ANNEXE I – Modèle du certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique
des activités physiques et sportives pour le pratiquant
Je soussigné (e) , Docteur
certifie avoir examiné ce jour : Mademoiselle Madame Monsieur
NOM
Prénom
Né(e) le
et n'avoir pas constaté de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique des
activités physiques et sportives en général, y compris en compétition,
à l'exclusion des sports suivants (cochez si besoin et précisez) :
La durée de validité de ce certificat est de : (cochez la case)
3 ans à compter de la date où il a été établi
- pour les personnes de moins de 50 ans
- pour les sports sauf les sports à risques
uniquement si la licence sportive est renouvelée chaque année (le titulaire de la licence doit alors
renseigner un auto-questionnaire de santé et déclarer son aptitude chaque année pendant la durée
des 3 ans)"
1 an à compter de la date où il a été établi :
- pour les personnes de plus de 50 ans
- pour les sports à risques*
- pour le handisport
Ce certificat médical est établi pour faire valoir ce que de droit et remis en mains propres à l'intéressé.
Date
Cachet du médecin Signature du médecin
*Les sports à risques sont établis à l’article 5 de l’arrêté n° 200 CM du 15 février 2018 comme suit : La plongée subaquatique ; Les
disciplines sportives, pratiquées en compétition, pour lesquelles le combat peut prendre fin, notamment ou exclusivement lorsqu’à la suite d’un
coup porté, l’un des adversaires se trouve dans un état le rendant incapable de se défendre et pouvant aller jusqu’à l’inconscience ; Les
disciplines sportives comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé ; Les disciplines sportives, pratiquées en compétition, comportant
l’utilisation de véhicules terrestres à moteur, à l’exception du modélisme automobile radioguidé ; Les disciplines sportives comportant
l’utilisation d’un aéronef, à l’exception de l’aéromodélisme ; Le rugby à XV, rugby à XIII, rugby à XII, rugby à X, rugby à VII, rugby à V ; Le
football américain à XI, football américain à VIII.
