou sanguin dans les
à VIH · La corticothérapie est stoppée secondairement si
3 semaines précédentes
HSV1, HSV2 Syndrome mononucléosique le diagnostic de méningite bactérienne est écarté.
CMV, EBV (beaucoup (CMV, EBV ) La DXM n'est pas recommandée en cas de neurolis
plus rares que HSV) tériose et chez les patients immunodéprimés.

Modalités pratiques d'administration

1:1 •
�Clinique On privilégie la dexaméthasone IV, du fait de sa
Allure bénigne bonne diffusion méningée et de son efficacité démon
Syndrome méningé intense, à début brutal trée dans les études randomisées.
La première injection doit être réalisée dans l'idéal
Fièvre élevée
Association à des signes extra-méningés : myalgies, avant la première injection d'antibiotique, ou au plus
rash, symptomatologie digestive... tard dans les 12 h qui suivent le début de !'antibio
L'absence de signes neurologiques centraux écarte thérapie.
le diagnostic de méningo-encéphalite. La durée totale de traitement est de 4 jours.

1:1:
11
�Examens virologiques
Recherche d'une primo-infection VIH en cas de fac
teurs de risque : PCR ARN VIH ou antigénémie p24. Mesures préventives en cas
7 d'infection
• PCR entérovirus dans le LCS. invasive à méningocoque

a:, .
r:l\raitement
Uniquement symptomatique dans la plupart des cas
Primo-infection VIH : traitement antirétroviral.
Précautions complémentaires de type goutellettes
initialement (masque), levées 24 heures après le
début d'une antibiothérapie adaptée.
Méningite isolée à HSV : l'aciclovir n'a pas démontré
Déclaration obligatoire à l'ARS (signalement sans
son intérêt dans les méningites à HSV en l'absence
délai, puis notification) des infections invasives à ménin
d'encéphalite.
gocoque (méningite, purpura fulminans, bactériémie).

ra
Antibioprophylaxie des sujets contacts
Elle est inutile si le contage a eu lieu après le début du
traitement par ceftriaxone ou céfotaxime.
6 Traitement curatif Les modalités de l'antibioprophylaxie des sujets contacts
sont définies par la circulaire DGS 2018.
Objectif: éviter les cas secondaires
1. ÉTIOLOGIQUE en éradiquant le portage de la souche virulente
Adaptation de !'antibiothérapie à l'agent infectieux et à chez les sujets susceptibles d'avoir été exposés aux
son antibiogramme. L'antibiothérapie est administrée sécrétions oropharyngées du cas.
par voie parentérale durant toute la durée du traitement en prévenant la diffusion par les porteurs sains d'une
(sauf tuberculose). souche virulente dans la population.

80 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
lMiiiiLfilil4j,Mddt:.llJ{4iOOfiîfu6i45ifiifflff4iîtibltDlfflMmffii\fflfflm ITEM 151

Conduite à tenir
Le médecin de ville ou le médecin hospitalier, en lien
8 Surveillance
avec le médecin en charge de la veille sanitaire de
l'ARS, est chargé d'identifier les contacts familiaux et
extrafamiliaux du malade et de leur proposer une anti 1. MÉNINGITES BACTÉRIENNES
bioprophylaxie. !.:efficacité thérapeutique est essentiellement évaluée
Définition des sujets contacts sur la clinique : fièvre, signes neurologiques.
Indications de l'imagerie
évolution défavorable à 48-72 heures, à la recherche
Sujet qui a été en contact direct (face à face) d'un abcès, d'un empyème, d'infarctus cérébraux,
proche (moins d'un mètre) et prolongé (plus d'une thrombophlébite, d'une hydrocéphalie,
d'une heure d'affilée) avec les sécrétions oro survenue de nouveaux signes neurologiques,
pharyngées d'un sujet infecté dans les 10 jours méningite à bactérie autre que le pneumocoque
précédents (existence d'exceptions, ex : flirt). ou le méningocoque,
Pour le personnel soignant : personnes ayant ATCD de traumatisme crânien, suspicion de
réalisé le bouche à bouche, ou une intubation ou brèche ostéo-durale,
une aspiration endo-trachéale sans masque. méningite à pneumocoque compliquant une
otite, sinusite ou mastoïdite, ou sans porte d'en
Il s'agit au minimum de tous les membres vivant sous trée retrouvée.
le même toit que le cas index.
Délai de prise en charge 2. MÉNINGITES VIRALES
L'administration de l'antibioprophylaxie est urgente. La sortie peut être envisagée selon l'état clinique, dès
Elle doit être débutée dans les 24-48 heures suivant qu'une méningite bactérienne est écartée (ex PCR
le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours après le entérovirus positive). Pas de suivi particulier
dernier contact avec le cas index.
L'antibioprophylaxie procure une protection immédiate
et concerne tous les sujets contacts identifiés, quel que
soit leur statut vaccinal.
!.:antibiotique de référence est la rifampicine per
os pendant 2 jours
Il faut prévenir les femmes en âge de procréer de la
diminution d'efficacité des contraceptifs oraux et de la
nécessité d'utiliser une contraception mécanique pen
dant la durée du traitement et la semaine qui suit.
La rifampicine peut être administrée chez une femme
enceinte ; il faut penser à supplémenter le nouveau-né
en vitamine K si le traitement survient dans les 4 jours
précédant l'accouchement.
En cas de contre-indication et/ou de résistance à la
rifampicine, on peut utiliser la ceftriaxone, ou la cipro
floxacine orale en dose unique.

Vaccination des sujets à risque (Cf. item146)

Vaccination des cas contacts
La vaccination autour d'un cas sporadique d'infection
invasive à méningocoque (IIM) complète l'antibiopro
phylaxie lorsque la souche responsable du cas est
d'un sérogroupe contre lequel existe un vaccin (vaccin
conjugué C si sérogroupe C ; vaccin conjugué tétra
valent A/C/Y/W si sérogroupe A, Y ou W).
La survenue d'un cas d'IIM dans une population
indique qu'une souche pathogène circule. Malgré l'an
tibioprophylaxie, il existe un risque de réintroduction de
cette souche dans la communauté de vie du cas index.
D'une manière générale, la vaccination est proposée
(même dans le cas où le malade est décédé) aux
personnes qui se retrouvent de façon régulière et
répétée dans son entourage proche (c'est-à-dire sa
communauté de vie : en particulier la famille et les per
sonnes vivant sous le même toit ainsi que les amis, les
voisins de classe, etc.).

3 Conduite à tenir
MÉNINGO-ENCÉPHALITES
INFECTIEUSES À LIQUIDE CLAIR
1. AU DOMICILE OU AU CABINET MÉDICAL

lil
ft'Les encéphalites rencontrées lors de l'infection par le
VIH sont traitées dans le chapitre correspondant.
Elle suit les principes généraux de prise en charge
immédiate des méningites et méningo-encéphalites
-
lil
Sont exclues de ce chapitre les méningites bacté (Cf. supra). Hospitalisation systématique en service
riennes purulentes avec souffrance encéphalique

Jin
spécialisé, si besoin en réanimation.
(traitées précédemment), qui peuvent donner le même
tableau clinique qu'une méningo-encéphalite à liquide
2. PONCTION LOMBAIRE (CF. SUPRA)
clair (LCS lymphocytaire).
Les analyses demandées en urgence sont les mêmes
que pour une méningite, auxquelles s'ajoutent systé
lil
Points importants matiquement les PCR HSV, VZV et entérovirus.
• HSV, Listeria, BK : 3 causes curables néces Conservation par ailleurs de tubes de LCS à 4 ° C pour
sitant un diagnostic et un traitement précoces. d'éventuelles analyses ultérieures.
Troubles de vigilance avec Glasgow s: 11
3. IMAGERIE CÉRÉBRALE (P-151-1)
• Toujours prendre la température devant un
trouble du comportement ou une confusion. Elle est systématique. En cas de contre-indication neu-
rorologique à la PL, l'imagerie est faite avant. Dans tous
-
lil
• Méningo-encéphalite à liquide clair
= aciclovir + amoxicilline IV en urgence. les autres cas, elle est demandée secondairement et
ne doit en aucun cas retarder l'initiation d'un traitement
spécifique.

IRM
T1, T2 avec séquences Flair, diffusion, séquences
vasculaires, sans et avec injection de gadolinium.
Diffusion à l'encéphale par voie hématogène (exemple : À faire en 1•e intention car plus sensible que la TOM
listériose) ou neuronale (ex : HSV, rage). et détecte des anomalies plus précocement (hyper

m
signal T2 du parenchyme cérébral).

P-151-1 : IRM cérébrale en pondération T2

FLAIR au cours d'une méningoencéphalite
2 Suspicion clinique herpétique montrant un hypersignal bi
temporal, prédominant à droite (*)
Association de plusieurs signes cliniques :
Syndrome méningé souvent peu marqué voire
absent : céphalées, raideur de nuque, photophobie
Fièvre
Signes neurologiques centraux
· Trouble des fonctions supérieures : troubles du com
portement, troubles mnésiques, confusion, brady
psychie;
· Trouble de vigilance: allant de l'obnubilation au coma
· Signe de focalisation crise convulsive partielle,
déficit moteur, atteinte des nerfs crâniens..
· Autres : mouvements anormaux, crise convulsive
généralisée..

Évoquer le diagnostic devant l'association

fièvre et signes neurologiques centraux Scanner
Inutile si une IRM est réalisable en urgence ; à réa
NB : rechercher à l'interrogatoire une prise de toxiques liser sans et avec injection de produit de contraste.
ou médicaments qui pourrait expliquer les anomalies Élimine les diagnostics différentiels (abcès, épan
neurologiques. Évoquer également des anomalies neu chement sousdural, thrombophlébite, hémorragie,
rologiques secondaires à une fièvre mal tolérée. AVC, tumeur).
Est le plus souvent normale en cas d'encéphalite.
Peut montrer des anomalies tardives (mais il s'agit
alors d'un retard diagnostique très préjudiciable) :
hypodensité focale, le siège pouvant orienter vers
l'étiologie (ex : lésions temporales internes bilatérales
asymétriques en cas d'HSV ).

82 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
én·ngites, méningo•encéP.halites, abcès cérébral ehez l'adulte et l'enfant ITEM 151

lil •
�4. ÉLECTROENCÉPHALOGRAMME En effet :
À réaliser secondairement, après l'initiation des thé · Argument de fréquence ;
rapeutiques spécifiques • Gravité de la méningo-encéphalite herpétique et
Anomalies non spécifiques le plus souvent mais per de la listériose neuroméningée ;
mettant d'affirmer l'atteinte encéphalique. Pronostic fonction de la précocité du traitement ;
Parfois anomalies évocatrices d'une étiologie L'aciclovir a peu d'effets secondaires quand il est
(exemple : décharges périodiques d'ondes lentes en bien prescrit (perfusion lente, bonne hydratation
zone temporale dans l'encéphalite herpétique). pour limiter le risque de néphrotoxicité) ;
Décharges épileptiques dans 1/3 des cas. • Bonne tolérance de l'amoxicilline même à "doses
neuroméningées" (la gentamicine doit être adjointe
à l'amoxicilline uniquement sur documentation

lil
�5. BILAN SANGUIN
bactériologique).
Evalue le retentissement général de la méningoencé Discuter l'ajout d'un traitement antituberculeux à 48h
phalite, donne une orientation étiologique et recherche si encéphalite de début progressif et arguments en
les diagnostics différentiels (troubles métaboliques, faveur de la tuberculose.
paludisme). Si LCR trouble : appliquer les recommandations des
NFS plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, fonc méningites bactériennes communautaires.
tions rénale et hépatique, glycémie capillaire en Secondairement, arrêt ou poursuite des différentes
urgence confirmée par glycémie veineuse, calcémie, thérapeutiques initiées en fonction des résultats des
bilan d'hémostase. examens complémentaires.
Hémocultures
Frottis + goutte épaisse à la recherche de palu Traitement symptomatique
disme si voyage en zone tropicale datant de moins 02 éventuel, liberté des voies aériennes.
de 6 mois. Équilibration hydro-électrolytique.
Dépistage VIH systématique. Traitement d'une défaillance circulatoire.
Selon le contexte · sérologies syphilis, Lyme, PCR Antipyrétiques si fi vre mal tolérée.
leptospirose... Traitement anticonvulsivant si crise.
Lutte contre l'œdème cérébral.

