MESURER

& AMÉLIORER LA QUALITÉ

MANUEL
Certification


des établissements
de santé pour
la qualité des soins

Version 2023
Descriptif de la publication

Titre Certification des établissements de santé

Méthode de travail Groupes de travail et co-construction

Cibles concernées Professionnels et représentants des usagers des établissements de santé, Agences régionales de santé

Promoteur(s) Haute Autorité de santé (HAS)

Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publiques d’intérêts à la HAS. Elles
sont consultables sur le site [Link] Elles ont été analysées selon la grille d’analyse du
Conflits d’intérêts guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits d’intérêts de la HAS. Les intérêts déclarés par
les membres du groupe de travail ont été considérés comme étant compatibles avec leur participation à
ce travail.

Validation Validation par le Collège le 8 septembre 2022

Immatriculation interne ACDC_CED_R004_E

Ce document ainsi que sa référence bibliographique

sont téléchargeables sur [Link]

Haute Autorité de santé – service communication information

5 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis la Plaine Cedex. Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00
© Haute Autorité de santé – Septembre 2022 – n° ISBN 978-2-11-155620-1
Sommaire

Suivi des modifications du référentiel

Le référentiel

Les fiches critères

Les fiches pratiques

Lexique

Remerciements

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 3

Suivi des modifications du
référentiel (par rapport à la version de septembre 2021)

Ajustements

Le patient reçoit une information claire et adaptée à son degré de discernement sur son état de
Critère n° 1.1-01
santé, les hypothèses et confirmations diagnostiques

Ancien intitulé : Au-delà des informations données aux représentants légaux, les informations destinées
aux enfants et adolescents sont adaptées à leur niveau de compréhension (l’information des parents est
Élément d’évaluation couverte par le critère n° 1.1-01) (professionnels).
Crit.1.1-01-ee04-PAT
Ajustement proposé : suppression de cet élément d’évaluation dans ce critère et transfert sur le critère
1.1-04 dédié à l’enfant et l’adolescent plus approprié.

Critère n° 1.1-04 L’enfant ou l’adolescent est invité à exprimer son avis sur le projet de soins

Ajustement : Création par transfert du critère 1.1-01 : Au-delà des informations données aux
Élément d’évaluation
représentants légaux, les informations destinées aux enfants et adolescents sont adaptées à leur niveau
Crit.1.1-04-ee02-PAT
de compréhension (l’information des parents est couverte par le critère n° 1.1-01) (professionnels).

Critère n° 1.1-06 Le patient bénéficie d’actions pour devenir acteur de sa prise en charge

HAS Programme de soins psychiatriques sans consentement - Outil n° 2 : Plan Prévention Partagé
Référence supplémentaire programme de soins psychiatrique sans consentement, mars 2021 ; Outil n° 3 : Programme de soins
psychiatriques sans consentement. Livret patient, mars 2021.

Critère n° 1.1-08 Le patient a pu désigner la personne à prévenir et la personne de confiance de son choix

Intitulé : La remise d’information et l'identité de la personne à prévenir et de la personne de confiance sont

tracés dans le dossier (consultation documentaire).
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnel ».
Crit.1.1-08-ee03-PAT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle.

Le patient est informé des dispositifs médicaux qui lui sont implantés durant son séjour et reçoit
Critère n° 1.1-10
les consignes de suivi appropriées

Élément d’évaluation Ajustement : Passage du champ d’applicabilité « Tout établissement » à « Chirurgie et interventionnel ».
Crit.1.1-10-ee01-PAT Permet de cibler les patients concernés qui ne relèvent que des secteurs interventionnels.

Intitulé : La pose du dispositif médical implantable, son identification et l’information du patient sont
tracées : – dans le dossier du patient – dans la lettre de liaison et/ou les documents de sortie; – et, s’ils
Élément d’évaluation existent, dans le dossier médical partagé et le dossier pharmaceutique
Crit.1.1-10-ee04-PAT Ajustement proposé : passer de consultation documentaire à professionnels
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits

Le patient est informé des produits sanguins labiles qui lui sont administrés
Ajustement 1 : suppression du terme MDS car le traceur ciblé ne porte que sur les PSL.
Critère n° 1.1-11
Ajustement 2 : passage de la méthode « patient traceur » à la méthode « traceur ciblé » Méthode avec
traceur ciblé plus adaptée.

Ancien intitulé : Le patient reçoit une information sur les produits sanguins labiles et les médicaments
dérivés du sang qui lui ont été administrés, les risques encourus, les précautions et les conduites à tenir
Élément d’évaluation
en cas d’incident.
Crit.1.1-11-ee01-PAT
Ajustement : suppression du fait du changement de méthode, l’information du patient déjà recueilli en
1.1-03 & les deux ee suivants

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 4

 Ajustements

Ancien intitulé : Toutes les informations liées aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du
sang administrés au patient, lui sont délivrées.
Élément d’évaluation Ajustement : Toutes les informations liées aux produits sanguins labiles sont communiquées au patient
Crit.1.1-11-ee02-PAT en amont de leur administration.
L’ajustement de libellé est proposé pour scinder l’information amont et celle sur l’acte de transfusion ciblé
dans l’élément créé suivant.

Élément d’évaluation Création nouvel EE : Des supports d’information sur la transfusion précisant les risques encourus et les
Crit.1.1-11-ee03-PAT conduites à tenir en cas d’incident sont remis et expliqués au patient.

Critère n° 1.1-13 En HAD, le patient sait qui contacter

Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité
Référence supplémentaire
d'hospitalisation à domicile.

Critère n° 1.1-14 Le patient est informé de façon adaptée sur son droit à rédiger ses directives anticipées

Intitulé : Lorsque le patient a rédigé des directives anticipées, celles-ci sont tracées dans le dossier.
Élément d’évaluation Ajustement proposé : passer de consultation documentaire à professionnels.
Crit.1.1-14-ee03-PAT La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

Le patient est informé sur les représentants des usagers et/ou associations de bénévoles, qui
Critère n° 1.1-16 peuvent l’accompagner et sur les aides techniques et humaines adaptées à ses besoins
nécessaires pour son retour à domicile

Ancien intitulé : Le cas échéant, le patient est informé sur les aides techniques et humaines adaptées à
ses besoins nécessaires pour son retour à domicile.
Élément d’évaluation
Ajustement : Pour son retour à domicile ou en structure d’hébergement, le patient a reçu toutes les
Crit.1.1-16-ee03-PAT
informations sur les aides techniques et humaines adaptées à ses besoins.
Reformulation pour être plus précis.

Critère n° 1.1-17 Le patient est invité à faire part de son expérience et à exprimer sa satisfaction

La prise en compte du point de vue du patient permet d’améliorer la qualité de la prise en charge. Pour ce
faire, un système de recueil et d’analyse de l’expérience du patient et de sa satisfaction est mis en place.
En fonction des modes et des durées de prise en charge, les modalités de recueil et d’exploitation de
l’expression des patients peuvent prendre des formes différentes allant du questionnaire à la tenue de
Texte introduction réunions régulières entre patients et professionnels. Les patients peuvent déclarer tout événement
indésirable grave lié associé à leurs soins (EIAS). Ils doivent être informés de cette possibilité et des
modalités de déclaration.
Ajustement : suppression du terme « grave ». La notion de gravité est complexe à apprécier par le patient.

Ancien intitulé. Le patient est informé des modalités pour déclarer tout événement indésirable grave lié à
ses soins (EIAS).
Élément d’évaluation
Crit.1.1-17-ee04-PAT Ajustement : Le patient est informé des modalités pour déclarer tout événement indésirable grave associé
à ses soins (EIAS).
suppression du terme « grave ». La notion de gravité est complexe à apprécier par le patient.

Le patient vivant avec un handicap bénéficie du maintien de son autonomie tout au long de son
séjour
Critère n° 1.2-03
Ajustement : ajout de « vivant avec un handicap » après le mot patient de chacun des 3 EE afin de
renforcer la lisibilité de la grille d’évaluation.

Critère n° 1.2-04 Le patient âgé dépendant bénéficie du maintien de son autonomie tout au long de son séjour

Ancien intitulé : L’aptitude du patient fait l’objet d’une évaluation systématique.

Élément d’évaluation
Ajustement : L’aptitude du patient âgé fait l’objet d’une évaluation systématique.
Crit.1.2-04-ee02-PAT
Ajout du mot « âgé » afin de renforcer la lisibilité de la grille d’évaluation du patient âgé.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 5

 Ajustements

Critère n° 1.2-08 Le patient bénéficie de soins visant à anticiper ou à soulager rapidement sa douleur

Ancien intitulé : Le patient évalue sa douleur dès lors qu'il la ressent ou est susceptible de l’être et ce
jusqu’à disparition complète et durable de la douleur.
Élément d’évaluation Ajustement : Le patient évalue sa douleur dès lors qu'il la ressent ou est susceptible de la ressentir et ce
Crit.1.2-08-ee01-PAT jusqu’au soulagement de la douleur et une amélioration de sa qualité de vie.
Pour les douleurs chroniques, la disparition de la douleur peut être impossible, il convient de viser le
soulagement et l’amélioration de la qualité de vie.

Intitulé : L’anticipation, le soulagement de la douleur et les réévaluations régulières sont retrouvés dans le
dossier (quand une prescription « si besoin » est réalisée, le besoin - niveau de douleur - est précisé).
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.1.2-08-ee03-PAT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

La présence des proches et/ou aidants est facilitée en dehors des heures de visites, lorsque la
Critère n° 1.3-03
situation le nécessite

Intitulé : Les situations difficiles sont identifiées par les professionnels et tracées dans le dossier.
Élément d’évaluation Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels »
Crit.1.3-03-ee03-PAT La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

Le patient vivant avec un handicap ou ses proches et/ou aidants exprime ses besoins et
Critère n° 1.4-02
préférences pour une prise en compte dans son projet de soins

Intitulé : Les besoins et préférences exprimés par le patient sont pris en compte dans son projet de soins.
Élément d’évaluation Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.1.4-02-ee03-PAT La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

Critère n° 2.1-01 La pertinence des décisions de prise en charge est argumentée au sein de l’équipe

HAS Exploration des pathologies thyroïdiennes chez l’adulte : Pertinence et critères de qualité de
Référence supplémentaire
l’échographie, pertinence de la cytoponction échoguidée, octobre 2021.

Critère n° 2.1-02 La pertinence de l’orientation du patient par le SAMU est argumentée avec l’équipe d’aval
Ajustement : passage en méthode traceur ciblé pour la cohérence du traceur ciblé SAMU/SMUR

La pertinence du recours à des mesures restrictives de liberté (limitation des contacts,

Critère n° 2.1-05
des visites, retrait d’effets personnels, isolement) est argumentée et réévaluée

HAS Programme de soins psychiatriques sans consentement, mars 2021.

Référence supplémentaire Décret n° 2021-537 du 30 avril 2021 relatif à la procédure applicable devant le juge des libertés et de la
détention en matière d'isolement et de contention mis en œuvre dans le cadre de soins psychiatriques
sans consentement.

La pertinence de la transfusion des produits sanguins labiles (PSL) est argumentée

Critère n° 2.1-07
Ajustement : passage de la méthode « parcours traceur » à la méthode « traceur ciblé » pour renforcer le
traceur ciblé sur les PSL.

Critère n° 2.2-01 Chaque appelant au SAMU pour un problème de santé bénéficie d’une régulation médicale

Intitulé : Toutes les communications se rapportant à un cas régulé sont tracées au sein du dossier de
régulation médicale (DRM).
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.2-01-ee03-TCI
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

HAS Flash Sécurité Patient : SAMU – Et si chacun jouait sa partition, 2022. HAS Flash Sécurité Patient :
Références supplémentaires
SAMU – Et si coordonner rimait avec communiquer, 2021.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 6

 Ajustements

Le dossier médical préhospitalier des SMUR comporte tous les éléments nécessaires à la
Critère n° 2.2-02
poursuite de la prise en charge du patient

Intitulé : La composition de l’équipe est tracée dans le planning d’intervention.

Élément d’évaluation Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.2-02-ee04-TCI La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

L’équipe des urgences assure au patient une orientation dans les circuits et délais adaptés à sa
Critère n° 2.2-03
prise en charge

HAS : Idées et conduites suicidaires chez l’enfant et l’adolescent : prévention, repérage, évaluation, prise
Référence supplémentaire
en charge, septembre 2021.

Critère n° 2.2-06 Les équipes se coordonnent pour la mise en œuvre du projet de soins

Le projet de soins adapté aux besoins et préférences du patient est élaboré par l’équipe et inclut la
contribution des professionnels en soins de support. L’évaluation du patient est effectuée par des
professionnels qualifiés ; elle implique les disciplines concernées et fait l’objet d’une traçabilité au dossier
du patient. Les interventions des professionnels intervenant en support de l’équipe (spécialistes
médicaux, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, brancardier...) sont connues, synchronisées
et tracées, en respectant les secrets professionnels (médical, social...). La prise en charge intègre ainsi
les éléments médicaux, psychologiques, d’autonomie, de rééducation, et sociaux qui permettent de
Texte introductif construire un projet de soins, partagé dans le dossier du patient et, si cela est nécessaire, évolutif. La
coordination pluriprofessionnelle et la coopération avec le patient sont des facteurs prépondérants dans la
qualité de mise en œuvre du projet de soins, notamment pour des modes de prises en charge
ambulatoires, en hospitalisation à domicile et dans les programmes de récupération améliorée après
chirurgie. Le projet de soins intègre un projet d’accompagnement du patient vivant avec un handicap.
Ajout de la phrase pour une mise en cohérence avec les recommandations des évaluations
internationales (ISQUA).

Référence supplémentaire HAS Diagnostic de la dénutrition chez la personne de 70 ans et plus, novembre 2021.

Les professionnels intervenants à domicile partagent les informations nécessaires à la prise en

Critère n° 2.2-13
charge du patient et se coordonnent

Ancien intitulé : Les coordonnées de l’ensemble des intervenants du patient hospitalisé à domicile sont
tracées dans son dossier.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.2-13-ee03-PRT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

Référence supplémentaire Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité
+ en 2.3-14 d'hospitalisation à domicile.

Critère n° 2.2-17 Les équipes réalisent un examen somatique pour tout patient hospitalisé en psychiatrie

Intitulé : L’examen somatique réalisé à l’entrée donne lieu à un suivi tout au long de la prise en charge, en
lien avec le médecin traitant et/ou les services spécialisés, si nécessaire.
Élément d’évaluation Ajustement : Dédoublement de l’élément pour séparer l’examen d’entrée et la réévaluation au cours de la
Crit.2.2-17-ee01-PRT prise en charge.
EE1 : Un examen somatique est réalisé dans les 24 h d’une hospitalisation complète en psychiatrie.
EE 2 : Un suivi somatique est réalisé tout au long de la prise en charge et tracé dans la lettre de laision.

Les équipes respectent les bonnes pratiques d’identification du patient à toutes les étapes
Critère n° 2.3-01
de sa prise en charge

Référentiel national d’identitovigilance – mise en œuvre de l’identitovigilance dans les établissements de

santé – Réseau des référents nationaux d’identitovigilance, juin 2022.
Références supplémentaires
Référentiel national d’identitovigilance – Identitovigilance en établissement de santé – Réseau des
référents nationaux d’identitovigilance, juin 2022.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 7

 Ajustements

Les équipes respectent les bonnes pratiques de prescription et de dispensation des

Critère n° 2.3-03
médicaments

Intitulé : Dans le cas d’une non-utilisation du dossier informatisé pharmaceutique, la prescription

mentionne clairement l’identification et la signature du prescripteur, la date et heure, la dénomination des
Élément d’évaluation molécules en DCI, posologie, durée du traitement.
Crit.2.3-03-ee02-PRT Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

Ancien intitulé : L’analyse pharmaceutique est organisée et pertinente et intègre les informations du
dossier pharmaceutique s’il existe, et les interventions pharmaceutiques sont prises en compte.
Ajustement : Scission en 3 éléments d’évaluation + la cible gouvernance est substituée à Professionnels
évalués avec la méthode du traceur ciblé médicament
Élément d’évaluation
Crit.2.3-03-ee04-TCI La pharmacie réalise l’analyse pharmaceutique et évalue la pertinence de la prescription.
L’analyse pharmaceutique intègre les informations du Dossier Pharmaceutique du patient (Ordre des
pharmaciens, Assurance maladie), pour tous les patients dotés d’un Dossier Pharmaceutique.
Les interventions de la pharmacie sont prises en compte par les services prescripteurs.
Ajustement pour une meilleur lisibilité des acteurs et des objets.

Critère n° 2.3-04 Les équipes respectent les bonnes pratiques d’administration des médicaments

Intitulé : Il existe des modalités de contrôle spécifiques et renforcées pour des médicaments à risque
Élément d’évaluation identifiés par l’établissement.
Crit.2.3-04-ee03-TCI
Ajustement : suppression car redondance avec le 2.3-06.

Intitulé : L’administration ou le motif de non-administration du médicament au patient est tracé dans son
dossier.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.3-04-ee05-PRT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle des audits.

HAS Flash Sécurité Patient : Calcul de doses médicamenteuses – La règle de trois doit rester la règle,
2022.
Références supplémentaires HAS Flash Sécurité Patient : Dispositifs médicaux – Bien s’en servir... pour éviter le pire, 2021.
Guide sur l’auto-administration, 2022. Le patient en auto-administration de ses médicaments en cours
d’hospitalisation.

Critère n° 2.3-06 Les équipes maîtrisent l’utilisation des médicaments à risque

Texte introductif Ajout du point à la liste affichée : à posologie dépendante du poids.

Ancien intitulé : L'équipe respecte les bonnes pratiques des médicaments à risque à toutes les étapes du
circuit.
Élément d’évaluation
Ajustement : L'équipe respecte les bonnes pratiques des médicaments à risque à toutes les étapes du
Crit.2.3-06-ee01-TCI
circuit. (la prescription, la dispensation, l’administration, le suivi, la surveillance et la réévaluation).
Précision des étapes du circuit dans l’élément pour que toutes soient évaluées.

Ancien intitulé : L'équipe dispose de la liste des médicaments à risque et en connaît les règles de
stockage (température, sécurisation…).
Ajustement : La liste des médicaments à risque est adaptée à l’unité et les règles de stockage
Élément d’évaluation
(température, sécurisation…) sont respectées.
Crit.2.3-06-ee02-TCI
Passage de la méthode « traceur ciblé » à la méthode « Observations » ce qui permet d’apprécier ce
point dans tous les services et tracer d’éventuels manquements qui n’auraient pas été vus lors du traceur
ciblé.

HAS Flash Sécurité Patient : Dispositifs médicaux – Bien s’en servir... pour éviter le pire, 2021.
HAS Flash Sécurité Patient : Médicaments à risque – Sous-estimer le risque c’est risqué, 2021.

Références HAS Flash Sécurité Patient : Accidents liés à un médicament à risque – Qui dit potassium (KCl), dit
vigilance maximale, 2021.
Décret n° 2022-114 du 1er février 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de
médecine nucléaire.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 8

 Ajustements

L’approvisionnement, le stockage et l’accès aux produits de santé sont réalisés conformément

Critère n° 2.3-07
aux recommandations de bonnes pratiques

Intitulé : Les conditions de transport des produits de santé sont adaptées (boîtes fermées, conteneurs
Élément d’évaluation sécurisés, conservation du froid,…).
Crit.2.3-07-ee05-OBS Ajustement : passage de la méthode des observations à la méthode « traceur ciblé » (professionnels).
Méthode du traceur ciblé sur les produits de santé plus pertinente.

Référence supplémentaire Flash sécurité patient « Le stockage des curares… des erreurs pas si rares », 2022.

Les équipes maîtrisent le risque de discontinuité de la prise en charge médicamenteuse du

Critère n° 2.3-08
patient vulnérable à sa sortie

Intitulé : Le bilan thérapeutique des traitements est tracé dans le dossier du patient au jour de la sortie et
intégré dans la lettre de liaison.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de consultation documentaire à professionnels.
Crit.2.3-08-ee02-PRT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle de l’audit.

Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les bonnes pratiques d’hygiène des
Critère n° 2.3-10
mains

Intitulé : L’équipe connaît et respecte les indications de l’hygiène des mains : avant et après le contact
Élément d’évaluation avec le patient, avant un geste aseptique, après le risque d’exposition à un liquide biologique et après un
Crit.2.3-10-ee02-TCI contact avec l’environnement du patient.
Ajustement : suppression de la notion de respect qui sera évalué dans le point observation.

Intitulé : Sur la base des résultats de l’indicateur national hygiène des mains et du suivi en continu de la
consommation des solutions hydroalcooliques par service (indépendamment d’un indicateur national de
Élément d’évaluation type ICSHA), l'EOH, appuyée par la gouvernance, met en place des actions d’amélioration de
Crit.2.3-10-ee05-TCI l’observance et de la technique d’hygiène des mains.
Ajustement : Changement de cible « gouvernance » à la cible « professionnels » et plus précisément aux
personnels en responsabilité de l’hygiène dans l’établissement).

Ancien intitulé : L’équipe connait et applique les prérequis à l’hygiène des mains : non-port de bijoux et
montres, manches courtes, absence de vernis, ongles courts. L’équipe connait et applique la bonne
technique d’hygiène des mains en fonction de la situation et privilégie la solution hydroalcoolique par
rapport au lavage à l’eau et au savon.
Élément d’évaluation Ajustement : scission en 2 EE.
Crit.2.3-10-ee07-OBS 1. L’équipe applique les prérequis à l’hygiène des mains : non-port de bijoux et montres, manches courtes,
absence de vernis, ongles courts.
2. L’équipe applique la bonne technique d’hygiène des mains en fonction de la situation et privilégie la
solution hydroalcoolique par rapport au lavage à l’eau et au savon.
Suppression de l’effet cumulatif de l’évaluation.

Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les précautions adéquates, standard et
Critère n° 2.3-11
complémentaires

Les éléments clés des programmes de prévention et contrôle des infections (PCI) dans les établissements
Référence supplémentaire de santé et médico-sociaux. Rôle et missions des équipes opérationnelles d’hygiène et des équipes
mobiles d’hygiène – SF2H, 2021.

Les équipes maîtrisent le risque infectieux lié au traitement et au stockage des dispositifs
Critère n° 2.3-13
médicaux réutilisables

Élément d’évaluation Intitulé actuel de l’EE : L’équipe assure le suivi d’indicateurs de prévention des infections.
Crit.2.3-13-ee01-TCI Ajustement : Les conditions de désinfection et de stockage (locaux, équipements, etc…) des dispositifs
médicaux réutilisables invasifs sont respectées et l’équipe assure le suivi d'indicateurs correspondants.

Intitulé : Le compte rendu d’examen identifie les dispositifs médicaux réutilisables invasifs utilisés avec la
mention des références du dispositif médical.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.3-13-ee05-TCI
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle de l’audit.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 9

 Ajustements

Ancien intitulé : La traçabilité de la désinfection est complète.

Ajustement proposé 1 : passer de consultation documentaire à professionnels

Élément d’évaluation Ajustement 2 : La traçabilité de la désinfection est tracée dans le dossier (date, opérateur, équipements
Crit.2.3-13-ee06-TCI ayant servis dans le circuit de désinfection, etc…) ainsi que la référence du dispositif désinfecté.
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle de l’audit. Par ailleurs le changement de libellé apporte de la clarté sur ce qui
est recherché.

Les équipes maîtrisent le risque infectieux lié aux dispositifs invasifs en appliquant les
Critère n° 2.3-14
précautions adéquates

Ancien intitulé : Le pansement sur le dispositif est transparent pour la surveillance du site d’insertion
Élément d’évaluation (abord vasculaire).
Crit.2.3-14-ee01-PAT Ajustement : suppression
Regroupement des éléments d’évaluation 1 à 3 dans un élément d’évaluation unique.

Ancien intitulé : Le système de sondage urinaire est un système clos et la tubulure est correctement
placée (drainage urinaire).
Élément d’évaluation Ajustement : suppression.
Crit.2.3-14-ee02-PAT Regroupement des éléments d’évaluation 1 à 3 dans un élément d’évaluation unique. Il est très difficile de
trouver un patient traceur (PT) correspondant à cet EE Le chapitre 2 porte sur les équipes de soins donc il
n’est pas logique d’avoir du PT.

Ancien intitulé : Le patient est placé en position demi-assise (ventilation assistée, hors contexte
spécifique)
Élément d’évaluation Ajustement : suppression
Crit.2.3-14-ee03-PAT Regroupement des éléments d’évaluation 1 à 3 dans un élément d’évaluation unique. Il est très difficile de
trouver un patient traceur (PT) correspondant à cet EE. Le chapitre 2 porte sur les équipes de soins donc
il n’est pas logique d’avoir du PT.

Ancien intitulé : La date de pose du dispositif est tracée dans le dossier

Élément d’évaluation
Ajustement : La date de pose ou du geste impliquant le dispositif est tracée dans le dossier.
Crit.2.3-14-ee06- TCI
L’ajout de la notion est pour inclure les endoscopes à l’évaluation.

Création d’EE : Création d’un EE en méthode « traceur ciblé »

Élément d’évaluation
Crit.2.3-14-ee09- TCI Les professionnels respectent les bonnes pratiques de pose et de surveillance d’un DMI (abord
vasculaire, sonde urinaire, ventilation assistée).

Les équipes des secteurs interventionnels maîtrisent le risque infectieux en respectant les
Critère n° 2.3-15
bonnes pratiques per-opératoires

Ancien intitulé : L’équipe dispose de protocoles de préparation de l’opéré par spécialité

Élément d’évaluation
Crit.2.3-15-ee02-TC Ajustement : Avant l’acte interventionnel, l’équipe applique les protocoles de préparation du patient selon
la spécialité (pour inclure l’endoscopie)

Critère n° 2.3-16 Les équipes pluriprofessionnelles maîtrisent le risque de dépendance iatrogène

Intitulé : Des actions de prévention et des interventions pluriprofessionnelles de prévention et de

traitement précoce de ces facteurs de risque de dépendance iatrogène sont mises en œuvre et tracées
dans le dossier.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.3-16-ee03-PAT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle de l’audit et ajout de la mention « dépendance iatrogène » car dans les grilles
d’évaluation la référence au critère n’est pas spécifiée.

Critère n° 2.3-19 Les équipes maîtrisent les risques liés à l’utilisation de rayonnements ionisants

Ancien intitulé : Le patient est informé qu'il a reçu des rayonnements ionisants et du risque sur sa santé.
Élément d’évaluation Ajustement : L’équipe informe le patient des doses qu’il a reçues et des risques pour sa santé.
Crit.2.3-19-ee01-ASY Il est très compliqué de trouver un PT correspondant en visite. L’équipe doit être en mesure d’apporter les
éléments de preuve.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 10

 Ajustements

Intitulé : les professionnels de l’équipe savent expliquer la conduite à tenir (notamment le respect de
l’obligation de déclaration à l’Autorité de sûreté nucléaire et d'information de la personne compétente en
radioprotection) en cas d’incidents liés aux rayonnements ionisants (surexposition, complication,
Élément d’évaluation brûlure...) concernant le patient ou le professionnel. mises en œuvre et tracées dans le dossier.
Crit.2.3-19-ee02-PAT Ajustement : passage de la méthode « patient traceur » à la méthode « parcours traceur »
(professionnels).
Il est très compliqué de trouver un PT correspondant en visite. L’équipe doit être en mesure d’apporter les
éléments de preuve.

Ancien intitulé : Pour tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants, le dossier du patient
contient les éléments suivants : la justification de l’acte et la procédure réalisée, le matériel utilisé et la
quantité de dose reçue par le patient au cours de la procédure.
Ajustement 1 : Pour tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants, le dossier du patient
Élément d’évaluation contient les éléments suivants : la justification de l’acte et la procédure réalisée, le matériel utilisé et la
Crit.2.3-19-ee03-PAT quantité de dose reçue ou estimée par le patient au cours de la procédure
Ajustement 2 : passage de la méthode « patient traceur » à la méthode « parcours traceur »
(professionnels)
Il est très compliqué de trouver un PT correspondant en visite. L’équipe doit être en mesure d’apporter les
éléments de preuve.

Création d’EE : Création d’un EE en méthode « parcours traceur ».

Élément d’évaluation
Crit.2.3-19-ee06-PAT La réalisation des examens radiologiques est effectuée par des professionnels habilités (manipulateurs en
radiologie, médecins, radiopharmaciens).

Critère n° 2.3-20 Les équipes maîtrisent les risques liés à l’hémorragie du post-partum immédiat (HPPI)

Intitulé : L’équipe trace systématiquement les modalités de la délivrance, l’injection préventive d’ocytocine
et, en cas de voie basse, une conclusion de l’examen du placenta.
Élément d’évaluation
Ajustement : passer de la cible « consultation documentaire » à la cible « professionnels ».
Crit.2.3-20-ee03-PRT
La consultation documentaire se fait en visite avec les professionnels donc changement de cible pour
simplification fonctionnelle à l’audit.

Ancien libellé : Les résultats cliniques sont analysés par l’équipe et se traduisent par des plans d’actions
d’amélioration dont les effets sont mesurés.
Ajustement : Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur l’analyse de leurs résultats
Critère n° 2.4-01
cliniques.
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement). Les ajustements de ce critère visent à gagner en clarté.

Ancien intitulé : L’équipe peut présenter présente une démarche d’évaluation (sur un échantillon de
Élément d’évaluation patients) des résultats cliniques de ses patients sur une prise en charge pour laquelle elle a identifié un
Crit.2.4-01-ee01-PRT potentiel d’amélioration (évaluation des pratiques professionnelles). Elle peut le faire via une mesure par
les professionnels ou une mesure directe auprès des patients.

Ancien intitulé : Dans le cas d’une double évaluation, l’équipe confronte le résultat de ces deux
Élément d’évaluation évaluations et en tire un diagnostic global.
Crit.2.4-01-ee02-PRT
Ajustement : L’équipe a mis en place un plan d’actions et en à mesurer les effets

Ancien libellé : Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur l’évaluation de la
satisfaction et de l’expérience du patient.
Ajustement : Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur la satisfaction et l’expérience de
Critère n° 2.4-02
leurs patients.
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement). Les ajustements de ce critère visent à gagner en clarté.

Ancien intitulé : Les équipes connaissent les recommandations établies par la commission des usagers et
Élément d’évaluation mettent en place, lorsqu’elles existent, des actions d'amélioration.
Crit.2.4-02-ee04-PRT
Ajustement : suppression de l’EE et transfert en 3.7-02 où le sujet est traité.

Ancien libellé : Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur l’analyse collective
des résultats de leurs indicateurs
Ajustement : Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur leurs résultats d’indicateurs
Critère n° 2.4-03
notamment des indicateurs qualité et sécurité des soins.
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement). Les ajustements de ce critère visent à gagner en clarté).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 11

 Ajustements

Ancien libellé : Les équipes recueillent leurs indicateurs qualité et sécurité des soins.
Élément d’évaluation Ajustement : Les équipes réalisent des revues régulières de leurs indicateurs notamment des indicateurs
Crit.2.4-03-ee01-PRT qualité et sécurité des soins qui les concernent.
Remplacement du libellé par transfert du libellé d’un élément d’évaluation du 3.7-03.

Ancien libellé : Les équipes analysent et mettent en place des actions d’amélioration pour leurs
indicateurs qualité et sécurité des soins.
Élément d’évaluation
Ajustement : Les équipes mettent en place des actions d'amélioration basées sur les résultats des
Crit.2.4-03-ee02-PRT
indicateurs qualité et sécurité des soins qui les concernent.
Remplacement du libellé par transfert du libellé d’un élément d’évaluation du 3.7-03.

Ancien libellé : Les équipes mettent en place des actions d’amélioration fondées sur l’analyse collective
des évènements indésirables associés aux soins
Ajustement : Les équipes améliorent leurs pratiques en analysant les événements indésirables associés
Critère n° 2.4-04
aux soins qu’elles ont déclarés.
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement).

La gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS dont les presqu’accidents (1), plaintes,
erreurs cliniques, thérapeutiques ou pharmaceutiques…) est traitée comme une opportunité d’analyse
Texte introductif des pratiques et de mise en œuvre d’une dynamique collective de gestion des risques.
(1) Le presque accident se définit comme un EIAS pour lequel il n’y a pas eu de dommage. L’intégration se
fait en réponse à une recommandation de l’ISQUA.

Élément d’évaluation Ancien libellé : Les EIAS sont déclarés et partagés.

Crit.2.4-04-ee01-PRT Ajustement : Les EIAS dont les presqu’accidents sont déclarés et partagés.

Ajustement : L’équipe analyse régulièrement ses pratiques en s’appuyant sur les déclarations des
Élément d’évaluation événements indésirables associés aux soins dont les presqu’accidents : revue de mortalité et de
Crit.2.4-04-ee02-PRT morbidité, comité de retour d’expérience, revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs
médicaux associés, etc.

Ajustement : L’équipe met systématiquement en œuvre des actions d’amélioration de la qualité et la

sécurité des soins à la suite des analyses. Le plan d’action issu de l’analyse des EIAS dont les
Élément d’évaluation presqu’accidents (1) est suivi.
Crit.2.4-04-ee04-PRT
1) Le presque accident se définit comme un EIAS pour lequel il n’y a pas eu de dommage. L’intégration se
fait en réponse à une recommandation de l’ISQUA.

Référence supplémentaire HAS, Guide « L'analyse des évènements indésirables associés aux soins », juillet 2021.

Ancien libellé : Dans les secteurs de soins critiques, les modalités de prise en charge du patient sont
analysées et se traduisent par des plans d’actions d’amélioration dont les effets sont mesurés.
Ajustement : Les équipes des secteurs de soins critiques améliorent leurs pratiques en se fondant
notamment sur les modalités de prise en charge de leurs patients.
Critère n° 2.4-05
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement).
Il faut ajouter dans chaque élément d’évaluation la mention « soins critiques » pour identifier le secteur
dans la grille d’évaluation.

Création nouvel EE : L’équipe des soins critiques met en œuvre des actions pour améliorer la prise en
Élément d’évaluation charge des patients.
Crit.2.4-05-ee04-PRT
Intégration de la notion de plan d’actions.

Ancien libellé : Dans les blocs opératoires et secteurs interventionnels, les modalités de réalisation de la
check-list sont analysées et se traduisent par des plans d’actions d’amélioration dont les effets sont
mesurés.
Critère n° 2.4-06 Ajustement: Les équipes des secteurs interventionnels améliorent leurs pratiques en analysant les
modalités de réalisation de la check-list.
L’ajustement du libellé est lié au besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement).

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 Ajustements

Création nouvel EE : Les équipes des blocs opératoires et des secteurs interventionnels mettent en
Élément d’évaluation œuvre des actions d’amélioration sur la base de l’analyse des résultats des indicateurs de suivi des
Crit.2.4-06-ee02-PRT modalités de réalisation de la check-list.
Intégration de la notion de plan d’actions.

Les activités de prélèvements et de greffes d’organes, tissus ou cellules souches

hématopoïétiques sont évaluées et se traduisent par des plans d’actions d’amélioration dont les
Critère n° 2.4-09 effets sont mesurés
Passage en méthode parcours traceur.

Du fait du passage en parcours, il semble opportun pour limiter les NA et parce que c’est au niveau des
Champ d’applicabilité soins critiques que cela se passe prioritairement, passage de « Chirurgie et interventionnel en soins
critiques ».

Les activités de prélèvements et de greffes d’organes, tissus ou cellules souches

Critère n° 2.4-09 hématopoïétiques sont évaluées et se traduisent par des plans d’actions d’amélioration dont les
effets sont mesurés

Ancien intitulé : Les coordinations hospitalières de prélèvement d’organes et de tissus évaluent

spécifiquement les indicateurs ci-dessous issus de Cristal Action :
- taux annuel de patients, en mort encéphalique clinique confirmée ou probable et sans contre-indication
absolue au don, pour lesquels une démarche de don n’a pas été envisagée [seuil de non-conformité =
5 %] ;
- taux d’entretien avec les proches en présence d’une infirmière de coordination hospitalière de
Élément d’évaluation prélèvement d’organes et de tissus [seuil de non-conformité < 80 %] ;
Crit.2.4-09-ee01-PRT - taux d’entretien avec les proches faisant l’objet d’une analyse a posteriori (grille d’évaluation renseignée
en équipe au cours d’un staff réunissant la coordination hospitalière et l’équipe médicale en charge du
défunt) [seuil de non-conformité < 100 %].
Ajustement : Les coordinations hospitalières de prélèvement d’organes ou de tissus évaluent leurs
pratiques avec les indicateurs proposés par l’Agence de la biomédecine dont les indicateurs Cristal
Action®.
Il est proposé de séparer les éléments pour les équipes de prélèvement de ceux des équipes de greffes.

Élément d’évaluation Création d’EE (professionnels) : Les équipes de greffes d’organes ou de tissus évaluent leurs résultats
Crit.2.4-09-ee03-PRT avec les indicateurs proposés par l’Agence de la biomédecine.

Création d’EE (professionnels) : L’établissement et les équipes de prélèvement et de greffe d’organes ou

Élément d’évaluation
de tissus mettent en œuvre les recommandations issues des audits réalisés par l’Agence de la
Crit.2.4-09-ee04-PRT
biomédecine.

Élément d’évaluation Création d’EE (professionnels) : L’ Les équipes de soins critiques savent contacter les centres de
Crit.2.4-09-ee05-PRT référence.

Élément d’évaluation Création d’EE (professionnels) : Tous les patients déclarés en mort cérébrale font l’objet d’une analyse
Crit.2.4-09-ee06-PRT d’éligibilité au don d’organes.

Élément d’évaluation Création d’EE (professionnels) : Les équipes de prélèvement, traitement, conservation et greffe de
Crit.2.4-09-ee07-PRT cellules souches hématopoïétiques mettent en œuvre des plans d’actions dont les effets sont mesurés.

Élément d’évaluation
Création d’EE : Les informations sur le don d’organes sont disponibles.
Crit.2.4-09-ee08-PRT

Critère n° 3.2-01 L’établissement promeut toutes les formes de recueil de l’expression du patient

Ancien libellé : L’exploitation des résultats e-Satis est restituée aux unités de soins et à la commission des
usagers pour alimenter leurs actions d’amélioration de la qualité.
Élément d’évaluation Ajustement : L’exploitation des résultats e-Satis est restituée aux unités de soins pour alimenter leurs
Crit.3.2-01-ee04-ASY actions d’amélioration de la qualité.
Suppression de la mention « Commission des usagers » pour cet EE traité avec les professionnels alors
que la CDU est rencontrée par ailleurs.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 13

 Ajustements

Critère n° 3.2-02 L’établissement mobilise les actions d’expertise des patients

Élément d’évaluation Ancien libellé : Des initiatives visant à mobiliser l’expertise des patients sont portées par la gouvernance.
Crit.3.2-02-ee01-ASY Ajustement : Des actions mobilisant l’expertise des patients sont portées par la gouvernance.

Ancien libellé : Les patients sont sollicités dans le cadre des démarches collectives de développement et
d’amélioration de pratiques : revue de mortalité et de morbidité, comité de retour d’expérience, revue des
Élément d’évaluation erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés, EPP…
Crit.3.2-02-ee02-ASY Ajustement : Les patients participent à des démarches collectives de développement et d’amélioration de
pratiques : revue de mortalité et de morbidité, comité de retour d’expérience, revue des erreurs liées aux
médicaments et dispositifs médicaux associés, EPP…

Ancien libellé : Des démarches d’intégration de l’expertise des patients sont effectives dans différents
Élément d’évaluation domaines (éducation thérapeutique, soutien au patient, parcours patient, formation des professionnels...).
Crit.3.2-02-ee03-ASY Ajustement : Des patients interviennent dans différents domaines (éducation thérapeutique, soutien au
patient, parcours patient, formation des professionnels...).

Ancien libellé : Des démarches mobilisant l’expertise des patients sont mises en œuvre (éducation
thérapeutique, soutien au patient, parcours du patient, formation des professionnels…). (Professionnels)
Élément d’évaluation
Ajustement : Les patients participent à des démarches collectives d’amélioration des pratiques et à des
Crit.3.2-02-ee05-ASY
démarches mobilisant leur expertise dans différents domaines (éducation thérapeutique, soutien au
patient, parcours du patient, formation des professionnels…). (Professionnels).

Ancien libellé : Des démarches mobilisant l’expertise des patients sont mises en œuvre (éducation
thérapeutique, soutien au patient, parcours du patient, formation des professionnels…). (RU)
Élément d’évaluation
Crit.3.2-02-ee06-ASY Ajustement : Les patients participent à des démarches collectives d’amélioration des pratiques et à des
démarches mobilisant leur expertise dans différents domaines (éducation thérapeutique, soutien au
patient, parcours du patient, formation des professionnels…). (Représentants des usagers).

Critère n° 3.2-04 L’établissement veille à la bientraitance

Ancien intitulé : La gouvernance veille au respect des droits, dignité, intimité, confidentialité et à
l’établissement de la relation d’aide et de soutien vis-à-vis des patients et de leurs familles.
Élément d’évaluation
Ajustement : suppression
Crit.3.2-4-ee02-ASY
Les professionnels sont plus à même de répondre à cet élément mais une question similaire leur est déjà
posée.

Élément d’évaluation Création d’un nouvel EE : La gouvernance évalue les risques impactant la bientraitance notamment dans
Crit.3.2-4-ee04-ASY les secteurs en difficulté (gouvernance).

Création d’un nouvel EE : Les risques impactant la bientraitance [(sous effectifs, turnover, instabilité
Élément d’évaluation encadrement, formation, matériel, protocole de prise en charge) sont identifiés (professionnels].
Crit.3.2-4-ee05-ASY
Création en miroir de l’élément d’évaluation posé à la gouvernance.

Création d’un nouvel EE : Les conditions d’exercice des pratiques sont réunies pour assurer la
bientraitance dans les moments sensibles (accueil, prise en charge de la douleur, toilette, annonce…)
Élément d’évaluation (professionnels).
Crit.3.2-4-ee06-ASY
Il est important que les professionnels puissent apprécier dans la situation qu’ils connaissent si leur
condition d’exercice n’impacte pas la qualité des soins.

L’établissement participe à la luttecontre les situations et actes de maltraitance dont ont été
victimes les patients
Critère n° 3.2-05
Ajustement intitulé : L’établissement participe au repérage et à la prise en charge des maltraitances
éventuelles subies par les patients

Il y a maltraitance envers une personne en situation de vulnérabilité (personnes susceptibles d’avoir

subies des violences, mineurs, personnes en situation de handicap, personnes âgées, migrants, …)
quand un geste, une parole, une action ou un défaut d’action compromet ou porte atteinte à ses droits, à
ses besoins fondamentaux ou à sa santé, et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance,
de dépendance, de soin ou d’accompagnement. Les situations de maltraitance peuvent être ponctuelles
Texte introductif ou durables, intentionnelles ou non. Leur origine peut être individuelle, collective. Les violences et les
négligences peuvent revêtir des formes multiples et associées au sein de ces situations.
Elle peut donner lieu ou non à des suites judiciaires. Si les maltraitances les plus graves doivent faire
l’objet d’un suivi à la fois médical et psychologique, social et, le cas échéant, judiciaire, les maltraitances,
qui ne relèvent pas d’une qualification pénale, sont également indispensables à prévenir, détecter et à
traiter.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 14

 Ajustements

Ancien libellé : la gouvernance veille à la diffusion et l’appropriation des recommandations de bonnes

pratiques et d’outils permettant le signalement et la prise en charge de situations de maltraitance.
Élément d’évaluation Ajustement : La gouvernance diffuse les recommandations de bonnes pratiques et les outils permettant
Crit.3.2-05-ee01-ASY le repérage, le signalement et la prise en charge de situations de maltraitance et veille à leur
appropriation.
Ajout de notion de repérage.

Ancien libellé : Les professionnels connaissent les conduites à tenir pour signaler et prendre en charge
Élément d’évaluation les situations de maltraitance.
Crit.3.2-05-ee02-ASY Ajustement : Les professionnels connaissent appliquent les conduites à tenir pour détecter, signaler et
prendre en charge les situations de maltraitance

Ancien libellé : Les professionnels sont sensibilisés aux situations à risque et facteurs de maltraitance,
notamment pour les personnes fragiles ou potentiellement exposées (violences conjugales, enfants...)
Élément d’évaluation pour favoriser leur détection.
Crit.3.2-05-ee03-ASY Ajustement : Les professionnels sont sensibilisés aux situations à risque et facteurs de maltraitance,
notamment pour les personnes en situation de vulnérabilité ou potentiellement exposées (violences
conjugales, enfants...) pour favoriser leur détection.

Élément d’évaluation Nouvel EE : La gouvernance évalue annuellement que le repérage des situations de maltraitance dont ont
Crit.3.2-05-ee04-ASY été victimes les patients vulnérables avant leur prise en charge est effectif (Gouvernance).

Nouvel EE : La gouvernance recense les cas de maltraitance dans le PMSI (bilan annuel sur tous les
Élément d’évaluation
codes des familles T74, Z61 et Z63) et elle met en œuvre des actions découlant de l’analyse du PMSI.
Crit.3.2-05-ee05-ASY
(Gouvernance).

Critère n° 3.2-06 L’établissement lutte contre la maltraitance ordinaire en son sein

La maltraitance vise toute personne en situation de vulnérabilité lorsqu'un geste, une parole, une action
ou un défaut d'action compromet ou porte atteinte à son développement, à ses droits, à ses besoins
fondamentaux ou à sa santé et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance, de
dépendance, de soin ou d'accompagnement. Les situations sont variées : refus de prendre en compte
leurs besoins et attentes, défauts d’écoute, attentes interminables inexpliquées, entraves ou contraintes
Texte introductif qui lui semblent absurdes, comportements individuels ou d’équipe inadaptés, non-respect de
confidentialité, absence de soulagement de sa douleur, sortie mal préparée... Cette maltraitance
s’explique généralement par des dysfonctionnements d’équipe ou institutionnels ou des tensions sur
l’activité. Aussi, la démarche institutionnelle de prévention de la maltraitance fera une place importante à
l’écoute de l’expérience des patients et ce, tout particulièrement pour les patients en situation de
vulnérabilité, isolés ou ayant des difficultés d’expression.

Ancien libellé : La gouvernance veille à la diffusion et l’appropriation des recommandations de bonnes

pratiques et d’outils visant le repérage et la prévention de la maltraitance « ordinaire » ou institutionnelle.
Élément d’évaluation
Ajustement : La gouvernance veille à la diffusion diffuse et veille à l’appropriation des recommandations
Crit.3.2-06-ee01-ASY
de bonnes pratiques et d’outils visant le repérage et la prévention de la maltraitance.
Suppression de la fin du libellé.

Ancien libellé : Les professionnels ont mis en place des modalités d’écoute quotidienne de l’expérience
des patients et tout particulièrement pour les patients vulnérables, isolés, ayant des difficultés
Élément d’évaluation d’expression ou vivant avec un handicap.
Crit.3.2-06ee02-ASY
Ajustement : Les professionnels ont mis en place des modalités d’écoute quotidienne de l’expérience des
patients et tout particulièrement pour les patients dans les moments sensibles de vulnérabilité.

Élément d’évaluation Ancien intitulé : En interne, les professionnels sont sensibilisés à la maltraitance « ordinaire ».
Crit.3.2-06-ee3-ASY Ajustement : Les professionnels connaissent les circuits d’alerte pour les différents types de maltraitance.

Art. L. 119-1 du Code de l'action sociale et des familles.

L. 1431-2 du code de la santé publique.
Référence supplémentaire
Démarche nationale consensus pour un vocabulaire de partagé de la maltraitance – Commission
nationale de lutte contre la maltraitance et de promotion de la bientraitance, mars 2021.

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 Ajustements

L’établissement assure l’implication implique des représentants des usagers et des associations
Critère n° 3.2-11
de patients au sein de l’établissement, dans les instances et dans la vie de l’établissement

Ancien libellé (Calista) : S’il existe, le projet des usagers est articulé avec le projet médical et soignant.
Élément d’évaluation Le projet des usagers est articulé avec le projet médical et soignant (libellé 2020).
Crit.3.2-11-ee5-ASY
Ajustement : Le projet des usagers est formalisé et articulé avec le projet médical et soignant.

Critère n° 3.3-01 La gouvernance fonde son management sur la qualité et la sécurité des soins

Ancien libellé : Les actions concrètes du programme qualité sont connues.

Élément d’évaluation
Crit.3.3-01-ee4-ASY Ajustement : Les professionnels peuvent citer les actions du plan d’amélioration de la qualité en lien avec
leurs activités.

La gouvernance pilote l’adéquation entre les ressources humaines disponibles et la qualité et la

Critère n° 3.3-03
sécurité des prises en charge

Les compétences et présences des professionnels nécessaires à la bonne réalisation des activités sont
maitrisées. L’établissement dispose d’une politique de ressources humaines permettant une bonne
répartition des compétences et des tâches au regard de la qualité et de la sécurité des soins aux patients,
y compris en période de tensions liées aux flux de patients ou aux absences des professionnels. La
Texte introductif vérification des titres et compétences des professionnels permet de définir leur domaine d’exercice.
Dès lors que les ressources sont insuffisantes en nombre ou en compétences, l’établissement adapte de
façon préventive ou réactive ses activités en mesurant les risques liés à la situation et les délais avant
retour à la normale. Les modalités de remplacement permettent la continuité des travaux d’équipe en
toute sécurité dans le respect de la réglementation et des conventions.

Ancien libellé : La gouvernance pilote l’adéquation des compétences et des temps de présence des
Élément d’évaluation professionnels nécessaire à la bonne réalisation des activités.
Crit.3.3-03-ee1-ASY Ajustement : L’établissement est doté d’un dispositif d’adaptation ressources/activité en fonction des
risques identifiés de qualité des soins associant tous les acteurs.

Élément d’évaluation Création nouvel EE : Le dispositif d’adaptation ressources/activité en fonction des risques identifiés de
Crit.3.3-03-ee5-ASY qualité des soins de l’établissement et le circuit de signalement de dysfonctionnement sont connus.

Décret n° 2022-25 du 11 janvier 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de
soins médicaux et de réadaptation.
Référence supplémentaire
Le terme SSR sera à terme remplacé dans le manuel et les documents ad-hoc par MSR dès lors que le
décret sera applicable.

Critère n° n° 3.4-04 L’établissement promeut et soutient le recours au questionnement éthique par l’ensemble des
NOUVEAU CRITERE acteurs
STANDARD Proposition de critère en réponse à recommandation de l’ISQUA.

Certaines situations cliniques a fortiori complexes peuvent engendrer des conflits de valeurs pouvant
prendre la forme de dilemmes éthiques rendant les décisions parfois difficiles par le choix qu’elles
imposent aux professionnels dans la recherche de solutions les meilleures pour le patient et ses proches.
Ces situations appellent une réflexion collective et interdisciplinaire conduite en temps opportun et fondée
Texte introductif
sur des modalités structurées et partagées tant au niveau de l’établissement qu’au plus près du terrain.
Ces modalités, adaptées à la nature des activés de l’établissement, associant le patient et ses proches,
sont protectrices tant des droits du patient que de la pratique des professionnels. Elles peuvent prendre
appui sur des ressources externes.

Élément d’évaluation Nouveau libellé (gouvernance) : Un état des lieux des questionnements éthiques est réalisé et partagé
Crit.3.4-04-ee01-ASY avec l’ensemble des acteurs.

Élément d’évaluation Nouveau libellé (gouvernance) : Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés au
Crit.3.4-04-ee02-ASY questionnement éthique.

Nouveau libellé (professionnels) : Les professionnels identifient les questionnements éthiques auxquels
Élément d’évaluation
ils sont confrontés notamment autour des droits du patient, de leur état de santé, de la stratégie
Crit.3.4-04-ee03-ASY
thérapeutique et des soins proposés.

Élément d’évaluation Nouveau libellé (professionnels) : Les professionnels disposent d’un cadre opérationnel permettant
Crit.3.4-04-ee04-ASY la prise en compte des problématiques éthiques en temps opportun.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 16

 Ajustements

Élément d’évaluation Nouveau libellé (professionnels) : L’équipe, en cas de besoin, dispose de ressources externes identifiées
Crit.3.4-04-ee05-ASY d’aide à la prise en compte des problématiques éthiques.

Élément d’évaluation Nouveau libellé (professionnels) : Les représentants des usagers sont associés à la réflexion éthique
Crit.3.4-04-ee06-ASY conduite au niveau de l’établissement.

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

Référence supplémentaire Arrêté du 4 janvier 2012 relatif à la constitution, à la composition et au fonctionnement des espaces de
réflexion éthique régionaux et interrégionaux.

Critère n° n° 3.6-01 La gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles est maîtrisée

Ajustement intitulé : Le ou les plan(s) de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires
Élément d’évaluation exceptionnelles de l’établissement ont été collectivement élaborés (gouvernance, instances,
Crit.3.6-01-ee06-ASY professionnels, représentants des usagers) et sont conformes aux guides ministériels et aux missions
assignées par le plan ORSAN de la région (ARS).

Critère n° n° 3.6-02 Les risques numériques sont maitrisés

Nouvel EE (gouvernance) : Les incidents significatifs ou graves de sécurité des systèmes d'information
sont déclarés sans délai auprès de l’ANSSI. Les recommandations et les mesures d'urgence proposées
par l’ANSSI, pour limiter l'impact de ceux-ci et destinées à améliorer leur sécurité sont mises en œuvre
Élément d’évaluation (gouvernance).
Crit.3.6-02-ee03-ASY Ajout de cet élément à la suite de la parution du décret : Décret n° 2022-715 du 27 avril 2022 relatif aux
conditions et aux modalités de mise en œuvre du signalement des incidents significatifs ou graves de
sécurité des systèmes d’information.
Agence Nationale de la Sécurité des Systèmes d'Information.

Référentiel d’identification électronique.

Références supplémentaires Décret n° 2022-715 du 27 avril 2022 relatif aux conditions et aux modalités de mise en œuvre du
signalement des incidents significatifs ou graves de sécurité des systèmes d’information.

Critère n° n° 3.6-04 Les risques environnementaux et enjeux du développement durable sont maîtrisés

Décret n° 2022-114 du 1er février 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l'activité de
Référence supplémentaire
médecine nucléaire.

Critère n° 3.6-05 La prise en charge des urgences vitales est maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement

Ancien libellé : Tous les secteurs de l’établissement peuvent appeler un médecin compétent pour
intervenir en cas d’urgence vitale, grâce à un numéro d’appel direct.
Élément d’évaluation
Ajustement : Tous les secteurs de l’établissement peuvent appeler un médecin compétent pour intervenir
Crit.3.6-05-ee01-ASY
en cas d’urgence, grâce à un numéro d’appel unique.
Proposition du groupe de travail (GT) « urgences ».

Ancien libellé : Les professionnels sont régulièrement formés aux gestes de première urgence et réalisent
des exercices de mise en situation.
Élément d’évaluation
Ajustement (professionnels) : Les professionnels de soins savent détecter les symptômes d’une urgence
Crit.3.6-05-ee03-ASY
vitale et connaissent les premiers gestes de prise en charge d’une urgence vitale.
Dédoublement de l’EE pour retrait de l’effet cumulatif et modification du libellé.

Élément d’évaluation Création par dédoublement de l’EE 003 (professionnels) : Les professionnels de soins réalisent des
Crit.3.6-05-ee08-ASY exercices de mise en situation.

Ancien libellé : Les chariots d’urgence sont contrôlés dans les unités de soins et leur vérification est
Élément d’évaluation tracée.
Crit.3.6-05-ee04-ASY Ajustement : Les chariots ou sacs d’urgence sont contrôlés dans les unités de soins : la composition est
adaptée aux profils des patient de l’unité, leur vérification est tracée et un registre d’utilisation est tenu.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 17

 Ajustements

Élément d’évaluation Nouvel EE (professionnels) : Tous les professionnels de soins sont régulièrement formés aux gestes de
Crit.3.6-05-ee07-ASY première urgence.

Ancien libellé : Il existe un numéro d’appel direct et rapidement identifiable par les professionnels pour
Élément d’évaluation joindre directement un médecin habilité à intervenir en cas d’urgence vitale.
Crit.3.6-05-ee6-OBS Ajustement : Il existe un numéro d’appel unique et rapidement identifiable par les professionnels pour
joindre directement un médecin habilité à intervenir en cas d’urgence vitale.

L’établissement pilote les revues de pertinence des pratiques

Ajustement : La gouvernance mobilise ses équipes dans la maitrise des bonnes pratiques.
Critère n° 3.7-01
L’ajustement du libellé est né du besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement).

Ancien libellé : L’adéquation des procédures à ces recommandations fait l’objet d’un travail en équipe et
elles sont actualisées si nécessaire.
Élément d’évaluation
Ajustement : L’adéquation des procédures aux recommandations de bonnes pratiques fait l’objet d’un
Crit.3.7-01-ee04-ASY
travail en équipe.
Précision pour augmenter la lisibilité des grilles d’évaluation.

L’établissement prend en compte le point de vue du patient dans son programme d’amélioration
Critère n° 3.7-02
de la qualité

Ancien libellé : L’analyse des retours des patients permet aux équipes de soins de mettre en place
collectivement des actions d’amélioration.
Élément d’évaluation Ajustement (professionnels) : Les actions d’amélioration issues de l’analyse des retours d’expérience des
Crit.3.7-02-ee03-ASY patients dans l’unité sont connues des professionnels.
L’ajustement du libellé est né du besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement). Ces éléments croisent les éléments vus en parcours.

Création par transfert du 2.4-02 (professionnels) : Les équipes connaissent les éventuelles
recommandations établies par la commission des usagers et mettent en place, lorsqu’elles existent, des
Élément d’évaluation actions d’amélioration.
Crit.3.7-02-ee04-ASY
L’ajustement du libellé est né du besoin de clarifier les attendus entre l’objectif 2.4 (niveau des services) et
l’objectif 3.7 (niveau établissement).

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont communiqués, analysés, exploités à
Critère n° 3.7-03 l’échelle de l’établissement
Ajustement : L’établissement analyse, exploite et communique les indicateurs qualité et sécurité des soins.

Libellé : Les résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins sont suivis et font l’objet d’une analyse
Élément d’évaluation partagée en commission médicale d’établissement et en commission des soins infirmiers, rééducation et
Crit.3.7-03-ee01-PRT médicotechnique (lorsqu’elle existe).
Ajustement : passer de la cible « professionnels » à « gouvernance ».

Ancien libellé : Des revues régulières des indicateurs qualité et sécurité des soins sont réalisées en
Élément d’évaluation équipe et impliquent l’ensemble des acteurs dans la démarche d’amélioration continue de la qualité des
Crit.3.7-03-ee02-PRT soins.
Ajustement: suppression pour transfert en 2.4-03 plus adapté.

Ancien libellé : Les équipes mettent en place des actions d'amélioration basées sur les résultats des
indicateurs qualité et sécurité des soins.
Élément d’évaluation
Ajustement (professionnels) : Les actions d’amélioration basées sur les résultats des indicateurs qualité
Crit.3.7-03-ee03-PRT
et sécurité des soins sont connues des professionnels des secteurs concernés.
Clarification et mise en miroir du questionnement de la gouvernance.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 18

 Ajustements

Les analyses des événements indésirables sont consolidées, exploitées et communiquées à

l’échelle de l’établissement
Critère n° 3.7-04
Ajustement : L’établissement analyse, exploite et communique la survenue d’évènements indésirables
liées aux soins.

La gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS dont les presqu’accidents, plaintes,
Texte introductif erreurs cliniques, thérapeutiques ou pharmaceutiques…) est une opportunité d’analyse des pratiques et
de mise en œuvre d’une dynamique collective d’amélioration de la sécurité du patient.

Élément d’évaluation Ancien libellé : Les équipes déclarent et partagent les événements indésirables associés aux soins.
Crit.3.7-04-ee01-TCI Ajustement : suppression car redondant avec 2.4-04.

Ancien libellé : les équipes mettent en œuvre un plan d’action permettant de prévenir et de limiter les
Élément d’évaluation conséquences des événements indésirables associés aux soins. Le plan d’action est suivi...
Crit.3.7-04-ee02-TCI
Ajustement : suppression car redondant avec 2.4-04.

Ancien libellé : L’équipe analyse régulièrement ses pratiques en s’appuyant sur les déclarations des
événements indésirables associés aux soins (revue de mortalité et de morbidité, comité de retour
Élément d’évaluation d’expérience, revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés...).
Crit.3.7-04-ee03-TCI
Ajustement : Les professionnels connaissent les événements indésirables associés aux soins dont les
presqu’accidents déclarés dans l’établissement en lien avec leurs secteurs d’activités.

Ancien libellé : Une synthèse des travaux d’analyse des événements indésirables associés aux soins et
des résultats des plans d’actions mis en place à la suite de cette analyse est réalisée et diffusée.
Élément d’évaluation
Crit.3.7-04-ee05-TCI Ajustement : Une synthèse des travaux d’analyse des événements indésirables associés aux soins dont
des presqu’accidents et des résultats des plans d’actions mis en place à la suite de cette analyse est
réalisée et diffusée.

Ancien libellé : La commission des usagers est informée lors de chaque réunion des évènements
indésirables graves déclarés par l’établissement.
Élément d’évaluation
Ajustement : La commission des usagers est informée lors de chaque réunion des évènements
Crit.3.7-04-ee06-TCI
indésirables graves dont les presqu’accidents déclarés par l’établissement.
Changement de méthode : de Traceur ciblé à Audit système RUreprésentant des usagers.

Élément d’évaluation Création d’EE (professionnels) : L’équipe informe tout patient ou ses représentants des dommages
Crit.3.7-04-ee-TCI imputables à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins.

Autres références : Guide pédagogique pour la sécurité des patients : édition multiprofessionnelle -
Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, OMS, 2015.
HAS : Cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des événements indésirables associés aux
Référence soins, 2016
La sécurité des patients : mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements
de santé. Des concepts à la pratique, 2012.
Guide revue de mortalité et de morbidité, 2009.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 19

La certification de la Qualité des soins : « Patients, soignants,
un engagement partagé »
La certification, mission confiée à la Haute Autorité de santé (HAS) par les ordonnances de 1996, est une procédure
d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins des établissements de santé, publics et privés. Elle est
effectuée par des professionnels (des pairs) mandatés par la HAS, les experts-visiteurs. Cette procédure, indépen-
dante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, porte sur le niveau de qualité et de sécurité des soins
délivrés aux patients. Celui-ci est évalué au décours d’une visite de l’établissement par référence à des objectifs
collectivement définis au niveau national par les professionnels et les usagers.

• Être certifié Qualité des soins, c’est s’appuyer sur le point de vue des patients sur leur expérience dans
l’établissement de santé.
• Être certifié Qualité des soins, c’est évaluer le résultat, non seulement en termes de santé pour le patient
mais aussi en termes d’appréciation du parcours dans l’établissement (l’accueil, les informations transmises, la
coordination des équipes pour le soigner, la sortie…).
• Être certifié Qualité des soins, c’est s’engager dans une démarche pragmatique qui laisse l’initiative
aux équipes d’organiser leurs pratiques pour atteindre les résultats par les méthodes qu’ils jugent les plus
appropriées.
• Être certifié Qualité des soins, c’est avoir la possibilité de s’appuyer sur la HAS pour être accompagné
dans son auto-évaluation.
• Être certifié Qualité des soins, c’est affirmer fièrement que les équipes ont le souci prioritaire du patient.
Pour chacun des professionnels, c’est la reconnaissance de son engagement dans une démarche
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (et que son travail individuel y contribue
directement).
Parmi les modalités de mesure de la qualité des soins en établissement de santé, la certification est le seul dis-
positif national qui offre un cadre global d’analyse et d’évaluation externe de la qualité des soins et des
prises en charge.

Encourageant les voies d’amélioration adaptées à un établissement de santé, elle constitue un levier de
mobilisation des professionnels de santé et des représentants des usagers.

Elle se distingue des inspections et n’a pas vocation à réaliser un palmarès des hôpitaux entre eux. Obliga-
toire, elle est codifiée à l’article L. 6113-3 (et suivants) du Code de la santé publique.

Cette démarche est réalisée selon des standards internationaux : la HAS est elle-même évaluée par l’Interna-
tional Society for Quality in Health Care (ISQua) via l’International accreditation program (IAP), le programme inter-
national qui accrédite les organismes qui accréditent des structures de soins. En octobre 2021, la HAS a été accréditée
par l’ISQua pour ce référentiel de certification des établissements de santé pour la qualité et la sécurité des soins.
Pour les établissements de santé, cette reconnaissance internationale est un gage de rigueur et de qualité du dispositif
HAS et constitue une marque de confiance.

En évolution constante depuis 20 ans…

La démarche de certification des établissements de santé a débuté il y a 20 ans. Elle s’inscrivait dans le cadre d’une
volonté générale – en France et à l’international, dans le domaine sanitaire comme d’autres secteurs d’activité – de
sécuriser au mieux les processus de production. Elle répondait également à une attente légitime de plus grande
transparence sur la qualité du service rendu, pour les patients et leurs représentants, pour les pouvoirs publics et
pour les professionnels de santé. Elle a permis de stimuler une démarche collective visant l’amélioration de la qualité
et de la sécurité.

La démarche a constamment évolué au cours du temps, chaque itération prenant appui sur les acquis de la précédente
pour introduire de nouveaux objectifs, méthodes ou exigences.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 20

 La première procédure date de juin 1999. Elle a permis de développer la culture de qualité et de sécurité des soins
et d’impliquer les établissements dans une démarche d’amélioration continue.

La deuxième itération de la procédure de certification, lancée en 2005, introduisait l’évaluation des pratiques profes-
sionnelles dans les unités de soins.

La troisième itération (dite V2010) a mis en place une exigence accrue en termes de prise en charge du patient et
de gestion des risques et a mis en exergue des exigences essentielles, à travers les pratiques exigibles
prioritaires.

Enfin, la V2014 a été développée pour renforcer la capacité des établissements de santé à identifier et maîtriser leurs
risques en continu. Elle a introduit la méthode d’évaluation centrée sur le patient avec la méthode du patient traceur
et a mobilisé le management de l’établissement de santé sur les enjeux de qualité et de sécurité des soins.

En outre, l’introduction en 2017 de l’incitation financière à l’amélioration de la qualité (IFAQ) dans les modalités de
financement des établissements de santé et la prise en compte des résultats de la certification dans ce cadre valorisent
financièrement les niveaux de décision de certification.

… la certification des établissements de santé se transforme

profondément…
Le Collège de la HAS a fixé trois ambitions pour le développement de la nouvelle certification.

Médicaliser la certification et mieux prendre en compte le résultat de la prise en charge du patient

Dispenser des soins de qualité au patient est l’objectif premier des soignants. La certification doit donc parler aux
équipes de soins. Cela implique que la démarche s’intéresse à ce qui fait sens pour elles : leurs pratiques et le résultat
pour les patients, en termes d’efficacité, de sécurité ou encore de satisfaction.

Les objectifs et les critères de qualité des soins du référentiel sont définis par consensus, faciles à partager, et
correspondent aux exigences de bonnes pratiques professionnelles quotidiennes.

Simplifier la démarche de certification dans tous ses aspects

Pour faciliter l’appropriation de la démarche, la certification se trouve simplifiée par :

• le renforcement de l’autonomie donnée aux établissements dans leur organisation ;

• la priorité donnée aux résultats et non plus leur aptitude à respecter des processus.
Des méthodes d’évaluation pragmatiques et proches du terrain :

• la mise à disposition des méthodes et des outils permettant à l’établissement, s’il le souhaite, la réalisation de
son auto-évaluation dans des conditions similaires à la visite ;
• des rapports d’évaluation synthétiques ;
• un référentiel modulable selon les spécificités de chaque établissement (intégration des données des bases
nationales : SAE, PMSI, etc. pour personnaliser le référentiel et la visite) ;
• des résultats de certification lisibles par tous.

Valoriser l’insertion territoriale des établissements de santé et la construction de parcours

de soins
La certification doit valoriser les démarches mises en œuvre par un établissement pour améliorer la qualité et la
sécurité du parcours de santé du patient au sein de son territoire, au plus près de son lieu de vie, avec une meilleure
attention portée à ses besoins et à ses choix. La qualité du parcours du patient nécessite l’action coordonnée des
acteurs de la prévention, de la promotion de la santé, du sanitaire, du médico-social, du social, et intègre les facteurs
déterminants de la santé.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 21

… à l’appui des enjeux en matière de qualité d’aujourd’hui
Le développement de l’engagement des patients
C’est aujourd’hui l’ensemble du positionnement du patient qui a évolué. Si l’exercice de ses droits fondamentaux
reste une condition impérative à la qualité et à la sécurité des soins, son positionnement en tant qu’acteur
de sa prise en charge doit être largement promu comme facteur de l’efficacité du soin. Il s’agit de favoriser
l’émergence d’un patient partenaire :

• partenaire des professionnels de santé pour sa prise en charge individuelle. Le partage de la décision sur le
projet de soins du patient, son implication dans les soins et l’expression de son point de vue sur son expérience
et sur le résultat sont fondamentaux pour la qualité de sa prise en charge et constituent des facteurs clés de
succès pour son rétablissement, sa rémission ou sa guérison ;
• partenaire des structures de soins à l’échelon collectif. Son engagement via de nombreuses initiatives (patient
expert, pair…) dans la formation des professionnels, l’information et la formation des patients et aidants, vient
compléter l’action et l’implication des représentants des usagers au sein des établissements.

Le développement de la culture de l’évaluation de la pertinence et du résultat

Pour accompagner l’acculturation progressive des établissements de santé à la démarche qualité, celle-ci s’est
structurée en plusieurs étapes et s’est, dans un premier temps, concentrée sur la mise en place de procédures et
processus qualité. Cette étape, nécessaire, constitue un moyen et non une fin en soi. Il convient désormais de passer
d’une logique de moyens à une logique de résultats, maximisant la pertinence et la qualité du soin délivré. L’enjeu
de la pertinence est majeur, puisque – à dire d’experts – les examens ou actes non pertinents sont estimés à 25-30 %,
générant autant de risques ou d’événements indésirables évitables. La démarche d’analyse de la pertinence
(c’est-à-dire le questionnement sur le caractère approprié des prescriptions d’actes, de médicaments, de
dispositifs médicaux, de séjours d’hospitalisation) et des résultats de leurs pratiques par les équipes de
soins est au cœur du nouveau dispositif de certification. L’engagement des équipes à analyser leurs pratiques
pour améliorer la pertinence et les résultats sera évalué.

Le développement du travail en équipe, moteur d’amélioration des pratiques

La prise en charge des patients se fait aujourd’hui, majoritairement, dans un cadre pluriprofessionnel et pluridisci-
plinaire, en lien avec la chronicité, la complexité et la technicisation des prises en charge. Ainsi, il est rare qu’un
professionnel intervienne seul pour la prise en charge d’un patient. La coordination entre les différents acteurs au
cours de la prise en charge est un enjeu essentiel de la qualité des soins et de la réduction des risques. L’analyse
des déclarations d’événements indésirables graves mentionne le défaut de fonctionnement en équipe comme facteur
de la survenue d’un événement sur quatre. Le nouveau dispositif de certification prend en compte cet enjeu, aussi
bien au niveau des équipes au sein de l’établissement qu’avec les autres acteurs du parcours de santé des patients.

L’adaptation aux évolutions du système de santé

Les évolutions du système de santé tant médicales, économiques, sociales ou encore liées aux crises sanitaires
induisent un besoin accru de structuration territoriale : la chaîne de soins devient de plus en plus interdépendante
et nécessite une coordination fine entre les acteurs pour garantir une prise en charge efficace et efficiente au bénéfice
du patient tout au long de son parcours. Favoriser la coordination territoriale entre acteurs de l’offre en santé sanitaire
et médico-sociale, en ville, au domicile ou en établissement est porté par les politiques publiques comme un gage
de qualité du système de santé. À l’échelle des établissements, il s’agit d’articuler l’insertion territoriale, entre les
missions de l’établissement et les besoins de la population, l’offre de soins territoriale, et de favoriser la fluidification
accrue des parcours de soins et de santé.

La réponse à ces nouveaux enjeux n’est possible qu’en assurant l’adéquation des ressources en termes de plateaux
techniques et de compétences professionnelles aux missions de chaque établissement de santé au sein d’une offre
territoriale.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 22

Le référentiel

Le référentiel constitue le socle du dispositif de certification. Dans ce référentiel, sont

listés les critères à satisfaire par l’établissement de santé et tous les éléments nécessaires
à leur compréhension et leur évaluation. Cette approche facilite ainsi son
appropriation :

• par les professionnels et les représentants des usagers, qui peuvent s’appuyer
sur le référentiel pour réaliser leur évaluation interne de manière autonome et s’en
servir comme outil de pilotage de l’amélioration continue de la qualité ;
• par les experts-visiteurs, comme document de référence pour la conduite de la
visite.
Ce référentiel a fait l’objet d’une élaboration concertée et d’une construction partagée
entre la HAS et les professionnels de santé, les instances et les représentants des usa-
gers. Conformément aux dispositions de la procédure de certification parue au Journal
Officiel, ce référentiel décline le système de la certification sur ses différents aspects :

• les exigences déclinées par chapitres, objectifs et critères d’évaluation ;

• les méthodes de leur évaluation ;
• le processus décisionnel.

Un référentiel structuré en 15 objectifs répartis

en trois chapitres : le patient, les équipes de
soins, l’établissement
Afin de répondre aux ambitions et enjeux, le référentiel de certification est structuré en
trois chapitres : le patient, les équipes de soins, l’établissement. Chaque chapitre est
constitué d’objectifs en nombre limité, eux-mêmes déclinés en critères.

Chapitres Objectifs

1.1 – Le patient est informé et son implication est recherchée

1.2 – Le patient est respecté

Chapitre 1 –
Le patient 1.3 – Les proches et/ou aidants sont associés à la mise en œuvre
du projet de soins avec l’accord du patient

1.4 – Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises

en compte dans le cadre de sa prise en charge

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 23

 Chapitres Objectifs

2.1 – La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions

est argumentée au sein de l’équipe

2.2 – Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient

de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire tout au long de
Chapitre 2 –
sa prise en charge
Les équipes
de soins
2.3 – Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

2.4 – Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard

du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

3.1 – L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence

avec son territoire

3.2 – L’établissement favorise l’engagement des patients

individuellement et collectivement

3.3 – La gouvernance fait preuve de leadership

Chapitre 3 – 3.4 – L’établissement favorise le travail en équipe et le développement

L’établissement des compétences

3.5 – Les professionnels sont impliqués dans une démarche de qualité

de vie au travail impulsée par la gouvernance

3.6 – L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée

aux risques auxquels il peut être confronté

3.7 – L’établissement développe une dynamique d’amélioration

continue de la qualité des soins

Le premier chapitre concerne directement le résultat pour le patient. Tout au long de sa

prise en charge, ses droits sont respectés, ses besoins spécifiques pris en compte de la
même façon que ses attentes et ses préférences. Au-delà, l’engagement du patient est
recherché. Son implication comme partenaire de sa prise en charge, tout comme celle
de ses proches et aidants, est favorisée par l’expression de son point de vue sur son
expérience et le résultat des soins.

Le deuxième chapitre concerne les équipes de soins, à tous les niveaux. La certification
vise à apprécier leur capacité à rechercher la pertinence, l’efficacité et la sécurité des
soins, à se concerter et se coordonner tout au long du parcours du patient. Elle met
également l’accent sur la maîtrise des risques liés au soin. Les analyses des évènements
indésirables associés aux soins, notamment les événements indésirables graves, ainsi
que des rapports de certification de V2014, conduisent à mettre un accent particulier sur
le risque infectieux et le risque lié aux médicaments.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 24

 Le troisième chapitre concerne l’établissement et sa gouvernance (direction et commis-
sion/conférence médicale d’établissement). Cette dernière favorise l’insertion territoriale
en lien avec les autres acteurs de l’offre de soins et médico-sociale. Elle impulse une
dynamique forte d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui associe et
soutient les équipes, ainsi que les patients, représentants d’usagers et associations de
malades.

Cette structuration permet l’analyse croisée entre le résultat pour le patient, les pratiques
mises en œuvre par les équipes de soins et la dynamique impulsée par la gouvernance.
L’objectif est de construire une vision intégrée du niveau de qualité de prise en charge au
sein d’un établissement.

À titre d’exemple : l’objectif d’information et d’implication du patient (chapitre 1) entre en

résonance avec l’objectif assigné à l’équipe de soins d’argumenter la pertinence des choix
de prise en charge (chapitre 2), et avec l’exigence de développer une politique en faveur
de l’engagement des patients individuellement mais aussi collectivement (chapitre 3).

On retrouve également des correspondances entre les analyses des pratiques attendues
des équipes (chapitre 2) et le soutien que l’établissement doit apporter à la dynamique
d’amélioration continue de la qualité des soins (chapitre 3).

L’enjeu du travail en équipe (chapitre 2) est en correspondance avec l’exigence pour

l’établissement de favoriser le travail en équipe et le développement des compétences
(chapitre 3).

Un référentiel modulable en fonction

de l’établissement de santé
Le référentiel contient 90 critères génériques, qui s’appliquent à l’ensemble des établis-
sements de santé, et 42 critères spécifiques liés à des champs d’application relevant :

• de populations : enfant et adolescent, patient âgé, patient vivant avec un handicap ;

• de modes de prise en charge : ambulatoire, hospitalisation à domicile (HAD),
SAMU-SMUR, urgences, soins critiques (catégorie regroupant les soins continus,
les soins intensifs et la réanimation) ;
• de secteurs d’activité : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé
mentale, soins de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée
(USLD).
Chaque établissement de santé est ainsi évalué sur les critères génériques, s’appliquant
à tout l’établissement, ainsi que sur les critères spécifiques qui lui sont applicables.

Un référentiel comprenant des critères

à trois niveaux d’exigence :
• 110 critères standard qui correspondent aux attendus de la certification ;
• 17 critères impératifs qui correspondent à ce que l’on ne veut plus voir au sein
d’un établissement de santé. Si une évaluation de l’un de ces critères est négative,
la HAS se réserve le droit de ne pas accorder la certification à l’établissement ;
• 5 critères avancés qui correspondent à des exigences souhaitées mais non
exigibles à ce jour. Ils constituent les potentiels critères standard de demain.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 25

Un référentiel composé de critères précisés
sous forme de fiches descriptives
Les critères sont présentés sous forme de fiches qui contiennent les éléments utiles à la
compréhension et à l’évaluation du critère.

Section Description

Arborescence Rappel du chapitre et de l’objectif auquel appartient le critère

Critère Intitulé du critère

Description du critère Paragraphe descriptif identifiant les enjeux qui sont liés au critère

Champ d’application Rappel du champ d’application générique ou spécifique

• Standard
Niveau d’exigence
• Impératif
du critère
• Avancé

Résultats attendus, lesquels seront évalués pour apprécier si

Éléments d’évaluation
l’établissement de santé répond ou non au critère

• Patients
• Professionnels
Cibles
• Gouvernance
• Représentants des usagers

• Patient traceur
• Parcours traceur
Méthodes d’évaluation • Traceur ciblé
• Audit système
• Observation

Les indicateurs qualité et sécurité des soins, marqueur complémentaire

IQSS
à l’évaluation du critère

• Références HAS
• Références légales et réglementaires
• Autres
Références Les références sont données à titre indicatif et ne sauraient constituer
l’ensemble des références ou obligations auxquelles les organismes
soumis à la procédure de certification doivent se conformer. Elles sont
par ailleurs susceptibles d’évoluer à tout moment.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 26

 La démarche de certification en pratique
Pour chaque établissement, la démarche s’articule autour de quatre étapes.

