Hyperthyroïdie NODULAIRE

adénome toxique
goitre multinodulaire toxique

Dr Ben Nacef Ibtissem

AHU
Service endocrinologie
Hôpital Charles Nicolle
Cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie après la maladie
de Basedow.

AT: nodule hyperfonctionnel autonomisé généralement

unique au sein d’un tissu thyroidien normal
GMNT: associe au sein d’une hypertrophie hétérogène
thyroïdienne des zones autonomisées
hyperfonctionnelles,responsable de la thyrotoxicose et
des zones non fonctionnelles.
Ces deux entités ont en commun l’autonomisation d’un ou
de plusieurs nodules par opposition à la stimulation auto
immune de la maladie de basedow
EPIDEMIOLOGIE
- 80 90% de femmes, âge avancé

- Première cause d’hyperthyroïdie chez les

sujets âgés

- Adénomes toxiques observés à tout âge

( pic de fréquence à 60 ans)

- GMNT: âge moyen : 60 à 70 ans ( pic de

fréquence au-delà de 80 ans)
PHYSIOPATHOLOGIE

La survenue d’un AT ou d’un GMNT implique

l’autonomisation d’un ou de plusieurs nodules dont le
fonctionnement ne requiert plus l’action stimulatrice
de la TSH.

L’existence, au sein d’un nodule, de mutations somatiques

activatrices du gène du récepteur de la TSH,
conduisant à une auto activation du récepteur a été mise
en évidence la première fois en 1993.
 PHYSIOPATHOLOGIE
Depuis, plus de 43
mutations ont été
identifiées,

La plupart siège à
proximité ou au niveau du
sixième segment
transmembranaire ou de la
troisième boucle
intracellulaire, site de
l’interaction du récepteur
avec la protéine G.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les récepteurs mutés ont des caractéristiques
fonctionnelles communes, en particulier une stimulation
constitutive de la production d’AMPc et une réponse
conservée à l’action de la TSH.
PHYSIOPATHOLOGIE

La survenue d’une mutation activatrice au sein d’un

microadénome folliculaire = potentiel sécrétoire qui
augmente avec le temps, parallèlement à l’augmentation
volumétrique.

 une freination progressive de la TSH

 mise au repos et atrophie du tissu thyroïdien sain.
Le nodule devient toxique quand sa capacité sécrétoire
dépasse les besoins de l’organisme.
• Ils sécrètent préférentiellement la FT3

• La TSH est majoritairement contrôlée par la FT3

.

• TSH a un effet indirect et trophique

 EVOLUTION DES NODULES
AUTONOMES

Risque annuel d’évolution vers l’hyperthyroidie estimé à 4%

( suivi moyen 53 mois) chez 375 patients avec nodule
autonome, non traité.

-Fonction de la taille du nodule:

risque d’évolution vers la toxicité des nodules mesurant
plus de 3 cm de diamètre: 20% en 6 ans.
moins de 2,5 cm de diamètre: 2 à 5%

- Dans les zones carencées en iode, la toxicité serait plus

précoce, observée à partir de 16mm de diamètre.
 Evolution des goitres autonomisés

-Le risque d’évolution vers la thyrotoxicose d’un GMN

autonomisé est estimé à 9 ou 10% au cours d’un suivi de 12
ans.
-L’autonomisation et l’évolution inconstante vers
thyrotoxicose sont des phénomènes survenant après une
longue évolution, ce qui explique que. les GMNT soient
surtout une pathologie du sujet âgé
 Evolution des goitres autonomisés

-Passage à la toxicité implique un apport iodé suffisant pour

alimenter l’hormonogénèse thyroïdienne

-- Décompensation de nodules ou goitres autonomisés

méconnus survient fréquemment au décours d’une surcharge
iodée administrée dans un but diagnostic ( examens
radiologiques : TDM) ou thérapeutiques ( amiodaone).
 SIGNES CLINIQUES
Association d’une thyrotoxicose souvent frustre ou atypique
à un nodule ou goitre nodulaire ou multinodulaire connu ou
non.

-Adénome toxique : nodule bien

délimité, rond ou ovale, unique,
au sein d’une thyroïde homogène,
palpable ou non
 SIGNES CLINIQUES
GOITRE:

-GMNT, les caractéristiques du goitre ne sont pas

différentes de celles d’un goitre multi nodulaire non toxique.

-Les goitres plongeants à développement endothoracique

peuvent passer longtemps inaperçus.
 THYROTOXICOSE

-Surproduction hormonale généralement moindre

que dans la maladie de Basedow,

-Installation lente et dissociée

-Possibilité de complications graves.