1.:1
�6. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Prévention des complications de décubitus.
Traitement étiologique selon les premiers Nutrition.
résultats du LCS (F-151-3) Pas de corticothérapie (sauf tuberculose prouvée).
Pas d'anticonvulsivant en prophylaxie primaire.

Encéphalite clinique + méningite lympho Surveillance

cytaire normoglycorachique = traitement Surveillance rapprochée initiale: constantes, examen
anti-herpétique (aciclovir IV) ET anti-Listeria neurologique ...
(amoxicilline) à débuter en urgence de manière Le taux de séquelles à moyen et long terme est impor

m
probabiliste. tant. Une surveillance prolongée neuropsychologique
est indispensable.

F-151-3: Démarche thérapeutique des méningo-encéphalites lymphocytaires

l
Méningo-encéphalite lymphocytaire

PL (sauf contre-indication)

Traitement étiologique en urgence

IRM, EEG
En attendant la documentation
Aciclovir IV
+
Amoxicilline IV

Réévaluation à 48 h Selon documentation

2 PL pour PCR HSV à J4 des symptômes

et bilan complémentaire
Arrêt amoxicilline si culture négative et HSV1, VZV Listeria Tuberculose
1
faible suspicion de Listeria Aciclovir IV Amoxicilline IV (3 sem) INH + RMP + PZA +
Traitement anti-BK à discuter si terrain
2 sem. + gentamicine IV (5 i) 1 EMB (2 mois)
à risque et début progressif
(3 sem. si + dexaméthasone
immunodéprimé) puis INH + RMP
(total : 12 mois)

lil
2. IMAGERIE (P-151-2) -
ABCÈS CÉRÉBRAL IRM cérébrale (examen de référence), ou à défaut TOM
cérébrale, avec injection de produit de contraste, mon-
NB : les abcès cérébraux au cours du SIDA sont traités trant une ou plusieurs images typiques en cocarde
dans le chapitre de l'infection à VIH (Cf. Item 169). (centre nécrotique en hyposignal, avec capsule

m
réhaussée par le produit de contraste et œdème
périlésionnel)
Diagnostic différentiel : tumeur cérébrale primitive,
métastase, lymphome
1 Définition
Collection suppurée développée au sein du parenchyme
cérébral (à différencier de l'empyème cérébral, collection
P-151-2: IRM cérébrale en pondération T1
après injection de gadolinium (A) et T2 Flair (B)
'"A
montrant une image typique en cocarde, avec
suppurée située dans l'espace sous- ou extra-durai). centre hypodense (*), capsule réhaussée par le
gadolinium (flèche) et œdème périphérique (x)

1. PLUSIEURS MÉCANISMES POSSIBLES

Contamination par contiguïté {50 % des cas) : à partir
d'un foyer ORL, d'une ostéite crânienne ou d'une
thrombophlébite septique.
Diffusion hématogène (30 %) : foyer dentaire, endo
cardite..
Post-traumatique ou post-chirurgical (1O %) : fracture
ouverte du crâne, neurochirurgie.
Porte d'entrée inconnue dans 10 % des cas.

2. PRINCIPALES ÉTIOLOGIES INFECTIEUSES

DES ABCÈS CÉRÉBRAUX IT-151-8) 3. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Devant toute suspicion d'abcès cérébral, il doit être
..iIÎII
n
T-151-8: Principales étiologies infectieuses des réalisé systématiquement une sérologie VIH (cf. item
abcès cérébraux 169).
Porte Agents infectieux Les autres examens complémentaires pour mettre
d'entrée principaux impliqués en évidence le/les agent(s) infectieux responsable(s)
dépendent des hypothèses diagnostiques microbiolo
ORL, dentaire Infection souvent giques (T-151-8)
polymicrobienne
· streptocoques oraux
et du groupe milleri,
(Streptococcus anginosus,
Streptococcus constellatus et
Streptococcus 1ntermedius)
· anaérobies
Post-traumatique ou S. aureus, entérobactéries,
post-neurochirurgical P. aeruginosa
Hématogène S. aureus, Listeria,
M. tubercu/osis

3 Diagnostic d'un abcès cérébral

1:1
�1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Tableau très variable, pouvant associer :
céphalées,
signes neurologiques centraux : déficits moteurs ou
sensitifs, comitialité, confusion,
fièvre (absente dans la moitié des cas).

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Méningites, méningo-encéJ)halites, abcès cérébral chez l'adulte et l'enfant ITEM 151

Endocardite infectieuse
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

Rang Rubrique Intitulé

m Définition Définir une endocardite infectieuse

ID Prévalence,
épidémiologie
Connaître l'épidémiologie de l'endocardite infectieuse

m
Connaître les situations à risque d'endocardite infectieuse
Prévalence,
(cardiopathie du groupe A, présence de matériel
épidémiologie
intra-cardiaque, bactériémie à cocci Gram positif)
Connaître les principaux agents infectieux à l'origine
Étiologies
d'endocardite infectieuse (bactéries, levures)
Éléments physio- Connaître les portes d'entrée en fonction de
pathologiques l'agent infectieux

ID
m·
Éléments physio-
Connaître les cardiopathies à risque d'EI du groupe B
pathologiques
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques évocateurs El
Diagnostic positif Connaître la démarche initiale du diagnostic microbiologique

ID Diagnostic positif
Connaître la démarche du diagnostic microbiologique
quand les hémocultures initiales sont négatives

m Diagnostic positif
Connaître la démarche initiale du diagnostic
échocardiographie en cas de suspicion d'EI

ID Diagnostic positif
Connaître les arguments échocardiographiques
du diagnostic d'EI

m
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires
Examens
en fonction de l'état clinique du patient (hémocultures,
complémentaires
échocardiographie, autres examens complémentaires)

ID Examens Connaître les principales localisations emboliques

complémentaires en cas d'EI

m
Identifier une Savoir quand une antibiothérapie probabiliste est indiquée
urgence en cas de suspicion d'EI
Prise en charge Connaître les principes du traitement antibiotique de l'EI

ID Prise en charge Savoir prendre en charge la porte d'entrée d'une El

m
Connaître les principes d'éducation à la santé après
Prise en charge
un épisode d'EI
Connaître les principes de l'antibioprophylaxie de l'EI
Prise en charge
(groupe de cardiopathie à risque, gestes à risque)

ID
Connaître les principales complications des El
Suivi et/ou
complications cardiaques, complications emboliques,
pronostic
complications infectieuses

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ITEM 152

Points importants 1 Bases pour comprendre

• L'endocardite infectieuse (El) est une infection
rare mais grave.

lil
1. DÉFINITION
-
• Le diagnostic repose sur des arguments L'endocardite infectieuse (El) est une infection d'une ou
cliniques, bactériologiques et d'imagerie plusieurs valves cardiaques, natives ou prothétiques,
(principalement échocardiographie). le plus souvent par une bactérie, plus rarement par un
• Staphylocoques (Staphylococcus aureus champignon. Les agents infectieux gagnent la circula-
principalement) et streptocoques sont tion sanguine via une porte d'entrée qu'il convient de
responsables de 80 % des cas d'endocardites rechercher et de traiter le cas échéant (T-152-1), puis se
infectieuses. La porte d'entrée de l'agent fixent au niveau de la valve. Les cardiopathies à risque
infectieux causal doit être recherchée et traitée. d'EI sont indiquées dans le tableau T-152-2.
• L'identification de l'agent infectieux responsable
est cruciale pour le diagnostic et le traitement
T-152-1: Agents infectieux responsables d'endo
3 hémocultures aéra-anaérobies doivent être
cardite infectieuse et leurs portes d'entrée
prélevées avant toute antibiothérapie en cas de
suspicion d'EI. DAgents infectieux D Porte d'entrée
• Lorsque le diagnostic d'EI est suspecté (par Staphylococcus aureus, Cutanée, matériel
exemple du fait d'hémocultures positives à staphylocoques endovasculaire
un agent infectieux responsable d'EI), une coagulase négative (cathéters veineux,
échocardiographie doit être réalisée le plus pacemaker, cathéters
rapidement possible et répétée si la première d'hémodialyse ... ),
est négative. toxicomanie
• Les complications cérébrales et cardiaques intraveineuse
sont les complications les plus fréquentes et les Streptocoques oraux Buccodentaire
plus graves. Streptococcus Digestive
• La prise en charge d'un patient atteint gallolyticus (streptocoques (cancer ou polypes
d'endocardite infectieuse est hospitalière et du groupe D) coliques)
doit faire intervenir une équipe multidisciplinaire Entérocoques Digestive
expérimentée. Urinaire
• Traitement : antibiothérapie parentérale Candida spp. Matériel endovasculaire
prolongée ± chirurgie valvulaire. Toxicomanie
intraveineuse
• Les indications de l'antibioprophylaxie de
l'endocardite infectieuse sont restreintes aux l!J Bactéries du groupe l!J Buccodentaire
procédures dentaires invasives chez des HACEK*
patients porteurs de prothèses valvulaires et/ou

mm--
* Haemophi/us spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacterium
ayant des antécédents d'endocardite infectieuse hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.
et/ou une cardiopathie congénitale cyanogène
avec shunt persistant.
T-152-2: Cardiopathies à risque d'endocardite
infectieuse

rJGroupeA: l!J Groupe B

cardiopathies à haut cardiopathies à risque
risque moins élevé
· Prothèses valvulaires · Valvulopathies :
(mécaniques, insuffisance aortique,
homogreffes ou insuffisance mitrale (IM),
bioprothèses) rétrécissement aortique
· Cardiopathies · Prolapsus de la valve
congénitales mitrale avec IM et/ou
cyanogènes avec épaississement valvulaire
shunt persistant · Bicuspidie aortique
et dérivations · Cardiopathies congéni
chirurgicales tales non cyanogènes sauf
(pulmonaire communication interauri
systémique) culaire (non à risque)
· Antécédents d'EI · Cardiomyopathie
hypertrophique
obstructive (avec souffle à
l'auscultation)

r:I\. ÉPIDÉMIOLOGIE
1:1
mm
2 Diagnostic
Maladie rare (incidence annuelle d'environ 35 cas par
million d'habitants en France) et grave (mortalité hos
pitalière � 20 à 25 %). Elle touche davantage l'homme
que la femme et elle est plus fréquente après 70 ans. 1. DIAGNOSTIC POSITIF (F-152-1)
Après l'éradication du RAA et la quasi-disparition des
valvulopathies rhumatismales, d'autres facteurs prédis
posants sont apparus : la toxicomanie intraveineuse, Le diagnostic positif:
les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires • est évoqué sur l'association d'une fièvre et d'un
dégénératives, la réalisation d'actes invasifs à risque souffle cardiaque nouveau ou modifié, ou un
de bactériémie et l'implantation de dispositifs intracar tableau d'infection multifocale et/ou la mise en
diaques, responsables d'endocardites liées aux soins. évidence d'un agent infectieux,
Deux conséquences : la non-diminution de l'incidence • est confirmé par une anomalie intracardiaque.
des El et la modification du profil microbiologique de
l'EI. Dans les études observationnelles récentes réali
sées dans des pays industrialisés, les staphylocoques
ont supplanté les streptocoques oraux et occupent la Toute fièvre inexpliquée chez un patient ayant
première place dans la répartition des agents infectieux une valvulopathie est une endocardite infec
responsables d'EI. tieuse jusqu'à preuve du contraire.

lil
..3. MICROBIOLOGIE
Le tableau T-152-3 montre la répartition des agents Arguments cliniques du diagnostic
infectieux responsables d'EI observée au cours d'une Maladie systémique, présentation très polymorphe.
enquête réalisée en France en 2008. Forme typique associant
Staphylococcus aureus est la bactérie la plus sou · signes généraux (fièvre+ altération de l'état général)
vent impliquée. La proportion de staphylocoques · + signes cardiaques (apparition ou modification
coagulase négative augmente, notamment dans les d'un souffle cardiaque)
El sur prothèse. · + signes extracardiaques (localisations infectieuses
Les streptocoques les plus fréquents sont les et manifestations emboliques cérébrales et extracé
streptocoques oraux, d'origine buccodentaire, et rébrales et manifestations immunologiques. Cf. infra).
Streptococcus gallolyticus. Formes trompeuses fréquentes :
Des bactéries à croissance lente (bactéries du · fièvre nue, aiguë ou prolongée
groupe HACEK, streptocoques "déficients" comme · arthralgies, lombalgies fébriles
Granulicatella spp. et Abiotrophia spp....) peuvent · formes révélées par une complication inaugurale
également être à l'origine d'EI. Leur détection est (insuffisance cardiaque fébrile, signes neurolo
favorisée par l'incubation prolongée des flacons d'hé giques fébriles, emboles : Cf. infra)
moculture jusqu'à 14 jours. Il est donc indispensable · alternance épisodes de fièvre - périodes d'apy
de prévenir le bactériologiste de la suspicion d'EI. rexie, spontanées ou secondaires à une antibio
Dans 5 à 10 % des El, les hémocultures restent néga
thérapie prescrite sans diagnostic étiologique.
tives et l'agent infectieux responsable peut ne pas
Dans ce contexte, la récidive de la fièvre à l'arrêt de
être identifié. Le plus souvent, ces El à hémocultures
!'antibiothérapie est évocatrice du diagnostic d'EI.
négatives sont imputables à une antibiothérapie mise
en route préalablement à la réalisation des hémocul
Arguments microbiologiques du diagnostic
tures, ou à des bactéries à développement intracellu
laire, non cultivables sur les milieux standards (Coxiella Les hémocultures
burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei...). Examen fondamental : identification de l'agent infec
tieux pour cibler !'antibiothérapie.
T-152-3: Répartition des agents infectieux La quantité de sang mise en culture conditionne la
responsables d'endocardites infectieuses sensibilité de l'examen : le volume optimal est de 40 à

rl Agent infectieux Répartition (%)