1 2 3 4
Engagement Évaluation Décision Publication
dans la et diffusion
procédure des résultats

INITIALEMENT ANNUELLEMENT

Engagement
1 dans la procédure
de certification ES
HAS
Intégration des
ES
Validation de la mise
Engagement données issues des à jour des données de
bases nationales l’établissement

ENTRE 2 VISITES

ES
Évaluation(s) interne(s)
(Transmission possible mais non obligatoire à la HAS)

2 Évaluations L’ANNÉE DE LA VISITE

HAS
HAS-ES
Communication HAS
Échanges préparatoires
de l’équipe d’experts Visite
en continu HAS <-> ES
3 mois avant la visite

HAS ES
CCES
Transmission Transmission des
3 Décision du rapport de visite
à l’ES
observations 1 mois
après réception du
Décision de
certification
Après observations
15 jours après la visite rapport

ES
HAS
Possibilité de formuler un RG
Notification et diffusion
2 mois après réception
de la décision et du rapport
de la décision

4 Publication
et diffusion
des résultats
CERTIFICATION
CERTIFIÉ NON CERTIFIÉ
SOUS CONDITIONS

Nouvelle visite Visite reprogrammée Visite reprogrammée

sous 4 ans entre 6 et 12 mois dans les 12 à 24 mois

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 27

 S’inscrire dans le dispositif et personnaliser
sa démarche
L’engagement dans la démarche s’effectue par entité juridique sauf conventionnement
particulier avec la HAS en se connectant sur le site [Link] (système
d’information de la certification : CALISTA).

L’établissement reçoit en retour ses identifiants et mot de passe d’accès. Il dispose alors
de tous les outils pour s’évaluer s’il le souhaite, suivre sa démarche et consulter les
résultats de ses évaluations et rapports de certification.

Le responsable légal désigne, dans CALISTA, l’administrateur de la procédure. Cet admi-

nistrateur, sous l’autorité du responsable de l’établissement :

• valide les données de l’établissement aux échéances indiquées ;

• donne les droits d’accès aux professionnels et représentants d’usagers de son
choix.
Cette étape d’engagement consiste aussi à identifier le profil de l’établissement.

Un référentiel Le profil de l’établissement est déterminé par des données qualifiant ses activités, leur
adapté à chaque volume, ses modes de prise en charge et les populations de patients qu’il accueille. Elles
établissement sont importées annuellement des bases nationales (SAE, PMSI, ARHGOS…).

Le profil de l’établissement permet ainsi de définir :

les critères spécifiques du référentiel qui sont applicables à l’établissement. En effet, les
critères génériques sont applicables à tout établissement alors que les critères spécifiques
dépendent des activités, des modes de prise en charge ou du type de population
accueillie ;

• le nombre et les méthodes d’évaluation qui seront utilisées lors de la visite ( nombre
et profils des patients traceurs, parcours traceurs, …).
Le profil de l’établissement intègre les données pour chacun des sites géographiques qui
le composent.
CALISTA : Chaque établissement, ainsi que tous les professionnels et représentants d’usagers qu’il
une plateforme a désignés, a accès, via CALISTA, à tous les outils et éléments utiles à ses démarches :
collaborative
• son référentiel personnalisé ;
• les actualités liées à la certification ;
• les documents qu’il souhaite partager (projet d’établissement, organigramme,) ;
• ses indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS), ses données importées des
bases nationales, diverses informations contextuelles (informations issues des
autorités de tutelle, engagement dans le projet PACTE, accréditation des médecins
et des équipes…) ;
• les bilans de ses évaluations internes ;
• son calendrier de visite ;
• ses rapports de certification ;
• etc.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 28

 Des méthodes d’évaluation proches du terrain
Chaque critère est évalué par une ou plusieurs des cinq méthodes suivantes :

Le patient Le parcours Le traceur L’audit L’observation

traceur traceur ciblé système

Ces méthodes sont utilisées par les experts-visiteurs de la HAS durant la visite de certi-
fication et, s’ils le souhaitent, par les évaluateurs de l’établissement dans le cadre de son
évaluation interne. Ce terme d’évaluateur, utilisé dans les paragraphes suivants, s’entend
pour les experts-visiteurs et pour l’évaluateur interne de l’établissement.

Patient traceur
Le patient traceur évalue la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient dans
l’établissement de santé. Il recueille, après l’obtention de son consentement, l’expérience
du patient et/ou de ses proches. C’est pourquoi le patient retenu doit être le plus proche
Une rencontre de la sortie afin que son vécu soit le plus large possible.
avec le patient et
l’équipe de soins L’évaluateur se fait présenter le patient par son médecin référent ou son représentant,
puis il rencontre le patient. Il s’entretient ensuite avec l’équipe assurant la prise en charge
du patient.

Cette méthode n’est mobilisée, pour les évaluations externes, que par les experts-visiteurs
médecins.

Parcours traceur
Le parcours traceur évalue la continuité et la coordination de la prise en charge des
patients, et le travail en équipe. Il apprécie aussi la culture qualité et sécurité des soins.
L’évaluateur rencontre les équipes impliquées dans la prise en charge en s’appuyant sur
un dossier « fil rouge » auquel seront associés des dossiers identiques si le dossier « fil
Une évaluation
rouge » ne permet pas de recueillir toutes les informations recherchées.
de la coordination
des services Ensuite, l’évaluateur, accompagné d’un professionnel, retrace le parcours physique du
patient. À cette occasion, il rencontre les différentes équipes intervenant dans le parcours
type retenu et complète ainsi son évaluation.

Traceur ciblé
Le traceur ciblé consiste à évaluer, sur le terrain, la mise en œuvre réelle d’un processus,
sa maîtrise et sa capacité à atteindre les objectifs. Il se différencie de l’audit système
Une évaluation puisque l’évaluation part du terrain pour remonter, en cas de dysfonctionnements obser-
de terrain de vés, vers le processus. Pour ce faire, l’évaluateur rencontre les équipes, consulte les
la mise en œuvre documents nécessaires et réalise les observations associées.
d’un processus En visite, plusieurs traceurs ciblés sont réalisés par les experts-visiteurs : circuit du médi-
ciblé cament et des produits de santé, prévention des infections associées aux soins, gestion
des événements indésirables, accueil non programmé, transport en intrahospitalier des
patients et gestion des produits sanguins labiles.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 29

 Audit système
L’audit système consiste à évaluer un processus pour s’assurer de sa maîtrise et de sa
capacité à atteindre les objectifs. Il se différencie du traceur ciblé puisque l’évaluation
Une évaluation
part de la compréhension du processus jusqu’à la vérification, sur le terrain, de sa mise
de la politique
en œuvre réelle par les professionnels. Pour ce faire, l’évaluateur consulte, dans un
jusqu’au terrain
premier temps, l’ensemble des éléments constitutifs du processus. Puis, dans un deu-
xième temps, il rencontre, selon le processus concerné, la direction, la présidence de
CME, la direction des soins ou équivalent ou les responsables en charge d’une structure
spécifique, les représentants des usagers. Le troisième et dernier temps consiste à éva-
luer, avec les professionnels, dans quelle mesure le processus est mis en œuvre sur le
terrain.

Observations
Les observations sont réalisées lors de chaque traceur. Elles sont réalisées sur la base
d’une liste de points directement observables sur le terrain, par exemple : le respect de
Une méthode tout la dignité et de l’intimité du patient (pas de patients dénudés, portes fermées…), l’acces-
au long de la visite sibilité des locaux (rampe d’accès, ascenseur, signalétique…), la maîtrise du risque
infectieux (tenue des professionnels, containers fermés, boîtes pour objets piquants et
tranchants…), etc.

… En pratique
Chaque méthode se décline dans une grille d’évaluation qui intègre les éléments d’éva-
luation de l’ensemble des critères, génériques et spécifiques, de la cible évaluée.

Par exemple, la grille d’évaluation d’un patient traceur de 81 ans pris en charge en hos-
pitalisation de jour intègre, en plus des éléments d’évaluation « patient traceur » des cri-
CALISTA : tères génériques, les éléments d’évaluation « patient traceur » des critères spécifiques
un outil pour aux patients âgés et les éléments d’évaluation « patient traceur » des critères spécifiques
générer ses grilles à la prise en charge ambulatoire.
d’évaluation
Pour une évaluation complète, les grilles réalisées doivent couvrir tous les éléments
d’évaluation de tous les critères applicables à l’établissement.

Ces grilles sont structurées selon les cibles à rencontrer ou consultations documentaires
ou observations à réaliser :

Entretien Consultation
Observation
Méthodes Dossier du Autres
Patient Équipe Gouvernance Entretien
patient documents

Patient traceur • • • •
Parcours
traceur • • •
Traceur ciblé • • • •

Audit système • • •

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 30

 L’évaluateur répond à la grille qui lui est confiée :

• « Oui » signe la satisfaction globale à l’élément d’évaluation ;

• « Non » signe la non-satisfaction globale à l’élément d’évaluation ;
• « NA » lorsque l’élément d’évaluation est non applicable à la situation de
l’évaluation ;
• « RI » lorsque la réponse du patient est inappropriée.
Les réponses de chaque grille sont agrégées par élément d’évaluation de chaque critère.
Une appréciation Pour chaque élément d’évaluation, est comptabilisé le ratio rapporté à 100 : nb d’évalua-
ciblée sur le tions positives / nb d’évaluations. Les réponses « Non applicable » ou « Réponse inappro-
résultat priée » n’affectent pas le résultat obtenu.

Exemple : pour un élément d’évaluation, les évaluateurs réalisent 12 patients traceurs.

Ils obtiennent donc 12 réponses :

• huit « oui » ;
• deux « non » ;
• une « non applicable » ;
• une « réponse inappropriée ».
Le résultat de l’élément d’évaluation est de 80 % (8 « oui » pour 10 réponses valides).

La multiplication des grilles par les différents évaluateurs assure ainsi la robustesse des
résultats.

Le résultat attribué à un critère est la moyenne des résultats attribués à ses éléments
d’évaluation. Le résultat attribué à un objectif est la moyenne des résultats attribués à
ses critères. Le résultat attribué à un chapitre est la moyenne des résultats attribués à
ses objectifs.

Le score global de l’établissement est la moyenne des résultats des chapitres 1 à 3 du

référentiel.

Les résultats des critères avancés n’entrent pas dans cette cotation, ils le sont uniquement
au moment de la décision.

La certification s’appuyant davantage sur les résultats pour le patient, elle fait des indi-
cateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) un marqueur de la dynamique d’amélioration
des établissements de santé. Le résultat des IQSS portant sur tout ou partie des exigences
d’un critère d’évaluation est mobilisé. Il s’agit d’évaluer d’une part l’effectivité du recueil,
du partage, de l’analyse et de l’exploitation ; la mise en place des plans d’amélioration ;
et d’autre part : la concordance des résultats des évaluations avec les IQSS.

Une évaluation interne à la main de l’établissement

L’évaluation interne permet à l’établissement de santé :

• de faciliter l’appropriation du référentiel par les professionnels ;

• de s’évaluer sur les critères du référentiel qui lui sont applicables.
Pour ne pas mobiliser l’énergie des professionnels au détriment de réalisations concrètes
au bénéfice direct des patients, il n’y a plus lieu de transmettre l’évaluation interne de
l’établissement à la HAS.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 31

Une évaluation externe confiée
à des experts-visiteurs
Les équipes d’experts-visiteurs sont :

• multiprofessionnelles et composées d’experts-visiteurs issus d’établissements de

santé différents. Elles comportent impérativement un médecin ;
• conduites par un coordonnateur désigné et formé par la HAS à cette fonction, du
fait de sa maîtrise de la procédure et de ses qualités pédagogiques, d’organisation
et de management ;
• dimensionnées en fonction de la taille de l’établissement de santé, de la localisation
des sites géographiques à évaluer, du nombre et du type d’évaluations à réaliser ;
• parfois renforcées par des médecins centrés patients traceurs pour la réalisation de
patients traceurs.

Les experts-visiteurs sont choisis en fonction :

• du nombre de médecins, soignants ou gestionnaires nécessaires ;

• du statut, des activités, des secteurs, des modes de prise en charge et du contexte
de l’établissement de santé ;
• de leurs compétences sur les domaines d’activité de l’établissement, de leurs
disponibilités selon la date de visite planifiée ;
• de leurs éventuels liens d’intérêts mentionnés dans leur déclaration publique
d’intérêts.

Pour constituer les équipes, la HAS prend en compte les points suivants :

• les experts-visiteurs effectuent des visites dans un périmètre géographique de plus

de 50 km autour de leur(s) lieu(x) d’exercice professionnel actuel ou datant de plus
de 5 ans ;
• les experts-visiteurs n’interviennent pas dans des établissements de santé dans
lesquels ils ont exercé ou avec lesquels ils ont eu des liens d’intérêts directs dans
les 5 dernières années, susceptibles de les placer en situation de conflit d’intérêts ;
• les experts-visiteurs réalisent la visite d’un établissement de santé en dehors du
groupement auquel appartient leur établissement de santé d’exercice.

La préparation de la visite
L’établissement est informé de la date de la visite et de la composition de l’équipe d’ex-
perts-visiteurs au moins 3 mois avant la visite. Le représentant légal de l’établissement
de santé visité peut demander la récusation d’un ou plusieurs experts-visiteurs.

Le programme de visite est élaboré par la HAS en collaboration avec l’expert-visiteur

coordonnateur selon le profil de l’établissement et ses résultats d’IQSS. Il liste l’ensemble
des évaluations à réaliser (méthodes appliquées et personnes rencontrées). Un calendrier
personnalisé en précise l’ordonnancement.

Une conférence téléphonique réunissant les responsables de l’établissement de santé,

le coordonnateur de visite et le représentant de la HAS permet de finaliser la préparation
de la visite.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 32

La visite
Pour les patients traceurs, le choix des patients est réalisé lors de la visite en regard de
la liste des patients présents ; ce choix est conditionné au consentement des patients.

Le coordonnateur peut adapter le programme de visite et son calendrier dès lors qu’une
ou plusieurs séquences ne peuvent être réalisées ou bien qu’apparaît la nécessité d’ap-
profondir une évaluation. L’établissement en est informé lors des briefings du soir.

Pour un critère impératif, si l’évaluation n’atteint pas le niveau d’exigence attendu, une
« fiche anomalie » est rédigée. Elle caractérise la nature de l’anomalie et en détermine
les causes. Sont appréciés : l’impact sur le patient, les pratiques habituelles, la connais-
sance de l’établissement de cette situation, l’intégration dans la gestion de ses risques,
et les éventuelles mesures conservatoires mises en œuvre ou projetées. Cet argumen-
taire, partagé avec l’établissement, a vocation à éclairer la prise de décision de la com-
mission de certification.

Plusieurs fois par jour de visite, des temps d’échange entre l’établissement et les
experts-visiteurs sont prévus :

3à8 2 à 8 experts-visiteurs
jours et 1 coordonnateur

Dernier
Jour 1 Jour n jour

Choix
Réunion des patients
d'ouverture : traceurs
présentation
de la certification, Restitution
des temps
de la visite Réalisation
des évaluations

Quinze jours après la visite, l’établissement reçoit son rapport de visite composé :

• des résultats des évaluations réalisées par les experts-visiteurs ;

• des synthèses par chapitre ;
• des éventuelles fiches anomalies.
Les synthèses sont une appréciation sur les résultats, soulignant soit les améliorations
attendues soit l’excellence des niveaux atteints. Elles intègrent, à chaque fois qu’un IQSS
est disponible en lien avec le critère, une analyse de la concordance entre l’évaluation
en visite et les résultats de l’IQSS.

À réception de ce rapport de visite, l’établissement de santé peut rédiger des

observations.

La HAS fonde sa décision sur le rapport de visite des experts-visiteurs et les observations
de l’établissement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 33

 La décision
La décision de la HAS est notifiée dans le rapport de certification qui contient les éléments
suivants :

Rappelle de manière synthétique les éléments clés du dispositif de

Préambule certification des établissements de santé pour la qualité des soins, ses
objectifs et les méthodes de visite.

Résultats de certification Affiche la décision de certification validée par le Collège de la HAS.

Présentation de Assure une présentation synthétique des principales caractéristiques

l’établissement de santé de l’établissement de santé.

- Restitue la note globale de satisfaction aux attendus du référentiel

Présentation des pour les décisions de certification.
résultats - Restitue par chapitre du référentiel les synthèses, les résultats
chiffrés par objectifs et leurs visualisations graphiques.

La HAS base sa décision sur les résultats des critères, objectifs et chapitre de l’évaluation
externe complétés par les observations de l’établissement et de la criticité des anomalies
constatées sur les critères impératifs. La HAS prend sa décision selon 4 niveaux :

Haute Qualité Qualité Qualité

Qualité des soins des soins des soins
des soins confirmée à améliorer insuffisante

Établissement Établissement Établissement certifié Établissement

certifié avec mention certifié sous conditions non certifié

Pour prétendre à la certification « Qualité des soins confirmée », le score global, calculé
à partir de résultats des critères standards et impératifs, doit, a minima, être supérieur
ou égal à 50%.

Par ailleurs, l’établissement de santé peut obtenir une certification avec mention « Haute
Qualité des soins », a minima, si :

• l’ensemble des résultats des critères (standards + impératifs) atteint un niveau

supérieur ou égal à 50 % ;
• ou, si 3/4 des critères (standards + impératifs) atteignent un niveau supérieur ou
égal à 50 % et au moins 2 critères avancés ont un résultat supérieur ou égal à 50 %.
Ces conditions minimales sont complétées par l’analyse de l’ensemble des résultats des
critères (notamment impératifs) et objectifs, l’existence de pratiques et/ou organisations
à risque pour les patients ou les professionnels, la récurrence d’insuffisances évoquées
lors des précédentes certifications ou par la valeur des indicateurs qualité et sécurité des
soins (IQSS).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 34

 Lorsque le score global est inférieur à 50 %, l’établissement ne peut être certifié.
La HAS peut alors décider :

• soit d’une non-certification ;

• soit d’une décision de certification sous conditions. Ce cas s’envisage si les résultats
n’ont pas d’impact grave sur la sécurité du patient et que des actions d’amélioration
sont mises en œuvre dans des délais raisonnables. Ce report s’entend sous la forme
d’une nouvelle visite. Les conclusions de cette nouvelle visite devront attester d’une
amélioration, sans quoi la HAS prononcera la non-certification.

La publication et la diffusion des résultats

Le rapport de certification fait l’objet d’une diffusion publique sur le site Internet de la HAS
Diffusion publique [Link].
accessible aux
usagers L’établissement de santé doit assurer une diffusion interne du rapport de certification. Il
doit notamment le porter à la connaissance :

• de l’instance délibérante de la CME ;

• de la commission des usagers des établissements de santé.
Diffusion au sein Par ailleurs, l’établissement informe les personnes hospitalisées des résultats de la cer-
de l’établissement tification. Il a la possibilité d’afficher dans ses locaux ou sur ses supports de communi-
de santé cation le macaron attestant de la décision de certification.

Aucune communication portant sur les résultats de certification ne peut s’effectuer avant
la publication du rapport de certification sur le site Internet de la HAS.

La HAS informe chaque ARS de l’engagement et de l’avancement dans la procédure de

certification des établissements de santé de sa région.

Information des En fin de procédure, la HAS rend accessible le rapport de certification de chaque éta-
tutelles blissement de santé à l’ARS compétente.

La HAS adresse également aux ARS, le cas échéant, la liste des établissements de santé
n’ayant pas respecté leurs obligations d’engagement et de mise en œuvre de la
procédure.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 35

Les critères
Légendes N° critère Description Niveau d’exigence standard N° critère Description Niveau d’exigence avancé
N° critère Description Niveau d’exigence impératif Critère avec IQSS

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

1.1-01 Le patient reçoit une information claire et adaptée à son

degré de discernement sur son état de santé, les hypothèses Tout l’établissement 45
et confirmations diagnostiques

1.1-02 Le patient est impliqué, s’il le souhaite, dans l’évaluation

Tout l’établissement 46
bénéfice/risque de toute décision majeure pour sa prise en charge

1.1-03 Le patient exprime son consentement libre et éclairé

Tout l’établissement 47
sur son projet de soins et ses modalités

1.1-04 L’enfant ou l’adolescent est invité à exprimer son avis

Enfant et adolescent 48
sur le projet de soins

1.1-05 Le patient bénéficie de messages renforçant sa capacité

Tout l’établissement 49
à agir pour sa santé

1.1-06 Le patient bénéficie d’actions pour devenir acteur

Tout l’établissement 50
de sa prise en charge

1.1-07 Les futurs parents discutent d’un projet de naissance avec

Maternité 51
l’équipe soignante dès le début de la grossesse

1.1-08 Le patient a pu désigner la personne à prévenir

Tout l’établissement 52
et la personne de confiance de son choix

1.1
1.1-09 Le patient, en prévision de sa sortie, est informé des
Le patient est Tout l’établissement 53
1. consignes de suivi pour les médicaments qui lui sont prescrits
informé et son
Le patient
implication est
1.1-10 Le patient est informé des dispositifs médicaux qui lui sont
recherchée Chirurgie et
implantés durant son séjour et reçoit les consignes de suivi 54
interventionnel
appropriées

1.1-11 Le patient est informé des produits sanguins labiles qui lui
Tout l’établissement 55
sont administrés

1.1-12 En ambulatoire, le patient reçoit les informations spécifiques

Ambulatoire 56
aux modalités de sa prise en charge

Hospitalisation
1.1-13 En HAD, le patient sait qui contacter à tout moment 57
à domicile

1.1-14 Le patient est informé de façon adaptée sur son droit

Tout l’établissement 58
à rédiger ses directives anticipées

1.1-15 Le patient a la possibilité, en situation de fin de vie, de faire

Tout l’établissement 59
valoir au plus tôt sa décision d’accéder aux soins palliatifs

1.1-16 Le patient est informé sur les représentants des usagers

et/ou associations de bénévoles qui peuvent l’accompagner
Tout l’établissement 60
et sur les aides techniques et humaines adaptées à ses besoins
nécessaires pour son retour à domicile

1.1-17 Le patient est invité à faire part de son expérience

Tout l’établissement 61
et à exprimer sa satisfaction

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 36

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

1.2-01 Le patient bénéficie du respect de son intimité

Tout l’établissement 63
et de sa dignité

1.2-02 Le patient mineur bénéficie d’un environnement adapté Enfant et adolescent 64

1.2-03 Le patient vivant avec un handicap bénéficie du maintien Patient vivant

65
de son autonomie tout au long de son séjour avec un handicap

1.2-04 Le patient âgé dépendant bénéficie du maintien

Patient âgé 66
1.2 de son autonomie tout au long de son séjour
Le patient
est respecté 1.2-05 Le patient bénéficie du respect de la confidentialité
Tout l’établissement 67
des informations le concernant

1.2-06 Le recours à la contention mécanique relève d’une décision

Tout l’établissement 68
médicale

1.2-07 Le patient reçoit une aide pour ses besoins élémentaires,

Tout l’établissement 69
même en situation de tension d’activité

1.2-08 Le patient bénéficie de soins visant à anticiper

Tout l’établissement 70
ou à soulager rapidement sa douleur

1.3-01 Avec l’accord du patient et selon la situation, les proches

1.3
Les proches et/
et/ou aidants doivent pouvoir s’impliquer dans la mise en œuvre Tout l’établissement 72
1. du projet de soins
ou aidants sont
Le patient associés à la
mise en œuvre 1.3-02 Les proches et/ou aidants du patient adhèrent, avec son Hospitalisation
73
du projet de accord, aux modalités spécifiques de prise en charge en HAD à domicile
soins avec
l’accord 1.3-03 La présence des proches et/ou aidants est facilitée en
du patient Tout l’établissement 74
dehors des heures de visite, lorsque la situation le nécessite

1.4-01 Le patient en situation de précarité sociale bénéficie

d’un accompagnement pour une orientation vers les services Tout l’établissement 76
sociaux et associations adéquates

1.4-02 Le patient vivant avec un handicap - ou ses proches

Patient vivant
et/ou aidants - exprime ses besoins et préférences pour une prise 77
avec un handicap
1.4 en compte dans son projet de soins
Les conditions
de vie et 1.4-03 Le patient mineur atteint de maladie chronique ou vivant
de lien social avec un handicap bénéficie de modalités de prise en charge
Enfant et adolescent 78
du patient sont intégrant les préoccupations de socialisation, éducatives et
prises en scolaires adaptées à sa situation
compte dans
le cadre de 1.4-04 En soins de longue durée, le patient bénéficie d’activités Soins de longue
79
sa prise lui permettant de maintenir son autonomie et son lien social durée
en charge
1.4-05 Le patient atteint de troubles psychiques bénéficie d’un panel
Psychiatrie et santé
de soins adapté et diversifié pour accompagner son inclusion 80
mentale
sociale dans le cas où son état de santé le nécessite

1.4-06 Les conditions de vie habituelles sont prises en compte

Tout l’établissement 81
notamment pour la préparation de la sortie

2.1 2.1-01 La pertinence des décisions de prise en charge

La pertinence Tout l’établissement 83
est argumentée au sein de l’équipe
2. des parcours,
Les équipes des actes et des
de soins prescriptions, est 2.1-02 La pertinence de l’orientation du patient par le SAMU
argumentée au SAMU – SMUR 84
est argumentée avec l’équipe d’aval
sein de l’équipe

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 37

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

2.1-03 La pertinence de l’admission et du séjour en SSR Soins de suite

85
est argumentée et réévaluée au sein de l’équipe et de réadaptation

2.1-04 En hospitalisation traditionnelle, la prescription d’une HAD

2.1
est envisagée dans le cadre du projet de soins dès l’admission du Tout l’établissement 86
La pertinence
patient
des parcours,
des actes 2.1-05 La pertinence du recours à des mesures restrictives de
et des Psychiatrie et santé
liberté (limitation des contacts, des visites, retrait d’effets 87
prescriptions, mentale
personnels, isolement) est argumentée et réévaluée
est argumentée
au sein 2.1-06 La pertinence des prescriptions d’antibiotiques
de l’équipe Tout l’établissement 88
est argumentée et réévaluée

2.1-07 La pertinence de la transfusion des produits sanguins labiles

Tout l’établissement 89
(PSL) est argumentée

2.2-01 Chaque appelant au SAMU pour un problème de santé

SAMU – SMUR 91
bénéficie d’une régulation médicale

2.2-02 Le dossier médical préhospitalier des SMUR comporte tous les

SAMU – SMUR 92
éléments nécessaires à la poursuite de la prise en charge du patient

2.2-03 L’équipe des urgences assure au patient une orientation

Urgences 93
dans les circuits et délais adaptés à sa prise en charge

2.2-04 L’équipe des urgences a accès au dossier du patient ayant

Urgences 94
déjà séjourné ou consulté dans l’établissement

2. 2.2-05 Le dossier du patient est complet et accessible

Les équipes Tout l’établissement 95
aux professionnels impliqués
de soins
2.2 2.2-06 Les équipes se coordonnent pour la mise en œuvre
Les équipes Tout l’établissement 96
du projet de soins
sont
coordonnées
pour prendre en 2.2-07 La sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient
Tout l’établissement 97
charge le bénéficie d’une conciliation des traitements médicamenteux
patient de
manière 2.2-08 Les équipes se coordonnent dans le cas où le patient n’a pas
pluriprofes­ Tout l’établissement 98
été orienté dans l’unité adaptée faute de disponibilité
sionnelle et
pluri­disciplinaire
2.2-09 L’équipe de soin peut faire appel si besoin à un réseau
tout au long Tout l’établissement 99
d’équipes de recours ou d’expertise
de sa prise
en charge
2.2-10 Les acteurs de la programmation opératoire se coordonnent Chirurgie et
100
et tiennent compte de la priorisation des urgences interventionnel

2.2-11 Le secteur interventionnel et le secteur de soins échangent Chirurgie et

101
toutes les informations relatives au patient interventionnel

2.2-12 Au bloc et dans les secteurs interventionnels, la check-list Chirurgie et

102
« Sécurité du patient » est utilisée de manière efficace interventionnel

2.2-13 Les professionnels intervenant à domicile partagent

Hospitalisation
les informations nécessaires à la prise en charge du patient 103
à domicile
et se coordonnent

2.2-14 En HAD, la capacité d’intervention soignante à domicile Hospitalisation

104
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 est assurée à domicile

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 38

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

2.2-15 En phase de transition adolescent-adulte, les équipes

(pédiatriques ou pédopsychiatriques et adultes) se coordonnent Tout l’établissement 105
pour assurer la continuité de la prise en charge du patient
2.2
Les équipes 2.2-16 Le carnet de santé, le dossier du patient et le cas échéant
sont le dossier médical partagé sont mis à jour de manière synchronisée Enfant et adolescent 106
coordonnées pour assurer la continuité des soins
pour prendre en
charge le 2.2-17 Les équipes réalisent un examen somatique pour tout patient Psychiatrie
107
patient de hospitalisé en psychiatrie et santé mentale
manière
pluriprofes­ 2.2-18 En psychiatrie, la prise en charge ambulatoire permet Psychiatrie
sionnelle et 108
un accès précoce aux soins psychiques et santé mentale
pluri­disciplinaire
tout au long
de sa prise 2.2-19 Une démarche palliative pluridisciplinaire, pluriprofessionnelle
Tout l’établissement 109
en charge et coordonnée, est mise en œuvre pour les patients en fin de vie

2.2-20 Une lettre de liaison à la sortie est remise au patient

Tout l’établissement 110
et adressée au médecin traitant

2.3-01 Les équipes respectent les bonnes pratiques d’identification

Tout l’établissement 112
du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

2.3-02 Les équipes maîtrisent la mise en application des vigilances

Tout l’établissement 113
sanitaires

2.3-03 Les équipes respectent les bonnes pratiques de prescription

Tout l’établissement 114
et de dispensation des médicaments
2.
Les équipes 2.3-04 Les équipes respectent les bonnes pratiques d’administration
Tout l’établissement 115
de soins des médicaments

2.3-05 Les équipes d’HAD maîtrisent la sécurisation du circuit Hospitalisation

116
des produits de santé à domicile

2.3-06 Les équipes maîtrisent l’utilisation des médicaments à risque Tout l’établissement 117
2.3
Les équipes
2.3-07 L’approvisionnement, le stockage et l’accès aux produits
maîtrisent
les risques liés
de santé sont réalisés conformément aux recommandations Tout l’établissement 118
de bonnes pratiques
à leurs
pratiques
2.3-08 Les équipes maîtrisent le risque de discontinuité de la prise
Tout l’établissement 119
en charge médicamenteuse du patient vulnérable à sa sortie

2.3-09 Les équipes maîtrisent la sécurité transfusionnelle Tout l’établissement 120

2.3-10 Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant

Tout l’établissement 121
les bonnes pratiques d’hygiène des mains

2.3-11 Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les

Tout l’établissement 122
précautions adéquates, standard et complémentaires

2.3-12 Les équipes maîtrisent les bonnes pratiques Chirurgie et

124
d’antibioprophylaxie liées aux actes invasifs interventionnel

2.3-13 Les équipes maîtrisent le risque infectieux lié au circuit des

Tout l’établissement 125
dispositifs médicaux invasifs

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 39

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

2.3-14 Les équipes maîtrisent le risque infectieux lié aux dispositifs

Tout l’établissement 126
invasifs en appliquant les précautions adéquates

2.3-15 Les équipes des secteurs interventionnels maîtrisent le

Chirurgie et
risque infectieux en respectant les bonnes pratiques per-opératoires 127
interventionnel

2.3-16 Les équipes pluriprofessionnelles maîtrisent le risque

Tout l’établissement 128
de dépendance iatrogène

2.3-17 Les équipes respectent les recommandations et obligations

Tout l’établissement 129
2.3 vaccinales pour les professionnels de santé
Les équipes
maîtrisent 2.3-18 La gestion des récidives d’épisodes de violence est anticipée Psychiatrie
les risques liés 130
et gérée avec le patient à l’aide d’un plan de prévention partagé et santé mentale
à leurs
pratiques
2.3-19 Les équipes maîtrisent les risques liés à l’utilisation
Tout l’établissement 131
de rayonnements ionisants

2.3-20 Les équipes maîtrisent les risques liés à l’hémorragie

Maternité 132
du post-partum immédiat (HPPI)

2.3-21 L’autorisation de sortie du patient en chirurgie ambulatoire Chirurgie et

133
est validée interventionnel

2.3-22 Le transport des patients en intrahospitalier est maîtrisé Tout l’établissement 134

2. 2.4-01 Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur

Les équipes
Tout l’établissement 136
l’analyse de leurs résultats cliniques
de soins

2.4-02 Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur la

Tout l’établissement 137
satisfaction et l’expérience de leurs patients

2.4-03 Les équipes améliorent leurs pratiques en se fondant sur

leurs résultats d’indicateurs notamment des indicateurs qualité et Tout l’établissement 138
sécurité des soins

2.4-04 Les équipes améliorent leurs pratiques en analysant les

Tout l’établissement 139
2.4 événements indésirables associés aux soins qu’elles ont déclarés
Les équipes
évaluent leurs 2.4-05 Les équipes des secteurs de soins critiques améliorent leurs
pratiques pratiques en se fondant notamment sur les modalités de prise en Soins critiques 140
notamment au charge de leurs patients
regard du suivi
des résultats
cliniques de 2.4-06 Les équipes des secteurs interventionnels améliorent leurs Chirurgie et
141
leur patientèle pratiques en analysant les modalités de réalisation de la check-list interventionnel

2.4-07 Des actions d’amélioration de la qualité des résultats

des examens de biologie médicale et d’anatomopathologie sont Tout l’établissement 142
mises en place

2.4-08 Des actions d’amélioration de la qualité des résultats

Tout l’établissement 143
des examens d’imagerie médicale sont mises en place

2.4-09 Les activités de prélèvement et de greffe d’organes,

tissus ou cellules souches hématopoïétiques sont évaluées
Soins critiques 144
et se traduisent par des plans d’actions d’amélioration dont les effets
sont mesurés

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 40

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

3.1-01 L’établissement participe aux projets territoriaux de parcours Tout l’établissement 146

3.1-02 L’établissement participe à la coordination des parcours sur

le territoire ou hors territoire dans le cas d’activités de recours Tout l’établissement 147

3.1-03 L’établissement est inscrit dans une dynamique de projet Psychiatrie

148
territorial de santé mentale (PTSM) et santé mentale

3.1
3.1-04 L’établissement a mis en place des modalités de collaboration
L’établissement Psychiatrie
entre les services ambulatoires de psychiatrie et la médecine 150
définit ses et santé mentale
générale de ville
orientations
stratégiques
3.1-05 Pour les admissions en urgence dans les unités spécialisées,
en cohérence
l’établissement a mis en place des modalités de prise en charge Urgences 151
avec
rapide
son territoire

3.1-06 L’établissement contribue à prévenir les passages évitables

Patient âgé 152
des personnes âgées aux urgences générales

3.1-07 Les modalités de communication permettent aux usagers et

Tout l’établissement 153
aux médecins de ville de contacter l’établissement aisément

3.1-08 L’établissement, investit ou non de missions universitaires,

promeut la recherche clinique en son sein ou en lien avec d’autres Tout l’établissement 154
acteurs du territoire

3.2-01 L’établissement promeut toutes les formes de recueil

Tout l’établissement 156
de l’expression du patient
3.
L’établissement
3.2-02 L’établissement mobilise les actions d’expertise des patients Tout l’établissement 157

3.2-03 L’établissement a une communication centrée sur le patient Tout l’établissement 158

3.2-04 L’établissement veille à la bientraitance Tout l’établissement 159

3.2
L'établissement 3.2-05 L’établissement participe au repérage et à la prise en charge
favorise Tout l’établissement 160
des maltraitances éventuelles subies par les patients
l'engagement
des patients
individuellement 3.2-06 L’établissement lutte contre la maltraitance en son sein Tout l’établissement 161
et collec-
tivement
3.2-07 L’établissement assure l’accessibilité de ses locaux
Tout l’établissement 162
aux personnes vivant avec un handicap

3.2-08 L’établissement favorise l’accès aux soins des personnes

Tout l’établissement 163
vulnérables, qu’il dispose ou non de missions spécifiques en la matière

3.2-09 L’établissement est organisé pour permettre au patient

Tout l’établissement 164
d’accéder à son dossier

3.2-10 L’établissement, porteur ou non de missions institutionnelles de

Tout l’établissement 165
recherche clinique, favorise l’accès aux innovations pour les patients

3.2-11 L’établissement implique des représentants des usagers et

des associations de patients au sein de l’établissement, dans les Tout l’établissement 166
instances et dans la vie de l’établissement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 41

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

3.3-01 La gouvernance fonde son management sur la qualité et la

Tout l’établissement 168
sécurité des soins

3.3 3.3-02 L’établissement soutient une culture de sécurité des soins Tout l’établissement 169
La gouvernance
fait preuve 3.3-03 La gouvernance pilote l’adéquation entre les ressources
de leadership humaines disponibles et la qualité et la sécurité des prises en Tout l’établissement 170
charge

3.3-04 Les responsables d’équipe bénéficient de formations ou de

Tout l’établissement 171
coaching en management

3.4-01 La gouvernance impulse et soutient le travail en équipe Tout l’établissement 173

3.4
L’établissement 3.4-02 La gouvernance impulse et soutien des démarches
favorise Tout l’établissement 174
spécifiques d’amélioration du travail en équipe
le travail en
équipe et le
développement 3.4-03 Les connaissances individuelles et collectives des équipes
Tout l’établissement 175
des sont assurées
compétences
3.4-04 L’établissement promeut et soutient le recours au
Tout l’établissement 176
questionnement éthique par l’ensemble des acteurs

3.5
Les 3.5-01 La gouvernance a une politique de qualité de vie au travail
professionnels Tout l’établissement 178
(QVT)
sont impliqués
3. dans une
L’établissement démarche de
qualité de vie au
3.5-02 La gouvernance met en place des mesures
travail impulsée Tout l’établissement 179
de gestion des difficultés interpersonnelles et des conflits
par la
gouvernance

3.6-01 La gestion des tensions hospitalières et des situations

Tout l’établissement 181
sanitaires exceptionnelles est maîtrisée

3.6
L’établissement 3.6-02 Les risques numériques sont maîtrisés Tout l’établissement 183
dispose d’une
réponse
opérationnelle 3.6-03 La prévention des atteintes aux personnes et aux biens
Tout l’établissement 184
adaptée aux est assurée
risques
auxquels
3.6-04 Les risques environnementaux et enjeux du développement
il peut être Tout l’établissement 185
durable sont maîtrisés
confronté

Critère 3.6-05 La prise en charge des urgences vitales est

Tout l’établissement 187
maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement

3.7-01 La gouvernance mobilise ses équipes dans la maitrise des

3.7 Tout l’établissement 189
bonnes pratiques
L’établissement
développe
une dynamique 3.7-02 L’établissement prend en compte le point de vue du patient
Tout l’établissement 190
d’amélioration dans son programme d’amélioration de la qualité
continue
de la qualité
3.7-03 L’établissement analyse, exploite et communique les
des soins Tout l’établissement 191
indicateurs qualité et sécurité des soins

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 42

Table des fiches critères

Champs
Chapitres Objectifs Critères Page
d’application

Critère 3.7-04 L’établissement analyse, exploite et communique la

survenue d’évènements indésirables liées aux soins.L’établissement
Tout l’établissement 192
3.7 analyse, exploite et communique la survenue d’évènements
L’établissement indésirables liées aux soins
développe
3. une dynamique 3.7-05 L’établissement siège d’un service d’accueil et de traitement
L’établissement d’amélioration des urgences (SAU) ou d’une filière de prise en charge de l’urgence
Urgences 193
continue améliore l’organisation en aval des urgences pour assurer
de la qualité un parcours intrahospitalier de qualité en toute sécurité
des soins
3.7-06 L’accréditation des médecins et des équipes médicales
Tout l’établissement 194
est promue dans l’établissement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 43

 1. Le patient
Chapitre 1.

Le patient

2. Les équipes de soins

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication
est recherchée

Le patient bénéficie de droits garantis par les textes législatifs et syn-

thétisés par la charte de la personne hospitalisée (annexe à la circulaire

3. L’établissement
DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006). Les éta-
blissements de santé se doivent d’informer le patient sur ses droits. Un
résumé des principaux droits est intégré dans le livret d’accueil remis
lors de chaque admission. Cette information peut être complétée par
les représentants des usagers et/ou les associations de patients : ils
constituent une ressource à laquelle l’accès des patients est facilité. La
compréhension par le patient, son adhésion aux soins et sa participation
aux différentes étapes de sa prise en charge facilitent la mise en œuvre de
son projet de soins. L’engagement du patient est reconnu pour contribuer à
une décision partagée visant à l’amélioration de la qualité, de l’efficacité et
4. Le groupement

de la sécurité de ses soins. L’apport des proches et/ou aidants constitue,

dans de nombreuses situations, une ressource tant pour le patient que
pour l’équipe soignante. À ce titre et sous réserve de l’accord du patient,
leur implication doit être favorisée.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 44

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-01 Le patient reçoit une information claire

et adaptée à son degré de discernement sur son état de
santé, les hypothèses et confirmations diagnostiques
L’information du patient est essentielle pour qu’il exerce ses droits et recours, fasse des choix éclairés,
et pour éviter les incompréhensions. Le professionnel de santé doit s’assurer de la compréhension des

1. Le patient
informations délivrées. Il utilise des modes de communication et d’information adaptés prenant en compte
chaque situation (handicap, maladie chronique, mineurs, précarité…). Une attention particulière devra être
portée à l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Pour les enfants et adolescents, une information adaptée à
l’âge ou la compréhension est délivrée directement par les professionnels de santé, en complément des
informations données aux parents ou tuteurs. La remise au patient de la charte de la personne hospitalisée
et du livret d’accueil améliore la qualité des relations entre le patient et les professionnels de santé. En ce
qui concerne l’accueil des enfants, un livret d’accueil adapté à l’âge et à la compréhension des enfants et
adolescents est disponible, ainsi que la charte européenne de l’enfant hospitalisé.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
• e-Satis + 48h MCO (questions ad hoc)
• e-Satis MCOCA (questions ad hoc)
Patient
• Le patient, sans avoir à le demander, est informé sur son
diagnostic (hypothèse, confirmation), son état de santé,

3. L’établissement
ses traitements, ses soins, la durée prévisionnelle de sa
Patient traceur

prise en charge, etc.

• Si son admission a été faite en urgence, et ce quel que soit Références HAS
le service d’accueil, le patient est informé du délai de sa La médiation en santé pour les personnes
éloignées des systèmes de prévention
prise en charge en fonction de son état de santé. et de soins, 2017.
Interprétariat linguistique dans
le domaine de la santé, 2017.
Professionnels Faire dire, 2016.
Démarche centrée sur le patient :
• L’équipe témoigne de l’information donnée au patient. information, conseil, éducation
thérapeutique, suivi, 2015.
Annonce et accompagnement
Observations
4. Le groupement

du diagnostic d’un patient ayant

• Affichage dans les services : charte de la personne une maladie chronique, 2014.
Observation

Délivrance de l’information à la personne

hospitalisée & charte de l’enfant dans les secteurs
sur son état de santé, 2012.
accueillant des enfants.
• A ffichage dans les services de supports d’information Références légales
concernant des prises en charges spécifiques (ex : Charte et réglementaires
Romain Jacob). • Art. L. 1110-4, L. 1111-2 et L. 1112-1 al.
4, du CSP.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/
SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux
droits des personnes hospitalisées et
comportant une charte de la personne
hospitalisée.
• Art. L. 1111-6 du CSP sur la désignation
d’une personne de confiance.
• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité
du système de santé.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 45

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-02 Le patient est impliqué, s’il le souhaite,

dans l’évaluation bénéfice/risque de toute décision
majeure pour sa prise en charge
L’information et la réflexion partagée sur le bénéfice/risque des actes diagnostiques et thérapeutiques à
réaliser dans le cadre de la prise en charge (y compris les protocoles de recherche clinique) favorisent une

1. Le patient
plus grande compréhension et participent à l’engagement du patient dans ses soins. Au-delà des risques
liés au résultat (efficacité, sécurité), les risques sont pris au sens large : douleur, délais, désagréments, effets
secondaires, etc. L’information et la réflexion partagée permettent au patient, dès lors qu’il en a la capacité
et le souhait, de participer aux décisions qui le concernent. À sa demande, la personne de confiance qu’il
a désignée peut utilement contribuer à cette réflexion.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

La médiation en santé pour les personnes
Patient traceur

• L’évaluation bénéfice/risque a été expliquée et partagée éloignées des systèmes de prévention

avec le patient ou, le cas échéant, avec le patient et/ou la et de soins, 2017.
personne de confiance qu’il a désignée. Interprétariat linguistique dans
le domaine de la santé, 2017.
Professionnels Faire dire, 2016.

3. L’établissement
Démarche centrée sur le patient :
• Le patient participe à la décision après qu’on lui a expliqué information, conseil, éducation
les bénéfices et les risques. thérapeutique, suivi, 2015.
Annonce et accompagnement
du diagnostic d’un patient ayant
une maladie chronique, 2014.
Délivrance de l’information à la personne
sur son état de santé, 2012.

Références légales
et réglementaires
• Art. L.1111-2 et L. 1112-2 al. 4 du CSP.
• Art. L. 1111-4 du CSP sur le
consentement à un traitement.
4. Le groupement

• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades et à la qualité du système de
santé.

Autres références
• Plan national maladies rares 2018-2022.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 46

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-03 Le patient exprime son consentement

libre et éclairé sur son projet de soins et ses modalités
Le rôle du patient comme acteur de sa prise en charge est reconnu afin d’en améliorer la qualité et l’efficacité
et de réduire les effets indésirables liés à une non-adhésion à son projet de soins. Ce projet nécessite la
participation, la compréhension, l’adhésion du patient pour formaliser la proposition et les objectifs de prise
en charge en accord avec lui. Il est un fil conducteur décliné tout au long de la prise en charge du patient.

1. Le patient
Il constitue une condition transversale de qualité, une condition d’observance, et fait l’objet d’un suivi et
d’un ajustement en collaboration avec le patient. Le consentement doit être libre (absence de contrainte)
et éclairé (précédé par une information claire et adaptée).
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

La médiation en santé pour les personnes
Patient traceur

• Le patient consent à son projet de soins et à ses modalités éloignées des systèmes de prévention et
(HAD, hôpital de jour, ambulatoire…). de soins, 2017.
Interprétariat linguistique dans
Professionnels le domaine de la santé, 2017.
Faire dire, 2016.
• Les moyens de communication utilisés par les profes- Démarche centrée sur le patient :
sionnels pour recueillir le consentement sont adaptés au information, conseil, éducation
patient.

3. L’établissement
thérapeutique, suivi, 2015.
Annonce et accompagnement
du diagnostic d’un patient ayant
une maladie chronique, 2014.
Délivrance de l’information à la personne
sur son état de santé, 2012.

Références légales
et réglementaires
• Art. 16-3 du Code civil, art. L. 1111-4 et
R. 1112-35, du CSP.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1
C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
aux droits des personnes hospitalisées et
4. Le groupement

comportant une charte de la personne

hospitalisée.
Autres références
• Promotion, prévention et programmes
de santé – INPES, novembre 2009.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 47

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-04 L’enfant ou l’adolescent est invité à

exprimer son avis sur le projet de soins
Le ou les titulaires de l’autorité parentale expriment leur consentement libre et éclairé sur le projet de soins
de leur enfant et ses modalités. La consultation de l’enfant sur son projet de soins est un droit reconnu
par la convention internationale des droits de l’enfant. Cela encourage son implication et renforce son rôle
dans le combat contre sa maladie. L’enfant ou l’adolescent est ainsi invité à exprimer son opinion sur son

1. Le patient
projet de soins. Son consentement doit être recherché mais n’est pas indispensable selon l’âge, le niveau
de compréhension et la nature de sa prise en charge.
Enfants et adolescents Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références légales
Professionnels et réglementaires
• L es professionnels qui assurent la prise en charge • Art. L. 1111-2 du CSP.
Parcours

de l’enfant documentent son avis sur le projet de soins • Art. L. 3211-10 du CSP.
et ses modalités. • Art. 372 du Code civil.
• Art. L1111-5 du CSP.
• Au delà des informations données aux représentants
légaux, les informations destinées aux enfants et Autres références
adolescents sont adaptées à leur niveau de compréhension. • Rapport du Défenseur des droits
sur l’enfant, 2017.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 48

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-05 Le patient bénéficie de messages

renforçant sa capacité à agir pour sa santé
En matière de santé, la prévention repose pour partie sur la sensibilisation et l’implication de chaque
individu. Pour cela, les professionnels de santé développent des actions, adaptées et personnalisées,
avec une approche motivationnelle, de nature à renforcer la capacité du patient à agir pour préserver et/ou
améliorer son état de santé (tabac, alcool, autres drogues, activité physique, nutrition, hygiène, sexualité,

1. Le patient
dépistages…). Il lui est proposé une évaluation de son statut vaccinal.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Patient Références HAS
Activité physique et sportive pour la santé
• Le patient bénéficie d’interventions qui visent à renforcer promotion, consultation et prescription,
sa capacité à agir pour promouvoir sa santé et réduire ses 2018.
risques (tabac, alcool, autres drogues, activité physique, Stratégies de prévention de la carie
dentaire, 2010.
nutrition, hygiène, sexualité, dépistages, évaluation de son
Outil d’aide au repérage précoce
statut vaccinal…). et intervention brève : alcool, cannabis,
tabac chez l’adulte, 2015.
Patient traceur

Professionnels
Dépistage, prise en charge et suivi des
• Les équipes tracent dans le dossier les informations personnes potentiellement surexposées à
l'arsenic inorganique du fait de leur lieu de
données au patient relatives à ses principaux facteurs

3. L’établissement
résidence, 2020.
de risque et de protection du patient (statut tabagique,
consommation d’alcool, IMC et activité physique, voyages,
Références légales
IST…).
et réglementaires
• Les équipes délivrent au patient des messages spécifiques • Art. L. 1111-2 et L. 1112-1 al. 4 du CSP.
et adaptés ayant pour objectif de préserver ou d’améliorer
son état de santé. Autres références
• Pour les patients vivant avec un handicap ou en situation • Haut Conseil de la santé publique
(HCSP), « Avis relatif à la place des
de précarité, les carences en soins sont recherchées. offreurs de soins dans la prévention »,
20 pages, 31 juillet 2018.
• Haut Conseil de la santé publique
Observations (HCSP), « Place des offreurs de soins
Observation

4. Le groupement

dans la prévention », 84 pages, juillet 2018.

• Des supports d’information et de communication sur les
• Revue d’épidémiologie et de santé
messages de santé publique (vaccination, maltraitance…) et publique : approche terminologique de
la prévention primaire (tabac, alcool, autres drogues, activité l’engagement des patients : point de vue
physique, nutrition, hygiène, sexualité, dépistages…) sont d’un établissement de santé français,
affichés ou à disposition dans les services. décembre 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 49

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-06 Le patient bénéficie d’actions

pour devenir acteur de sa prise en charge
Le bénéfice de l’implication du patient est démontré. Outre son information et son implication dans les
décisions concernant sa prise en charge, la prise en compte de ses attentes, de ses préférences et de son
expérience est favorisée par la mise en œuvre d’actions diverses (attitude des professionnels, association
dans la mise en œuvre de la prise en charge, formation [dont éducation thérapeutique formalisée] ou

1. Le patient
simplement conseils des professionnels, par exemple l’aide aux premiers allaitements pour les femmes
qui le souhaitent).
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• e-Satis + 48h MCO (questions ad hoc)
• e-Satis MCOCA (questions ad hoc)
Patient
• Le patient se sent impliqué dans sa prise en charge
(s’il le souhaite).
• Le patient sait ce qu’il peut faire pour gérer ses
soins, accélérer sa convalescence, éviter des Références HAS
complications. Éducation thérapeutique du patient (ETP) : évaluation de
Patient traceur

l’efficacité et de l’efficience dans les maladies chroniques, 2018.

Professionnels Démarche centrée sur le patient : information, conseil,

3. L’établissement
éducation thérapeutique, suivi, 2015.
• S i le patient fait l’objet de précautions L’éducation thérapeutique du patient, 2014.
complémentaires pour risque de transmission Mise en œuvre de l’éducation thérapeutique dans le cadre de
d’agents infectieux, les raisons et les règles l’expérimentation PAERPA, 2014.
d’application lui sont expliquées ainsi qu’à ses Patient et professionnels de santé : décider ensemble.
Concept, aides destinées aux patients et impact de
visiteurs.
la « décision médicale partagée », 2013.
• Le patient bénéficie d’actions d’information, Programme de soins psychiatriques sans consentement -
Outil n° 2 : Plan Prévention Partagé programme de soins
d’actions éducatives, de formations adaptées
psychiatrique sans consentement, mars 2021 ; Outil n° 3 :
qui favorisent son implication dans sa prise Programme de soins psychiatriques sans consentement.
en charge. Livret patient, mars 2021.

Références légales
4. Le groupement

et réglementaires
• Art. L. 1111-2 et L. 1111-4 du CSP.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2
mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées, et
comportant une charte de la personne hospitalisée.
• Art. D. 6143-37-1-5 et R. 6146-9-2-5° du CSP.
• Art. L1161-2 du CSP.
• Arrêté du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des
programmes d’éducation thérapeutique du patient.
• Textes réglementaires sur l’autorisation des programmes
d’ETP par les ARS.
• Décret n° 2008-376 du 17 avril 2008 relatif aux conditions
techniques de fonctionnement applicables à l’activité de soins
de suite et de réadaptation.
• Art. R. 6123-119 du CSP.

Autres références
• Décrets SSR (tronc commun, accompagner la perte
d’autonomie provisoire ou définitive).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 50

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-07 Les futurs parents discutent d’un projet

de naissance avec l’équipe soignante dès le début
de la grossesse
Un projet de naissance est élaboré si les parents le souhaitent dès le début de la grossesse et permet aux
futurs parents de transmettre leurs souhaits quant au mode d’accouchement, l’accueil du bébé, le séjour

1. Le patient
en maternité, dans la mesure où celui-ci n’est pas contraint par une situation clinique à risque pour la mère
ou pour l’enfant. Le repérage des situations de vulnérabilité de nature sociale ou psychologique est assuré.
Dans ce cas, des dispositifs d’aide et d’accompagnement sont proposés.
Maternité Avancé

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

Patient traceur
Accouchement normal :
• Un projet de naissance a été proposé aux futurs parents, accompagnement de la physiologie et
s’ils l’ont souhaité, dès le début de la grossesse. interventions médicales, 2017.
Suivi et orientation des femmes enceintes
Professionnels en fonction des situations à risque
identifiées, 2016.
• Un projet de naissance a été proposé aux futurs parents, Sortie de maternité après accouchement :
s’ils l’ont souhaité, dès le début de la grossesse. conditions et organisation du retour
à domicile des mères et de leurs

3. L’établissement
nouveau-nés, 2014.
Qualité et sécurité des soins dans
le secteur de naissance, 2014.
Préparation à la naissance
et à la parentalité, 2012.
Comment mieux informer les femmes
enceintes ?, 2005.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 51

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-08 Le patient a pu désigner la personne

à prévenir et la personne de confiance de son choix
La réglementation prévoit l’identification dans le dossier du patient d’une personne « à prévenir » et d’une
personne de confiance. La personne de confiance pourra accompagner le patient dans toute démarche
liée à sa santé et, s’il est hors d’état d’exprimer sa volonté, elle sera consultée en priorité pour l’exprimer.
Elle pourra recevoir l’information médicale à la place du patient. À ce titre, les professionnels de santé

1. Le patient
peuvent recourir à la personne de confiance, notamment lorsque le patient a des troubles cognitifs. Cette
identification est réalisée le plus en amont possible et par anticipation des situations de crise, notamment
en psychiatrie.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Patient 
Délivrance de l’information à la personne
• Le patient est informé de la possibilité de désigner une sur son état de santé, Principes généraux,
personne à prévenir et une personne de confiance. 2012.
Patient traceur

Références légales
Professionnels
et réglementaires
• Le professionnel informe le patient du rôle de la personne • Art. L. 1111-6 et R. 1112-3 du CSP.
de confiance et lui suggère de porter ces informations • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative

3. L’établissement
auprès de la personne qu’il aura choisie. aux droits des malades et à la qualité du
système.
• L a remise d’information et l’identité de la personne à • Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
prévenir et de la personne de confiance sont tracées dans relatif à l’accès aux informations
personnelles détenues par les
le dossier.
professionnels et les établissements de
santé en application des articles L. 1111-7
et L. 1112-1 du CSP, charte de la personne
hospitalisée.
• Loi du 2 février 2016 créant de nouveaux
droits en faveur des malades et des
personnes en fin de vie.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 52

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-09 Le patient, en prévision de sa sortie, est

informé des consignes de suivi pour les médicaments
qui lui sont prescrits
Le patient reçoit une information sur les éventuelles modifications de son traitement habituel, les traite-
ments prescrits en cours d’hospitalisation et le traitement à poursuivre après sa sortie. Il doit comprendre

1. Le patient
les objectifs des traitements et de leurs éventuelles modifications. L’information ainsi délivrée favorise
l’observance aux traitements et participe à la bonne implication du patient dans sa prise en charge. La
disponibilité du bilan médicamenteux à l’admission contribue à cette information.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
• Le patient, en prévision de sa sortie, est informé : de l’administration des médicaments, 2013.
– d es éventuelles modifications de son traitement
habituel (arrêt, substitution, posologie, etc.) ; Références légales
Patient traceur

– de l’éventuel nouveau traitement prescrit ; et réglementaires

– des consignes de suivi ; • Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016
– de la nécessité de signaler tout effet indésirable lié à relatif aux lettres de liaison.
son traitement médicamenteux et selon les modalités

3. L’établissement
indiquées.
Professionnels 
• Les professionnels s’assurent du bon niveau de compré-
hension du patient.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 53

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-10 Le patient est informé des dispositifs

médicaux qui lui sont implantés durant son séjour
et reçoit les consignes de suivi appropriées
En application du règlement européen 2017/745 du 5 avril 2017 (article 18) relatif aux dispositifs médicaux
implantables, la carte d’implant est fournie au patient pour les dispositifs médicaux qui lui sont implantés

1. Le patient
pendant son séjour. Cette carte mentionne les éléments suivants :
•  les informations permettant l’identification du dispositif, dont le nom, le numéro de série, le numéro
de lot, l’IUD, le modèle du dispositif, ainsi que le nom, l’adresse et le site Internet du fabricant ;
•  les mises en garde, précautions ou mesures à prendre par le patient ou par un professionnel de santé
à l’égard des interférences réciproques avec des sources ou conditions d’environnement extérieures
ou des examens médicaux raisonnablement prévisibles ;
•  toute information sur la durée de vie prévue du dispositif et le suivi éventuellement nécessaire ;

2. Les équipes de soins

•  toute autre information destinée à garantir l’utilisation sûre du dispositif par le patient, notamment
les informations quantitatives et qualitatives générales sur les matériaux et substances auxquels les
patients sont susceptibles d’être exposés.
•  L’ensemble des informations est noté dans ses différents dossiers.
Chirurgie et interventionnel Standard

Éléments d’évaluation

3. L’établissement
Références légales
Patient  et réglementaires
• Règlement (UE) 2017/745 du Parlement
• Le patient a été préalablement informé avant la pose du européen et du Conseil du 5 avril 2017.
dispositif médical implantable. • Décret n° 2006-1497 fixant les règles
particulières de la matériovigilance exercée
• Le patient est informé des mises en garde, précautions sur certains dispositifs médicaux.
ou conduites à tenir en cas d’incident et reçoit toute • Instruction n° DGOS/PF2/2014/158
autre information destinée à garantir l’utilisation sûre du du 19 mai 2014 : enquête nationale sur
l’organisation de la traçabilité sanitaire des
Patient traceur

dispositif. DMI dans les ETS publics ou privés MCO.

Professionnels  • Instruction n° DGOS/PF2/2015/200
du 15 juin 2015 : propositions d’axes
• La carte d’implant contenant toutes les informations liées
4. Le groupement

d’amélioration à la suite de la synthèse des

au dispositif médical implanté est prête pour être remise résultats nationaux.
au patient à sa sortie. • Arrêté du 26 janvier 2007 précisant la liste
des DM soumis aux règles particulières
• La pose du dispositif médical implantable, son identification de traçabilité.
et l’information du patient sont tracées : • Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
relatif à l’accès aux informations
– dans le dossier du patient ; personnelles détenues par les
– dans la lettre de liaison et/ou les documents de sortie ; professionnels et les établissements
– et, s’ils existent, dans le dossier médical partagé et le de santé.
dossier pharmaceutique. • Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016
relatif aux lettres de liaison.
• Article L. 1111-23 pour DMI dans DP.

Autres références
• Guide de traçabilité de dispositifs
médicaux, Édition 2016, Europharmat.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 54

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-11 Le patient est informé des produits

sanguins labiles qui lui sont administrés
Le patient reçoit une information sur les produits sanguins labiles et les médicaments dérivés du sang qui
lui ont été administrés, les risques encourus, les précautions et les conduites à tenir en cas d’incident. Le
patient est informé de la notification de ces informations sur son dossier médical partagé, le cas échéant.

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Professionnels 
Références légales

Traceur ciblé
• Toutes les informations liées aux produits sanguins
labiles sont communiquées au patient en amont de leur et réglementaires
administration. • Art. L. 1111-2 du CSP.
• Art. R. 4127-35 du CSP.
• Des supports d’information sur la transfusion précisant les
risques encourus et les conduites à tenir en cas d’incident
sont remis et expliqués au patient.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 55

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-12 En ambulatoire, le patient reçoit

les informations spécifiques aux modalités de sa prise
en charge
Le patient est informé des modalités avant, pendant et après son séjour en ambulatoire du point de vue
administratif aussi bien que de ses soins. Ces informations, explicitées au patient, sont rassemblées dans

1. Le patient
un document qui lui est remis ou aisément accessible.
Ambulatoire Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Patient  Références HAS
Mesure de la satisfaction et
• En chirurgie, le patient est informé des modalités pré, péri de l’expérience des patients hospitalisés
et postopératoires de sa prise en charge ambulatoire. pour une chirurgie ambulatoire
(e-Satis MCOCA), 2019.
• Pour toutes les formes de prise en charge ambulatoire, le Éléments d’appréciation en vue
Patient traceur

patient dispose d’ un document spécifique qui lui indique de la prise en charge d’un patient
les événements indésirables possibles ainsi que la conduite en chirurgie ambulatoire, 2014.
à tenir en cas de survenue (type « passeport  » pour la
chirurgie et autre pour les autres activités : médecine, Références légales
SSR, psychiatrie…). et réglementaires
• Art. L. 1111-2 et D. 6124-304 du CSP.

3. L’établissement
Professionnels  • Article R. 4127-35 du CSP.
• Les professionnels informent le patient des modalités de
prise en charge en ambulatoire avant, pendant et après Autres références
son séjour. • Chirurgie ambulatoire mode d’emploi,
ANAP, 2013.
• Guide de bonne pratique en chirurgie
ambulatoire de l’enfant, OA CHIRPED,
2014.
• Gestion préopératoire du risque
infectieux  - SF2H, 2013.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 56

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-13 En HAD, le patient sait qui contacter

à tout moment
Le patient doit être informé des numéros d’appel qui lui permettent d’obtenir une intervention soignante
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et, si nécessaire, le recours à un avis médical en interne ou en externe
à tout moment.

1. Le patient
Hospitalisation à domicile Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Patient  Références HAS
Algorithme d’aide à la décision
• Le patient et/ou ses proches et/ou aidants savent qui d’orientation des patients en HAD

Patient traceur
contacter à tout moment. à destination des médecins prescripteurs,
2017.
• Les numéros d’appel sont consignés dans un document
disponible au domicile du patient. Références légales
Professionnels  et réglementaires
• Art. D. 6124-309 et D. 6124-310 du CSP.
• Un médecin ou une IDE peut répondre au patient en cas • Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022
de besoin 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. relatif aux conditions techniques de
fonctionnement de l'activité
d'hospitalisation à domicile.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 57

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-14 Le patient est informé de façon adaptée

sur son droit à rédiger ses directives anticipées
Rédiger ses directives anticipées est un droit. Les professionnels, de façon adaptée à la situation clinique
du patient, doivent lui rappeler ce droit et inciter les patients à renseigner leur dossier médical partagé.
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation
Références HAS

2. Les équipes de soins

Patient  Les directives anticipées concernant
les situations de fin de vie, 2016.
• Le patient est informé sur son droit à rédiger ses directives

Patient traceur
Délivrance de l’information à la personne
anticipées. sur son état de santé – Principes généraux,
Professionnels  2012.

• Les équipes informent le patient sur son droit à rédiger ses Références légales
directives anticipées. et réglementaires
• Lorsque le patient a rédigé des directives anticipées, • Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de
nouveaux droits en faveur des malades et
celles-ci sont tracées dans le dossier. des personnes en fin de vie.
• Décret n° 2016-1067 du 3 août 2016 relatif
aux directives anticipées prévues par
la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant

3. L’établissement
de nouveaux droits en faveur des malades
et des personnes en fin de vie.
• Art. L. 1111-11 à L. 1111-12 du CSP.
• Art. R. 1111-17 à R. 1111-20 du CSP.
• Charte de la personne hospitalisée.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 58

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-15 Le patient a la possibilité, en situation

de fin de vie, de faire valoir au plus tôt sa décision
d’accéder aux soins palliatifs
Lorsque le traitement spécifique de la maladie atteint ses limites, le patient a la possibilité d’accéder aux
soins palliatifs. L’objectif consiste à soulager ses douleurs physiques, à prendre en compte sa souffrance

1. Le patient
psychologique, spirituelle et sociale. Le patient a ainsi la possibilité de :

•  bénéficier de soins de support diminuant les effets secondaires des traitements, les effets de la
maladie ;

•  ne pas subir d’obstination déraisonnable pour éviter toute souffrance réfractaire et insupportable ;
•  refuser les investigations, limiter ou arrêter ses traitements ;
•  pouvoir recourir à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès.

2. Les équipes de soins

Le patient exprime sa volonté d’accéder aux soins palliatifs S’il ne peut le faire et s’il n’a pas rédigé de
directives anticipées, l’expression de sa volonté est recherchée. auprès de la personne de confiance ou, à
défaut, auprès de la famille ou de l’un des proches. Le patient peut accéder aux soins palliatifs, y compris
en dehors des unités ou espaces dédiés. Si le patient le souhaite, son retour à domicile est facilité.
Tout l’établissement Standard

3. L’établissement
Éléments d’évaluation

Professionnels  Références HAS

Parcours traceur

Les directives anticipées concernant

• L’expression de la volonté du patient en fin de vie est les situations de fin de vie, 2016.
recherchée. Délivrance de l’information à la personne
sur son état de santé – Principes généraux,
• En l’absence de directives anticipées, la personne de 2012.
confiance est sollicitée pour témoigner de la volonté
exprimée par le patient. Références légales
et réglementaires
• Art. R. 4127-37, R. 4127-37-1,
4. Le groupement

R. 4127-37-2 et R. 4127-37-3 du CSP.

• Charte de la personne hospitalisée.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 59

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-16 Le patient est informé sur

les représentants des usagers et/ou associations
de bénévoles qui peuvent l’accompagner et
sur les aides techniques et humaines adaptées à
ses besoins nécessaires pour son retour à domicile

1. Le patient
Les patients et leurs proches et/ou aidants peuvent bénéficier de l’appui des représentants des usagers
et/ou des associations de patients bénévoles (dans l’établissement ou non). Elles peuvent intervenir dans
divers champs : information, accueil, entraide, soutien des personnes concernées, formation des malades,
des familles et des professionnels, information et éducation thérapeutiques, accompagnement et accès
aux soins et aux droits. Pour faciliter le retour à domicile, les préconisations relatives aux aides techniques
et humaines adaptées à ses besoins et leur mise en place sont conseillées au patient et à ses proches.
L’établissement se doit d’informer le patient de leur existence et faciliter l’accès à ces dernières en amont

2. Les équipes de soins

de sa sortie.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

Patient  Références légales

3. L’établissement
et réglementaires
• Le patient est informé des structures et des personnes, • Art. L. 1111-1 à L. 1111-9 du CSP,
Patient traceur

représentants des usagers et /ou associations de information des usagers du système

bénévoles, qui peuvent l’accompagner. de santé et expression de leur volonté
(Art. L. 1111-2).
• Le patient est informé sur les modalités pour les contacter • Art. L. 1112-1 à L. 1112-6 du CSP.
(coordonnées, permanence, …) • Arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu
du livret d’accueil des établissements
• Pour son retour à domicile ou en structure d’hébergement, de santé.
le patient a reçu toutes les informations sur les aides tech-
niques et humaines adaptées à ses besoins. Autres références
• Plan Cancer 2014-2019, Action 7.15 :
soutenir des expériences de « patients
Observations  ressources » bénévoles et évaluer l’apport
4. Le groupement
Observation

• Les contacts des représentants des usagers (CDU) et des et les conditions de leur participation
à l’accompagnement des personnes
associations de patients sont facilement accessibles et mis
• Rapports du CCNE, de l’IGAS,
à jour, et mentionnent, le cas échéant, les informations sur du CEE, 2018.
les permanences des associations, éventuellement sur le • Rapport citoyen de 2018. Enquête 2016,
site Internet. France – Bénévolat (page 8).
• Référentiel JALMALV sur
l’accompagnement et le soin palliatif.
• Recommandations de la Société française
d’accompagnement et de soins palliatifs
(SFAP).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 60

Objectif 1.1
Le patient est informé et son implication est recherchée

Critère 1.1-17 Le patient est invité à faire part de

son expérience et à exprimer sa satisfaction
La prise en compte du point de vue du patient permet d’améliorer la qualité de la prise en charge. Pour ce
faire, un système de recueil et d’analyse de l’expérience du patient et de sa satisfaction est mis en place.
En fonction des modes et des durées de prise en charge, les modalités de recueil et d’exploitation de
l’expression des patients peuvent prendre des formes différentes allant du questionnaire à la tenue de réu-

1. Le patient
nions régulières entre patients et professionnels. Les patients peuvent déclarer tout événement indésirable
associé à leurs soins (EIAS). Ils doivent être informés de cette possibilité et des modalités de déclaration.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

Mesure de la satisfaction et de
• Le patient peut s’exprimer sur son expérience quant à sa l’expérience des patients hospitalisés
maladie. Son point de vue est pris en compte. + 48 h en MCO (e-Satis +48h MCO), 2019.
Mesure de la satisfaction et
• Le patient est informé des modalités pour exprimer sa de l’expérience des patients hospitalisés
satisfaction et/ou son expérience durant et après son
Patient traceur

pour une chirurgie ambulatoire

séjour (e-Satis, questionnaires de satisfaction). (e-Satis MCOCA), 2019.
Faire dire, 2016.
• Le patient est informé des modalités pour soumettre une Implication des représentants
réclamation durant et après son séjour. des usagers dans la certification, 2015.

3. L’établissement
• Le patient est informé des modalités pour déclarer tout Références légales
événement indésirable associé à ses soins (EIAS). et réglementaires
Professionnels  • Art. L. 1112-3 et R. 1112-91 du CSP.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/S.
• L’équipe sollicite le patient sur son expérience quant à sa D4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
prise en charge. Son point de vue est pris en compte. aux droits des personnes hospitalisées
et comportant une charte de la personne
hospitalisée.
• Décret du 1er juin 2016 relatif à
la Commission des usagers.

Autres références
4. Le groupement

• Stratégie nationale santé, 2018/2022.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 61

 1. Le patient
Chapitre 1.

Le patient

2. Les équipes de soins

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Le patient bénéficie de droits garantis par les textes législatifs et syn-

thétisés par la charte de la personne hospitalisée (annexe à la circulaire
DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006). Parmi ces

3. L’établissement
droits figure l’obligation de respect de la personne hospitalisée. Cette
obligation couvre différents registres : respect de l’intégrité de la personne,
de sa vie privée, de la confidentialité des informations la concernant, de
ses croyances et convictions, de sa liberté d’aller et venir. L’établissement
se doit par toute disposition appropriée de garantir le respect du patient
en toute circonstance.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 62

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-01 Le patient bénéficie du respect de son

intimité et de sa dignité
L’établissement met en place des mesures qui visent à garantir, en toute circonstance, le respect de l’intimité
et de la dignité du patient, particulièrement dans les situations des chambres à plusieurs lits, d’attente dans
les couloirs, de contention, etc. Le patient est traité avec égards et ne souffre pas de gestes, propos ou
attitudes inappropriés de la part des professionnels. Il convient d’être très vigilant pour éviter l’infantilisation

1. Le patient
des personnes lors des soins prodigués. Les professionnels y seront particulièrement attentifs si le patient
vit avec un handicap, ou s’il s’agit d’une personne âgée vulnérable.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Patient 
Le déploiement de la bientraitance, 2012.
Patient traceur

• Du point de vue du patient, les conditions d’accueil et de La bientraitance : définition et repères
prise en charge ont respecté sa dignité et son intimité pour la mise en œuvre, 2008.
(exemples : portes fermées, sanitaires en nombre suffisant,
hygiène des locaux, état des chambres, …). Références légales
et réglementaires
• Du point de vue du patient, les professionnels respectent
• Art. 9 du Code civil et art. L. 1110-2,
sa dignité et son intimité. L. 1110-4 du CSP.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/.

3. L’établissement
SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
Observations 
Observation

aux droits des personnes hospitalisées

et comportant une charte de la personne
• Les équipements et les locaux garantissent la dignité des hospitalisée.
patients. • Charte Romain Jacob.
• Les pratiques garantissent la dignité des patients. • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité
du système de santé.
• Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
relatif à l’accès aux informations
personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de
santé en application des articles L. 1111-7
et L. 1112-1 du CSP.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 63

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-02 Le patient mineur bénéficie

d’un environnement adapté
Il convient d’éviter l’hospitalisation d’un mineur dans un secteur d’adultes. Les enfants et adolescents
doivent être réunis par groupes d’âge pour bénéficier en toute sécurité des soins et des activités ludiques
et éducatives, adaptées à leur âge. Toutefois, les exceptions doivent être encadrées par des mesures
adaptées pour le temps estimé de l’hospitalisation, dans un espace réservé, avec des professionnels

1. Le patient
formés et un environnement permettant de garantir la sécurité et le bien-être des enfants et adolescents.
Pour les grands adolescents, il sera tenu compte chaque fois que possible de leurs souhaits quant au type
de service où ils séjourneront.
Enfant et adolescent Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références légales
Professionnels 
Parcours

et réglementaires
traceur

• Dans les services accueillant des mineurs, les profes- • Circulaire ministérielle 83-24
sionnels sont formés à la prise en charge des enfants et du 1er août 1983.
­adolescents. • Décision du Défenseur des droits
MDE-MSP 2015-190 du 4 septembre 2015.
• Charte de l’enfant hospitalisé, 1988.
Observation

Observations

3. L’établissement
• En cas d’hospitalisation de mineurs dans un service
d’adultes, l’environnement est adapté à leur sécurité et à
leur protection.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 64

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-03 Le patient vivant avec un handicap

bénéficie du maintien de son autonomie tout au long
de son séjour
Tout patient vivant avec un handicap peut perdre son autonomie dans les activités de base de la vie quoti-
dienne. Cette perte d’autonomie peut être due à plusieurs facteurs intriqués : certains sont liés au patient

1. Le patient
(sa pathologie et son état de santé avant l’hospitalisation) ; d’autres sont liés aux modalités de soins et à
l’environnement hospitalier. L’aptitude du patient fait l’objet d’une évaluation systématique. Des mesures
adaptées doivent être mises en œuvre pour préserver l’autonomie des personnes hospitalisées.
Patient vivant avec un handicap Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

Accueil, accompagnement et organisation
• Du point de vue du patient vivant avec un handicap, son des soins en établissement de santé pour
autonomie est maintenue durant son séjour, hormis les les personnes en situation de handicap,
Patient traceur

effets inhérents aux modalités de sa prise en charge. 2018.

Professionnels  Références légales

• Les aptitudes et capacités du patient vivant avec un et réglementaires
handicap font l’objet d’une évaluation systématique. • Charte de la personne hospitalisée

3. L’établissement
[points VIII et VIX].
• Les mesures permettant le maintien de l’autonomie du • Charte Romain Jacob.
patient vivant avec un handicap tout au long de son séjour
sont mises en place.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 65

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-04 Le patient âgé dépendant bénéficie du

maintien de son autonomie tout au long de son séjour
Tout patient âgé peut perdre son autonomie dans les activités de base de la vie quotidienne. Cette perte
d’autonomie peut être due à plusieurs facteurs intriqués : certains sont liés au patient (sa pathologie et
son état de santé avant l’hospitalisation) ; d’autres sont liés aux modalités de soins et à l’environnement
hospitalier. L’aptitude du patient fait l’objet d’une évaluation systématique. Des mesures adaptées doivent

1. Le patient
être mises en œuvre pour préserver l’autonomie des personnes hospitalisées, y compris les mesures d’aide
et d’accompagnement à certains gestes (toilette, alimentation…).
Patient âgé Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

Accueil, accompagnement et organisation
• Du point de vue du patient, son autonomie est maintenue des soins en établissement de santé pour
durant son séjour, hormis les effets inhérents aux modalités les personnes en situation de handicap,
Patient traceur

de sa prise en charge. 2018.

Professionnels  Références légales

• L’aptitude du patient âgé fait l’objet d’une évaluation et réglementaires
systématique. • Charte de la personne hospitalisée
[points VIII et VIX].

3. L’établissement
• Les mesures permettant le maintien de l’autonomie du
patient tout au long de son séjour sont mises en place.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 66

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-05 Le patient bénéficie du respect de

la confidentialité des informations le concernant
L’établissement garantit la confidentialité des informations qu’il détient sur les personnes hospitalisées.
Le patient est informé des mesures qui garantissent le respect de la confidentialité des informations
le concernant. Toutefois, les informations à caractère médical, dans la mesure où elles sont utiles à la
continuité des soins et déterminent la meilleure prise en charge possible, sont confiées par le patient à :

1. Le patient
•  l’ensemble de l’équipe de soins qui le prend en charge ;
•  d’autres professionnels de santé ne faisant pas partie de l’équipe de soins qui prend en charge le
patient, dans la mesure où celui-ci en aura été averti et ne s’y sera pas opposé.
Les professionnels sont attentifs à ce que la confidentialité du patient soit respectée mais ne compromette
pas la sécurité de ses soins. Une personne hospitalisée peut refuser toute visite et demander que sa
présence ne soit pas divulguée.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

traceur
Patient

• Du point de vue du patient, la confidentialité et le secret

Références légales
professionnel ont été respectés lors de son séjour.

3. L’établissement
et réglementaires
• Art. 9 du Code civil, art. L. 1110-2 et
Observation

L. 1110-4 du CSP.
Observations • Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1
C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
• Les professionnels respectent la confidentialité et le secret aux droits des personnes hospitalisées et
professionnel dans la totalité des secteurs de l’hôpital. comportant une charte de la personne
hospitalisée.
• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité
du système de santé.
• Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
relatif à l’accès aux informations
personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de
4. Le groupement

santé en application des articles L. 1111-7

et L. 1112-1 du CSP.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 67

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-06 Le recours à la contention mécanique

relève d’une décision médicale
Le recours à la contention mécanique relève d’une décision médicale prise sur les éléments cliniques issus
d’un examen médical et doit être motivé au sein du dossier du patient. La motivation doit notamment faire
apparaître les mesures mises en œuvre au préalable sans succès afin d’établir qu’elle est réellement prise
en dernier recours. Elle intègre la réflexion bénéfice/risque et doit être proportionnée et réévaluée tout au

1. Le patient
long de l’hospitalisation. Une information claire et explicite doit être fournie au patient et/ou à sa personne
de confiance et notée dans le dossier du patient, notamment chez les patients âgés.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

Aide à la rédaction des certificats
• En cas de contention, le patient – et/ou sa personne de et avis médicaux dans le cadre des soins
confiance – a reçu une information claire et explicite sur psychiatriques sans consentement
sa motivation. d’une personne majeure à l’issue de
la période d’observation, 2018.
Professionnels Isolement et contention en psychiatrie
générale, 2017.
• L a contention mécanique fait l’objet d’une décision Trouble du spectre de l’autisme :
Patient traceur

médicale précisant les modalités de mise en œuvre : interventions et parcours de vie de l’adulte,
– points de contention ; 2017.