-Présentation souvent atypique voire trompeuse

des patients au-delà de 70 ans ( surtout en cas
GMNT)
 Manifestations cardiaques
( cardiothyréoses)

-26% des sujets en fibrillation auriculaire ont une TSH basse

-Points d’appel: palpitations ou dyspnée d’effort

-Fréquence des troubles du rythme: arythmie complète par

fibrillation auriculaire, tachycardie, plus rarement flutter ou
tachysystolie,
 Manifestations cardiaques
( cardiothyréoses)
- pouvant se compliquer d’une insuffisance cardiaque
classiquement à prédominance droite, avec débit cardiaque
élevé ou normal. Il s’agit souvent, alors, de la décompensation
d’une cardiopathie préexistante.

-La mauvaise réponse aux digitaliques peut constituer un

signe d’orientation vers la thyréotoxicose.
 AUTRES SIGNES CLINIQUES
-L’amaigrissement peut être au premier plan, d’importance
variable, de survenue souvent très progressive et pouvant de
ce fait passer inaperçu.
- L’appétit est souvent conservée mais l’anorexie est
fréquente

-Il s’y associe souvent une amyotrophie et une fatiguabilité

musculaire
-Chez le sujet âgé, l’évolution peut s’effectuer à bas bruit
vers une forme dite « apathique » se traduisant par une
altération massive de l’état général avec fonte musculaire
sévère, cachexie et insuffisance cardiaque
 AUTRES SIGNES CLINIQUES
-Les manifestations neuropsychologiques sont plus rares
mais le nervosité, la labilité émotionnelle peuvent être au
premier plan.

-Le tremblement passe souvent inaperçu, car il est banal

chez le sujet âgé.

-On décrit de manière plus exceptionnelle des formes

sévères avec confusion et désorientation temporo-spatiale
voire même troubles du comportement avec alternance
d’épisodes de torpeur et d’agitation ou délire.
 AUTRES SIGNES CLINIQUES

-Enfin, des fractures ou des tassements vertébraux

peuvent constituer le mode de révélation d’une ostéoporose
sévère, aggravée par la thyréotoxicose.
Pourquoi il est important de les
identifier?
• Pour ne pas jamais les ponctionner
• Pour empêcher les complications
• Pour appliquer une stratégie thérapeutique
adéquate
• Pour les surveiller
CDD
• TSH en première intention :

• Nodule thyroïdien

• Troubles du rythme

• Ostéoporose

• Et la TSH effondrée confirme l’hyperthyroidie

 DIAGNOSTIC
Nodule thyroïdien ou goitre multi nodulaire
=
dosage de TSH systématique
même en l’absence de sémiologie clinique évidente.

-Le diagnostic repose:

suppression de la TSH
élévationd e T4L et/ ou T3L.
 DIAGNOSTIC

- Le degré d’hyperthyroïdie en général corrélé à la taille du

ou des nodules hyperfonctionnels

-Les T4L et T3L sont généralement modérément élevées.

- La T3L peut être isolément élevée ce qui justifie son

dosage systématique
 DIAGNOSTIC
-Dans 50% des cas, seule anomalie TSH basse, chez un
patient souvent asymptomatique.

-Cette situation fréquente définit l’hyperthyroidie

infraclinique liée à un nodule ou GMN autonomisé, mais non
encore toxique, surtout fréquente chez les sujets âgés.
Hyperthyroïdie infraclinique
Une entité clinique fréquente.
Définit exclusivement = la biologie

Doive être traité on non reste un sujet de débat.

Les études transversales ou longitudinales basées sur le

suivi de populations ont permis de démontrer =
augmentation des risques d’ostéoporose, FA, mortalité
cardiovasculaire et mortalité globale.

Pas d’essais cliniques randomisés = le traitement améliore

ces différents paramètres ?
 DIAGNOSTIC
Si point d’appel : thyrotoxicose:
-En l’absence de manifestations oculaires ou d’autres signes
orientant vers une maladie de Basedow; on recherche un
goitre nodulaire

-L’échographie thyroïdienne plus sensible que la palpation

cervicale pour la détection des nodules thyroïdiens

- Lorsque le goitre est volumineux, surtout en cas de

développement endothoracique, des examens
complémentaires peuvent être nécessaires pour apprécier
son retentissement fonctionnel: radiographie simple de la
trachée ou TDM, ou IRM.
Goitre NODULAIRE + thyrotoxicose

Scintigraphie thyroidienne
au Technicium 99m ou à l’iode 123
= Examen chef du diagnostic
Nodule toxique

Nodule hyperfonctionnel
Extinction du reste du
parenchyme
GMN toxique

Captation hétérogène avec juxtaposition de

zones hyperfonctionnel les et de zones à
captation faible ou nulle, correspondant soit à
du tissu normal freiné, soit à des nodules
hypofixants
• La confrontation scintigraphie + échographie permet:

- En cas de NT, de montrer la présence d’un lobe thyroïdien

controlatéral et d’éliminer toute arrière pensée de lobe
unique.