60 ml chez l'adulte (soit trois paires d'hémocultures)
Dès la suspicion diagnostique et avant toute antibio
Staphylococcus aureus 30 thérapie:
Streptocoques oraux 20 · 3 prélèvements sur 24 heures, espacés d'au moins
Streptococcus gallolyticus 13 1 heure, pour cultures aéra-anaérobies ; en cas de
(ex S. bovis) sepsis, deux à trois hémocultures en moins d'une
heure avant de démarrer !'antibiothérapie en urgence.
Entérocoques 10

a
· chacun à partir d'une ponction veineuse distincte.
Staphylocoques coagulase 10 · y compris en l'absence de fièvre ou de frissons.

m
négative
Autres agents infectieux
(bactéries du groupe HACEK,
8 En cas d'hémocultures négatives
• Si antibiothérapie préalable : l'interrompre et répéter
les hémocultures (3 prélèvements sur 24 h) après
1:1
Coxiella burnetii, Bartonella spp.,
au moins 72 heures d'arrêt de !'antibiothérapie, en
Candida spp., ...)
l'absence de critères nécessitant un traitement
Hémocultures négatives 5 à 10 urgent (végétation ou abcès évident à l'échographie

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Endocardite infectieuse ITEM 152

F-152-1 : Synthèse physiopathologique et diagnostique

- m
1
Valves cardiaques {préalablement lésées ou non)

Staphy/ococcus aureus :
sactériémie porte d'entrée cutanée, cathéters
_ - Streptocoques oraux
�--- porte d'entrée dentaire
Végétation infectée - Streptococcus gallolyticus :
porte d'entrée digestive

--- -- ----
- Entérocoques :
porte d'entrée digestive ou urinaire

Destruction intracardiaque Emboles septiques à distance

Bactériémie soutenue (perforation valvulaire, abcès, · Rate, foie, reins
désinsertion de prothèse) · Système nerveux central ...

Signes généraux Signes cardiaques Signes extra cardiaques

Fièvre Nouveau souffle ou modification d'un
Altération de l'état général souffle antérieurement connu El cœur gauche El cœur
Manifestations immunologiques Insuffisance cardiaque sur fuite Localisations cérébrales droit
(glomérulonéphite, vascularite à valvulaire aiguë et massive (AVC ischémique, abcès, Emboles
complexes immuns circulants, méningite, ...) et/ou pulmonaires
érythème palmoplantaire de Janeway, extracérébrales.
nodosité d'Osler, anévrisme mycotique) Elles peuvent être
asymptomatiques.

1- 7
Hémocultures avec incubation Echographie cardiaque (ETT Si point d'appel cliniqu;;-7 TD
prolongée, avant toute antibiothérapie et ETO) à répéter si normale TDM abdomino-pelvienne pulmonaire
Sérologies Coxiella burnetti et Bartonefla et suspicion clinique forte IRM cérébrale J
si hémocultures négatives Autres examens d'imagerie cardiaque Autre examen en -
scanner cardiaque, TEP scanner fonction de la clinique
Culture de la valve et biologie moléculaire

L J
sur les tissus si chirurgie
Protéinurie, hématurie,
facteur rhumatoïde,
complément C3, C4 et CH50
cryoglobuline

cardiaque, destruction valvulaire, sepsis ou choc

septique).
En absence d'antibiothérapie préalable
· réaliser sérologies Coxiella burnetti et Bartonella spp.
· prendre un avis spécialisé.
Lésions recherchées en échographie cardiaque
P-152-1
Végétations ;
Perforations valvulaires ;
m
Abcès péri-valvulaire, abcès septal
Désinsertion prothétique récente.

lil
��rguments échographiques du diagnostic
Bilan du retentissement cardiologique égale
�chographie cardiaque
ment réalisé lors de l'échographie
L'échocardiographie permet d'affirmer le diagnostic
Étude de la fonction systolique ;
d'EI.
Échographie transthoracique (ETT) : examen de • Quantification des fuites valvulaires.

'ffl
première intention car rapide, non invasif, aisément
accessible dans de nombreux centres. 2. PRINCIPALES LOCALISATIONS EMBOLIQUES,
Échographie transœsophagienne (ETO) fréquem
ment indiquée compte tenu d'une meilleure sensi
bilité pour détecter des végétations (?> 90 % versus
ET AUTRES PRINCIPALES COMPLICATIONS
Principales localisations emboliques
1:1
70 % pour ETT ) en particulier en cas d'endocardite Les complications emboliques sont présentes chez
sur prothèse. 45 % des patients. Elles peuvent toucher plusieurs
La première échographie cardiaque doit être réalisée organes simultanément.
dès connaissance de la positivité des hémocultures.
Localisations habituelles pour les El du cœur gauche
En cas de forte présomption clinique et de néga
Localisations cérébrales (25 % des cas - 2 e cause
tivité de l'échographie initiale : répéter l'examen 7
de décès):
à 10 jours plus tard, les anomalies pouvant être
• symptomatiques : AVC, AIT, convulsions fébriles,
détectées de façon retardée même sous antibio
thérapie. Une échographie cardiaque normale troubles de la conscience, syndrome méningé,
n'élimine pas le diagnostic. mais parfois asymptomatiques,
D'autres examens d'imagerie peuvent être réalisés
pour documenter l'atteinte cardiaque si l'échocardio Tout signe neurologique fébrile doit faire
graphie est non contributive (TEP scanner en parti évoquer le diagnostic d'endocardite infectieuse
culier). et conduire à l'auscultation cardiaque et à la
réalisation d'hémocultures.

• mécanismes divers et par fois intriqués isché P-152-3: Erythème plantaire de Janeway
mique , hémorragique, infectieux (méningite, abcès
cérébral, anévrismes mycotiques).
Localisations extra-cérébrales (30 % des cas) :
• rate, reins et foie : abcès (image ronde avec zone
centrale ne prenant pas le contraste) ou infarctus
(image triangulaire),
• membres : t ableau d'ischémie aiguë ou subaiguë
d'un membre - ex amen des pouls périphériques
ar thrit e (des petites et grosses ar ticulations), spon
dylodiscite,
• coronaires : t ableau d'ischémie myocardique,
• peau : ex amen de l'ensemble du revê tement
cutané pour rechercher des hémorragies sous
unguéales en flammèche ou des emboles péri
phériques (P-152-2). En cas de suspicion d'endocardite infectieuse,
· Anévrisme infectieux ("mycotique") de toutes locali en pratique
sations, aux conséquences graves (hémorragie cata 1. Bilan diagnostique initial
clysmique secondaire à leur rupture). • exam en clinique
Localis ations habituelles pour les E l du cœur droit
• hémocul tures
· Embolies pulmonaires, fréquemment multiples et
massives (infarctus pulmonaires, abcès) • échographie cardiaqu e
· Toux et/ou dyspnée d'intensité variable 2. Recherche de critère de gravité :
insuffisance cardiaque non maitrisée
Manifestations immunologiques par un traitement bien conduit, choc
L a végétation est à l'origin e de manifestations immu hémodynamique, choc septique
nologiques par la circulation d'antigènes entrainant
3. Recherche de localisations
des complex es immuns qui peuv ent se déposer et
extracardiaques sur point d'appel, voire
n n larite.
� ::� : �::�::�:�: :��:::� systématiquement :

lil ·
-
a • scanner thoraco-abdominop elvien
Purpura vasculaire, • IRM cérébrale
· Faux p an aris d'Os ler (nodosi tés dou lou reus es,
fugaces, siégeant à la pulpe des doigts ou des orteils),
es t évidente et au 1•' p lan (ex : abcès dentaire,
· Ery thème palmoplantaire de J aneway (P-152-3).

ffl"
infection sur cathéter...)

a::, P-152-1: Image de végétation mitrale visible

'ffl
1.:1
enETO Complications cardiaques
• Première caus e de décès au cours de l'EI et pre -
mière indication chirurgicale .
Insuffisanc e cardiaqu e, le plus souvent gauche.
Autres complications plus rares
· péricardite,
· insuffisanc e coronarienne (par embol es, abcès
compressifs ou sepsis),
· troub les de conduction.

Complications infectieuses

m
Elles sont souvent un mode de révélation de l'EI : arthrite,
spondylodiscite , abcès (splénique, rénal, cérébral, mus
culaire...), sepsis ou choc septique..

P-152-2: Lésion embolique distale 3. PRONOSTIC

L a mort ali t é hospitalière est de 20 à 25 %.

§.
3 Critères d'hospitalisation
m
L a prise en charge d'un patient at teint d'EI doit toujours
e ê tre conduit e en milieu hospitalier par une équipe mul
a. tidiscip linaire habituée à ce t ype de prise en charg e.

90 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
Endocardite infectieuse ITEM 152

4 Traitement antibiotique
5
PRÉVENTION PRIMAIRE
(cardiopathie à risque) (T-152-2) m
lil •
�Principes ET SECONDAIRE (après une
Principe général : obtenir l'éradication microbienne endocardite infectieuse)
définitive au site de l'infection (endocarde/végétation ±
autres localisations). Elle est difficile à obtenir parce que : Les médecins généralistes et les dentistes jouent un
· l'endocarde est faiblement vascularisé, rôle essentiel dans la prévention.
· la fibrine protège les bactéries de la phagocytose,
· l'inoculum est important, 1. ÉDUCATION À LA SANTÉ
· les bactéries sont en phase de croissance lente,
Maintien d'un bon état buccodentaire et consultation
· la bactériémie est permanente avec recolonisation
chez le dentiste 1 à 2 fois/an
régulière des végétations.
Surveillance cardiologique régulière
D'où la nécessité
Hygiène cutanée (désinfection des plaies, éviter toute
· d'une antibiothérapie bactéricide, prolongée et à
effraction cutanéo-muqueuse : piercing, tatouage,
fortes doses, constamment administrée par voie
acupuncture, cathéters... )
parentérale à la phase initiale,
Consulter un médecin en cas de fièvre, et exploration
· d'une actualisation régulière des protocoles d'anti
de toute fièvre sans cause évidente (hémocultures,
biothérapie (Cf. recommandations émises par les
pas d'antibiothérapie "à l'aveugle", avis spécialisé)
sociétés savantes),
Limitation des gestes invasifs, en particulier endo
· d'informations bactériologiques indispensables pour
vasculaires.
la bonne conduite de !'antibiothérapie en fonction de
l'agent infectieux.
2. ANTIBIOPROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE
Schémas thérapeutiques
INFECTIEUSE
On débute une antibiothérapie probabiliste juste
après les prélèvements des hémocultures si Argumentation
· sepsis/choc septique, L'EI survient après une bactériémie.
· forte suspicion clinique d'EI (d'autant plus si images Certains actes médicaux, en particulier dentaires (y
évocatrices en échographie cardiaque), compris le brossage des dents), entraînent une bac
· indication de chirurgie valvulaire en urgence. tériémie.
Dans toutes les autres situations, ! 'antibiothérapie est Les agents infectieux en cause sont habituellement
documentée, adaptée aux résultats des hémocultures. sensibles aux antibiotiques.