3. L’établissement
Mieux prévenir et prendre en charge
– diurnes ou nocturnes ;
les moments de violence dans l’évolution
– durée ; clinique des patients adultes lors des
– modalités de surveillance et d’évaluation. hospitalisations en services de psychiatrie,
2016.
• La motivation ayant conduit au recours à la contention Autisme et autres troubles envahissants
physique est argumentée et tient compte des éventuels du développement : interventions
échecs des mesures alternatives antérieures et de éducatives et thérapeutiques coordonnées
l’évaluation bénéfice/risque. chez l’enfant et l’adolescent, 2012.
Contention physique de la personne
• La pertinence du maintien de la contention mécanique est âgée, 2005.
obligatoirement réévaluée. Liberté d’aller et venir dans
les établissements sanitaires et médico-
sociaux, et obligation de soins
4. Le groupement

et de sécurité, 2004.

Références légales
et réglementaires
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1/
C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
aux droits des personnes hospitalisées
et comportant une charte de la personne
hospitalisée.
• Instruction n° DGOS/R4/DGS/SP4/
2017/109 du 29 mars 2017 relative à
« la politique de réduction des pratiques
d’isolement et de contention au sein
des établissements de santé autorisés
en psychiatrie et désignés par le directeur
général de l’agence régionale de santé
pour assurer des soins psychiatriques
sans consentement ».

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 68

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-07 Le patient reçoit une aide pour

ses besoins élémentaires, même en situation de tension
d’activité
La réponse aux besoins fondamentaux du patient doit être systématiquement assurée (hydratation, nutrition,
accompagnement aux toilettes, hygiène), particulièrement en cas de perte d’autonomie et pour les per-

1. Le patient
sonnes vivant avec un handicap. Durant les moments de tension liés à des situations de forte activité, les
équipes y veillent tout particulièrement (par exemple dans des situations d’attente prolongée sur brancard)..
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références légales

et réglementaires
• Le patient a reçu tout au long de sa prise en charge • Art. D. 6124-19 et D. 6124-23 du CSP.
Patient traceur

une réponse et une aide pour répondre à ses besoins • Décret n° 2016-1605 du 25 novembre
élémentaires (hydratation, nutrition, accompagnement aux 2016 portant code de déontologie des
toilettes, hygiène). infirmiers.

Professionnels
• L’autonomie dans les besoins élémentaires du patient
est évaluée (hydratation, nutrition, accompagnement aux

3. L’établissement
toilettes, hygiène).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 69

Objectif 1.2
Le patient est respecté

Critère 1.2-08 Le patient bénéficie de soins visant

à anticiper ou à soulager rapidement sa douleur
Le patient est seul capable d’indiquer l’intensité de sa douleur. Il est écouté par les équipes de soins
afin que soit mis en place le traitement médicamenteux approprié ou toute autre forme d’analgésie non
médicamenteuse. Tous les moyens sont mis en œuvre pour évaluer la douleur du patient, quel que soit
son secteur de prise en charge. L’entourage peut également informer l’équipe de soins. Pour les patients

1. Le patient
non communicants, une échelle d’hétéro-évaluation est utilisée. Dès lors que le patient ressent ou est
susceptible de ressentir la douleur, celle-ci est évaluée avec lui et ce jusqu’à disparition complète et durable
de la douleur. Ces réévaluations sont notées dans le dossier du patient et les résultats permettent, le cas
échéant, d’adapter les modalités de prise en charge du patient.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation • Évaluation de la prise en charge
de la douleur MCO.
• Évaluation de la prise en charge
Patient de la douleur SSR.
• Évaluation de la prise en charge
• Le patient évalue sa douleur dès lors qu'il la ressent ou est de la douleur HAD.
susceptible de la ressentir et ce jusqu’au soulagement de
la douleur et une amélioration de sa qualité de vie.
Patient traceur

Professionnels
• Pour les patients vivant avec un handicap ou en situation

3. L’établissement
de vulnérabilité, une attention particulière est portée sur les Références HAS
modalités d’évaluation adaptées de la douleur. Antalgie des douleurs rebelles et
• L’anticipation, le soulagement de la douleur et les réévalua- pratiques sédatives chez l’adulte : prise
en charge médicamenteuse en situations
tions régulières sont retrouvés dans le dossier (quand une palliatives jusqu’en fin de vie, 2020.
prescription « si besoin » est réalisée, le besoin – niveau de Prise en charge médicamenteuse
douleur – est précisé). de la douleur chez l’enfant : alternatives
à la codéine, 2016.
Douleur chronique : reconnaître
le syndrome douloureux chronique,
l’évaluer et orienter le patient, 2009.
Douleur chronique : les aspects
organisationnels : le point de vue
des structures spécialisées, 2009.
4. Le groupement

Douleur postopératoire, 2006.

Prévention et traitement de la douleur
postopératoire en chirurgie buccale, 2005.
Évaluation et prise en charge
thérapeutique de la douleur chez
les personnes âgées ayant des troubles
de la communication verbale, 2000.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-5-3 et L. 1112-4 du CSP.
• Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système.
• Circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 avril
2002.
• Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du
11 février 99.
• Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative
à la politique de santé publique.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 70

 1. Le patient
Chapitre 1.

Le patient

2. Les équipes de soins

Objectif 1.3
Les proches et/ou aidants sont associés
à la mise en œuvre du projet de soins avec
l’accord du patient

Les proches et/ou aidants constituent une ressource pour le patient et

3. L’établissement
les équipes soignantes. Leur présence dans la durée auprès du patient
et leur connaissance de ses habitudes et besoins, notamment lorsque
celui-ci vit avec un handicap, une moindre autonomie, ou est atteint d’une
maladie chronique, s’avèrent très utiles à la prise en compte dans le projet
de soins des besoins spécifiques du patient.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 71

Objectif 1.3
Les proches et/ou aidants sont associés à la mise en œuvre du projet de soins avec l’accord du patient

Critère 1.3-01 Avec l’accord du patient et selon

la situation, les proches et/ou aidants doivent pouvoir
s’impliquer dans la mise en œuvre du projet de soins
Dès l’accueil et tout au long de la prise en charge, sauf refus exprimé par le patient, la participation des
proches et/ou aidants à l’élaboration du projet de soins est recherchée par les équipes, particulièrement

1. Le patient
dans les situations difficiles et pour les patients vivant avec un handicap ou en situation de dépendance.
Le partage de leur connaissance du patient avec l’équipe soignante permet une meilleure adaptation de
la prise en charge.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Patient 
Trouble du spectre de l’autisme :
• D ans des situations difficiles, des locaux adaptés interventions et parcours de vie de l’adulte,
permettent que les échanges avec les proches et/ou 2018.
Démarche centrée sur le patient :
aidants se réalisent dans le respect de l’intimité et de la
Patient traceur

information, conseil, éducation

confidentialité (patient, proches et/ou aidants). thérapeutique, suivi, 2015.
L’accompagnement à la santé
de la personne handicapée, 2013.
Professionnels 

3. L’établissement
• S i accord du patient, l’association des proches et/ou Références légales
aidants est facilitée dans la mise en œuvre du projet de et réglementaires
soins, particulièrement dans les situations difficiles et • Art. L. 1110-4, L. 1111-2, L. 1111-4 et
pour le patient vivant avec un handicap ou en situation de L. 1111-6-1 du CSP.
dépendance.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 72

Objectif 1.3
Les proches et/ou aidants sont associés à la mise en œuvre du projet de soins avec l’accord du patient

Critère 1.3-02 Les proches et/ou aidants du patient

adhèrent, avec son accord, aux modalités spécifiques
de prise en charge en HAD
L’adhésion des proches et/ou aidants, lorsqu’ils sont associés à la mise en œuvre du projet de soins,
est nécessaire lors d’une hospitalisation à domicile. Elle nécessite :

1. Le patient
•  de les informer et de les accompagner spécifiquement (missions et fonctionnement d’une HAD,
rôle du médecin coordonnateur) ;
•  d’évaluer régulièrement leur place dans la prise en charge (à la préadmission, lors du suivi et pour
la sortie d’HAD) ;
•  de prévoir une organisation pour les aider en cas de besoin, en lien avec les acteurs du territoire.
Hospitalisation à domicile Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient
• Des supports d’information aux patients et aux proches
et/ou aidants sont remis au patient.
• Un accompagnement social et/ou psychologique et/ou
Patient traceur

3. L’établissement
logistique est proposé, en cas de besoin, aux proches
et/ou aidants a minima pendant l’hospitalisation.
• L e projet d’hospitalisation à domicile est expliqué
conjointement au patient et aux proches et/ou aidants afin
de recueillir leur adhésion.
Professionnels
• Les professionnels informent et accompagnent le patient
dans sa prise en charge en HAD.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 73

Objectif 1.3
Les proches et/ou aidants sont associés à la mise en œuvre du projet de soins avec l’accord du patient

Critère 1.3-03 La présence des proches et/ou aidants

est facilitée en dehors des heures de visite, lorsque
la situation le nécessite
Face à des situations difficiles, la présence des proches auprès du patient hospitalisé peut être rassu-
rante pour améliorer le vécu de sa maladie et de son hospitalisation. Les situations difficiles doivent être

1. Le patient
identifiées par les professionnels et des réponses adaptées et personnalisées doivent être proposées en
accord avec le patient. Dans le cas de la prise en charge d’un enfant, à l’exception de restrictions liées à
son état clinique, des solutions sont proposées aux parents au sein ou à proximité de l’établissement pour
favoriser leur présence à son chevet. L’établissement favorise leur présence 24 heures sur 24, qui rassure
l’enfant et les parents. Elle favorise l’implication de ces derniers dans la prise en charge. Le partage de leur
connaissance de l’enfant avec l’équipe soignante permet une meilleure adaptation de la prise en charge.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient
• Dans les situations cliniques difficiles, la présence des
proches et/ou aidants auprès du patient est proposée
et facilitée par l’équipe en dehors des heures de visite.
Patient traceur

3. L’établissement
Pour les enfants, la présence des parents est favorisée
24 heures sur 24.
Professionnels
• Des réponses adaptées et personnalisées sont proposées
aux proches et/ou aidants en accord avec le patient.
• Les situations difficiles sont identifiées par les profession-
nels et tracées dans le dossier.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 74

 1. Le patient
Chapitre 1.

Le patient

2. Les équipes de soins

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social
du patient sont prises en compte dans
le cadre de sa prise en charge

Les mécanismes de l’isolement social font interagir de nombreux fac-

3. L’établissement
teurs. Le risque d’être isolé augmente très fortement avec l’âge. Si toutes
les catégories socioprofessionnelles peuvent être affectées, la corrélation
entre niveau socio-économique et isolement est établie. Les réseaux de
sociabilité des personnes en situation de pauvreté sont moins divers et,
dans ce contexte, les conséquences des ruptures sont plus radicales. De
la même façon, les maladies chroniques, les pathologies invalidantes, la
perte d’autonomie et le handicap peuvent enfermer dans un processus
de rupture. Les addictions peuvent, quant à elles, conduire au repli sur
soi, jusqu’à la rupture avec la famille et avec l’entourage. 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 75

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-01 Le patient en situation de précarité

sociale bénéficie d’un accompagnement pour une
orientation vers les services sociaux et associations
adéquates
Le parcours de santé et de soins du patient en situation de précarité sociale est étroitement lié à ses

1. Le patient
conditions de vie. Les équipes de soins associent les professionnels concernés pour organiser son
parcours de santé et de soins.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

Plan personnalisé de coordination
• Le patient en situation de précarité sociale, s’il le souhaite, en santé, 2019.
Patient traceur

peut être orienté vers les aides sociales adaptées. Santé et maintien en emploi : prévention
de la désinsertion professionnelle
Professionnels des travailleurs, 2018.

• Les équipes de soins associent les professionnels concer-

nés pour organiser le parcours de santé et de soins des Références légales
patients en situation de précarité sociale dans le cadre et réglementaires
• Art. L. 1110-6 et L. 1110-12 du CSP.

3. L’établissement
d’une coordination pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
Autres références
• Parcours de soins des enfants atteints
de maladies chroniques, Commission
nationale de la naissance et de la santé
de l’enfant, 2015.
• Organisation de la prise en charge
et de l’accompagnement des femmes en
situation de précarité ou de vulnérabilité,
Commission nationale de la naissance
et de la santé de l’enfant, 2014.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 76

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-02 Le patient vivant avec un handicap – ou

ses proches et/ou aidants – exprime ses besoins et
préférences pour une prise en compte dans son projet
de soins
Afin d’éviter tout risque de décompensation et/ou d’altération de la qualité de vie des patients vivant avec

1. Le patient
un handicap, leurs besoins et préférences, ainsi que ceux de leurs proches et/ou aidants, sont pris en
compte, par les équipes dans leurs projets de soins. Celui-ci est élaboré de façon pluriprofessionnelle
incluant les professionnels en soins de support.
Patient vivant avec un handicap Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Patient Accueil, accompagnement et organisation
des soins en établissement de santé pour
• Le patient vivant avec un handicap – et/ou ses proches
Patient traceur

les personnes en situation de handicap,

et/ou aidants – exprime ses besoins et préférences. 2018.
Professionnels Qualité de vie : handicap, les problèmes
somatiques et les phénomènes douloureux,
• Les besoins et préférences du patient sont évalués. 2017.

3. L’établissement
• Les besoins et préférences exprimés par le patient sont Références légales
pris en compte dans son projet de soins. et réglementaires
• Art. L. 1111-6-1, L. 1411-6, L. 1411-7
et L. 1411-8 du CSP.
• Charte Romain Jacob.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 77

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-03 Le patient mineur atteint de maladie

chronique ou vivant avec un handicap bénéficie
de modalités de prise en charge intégrant
les préoccupations de socialisation, éducatives et
scolaires adaptées à sa situation

1. Le patient
Les modalités de prise en charge doivent permettre aux mineurs concernés de limiter la rupture avec leur
vie sociale, éducative et scolaire. Le projet de soins tient compte de ces préoccupations et du souhait de
l’enfant et de ses parents. Les équipes de soins associent les ressources humaines adaptées pour concilier
projet de soins et autres activités (ludiques, éducatives et scolaires).
Enfant et adolescent Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

Enjeux et spécificités de la prise
Patient traceur

• Les modalités de prise en charge intègrent les préoccupa- en charge des enfants et des adolescents
tions sociales, éducatives et scolaires du patient. en établissement de santé, 2011.

Professionnels Références légales

3. L’établissement
• Une prise en charge sociale, éducative et scolaire, est et réglementaires
proposée, selon les besoins, à l’enfant ou à l’adolescent • Art. L. 1110-6 et L. 1110-12 du CSP.
et à ses parents.
Autres références
• Parcours de soins des enfants atteints
de maladies chroniques, Commission
nationale de la naissance et de la santé
de l’enfant, 2015.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 78

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-04 En soins de longue durée, le patient

bénéficie d’activités lui permettant de maintenir son
autonomie et son lien social
L’unité de soins de longue durée est un lieu de soins et un véritable lieu de vie de la personne. Son par-
cours de vie, ses besoins et ses préférences doivent être pris en compte. Le maintien de son autonomie

1. Le patient
est évalué et assuré. Une attention particulière doit être portée, en accord avec le patient, à l’intégration
d’activités dans son projet de vie pour maintenir son autonomie, son lien social et familial.
Soins de longue durée Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

L’outil de repérage des risques de perte
• En unité de soins de longue durée, le maintien de l’auto- d’autonomie ou de son aggravation, 2018.
nomie est assuré : Trouble du spectre de l’autisme :
– le patient se voit proposer des activités correspondant interventions et parcours de vie de l’adulte,
Patient traceur

2017.
à ses préférences et ses besoins (autonomie, lien
Plan personnalisé de santé (PPS)
social…) ; PAERPA, 2015.
– la préservation du lien social et familial est assurée. Programme Qualité de vie en Ehpad,
2012.
Professionnels 

3. L’établissement
• Des actions sont mises en place pour maintenir l’autonomie Références légales
du patient. et réglementaires
• La préservation du lien social et familial est assurée. • Loi handicap 2005.
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/
SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative
aux droits des personnes hospitalisées et
Observation

Observations  comportant une charte de la personne

hospitalisée.
• Le programme d’activités et le planning d’intervention des
bénévoles, animateurs, etc. sont affichés dans le service. Autres références
• Plan grand âge 2018.
• Stratégie nationale de santé, 2018/2022. 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 79

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-05 Le patient atteint de troubles

psychiques bénéficie d’un panel de soins adapté
et diversifié pour accompagner son inclusion sociale
dans le cas où son état de santé le nécessite
Pour le patient dont l’état de santé le nécessite, le projet de soins intègre des soins de réhabilitation

1. Le patient
psychosociale pour favoriser son inclusion sociale, l’autonomisation de la personne et sa qualité de vie
(accès à un logement adapté, au monde du travail, à la vie de la cité, aux services publics, aux activités
culturelles et sportives, connaissance des groupes d’entraide mutuelle …).
Psychiatrie et santé mentale Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

Spécificités de l’accompagnement
• Le patient est interrogé sur ses attentes et besoins spéci- des adultes handicapés psychiques, 2015.
fiques en termes d’inclusion sociale.
Patient traceur

Références légales
Professionnels
et réglementaires
• En fonction des attentes et des besoins du patient, un • Art. L. 3212-1-2° du CSP.
projet de soins et d’accompagnement personnalisé est • Instruction DGOS/R4/2019/10 du

3. L’établissement
co-construit avec lui, intégrant notamment des objectifs 16 janvier 2019 relative au développement
de socialisation : accès à un logement adapté, au monde des soins de réhabilitation psychosociale
sur les territoires.
du travail, à la vie de la cité, aux services publics, aux acti-
• Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017
vités culturelles et sportives, connaissance des groupes relatif au projet territorial de santé mentale
d’entraide mutuelle, etc. • Instruction DGOS/R4/DGCS/3B/DGS/
P4/2018/137 du 5 juin 2018 relative aux
projets territoriaux de santé mentale.

Autres références
• Cahier pédagogique de la CNSA,
mai 2017, les GEM (groupes d’entraide
mutuelle).
• Mettre en place la réhabilitation psycho-
4. Le groupement

sociale dans les territoires - ANAP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 80

Objectif 1.4
Les conditions de vie et de lien social du patient sont prises en compte dans le cadre de sa prise en charge

Critère 1.4-06 Les conditions de vie habituelles

sont prises en compte notamment pour la préparation
de la sortie
Afin de prévenir toute rupture de parcours de prise en charge, notamment pour les personnes âgées, les
patients vivant avec un handicap ou les patients atteints de polypathologies, il est nécessaire d’avoir une

1. Le patient
approche pluriprofessionnelle associant la prise en charge clinique à celle des difficultés fonctionnelles,
sociales et psychologiques. La préparation de la sortie est réalisée en lien avec le patient et ses proches
ou aidants.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient Références HAS

Plan personnalisé de coordination
• Le patient est interrogé sur ses conditions de vie habi- en santé, 2019.
Patient traceur

tuelles, en prévision de sa sortie. Une assistance sociale Prendre en charge une personne âgée
spécifique a été proposée au patient si besoin. polypathologique en soins primaires, 2015.
Démarche centrée sur le patient :
Professionnels information, conseil, éducation
thérapeutique, suivi, 2015.
• Au cours de l’hospitalisation, les professionnels ont pris Maladie d’Alzheimer et maladies
en compte les conditions de vie environnementales et apparentées : suivi médical des aidants

3. L’établissement
sociales du patient pour organiser la sortie. naturels, 2010.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 81

 1. Le patient
Chapitre 2.

Les équipes

2. Les équipes de soins

de soins
Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes
et des prescriptions, est argumentée

3. L’établissement
au sein de l’équipe

La pertinence (la bonne intervention de santé, au bon moment, au bon

endroit, pour le bon patient) est une dimension essentielle de la qualité
des soins et un enjeu majeur pour la sécurité du patient. Toute inter-
vention en santé comporte des risques qui doivent être mis en balance,
indépendamment du coût, avec les bénéfices ou résultats attendus de
l’intervention. Les décisions majeures concernant la prise en charge du
patient doivent bénéficier d’un processus garantissant une pertinence
4. Le groupement

optimale en prenant en compte le point de vue du patient.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 82

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-01 La pertinence des décisions de prise

en charge est argumentée au sein de l’équipe
Les décisions de prise en charge concernent :
•  les modalités de prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, programmes de
récupération améliorée après chirurgie [RAAC], HAD, prise en charge externe…) ;

1. Le patient
•  les prescriptions (actes, produits de santé) ainsi que leurs modalités de réalisation et d’administration
des produits de santé ;
•  le suivi en aval dans le cadre du parcours de soins. Elles doivent prendre en compte :
•  une évaluation globale des besoins du patient (clinique, social…) ;
•  ses préférences et/ou son expérience – celles des proches et/ou aidants ou de la personne
de confiance le cas échéant.
Elles s’appuient sur :

2. Les équipes de soins

•  les recommandations de bonnes pratiques ;
•  les connaissances scientifiques ;
•  l’expertise des professionnels de santé ;
•  l’analyse bénéfice/risque partagée avec le patient.
Une concertation pluridisciplinaire et/ou pluriprofessionnelle est réalisée pour toute situation complexe.
Tout l’établissement Standard

3. L’établissement
Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Programmes de récupération améliorée
• Pour les prises en charge standard, l’équipe s’appuie sur après chirurgie (RAAC), 2016.
ses protocoles qui intègrent les recommandations de Patient et professionnels de santé :
bonnes pratiques. décider ensemble, 2013.
Parcours traceur

Enjeux et spécificités de la prise

• Pour les prises en charge complexes : en charge des enfants et des adolescents
– une concertation pluridisciplinaire et/ou pluriprofes- en établissement de santé, 2011.
4. Le groupement

Exploration des pathologies

sionnelle permet de discuter les indications à visée
thyroïdiennes chez l’adulte : Pertinence et
diagnostique et thérapeutique ; critères de qualité de l’échographie,
– les alternatives concernant les modalités de prise en pertinence de la cytoponction échoguidée,
charge sont discutées ; octobre 2021.
– une analyse bénéfice/risque a été partagée avec le
patient, ses préférences ont été recherchées et prises Références légales
en compte, si possible. et réglementaires
• Art. L. 1111-2 et L. 1111-4 du CSP.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 83

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-02 La pertinence de l’orientation du patient

par le SAMU est argumentée avec l’équipe d’aval
La régulation médicale dirige le patient vers la filière de soins non programmés, connue et adaptée à la
pathologie présentée par le patient. Cela permet une meilleure accessibilité aux soins spécialisés, qui
se traduit par un gain de temps et l’amélioration du pronostic vital. La préférence du patient est prise en
compte quand c’est possible.

1. Le patient
SAMU – SMUR Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Professionnels Références HAS
Prise en charge de l’infarctus

Traceur ciblé
• L’orientation du patient au décours de la prise en charge du myocarde à la phase aiguë en dehors
par le SAMU/SMUR est argumentée et tient compte, si des services de cardiologie, 2012.
possible, des préférences du patient. Modalités de prise en charge d’un appel
de demande de soins non programmés
• Les professionnels du SAMU connaissent et utilisent les dans le cadre de la régulation médicale,
filières d’admission directe des patients qui relèvent des 2011.
Accident vasculaire cérébral : prise
services spécialisés et de leurs modalités d’admission.
en charge précoce (alerte, phase
préhospitalière, phase hospitalière initiale,
indications de la thrombolyse), 2009.
SAMU : Améliorer la qualité et la sécurité
des soins, 2020.

3. L’établissement
Références légales
et réglementaires
• Art. R. 6311-2 du CSP.
• Art. L. 6311-1 et Art. R. 6123-15 du CSP.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 84

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-03 La pertinence de l’admission

et du séjour en SSR est argumentée et réévaluée
au sein de l’équipe
En SSR (hospitalisation complète, de jour ou HAD), les demandes d’admission sont étudiées en équipe
pluriprofessionnelle pour s’assurer que les objectifs de la prise en charge relèvent des missions de l’éta-

1. Le patient
blissement et que les caractéristiques du patient (pathologie principale, âge, polypathologies éventuelles,
conditions de vie…) répondent à la spécialité et aux types de séjour proposés par l’établissement. La
réévaluation après la première phase du séjour permet de confirmer la pertinence de cette prise en charge.
Les modalités de sortie sont préparées et ajustées si besoin dans le cadre du dialogue avec le patient,
notamment en ce qui concerne les aides techniques et humaines pour le retour à domicile.
Soins de suite et de réadaptation Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Outil d’aide à la décision pour l’admission
Parcours

• Les demandes d’admission en SSR font l’objet d’une éva-

traceur

des patients en soins de suite et

luation pluriprofessionnelle. de réadaptation, 2013.
Pertinence de la prise en charge
• La pertinence du maintien de la prise en charge en SSR des patients en SSR après hospitalisation
est réévaluée dès la première phase du séjour. en MCO pour exacerbation de

3. L’établissement
bronchopneumopathie, 2018.

Références légales
et réglementaires
• Art. R. 1112-11 du CSP.
• Circulaire n° DGOS/R2/2019/235 du
7 novembre 2019 relative à l’anticipation
des tensions liées aux hospitalisations
non-programmées et au déploiement
du besoin journalier minimal en lits dans
tous les établissements et groupements
hospitaliers de territoire. 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 85

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-04 En hospitalisation traditionnelle,

la prescription d’une HAD est envisagée dans le cadre
du projet de soins dès l’admission du patient
Lorsque les conditions le permettent, le transfert en hospitalisation à domicile est envisagé et discuté
avec le patient et son entourage. L’éventuelle demande d’avis de la structure d’HAD et le retour de cette

1. Le patient
demande sont tracés dans le dossier. Une évaluation initiale des conditions à domicile et de l’autonomie
du patient permet d’anticiper son implication ou celle de son entourage, notamment dans la gestion de son
traitement. Cette alternative est réévaluée tout au long de la prise en charge.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Algorithme d’aide à la décision
Parcours
traceur

• Pour les prises en charge compatibles avec une hospitali- d’orientation des patients en HAD
sation à domicile, une analyse des transferts en HAD est à destination des médecins prescripteurs,
réalisée et partagée par les services prescripteurs avec 2017.
Conditions du développement de
les HAD.
la chimiothérapie en hospitalisation
à domicile, 2015.
Situations pathologiques pouvant relever
de l’hospitalisation à domicile au cours

3. L’établissement
de l’ante et du post-partum, 2011.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-8, L. 1111-2, L. 1111-4
et D. 6124-309 du CSP.

Autres références
• Hospitalisation à domicile - État des lieux
et outils d’analyse au niveau territorial -
ANAP, 2018.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 86

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-05 La pertinence du recours à

des mesures restrictives de liberté (limitation
des contacts, des visites, retrait d’effets personnels,
isolement) est argumentée et réévaluée
Les recours à des mesures restrictives de liberté sont des mesures de protection limitées dans le temps

1. Le patient
pour prévenir une violence imminente sous-tendue par des troubles mentaux. Elles s’inscrivent dans une
démarche thérapeutique. Elles ne doivent être utilisées qu’en dernier recours, en cas d’échec des mesures
alternatives. Elles ne peuvent être réalisées que sur décision d’un psychiatre d’emblée ou secondairement,
l’état clinique somatique du patient devant être pris en compte. Elles sont assujetties à une surveillance
régulière et intensive suivant la prescription médicale. Aucune mesure d’isolement ne peut être décidée
par anticipation ou « si besoin ».
Psychiatrie et santé mentale Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Futurs indicateurs contention isolement.

Patient
• En cas de restriction de liberté, le patient et/ou
sa personne de confiance ont reçu une infor-

3. L’établissement
mation claire et explicite.
Références HAS
Professionnels Aide à la rédaction des certificats et avis médicaux
Patient traceur

dans le cadre des soins psychiatriques sans

• Toute mesure d’isolement est une décision
consentement d’une personne majeure à l’issue de la
médicale. période d’observation de 72 heures, 2018.
Isolement et contention en psychiatrie générale, 2017.
• La pertinence des mesures restrictives est sys-
Mieux prévenir et prendre en charge les moments de
tématiquement évaluée et elle est réévaluée violence dans l’évolution clinique des patients adultes
régulièrement durant le séjour. lors des hospitalisations en services de psychiatrie,
2016.
• Les mesures restrictives de liberté (pratiques Liberté d’aller et venir dans les établissements
d’isolement, contention…) du patient, après sanitaires et médico-sociaux, et obligation de
l’échec de mesures ­alternatives, ont fait l’ob- soins et de sécurité, 2004.
4. Le groupement

jet d’une évaluation bénéfice/risque en équipe Programme de soins psychiatriques sans

pluriprofessionnelle. consentement, mars 2021.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 3222-5-1 du CSP.
• Instruction n° DGOS/R4/DGS/SP4/2017/109 du
29 mars 2017 relative à la politique de réduction des
pratiques d’isolement et de contention au sein des
établissements de santé autorisés en psychiatrie et
désignés par le directeur général de l’agence régionale
de santé pour assurer des soins psychiatriques sans
consentement.
• Décret n° 2021-537 du 30 avril 2021 relatif à la
procédure applicable devant le juge des libertés et de la
détention en matière d'isolement et de contention mis en
œuvre dans le cadre de soins psychiatriques sans
consentement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 87

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-06 La pertinence des prescriptions

d’antibiotiques est argumentée et réévaluée
Le respect des recommandations de bonnes pratiques d’antibiothérapie par les équipes est indispensable
pour lutter contre l’antibiorésistance. La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure
est systématique. Toute prescription d’un traitement antibiotique répond à une justification.

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
• ATBIR : indicateur de bonnes pratiques
d’antibiothérapie.
Professionnels

2. Les équipes de soins

• Toute prescription d’un traitement antibiotique répond à
une justification.
• Les praticiens doivent pouvoir se référer à des recomman-
Traceur ciblé
dations locales pour l’antibiothérapie et pouvoir faire appel
à un référent antibiothérapie pour l’établissement (externe Références HAS
ou interne). Prise en charge des infections cutanées
bactériennes courantes, 2019.
• Des évaluations régulières de la pertinence d’une pres- Antibiothérapie des infections
cription d’antibiotique entre la 24e et la 72e heure sont à entérobactéries et à Pseudomonas
aeruginosa chez l’adulte : place des
systématiques. carbapénèmes et de leurs alternatives,
• Les praticiens bénéficient de formations à l’utilisation des 2019.
Pertinence des actes et prescriptions
antibiotiques, notamment ceux en cours de cursus.
médicamenteuses chez un patient adulte
infecté par Helicobacter pylori, 2017.

3. L’établissement
Mieux prescrire les antibiotiques pour
les infections respiratoires hautes et
les infections urinaires, 2016.
Stratégie d’antibiothérapie et prévention
des résistances bactériennes en
établissement de santé, 2008.
Choix et durée de l’antibiothérapie de
première intention pour 19 infections
bactériennes, Fiche synthèse, 2021.
Fiches mémo pour 19 infections
bactériennes, 2021.

Références légales
et réglementaires
4. Le groupement

• Art. R. 6111-10 du CSP.

• Instruction n° DGOS/PF2/DGS/
RI1/2014/08 du 14 janvier 2014 relative
aux recommandations pour la prévention
de la transmission croisée des bactéries
hautement résistantes aux antibiotiques
émergentes.
• Instruction n° DGOS/PF2/DGS/RI1/
DGCS/2015/ 202 du 15 juin 2015 relative
au programme national d’actions
de prévention des infections associées
aux soins (Propias), 2015.

Autres références
• Proposition pour des antibiothérapies
plus courtes – SPILF, 2017.
• Caractérisation des antibiotiques
considérés comme critiques – Agence
nationale de sécurité du médicament, 2013.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 88

Objectif 2.1
La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions, est argumentée au sein de l’équipe

Critère 2.1-07 La pertinence de la transfusion

des produits sanguins labiles (PSL) est argumentée
L’indication de la transfusion fait systématiquement l’objet d’une analyse bénéfice/risque pour chaque
patient. L’équipe procède à une analyse de pertinence de ses pratiques.
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

2. Les équipes de soins

Traceur ciblé
Transfusion de plasma thérapeutique :
• L’analyse bénéfice/risque est réalisée pour tout acte de produits, indications, 2012.
transfusion. Transfusions de globules rouges
homologues : produits, indications,
• L’analyse de pertinence des actes transfusionnels est alternatives, 2015.
­régulièrement réalisée. Transfusion de plaquettes : produits,
indications, 2015.

Références légales
et réglementaires
• Art. R. 1221-40 du CSP.
• Art. R. 1221-45 du CSP.
• Décret n° 2014-1042 du 12 septembre
2014 relatif au sang humain.

3. L’établissement
Autres références
• Note d’information DGS/PP4/DGOS/PF2
du 18 avril 2019 relative à la prévention
des œdèmes pulmonaires de surcharge
post-transfusionnels (TACO – Transfusion
Associated Circulatory Overload).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 89

 1. Le patient
Chapitre 2.

Les équipes

2. Les équipes de soins

de soins
Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en
charge le patient de manière pluriprofessionnelle

3. L’établissement
et pluridisciplinaire tout au long de sa prise en
charge

La coordination est essentielle pour garantir la qualité et la sécurité

des soins. Il s’agit d’une part d’assurer l’articulation des professionnels
impliqués dans la prise en charge du patient, qu’il s’agisse des profession-
nels médicaux (intervention parfois nécessaire de plusieurs disciplines
médicales) ou plus globalement de professionnels de santé et d’accom-
4. Le groupement

pagnement. D’autre part, il s’agit d’assurer les échanges d’information

qui permettent que chaque professionnel intervenant pour le patient soit
destinataire de l’ensemble des informations utiles à sa mission, en pré-
servant la confidentialité des données personnelles. Pour finir, ces enjeux
de coordination sont tout aussi essentiels dans le cadre du parcours
intrahospitalier du patient que dans les interfaces de celui-ci avec le par-
cours de santé et de vie du patient.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 90

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-01 Chaque appelant au SAMU pour un

problème de santé bénéficie d’une régulation médicale
Les appels au SAMU pour raison médicale sont traités sous la responsabilité d’un médecin et tracés. Toutes
les communications se rapportant à un cas traité sont tracées au sein du dossier de régulation médicale
(DRM). Le travail en équipe entre l’assistant de régulation médicale (ARM) et le médecin est effectif.

1. Le patient
SAMU – SMUR Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Références HAS
Professionnels Modalités de prise en charge d’un appel
de demande de soins non programmés
• Le protocole concernant l’organisation de la régulation
dans le cadre de la régulation médicale,
médicale des appels, des rôles de l’ARM et du médecin
Traceur ciblé 2011.
régulateur, est accessible et à jour. SAMU : Améliorer la qualité et la sécurité
des soins, 2020.
• L’effectivité du travail en équipe du médecin régulateur et Flash Sécurité « SAMU - Et si chacun
des ARM est constatée. jouait sa partition », 2022.
Flash Sécurité « SAMU - Et si coordonner
• Toutes les communications se rapportant à un cas régulé rimait avec communiquer », 2021.
sont tracées au sein du dossier de régulation médicale
(DRM). Références légales
et réglementaires

3. L’établissement
• Art. R. 6315-3 et R. 6311-7, R. 6311-13
du CSP.
• Arrêté du 20 octobre 2011 fixant les règles
de traçabilité des appels traités dans
le cadre de la permanence des soins en
médecine ambulatoire, pris en application
de l’article R. 6315-3 du CSP.

Autres références
• SAMU de France, guide d’aide
à la régulation médicale, 2009.
• Samu centres 15, référentiel et guide
d’évaluation, SAMU.
• Urgences de France – Société française
4. Le groupement

de médecine d’urgence, mars 2015.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 91

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-02 Le dossier médical préhospitalier

des SMUR comporte tous les éléments nécessaires
à la poursuite de la prise en charge du patient
L’équipe SMUR trace sa prise en charge et transmet à l’équipe hospitalière d’accueil toutes les informations
utiles : hypothèse diagnostique, thérapeutique mise en œuvre, surveillance réalisée, nom du médecin…

1. Le patient
SAMU – SMUR Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Références légales
Professionnels et réglementaires
• Le bilan de l’analyse régulière des dossiers par l’équipe • Art. R. 6123-15 du CSP.
SMUR donne lieu à des actions d’amélioration de leurs • Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006
relatif à la médecine d’urgence.
Traceur ciblé
pratiques (pilotage de l’activité, formation, adaptation des
moyens…). Autres références
• Toutes les prises en charge font l’objet d’un dossier médi- • SMUR, référentiel et guide d’évaluation-
cal préhospitalier. SFMU, 2013.

• Les dossiers médicaux préhospitaliers sont complets.

• La composition de l’équipe est tracée dans le planning
d’intervention.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 92

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-03 L’équipe des urgences assure

au patient une orientation dans les circuits et délais
adaptés à sa prise en charge
Chaque patient arrivant aux urgences bénéficie d’un accueil et d’un triage permettant son orientation
dans le circuit adapté et dans les meilleurs délais. Les patients vivant avec un handicap ou en situation de

1. Le patient
dépendance ou vulnérables font l’objet d’une attention particulière. La présence des accompagnants est
facilitée. Les patients sont examinés et surveillés dans des locaux fermés et protégés. Le tri est réalisé
par un IDE formé, à l’aide d’une échelle de tri validée. Un médecin référent est rapidement identifié et
facilement joignable. L’orientation du patient s’appuie sur une évaluation en temps réel des lits disponibles
et sur des règles d’hébergement des patients partagées.
Urgences Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels  Références HAS

Prise en charge de l’infarctus
• Le tri est réalisé dès l’accueil, par un infirmier diplômé du myocarde à la phase aiguë en dehors
d’État (IDE) formé spécifiquement à la fonction d’infirmier des services de cardiologie, 2012.
d’accueil et d’orientation (IAO) à l’aide d’une échelle de tri Modalités de prise en charge d’un appel
de demande de soins non programmés
validée.
dans le cadre de la régulation médicale,

3. L’établissement
• U n médecin référent est facilement joignable et est 2011.
Accident vasculaire cérébral : prise
Traceur ciblé

rapidement identifié.
en charge précoce (alerte, phase
• La décision d’orientation prend en compte un éventuel préhospitalière, phase hospitalière initiale,
indications de la thrombolyse), 2009.
handicap, une situation de dépendance ou un facteur
Idées et conduites suicidaires chez
critique de vulnérabilité. l’enfant et l’adolescent : prévention,
• Les délais d’attente sont mesurés et communiqués au repérage, évaluation, prise en charge,
septembre 2021.
patient.
• L’équipe des urgences connaît en temps réel les disponi- Références légales
bilités des lits des services de l’établissement. et réglementaires
• Les examens sont réalisés dans des locaux permettant le • Art. D. 6124-18 du CSP.
4. Le groupement

respect de la confidentialité et de la dignité.

Autres références
• Le triage en structure des urgences –
Société française de médecine d’urgence,
2013.
• La prise en charge des infarctus cérébraux
et des accidents ischémiques transitoires
– European Stroke Organization, 2008.
• Urgences – ANAP, 2017.
• Gestion des lits – ANAP, 2017.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 93

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-04 L’équipe des urgences a accès

au dossier du patient ayant déjà séjourné ou consulté
dans l’établissement
L’équipe des urgences a accès au dossier du patient, le cas échéant, via le dossier médical partagé.
Urgences Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Professionnels Références HAS

Traceur
Suivi ambulatoire de l’adulte transplanté

ciblé
• L’équipe peut accéder aux données antérieures de séjour rénal au-delà de 3 mois après
ou de consultation du patient dans l’établissement ou le transplantation, 2007.
cas échéant, a minima au dossier médical partagé. Dossier du patient. Amélioration
de la qualité et du contenu, 2003.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1111-7 et R. 1112-2 du CSP.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 94

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-05 Le dossier du patient est complet

et accessible aux professionnels impliqués
Une bonne prise en charge nécessite un dossier médical complet. Au préalable, les équipes s’assurent
d’avoir récupéré tous les éléments utiles à la prise en charge (antécédents, prescriptions…). Le dossier
patient intègre toutes les informations utiles, en amont et tout au long de sa prise en charge, jusqu’à sa
sortie. L’interopérabilité des systèmes d’information garantit l’accessibilité de ces informations quand elles

1. Le patient
sont informatisées.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références légales

et réglementaires
• Tous les éléments utiles à la prise en charge du patient • Art. D. 6124-302 et D. 6124-304 du CSP.
(antécédents, examen clinique, prescriptions, résultats de • Art. R. 1112-1-2 et Art. R. 1112-2 du CSP.
bilan, allergies, bactéries multirésistantes…) sont intégrés • Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016
dans le dossier du patient et accessibles rapidement. relatif aux lettres de liaison.
Parcours traceur

• L’équipe remet au patient toutes les informations utiles :

– en amont de son hospitalisation : horaire d’arrivée, rappel
des consignes préopératoires ou préthérapeutiques,
éléments administratifs ;

3. L’établissement
– à sa sortie et pour son suivi : consignes postopératoires
ou postthérapeutiques pour détecter les éventuelles
complications, signes motivant une consultation, numéro
d’appel en cas de besoin, etc.
• Tous les professionnels impliqués (médecins, soignants,
soins de support…) partagent, en temps utile, tous les
éléments nécessaires à la prise en charge du patient
(traçabilité et accès au dossier).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 95

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-06 Les équipes se coordonnent pour

la mise en œuvre du projet de soins
Le projet de soins adapté aux besoins et préférences du patient est élaboré par l’équipe et inclut la contri-
bution des professionnels en soins de support. L’évaluation du patient est effectuée par des professionnels
qualifiés ; elle implique les disciplines concernées et fait l’objet d’une traçabilité au dossier du patient. Les
interventions des professionnels intervenant en support de l’équipe (spécialistes médicaux, kinésithérapeute,

1. Le patient
psychologue, assistante sociale, brancardier...) sont connues, synchronisées et tracées, en respectant
les secrets professionnels (médical, social...). La prise en charge intègre ainsi les éléments médicaux,
psychologiques, d’autonomie, de rééducation, et sociaux qui permettent de construire un projet de soins,
partagé dans le dossier du patient et, si cela est nécessaire, évolutif. La coordination pluriprofessionnelle
et la coopération avec le patient sont des facteurs prépondérants dans la qualité de mise en œuvre du
projet de soins, notamment pour des modes de prises en charge ambulatoires, en hospitalisation à domicile
et dans les programmes de récupération améliorée après chirurgie. Le projet de soins intègre un projet

2. Les équipes de soins

d’accompagnement du patient vivant avec un handicap.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
• Indicateur projet de soins, projet de vie en
SSR.
Professionnels
• L’équipe a construit avec le patient un projet de soins

3. L’établissement
Parcours traceur

adapté à ses besoins et préférences en s’appuyant sur

l’évaluation globale de sa situation.
• Le projet de soins du patient est élaboré par l’équipe de
soins incluant les professionnels en soins de support. Références HAS
L’outil de repérage des risques de perte
• Les besoins et préférences du patient sont réévalués et d’autonomie ou de son aggravation, 2018.
tracés tout au long de sa prise en charge pour adapter Programmes de récupération améliorée
le projet de soins. après chirurgie (RAAC), 2016.
Démarche centrée sur le patient :
information, conseil, éducation
thérapeutique, suivi, 2015.
Les attentes de la personne et le projet
personnalisé, 2008.
4. Le groupement

Diagnostic de la dénutrition chez la

personne de 70 ans et plus, novembre
2021.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-5 du CSP.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 96

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-07 La sécurité de la prise en charge

médicamenteuse du patient bénéficie d’une conciliation
des traitements médicamenteux
La conciliation des traitements médicamenteux est un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une
nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose

1. Le patient
sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs
médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes sur les médicaments
du patient entre professionnels de santé aux points de transition : admission, sortie et transferts.
Tout l’établissement Avancé

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Mettre en œuvre la conciliation
• La conciliation médicamenteuse est mise en œuvre pour
Traceur ciblé

des traitements médicamenteux en

les situations les plus à risque. cancérologie, 2019.
Mettre en œuvre la conciliation
Gouvernance des traitements médicamenteux en
établissement de santé, 2018.
• L’établissement a identifié des secteurs, des situations ou
des profils de patients pour lesquels il est pertinent de
Références légales
développer la conciliation des traitements médicamenteux.
et réglementaires

3. L’établissement
• Art. L. 5126-1-3° du CSP.
• Art. R. 6111-10 du CSP.
• Art. R. 6144-2 et R. 6164-3-1° du CSP.
• Art. R. 1112-48 du CSP.

Autres références
• Organiser l’activité de pharmacie
clinique – ANAP, 2019.
• Enjeux de l’informatisation de
la conciliation médicamenteuse – ANAP,
2019.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 97

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-08 Les équipes se coordonnent dans

le cas où le patient n’a pas été orienté dans l’unité
adaptée faute de disponibilité
Si le patient n’a pas été orienté dans l’unité adaptée faute de disponibilité d’accueil, notamment liée à
une suractivité occasionnelle, les équipes s’adaptent pour que sa prise en charge n’en soit pas modifiée.

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Professionnels Autres références
• Gestion des lits, tome 1 : vers une

Parcours traceur
• L’équipe qui héberge le patient élabore son protocole de nouvelle organisation – ANAP, 2017.
soins en lien avec l’équipe spécialiste. • Gestion des lits, tome 2 : mise en œuvre
et bilan – ANAP, 2017.
• Toutes les mesures particulières mises en place du fait
de son hébergement inhabituel sont communiquées au
patient.
• Le dossier du patient est accessible à l’équipe spécialiste.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 98

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-09 L’équipe de soin peut faire appel si

besoin à un réseau d’équipes de recours ou d’expertise
La possibilité de recourir à une expertise (douleur, hygiène, antibiothérapie, soins palliatifs, addictologie,
psychiatrie) ou à un avis spécialisé et/ou un spécialiste en interne ou externe permet de garantir une prise
en charge adaptée du patient dans les meilleurs délais. Les modalités de recours à la télésanté lorsqu’elles
existent sont organisées.

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Références HAS
Professionnels Téléconsultation et téléexpertise :

Parcours traceur
• Les équipes disposent des accès directs à des correspon- guide de bonnes pratiques, 2019.
dants experts (par exemple, douleur, hygiène, antibiothé-
rapie, soins palliatifs, addictologie, psychiatrie) à l’intérieur Références légales
ou à l’extérieur de la structure. et réglementaires
• Art. L. 6316-1, R. 6316-2, R. 6316-3
• Les modalités de recours à la télésanté, si cet accès et R. 6316-4 du CSP.
existe, sont formalisées et connues des professionnels.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 99

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-10 Les acteurs de la programmation

opératoire se coordonnent et tiennent compte de
la priorisation des urgences
La programmation opératoire est établie conjointement (opérateur, anesthésiste et responsable du secteur)
et tient compte de la priorisation des urgences. Les rôles, procédures et tâches au bloc et dans les secteurs

1. Le patient
interventionnels pour un acte programmé ou en urgence sont définis. La qualité et la sécurité des soins au
bloc opératoire, et en secteur interventionnel, sont assurées par un travail en équipe, la communication,
la traçabilité des informations, la prise de décision partagée et la coordination entre les différents acteurs.
Les équipes anticipent et intègrent les urgences tout en respectant un délai raisonnable pour le patient
sans urgence vitale.
Chirurgie et interventionnel Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Coopération entre anesthésistes-
• Les cas de déprogrammation sont encadrés et garan- réanimateurs et chirurgiens : mieux
tissent un délai raisonnable de reprogrammation pour travailler en équipe, 2016.
tous les patients. Ce qu’il faut savoir sur l’évaluation
de la démarche qualité et gestion des
Parcours traceur

• En cas de reprogrammation, le patient est informé. risques au bloc opératoire, 2015.

3. L’établissement
Accréditation des pratiques à risque,
• Les rôles, procédures et tâches au bloc et dans les sec- SSP coopération entre anesthésistes
teurs interventionnels pour un acte, programmé ou en et chirurgiens – HAS, CFAR, FCVR,
urgence, définis dans la charte du bloc opératoire, sont SFFAR, 2015.
respectés.
Références légales
• Les équipes de chirurgie, d’anesthésie et des secteurs et réglementaires
interventionnels mettent en place des actions d'amélio-
• Art. D. 6124-93 du CSP.
ration basées sur l'analyse des écarts de programma-
tion (différence entre ce qui est programmé et ce qui est Autres références
réalisé).
• Bloc opératoire – ANAP, 2017.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 100

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-11 Le secteur interventionnel et le secteur

de soins échangent toutes les informations relatives
au patient
Toute intervention n’est déclenchée que si le dossier du patient est complet. Les équipes se transmettent
l’information en amont et en aval de l’intervention pour sécuriser la prise en charge du patient. Les parti-

1. Le patient
cularités des patients sont prises en compte et font l’objet, si besoin, de protocoles spécifiques en amont
et en aval d’une intervention.
Chirurgie et interventionnel Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Parcours traceur
Coopération entre anesthésistes-
• Les équipes se transmettent les informations utiles en réanimateurs et chirurgiens : mieux
amont et en aval de l’intervention pour sécuriser la prise travailler en équipe, 2016.
en charge du patient. Ce qu’il faut savoir sur l’évaluation
de la démarche qualité et gestion
• La qualité des informations transmises fait l’objet d’une des risques au bloc opératoire, 2015.
analyse régulière et entraîne, si besoin, des actions
d’amélioration. Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-4, L. 1110-4-1, L. 1110-12

3. L’établissement
et R. 1112-2 du CSP.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 101

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-12 Au bloc et dans les secteurs

interventionnels, la check-list « Sécurité du patient »
est utilisée de manière efficace
L’application conforme de la check-list comprenant le partage structuré des informations essentielles au sein
de l’équipe et des vérifications croisées aux étapes validées (avant induction anesthésique le cas échéant,

1. Le patient
avant le geste et avant la sortie de salle d’intervention) réduit les complications péri-interventionnelles et
garantit en permanence la sécurité des patients.
Sa mise en œuvre systématique repose sur :
•  un engagement de la direction et de la commission/conférence médicale d’établissement ;
•  un relais effectif de l’encadrement, responsable de pôle, conseil de bloc, cadres de santé ;
•  la participation active de l’ensemble des professionnels qui exercent au bloc opératoire ou

2. Les équipes de soins

interventionnel ;

•  la participation du patient, auquel la démarche doit être expliquée pour ne pas être anxiogène.
En vue de faciliter son appropriation par les professionnels – meilleur garant de l’amélioration de la sécurité
du patient – la HAS autorise, voire encourage les professionnels à ADAPTER LA CHECK-LIST POUR
MIEUX L’ADOPTER. Cela repose sur une démarche construite par les professionnels prenant en compte
le contexte de l’établissement et les spécificités du secteur, ainsi que l’indispensable intégration de ce
programme à la pratique au quotidien.

La réalisation de la check-list améliore le travail en équipe, la communication entre les professionnels, la

collaboration entre les acteurs, et induit une véritable sécurité des patients. C’est ainsi que la check-list réduit

3. L’établissement
les complications péri-interventionnelles et évite la survenue d’événements indésirables particulièrement
graves (erreurs d’intervention, de site opératoire, de côté, rétention d’objets chirurgicaux…) qui continuent
de survenir.
Chirurgie et interventionnel Impératif

Éléments d’évaluation
4. Le groupement

Professionnels Références HAS

La check-list « Sécurité du patient
• L a check-list au bloc opératoire est mise en œuvre de au bloc opératoire », 2018.
façon systématique (exhaustivité de la réalisation et du Les autres check-lists, 2016.
Parcours traceur

remplissage). Pour une meilleure utilisation de

la check-list « Sécurité du patient
• La check-list est adaptée à tous les plateaux techniques au bloc opératoire ».
interventionnels. Flash sécurité patient « Sécurité au bloc
opératoire : un petit check vaut mieux qu’un
• La check-list est réalisée de façon exhaustive à chaque grand choc ! », 2021.
étape : avant induction le cas échéant, avant le geste et
avant la sortie de la salle. Autres références
• L a check-list est réalisée en présence des personnes • Étude mondiale Check-lists, 2008.
concernées.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 102

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-13 Les professionnels intervenant

à domicile partagent les informations nécessaires
à la prise en charge du patient et se coordonnent
Lors d’une prise en charge en HAD, l’équipe de l’HAD coordonne les différents professionnels et organise
leur intervention pour assurer la continuité des soins. Si cela est nécessaire, cette coordination se fait en

1. Le patient
étroite complémentarité avec les équipes de l’EHPAD.
Hospitalisation à domicile Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

• Coordination de la prise en charge
en HAD.
Professionnels
Parcours traceur
• Une réunion pluriprofessionnelle au cours du séjour a lieu
en présence du médecin coordonnateur.
• Un protocole de soins, renseigné, précisant les interve-
nants, daté, a été communiqué au médecin traitant. Références HAS
• Les coordonnées de l’ensemble des intervenants du Algorithme d’aide à la décision
d’orientation des patients en HAD
patient hospitalisé à domicile sont tracées dans son
à destination des médecins prescripteurs,
dossier. 2017.
Situations pathologiques pouvant relever

3. L’établissement
de l’hospitalisation à domicile au cours
de l’ante et du post-partum, 2011.

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-4 et L. 1110-12 du CSP.
• Art. D. 6124-308, D. 6124-309 et
D. 6124-312 du CSP.
• Décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012
relatif à l’intervention des établissements
d’hospitalisation à domicile dans
les établissements sociaux et médico-
sociaux avec hébergement.
4. Le groupement

• Décret n° 2017-817 du 5 mai 2017

relatif aux conditions techniques
de fonctionnement des établissements
d’hospitalisation à domicile.
• Circulaire n° DGOS/R4/DGCS/2013/107
du 18 mars 2013 relative à l’intervention des
établissements d’hospitalisation à domicile
dans les établissements d’hébergement
à caractère social ou médico-social.
• Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022
relatif aux conditions techniques de
fonctionnement de l'activité d'hospitalisation
à domicile.

Autres références
• Kit d’outils HAD – ANAP, 2018.
• Organisation et Interaction au sein
des territoires – ANAP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 103

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-14 En HAD, la capacité d’intervention

soignante à domicile 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
est assurée
L’organisation de l’activité d’HAD assure au patient une capacité d’intervention soignante à domicile
24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 et le recours médical si nécessaire.

1. Le patient
Hospitalisation à domicile Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Patient  Références HAS

traceur
Patient
Algorithme d’aide à la décision
• Le patient et son entourage savent qui appeler en cas d’orientation des patients en HAD
d’urgence. à destination des médecins prescripteurs,
2017.
Situations pathologiques pouvant relever
Professionnels  de l’hospitalisation à domicile au cours
de l’ante et du post-partum, 2011.
• La réhospitalisation des patients en urgence est organisée
Parcours traceur

avec le SAMU et l’établissement de recours. Références légales

• P our les gestes d’urgence, des instructions et du et réglementaires
matériel adaptés sont disponibles et connus par l’équipe • Art. D. 6124-309 et D. 6124-310 du CSP.
d’intervention soignante à domicile. • Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022

3. L’établissement
relatif aux conditions techniques de
• Une organisation est en place pour assurer la prise en fonctionnement de l'activité
charge des urgences vitales au domicile du patient d'hospitalisation à domicile.
24 heures sur 24.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 104

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-15 En phase de transition adolescent-

adulte, les équipes (pédiatriques ou pédopsychiatriques
et adultes) se coordonnent pour assurer la continuité
de la prise en charge du patient
En phase de transition adolescent-adulte, les équipes pédiatriques ou pédopsychiatriques anticipent la

1. Le patient
transition du jeune patient en coordination avec le secteur adulte. Les équipes du secteur adulte récupèrent
toutes les informations nécessaires pour prendre le relais de la prise en charge du jeune patient. Si cela
est nécessaire, une consultation de transition coordonnée est mise en place. Un protocole de transition
existe pour garantir la continuité de la prise en charge de ces patients.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Parcours traceur

Enjeux et spécificités de la prise

• L’équipe du secteur pédiatrique anticipe la transition du en charge des enfants et des adolescents
jeune patient en coordination avec le secteur adulte. en établissement de santé, 2012.

• L’équipe du secteur adulte se coordonne avec l’équipe Références légales

pédiatrique qui suivait le jeune patient avec une patho- et réglementaires
logie chronique.

3. L’établissement
• Circulaire n° 83-24 du 1er août 1983
relative à l’hospitalisation des enfants.
• Circulaire DGS/dh n° 132 du 16 mars 1988
relative à l’amélioration des conditions
d’hospitalisation des adolescents.
• Charte européenne de l’enfant hospitalisé,
Leïden, 1988.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 105

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-16 Le carnet de santé, le dossier

du patient et le cas échéant le dossier médical partagé
sont mis à jour de manière synchronisée pour assurer
la continuité des soins
Le report des éléments du carnet de santé dans le dossier du patient et, le cas échéant, le dossier médical

1. Le patient
partagé et le dossier pharmaceutique, s’ils existent, permet de garantir le partage de l’information entre
professionnels de santé, notamment en ce qui concerne le statut vaccinal et les antécédents.
Enfant et adolescent Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Enjeux et spécificités de la prise en
Parcours traceur

• Le carnet de santé de l’enfant est demandé aux parents charge des enfants et des adolescents
à son arrivée afin de reporter les informations dans le en établissement de santé, 2012.
­dossier de l’enfant, en particulier les informations relatives
à la vaccination. Références légales
et réglementaires
• Avant la sortie de l’enfant, l’équipe met à jour le carnet de
• Art. R. 1112-2 du CSP.
santé de l’enfant pour les informations utiles à son suivi tout
en prenant la précaution de respecter le secret médical.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 106

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-17 Les équipes réalisent un examen

somatique pour tout patient hospitalisé en psychiatrie
La prise en charge psychiatrique intègre un examen somatique permettant le diagnostic différentiel des
pathologies et l’identification des comorbidités somatiques susceptibles d’interférer avec la prise en charge
psychiatrique. Cet examen somatique réalisé dans les 24 h par un médecin autre que celui ayant réalisé
l’évaluation mentale, donne lieu à un suivi régulier, en lien avec le médecin traitant, et/ou les services

1. Le patient
spécialisés si nécessaire.
Psychiatrie et santé mentale Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Parcours traceur
Professionnels
Qualité de vie : handicap, les problèmes
• Un examen somatique est réalisé dans les 24 h d’une somatiques et les phénomènes douloureux,
2017.
hospitalisation complète en psychiatrie.
Spécificités de l’accompagnement
• Un suivi somatique est réalisé tout au long de la prise en des adultes handicapés psychiques,
recommandations de bonnes pratiques
charge et tracé dans la lettre de liaison.
professionnelles, 2015.
Comment améliorer la prise en charge
somatique des patients ayant
une pathologie psychiatrique sévère
et chronique, Label HAS-FFP, 2015.

3. L’établissement
Références légales
et réglementaires
• Art. L. 3211-2-2 du CSP.
• Art. D. 6124-466.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 107

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-18 En psychiatrie, la prise en charge

ambulatoire permet un accès précoce aux soins
psychiques
Plusieurs facteurs peuvent retarder l’accès aux soins. Or, en particulier pour les pathologies psychiques
sévères, le début des troubles constitue une période critique, au cours de laquelle une prise en charge

1. Le patient
précoce et multimodale peut permettre d’infléchir l’évolution de la maladie et d’améliorer le pronostic
fonctionnel et personnel. Aussi, les structures ambulatoires de psychiatrie doivent définir des modalités
d’accès aux soins intégrant la prise en compte précoce des alertes de l’entourage, l’évaluation dans des
délais rapides des signes d’alerte et de sévérité, ainsi que l’accès à un panel de soins adapté et diversifié.
Psychiatrie et santé mentale Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Épisode dépressif caractérisé de l’adulte :
Parcours traceur

• I I existe des dispositions structurées et connues prise en charge en premier recours, 2017.
permettant un accès précoce aux soins. Prise en compte de la souffrance
psychique de la personne âgée :
• Les critères de sévérité (risque suicidaire, risque de prévention, repérage et accompagnement,
passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, situation de 2014.
décompensation de trouble psychique grave …) sont La crise suicidaire : reconnaître et

3. L’établissement
prendre en charge, 2000.
évalués à l’aide d’outils partagés par l’équipe soignante.
• Les équipes évaluent les délais d’entrée en soins.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 108

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-19 Une démarche palliative

pluridisciplinaire, pluriprofessionnelle et coordonnée,
est mise en œuvre pour les patients en fin de vie
Dans les services accueillant des patients en fin de vie, ceux-ci bénéficient d’une approche spécifique per-
mettant de renforcer leur accompagnement : prise en charge de la douleur, prise en charge psychologique,

1. Le patient
soins de support, limitation partielle ou totale des traitements ou des investigations préalablement initiés,
sédation profonde et continue. Cette approche est construite en cohérence avec les volontés exprimées
par le patient, notamment dans ses directives anticipées, et nécessite l’élaboration d’un projet de soins
défini avec toute l’équipe de soins incluant les professionnels en soins de support. Dans les services non
spécialisés dans cette prise en charge de fin de vie, le patient, sa personne de confiance ou son repré-
sentant légal peut demander l’intervention d’une équipe mobile de soins palliatifs.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Antalgie des douleurs rebelles
• La démarche palliative est coordonnée et fait l’objet d’une et pratiques sédatives chez l’adulte : prise
concertation pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire en en charge médicamenteuse en situations
palliatives jusqu’en fin de vie, 2020.
Parcours traceur

présence, si possible, d’un médecin de soins palliatifs ; le

Accompagner la fin de vie des personnes

3. L’établissement
cas échéant, en s’appuyant sur des structures d’expertise
âgées à domicile, 2017.
extérieures. Accompagner la fin de vie des personnes
âgées en Ehpad, 2017.
• L’équipe peut avoir recours à une structure d’expertise en
Comment améliorer la sortie de l’hôpital
soins palliatifs pour accompagner le patient en fin de vie. et favoriser le maintien à domicile
des patients adultes relevant de soins
• Les professionnels, individuellement ou en équipe, béné-
palliatifs, 2016.
ficient de ressources d’accompagnement (psychologue…) Accompagnement des personnes en fin
facilitant la gestion de ces situations et leur permettant, de vie et de leurs proches, 2004.
si cela est nécessaire, d’atténuer leur propre souffrance. Modalités de prise en charge de l’adulte
nécessitant des soins palliatifs, 2002.
Guide parcours de soins « Sédation
profonde et continue maintenue jusqu’au
décès », 2020.
4. Le groupement

Références légales
et réglementaires
• Art. L. 1110-5-1, L. 1110-9, L. 1110-10
et L. 1112-4 du CSP.
• Art. R. 4127-37, R. 4127-37-1,
R. 4127-37-2 et R. 4127-37-3 du CSP.
• Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant
de nouveaux droits en faveur des malades
et des personnes en fin de vie.

Autres références
• Évaluation de l’application de la loi du
2 février 2016 sur la fin de vie – IGAS, 2018.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 109

Objectif 2.2
Les équipes sont coordonnées pour prendre en charge le patient de manière pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire
tout au long de sa prise en charge

Critère 2.2-20 Une lettre de liaison à la sortie est

remise au patient et adressée au médecin traitant
Une lettre de liaison est éditée à la sortie du patient avec les informations utiles pour garantir la continuité
des soins. L’organisation des soins à la sortie doit être prévue. L’établissement doit s’assurer que le patient
ou la famille pourra se procurer les médicaments et, si besoin, les équipements et le matériel nécessaires,
quel que soit son heure ou son jour de sortie (dimanche et jours fériés). Les prescriptions sont remises au

1. Le patient
patient et adressées au médecin traitant après accord du patient. Si cela est nécessaire, le dossier médical
partagé et le dossier pharmaceutique du patient sont mis à jour.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Qualité de la lettre de sortie MCO +24 h.
• Qualité de la lettre de sortie chirurgie
Professionnels ambulatoire.
• U ne lettre de liaison est remise au patient avec les • Qualité de la lettre de sortie SSR.
• e-Satis : satisfaction du patient à
explications, par un médecin, le jour de sa sortie en cas sa sortie.
de retour à domicile, et le dossier médical partagé est
Parcours traceur

mis à jour le cas échéant.

• L’organisation des soins à la sortie et les prescriptions,
avec le matériel nécessaire, sont prévues en amont de
la sortie.

3. L’établissement
Références HAS
• Les informations permettant la continuité des soins lors
Mettre en œuvre la conciliation
d’un transfert intra ou extrahospitalier intègrent : l’identité des traitements médicamenteux en
complète du patient, les antécédents, les facteurs de risque, établissement de santé, 2018.
les conclusions de l’hospitalisation du service adresseur,
les résultats des derniers examens complémentaires, les Références légales
prescriptions. et réglementaires
• Art. L. 1110-4, L. 1112-1 et R. 1112-1-2
du CSP.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 110

 1. Le patient
Chapitre 2.

Les équipes

2. Les équipes de soins

de soins
Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés
à leurs pratiques

3. L’établissement
Les pratiques médicales et soignantes induisent des risques pour le
patient. La sécurité du patient est un enjeu d’équipe mobilisant à la fois
les compétences de chacun et les capacités d’appropriation collective.
Ainsi, tous les professionnels doivent considérer les risques de leurs
pratiques et mettre en place les mesures qui permettent au mieux de les
éviter ou de les récupérer. Certains risques pour le patient sont spéci-
fiques d’une activité ou d’un secteur (urgences, bloc opératoire, secteurs
interventionnels…) et d’autres sont transversaux ; par exemple, le circuit du
4. Le groupement

médicament ou le risque infectieux. Si les vigilances sanitaires permettent

de maîtriser une grande partie des risques, de nombreux autres subsistent
et il convient de s’assurer que les organisations et les pratiques permettent
de les maîtriser.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 111

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-01 Les équipes respectent les bonnes

pratiques d’identification du patient à toutes les étapes
de sa prise en charge
L’identification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue permet
de relier toutes les données relatives à une personne et de délivrer l’acte prescrit à la bonne personne.

1. Le patient
L’identification comporte obligatoirement les éléments suivants : nom de naissance, 1er prénom d’état civil,
date de naissance, sexe. Le nom d’usage peut être ajouté à condition de le différencier explicitement du
nom de naissance. La vigilance de tous les acteurs permet de maîtriser le risque d’erreur. Les équipes
informent le patient qu’à chacune des étapes de sa prise en charge, la concordance entre son identité,
ses prescriptions et les actes fera l’objet d’une vérification et elles l’impliquent autant que possible dans
cette procédure de sécurité. Les personnels administratifs et les professionnels de santé sont formés à la
surveillance et à la prévention des erreurs d’identification. Avant tout acte, ils vérifient la concordance entre
le bénéficiaire, la prescription de l’acte et les traitements médicaux. L’identitovigilance permet de limiter le

2. Les équipes de soins

risque d’erreurs potentiellement graves liées à une mauvaise identification (erreur de site opératoire, erreur
de traitement, erreurs de résultats de laboratoire…).
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
Références HAS

3. L’établissement
Professionnels 
Mettre en œuvre la gestion des risques
Parcours

• Les lieux où s’effectue l’identification des patients, ainsi

traceur

associés aux soins en établissement

que les acteurs impliqués dans l’identification, sont connus. de santé. Des concepts à la pratique, 2012.

• L’ensemble des documents du dossier du patient sont Références légales

identifiés. et réglementaires
• Art. R. 1112-3 du CSP.
Observations  • Instruction DGOS/MSIOS n° 2013-281
du 7 juin 2013 relative à l’utilisation
Observation

• L e patient dispose d’un dispositif d’identification du nom de famille (ou nom de naissance)
(bracelet ou toute autre alternative à son identification pour l’identification des patients dans
dans le respect de la confidentialité et de sa dignité) les systèmes d’information des structures
de soins.
4. Le groupement

qui est systématiquement vérifié au cours des examens

• Référentiel national d’identitovigilance
complémentaires ou actes thérapeutiques. – mise en œuvre de l’identitovigilance dans
les établissements de santé – Réseau des
référents nationaux d’identitovigilance, juin
2022.
• Référentiel national d’identitovigilance
– Identitovigilance en établissement de
santé – Réseau des référents nationaux
d’identitovigilance, juin 2022.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 112

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-02 Les équipes maîtrisent la mise

en application des vigilances sanitaires
Les événements indésirables liés à l’administration ou à la consommation d’un produit, à un dysfonctionne-
ment d’un dispositif médical, ou à une erreur d’identification du patient sont encore nombreux. Leur survenue
appelle une série d’actions d’information (signalement) et de mesures, mises en œuvre par l’établissement,
visant à traiter la situation immédiate, à prévenir de nouveaux épisodes du même type ou à en diminuer

1. Le patient
les conséquences (gestion des risques). Ce dispositif de veille sanitaire a pour objectif la détection, dans
les plus brefs délais, de tout événement de santé inhabituel et la réponse aux alertes sanitaires. Les
vigilances concernées dans ce référentiel sont tout particulièrement la pharmacovigilance (médicament),
l’hémovigilance (produits sanguins labiles), la matériovigilance (dispositifs médicaux), l’infectiovigilance
(infections nosocomiales). Elles s’articulent avec le réseau régional d’évaluation, de vigilance et d’appui
(RREVA). Les vigilances sanitaires s’appuient sur la participation des professionnels de santé concernés, via
leurs déclarations, et sur l’implication active de ceux d’entre eux désignés pour exercer des responsabilités

2. Les équipes de soins

particulières au sein des réseaux de vigilance : correspondants de terrain et correspondants vigilants. Les
alertes déclaratives ont fait l’objet d’un retour au déclarant et les actions sont évaluées.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

3. L’établissement
Mettre en œuvre la gestion des risques
• L e plan d’action de toutes les alertes de vigilances associés aux soins en établissement
ascendantes et descendantes et de tous les signalements, de santé. Des concepts à la pratique, 2012.
est piloté :
Audit système

– les responsabilités sont identifiées ; Références légales

– les modalités de réception sont définies ; et réglementaires
– les modalités de transmission sont définies ; • Art. L. 6111-2 du CSP.
– il existe une permanence du dispositif 24 heures • Décret n°2021-125 du 5 février 2021 sur
les vigilances relatives aux produits de
sur 24.
santé.
Gouvernance
• La coordination avec les structures régionales et natio-
nales de vigilance est effective.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 113

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-03 Les équipes respectent les bonnes

pratiques de prescription et de dispensation des
médicaments
Les bonnes pratiques de prescription et de dispensation garantissent la pertinence, la continuité et la
sécurité des prises en charge médicamenteuses. Des outils appropriés permettent de prévenir les erreurs

1. Le patient
de prescription et leur réévaluation régulière doit être envisagée. L’analyse des prescriptions porte sur
l’intégralité de la prescription et intègre donc tout médicament pris par le patient durant son hospitalisation.
Elle est couplée à une analyse lors de la dispensation des médicaments. Le bilan thérapeutique intègre le
traitement habituel du patient à l’entrée et toutes les modifications (arrêt, suspension, initiation, modification
de posologie) durant le séjour du patient.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels  Références HAS

Mettre en œuvre la conciliation
• Le bilan thérapeutique est présent dans le dossier du patient des traitements médicamenteux en
Parcours traceur

(lettre de liaison ou document de transfert entre deux ser- établissement de santé, 2018.
vices). L’auto-administration des médicaments
par le patient/entourage en établissement
• Dans le cas d’une non-utilisation du dossier informatisé de santé sanitaire, dont l’hospitalisation

3. L’établissement
pharmaceutique, la prescription mentionne clairement à domicile (HAD), 2015.
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
l’identification et la signature du prescripteur, la date de l’administration des médicaments, 2013.
et l’heure, la dénomination des molécules en DCI, la
posologie, la durée du traitement. Références légales
et réglementaires
• Art. L. 5126-1-2° du CSP.
Professionnels  • Art. R. 4235-48 du CSP.
• Art. R. 6111-10 du CSP.
• La dispensation des médicaments est sécurisée et adaptée • Art. 13 de l’arrêté du 6 avril 2011 modifié
aux besoins des services au regard des prescriptions. relatif au management de la qualité de
la prise en charge médicamenteuse et
Traceur ciblé

• La pharmacie réalise l’analyse pharmaceutique et évalue aux médicaments dans les établissements
la pertinence de la prescription. de santé.
4. Le groupement

• Circulaire DGOS/PF2 n° 2012-72

• L’analyse pharmaceutique intègre les informations du 14 février 2012 relative au management
du Dossier Pharmaceutique du patient (Ordre des de la qualité de la prise en charge
pharmaciens, Assurance maladie), pour tous les patients médicamenteuse dans les établissements
de santé.
dotés d’un Dossier Pharmaceutique.
• Les interventions de la pharmacie sont prises en compte Autres références
par les services prescripteurs. • Recommandations de bonnes pratiques en
pharmacie clinique – SFPC, octobre 2012.
• Inter diag médicaments en établissements
de santé V2 – ANAP, 2014.
• Organiser l’activité de pharmacie clinique
– ANAP, 2019.
• Déclarations européennes de
la pharmacie hospitalière – EAHP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 114

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-04 Les équipes respectent les bonnes

pratiques d’administration des médicaments
L’administration du médicament est la dernière étape du circuit du médicament. Toute erreur survenant à
cette étape et toute erreur préalable non récupérée à cette étape peuvent engendrer une erreur médica-
menteuse potentiellement source de dommage au patient. Il convient de garantir la qualité et la sécurité de
l’administration des médicaments en tenant compte de l’autonomie du patient, en tenant informés les autres

1. Le patient
professionnels de santé des conditions d’exécution d’administration des prescriptions et en garantissant
l’identification du médicament et du patient jusqu’à la prise.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

traceur
Patient
Interruption de tâche lors de
• Le patient, dont l’autonomie dans la prise de son traitement l’administration des médicaments, 2016.
est confirmée et tracée, est informé des médicaments qu'il Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
prend et des consignes d'administration. de l’administration des médicaments, 2013.
Flash Sécurité « Calcul de doses
médicamenteuses - La règle de trois doit
rester la règle », 2022.
Professionnels  Flash Sécurité « Dispositifs médicaux -
Bien s’en servir... pour éviter le pire », 2021.
• Le médicament est systématiquement identifiable jusqu’à Guide sur l’auto-administration, 2022.

3. L’établissement
son administration et l’équipe dispose d’étiquettes
Traceur ciblé

Le patient en auto-administration de ses

respectant les recommandations pour tous les produits médicaments en cours d’hospitalisation.
injectables.
Références légales
• La concordance entre le produit, le patient et la prescription
et réglementaires
est systématiquement réalisée avant l’administration.
• Art. R. 4311-7 du CSP.
• L’administration ou le motif de non-administration du • Art. R. 4312-38 et R. 4312-42 du CSP.
médicament au patient est tracé dans son dossier. • Art. R. 6111-10 du CSP.

Autres références
• Inter diag médicaments en établissements
de santé V2 – ANAP, 2014.
• Déclarations européennes de
4. Le groupement

la pharmacie hospitalière – EAHP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 115

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-05 Les équipes d’HAD maîtrisent

la sécurisation du circuit des produits de santé
Pour sécuriser le circuit des produits de santé au domicile, l’établissement met en place une démarche
personnalisée de gestion des risques au domicile qui tient compte des risques inhérents aux produits de
santé, aux situations, aux pratiques et aux patients. La sécurisation des produits de santé tient compte d’une
évaluation initiale pluriprofessionnelle et d’un suivi tout au long de la prise en charge, et est fondée sur :

1. Le patient
•  la capacité du patient et/ou de ses proches et/ou aidants d’administrer les traitements ;
•  le contexte psychosocial du patient ;
•  la complexité du traitement ;
•  les conditions de stockage chez le patient (adapté au regard de l’environnement familial, notamment
en présence d’enfants) ;
•  le suivi des consommations des produits de santé.

2. Les équipes de soins

La gestion des déchets à risque est sécurisée.
Hospitalisation à domicile Standard

Éléments d’évaluation

Patient  Références HAS

3. L’établissement
Conditions du développement
Patient traceur

• Des dispositions spécifiques de sécurisation (livraison, de la chimiothérapie en hospitalisation

stockage, déchets) du circuit des produits de santé sont à domicile, 2015.
mises en place en tenant compte du domicile. Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
de l’administration des médicaments, mars
Professionnels  2022.
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
• Des dispositions spécifiques de sécurisation du circuit de l’administration des médicaments
des produits de santé sont effectives. en hospitalisation incluant le secteur en
HAD, 2013.

Professionnels  Références légales

Traceur
ciblé

• L’équipe évalue ses pratiques de sécurisation du circuit et réglementaires

des produits de santé de l’entrée à la sortie. • Circulaire DGOS/PF2 n° 2012-72
4. Le groupement

du 14 février 2012 relative au management

de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse dans les établissements
de santé (annexe 2).

Autres références
• Inter diag médicaments HAD avec PUI –
Version web – ANAP, 2014.
• Inter diag médicaments HAD sans PUI –
Version web – ANAP, 2014.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 116

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-06 Les équipes maîtrisent l’utilisation

des médicaments à risque
Les médicaments à risque entraînent un risque plus élevé de dommage aux patients et les erreurs dues
à ces médicaments sont plus fréquentes. Ils doivent donc être gérés spécifiquement à toutes les étapes
du circuit du médicament.

1. Le patient
Sont principalement concernés les médicaments :
•  de dénomination à risque de confusion ;
•  à marges thérapeutiques étroites ;
•  présentant des modalités d’administration particulières ; par exemple, les médicaments
radio-pharmaceutiques (MRP) ;

•  à posologie dépendante du poids.

2. Les équipes de soins

Leur liste est évolutive et prend en compte les retours d’expérience et les never events.
Tout l’établissement Impératif

Éléments d’évaluation

Professionnels  Références HAS

3. L’établissement
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
• L'équipe respecte les bonnes pratiques des de l’administration des médicaments, 2013.
Traceur ciblé

médicaments à risque à toutes les étapes du circuit Flash sécurité patient « Médicaments à
(la prescription, la dispensation, l’administration, le risque : sous-estimer le risque c’est
risqué  », 2021.
suivi, la surveillance et la réévaluation).
Flash sécurité patient « Accidents liés à
• Les professionnels concernés sont sensibilisés et un médicament à risque : qui dit potassium
(KCl), dit vigilance maximale » - 2021.
formés aux risques spécifiques induits par l’utilisation
de ces médicaments à risque.
Références légales
et réglementaires
• Art. R. 6111-10 du CSP.
Observation

Observations 
• Art. 8 et 13, et annexe de l’arrêté du 6 avril
• La liste des médicaments à risque est adaptée à l’unité 2011 modifié relatif au management de
4. Le groupement

et les règles de stockage (température, sécurisation…) la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans
sont respectées.
les établissements de santé.
• Décret n° 2022-114 du 1er février 2022
relatif aux conditions techniques de
fonctionnement de l'activité de médecine
nucléaire.

Autres références
• ANSM – Les événements qui ne devraient
jamais arriver – never events.
• Inter diag médicaments en établissements
de santé V2 – ANAP, 2014.
• Déclarations européennes de
la pharmacie hospitalière – EAHP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 117

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-07 L’approvisionnement, le stockage et

l’accès aux produits de santé sont réalisés conformément
aux recommandations de bonnes pratiques
Les équipes doivent apporter les meilleurs soins aux patients en dispensant les produits de santé au bon
moment, notamment dans des situations urgentes. Ces contraintes justifient une maîtrise des transports

1. Le patient
et un stockage sécurisé des médicaments et des dispositifs médicaux permettant de prévenir les erreurs
de sélection. Les équipes veillent aux conditions de conservation pour garantir la qualité du produit de
santé. Leurs déchets sont stockés dans des containers adaptés et leur circuit d’évacuation est conforme
aux bonnes pratiques. Les tensions d’approvisionnement sont gérées et font, si possible, l’objet de mesures
palliatives (recherche d’équivalences thérapeutiques disponibles, communication auprès des prescripteurs).
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels  Références HAS

Outils de sécurisation et d’auto-évaluation
• Les modalités d’approvisionnement sont définies, de l’administration des médicaments, mars 2022.
notamment pour parer à tout besoin urgent de Flash sécurité patient - « Le stockage des
produits de santé. curares… des erreurs pas si rares », 2022.

• Les équipes dispensent les produits de santé Références légales

3. L’établissement
au bon moment, notamment dans des situations et réglementaires
Traceur ciblé

urgentes. • Art. L. 5126-1-1 du CSP.