- En cas de GMNT , l’écho facilite l’interprétation de la scinti.

Elle permet également de préciser les caractéristiques des
nodules hypofixants pour lesquels le risque de cancer
thyroïdien est similaire à celui d’un nodule isolé

De ce fait, une cytoponction des nodules échographiquement

suspects, volumineux ou augmentant progressivement de
volume est conseillée.
La cytoponction des nodules hyperfonctionnels n’est pas
nécessaire , pratiquement jamais malins.
 TRAIEMENT
BUT:

restaurer l’euthyroïdie
Si nodule ou goitre compressif, réduire le volume.

Le traitement médical par antithyroïdiens de synthèse n’est

utilisé qu’en préparation à la chirurgie ou à l’iode radioactif
dans les hyperthyroïdies sévères.
 TRAIEMENT
La chirurgie reste le traitement le plus utilisé en
France.

AT : Lobectomie unilatéral
Guérison immédiate, très faible morbidité,
suivi allégé, récidives controlatérales rares

GMNT: thyroidectomie totale ou subtotale,

hypothyroidie post opératoire définitive
Risque de paralysie réccurentielle ,
hypoparathyroidie ( 1-3%)

Complications plus fréquentes chez les sujets âgés

Une préparation chirurgicale est toujours nécessaire
 TRAIEMENT

Traitement par IRA, le plus utilisés aux États-Unis

et en Europe de Nord,
Permet la destruction des zones hyperfonctionelles et
guérison de la thyrotoxicose aux prix d’un Geste simple et
non invasif, le plus souvent effectué en ambulatoire.
 TRAIEMENT
Traitement par ATS peuvent être utilisés en
préparation au TT ou en décours de celui-ci en raison du
risque d’aggravation transitoire de la thyrotoxicose et en
attendant
l’efficacité du traitement, généralement obtenu en 3 à 4
mois
TRAIEMENT
-Le traitement ATS pourrait induire une radiorésistance
( méta analyse récente de 14 études prospectives
randomisées impliquant 1306 patients, aussi bien avec la
Carbimazole que le PTU), s’il n’est pas interrompu au cours
de la semaine précédente et suivant le traitement

 Des activités supérieures à celles utilisées dans la

maladie de Basedow sont habituellement nécessaires ( en
moyenne 10 à 20 mCi).

 L’hypothyroïdie post dose est moins fréquemment

observée car les zones extinctifs ne captent pas le radio-
isotope.
 TRAIEMENT
- Dans la série prospective de NYGAARD, impliquant 62
patients porteurs d’un AT, traités en moyenne par 10mCi
d’iode 131
-- Guérison obtenue dans 75% des cas à 3mois et réduction
de volume du nodule de 35% à3 mois et de 45% à 2 ans.

-- Seuls 8% des patients étaient hypothyroidiens à 3 ans

- - Une efficacité du même ordre a été
retrouvée dans les GMNT chez 130 patients.
• L’administration moyenne de 10 mCui d’iode
131 a permis la guérison de 92% des patients,
une réduction échographique du goitre de
43% en 2 ans au prix d’une HOT dans 14% des
cas, à 5 ans.
 INDICATIONS
-Traitement radical nécessaire dans les thyréotoxicoses
avérées et en cas de TSH effondrée

-Choix entre chirurgie et iode radioactif, au cas par cas, en

fonction de l’âge du sujet, de l’état général, de la taille du
goitre et de ses capacités de fixation.
 INDICATIONS

-Dans les adénomes toxiques, étude du rapport coût

efficacité conclut en faveur de la chirurgie chez les sujets
jeunes et de l’iode radioactif chez les sujets âgés

- Dans les GMNT chirurgie recommandée chez patient jeune

avec goitre volumineux ou compressif et en cas de suspicion
de cancer.

-Dans les autres cas, traitement par l’iode radioactif.

HIC: recommandations ATA 2017
HIC causée par un nodule
chaud ou GMN

TSH≤0,1 TSH ≥0,1

Age sup 65 ans

Femme ménopausée : IRA Age sup à 65 ans , ménopausée:
IRA
Age inf à 65 ans symtomatique ou avec Age inf à 65 ans symtomatique
pathologies cardiaques: IRA ou pathologie cardiaque: IRA
Age inf à 65 ans asymtomatique: traiter Sujet inf à65 ans asymtomatique
ou suivre : suivre et traiter si évolution
Merci pour votre attention