1.:1 .
La prévention des El secondaires à un acte à risque
�- Il n'existe pas de critère de guérison formel. Seule l'ab-
de bactériémie est justifiée chez les patients à haut
sence de rechute permet de conclure à la guérison.
risque d'EI qui doivent subir une procédure à haut
Traitement de la porte d'entrée risque d'EI.
Ces schémas rejoignent les règles générales de
Elle doit être recherchée systématiquement, orientée
l'antibioprophylaxie : pic d'activité de l'antibiotique

m
par la nature de l'agent infectieux (T-152-4). Son traite
maximal au moment du geste ; limiter la durée à celle
ment dépend de sa nature.
du risque de bactériémie.

T-152-4: Bilan complémentaire en fonction de la porte d'entrée

Agents infectieux Porte d'entrée Examens cliniques/ paracliniques
Staphylococcus aureus Lésions cutanées Examen de l'ensemble du
revêtement cutané
Staphylocoques coagulase négative Matériel endovasculaire (prothèses ETO
Staphylococcus aureus valvulaires, pacemaker, défibrillateur
implantable, ... ) (il ne s'agit pas
d'une porte d'entrée, mais d'un
1 "' relai endovasculaire)
Staphylocoques coagulase négative Cathéters veineux centraux Ablation et mise en culture du
Staphylococcus aureus cathéter
Candida
Streptocoques oraux Dents et cavité buccale Orthopantomogramme
Bactéries du groupe HACEK Consultation dentaire
Streptococcus gallolyticus Tube digestif Coloscopie totale
Entérocoques Imagerie abdominale
Streptococcus gallolyticus Voies biliaires Imagerie des voies biliaires
Entérocoques
Entérocoques Tractus urinaire ECBU
Imagerie du tractus urinaire

Recommandations Pour en savoir plus

L'antibioprophylaxie de l'EI n'est justifiée que chez les - Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of
infections endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075-123.
patients à haut risque d'El :
· porteurs de prothèse valvulaire,
· ayant un antécédent d'EI,
· porteurs d'une cardiopathie congénitale cyano-
gène,
ET qui doivent avoir les soins dentaires à haut risque
gestes nécessitant une manipulation de la gencive ou
de la région péri-apicale ou une effraction muqueuse
Dans les autres situations, et notamment pour les
autres cardiopathies ou les procédures portant sur
les voies aériennes, digestives, urinaires, ou cuta
nées, l'antibioprophylaxie n'est pas justifiée.

Modalités
Amoxicilline per os dose unique dans l'heure précé
dant le geste.
En cas d'allergie aux B-lactamines : clindamycine.
Remise d'une carte de patient à risque d'endocardite
à présenter avant toute procédure bucco-dentaire.

92 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
.. .. . .. ITEM 152

Surveillance des porteurs de valve

et prothèses vasculaires

Connaissances pour la validation du 2e cycle

des études médicales

m
Rang Rubrique Intitulé

Différents types de prothèses

Définition
valvulaires

m Définition
Principales complications
des prothèses valvulaires

m Suivi et/ou pronostic

Modalités de surveillance
des porteurs de prothèses

m
valvulaires

Savoir que tout patient porteur

d'une prothèse valvulaire est
Identifier une urgence
un sujet à risque infectieux

m
(endocardite infectieuse, greffe)

Connaître les valeurs cibles

Suivi et/ou pronostic d'INR en fonction des

m
prothèses et du terrain

Diagnostic d'une désinsertion

Diagnostic positif de prothèse, incluant
l'hémolyse

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ITEM 153

• Tout patient porteur d'une prothèse valvulaire

Ne sont traités que /es objectifs concernant
l'infectiologie.
est un sujet à haut risque d'endocardite
infectieuse, quelles que soient la pathologie
Points importants sous-jacente traitée et la nature de la prothèse
valvulaire (mécanique, bioprothèse ou
• Les patients porteurs de dispositifs médicaux homogreffe).
invasifs, valvulaires ou vasculaires, sont à haut
• Tout patient porteur d'une prothèse vasculaire
risque d'infection sur ces dispositifs.
est également à risque de "greffe" infectieuse à
• Il faut savoir évoquer une complication, ce niveau, avec une évolution vers un anévrisme
notamment infectieuse, liée au matériel
infectieux, toujours à haut risque de fistule/rupture.
prothétique afin de pouvoir organiser la prise
en charge.
3. MICROBIOLOGIE
Les infections sur prothèses valvulaires ou vasculaires
a
1:1
sont très souvent des infections du site opératoire,
avec des agents infectieux pouvant être :
multi-résistants : Staphylococcus aureus ou staphy
locoques coagulase négative, bacilles Gram négatif
(pour les prothèses vasculaires notamment)
inhabituels (endocardite infectieuse à levures)
peu pathogènes habituellement en l'absence de DMI
1 Bases pour comprendre mais le devenant du fait du DMI (staphylocoques
coagulase négative).
Les infections sur prothèse valvulaire surviennent en
�1. NATURE DES RISQUES INHÉRENTS AUX général par voie hématogène et sont mono-microbiennes.
lil
PROTHÈSES VALVULAIRES ET VASCULAIRES Pour les infections de prothèse vasculaire, les agents
infectieux en cause sont plus variés (possibilité d'une
Les risques des prothèses valvulaires et vasculaires et,
infection de contiguïté, par exemple pour les prothèses
par extension, des autres dispositifs cardiovasculaires
(pacemaker, défibrillateur ...) sont triples : aortiques abdominales).
Risques liés à la pathologie sous-jacente ayant conduit Nota bene : chez un patient porteur d'une prothèse
à la mise en place du dispositif médical implantable valvulaire ou vasculaire (et plus globalement d'un DMI),
(DMI) et complications en lien avec le DMI lui-même. toute hémoculture positive à une bactérie commen
Se référer aux ouvrages de cardiologie ; sale de la peau (staphylocoques coagulase négative,
Risques liés au traitement médical associé au DMI Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp., ...) est
(anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, abs interprétée différemment qu'en l'absence de tels dis
tention ... ). Se référer aux ouvrages de cardiologie; positifs : la possibilité qu'il s'agisse d'une contamina
Risques infectieux. Seuls ces risques sont détaillés tion est plus faible, d'autant plus s'il existe un contexte
ici. infectieux (fièvre ± syndrome inflammatoire). D'autres
it.. hémocultures devront être prélevées avant de débuter
n 2. CAR�CTÉRISTIQUES DES INFECTIONS SUR une antibiothérapie : une infection du DMI sera d'autant
lil PROTHESES CARDIOVASCULAIRES plus évoquée si plusieurs hémocultures sont positives
au même agent infectieux.
Contrairement aux tissus du patient, les DMI ne dis
posent d'aucun moyen de défense contre l'infection.
Chez les sujets porteurs de prothèse cardiovasculaire, 4. PHYSIOPATHOLOGIE a
les infections sont à la fois :
plus fréquentes (adhésion des agents infectieux au
La contamination du matériel peut se faire :
· dans la période o pératoire ou postopératoire
1:1
DMI),
précoce,
plus graves (exemple de l'endocardite infectieuse sur
· à l'occasion d'une bactériémie,
valve prothétique ayant un moins bon pronostic que
· plus rarement par contiguïté avec un foyer infectieux.
sur valve native),
d'expression clinique parfois différente (agents infec En général, l'infection se développe au contact de la
tieux organisés en biofilm pouvant rester quiescents prothèse (ou de la sonde endocavitaire de pacemaker,
au contact de la prothèse des semaines ou des mois de défibrillateur...) puis s'étend par contiguïté. Le bio
après la contamination et s'exprimer tardivement), film va jouer un rôle dans cette dissémination.
plus difficiles à prendre en charge (bactéries résis Ceci va entraîner un dysfonctionnement du matériel
tantes, biofilm protégeant les agents infectieux de la (prothèse valvulaire : désinsertion, abcès périprothé
phagocytose et de l'activité des anti-infectieux, par tique ; prothèse vasculaire : thrombose septique, ané
fois nécessité de changer le matériel prothétique...). vrysme) et des signes d'infection.

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 95
ITEM 153 .. ., . .. ..
Pour en savoir plus
Diagnostic positif d'une complication - Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. HCSP
2
liée au matériel prothétique 201 O. http://www. hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20100518_survpre
vinfecsions.pdf
- Gestion préopératoire du risque infectieux - mise à jour de la
conférence de consensus - Hygiènes vol XXI n°4 - octobre 2013
- Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle -
• Toute fièvre chez un porteur de matériel pro Actualisation 2010.
thétique endovasculaire est une infection de - Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of
ce matériel jusqu'à preuve du contraire, et doit infections endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075-123.
faire réaliser des hémocultures avant tout traite
ment (d'autant plus si la fièvre est inexpliquée).
• Un avis spécialisé précoce est indispensable,
du fait de la complexité et de la gravité de ces
infections.

1. ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHÈSE

VALVULAIRE
Procédure diagnostique habituelle d'une endocar
dite infectieuse (Cf. item 152).
Quelques particularités cliniques liées à la sur-inci
dence:
· de complications hémodynamiques et emboliques
parfois révélatrices
· de rechute à l'arrêt des traitements
· des indications chirurgicales (désinsertion pro-
thèse, échec du traitement médical).
Il peut s'agir d'infection à agents peu virulents, oppor
tunistes (matériel), mais aussi à agents infectieux viru
lents (S. aureus, bacille Gram négatif) responsables de
tableaux aigus.

2. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Les complications non infectieuses de la prothèse, de
la pathologie sous jacente et du traitement anticoa
gulant sont à évoquer : se rapporter aux ouvrages de
cardiologie.

96 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
rnt@l,iU•t4i:i•l414hd•tWif&dffl414-iffl4'1ffltm ITEM 153

Infections broncho-pulmonaires communautaires

de l'adulte et de l'enfant
Connaissances pour la validation du 2e cycle des études médicales

Rang Rubrique Intitulé

i
r
Savoir définir et identifier les cadres nosologiques des infections
Définition
respiratoires basses (IRB) chez l'adulte et chez l'enfant
Connaître les principaux agents infectieux responsables
des infections respiratoires basses et leur fréquence relative,
Étiologie
chez l'adulte et chez l'enfant : pneumonies, bronchiolites
et bronchites

ID Éléments physio-
pathologiques
Comprendre la physiopathologie d'une infection
respiratoire basse (pneumonie, bronchiolite, bronchite)

ri
Savoir faire le diagnostic clinique des infections
Diagnostic positif
respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Connaître les signes cliniques des infections
Diagnostic positif
respiratoires basses (pneumonie, bronchiolite, bronchite)
Identifier une Savoir rechercher et reconnaître les signes de gravités
urgence cliniques et paracliniques
Examens Connaître les indications à la réalisation d'une radio de
complémentaires thorax chez l'adulte et chez l'enfant

ID
Examens Savoir documenter microbiologiquement l'infection
complémentaires en fonction du tableau clinique et du terrain
Examens Connaître la place de l'échographie pleura-pulmonaire,
complémentaires en particulier en pédiatrie
Examens Connaître l'indication du scanner dans les infections
complémentaires respiratoires basses

ri
Contenu Radiographie de thorax avec pneumopathie franche
multimédia lobaire aiguë (PFLA)
Contenu Radiographie thoracique de face
multimédia pleuropneumopathie de l'enfant
Connaître les principes du traitement de première intention
Prise en charge
des infections respiratoires basses chez l'adulte et l'enfant
Connaître les principes du traitement de la bronchite
Prise en charge aiguë (pas d'antibiothérapie, pas d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS), pas d'antitussifs)

ID
Savoir réévaluer l'évolution et adapter la prise en charge
Prise en charge
en cas d'évolution défavorable
Suivi et/ou Connaître les principales complications des pneumopathies
pronostic aigues communautaires et des bronchiolites
i
r
Connaître les principaux terrains à risque de pneumonie
Prévention
et les principes de la prévention vaccinale
Prévention Connaître les mesures d'hygiène à adopter en collectivité

98 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 154

Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du

Collège de Pédiatrie
BRONCHITE AIGUË
Inflammation aiguë des bronches et des bronchioles
Points importants secondaire à une agression infectieuse.
• Facteurs de risque : tabagisme, âge avancè,
comorbidités. 1. ÉPIDÉMIOLOGIE
• Importance de l'analyse du terrain. La plus fréquente des infections des voies aériennes
inférieures : plusieurs millions/an en France.
• Radiographie thoracique au moindre doute sur
Infection virale dans la quasi-totalité des cas d'où contexte
une pneumonie.
épidémique fréquent.
• Importance de rechercher un contexte
grippal associé. 2. DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Orientation à la prise en charge : ambulatoire ou Une infection des voies aériennes supérieures peut
hospitalisation (selon le «CRB65» - Cf. T-154-4). précéder la symptomatologie (rhinite, pharyngite).
• Gravité associée à Streptococcus pneumoniae Signes fonctionnels :
(pneumocoque) ou Legionella. Toux , souvent sèche au début, d'évolution prolongée
• L'antigénurie Legionella est un examen de bonne (plusieurs semaines) ;
sensibilité et spécificité. Le caractère secondairement purulent de l'expec
toration est fréquent et n'est pas synonyme d'une
• Antibiotiques de première ligne des pneumonies
surinfection bactérienne (réaction inflammatoire)
aigues communautaires : amoxicilline et/ou
Douleurs thoraciques bronchiques (brûlure rétro
macrolide.
sternale) ;
• Réévaluation thérapeutique indispensable à Signes physiques : râles bronchiques à l'auscultation.
48-72 heures.
• Bronchite aiguë sans terrain sous-jacent 3. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
(ex : BPCO) : pas de traitement particulier.
Aucun examen complémentaire n'est justifié pour faire
le diagnostic positif ou étiologique.

4. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS Coqueluche : toux sèche prolongée.
Pneumonie : douleur thoracique, fièvre élevée,
+ Antibiothérapie par voie générale recherche de râles crépitants à l'auscultation pulmo
dans les infections respiratoires naire, radiographie thoracique en cas de doute.
basses de l'adulte, Afssaps 2010.
5. TRAITEMENT ET ÉVOLUTION NATURELLE
Le traitement est ambulatoire et symptomatique.
Aucune antibiothérapie n'est indiquée.
L'évolution est favorable spontanément.
L'absence d'amélioration doit faire reconsidérer le dia
gnostic de bronchite aiguë simple.

3. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
La documentation microbiologique n'est généralemeif:I
EXACERBATION DE
1.:1
m
pas nécessaire ; l'interprétation de l'ECBC serait par ail
BRONCHOPNEUMOPATHIE �
leurs difficile, car l'évolution naturelle de la maladie fait
que les voies respiratoires basses des patients BPCO
OBSTRUCTIVE DE L'ADULTE

n
sont en permanence colonisées par des bactéries.
Les exacerbations sont d'origine infectieuse dans 50 % .l
BPCO: Maladie chronique inflammatoire des bronches, des cas, bactériennes pour la moitié d'entres elles
lil
lentement progressive, caractérisée par une diminu
tion non complètement réversible des débits aériens.
environ.
Exacerbations bactériennes : dues à Haemophilus
Le tabac est la cause la plus fréquente. La clinique et
les paramètres des explorations fonctionnelles respi
influenzae, Branhamella catarrhalis (ex-Moraxella catar
rhalis), S. pneumoniae et plus rarement Pseudomonas
ratoires permettent de classer les BPCO en 4 stades aeruginosa dans les BPCO d'évolution prolongée.
(classification de la Global Initiative for Chronic Obs- Exacerbations virales secondaires au virus de la grippe,
ructive Lung Disease (GOLD) (T-154-1). rhinovirus, coronavirus, adenovirus

m
-
T-154-1 : Classification de la BPCO
lil
I Stades Caractéristiques Équivalence
4. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Pneumonie
clinique*
• Embolie pulmonaire
Stade 1: VEMS/CV < 70 % Absence de
BPCO VEMS;,, 80 % dyspnée
5. COMPLICATIONS ET CRITÈRES
légère des valeurs prédites
D'HOSPITALISATION
Stade Il: VEMS/CV < 70 % Dyspnée
BPCO 50 % 5: VEMS < 80 % d'effort Hospitalisation recommandée pour tout patient pré-
modérée des valeurs prédites inconstante sentant un des critères suivants
Stade Ill: VEMS/CV < 70 % Dyspnée modification importante des symptômes habituels
BPCO 30 % 5: VEMS < 50 % d'effort tels que l'apparition d'une dyspnée de repos,
sévère des valeurs prédites BPCO Stade Ill ou IV,
Stade IV: VEMS/CV < 70 % Dyspnée apparition de signes cliniques nouveaux tels que
BPCO VEMS < 30 % au moindre cyanose ou oedèmes périphériques,
très sévère des valeurs prédites effort ou présence de comorbidités,
ou VEMS < 50 % dyspnée de apparition d'une arythmie cardiaque,
des valeurs prédites en repos diagnostic incertain,
présence d'insuffisance âge> 70 ans,
respiratoire manque de ressources, d'autonomie ou d'aide à
(PaO2 < 60 mmHg) domicile.
ou de signes cliniques Le risque de cette exacerbation est une insuffisance
d'insuffisance respiratoire aiguë grave.

m
cardiaque droite
• En association aux symptômes chroniques (toux et expecto 6. TRAITEMENT
ration). La proposition d'une équivalence clinique ne dispense
pas d'une confirmation fonctionnelle par EFR en dehors des Symptomatique
poussées. Courte corticothérapie par voie générale en cas de
bronchospasme
Bronchodilatateur en aérosol-doseur
L'exacerbation de BPCO correspond à Kinésithérapie respiratoire
la majoration d'une dyspnée, de la toux, Oxygénothérapie
du volume de l'expectoration et/ou de sa Contre-indication des antitussifs
purulence
Antibiotiques
L'indication et le choix de !'antibiothérapie dépendent
de la clinique (stade de la dyspnée, purulence verdâtre
f:lt-1. ÉPIDÉMIOLOGIE des crachats) et de la gravité de la BPCO sous-jacente
1:1 Fréquent : 2 millions de cas annuels en France entraî
nant environ 50 000 hospitalisations
(en particulier données antérieures des épreuves fonc
tionnelles respiratoires) (T-154-2).

�2. DIAGNOSTIC CLINIQUE Réévaluation indispensable de !'antibiothérapie

lil
m
L'exacerbation de la BPCO est la majoration ou l'apparition
instaurée à 48-72 h
d'un ou plusieurs symptômes de la maladie (toux, expec
toration, dyspnée) sans préjuger de la gravité de l'épisode. 7. PRÉVENTION
La purulence verdâtre franche des crachats est en Arrêt du tabac
faveur d'une origine bactérienne. Vaccination contre le pneumocoque et contre la
La fièvre est inconstante. grippe

100 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
a
ITEM 154

T-154-2: Indication de !'antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO

Stade clinique de gravité de la BPCO Indications à Choix de
évalué en dehors de toute exacerbation !'antibiothérapie !'antibiothérapie
En l'absence d'EFR connue Résultats EFR
connus
Absence de dyspnée VEMS > 50 % Pas d'antibiotique
Dyspnée d'effort VEMS < 50 % Antibiothérapie seulement si Amoxicilline
expectoration franchement ou macrolide
purulente verdâtre ou pristinamycine
Dyspnée au moindre effort VEMS < 30 % Antibiothérapie systématique Amoxicilline/acide
ou dyspnée de repos + recherche des autres clavulanique
causes d'exacerbation de ou C3G injectables (céfotaxime
la dyspnée ou ceftriaxone) ou (en dernier
recours, si aucun autre
traitement possible) FQAP*
(lévofloxacine)
* Une fluoroquinolone anti-pneumococcique ne doit pas être prescrite si le malade a reçu une fluoroquinolone dans les 3 derniers rnois.

Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni 101
ITEM 154 • • ..
L'évaluation de la gravité d'une PAC est essentielle car
elle a des conséquences sur toutes les phases ulté
PNEUMONIE AIGUË rieures de la prise en charge:
COMMUNAUTAIRE (PAC) l'orientation du patient,

n
• les examens complémentaires,
• la stratégie de prise en charge thérapeutique.

lil Pneumonie = processus infectieux aux dépens du

parenchyme pulmonaire.
Communautaire = acquise en milieu extrahospita
La forme clinique classique associe : fièvre, toux,
expectorations parfois purulente, douleur thoracique,
dyspnée. L'auscultation retrouve un syndrome de
lier ("ville") ou se déclarant moins de 48 heures après condensation (crépitants, souffle tubaire).
l'admission. Les formes atypiques sont fréquentes, en particulier
Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire chez le sujet âgé , porteur de comorbidités ou immuno
(PAC) repose sur l'association de: déprimés (atténuation des symptômes liée à une réac
tion inflammatoire limitée) :
signes fonctionnels respiratoires fièvre inconstante ou isolée,
(toux, expectorations, dyspnée, toux fébrile,
douleur thoracique) fébriles révélation par la décompensation d'une comorbidité
et (insuffisance cardiaque, déséquilibre diabétique),
une radiographie thoracique prouvant l'atteinte révélation par des troubles du comportement chez
parenchymateuse le sujet âgé,
présence de signes extra-respiratoires: signes diges
tifs, arthro-myalgies, signes neurologiques, AEG.

2. ANALYSER LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE

1 Épidémiologie générale des PAC Indispensable: toute suspicion de PAC nécessite

une radiographie thoracique.
L'incidence est élevée (environ 500 000 cas/an en Elle permet de confirmer le diagnostic.
France) et augmente avec l'âge. Elle a tout son intérêt dans les formes difficiles à
Facteurs de risque principaux: tabagisme, âge> 65 ans, diagnostiquer cliniquement.
comorbidités. Il existe parfois un retard de la radiologie
Le terrain est l'élément essentiel du pronostic. sur la clinique.
Létalité: en moyenne 5 %. À moduler: inférieure à 3 %
pour les patients ambulatoires, 7 % pour les sujets hos
pitalisés, jusqu'à 40 % pour les patients âgés institu
tionnalisés. Rationnel
• Apport de la sémiologie radiologique
• Pose un diagnostic topographique (uni/bilatéral,
uni/plurilobaire)
2 Diagnostiquer une PAC • Aide à détecter une complication: pleurésie,
abcès, atélectasie
• Aide à la qualification en PAC grave sur le critère
1. PRÉSENTATION CLINIQUE (F-154-1) plurilobaire
• Contribue à éliminer un diagnostic différentiel
(embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque...)
F-154-1 : Diagnostiquer une PAC:
organigramme général pratique • Contribue à détecter une anomalie pulmonaire
associée (nodule tumoral, corps étranger...)
Caractérisation Analyser la radio • Cliché initial de référence pour évaluer, si besoin,
clinique graphie thoracique l'efficacité du traitement futur
Sémiologie radiologique
Signes physiques
pulmonaires
Signes de gravité • Pneumonie alvéolaire (P-154-1):
• Opacité systématisée, segmentaire ou lobaire,
de densité homogène, bien limitée
Signes physiques pulmonaires
• ± bronchogramme aérique
Signes auscultatoires en foyer =
syndrome de condensation pulmonaire avec • Pneumonie interstitielle (P-154-2) :
· diminution du murmure vésiculaire, • Opacités infiltratives mal ou non systématisées,
· râles crépitants,
· souffle tubaire au sein de la condensation, uni ou bilatérales
· matité,
· augmentation des vibrations vocales.

102 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
Infections broncho-pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant ITEM 154

lil
� P-154-1 : Pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) : clichés de thorax standard face et profil
Face : condensation parenchymateuse systématisée non rétractile du segment externe du lobe moyen,
avec bronchogramme aérique . Le bord droit de la silhouette cardio-médiastinale (atrium droit) reste
visible car le segment interne du lobe moyen est en grande partie épargné par l'infection bactérienne
des espaces aériens distaux. Profil: les limites scissurales de la condensation parenchymateuse
traduisent son caractère systématisé. L'aspect "bombant" de la petite scissure traduisant une
surdistension des espaces aériens distaux reflète l'intensité du processus inflammatoire.

P-154-2: Pneumonie interstitielle: radio standard de face

3. ANALYSER LE TERRAIN
L:approche par le terrain est essentielle. Elle permet en période épidémique automno-hivernale, la notion
rapidement de "situer" le malade sur une échelle de de grippe, de virose saisonnière préalable ou de
risque de complication(s), de moyens nécessaires pour contage est importante.
la prise en charge et de probabilité étiologique. Le critère d'âge de 65 ans est un critère relatif. Au lit du
Le terrain "immunocompétent" n'exonère pas de docu patient, l'âge physiologique plus que l'âge civil doit être
menter des informations utiles à la démarche de prise évalué individuellement.
en charge, notamment : La notion d'immunodépression aura pour conséquence
La consommation de tabac et/ou d'alcool évaluée de classer le malade dans une séquence de prise en
quantitativement ; charge plus rapide, voire urgente, associée à un bilan
la présence d'une ou plusieurs comorbidités (par étiologique pouvant requérir des examens invasifs.
Les "circonstances particulières" font référence à
exemple diabète, HTA) faisant l'objet d'un traitement
la prise en compte du contexte médico-social une
et d'un suivi dédié
condition gériatrique ("syndrome de glissement"), une
situation de dépendance ou de précarité sociale.

des grandes cohortes de patients atteints de PAC.