• L es conditions de transport des produits de • Art. 8 et 13 de l’arrêté du 6 avril 2011 modifié
relatif au management de la qualité de la prise en
santé sont adaptées (boîtes fermées, conteneurs charge médicamenteuse et aux médicaments
sécurisés, conservation du froid…). dans les établissements de santé.
Gouvernance 
Autres références
• L’approvisionnement des produits de santé répond • Inter diag médicaments en établissements de
aux besoins des professionnels. santé V2 – ANAP, 2014.
• Inter diag DMS v2.0 au sein de la PUI – ANAP,
• L es risques liés aux ruptures de stock sont 2014.
identifiés et font l’objet d’actions palliatives. • Inter diag DMS v2.0 au sein de l’unité
4. Le groupement

de soins – ANAP, 2014.

• Gérer l’approvisionnement et le rangement des
Observations  dotations de produits de santé dans les services
– ANAP, 2014.
• Le stockage des produits de santé est sécurisé, • Gérer l’approvisionnement, la détention
notamment pour les produits à risque.
Observation

et le stockage des médicaments

dispensés nominativement dans
• L es conditions de stockage des produits les services – ANAP, 2014.
thermosensibles sont respectées. • Gérer l’approvisionnement des plateaux
médico-techniques – ANAP, 2014.
• Le stockage des produits de santé se fait dans les
• Organiser l’équipe pharmaceutique pour créer ou
bonnes conditions de conservation. renforcer le lien avec les équipes médico-
soignantes – ANAP, 2014.
• Absence de produits périmés.
• Réaliser et pérenniser un dialogue
de gestion entre la PUI et les services – ANAP,
2014.
• Organiser et optimiser la gestion
des stocks à la PUI – ANAP, 2014.
• Déclarations européennes de
la pharmacie hospitalière – EAHP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 118

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-08 Les équipes maîtrisent le risque

de discontinuité de la prise en charge médicamenteuse
du patient vulnérable à sa sortie
Les effets indésirables médicamenteux sont fréquents et source importante de réhospitalisation en urgence
chez les patients vulnérables ; par exemple, les personnes âgées de plus de 80 ans ou les patients

1. Le patient
polymédicamentés. Aussi, l’explicitation des changements de traitement réalisés lors de l’hospitalisation
doit être communiquée au patient vulnérable et/ou à ses proches et à ses médecins de ville. Les équipes
fournissent au patient vulnérable et à son médecin traitant un comparatif explicite de son traitement habituel
et de son traitement à la sortie (motif d’arrêt, durée du traitement…).
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Professionnels Mettre en œuvre la conciliation
Parcours traceur

• Les équipes expliquent et fournissent au patient vulnérable des traitements médicamenteux en

cancérologie, 2019.
un comparatif de son traitement habituel (avant son séjour)
Mettre en œuvre la conciliation
et de son traitement à la sortie (après son séjour). des traitements médicamenteux en
établissement de santé, 2018.
• Le bilan thérapeutique des traitements est tracé dans le
Comment améliorer la qualité
dossier du patient au jour de la sortie et intégré dans la et la sécurité des prescriptions

3. L’établissement
lettre de liaison. de médicaments chez la personne âgée,
2014.

Références légales
et réglementaires
• Décret n° 2016-995 du 20 juillet 2016
relatif aux lettres de liaison.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 119

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-09 Les équipes maîtrisent la sécurité

transfusionnelle
La prescription des produits sanguins labiles (concentré de globules rouges, plasma, concentrés plaquet-
taires) et des médicaments dérivés du sang industriellement (albumine, facteurs de coagulation, fractions
« chauffées » issues de sang humain) nécessite une traçabilité sanitaire pour assurer la qualité et la sécurité
des soins, identifier les lots administrés et évaluer la pertinence des prescriptions. La sécurité transfusion-

1. Le patient
nelle a pour objectif d’identifier les incidents ou effets indésirables potentiels liés à une transfu- sion qui
menacent la santé des patients. Les modalités de recueil, de conservation et d’accessibilité des informations
de traçabilité sanitaire en lien avec les produits sanguins labiles (PSL) doivent être définies et les informa-
tions transmises au patient. La surveillance post-transfusionnelle est assurée, notamment la prévention
des complications (œdème aigu pulmonaire – OAP Transfusion Associated Circulatory Overload, TACO,
Transfusion Related Acute Lung Injury – TRALI…).
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Gestion du capital sanguin en pré, per et
• L’équipe assure la traçabilité dans le dossier du patient post opératoire et en obstétrique, 2022.
(dossier transfusionnel et dossier clinique) : Transfusions de globules rouges
– de la prescription ; homologues : produits, indications,

3. L’établissement
alternatives, 2014.
– de l’administration ;
Traceur ciblé

Transfusion de plaquettes : produits,

– des facteurs de risque et de surveillance (constantes, indications, 2015.
fréquence de mesure, durée de la surveillance) ; Transfusion de plasma thérapeutique :
– de la transfusion. produits, indications, 2012.

• L’équipe connaît les protocoles de prise en charge des Références légales

précautions standards liés aux complications graves et réglementaires
d’œdèmes aigus de surcharge posttransfusionnelle (OAP,
• Art. R. 1221-40 du CSP.
TRALI et TACO). • Art. R. 1221-45 du CSP.
• Le taux de destruction est mesuré. • Décret n° 2014-1042 du 12 septembre
2014 relatif au sang humain.
• Note d’information DGS/PP4/ DGOS/PF2
du 18 avril 2019 relative à la prévention
4. Le groupement

des oedèmes pulmonaires de surcharge

post-transfusionnels (TACO – Transfusion
Associated Circulatory Overload).

Autres références
• FDA. Fatalities reported to FDA following
blood collection and transfusion. Annual
summary for fiscal year 2010.
• Ozier Y, Mertes PM. Trali et Taco :
diagnostic et prise en charge clinique des
patients. Transfus Clin Biol 2009 ; 16:152-8.
• Les œdèmes aigus de surcharge
post-transfusionnels – ANSM,
septembre 2013.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 120

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-10 Les équipes maîtrisent le risque

infectieux en appliquant les bonnes pratiques d’hygiène
des mains
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation
• Indicateur qualité de l’hygiène des mains.
Patient 

traceur
Patient

2. Les équipes de soins

• L’importance et les bonnes pratiques de l’hygiène des
mains sont expliquées au patient et à son entourage.

Professionnels  Références légales

et réglementaires
• L’équipe connaît les indications de l’hygiène des mains : • Circulaire n° DGS/DH/98/249 du 20 avril
avant et après le contact avec le patient, avant un geste 1998 relative à la prévention de la
aseptique, après le risque d’exposition à un liquide transmission d’agents infectieux véhiculés
biologique et après un contact avec l’environnement du par le sang ou les liquides biologiques lors
des soins dans les établissements de santé.
patient.
• L’équipe évalue ses pratiques d’hygiène des mains en Autres références
participant aux audits réalisés par le référent en hygiène • Actualisation des précautions standard –
Traceur ciblé

du service ou par l’équipe opérationnelle d’hygiène : audit SF2H, juin 2017.

3. L’établissement
type « Pulp friction » ou tout autre audit. • Hygiène des mains et soins : du choix
du produit à son utilisation et à
• L’équipe connaît le résultat de son service pour la consom- sa promotion – SF2H, mars 2018.
mation de solutions hydroalcooliques (indépendamment • Recommandations pour l’hygiène
des mains, juin 2009.
d’un indicateur national de type ICSHA) et a mis en place
• Hand Hygiene, self-assessment
des actions d’amélioration le cas échéant. framework, OMS, 2010.
• Sur la base des résultats de l’indicateur national hygiène
des mains et du suivi en continu de la consommation des
solutions hydroalcooliques par service (indépendamment
d’un indicateur national de type ICSHA), l'EOH, appuyée
par la gouvernance, met en place des actions d’amélio-
ration de l’observance et de la technique d’hygiène des
4. Le groupement

mains.

Observations 
• Les solutions hydroalcooliques sont disponibles.
Observation

• L’équipe applique les prérequis à l’hygiène des mains :

non-port de bijoux et montres, manches courtes, absence
de vernis, ongles courts.
• L’équipe applique la bonne technique d’hygiène des mains
en fonction de la situation et privilégie la solution hydroal-
coolique par rapport au lavage à l’eau et au savon.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 121

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-11 Les équipes maîtrisent le risque

infectieux en appliquant les précautions adéquates,
standard et complémentaires
Les précautions standard (incluant l’hygiène des mains) constituent le socle indispensable de préven-
tion des infections associées aux soins et s’appliquent toujours pour tous les patients. Les précautions

1. Le patient
complémentaires sont indiquées pour maîtriser la diffusion de certains micro-organismes à transmission
aérienne ou par gouttelettes, ou à transmission manuportée : bactéries multi-résistantes ou hautement
résistantes émergentes. Les règles imposées par l’équipe aux patients visant à limiter la transmission de
ces micro-organismes et qui comportent des restrictions de mouvement, le maintien en chambre seul,
porte fermée, et le port de protections barrières (masques de soins) doivent être justifiées médicalement,
expliquées au patient et s’accompagner d’aménagements facilitant leur mise en œuvre et leur acceptabilité.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Bonnes pratiques de précautions
complémentaires contact (PCC).
Patient 
traceur
Patient

• Le risque infectieux, la prescription et l’utilisation des

précautions standard et complémentaires sont expliqués
au patient et à ses proches aidants.

Professionnels  Références légales

et réglementaires
• L’équipe est formée aux bonnes pratiques de précautions • Circulaire n° DGS/DH/98/249

3. L’établissement
standard et complémentaires d’hygiène : du 20 avril 1998 relative à la prévention
– l’équipe sait que les précautions standard sont à appli- de la transmission d’agents infectieux
quer pour tout soin, en tout lieu, pour tout patient, quel véhiculés par le sang ou les liquides
biologiques lors des soins dans
que soit son statut infectieux, et par tout professionnel les établissements de. santé.
de santé ;
– l’équipe connaît les situations dans lesquelles il faut Autres références
adjoindre des précautions complémentaires aux
• Prévention de la transmission croisée :
précautions standard ; précautions complémentaires contact
– l’équipe applique les bonnes pratiques de gestion des – SF2H, 2009.
excreta. • Actualisation des précautions standard
– SF2H, juin 2017.
Traceur ciblé

• L’équipe assure la mise en place des précautions • Prévention de la transmission croisée

4. Le groupement

complémentaires des patients, médicalement indiquée. par voie respiratoire : air ou gouttelettes.
Recommandations pour la pratique clinique
• L’équipe évalue ses pratiques en matière de précautions (RPC) – SF2H, 2013.
standard et complémentaires d’hygiène en participant aux • Bonnes pratiques et gestion des risques
audits réalisés par le référent en hygiène du service et/ou associés au PICC – SF2H.
par l’équipe opérationnelle d’hygiène. • Prévention des infections associées
aux chambres à cathéter implantables
• L’équipe connaît et sait comment contacter les membres pour accès veineux – SF2H, 2012.
de l’équipe opérationnelle d’hygiène. • Les éléments clés des programmes de
prévention et contrôle des infections (pci)
Gouvernance  dans les établissements de santé et
médico-sociaux. Rôle et missions des
• Des audits sont réalisés et les résultats sont évalués, du type : équipes opérationnelles d’hygiène et des
– précautions complémentaires de type contact ; équipes mobiles d’hygiène – SF2H, 2021.
– quick-audit hygiène des mains du groupe d’évaluation
des pratiques en hygiène hospitalière (Grephh) ;
– audit « gestion des excreta » ;
– réseau de prévention des infections associées aux soins.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 122

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-11 (suite)

Éléments d’évaluation

Observations 
• L’environnement du patient est propre.

1. Le patient
• L’équipe respecte l’utilisation des équipements de protec-

Observation
tion individuels et ne porte pas le masque médical « en
collier » ou nez/bouche non inclus et/ou liens non attachés,
jette les gants (stériles ou non) immédiatement après le
geste, change de gants entre deux patients ; ne porte pas
de surblouse hors des chambres.
• Des containers pour objets piquants coupants tranchants
sont disponibles à proximité des soins. Leur limite de

2. Les équipes de soins

remplissage est respectée.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 123

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-12 Les équipes maîtrisent les bonnes

pratiques d’antibioprophylaxie liées aux actes invasifs
L’antibioprophylaxie doit faire l’objet de protocoles et doit être adaptée à chaque chirurgie et acte inter-
ventionnel. Les pratiques respectent les recommandations de bonnes pratiques les plus récentes.
Chirurgie et interventionnel Impératif

1. Le patient
Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

2. Les équipes de soins

Mettre en œuvre la gestion des risques
• L’équipe applique les bonnes pratiques d’antibioprophylaxie. associés aux soins en établissement de
santé. Des concepts à la pratique, 2012.
• Tous les secteurs disposent de protocoles d’antibioprophy- Bilan des actions menées en santé
laxie adaptés à chaque chirurgie et acte interventionnel, humaine dans le cadre de la feuille de route
respectant les recommandations de bonnes pratiques les inter ministérielle pour la Maîtrise de
plus récentes. l’antibiorésistance, 2020.

• La prescription d’antibioprophylaxie utile est systémati- Références légales

quement réalisée dès la consultation préanesthésique ou et réglementaires
Traceur ciblé

préopératoire et est tracée dans le dossier du patient, et

• Art. L. 5126-1 du CSP.
elle est vérifiée lors de la check-list. • Art. R. 61111-1 à 11 du CSP.
• L e moment et la durée de l’antibioprophylaxie sont
respectés. Autres références

3. L’établissement
• Antibioprophylaxie en chirurgie
• L’équipe évalue ses pratiques en matière d’antibioprophy- et médecine interventionnelle (patients
laxie en s’appuyant sur le référent antibiotique de l’éta- adultes) – SFAR, 2018.
blissement et l’équipe opérationnelle d’hygiène, et des
actions d’amélioration sont engagées. Ce point doit faire
l’objet d’une vérification ultime lors de la check-list. S’il est
constaté des dysfonctionnements de la réalisation de l’an-
tibioprophylaxie, un plan d’action est mis en place, allant
jusqu’à la vérification formelle de ce point à l’occasion de
la check-list.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 124

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-13 Les équipes maîtrisent le risque

infectieux lié au circuit des dispositifs médicaux invasifs
La maîtrise de toutes les étapes du circuit des dispositifs médicaux invasifs, qu’ils soient à usage unique
ou réutilisables, permet de prévenir le risque infectieux.

Le terme de dispositif médical réutilisable recouvre :

1. Le patient
•   les DM utilisés par les unités de soins, les consultations et les blocs opératoires, conçus par leur
fabricant pour être retraités et utilisés plusieurs fois (usage ou nombre de retraitements définis et/
ou illimités) ;
•  les dispositifs d’anesthésie ;
•  les implants livrés non stériles (utilisés chez un patient unique) ;
•  les accessoires qui suivent le même circuit de retraitement que les DM auxquels ils sont associés ;

2. Les équipes de soins

•  les ancillaires en prêt ou en dépôt.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

3. L’établissement
Références HAS
Professionnels Infections associées aux soins (IAS),
2019.
• Les conditions de désinfection et de stockage (locaux,
équipements, etc.) des dispositifs médicaux invasifs sont
Références légales
respectées.
et réglementaires
• Les résultats des contrôles microbiologiques des dispo- • Art. L. 5126-1 du CSP.
sitifs médicaux invasifs réutilisables et des équipements • Art. R. 61111-1 à 11 du CSP.
• Décret n° 2020-1536 du 7 décembre 2020
Traceur ciblé

de désinfection et de stockage sont connus des équipes.

relatif au management de la qualité du
• Les professionnels chargés de la désinfection sont formés. circuit des dispositifs médicaux stériles
dans les établissements de santé et les
• La liste du parc actif des dispositifs médicaux réutilisables installations de chirurgie esthétique.
4. Le groupement

invasifs dans les secteurs interventionnels est actualisée.

• Le compte rendu d’examen identifie les dispositifs médi- Autres références
caux invasifs utilisés avec la mention des références du • Gestion des dispositifs médicaux stériles
réutilisables : guide des bonnes pratiques
DM. de désinfection des dispositifs médicaux
• La désinfection et la référence du dispositif invasif désin- – Ministère de l’Emploi et de la Solidarité,
1998.
fecté sont tracées dans le dossier (date, opérateur, équi-
pements ayant servis dans le circuit de désinfection, etc.).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 125

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-14 Les équipes maîtrisent le risque

infectieux lié aux dispositifs invasifs en appliquant
les précautions adéquates
Une maîtrise de la désinfection des dispositifs médicaux réutilisables permet de prévenir le risque infectieux.
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation
• Bonnes pratiques de précautions complémentaires

2. Les équipes de soins

contact (PCC)
Professionnels 
• L’équipe est formée aux bonnes pratiques de
prévention des infections liées aux dispositifs
invasifs.
• L’équipe dispose des protocoles de pose et Références HAS
d’entretien des abords vasculaires, drainage Prévention des infections liées
urinaire et ventilation assistée, et les connaît. aux cathéters veineux périphériques, 2005.
Pose et entretien des cathéters veineux
• L a date de pose ou du geste impliquant le périphériques. Critères de qualité pour l’évaluation et
dispositif est tracée dans le dossier. l’amélioration des pratiques professionnelles, 2007.
Traceur ciblé

• Pour les dispositifs invasifs qui le requièrent

Références légales
(abords veineux et sondes notamment), la

3. L’établissement
et réglementaires
pertinence de leur maintien est réévaluée
périodiquement. • Art. R. 5212-36 et suivants du CSP.
• Art. R. 6111-1 à R. 6111-10 du CSP.
• L’équipe évalue ses pratiques en matière de • Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles
particulières de la matériovigilance exercée sur
maîtrise du risque infectieux lié aux dispositifs
certains dispositifs médicaux, pris en application de
invasifs en s’appuyant sur le référent en hygiène l’article L. 5212-3 du CSP.
ou l’équipe opérationnelle d’hygiène et participe • Circulaire n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative
à des audits observationnels. à la prévention de la transmission d’agents infectieux
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors
• Les professionnels respectent les bonnes des soins dans les établissements de santé.
pratiques de pose et de surveillance d’un DMI • Décret n° 2022-102 du 31 janvier 2022 relatif aux
(abord vasculaire, sonde urinaire, ventilation conditions techniques de fonctionnement de l'activité
d'hospitalisation à domicile.
assistée).
4. Le groupement

Autres références
• Bonnes pratiques et gestion des risques associés au
PICC – SF2H, 2013.
• Prévention des infections associées
aux chambres à cathéters implantables pour accès
veineux – SF2H,2012.
• Surveiller et prévenir les infections associées aux
soins, SF2H, 2010.
• Prévention de la transmission croisée : précautions
complémentaires contact – SF2H, 2009.
• Actualisation des précautions standard SF2H, juin
2017.
• Bonne pratique pour la prise en charge – et la
prévention des IUAS de l’adulte – SF2H, AFU, SPILF,
2015.
• Antisepsie de la peau saine avant un geste invasif
chez l’adulte -SF2H, 2016.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 126

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-15 Les équipes des secteurs

interventionnels maîtrisent le risque infectieux en
respectant les bonnes pratiques per-opératoires
La gestion per-opératoire du risque infectieux inclut la préparation cutanée de l’opéré, laquelle vise à réduire
le risque de contamination du site opératoire par des micro-organismes présents sur la peau du patient.

1. Le patient
Les précautions standard (incluant l’hygiène des mains) constituent le socle indispensable de prévention
des infections associées aux soins et s’appliquent toujours pour tous les patients. Ces précautions doivent
être parfaitement maîtrisées au bloc opératoire et dans les secteurs interventionnels où sont réalisés des
actes invasifs particulièrement à risque d’infections associées aux soins. Le port d’une tenue de protection
adaptée et strictement dédiée à ces secteurs est indispensable. Les allées et venues dans le secteur et
les salles opératoires et interventionnelles sont limitées aux professionnels nécessaires et selon un circuit
défini. Les parcours (patients, produits, linge…) sont organisés dans le respect des recommandations de
bonnes pratiques.

2. Les équipes de soins

Chirurgie et interventionnel Standard

Éléments d’évaluation
• Infections du site opératoire après pose
de prothèse de hanche ou de genou.
Professionnels 
• L’équipe s’assure que le patient a bénéficié d’une douche

3. L’établissement
préopératoire et, en cas de traitement des pilosités, utilise
la technique de la tonte et non du rasage.
Traceur ciblé

• Avant l’acte interventionnel, l’équipe applique les protocoles

de préparation du patient selon la spécialité (pour inclure Références HAS
l’endoscopie). Prévention des infections liées aux
cathéters veineux périphériques, 2005.
• L’équipe évalue ses pratiques en matière de précautions Pose et entretien des cathéters veineux
standard d’hygiène adaptées au bloc opératoire et aux périphériques. Critères de qualité pour
l’évaluation et l’amélioration des pratiques
actes interventionnels en s’appuyant sur le référent en professionnelles, 2007.
hygiène du service et/ou l’équipe opérationnelle d’hygiène.
Références légales
et réglementaires
4. Le groupement

Observations 
• Circulaire n° DGS/DH/98/249 du 20 avril
• L’équipe porte une coiffe, un masque à usage médical 1998 relative à la prévention de la
Observation

transmission d’agents infectieux véhiculés

et une tenue (tunique, pantalon, chaussures étanches)
par le sang ou les liquides biologiques
strictement dédiée au bloc opératoire. lors des soins dans les établissements
• L’équipe ne porte pas le masque en collier autour du cou, de santé.
une barbe non protégée, des bijoux aux mains et/ou aux
poignets, une tenue non dédiée au bloc. Autres références
• Qualité de l’air au bloc opératoire et
autres secteurs interventionnel – SF2H,
2015.
• Actualisation des précautions standard
– SF2H, juin 2017.
• Gestion préopératoire du risque infectieux
– SF2H, 2013.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 127

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-16 Les équipes pluriprofessionnelles

maîtrisent le risque de dépendance iatrogène
L’approche centrée sur le patient, notamment chez le patient âgé, permet un plan de soins visant la prise en
charge de la pathologie ayant justifié l’hospitalisation et aussi la prévention de décompensations fonction-
nelles et/ou psychiques. Les principales causes de décompensation lors de l’hospitalisation (le syndrome
d’immobilisation, la confusion aiguë, le risque suicidaire, la dénutrition, les chutes, l’incontinence urinaire de

1. Le patient
novo et les effets indésirables des médicaments) doivent être systématiquement prévenues. Les stratégies
d’intervention efficaces de réduction de la dépendance iatrogène liée à l’hospitalisation nécessitent :
•  des actions de prévention et de traitement précoce des six causes de dépendance iatrogène liée à
l’hospitalisation ;

•  une évaluation systématique à l’admission et un suivi tout au long de l’hospitalisation ;

•  des interventions pluriprofessionnelles, individualisées et graduées, de prévention et de traitement

2. Les équipes de soins

précoce de ces six causes impliquant toujours l’équipe du service, et, selon les besoins, l’équipe de
rééducation et, si celles-ci existent dans l’établissement, des ressources gériatriques.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
Références HAS

3. L’établissement
Patient L’outil de repérage des risques de perte
d’autonomie ou de son aggravation, 2018.
• Le patient, notamment âgé, ses proches et/ou aidants
Prévenir la dépendance iatrogène liée
sont informés du risque de dépendance iatrogène liée à à l’hospitalisation chez les personnes
l’hospitalisation et de son évaluation. âgées, 2017.

Professionnels
Patient traceur

• Les facteurs de risque de dépendance iatrogène liée au

processus de soin de la personne âgée sont recherchés et
tracés par l’équipe (recherche des six causes principales
de décompensation lors de l’hospitalisation d’un patient
âgé : le syndrome d’immobilisation, la confusion aiguë, la
dénutrition, les chutes, l’incontinence urinaire de novo et
4. Le groupement

les effets indésirables des médicaments).

• Des actions de prévention et des interventions pluriprofes-
sionnelles de prévention et de traitement précoce de ces
facteurs de risque de dépendance iatrogène sont mises
en œuvre et tracées dans le dossier.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 128

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-17 Les équipes respectent les

recommandations et obligations vaccinales pour
les professionnels de santé
En se protégeant par la vaccination, les professionnels de santé réduisent les risques d’infection pour
eux-mêmes et pour les patients en cas d’exposition. L’établissement doit ainsi assurer la promotion des

1. Le patient
vaccinations recommandées, la vérification des vaccinations obligatoires et plus globalement en faciliter
l’accès aux professionnels.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Vaccination antigrippale (VAG) – hiver
2020-2021.
Gouvernance
• L’établissement assure la promotion des vaccinations
recommandées (coqueluche, rougeole, varicelle, grippe
saisonnière) et obligatoires (hépatite B et COVID-19).
• L'établissement donne gratuitement accès à la vaccination
à ses professionnels. Références légales
et réglementaires
• La vaccination des professionnels est possible au ser- • Art. R. 4426-6 et R. 4626-25 du Code
vice de santé au travail ou au sein des services de soins du travail.
Audit Systèm

3. L’établissement
(équipe mobile de vaccinateurs, relais vaccinateur dans
les services…). Autres références
• L’établissement analyse ses résultats de couverture vac- • Surveiller et prévenir les infections
associées aux soins – Ministère de
cinale ainsi que les freins organisationnels à la vaccina- la Santé/HCSP/SF2H, 2010.
tion et met en œuvre des actions d’amélioration le cas
échéant.
Professionnels
• L’équipe est sensibilisée à l’importance des vaccinations :
grippe, rougeole, coqueluche, varicelle, grippe saison-
nière, hépatite B et COVID-19.
• Les responsables des unités connaissent les taux de
4. Le groupement

couverture vaccinale des professionnels de leur unité.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 129

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-18 La gestion des récidives d’épisodes

de violence est anticipée et gérée avec le patient à l’aide
d’un plan de prévention partagé
L’évolution clinique de certains patients durant leur hospitalisation peut être émaillée de moments de
violence. Ces épisodes appellent une gestion par l’équipe soignante qui visera, par divers méthodes et

1. Le patient
moyens, la « désescalade ». Pour ces patients, la mise en place d’un plan de prévention partagé permet
d’améliorer et de sécuriser la gestion de ces épisodes. Ce plan est défini avec le patient, qui en sera
co-acteur dans toute la mesure du possible.
Psychiatrie et santé mentale Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Mieux prévenir et prendre en charge
Parcours traceur

• Les équipes de soins ont prévu des modalités d’interven- les moments de violence dans l’évolution
tion et de prise en charge pour mieux prévenir et prendre clinique des patients adultes lors des
en charge les moments de violence dans l’évolution cli- hospitalisations en services de psychiatrie,
2016.
nique de l’état de santé du patient.
• U n plan de prévention partagé est élaboré avec les
patients qui connaissent des moments de violence dans

3. L’établissement
l’évolution clinique de leur état de santé.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 130

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-19 Les équipes maîtrisent les risques liés

à l’utilisation de rayonnements ionisants
Les risques liés à l’utilisation de rayonnements ionisants concernent particulièrement les secteurs d’image-
rie, le bloc opératoire et interventionnel, la radiothérapie et la médecine nucléaire. Les conditions doivent
être conformes aux exigences de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) pour le patient et les professionnels,
notamment les décisions ASN DC-0585 relative à la formation des professionnels à la radioprotection des

1. Le patient
patients et DC-0660 relative aux obligations d’assurance qualité en imagerie médicale. La dose administrée
au patient est contrôlée et tracée. Le patient est informé des doses qu’il a reçues.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Professionnels  Améliorer le suivi des patients
• L’équipe informe le patient des doses qu’il a reçues et des en radiologie interventionnelle et actes
radioguidés. Réduire le risque d’effets
risques pour sa santé. déterministes, 2014.
• Les professionnels de l’équipe savent expliquer la Radioprotection du patient et analyse
des pratiques DPC et certification des
conduite à tenir (notamment le respect de l’obligation de établissements de santé, 2012.
déclaration à l’Autorité de sûreté nucléaire et d’information
Parcours traceur

de la personne compétente en radioprotection) en cas Références légales

d’incidents liés aux rayonnements ionisants (surexposition,

3. L’établissement
et réglementaires
complication, brûlure…) concernant le patient ou le
• Art. L. 1333-1 à L. 1333-20 du CSP.
professionnel. • Art. R. 1333-17 à 44 du CSP.
• Pour tout acte médical faisant appel aux rayonnements • Art. R. 1333-55 à 74 du CSP.
• Art R. 4451-82 à 92 du Code du travail.
ionisants, le dossier du patient contient les éléments • Art.R. 4451-103 à R.4451-130 du Code
suivants : la justification de l’acte et la procédure réalisée, du travail.
le matériel utilisé et la quantité de dose reçue ou estimée
par le patient au cours de la procédure.
• La réalisation des examens radiologiques est effectuée par
des professionnels habilités (manipulateurs en radiologie,
médecins, radiopharmaciens). 4. Le groupement

Observations 
Observation

• L’équipe dispose des équipements de protection individuels

et de dosimètres.
• Les professionnels utilisent les équipements de protection
individuels et les dosimètres.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 131

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-20 Les équipes maîtrisent les risques liés

à l’hémorragie du post-partum immédiat (HPPI)
La prévention et la prise en charge précoce de l’hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) sont réalisées.
Maternité Impératif

1. Le patient
Éléments d’évaluation
• Hémorragie post-accouchement
(PP-HPP).
Professionnels

2. Les équipes de soins

Parcours traceur
• Le matériel d’urgences vitales en cas d’hémorragie du
post-partum immédiat est vérifié et conforme.
• L a procédure d’urgence est présente en salle de
naissance et connue des professionnels. Références HAS
• L’équipe trace systématiquement les modalités de la déli- Hémorragies du post-partum immédiat :
vrance, l’injection préventive d’ocytocine et, en cas de Recommandation de bonne pratique, 2004.
voie basse, une conclusion de l’examen du placenta.
Autres références
• Aide cognitive pour la gestion de crise au
bloc opératoire hémorragie du post-partum
– SFAR, 2018.
• Recommandation professionnelle sur
l’organisation de l’anesthésie réanimation

3. L’établissement
obstétricale – SFAR, 2016.
• Réanimation du choc hémorragique
– SFAR, 2014.
• Recommandations pour la pratique
clinique – les hémorragies du post-partum
– CNGOF, 2014.
• 5e rapport de l’enquête nationale
confidentielle sur les morts maternelles
– 2010-2012.
• Les hémorragies du post-partum
– CNGOF, 2014.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 132

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-21 L’autorisation de sortie du patient

en chirurgie ambulatoire est validée
En chirurgie ambulatoire, la visite médicale (au moment de la signature autorisant la sortie) est réalisée
immédiatement avant la sortie du patient. L’organisation d’une signature sous condition de score peut être
une alternative de la visite médicale à la sortie. La signature sous condition de score est la possibilité pour
le patient de sortir de l’établissement sans avoir revu de médecin. Elle est signée sous condition de la

1. Le patient
valeur d’un score fiable réalisé par un personnel infirmier formé. Ce score peut être, par exemple, le score
de Chung modifié.
Chirurgie et interventionnel Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références légales

et réglementaires
Parcours

• La fiche d’autorisation de sortie est signée par un médecin

traceur
• Art D. 6124-304 du CSP.
ou a minima sous condition de score.
• En cas de sortie sur la base d’un score, le personnel est Autres références
formé. • Signature sous condition de score
– SFAR, 2019.
• Procédure de sortie sous condition
de la valeur d’un score en chirurgie
ambulatoire pour certains patients

3. L’établissement
et certains actes – AFCA, 2020.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 133

Objectif 2.3
Les équipes maîtrisent les risques liés à leurs pratiques

Critère 2.3-22 Le transport des patients

en intrahospitalier est maîtrisé
Les modalités de transports intrahospitaliers (professionnels formés et matériel adaptés) sont adaptées,
et les délais sont en adéquation avec une continuité de prise en charge de qualité.
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation

Patient 

2. Les équipes de soins

traceur
Patient
• Les patients sont informés en temps réel des destinations
et des horaires de transport.

Professionnels 
• Les délais de transport sont adaptés au rythme de l’activité
Traceur ciblé

et au confort du patient.
• Les conditions de sécurité et de confort du patient lors
de son transport sont respectées (matériel fonctionnel,
protections adéquates…).
• Les professionnels sont formés.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 134

 1. Le patient
Chapitre 2.

Les équipes

2. Les équipes de soins

de soins
Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment
au regard du suivi des résultats cliniques de leur

3. L’établissement
patientèle

L’objectif principal de la prise en charge d’un patient est d’améliorer

sa santé. Les interventions en santé doivent avoir un effet bénéfique sur
la santé du patient, il s’agit du fondement de l’activité médico-soignante.
Les démarches qualité doivent être fondées sur cet objectif, de manière
à s’intégrer dans la pratique professionnelle et à avoir du sens pour les
équipes de soins. S’intéresser au résultat pour le patient, c’est se recentrer
sur le cœur de métier des professionnels de santé. Ainsi, il est attendu des
4. Le groupement

équipes qu’elles se mobilisent autour d’actions fondées sur l’amélioration

du résultat pour le patient et il est pour cela essentiel de mesurer l’impact
des pratiques mises en œuvre. Cet impact peut s’analyser au travers des
résultats cliniques pour le patient, la satisfaction du patient quant à ce
résultat mais aussi à son expérience de prise en charge, et de l’analyse
des événements indésirables. Cette analyse doit être réalisée par les
professionnels impliqués et viser la mise en place d’actions correctrices si
besoin. Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont également
à mobiliser dans cette optique. L’enjeu est ici d’apprécier la mise en œuvre
par les équipes de cette analyse et non le niveau de résultat observé.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 135

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-01 Les équipes améliorent leurs pratiques

en se fondant sur l’analyse de leurs résultats cliniques
L’analyse des résultats permet d’évaluer l’efficacité des modes de prise en charge, des prescriptions, etc.
Elle objective les démarches d’amélioration de la pertinence (a-t-on fait les bons choix ?) et/ou de la qualité
des prises en charge (a-t-on bien réalisé les soins ?).

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
• Événements thrombo-emboliques après

2. Les équipes de soins

pose de prothèse totale de hanche
Professionnels (hors fracture) ou de genou (ETE-ORTHO),
uniquement si activité d’orthopédie avec

Parcours traceur
• L’équipe présente une démarche d’évaluation (sur un prothèse totale de hanche (hors fracture)
échantillon de patients) des résultats cliniques de ses ou de genou.
patients sur une prise en charge pour laquelle elle a iden-
tifié un potentiel d’amélioration (évaluation des pratiques
professionnelles).
• L’équipe a mis en place un plan d’actions et en à mesurer
les effets.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 136

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-02 Les équipes améliorent leurs pratiques

en se fondant sur la satisfaction et l’expérience de leurs
patients
Les résultats de l’expérience et de la satisfaction des patients participent à l’objectivation de la qualité du
service rendu aux patients. Ces données, analysées en équipe, enrichissent la démarche d’amélioration

1. Le patient
continue de la qualité des prises en charge.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

• Méthode de validation
du dispositif national de mesure
Professionnels de l’expérience et de la satisfaction
des patients, 2019.
• Les équipes recueillent, analysent et mettent en place des
actions d’amélioration pour l’évaluation de la satisfaction
du patient.
Parcours traceur

• Les équipes recueillent, analysent et mettent en place des

actions d’amélioration pour l’expérience patient.
• Les équipes recueillent, analysent et mettent en place des
actions d’amélioration pour les réclamations et les éven-
tuelles plaintes.

3. L’établissement
• Les représentants des usagers participent à la campagne
de recueil de la satisfaction et de l’expérience du patient,
à l’analyse des résultats et à la mise en place des actions
d’amélioration.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 137

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-03 Les équipes améliorent leurs pratiques

en se fondant sur leurs résultats d’indicateurs
notamment des indicateurs qualité et sécurité des soins
Les résultats des indicateurs constituent une donnée importante qui permet d’objectiver le niveau d’atteinte
des objectifs déterminés. L’analyse partagée et le suivi des résultats permettent aux équipes d’identifier les

1. Le patient
axes de progrès et de concevoir collectivement les actions d’amélioration à mettre en place. Le principe
de revues régulières en équipe participe de l’implication de l’ensemble des acteurs dans la démarche
d’amélioration continue de la qualité des soins.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Professionnels Campagnes nationales, développements
Parcours traceur

• Les équipes réalisent des revues régulières de leurs indi- et expérimentations des indicateurs
de qualité et de sécurité des soins (IQSS),
cateurs notamment des indicateurs qualité et sécurité des 2020.
soins qui les concernent.
• Les équipes mettent en place des actions d'amélioration

3. L’établissement
basées sur les résultats des indicateurs qualité et sécurité
des soins qui les concernent.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 138

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-04 Les équipes améliorent leurs pratiques

en analysant les événements indésirables associés aux
soins qu’elles ont déclarés
La gestion des événements indésirables associés aux soins [EIAS dont les presqu’accidents, plaintes,
erreurs cliniques, thérapeutiques ou pharmaceutiques…] est traitée comme une opportunité d’analyse

1. Le patient
des pratiques et de mise en œuvre d’une dynamique collective de gestion des risques. Dans un service,
les professionnels sont informés des erreurs survenues, discutent des moyens possibles pour prévenir
et récupérer les erreurs et reçoivent un retour d’information sur les actions mises en place. Les équipes
s’améliorent en tirant des leçons des réussites et des erreurs, de la gestion des imprévus (savoirs formels
et informels, compétences techniques et non techniques), et elles évaluent leurs performances collectives.
La gouvernance promeut l’accréditation des médecins ou des équipes médicales pour développer ces
bonnes pratiques.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Impératif

Éléments d’évaluation
Références HAS
Professionnels Cadre général d’évaluation des
démarches d’analyse des événements
• Les EIAS dont les presqu’accidents sont déclarés et indésirables associés aux soins, 2016.
partagés.

3. L’établissement
Guide « L'analyse des évènements
indésirables associés aux soins », juillet
• L’équipe analyse régulièrement ses pratiques en s’ap-
2021.
puyant sur les déclarations des événements indésirables
Parcours traceur

associés aux soins dont les presqu’accidents : revue de Références légales

mortalité et de morbidité, comité de retour d’expérience, et réglementaires
revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs
• Décret n° 2016-1606 du 25 novembre
médicaux associés, etc. 2016 relatif à la déclaration des
événements indésirables graves associés
• L es analyses s’appuient sur une méthode d’analyse
à des soins et aux structures régionales
systémique des causes (de type ALARM – Association d’appui à la qualité des soins et à
of Litigation and Risk Management). la sécurité des patients.
• Instruction n° DGS/PP1/DGOS/PF2/
• L’équipe met systématiquement en œuvre des actions DGCS/2A/2017/58 du 17 février 2017
4. Le groupement

d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la relative à la mise en œuvre du décret

suite des analyses. Le plan d’action issu de l’analyse des n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif
EIAS dont les presqu’accidents est suivi. à la déclaration des événements
indésirables graves associés à des soins
et aux structures régionales d’appui
à la qualité des soins et à la sécurité
des patients.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 139

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-05 Les équipes des secteurs de soins

critiques améliorent leurs pratiques en se fondant
notamment sur les modalités de prise en charge de
leurs patients
Les équipes des unités de soins critiques suivent des indicateurs de la qualité concernant les modalités de

1. Le patient
prises en charge des patients et de leurs proches. Ils peuvent concerner les moments clés de l’admission
pour les familles, les décisions de limitation des traitements, les transitions source de dysfonctionnements
dont la sortie de l’unité, la gestion du risque infectieux et autres risques (par exemple : les extubations
non programmées). Les équipes suivent les refus d’admission dans leur unité. Des actions collectives
d’amélioration sont suivies à la suite de l’analyse de ces indicateurs.
Soins critiques Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels
• Des marqueurs ou indicateurs de suivi des modalités de
Parcours traceur

prise en charge sont définis par l’équipe de soins critiques

et leurs résultats sont exploités collectivement.

3. L’établissement
• L’équipe tient un registre de refus d’admission en service
de soins critiques.
• Les réhospitalisations à 48/72 heures sont suivies.
• L’équipe de soins critiques met en œuvre des actions pour
améliorer la prise en charge des patients.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 140

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-06 Les équipes des secteurs

interventionnels améliorent leurs pratiques en
analysant les modalités de réalisation de la check-list
La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est devenue obligatoire depuis 2010. Les établis-
sements sont incités à l’adapter à la fois au contexte local et à la discipline concernée et de l’intégrer à la

1. Le patient
pratique de travail quotidienne de manière non disruptive.

Plusieurs éléments peuvent être suivis par l’établissement pour évaluer le niveau de déploiement de la
check-list et sa bonne utilisation :
•  la couverture de son utilisation dans les activités au bloc opératoire et autres secteurs interventionnels ;
•  la fréquence des GO/NO GO et leur gestion quant aux décisions d’arrêt de la procédure chirurgicale ;
•  l’évaluation de son utilisation par les équipes (indicateurs de pratiques – pourcentage de renseigne-

2. Les équipes de soins

ments de la liste, de résultats intermédiaires type antibioprophylaxie, ou de résultats finaux – par
exemple, taux d’infections du site opératoire).

Cette connaissance de l’utilisation permet d’ajuster la stratégie d’implantation utilisée : réunions, information
des équipes, affichage ou autre.
Chirurgie et interventionnel Standard

3. L’établissement
Éléments d’évaluation
Références HAS
Professionnels Entrée en vigueur de l’obligation
Parcours traceur

de la check-list « sécurité du patient au bloc

• Des indicateurs de suivi de la mise en œuvre des check-
opératoire ».
lists sont définis par l’équipe (en particulier le suivi des GO/ La check-list « sécurité du patient au bloc
NO GO) et leurs résultats sont exploités collectivement. opératoire », outil d’amélioration des
pratiques professionnelles – mis en ligne
• Les équipes des blocs opératoires et des secteurs inter- le 29 novembre 2018.
ventionnels mettent en œuvre des actions d’amélioration
sur la base de l’analyse des résultats des indicateurs de
4. Le groupement

suivi des modalités de réalisation de la check-list.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 141

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-07 Des actions d’amélioration de la qualité

des résultats des examens de biologie médicale et
d’anatomopathologie sont mises en place
La coordination entre les équipes de soins et les équipes de biologie médicale et d’anatomopathologie
est nécessaire pour améliorer la qualité des résultats des examens. Ces actions permettent que l’examen

1. Le patient
réponde à une question clinique, que les prélèvements respectent les bonnes pratiques et que les délais
de rendu des examens soient adaptés aux besoins du patient.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Comment sécuriser le circuit
Parcours traceur
• La qualité des prescriptions et des modalités de prélève- d’un prélèvement réalisé au bloc
ment est partagée entre les équipes de soins, les labora- opératoire ?, 2017.
toires et/ou le service d’anatomopathologie, et font l’objet Dossier patient lors d’un prélèvement
tissulaire. Anatomie et cytologie
d’actions d’amélioration.
pathologiques (ACP), 2005.
• Les délais de rendu des examens sont suivis et partagés
si besoin entre équipes du laboratoire et services cliniques Autres références
concernés et font l’objet d’actions d’amélioration. • Utiliser les différents outils de la relation
clinico-biologiste – ANAP, 2019.

3. L’établissement
• Valoriser en interne la prestation de
conseil du biologiste – ANAP, 2019.
• Renforcer le rôle du biologiste dans
le parcours du patient – ANAP, 2019.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 142

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-08 Des actions d’amélioration de la qualité

des résultats des examens d’imagerie médicale sont
mises en place
La coordination entre les équipes de soins et les équipes d’imagerie est nécessaire pour améliorer la
qualité des résultats des examens. Ces actions permettent que chaque examen réponde à une question

1. Le patient
clinique, que les conditions de réalisation des examens soient conformes au référentiel des sociétés
savantes d’imagerie et que les délais d’envoi des comptes rendus soient adaptés aux besoins du patient.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Professionnels Références HAS

Radioprotection du patient et analyse
• Les conditions de réalisation des examens sont conformes des pratiques DPC et certification
aux référentiels des sociétés savantes d’imagerie. des établissements de santé, 2012.
Parcours traceur

Critères d’EPP en imagerie médicale,

• Les délais de rendez-vous, de réalisation des examens 2008.
en lien avec les objectifs priorisés dans l’établissement Guide du bon usage des examens
(consultants externes versus hospitalisés, urgence interne/ d’imagerie médicale, 2005.
externe…) et d’envoi des comptes rendus sont respectés.
Autres références
• Les imageurs participent aux réunions de concertation
• Imagerie – ANAP, 2017.

3. L’établissement
pluridisciplinaires pour les cas difficiles ayant nécessité
leur avis, notamment en oncologie, maladies infectieuses
chroniques et éventuellement aux urgences.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 143

Objectif 2.4
Les équipes évaluent leurs pratiques notamment au regard du suivi des résultats cliniques de leur patientèle

Critère 2.4-09 Les activités de prélèvement

et de greffe d’organes, tissus ou cellules souches
hématopoïétiques, sont évaluées et se traduisent
par des plans d’actions d’amélioration dont les effets
sont mesurés

1. Le patient
Les équipes de greffe d’organes évaluent leurs résultats avec la méthode dite des sommes cumulées
(CUSUM) déployée par l’Agence de la biomédecine. Cette méthode consiste en une analyse des résultats
post-greffe (taux d’échecs à 3 mois) de l’équipe en comparaison de ses propres performances passées
ou du résultat national sur une période récente. Depuis 2010, l’Agence de la biomédecine propose un
programme et une démarche qualité aux établissements autorisés au prélèvement d’organes et de tissus,
Cristal Action®, qui permettent, en analysant la prise en charge des donneurs potentiels à partir de l’étude
des décès hospitaliers, de mettre en place, si nécessaire, des actions adaptées. JACIE (Joint Accréditation

2. Les équipes de soins

Committee-International Society for Cellular Therapy & EBMT) développe au niveau international des
procédures et un système d’accréditation assurés par des pairs afin de garantir la meilleure qualité de
soins aux patients et d’améliorer les performances des laboratoires et centres spécialisés dans la collecte,
la gestion et la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (CSH).
Soins critiques Standard

Éléments d’évaluation

3. L’établissement
Professionnels Références HAS
Don d’organes et de tissus
• Les informations sur le don d’organes sont disponibles. à visée thérapeutique, 2017.

• Les équipes de soins critiques savent contacter les centres de

référence.
• Tous les patients déclarés en mort cérébrale font l’objet d’une analyse
d’éligibilité au don d’organes.
• Les coordinations hospitalières de prélèvement d’organes ou de tissus
évaluent leurs pratiques avec les indicateurs proposés par l’Agence de
Parcours traceur

la biomédecine dont les indicateurs Cristal Action®.

4. Le groupement

• Les équipes de prélèvement, traitement, conservation et greffe de

cellules souches hématopoïétiques évaluent leurs résultats avec les
indicateurs proposés par l’Agence de la biomédecine et sont engagés
dans le programme d’accréditation JACIE.
• Les équipes de greffes d’organes ou de tissus évaluent leurs résultats
avec les indicateurs proposés par l’Agence de la biomédecine.
• L’établissement et les équipes de prélèvement et de greffe d’organes
ou de tissus mettent en œuvre les recommandations issues des audits
réalisés par l’Agence de la biomédecine.
• Les équipes de prélèvement, traitement, conservation et greffe de
cellules souches hématopoïétiques mettent en œuvre des plans
d’actions dont les effets sont mesurés.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 144

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations
stratégiques en cohérence avec son territoire

L’établissement développe une approche prospective de son offre de

soins, reposant sur une prise en compte des besoins en santé de son

3. L’établissement
territoire. Le projet stratégique de l’établissement, en cohérence avec le
projet régional de santé (PRS), articule l’offre de soins avec celle du terri-
toire, qu’elle soit sanitaire ou médico-sociale, dans une visée de gradation,
de complémentarité et de facilitation de l’accès aux soins pour le patient.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 145

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-01 L’établissement participe aux projets

territoriaux de parcours
Pour garantir la continuité des soins sur le territoire et éviter la rupture de prise en charge des patients,
l’établissement, dans le cadre du projet régional de santé, est partie prenante dans la construction et la
coordination des parcours de ses patients, en collaboration avec les autres acteurs du territoire. En regard

1. Le patient
de la population prise en charge et de sa position géographique, l’établissement dispose d’une cartogra-
phie de l’offre du territoire (établissements sanitaires dont HAD, établissements et services sociaux et
médico-sociaux, professionnels de ville) et des dispositifs de coordination territoriaux.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

Intégration territoriale des services
• Le répertoire opérationnel des ressources (ROR) de l’ARS sanitaires, médico-sociaux et sociaux,
est actualisé. 2014.
Audit système

• L’établissement a identifié les partenaires installés ou en Références légales

développement qui contribuent à certains parcours sur le et réglementaires
territoire ou plus largement en cas d’activités de recours.
• Art. L. 6111-1 et L. 6134-1 du CSP.
• L’établissement a mis en œuvre, selon sa situation, une • Art. L. 6111-3-1 et R. 6111-26 du CSP

3. L’établissement
politique « d’aller-vers » des partenaires sanitaires ou (hôpitaux de proximité).
sociaux et/ou médico-sociaux sous forme de prestations • Art L. 6132-1, R. 6132-3 et R. 6132-1-3
du CSP (GHT).
complémentaires (plates-formes de téléimagerie ou
téléconsultations, consultations avancées, liens privilégiés) Autres références
ou d’équipes mobiles.
• Le positionnement territorial :
construire une offre de soins adaptée
à une population – ANAP, 2020.
• Coopérer ne va pas de soi – ANAP, 2018.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 146

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-02 L’établissement participe à

la coordination des parcours sur le territoire ou
hors territoire dans le cas d’activités de recours
Après un séjour, la transmission sans délai de la lettre de liaison à la sortie, des comptes rendus de
consultations ou d’examens aux acteurs concernés par la prise en charge du patient, est un facteur majeur

1. Le patient
contribuant à la qualité des soins. Au-delà, l’établissement s’implique dans les modalités de coordination
du territoire et il se tient informé des évolutions des structures territoriales de coordination.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Qualité de la lettre de sortie MCO +24h
• Qualité de la lettre de sortie chirurgie
Gouvernance ambulatoire.
• L’établissement établit les partenariats nécessaires à la • Qualité de la lettre de sortie SSR.
• e-Satis : satisfaction du patient à
fluidité des parcours. sa sortie.
• L’établissement utilise des structures de coordination en
lien avec les typologies de patients qu’il prend en charge.
Audit système

Il peut s’agir de réseaux de soins en lien avec ses activités,

de communautés professionnelles territoriales de santé,
de structures d’exercice collectif, d’équipes de soins

3. L’établissement
territoriales, etc. Références HAS
Intégration territoriale des services
• L’établissement contribue au développement des CPTS sanitaires, médico-sociaux et sociaux,
(communautés professionnelles territoriales de santé) de 2014.
son territoire.
• L’établissement suit les délais de délivrance de la lettre de Références légales
liaison à la sortie et de compte rendu de consultation et et réglementaires
apporte les améliorations nécessaires. • Art. L. 1110-6 et L. 1110-12 du CSP.
• Art. 23 de la loi du 24 juillet 2019 relatif
aux dispositifs d’appui à la coordination.

Autres références
• Parcours de soins des enfants atteints
4. Le groupement

de maladies chroniques – Commission

nationale de la naissance et de la santé
de l’enfant, 2015.
• Construire un parcours de santé pour
les personnes âgées – ANAP, 2013.
• Autodiagnostic filières gériatriques
hospitalières de territoire – ANAP, 2013.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 147

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-03 L’établissement est inscrit dans une

dynamique de projet territorial de santé mentale (PTSM)
Le projet territorial de santé mentale (PTSM) fonde la politique de santé mentale sur le territoire et implique
une structuration et une coordination de l’offre de prise en charge sanitaire et d’accompagnement social et
médico-social en concertation avec :

1. Le patient
– les représentants des personnes et des familles ;
– les médecins généralistes ;
– les établissements et services de santé MCO ;
– les services de psychiatrie des établissements du territoire ;
– les établissements et services médico-sociaux et sociaux du territoire ;
– les psychiatres et psychologues de ville ;
– les CPTS, lorsqu’elles existent ;
– les organismes ressources en matière de logement et d’emploi.

2. Les équipes de soins

Le PTSM a pour priorités l’organisation :

•  des conditions du repérage précoce des troubles psychiques, de l’élaboration d’un diagnostic et de l’accès
aux soins et aux accompagnements sociaux ou médico-sociaux, conformément aux données actualisées
de la science et aux bonnes pratiques professionnelles ;
•  du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de
troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique,
en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale ;
•  des conditions de l’accès des personnes présentant des troubles psychiques à des soins somatiques
adaptés à leurs besoins ;

3. L’établissement
•  des conditions de la prévention et de la prise en charge des situations de crise et d’urgence ;
•  des conditions du respect et de la promotion des droits des personnes présentant des troubles psychiques,
du renforcement de leur pouvoir de décider et d’agir et de la lutte contre la stigmatisation de ces troubles ;
•  des conditions d’action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale.
Psychiatrie et santé mentale Standard

Éléments d’évaluation
4. Le groupement

Gouvernance Références légales

et réglementaires
• L’établissement est actif dans l’élaboration du projet territorial de • Décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017
santé mentale de son territoire, en lien avec ses partenaires et relatif au projet territorial de santé mentale.
interlocuteurs externes. • Instruction n° DGOS/R4/DGCS/3B/DGS/
Audit système

P4/2018/137 du 5 juin 2018 relative aux

• L’établissement identifie les ruptures de parcours et propose des projets territoriaux de santé mentale.
réponses adaptées fondées sur l’appropriation des pratiques,
le développement de prises en charge diversifiées privilégiant Autres références
l’ambulatoire et visant le maintien et le développement des • Mettre en œuvre un projet de parcours
capacités des personnes. en psychiatrie et santé mentale : méthodes
et outils au service des territoires – ANAP,
• Les parcours de santé et de vie pour les personnes présentant 2016.
des troubles psychiques sont organisés et lisibles et les • Les principales actions mises en œuvre
partenaires du territoire de santé mentale identifiés : dans les territoires – ANAP, 2019.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 148

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-03 (suite)

Éléments d’évaluation

– les structures disponibles en matière d’aide à domicile ;

– les conseils locaux de santé, les conseils locaux de
santé mentale ou toute autre commission créée par

1. Le patient
les collectivités territoriales pour traiter des sujets de

Audit système
santé mentale, dès lors qu’ils comprennent en leur sein
les représentants des usagers et les professionnels de
santé, sociaux et médico-sociaux.
Professionnels
• Les professionnels de l’établissement sont informés des
orientations définies en concertation avec la communauté
médicale et soignante, et des actions à entreprendre.

2. Les équipes de soins

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 149

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-04 L’établissement a mis en place

des modalités de collaboration entre les services
ambulatoires de psychiatrie et la médecine générale
de ville
Pour assurer la prise en charge coordonnée des patients, l’établissement met en place des modalités de

1. Le patient
collaboration entre ses services ambulatoires de psychiatrie et la médecine générale de ville. L’objectif est
de permettre des prises en charge cohérentes et coordonnées des patients et d’assurer ainsi le suivi des
troubles psychiques et des éventuelles comorbidités somatiques associées. En cas d’hospitalisation, la
lettre de liaison à l’entrée et à la sortie du séjour constitue le pivot de la coordination, ainsi que le dossier
médical partagé, s’il existe.
Psychiatrie et santé mentale Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Coordination « ville-hôpital » en
psychiatrie (prise en charge ambulatoire
Professionnels dossier patient).
• Les structures ambulatoires de psychiatrie entretiennent
Parcours traceur

avec le médecin généraliste, lorsqu’il est identifié et en

accord avec le patient, les liens nécessaires à la coordi-
nation du parcours, en veillant à la prise en charge des

3. L’établissement
comorbidités somatiques associées.
Références HAS
• Les structures ambulatoires de psychiatrie de l’établisse-
Coordination entre le médecin généraliste
ment tiennent le médecin généraliste du patient (lorsqu’il et les différents acteurs de soins dans
peut être identifié) informé de son état de santé et des la prise en charge des patients adultes
prises en charge proposées. souffrant de troubles mentaux – états
des lieux, repères et outils pour une
amélioration, 2018.

Autres références
• Collège de la médecine générale,
Conférence nationale des présidents de
CME de centres hospitaliers spécialisés.
4. Le groupement

Charte de partenariat médecine générale

et psychiatrie de secteur (2014).
• Recommandations de bonne pratique.
La coopération médecins généralistes-
psychiatres : les courriers échangés entre
médecins généralistes et psychiatres lors
d’une demande de première consultation
par le médecin généraliste pour un patient
adulte présentant un trouble mental avéré
ou une souffrance psychique – Collège
national pour la qualité des soins en
psychiatrie (CNQSP), 2010.
• Comment améliorer la prise en charge
somatique des patients ayant une
pathologie psychiatrique sévère et
chronique. Recommandation de bonne
pratique en psychiatrie – Fédération
française de psychiatrie (FFP), 2015.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 150

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-05 Pour les admissions en urgence dans

les unités spécialisées, l’établissement a mis en place
des modalités de prise en charge rapide
L’efficacité des filières spécialisées de prise en charge des urgences préhospitalières et astreintes à une
mission de permanence des soins (urgences cardiaques, urgences neuro-vasculaires, traumatologie lourde,

1. Le patient
réanimation, imagerie spécialisée associée à ces filières…) repose en partie sur l’organisation de modalités
de prise en charge rapide et fluide des patients en provenance du service d’accueil des urgences ou des
structures extérieures avec les transports sanitaires d’urgence. Pour les établissements concernés, les
modalités d’accès direct dans leurs unités spécialisées sont opérationnelles, connues des partenaires
adresseurs ainsi que de l’établissement, et révisées si besoin avec l’ensemble des acteurs concernés par
la filière spécialisée de soins.
Urgences Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Autres références

• Urgences – ANAP, 2017.
• Les modalités d’accès aux filières spécialisées de prise • Gestion des lits – ANAP, 2017.
en charge des urgences pour des patients internes et
Audit système

externes à l’établissement ont été établies au plan médi-

3. L’établissement
cal et organisationnel.
• La gouvernance de l’établissement se tient informée des
événements qui pourraient affecter la sécurisation de la
prise en charge des patients afin de soutenir l’évolution de
l’organisation le cas échéant (permanence téléphonique,
séniorisations…).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 151

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-06 L’établissement contribue à prévenir

les passages évitables des personnes âgées
aux urgences générales
Pour limiter les passages évitables des personnes âgées aux urgences générales, l’établissement, en
lien avec ses partenaires de ville, médecins traitants, Ehpad, HAD et autres partenaires, a formalisé des

1. Le patient
circuits courts et/ou a mis en œuvre des réseaux de télémédecine.
Patient âgé Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Gouvernance Références HAS
Les personnes âgées en établissement
• Pour les urgences concernant la personne âgée, des de santé, 2017.
circuits courts par des admissions directes dans une filière Prévenir la dépendance iatrogène liée
ou service adapté à la gérontologie sont formalisés. à l’hospitalisation chez les personnes
Audit système

âgées, 2017.
• L es modalités définies avec les par tenaires de Comment réduire les réhospitalisations
l’établissement (médecins traitants, Ephad, HAD, SSR, évitables des personnes âgées ?, 2013.
USLD…) permettent d’éviter tout transfert immédiat si l’état
du patient le permet (filière gériartrique directe, réseaux de Références légales
télémédecine, intervention d’équipe de recours...). et réglementaires
• Art. R. 6123-32-8 du CSP.

3. L’établissement
• L’établissement anticipe les situations de tensions
saisonnières avec les principaux services impactés pour Autres références
prévenir leur saturation.
• Pacte de refonte des urgences,
septembre 2019, mesure 5 : Généraliser
des parcours dédiés aux personnes âgées
pour éviter les urgences.
• Le parcours de santé des personnes
âgées en risque de perte d’autonomie
– ARS/Assurance maladie/Ministère des
affaires sociales et de la Santé, mai 2016.
• Les personnes âgées aux urgences : une
patientèle au profil particulier – DREES,
mars 2017.
• Les personnes âgées aux urgences : une
4. Le groupement

santé plus fragile nécessitant une prise en

charge plus longue – DREES, mars 2017.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 152

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-07 Les modalités de communication

permettent aux usagers et aux médecins de ville
de contacter l’établissement aisément
L’établissement s’assure que ses modalités de communication sont aisément accessibles pour faciliter
l’accès aux soins des usagers et fluidifier les contacts avec les acteurs du territoire. De façon sécurisée,

1. Le patient
il participe à la communication sur les données des patients avec les autres acteurs de l’offre de soins et
médico-sociale en respectant les règles de confidentialité.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Gouvernance Références légales
et réglementaires
• Pour favoriser l’accès aux soins, les usagers peuvent
joindre aisément l’établissement pour des prises de • Art. R. 1112-11 du CSP.
• Art R. 6123-32-8 du CSP (PA).
rendez-vous ou des renseignements (par téléphone et/ • Art. R. 166-3 du Code de la sécurité
ou Internet). sociale (demande préalable pour
l’admission directe en SSR ou SLD).
• Les partenaires de ville ou autres acteurs hospitaliers
ou médico-sociaux peuvent joindre aisément leurs Autres références
interlocuteurs.
• Stratégie de transformation de système
• Une messagerie sécurisée permet un accès rapide aux de santé. Repenser l’organisation
territoriale des soins. Construire l’avenir
échanges d’informations (données sensibles, résultats à partir des territoires – CNOM.
d’examen,…) entre les professionnels contribuant à la prise

3. L’établissement
en charge des patients.
• Les numéros d’appel téléphonique (ou mail) pour joindre
directement l’unité de soins ad hoc sont communiqués au
patient. Les modalités de permanence téléphonique sont
Audit système

effectives.
Professionnels
• Pour favoriser l’accès aux soins, les usagers peuvent
joindre aisément l’établissement pour des prises de
rendez-vous ou des renseignements (par téléphone et/
ou Internet).
• Les partenaires de ville ou autres acteurs hospitaliers
4. Le groupement

ou médico-sociaux peuvent joindre aisément leurs

interlocuteurs.
• Une messagerie sécurisée permet un accès rapide aux
résultats d’examens et des échanges d’informations entre
les professionnels contribuant à la prise en charge des
patients.
• Les numéros d’appel téléphonique (ou mail) pour joindre
directement l’unité de soins ad hoc sont communiqués au
patient. Les modalités de permanence téléphonique sont
effectives.
• L’alimentation du dossier médical partagé et du dossier
pharmaceutique est promue et suivie.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 153

Objectif 3.1
L’établissement définit ses orientations stratégiques en cohérence avec son territoire

Critère 3.1-08 L’établissement, investi ou non de

missions universitaires, promeut la recherche clinique
en son sein ou en lien avec d’autres acteurs du territoire
Le développement de la recherche clinique dans les établissements de santé est un levier pour l’amélio-
ration de la qualité des soins. L’expérimentation et l’évaluation de nouveaux modèles de prise en charge

1. Le patient
diagnostique et thérapeutique, d’organisation et de pratiques des soins, participent à la progression de la
qualité et de la sécurité des soins. Par le soutien apporté aux professionnels médicaux et paramédicaux
désireux de s’investir dans des travaux de recherche et d’évaluation (engagés en son sein ou en partenariat
avec d’autres acteurs), la gouvernance impulse une dynamique de progrès.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Autres références

• Plan national maladies rares 2018-2022.
• A minima, la gouvernance repère les professionnels
désireux de s’investir dans des travaux d’évaluation et de
recherche.
• Lorsque cela est adapté à sa situation, la gouvernance a
défini une politique de structuration et/ou de soutien à la

3. L’établissement
recherche clinique, connue des professionnels désireux
de s’investir.
Audit système

• Lorsqu’il existe des équipes désireuses de s’y engager,

les réponses aux appels à projet nationaux, régionaux, la
participation à des essais cliniques et/ou technologiques,
les études en soins primaires, en soins infirmiers, en
organisation des soins sont soutenues et reconnues.
Le temps nécessaire à cette recherche est identifié et
organisé.
• Lorsqu’il existe un émargement aux systèmes d’interroga-
tion de gestion et d’analyse des publications scientifiques
4. Le groupement

(SIGAPS), systèmes d’information et de gestion de la

recherche et des essais cliniques (SIGREC), brevets, sub-
ventions, etc…, il est identifié et valorisé pour les équipes
contributrices.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 154

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des
patients individuellement et collectivement

Dans les domaines de la qualité et de la sécurité des soins, une poli-

tique en faveur de l’engagement des patients repose sur :

3. L’établissement
– la garantie des droits individuels et collectifs, résultant notamment
des lois de 2002 et celles adoptées à leur suite ;
– des dispositifs de partenariat : à titre individuel (participation du
patient à sa prise en charge, analyse de ses attentes et de ses
préférences, bienveillance, mobilisation de l’entourage) ou collectif
(groupes de pairs, associations de patients, patients partenaires).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 155

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-01 L’établissement promeut toutes

les formes de recueil de l’expression du patient
Le recueil et l’expression du point de vue du patient participent à la politique d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins de l’établissement et contribuent à rendre le patient acteur de ses soins.

Son expression peut prendre différentes formes : des enquêtes de satisfaction et des questionnaires sur

1. Le patient
l’expérience des patients. L’exploitation doit se faire en lien avec la commission des usagers (CDU) et les
résultats doivent être restitués à l’échelle de l’établissement pour alimenter les actions d’amélioration de la
qualité dans les services de soins ou plateaux techniques.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• e-Satis + 48h MCO (questions ad hoc)
• e-Satis MCOCA (questions ad hoc)
Gouvernance
• L’établissement soutient le recueil de la satisfaction des
patients avec e-Satis (ou autres dispositifs complémen-
taires, le cas échéant).
• Les mesures promouvant la participation des patients
à e-Satis sont adaptées en fonction des résultats suivis Références HAS
par la gouvernance. Des questionnaires de satisfaction IQSS – e-Satis +48 h MCO : mesure de
la satisfaction et de l’expérience des

3. L’établissement
développés intra-établissement, en lien avec la commission patients hospitalisés plus de 48 h, 2020.
des usagers, peuvent venir compléter le dispositif national IQSS – e-Satis MCOCA : mesure de
e-Satis. la satisfaction et de l’expérience des
Audit système

patients hospitalisés pour une chirurgie

• L’établissement promeut et favorise l’élaboration et ambulatoire, 2020.
l’exploitation de questionnaires spécifiques sur l’expérience IQSS – e-Satis SSR : expérimentation
patients dans les unités de soins ou plateaux techniques du dispositif de mesure de la satisfaction
(PREMS) ou sur le résultat de leur santé de leur point de et de l’expérience des patients hospitalisés
en soins de suite et réadaptation, 2020.
vue (PROMS). Méthode de validation du dispositif
Professionnels national de mesure de l’expérience
et de la satisfaction des patients, 2019.
• L’exploitation des résultats e-Satis est restituée aux unités
de soins pour alimenter leurs actions d’amélioration de la Références légales
4. Le groupement

qualité. et réglementaires
Représentants des usagers • Programme « ma santé 2022 ». Travaux
de l’Institut français de l’expérience patient.
• L es résultats des enquêtes de satisfaction et des Gross O. L’engagement des patients au
questionnaires sur l’expérience patients sont analysés service du système de santé, Douin, 2017.
en collaboration avec les représentants des usagers et • Définition de l’expérience patient du Beryl
Institut. De l’éducation thérapeutique
présentés à la commission des usagers (art. R. 1112-80). au patient partenaire, Luigi Flora EHESP.
Nouvelles coopérations réflexives en
santé : de l’expérience des malades et […]
De Emmanuelle Jouet, Olivier Las Vergnas,
Elisabeth Noël-Hureaux.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 156

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-02 L’établissement mobilise les actions

d’expertise des patients
L’établissement promeut et soutient les initiatives de partenariat avec des patients ou leurs représentants
associatifs qui mettent leur expertise au service de différents projets dans les domaines :
•  de l’information et de la formation des professionnels et/ou des patients (patients formateurs) ;

1. Le patient
•  de la construction ou la mise en œuvre de programmes d’éducation thérapeutique ;
•  du soutien individuel ou collectif des patients en difficulté (pair-aidance) ;
•  des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (patients ressources) ou des
programmes de recherche clinique.
Tout l’établissement Avancé

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance
• Soutenir et encourager l’engagement
• Des actions mobilisant l’expertise des patients sont portées des usagers dans les secteurs social,
mécido-social et sanitaire, 2020.
par la gouvernance.
• Les patients participent à des démarches collectives de Autres références
développement et d’amélioration de pratiques : revue de • Plan national maladies rares 2018-2022.

3. L’établissement
mortalité et de morbidité, comité de retour d’expérience,
revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs
médicaux associés, EPP…
• Des patients interviennent dans différents domaines (édu-
cation thérapeutique, soutien au patient, parcours patient,
formation des professionnels...).
Audit système

• L’impact des intégrations de l’expertise des patients est

évalué.
Professionnels
• Les patients participent à des démarches collectives
4. Le groupement

d’amélioration des pratiques et à des démarches mobi-

lisant leur expertise dans différents domaines (éducation
thérapeutique, soutien au patient, parcours du patient,
formation des professionnels…).
Représentants des usagers
• Les patients participent à des démarches collectives
d’amélioration des pratiques et à des démarches mobi-
lisant leur expertise dans différents domaines (éducation
thérapeutique, soutien au patient, parcours du patient,
formation des professionnels…).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 157

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-03 L’établissement a une communication

centrée sur le patient
L’établissement a intégré la communication comme un élément clé de la qualité et de la sécurité des soins
qui implique l’ensemble des parties prenantes (patients, aidants, familles, soignants, le secteur social, etc.).
La stratégie de communication s’entend tout au long du parcours du patient (du domicile à son retour à
domicile ou de l’établissement adresseur vers l’établissement dans lequel le patient est transféré).

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Gouvernance  Références HAS
Faire dire, 2016.
• L’établissement assure la promotion des bonnes pratiques Briefing et debriefing, 2016.
de communication entre les professionnels et les patients Saed : un guide pour faciliter
ou leur entourage : politique d’information et de commu- la communication entre professionnels
de santé, 2014.
nication auprès des patients, livret d’accueil du nouvel
Soutenir et encourager l’engagement
arrivant, formation continue, mise à disposition d’outils des usagers dans les secteurs social,
facilitants. mécido-social et sanitaire, 2020.

• Des formations à la communication avec le patient sont

Références légales
proposées dans le plan de formation (formation écoute
et réglementaires
active, reformulation, outils ou supports d’aide à la
• Art. R. 6111-2 du CSP.

3. L’établissement
communication…).
• Circulaire n° DGOS/PF2/2011/416 du
• Les plaintes et réclamations des patients font l’objet de 18 novembre 2011 en vue de l’application
Audit système

communications de synthèse dans les instances de CME, du décret n° 2010-1408 du 12 novembre

2010 relatif à la lutte contre les événements
la commission des soins, le cas échéant, et à la com- indésirables associés aux soins dans
mission des usagers. Elles sont suivies et alimentent les les établissements de santé.
actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité.
• L’établissement assure une prévention des situations diffi-
ciles en matière de communication en facilitant le recours
des patients (ou aidants, accompagnants, proches) et des
équipes au médiateur, si besoin.
• Les résultats de la promotion des bonnes pratiques sont
4. Le groupement

évalués par la gouvernance, notamment du point de vue du

patient (e-Satis), pour améliorer sa stratégie de diffusion.
Professionnels
• Les plaintes et réclamations des patients sont connues.
• Des formations à la communication avec le patient sont
proposées aux professionnels.
Observation

Observations 
• L es professionnels sont identifiables par catégorie
professionnelle.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 158

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-04 L’établissement veille à la bientraitance

La bientraitance est une culture qui implique tous les acteurs d’un établissement de santé : patients et
proches, représentants des usagers, professionnels du soin et équipes d’encadrement, personnel admi-
nistratif, gouvernance de l’établissement. Finalité du soin et de l’accompagnement des patients et de leurs
proches, la bientraitance se fonde sur le respect de la personne humaine et de sa dignité, la participation
des personnes aux projets de soins qui les concernent. La bientraitance ne se réduit pas à la lutte contre
la maltraitance, mais elle ne peut se mettre en œuvre que quand une politique active de prévention et de

1. Le patient
lutte contre la maltraitance est organisée. La promotion de la bientraitance des patients et de leurs proches
est inséparable du bien-être des professionnels et de la valorisation des actions relatives à la qualité de
vie au travail dans l’établissement.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance Promotion de la bientraitance, 2015.
Le déploiement de la bientraitance, 2012.
• L’établissement prône la bientraitance dans ses valeurs
et mène des actions de sensibilisation ou de formation
auprès de toutes les catégories de professionnels. Autres références
• La bientraitance : définition et
• La gouvernance évalue les risques impactant la bientrai- repères pour la mise en œuvre – ANESM,
tance notamment dans les secteurs en difficulté. juillet 2008.
Audit système

3. L’établissement
Professionnels
• Le respect des patients et de leurs familles est promu et
partagé au sein des équipes.
• Les risques impactant la bientraitance (sous effectifs, tur-
nover, instabilité encadrement, formation, matériel, proto-
cole de prise en charge) sont identifiés.
• Les conditions d’exercice des pratiques sont réunies pour
assurer la bientraitance dans les moments sensibles
(accueil, prise en charge de la douleur, toilette, annonce…). 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 159

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-05 L’établissement participe au repérage et

à la prise en charge des maltraitances éventuelles subies
par les patients
Il y a maltraitance envers une personne en situation de vulnérabilité (personnes susceptibles d’avoir
subies des violences, mineurs, personnes en situation de handicap, personnes âgées, migrants, …) quand

1. Le patient
un geste, une parole, une action ou un défaut d’action compromet ou porte atteinte à ses droits, à ses
besoins fondamentaux ou à sa santé, et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance, de
dépendance, de soin ou d’accompagnement. Les situations de maltraitance peuvent être ponctuelles ou
durables, intentionnelles ou non. Leur origine peut être individuelle, collective. Les violences et les négli-
gences peuvent revêtir des formes multiples et associées au sein de ces situations. Elle peut donner lieu
ou non à des suites judiciaires. Si les maltraitances les plus graves doivent faire l’objet d’un suivi à la fois
médical et psychologique, social et, le cas échéant, judiciaire, les maltraitances, qui ne relèvent pas d’une
qualification pénale, sont également indispensables à prévenir, détecter et à traiter.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance Prise en charge des mutilations sexuelles
féminines par les professionnels de santé

3. L’établissement
• La gouvernance diffuse les recommandations de bonnes
de premier recours, 2020.
pratiques et les outils permettant le repérage, le signale- Repérage des femmes victimes
ment et la prise en charge de situations de maltraitance de violences au sein du couple –
et veille à leur appropriation. Recommandation de bonne pratique, 2019.
Maltraitance chez l’enfant : repérage
• La gouvernance évalue annuellement que le repérage des et conduite à tenir, 2017.
situations de maltraitance dont ont été victimes les patients Repérage et signalement de l’inceste
vulnérables avant leur prise en charge est effectif. par les médecins : reconnaître
les maltraitances sexuelles intrafamiliales
Audit système

• La gouvernance recense les cas de maltraitance dans le chez le mineur, 2012.

PMSI (bilan annuel sur tous les codes des familles T74,
Z61 et Z63) et elle met en œuvre des actions découlant
de l’analyse du PMSI.
4. Le groupement

Professionnels
• Les professionnels appliquent les conduites à tenir pour
détecter, signaler et prendre en charge les situations de
maltraitance.
• Les professionnels sont sensibilisés aux situations à
risque et facteurs de maltraitance, notamment pour les
personnes en situation de vulnérabilité ou potentiellement
exposées (violences conjugales, enfants...) pour favoriser
leur détection.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 160

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-06 L’établissement lutte contre

la maltraitance en son sein
La maltraitance vise toute personne en situation de vulnérabilité lorsqu'un geste, une parole, une action
ou un défaut d'action compromet ou porte atteinte à son développement, à ses droits, à ses besoins fon-
damentaux ou à sa santé et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance, de dépendance,
de soin ou d'accompagnement. Les situations sont variées : refus de prendre en compte leurs besoins et

1. Le patient
attentes, défauts d’écoute, attentes interminables inexpliquées, entraves ou contraintes qui lui semblent
absurdes, comportements individuels ou d’équipe inadaptés, non-respect de confidentialité, absence de
soulagement de sa douleur, sortie mal préparée... Cette maltraitance s’explique généralement par des dys-
fonctionnements d’équipe ou institutionnels ou des tensions sur l’activité. Aussi, la démarche institutionnelle
de prévention de la maltraitance fera une place importante à l’écoute de l’expérience des patients et ce, tout
particulièrement pour les patients en situation de vulnérabilité, isolés ou ayant des difficultés d’expression.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance Maltraitance chez l’enfant : repérage et
• L a gouvernance diffuse et veille à l’appropriation des conduite à tenir, 2017.
La maltraitance ordinaire dans les
recommandations de bonnes pratiques et d’outils visant établissements de santé, octobre 2009.

3. L’établissement
le repérage et la prévention de la maltraitance.
Audit système

Professionnels Références légales

et réglementaires
• Les professionnels ont mis en place des modalités d’écoute
• Loi du 30 juillet 2020 visant à protéger
quotidienne de l’expérience des patients et tout particuliè- les victimes de violences conjugales.
rement pour les patients dans les moments sensibles de • Art. L. 119-1 du Code de l'action sociale et
vulnérabilité. des familles.
• L. 1431-2 du code de la santé publique.
• Les professionnels connaissent les circuits d’alerte pour
les différents types de maltraitance. Autre référence
• Démarche nationale de consensus pour
un vocabulaire de partagé de la
maltraitance - Commission nationale de
4. Le groupement

lutte contre la maltraitance et de promotion

de la bientraitance, mars 2021.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 161

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-07 L’établissement assure l’accessibilité

de ses locaux aux personnes vivant avec un handicap
Les obligations légales et réglementaires sont respectées en matière d’accessibilité des locaux. Il importe
d’assurer aux patients et à leurs proches une accessibilité effective des équipements et services de l’établis-
sement (espaces d’attente adaptés, chambres équipées, matériel spécialisé, modalités de communication
adaptées). L’accessibilité de l’information au patient est aussi à prévoir (la signalétique, par exemple). Ces

1. Le patient
mesures permettent de maintenir l’autonomie du patient.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Patient  Références HAS

traceur
Patient Accueil, accompagnement et organisation
• Les personnes vivant avec un handicap peuvent accéder des soins en établissement de santé pour
à l’établissement et y circuler aisément. les personnes en situation de handicap,
2018.

Gouvernance 
système
Audit

• L’établissement est accessible aux personnes vivant avec

un handicap.

3. L’établissement
Observations 
Observation

• Les accès extérieurs, les circulations destinées aux

patients, les locaux de consultations, d’hospitalisations,
la signalétique, etc. sont adaptés à toutes les formes de
handicap.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 162

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-08 L’établissement favorise l’accès

aux soins des personnes vulnérables, qu’il dispose
ou non de missions spécifiques en la matière
Certaines populations se trouvent dans des situations les rendant particulièrement vulnérables : isolement
géographique, familial ou social, précarité, méconnaissance du système de santé, difficultés liées à la

1. Le patient
barrière de la langue française ou du numérique, ou personnes vivant avec un handicap. De ce fait, ces
personnes n’accèdent pas de façon équitable au système de santé. Des dispositifs visant à favoriser leur
accès aux soins existent, dont les permanences d’accès aux soins de santé généralistes ou spécialisés
(PASS). D’autres modalités peuvent être développées : médiation, interprétariat, consultations gratuites,
équipes mobiles etc.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

La médiation en santé pour les personnes
• L’établissement met en place des actions visant à favoriser éloignées des systèmes de prévention et
Audit système

l’accès aux soins des personnes vulnérables. de soins, 2017.

Interprétariat linguistique dans le domaine
Professionnels de la santé, 2017.

3. L’établissement
• En présence de personnes vulnérables, les professionnels
connaissent les ressources et dispositifs nécessaires à
leur prise en charge en interne ou externe à la structure
(assistant social, interprète, services spécialisés…).

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 163

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-09 L’établissement est organisé pour

permettre au patient d’accéder à son dossier
Sans que la demande soit motivée, le patient ou son représentant légal, ou, si le patient est décédé, son
ayant droit selon l’un des trois motifs prévus par la loi (à savoir la connaissance des causes de la mort, la
défense de la mémoire du défunt ou la protection de ses droits), est en droit de consulter et d’obtenir copie
de son dossier médical. Il appartient aux établissements de santé d’informer les patients de ce droit et de

1. Le patient
mettre en place une organisation permettant la communication du dossier au patient et/ou aux personnes
autorisées (selon le cas, personne mandatée par le patient, représentant légal, ayant droit) au plus tard
dans les 8 jours suivant la demande et dans les 2 mois si le dossier a plus de 5 ans. Les frais de délivrance
de ces copies sont à la charge du demandeur, sans pouvoir excéder le coût de la reproduction et, le cas
échéant, de l’envoi des documents.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références légales

et réglementaires
Audit système

• L’établissement a organisé l’accès du patient à son dossier. • Art. L. 1110-4, L. 1111-7, L. 1112-1,
R. 1111-1 à 8 et R. 1112-2 du CSP.
• Les délais de remise des dossiers sont suivis et les retards
• Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/
sont analysés. SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative

3. L’établissement
aux droits des personnes hospitalisées et
• La commission des usagers est informée du nombre de
comportant une charte de la personne
demandes, des délais de transmission et du suivi des hospitalisée.
actions d’amélioration mises en œuvre. • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades et à la qualité du
système de santé.
• Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002
relatif à l’accès aux informations
personnelles détenues par les
professionnels et les établissements
de santé en application des articles
L. 1111-7 et L. 1112-1 du CSP.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 164

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-10 L’établissement, porteur ou non

de missions institutionnelles de recherche clinique,
favorise l’accès aux innovations pour les patients
L’inclusion de patients dans les essais cliniques leur permet d’accéder à des pratiques diagnostiques et/ou
thérapeutiques porteuses de progrès. En complément, il doit pouvoir être proposé aux patients concernés

1. Le patient
d’être adressés dans un centre de référence ou de compétences pour une prise en charge spécialisée et
spécifique.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Autres références

• Plan national maladies rares 2018-2022.
• L’établissement soutient les partenariats favorisant l’inclu-
sion dans des essais cliniques de patients éligibles dans
Audit système

son établissement ou dans des centres du territoire.

• Les centres de compétences ou de référence d’un établis-
sement (notamment pour les maladies rares) assurent une
communication vis-à-vis des acteurs de l’offre de soins ou
médico-sociale et des associations d’usagers concernées

3. L’établissement
du territoire. Les établissements qui n’en disposent pas
identifient les partenariats et actions possibles pour que
les patients éligibles puissent y avoir accès.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 165

Objectif 3.2
L’établissement favorise l’engagement des patients individuellement et collectivement

Critère 3.2-11 L’établissement implique des

représentants des usagers et des associations de
patients au sein de l’établissement, dans les instances
et dans la vie de l’établissement
Le représentant des usagers est un acteur essentiel pour veiller au respect des droits et à l’amélioration

1. Le patient
de la qualité et de la sécurité des soins des patients pris en charge dans l’établissement. La contribution
active des représentants des usagers aux projets et démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins s’entend aujourd’hui au-delà de la représentation collective des patients dans les instances
décisionnelles et consultatives de l’établissement. L’écoute et la prise en compte dans des échanges
collectifs et constructifs du point de vue des représentants des usagers dans les différents aspects de la
vie quotidienne des patients sont encouragées par la gouvernance. La présence active des associations
de patients contribue à renforcer l’engagement du patient et de ses proches dans son parcours de santé.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

Représentants des usagers Références HAS

Construire et faire vivre le projet des
• Les représentants des usagers et les associations de usagers en établissements de santé, 2018.

3. L’établissement
patients sont impliqués au sein de l’établissement. Implication des représentants des
usagers dans la certification, 2015.
• Les actions de sensibilisation et d’information menées Soutenir et encourager l’engagement
auprès des patients par les représentants des usagers et des usagers dans les secteurs social,
les associations sont favorisées en concertation avec les médico-social et sanitaire, 2020.
équipes de soins.
Audit système

• Les représentants des usagers donnent leur avis sur des

projets d’amélioration de la vie quotidienne des patients
(accueil, locaux, signalisation…).
• Les représentants des usagers ont connaissance des
plaintes et réclamations, des événements indésirables
graves, des EIAS, des réponses aux questionnaires de
4. Le groupement

satisfaction, des résultats d’e-Satis et participent aux éva-

luations des actions entreprises.
• Le projet des usagers est formalisé et articulé avec le pro-
jet médical et soignant.
• Les représentants des usagers contribuent à la définition
de la politique d’accueil et de prise en charge.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 166

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.3
La gouvernance fait preuve de leadership

Le leadership est un concept. La définition qui fait le plus consensus

est issue d’un des ouvrages les plus utilisés à l’international dans l’en-
seignement du leadership (Peter G. Northouse, Leadership – Theory

3. L’établissement
and practice) : « Le leadership est le processus par lequel une personne
influence un groupe de personnes pour atteindre un objectif commun ».
C’est en fait un mécanisme de fonctionnement du groupe. On ne parle
pas tant du leader (la personne qui prend le leadership) que de ce qui se
passe au sein d’un groupe. La gouvernance de l’établissement doit faire
preuve du leadership, c’est-à-dire la capacité à conduire les collectifs
professionnels dans le but d’atteindre certains objectifs dont celui, priori-
taire, de développement d’une culture de la sécurité et de l’amélioration
de la qualité. 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 167

Objectif 3.3
La gouvernance fait preuve de leadership

Critère 3.3-01 La gouvernance fonde son

management sur la qualité et la sécurité des soins
L’établissement élabore et met en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécu-
rité des soins. La direction et la CME copilotent l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de cette
politique. Les représentants des usagers sont associés à cette élaboration. La détermination d’objectifs
partagés d’amélioration est fondée sur une analyse composite de l’ensemble des données et connaissances

1. Le patient
disponibles dont les sources principales sont : la satisfaction et l’expérience du patient, les résultats des
indicateurs, les événements indésirables, les revues de pertinence. La direction, la CME et la commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRM), lorsqu’elle existe, sont impliquées
dans la politique qualité de l’établissement et son déploiement.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance Construire et faire vivre le projet des
• Les orientations prioritaires de la politique qualité/sécurité usagers en établissements de santé, 2018.
Implication des représentants des
des soins sont fondées sur une analyse globalisée de usagers dans la certification, 2015.
l’ensemble des données, risques et connaissances
disponibles.

3. L’établissement
• La CME, l’encadrement, les professionnels, les représen-
Audit système

tants des usagers sont associés à l’élaboration et au suivi

de la politique qualité/sécurité des soins.
• La gouvernance décline la politique qualité en actions
concrètes sur le terrain.
Professionnels
• Les professionnels peuvent citer les actions du plan d’amé-
lioration de la qualité en lien avec leurs activités.
• Les professionnels sont informés par leur encadrement
des projets qualité et sont force de proposition pour de
nouvelles actions.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 168

Objectif 3.3
La gouvernance fait preuve de leadership

Critère 3.3-02 L’établissement soutient une culture

de sécurité des soins
La culture sécurité en santé regroupe l’ensemble des manières de faire et de penser partagées par les
acteurs d’une organisation et qui contribuent à la sécurité du patient. Il s’agit du reporting des événements
indésirables associés aux soins (EIAS), du retour d’expérience, de la qualité du travail en équipe et d’une
culture « juste » (l’erreur humaine est analysée et non pas condamnée). Elle est construite par l’interaction

1. Le patient
entre les acteurs et implique l’usager. La gouvernance doit promouvoir des valeurs, comportements et
attitudes qui favorisent cette culture bienveillante visant l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Comprendre et mesurer, 2019.
Gouvernance
Enquête culture sécurité, 2018.
• La gouvernance s’implique directement dans des actions Rencontres sécurité : une méthode
du programme de qualité et de sécurité des soins. au service du management, 2018.
Culture de sécurité : du concept
Audit système

Professionnels à la pratique, 2010.

• L a culture sécurité des soins des professionnels (ex : Références légales

enquête culture de sécurité…) est évaluée. et réglementaires
• Les professionnels participent à des activités dédiées • Art. L. 6111-2, L. 6143-7, L. 6144-1 et

3. L’établissement
à la qualité et à la sécurité organisées au sein de L. 6161-2-2 du CSP.
l’établissement. • Art. R. 6111-1 à R. 6111-5 du CSP.
• Arrêté du 6 avril 2011 relatif au
• Les organigrammes et l’information relative aux circuits de management de la qualité de la prise
en charge médicamenteuse et aux
décision et de délégation sont connus.
médicaments dans les établissements
de santé.
• Circulaire DGOS/PF2 n° 2011-416 du
18 novembre 2011 en vue de l’application
du décret n° 2010-1048 du 12 novembre
2010 relatif à la lutte contre les événements
indésirables associés aux soins dans
les établissements de santé.
• Circulaire DGOS/PF2 n° 2012-72 du
14 février 2012 relative au management
4. Le groupement

de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse dans les établissements
de santé.
• Instruction DGOS/PF2 n° 2012-352 du
28 septembre 2012 relative à l’organisation
de retours d’expérience dans le cadre
de la gestion des risques associés
aux soins et de la sécurisation de la prise
en charge médicamenteuse en
établissement de santé.

Autres références
• Campagne interrégionale eFORAP 2015.
• Mesure de la sécurité des patients
dans les établissements de santé n° 89,
mai 2009.
• Guide d’utilisation « Mesure de
la culture de sécurité des soins dans
les établissements de santé », 2015.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 169

Objectif 3.3
La gouvernance fait preuve de leadership

Critère 3.3-03 La gouvernance pilote l’adéquation

entre les ressources humaines disponibles et la qualité
et la sécurité des prises en charge
Les compétences et la gestion du temps de présence des professionnels nécessaires à la bonne réalisation
des activités sont maîtrisées. L’établissement dispose d’une politique de ressources humaines permettant

1. Le patient
une bonne répartition des compétences et des tâches au regard de la qualité et de la sécurité des soins
dispensés aux patients. La vérification des titres et compétences des professionnels permet de définir
leur domaine d’exercice. Dès lors que les ressources sont insuffisantes en nombre ou en compétences,
l’établissement adapte de façon préventive ou réactive ses activités en mesurant les risques liés à la
situation et les délais avant retour à la normale. Les modalités de remplacement permettent la continuité
des travaux d’équipe en toute sécurité dans le respect de la réglementation et des conventions.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance
Guide pour l’autodiagnostic des pratiques
• L’établissement est doté d’un dispositif d’adaptation res- de management en établissement de
sources/activité en fonction des risques identifiés de qua- santé, 2005.
lité des soins associant tous les acteurs.

3. L’établissement
Références légales
• La gouvernance s’assure de l’équilibre entre les personnels et réglementaires
permanents présents et les personnels de remplacement
• Art. L. 6143-2 et L. 6143-7 du CSP.
qui ne connaissent pas l’établissement. • Décret n° 2022-25 du 11 janvier 2022
Audit système

relatif aux conditions techniques de

Professionnels fonctionnement de l'activité de soins
• Pour sécuriser les activités en cas de manque de res- médicaux et de réadaptation.
sources (ponctuel des dispositions transitoires (heures
sup, intérim, mode dégradé, réduction d’activité) sont Autres références
mobilisables. • Stratégie nationale de santé « Ma santé
2022 ».
• Les professionnels remplaçants disposent des informa- • Code de la santé publique normes de
tions et de l’encadrement nécessaires à leur intégration personnel articles D. 6124-1 et suivants.
dans l’équipe pour accomplir leur activité. • AETTAPES : outil d’autoévaluation
4. Le groupement

(maturité d’organisation/gestion des

• Le dispositif d’adaptation ressources/activité en fonction effectifs et du temps de travail) – ANAP,
2012.
des risques identifiés de qualité des soins de l’établisse-
• Organiser et gérer le temps de travail non
ment et le circuit de signalement de dysfonctionnement médical : guide et outils – ANAP, 2019.
sont connus. • Mieux évaluer les besoins en temps
médical : guide et outils – ANAP, 2013.
• Évaluer et analyser la performance de
la fonction de gestion des ressources
humaines : outil d’autoévaluation de
la fonction RH – ANAP, 2013.
• C-RH : outil d’autoévaluation de
la maturité du SI-RH – ANAP, 2013.
• Fonctions administratives et techniques
– kit d’outils – fonction RH – ANAP, 2016.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 170

Objectif 3.3
La gouvernance fait preuve de leadership

Critère 3.3-04 Les responsables d’équipe bénéficient

de formations ou de coaching en management
Un responsable doit fédérer son équipe, donner une vision commune tout en fixant des objectifs pour
atteindre les résultats attendus. La détermination des objectifs et des résultats attendus doit être discutée
collectivement dans une visée d’appropriation partagée. La formation et le coaching en management
ont pour finalité d’apporter les compétences et la posture nécessaires aux responsables d’équipe pour

1. Le patient
répondre à cette ambition (communiquer efficacement, garder le lien et la cohésion d’équipe, être à l’écoute,
concerter, animer, gérer les conflits…).
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

Programme d’amélioration continue
Audit système
• L es responsables ont bénéficié d’une formation au du travail en équipe : Pacte, 2018.
management. Gestion des risques en équipe, 2018.
Crew Resource Management en Santé
• Les managers partagent de façon régulière et structurée (CRM Santé), 2018.
leur expérience. Coopération entre anesthésistes-
réanimateurs et chirurgiens : mieux
• Les managers peuvent bénéficier d’actions de soutien ou travailler en équipe, 2015.
de coaching dans l’exercice de leur fonction d’encadrement.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 171

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.4
L’établissement favorise le travail en équipe
et le développement des compétences

Des équipes impliquées, compétentes et habilitées sont essentielles

pour améliorer la capacité de l’organisation à répondre à ses missions et

3. L’établissement
ses enjeux. Leur implication crée un climat propice à l’adaptation perma-
nente et réactive des organisations et des pratiques, la recherche de solu-
tions nouvelles et innovantes au bénéfice des patients, des professionnels
et de l’établissement. Les équipes disposent d’orientations claires. Elles
ont été parties prenantes de leur définition et assurent la responsabilité
de leur mise en œuvre sur la base d’objectifs partagés.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 172

Objectif 3.4
L’établissement favorise le travail en équipe et le développement des compétences

Critère 3.4-01 La gouvernance impulse et soutient

le travail en équipe
La gouvernance et l’encadrement ont un rôle majeur dans le soutien des équipes pour favoriser les
démarches collectives, encourager la collaboration à tous les niveaux de l’organisation et faciliter les
discussions ouvertes et le partage des connaissances et de l’expérience. Elles conduisent au partage
d’objectifs communs qui renforcent le sens du travail et favorisent la motivation et la reconnaissance.

1. Le patient
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Références HAS
Gouvernance Programme d’amélioration continue
du travail en équipe : Pacte, 2018.
• Des démarches collectives d’amélioration du travail et de Gestion des risques en équipe, 2018.
la dynamique en équipe existent. Crew Resource Management en Santé
(CRM Santé), 2018.
Professionnels Coopération entre anesthésistes-
Audit système

réanimateurs et chirurgiens : mieux

• Les professionnels sont sensibilisés au travail en équipe
travailler en équipe, 2015.
(mise en situation, team building, CRM santé, repérage
des moments de communication critiques…). Références légales
• La synchronisation des temps médicaux et paramédicaux et réglementaires
permet un travail d’équipe. • Art. L. 4135-1 du CSP (accréditation

3. L’établissement
en équipe).
• Les solutions organisationnelles et l’organisation du temps
de travail sont mises en œuvre pour permettre le travail Autres références
en équipe.
• Synchronisation des temps médicaux
et non médicaux – ANAP, 2017.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 173

Objectif 3.4
L’établissement favorise le travail en équipe et le développement des compétences

Critère 3.4-02 La gouvernance impulse et soutien

des démarches spécifiques d’amélioration du travail
en équipe
L’existence de démarches collectives spécifiques d’amélioration de la dynamique d’équipe avec PACTE,
ou d’autres dispositifs spécifiques renforce l’engagement opérationnel dans une culture de l’amélioration

1. Le patient
de la qualité et de la sécurité des soins. Le développement de ces dispositifs repose sur un engagement
institutionnel.
Tout l’établissement Avancé

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

Audit système
Programme d’amélioration continue
• Il existe dans l’établissement des équipes qui développent du travail en équipe : Pacte, 2018.
des démarches spécifiques sur PACTE, accréditation en Gestion des risques en équipe, 2018.
équipe, ou autre(s) dispositif(s). Crew Resource Management en Santé
(CRM Santé), 2018.
• Il existe un travail spécifique d’amélioration de la synchro- Coopération entre anesthésistes-
nisation des temps des équipes. réanimateurs et chirurgiens : mieux
travailler en équipe, 2015.

Autres références

3. L’établissement
• Programme d’amélioration continue
du travail en équipe : Pacte. Comprendre
l’accréditation des médecins, article HAS.
• Programme d’amélioration continue du
travail en équipe : Pacte. Article HAS – Mis
en ligne en mai 2018.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 174

Objectif 3.4
L’établissement favorise le travail en équipe et le développement des compétences

Critère 3.4-03 Les connaissances et les compétences

individuelles et collectives des équipes sont assurées
La performance des équipes repose en premier lieu sur les compétences des professionnels – c’est un
enjeu essentiel pour garantir la qualité et la sécurité des soins dispensés aux patients. Les compétences
associent des compétences techniques (acquises lors de la formation initiale et continue des profes-
sionnels, souvent de manière mono-disciplinaire, voire individuelle), et des compétences non techniques

1. Le patient
(leadership, aptitude à travailler en équipe, communication, coordination, collaboration, capacité à gérer
les conflits…). La gouvernance veille à l’acquisition et au maintien de l’ensemble de ces compétences, via
la formation continue et le développement professionnel continu. Une attention particulière est portée à la
disponibilité des compétences en périodes à risque (la nuit, le week-end et les jours fériés, lors de recours
à l’intérim et, le cas échéant, lors des changements d’internes). La reconnaissance et l’amélioration des
compétences, notamment les compétences non techniques, sont de nature à favoriser l’implication de tous
les professionnels dans les processus de soins, notamment en équipe.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

Programme d’amélioration continue
• À tous les niveaux de la gouvernance, les responsables du travail en équipe : Pacte, 2018.
s’assurent de l’adéquation entre les missions et les com- Gestion des risques en équipe, 2018.

3. L’établissement
pétences des professionnels, et mettent en place, le cas Crew Resource Management en Santé
(CRM Santé), 2018.
échéant, les actions requises.
Audit système

Coopération entre anesthésistes-

• Les compétences sont régulièrement évaluées, en lien réanimateurs et chirurgiens : mieux
travailler en équipe, 2015.
avec les secteurs d’activité, de manière à mettre en
œuvre les actions utiles de formation, de développement
Références légales
professionnel continu.
et réglementaires
Professionnels • Art. L. 4021-1 du CSP (DPC).
• Des programmes intégrés d’acquisition et de maintien des • Art L.4311-1, R.4311-4 et R.4311-5.
compétences, par exemple les programmes d’accréditation
en équipe ou PACTE, sont proposés aux équipes.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 175

Objectif 3.4
L’établissement favorise le travail en équipe et le développement des compétences

Critère 3.4-04 L’établissement promeut et soutient le

recours au questionnement éthique par l’ensemble des
acteurs
Certaines situations cliniques a fortiori complexes peuvent engendrer des conflits de valeurs pouvant
prendre la forme de dilemmes éthiques rendant les décisions parfois difficiles par le choix qu’elles imposent

1. Le patient
aux professionnels dans la recherche de solutions les meilleures pour le patient et ses proches. Ces
situations appellent une réflexion collective et interdisciplinaire conduite en temps opportun et fondée sur
des modalités structurées et partagées tant au niveau de l’établissement qu’au plus près du terrain. Ces
modalités, adaptées à la nature des activés de l’établissement, associant le patient et ses proches, sont
protectrices tant des droits du patient que de la pratique des professionnels. Elles peuvent prendre appui
sur des ressources externes.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références légales
Gouvernance et réglementaires
• Un état des lieux des questionnements éthiques est réalisé • Arrêté du 4 janvier 2012 relatif à la
et partagé avec l’ensemble des acteurs. constitution, à la composition et au
fonctionnement des espaces de réflexion

3. L’établissement
• Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou éthique régionaux et interrégionaux.
formés au questionnement éthique. • Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative
aux droits des malades.
Professionnels
• L es professionnels identifient les questionnements
Audit système

éthiques auxquels ils sont confrontés notamment autour

des droits du patient, de leur état de santé, de la stratégie
thérapeutique et des soins proposés.
• Les professionnels disposent d’un cadre opérationnel per-
mettant la prise en compte des problématiques éthiques
en temps opportun.
• L’équipe, en cas de besoin, dispose de ressources externes
4. Le groupement

identifiées d’aide à la prise en compte des problématiques

éthiques.
Représentants des usagers
• Les représentants des usagers sont associés à la réflexion
éthique conduite au niveau de l’établissement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 176

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.5
Les professionnels sont impliqués dans
une démarche de qualité de vie au travail
impulsée par la gouvernance

Il est démontré que qualité de vie au travail (QVT) et qualité des soins,

3. L’établissement
sécurité des soins, efficience sont liées. L’existence d’une politique de
qualité de vie dans l’établissement, élaborée en concertation avec les
professionnels et leurs représentants, suivie et évaluée, vise à prendre
soin des salariés, concilier l’amélioration des conditions de vie au travail
pour les salariés et la performance collective de l’établissement. La poli-
tique/démarche QVT de l’établissement repose sur une approche globale,
interrogeant toutes les sphères du travail dont l’organisation du collectif,
la place de l’individu et l’accompagnement qui lui est proposé au sein de
ce collectif. Impulsée par la gouvernance, la politique/démarche QVT de
l’établissement implique les professionnels.
4. Le groupement

La pluridisciplinarité, le décloisonnement des acteurs, le principe de

subsidiarité participent de la démarche.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 177

Objectif 3.5
Les professionnels sont impliqués dans une démarche de qualité de vie au travail impulsée par la gouvernance

Critère 3.5-01 La gouvernance a une politique

de qualité de vie au travail (QVT)
La gouvernance mène avec les professionnels de l’établissement une démarche qualité de vie au travail.
Cette démarche répond aux enjeux identifiés et partagés par l’ensemble des acteurs en s’appuyant sur leur
expérience. Elle prend en compte l’ensemble des éléments propres à l’établissement en matière d’activités,
de métiers, d’environnement et d’organisation du travail, de distribution générationnelle. Les actions déve-

1. Le patient
loppées dans ce cadre et mises en œuvre au plus près du terrain sont appréciées au plan des résultats.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Gouvernance Références HAS
Construire une démarche qualité de vie
• Il existe une politique/démarche QVT de l’établissement, au travail, 2019.
volet distinct ou intégré au sein de son projet social.
Références légales
• L’élaboration, le suivi et l’évaluation de la démarche sont
et réglementaires
concertés avec les instances représentatives des profes-
sionnels et connus par eux. • Art. L. 6143-2-1 du CSP.

• La démarche QVT a été construite à partir d’un question- Autres références
naire de satisfaction des personnels ou, le cas échéant, • Stratégie nationale d’amélioration de
les personnels sont invités selon des modalités diverses la qualité de vie au travail, Prendre soin

3. L’établissement
à donner leur avis sur leur qualité de vie au travail pour de ceux qui nous soignent – 5 décembre
nourrir l’évaluation de la démarche QVT. 2016, ANACT.
Audit système

• Rapport annuel de l'Observatoire national

• La politique/démarche QVT tient compte des composants des violences en milieu de santé, 2018.
démographiques, sexe et âge, analyses et variations d’ab-
sentéisme, de turn-over, d’arrêts maladie.
• D es dispositifs de soutien des professionnels dans la
recherche de solutions visant à améliorer l’organisation
du travail existent au plus près du terrain.
Professionnels
• Il existe au sein des unités de travail des espaces – temps
4. Le groupement

de discussions collectives qui permettent de faire un dia-

gnostic et des propositions concrètes sur les conditions et
l’organisation du travail.
• D es dispositifs de soutien des professionnels dans la
recherche de solutions visant à améliorer l’organisation
du travail existent au plus près du terrain.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 178

Objectif 3.5
Les professionnels sont impliqués dans une démarche de qualité de vie au travail impulsée par la gouvernance

Critère 3.5-02 La Gouvernance met en place des

mesures de gestion des difficultés interpersonnelles
et des conflits
Si les difficultés interpersonnelles et les conflits sont inévitables en situation de travail, des mécanismes
de prévention et de régulation doivent opérer. Ces dispositifs sont connus et opérants, ils visent à per-

1. Le patient
mettre la préservation des relations interpersonnelles et interprofessionnelles et ce faisant la cohésion
des équipes. Le management, et tout particulièrement le management de proximité, joue un rôle essentiel
dans ce domaine et doit être soutenu dans cette fonction. Ces conflits, s’ils ne sont pas prévenus ou
traités, peuvent impacter durement le fonctionnement des collectifs professionnels, altérer la qualité de
vie au travail, atteindre au travail lui-même et avoir des répercussions dommageables sur la qualité et la
sécurité des soins.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références HAS

Construire une démarche qualité de vie
• En cas de conflits interpersonnels, il existe une possibilité au travail, 2019.
de médiation respectant la confidentialité.
Références légales
Professionnels

3. L’établissement
et réglementaires
Audit système

• Les difficultés de relations interprofessionnelles, inter- • Art. L. 6143-2-1 du CSP.

disciplinaires, interpersonnelles et de conflits au travail • Décret n° 2019-897 du 28 août 2019
peuvent être discutées par les personnels et leur instituant un médiateur national et des
encadrement selon des modalités propres à l’établissement médiateurs régionaux et interrégionaux
pour les personnels des établissements
et connues, en sus des modalités de l’évaluation publics de santé, sociaux et
professionnelle. médico-sociaux.
• Des dispositifs d’écoute pour un soutien psychologique
sont accessibles à tous les professionnels quels que soient Autres références
leur métier ou leur statut. • Stratégie nationale d’amélioration de
la qualité de vie au travail, Prendre soin
de ceux qui nous soignent – 5 décembre
2016, ANACT.
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 179

 Chapitre 3.

L’établissement

1. Le patient
Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse

2. Les équipes de soins

opérationnelle adaptée aux risques auxquels
il peut être confronté

Les risques et menaces auxquels les établissements de santé ont

évolué avec les menaces terroristes, les risques infectieux émergents, les
manifestations climatiques aiguës et récurrentes. Au-delà de ces risques
extrinsèques, tout établissement peut être confronté à une crise survenant
au sein de sa structure avec des pannes d’énergie, incendies, ruptures
d’approvisionnement, pannes et attaques numériques, risques liés aux

3. L’établissement
actes malveillants. Tous peuvent compromettre la sécurité des personnes,
la qualité et la continuité des soins pour des durées variables.
Pour la gouvernance de l’établissement, le point commun de tous ces
risques concerne la capacité d’anticipation et de maîtrise de la situation
et des missions de l’établissement : l’élaboration de réponses préven-
tives et réactives adaptées, graduées et opérationnelles, lui permettant
de faire face à tous types d’événements susceptibles de l’impacter, dans
des situations pouvant aller de la fragilisation du fonctionnement à des
tensions et à la crise.
Dans le cadre d’une politique formalisée et d’une démarche collective,
4. Le groupement

les établissements de santé, en lien avec les agences régionales de

santé, doivent maintenir leur plan de gestion des tensions hospitalières
et des situations sanitaires exceptionnelles, leur plan de sécurisation
d’établissement, leur plan de prévention des atteintes aux personnes et
aux biens, en se référant aux guides méthodologiques élaborés par le
ministère des Solidarités et de la Santé.
Au-delà, les aspects environnementaux du développement durable
relèvent d’une politique de prévention et de gestion des risques environ-
nementaux, formalisée et maîtrisée par l’établissement. Au plan de la
sécurité des patients, des professionnels et du public, la prise en charge
des urgences vitales est maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 180

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-01 La gestion des tensions hospitalières

et des situations sanitaires exceptionnelles est maîtrisée
L’établissement a anticipé les risques et menaces auxquels il peut être confronté, pouvant se traduire par
une situation de tension hospitalière : tensions liées à l’afflux de patients, la fragilisation des structures
d’urgence, du fait d’une carence en lits d’aval… ou de crise sanitaire exceptionnelle : augmentation prévisible
de la demande en soins critiques à cinétique rapide (attentats, accidents collectifs…) ou lente (épidémie,

1. Le patient
pandémie de type Covid, épisode climatique exceptionnel…). La réponse graduée de l’établissement de
santé à une situation sanitaire exceptionnelle, en déclinaison du plan ORSAN élaboré et piloté par l’ARS,
repose sur le plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles avec
2 niveaux de mobilisation de l’établissement (niveau 1 : plan de mobilisation interne, niveau 2 : plan blanc).
La cellule de crise hospitalière assure le pilotage de la réponse de l’établissement avec la mise en œuvre
des mesures de gestion adaptées à la situation : organisation des sorties anticipées, transferts, ouverture
de lits supplémentaires, renfort des effectifs pour les services d’urgence et/ou la réanimation, disponibilité
du matériel et des dispositifs médicaux de type respirateur, pousse-seringue. Les établissements de santé

2. Les équipes de soins

doivent disposer dans ce cadre des produits de santé et autres équipements notamment de protection
individuelle nécessaire à la réponse en situation sanitaire exceptionnelle pour assurer la prise en charge
des patients et la protection des personnels. Un volet formation complète le dispositif de réponse de
l’établissement afin de former les professionnels de santé et autres personnels aux situations sanitaires
exceptionnelles dont le risque épidémique et biologique. La formation aux situations sanitaires exception-
nelles doit être intégrée au plan de formation de l’établissement.

L’organisation et les modalités de mise en œuvre sont connues dans la pratique par les professionnels et
donnent lieu à des exercices qui permettent des adaptations et révisions si besoin. La cellule de crise a
vocation à être opérationnelle dans les 45 minutes qui suivent l’alerte.

3. L’établissement
Tout l’établissement Impératif

Éléments d’évaluation

Gouvernance Références légales

et réglementaires
• Les catégories de risques pouvant générer des tensions • Guide d’aide à l’organisation de l’offre
hospitalières ou des crises sanitaires exceptionnelles sont de soins en situations sanitaires
identifiées par l’établissement. exceptionnelles – Ministère des Affaires
Sociales et de la Santé, 2014.
4. Le groupement

• Les objectifs de l’établissement de santé pour la prise en • Guide d’aide à la préparation et à la

charge des patients en situation sanitaire exceptionnelle gestion des tensions hospitalières et des
Audit système

en fonction de son plateau technique sont conformes au situations sanitaires exceptionnelles au

sein des établissements de santé – DGOS
plan ORSAN élaboré par l’ARS (établissement de santé
– Mai 2019.
de première, deuxième ou troisième ligne). • Gestion des épisodes de tension en
établissement de santé/ Focus opérationnel
• La cellule de crise, opérationnelle dans les 45 minutes
sur le Plan de Mobilisation Interne
suivant l’alerte, dispose des outils et procédures néces- des Établissements de santé du guide
saires à son rôle de décision et de coordination (prise tensions et SSE Situations sanitaires
en charge médicale des patients, organisation de crise, exceptionnelles – FEDORU, Avril 2019.
sûreté/sécurité, communication, suivi des victimes et
accueil des familles, fonctions support).
• Des exercices ou entraînements sont réalisés au moins
une fois par an.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 181

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-01 (suite)

Éléments d’évaluation

• Le cas échéant, les événements relevant de la mise en

œuvre des plans font l’objet de retours d’expérience en

1. Le patient
santé (RETEX).
• Des aménagements permettant la mise en isolement pour
risque de transmission d’agents infectieux sont prévus.
• Le nombre de lits, les équipements de protection indivi-
duels, les dispositifs médicaux (de type respirateur, PSE,
moniteurs de surveillance) disponibles ainsi que les capaci-
tés de diagnostic microbiologique et de réalisation des exa-
mens de biologie médicale nécessaires pour la conduite

Audit système

2. Les équipes de soins

des soins en cas de déclenchement du plan de gestion des
tensions hospitalières et des situations sanitaires excep-
tionnelles sont identifiés et font l’objet d’un suivi régulier
pour en vérifier l’opérationnalité.
• La mobilisation de ressources supplémentaires est coor-
donnée avec les partenaires du territoire.

Professionnels
• Le ou les plans de gestion des tensions hospitalières et
des situations sanitaires exceptionnelles de l’établissement
ont été collectivement élaborés (gouvernance, instances,
professionnels, représentants des usagers).

3. L’établissement
• Les professionnels et services concernés par l’activation
des plans de crise connaissent les modalités de l’alerte et
de la mise en œuvre.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 182

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-02 Les risques numériques sont maîtrisés

Pour maîtriser au plus juste le risque numérique, l’établissement doit pouvoir s’appuyer sur un système
d’information sécurisé, prévoir un plan d’action de continuité et sensibiliser l’ensemble des professionnels
pour accroître l’implication des acteurs et la vigilance collective. Une veille de sécurité numérique (prévention
active de la sécurité des systèmes d’information) suivant les recommandations de l’ANSSI est mise en place.
Tout l’établissement Standard

1. Le patient
Éléments d’évaluation
Références légales

2. Les équipes de soins

Gouvernance et réglementaires
• Les incidents significatifs ou graves de sécurité des • Art. L. 6111-2 al. 1 du CSP.
systèmes d'information sont déclarés sans délai auprès de • Art L. 1111-8-2 du CSP.
l’Agence du numérique en santé. Les recommandations et • Instruction 309 de 2016. Cybersécurité
– Mémento DGOS à l’usage du directeur
les mesures d'urgence proposées par l’ANSSI, pour limiter d’établissement de santé, 2017.
Audit système

l'impact de ceux-ci et destinées à améliorer leur sécurité • [Link]. Cybersécurité

sont mises en œuvre (gouvernance). – Mémento DGOS à l’usage du directeur
d’établissement de santé, 2017.
Professionnels • L’homologation de sécurité en neuf étapes
simples, ANSSI, version en vigueur.
• Les équipes connaissent les conduites à tenir en cas • Prestataires d’audit de la sécurité
d’incident/d’attaque (contact du référent de la sécurité des systèmes d’information, référentiel
numérique, mise en œuvre de solution dégradée). d’exigences.
• Décret n° 2022-715 du 27 avril 2022 relatif

3. L’établissement
• Les équipes connaissent les mesures de prévention des aux conditions et aux modalités de mise en
risques numériques (login et mot de passe personnels œuvre du signalement des incidents
significatifs ou graves de sécurité des
régulièrement changés).
systèmes d’information.

Autres références
• [Link] HOP’EN – Guide
des indicateurs des prérequis du socle
commun.
• Boîte à outils pour l’atteinte des prérequis
HOP’EN – ANAP, 2019.
• Référentiel d’identification électronique. 4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 183

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-03 La prévention des atteintes

aux personnes et aux biens est assurée
Les situations à risque doivent être identifiées par l’établissement et faire l’objet de dispositifs adaptés de
sécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisation et formation, par exemple un suivi régulier
des contrôles qualité des équipements émetteurs de rayonnements ionisants…). L’établissement doit évaluer
l’efficacité de ces dispositifs et les faire évoluer pour améliorer la sécurité. Des dispositifs adaptés de sécurité

1. Le patient
sont mis en place selon des situations identifiées et spécifiques à certains secteurs d’activité. Ils sont issus
d’initiatives institutionnelles ou d’équipes. Le comité d’éthique ou toute autre instance de l’établissement
de santé peut être opportunément saisi sur toute mesure prise dans le cadre d’une recherche accentuée
de sécurité.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Patient  Autres références

traceur
Patient

• Code de la construction et de l’habitation.

• Le patient connaît les règles de sécurité et les solutions • La prévention des atteintes aux person-
de sécurisation de ses objets personnels. nes et aux bien est assurée. Rapport
annuel de l’Observatoire des violences en
milieu de santé, 2018
Gouvernance 

3. L’établissement
• Le plan de sécurisation de l’établissement qui structure la
sécurité et la sûreté est opérationnel en temps normal et
pour les situations de crise. Il est adapté aux enjeux de
l’établissement et à ses ressources.
Audit système

• Les accès pour les secteurs protégés sont sécurisés.

• Les situations à risque pour les patients et les profession-
nels (situations d’urgence, actes de malveillance, patients
à risque : fugues, suicides, détenus…) sont répertoriées.
Professionnels 
• Le personnel connaît les règles de sécurité et les solutions
de sécurisation en cas de situation critique (tapage,
4. Le groupement

agression, intrusion…).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 184

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-04 Les risques environnementaux et

enjeux du développement durable sont maîtrisés
L’établissement contribue aux enjeux du développement durable en adaptant son projet d’établissement et
son fonctionnement pour tenir compte de son impact social et environnemental tout en garantissant une
soutenabilité économique. L’établissement qualifie ses principaux projets à l’aune de ces trois enjeux en
consultant les parties prenantes. En particulier, sur l’enjeu environnemental du développement durable, cette

1. Le patient
prise en compte vise à améliorer l’efficacité énergétique et le recours aux énergies renouvelables, mesurer et
réduire les émissions de gaz à effet de serre, préserver la ressource en eau, développer la mobilité durable,
prévenir, trier et valoriser les déchets et préserver la biodiversité.

Pour son activité, l’établissement met en œuvre les actions de maîtrise des risques environnementaux aux-
quels il est exposé : incendie, inondation, canicule, pollution (chimique, air, eau, sol, sonore, lumineuse), etc
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation

Gouvernance  Références légales

et réglementaires
• Les consommations (énergie et eau) sont connues et un • Loi n° 2019-1428 du 24 décembre 2019
plan d’action existe pour les réduire. d’orientation des mobilités.
• Loi n° 2018-1021 du 23 novembre 2018
• Une filière adaptée est en place pour chaque type de relative à l’évolution du logement,
déchet. de l’aménagement et du numérique
(notamment l’article 175 portant sur les
• L’établissement agit pour influencer les comportements des

3. L’établissement
actions de réduction de la consommation
professionnels et des patients en faveur du développement d’énergie finale dans les bâtiments à usage
durable. L’établissement met en œuvre une politique de tertiaires).
sensibilisation en matière de protection de l’environnement • Loi n° 2018-938 du 30 octobre 2018 pour
Audit système

l’équilibre des relations commerciales dans

et de développement durable.
le secteur agricole et alimentaire et une
• Il existe un plan de maîtrise des risques environnementaux alimentation saine, durable et accessible
auxquels est exposé l’établissement. à tous (notamment les articles 24, portant
sur l’utilisation de produits issus de circuits
• L’établissement a réalisé un diagnostic initial de sa situation courts ou d’origine biologique, et 28,
au regard des enjeux du développement durable. portant sur l’interdiction des ustensiles
jetables et contenants alimentaires en
• L’établissement a établi une stratégie d’adaptation de son plastique).
fonctionnement et un plan d’action au regard des enjeux • Loi n° 2016-138 du 11 février 2016 relative
à la lutte contre le gaspillage alimentaire.
4. Le groupement

du développement durable.
• Loi n° 2015-992 du 17 août 2015 relative à
• L’établissement définit les modalités de pilotage de sa la transition énergétique pour la croissance
verte intégrant un titre « Lutter contre
politique en matière de développement durable.
les gaspillages et promouvoir l’économie
• L’établissement a désigné un référent développement circulaire : de la conception des produits
à leur recyclage ».
durable.
• Loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant
nouvelle organisation territoriale de
la République dont l’article 5 porte sur
Observation

la prévention et la gestion des déchets.

Observation
• Directive européenne 2014/95/UE
• Le circuit des déchets est conforme aux règles d’hygiène. du 22 octobre 2014 relative à la publication
d’informations non financières transposée
en France par ordonnance du 19 juillet
2017.
• Décret n° 2022-114 du 1er février 2022
relatif aux conditions techniques de
fonctionnement de l'activité de médecine
nucléaire.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 185

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse adaptée et opérationnelle aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-04 (suite)

Autres références
• 4e Plan national santé environnement,
2021.

1. Le patient
• Convention relative au développement
durable entre l’État et les fédérations
du secteur sanitaire, social et
médico-social 2017-2020.
• Outil « Mon observatoire du
développement durable » ([Link]),
campagne annuelle et, le cas échéant,
le résultat de l’établissement – ANAP, 2019.
• Rapport national annuel de Mon
observatoire du développement durable
(MODD) – ANAP, 2019.

2. Les équipes de soins

• Le référentiel d’indicateurs associés
au MODD.

3. L’établissement
4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 186

Objectif 3.6
L’établissement dispose d’une réponse opérationnelle adaptée aux risques auxquels il peut être confronté

Critère 3.6-05 La prise en charge des urgences

vitales est maîtrisée dans l’enceinte de l’établissement
Toute urgence vitale de patient, du public, de professionnels dans l’enceinte de l’établissement est prise
en charge rapidement par des professionnels compétents.
Tout l’établissement Impératif

1. Le patient
Éléments d’évaluation

Gouvernance  Références HAS

2. Les équipes de soins

Simulation en santé et gestion
• Tous les secteurs de l’établissement peuvent appeler un des risques, 2019.
médecin compétent pour intervenir en cas d’urgence,
grâce à un numéro d’appel unique. Références légales
et réglementaires
• Une analyse du dispositif permet de valider son efficacité :
plan de formation, pilotage du parc de matériel d’urgence • Art. L. 1110-5 et R. 6123-12 du CSP.
• Circulaire n° DGOS/R2/2019/235 du
et de ses dotations, exercices de mise en situation. 07 novembre 2019 relative à l’anticipation
des tensions liées aux hospitalisations
Audit système

Professionnels 
non-programmées et au déploiement
• Les professionnels de soins savent détecter les symptômes du besoin journalier minimal en lits dans
d’une urgence vitale et connaissent les premiers gestes de tous les établissements et GHT.
prise en charge d’une urgence vitale.
Autres références

3. L’établissement
• Les chariots ou sacs d’urgence sont contrôlés dans les • Recommandations pour l’organisation
unités de soins : la composition est adaptée aux profils des de la prise en charge des urgences vitales
patient de l’unité, leur vérification est tracée et un registre intrahospitalières – SFAR, 2004.
d’utilisation est tenu.
• Les professionnels de soins réalisent des exercices de
mise en situation.
• Tous les professionnels de soins sont régulièrement
formés aux gestes de première urgence.

Observations 
4. Le groupement

• Les matériels (chariots, sacs…) dédiés à la prise en

Observation

charge des urgences vitales sont aisément et rapidement

accessibles par les professionnels habilités à intervenir en
cas d’urgence vitale.
• I l existe un numéro d’appel unique et rapidement
identifiable par les professionnels pour joindre directement
un médecin habilité à intervenir en cas d’urgence.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 187

 1. Le patient
Chapitre 3.

L’établissement

2. Les équipes de soins

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique
d’amélioration continue de la qualité des soins

Une dynamique d’amélioration est essentielle pour garantir le service

rendu au patient. La mobilisation des recommandations de bonnes pra-

3. L’établissement
tiques, l’évaluation des pratiques et des résultats pour le patient, l’analyse
des événements indésirables et les démarches d’amélioration en équipe
permettent d’assurer cette dynamique d’amélioration.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 188

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-01 La gouvernance mobilise ses équipes

dans la maitrise des bonnes pratiques
La gouvernance, la CME et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (lors-
qu’elle existe), mobilisent l’ensemble des équipes sur l’identification et la diffusion des recommandations de
bonnes pratiques cliniques ou organisationnelles au sein de l’établissement et sur la réalisation de revues
de pertinence des pratiques. La revue de pertinence des soins est une méthode permettant d’évaluer

1. Le patient
l’adéquation des soins aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et
peut porter sur l’indication, la mise en route ou la poursuite des soins. Elle repose sur une approche par
comparaison à un ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés. Si l’un d’entre
eux est présent, les soins ou le programme de soins sont alors pertinents. Lorsque aucun critère n’est
retrouvé, il faut rechercher les raisons pouvant expliquer la réalisation du soin. Des revues de pertinence
des admissions et séjours permettent en outre d’ajuster si besoin les filières et le répertoire opérationnel
des ressources définies dans le logiciel d’aide à l’orientation utilisé par l’établissement. L’actualisation des
ressources du thésaurus, au moins une fois par an, permet d’ajuster les prises en charge proposées.

2. Les équipes de soins

Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance
Revue de pertinence des soins, 2017.

3. L’établissement
• L a gouvernance, et notamment la CME, mobilise les
équipes sur l’identification et la diffusion des recommanda- Références légales
tions de bonnes pratiques cliniques ou organisationnelles et réglementaires
les plus importantes en regard de l’activité. • Art. L. 6145-1 du CSP.
• Art. R. 1112-11 du CSP.
• Les recommandations de bonnes pratiques adéquates • Circulaire n° DGOS/R2/2019/235 du
sont disponibles au sein des équipes.
Audit système

07 novembre 2019 relative à l’anticipation

des tensions liées aux hospitalisations
• L’établissement assure la transmission des recommanda- non-programmées et au déploiement
tions de bonnes pratiques nationales aux équipes (veille du besoin journalier minimal en lits dans
documentaire). tous les établissements et groupements
hospitaliers de territoire.
Professionnels
• L’adéquation des procédures aux recommandations de
4. Le groupement

bonnes pratiques fait l’objet d’un travail en équipe.

• Des revues de pertinence des admissions et des séjours
évaluent les résultats des indicateurs d’alerte dont la
structure s’est dotée (par exemple, taux de transfert à 48
heures, séjours longs).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 189

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-02 L’établissement prend en compte

le point de vue du patient dans son programme
d’amélioration de la qualité
L’évaluation de l’expérience du patient et du résultat clinique de son point de vue participe à l’objectivation
de la qualité du service rendu aux patients. Il peut s’agir de démarches spécifiques, d’un volet spécifique au

1. Le patient
sein d’une démarche plus globale ou de l’analyse des données disponibles (questionnaires de satisfaction,
questionnaire de sortie, plaintes). Les démarches d’équipe intégrant cette évaluation sont promues et
valorisées.
Tout l’établissement Standard

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
Références HAS
Gouvernance Soutenir et encourager l’engagement
des usagers dans les secteurs social,
• Un programme d’amélioration de la qualité prenant en mécido-social et sanitaire, 2020.
compte l’expérience du patient est mis en œuvre.
Représentants des usagers
Audit système

• Le programme d’amélioration de la qualité intègre les

contributions des usagers.

3. L’établissement
Professionnels
• Les actions d’amélioration issues de l’analyse des retours
d’expérience des patients dans l’unité sont connues des
professionnels.
• Les équipes connaissent les éventuelles recommanda-
tions établies par la commission des usagers et mettent
en place, lorsqu’elles existent, des actions d’amélioration.

4. Le groupement

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 190

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-03 L’établissement analyse, exploite et

communique les indicateurs qualité et sécurité des
soins
Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont les IQSS nationaux (comprenant e-Satis) qui
s’appliquent à l’établissement et tout autre IQSS issu d’une démarche locale ou non. Les résultats des

1. Le patient
indicateurs permettent d’objectiver le niveau de qualité et de sécurité des soins pour un objectif déterminé.
Le principe de revues régulières en équipe participe à l’implication de l’ensemble des acteurs dans la
démarche d’amélioration continue de la qualité des soins. L’analyse partagée et le suivi des résultats
permettent aux équipes d’identifier les axes de progrès et de concevoir collectivement les actions d’amé-
lioration à mettre en place.
Tout l’établissement Impératif

2. Les équipes de soins

Éléments d’évaluation
• Tous les IQSS
Professionnels
Parcours
traceur

• Les actions d’amélioration basées sur les résultats des

indicateurs qualité et sécurité des soins sont connues des
professionnels des secteurs concernés.
Références HAS

3. L’établissement
Campagnes nationales, développements
Gouvernance et expérimentations des indicateurs
de qualité et de sécurité des soins (IQSS),
• Les objectifs d’amélioration de la qualité et de sécurité des
2020.
soins au niveau de l’établissement sont définis. IQSS 2020 : Travaux sur
le développement et l’utilisation
• Un programme d’actions d’amélioration est mis en œuvre
d’indicateurs, 2020.
et intègre les actions issues de l’analyse des indicateurs Comprendre les indicateurs, 2019.
de qualité et de sécurité des soins. Résultats des indicateurs et impact
Audit système

des dispositifs d’amélioration de la qualité

• Dans le cas d’un non répondant à un IQSS, les raisons (IQSS), 2019.
sont identifiées et font l’objet d’actions.
• Les résultats des indicateurs qualité et sécurité des Références légales
soins sont suivis et font l’objet d’une analyse partagée en et réglementaires
4. Le groupement

commission médicale d’établissement et en commission • Art. L. 6113-2 du CSP.

des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(lorsqu’elle existe).
Représentants des usagers
• L es indicateurs qualité et sécurité sont présentés
à la commission des usagers.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 191

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-04 L’établissement analyse, exploite et

communique la survenue d’évènements indésirables
liées aux soins.
La gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS dont les presqu’accidents, plaintes,
erreurs cliniques, thérapeu- tiques ou pharmaceutiques…) est une opportunité d’analyse des pratiques et

1. Le patient
de mise en œuvre d’une dynamique collective d’amélioration de la sécurité du patient.
Tout l’établissement Standard

Éléments d’évaluation

2. Les équipes de soins

Professionnels Références HAS
Déclarer les événements indésirables
• L es professionnels connaissent les événements graves (EIGS), 2019.
indésirables associés aux soins dont les presqu’accidents Cadre général d’évaluation des
déclarés dans l’établissement en lien avec leurs secteurs démarches d’analyse des événements
indésirables associés aux soins, 2016
d’activités.
La sécurité des patients : mettre en
• L’équipe informe tout patient ou ses représentants des œuvre la gestion des risques associés aux
soins en établissements de santé. Des
dommages imputables à une activité de prévention, de
concepts à la pratique, 2012.
diagnostic ou de soins. Guide revue de mortalité et de morbidité,
Traceur ciblé

2009.
Gouvernance

3. L’établissement
• Les événements indésirables graves sont systématique- Références légales
ment analysés collectivement selon les méthodes promues et réglementaires
par la HAS (analyse systémique des causes) et déclarés • Art. L. 6113-2 du CSP.
sur le portail de signalement des événements sanitaires • Décret 2016-1606 du 25 novembre 2016
indésirables. relatif à la déclaration des événements
indésirables graves associés à des soins
• Une synthèse des travaux d’analyse des événements et aux structures régionales d’appui
indésirables associés aux soins dont des presqu’accidents à la qualité des soins et à la sécurité
et des résultats des plans d’actions mis en place à la suite des patients.
de cette analyse est réalisée et diffusée. • Décret n° 2017-415 du 27 mars 2017
relatif aux modalités d’information de
la commission des usagers sur les
événements indésirables graves associés
4. Le groupement

aux soins.
Représentants des usagers
• Décret n° 2020-1536 du 7 décembre 2020
• La commission des usagers est informée lors de chaque relatif au management de la qualité du
circuit des dispositifs médicaux stériles
réunion des évènements indésirables graves dont les dans les établissements de santé et les
presqu’accidents déclarés par l’établissement. installations de chirurgie esthétique.

Autres références
• Guide pédagogique pour la sécurité des
patients : édition multiprofessionnelle -
Ministère des Affaires sociales, de la Santé
et des Droits des femmes, OMS, 2015.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 192

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-05 L’établissement siège d’un service

d’accueil et de traitement des urgences (SAU) ou
d’une filière de prise en charge de l’urgence améliore
l’organisation en aval des urgences pour assurer un
parcours intrahospitalier de qualité en toute sécurité

1. Le patient
La fluidité de l’hospitalisation non programmée est un enjeu de qualité et de sécurité des soins. Cet enjeu
ne peut reposer que sur quelques services dont celui des urgences. Il doit faire l’objet d’une politique de
l’établissement, portée par la gouvernance, pour un engagement de la communauté hospitalière en faveur
des hospitalisations non programmées. Cet engagement doit être traduit dans un ou des plans d’action
visant une conciliation entre les flux d’hospitalisations programmées et non programmées sur l’ensemble
de l’établissement et selon les périodes de l’année ou des événements impromptus.

2. Les équipes de soins

Urgences Standard

Éléments d’évaluation

Professionnels Références légales

et réglementaires
Parcours
traceur

• Les situations des lits occupés par des patients admis en • Circulaire n° DGOS/R2/2019/235 du 07

3. L’établissement
urgence sont régulièrement analysées, voire révisées en novembre 2019 relative à l’anticipation
lien avec le service des urgences et les services de soins des tensions liées aux hospitalisations
concernés. non-programmées et au déploiement
du besoin journalier minimal en lits dans
tous les établissements et groupements
Gouvernance hospitaliers de territoire.
Audit système

• La gouvernance suit le besoin journalier en lits d’aval dans Autres Références
les périodes de tension signalées par les urgences pour • Mieux soigner moins héberger
soutenir les actions nécessaires. – Optimisation du parcours patient – ANAP,
2019.
• Il existe un plan de gestion des lits d’hospitalisation en
• Gestion des lits, tome 1 : vers une
aval de l’urgence. nouvelle organisation – ANAP, 2015.
• Gestion des lits, tome 2 : mise en œuvre
4. Le groupement

et bilan – ANAP.
• Gestion des lits – ANAP, 2015.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 193

Objectif 3.7
L’établissement développe une dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins

Critère 3.7-06 L’accréditation des médecins et des

équipes médicales est promue dans l’établissement
L’accréditation des médecins et des équipes médicales pour les spécialités et activités dites « à risque »
contribue à l’amélioration de la sécurité des patients, comme toute démarche individuelle ou collective
d’identification, d’analyse et de traitement des risques, en améliorant la culture de sécurité et la collabora-
tion entre professionnels de santé. Elle est valorisée dans le cadre de la préfiguration de la recertification

1. Le patient
(rapport UZAN). La HAS promeut le programme d’accréditation en équipe (mono ou pluridisciplinaire), qui
est particulièrement adapté au travail en établissements de santé, quel que soit son statut. Un programme
d’accréditation en équipe comporte de manière générique trois volets : amélioration du travail en équipe,
amélioration des pratiques et amélioration de la sécurité des patients. La démarche d’accréditation, volon-
taire, repose sur des programmes de spécialité, élaborés par des pairs et soutenus par des organismes
professionnels agréés par la HAS pour l’accréditation et selon une méthode et une évaluation encadrées
par la HAS. Cela permet aux professionnels de partager des objectifs communs et d’améliorer la culture
sécurité de l’équipe. L’enregistrement national (HAS) des retours d’expérience (REX) permet aux équipes

2. Les équipes de soins

d’élaborer des solutions pour la sécurité qui peuvent ensuite être partagées. Ces programmes ne sont
proposés aujourd’hui qu’aux spécialités chirurgicales et interventionnelles, mais l’ensemble des disciplines
peut mettre en œuvre des programmes inspirés de ce modèle.
Tout l’établissement Avancé

Éléments d’évaluation

3. L’établissement
Gouvernance Références HAS
Comprendre l’accréditation
• La gouvernance de l’établissement promeut le programme des médecins, 2019.
d'accréditation, assure la logistique nécessaire à son
développement et articule les actions menées dans le Références légales,
cadre de l’accréditation des médecins ou des équipes réglementaires
Audit système

médicales avec la démarche d’amélioration de la qualité • Décret 2006-909 du 21 juillet 2006

des soins et de la sécurité du patient de l’établissement relatif à l’accréditation de la qualité de
(PAQS). la pratique professionnelle des médecins
et des équipes médicales exerçant en
• Les secteurs ayant une spécialité ou une activité dite établissements de santé.
« à risque » (spécialités de gynécologie-obstétrique,
4. Le groupement

d’anesthésie-réanimation, de chirurgie, les spécialités Autres références

interventionnelles ainsi que les activités d’échographie • RAPPORT UZAN : Rapport sur
obstétricale, de réanimation ou de soins intensifs) ont des la recertification des médecins : garantir
l’amélioration continue de la qualité et
médecins ou des équipes accréditées.
de la sécurité des soins, novembre 2018.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 194

Fiches pratiques
Chapitres Fiches pratiques Page

Fiche pratique opératoire_E1 : Comment octroyer les droits d’usage de CALISTA? (ES, EV) 197

Fiche pratique opératoire_E2 : C

 omment valider mes données administratives et la liste de mes
200
FINESS géographiques ?

Fiche pratique opératoire_E3 : Comment s’engager dans la procédure de certification ? (ES) 203

Fiche pratique opératoire_E4 : C

 omment demander une démarche conjointe pour un
établissement organiomment demander l’organisation d’une 205
démarche de certification commune ?
Engagement
dans Fiche pratique opératoire_ E5 : Comment demander le report de la visite de son établissement ? (ES) 206
la démarche

Fiche pratique opératoire_E6 : Pourquoi et comment valider le profil de votre établissement ? (ES) 208

Fiche pratique informative_E7 : Quels sont les liens entre les champs d’applicabilité et les
212
critères du référentiel ? (ES, EV, RU)

Fiche pratique informative_E8 : Règles permettant de définir les critères spécifiques (ES, EV, RU) 215

Fiche pratique informative_E9 : Quels sont les critères ou éléments d’évaluation pouvant être
223
non applicable ? (ES, EV, RU)

Fiche pratique opératoire_M1 : Comment conduire un patient traceur ? (EV, ES, RU) 228

Fiche pratique opératoire_M2 : Comment conduire un parcours traceur ? (EV, ES, RU) 234

Les méthodes
Fiche pratique opératoire_M3 : Comment conduire un traceur ciblé ? (EV, ES, RU) 239
d’évaluation

Fiche pratique opératoire_M4 : Comment conduire un audit système ? (EV, ES, RU) 244

Fiche pratique opératoire_M5 : Comment conduire les observations ? (EV, ES, RU) 249

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 195

Fiches pratiques
Chapitres Fiches pratiques Page

Fiche pratique opératoire_V1 : C

 omment formuler une demande de récusation d’un expert-visiteur ? 251

Fiche pratique opératoire_V2 : Comment compléter et valider le calendrier de la visite ? (EV, ES, RU) 252

Fiche pratique opératoire_V3 : Comment s’organise la visite ? (EV, ES, RU) 254

Fiche pratique informative_V4 : Règles d’utilisation des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS)
259
dans la certification

Fiche pratique opératoire_V5 : Comment remplir une fiche anomalie ? (EV, ES, RU) 261
La visite
Fiche pratique informative_V6 : C
 omment est calculée la cotation des éléments du référentiel ?
263
(EV(EV, ES, RU)

Fiche pratique informative_V7 : Règles de rédaction des synthèses du rapport de visite (EV, ES, RU) 265

Fiche pratique opératoire_V8 : C

 omment exprimer sa satisfaction sur le déroulement de la visite ?
268
(EV, ES, RU)

Fiche pratique opératoire_V9 : Comment formuler et adresser ses observations à la HAS ? (EV, ES, RU) 269

Fiche pratique opératoire_V10 : Comment est mesurée la satisfaction des experts-visiteurs sur
270
le déroulement de la mission ? (EV, ES, RU)

Fiche pratique opératoire_IU1 : L

 es représentants des usagers dans la certification de la Qualité
272
des soins (RU)

Fiche pratique informative_IU2 : Oser s’impliquer dans la certification, pourquoi, comment ? (RU) 274
L’implication
des Fiche pratique informative_IU3 : Implication des représentants des usagers dans la certification
277
représentants depuis la V1 (RU)
des usagers Fiche pratique informative_IU4 : L
 es représentants des usagers à toutes les étapes de la certification
279
pour la qualité des soins (RU)

Fiche pratique opératoire_IU5 : G

 uide d’entretien des experts-visiteurs avec les représentants
281
des usagers (EV/RU)

La décision Fiche pratique opératoire_D1 : C

 omment formuler une demande de recours gracieux sur votre
288
et sa diffusion décision de certification ? (EV, ES, RU)

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 196

Fiche pratique opératoire_E1

Comment octroyer les droits d’usage de CALISTA ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES – EV

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les types d’usage et le process d’attribution des droits d’accès à CALISTA pour l’établissement.

Pour bien commencer

Par défaut, la HAS a désigné comme administrateur de la démarche le représentant légal de l’établissement.

Les méthodes d’évaluation

En pratique
Quels sont les rôles possibles d’accès dans CALISTA ?

Trois types de profils sont définis : administrateur de la démarche, collaborateur et lecteur.

Quels droits sont accordés à ces profils ?

Types de profils Droits attribués au profil

À le droit :

La visite
• de mettre à jour les données de l’établissement ;
• de mettre à jour le profil de l’établissement ;
• de gérer l’évaluation interne (création, suppression, attribution de grilles d’évaluation) ;
• de sélectionner les grilles et les transmettre pour l’évaluation interne à la HAS ;
Administrateur
• de créer des comptes collaborateur et lecteur ;
de la démarche
• de créer un seul autre compte administrateur ;
• de demander le report de la démarche ;
• de formuler et d’adresser les observations et commentaires à la HAS suite au rapport de visite ;

L’implication des représentants des usgers

• de formuler le recours gracieux suite à la réception du rapport de certification ;
• d’être destinataire de l’ensemble des notifications via la plateforme CALISTA.

À le droit :
• de mettre à jour les données de l’établissement ;
Collaborateur • de mettre à jour le profil de l’établissement sans pouvoir transmettre la demande de modification ;
• de créer des comptes lecteur ;
• de gérer l’évaluation interne (création, suppression, attribution de grilles d’évaluation).

À le droit :
Lecteur • de rechercher une grille d’évaluation ;
• de lire l’ensemble des données présentes dans CALISTA.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 197

Fiche pratique opératoire_E1

Engagement dans la démarche

Le tableau ci-après résume les droits de chaque profil :

Profils et droits attribués

Administrateur demarche Collaborateur Lecteur

Saisie • •
Mise a jour des donnees
de l’etablissement et de la Validation •
demarche
Consultation • • •

Les méthodes d’évaluation

Création/suppression
de grilles • •
Attribution de grilles • •
Évaluation interne
Rechercher une grille • • •
Sélection de grilles
et transmission HAS •
Formulation •
Rapport de visite pour
observation
Formulation et transmission •

La visite
Formulation
Rapport de certification et transmission •
du recours gracieux

Création de compte
Utilisateur (un seul administrateur, •

L’implication des représentants des usgers

collaborateur, lecteur)

Comment créer ou modifier un compte utilisateur ?

L’administrateur de la démarche peut créer des comptes utilisateur dans « Mon équipe ».

Pour vous aider dans cette opération, des vidéos, accessibles directement dans CALISTA, sont à votre disposition :
La décision et sa diffusion

Il n’est pas recommandé de créer plusieurs comptes avec plusieurs profils. En cas de départ d’un collaborateur
il est obligatoire de désactiver le compte dans CALISTA.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 198

Fiche pratique opératoire_E1

Engagement dans la démarche

Retours d’expérience
La création de profils est une possibilité technique que nous mettons à disposition de l’établissement de santé afin
d’associer ses acteurs. Il est de la responsabilité de l’établissement et de l’organisation interne de gérer la nomination
de ces profils et il lui appartient de définir les règles internes entre ces collaborateurs.

Pour aller plus loin

Seuls le chef de projet et l’assistant gestionnaire de la démarche ont accès en continu aux différents éléments à
l’exception de l’évaluation interne.

De leur côté, les experts-visiteurs ont accès à la démarche sur laquelle ils sont positionnés, dès que l’établissement

Les méthodes d’évaluation

valide leur participation à la visite. Leur rôle diffère selon leur profil sur la visite (expert-visiteur ou coordonnateur).

Enfin, les membres de la Commission de certification qui délibère sur le dossier n’ont accès qu’au rapport de
certification et aux éventuelles fiches anomalies.

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 199

Fiche pratique opératoire_E2

Comment valider mes données administratives

et la liste de mes FINESS géographiques ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES

Objectifs de la fiche
Il est déterminant, pour le bon déroulement de votre démarche dans CALISTA, de s’assurer au préalable de l’exactitude
des données administratives pré-renseignées et de la liste des FINESS géographiques de votre établissement.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Les données administratives dans CALISTA sont :
• l’entité juridique (FINESS et adresse) ;
• les différents sites géographiques (FINESS, classification, catégorie et adresse postale) ;
• les coordonnées des contacts de votre établissement que sont le responsable légal, le responsable
certification et l’administrateur CALISTA (nom, prénom, fonction, téléphone et adresse de messagerie).

Il vous est demandé de mettre à jour dès que nécessaire :

• les adresses de l’entité juridique et des différents sites géographiques ;
• les coordonnées des contacts ;

La visite
Ces modifications ne nécessitent pas une validation de la part de la HAS. Ces éléments sont essentiels pour que
les courriers et courriels soient adressés aux bons interlocuteurs.

En revanche, vous ne pouvez pas :

• modifier par vous-même le nom de l’entité juridique et son FINESS ;

L’implication des représentants des usgers

• rajouter ou supprimer un site géographique.

Pour effectuer ce type de modification, il faudra formuler votre demande auprès de la HAS comme précisé ci-dessous.

En pratique

Informations pratiques
• L’actualisation des données administratives peut se faire à tout moment.

Comment vérifier et modifier mes données administratives ?

Dans l’onglet « Ma démarche » puis dans la zone « Créer », cliquer sur « Actualisation des données administratives » 1 .
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 200

Fiche pratique opératoire_E2

Engagement dans la démarche

Dans le formulaire « Modifier les données administratives », pour l’entité juridique et les différents sites géographiques,
vous devez vérifier la conformité :
• des FINESS ;
• de l’intitulé de l’établissement juridique ;
• du nombre et des intitulés des sites géographiques ;
• de l’adresse postale pour l’entité juridique et les différents sites géographiques ;
• des coordonnées des contacts rattachés à ces sites.

Comment modifier mes données administratives modifiables ?

Les méthodes d’évaluation

Dans le formulaire « Modifier les données Administratives », vous avez la possibilité de modifier seulement les adresses
postales et les coordonnées des contacts à l’aide du crayon bleu 2 ou de rajouter de nouveaux contacts en
cliquant sur 3 . Vous devez ensuite valider cette étape en appuyant sur 4

La visite
2

L’implication des représentants des usgers

2
2

2 2
4
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 201

Fiche pratique opératoire_E2

Engagement dans la démarche

Comment faire une demande de modification de mes données administratives non modifiables ?

Les données administratives non modifiables sont :

• l’intitulé de l’entité juridique ;
• l’ajout ou la suppression d’un site géographique ;
• un changement de n° de FINESS.

Pour effectuer une demande de modification auprès de la HAS, dans « Ma démarche » puis dans la zone
« Créer », cliquer sur « Actualisation de la démarche » 5 .

Les méthodes d’évaluation

5

Votre demande doit formuler les éléments suivants :

• la rédaction d’un commentaire très précis sur votre demande de modification, d’ajout ou de suppression avec
rappel de l’intitulé exact de l’établissement juridique ou géographique concerné et n° FINESS associé 6 ;

La visite
• une pièce justificative par demande de modification (exemple : arrêté de l’agence régionale de santé pour
l’entité juridique, copie du site FINESS pour le n° FINESS…) en cliquant sur 7 . Il est
possible de déposer plusieurs fois le même document à condition de modifier son nom.

Puis pour transmettre votre message à la HAS, vous devez cliquer sur 8.

L’implication des représentants des usgers

7

Il est conseillé de toujours cliquer sur TERMINER ou TRANSMETTRE A LA HAS pour ne pas maintenir une demande
en cours ce qui génèrerait des relances de la part de CALISTA. Il est possible de retrouver les demandes en cours
de saisie depuis les Tâches assignées et Tâches d’équipe dans le menu CALISTA.
La décision et sa diffusion

La décision motivée de la HAS sur la demande d’ajout/modification est adressée à l’établissement dans un
délai de 15 jours à compter de la réception de la demande de l’établissement. Pendant ce délai, l’établissement
poursuit les étapes de sa procédure. Si les modifications sont acceptées, la HAS procède aux modifications
dans CALISTA.

Pour aller plus loin

Les informations sur les données administratives de votre démarche sont pré-renseignées. L’entité juridique et les
sites géographiques sont importés de la SAE (statistiques annuelles des établissements de santé validées en vigueur).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 202

Fiche pratique opératoire_E3

Comment s’engager dans la procédure de certification ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les modalités d’inscription dans la procédure de certification pour les nouveaux établissements
de santé.

Pour bien commencer

En vertu de l’article L.6113-4 du Code de la santé publique, la procédure de certification est engagée à l’initiative de

Les méthodes d’évaluation

l’établissement.

En pratique
Le représentant légal du nouvel établissement adresse sa demande d’engagement dans la procédure à la HAS par
courrier, dans un délai de un an à compter de son ouverture, sous pli recommandé avec avis de réception.

Les informations suivantes devront être mentionnées dans la lettre d’engagement :

• le nom et l’adresse de l’établissement ;
• le numéro FINESS juridique de l’établissement ;

La visite
• le prénom, le nom et le titre du représentant légal de l’établissement ;
• les coordonnées (prénom, nom, fonction, n° de téléphone, adresse e-mail) de la personne en charge de la
certification.

À réception, la HAS vous communique vos identifiants pour accéder à CALISTA.

L’implication des représentants des usgers

Après connexion, vous visualiserez la période de visite, les coordonnées du chef de projet et de l’assistant gestionnaire
de votre démarche de certification.

Période de visite
La décision et sa diffusion

Vos interlocuteurs sur la

démarche de visite

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 203

Fiche pratique opératoire_E3

Engagement dans la démarche

Informations pratiques
• Pour connaître le numéro FINESS de votre établissement, rendezvous sur le site : [Link]

Pour aller plus loin

La certification ne s’applique pas aux activités médico-sociales et sociales, même lorsque ces activités s’exercent
au sein d’un établissement de santé.

Pour l’évaluation des structures sociales et médico-sociales, adressez vos demandes à :

Les méthodes d’évaluation

[Link]-habilitation@[Link]

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 204

Fiche pratique opératoire_E4

Comment demander l’organisation d’une démarche

de certification commune ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les modalités pour demander l’organisation d’une démarche de certification commune, entre entités
juridiques différentes ou pour une entité juridique de taille importante ou composée de sites géographiquement distants.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

En application des articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du Code de la santé publique, les établissements de santé sont
soumis à la procédure de certification définie par le Collège de la HAS dans la décision n° 2020.0233/DC/SCES du
15 octobre 2020. L'organisation d'une procédure commune entre différentes entités juridiques peut être accordée, à
titre dérogatoire pour ces 2 exceptions :

Cas n° 1. Organisation d’une certification commune entre différentes entités juridiques, notamment pour des
établissements en cours de regroupement ou ayant développé un projet médical commun et des mutualisations
dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques.

Cas n° 2. Organisation d’une certification par site géographique ou par groupe d’établissements pour les entités
juridiques de taille importante ou composées de sites géographiquement distants.

La visite
Dans cette éventualité, une seule évaluation interne est établie, une seule visite est organisée et un seul rapport de
certification est produit pour les établissements qui portent solidairement les décisions.

En pratique

L’implication des représentants des usgers

Les établissements désireux de réaliser une démarche de certification commune, adresse une lettre motivée à la
HAS (à l’attention de la cheffe du service certification des établissements de santé), signée par le ou les représentants
légaux du ou des établissements et accompagnée des éléments suivants quant à l’existence :
• d’une direction commune ;
• d’une commission ou conférence médicale d’établissement unique ;
• d’un projet médical et soignant commun ;
• d’une démarche qualité commune ;
• d’une cohérence du parcours du patient au niveau territorial ;
• d’une lisibilité dans l’organisation de la démarche commune pour les usagers et les professionnels.

En fonction de sa recevabilité, la demande de démarche commune sera inscrite à l’ordre du jour d’une séance de la
Commission de certification des établissements de santé restreinte (CCES restreinte).

La CCES restreinte vote l’acceptation ou le refus de la demande de démarche commune sur la base des critères
La décision et sa diffusion

préétablis. La décision votée à l’issue de la CCES est publiée sur le site Internet de la HAS.

Une convention d'engagement dans une procédure commune est établie entre la HAS et le ou les établissements
concernés. Le périmètre du ou des établissements concernés est mis à jour dans l’application CALISTA.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 205

Fiche pratique opératoire_E5

Comment demander le report de la visite

de votre établissement ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES

Objectifs de la fiche
La présente fiche permet à l’établissement de :
• connaître les situations pouvant amener à solliciter un report de la visite de certification ;
• savoir comment formuler une demande de report de la visite de certification via CALISTA.

Les méthodes d’évaluation

Pour bien commencer
Les demandes de report de visite par un établissement doivent avoir un caractère exceptionnel et être justifiées par un cas
de force majeure.

Dans le cas où la demande de report est liée à une évolution majeure de l’organisation et de la nature de l’offre de soins d’un
établissement, la HAS peut, avant toute décision de report ou d’annulation de la visite, solliciter l’avis de l’ARS concernée.

À noter que pour les établissements rattachés à un groupement, notamment les GHT, engagés dans une démarche
conjointe, l’établissement peut s’accorder avec un autre établissement du groupement pour intervertir l’ordre de passage.
Cette permutation reste néanmoins à valider par la HAS après une demande auprès du chef de projet via CALISTA.

La visite
En pratique
Dans quels cas peut-on demander un report ?

Les motifs possibles de report sont :

L’implication des représentants des usgers

• un cas de force majeure, c’est-à-dire un événement imprévisible, insurmontable et notamment d’origine extérieure
à l’établissement (catastrophe naturelle, grève, événement violent ou tragique empêchant la poursuite de la
procédure…) ;
• une crise financière (procédure de redressement judiciaire ou mise sous administration provisoire ou plan social) ;
• un regroupement entre structures (fusion, rachat) ;
• la délocalisation sur un nouveau site géographique ;
• une modification substantielle des activités (nouvelles autorisations, extension, reconversion, transfert, fermeture
de lits) impactant la liste des critères applicables à l’établissement ;
• une importante restructuration de l’établissement.

Que faut-il faire pour exprimer la demande ?

En attendant la mise à disposition du module « report » dans CALISTA, l’établissement envoie un mail de demande de
La décision et sa diffusion

report au binôme chef de projet/assistant gestionnaire (lettre motivée signée par le représentant légal et pièces justificatives
comme précisé dans la rubrique « Pour aller plus loin »).

La décision motivée de la HAS est adressée à l’établissement dans un délai de 2 mois à compter de la réception
de la demande de l’établissement. Pendant ce délai et dans l’attente de la décision de la HAS, l’établissement
poursuit les étapes de sa procédure.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 206

Fiche pratique opératoire_E5

Engagement dans la démarche

Pour aller plus loin
Pour chaque situation rencontrée par l’établissement, le tableau ci-dessous précise les pièces administratives attendues
dans la demande de report.

Pièces nécessaires à l’instruction de la demande

Motifs de demande de report par l’établissement de santé
par la HAS

Cas de force majeure, c’est-à-dire un événement imprévisible, insurmontable Lettre motivée signée par le représentant légal
et notamment d’origine extérieure à l’établissement (ex : catastrophe naturelle, de l’établissement décrivant les impacts sur le
grève, événement violent ou tragique empêchant la poursuite de la procédure) déroulement de la procédure de certification

• Lettre motivée signée par le représentant légal

Les méthodes d’évaluation

de l’établissement décrivant les impacts sur
le déroulement de la procédure de certification
Crise financière (procédure de redressement judiciaire ou mise sous
• Jugement du tribunal en cas de redressement
administration provisoire ou plan social)
judiciaire
• Décision de l’agence régionale de santé en cas
de mise sous administration provisoire

• Lettre motivée signée par le représentant légal

de l’établissement décrivant les impacts sur le
Regroupement entre structures (fusion, rachat,) déroulement de la procédure de certification
• Autorisation de l’agence régionale de santé
• Calendrier des différentes étapes du regroupement

• Lettre motivée signée par le représentant légal

de l’établissement décrivant les impacts sur
Délocalisation sur un nouveau site géographique le déroulement de la procédure de certification

La visite
• Autorisation de l’Agence Régionale de Santé
• Calendrier des travaux

• Lettre motivée signée par le représentant légal

Modification substantielle des activités (nouvelles autorisations, extension, de l’établissement décrivant les impacts sur
reconversion, transfert, fermeture de lits) le déroulement de la procédure de certification
• Autorisation de l’agence régionale de santé

L’implication des représentants des usgers

Lettre motivée signée par le représentant légal
Importante restructuration de l’établissement de l’établissement décrivant les impacts sur
le déroulement de la procédure de certification

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 207

Fiche pratique opératoire_E6

Pourquoi et comment valider le profil

de votre établissement ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires ES

Objectifs de la fiche
Cette fiche définit les champs d’applicabilité des critères spécifiques du référentiel Qualité des soins et explique ce
qui doit être réalisé par l’établissement pour obtenir la liste personnalisée de l’ensemble des critères qui lui seront
applicables.

Afin de déterminer les critères spécifiques du référentiel applicables à votre établissement, il est indispensable de

Les méthodes d’évaluation

vérifier le profil de votre établissement. Cette tâche consiste à vous assurer de l’exactitude des champs d’applicabilité
pré-renseignés dans CALISTA.

Pour bien commencer

Le référentiel de certification s’adresse à tous les établissements de santé, tout en étant spécifique et adaptable
à chaque établissement . À cette fin, le référentiel contient 90 critères génériques s’appliquant à l’ensemble des
établissements de santé, et 41 critères spécifiques liés à des champs d’applicabilité particuliers relevant :
• de populations spécifiques : enfant et adolescent, patient âgé, vivant avec un handicap (dans les critères
génériques, une attention particulière souligne, en cas de besoin, l’intégration des patients atteints d’une
maladie chronique ou en situation de précarité) ;

La visite
• de modes de prise en charge spécifiques : ambulatoire (ce champ d’applicabilité intègre la prise en charge
à temps partiel et en hôpital de jour), hospitalisation à domicile (HAD), SAMU-SMUR, urgences, soins
critiques (catégorie regroupant les soins continus, les soins intensifs et la réanimation) ;
• de secteurs d’activité spécifiques : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale, soins
de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD).

L’implication des représentants des usgers

Les champs d’applicabilité des critères spécifiques (secteurs d’activité, populations et modes de prise en charge)
sont pré-renseignés dans CALISTA. Ils correspondent au périmètre initial de chaque établissement.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 208

Fiche pratique opératoire_E6

Engagement dans la démarche

Pourquoi valider le profil de votre établissement ?

La HAS a établi des règles pour déterminer l’activation des différents champs d’applicabilité des critères spécifiques
du référentiel dans CALISTA en fonction des données disponibles et renseignées par les établissements de santé
dans la base SAE.

Pour établir le profil de l’établissement dans CALISTA, les données utilisées par la HAS sont importées de la base
de données SAE la plus récente. Il s’agit donc des données de l’année n-1 voire n-2. Il est important d’informer votre
contact à la Haute Autorité de santé en cas de modifications de vos volumes d’activité ou activités elles-mêmes.

Il est possible que lors de la validation de son profil par l’établissement, ces données nécessitent d’être actualisées.

Certains critères spécifiques liés à un type de population (enfant et adolescent, patient âgé, vivant avec un handicap)
ne sont pas identifiés dans la base SAE, ces derniers ont par conséquent été renseignés par défaut comme applicables

Les méthodes d’évaluation

à tous les établissements.

Il est donc indispensable que l’établissement vérifie l’exactitude des données pré-renseignées dans CALISTA (secteurs
d’activité, populations, modes de prise en charge) car l’applicabilité des critères spécifiques du référentiel en dépend.

Exemple illustré

Prenons le cas d’un établissement dont les données issues de la SAE indiquent qu’il dispose d’une autorisation et
exerce une activité en médecine ambulatoire et en SSR ambulatoire sur le site géographique X.

Des précisions sur la présence des différentes activités réalisées au sein du champ d’applicabilité « Ambulatoire »
seront apportées dans CALISTA si les activités ont été renseignées par l’établissement dans la SAE.

La visite
Dans l’exemple illustré, Médecine et SSR ambulatoire sont activés (coche ). Le critère spécifique lié au champ

L’implication des représentants des usgers

d’applicabilité « Ambulatoire » (Critères 1.1-12) du référentiel sera par conséquent applicable à l’établissement.

Ce qu’il faut retenir

De façon générale, dès lors qu’un seul sous-champ d’applicabilité est activé (coche ) alors le champ d’applicabilité
est activé (coche ) et les critères spécifiques liés à ce champ sont applicables à l’établissement (Cf. fiche
information dédiée).