Critères décisionnels utiles De façon logique, ces facteurs de risque sont liés à
3 à l'orientation d'une PAC et l'âge et aux comorbidités.
diagnostic étiologique

m
2. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
T-154-3 et T-154-4
Examens microbiologiques (T-154-5)

B\ ORIENTATION D'UNE PAC

Il faut connaître les critères d'interprétation d'un ECBC:
ECBC

IÎII LOrientation des patients présentant une PAC est

sa sensibilité et sa spécificité sont bonnes en l'absence
essentielle avec 3 possibilités d'antibiothérapie préalable et en présence de signes de
· domicile (= ambulatoire ou ville), gravité.
· hôpital, Critères permettant de valider la qualité du prélèvement
· au sein de l'hôpital, orientation ou non vers les soins (origine sous-glottique) :
intensifs/réanimation. PNN > 25/champ
Le bon sens clinique prévaut en toutes circons Cellules épithéliales (cellules buccales)< 10/champ
tances. Prédominance d'un seul agent infectieux à l'examen
Des facteurs de risque de mortalité ont pu être éta direct, et culture en flore monomorphe d'un patho

m
blis à partir des données issues d'études colligeant gène 2 107 bactéries/ml

T-154-3: Critères d'orientation pour la prise en charge d'une PAC

Hospitalisation Hospitalisation en réanimation ou soins intensifs

1. Altération des fonctions supérieures (trouble Choc septique nécessitant des vasopresseurs
Signes Constantes vitales : Soit un des deux critères majeurs

de la vigilance) Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation

2. Fréquence respiratoire > 30 cycles/min

gravité

3. Tension artérielle systolique< 90 mmHg Fréquence respiratoire 2 30/min

Soit trois des g critères mineurs
1 4. Fréquence cardiaque >120 battements/min
PaO/FiO2 � 250
1 5. Température< 36 °C ou 40 °C Atteinte multilobaire
Signes associés : Confusion/désorientation
. Cyanose Urémie
1 . Tirage Leucopénie < 4 000/mm3
. Marbrures Thrombopénie< 100 000/mm3
1 Aide du score simplifié CRB65 (T-154-4) Hypothermie< 36 °C
Hypotension nécessitant remplissage
Terrain · Age> 65 ans (l'âge physiologique)
à risque 1 · Immunodépression (corticothérapie par voie
générale, immunosuppresseurs > 6 mois,
splénectomie, infection à VIH, cachexie...)
· Comorbidités significatives :
· insuffisance cardiaque congestive
· accident vasculaire cérébral ou accident
ischémique transitoire
· insuffisance rénale chronique
· cirrhose ou hépatopathie chronique
· diabète sucré non équilibré
· drépanocytose
· maladie néoplasique associée.
· Antécédent de pneumonie bactérienne
1. Hospitalisation dans l'année
. · Vie en institution, isolement social ,
inobservance thérapeutique possible
1
Pression artérielle en 02 dans le sang artériel/fraction inspirée en 0 2

-T-154-4: Score CRB65

IÎII I C Confusion Score O : traitement
R Respiratory rate (fréquence respiratoire) > 30 cycles/min ambulatoire possible
B Blood pressure (pression artérielle) Syst < 90 mmHg / Diast � 60 mmHg
65 Age 2 65 ans Score 2 1 : hospitalisation
NB : ce score sous-entend que le diagnostic de PAC est déjà posé (avec ou sans radiographie thoracique).

104 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
nfections broncho•P.Ulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant ITEM 154

Prélèvement nasopharyngé permettant de rechercher

les virus respiratoires, en particulier le virus grippal en 4 Approche par agents infectieux
période d'épidémie. et formes cliniques associées
Hémocultures

m:
L'agent infectieux en cause n'est pas documenté
Antigénurie légionelle dans 50 à 60 % des cas des cas de PAC.

1.:1
Examens biologiques Les particularités des formes les plus fréquentes sont
données dans les tableaux T-154-6 à T-154-9.

ID
NFS plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie,
bilan hépatique. Les anaérobies sont à considérer chaque fois que
CRP l'on suspecte une pneumonie d'inhalation.
Un dépistage VIH doit être proposé. Des infections polymicrobiennes sont possibles mais
rares (< 5 % des cas).
Place de la TDM thoracique dans la PAC
ndication : diagnostic difficile avec la radiographie tho
racique simple.
A réaliser avant endoscopie bronchique si celle-ci est
indiquée (sinon fausses images infiltratives)
Objectifs:
Diagnostic de certitude d'une pneumonie
Mettre en évidence une complication(s) :
abcès, pleurésie, empyème pleural, obstacle endo
bronchique (corps étranger, tumeur)

Cl
Etablir un diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire l'injection d'iode (angioTOM)
sera nécessaire en cas de doute diagnostique.
Place de l'endoscopie bronchique dans la PAC
Elle n'est pas systématique.
Elle permet de réaliser des prélèvements microbiolo
giques profonds et guidés si TOM thoracique préalable
(brossage distal protégé, LBA avec quantification des
cellules infectées).
Elle est indiquée en cas :
· d'échec thérapeutique,
· de pneumopathie récidivante ou traînante,
· chez l'immunodéprimé,
· de tumeur,
· à distance de l'épisode aigu : chez un tabagique
dans le cadre du dépistage d'un cancer.

r.Ti
1.:11 T-154-5: Examens microbiologiques
Hospitalisé secteur Hospitalisé soins intensifs/
A m bu Iatoire
. Patient immunodéprimé
conventionnel réanimation
Aucun Hémocultures Hémocultures Hémocultures
ECBC ECBC ECBC
PCR grippe sur PCR sur prélèvement PCR grippe sur
prélèvement nasopharyngé pour prélèvement
nasopharyngé en recherche de virus nasopharyngé en
période épidémique. (dont grippe si période période épidémique.
Antigénurie épidémique) Antigénurie Legionella*
Legionella* Aspirations endo PCR sur prélèvement nasopharyngé pour
bronchiques (si le patient est recherche de virus (dont grippe si période
intubé) épidémique).
Antigénuries pneumocoque** En fonction de l'immunodepression,
et Legionella recherche de Pneumocystis sur
expectoration induite et/ou fibroscopie,
antigène béta-0-glucane.
Discuter fibroscopie pour prélèvement
* La recherche de l'antigénurie Legionel/a est justifiée si symptômes évocateurs de légionellose, si instabilité hémodynamique et/ou
hypoxémie ou en situation épidémique.
** Lantigénurie pneumocoque ne doit être réalisée que pour les pneumonies relevant de la réanimation / soins intensifs.

T-154-6: Pneumonie à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) :
cocci Gram positif encapsulé, en diplocoques ou en chainettes.
rJ Bactériologie
commensal des voies aériennes supérieures (colonisation oropharynx)
rJEpidémiologie 1' étiologie des PAC = 15 à 30 % des cas documentés associé à des PAC graves
avec décès précoce. Pas de transmission interhumaine, pas de caractère épidémique
0

· âge > 40 ans,

· infection à VIH
rJrerrainsà
· éthylisme chronique
risque

Réalise dans sa forme classique la pneumonie franche lobaire aiguë (PFLA) :

· début brutal (le patient peut préciser l'horaire du début)
rJc1inique
· point douloureux thoracique focal "en coup de poignard"
· toux sèche initiale, puis expectorations purulentes ou rouille
· frissons intenses et fièvre élevée 39-40 °C dès le 1 °' jour
· malaise général
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire systématisée
complémentaires NFS: hyperleucocytose à PNN
rJDExamens

CRP élevée
Hémocultures (positives dans 25 % des cas)
ECBC : examen direct {diplocoques Gram +) et culture positifs
Antigène urinaire pneumocoque: bien que mentionné dans certaines recommandations, la
mauvaise valeur diagnostique et le coût de cet examen rendent son intérêt limité en dehors
des patients hospitalisés en soins intensifs/réanimation

T-154-7 : Pneumonies à bactéries dites "atypiques", c'est-à-dire à localisation intracellulaire

Mycoplasma Chlamydia Chlamydia Coxiella
pneumoniae pneumoniae psittaci burnetii
1 i tracellulaire intracellulaire intracellulaire
rJ Bactériologie �
rJ Épidémiologie Age< 4o ans Contacts avec oiseaux Transmission aérienne
1 Transmission interhumaine (ornithose, psittacose) à partir d'un contact avec
Micro-épidémie pigeon, perroquet, certains animaux
(famille, classe/école, perruche, canari, canard, 1 (ovins, caprins, bovins)
1 (aérosols de poussières
1 professionnel) dinde
Maladie professionnelle contaminées)
possible Maladie professionnelle
possible
Début progressif Signes extra pulmonaires 1 Début brusque,
Fièvre peu élevée< 38.5° C fréquents : myalgies, fièvre élevée,
rJc1inique
1 Tableau de bronchite splénomégalie, cytolyse signes extra-respiratoires
Signes généraux: arthro-myalgies, hépatique I (myalgies,
syndrome pseudo-grippal hépatosplénomégalie)
Écouvillon pharyngé : PCR Sérologie Sérologie
complémentaires Sérologie uniquement pour (diagnostic rétrospectif) (diagnostic rétrospectif)
DExamens
M. pneumoniae

T-154-8: Pneumonie post-grippale (ou post-/nf/uenza)

pyogenes (groupe A).

rJ Bactériologie S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus

D Physiopathologie Le virus grippal induit des lésions de l'épithélium respiratoire qui favorisent les surinfections
bactériennes secondaires avec la flore commensale des voies aériennes supérieures.
Chronologie importante : épisode grippal fébrile préalable puis, après le 5-e_y-• jour,
réapparition de symptômes fébriles associés à des signes fonctionnels respiratoires
rJc1inique
(toux et expectorations muco-purulentes).
Radiographie thoracique
ECBC
rJDExamens
complémentaires

106 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 154

T-154-9: Pneumonie à Legionella ou légionellose

IJ
Bactériologie
Legionella pneumophila
- Bacille Gram négatif, intracellulaire facultatif
- L. pneumophila sérogroupe 1 responsable de plus de 90% des cas
- Cycle naturel : bactérie aquatique d'origine environnementale

Habitat naturel Colonisation des réseaux Réservoirs : Biofilm mixte, Aérosols

Eaux douces domestiques d'eau douce Amibes hôtes

Legionella survit et se multiplie dans des protozoaires aquatiques (amibes non pathogènes) des
eaux douces environnementales puis colonise les réseaux d'eau domestique (survie dans les
biofilms des canalisations, à température comprise entre 25° C et 42 °C). C'est l'aérosolisation de
ces eaux qui permet la transmission accidentelle à l'homme, qui est infecté par voie respiratoire.

D
Epidémiologie
Sources d'émission d'aérosols :
· réseaux d'eau chaude collectifs (hôpitaux, hôtels, immeubles),
· tours aéra-réfrigérantes (circuits chauds industriels ou groupes frigorifiques utilisés en
climatisation, en froid industriel ou commercial),
· systèmes de traitement d'air (batteries froides, techniques d'humidification de l'air),
· autres installations (bains à remous ou à jets, balnéothérapie ou thermalisme, humidificateurs,
fontaines décoratives, équipements de thérapie respiratoire par aérosols...).
Incidence moyenne " 20 cas/million d'habitants/an.
La légionellose est associée aux PAC graves.
Mortalité 10-15 %.
Pas de transmission interhumaine.
'3Terrains Age élevé, sexe masculin, tabagisme, diabète, immunosuppression, cancer
à risque

Dclinique Début progressif puis fièvre élevée 40° C

Pas de signes ORL
Pouls dissocié
Fréquence des signes extra-respiratoires :
· myalgies,
· digestifs (50 %) : douleurs abdominales, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical,
· neurologiques (40 %) : confusion, hallucinations, signe(s) de focalisation, coma.
Signes non spécifiques, et leur absence par ailleurs n'écarte pas le diagnostic.