Points de vigilance
La prise en charge des urgences psychiatriques n’étant pas identifiée dans la base SAE, le champ d’applicabilité « Urgences » ne
sera pas coché par défaut (réponse ). Si votre établissement réalise cette activité, il conviendra dans ce cas de formuler une
demande de modification du champ d’applicabilité et pour cela cocher la réponse sur le sous-champ « Urgences générales »
La décision et sa diffusion

afin que les critères spécifiques aux urgences soient présents dans votre référentiel personnalisé (critères 2.2-03, 2.2-04, 3.1-05,
3.7-05).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 209

Fiche pratique opératoire_E6

Engagement dans la démarche

En pratique
Comment vérifier les champs d’applicabilité ?

Dans la zone « Créer » appuyer sur « Actualisation profil établissement » 1 et dans « Tâches » sur « Vérification des
champs d’applicabilité » 2 : vérifier que la réponse ou correspond à la réalité de votre établissement
pour chaque champ d’applicabilité. Pour visualiser le détail de chaque champ, il vous faut appuyer sur « » 3.

Les méthodes d’évaluation

2

Que faire en cas d’informations erronées ?

Si vous souhaitez faire des changements sur les données pré-renseignées :

• connecter vous avec un profil Administrateur ES ;
• cliquer sur « Modifier » 1 ;
• cliquer sur les champs ou sous-champs à rajouter ou à supprimer 2 ;

La visite
• mentionner un commentaire 3 ;
• déposer un justificatif par sous-champ rajouté (arrêté ARS justifiant la nature de l’autorisation) 4 . Il est possible
de déposer plusieurs fois le même document à condition de modifier son nom ;
• appuyer sur le bouton « Transmettre à la HAS » 5 (l’encadré devient vert et passe de NON à OUI 6 ).

L’implication des représentants des usgers

1 6

4 3
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 210

Fiche pratique opératoire_E6

Engagement dans la démarche

Comment valider ?

Lorsque vos modifications sont finalisées ou si vous n’avez pas de changement à formuler, appuyez sur le bouton
« Enregistrer et Fermer » puis sur « Transmettre à la HAS » 5.

Il est conseillé de toujours cliquer sur TERMINER ou TRANSMETTRE À LA HAS pour ne pas maintenir une demande
en cours ce qui génèrerait des relances de la part de CALISTA.

Il est possible de retrouver les demandes en cours de saisie depuis les Tâches assignées et Tâches d’équipe dans
le menu CALISTA.

Les mises à jour du profil sont annuelles. Elles font l’objet d’une notification dans CALISTA. Vous disposerez de
15 jours pour valider votre profil. La HAS décidera au regard de vos demandes et justificatifs de l’acceptation ou

Les méthodes d’évaluation

du refus de votre demande.

Comment obtenir ses critères applicables ?

Une fois vos champs d’applicabilité validés par la HAS, vous retrouverez la liste de vos critères applicables dans
l’onglet « Critères ». Ils correspondent à votre périmètre final.

Vous pouvez désormais éditer votre référentiel personnalisé qui correspond au référentiel Qualité des soins intégrant
les critères génériques des chapitres 1, 2 et 3 ainsi que les critères spécifiques qui vous sont applicables.

La visite
Un tableau des critères et éléments d’évaluation pouvant être cotés « Non Applicable » (NA) est disponible dans
la fiche d’information spécifique annexée au guide méthodologique. À l’issue de l’étape de validation de votre
profil par la HAS, il vous guidera pour valider les critères ou éléments d’évaluation susceptibles d’être cotés « NA »
dans votre évaluation interne. Tout critère ou élément d’évaluation non présent dans ce tableau néanmoins coté
« NA » par votre établissement dans son évaluation interne, sera susceptible d’être coté « Applicable » par les
experts-visiteurs lors de l’évaluation externe de l’établissement.

L’implication des représentants des usgers

Pour aller plus loin
Les champs d’applicabilité des critères spécifiques (secteurs d’activité, populations et modes de prise en charge)
et des critères génériques relatifs au groupement sont issus des bases de données nationales comme les données
issues de la SAE.

En complément, deux fiches d’information sont à votre disposition :

• Quelles sont les règles utilisées dans Calista pour l’ouverture des champs d’applicabilité des critères du
référentiel Qualité des soins ?
• Quels sont les liens entre les champs d’applicabilité et les critères du référentiel Qualité des soins ?
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 211

Fiche pratique informative_E7

Quels sont les liens entre les champs d’applicabilité

et les critères du référentiel Qualité des soins ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV - ES - RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche explique les liens qui existent entre les activités spécifiques d’un établissement ou les populations accueillies
et les critères spécifiques du référentiel Qualité des soins.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Le référentiel de certification s’adresse à tous les établissements de santé, tout en étant spécifique et adaptable
à chaque établissement. À cette fin, le référentiel contient 90 critères génériques s’appliquant à l’ensemble des
établissements de santé, et 41 critères spécifiques liés à des champs d’applicabilité particuliers relevant :
• de populations spécifiques : enfant et adolescent, patient âgé, vivant avec un handicap (dans les critères
génériques, une attention particulière souligne, en cas de besoin, l’intégration des patients atteints d’une
maladie chronique ou en situation de précarité) ;
• de modes de prise en charge spécifiques : ambulatoire, hospitalisation à domicile (HAD), SAMU-SMUR,
urgences, soins critiques (catégorie regroupant les soins continus, les soins intensifs et la réanimation) ;
• de secteurs d’activité spécifiques : chirurgie et interventionnel, maternité, psychiatrie et santé mentale, soins
de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD).

La visite
Ce qu’il faut savoir
Les champs d’application des critères spécifiques sont pré-renseignés dans CALISTA.

L’implication des représentants des usgers

Le tableau ci-dessous décrit les liens entre les champs d’applicabilité et les critères spécifiques du référentiel ainsi
que les critères génériques liés au groupement :

Exemple : si j’ai le champ d’applicabilité « HAD » activé (coche ), les 5 critères spécifiques du référentiel (1.1-13,
1.3-02, 2.2-13, 2.2-14, 2.3-05) me sont applicables.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 212

Fiche pratique informative_E7

Engagement dans la démarche

Critères spécifiques du référentiel : 41 critères

Mode de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, urgences, soins critiques

Champ d’applicabilité Nombre et critères spécifiques concernés

Activité

Médecine

Obstétrique
Ambulatoire 1 critère 1.1-12
SSR ambulatoire

Psychiatrie ambulatoire

1.1-13
HAD MCO-SSR
1.3-02

Les méthodes d’évaluation

HAD 5 critères 2.2-13
2.2-14
HAD PSY
2.3-05

2.1-02
SAMU/SMUR SAMU/SMUR 3 critères 2.2-01
2.2-02

Urgences générales 2.2-03

2.2-04
Urgences 4 critères
3.1-05
Urgences pédiatriques 3.7-05

Unités de réanimation adultes

La visite
Unités de réanimation enfants
(hors néonatologie)
2.4-05
Soins critiques Soins intensifs (quel que soit l’âge 2 critères
2.4-09
hors néonatologie)

Surveillance continue adultes

Surveillance continue enfants

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 213

Fiche pratique informative_E7

Engagement dans la démarche

Secteurs d’activité : psychiatrie, chirurgie et interventionnel, maternité, SSR, SLD

Sous-champ d’applicabilité Nombre et critères spécifiques concernés

Activité

Psychiatrie générale 1.4-05

2.1-05
Psychiatrie infanto-juvénile 2.2-17
Psychiatrie et santé mentale 7 critères 2.2-18
2.3-18
Psychiatrie en milieu pénitentiaire 3.1-03
3.1-04

Chirurgie

Chirurgie cardiaque

Les méthodes d’évaluation

Chirurgie ambulatoire
1.1-10
Activités interventionnelles sous
2.2-10
imagerie médicale, par voie
2.2-11
endovasculaire, en cardiologie
2.2-12
Chirurgie et interventionnel 8 critères
Activités interventionnelles 2.3-12
sous imagerie médicale, 2.3-15
par voie endovasculaire, en 2.3-21
neuroradiologie 2.4-06

Neurochirurgie

Transplantation d’organes et greffe

de moelle osseuse

La visite
Périnatalité

IVG pour motif médical ou AMP 1.1-07

Maternité 2 critères
clinique 2.3-20

Centre de périnatalité de proximité

SSR SSR 1 critère 2.1-03

L’implication des représentants des usgers

SLD SLD 1 critère 1.4-04

Population : enfant et adolescent, personne âgée, personne en situation de handicap

Champ d’applicabilité Nombre et critères spécifiques concernés

1.1-04
1.2-02
Enfant et adolescent 4 critères
1.4-03
2.2-16

1.2-04
Patient âgé 2 critères
3.1-06

1.2-03
Patient en situation de handicap 2 critères
1.4-02
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 214

Fiche pratique informative_E8

Quelles sont les règles utilisées dans CALISTA pour

l’ouverture des champs d’applicabilité des critères

Engagement dans la démarche

spécifiques du référentiel ?
Cibles prioritaires EV - ES

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les règles techniques qui sont utilisées pour récupérer à partir de la base SAE (statistiques
annuelles des établissements de santé) les données nécessaires à l’établissement du profil. Le profil d’un établissement
est constitué dans CALISTA de l’ensemble des champs d’applicabilité qui le concernent. Le profil permet de générer

Les méthodes d’évaluation

le référentiel personnalisé d’un établissement.

Ce qu’il faut savoir

Pour établir le profil de l’établissement dans CALISTA, les données utilisées par la HAS sont importées de la base
de données SAE la plus récente.

La base de données SAE est issue de l’enquête annuelle SAE (statistiques annuelles des établissements de santé).

Le tableau ci-dessous décrit les règles utilisées pour déterminer l’activation des différents champs d’applicabilité des
critères spécifiques dans CALISTA en fonction des données renseignées par l’établissement dans la SAE.

La visite
Exemple
Sont concernés par les critères spécifiques du champ d’applicabilité « Ambulatoire » les établissements qui ont une
réponse « OUI » dans le bordereau FILTRE MCO correspondant de la SAE (autorisation d’activité reprise du répertoire
ARHGOS) et qui ont une activité d’hospitalisation ambulatoire supérieure à 0 en médecine ou en chirurgie ou en
obstétrique ou en SSR ou en psychiatrie.

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 215

Fiche pratique informative_E8

Engagement dans la démarche

Critères spécifiques du référentiel : 41 critères

Mode de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, urgences, soins critiques

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Table : filtre (select statut=INIT) - MCO

Clef : FI
If [Link]=1 and
Chirurgie ambulatoire
(MCO.PLA_CHI >0 or MCO.SEJHP_CHI>0)
then SCA0002= true
else SCA0002= false

Table : filtre (select statut=INIT) - MCO

Clef : FI
Médecine If ([Link]=1) and (MCO.PLA_MCO >0 or MCO.SEJHP_MCO>0)

Les méthodes d’évaluation

then SCA0001= true
else SCA0001= false

Table : MCO
Clef : FI
Obstétrique If MCO.PLA_OBS >0 or MCO.SEJHP_OBS > 0
then SCA0003= true
else SCA0003= false

Table : filtre (select statut=INIT) – SSR (select GDE=SSR_TOT)

Clef : FI
SSR ambulatoire If [Link]=1 and ([Link]>0 or [Link]>0)
then SCA0004= true
Ambulatoire else SCA0004= false

La visite
Table : filtre (select statut=INIT) – PSY (select DIS=TOT)
Clef : FI
If [Link]=1 and
(PSY.CAP_HDJ>0 or
PSY.CAP_HDN>0 or
PSY.VEN_HDJ>0 or
PSY.VEN_HDN>0 or
PSY.NB_CMP_SEUL_PA>0 or

L’implication des représentants des usgers

PSY.NB_CMP_SEUL_PL>0 or
PSY.NB_CONSULT_SEUL>0 or
Psychiatrie ambulatoire PSY.NB_CATTP>0 or
PSY.ACT_CMP_SEUL>0 or
PSY.ACT_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.ACT_CATTP>0 or
PSY.ACT_AD>0 or
PSY.ACT_EMS>0 or
PSY.ACT_UHS>0 or
PSY.ACT_EME>0 or
PSY.ACT_UCSA>0)
then SCA0005= true
else SCA0005= false

Table : filtre (select statut=INIT) – HAD (select AUTMED=1 + AUTSSR=1 +

AUTCAN=1 + AUTOBS=1)
Clef : FI
If [Link] =1 and
HAD HAD MCO-SSR [[Link]>0 or
La décision et sa diffusion

HAD.JOU_HAD> 0 or
HAD.SEJ_HAD>0]
then SCA0015= true
else SCA0015= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 216

Fiche pratique informative_E8

Mode de prise en charge : ambulatoire, HAD, SAMU-SMUR, urgences, soins critiques

Engagement dans la démarche

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Table : filtre (select statut=INIT) – PSY (select DIS=TOT)

Clef : FI
If [Link]=1 and
HAD PSY
HAD PSY.JOU_HAD>0
then SCA0016= true
else SCA0016= false

Table : filtre (select statut=INIT)

Clef : FI
SAMU/SMUR SAMU et/ou SMUR If [Link]=1 then
SCA0029= true
else SCA0029= false

Table : filtre (select statut=INIT) – URGENCES Clef : FI

If [Link]=1 and

Les méthodes d’évaluation

Urgences générales ([Link]=1 and [Link]=1)
then SCA0037= true
else SCA0037= false
Urgences Table : filtre (select statut=INIT) – URGENCES
Clef : FI
If [Link]=1 and
Urgences pédiatriques
([Link]=1 and [Link]=1)
then SCA0038= true
else SCA0038 false

Table : filtre (select statut=INIT) – REA (select UNI= REAADU)

Clef : FI
If [Link]=1 and
Unités de réanimation [[Link]>0 or

La visite
adultes [Link]>0
[Link]>0]
then SCA0030= true
else SCA0030= false

Table : filtre (select statut=INIT) – REA (select UNI= REAENF)

Clef : FI
If [Link]=1 and

L’implication des représentants des usgers

Unités de réanimation [[Link]>0 or
enfants (hors néonatologie) [Link]>0
[Link]>0]
then SCA0031= true
else SCA0031= false

Table : filtre (select statut=INIT) – REA (select UNI=SITOT)

Clef : FI
If [Link]=1 and
Soins intensifs (quel que soit [[Link]>0 or
Soins critiques
l’âge hors néonatologie) [Link]>0
[Link]>0]
then SCA0032= true
else SCA0032= false

Table : filtre (select statut=INIT) – REA (select UNI= Survadu)

Clef : FI
If [Link]=1 and
[[Link]>0 or
Surveillance continue adultes
[Link]>0
La décision et sa diffusion

[Link]>0]
then SCA0033= true
else SCA0033= false

Table : filtre (select statut=INIT) – REA (select UNI= SURVENF)

Clef : FI
If [Link]=1 and
[[Link]>0 or
Surveillance continue enfants
[Link]>0
[Link]>0]
then SCA0034= true
else SCA0034= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 217

Fiche pratique informative_E8
Secteurs d’activité : psychiatrie, chirurgie et interventionnel, maternité, SSR, SLD

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Engagement dans la démarche

Table : filtre (select statut=INIT) – PSY (select DIS=GEN)
Clef : FI
If (filtre.HEB_PSY=1 or [Link]=1) and
[PSY.CAP_HTP>0 or
PSY.CAP_PFT>0 or
PSY.CAP_AAT>0 or
PSY.CAP_ACP>0 or
PSY.CAP_CCU>0 or
PSY.CAP_HAD>0 or
PSY.CAP_HDJ>0 or
PSY.CAP_HDN>0 or
PSY.NB_AT>0 or
PSY.SEJ_HTP>0 or
PSY.JOU_HTP>0 or
PSY.JOU_PFT>0 or

Les méthodes d’évaluation

PSY.JOU_AAT>0 or
PSY.JOU_ACP>0 or
PSY.JOU_CCU>0 or
Psychiatrie générale
PSY.JOU_HAD>0 or
PSY.JOU_ST>0 or
PSY.VEN_HDJ>0 or
PSY.VEN_HDN>0 or
PSY.VEN_AT>0
PSY.NB_CMP_SEUL_PA>0 or
PSY.NB_CMP_SEUL_PL>0 or
PSY.NB_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.NB_CATTP>0 or
PSY.ACT_CMP_SEUL>0 or
PSY.ACT_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.ACT_CATTP>0 or

La visite
PSY.ACT_AD>0 or
PSY.ACT_EMS>0 or
PSY.ACT_UHS>0 or
Psychiatrie et santé PSY.ACT_EME>0]
mentale then SCA0026= true
else SCA0026= false

Table : filtre (select statut=INIT) – PSY (select DIS=INF)

L’implication des représentants des usgers

Clef : FI
If (filtre.HEB_PSY=1 or [Link]=1) and
[PSY.CAP_HTP>0 or
PSY.CAP_PFT>0 or
PSY.CAP_CCU>0 or
PSY.CAP_HAD>0 or
PSY.CAP_HDJ>0 or
PSY.CAP_HDN>0 or
PSY.NB_AT>0 or
PSY.SEJ_HTP>0 or
PSY.JOU_HTP>0 or
PSY.JOU_PFT>0 or
PSY.JOU_CCU>0 or
PSY.JOU_HAD>0 or
PSY.JOU_ST>0 or
Psychiatrie infanto-juvénile
PSY.VEN_HDJ>0 or
PSY.VEN_HDN>0 or
PSY.VEN_AT>0
PSY.NB_CMP_SEUL_PA>0 or
La décision et sa diffusion

PSY.NB_CMP_SEUL_PL>0 or
PSY.NB_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.NB_CATTP>0 or
PSY.ACT_CMP_SEUL>0 or
PSY.ACT_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.ACT_CATTP>0 or
PSY.ACT_AD>0 or
PSY.ACT_EMS>0 or
PSY.ACT_UHS>0 or
PSY.ACT_EME>0]
then SCA0027= true
else SCA0027= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 218

Fiche pratique informative_E8

Secteurs d’activité : psychiatrie, chirurgie et interventionnel, maternité, SSR, SLD

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Engagement dans la démarche

Table : filtre (select statut=INIT) – PSY (select DIS=PEN)
Clef : FI
If (filtre.HEB_PSY=1 or [Link]=1) and
[PSY.CAP_HTP>0 or
PSY.CAP_HDJ>0 or
PSY.NB_AT>0 or
PSY.SEJ_HTP>0 or
PSY.JOU_HTP>0 or
PSY.VEN_HDJ>0 or
Psychiatrie et santé Psychiatrie en milieu
VEN_AT>0 or
mentale pénitentiaire
PSY.NB_CMP_SEUL_PA>0 or
PSY.NB_CMP_SEUL_PL>0 or
PSY.NB_CONSULT_SEUL>0 or
PSY.NB_CATTP>0 or
PSY.ACT_CATTP>0 or

Les méthodes d’évaluation

PSY.ACT_AD>0 or
PSY.ACT_UCSA>0]
then SCA0028= true
else SCA0028= false

Table : filtre (select statut=INIT) - MCO

Clef : FI
If [filtre.HEB_CHIR=1 and
(MCO.LIT_CHI >0 or MCO.SEJHC_CHI>0 or MCO.JOU_CHI>0)]
Chirurgie or
[[Link]=1 and
(MCO.PLA_CHI >0 or MCO.SEJHP_CHI>0)]
then SCA0006= true
else SCA0006= false]

La visite
Table : filtre (select statut=INIT) – CHIRCAR (select ADU=1)
Clef : FI
If [Link]=1 and
(CHIRCAR.LIT_CHIRC>0 or CHIRCAR.SEJ_CHIRC>0 or CHIRCAR.JOU_
CHIRC>0 or LIT_CAR>0)
then SCA0007= true
else SCA0007= false
OR

L’implication des représentants des usgers

Table : filtre (select statut=INIT) – CHIRCAR (select ENF=1)
Clef : FI
If [Link]=1 and
Chirurgie cardiaque (CHIRCAR.LIT_CHIRC>0 or CHIRCAR.SEJ_CHIRC>0 or CHIRCAR.JOU_
CHIRC>0 or LIT_CAR>0)
Chirurgie et then SCA0007= true
interventionnel else SCA0007= false
OR
Table : filtre (select statut=INIT) – CHIRCAR (select GREF=1)
Clef : FI
If [Link]=1 and
(CHIRCAR.LIT_CHIRC>0 or CHIRCAR.SEJ_CHIRC>0 or CHIRCAR.JOU_
CHIRC>0 or LIT_CAR>0)
then SCA0007= true
else SCA0007= false

Table : filtre (select statut=INIT) – CANCERO

Clef : FI
If [Link]=1 and
Chirurgie des cancers
La décision et sa diffusion

(CANCERO.CANCERO_A4 >0 or CANCERO.CANCERO_A6 > 0)

then SCA0008= true
else SCA0008= false

Table : filtre (select statut=INIT) – CHIRCAR (select AUT=1) - BLOCS

Clef : FI
Activités interventionnelles If filtre.CARDIO_INT=1 and
sous imagerie médicale, [[Link]>0 or [Link]>0 or [Link]> 0
par voie endovasculaire, en or
cardiologie BLOCS.BLOC_C12>0]
then SCA0009= true
else SCA0009= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 219

Fiche pratique informative_E8

Engagement dans la démarche

Secteurs d’activité : psychiatrie, chirurgie et interventionnel, maternité, SSR, SLD

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Table : filtre (select statut=INIT) – NEUROCHIR

Clef : FI
Activités interventionnelles If filtre.NEURO_INT=1 and
sous imagerie médicale, [NEUROCHIR.LIT_NEURAD >0 or
par voie endovasculaire, en NEUROCHIR.SEJ_END>0 or
neuroradiologie NEUROCHIR.JOU_END>0]
Then SCA0010 = true
else SCA0010 = false

Table : filtre (select statut=INIT) – NEUROCHIR

Clef : FI
If filtre.NEUROCHIR_INT=1 and

Les méthodes d’évaluation

[NEUROCHIR.LIT_NEUCHI>0 or
NEUROCHIR.SEJ_ADU>0 or
NEUROCHIR.SEJ_PED>0 or
NEUROCHIR.SEJ_REA>0 or
Neurochirurgie
NEUROCHIR.SEJ_POS>0 or
NEUROCHIR.JOU_ADU>0 or
NEUROCHIR.JOU_PED >0 or
NEUROCHIR.JOU_REA >0 or
Chirurgie et NEUROCHIR.JOU_POS>0 or
interventionnel then SCA0011= true
else SCA0011= false

Table : filtre (select statut=INIT)

Clef : FI
Transplantation d’organes et
If [Link]=1

La visite
greffe de moelle osseuse
then SCA0012= true
else SCA0012= false

Table : filtre (select statut=INIT) – BRULES

Clef : FI
If [Link]=1 and
[BRULES.LIT_REA >0 or
BRULES.LIT_BRU> 0 or

L’implication des représentants des usgers

BRULES.SEJ_REA>0 or
Traitements des grands brûlés [Link]>0 or
BRULES.JOU_REA>0 or
[Link]>0 or
[Link]>0 or
[Link]>0]
then SCA0013= true
else SCA0013= false

Table : filtre (select statut=INIT) – PERINAT

(select AUTOR=TYPE 1 + AUTOR=TYPE 2 + AUTOR=TYPE 3)
Clef : FI
If filtre.HEB_PERINAT=1 and
[PERINAT.LIT_OBS>0 or
PERINAT.LIT_NEO_HSI>0 or
PERINAT.LIT_SIN>0 or
PERINAT.LIT_REA>0 or
PERINAT.SEJ_OBS>0 or
PERINAT.SEJ_NEO_HSI>0 or
La décision et sa diffusion

PERINAT.SEJ_SIN>0 or
Maternité Périnatalité
PERINAT.SEJ_REA>0 or
PERINAT.SEJ_BAM>0 or
[Link]>0 or
[Link]>0 or
PERINAT.JOU_OBS>0 or
PERINAT.JOU_SIN>0 or
PERINAT.JOU_REA>0 or
PERINAT.JOU_BAM>0 or
PERINAT.JOU_NEO_HSI>0]
then SCA0017= true
else SCA0017= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 220

Fiche pratique informative_E8

Engagement dans la démarche

Secteurs d’activité : psychiatrie, chirurgie et interventionnel, maternité, SSR, SLD

Champ d’applicabilité Sous-champ d’applicabilité Règles

Table : filtre (select statut=INIT) – PERINAT

(select AUTOR=TYPE 1 + AUTOR=TYPE 2 + AUTOR=TYPE 3)
Clef : FI
If filtre.HEB_PERINAT=1 and
[PERINAT.LIT_OBS>0 or
PERINAT.LIT_NEO_HSI>0 or
PERINAT.LIT_SIN>0 or
PERINAT.LIT_REA>0 or
PERINAT.SEJ_OBS>0 or
PERINAT.SEJ_NEO_HSI>0 or
PERINAT.SEJ_SIN>0 or
Périnatalité

Les méthodes d’évaluation

PERINAT.SEJ_REA>0 or
PERINAT.SEJ_BAM>0 or
[Link]>0 or
[Link]>0 or
PERINAT.JOU_OBS>0 or
PERINAT.JOU_SIN>0 or
PERINAT.JOU_REA>0 or
PERINAT.JOU_BAM>0 or
PERINAT.JOU_NEO_HSI>0]
Maternité then SCA0017= true
else SCA0017= false

Table : filtre (select statut=INIT) – PERINAT

Clef : FI
If [Link]=1 and

La visite
[Link]>0
then SCA0018= true
else SCA0018= false
IVG pour motif médical ou
or
AMP clinique
Table : filtre (select statut=INIT) – PERINAT (select AMP=1)
Clef : FI
If [Link]=1 and
PERINAT.PAT_AMP>0

L’implication des représentants des usgers

then SCA0018= true
else SCA0018= false

Table : filtre (select statut=INIT) – PERINAT (select AUTOR=CPPR)

Clef : FI
Centre périnatal de proximité If [Link]=1 and
then SCA0019= true
else SCA0019= false

Table : filtre (select statut=INIT) – SSR (select GED=SSR_TOT)

Clef : FI
If (filtre.HEB_SSR=1 or [Link]=1) and
[[Link]>0 or
[Link]>0 or
SSR SSR
[Link]>0 or
[Link]>0 or
[Link]>0]
then SCA0036= true
else SCA0036= false
La décision et sa diffusion

Table : filtre (select statut=INIT) – SLD

Clef : FI
If filtre.HEB_SLD=1 and
SLD SLD [Link]>0 or
[Link]>0
then SCA0035= true
else SCA0035= false

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 221

Fiche pratique informative_E8

Engagement dans la démarche

Population : enfant et adolescent, personne âgée, personne en situation de handicap

Critères spécifiques 1.1-04, 1.2-02, 1.4-03 et 2.2-16

Enfant et adolescent //
applicables par défaut à tous les établissements

Critères spécifiques 1.2-04 et 3.1-06 applicables par défaut à tous les

//
Personne âgée établissements

Personne en situation Critères spécifiques 1.2-03 et 1.4-02 applicables par défaut à tous les
//
de handicap établissements

Les méthodes d’évaluation

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 222

Fiche pratique informative_E9

Quels sont les critères ou éléments d’évaluation

pouvant être non applicables ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV - ES - RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les critères et les éléments d’évaluation pouvant être non applicables (NA) aux établissements
de santé dans leur évaluation interne et externe.

Ce qu’il faut savoir

Les méthodes d’évaluation

Ce tableau récapitulatif est destiné à la fois aux établissements de santé, aux experts-visiteurs et aux chefs de projet
du service certification des établissements de santé.
Il indique les critères et éléments d’évaluation pouvant être non applicables en fonction de l’activité de votre
établissement.
Les évaluations non applicables doivent être strictement limitées à des cas particuliers pouvant se justifier et non pas à
des éléments difficiles à évaluer. Tout critère ou élément d’évaluation indiqué comme non applicable dans l’évaluation
interne de l’établissement mais non présent dans ce tableau pourra être considéré par les experts-visiteurs comme
applicable lors de l’évaluation externe (visite).

La visite
Critères et éléments d’évaluation pouvant être non applicables

Critères Éléments d’évaluation Motif du Non applicable (NA)

Le patient a été préalablement informé avant la

pose du dispositif médical implantable.

Le patient est informé des mises en garde,

L’implication des représentants des usgers

précautions ou conduites à tenir en cas
Le patient est d’incident et reçoit toute autre information
informé des destinée à garantir l’utilisation sûre du dispositif.
dispositifs
médicaux qui lui La carte d’implant contenant toutes les
informations liées au dispositif médical implanté Non applicable en l’absence de DMI implantés
1.1-10 sont implantés
est prête pour être remise au patient à sa sortie. par l’établissement de santé.
durant son séjour
et reçoit les
La pose du dispositif médical implantable, son
consignes de suivi
identification et l’information du patient sont
appropriées.
tracées :
• dans le dossier du patient ;
• dans la lettre de liaison et/ou les documents de
sortie ;
• et, s’ils existent, dans le dossier médical
partagé et le dossier pharmaceutique.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 223

Fiche pratique informative_E9

Engagement dans la démarche

Critères Éléments d’évaluation Motif du Non applicable (NA)

Le patient reçoit une information sur les produits

sanguins labiles et les médicaments dérivés du
Le patient est sang qui lui ont été administrés, les risques
informé des encourus, les précautions et les conduites à Non applicable en l’absence d’activité
1.1-11 produits sanguins tenir en cas d’incident. transfusionnelle ou d’utilisation de MDS
labiles qui lui sont dans l’établissement de santé.
administrés. Toutes les informations liées aux produits
sanguins labiles et aux médicaments dérivés du
sang administrés au patient lui sont délivrées.

Non applicable en l’absence de patients en

situation de fin de vie accueillis dans
L’expression de la volonté du patient en fin de
Le patient a la l’établissement de santé (pouponnières à
vie est recherchée.

Les méthodes d’évaluation

possibilité, en caractère sanitaire permanent, appartements
situation de fin de thérapeutiques, maison d’enfants à caractère
1.1-15 vie, de faire valoir sanitaire permanent, ateliers thérapeutiques,
au plus tôt sa centres de soins d’accompagnements et
décision d’accéder de prévention en addictologie, centres d’atelier
En l’absence de directives anticipées, la
aux soins palliatifs. thérapeutique (CATTP), centres de post-cure
personne de confiance est sollicitée pour
pour alcooliques, centres de post-cure pour
témoigner de la volonté exprimée par le patient.
malades mentaux).

En cas de contention, le patient - et/ou sa

personne de confiance - a reçu une information
claire et explicite sur sa motivation.

La contention mécanique fait l’objet d’une

La visite
décision médicale précisant les modalités de
mise en œuvre :
• points de contention ;
Le recours à la • diurnes ou nocturnes ;
contention • durée ;
Non applicable dès lors que l’établissement de
1.2-06 mécanique relève • modalités de surveillance et d’évaluation.
santé ne réalise aucune contention mécanique.
d’une décision
médicale. La motivation ayant conduit au recours à la
contention physique est argumentée et tient

L’implication des représentants des usgers

compte des éventuels échecs des mesures
alternatives antérieures et de l’évaluation
bénéfice/risque.

La pertinence du maintien de la contention

mécanique est obligatoirement réévaluée.

En hospitalisation
traditionnelle,
la prescription
Pour les prises en charge compatibles avec une
d’une HAD est
hospitalisation à domicile, une analyse des
2.1-04 envisagée dans Non applicable en HAD.
transferts en HAD est réalisée et partagée par
le cadre du projet
les services prescripteurs avec les HAD.
de soins dès
l’admission
du patient.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 224

Fiche pratique informative_E9

Engagement dans la démarche

Critères Éléments d’évaluation Motif du Non applicable (NA)

Toute prescription d’un traitement antibiotique

répond à une justification.

Les praticiens doivent pouvoir se référer à des

recommandations locales pour l’antibiothérapie,
La pertinence des doivent pouvoir faire appel à un référent
prescriptions antibiothérapie pour l’établissement (externe ou
interne). Non applicable en l’absence de prescription
2.1-06 d’antibiotiques est
d’antibiotique dans l’établissement de santé.
argumentée, Des évaluations régulières de la pertinence
et réévaluée. d’une prescription d’antibiotique entre la 24e et
la 72e heure sont systématiques.

Les praticiens bénéficient de formations à

Les méthodes d’évaluation

l’utilisation des antibiotiques notamment ceux en
formation.

L’analyse bénéfice/risque est réalisée pour tout

La pertinence acte de transfusion.
de la transfusion Non applicable en l’absence d’activité
2.1-07 des produits transfusionnelle ou d’utilisation de MDS
sanguins (PSL) dans l’établissement de santé.
est argumentée. L’analyse de pertinence des actes
transfusionnels est régulièrement réalisée.

L’équipe du secteur pédiatrique anticipe la

transition du jeune patient en coordination avec

La visite
En phase de le secteur adulte.
transition
L’équipe du secteur adulte se coordonne avec
adolescent-adulte,
l’équipe pédiatrique qui suivait le jeune patient
les équipes
avec une pathologie chronique.
(pédiatriques ou
pédopsychiatriques La motivation ayant conduit au recours à la Non applicable pour les patients de moins de
2.2-15
et adultes) contention physique est argumentée et tient 14 ans ou de plus de 25 ans.
se coordonnent compte des éventuels échecs des mesures

L’implication des représentants des usgers

pour assurer la alternatives antérieures et de l’évaluation
continuité de bénéfice/risque.
la prise en charge
du patient.
La pertinence du maintien de la contention
mécanique est obligatoirement réévaluée.

La démarche palliative est coordonnée et fait

l’objet de réunions collégiales, de concertation
pluridisciplinaire en présence, si possible,
d’un médecin de soins palliatifs ; le cas échéant, Non applicable en l’absence de patients en
en s’appuyant sur des structures d’expertise situation de fin de vie accueillis dans
Une démarche
extérieures. l’établissement de santé (pouponnières à
palliative
caractère sanitaire permanent, appartements
pluridisciplinaire,
L’équipe peut avoir recours à une structure thérapeutiques, maison d’enfants à caractère
pluriprofessionnelle
2.2-19 d’expertise en soins palliatifs pour accompagner sanitaire permanent, ateliers thérapeutiques,
et coordonnée,
le patient en fin de vie. centres de soins d’accompagnement et de
est mise en œuvre
prévention en addictologie, centres d’atelier
pour les patients Les professionnels, individuellement ou thérapeutique (CATTP), centres de post-cure
en fin de vie. en équipe, bénéficient de ressources pour alcooliques, centres de post-cure pour
La décision et sa diffusion

d’accompagnement (psychologue…) facilitant malades mentaux).

la gestion de ces situations et leur permettant,
si cela est nécessaire, d’atténuer leur propre
souffrance.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 225

Fiche pratique informative_E9

Engagement dans la démarche

Critères Éléments d’évaluation Motif du Non applicable (NA)

Les équipes
Le patient, dont l'autonomie dans la prise de son
respectent les
traitement est confirmée et tracée, est informé
2.3-04 bonnes pratiques Non applicable en HAD d’évaluation.
des médicaments qu'il prend et des consignes
d’administration
d'administration.
des médicaments.

Les équipes expliquent et fournissent au patient

Les équipes
vulnérable un tableau comparatif de son
maîtrisent le risque
traitement habituel et de son traitement à
de discontinuité de
la sortie. Non applicable uniquement si l’établissement
la prise en charge
2.3-08 est en mesure de prouver ne jamais accueillir
médicamenteuse
de patients vulnérables.
du patient
Le bilan thérapeutique des traitements est tracé

Les méthodes d’évaluation

vulnérable à sa
dans le dossier du patient au jour de la sortie et
sortie.
intégré dans la lettre de liaison.

L’équipe assure la traçabilité dans le dossier

du patient (dossier transfusionnel et dossier
clinique) :
• de la prescription ;
• de l’administration ;
• des facteurs de risque et de,surveillance
(constantes, fréquence de mesure, durée de
Les équipes la surveillance) ;
maîtrisent la • de la transfusion. Non applicable en l’absence d’activité
2.3-09
sécurité transfusionnelle dans l’établissement de santé.
transfusionnelle. L’équipe connaît les protocoles de prise en

La visite
charge des précautions standards liés
aux complications graves d’œdèmes aigus
de surcharge post-transfusionnelle (OAP,
TRALI et TACO).

Le taux de destruction est mesuré.

L’équipe informe le patient des doses qu'il a

L’implication des représentants des usgers

reçues et des risques pour sa santé.

Les professionnels de l’équipe savent expliquer

la conduite à tenir (notamment le respect de
l’obligation de déclaration à l’Autorité de sûreté
nucléaire et d’information de la personne
compétente en radioprotection) en cas
d’incidents liés aux rayonnements ionisants
(surexposition, complication, brûlure…)
concernant le patient ou le professionnel.
Les équipes
maîtrisent les Pour tout acte médical faisant appel aux Non applicable en l’absence de secteur
risques liés à rayonnements ionisants, le dossier du patient utilisant des rayonnements ionisants (imagerie
2.3-19
l’utilisation de contient les éléments suivants : la justification de interventionnelle : radios, scanner, salle
rayonnements l’acte et la procédure réalisée, le matériel utilisé d’angiographie interventionnelle).
ionisants. et l’estimation de la dose reçue ou estimée par
le patient au cours de la procédure.
La décision et sa diffusion

L’équipe dispose des équipements de protection

individuels et de dosimètres.

Les professionnels utilisent les équipements de

protection individuels et les dosimètres.

La réalisation des examens radiologiques est

effectuée par des professionnels habilités
(manipulateurs radiologiques, médecins,
radiopharmaciens).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 226

Fiche pratique informative_E9

Engagement dans la démarche

Critères Éléments d’évaluation Motif du Non applicable (NA)

Le matériel d’urgences vitales en cas

d’hémorragie du post-partum immédiat est
Les équipes vérifié et conforme.
maîtrisent les
La procédure d’urgence est présente en salle de Non applicable dans les établissements
risques liés à
2.3-20 naissance et connue des professionnels. de santé disposant uniquement d’un centre
l’hémorragie du
périnatal de proximité (pré et post-natal)
post-partum L’équipe trace systématiquement les modalités
immédiat (HPPI). de la délivrance, l’injection préventive
d’ocytocine et, en cas de voie basse,
une conclusion de l’examen du placenta.

La fiche d’autorisation de sortie est signée par

Les méthodes d’évaluation

L’autorisation un médecin ou a minima sous condition de
de sortie du patient score. Non applicable dans les établissements de
2.3-21 en chirurgie santé n’accueillant pas de patient en chirurgie
ambulatoire ambulatoire
est validée. En cas de sortie sur la base d’un score,
le personnel est formé.

Les patients sont informés en temps réel des

destinations et des horaires de transport.

Le transport Les délais de transport sont adaptés au rythme

des patients en de l’activité et au confort du patient. Non applicable pour les établissements mono
2.3-22
intrahospitalier prise en charge en HAD
est maîtrisé. Les conditions de sécurité et de confort du

La visite
patient lors de son transport sont respectées
(matériel fonctionnel, protections adéquates.. ).

Les professionnels sont formés.

La gouvernance de l’établissement promeut

le programme d'accréditation, assure la
logistique nécessaire à so déploiement et
articule les actions menées dans le cadre de

L’implication des représentants des usgers

l'accréditation des médecins ou des équipes Non applicable dans les établissements
L’accréditation médicales avec la démarche d'amélioration de la de santé qui ne réalisent pas de spécialités
des médecins qualité des soins et de la sécurité du patient de ou d’activités dites « à risque » : gynécologie-
et des équipes l'établissement (PAQS).
3.7-06 obstétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie,
médicales est
Les secteurs ayant une spécialité ou une activité spécialités interventionnelles, activités
promue dans
dite à risques (spécialités de gynécologieobsté- d’échographie obstétricale, réanimation
l’établissement.
trique, d’anesthésieréanimation, de chirurgie, les ou soins intensifs
spécialités interventionnelles ainsi que
les activités d’échographie obstétricale,
de réanimation ou de soins intensifs) ont
des médecins ou des équipes accréditées.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 227

Fiche pratique opératoire_M1

Comment conduire un patient traceur ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les étapes et les conditions de mise en œuvre de la méthode du patient traceur. Cette méthode
peut être utilisée dans le cadre de l’évaluation interne et fait partie des méthodes déployées dans le cadre de la visite
de certification.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

La méthode du patient traceur permet d’apprécier le développement de l’engagement du patient, tant pour lui permettre
de devenir partenaire de sa propre prise en charge mais aussi que les patients puissent collectivement être partenaires
de l’établissement dans l’amélioration de ses pratiques.

Elle permet de recueillir pour un patient, après l’obtention de son consentement, son expérience et/ou celle de ses
proches. C’est pourquoi le patient retenu doit être le plus proche de la sortie afin que l’expression de son vécu soit
la plus large possible.

CALISTA génère une grille d’éléments d’évaluation selon le patient traceur que l’on souhaite évaluer.
Dans la grille d’évaluation, une réponse « oui », « non » ou « non applicable » est attendue pour chaque élément

La visite
d’évaluation.
• La réponse « oui » signe la satisfaction totale à l’élément d’évaluation.
• La réponse « non » signe la non-satisfaction totale à l’élément d’évaluation.
• L’évaluateur coche la réponse « NA » lorsqu’il considère que l’élément d’évaluation est non applicable
à la situation de l’évaluation.

L’implication des représentants des usgers

• L’évaluateur peut cocher la réponse « RI » dans la grille d’entretien avec le patient s’il considère que la
réponse du patient est inadaptée.

En pratique
L’infographie ci-après présente les trois étapes de la méthode, chacune des étapes étant précisée ensuite.

Dans le cadre de la visite, l’évaluateur est obligatoirement un médecin expert-visiteur ou un médecin centré patient
traceur.
En effet, seuls les médecins experts peuvent consulter sur leur demande les dossiers ou documents médicaux
dans les conditions prévues au dernier alinéa de l’article L.1414-4 du Code de la santé publique.

La méthode doit garantir le respect du secret professionnel.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 228

 Fiche pratique opératoire_M1

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023

229
La décision et sa diffusion L’implication des représentants des usgers La visite Les méthodes d’évaluation Engagement dans la démarche
Fiche pratique opératoire_M1

1 IDENTIFICATION DU PATIENT

Engagement dans la démarche

Modalités de définition des profils de patient traceur
L’ensemble des profils choisis doit, majoritairement, être représentatif de l’activité significative de l’établissement selon :
• le volume d’activité ;
• les modes de prise en charge (hospitalisation complète, de jour, ambulatoire…) ;
• la patientèle (handicap, personne âgée, enfant…) ;
• les activités.

Exemples de profils :

Les méthodes d’évaluation

• pour un établissement de santé avec une activité d’orthopédie : personne âgée entrée par les urgences et
opérée d’une prothèse de hanche ;
• pour un établissement de santé avec une activité de neurologie : patient victime d’AVC avec hémiplégie ;
• pour un établissement de santé ayant une activité de chirurgie digestive avec des actes de prise en charge
de l’obésité : patient opéré pour une chirurgie bariatrique ;
• pour un établissement de santé prenant en charge peu de mineurs mais de façon récurrente : patient
mineur pris en charge dans un secteur non dédié à l’enfant ;
• pour un établissement de santé ayant une activité de soins de suite et de réadaptation : personne âgée
en rééducation présentant un diabète ;
• pour un établissement de santé ayant une activité de psychiatrie infanto-juvénile : mineur présentant

La visite
des troubles du comportement alimentaire ;
• pour un établissement de santé ayant une activité d’hospitalisation à domicile : maman prise en charge
en hospitalisation à domicile après sortie précoce.

Dans le cadre de la préparation de la visite, la définition des profils est effectuée par la HAS, en lien avec le
coordonnateur de la visite. Ces profils sont communiqués à l’établissement avec le calendrier de visite. En cours de

L’implication des représentants des usgers

visite, si le besoin de conforter une évaluation est nécessaire, un nouveau profil de patient peut être défini ou une
séquence patient traceur prévue dans le programme peut être annulée pour être remplacée par une autre séquence.

Modalités de sélection
• En évaluation interne, l’établissement sélectionne avec l’équipe concernée le dossier au sein de sa file
active correspondant au profil défini.
• Lors de la visite, l’établissement fournit aux experts-visiteurs médecins, lors du temps de calage du
calendrier prévu, la liste pour chaque séquence d’évaluation, de tous les patients présents correspondant
aux profils prédéfinis lors de la préparation de la visite. Le choix définitif est réalisé dans les services
concernés après présentation rapide des dossiers. Les patients devront être informés par l’établissement de
la démarche et donner leur consentement à l’évaluateur pour participer à l’évaluation.

Il est préconisé que les patients soient au plus proche de la sortie d’hospitalisation.
La décision et sa diffusion

• L’évaluateur s’assure avant tout entretien du recueil du consentement du patient lui-même ou d’un tiers
dans les cas suivants :
• le consentement du représentant légal pour un mineur ;
• le consentement du tuteur pour les patients sous tutelle ;
• le consentement de la personne de confiance pour les patients qui ne sont pas en capacité de
s’exprimer.

Une case est à cocher dans la grille d’entretien avec le patient dans CALISTA pour tracer que ce recueil a été effectué.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 230

Fiche pratique opératoire_M1

Engagement dans la démarche

Préambule aux entretiens
L’évaluateur prend connaissance, préférentiellement auprès du médecin référent, ou de l’interne ou de l’infirmière,
des éléments significatifs du patient (pathologie, parcours, complications). L’évaluateur peut ainsi s’assurer de la
cohérence du profil du patient prévu/proposé et être informé des éléments de contexte susceptibles d’impacter la
conduite de son entretien.

L’entretien avec le patient et/ou ses proches est indispensable au bon déroulé de la méthode. Aussi en cas
d’impossibilité à le rencontrer ou à rencontrer ses proches, il faut changer de patient.
Il est possible d’échanger par téléphone avec les proches si ces derniers n’ont pas la possibilité d’être physiquement
présents au moment de la réalisation de la méthode.
Dans le cas particulier d’un enfant ou d’un patient présentant des troubles cognitifs, la présence d’un ayant-droit

Les méthodes d’évaluation

est requise.
La HAS met à disposition sur son site internet, un document d’information aux patients « Évaluation de votre
parcours de soins par la méthode du “patient-traceur” ».

2 RENCONTRE AVEC LE PATIENT

Durée : environ 30 minutes

Lieu : permettant un entretien privé, chambre du patient ou bureau

La visite
Objectif de la rencontre
L’entretien permet de recueillir la perception du patient sur sa prise en charge (de jour et de nuit) et de recueillir des
éléments factuels tels que l’évaluation et le soulagement de la douleur, son traitement médicamenteux, le bénéfice/
risque des actes qui lui ont été prescrits, l’information reçue, la vérification de son identité, etc. Les questions ne sont
pas des questions personnelles sur sa maladie. L’entretien avec le patient porte sur l’évaluation qualitative de la prise
en charge du patient par l’établissement. Il ne s’agit pas de recueillir des informations sur l’état de santé du patient.

L’implication des représentants des usgers

L’évaluateur s’abstient de tout commentaire / avis sur la pertinence des diagnostics ou actes médicaux.

Positionnement de l’évaluateur
• L’évaluateur se doit d’adopter une posture adéquate : se mettre à hauteur physique du patient
(ex. : personne alitée ou assise).
• Il prend le temps d’expliquer au patient que l’entretien peut se faire avec un ordinateur ou une tablette pour
récolter son témoignage à partir d’une grille d’évaluation.
• Il est important de veiller à ne pas poser les questions les unes derrière les autres (pas d’interrogatoire),
de laisser parler le patient, la grille n’est qu’un support pour l’entretien.
• L’entretien doit être adapté en permanence en fonction de la compréhension du patient, de son état
général, de sa fatigue, de sa disponibilité, etc. (reformuler si besoin).
• Il ne faut pas hésiter à rassurer le patient.
La décision et sa diffusion

Déroulement de l’entretien
• L’évaluateur se présente et présente sa mission : rappel des objectifs de la méthode et de l’utilisation qui
sera faite des informations recueillies, rappel des règles de confidentialité et de déontologie de la mission.
• Il recueille le consentement du patient avant le début de l’entretien (tracé par une coche la case dans
la grille dans CALISTA) et s’assure de la bonne compréhension de son consentement (débuter l’entretien
en demandant au patient l’objectif de cette entrevue ; (ex. : savez-vous/vous a-t-on expliqué pourquoi nous
vous avons sollicité pour cet entretien ? Vous a-t-on remis le document d’information de la HAS ?). Il précise
que l’entretien peut être interrompu à tout moment si le patient le souhaite.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 231

Fiche pratique opératoire_M1

• L’évaluateur conduit l’entretien selon la chronologie de la prise en charge.

Engagement dans la démarche

• Si un point négatif est soulevé, l’évaluateur cherchera tous les éléments lui permettant de décrire la situation
(quoi ? quand ? fréquence ?…).
• À l’issue de l’entretien, l’évaluateur s’assure qu’il a abordé tous les sujets de la grille d’évaluation
puis remercie le patient de sa participation à la démarche d’amélioration continue de la qualité de
l’établissement.

Vous avez la possibilité de visualiser le contenu de la grille d’évaluation du patient traceur à partir de l’outil
d’appropriation du référentiel présent sur le site de la HAS dont en voici le lien : [Link]/jcms/p_3242328/
fr/outil-d-appropriation-du-referentiel-de-certification-des-etablissements-de-sante

À titre d’exemple, pour visualiser une grille d’entretien avec un patient répondant au profil « Personne âgée en
rééducation présentant un diabète », nous vous proposons de sélectionner la méthode « Patient traceur » puis les

Les méthodes d’évaluation

champs d’applicabilité « Patient âgé » et « Tout établissement » et la source d’information « Patient ».

3 ENTRETIEN AVEC L’EQUIPE SOIGNANTE

Durée : environ 45 minutes

 ieu permettant de favoriser les échanges avec l’équipe pluriprofessionnelle, avec un accès au dossier du patient,
L
sans gêner l’activité du service

La visite
Objectif de la rencontre
Il s’agit d’analyser en équipe la prise en charge globale du patient, de son entrée dans ce service jusqu’au moment de
l’entretien. Si le patient a traversé plusieurs unités, il est important d’évaluer, avec l’équipe rencontrée et prenant en
charge le patient au moment de l’entretien, la qualité de la prise en charge au niveau des interfaces et la collaboration
entre les professionnels et entre les différents services.

L’implication des représentants des usgers

Positionnement de l’évaluateur
L’évaluateur veillera à favoriser un climat de confiance, de façon à créer un dialogue le plus constructif possible.
La méthode est conduite selon une démarche pédagogique, transparente, bienveillante et non culpabilisante, sans
jugement sur le travail ni recherche de responsabilité des professionnels.

Déroulement de l’entretien, les principes

L’évaluateur rappelle les objectifs de la méthode, le temps dédié, le cadre de référence qui sera celui de l’analyse de
la prise en charge depuis l’entrée du patient. Il précise que tous les professionnels sont invités à s’exprimer et que
ce sont eux qui recherchent l’information demandée dans le dossier du patient.

Les entretiens sont réalisés avec les personnels qui prennent en charge le patient, présents le jour de l’évaluation,
à partir du dossier du patient sélectionné. Afin de s’assurer du rôle de chacun dans la prise en charge, l’évaluateur
organise le tour de table de présentation.

La réunion requiert la disponibilité des professionnels qui prennent en charge le patient, notamment des médecins
La décision et sa diffusion

avec un temps dédié. Certains professionnels peuvent ne pas disposer de la disponibilité requise pour assister à
l’intégralité de l’entretien avec l’équipe. Dans ce cas, l’évaluateur adapte l’entretien pour recueillir les réponses dont
il a besoin en lien avec ces professionnels.

La mise en œuvre de la méthode repose sur l’analyse de la prise en charge du patient avec les professionnels sur
la base du dossier du patient, outil de traçabilité des actions effectuées permettant de suivre et de comprendre le
parcours du patient.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 232

Fiche pratique opératoire_M1

Engagement dans la démarche

Des professionnels de santé de ville peuvent également être invités (infirmiers, pharmaciens d’officine, kinésithérapeutes,
médecins généralistes…).

À la fin de l’entretien, l’évaluateur s’assure qu’il a abordé tous les sujets de sa grille d’évaluation. Il le conclut en
demandant aux professionnels s’ils ont quelque chose à ajouter.

Pour poursuivre sur l’exemple « Personne âgée en rééducation présentant un diabète », vous pourrez obtenir la grille
d’entretien professionnels en sélectionnant dans l’outil d’appropriation, les champs « Tout établissement », «Patient
âgé » et « Professionnels ».

Les méthodes d’évaluation

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 233

Fiche pratique opératoire_M2

Comment conduire un parcours traceur ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les étapes et les conditions de mise en œuvre de la méthode du parcours traceur.

Pour bien commencer

La méthode parcours traceur évalue la qualité de la coordination de la prise en charge du patient et du travail en

Les méthodes d’évaluation

équipes. Elle réunit les représentants de toutes les équipes ayant participé à un type de parcours (équipes cliniques
mais aussi équipes médico-techniques et équipes support et sociales).

C’est aussi l’occasion de les interroger sur leur culture de mesure et revue de leurs résultats notamment sur la
pertinence de leurs décisions, tant sur :
• les modalités de prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, programmes de
récupération améliorée après chirurgie (RAAC), HAD, prise en charge externe…) ;
• les prescriptions (actes, produits de santé) ainsi que leurs modalités de réalisation et d’administration des
produits de santé ;
• le suivi en aval dans le cadre du parcours de soins.
Le parcours traceur permet l’évaluation du processus de prise en charge du patient correspondant à un parcours
de patients sortis récemment au travers d’un dossier fil rouge. Celui-ci pourra être associé à d’autres dossiers de

La visite
parcours identiques si ce seul dossier ne permet pas de recueillir l’ensemble des informations.

Cette méthode ne comprend pas de rencontre avec le patient.

CALISTA génère une grille d’éléments d’évaluation selon le parcours que l’on souhaite évaluer.

L’implication des représentants des usgers

Dans la grille d’évaluation, une réponse « oui », « non » ou « non applicable » est attendue pour chaque élément
d’évaluation.

La réponse « oui » signe la satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

La réponse « non » signe la non-satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

 ’évaluateur coche la réponse « NA » lorsqu’il considère que l’élément d’évaluation est non applicable à la
L
situation de l’évaluation.

En pratique
L’infographie ci-après présente les trois étapes de la méthode, chacune des étapes étant précisée ensuite.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 234

 Fiche pratique opératoire_M2

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023

235
La décision et sa diffusion L’implication des représentants des usgers La visite Les méthodes d’évaluation Engagement dans la démarche
Fiche pratique opératoire_M2

1 IDENTIFICATION DU PARCOURS

Engagement dans la démarche

Le programme de visite de certification comprend des profils de parcours traceur proposés en amont de la visite.
L’établissement peut apporter des commentaires et des précisions afin d’affiner ces profils.

Le profil parcours traceur est identifié au regard des activités de l’établissement et de leur volume, des modes de
prise en charge et du type de population accueillie.

Exemples :
• entrée par les urgences – admission en urgence au bloc opératoire – hospitalisation en service de chirurgie ;
• enfant en hospitalisation complète de psychiatrie et suivi en hôpital de jour ;

Les méthodes d’évaluation

• parcours HAD de prise en charge en soins palliatifs.

Identification du périmètre du parcours

Pour affiner le choix du parcours, il est important de préciser le mode d’entrée et de sortie du parcours sélectionné
(moment où le parcours se termine).

Exemple du parcours décrit ci-dessous : le mode d’entrée des patients est le SAMU/SMUR/Urgences et le mode
de sortie est le domicile.

La visite
L’implication des représentants des usgers
Modalités de sélection des dossiers pour le suivi de la traçabilité
En évaluation interne, l’établissement sélectionne un dossier de patient sorti récemment d’un service d’aval et
correspondant au profil du parcours défini.

Pour la visite, la pré-sélection d'un seul dossier fil rouge par l’établissement suffit. Il doit s’agir d’un dossier de patient
sorti et représentatif du patient habituellement pris en charge par ces services. Les patients doivent être sortis au
plus tard dans lesenviron 2 mois avant la visite. Le dossier fil rouge sert d'illustration et de preuve de traçabilité des
éléments évoqués le temps de la rencontre des équipes. L’évaluateur pourra néanmoins demander l’accès à un autre
dossier pour compléter au besoin la grille d’évaluation.
La décision et sa diffusion

2 RENCONTRE AVEC LES ÉQUIPES

Durée : 2 heures

Lieu permettant de favoriser les échanges avec l’équipe pluriprofessionnelle, avec un accès au dossier du patient,
sans gêner l’activité du service

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 236

Fiche pratique opératoire_M2

Engagement dans la démarche

L’évaluateur rencontre la ou les équipes impliquées dans le parcours du patient (médecin chef du ou des services,
cadres de chacun des services concernés et, selon les parcours, un représentant des services paramédicaux et
supports). Les professionnels impliqués doivent être rencontrés au même moment car il est important d’évaluer la
qualité de la prise en charge au niveau des interfaces, et la collaboration entre les professionnels intra et inter-services
ainsi que la culture de la pertinence et l'analyse des résultats (notamment cliniques) des services concernés.

Pour reprendre l’exemple du schéma page précédente, les équipes rencontrées seront celles du SAMU/SMUR, des
urgences, du bloc, de la chirurgie et des SSR.

Déroulement de l’entretien, les principes

L’évaluateur s’approprie les éléments d’évaluation de la grille CALISTA générée pour l’évaluation préalablement

Les méthodes d’évaluation

à son entretien.

L’évaluateur rappelle les objectifs de la méthode, le temps dédié, le cadre de référence qui sera celui de l’analyse
de la prise en charge pour le parcours donné. Il engage l’échange avec l’ensemble des intervenants en invitant les
professionnels présents à présenter chronologiquement les phases principales constituant le parcours et à décrire les
prises en charge successives dans le parcours et leurs rapports dans l’organisation. Il veille à ce que ces échanges
permettent de couvrir tous les champs d’évaluation. Le dossier fil rouge peut être sollicité à tout moment.

Attention : les médecins experts peuvent consulter les dossiers ou documents médicaux dans les condi-
tions prévues au dernier alinéa de l’article L. 1414-4. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, les
dossiers ou documents considérés sont rendus anonymes préalablement à leur consultation.

La visite
Si certains critères ne peuvent être évalués par le dossier de référence ou si les équipes estiment que le dossier
fil rouge de référence n’est pas significatif, pour des critères particuliers, du parcours évalué, un autre dossier est
sélectionné et vu au cours du parcours physique.

L’implication des représentants des usgers

Pour chacune des phases, l’équipe précise quels professionnels internes ou externes sont susceptibles d’intervenir
sur ce parcours, le mode de collaboration entre eux, l’organisation des échanges (staffs pluridisciplinaires, médicaux,
réunion interservices…), les éléments de traçabilité, etc.

Au travers des réponses apportées par les professionnels, l’évaluateur apprécie la satisfaction ou non aux éléments
d’évaluation.

3 RÉALISATION DU PARCOURS
Durée : 1 heure

Lieu : les services concernés par le parcours

L’évaluateur réalise le circuit physique du patient. Il reconstitue concrètement le parcours physique du patient en
La décision et sa diffusion

menant son investigation au sein des services. À cette occasion, il rencontrera tous les professionnels intervenant
directement au sein des services et ce, dans leur quotidien, au plus près de leurs pratiques.

Si certains critères n’ont pu être évalués via le dossier fil rouge ou si les équipes estiment que celui-ci n’est pas
représentatif, d’autres dossiers sont alors mobilisés dans les services (par exemple, le dossier fil rouge est celui
d’une patiente n’ayant pas eu de transfusion, l’évaluation de ce critère pourra se faire en prenant un autre dossier).
L'évaluation s'élargit en passant par le questionnement du « et si... le patient est porteur de handicap ? », « et si...
le patient est un mineur ?», « et si survient une urgence vitale ? ». En conséquence, peu d’éléments d’évaluation se
trouvent non applicables.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 237

Fiche pratique opératoire_M2

Engagement dans la démarche

C’est à la suite de ces trois étapes que l’évaluateur peut apporter une réponse aux éléments d’évaluation de la grille
parcours traceur.

Quel que soit le parcours choisi, l’évaluation porte sur les critères génériques auxquels il faut rajouter selon le parcours
les critères spécifiques.

Exemple 1 : parcours de la césarienne en urgence avec passage aux urgences

Vous avez la possibilité de visualiser le contenu de la grille d’évaluation du parcours à partir de l’outil d’appropriation
du référentiel présent sur le site de la HAS dont en voici le lien : [Link]/jcms/p_3242328/fr/
outil-d-appropriation-du-referentiel-de-certification-des-etablissements-de-sante

Concernant notre exemple, nous avons sélectionné la méthode « Parcours traceur » puis les champs d’applicabilité,

Les méthodes d’évaluation

« Urgences », « Chirurgie et interventionnel » et « Maternité ».

Exemple 2 : parcours en rééducation après coma

Pour cet exemple, vous pouvez obtenir la grille d'évaluation en sélectionnant la méthode « Parcours traceur » puis
les champs d'applicabilité « Tout établissement » et « Soins de suite et réadaptation ».

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 238

Fiche pratique opératoire_M3

Comment conduire un traceur ciblé ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les étapes et les conditions de mise en œuvre de la méthode traceur ciblé.

Pour bien commencer

La méthode du traceur ciblé consiste à évaluer sur le terrain la mise en œuvre réelle d’un processus et à s’assurer

Les méthodes d’évaluation

de la maîtrise des risques qui le concernent.

Le traceur ciblé est conduit en partant du terrain et suit un même et un seul fil conducteur tout au long de l’évaluation.

CALISTA génère une grille d’éléments d’évaluation selon le traceur ciblé que l’on souhaite évaluer.
Dans la grille d’évaluation, une réponse « oui », « non » ou « non applicable » est attendue pour chaque élément
d’évaluation.

La réponse « oui » signe la satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

La réponse « non » signe la non-satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

La visite
 ’évaluateur coche la réponse « NA » lorsqu’il considère que l’élément d’évaluation est non applicable à la
L
situation de l’évaluation.

L’infographie ci-après présente les deux étapes de la méthode, chacune des étapes étant précisée ensuite.

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 239

 Fiche pratique opératoire_M3

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023

240
La décision et sa diffusion L’implication des représentants des usgers La visite Les méthodes d’évaluation Engagement dans la démarche
Fiche pratique opératoire_M3

1 IDENTIFICATION DE LA CIBLE

Engagement dans la démarche

Six traceurs ont été préalablement définis par la HAS dans le cadre des visites de certification. Ils ciblent les processus
suivants :
• circuit du médicament et des produits de santé intégrant les médicaments dérivés du sang ;
• gestion des produits sanguins labiles ;
• gestion des événements indésirables ;
• prévention des infections associées aux soins ;
• accueil non programmé ;
• transport intra hospitalier des patients.

Les méthodes d’évaluation

Pour le traceur qu’il souhaite réaliser dans le cadre d’une évaluation en interne, l’établissement doit identifier la
donnée d’entrée qu’il va suivre.

Exemple : une demande de transport pour un traceur ciblé sur le transport intrahospitalier, une prescription médicale
dans le cadre d’un traceur ciblé sur le médicament, une déclaration pour un traceur sur la gestion des événements
indésirables. C’est cette donnée d’entrée qui sera le fil conducteur de l’évaluation.

2 RÉALISATION DU CIRCUIT

La visite
Le circuit dure de 1 à 3 heures

Lieu : tout au long du circuit ou au sein des unités concernées par le traceur ciblé.

Les différentes équipes de professionnels impliqués dans le processus évalué seront rencontrées tout au long du
circuit de façon à en couvrir toutes les étapes et toutes les interfaces.

L’implication des représentants des usgers

Exemple 1 : brancardage intrahospitalier

Attention : il est important de bien identifier le fil conducteur.

S’il s’agit de suivre le brancardage d’un patient au sein d’un établissement : l’évaluation est un traceur ciblé.
S’il s’agit de suivre la prise en charge du patient lors d’un transfert inter services : la méthode utilisée est le
patient traceur.

Le professionnel principal rencontré dans le cadre de ce traceur est le brancardier.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 241

Fiche pratique opératoire_M3

Engagement dans la démarche

Étapes Évaluation/Observations Critères

Recueil des informations nécessaires au transport du patient auprès du service

2.2-05
demandeur

Réception d’une demande Vérification de l’identité du patient 2.3-01

de transport interne Information du patient en temps réel de la destination et de l’heure de prise en
2.3-22
charge

Délais de transport adaptés au rythme de l’activité et au confort du patient. 2.3-22

Prise en charge adaptée pour le confort et la sécurité des patients : brancards,

2.3-22
fauteuils roulants ou lits d’hôpital
Transport du patient
jusqu’à destination Professionnel chargé de réaliser le transport formé 2.3-22

Les méthodes d’évaluation

Respect de la dignité et de l’intimité du patient pendant son transport 1.2-01

« Remise » du patient Remise des informations nécessaires au service destinataire 2.2-05

dans le service de Entretien du matériel et équipement de transport, signalement en cas de matériel
destination 2.3-11
défectueux

En cas de dysfonctionnements sur l’une ou plusieurs activités, l’évaluateur peut remonter au système mis en place
par l’établissement pour gérer l’activité brancardage. Plusieurs processus peuvent être concernés :
• gestion des flux et des circuits intra hospitaliers ;
• identitovigilance ;
• prévention du risque infectieux ;

La visite
• formation des brancardiers : communication, respect de la dignité et de l’intimité, gestes et postures ;
• etc.

Optimisez votre temps !

L’implication des représentants des usgers

Dans le cadre des visites de certification de la HAS, l’expert-visiteur interroge le patient sur sa satisfaction à
propos des modalités de transport, au cours d’un patient traceur. Néanmoins, l’évaluateur interne peut profiter du
traceur ciblé pour interroger le patient sur sa satisfaction.

Exemple 2 : Le circuit du médicament

Attention : il est important de bien identifier ce que l’on souhaite suivre comme processus.
S’il s’agit de suivre le circuit du médicament : l’évaluation utilise la méthode du traceur ciblé.
S’il s’agit de suivre la prise en charge médicamenteuse du patient : la méthode utilisée est le patient traceur.

Les professionnels principaux rencontrés dans le cadre de ce traceur sont :

La décision et sa diffusion

• le prescripteur ;
• les soignants ;
• le pharmacien ;
• le préparateur en pharmacie ;
• le professionnel responsable de la livraison des médicaments ;
• etc.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 242

Fiche pratique opératoire_M3

Engagement dans la démarche

Illustration

Cible : antibiotique inscrit dans la liste des médicaments à risque

Rencontre Étapes Évaluation/Observations Critères

Toute prescription d’un traitement antibiotique répond à une justification. 2.1-06

Les praticiens doivent pouvoir se référer à des recommandations locales

pour l’antibiothérapie et pouvoir faire appel à un référent antibiothérapie pour 2.1-06
Prescription l’établissement (externe ou interne).
Équipe
médicamenteuse Les praticiens bénéficient de formations à l’utilisation des antibiotiques,
2.1-06
notamment ceux en cours de cursus.

Les méthodes d’évaluation

Les professionnels concernés sont sensibilisés et formés aux risques
2.3-06
spécifiques induits par l’utilisation de ces médicaments à risque.

L’établissement a identifié des secteurs, des situations ou des profils

de patients pour lesquels il est pertinent de développer la conciliation 2.2-07
des traitements médicamenteux.

La conciliation médicamenteuse est mise en œuvre pour les situations

2.2-07
les plus à risque.

La pharmacie réalise l’analyse pharmaceutique et évalue la pertinence de la

2.3-03
prescription.
Pharmacien
L’analyse pharmaceutique intègre les informations du Dossier Pharmaceutique
Préparateur en Dispensation
du patient (Ordre des pharmaciens, Assurance maladie), pour tous les patients 2.3-03
pharmacie dotés d’un Dossier Pharmaceutique.

La visite
Les interventions de la pharmacie sont prises en compte par les services
2.3-03
prescripteurs.

La dispensation des médicaments est sécurisée et adaptée aux besoins des

2.3-03
services au regard des prescriptions.

Les équipes dispensent les produits de santé au bon moment, notamment

2.3-07
dans des situations urgentes.

L’implication des représentants des usgers

Le médicament est systématiquement identifiable jusqu’à son administration
et l’équipe dispose d’étiquettes respectant les recommandations pour tous 2.3-04
les produits injectables.

Équipe Administration La concordance entre le produit, le patient, et la prescription est

2.3-04
systématiquement réalisée avant l’administration.

L’administration ou le motif de non-administration du médicament au patient

2.3-04
est tracé dans son dossier.

Évaluations régulières de la pertinence de la prescription d’antibiotique entre

2.1-06
Équipe Surveillance la 24e et la 72e heure.

Évaluation de la sécurisation du médicament en HAD. 2.1-06

L'équipe dispose de la liste des médicaments à risque et en connaît les règles

Équipe 2.3-06
de stockage (température, sécurisation…).

Les modalités d’approvisionnement sont définies, notamment pour parer

2.3-07
à tout besoin urgent de produits de santé.
Professionnel
La décision et sa diffusion

responsable Approvisionne-
L’approvisionnement des produits de santé répond aux besoins des
de la livraison ment, stockage 2.3-07
professionnels.
des et accès aux
médicaments médicaments Les risques liés aux ruptures de stock sont identifiés et font l’objet d’actions
2.3-07
palliatives.
Équipe
L'équipe respecte les bonnes pratiques des médicaments à risque : la
Pharmacie
prescription, la dispensation, l’administration, le suivi, la surveillance et la 2.3-06
réévaluation

En cas de dysfonctionnements sur l’une ou plusieurs activités, l’évaluateur peut remonter au système mis en place
par l’établissement pour gérer le circuit du médicament. Plusieurs processus peuvent être concernés.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 243

Fiche pratique opératoire_M4

Comment conduire un audit système ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les étapes et les conditions de mise en œuvre de la méthode de l’audit système.

Pour bien commencer

La méthode de l’audit système permet d’évaluer d’une part la dynamique et l’organisation impulsées par la gouvernance

Les méthodes d’évaluation

de l’établissement et d’autre part leur appropriation par les professionnels de terrain.

CALISTA génère une grille d’éléments d’évaluation selon l’audit système que l’on souhaite conduire.
Dans la grille d’évaluation, une réponse « oui », « non » ou « non applicable » est attendue pour chaque élément
d’évaluation.

La réponse « oui » signe la satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

La réponse « non » signe la non-satisfaction totale à l’élément d’évaluation.

 ’évaluateur coche la réponse « NA » lorsqu’il considère que l’élément d’évaluation est non applicable à la
L
situation de l’évaluation.

La visite
En pratique
Dans le cadre d’une visite de certification, seul un expert-visiteur habilité peut réaliser cette méthode.

L’implication des représentants des usgers

L’infographie ci-après présente les quatre étapes de la méthode, chacune des étapes étant précisée ensuite.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 244

 Fiche pratique opératoire_M4

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023

245
La décision et sa diffusion L’implication des représentants des usgers La visite Les méthodes d’évaluation Engagement dans la démarche
Fiche pratique opératoire_M4

1 CONSULTATION DOCUMENTAIRE

Engagement dans la démarche

Durée : 1 heure

Lieu : dans la salle des experts-visiteurs ; au fil des entretiens si besoin

Les objectifs de la consultation documentaire sont :

• bien comprendre le contexte, les enjeux, l’organisation mise en place par l’établissement
sur l’audit système évalué ;
• préparer et structurer les entretiens en tenant compte de la grille d’évaluation et des informations

Les méthodes d’évaluation

consultées.

La consultation est réalisée à différentes étapes :

• avant la visite sur la base des documents mis à disposition par l’établissement dans CALISTA ;
• avant les entretiens avec la gouvernance sur la base des documents complémentaires qui auront été
demandés à l’établissement le matin ou la veille de l’audit système ;
• au fil des entretiens avec la gouvernance, les professionnels, les représentants des usagers.

Dans le cadre de l’évaluation interne, la personne en charge de réaliser l’évaluation doit identifier l’ensemble des
documents dont elle aura besoin avant le démarrage de son évaluation et s’en imprégner.

Les documents mis à disposition de la HAS par l’établissement sont accessibles dans CALISTA, dossier Ma Certification/
documents. Leur dépôt est obligatoire pour certains.

La visite
DOCUMENTS OBLIGATOIRES DOCUMENTS FACULTATIFS
Bilan de la commission des usagers Accréditation COFRAC (Laboratoire d’analyses médicales)
Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins Certification ISO (liste des services certifiés ISO 9001,14001)
Rapport CGPL (rapport du Contrôleur général des lieux de privation
Contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens

L’implication des représentants des usgers

de liberté)
Liste des services et/ou pôles Rapport Cour des comptes
Bilan des évènements indésirables* Rapport inspection ARS
Organigramme Rapports ABM (Agence de biomédecine)
Plan blanc Rapports ASN (Agence de sécurité nucléaire)
Plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Rapports IGAS (Inspection générale des affaires sociales)
Plan d’implantation des services Charte de bloc
Politique qualité
Projet établissement et/ou note d’orientation stratégique
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 246

Fiche pratique opératoire_M4

2 RENCONTRE AVEC LA GOUVERNANCE

Engagement dans la démarche

Durée : 1 h 30 à 3 heures

Lieu : salle de réunion

Six audits système Gouvernance ont été préalablement définis par la HAS dans la cadre des visites de certification :
• leadership ;
• QVT & travail en équipe ;

Les méthodes d’évaluation

• engagement des patients ;
• dynamique d’amélioration continue de la qualité des soins ;
• maîtrise des risques ;
• coordination territoriale.
La gouvernance attendue dans le cadre de chacune de ses rencontres s’entend par la direction, le président de la CME
et la direction des soins ou équivalent. Selon l’audit système concerné, d’autres personnes peuvent être associées :
• directeur qualité ou responsable qualité ;
• directeur des ressources humaines ou responsable des ressources humaines ;
• personne responsable de la logistique ;

La visite
• médecin hygiéniste, président du CLIN, président du CLUD… ;
• pharmacien ;
• représentants des usagers.

3 RENCONTRE AVEC LES PROFESSIONNELS

L’implication des représentants des usgers

Durée : 45 minutes

Lieu : sur le terrain dans un ou plusieurs services

Selon l’audit concerné, les rencontres des professionnels de terrain sont réalisées dans un ou plusieurs services,
voire sur plusieurs sites selon la structuration de l’établissement auprès des équipes de jour comme de nuit.

Au sein d’une équipe rencontrée, la présence d’un représentant de chaque catégorie professionnelle est souhaitée.

Les objectifs de ces rencontres sont :

• confirmer ou infirmer le bon fonctionnement du système au plus près des services ;

La décision et sa diffusion

• compléter les éléments de la grille d’évaluation de l’audit système concerné.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 247

Fiche pratique opératoire_M4

4 SELON L’AUDIT SYSTEME CONCERNE, RENCONTRE

Engagement dans la démarche

AVEC LES REPRESENTANTS DES USAGERS
Durée : 1 h 15

Lieu : salle de réunion

La participation des représentants des usagers renforce la finesse de l’évaluation réalisée dans la mesure où elle

Les méthodes d’évaluation

donne accès à des retours, des points de vue ou regards de nature différente, qui, en les croisant avec ceux des
professionnels, permettent d’obtenir une photographie plus complète de la situation de l’établissement, de ses forces
et faiblesses.

Une réelle implication des représentants des usagers, en collaboration avec les professionnels, favorise la résolution
des dysfonctionnements constatés dans l’établissement.

Enfin, le représentant des usagers peut jouer un rôle dans l’information sur l’existence et les enjeux de la certification
auprès du grand public.

Dans cette optique, l’évaluateur cherchera à apprécier le niveau d’implication réelle des représentants des usagers,
à détecter leurs éventuelles difficultés à s’impliquer dans la vie de l’établissement. Dans le cas de l’évaluation interne,
l’évaluateur pourra, le cas échéant, rechercher avec les représentants des usagers les actions d’amélioration à mettre
en place pour favoriser leur participation à la vie de l’établissement.

La visite
Exemple : audit système « Dynamique d’amélioration » abordé selon les publics rencontrés

Vous avez la possibilité de visualiser le contenu de la grille d’évaluation de l’audit système « Gouvernance » à
partir de l’outil d’appropriation du référentiel présent sur le site de la HAS dont en voici le lien : [Link]/
jcms/p_3242328/fr/outil-d-appropriation-du-referentiel-de-certification-des-etablissements-de-sante.

L’implication des représentants des usgers

Concernant l’exemple, nous avons ci-dessous sélectionné la méthode « Audit système» et « Gouvernance » puis
« Professionnels » et « Représentants des usagers ».

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 248

Fiche pratique opératoire_M5

Comment conduire les observations ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche décrit les conditions de réalisation des observations durant une évaluation interne ou une visite de
certification.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Les observations permettent d’évaluer les conditions générales de qualité et de sécurité d’une unité, d’un service, de
l’établissement. L’évaluateur devra juger de la conformité ou non des points à observer listés dans la grille d’évaluation.

En pratique
À chaque grille de traceur réalisée est associée une grille d'évaluation dédiée à des points d’observation.

Par exemple : l’évaluateur réalisant un patient traceur complétera dans le même temps les observations liées à la
dignité, la confidentialité, la présence de gel hydroalcoolique aux endroits le nécessitant, etc. De la même façon,
l’évaluateur au cours de la réalisation physique du parcours sera en mesure de vérifier dans les services, les affichages
des informations pour les usagers, l’accessibilité des personnes vivant avec un handicap, etc.

La visite
En d’autres termes, l’évaluateur est susceptible de réaliser des observations à tout moment, sur le terrain.

L’infographie ci-après présente le principe de la méthode.

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 249

Fiche pratique opératoire_M5

Engagement dans la démarche

MÉTHODE
D’OBSERVATION
Évaluation des conditions générales de qualité
et de sécurité des soins.

Les méthodes d’évaluation

RÉALISATION
DES OBSERVATIONS
La méthode d’observation est :
• mise en œuvre dans tous
les secteurs visités ;
• combinée avec les méthodes
d’évaluation des traceurs ;
• réalisée sur la base
d’une grille d’observations.

EXEMPLES D’OBSERVATIONS

La visite
Respect de la dignité et Accessibilité pour les personnes

L’implication des représentants des usgers

de l’intimité des patients : en situation de handicap :
• absence de patients dénudés ; • rampes d’accès dédiées ;
• portes des chambres fermées ; • hauteur adaptée des présentoirs
• patients traités avec égard ; et des guichets d'accueil ;
• etc. • sanitaires adaptés ;
• signalétique adaptée à tout type
de handicap ;
• etc.

Affichage de l’information Maîtrise du risque infectieux :

destinée au patient : • lavage des mains avant /
• charte du patient hospitalisé ; après chaque soin ;
• coordonnées des représentants • disponibilité de solutions
La décision et sa diffusion

des usagers ; hydroalcooliques ;

• messages de santé publique • tenues conformes des professionnels ;
(maltraitance, vaccination,…) ; • présence de boîtes pour objets
• etc. piquants et tranchants ;
• propreté des locaux ;
• etc.

Certification des établissements de santé pour la qualité des soins :

patients, soignants, un engagement partagé

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 250

Fiche pratique opératoire_V1

Comment formuler une demande de récusation

d’un expert-visiteur ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche vise à décrire les motifs acceptables de récusation et les modalités opérationnelles pour en faire la demande.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

L’établissement a la possibilité de récuser un expert-visiteur uniquement pour les motifs suivants :
• s’il exerce son activité professionnelle dans un périmètre géographique de moins de 50 km autour
de l’établissement ;
• s’il exerce ou a exercé une activité ces 5 dernières années dans l’établissement visité ou, le cas échéant,
dans l’un des établissements du groupement ;
• s’il existe un lien d’intérêts avec l’établissement visité ou, le cas échéant, avec l’un des établissements du
groupement.

Le fait qu’un expert-visiteur ait participé à la visite précédente ne représente pas en soi un motif de récusation, sauf
problématiques particulières à évoquer auprès de la HAS.

La visite
En pratique
À la notification de la mise à disposition de l’équipe de visite via CALISTA, l’établissement doit, dans les 2 semaines
qui suivent, valider, via la plateforme, un à un le nom des experts-visiteurs.

Si l’établissement souhaite récuser un ou plusieurs experts-visiteurs, il devra en exposer les motifs dans la case

L’implication des représentants des usgers

commentaire associée.

La HAS analyse la motivation de la demande et informe l’établissement de sa décision dans un délai de 15 jours,
via CALISTA.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 251

Fiche pratique opératoire_V2

Comment compléter et valider le calendrier de la visite ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche permet de guider l’établissement pour la validation du calendrier de la visite élaboré par le coordonnateur
de la visite et le chef de projet. Elle présente aussi les modalités logistiques de la visite.

Pour bien commencer

Le calendrier de la visite découle du programme de visite, c'est-à-dire du nombre de méthodes à réaliser pendant

Les méthodes d’évaluation

la visite.

Le calendrier se compose de séquences dites organisationnelles dont le positionnement est fixe et de séquences
d’investigation qui correspondent aux méthodes définies dans le programme de visite. Chaque séquence « méthode »
est attribuée à un seul expert-visiteur.

En pratique
Le coordonnateur de la visite propose un planning de visite en attribuant chacune des méthodes à un expert-visiteur
en fonction de l’expertise et de l’habilitation de chacun.

La visite
À la notification de CALISTA, l’administrateur de la démarche prend connaissance du calendrier proposé. La validation
de l’établissement porte sur le positionnement des séquences « méthode », en s’assurant de la faisabilité au regard
des contraintes des services. Il peut également compléter le planning en ajoutant par exemple les noms et fonctions
des personnes qui seront rencontrées ou les salles de réunion prévues. Dans le document, une zone de commentaire
permet de transmettre toutes les remarques et demandes éventuelles de modification.

Une fois le calendrier complété, l’administrateur de la démarche le dépose dans CALISTA pour étude par le

L’implication des représentants des usgers

coordonnateur et le chef de projet. La version définitive du calendrier sera arrêtée lors de la conférence téléphonique
tripartie organisée avant la visite.

Le calendrier validé avant la visite peut être ajusté au décours de la visite par le coordonnateur pour répondre
aux besoins de l’établissement ou pour réaliser des investigations complémentaires.

Processus de gestion du calendrier

CP HAS et Coordonnateur Programme de visite

Transmis à l’ES Calendrier Coordonnateur

6 semaines au plus tard avant
Répartition des séquences d’évaluation selon les temps/homme disponibles.
La décision et sa diffusion

la visite, via CALISTA

Calendrier ES
Ajustements éventuels
L’établissement proposé d’éventuels ajustements.

Dépôt dans CALISTA Calendrier VD

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 252

Fiche pratique opératoire_V2

Engagement dans la démarche

Principes d’organisation logistique de la visite

Les experts-visiteurs doivent disposer, sur le site d’accueil, d’une salle sécurisée dans laquelle ils pourront travailler
et consulter la documentation de votre établissement. Aucun entretien individuel ou collectif ne doit avoir lieu dans
cette salle.

La salle devra être équipée des éléments suivants :

• un jeu de clés par expert-visiteur ;
• un poste téléphonique, accompagné de l’annuaire des numéros internes ;
• un ordinateur comportant un accès à la GED et aux documents utiles (CR des instances, politique qualité,
livret d'accueil…), relié à une imprimante et ayant un port USB ;
• un accès Internet pour chaque expert-visiteur, ceci afin de répondre aux exigences de l’application

Les méthodes d’évaluation

CALISTA  ;
• un photocopieur à proximité et un destructeur de documents ;
• un vidéoprojecteur afin d’aider à la synthèse collective entre experts-visiteurs (notamment quand plus de 2
experts-visiteurs) ;
• une multiprise (afin que tous les ordinateurs portables/tablettes des experts puissent être branchés en
simultané) ;
• en fonction des secteurs visités, les équipements de protections individuelles applicables aux professionnels
(masques, blouses, sur-chaussures, gel hydroalcoolique, etc.).

La salle pour les rencontres avec l’établissement

La visite
(réunion d’ouverture, bilan d'étape, calage du calendrier/logistique avec l'établissement, bilan de fin de visite, restitution
plénière)

Pour chaque rencontre expert-visiteur/professionnels, il est important de prévoir une salle de réunion suffisamment
grande pour accueillir tous les professionnels concernés par la rencontre.

L’implication des représentants des usgers

Des chevalets (avec noms et fonctions) sont demandés pour mieux identifier les membres des différents groupes
lors des rencontres. Une liste des participants est mise à disposition des experts-visiteurs.

Un vidéo projecteur pour le bilan de fin de visite et la restitution plénière.

Les repas

L’ensemble des repas du midi sont pris au sein de l’établissement. Les experts-visiteurs préciseront à l’établissement,
lors de la conférence téléphonique, l’organisation pour les autres repas. Une facture nominative doit être effectuée par
l’établissement pour l’ensemble des repas pris par les experts-visiteurs. Cette facture doit être remise, aux experts-
visiteurs qui la régleront à l’établissement, avant leur départ.

Les déplacements

Les experts-visiteurs organisent eux-mêmes leurs déplacements entre l’hôtel et l’établissement de santé.

Les déplacements sur site et inter-sites des experts-visiteurs sont organisés par l’établissement (accompagnement
des experts-visiteurs par une personne de l’établissement).
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 253

Fiche pratique opératoire_V3

Comment s’organise la visite ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les différents temps d’une visite de certification et leurs modalités d’organisation.

Pour bien commencer

La visite de certification comprend des séquences organisationnelles communes à toutes les visites.

Les méthodes d’évaluation

Les méthodes d’évaluation sont détaillées dans les fiches pratiques dédiées.

Un calendrier, établi par le coordonnateur de la visite en lien avec l’équipe et le chef de projet HAS, précise ces
différentes séquences pour chaque jour et chaque expert-visiteur.

En pratique
Les séquences organisationnelles

RÉUNION D’OUVERTURE

La visite
 e matin du 1er jour de la visite
L
Durée : 1 heure

Lieu : salle de réunion

L’implication des représentants des usgers

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs ;
• pour l’établissement de santé, a minima, la direction de l’établissement dont le directeur, le président de la
CME, le directeur des soins, la/les personnes en charge de la démarche qualité et de gestion des risques et
toute autre personne, en nombre restreint, proposée par l’établissement de santé ;
• les représentants des usagers.

La réunion est animée par le coordonnateur de visite en lien avec la direction de l’établissement de santé.

Objectifs de la séquence :

La réunion d’ouverture s’inscrit dans la suite des échanges entre la HAS et l’établissement initiés lors de la phase
préparatoire. Elle a pour objectifs de partager :
• les enjeux et les objectifs de la visite de certification ;
La décision et sa diffusion

• la présentation de l’établissement (un court support de présentation peut être prévu par l’établissement) ;
• le programme et le calendrier de visite ;
• les modalités de communication et de logistique de la visite, notamment pour les bilans d’étape, réunions de
calage et bilan de fin de visite ;
• les règles régissant le déroulement de la visite.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 254

Fiche pratique opératoire_V3

Engagement dans la démarche

SYNTHÈSE COLLECTIVE ENTRE EXPERTS-VISITEURS

 haque soir
C
Durée : 1 à 2 heures

Lieu : salle des experts-visiteurs

Acteurs :
– équipe d’experts-visiteurs.

Objectifs de la séquence :

Les méthodes d’évaluation

À l’issue des évaluations, les experts-visiteurs réalisent une synthèse collective pour :
• préparer le calage calendrier de mi-journée et le bilan d’étape du lendemain matin ou de fin de journée ;
• valider, lors de la dernière synthèse collective de la visite, les éléments de synthèse qualitatifs et quantitatifs
qui seront présentés en bilan de fin de visite et de restitution plénière lorsque sa tenue est actée par
l’établissement.

Phase 1 : analyse et partage des données qualitatives de la journée d’investigation

• S’assurer que tous les membres de l’équipe ont rempli les grilles et justifié par écrit les observations
significatives attestant de dysfonctionnements ou de la « non-atteinte » des attendus d’un critère.
Une attention particulière est portée au médecin centré patient traceur avant qu’il ne quitte la visite.

La visite
• Partager des données qualitatives d’évaluation de la journée à partir des représentations graphiques
générées par CALISTA, déterminer les points saillants (au niveau des critères) pour lesquels un écrit sera
attendu dans le rapport de visite et décider des éventuelles adaptations du programme de visite et donc
du calendrier.
• Pour chaque objectif, cibler les points forts et points à améliorer à l’échelle du critère.

L’implication des représentants des usgers

• Si une fiche anomalie est générée, le coordonnateur s’assure que tous les arguments justifiant cette
appréciation sont explicités et décide si des investigations complémentaires sont nécessaires. Si oui, ce
supplément d’investigation est à organiser (qui, quand, où, auprès de qui) et à planifier lors du point de
calage calendrier.

Phase 2 : préparation du calage calendrier

• Lister en équipe les profils de patient traceur et les parcours prévus à J+1.
• Ajuster si nécessaire le programme de visite.
• Identifier les profils de patient traceur restant à définir pour J+1 suivant le programme initial de visite (ce
point peut être décalé en fonction de la durée de la visite à la synthèse du lendemain).

Phase 3 : préparation du bilan d’étape du lendemain

• Répartir si nécessaire la prise de parole entre EV, en plus de celle du coordonnateur.
• Identifier les points à restituer à l’établissement.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 255

Fiche pratique opératoire_V3

Engagement dans la démarche

POINT DE CALAGE CALENDRIER/LOGISTIQUE

Chaque début d'après-midi, sauf l’avant-dernier jour de visite. Durée : 20 minutes

Lieu : salle de réunion

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs ;
• pour l’établissement de santé, la personne en charge de la démarche qualité et de gestion des risques et 1
autre membre de l’ES (à préciser en fonction du besoin).

Les méthodes d’évaluation

Le point de calage calendrier/logistique est animé par le coordonnateur de la visite.

Objectifs de la séquence :
• préciser à l’établissement les adaptations du programme de visite (profil des traceurs définis en visite,
modification de profil d’un traceur…) ;
• récupérer auprès de l’établissement la liste de tous les patients présents dans les services rencontrés,
de leurs motifs d’hospitalisation, de leur âge et de leur date d’entrée dans l’établissement, pour le choix
du patient traceur ;
• s’assurer de la bonne organisation des séquences d’évaluation programmées le lendemain.

La visite
Le cas échéant, si des tensions ont été générées dans la journée entre les experts-visiteurs et des professionnels
de l’établissement, il est important que l’établissement en fasse un retour au plus vite au coordonnateur de la
visite afin de dissiper tout malentendu voire désamorcer toute situation conflictuelle et permettre la poursuite de
la visite dans le climat de partage et de confiance souhaité.

BILAN D’ÉTAPE

L’implication des représentants des usgers

 haque matin, sauf le dernier jour de visite
C
Durée : 30 minutes

Lieu : salle de réunion

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs ;
• pour l’établissement de santé, la direction de l’établissement dont le directeur, le président de la CME,
le directeur des soins ou leurs représentants, la/les personnes en charge de la démarche qualité et de
gestion des risques et toute autre personne, en nombre restreint, proposée par l’établissement de santé ;
• les représentants des usagers.
La décision et sa diffusion

Le bilan d’étape est animé par le coordonnateur de la visite.

Objectifs de la séquence :
• présenter les principales tendances à date ;
• le cas échéant, présenter les éléments relevant de dysfonctionnements observés en particulier sur les
critères impératifs, la génération d’une ou plusieurs fiche(s) anomalie voire de motifs d’alerte ;
• répondre aux demandes d’informations complémentaires éventuelles ;
• valider les modifications du programme de visite et du calendrier.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 256

Fiche pratique opératoire_V3

Engagement dans la démarche

PRÉPARATION DES RESTITUTIONS

 atin du dernier jour de visite

M
Durée : 2 heures

Lieu : salle des experts-visiteurs

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs

Objectifs de la séquence :

Les méthodes d’évaluation

• préparer le bilan de fin de visite et la restitution plénière en :
• partageant collectivement les dernières investigations de la visite ;
• analysant collectivement les données quantitatives à partir des représentations graphiques finalisées
générées par CALISTA et l’argumentaire développé autour de(s) fiche(s) anomalie générée(s) en cours
de visite ;
• interprétant les résultats : synthétiser les données qualitatives et quantitatives et faire consensus
(mettre en adéquation les données graphiques avec les observations des experts-visiteurs) ;
• concluant sur les éléments de visite à partager avec l’établissement : les points positifs, les axes
de progrès identifiés et les éventuelles défaillances significatives ;

La visite
• restituant les éléments via le diaporama de fin de visite.

Sur la base des résultats d’évaluation, de leurs représentations graphiques et des échanges entre experts-visiteurs,
ceux-ci identifient les éléments positifs et négatifs qui feront l’objet des synthèses par objectif à rédiger par le
coordonnateur après la visite, et des synthèses entre experts-visiteurs réalisées durant la visite. Ces synthèses,
expliquant les résultats, sont indispensables pour éclairer la prise de décision par la Commission de certification.

L’implication des représentants des usgers

BILAN DE FIN DE VISITE

 n fin de matinée du dernier jour de visite

E
Durée : 1 heure 30 à 2 heures

Lieu : salle de réunion

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs ;
• pour la gouvernance de l’établissement de santé, au minimum, la direction de l’établissement dont
le Directeur, le Président de la CME, le Directeur des Soins, la/les personnes en charge de la démarche
qualité et de gestion des risques ;
• les représentants des usagers.
La décision et sa diffusion

La réunion de bilan est animée par le coordonnateur. Les experts-visiteurs pourront apporter des précisions selon
un mode de parole déterminé par le coordonnateur.

Objectifs de la séquence :
• présenter et partager les résultats quantitatifs et qualitatifs pour chacun des objectifs du référentiel à partir
des représentations graphiques issues de CALISTA ;

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 257

Fiche pratique opératoire_V3

Engagement dans la démarche

• réaliser un focus sur les points positifs, les axes de progrès identifiés et les éventuelles défaillances
significatives (fiches anomalie) ;
• préparer la séance de restitution qui suit.

RESTITUTION PLÉNIÈRE

 n fin de visite
E
Durée : 1 heure maximum

Lieu : salle de réunion

Les méthodes d’évaluation

Acteurs :
• équipe d’experts-visiteurs ;
• la direction et les professionnels de l’établissement de santé ;
• les représentants des usagers.

La séance est animée par le coordonnateur.

La visioconférence est possible mais, afin de respecter le droit à l’image, sans enregistrement.

Aucun intervenant extérieur (presse, tutelles, SRA, etc.) ne peut être présent lors de cette restitution.

La visite
Objectifs de la séquence :
• présenter et partager les principaux résultats quantitatifs et qualitatifs synthétisés par chapitre du référentiel ;
• réaliser un focus sur les points positifs, axes de progrès identifiés et éventuelles défaillances significatives
(fiches anomalie) ;
• présenter aux professionnels les étapes clés post-visite et les délais prévisionnels

L’implication des représentants des usgers

(cf. Diaporama de fin de visite).

La restitution plénière est prévue par principe mais elle est facultative. L’établissement de santé concerné est en droit
de préférer qu’elle n’ait pas lieu.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 258

Fiche pratique informative_V4

Règles d’utilisation des indicateurs qualité et sécurité

des soins (IQSS) dans la certification

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les règles d’utilisation des indicateurs qualité et sécurité des soins dans la certification.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins sont un outil de mesure d’un état de santé, d’une pratique, d’une
organisation ou de la survenue d’un événement, qui permettent d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des
soins et son évolution dans le temps. Ils évaluent la structure, le processus ou le résultat, et peuvent être recueillis
à partir de différentes sources de données.

Les critères de validation des indicateurs de qualité et sécurité des soins (IQSS) :
• de type processus développés par la HAS sont : la pertinence clinique, la faisabilité, la pertinence pour
l’amélioration de la qualité des soins, les qualités métrologiques et l’ajustement.
• de type résultats développés par la HAS :
• issus des bases médico-administratives : la pertinence clinique et validité de construit, la validité
de critère, l’ajustement, la validité discriminante, la pertinence pour l’amélioration, la stabilité temporelle

La visite
et les potentiels effets induits négatifs ;
• issus de questionnaires patients : la faisabilité, la pertinence pour l’amélioration de la qualité des soins,
les qualités métrologiques du questionnaire et l’ajustement des résultats.

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins seront exploités à différents moments de la procédure de certification :

1. lors de la préparation de la visite par l’équipe d’experts-visiteurs ;

L’implication des représentants des usgers

2. lors de la visite.

Ce qu’il faut savoir

1. Utilisation des indicateurs IQSS au moment de la préparation de visite
La préparation de visite consiste à exploiter l’ensemble des données mis à sa disposition de la HAS pour déterminer
des profils de traceurs pertinents au regard de l’activité et des risques de l’établissement.

Lorsque les résultats des IQSS d’un établissement seront inférieurs à l’objectif national, des profils de parcours et de
traceurs seront proposés à l’établissement dans son programme de visite dans les secteurs concernés.

Le chef de projet alerte le coordonnateur lorsque les résultats des indicateurs sont inférieurs à l’objectif national.
La décision et sa diffusion

2. Utilisation des IQSS pendant la visite de certification

Le résultat des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) portant sur tout ou partie des exigences d’un critère
d’évaluation est mobilisé en visite par les experts-visiteurs. Il s’agit d’évaluer :
• d’une part :
• l’effectivité du recueil, du partage, de l’analyse et de l’exploitation ;
• la mise en place de plans d’amélioration ;

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 259

Fiche pratique informative_V4

Engagement dans la démarche

• d’autre part :
• la concordance des résultats des évaluations avec les indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Ce point doit tenir compte de la date de diffusion du résultat de l’indicateur par rapport à la date de
visite. Un écart temporel peut expliquer une discordance.

En cas de discordance, les experts-visiteurs approfondissent l’évaluation et celle-ci sera mentionnée dans les synthèses
du rapport de fin de visite.

D’autres données chiffrées mobilisables, importées des bases nationales (SAE, PMSI, ARHGOS, HOP’EN…), peuvent
compléter ces indicateurs.

Exemple 1 : le dernier résultat de l’indicateur : taux de satisfaction e-Satis-CA « Organisation de la sortie » est de
70 %. L’évaluateur qui réalise un parcours en chirurgie ambulatoire utilisera, lors de l’entretien avec les professionnels,

Les méthodes d’évaluation

ce résultat pour apprécier les deux éléments d’évaluation du critère 2.4-03 (Les équipes mettent en place des actions
d’amélioration fondées sur l’analyse collective des résultats des indicateurs qualité et sécurité des soins) sur l’analyse
et la mise en place d’actions d’amélioration.

Exemple 2 : le dernier résultat de l’indicateur : « Consommation de solutions hydro-alcooliques en secteur MCO/HAD/

SSR » est positionné en classe A. Or, les observations réalisées font remonter une absence de gel hydro-alcoolique
aux endroits le nécessitant, des flacons non datés… Il existe alors une discordance entre le résultat de l’indicateur
et les constats réalisés en visite que l’équipe d’experts- visiteurs va devoir explorer pour apprécier au plus juste les
réponses au critère 2.3-10 (Les équipes maîtrisent le risque infectieux en appliquant les bonnes pratiques d’hygiène
des mains).

Prise en compte de l'absence de recueil ou de résultats non validés suite à un contrôle ARS

La visite
Du fait de l’utilisation croissante des indicateurs (diffusion publique aux usagers, tableaux de bord de pilotage,
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), dispositifs d’incitation financière à la qualité (IFAQ)…),
un contrôle qualité de leur recueil est effectué. Depuis 2013, une orientation nationale inspection-contrôle de
l’IGAS coordonnée par la DGOS et la HAS s’applique à l’ensemble des indicateurs nationaux de qualité et de
sécurité des soins diffusés publiquement. Le principe de ce contrôle qualité du recueil des IQSS diffusés publi-
quement est de s’assurer de la fiabilité de l’autoévaluation réalisée lors des campagnes nationales de mesure,

L’implication des représentants des usgers

par l’utilisation d’une procédure de contrôle aléatoire. Le champ de cette inspection vise chaque année jusqu’à
25 % des établissements de santé, ayant réalisé le recueil, par région : la moitié est tirée au sort aléatoirement
et l’autre moitié est au choix de l’ARS. Le recueil des indicateurs peut être non validé par le contrôle : dans ce
cas le résultat est annulé.
Lorsqu’un IQSS n’est pas recueilli ou que son résultat a été invalidé à la suite du contrôle ARS, la réponse aux
éléments d’évaluation des critères appréciés par les experts-visiteurs lors d’un parcours traceur, est automati-
quement une réponse « Non ». Cela est susceptible de générer une fiche anomalie pour les critères impératifs.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 260

Fiche pratique opératoire_V5

Comment investiguer et rédiger une fiche anomalie ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche définit une fiche anomalie et présente les modalités de son remplissage.

Pour bien commencer

Pour rappel, chaque élément d’évaluation est coté « Oui », « Non », « Non applicable » ou, pour le patient traceur,
«  Réponse inappropriée ». Une fiche anomalie est générée dans CALISTA, si, l’ensemble des éléments d’évaluation

Les méthodes d’évaluation

d’un critère impératif d’une grille obtient une réponse « Non ». Une fiche anomalie doit être renseignée impérativement.

En pratique
Dans le cadre d’une évaluation

Dans une fiche anomalie, des données sont automatiquement reprises : identité de l’évaluateur, le site géographique
où s’est déroulé l’évaluation, la méthode d’évaluation source de l’anomalie.

L’évaluateur doit compléter d’autres parties :

La visite
• la description factuelle de l’anomalie qui doit être la plus précise et la plus détaillée possible afin de
comprendre la situation ;
• la description des risques générés par l’anomalie sur le patient, les professionnels ou l’environnement ;
• la dynamique engagée par l’établissement autour de l’anomalie soulevée. Pour ce faire, l’évaluateur doit
répondre et argumenter plusieurs questions :

L’implication des représentants des usgers

• l’établissement avait-il connaissance de cette anomalie avant la visite ?
- La connaissance de cette anomalie peut être le fruit d’une évaluation interne (audit, indicateur, déclaration
d’évènement indésirable, plaintes, etc..) ou d’un autre dispositif d’évaluation externe (IQSS, inspection ARS,
rapport ASN, du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés, etc.).
• l’ES a-t-il analysé les causes de cette anomalie pour choisir la ou les actions d’amélioration le plus à
même d’agir efficacement sur la cause ?
- Si l’établissement avait connaissance de l’anomalie avant la visite, une analyse des causes a-t-elle été
réalisée avec pour objectif de comprendre la cause du dysfonctionnement et donc trouver les actions qui
sont les plus susceptibles d’être efficaces parce qu’elles agissent sur la cause.
• Existe-t-il des dispositifs de maîtrise du risque généré par l’anomalie (formation, sensibilisation,
procédure…) ?
- Une anomalie peut trouver sa résolution dans un plan A, idéal, mais dont les échéances peuvent être
lointaines. Il est attendu ici que l’experts-visiteurs décrivent les actions (plan B) mises en place par
l’établissement pour réduire l’impact du risque. Par exemple, une anomalie concerne la dignité des patients.
Cette anomalie s’explique par la vétusté des locaux. Un projet immobilier prévoit la reconstruction du site
en 2026 (plan A). Pour autant, il existe des plans B : les professionnels sont sensibilisés, mettent en place
La décision et sa diffusion

des pratiques et organisation de travail qui permettent de réduire l’impact des locaux sur le respect de la
dignité des patients. Par ailleurs, du mobilier a été acheté pour réduire l’impact de l’immobilier. Ce sont ces
éléments du plan A et du plan B qui doivent être décrit ici.
• L’ES a-t-il analysé les causes de cette anomalie pour choisir la ou les actions d’amélioration le plus à
même d’agir efficacement sur la cause ?
• Des actions sont-elles inscrites dans un programme d’action avec un pilote et des échéances ?
Si oui, lesquelles ? Les échéances sont-elles cohérentes au regard du risque généré par l’anomalie ?

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 261

Fiche pratique opératoire_V5

Engagement dans la démarche

• Des évaluations et/ou un suivi sont-ils régulièrement réalisés pour s’assurer de l’efficacité des actions ?
• Les actions sont-elles efficaces pour réduire la fréquence et/ou la gravité du risque ?
- Si des évaluations sont faites, les résultats de ces évaluations démontrent-ils une efficacité. Cette efficacité
peut être démontrée par l’atteindre d’une cible (par exemple : les travaux sont finis et, par définition, une
amélioration sera constatée) ou par l’amélioration d’un indicateur.

Pendant la visite, une fiche anomalie peut amener un temps d’évaluation complémentaire. L’expert-visiteur peut
rencontrer toutes personnes ou instances qu’il pense utile pour récupérer tous les éléments qui permettront à la
Commission de certification de statuer sur l’impact que pourrait avoir une fiche anomalie sur l’éligibilité à la mention,
voire à la certification.

Le coordonnateur vérifie la pertinence et l’exhaustivité de ces informations et apporte sa propre analyse de l’anomalie.
Cette analyse vise à recontextualiser l’anomalie grâce à la vision globale du coordonnateur : est-ce un cas isolé lié à

Les méthodes d’évaluation

la pratique d’un agent ? où un manquement lié à un défaut de leadership de toute ou partie de la gouvernance ? où
un défaut de management local ? où à une insuffisance de ressources ? etc. Les résultats globaux peuvent aider le
coordonnateur à cette analyse. Un lien entre les différentes fiches anomalies doit être fait lorsque cela est pertinent.

Après la visite, dans le cadre de la phase d’observations, l’établissement est invité à apporter ses commentaires sur
l’anomalie constatée.

In fine, la fiche anomalie et les observations de l’établissement sont étudiées par la HAS. Une anomalie peut remettre
en cause l’éligibilité à la mention, voire à la certification. Cette remise en cause est le fait de la Commission de
certification. Pour prendre cette décision, la Commission s’appuie sur des éléments factuels, sur les risques induits
par l’anomalie, et la dynamique d’amélioration autour de l’anomalie.

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 262

Fiche pratique opératoire_V6

Comment est calculée la cotation des éléments

du référentiel ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche explique le système de cotation des critères, objectifs et chapitres du référentiel et d’attribution de la note
globale de satisfaction aux attendus du référentiel.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

La mesure de l’atteinte des attendus du référentiel se fait par la mise en œuvre de séquences d’évaluation par type de
méthode et adaptées au profil du traceur selon les critères qui lui sont applicables. À chaque séquence correspond
une grille d’évaluation générée par CALISTA. Cette grille intègre, pour chaque méthode, les éléments d’évaluation
de tous les critères génériques et spécifiques à l’établissement.

Ce qu’il faut savoir

Le dispositif de cotation se construit par étapes ; à partir de l’agrégation des résultats des éléments d’évaluation puis
par un calcul de moyenne successif de ceux-ci par critère, par objectif, dont résultera la note globale de satisfaction
au référentiel de l’établissement. Tous les résultats s’expriment en pourcentage.

La visite
Étape 1 : l’intégration des résultats d’un élément d’évaluation d’un critère

Pour chaque élément d’évaluation, dans une grille, l’évaluateur coche :

• « Oui » si l’élément d’évaluation est totalement satisfait ;
• « Non » si l’élément d’évaluation est non satisfait ;

L’implication des représentants des usgers

• « NA » lorsque l’élément d’évaluation est non applicable à la situation de l’évaluation ou que l’évaluateur
n’est pas en mesure de l’évaluer ;
• « RI » lorsque le patient donne une réponse inappropriée à l’évaluateur.

Le résultat d’un élément d’évaluation est obtenu en agrégeant toutes les évaluations de cet élément pour toutes
les séquences réalisées. Il comptabilise le ratio rapporté à 100 : nb d’évaluations positives/nb d’évaluations. Les
réponses « Non applicable » ou « Réponse inadaptée » ne sont pas comptabilisées et donc n’affectent pas la note
globale obtenue.

Exemple : pour un élément d’évaluation, les évaluateurs réalisent 12 patients traceurs. Ils obtiennent donc 12 réponses :
huit « Oui » et deux « Non », une « non applicable », une « Réponse inadaptée ». Le résultat de l’élément d’évaluation
est donc de 80 % (huit « Oui » pour dix réponses valides : « Oui » ou « Non »).

Étape 2 : la cotation d’un critère

Elle est obtenue en calculant la moyenne des notes attribuées à ses éléments d’évaluation.
La décision et sa diffusion

Étape 3 : la cotation d’un objectif

Elle est obtenue en calculant la moyenne des notes attribuées à ses critères standard et impératifs. Les notes des
critères avancés n’entrent pas dans cette cotation. Ils sont pris en compte pour attribuer une mention à l’établissement
certifié.

Étape 4 : la cotation d’un chapitre

Elle est obtenue en calculant la moyenne des notes attribuées à ses objectifs.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 263

Fiche pratique opératoire_V6

Engagement dans la démarche

Étape 5 : la note globale de l’établissement

Elle correspond à la moyenne des notes des trois chapitres. Le résultat est déterminé si et seulement si l’ensemble
des éléments d’évaluation des critères applicables à l’établissement dispose d’une note.

Le schéma ci-dessous présente de manière illustrée le dispositif.

∑ des %
χ % = % total

Résultats EE Résultats critère Objectifs Chapitres

Les méthodes d’évaluation

% Objectif 1 : χ % Objectif 1 : χ %

SCORE GLOBAL χ %
% Objectif 2 : χ % 1. Le patient
χ% χ%
% Objectif 3 : χ %
% Objectif 3 : χ %

%
2. Les soins
% χ% χ%
%

La visite
3. L’établissement
% χ% χ%
%

Agrégation des résultats des éléments d’évaluation jusqu’au score final

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 264

Fiche pratique informative_V7

Règles de rédaction des synthèses du rapport de visite

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les principes de rédaction des synthèses du rapport de visite.

Pour bien commencer

Une synthèse est rédigée pour chacun des trois chapitres :

Les méthodes d’évaluation

• le patient ;
• les équipes de soins ;
• l’établissement.

Ces synthèses sont intégrées dans le rapport de certification publié sur le site Internet de la HAS.

Ce qu’il faut savoir

Le coordonnateur, chargé de la rédaction de la synthèse, s’appuie sur :
• les résultats des évaluations restitués sous forme de radar .

La visite
• les éventuelles fiches anomalies ;
• les échanges que l’équipe a eu avec les professionnels et les patients au fil de la visite ;
• les consultations documentaires ;
• etc.

L’implication des représentants des usgers

La synthèse explique et illustre les résultats des évaluations faites pendant la visite en support des représentations
graphiques produites sous forme de radar.

Présentation graphique des résultats

CALISTA permet d’obtenir une visualisation
graphique des résultats au niveau du chapitre, des
objectifs, des critères et des éléments d’évaluation
(onglet « Graphes »)
Exemple : chapitre 1 – Le patient
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 265

Fiche pratique informative_V7

Engagement dans la démarche

Exemple : chapitre 2 – Les équipes de soins / Objectif 2.1 La pertinence des parcours, des actes et des prescriptions
est argumentée au sein de l’équipe

Les méthodes d’évaluation

CALISTA permet aussi d’obtenir une visualisation des résultats sous forme de tableau de bord au niveau du chapitre,
des objectifs, des critères et des éléments d’évaluation (onglet « Résultats »).

La visite
L’implication des représentants des usgers

Conseils et bonnes pratiques de rédactions

La synthèse explique et illustre les résultats des évaluations faites pendant la visite en support des représentations
La décision et sa diffusion

graphiques produites sous forme de radar. Elle doit être adaptée à chaque cible : que cherche à savoir un patient
qui lit la synthèse du chapitre 1 ? Que cherche à savoir une équipe de soins qui lit la synthèse du chapitre 2 ? Que
cherche à savoir une gouvernance (administrative, médicale et soignante) qui lit le chapitre 3 ?

Les grands principes :

• les synthèses doivent éclairer la lecture et l’interprétation des résultats ;
• chaque chapitre doit être structuré « objectif par objectif » ;
• chaque objectif est un paragraphe construit sur le modèle de l’entonnoir (cf. schéma n° 1).

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 266

Fiche pratique informative_V7

Engagement dans la démarche

Schéma n° 1

Les méthodes d’évaluation

• la synthèse doit être personnalisée, sans être excessivement détaillée, et doit éviter le copier-coller des
intitulés de critères pour privilégier quelques exemples concrets d’illustration propres à l’établissement ;
• les faibles résultats aux critères avancés ne sont pas mentionnés ;
• s’il existe des fiches anomalies, elles n’ont pas vocation à être reprises intégralement dans la synthèse.
Un résumé des faits, des risques qu’ils engendrent pour le patient/les professionnels et des actions mises
en place par l’établissement pour réduire ces risques suffira viendront alimenter la synthèse.

Quelques règles à respecter

La visite
• La synthèse est publiée sur le site Internet de la HAS et donc disponible pour le grand public. Elle doit être
rédigée dans un langage précis (pas d’acronyme non détaillé), clair, accessible, mesuré, sans jugement de
valeur.
• La synthèse ne doit pas être prescriptive (« L’établissement devrait... », « Il aurait fallu que... »), ni orienter
l’établissement sur des méthodes. En effet, cette certification étant orientée vers le résultat, l’établissement

L’implication des représentants des usgers

est libre d’utiliser la méthode qu’il souhaite pour l’atteindre.
• La synthèse ne doit pas être « méthodologiste » : elle ne doit pas faire référence aux méthodes mobilisées
pendant la visite. Ainsi, il faudra éviter les formules « dans le cadre du patient traceur n° 4 », « Lors des
audits système, les professionnels... ». Il sera préféré des formulations « Lors de rencontres avec des
patients », « Lors de rencontres avec des professionnels du service de pneumologie », etc.

Des délais à respecter

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 267

Fiche pratique opératoire_V8

Comment exprimer sa satisfaction sur le déroulement

de la visite ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche présente les modalités d’expression de la satisfaction de l’établissement sur le déroulé de la visite à
l’issue de sa réalisation.

En pratique

Les méthodes d’évaluation

À l’issue de la visite, l’établissement est invité à remplir le questionnaire de satisfaction sur le déroulement de la
visite de certification dans CALISTA à partir du lien qui lui est adressé. Il dispose de 6 semaines pour le renseigner.

Quels sont les sujets concernés ?

Trois thèmes sont ciblés dans le questionnaire :

• le programme de la visite : respect global, anticipation des ajustements en visite, adaptation
• la pédagogie des experts-visiteurs : appréciation de la clarté des explications (sur les objectifs de la visite,
sur les attendus du référentiel, dans les restitutions…) ;
• les investigations : appréciation sur la conduite des méthodes (respect méthodologique) et sur

La visite
la communication et la qualité des échanges entre les professionnels et les experts-visiteurs, dans
le respect de la charte de déontologie de l’expert-visiteur.

Pour ces trois thèmes, une échelle à quatre niveaux est utilisée (de pas du tout satisfait à tout à fait satisfait).

En complément, une cotation de la satisfaction globale sur le déroulement de la visite est demandée via une échelle
à 10 niveaux (0 = pas du tout satisfait à 10 = tout à fait satisfait).

L’implication des représentants des usgers

Pour conclure, un commentaire sous forme de texte libre est obligatoire au cas où une appréciation correspond
à « pas du tout », « plutôt satisfait » ou si la note de la satisfaction globale est inférieure à 5. Le commentaire est
facultatif dans les autres cas.

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 268

Fiche pratique opératoire_V9

Comment formuler et adresser ses observations

à la HAS ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche précise les attendus en matière d’observations au rapport de visite.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

À réception du rapport de visite, l’établissement dispose de 1 mois pour commenter et formuler ses observations sur
le rapport de visite des experts-visiteurs. Cette étape se déroule dans CALISTA. Sa mise en œuvre est assujettie à
la réponse au questionnaire de satisfaction proposé à l’issue de la visite.

En pratique
L’établissement peut formuler des observations sur les analyses faites par les experts-visiteurs sur chaque chapitre
et sur les éventuelles fiches d’anomalies. Les observations doivent avant tout porter sur les éléments contenus dans
les synthèses et/ou fiche anomalie éventuelle. Il s’agit de compléter les descriptions et éléments constatés et restitués
en visite. Elles éclaireront la HAS dans sa prise de décision.

La visite
Les observations ne peuvent pas porter sur les réponses aux grilles d’évaluation complétées pendant la visite.

En cas d’actions définies et déjà mises en œuvre à la suite de la visite, il est possible d'en faire état dans les
observations.

Néanmoins, ces éléments complémentaires ne seront pas de nature à supprimer du rapport ce qui a été constaté
en visite, mais ils témoigneront d’une dynamique d’amélioration.

L’implication des représentants des usgers

La phase d’analyse des observations est conduite par le chef de projet en charge de la démarche en collaboration
avec le coordonnateur de la visite et la Commission de certification des établissements de santé afin d’arbitrer si les
observations doivent être acceptées, acceptées partiellement ou refusées. Le chef de projet se réserve la possibilité
de demander des éléments de preuve s’il le juge nécessaire. Ces derniers sont envoyés par mail au chef de projet
et à l'assistante gestionnaire en charge de la démarche.

Nous vous conseillons de structurer vos observations en trois parties :

– votre argumentaire précisant en quoi la formulation est inadéquate ou erronée ;
– votre souhait. Par exemple : suppression de la phrase « XXX », reformulation de la phrase « XXX »
en « YYY », ajout de « ZZZ » après/avant la phrase « WWW » ;
– la liste des éventuels documents de preuve liés à votre argumentaire.

Ainsi, le rapport de visite est complété, corrigé ou conforté par les arbitrages faits sur les observations de l’établissement
pour produire un pré-rapport. Ce pré-rapport permet à la commission de certification d’adopter le rapport de certification
et rendre sa décision.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 269

Fiche pratique opératoire_V10

Comment est mesurée la satisfaction des experts-

visiteurs sur le déroulement de la mission ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Comment est mesurée la satisfaction des experts-visiteurs sur le déroulement de la mission ?

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Il s’agit d’un recueil de données provenant de différentes sources (chef de projet, établissement, experts-visiteurs [EV,
MPT, coordonnateur] et dont les résultats agrégés et analysés permettront de mesurer la satisfaction des différentes
parties prenantes sur la réalisation de la mission.

Ces données sont recueillies sous la forme de questionnaires et qui portent sur :
• l’appréciation de la préparation, du déroulement de la visite ;
• la réalisation de la mission par l’équipe.

Il y a cinq échelles pour les modalités de réponse :

1 – Pas du tout utile, 2 – Peu utile, 3 – Plutôt utile, 4 – Très utile

La visite
1 – Pas du tout adapté, 2 – Peu adapté, 3 – Plutôt adapté, 4 – Très adapté

1 – Difficultés très impactantes, 2 – Difficultés moyennement impactantes, 3 – Difficultés peu impactantes,

4 – Aucune difficulté impactante

1 – Pas du tout satisfait, 2 – Plutôt insatisfait, 3 – Satisfait, 4 – Tout à fait satisfait

L’implication des représentants des usgers

La satisfaction globale est appréciée selon un échelle à 10 niveaux (0 = pas du tout satisfait à 10 = tout à fait satisfait)

En pratique
Mesure de la satisfaction du chef de projet HAS (correspondant de l’établissement)

À l’issue de la visite, le chef de projet évalue :

• le respect des délais pour les livrables attendus avant (calendrier…) et après la visite (rapport de visite) ;
• la qualité rédactionnelle des fiches anomalie et des synthèses par chapitre ; l’objectif étant de comprendre
la problématique avec le moins d’intervention possible de la part du CP.

À défaut de remplissage du questionnaire, le CP ne pourra pas inscrire le dossier à l’ordre du jour de la CCES.
La décision et sa diffusion

Mesure de la satisfaction de l’établissement

Les éléments d’appréciation sont présentés dans la fiche V8.

Mesure de la satisfaction de l’expert-visiteur et du médecin centré patient traceur

À l’issue de la visite, chaque expert-visiteur et chaque médecin centré patient traceur missionnés expriment leur
avis sur :

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 270

Fiche pratique opératoire_V10

Engagement dans la démarche

• la qualité des données préparatoires à la visite en évaluant si elles ont été suffisantes pour la bonne
conduite des évaluations qui ont été confiées ;
• les informations sur l’utilisation de CALISTA ;
• l’adaptation du dimensionnement de la visite et de la composition de l’équipe ;
• le contexte de la visite (accueil, adhésion, disponibilité des équipes de terrain et encadrantes de
l’établissement, conditions de restitution) ;
• les conditions de l’hébergement hôtelier avec commentaire possible ;
• la coordination des séquences d’échanges entre experts-visiteurs ;
• le déroulement global de la visite.

Les méthodes d’évaluation

Une case « observations » est proposée pour indiquer une information si besoin.

Remplir le questionnaire de satisfaction à l’issue de chaque visite effectuée est un attendu obligatoire de la mission
d’expert-visiteur.

Mesure de la satisfaction du coordonnateur de la visite

À l’issue de la visite, le coordonnateur exprime sa satisfaction, comme les autres experts, sur :
• la qualité des données préparatoires à la visite en évaluant si elles ont été suffisantes pour la bonne
conduite des évaluations qui ont été confiées ;
• les informations sur l’utilisation de CALISTA ;

La visite
• l’adaptation du dimensionnement de la visite et de la composition de l’équipe ;
• le contexte de la visite (accueil, adhésion, disponibilité des équipes de terrain et encadrantes de
l’établissement, conditions de restitution) ;
• la disponibilité des personnes à auditer ;
• les conditions de l’hébergement hôtelier avec commentaires possible ;

L’implication des représentants des usgers

• le déroulement de la visite.

À ces éléments s’ajoute, pour chaque expert, un éventuel conseil en développement de compétences pour la bonne
réalisation de ses prochaines missions (Préparation de visite ; Conduite des méthodes d’évaluation ; Restitution
synthétique du résultat des évaluations ; Qualification et argumentation des fiches anomalies ; Communication).

Le coordonnateur peut également recommander un expert pour la mission de coordonnateur et un EV MPT à la

mission d’EV. Il dispose d’une case « observations » pour transmettre les informations qu’il juge utile de communiquer.

Les informations recueillies sont analysées :

• par l’équipe Formation pour amender le programme des formations ou inscrire un expert à une formation ;
• par l’équipe Ressources EV pour proposer des changements de niveau.

La HAS agrège les résultats, produit une analyse par visite et en global, et met en place, le cas échéant, des
actions pour améliorer la satisfaction de chaque partie prenante.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 271

Fiche pratique informative_IU1

Les représentants des usagers dans la certification

pour la Qualité des soins

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche vise à décrire les éléments de contexte et enjeux relatifs à l’implication des représentants des usagers
dans la certification.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

« Faire de l’engagement des usagers une priorité » compose l’axe 2 du projet stratégique 2019-2024 de la HAS.
Ainsi, l’engagement du patient est un des enjeux structurants du référentiel de la nouvelle version de certification.

Ce qu’il faut savoir

La loi du 4 mars 2002 a consacré les droits pour les patients. Au-delà des aspects réglementaires, c’est l’ensemble
du positionnement du patient qui a évolué au cours de ces dernières années. D’un individu passif dans sa prise
en charge, celui-ci a évolué vers un patient disposant de droits, puis enfin à un patient partenaire dans sa prise en
charge, voire dans certains cas un patient-expert ou un pair aidant.

La visite
Cette évolution a été accompagnée, au sein de chaque établissement de santé, par la commission des usagers
(CDU), chargée de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l’amélioration de la qualité de l’accueil
et de la sécurité des soins des patients.

Il est donc essentiel pour la HAS de renforcer l’engagement des patients dans la certification en appréciant les
modalités déployées au sein des établissements de santé sur le sujet et en renforçant l’implication des représen-

L’implication des représentants des usgers

tants des usagers (RU) dans la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement
et à toutes les étapes de la procédure de certification.

Au-delà de cet enjeu sur l’engagement du patient, d’autres enjeux ont guidé le développement de la certification.

Le développement de la culture de la pertinence intéresse les usagers car au-delà des coûts entraînés par les examens
et actes inutiles estimés de 25 % à 30 %, il en va de la sécurité du patient si le professionnel lui fait prendre des
risques inutilement. L’enjeu est donc individuel et collectif. Après avoir amélioré les soins, les accompagnements et les
parcours, les professionnels, au regard des résultats obtenus, doivent se poser maintenant les questions suivantes :
• Les soins délivrés étaient-ils tous utiles ?
• Y avait-il une alternative ?
• Les soins délivrés ont-ils toujours été bénéfiques ?
• Le patient a-t il participé à la décision ?
• Le patient a-t il été suffisamment informé ?
La décision et sa diffusion

Les gouvernances peuvent se poser des questions similaires dans le champ des orientations stratégiques au regard
des responsabilités qu’elles ont pour répondre aux besoins de la population.

Le développement du travail en équipe : c’est la partie de l’iceberg que l’usager ne voit pas. Mais bien des études ont
montré que les résultats pour le patient dépendent bien de la coordination des professionnels entre eux, du partage
des informations et du fonctionnement dans l’équipe.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 272

Fiche pratique informative_IU1

Engagement dans la démarche

L’évolution du système de santé conduit aussi à une indispensable coordination territoriale entre offreurs de santé
sanitaires et médico-sociaux quels que soient leurs lieux d’exercice, leur statut (public, privé à but lucratif ou pas)
ou leur organisation (groupement).

Il est décidé qu’à l’instar de la V2014, la HAS met à disposition des usagers et de leurs représentants des éléments
informatifs et méthodologiques concernant le référentiel, les modalités opérationnelles de la procédure, les diverses
modalités d’engagement des patients.

Ces éléments complètent la recommandation relative à l’engagement du patient au sein du système de santé «  Soutenir
et encourager l'engagement des usagers dans les secteurs social, médico-social et sanitaire ». HAS – Septembre 2020.

Ces fiches pratiques sont élaborées par et pour les représentants des usagers. Mais elles intéressent aussi les
professionnels des établissements de santé, ainsi que les experts-visiteurs (EV) lors de la visite de

Les méthodes d’évaluation

certification.

Un support d’information et de communication synthétique sous forme d’un diaporama est mis à disposition sur
le site Internet de la HAS à destination des représentants des usagers.

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 273

Fiche pratique opératoire_IU2

Oser s’impliquer dans la certification, pourquoi,

comment ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche explique l’intérêt et ce qu’il convient de faire pour s’impliquer dans la certification afin de faire valoir le
point de vue des usagers.

L’implication des représentants des usagers : pourquoi ?

Les méthodes d’évaluation

La HAS, au fil des précédentes versions, a favorisé l’implication des représentants des usagers puis plus largement
d’autres profils d’usagers. Le partenariat est devenu essentiel entre les représentants des usagers, les associations,
les professionnels de santé et les responsables managériaux.

Il est indispensable pour la HAS que les représentants des usagers puissent prendre pleinement leur place dans la
certification pour que leur engagement dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins garde tout son
sens. Cela nécessite d’accompagner cette expression afin qu’elle trouve place non seulement dans la certification
mais également dans la démarche et la politique des établissements au quotidien.

L’implication des représentants des usagers dans la procédure de certification contribue à la transparence
de la procédure et favorise la confiance en la certification.

La visite
La participation des représentants des usagers aux démarches internes d’évaluation et d’amélioration avant la visite
renforce la finesse de l’évaluation réalisée dans la mesure où elle permet d’analyser les éléments factuels, certes
sur la base d’indicateurs, mais avec des points de vue ou regards de nature différente, qui, en les croisant avec ceux
des professionnels, permettent d’obtenir une photographie plus complète de la situation de l’établissement, de ses

L’implication des représentants des usgers

forces et de ses faiblesses.

Le représentant des usagers peut jouer un rôle dans l’information sur l’existence et les enjeux de la certification
auprès du grand public.

À terme, cette collaboration s’avère gagnant-gagnant : la procédure gagne en crédibilité et le représentant des
usagers en légitimité.

L’implication des représentants des usagers dans la certification participe à l’ouverture d’un nouvel espace de dialogue
et d’information lié à la démarche qualité et sécurité des soins et à la promotion des approches centrées sur le patient.

L’objectif de la certification vise une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et de la prise en charge des
patients et est de fait en adéquation avec les missions de la CDU.

Les enjeux de la qualité ne se traitent pas uniquement par un abord technique ou professionnel ; ils nécessitent d’être
mis en discussion au regard des questions de l’usager, impliquant l’expression d’un point de vue extérieur.
La décision et sa diffusion

L’implication des représentants des usagers permet d’enrichir la mise en œuvre des méthodes, notamment celle du
patient traceur. Porte-parole de l’expérience et des attentes des usagers, les représentants des usagers s’assurent
de la prise en compte de l’expression des usagers et de la valeur accordée à leur vécu, lors d’un parcours de soins
ou d’une consultation.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 274

Fiche pratique opératoire_IU2

Engagement dans la démarche

L’implication des représentants des usagers dans la certification renforce leur engagement dans les
droits collectifs et individuels des usagers.

Elle favorise la construction d’une dynamique pour faire connaître et faire évoluer l’application des droits des usagers
dans les cultures professionnelles et les établissements.

Elle favorise la collaboration et le décloisonnement de deux mondes qui doivent mieux se connaître, représentants
des usagers et professionnels de l’établissement, pour construire un partenariat autour des enjeux de qualité et de
sécurité des soins et avec des valeurs communes (respect mutuel, transparence…) dont la résultante est la confiance.

En pratique

Les méthodes d’évaluation

Osez vous impliquer dans la certification !

Étapes Description

Inscrivez-vous dans Tous les représentants des usagers de l’établissement et les bénévoles associatifs sont
une dynamique collective concernés.

Collaborez avec La démarche de certification, qui conduit à faire un « arrêt sur image » tous les 4 ans avec
les professionnels la visite des experts-visiteurs, permet de renforcer les liens existants et d’en créer de nouveaux

La visite
en collaborant au quotidien en toute confiance.

Impliquez-vous N’hésitez pas à interpeller l’institution pour comprendre, pour participer et répondre à ses
sollicitations. Impliquez-vous au fil du temps dans les démarches intermédiaires qui préfigurent
la visite (recommandations de la commission des usagers [CDU], évaluations internes…).

Faites en fonction de vos Choisissez en priorité dans le référentiel ce pourquoi vous êtes là :
objectifs et de vos moyens – la place laissée à l’expression du patient et/ou de ses proches pour permettre leur

L’implication des représentants des usgers

engagement et leur participation ;
– la place laissée à la représentation des usagers et aux associations de patients ou
d’accompagnement dans la stratégie mise en place pour répondre aux besoins de santé
de la population de son territoire ;
– la garantie de l’accessibilité et de la sécurité des soins des usagers.

Assurez-vous d’avoir Veillez en CDU à avoir les informations qui concernent cette instance et à avoir des données
des données factuelles factuelles.
Veillez à suivre les évolutions de l’évaluation interne sur les critères que vous aurez priorisés
au regard des résultats pour le patient.

Soyez force de proposition dans Vous n’êtes pas des professionnels de santé mais vous devez faire valoir vos propres
le cadre de votre mandat compétences et être en capacité de mettre en évidence des éléments positifs et des
dysfonctionnements du point de vue des usagers.
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 275

Fiche pratique opératoire_IU2

Engagement dans la démarche

Les sources d’information mobilisables par les représentants
des usagers pour pouvoir s’impliquer
L’accès réglementaire et légitime à certaines sources d’information peut nécessiter parfois une argumentation et une
négociation avec les professionnels de santé. Sa formalisation dans le règlement intérieur de la CDU facilite les choses.
Le précédent guide de la HAS « S’impliquer dans la certification pour faire valoir le point de vue des usagers » (juillet
2015), destiné aux représentants des usagers, fait un inventaire des sources d’information possibles et mobilisables
par ces représentants. Ces sources d’information et points de vigilance sont toujours d’actualité.

Au travers des résultats qu’elles produisent et qu’elles reflètent, elles permettent de prendre en compte factuellement
les retours d’expérience des usagers et de leurs représentants pour ce qui est de leur place dans la vie institutionnelle :
• engagement des uns rendu possible par les conditions dans lesquelles ils sont placés pour faire face à des
situations qui les rendent toujours vulnérables (respect des droits, expression d’une institution bienveillante

Les méthodes d’évaluation

et pas seulement une manifestation militante utilisée en dernier ressort) ;
• implication des autres dans le cadre d’un engagement citoyen.

L’implication des représentants des usagers est effective si :

• ils sont informés dans un langage accessible ;
• ils sont écoutés et consultés ;
• ils sont sollicités pour participer ;
• ils s’inscrivent dans la dynamique lorsqu’ils sont sollicités ;
• ils sont force de proposition ;
• leur avis est pris en compte ;

La visite
• ils ont accès aux résultats.

Le rapport de la CDU d’après les recommandations du ministère comprend deux parties.

L’analyse des données issues de l’expression des usagers :

• les retours d’expérience du patient : courriers, prems proms, enquêtes… e-Satis MCO, e-Satis.

L’implication des représentants des usgers

(chirurgie ambulatoire, enquête de satisfaction dans d’autres secteurs) ;
• les CR de la CDU et le rapport ;
• les observations des associations et les recueils auprès des usagers dans les permanences ;
• les observations des patients experts engagés dans des programmes d’ETP ;
• les résultats de l’évaluation externe HAS ;
• les autres occasions de recueil de l’expression des usagers : les réclamations indemnitaires,
les résultats des « patients traceurs » et les actions entreprises.

L’analyse des données issues de l’activité de l’établissement

• les événements indésirables et événements indésirables graves ;
• les IQSS ;
• la prise en charge de la douleur ;
• les résultats des évaluations portant sur le respect des droits diligentées par les professionnels :
patients traceurs, analyse des EIAS, recherche de la personne de confiance ou des directives anticipées,
La décision et sa diffusion

taux de remise de la lettre de liaison à la sortie, etc.

• les délais d’attente, etc.

Pour aller plus loin

Un document est à disposition sur le site Internet de la HAS :
• Guide HAS de juillet 2015 à destination des représentants des usagers (RUs),
« S’impliquer dans la certification pour faire valoir le point de vue des usagers »

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 276

Fiche pratique informative_IU3

Implication des représentants des usagers dans

la certification depuis la V1

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche retrace l’historique de l’implication des représentants des usagers dans la certification depuis la V1.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

La HAS a toujours privilégié la promotion des droits des patients et l’association des usagers, des représentants
institutionnels, des associations de patients, dans le cadre des différentes versions de la certification, consciente de
l’important levier qu’ils représentent en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Ce qu’il faut savoir

Dès la première version du manuel de certification, tout un chapitre du référentiel portait sur les droits et l’information
du patient. Dès la deuxième version, un critère relatif à la participation des usagers à la politique d’amélioration des
services rendus de l’établissement a été créé.

Quant au manuel V2010, applicable pour la troisième et quatrième version, les exigences ont été renforcées, soutenant

La visite
une implication des usagers, de leurs représentants et des associations.

Il est attendu que l’implication des usagers soit effective à trois niveaux :
• celui de la représentation institutionnelle, notamment dans le cadre de la CDU ;
• celui de l’action des associations conventionnées avec l’établissement (associations de patients, de visite,

L’implication des représentants des usgers

d’accompagnement de personnes handicapées, de consommateurs et de familles) ;
• celui de l’écoute et du recueil des attentes des usagers. L’élaboration des projets de l’établissement est
l’occasion d’entendre les usagers eux-mêmes selon des modalités qui peuvent être diverses : sondages ou
enquêtes spécifiques, focus group, jury citoyen, etc.

Dans le cadre des différentes versions, les consignes méthodologiques transmises aux établissements dans leur
phase d’autoévaluation préconisaient puis ont imposé la participation des usagers aux groupes d’autoévaluation ou
au compte qualité.

Cette participation était une condition de satisfaction à la procédure pour la deuxième version.

Quant à la visite de certification réalisée par les experts-visiteurs, la participation des représentants des usagers a
été renforcée et s’organise actuellement en V2014 de la façon suivante :
• présence à la rencontre d’ouverture et au bilan de fin de visite ;
• un temps de rencontre de 1 heure planifié au début de la visite pour permettre aux représentants des
usagers de présenter leur analyse de la situation sur les principales thématiques investiguées en visite ;
La décision et sa diffusion

• une rencontre lors des audits processus si les représentants des usagers ont été associés au pilotage de la
thématique, ce qui peut être le cas notamment pour la thématique « Droits des patients » ;
• présence aux bilans journaliers à l’initiative du directeur.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 277

Fiche pratique informative_IU3

Engagement dans la démarche

Une enquête a été réalisée en 2016 auprès des représentants des usagers, des établissements de santé et des
experts-visiteurs, pour mieux appréhender les différentes modalités et le niveau d’implication des représentants des
usagers dans les démarches qualité en général et dans la certification des établissements de santé en particulier.

[Link]

Les résultats ont montré :

• une participation croissante des représentants des usagers, encore majoritairement ancrée sur
la thématique du droit des patients mais qui tend à s’élargir aux thèmes liés au parcours du patient,
au management de la qualité et à la gestion des risques, à la douleur et à la fin de vie ;
• un engagement croissant des représentants des usagers dans le processus de certification, mais dont
la valorisation reste insuffisante ;

Les méthodes d’évaluation

• une convergence de points de vue entre les représentants des usagers et les établissements pour établir
un constat positif mais une appréciation plus réservée de la part des experts-visiteurs.

Sur la base de ces résultats, des retours d’expérience, des évolutions sociétales marquées par une implication
croissante des usagers, la HAS poursuit ses travaux pour soutenir cette politique et accroître l’implication des
représentants des usagers.

Ainsi, dans le cadre de la certification, le développement de l’engagement des patients est un des enjeux structurant
le référentiel.

Il est donc essentiel pour la HAS de promouvoir l’engagement des patients dans la certification en appréciant les
modalités déployées au sein des établissements de santé sur le sujet et en renforçant l’implication des représen-
tants des usagers (RU) dans la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement

La visite
et à toutes les étapes de la procédure de certification.

L’implication des représentants d’usagers depuis 1999

L’implication des représentants des usgers

1999 2005 2010 2014 2020
version 1 Version 2 Version 3 Version 4 Version 5
Référentiel • Pas de critère dédié • Critère dédié • Critère dédié • Critère dédié

Évaluation • Participation des • Association • Contribution des RU • Implication des RU

interne RU à l’évaluation des RU : critère à l’évaluation à l’évaluation
interne de satisfaction interne interne a minima
à la procédure pour les
thématiques
Management de
la qualité et des
risques parcours
du patient et droits
des patients

Visite • Participation à la •Participation à • Visite : rencontre • Élément

de certification visite : modalités de la visite : modalités obligatoire avec d’investigation
rencontre RU/EV de rencontre RU/EV la CRU de 45’ obligatoire
définie par l’ES définie par la HAS
La décision et sa diffusion

• Participation
systématique
des RU
Rencontre
d’ouverture, bilan
de fin de visite,
rencontre
spécifiques RU

• Guide spécifique
pour les RU

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 278

Fiche pratique informative_IU4

Les représentants des usagers à toutes les étapes

de la certification pour la qualité des soins

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche donne les informations visant à s’approprier la place et le rôle des représentants des usagers dans la
certification pour la qualité des soins.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

La HAS est convaincue que l’implication des représentants des usagers dans la certification est un levier pour
améliorer la qualité et la sécurité des soins. Chacun poursuivant ces mêmes objectifs, le partenariat se construit
entre les représentants des usagers et les professionnels de santé, les responsables médicaux et managériaux.

Ce qu’il faut savoir

La participation des représentants des usagers renforce la finesse de l’évaluation réalisée dans la mesure où elle
donne accès à des retours, des points de vue ou regards de nature différente, qui, en les croisant avec ceux des
professionnels, permettent d’obtenir une photographie plus complète de la situation de l’établissement, de ses forces
et de ses faiblesses.

La visite
Une réelle implication des représentants d’usagers, en collaboration avec les professionnels, favorise la résolution
des dysfonctionnements constatés dans l’établissement.

Enfin, le représentant des usagers peut jouer un rôle dans l’information sur l’existence et les enjeux de la certification
auprès du grand public.

L’implication des représentants des usgers

À terme, cette collaboration s’avère gagnant-gagnant : la procédure gagne en crédibilité et le représentant des
usagers en légitimité.

La participation des représentants des usagers à l’évaluation interne

Les représentants des usagers contribuent à l’évaluation interne au regard des attendus du référentiel.

Ils participent à la cotation de chaque critère applicable à l’établissement. Leur rôle ne se cantonne pas exclusivement
aux droits des patients mais à toutes les étapes de la prise en charge qui met en relation un professionnel et un usager.

L’implication des représentants des usagers lors de la visite de certification

La visite des experts-visiteurs mandatés par la HAS se déroule sur une durée de 3 à 5 jours généralement, parfois
plus pour les établissements de taille plus importante. Leur programme de visite est envoyé à l’établissement quelques
semaines auparavant. Il se structure autour de temps d’échanges entre l’équipe des experts-visiteurs et la gouvernance
La décision et sa diffusion

de l’établissement, la mise en œuvre des méthodes d’investigation.

La présence des représentants des usagers est prévue à différents temps de manière obligatoire.
• Lors de la réunion d’ouverture : la direction, le président de CME, les représentants des usagers, les
experts-visiteurs se présentent. Cette rencontre permet à l’établissement de présenter ses missions et son
organisation générale. Les experts-visiteurs rappellent le cadre et les enjeux de la visite.
• Lors de la rencontre spécifique entre les représentants des usagers et un des experts-visiteurs :
cet échange de 1 heure a pour objectif de recueillir l’expérience des représentants des usagers et
de contribuer de manière complémentaire et spécifique à l’évaluation de certains critères.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 279

Fiche pratique informative_IU4

Engagement dans la démarche

Il est conduit sur la base d’un guide d’entretien.
• Les points d’étape : il s’agit de temps de rencontres quotidiens qui permettent aux experts-visiteurs
de faire le point sur les constats qu’ils ont pu effectuer la veille, recueillir éventuellement des éléments
complémentaires et organiser la journée à venir.
• Lors de la séance de restitution plénière : les représentants d’usagers participent à cette séquence
de 1 heure en fin de visite, qui a pour objectif de présenter les résultats quantitatifs et qualitatifs par chapitre
du référentiel.
Cette séance est riche d’enseignements sur les forces et les pistes d’amélioration de l’établissement mais ne
donne pas lieu à des échanges entre les experts-visiteurs et l’établissement.

Les méthodes d’évaluation

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 280

Fiche pratique opératoire_IU5

Guide d’entretien des experts-visiteurs avec

les représentants des usagers

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV/RU

À savoir
Les représentants des usagers : qui sont-ils ?

Représentants des usagers en CDU

Issus d’associations de patients, familles ou consommateurs, agréées du système de santé, les représentants des

Les méthodes d’évaluation

usagers sont nommés par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), sur proposition de leur association
pour un mandat de 3 ans, renouvelable.

Ils siègent dans des instances du système de santé et notamment au sein des établissements de santé, où ils
veillent, en commission des usagers (CDU), au respect des droits du patient et à l’élaboration de la politique qualité
et sécurité des soins.

Ils sont tenus au secret professionnel, du fait de leur mandat, conformément aux dispositions des articles 226-13 et
226-14 du Code pénal.

La réglementation prévoit qu’ils puissent entre autres :

• être contactés directement par les usagers, les accompagner, les informer, les orienter ;

La visite
• assister à une médiation, à la demande de l’usager ;
• présider la CDU ;
• suivre une formation de 2 jours et s’inscrire dans une démarche de formation continue auprès de leur
association.

L’implication des représentants des usgers

Ils peuvent aussi être associés et participer au comité de pilotage, aux commissions et groupes de travail des
établissements de santé publics et privés.

Bénévoles, ils ont droit au remboursement de leurs frais kilométriques dans le cadre de l’exercice de leur mandat et
à 9 jours de congés de représentation/an, s’ils sont salariés.

Associations de patients
L’action des associations au sein des établissements de santé fait l’objet d’une convention passée entre l’association
et l’établissement qui est évaluée régulièrement.

Les bénévoles de l’association de patients peuvent mettre en place des actions d’information, de prévention, de
formation (exemple : programme ETP), de soutien et d’accompagnement à destination des usagers.

Les associations conventionnées sont invitées au moins une fois par an en CDU à faire part de leurs observations.

Elles participent au projet des usagers porté par la CDU, s’il existe.
La décision et sa diffusion

Références légales et réglementaires

Sur la commission des usagers :

• article L.1112-3 du Code de la santé publique
• article R. 1112-79 et suivants du Code de la santé publique

Sur l’agrément des associations du système de santé et la formation des représentants des usagers :
• article L.1114-1 du Code de la santé publique.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 281

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

Mesure de la satisfaction des usagers

Article L. 1112-2 du Code de la santé publique : « La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel
pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction, portant
notamment sur les conditions d’accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations sont pris en compte dans la
certification définie aux articles L. 6113-3 et L. 6113-4.
Chaque établissement remet aux patients, lors de leur admission, un livret d’accueil auquel est annexée la charte du
patient hospitalisé, conforme à un modèle type arrêté par le ministre chargé de la santé. »

Article R. 1112-67 du Code de la santé publique : « Tout hospitalisé reçoit avant sa sortie un questionnaire destiné à
recueillir ses appréciations et ses observations. »

Les méthodes d’évaluation

Pour aller plus loin
• Le représentant des usagers du système de santé (France Assos santé, fiche pratique)
• Où siègent les représentants des usagers dans les instances de santé ? (France Assos santé, fiche
pratique)
• La commission des usagers : son rôle dans l’examen des plaintes (France Assos santé, fiche pratique)
• Accéder à toutes les fiches pratiques de France Assos Santé
• S’impliquer dans la certification pour faire valoir le point de vue des usagers, guide HAS 2015
• Construire et faire vivre le projet des usagers en établissement de santé
• Soutenir et encourager l’engagement des usagers dans les secteurs social,

La visite
médico-social et sanitaire, HAS 2020

L’implication des représentants des usgers

La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 282

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

Guide d’entretien des experts-visiteurs avec les représentants
des usagers
Le guide propose des questions à adapter selon le contexte, lors de la séance d’échanges entre experts-visiteurs
(EV) et représentants des usagers (RU), prévue lors de la visite de certification de l’établissement de santé.

Les questions posées sont rattachées aux éléments d’évaluation (EE) du référentiel. Les réponses apportées
contribuent à l’évaluation des critères concernés.

3.2-01 L’établissement promeut toutes les formes de recueil de l’expression du patient

Les méthodes d’évaluation

EE : Les résultats des enquêtes de satisfaction et des questionnaires sur l’expérience des patients sont analysés
en collaboration avec les représentants des usagers et présentés à la commission des usagers (art R. 1112-80).
• Les résultats des différentes enquêtes de satisfaction des patients (e-Satis et questionnaires de sortie)
vous sont-ils communiqués ?
• Contribuez-vous à leur analyse ?
• Participez-vous à l’élaboration d’autres enquêtes de satisfaction ?
Exemples : livret d’accueil, délais d’attente en consultation, sortie du patient, autres selon les structures.
• Êtes-vous associés à l’élaboration et la mise en œuvre des démarches pour recueillir l’avis ou la
perception des patients sur leur expérience (PREMS), et les résultats de leurs traitements sur leur santé
(PROMS) ?
Exemples : questionnaires pour prothèse totale de hanche ou genou programmée…

La visite
3.2-02 L’établissement mobilise les actions d’expertise des patients

EE : Des actions mobilisant l’expertise des patients sont mises en œuvre (éducation thérapeutique, soutien au

L’implication des représentants des usgers

patient, parcours du patient, formation des professionnels…).
• Participez-vous à :
– des démarches d’information et de formation de professionnels et/ou de patients ?
– la construction ou la mise en œuvre de programmes d’ETP ?
– des démarches de soutien individuel ou collectif de patients en difficulté ?
– des actions d’améliorations de la qualité et de la sécurité de soins ?
– des programmes de recherche clinique ?

3.2-11 L’établissement assure l’implication des représentants des usagers et des associations de patients
au sein de l’établissement, dans les instances et dans la vie de l’établissement

EE : Les représentants des usagers et les associations de patients sont impliqués au sein de l’établissement.
La décision et sa diffusion

• Considérez-vous avoir été accueillis et intégrés lors de votre arrivée dans cet établissement ?
Si oui, comment ?
Exemples : organisation d’une réunion d’accueil, journée de formation, journée d’information, journée
d’intégration, visite de l’établissement et des services, remise de documents utiles en CDU, etc.
• Considérez-vous que l’établissement mette les moyens matériels pour faciliter votre mandat ?
Exemples : badge d’accès, badge d’identification, accès au self à des tarifs préférentiels, place de
parking, mise à disposition d’un bureau, connexion Internet, accès à CALISTA, concertation en amont
des réunions pour le calendrier de la CDU, accès à la lettre d’informations ou au journal interne de
l’établissement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 283

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

• Considérez-vous que les modalités organisationnelles facilitent vos échanges avec les équipes :
direction, professionnels des secteurs d’activité ?
Exemples : échanges avec les membres de la direction qualité, professionnels ou patients.
• Intervenez-vous lors de la journée d’accueil des nouveaux arrivants ?
• Avez-vous un temps dédié spécifique dans la journée pour présenter les RU ?
Exemples : accueil des internes ou autres professionnels.
• Intervenez-vous lors des formations auprès des étudiants ?
Exemples : interventions en IFSI, écoles de sages-femmes, aides-soignant(e)s.
• Assistez-vous régulièrement aux instances réglementaires ?
Exemples : CS ou CA, CDU, CAL, le cas échéant.

Les méthodes d’évaluation

• Êtes-vous associés dans d’autres lieux de concertation au-delà des instances réglementaires
Exemples : CSIRMT, CLIN, CLIAS, CLAN, CLUD, COVIRIS, comité d’éthique.
• Quel rôle avez-vous dans ces comités ?
• Vos propositions sont-elles prises en compte ?
• Êtes-vous associés à des réflexions ou démarches internes ?
Exemples : groupes de travail (exemple : GT prévention des chutes), évaluations internes et préparation
de la visite de certification, semaine sécurité du patient, enquêtes, formation des professionnels, groupe
de relecture des documents destinés aux patients, développement de la télémédecine, lien ville/ hôpital,
etc.
• Êtes-vous associés à la gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles ?

La visite
• Comment les associations sont-elles impliquées dans l’établissement ?
– Les associations conventionnées avec l’établissement ont-elles été impliquées dans l’élaboration
du projet des usagers, s’il existe ?
– La place des bénévoles associatifs intervenant dans les unités de soins auprès du patient
est-elle reconnue et facilitée par les équipes ?

L’implication des représentants des usgers

EE : Les actions de sensibilisation et d’information menées auprès des patients par les représentants
des usagers et les associations sont favorisées en concertation avec les équipes de soins.
• Mettez-vous en œuvre des actions de sensibilisation et d’information auprès des patients dans le cadre
de la prévention et l’éducation dans la santé ?
Exemples : participation à des journées de sensibilisation auprès du public à l’occasion de manifestations
internes : semaine sécurité des patients, journées à thème relatives à l’ETP, les dons d’organes, les
maladies cardio-vasculaires, le diabète, la journée internationale du rein, la journée hygiène des mains,
etc.

EE : Les représentants des usagers donnent leur avis sur des projets d’amélioration de la vie quotidienne
des patients (accueil, locaux, signalisation…).
• Donnez-vous votre avis sur des projets d’amélioration de la vie quotidienne des patients ?
Exemples : projet architectural, accueil et accessibilité des usagers vivant avec un handicap,
signalisation, hygiène, locaux, repas, prestations diverses, sécurisation des données, etc.
La décision et sa diffusion

EE : Les représentants des usagers ont connaissance des plaintes et réclamations, des événements
indésirables graves (EIG), des événements indésirables associés aux soins (EIAS), des réponses aux
questionnaires de satisfaction, des résultats d’e-Satis, et participent aux évaluations des actions
entreprises.
• Avez-vous accès dans un délai raisonnable aux courriers, plaintes et réclamations ? Si non pourquoi ?
• Êtes-vous informés des réponses apportées par l’établissement ?

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 284

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

• Avez-vous connaissance des événements indésirables graves, des événements indésirables associés
aux soins, des résultats des enquêtes de satisfaction, d’e-Satis ?
• Êtes-vous associés à l’analyse de ces retours d’expérience des patients et usagers ?
• Participez-vous aux évaluations des plans et actions entreprises et à leur suivi ?

Cadre réglementaire

L’article R. 1112-80 du code de la santé publique précise que :

« I.-La commission veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches.

À cet effet, l'ensemble des plaintes et réclamations adressées à l'établissement de santé par les usagers ou leurs
proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de l'établissement sont tenues à la

Les méthodes d’évaluation

disposition des membres de la commission, selon des modalités définies par le règlement intérieur de l'établissement.
[…]

La commission contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de prise en charge
des personnes malades et de leurs proches. À cet effet :

1° Elle reçoit toutes les informations nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment :

b) Une synthèse des réclamations et plaintes adressées à l'établissement de santé par les usagers ou leurs proches
au cours des douze mois précédents ; […] »

Les membres de la CDU peuvent donc accéder, à leur demande, à l’intégralité d’une plainte et à la réponse
apportée mais la transmission de ces plaintes n’est pas systématique, contrairement à la synthèse annuelle

La visite
des réclamations et plaintes reçues par l’établissement.

Concernant les EIGS, l’article R. R. 1112-80 prévoit que la CDU reçoit :

« f) Une présentation, au moins une fois par an, des événements indésirables graves mentionnés à l'article L. 1413-
14 survenus au cours des douze mois précédents ainsi que les actions menées par l'établissement pour y remédier.

L’implication des représentants des usgers

g) Une information sur chaque événement indésirable grave associé à des soins, lors de la réunion qui suit la
transmission au directeur général de l'agence régionale de santé de la deuxième partie du formulaire mentionné
à l'article R. 1413-69. Cette information, adressée par le représentant légal de l'établissement ou la personne qu'il
désigne à cet effet, comprend une description synthétique des circonstances de l'événement indésirable grave
survenu, des conséquences pour la ou les personnes concernées, des mesures immédiates prises pour ces
personnes, ainsi que le plan d'actions correctives mis en œuvre par l'établissement.

Les informations mentionnées au f et au g sont délivrées dans des conditions qui garantissent l'anonymat du
ou des patients et des professionnels concernés. Elles ne comportent notamment ni les noms et prénoms des
patients, ni leur adresse, ni leur date de naissance, ni les noms et prénoms des professionnels ayant participé à
leur prise en charge. »

La CDU est informée de l’existence de chaque EIGS et de leur analyse dans le respect de l’anonymat des
personnes concernées mais ne participe pas à cette analyse.

EE : Le projet des usagers est articulé avec le projet médical et soignant.

La décision et sa diffusion

• Existe-t-il un projet des usagers ?

• Est-il en lien avec les autres projets : projet médical, projet soignant, etc. ?

EE : Les représentants des usagers contribuent à la définition de la politique d’accueil et de prise en charge.
• Participez-vous à la définition de la politique d’accueil et de prise en charge ?
Si oui, comment ?

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 285

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

• Êtes-vous associés à l’organisation des parcours de soins dans l’établissement et au sein du territoire,
au bénéfice du patient ?
Si oui, comment ?
• Quelles sont vos contributions ?
Exemples : participation au rapport annuel de la CDU, organisation des parcours de soins,
développement de la notion d’expérience du patient, etc.

3.4-04 L’établissement promeut et soutien le recours au questionnaire éthique par l’ensemble des
acteurs

Les méthodes d’évaluation

EE : Les représentants des usagers sont associés à la réflexion éthique conduite au sein de l’établissement.
• Avez-vous été sensibilisés au questionnement éthique ?
• Avez-vous connaissance des problématiques éthiques auxquelles sont confrontées les professionnels ?
• Avez-vous connaissance d’un cadre opérationnel dédié à la réduction des ces problématiques ?
Y participez-vous ?

3.7-02 L’établissement prend en compte le point de vue du patient dans son programme
d’amélioration de la qualité

La visite
EE : Le programme d’amélioration de la qualité intègre les contributions des usagers.
• La politique institutionnelle s’appuie-t-elle sur la place des patients et des proches dans l’établissement ?
• Comment êtes-vous associés avec l’ensemble des professionnels pour participer au recueil d’expression
des patients et engager des actions innovantes ?

L’implication des représentants des usgers

Exemple : journées des patients et usagers au sein de l’institution.
• Avez-vous le sentiment que votre contribution est prise en compte ?
Exemples : recommandations et propositions d’amélioration intégrées et suivies dans le plan
d’amélioration institutionnel, analyse des questionnaires de sortie, des plaintes, rapport annuel , etc.

3.7-03 Les indicateurs qualité et sécurité des soins sont communiqués, analysés,
exploités à l’échelle de l’établissement

EE : Les indicateurs qualité et sécurité des soins sont présentés à la commission des usagers.
• Avez-vous connaissance des indicateurs qualité et sécurité des soins ?
• Vous sont-ils présentés en CDU ?
• Participez-vous à leur analyse et leur suivi ?
La décision et sa diffusion

• Les usagers peuvent-ils prendre connaissance de ces indicateurs au sein de l’établissement ? Si oui,
comment (affichage, QualiScope – le service d’information en ligne de la HAS) ?

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 286

Fiche pratique opératoire_IU5

Engagement dans la démarche

3.7-04 Les analyses des événements indésirables graves sont consolidées, exploitées
et communiquées à l’échelle de l’établissement

EE : La commission des usagers est informée lors de chaque réunion des événements indésirables graves
et des presqu’accidents déclarés par l’établissement.
• Avez-vous connaissance des événements indésirables graves déclarés par l’établissement ?
• Avez-vous connaissances des presqu’accidents qui ont eu lieu ?
• Avez-vous connaissance des causes relatives à ces événements indésirables graves et du suivi des
actions mises en place ?

Les méthodes d’évaluation

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 287

Fiche pratique opératoire_D1

Comment formuler une demande de recours gracieux

sur votre décision de certification ?

Engagement dans la démarche

Cibles prioritaires EV – ES – RU

Objectifs de la fiche
Cette fiche vise à préciser dans quelles conditions un recours gracieux est recevable, les étapes que vous devez
accomplir et les étapes de l’instruction jusqu’à la notification d’une nouvelle décision.

Pour bien commencer

Les méthodes d’évaluation

Le recours gracieux est recevable dès lors que deux conditions cumulatives sont réunies :
• l’établissement réalise sa demande via CALISTA dans les 2 mois qui suivent la réception du rapport
de certification ;
• le recours gracieux porte sur les éléments qui ont fondé la décision de la Commission de certification
des établissements de santé ou du Collège (fiche anomalie) ou le respect du processus décisionnel.

En pratique

La visite
À réception du rapport de certification, l’établissement de santé dispose d’un délai de 2 mois pour formuler son
recours gracieux via CALISTA.

Comment formuler votre recours gracieux via CALISTA ?

Trois étapes :

L’implication des représentants des usgers

• identifier la ou les fiches anomalies faisant l’objet de votre recours ou les règles du processus décisionnel
qui n’auraient pas été respectées ;
• argumenter votre recours ;
• envoyer par mail au chef de projet et à l'assistante gestionnaire en charge de la démarche les éléments de
preuve afin d'appuyer chaque argument.

Quelles sont les étapes de l’instruction de votre demande ?

Recevabilité de votre demande de recours gracieux

À réception de votre recours gracieux, la Haute Autorité de santé valide sa recevabilité, c’est-à-dire le respect des
conditions cumulatives précitées.

Le recours gracieux n’est pas suspensif. La décision objet du recours gracieux continue de produire ses effets (délai,
diffusion publique…).
La décision et sa diffusion

Proposition de décision par la Commission de certification

La Commission de certification examine votre demande et émet une proposition en vue de l’acceptation, partielle ou
totale, ou du rejet du recours. Cette proposition est transmise au Collège.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 288

Fiche pratique opératoire_D1

Engagement dans la démarche

Délibération par le Collège de la Haute Autorité de santé

Le Collège de la Haute Autorité de santé délibère sur la base de la proposition de la sous-commission et peut accepter,
totalement ou partiellement, ou rejeter le recours gracieux.

La décision vous est ensuite notifiée dans les 3 semaines environ qui suivent la délibération.