DIJB
Examens
Radiographie thoracique : opacité(s) alvéolaire(s) non systématisée(s) souvent bi-lobaire(s),
extensive(s)
complémen lonogramme sanguin, fonction rénale : insuffisance rénale
taires CPK élevées (rhabdomyolyse)
Bilan hépatique : cytolyse
NFS : hyperleucocytose à PNN
CRP élevée
Hémocultures (pour le diagnostic différentiel, car Legionella ne pousse pas en milieu standard)
Diagnostic bactériologique :
➔ ECBC/aspirations trachéales/LBA : culture sur milieux spécifiques
(72 h, sensibilité 50-60 %) + PCR
➔ Antigène soluble urinaire Legionella sérogroupe 1 : bonne sensibilité et spécificité
(85 % et 99 % respectivement) mais n'identifie pas les autres sérogroupes.
Suffisant pour effectuer la déclaration obligatoire
➔ Sérologie (élévation des titres anticorps sur 2 échantillons de sang prélevés à plusieurs
semaines d'intervalle) = séroconversion. Intérêt rétrospectif.
ECG : possibles troubles conductifs (BAV)

'3Mesures Déclaration et notification obligatoires (Cf. item -142)

associées Enquête environnementale autour du/des cas

D
Particularités
En présence d'une PAC, le diagnostic de légionellose peut s'appuyer sur un faisceau d'arguments :
· présence de signes extra-respiratoires (digestifs, neurologiques, ...),
notables · situations favorisantes : notion de voyage, notion d'exposition à l'eau en aérosol,
· contexte épidémique : recherche d'autres cas, notion d'alerte locale ou régionale,
· histoire de la maladie : échec d'un traitement initial par B-lactamines à visée anti-pneumococcique
correctement prescrit.

T-154-10: PAC: orientation étiologique en fonction du contexte clinique et para-clinique

Bactériennes (pneumocoque, Legionella) Virales ou bactéries "atypiques"
Début Brutal Progressif
Fièvre > 39 ° C < 39° C
État général Altéré Conservé
Symptômes Polypnée, douleur thoracique Rhino-pharyngite, toux,
respiratoires condensation pulmonaire syndrome bronchique
Symptômes Syndrome méningé, confusion Conjonctivite, exanthème,
extra-respiratoires douleurs abdominales arthro-myalgies
Radiographie Opacité alvéolaire systématisée Opacité alvéolo-interstitielle
thoracique ± épanchement pleural infiltrat inhomogène
NFS PNN Peu ou pas modifiée
CRP Élevée à très élevée Peu ou pas augmentée

5 Orientation étiologique en 7 Traitement des PAC

fonction du terrain et du contexte
Il est possible d'associer certains éléments de terrain ou 1. RÈGLES GÉNÉRALES
de contexte (épidémiologique, clinique et radiologique)
L'antibiothérapie des PAC est probabiliste (T-154-12).
qui suggèrent la responsabilité d'un agent infectieux, mais
La décision du traitement prend en compte les
aucun d'entre eux n'est véritablement discriminant. Il n'y
agents étiologiques les plus fréquents § la gravité
a aucune corrélation absolue entre la clinique ou l'aspect
du tableau.
radiologique et l'étiologie infectieuse (T-154-10).
Il s'agit donc d'un pari thérapeutique raisonné. Pour ce
PAC grave:
faire, certaines règles sont à connaître :
évoquer pneumocoque et Legionel/a.
· argument de fréquence : toujours se poser la ques
PAC de l'immunocompétent tion de l'inclusion du pneumocoque dans le spectre
évoquer pneumocoque, grippe, M. pneumoniae. On ne de !'antibiothérapie ;
peut pas écarter la légionellose (surtout si gravité). dans les PAC non graves (âge jeune, présentation
PAC de l'immunodéprimé clinique), on peut choisir en 1'• intention de traiter le
Toutes les immunodépressions : évoquer légionel pneumocoque ou de traiter les bactéries "atypiques" ;
lose systématiquement ; dans les PAC avec signe(s) de gravité, le spectre
Splénectomie= pneumocoque = URGENCE ; antibiotique doit inclure pneumocoque� Legionella.
Sida (Cf. item 169) : évoquer pneumocoque, pneu Toute antibiothérapie pour une PAC (à fortiori dans
mocystose, légionellose, tuberculose ; le cadre d'une stratégie ambulatoire) implique une
Neutropénie (Cf. item 191): infections fongiques inva
réévaluation à 48-72h.
sives, pneumocoque, legionellose, virus pneumo
tropes (grippe incluse). En pratique, 3 situations :
Décision de prise en charge ambulatoire de la PAC
PAC du sujet âgé et/ou grabataire:
PAC hospitalisée en secteur médical ;
penser à la possibilité d'une clinique atypique, méca
nisme par inhalation, grippe, infection polymicrobienne. PAC hospitalisée en soins intensifs ou réanimation.

PAC multi-récidivante/chronique
2. DÉCISION DE PRISE EN CHARGE
évoquer tuberculose.
AMBULATOIRE DE LA PAC
Implicitement, pas de signe de gravité sur l'évaluation
initiale.

m
En 1• 0 choix, privilégier le traitement efficace sur le
pneumocoque (F-154-2).

T-154-11 : Complications des PAC

Respiratoires Générales
Plèvre : pleurésie, empyème Décompensation d'une/de tare(s) :
Parenchyme : abcès, atélectasie insuffisance cardiaque, diabète,
Voies aériennes : découverte d'un corps Complication(s) infectieuse(s) à distance :
étranger ou d'une tumeur méningite, abcès.
Fonctionnelle : insuffisance/décompensation Choc septique, syndrome de défaillance multiviscérale
respiratoire aigue. Décès

108 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
m
Infections broncho-pulmonai es communautaires de l'adulte et de l'enfant ITEM 154

T-154-12: Spectre des antibiotiques utilisés dans les PAC

L. pneumophila, Commentaires
Pneumocoque M. pneumoniae, et messages
C. pneumoniae
Amoxicilline +++ Molécule de 1 ,. ligne pour le pneumocoque
Amoxicilline + acide +++ L'acide clavulanique élargit le spectre vers les
clavulanique anaérobies, les entérobactéries, Haemophilus
influenzae et le Staphylococcus aureus
sensible à la meticilline SASM
C3G parentérale : +++ Spectre pneumocoque et BGN
céfotaxime, ceftriaxone (entérobactéries, H. influenzae).
Message : les C3G orales sont exclues car
pénalisées par leur mauvaise biodisponibilité.
Macrolides (par exemple : Résistance : +++ Molécules de 1•• ligne pour Legionella et
azithromycine, 20 % autres intracellulaires
spiramycine,
clarithromycine)
Apparenté ++ ++ Molécule exclusivement orale, à réserver aux
patients de profil amtlulatoire sans signe(s) de

m
macrolides
Pristinamycine gravité

F-154-2: Antibiothérapie probabiliste des PAC traitées en ambulatoire

Suspicion Intracellulaire
Pneumocoque

Option 1 AMOXICILLINE MACROLIDE

Pristinamycine
ou Pristinamycine
(alternative) (alternative)

Échec 48-72h Switch

:::::::,.,,
'-::::
Indication 2• échec
d'hospitalisation ou avant si aggravation rapide

lil
� T-154-13: Antibiothérapie probabiliste des PAC non graves, hospitalisées (SAU, service de médecine),
I situation générale

I
1 Premier choix I Échec à 48 h

I
Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspecté ou documenté)'
Sujets jeunes Amoxicilline Réévaluation
Sujet âgé
Sujet avec comorbidité
Pas d'argument en faveur du pneumocoque
Sujet jeune, Amoxicilline Association à un macrolide
sans comorbidité(s) Ou pristinamycine forme de gravité légère à modérée Réévaluation
Sujet âgé, y compris Amoxicilline/acide clavulanique Association à un macrolide
en institution ou céfotaxime
Sujet avec comorbidité(s) ou ceftriaxone
Réévaluation
1 Présence de cocci grarn positif à l'examen direct de l'ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de
Legionella négative. - 'Les FQAP ne doivent pas être prescrites si le patient a reçu une fluoroquinolone dans les 3 derniers rnois.
Il est recornrnandé de les utiliser avec prudence (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous
corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine est réservée au traitement des PAC lorsqu'aucun
autre antibiotique ne peut être utilisé.

3. PAC HOSPITALISÉE EN SECTEUR MÉDICAL 8. PNEUMONIES D'INHALATION

Le raisonnement s'organise autour de l'agent infectieux Elles doivent être évoquées systématiquement en
éventuellement suspecté (T-154-13). cas de troubles de déglutition. L'hospitalisation est
conseillée. Le traitement antibiotique repose sur
4. PAC DU SUJET AGÉ OU AVEC COMORBIDITÉS l'amoxicilline-acide clavulanique ou sur l'associa
(T-154-14) tion ceftriaxone/céfotaxime + métronidazole.
Âge > 65 ans et/ou comorbidités et/ou éthylisme
chronique
9. DURÉE DE TRAITEMENT D'UNE PAC
Durée de traitement de 7 jours, à l'exception de la légio
nellose (8 à 21 jours en cas d'immunodepression).
� T-154-14: Pneumonie aiguë communautaire,
lil
I adulte ambulatoire avec comorbidités, sans
signe de gravité, sujet âgé
Premier choix Échec à 48-72 h
Amoxicilline + acide Amoxicilline-acide clavulanique
8 Aspects préventifs des PAC
clavulanique + macrolide
ou C3G injectable C3G injectable + macrolide Vaccination antigrippale (Cf. item 166)
ou FOAP 1 Vaccination anti-pneumococcique
Les indications de vaccination anti-pneumococcique
'Les FQAP ne doivent pas être prescrites si le patient a reçu une
chez l'adulte reposent sur la présence d'un risque élevé
d'infection à pneumocoque (IIP) chez trois catégories de
fluoroquinolone dans les 3 derniers rnois et leur usage doit être

patients à risque :
imité aux situations où aucune autre antibiothérapie appropriée

lmmunodéprimés (patients concernés par les recom

n'est disponible.

mandations de vaccination des immunodéprimés)

· aspléniques ou hypospléniques (incluant les dré-
5. PAC HOSPITALISÉE EN SOINS INTENSIFS OU
panocytoses majeures),
RÉANIMATION (T-154-15)
· atteints de déficits immunitaires héréditaires,
� T-154-15: Antibiothérapie propabiliste des PAC
lil
I hospitalisées en soins intensifs ou réanimation
· infectés par le VIH,
· sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémo
a) Cas général b) Suspicion de P. aeruginosa pathie maligne,
(bronchectasies, mucoviscidose, · transplantés ou en attente de transplantation d'or
antécédent d'exacerbations de gane solide,
BPCO dues à P. aeruginosa) · greffés de cellules souches hématopoïétiques,
Céfotaxime B-lactamine antipyocyanique · traités par immunosuppresseur, biothérapie et/ou
ou ceftriaxone (céfépime, pipéracilline ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou
+ macrolide imipénème) + amikacine ou inflammatoire chronique,
ou tobramycine (5 jours max) + · Patients atteints de syndrome néphrotique.
lévofloxacine 1 macrolide ou lévofloxacine (pour Non immunodéprimés porteurs d'une maladie sous
être actif également sur Legionella) jacente prédisposant à la survenue d'IIP :
· Cardiaque : cardiopathie congénitale cyanogène,
insuffisance cardiaque,
6. CAS PARTICULIER DU TRAITEMENT DE LA · Respiratoire : insuffisance respiratoire chronique,
LÉGIONELLOSE bronchopneumopathie obstructive, emphysème,
asthme sévère sous traitement continu,
Légionellose SANS critère de gravité = macrolide voie
· Néphrologique : insuffisance rénale,
orale, 8 jours.
· Hépatologique : hépatopathie chronique d'origine
Légionellose AVEC critère(s) de gravité ou chez l'immu
alcoolique ou non,
nodéprimé : = fluoroquinolone (lévofloxacine), 21 jours
· Métabolique : diabète non équilibré par le simple
d'antibiothérapie au total.
régime.
Y associer systématiquement la déclaration obliga Patients présentant une brèche ostéoméningée, un
toire (signalement et notification) qui déclenche une implant cochléaire ou candidats à une implantation
enquête environnementale autour du ou des cas (Cf. cochléaire.
paragraphe 5). Les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent
la primo-vaccination pneumococcique par une dose
7. PAC EN CONTEXTE GRIPPAL HORS du vaccin pneumococcique polyosidique conjugué
RÉANIMATION 13-valent (VPC13) suivie au moins 8 semaines plus
Prise en compte du S. aureus avec amoxicilline-acide tard d'une dose de vaccin pneumococcique polyo
clavulanique sidique non conjugué 23-valent (VPP23). Un rappel
par le VPP23 pourra être proposé 5 ans après si le
risque persiste.

110 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 155

Infections cutanée-muqueuses et des phanères,

bactériennes et mycosiques, de l'adulte et de l'enfant
Connaissances pour la validation du 28 cycle des études médicales

a
Rang Rubrique Intitulé
Définition Savoir définir une mycose superficielle
Connaître les signes d'une infection candidosique et
Diagnostic positif des mycoses (candidoses incluses) orale, génitale,
unguéale, d'un pli
Éléments physio- Connaître les facteurs favorisants des infections
pathologiques cutanéo muqueuses à candida et mycoses
Contenu
Photographies d'un exemple typique de ces mycoses
multimédia

ID
Examens Connaître les indications du prélèvement mycologique
complémentaires de la peau et des phanères

a
Connaître les principes du traitement des mycoses
Prise en charge
(candidoses incluses)
Définition Connaître la définition d'un panaris
Définition Connaître la définition d'un abcès

ID
Prise en charge Connaître les principes du traitement d'un abcès

a
Prise en charge Connaître les principes du traitement d'un panaris

Définir une dermohypodermite bactérienne non

Définition
nécrosante et nécrosante

ID
Connaître l'épidémiologie et les facteurs de risque
Prévalence,

a
des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes
épidémiologie
et nécrosantes chez l'adulte et l'enfant
Connaître les orientation diagnostique d'une une grosse
Diagnostic positif
jambe rouge aiguë
Connaître les signes sémiologiques évocateurs de
Diagnostic positif
dermohypodermite bactérienne chez l'adulte et chez l'enfant
Connaître les localisations les plus fréquentes de
Diagnostic positif
dermohypodermite bactérienne non nécrosante et nécrosantes
Identifier une
Connaître les signes de gravité d'une dermohypodermite.
urgence
Dermohypodermite bactérienne non nécrosante :
Contenu
contenu multimédia (érysipèle adulte, dermohypodermite
multimédia
non nécrosante enfant)
Examens Dermohypodermite bactérienne non nécrosante :
complémentaires examens à réaliser (et à ne pas réaliser)
Connaître le principe du traitement d'une dermohypodermite
bactérienne et la notion d'urgence médico chir dans
les formes nécrosantes. Dermohypodermite bactérienne
Prise en charge
non nécrosante : traitement (antibiothérapie recommandée
et si allergie pénicilline, mesures complémentaires
(adulte et enfant)

m
Rang Rubrique Intitulé
Savoir qu'il faut rechercher une porte d'entrée devant
Prise en charge
une dermohypodermite
Éléments physio- Connaître la définition et physiopathologie de l'anthrax
pathologiques et furoncle
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques du furoncle

m
Contenu
Photographie de furoncle
multimédia
Suivi et/ou
Connaître les principes du traitement du furoncle
pronostic
Suivi et/ou
Connaître les complications du furoncle
pronostic

m
Suivi et/ou
Furonculose (Facteurs favorisants, examens à réaliser)
pronostic
Définition Impétigo : définition (physiopath, épidémio, impétigination)
Impétigo : diagnostic (impétigo crouteux, impétigo bulleux,
Diagnostic positif
impétiginisation)

m
Contenu Impétigo : contenu multimédia (impétigo crouteux,
multimédia impétigo bulleux, impétiginisation)
Connaitre les principes du traitement (adulte et enfant):
Prise en charge
antibiothérapie et mesures complémentaires

m
Suivi et/ou
Diagnostiquer les complications d'un impétigo
pronostic
Définition Connaître la définition et physiopathologie de la folliculite

m
Diagnostic positif Connaître les signes cliniques de la folliculite

m·
Prise en charge Connaître les principes du traitement de la folliculite

Contenu

m
Photographie de folliculite
multimédia
Suivi et / ou
Connaître les complications possibles des folliculites
pronostic

m
Éléments physio- Connaître les mécanismes physiopathologiques des
pathologiques cellulites faciale
Connaître les signes cliniques d'une cellulite faciale collectée

m
Diagnostic positif
et séreuse
Connaître les différentes portes d'entrée d'une cellulite
Étiologie
de la face

m·
Examens
Connaître les examens de première intention
complémentaires
Identifier une Connaître les signes de gravité d'une cellulite faciale et

m
urgence complications graves

Prise en charge Connaître les principes thérapeutiques des cellulites faciales

112 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
ITEM 155

CONSENSUS ET RECOMMANDATIONS
Pour la partie pédiatrie, consulter le référentiel du
Collège de Pédiatrie

Recommandations de bonnes
Points importants pratiques HAS. Prise en charge des
infections bactériennes courantes
(février 20191.
Infections cutanées bactériennes

+ Conférence de consensus. Erysipèle '

• Les infections cutanées à pyogènes sont dues
principalement à Staphylococcus aureus et à
Streptococcus pyogenes (également appelé et fasciite nécrosante : prise en j
Streptocoque B-hémolytique du groupe A).
charge. SPILF et SFD. Janvier 2000.
• L'impétigo est une infection contagieuse de
l'épiderme due à S. aureus, S. pyogenes, ou
aux deux. Un traitement local est le plus souvent
suffisant.
• Folliculites et furoncles sont des infections
du follicule pilo-sébacé. Une antibiothérapie 1 Bases pour comprendre
générale est indiquée dans les furoncles de
la face en raison du risque de staphylococcie Les infections cutanées bactériennes (F-155-1) sont
maligne. essentiellement dues à Staphylococcus aureus et Strep
• L'abcès cutané est le plus souvent lié à tococcus pyogenes (streptocoque B-hémolytique du
S. aureus. Le traitement est essentiellement groupe A). En France, les staphylocoques dorés commu
chirugical. nautaires sont sensibles à la méticilline dans > 95 % des
• L'érysipèle est une dermo-hypodermite non cas. Streptococcus pyogenes est sensible à la pénicilline
nécrosante essentiellement due à Streptococcus dans 100 % des cas. En cas d'allergie aux B-lactamines,
pyogenes. Le diagnostic est clinique. Le dans les infections à staphylocoques ou streptocoques
traitement repose sur !'antibiothérapie on utilise la pristinamycine ou la clindamycine.
(amoxicilline). Les infections mycosiques superficielles sont essentiel
• La dermo-hypodermite bactérienne nécrosante lement dues à Candida spp. et aux dermatophytes.
est une infection rare mais gravissime, liée
également à S. pyogenes en association avec
d'autres bactéries. La distinction clinique
précoce avec l'érysipèle est fondamentale, le 2 Infections bactériennes
pronostic étant lié à la rapidité de la prise en
charge médico-chirurgicale. Sur le plan clinique,

fl
il existe des signes de sepsis associés à des 1. DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN IMPÉTIGO
lésions nécrotiques.
Physiopathologie
Mycoses superficielles l�fection de la couche cornée de l'épiderme. lil
• Infections fréquentes et bénignes de l'épiderme Etiologie staphylococcique le plus souvent (70 %), ou
et des phanères dues à des champignons. streptococcique (30 %) ; parfois association des deux.
• Diagnostic essentiellement clinique.
• Parmi les agents responsables, on distingue : .
Maladie non immunisante : récidives possibles.

• Les dermatophytes, champignons filamenteux

kératinophiles, responsables de dermatoses,
d'onyxis (atteintes unguéales) et de teignes.
Epidémiologie
Infection cutanée bactérienne la plus fréquente chez l'en- i,A
fant, plus volontiers en milieu défavorisé. Très contagieuse
• Les levures représentées par le genre Candida, par manuportage : épidémies intra-familiales ou scolaires.

in
saprophytes des muqueuses et de la peau
infectant la peau, les muqueuses et les ongles, Diagnostic clinique
et par Ma/assez/a furfur, saprophyte fréquent de Le diagnostic est clinique (P-155-1). Prélèvement bac-lil
la peau, responsable du pityriasis versicolor et tériologique réservé aux études épidémiologiques ou
de la dermite séborrhéïque. aux échecs de traitement : prélèvement d'une vésicule
• Traitement associant toujours la suppression des ou d'une bulle non rompue.
facteurs favorisants + un traitement antifongique
local ou systémique en cas de teigne, d'onyxis
à dermatophytes avec atteinte matricielle, et
Forme habituelle
• Lésion élémentaire : vésico-bulle, sur peau inflamma-lil
'D
d'onyxis candidosique et de candidose buccale taire.
ou oesophagienne. Lésion superficielle et fragile, se rompant rapidement
pour laisser la place à une érosion suintante puis
croûteuse, volontiers jaunâtre (croûte "mélicérique")
(P-155-1, A).
Regroupement des lésions en placards polycycliques
(P-155-1, B).

m F-155-1 : Niveaux d'atteinte en fonction de la pathologie

f;)�
� �<t,�
....

,��
,�<:$ ��
��
Épiderme
Couche cornée
Kératinocytes

Derme
Tissu conjonctif
Follicules pilleux
Glandes sebacées et sudorales
Terminaisons nerveuses
Vaisseaux

Hypoderme _... Fascia superticiafis

Tissu graisseux (inconstant)
Vaisseaux
Aponévrose
Muscle

Classiquement régions péri-orificielles : surtout péri

buccales, mais aussi péri-anales ou péri-génitales
chez le nourrisson. Toutes les zones de la peau
peuvent être touchées.
P-155-1 : Impétigo
_____,g
Parfois adénopathie satellite.
Apyrexie.

n•
Guérit sans laisser de cicatrice.

lil («
Formes particulières
Impétigo péri-anal ou péri-génital des nourrissons
pemphigus épidémique des crèches») : étiologie
staphylococcique, par macération dans les couches.
lmpétiginisation : infection bactérienne d'une der
matose prurigineuse préexistante (eczéma, vari
celle...). En dehors de ce contexte, évoquer systé
matiquement gale et pédiculose.
Ecthyma: impétigo creusant nécrotique (P-155-1, C).
Adultes, plus volontiers diabétiques ou éthyliques.
Membres inférieurs. D'abord épaisse croûte noirâtre
entourée d'un halo inflammatoire, qui laisse une ulcé
ration profonde dans le derme. Laisse une cicatrice.
Étiologie streptococcique.

1.:1
�Complications
Affection bénigne qui pose surtout des problèmes de
contagiosité, l'impétigo se complique très rarement.

1.:1
�Traitement
Mesures générales
Éviction scolaire seulement si les lésions ne sont pas
protégeables par des pansements, pendant 3 jours
après le début du traitement.
Hygiène : lavage bi-quotidien au savon avec rinçage,
ongles coupés courts, lavage des mains.
Antibiothérapie :
Formes peu étendues (< 2 % de la surface corpo
relle et � 5 sites lésionnels) : pommade antibiotique
(mupirocine) 2 fois par jour pendant 5 j.
Formes plus étendues : antibiotiques per os pen
dant 7 j
Chez l'adulte, C1G (ce/alexine), ou pristinamycine.

114 Originellement diffusé par Faille ECNi, groupe non lucratif de partage de connaissances médicales à tous. https://t.me/faillecni
. .' .. de l'adulte et de l'en ant
1
ITEM 155

m
2. DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE Diagnostic clinique
FOLLICULITE • Lésion papulo-nodulaire très inflammatoire, doulou- !
reuse, constituant après 5 à 10 jours de maturation
a Physiopathologie
l.

lil •
S. aureus est l'agent causal principal.
• Infection du follicule pilo-sébacé.
une zone nécrotique en son centre : le bourbillon
(P-155-3).
Facteurs favorisants : macération, frottements.
• Facteurs favorisants : macération, frottements, Cicatrice séquellaire.
rasage

ft
Apyrexie, sauf si forme profuse ou compliquée.
Diagnostic clinique
lil • Lésions papuleuses érythémateuses centrées par
des poils, évoluant vers des pustules (P-155-2).
P-155-3: Furoncles

Pas de cicatrice.
Sites préférentiels : zones de frottements (périnée,
cuisses, dos).
Apyrexie.
Formes particulières orgelet (centré sur un cil),
sycosis (poils durs : barbe et pubis) lié aux rasages
répétés.
Diagnostics différentiels :
Folliculites à bacilles Gram négatif.
Folliculites trichophytiques.
Acné.

.i P-155-2: Folliculite superficielle

Formes cliniques fl
Anthrax : conglomérat de plusieurs furoncles.
Furonculose : répétition de furoncles souvent mul-
lil
tiples pendant plusieurs mois, voire années. Souvent
liée au portage nasal persistant de staphylocoque
doré, avec possibilité de dissémination dans l'entou-
rage. La recherche de terrain favorisant (diabète,
immunodépression, carence martiale) est le plus