Le rapport de certification, éventuellement modifié, et la nouvelle décision sont publiés sur le site Internet de la Haute
Autorité de santé et transmis à l’autorité de tutelle compétente.

Les méthodes d’évaluation

La visite
L’implication des représentants des usgers
La décision et sa diffusion

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 289

Lexique

Libellé Définition

Accréditation Méthode volontaire de gestion des risques fondée sur la déclaration d’événements indésirables associés
des médecins et aux soins (EIAS) et l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Elle permet aussi
des équipes médicales de réaliser des actions d’évaluation et d’amélioration des pratiques et de formation.

Vise à réduire le risque d’infection bactérienne chez un patient donné. Elle peut être utile après une exposition
à un pathogène (infections invasives à méningocoque, coqueluche, etc.), avant ou pendant une chirurgie,
Antibioprophylaxie
après une infection pour en éviter la récidive, ou chez des patients particuliers, à risque élevé d’infection
(ou antibiothérapie
bactérienne (en hématologie notamment). Elle sera d’autant plus pertinente et efficace que l’agent pathogène
préventive)
ciblé est unique (permettant l’utilisation d’antibiotique à spectre étroit), que l’exposition est limitée dans
le temps, que la maladie est potentiellement grave et que l’antibiotique est facile à utiliser et bien toléré.

Activité régulière permettant d’accroître la capacité à satisfaire aux exigences. Le processus de définition
des objectifs et de recherche d’opportunités d’amélioration est un processus permanent utilisant les
Amélioration continue
constatations d’audit et les conclusions d’audit, l’analyse des données, les revues de direction ou d’autres
moyens, et qui mène généralement à des actions correctives ou préventives.

Partie du management de la qualité axée sur l’accroissement de la capacité à satisfaire les exigences
Amélioration de la qualité
pour la qualité.

L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance ou l’analyse pharmaceutique liée à une demande de médicament

à prescription médicale facultative fait partie intégrante de l’acte de dispensation et permet la vérification
Analyse pharmaceutique
des posologies, des doses, des durées de traitement, du mode et des rythmes d’administration, de l’absence
de contre-indications, d’interactions et de redondances médicamenteuses.

Assure la réception des appels reçus par les SAMU-Centres 15, contribue sur décision médicale
Assistant de régulation
au traitement optimal des demandes et participe à la gestion des moyens, au suivi des appels et
médicale
des interventions, au quotidien, en situation dégradée et en situation sanitaire exceptionnelle.

Méthode consistant à investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité
Audit système
à atteindre les objectifs.

Aval des urgences Prise en charge par un ou des service(s) clinique (s) des patients en provenance d’un service d’urgence.

Permet d’anticiper le nombre de lits d’aval nécessaires a minima chaque semaine par analyse des résumés
Besoin journalier de passage aux urgences (RPU) des 7 dernières années. Sans être prédictive, cette valeur donne
minimum en lits (BJML) un minimum de lits d’aval nécessaires pour lequel le risque de surréservation est faible du point de vue
du chef d’établissement.

Culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un
Bientraitance
service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l’usager en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance.

Indicateur évaluant la conformité traçable des pratiques de précautions complémentaires contact mises en
Bonnes pratiques
œuvre chez les patients porteurs ou infectés par une entérobactérie productrice de beta-lactamase à spectre
de précautions
étendu (EBLSE), bactérie hautement résistante émergente (BHRE), staphylococcus aureus résistant à
complémentaires contact
la méticilline (SARM), le clostridium difficile ou la gale.

Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel
ou organisme concourant à la prévention ou aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret
des informations la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des
Confidentialité
informations concernant la personne venue à la connaissance du professionnel, de tout membre du personnel
de ces établissements, services ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités,
avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tous les professionnels intervenant dans le système
de santé.

Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations
qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant
assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif.
Consentement éclairé
Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences
de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne
met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre
membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 290

Lexique

Libellé Définition

Activité de consultation externe réalisée par des praticiens d’un établissement de santé dans un autre
établissement de santé, ces consultations peuvent permettre d’élargir l’accès aux consultations médicales
Consultation avancée de spécialité à l’hôpital dans des territoires périphériques ou isolés et d’opérer une gradation de la prise en
charge en établissement en fonction de la complexité de la situation du patient et des soins qui lui sont
apportés.

Utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements empêchant ou limitant les capacités
Contention mécanique de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans un but de sécurité pour un patient dont
le comportement présente un risque grave pour son intégrité ou celle d’autrui.

Check-list « Sécurité Outil d’amélioration des pratiques visant à améliorer le partage des informations et à réaliser une vérification
du patient » croisée de tous les éléments considérés comme essentiels avant, pendant et après un acte interventionnel.

Processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à
Conciliation prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination
des traitements pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission
médicamenteux d’informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points
de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts.

Situation sanitaire exceptionnelle englobant toutes les situations conjoncturelles susceptibles d’engendrer
de façon immédiate et imprévisible une augmentation sensible de la demande de soins (événement à
cinétique rapide de type attentat, ou accident grave) ou une perturbation de l’organisation de l’offre de soins.
Crise sanitaire
Le ministre chargé de la santé est responsable de l’organisation et de la préparation du système de santé
et des moyens sanitaires nécessaires à la connaissance des menaces sanitaires graves, à leur prévention,
à la protection de la population contre ces dernières, ainsi qu’à la prise en charge des victimes.

Prise en charge des patients dont l’affection ne répond pas au traitement curatif et permettant de délivrer
« des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent
Démarche palliative
à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade
et à soutenir son entourage ».

Ensemble des actions que mène l’établissement pour développer la satisfaction de ses clients.
La démarche qualité repose sur différents facteurs : prise en compte des besoins ; implication de la direction
Démarche qualité pour associer l’ensemble du personnel à cette démarche ; réflexion collective sur les ressources nécessaires ;
adhésion du personnel à la mise en œuvre des actions qualité ; mise à disposition d’outils de mesure de
la qualité. Les décisions s’appuient sur des faits, des informations précises et objectives.

Développement répondant aux besoins actuels sans compromettre la capacité des générations futures
Développement durable
à répondre à leurs propres besoins.

Perte de capacité fonctionnelle que vont présenter les personnes âgées hospitalisées à la suite de cette
hospitalisation. Elle est due en partie au terrain du patient, à la pathologie qui le mène à l’hospitalisation et
Dépendance iatrogène
surtout aux soins qui lui sont apportés pendant cette hospitalisation. Les soins qu’on apporte aux personnes
âgées pendant leur séjour peuvent être plus délétères que bénéfiques.

Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état
d’exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie
Directives anticipées
en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou
d’acte médicaux.

Tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine,
ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon
fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont
Dispositif médical l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par
métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif
médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou
thérapeutiques.

Dossier médical numérique destiné à favoriser la prévention, la qualité, la continuité et la prise en charge
Dossier médical partagé coordonnée des soins des patients… Un dossier médical partagé peut être créé pour tout bénéficiaire
(DMP) de l’Assurance maladie après recueil de son consentement exprès ou de celui de son représentant légal.
Une fois son dossier créé, le bénéficiaire de l’Assurance maladie en devient le titulaire.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 291

Lexique

Libellé Définition

Dossier constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1. L
 es informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission
et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou, en cas d’admission, la lettre de liaison
prévue à l’article R. 1112-1-1 ;
b) les motifs d’hospitalisation ;
c) la recherche d’antécédents et de facteurs de risque ;
d) les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
e) le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe
ou du passage aux urgences ;
g) les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus,
examens paracliniques, notamment d’imagerie ;
h) les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;
i) le dossier d’anesthésie ;
j) le compte-rendu opératoire ou d’accouchement ;
Dossier médical k) le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme
par voie légale ou réglementaire ;
l) la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
m) les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
q) les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention
de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) la lettre de liaison remise à la sortie prévue par l’article R. 1112-1-2 ;
b) la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) la fiche de liaison infirmière.
3. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2.

Lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées

Dossier patient
et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.

Recense, pour chaque bénéficiaire de l’Assurance maladie qui le souhaite, tous les médicaments délivrés
au cours des 4 derniers mois, qu’ils soient prescrits par le médecin ou conseillés par le pharmacien (21 ans
Dossier pharmaceutique
pour les vaccins, 3 ans pour les médicaments biologiques). Le DP a été créé par la loi du 30 janvier 2007
(DP)
relative à l’organisation de certaines professions de santé. Sa mise en œuvre a été confiée au Conseil
national de l’Ordre des pharmaciens.

Regroupe l’ensemble des informations collectées par le centre de régulation à propos du patient, les mesures
Dossier de régulation prises et le suivi assuré, pour toute affaire à caractère médical, médico-social ou sanitaire portée à
médicale (DRM) la connaissance du centre de régulation SAMU centre 15. Le DR devient un dossier de régulation médicale
(DRM) dès lors qu’il a bénéficié d’un acte de régulation effectué par un médecin.

Omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte au cours du processus de soins impliquant
Erreur médicamenteuse un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.
L’erreur médicamenteuse peut être avérée ou potentielle (interceptée avant l’administration au patient).

Donnée qui permet de connaître l’opinion des patients sur les différentes composantes humaines, techniques
Évaluation de la
et logistiques, de leur prise en charge. La mesure régulière de la satisfaction des patients est obligatoire
satisfaction des patients
depuis l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée.

Évaluation des pratiques Analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée
professionnelles (EPP) comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

Situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est
ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables :
Événement indésirable
les dysfonctionnements (non-conformité, anomalie, défaut), les incidents, les événements sentinelles,
les précurseurs, les presque accidents, les accidents.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 292

Lexique

Libellé Définition

Événement indésirable Événement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans
associé aux soins (EIAS) sa santé. Cet événement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement.

Tout événement indésirable à l’origine du décès, de la mise en jeu du pronostic vital immédiat,
Événement indésirable
de la prolongation de l’hospitalisation, d’une incapacité ou d’un handicap (directive 2000/38/CE de
grave (EIG)
la Commission européenne du 5 juin 2000, modifiant le chapitre V bis – pharmacovigilance.

Dispositif national de mesure de la satisfaction du patient hospitalisé. L’indicateur I-SATIS permet de recueillir,
établissement par établissement, l’appréciation des patients sur la qualité des différentes composantes
humaines, techniques et logistiques de leur prise en charge. La finalité est de contribuer à améliorer la qualité
e-Satis de l’offre de soins. Il est dans le rôle de la HAS de fournir aux établissements de santé des outils de pilotage
de la qualité, pour qu’ils puissent mettre en œuvre des actions d’amélioration au plus près des attentes
des patients. Les réponses du patient permettent également le calcul d’un indicateur national, rendu public sur
QualiScope – le service d’information en ligne de la HAS, ce qui constitue aussi un levier d’amélioration.

Demande aux patients d’évaluer des aspects objectifs de leur prise en charge ou interroger les patients
Expérience patient
sur une prestation de soin.

Mode de prise en charge médicale et financière du patient, qui organise la trajectoire du patient dans
Filières de soins
le système de soins pour faciliter l’accès aux soins et en assurer la continuité.

Ensemble de règles générales définissant principalement : le mode d’élaboration et d’évolution des

documents ; la gestion de références (documentation source) ; l’élaboration de critères d’identification et de
classification ; la rédaction de procédures de vérification, de validation, de mise à disposition des documents ;
Gestion documentaire
les dispositions relatives à la sécurité du contenu des documents. Pour mettre en œuvre la gestion
documentaire, il convient d’établir une typologie fonctionnelle, de définir le plan de gestion documentaire
et de spécifier le système d’information.

Gérer au mieux une capacité d’accueil pour prendre en charge un volume d’activité donné ou cible, en
respectant des critères de qualité (qualité des soins, délais, durées, fiabilité de la programmation…), sous
Gestion des lits contrainte de ressources. La gestion des lits permet une fluidification des parcours patients en hospitalisation
programmée et non programmée pour générer une hospitalisation « au bon endroit » et pour une juste durée
avec la localisation de lits d’hospitalisation disponibles, et fluidité du transfert.

Terme employé dans le cadre de la tarification et de la cotation. Le groupe médico-tarifaire est un tarif
GMT au regard des types
correspondant au groupe médico-économique (GME). Généralement un GMT par GME sauf pour les GME
d’autorisations
de soins palliatifs auxquels correspondent deux GMT par GME.

A pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune
et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure
Groupement hospitalier
la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités
de territoire (GHT)
entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical
partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours.

Collaboration entre les différentes instances participant à la gestion de l’établissement à la suite à la loi HPST
du 21 juillet 2009, la nouvelle gouvernance des établissements repose sur une direction renforcée,
Gouvernance
en concertation étroite avec le directoire, sous le contrôle du conseil de surveillance. Appliqué à la visite de
certification, la gouvernance s’entend par direction, présidence de CME et direction des soins.

Plan d’action stratégique qui s’inscrit dans le soutien à l’évolution des systèmes d’information hospitaliers. Il
présente une vision centrée sur les usages, le pragmatisme et l’humilité des démarches progressives dans un
cadre de valeurs éthiques et humanistes. Il contribue ainsi à la mise en œuvre du schéma d’architecture cible
proposé dans la feuille de route « accélérer le numérique ». Ce programme s’inscrit également dans le cadre
HOP’EN « Hôpital
du grand plan d’investissement (GPI), et de son initiative 23 : accélérer la transition numérique du système de
numérique ouvert sur son
santé et son volet « numériser les hôpitaux et leur environnement ». Il poursuit les efforts engagés par les
environnement »
établissements de santé dans leur transformation numérique et leur modernisation et a comme ambition
d’amener – d’ici 2022 - les établissements de santé, quels que soient leur statut, leur taille et leur activité,
à un palier de maturité de leur système d’information, nécessaire pour répondre aux nouveaux enjeux
de décloisonnement du système de santé et de rapprochement avec les patients.

Mode d’hospitalisation permettant d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation avec hébergement. Elle
assure, au domicile du malade, des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés. Les soins
Hospitalisation à domicile
délivrés en hospitalisation à domicile se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par leur
(HAD)
complexité, leur durée et la fréquence des actes. Les établissements d’HAD sont des établissements de
santé, soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 293

Lexique

Libellé Définition

Processus permettant de trouver, recenser et caractériser les éléments du risque. Les éléments peuvent
Identification des risques
inclure les sources ou les phénomènes dangereux, les événements, les conséquences et la probabilité.

Opération qui consiste à attribuer un identifiant ou à retrouver un ou plusieurs identifiants à partir des
Identification du patient caractéristiques (nom, prénom, sexe, date de naissance, etc.) d’un patient afin de retrouver les informations
liées à ce patient, notamment dans le cadre de l’identitovigilance.

Système de surveillance et de gestion des risques liés à l’identification des patients. Il vise à garantir
l’identification correcte des patients tout au long de leur prise en charge à l’hôpital et dans les échanges de
Identitovigilance
données médicales et administratives. L’objectif est de garantir la qualité et la sécurité des prises en charge
en fiabilisant les données.

Outil de mesure permettant de caractériser une situation évolutive, une action ou les conséquences
Indicateur d’une action, de façon à les évaluer et à les comparer à intervalles définis. Les indicateurs doivent être
élaborés en relation avec les objectifs d’un projet.

Capacité que possède un produit ou un système informatique à fonctionner avec d’autres produits ou
systèmes existants ou futurs. C’est, en d’autres mots, la possibilité qu’ont des systèmes à fonctionner
Interopérabilité (des
ensemble, à « communiquer » entre eux. Pour permettre cette communication, il est donc nécessaire d’utiliser
systèmes d’information)
un langage commun. Rendre des systèmes interopérables, c’est en résumé leur permettre de parler
un langage commun pour travailler ensemble.

Outils d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients, de comparaison

Indicateur de qualité et
inter-établissements et d’aide à la décision développés par la HAS. Ils sont aussi utilisés afin de répondre
sécurité des soins (IQSS)
à l’exigence de transparence portée par les usagers.

Processus par lequel une personne influence un groupe de personnes pour atteindre un objectif commun.
Leadership
Un leadership approprié favorise la performance, la sécurité et le bien-être de l’équipe.

Élément essentiel de la sécurisation de la prise en charge, elle comprend les principaux éléments résumés
relatifs au séjour du patient ainsi que les éléments utiles à la continuité des soins hôpital ville (ou structure
Lettre de sortie
d’aval). Elle est destinée au patient (« lettre de sortie », remis en main propre) et/ou aux professionnels
ou Lettre de liaison
de santé amenés à prendre en charge le patient en aval du séjour que ce soit en ville ou dans un autre
établissement de santé = lettre de liaison.

Actions de mise en œuvre des décisions de management du risque. La maîtrise du risque peut impliquer
Maîtrise du risque
la surveillance, la réévaluation et la mise en conformité avec les décisions.

Il y a maltraitance d’une personne en situation de vulnérabilité lorsqu’un geste, une parole, une action ou un
défaut d’action, compromet ou porte atteinte à son éveloppement, à ses droits, à ses besoins fondamentaux,
et/ou à sa santé et que cette atteinte intervient dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou
Maltraitance
d’accompagnement. Les situations de maltraitance peuvent être ponctuelles ou durables, intentionnelles ou
non; leur origine peut être individuelle, collective ou institutionnelle. Les violences et les négligences peuvent
revêtir des formes multiples et associées au sein de ces situations.

Aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites, par l’engagement de la structure hospitalière et des
professionnels dans des actions permanentes et systématiques d’amélioration du service rendu au patient.
Management de la qualité Le concept de management de la qualité est lié à celui d’amélioration continue de la qualité. Il correspond à
un mode de gestion de l’établissement de santé qui, pour atteindre les objectifs stratégiques qu’il s’est fixés,
intègre une démarche d’amélioration continue de la qualité généralisée à tous les secteurs.

Démarche de gestion des risques qui a pour but d’assurer la sécurité du patient et des soins qui sont délivrés
Management des risques et en particulier de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables pour le patient et la gravité
de leurs conséquences.

Les médicaments dérivés du sang sont des médicaments à base de sang ou de composants de sang
préparés industriellement. Il s’agit notamment de l’albumine, des facteurs de coagulation ou encore
des immunoglobulines d’origine humaine.
Médicaments dérivés
Les médicaments dérivés du sang diffèrent des produits sanguins quant à la réglementation qui leur est
du sang (MDS)
applicable.
Préalablement à leur commercialisation, ces produits doivent obtenir une autorisation de mise sur le marché
ou encore de respecter des règles spécifiques concernant la publicité.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 294

Lexique

Libellé Définition

L’établissement de l’obstination déraisonnable suppose la prise en compte d’éléments de nature médicale

(notamment gravité et irréversibilité de l’état de santé privant le patient de toute autonomie) et d’éléments
Obstination de nature non médicale relatifs, notamment à l’expression de la volonté du patient. Le médecin doit s’abstenir
déraisonnable de toute obstination déraisonnable. La loi du 2 février 2016 reprend et clarifie la notion déontologique, déjà
consacrée par la loi de 2005, d’obstination déraisonnable, autorisant le médecin à ne pas mettre en œuvre
ou à interrompre des actes médicaux répondant à certains critères.

Dans tous les cas, la partie prenante est représentative d’un intérêt associatif, économique ou professionnel.
Sont ainsi reconnus comme parties prenantes :
– au titre des intérêts associatifs : les associations de patients
Parties prenantes
– au titre des intérêts économiques : tout acteur économique dans le domaine des produits de santé
(ou parties intéressées)
– au titre des intérêts professionnels : les sociétés savantes, les syndicats professionnels, les collèges
de spécialité, les conseils nationaux des professions de santé, qui regroupent tout ou partie
des trois catégories précédentes.

Programme
Programme visant à faire de la sécurité du patient une priorité d’équipe, intégrée à la pratique des
d’amélioration continue
professionnels afin de diminuer la survenue des événements indésirables grâce au travail en équipe,
du travail en équipe
de sécuriser l’organisation de la prise en charge du patient en faisant de l’équipe une barrière de sécurité.
(Pacte)

Entraide entre personnes souffrant ou ayant souffert d’une même maladie, somatique ou psychique.
Pair-aidance Le partage du vécu de la maladie et du parcours de rétablissement constitue les principes fondamentaux
de la pair-aidance.

Juste enchaînement et au bon moment de différentes compétences professionnelles liées directement ou

indirectement aux soins : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non
médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus (décompensation, exacerbation), autres prises en
charge (médico-sociales notamment, mais aussi sociales)… La démarche consiste à développer une
Parcours de soins meilleure coordination des interventions professionnelles, fondées sur de bonnes pratiques, lors des phases
aiguës de la maladie comme lors de l’accompagnement global du patient sur le long terme. Cette notion
de parcours de soins permet ainsi de s’appuyer sur les bonnes pratiques de chaque professionnel mais aussi
de développer les actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs
impliqués.

Méthode d’évaluation permettant d’évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients,
et le travail en équipe. Elle permet également d’apprécier la culture qualité et sécurité des soins.
L’évaluateur rencontre les équipes impliquées dans la prise en charge en s’appuyant sur un dossier « fil
Parcours traceur rouge » auquel seront associés d’autres dossiers de parcours identique si ce seul dossier ne permet pas de
recueillir l’ensemble des informations recherchées. Dans un second temps, l’évaluateur, accompagné d’un
professionnel, reconstitue concrètement le parcours physique du patient. À cette occasion, il rencontrera sur
le terrain les différentes équipes intervenant dans le parcours type retenu et complétera ainsi son évaluation.

Patient Reported Questionnaire s’intéressant à la manière dont le patient vit l’expérience des soins : satisfaction (information
Expérience Measures reçue), vécu subjectif (attention portée à la douleur) et objectif (délais d’attente), relations avec les prestataires
(PREMS) de soins.

Questionnaire évaluant les résultats des soins. Les PROMS génériques sont des questionnaires généraux
qui explorent des questions importantes pour l’ensemble des patients, quel que soit leur problème de santé.
Les questions portent sur l’impact sur la vie globale, sur leur qualité de vie ou sur des dimensions plus
Patient Reported
spécifiques comme le fonctionnement physique. Ces PROMS génériques sont forcément moins sensibles
Outcome Measures
à des variations modestes – mais cliniquement pertinentes – des résultats de certaines interventions. C’est
(PROMS)
pourquoi des PROMS spécifiques complètent le dispositif et mesurent les résultats touchant à une pathologie
particulière (diabète) ou à un groupe de pathologies (le cancer), un domaine (douleur), une population
(enfants), ou une partie du corps (yeux).

Méthode d’évaluation permettant d’évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient dans
l’établissement de santé. Elle permet de recueillir, après l’obtention de son consentement, l’expérience du
patient et/ou de ses proches. C’est pourquoi le profil du patient retenu doit être le plus proche de la sortie afin
Patient traceur que l’expression de son vécu soit la plus large possible. L’évaluateur se fait présenter la situation du patient
par le médecin référent du patient ou son représentant puis il rencontre le patient. Il s’entretient ensuite avec
l’équipe assurant la prise en charge du patient. Cette méthode est pratiquée, pour les évaluations externes,
exclusivement par les experts-visiteurs médecins dont les médecins centrés patient traceur.

La vulnérabilité est liée à des facteurs individuels et/ou des facteurs environnementaux. Eu égard à la
maltraitance, une personne se sent ou est en situation de vulnérabilité lorsqu’elle se trouve en difficulté voire
impossibilité de se défendre ou de faire cesser une maltraitance à son égard ou de faire valoir ses droits du
Personne en situation de
fait de son âge (dans le cas d’un mineur), de son état de santé, d’une situation de handicap, d’un
vulnérabilité
environnement inadapté ou violent, d’une situation de précarité ou d’une relation d’emprise. Des facteurs
individuels relatifs au genre, à l’orientation sexuelle, à la race, l’ethnie ou à la nationalité peuvent constituer un
risque accru de vulnérabilité.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 295

Lexique

Libellé Définition

La réglementation (article L. 1111-6 du CSP) attribue deux rôles à la personne de confiance : si le malade
le souhaite, la personne de confiance peut l’accompagner dans ses démarches et assister aux entretiens
médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Elle sera consultée au cas où le patient serait hors d’état
d’exprimer sa volonté.
Personne de confiance
La consultation de la personne de confiance est requise pour les personnes hors d’état d’exprimer leur
(la)
volonté : dans les situations hors fin de vie : pour toute intervention ou investigation ; dans les situations de fin
de vie : pour la limitation ou l’arrêt de traitement. L’avis de la personne de confiance prévaut sur tout autre avis
non médical, à l’exclusion des directives anticipées, lorsqu’une personne est en phase avancée ou terminale
d’une affection grave et incurable.

Méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients.
Pertinence des soins Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite
(revue de) des soins. Elle vise à établir, dans la gestion d’un système de soins, un équilibre entre les besoins particuliers
d’un patient et les ressources disponibles.

Niveau 2 du plan de gestion des tensions hospitalières et des SSE, permet la mobilisation de toutes les
capacités de l’établissement (moyens humains et logistiques) dans le cadre d’une organisation spécifique
pilotée par une CCH structurée. Il permet d’assurer la prise en charge des patients lors d’événements graves
Plan blanc
et/ou inhabituels tout en maintenant la continuité et la qualité des soins, des patients non directement
impliqués dans l’événement, par la mobilisation au plus juste des ressources nécessaires. Il permet aussi de
préserver la sécurité des patients et des personnels (ex. : afflux de victimes potentiellement contaminées).

Démarche de prévention globale qui permet de repérer les facteurs de risque propres à chaque activité
et qui implique de mettre en place des moyens de prévention adaptés. Il s’applique aux professionnels
Plan de prévention travaillant en établissement de soins (hôpital ou clinique) qui sont potentiellement exposés à des risques
infectieux, à des produits chimiques, aux risques physiques, aux risques psychosociaux (RPS), aux troubles
musculosquelettiques (TMS).

Orientations et objectifs généraux de qualité exprimés par la direction et formalisés dans un document écrit.
Politique qualité La politique qualité définit ainsi les orientations et les enjeux poursuivis en termes de satisfaction
des bénéficiaires.

Ensemble des moyens médicaux, médicosociaux et sanitaires destinés à prévenir la survenue d’une maladie
Prévention
(prévention primaire) ou à en empêcher sa propagation (prévention secondaire).

Absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et familles d’assumer leurs
Précarité sociale responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut-être plus
ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives.

Un « presqu'accident » est défini comme un EIAS qui n’a pas provoqué de dommage. Le « presqu'accident »
Presque accident est parfois également appelé « presqu'atteinte » car les actes réalisés auraient pu causer un événement
indésirable si des mesures correctives n’avaient pas été prises à temps.

Procédure Manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus.

Processus Ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforment des éléments d’entrée en éléments de sortie.

Personne qui consacre régulièrement de son temps par défaut ou par choix pour aider au quotidien un être
Proche-aidant
atteint dans sa santé et/ou son autonomie.

Produits issus du sang d’un donneur, destinés à être transfusés à un patient. Il s’agit notamment du sang total,
du plasma et des cellules sanguines d’origine humaine.
Parmi ces produits, on distingue les produits autologues, destinés au donneur lui-même, des produits
homologues, destinés à une autre personne que le donneur.
Produits sanguins labiles
La liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles pouvant être distribués ou délivrés à des fins
thérapeutiques sont fixées par décision de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) après avis
de l’Établissement français du sang (EFS). En effet, ils ne sont pas régis par les mêmes règles puisque
les produits sanguins stables sont considérés comme des médicaments.

Ensemble des produits, substances, plantes et dispositifs présentés comme possédant des propriétés
Produits de santé curatives, préventives, diagnostiques, cosmétiques, hygiéniques ou diététiques et susceptibles d’être utilisés,
chez l’homme ou chez l’animal, en vue d’améliorer son état de santé et/ou son bien-être.

Description étape par étape d’une thérapie, scientifiquement validée, pour traiter une maladie. Il fournit
une réponse standard face à des symptômes précis d’une maladie. Il résulte d’un consensus de
professionnels de la santé et revient à officialiser une bonne pratique, pour un acte aussi bien médical que
Protocole de soins
paramédical. Sous l’angle de l’Assurance maladie, le protocole de soins désigne le formulaire qui justifie
une prise en charge de certaines dépenses de santé à 100 % de type ALD (affection de longue durée).
En savoir plus : [Link]

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 296

Lexique

Libellé Définition

Chaque GHT élabore un projet médical partagé qui comprend notamment l’organisation par filière d’une offre
de soins graduée. Il définit, pour chacune de ces filières, les principes d’organisation des activités avec leur
déclinaison par établissement, pour chaque modalité de prise en charge, à savoir : la permanence et
la continuité des soins, les activités de consultations externes et notamment des consultations avancées,
les activités ambulatoires, d’hospitalisation partielle et conventionnelle, les plateaux techniques, la prise en
Projet médical partagé
charge des urgences et soins non programmés, l’organisation de la réponse aux situations sanitaires
(PMP)
exceptionnelles, les activités d’hospitalisation à domicile, les activités de prise en charge médico-sociale.
Le cas échéant, le projet médical partagé précise également l’organisation des équipes médicales communes
et la nouvelle répartition des emplois médicaux et pharmaceutiques. Enfin, le projet médical partagé définit
les modalités d’association au CHU pour la coordination des quatre missions hospitalo-universitaires :
enseignement, recherche, recours et démographie médicale.

Plan d’action concernant les personnes âgées en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou plusieurs
maladie(s) chronique(s), et nécessitant un travail formalisé entre acteurs de proximité. Il s’agit de favoriser
la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle dans un cadre de coopération non hiérarchique. Ce plan
d’action fait suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne
Projet de soins afin d’identifier les situations à problèmes. Il débouche sur un suivi et une réévaluation.
personnalisé (PPS) N.B. : le programme personnalisé de soins (PPS) (mesure 31 du plan cancer) est un document simple
et informatif permettant d’exposer au patient la chaîne de soins coordonnée qui se met en place autour
de sa prise en charge. Établi à un moment précis de cette dernière, il est susceptible d’évolution : il peut être
complété, modifié, voire remplacé. Il permet aussi une prise en charge optimale par un médecin ne
connaissant pas la personne malade (quand le médecin traitant est indisponible, par exemple).

Désigne et regroupe sous un même intitulé les actions qui permettent de concilier à la fois l’amélioration des
conditions de travail pour les salariés et la performance globale des entreprises, d’autant plus quand leurs
Qualité de vie au travail
organisations se transforment. De ce fait, la question du travail fait partie intégrante des objectifs stratégiques
(QVT)
de l’entreprise et doit être prise en compte dans son fonctionnement quotidien afin, notamment, d’anticiper
les conséquences des mutations économiques.

Ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à
Radioprotection réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes directement ou indirectement,
y compris lors des atteintes portées à l’environnement.

Recommandations
Propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient
de bonne pratique
à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Elles sont produites par
(ou recommandations
la HAS, les agences sanitaires, les sociétés savantes et associations professionnelles, etc.
professionnelles)

Ensemble de mesures (avant, pendant et après une intervention chirurgicale) visant à minimiser
le traumatisme subi par le patient et donc accélérer sa récupération à la fois sur le plan général et sur
Récupération améliorée
la fonction de la partie opérée. Elle entre dans la catégorie des prises en charge innovantes. L’objectif
après chirurgie (RAAC)
principal est de permettre au patient de reprendre le plus vite possible ses activités quotidiennes et donc
de se rétablir plus rapidement.

Ensemble structuré d’information ou encore un système de référence liée à un champ de connaissance,

Référentiel notamment en vue d’une pratique ou d’une étude, et dans lequel se trouvent des éléments de définitions,
de solutions, de pratiques ou autres sujets relatifs de ce champ de connaissance.

Acte médical pratiqué au téléphone (ou au moyen de tout autre dispositif de télécommunication) par
un médecin régulateur. L’acte médical est une décision médicale qui implique la responsabilité individuelle
du médecin. Cette décision s’appuie sur l’ensemble des éléments dont dispose le médecin. Sa finalité est
Régulation médicale d’apporter au patient le juste soin et de ne pas lui faire perdre de chance. La régulation médicale assure
une écoute et une réponse permanente dans un centre d’appel dédié aux urgences médicales et/ou aux
demandes de soins non programmées. La régulation médicale a pour but de déterminer et de déclencher
dans les meilleurs délais la réponse médicale adaptée à chaque situation.

Outil de description des ressources de l’offre de santé pour une région qui propose une information
Répertoire opérationnel
exhaustive de l’offre de santé régionale et extrarégionale, sans cloisonnement entre la ville et l’hôpital,
des ressources (ROR)
sur le champ du sanitaire, du médico-social et, à terme, du social.

Représentants Bénévole qui défend les droits et les intérêts de tous les usagers du système de santé. Il siège dans
des usagers les commissions et instances dans lesquelles il a été mandaté.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 297

Lexique

Libellé Définition

Ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises
en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités
sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne, tant sur le plan de
Réseaux de santé
l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions
de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et
prestations.

Retours d’expériences Démarche visant à détecter et analyser les anomalies, les écarts et tout événement, qu’il soit positif
(REX) ou négatif, en recherchant les causes et les enchaînements et en retirant des enseignements.

Lieu d’échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques
en cancérologie. La RCP est organisée par un établissement, un groupe d’établissements ou un réseau de
Réunions de concertation
cancérologie, dans le cadre des centres de coordination en cancérologie (3C). L’évaluation régulière des RCP
pluridisciplinaire (RCP)
doit rendre compte d’une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient.
Ces réunions se développent également dans d’autres spécialités.

Analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une
Revue de morbidité-
complication, ou d’un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en
mortalité (RMM)
œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins.

Méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques permettant d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins
des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, la mise en
route ou la poursuite des soins. Elle repose sur une approche par comparaison à un ensemble de critères
Revues de pertinence
objectifs, prédéterminés, standardisés et validés. Si l’un d’entre eux est présent, les soins ou le programme de
soins sont alors pertinents. Lorsque aucun critère n’est retrouvé, il faut rechercher les raisons pouvant
expliquer la réalisation du soin.

Prend en compte deux éléments tels que la probabilité que survienne un élément dangereux et la sévérité
Risque
de ses conséquences.

Centre d’appel qui répond 24 heures sur 24 aux besoins de santé de tous. Le SAMU effectue une régulation
qui a pour objectif d’apporter une réponse médicale adaptée aux besoins du patient, selon les différents
niveaux de gravité et d’urgence. Celle-ci peut aller du simple conseil à l’envoi d’une équipe SMUR en passant
par une consultation médicale ou aux urgences. Les SAMU participent également à la prise en charge
sanitaire des victimes impliquées dans une situation exceptionnelle comme « les accidents graves multi-
Service d’aide médicale
victimes ou les attentats », suivant les plans d’organisation des secours définis. En vertu de l’article R-6311-2
d’urgence (SAMU)
du Code de la santé publique, les SAMU : assurent une écoute médicale permanente ; déterminent et
déclenchent la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ; s’assurent de la disponibilité des moyens
d’hospitalisation, publics ou privés, adaptés à l’état du patient ; organisent, le cas échéant, le transport dans
un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports
sanitaires ; veillent à l’admission du patient.

Service d’urgence Service hospitalier chargé d’accueillir et de prendre en charge les malades et les blessés qui se présentent
(SU ou SAU) d’eux-mêmes ou sont amenés par les services de secours (pompiers, SAMU SMUR…).

Structure mobile Assure en permanence la prise en charge d’un patient dont l’état requiert, de façon urgente, une prise en
d’urgence et de charge médicale et de réanimation et, le cas échéant, après régulation par le SAMU, le transport de ce patient
réanimation (SMUR) vers un établissement de santé.

Unités d’œuvre. Les secteurs d’activité sont définis par l’établissement. L’HAD constitue une unité d’œuvre.
Secteurs d’activité
Elle est par conséquent, au sein de ce référentiel, considérée comme un secteur d’activité.

État dans lequel le risque pour les personnes est réduit au minimum ; cet état est obtenu par une démarche de
Sécurité
sécurité permettant d’identifier et de traiter les différentes sources de risques.

Signalement
Action par laquelle tout incident ou événement indésirable est porté par un professionnel de santé à
d’événements
la connaissance de la structure de vigilance compétente pour le recueil, l’évaluation et la validation des cas.
indésirables

Situation mettant en danger des personnes ou une organisation et nécessitant des prises de décisions
Situation de crise adaptées dans l’urgence (échelle de crise : incident mineur, incident majeur ou accident grave, événement
catastrophique).

Appelés « réanimation », « soins intensifs » et « soins continus », sont souvent des endroits différents
Soins critiques
et la gravité des patients qui y sont admis est aussi différente.

Soins de réhabilitation Ensemble des actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques au sein
psychosociale d’un processus visant à favoriser leur autonomie et leur indépendance dans la communauté.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 298

Lexique

Libellé Définition

Soins actifs délivrés par une équipe multidisciplinaire dans une approche globale de la personne atteinte
d’une maladie grave, évolutive ou terminale. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible
jusqu’à la mort et doivent notamment permettre de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes,
Soins palliatifs mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle, sauvegarder la dignité
de la personne malade et soutenir son entourage. Les soins palliatifs et l’accompagnement sont
interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne, à sa famille et à ses proches, à domicile
ou en institution.

Employé dès que l’information fait l’objet d’une organisation spécifique : saisie, traitement, diffusion, stockage.
Le système d’information peut être défini comme l’ensemble des informations, de leurs règles de circulation,
Système d’information de mémorisation et de traitement, nécessaires à l’accomplissement des missions de l’établissement en
relation avec ses activités métier et son environnement. Ces informations sont échangées entre des acteurs.
Ces échanges nécessitent une collaboration et une coordination étroite entre l’ensemble des partenaires.

Rassemble une sélection d’indicateurs clés renseignant périodiquement, sur plusieurs dimensions, une
politique ou un programme. Son objectif est de pouvoir suivre le déploiement ou l’état d’avancement de cette
Tableau de bord politique ou de ce programme et d’évaluer la pertinence de cette politique ou de l’efficacité de ce programme.
Outils de pilotage, les tableaux de bord ont pour objet de regrouper et synthétiser les indicateurs pour
les présenter de façon exploitable par l’encadrement et faciliter la prise de décision.

Résulte d’une inadéquation entre le flux entrant de patients et les capacités immédiates de prise en charge
Tension hospitalière
de l’établissement. Elle peut être générée par un problème structurel et/ou conjoncturel.

Possibilité de retrouver, dans un système, une liste d’informations déterminées attachées à un ou plusieurs
Traçabilité
éléments du système pour expliquer ses défaillances.

Méthode d’évaluation consistant à investiguer sur le terrain la mise en œuvre réelle d’un processus et à
s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. Elle se différencie de l’audit système du fait
Traceur ciblé qu’elle est conduite en partant du terrain pour remonter éventuellement, en cas de dysfonctionnements
récurrents, vers l’organisation du processus. Pour ce faire, l’évaluateur rencontre les équipes impliquées,
consulte les documents nécessaires et réalise les observations associées.

Forme de pratique médicale à distance fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et
de la communication. Elle a pour objectif d’améliorer l’accessibilité à l’offre de soins (notamment dans
Télésanté-télémédecine les territoires fragiles) et la qualité de vie des patients en permettant une prise en charge et un suivi sur
leur lieu de vie. Cinq catégories d’actes font partie de la télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise,
la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale.

Concernent l’utilisation des produits de santé (pharmaco-, addicto-, hémo-, matério, bio-, cosméto-,
réactovigilances), l’assistance médicale à la procréation, le signalement externe obligatoire des événements
indésirables graves liés aux soins dont les infections associées aux soins et les événements significatifs
Vigilances sanitaires
en radioprotection.
réglementaires
Les vigilances sont organisées autour de processus continus de recueil, d’analyse et de diffusion
standardisées de données portant sur des événements sanitaires, indésirables. Elles ont une finalité d’alerte,
de gestion et de prévention des risques.

Situation où la vie du patient est en danger et où il risque de décéder faute de soins rapides et adaptés.
Urgences vitales Le terme peut correspondre à celui d’urgence absolue en triage médical.
Toute pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiatement rentre dans ce cadre.

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 299

Sigles

ALARM Association of litigation and risk managment

ANACT Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail

ANAP Agence nationale d’appui à la performance

ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

ANSSI Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information

ARM Assistant de régulation médicale

ARS Agence régionale de santé

ASN Autorité de sûreté nucléaire

ATBIR Indicateur de bonnes pratiques d’antibiothérapie

AUTODIAG
Outil d’autoévaluation de la maturité du SI-RH
SI-RH

CCECQA Comité de coordination de l’évaluation clinique & de la qualité en Aquitaine

CCNE Comité consultatif national d’éthique

CDU Commission des usagers

CHU Centre hospitalier universitaire

CSIRMT Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique

CME Commission médicale d’établissement

CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français

CREX Comité de retour d’expérience

CNPP Conseil national professionnel de psychiatrie

CNSA Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie

CPTS Communauté professionnelle territoriale de santé

CSH Cellules souches hématopoïétiques

CSP Code de la santé publique

DCI Dénomination commune internationale

DGOS Direction générale de l’offre de soins

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 300

Sigles

DGS Direction générale de la santé

DM Dispositifs médicaux

DMS Dispositifs médicaux stériles

DMI Dispositifs médicaux implantables

DP Dossier pharmaceutique

DPC Développement professionnel continu

DRM Dossier de régulation médicale

DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

EI Événement indésirable

EIAS Événement indésirable associé aux soins

EIGS Événement indésirable grave associé aux soins

EHESP École des hautes études en santé publique

Ehpad Établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes

EMSP Équipe mobile de soins palliatifs

EPP Évaluation des pratiques professionnelles

e-Satis Mesure de la satisfaction et de l’expérience des patients hospitalisés plus de 48 heures

ETE-
Événements thrombo-emboliques après pose de prothèse totale de hanche ou de genou
ORTHO

ETP Éducation thérapeutique du patient

FORAP Fédération des organismes régionaux pour l’amélioration des pratiques en établissement de santé

FFP Fédération française de psychiatrie

GEM Groupes d’entraide mutuelle

GHT Groupement hospitalier de territoire

GMT Groupe médico-tarifaire

GREPHH Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière

HAD Hospitalisation à domicile

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 301

Sigles

HAS Haute Autorité de santé

HCSP Haut conseil de la santé publique

HOP’EN Hôpital numérique ouvert sur son environnement

HPP Hémorragie post-accouchement

HPPI Hémorragie du post-partum immédiat

IAO Infirmière d’accueil et d’orientation

IAP International Accreditation Program

ICSHA Indicateur de consommation des solutions hydroalcooliques

IDE Infirmière diplômée d’État

IGAS Inspection générale des affaires sociales

IQSS Indicateurs de qualité et de sécurité des soins

IDEL Infirmière diplômée d’État libérale

IMC Indice de masse corporelle

IMG Interruption médicale de grossesse

INPES Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

ISQua International Society for Quality in health care

IUD Dispositif intra utérin (anglais intra uterin device)

JACIE Joint Accreditation Committee-International Society for Cellular Therapy

MCO Médecine, chirurgie, obstétrique

MCOCA Médecine, chirurgie, obstétrique, chirurgie ambulatoire

MDS Médicaments dérivés du sang

MODD Mon observatoire du développement durable

MRP Médicaments radiopharmaceutiques

OMS Organisation mondiale de la santé

OA
Organisme agréé en chirurgie pédiatrique
CHIRPED

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 302

Sigles

OAP Œdème aigu pulmonaire

ORFEE
Outil de représentation des flux entre établissements
HAD

ORSAN Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles

PAERPA
Personnes âgées en risque de perte d’autonomie
(programme)

PASS Permanence d’accès aux soins généralistes ou spécialisées

PCC Précautions complémentaires contact

PPS Plan personnalisé de santé

PREMS Patient Reported Experience Measures

PROMS Patient Reported Outcom Measures

Propias Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins

PRS Projet régional de santé

PSL Produits sanguins labiles

PTH /PTG Prothèse de hanche/prothèse de genou

PTSM Projet territorial de santé mentale

PUI Pharmacie à usage intérieur

QVT Qualité de vie au travail

RAAC Récupération améliorée après chirurgie

REMED Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés

RETEX Retours d’expériences en santé

RMM Revue de mortalité et de morbidité

ROR Répertoire opérationnel des ressources

RPC Recommandations pour la pratique clinique

RREVA Réseau régional d’évaluation, de vigilance et d’appui

RU Représentant des usagers

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 303

Sigles

SAMU-
Service d’aide médicale urgente-service mobile d’urgence et de réanimation
SMUR

SAU Service d’accueil et de traitement des urgences

SFAP Société française d’accompagnement et de soins palliatifs

SFAR Société française d’anesthésie et de réanimation

SFMU Société française de médecine d’urgence

SF2H Société française d’hygiène hospitalière

SHA Solutions hydroalcooliques

SIGAPS Système d’interrogation de gestion et d’analyse des publications scientifiques

SIGREC Système d’information et de gestion de la recherche et des essais cliniques

SI-RH Système d’information de gestion des ressources humaines

SLD Soins de longue durée

SPILF Société de pathologie infectieuse de langue française

SSR Soins de suite et de réadaptation

TACO Transfusion Associated Circulatory Overload

TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury

UE Union européenne

USLD Unité de soins de longue durée

VAG Vaccination antigrippale

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 304

Remerciements

La Haute Autorité de santé remercie tout particulièrement Mme Anne-Marie Armanteras de Saxcé, membre du Collège
de la HAS et présidente de la Commission de certification des établissements de santé jusqu’au 29 février 2020,
pour son extrême engagement et sa capacité de mobilisation de l’ensemble des acteurs dans le développement de
la future certification.
La Haute Autorité de santé salue l’engagement du Dr Catherine Grenier, Mmes Anne Chevrier et Muriel Jakubowski
qui ont piloté la démarche de développement de la certification des établissements de santé pour la qualité des soins.
Les personnes remerciées ci-après sont les celles qui ont contribué à l'élaboration de la version 2020 du manuel de
certification pour la qualilé des soins.

Membres du Collège de la Haute Autorité de santé

Pr Dominique Le Guludec, présidente Pr Elisabeth Bouvet

de la Haute Autorité de santé Dr Cédric Grouchka
Dr Isabelle Adenot M. Christian Saout
Mme Catherine Geindre, présidente de la Commission Pr Christian Thuillez
de certification des établissements de santé

Comité stratégique de la certification

Mme Anne-Marie Armanteras de Saxcé, présidente Mme Muriel Jakubowski, cheffe de projet, direction de
de la Commission de certification des établissements l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
de santé, jusqu’au 29 février 2020 M. Franck Jolivaldt, chef du service
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification de la transformation numérique et logistique
des établissements de santé M. Philippe Laly, adjoint à la cheffe du service
Dr Pierre Gabach, adjoint à la directrice de la direction certification des établissements de santé
de l’amélioration de la qualité et de la sécurité Dr Laetitia May-Michelangeli, cheffe du service
des soins, chef du service bonnes pratiques évaluations et outils pour la qualité et la sécurité
professionnelles des soins
Mme Catherine Geindre, présidente de la Commission Dr Marie-Hélène Rodde-Dunet, cheffe du service
de certification des établissements de santé depuis évaluation de la pertinence des soins et amélioration
le 1er juin 2020 des pratiques et des parcours
Dr Catherine Grenier, directrice de la direction de M. Judicaël Thevenard, chef de projet, service
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la transformation numérique et logistique
Dr Marie-Claude Hittinger, cheffe de projet, direction
de l’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins

Commission de certification des établissements de santé

Mme Anne-Marie Armanteras de Saxcé, présidente Pr Jean-Pierre Canarelli, PU PH chirurgien

de la Commission de certification des établissements pédiatrique, centre hospitalier universitaire d’Amiens
de santé, jusqu’au 29 février 2020 Mme Chantal Cateau, représentante des usagers,
Dr Yvonnick Bezie, pharmacien chef de service, union régionale des associations agrées du système
groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph de santé Centre-Val-de-Loire, association Le Lien
Dr Emmanuel Bolzinger, gynécologue-obstétricien, Dr Anne Curan, responsable du pôle activités
hôpital privé Natecia médicales et soins, groupe pro – BTP
M. Pascal Bonafini, directeur général, centre Mme Marie Deugnier, directrice générale adjointe,
hospitalier Saint-Joseph et Saint-Luc centre hospitalier universitaire de Lille
M. Roland Bouet, praticien hospitalier DIM, centre Mme Catherine Geindre, présidente de la Commission
hospitalier Henri-Laborit de certification des établissements de santé depuis
Dr Laurence Bozec Le Moal, oncologue, institut le 1er juin 2020
Curie – hôpital René-Huguenin

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 305

Remerciements

Pr Stéphanie Gentile, PU-PH cellule d’évaluation M. Stéphane Pardoux, directeur, institut

médicale, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille Gustave-Roussy
Dr Amandine Grain, pharmacienne, centre hospitalier M. Philippe Peridont, directeur, centre hospitalier
de Saint-Marcellin intercommunal de Castres Mazamet, centre
Dr Jean Halligon, angiologue, cabinet phlébologie – hospitalier de Revel, Castres
médecine vasculaire Dr Pierre Perucho, anesthésiste-réanimateur
Mme Isabelle L’Hôpital-Rose, directrice, clinique et médecin coordonnateur HAD, centre hospitalier
La Châtaigneraie Perpignan
M. Stéphane Michaud, directeur des soins – Mme Véronique Pozza, présidente Association
coordonnateur général centre hospitalier de Niort, des usagers, CISS Pays de la Loire
centre hospitalier universitaire de Poitiers Mme Michèle Torres, coordonnatrice des soins,
Mme Annie Morin, présidente association des usagers, cliniques de Neuilly-sur-Seine Ambroise Paré,
CISS Languedoc-Roussillon Pierre-Cherest, Hartmann,

Groupe de travail thématiques

Mme Isabelle Adam-Cesari, cadre supérieur, Dr Leila Benmoussa, médecin coordonnateur

centre Philippe-Paumelle des vigilances et de la gestion des événements
Mme Stéphanie Aftimos, responsable de l’offre indésirables, centre hospitalier universitaire de
aux utilisateurs, Agence nationale d’appui à Limoges
la performance Dr Maurice Bensoussan, président CNQSP/CNPP
Mme Isabelle Agostino-Gaschard, directrice des soins, (Conseil national professionnel de psychiatrie, Collège
hôpital gériatrique Les Magnolias national pour la qualité des soins en psychiatrie
Dr Pascal Alfonsi, chef de service d’anesthésie, M. François Berard, directeur associé, Agence
groupe hospitalier Paris Saint-Joseph nationale d’appui à la performance
Dr Shaghayegh Ameloot, médecin libéral, clinique Dr Emmanuel Bernigaud, praticien hospitalier,
d’Argonay centre hospitalier universitaire de Nantes
Mme Nicole Andrieux, représentante des usagers, Mme Anne-Cécile Berthet, directrice adjointe,
centre médico-chirurgical Wallerstein pôle gérontologique Nord-Sarthe
Dr Catherine Auclair, retraitée, hôpitaux universitaires Mme Marie Bertin, représentante des usagers,
Pitié-Salpêtrière, Charles-Foix, Assistance Publique – retraitée, association des représentants des usagers
Hôpitaux de Paris dans les cliniques, les associations et les hôpitaux
Dr Sophie Aufort, radiologue, clinique du Parc M. Pierre Besnard, président de la Commission
Mme Isabelle Balardy, directrice qualité et partage des usagers et CAL, pôle santé Sarthe-et-Loir
de l’information, association d’accompagnement, et pôle santé Sud au Mans
éducation, l’insertion des personnes en situation Dr Véronique Binet-Decamps, responsable système
de handicap management prise en charge médicale, responsable
Mme Catherine Barette, cadre supérieur de santé, du secteur qualité EPP, certification, Assistance
service de santé des armées Publique-Hôpitaux de Paris
Pr Emmanuel Barranger, chef du pôle de chirurgie Dr Patrick-Yves Blanchard, praticien hospitalier,
sénologie et gynécologie, centre Antoine Lacassagne hôpital de Villeneuve-Saint-Georges
Mme Anne Barrault, directrice des soins adjointe, M. Jean-Yves Boisson, directeur, EPSM
institut de cancérologie de l’Ouest Georges-Daumezon
M. Yann Barreau, chef de projet, service certification Dr Emmanuel Bolzinger, gynécologue-obstétricien,
des établissements de santé HAS membre de la Commission de certification des
Dr Brigitte Barrois, médecin, retraitée, centre établissements de santé HAS, hôpital privé Natecia
hospitalier public Mme Marie-Claude Borg, cadre supérieur de santé,
Dr Guillaume Baudin, chef de service de la radiologie, centre Antoine-Lacassagne
centre Antoine-Lacassagne Mme Béatrice Borrel, bénévole, vice-présidente,
Mme Eun-Ha Beasse, directrice adjointe, Union nationale de familles et amis de personnes
centre hospitalier Estran malades et/ou handicapées psychiques
Pr Marc Beaussier, médecin, institut mutualiste Mme Angélique Bounseng, ingénieure qualité
Montsouris et des risques, hôpital américain de Paris
Dr Éric Benfrech, chirurgien libéral, clinique de Cognac

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 306

Remerciements

Mme Aude Bourden, conseillère nationale santé Dr Isabelle Cojean-Zelek, oncologue, centre
médico-sociale, Association des paralysés de France hospitalier intercommunal de Créteil
Mme Catherine Bourgneuf, cheffe de projet, service Dr Nathalie Contentin, médecin hématologue
certification des établissements de santé HAS et responsable qualité et gestion des risques, centre
Mme Martine Bouyssie, directrice qualité et Henri-Becquerel
coordonnateur des risques, institut Paoli-Calmettes Dr Emmanuel Corbillon-Schramm, chef de projet,
Dr Laurence Bozec, cheffe de service, institut Curie – service évaluation de la pertinence des soins et
hôpital René-Huguenin amélioration des pratiques et des parcours, HAS
Mme Marie-Pierre Brassard, directrice régionale, Mme Marine Corbucci, directrice générale adjointe,
groupe Clinéa Fondation Lenval, hôpital universitaire pédiatrique
Pr Jean Breaud, chirurgien pédiatre, hôpitaux Dr Jérôme Corti, médecin coordinateur,
pédiatriques de Nice CHU-Lenval clinique Madeleine-Rémuzat
Mme Aurélie Bringtown, responsable qualité Mme Margaux Coster, gestionnaire qualité,
et gestion des risques, centre hospitalier des Marches siège Ramsay Générale de santé
de Bretagne Dr Armelle Courtois, présidente de CME,
Mme Anne-Marie Briquet, directrice régionale, centre hospitalier Ancenis
groupe Orpéa-Clinéa Mme Nadine Cousin, responsable qualité et gestion
Mme Catherine Bussy, directeur qualité, institut des risques, hôpital gériatrique Les Magnolias
Gustave-Roussy M. Patrick Cretinon, directeur d’établissements
Pr Jean-Pierre Canarelli, PU-PH chirurgien sanitaires sociaux et médicosociaux, Ehpad
pédiatrique, membre de la Commission Dr Anne Curan, responsable du pôle activités
de certification des établissements de santé HAS, médicales et soins groupe Pro – BTP, siège BTP RMS
centre Hospitalier universitaire d’Amiens Mme Isabelle Dadon, directrice adjointe, direction
Pr Gilles Capellier, chef de service réanimation qualité, hospices civils de Lyon
médicale, chef de pôle Urg-SAMU-Réa Med, Mme Anne De Conto, coordonnatrice générale
centre hospitalier universitaire de Besançon, des soins, centre hospitalier de Boulogne
hôpital Jean-Minjoz M. Bruno Delattre, gestionnaire, MGEN
M. François Caplier, directeur adjoint, EPSM M. Didier Delavaud, opération qualité, groupe
de l’agglomération lilloise Vivalto santé
Pr Denis Castaing, PU-PH, hôpital Paul-Brousse, Mme Rose-Marie Derenne, cheffe de projet, service
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris certification des établissements de santé, HAS
Mme Sylvie Castelain, cadre de santé (oncologie), Dr Alain Derniaux, médecin, centre médical
centre Henri-Becquerel le Rio-Vert
M. Benoit Cenut, directeur du pôle médecine et SSR, Dr Nadine Deshormiere, praticien hospitalier,
Capio clinique des Cèdres centre hospitalier universitaire de Montpellier
Dr Emmanuelle Chaleat Valayer, médecin, centre Dr Jean Pascal Devailly, praticien hospitalier,
les Massues centre hospitalier Bichat – Claude-Bernard, Assistance
Dr Marie-Paule Chauveheid, PH présidente de CVRIS, Publique – Hôpitaux de Paris
Mme Martine Chauviere, sage-femme coordinatrice, M. Vincent Devin, directeur, centre de soins de suite
centre hospitalier René-Pleven et de réadaptation de Thionville
Dr Bahram Chaybany, médecin, SAMU 59 Dr Mario Di Palma, directeur médical, hôpital
Mme Laurence Chazalette, cheffe de projet, service américain de Paris
évaluation de la pertinence des soins et amélioration M. Jean-Louis Di Tommaso, directeur, centre
des pratiques et des parcours, HAS hospitalier de Bligny
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification Mme Isabelle Dorléans, cheffe de projet, service
des établissements de santé, HAS certification des établissements de santé, HAS
Mme Catherine Claveau, chef de projet, direction M. Pascal Dufour, coordonnateur général des soins,
de la qualité de l’accompagnement social et expert-visiteur, hôpitaux de Chartres
médico-social, HAS Mme Evelyne Dufour-Fremin, directeur, centre de soins
Dr Florentin Clere, médecin coordonnateur de de suite et de réadaptation, Loire-Atlantique
la gestion des risques associés aux soins, centre M. Gerard Dumont, membre de l’Union régionale des
hospitalier universitaire de Reims associations agréées d’usagers du système de santé,
Mme Sophie Cloutot, responsable qualité et gestion Fédération nationale des associations de retraités
des risques, siège Ramsay Générale de santé

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 307

Remerciements

Mme Delphine Dupre-Leveque, conseillère technique, Mme Anna Goar, cheffe de projet, service certification
direction de la qualité de l’accompagnement social des établissements de santé, HAS
et médico-social, HAS Dr Thierry Godeau, praticien hospitalier – président
Dr Laurence Duteille, responsable du système de la Commission médicale d’établissement, groupe
de management de la qualité et de la prise en charge hospitalier de la Rochelle-Ré-Aunis
médicamenteuse, HAD France Dr David Gouraud, médecin, polyclinique de l’Atlantique
Mme Anne-Claire Duval, cheffe de projet, service Dr Amandine Grain, présidente de la Commission
certification des établissements de santé, HAS médicale d’établissement, centre hospitalier
Dr Mounir El Mhamdi, chef de projet, service Saint-Marcellin
certification des établissements de santé, HAS Mme Anne-Sophie Grossemy, cheffe de projet, service
Pr Olivier Farges, PU-PH, hôpitaux universitaires évaluation et outils pour la qualité et la sécurité
Paris-Nord-Val-de-Seine, Assistance Publique – des soins, HAS
Hôpitaux de Paris Mme Christine Gueri, directrice département qualité
M. Didier Febvre, coordinateur qualité, centre gestion des risques, Assistance Publique – Hôpitaux
hospitalier universitaire de Nice de Paris
M. Laurent Fidry, ergothérapeute, service Mme Valérie Guerreiro, cadre de santé, réanimation/
d’accompagnement médico-social pour adultes USIC, hôpital américain de Paris
handicapés Dr Florence Guillou, directrice médicale, institut
Mme Claude Finkelstein, présidente, Fédération Robert-Merle d’Aubigne
nationale des associations d’usagers en psychiatrie M. Benjamin Guiraud-Chaumeil, président,
Mme Pascaline Fradelizi, cadre de santé rééducation, clinique d’Aufrey
hospices civils de Lyon, groupement hospitalier Est, Dr Jean Halligon, angiologue, vice-président
hôpital P. Wertheimer, hôpital L. Pradel de la Commission de certification des établissements
Mme Danielle Fregosi, directrice d’établissement de santé, HAS
de santé, centre hospitalier du pays d’Apt Dr Michel Hanau, gestionnaire de l’accréditation
Mme Florence Fries, directrice, centre hospitalier des ORL, Conseil national professionnel d’oto-rhino-
Clermont l’Hérault laryngologie
M. Marc Fumey, adjoint au chef de service évaluation M. Gilbert Hangard, directeur, Fondation Bon-Sauveur
de la pertinence des soins et amélioration des Dr Ghada Hatem-Gantzer, médecin-chef de la Maison
pratiques et des parcours, HAS des femmes
Dr Nicolas Gandrille, médecin HAD, fondation santé Dr Sylvie Haulon, médecin cheffe de service,
service hôpital Émile-Roux
Mme Sarah GARIDI, responsable système Mme Michèle Herzog, cadre de santé, responsable
d’information, qualité, centre de soins de suite qualité et gestion des risques, Fondation de la maison
et de réadaptation de Thionville du diaconat de Mulhouse
Dr Cynthia Garignon, praticien hospitalier, présidente Dr Christophe Hoareau, praticien hospitalier,
de la commission médicale d’établissement, centre centre hospitalier de Bourg-St-Maurice
hospitalier Yves-le-Foll Dr Didier Honnart, praticien hospitalier, hôpital
M. Pierre-François Gasco-Finidori, directeur, HAD François Mitterrand, centre hospitalier universitaire
de Clara Schumann, clinique les Lauriers de Dijon
Mme Francine Gaston-Carrere, directrice adjointe, Dr Karine Humbert, cheffe de service urgences-USC,
clinique du château de Vernhes polyclinique de la Clarence
M. Henri Gatka, expert-visiteur HAS Mme Anne-Marie Huot, cadre de santé, Fondation
Mme Dany Gaudelet, cadre supérieur de santé, de la maison du diaconat de Mulhouse
centre hospitalier de Charleville-Mézières M. Pascal Jacob, président, association handidactique
M. Sébastien Gayet, directeur qualité, gestion Dr Hélène Jaillet, pneumologue, centre hospitalier
des risques et relation usagers, centre hospitalier de Bligny
universitaire de Reims Mme Muriel Jakubowski, cheffe de projet, DAQSS, HAS
Dr Claire Georges, responsable médical PASS, hôpital Mme Odile Janiaut, représentante des usagers,
Saint-Louis, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris centre hospitalier universitaire de Dijon
Mme Doris Gillig, déléguée régionale adjointe FHF Dr Marie-Claude Jars-Guincestre, praticien
Grand Est, Centre hospitalier d’Erstein hospitalier, hôpital Raymond-Poincaré, Assistance
Mme Lorène Gilly, responsable du suivi des politiques Publique – Hôpitaux de Paris
publiques, France Alzheimer et maladies apparentées Mme Christiane Jean-Bart, cheffe du service
recommandations, HAS

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 308

Remerciements

Dr Paul Jean-François, praticien hospitalier, groupe Dr Pascal Leroux, chef de pôle, pédiatre, centre
hospitalier Paul Guiraud à Villejuif hospitalier Le Havre
Mme Marie-Claire Jouan, cadre supérieur d’anesthésie, Dr Anne Lesur, responsable parcours, institut
hôpital Necker-Enfants malades, Assistance de cancérologie de Lorraine
Publique – Hôpitaux de Paris Mme Isabelle L’Hôpital, directeur, clinique
Dr Yves Jouchoux, praticien hospitalier, anesthésiste- la Chataigneraie Elsan Beaumont
réanimateur, urgentiste, délégué à la protection des Dr Catherine Liermier, psychiatre, centre
données, centre hospitalier universitaire d’Amiens Philippe-Paumelle
Dr Pierre Kalfon, chef de service, centre hospitalier M. Frederic Limouzy, directeur d’établissement,
de Chartres centre hospitalier intercommunal
M. Loïc Keribin, chef de projet, service certification Fréjus-Saint-Raphaël
des établissements de santé, HAS M. Georges-Henri Lion, directeur qualité, parcours
Mme Johanne Kerloc’h, directrice qualité, LADAPT patient, centre hospitalier universitaire de Grenoble
Mme Chantal Klein, responsable qualité et gestionnaire Mme Elsa Luiggi, sage-femme, centre hospitalier
de risques, HAD Nantes et région de Valence
Dr Jean-Michel Klein, président, Conseil national Dr Gilles Macaigne, chef de service gastroentérologie,
professionnel d’oto-rhino-laryngologie Grand hôpital de l’est francilien, Marne-la-Vallée
Mme Maryvonne Kling, directrice des soins, Mme Pauline Maisani, directrice générale adjointe,
Fondation AUB santé Hôpital Bichat, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Dr Nelly Kotzki, présidente de la commission Pr Jean-Marc Malinovsky, anesthésiste-réanimateur,
médicale d’établissement, LADAPT Drôme Ardèche centre hospitalier universitaire de Reims
Dr Karim Lachgar, président de la commission Dr Caroline Marquis, médecin, hôpital américain
médicale d’établissement, chef de service, centre de Paris
hospitalier Simone Veil Mme Monique Mazard, directrice d’hôpital, centre
Dr Christophe Lamisse, représentant du Conseil hospitalier universitaire de Nice
national pour les hospitaliers, centre hospitalier Dr Anne Mebazaa, radiologue, groupe hospitalier
d’Argenteuil Paris-Saint-Joseph
M. Vincent Landi, directeur général, association M. Patrick Mechain, directeur, animateur qualité du
Écho (activité de dialyse et néphrologie) GHT Rhône-Vivarais, centre hospitalier de Valence,
Dr Hélène Lanic, praticien spécialiste, centre centre hospitalier de Crest, centre hospitalier de Die,
Henri-Becquerel centre hospitalier de Tournon
Mme Corinne Laurat-Valette, coordonnatrice qualité Dr Denis Mechali, médecin, hôpital Saint-Louis
des soins, Groupe LNA santé Dr Anne Melard, pharmacienne, HAD soins et santé
Mme Marie Laurent-Daspas, représentante des Dr Elodie Menage, radiologue, groupe hospitalier
usagers, vice-présidente du conseil de surveillance Paris-Saint-Joseph
et directrice de la Ligue contre le cancer de Gironde, Mme Fabienne Menot, cheffe de projet, DAQSS, HAS
centre hospitalier universitaire de Bordeaux, institut Dr Hervé Mentec, praticien hospitalier, médecine
Bergonie, réseau de cancérologie d’Aquitaine intensive-réanimation, centre hospitalier
Pr Christèle Le Guen, PU-PH, centre hospitalier Victor-Dupouy
universitaire de Nantes Dr Jean Baptiste Meric, médecin, centre hospitalier
M. Alain Le Henaff, représentant des usagers, de Bligny
UFC Que Choisir Pays de la Loire Mme Aline Metais, conseillère technique, direction
Dr Catherine Le Rouzic-Dartoy, praticien hospitalier, de la qualité de l’accompagnement social et
chirurgien infantile, centre hospitalier universitaire médico-social, HAS
de Brest Mme Fatiha Mezi, cadre de santé formateur, institut
Mme Christine Le Tollec, responsable qualité pôle de formation en soins infirmiers de Marseille
santé France, groupe Korian Pr Bertrand Millat, président du conseil scientifique,
Dr Christine Lefort, leader de l’équipe accréditation Caisse nationale d’assurance maladie
gastro médical team, hôpital privé Jean-Mermoz, M. Alain Monnier, administrateur, Union nationale
Ramsay Générale de santé de familles et amis de personnes malades et/ou
Dr Corinne Lejeune-Fremond, praticien hospitalier, handicapées psychiques
coordonnateur de la gestion des risques associés Mme Annie Morin, représentante des usagers,
aux soins, hôpitaux Champagne Sud, centre centre hospitalier universitaire de Montpellier
hospitalier de Troyes M. Abdel Aziz Moudjed, infirmier diplômé d’État,
centre hospitalier régional et universitaire de Nancy

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 309

Remerciements

M. Gilbert Mounier, responsable qualité gestion des Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet, service
risques, établissement public de santé de Ville-Évrard certification des établissements de santé, HAS
Dr Thierry Mulsant, manager, Agence nationale Mme Véronique Pozza, présidente France Assos
d’appui à la performance santé Pays de la Loire, Fédération des acteurs
Dr Simone Nerome, médecin praticien hospitalier, de la solidarité, Pays de la Loire
hôpital Beaujon, Assistance Publique – Hôpitaux Mme Amélie Prigent, cheffe de projet, service
de Paris évaluation de la pertinence des soins et amélioration
Dr Thai Binh Nguyen, praticien hospitalier, des pratiques et des parcours, HAS
rhumatologue, gériatre, coordonnateur des risques Dr Evelyne Ragni-Ghazarossian, praticien hospitalier,
associés aux soins, centre hospitalier universitaire de urologue, présidente du Comité qualité sécurité des
Limoges soins, Assistance publique – Hôpitaux de Marseille
Mme Émilie Odorico, directrice qualité et gestion Mme Valérie Raoul Lancry, directrice adjointe,
des risques, polycliniques Navarre et Marzet centre hospitalier universitaire de Caen
Mme Sophie Ollivier, cheffe de projet, service Dr Pierre Raynal, praticien hospitalier maternité,
certification des établissements de santé, HAS coordonnateur de la gestion des risques, centre
Mme Dominique Osu, directrice qualité patientèle hospitalier de Versailles
et politiques sociales, centre hospitalier universitaire Pr Gérard Reach, référent hospitalité et CGRAS
de Tours (coordonnateur de la gestion des risques associés
Dr Jean-Christophe Paquet, praticien hospitalier, aux soins), hôpital Avicenne – Assistance
chef de pôle, centre hospitalier de Longjumeau Publique – Hôpitaux de Paris
Pr Dominique Pateron, chef de service urgences M. Yannick Réaux, directeur des projets,
adultes, centre hospitalier universitaire de de l’organisation et de la qualité, Fondation
Saint-Antoine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris de la maison du diaconat de Mulhouse
Mme Sabine Paysant, sage-femme coordinatrice, M. Samir Regragui, président, Familles de France
centre hospitalier Le Cateau Pyrénées-Orientales
Mme Véronique Peltier Chevillard, cadre supérieure Mme Patricia Renier, cadre de soins, centre de soins
socio-éducatif, centre hospitalier universitaire de suite et réadaptation LADAPT Haut de Seine
de Rennes Mme Nelly Reveillard, chargée de mission qualité,
Mme Brigitte Penhoet, cadre de santé, centre siège de la Croix-Rouge française
hospitalier universitaire de Rennes Mme Karine Riguet, assistante chef de pôle psychiatrie
Dr Tina Perez, directrice d’établissement, centre adulte, EPSM de la Sarthe
hospitalier intercommunal Caux-Vallée-de-Seine Mme Céline Rocard, cheffe de projet, service
Dr Sylvie Peron, présidente de la Commission certification des établissements de santé, HAS
médicale d’établissement, centre hospitalier Laborit Mme Katell Rochefort Smida, cheffe de projet, service
à Poitiers certification des établissements de santé, HAS
Pr Paul Perrin, attaché à la direction générale, Dr Jean Michel Rochet, médecin coordinateur,
hospices civils de Lyon clinique Samcellemoz
Dr Pierre Perucho, médecin coordonnateur de Mme Régine Rouet, cadre de pôle, centre hospitalier
la gestion des risques associés aux soins, centre sud francilien
hospitalier de Perpignan Mme Jacqueline Ruault, représentante des usagers,
M. Roger Picard, directeur, Association de Familles de France nationale
préfiguration Fondation Denise Picard, Les Bruyères Dr Josh Rubenovitch, directeur qualité gestion
Mme Marie-Françoise Pilet, représentante des risques, centre hospitalier universitaire
des usagers, pilote formation responsabilité, de Montpellier
vice-présidente groupe technique santé soins, Union Dr Isabelle Runge, praticien hospitalier en médecine
nationale de familles et amis de personnes malades intensive et réanimation, centre hospitalier régional
et/ou handicapées psychiques d’Orléans
Pr Gérard Ponsot, retraité, vice-président Dr Marie-Odile Saby, présidente de CME, praticien
du comité d’études, d’éducation et de soins auprès hospitalier, centre hospitalier de Muret
des personnes polyhandicapées Dr Thierry Saint-Val, vice-président du collectif
M. Pierre Portigliatti, directeur, clinique de soins national des PASS, centre hospitalier de Bayonne
de suite gériatrique La Pagerie Dr Jean-François Sallustrau, psychiatre, centre
Mme Nathalie Poutignat, cheffe de projet, service Philippe-Paumelle
évaluation de la pertinence des soins et amélioration Dr Albert Scemama, chef de projet, service
des pratiques et des parcours, HAS évaluation de la pertinence des soins et amélioration
des pratiques et des parcours, HAS

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 310

Remerciements

Pr Stéphane Schneider, nutritionniste, centre M. Bruno Tournevache, directeur, centre hospitalier

hospitalier universitaire de Nice intercommunal du pays de Revermont
Dr Stéphanie Schramm, adjointe au chef du service Dr Jean Tourres, médecin, polyclinique de l’Atlantique
évaluation de la pertinence des soins et amélioration Mme Joelle Tracol, cadre hygiéniste, cadre stérilisation,
des pratiques et des parcours, HAS qualité, Clinique Synergia Luberon
Mme Nathalie Sonzogni, cheffe de projet, service Dr Valery Trosini-Desert, praticien hospitalier, hôpitaux
certification des établissements de santé, HAS universitaires Pitié Salpêtrière – Charles Foix –,
Dr Philippe Souchois, directeur des opérations adjoint, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
directeur qualité et soins, siège Ramsay-Générale Mme Anaïs Valencas, directrice, établissement
de santé d’accueil du jeune enfant
Dr Lilia Soufir, anesthésiste-réanimateur, Mme Béatrice Vanuxem, directrice, centre hospitalier
groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph universitaire de Nîmes
Mme Alice Tan, chef de projet, direction de la qualité Dr Philippe Vassel, médecin chef d’établissement,
de l’accompagnement social et médico-social, HAS centre de rééducation Le Parc, résidences
Dr Caroline Telion, praticien hospitalier, hôpital médico-sociales – BTP
Necker-Enfants malades, Assistance Publique – Dr Françoise Vendittelli, gynécologue obstétricien,
Hôpitaux de Paris centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand
Dr Daniel Terral, président de la commission parcours Mme Murielle Vermeersch, directrice, centre
patient, praticien hospitalier, pédiatre, centre hospitalier de Caussade et de Nègrepelisse
hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand Mme Sylvie Vernois, cadre de santé, Assistance
Mme Nadège Tessier, ingénieure qualité gestion Publique – Hôpitaux de Paris
des risques, centre hospitalier régional d’Orléans Mme Caroline Veronet, cheffe de projet, service
M. Damien Thibault, chef de projet, service certification des établissements de santé, HAS
certification des établissements de santé, HAS M. Alexis Vervialle, chargé de mission offre de soins,
M. Stéphane Thibault, chef de projet, service France assos santé
certification des établissements de santé, HAS M. Jean-Pierre Vidal, directeur adjoint, centre
M. Michel Thumerelle, directeur général, centre hospitalier Montperrin
hospitalier de Saint-Amand-les-Eaux Mme Corinne Vieules, cadre de santé, responsable
Dr Laurence Timsit, médecin qualité du groupe développement, Santé relais domicile Toulouse
hospitalier de territoire, groupe hospitalier de territoire Dr Jean Marc Villatte, psychiatre, RAQ, président
Aisne-Nord, Haute Somme CME, clinique du Grand Pré
M. Christophe Torrens, centre hospitalier Simone Veil Dr Frederic Zadegan, médecin, institut mutualiste
Mme Michèle Torres, coordonnatrice des soins, Montsouris
cliniques de Neuilly-sur-Seine : Ambroise Paré,
Pierre-Cherest, Hartmann

Groupe de travail dispositif

Dr Yvonnick Bezie, pharmacien, chef de service, Mme Anne-Sophie Grossemy, cheffe de projet, service
groupe hospitalier Paris Saint-Joseph évaluations et outils pour la qualité et la sécurité
M. Pascal Bonafini, directeur général, centre des soins, HAS
hospitalier Saint – Joseph et Saint-Luc Mme Marie-Claude Hittinger, cheffe de projet, direction
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification de l’amélioration de la qualité et de la sécurité
des établissements de santé, HAS des soins, HAS
Mme Marie Citrini, vice-présidente de Créteil Respire Mme Muriel Jakubowski, cheffe de projet, DAQSS,
à cœur – CRAC – membre de la FFAAIR HAS
Dr Marie-Pierre Dilly, praticien hospitalier, M. Loïc Keribin, chef de projet, service certification
anesthésiste réanimateur, directrice qualité et gestion des établissements de santé, HAS
des risques, hôpitaux universitaire Paris Nord Val- M. Philippe Laly, adjoint à la cheffe du service
de-Seine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris certification des établissements de santé, HAS
Dr Catherine Grenier, directrice de la direction Dr Laurence Luquel, médecin cheffe gériatre,
de l’amélioration de la qualité et de la sécurité hôpital privé les Magnolias
des soins, HAS Mme Monique Mazard, directrice du pôle parcours
patient, centre hospitalier universitaire de Nice

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 311

Remerciements

Mme Sandrine Morin, adjointe à la cheffe de service Dr Roland Bouet, praticien hospitalier DIM,
évaluations et outils pour la qualité et la sécurité centre hospitalier Henri-Laborit, Poitiers
des soins, HAS M. Yann Barreau, chef de projet, service certification
Mme Françoise Planckeel, coordonnateur gestion des établissements de santé, HAS
des risques, clinique du Millénaire Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification
Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet, service des établissements de santé, HAS
certification des établissements de santé, HAS Dr Stéphanie Gathion, médecin de santé publique,
Dr Evelyne Ragni-Ghazarossian, praticien responsable de la production de l’information
hospitalier, urologue, présidente du comité qualité médicale, Ramsay santé, Générale de santé
sécurité des soins, Assistance Publique – Hôpitaux Dr Nicolas Jay, médecin de santé publique,
de Marseille université de Lorraine
Dr Georges Romero, anesthésiste réanimateur, Pr Patrick Jourdain, médecin chef de service
responsable qualité et gestion des risques, de cardiologie, centre hospitalier universitaire
centre Léon Bérard de Bicêtre – Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Groupe de Travail DIM Dr Claire Lauérière, médecin de santé publique,
centre hospitalier universitaire de Lille

Groupe de travail système d’information

Mme Marie-Laure Barbotin, adjointe au chef de service M. Philippe Laly, adjoint à la cheffe du service
de la transformation numérique et logistique, HAS certification des établissements de santé, HAS
M. Yann Barreau, chef de projet, service certification Dr Hélène Mathieu-Daude, médecin DIM, Institut
des établissements de santé, HAS du cancer de Montpellier
Mme Frédérique Blarel, cheffe de projet, service Dr Victorio Menoyo-Calonge, médecin DIM, hôpital
certification des établissements de santé, HAS Saint-Jacques de Nantes
M. Philippe Boulogne, directeur des systèmes Mme Isabelle Metzger, directrice qualité et gestion
d’information directeur délégué du pôle imagerie, des risques, centre hospitalier de Versailles
hôpital Foch Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet, service
Mme Florence Bulte, assistante de gestion, service certification des établissements de santé, HAS
certification des établissements de santé, HAS M. Judicaël Thevenard, chef de projet, service de
M. Frédéric Capuano, chef de projet, service la transformation numérique et logistique, HAS
certification des établissements de santé, HAS Mme Nathalie Vidal, responsable, coordonnateur
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification de la démarche qualité, adjoint au directeur
des établissements de santé, HAS de l’organisation, de la qualité gestion des risques
Mme Muriel Jakubowski, cheffe de projet, DAQSS, HAS et des relations avec les usagers, pôle politique
M. Frank Jolivaldt, chef du service de la transformation médicale et parcours de soins – qualité – recherche,
numérique et logistique, HAS centre hospitalier universitaire de Limoges
M. Loïc Keribin, chef de projet, service certification
des établissements de santé, HAS

Groupe de travail implication des usagers dans la certification des établissements de santé pour la
qualité des soins

Mme Fany Alves, assistante de gestion, service Mme Marie Citrini, vice-présidente de Créteil Respire
certification des établissements de santé, HAS A Cœur (CRAC), membre de la FFAAIR
Mme Joëlle André-Vert, cheffe du service engagement Mme Annie Morin, représentante des usagers
des usagers, HAS Association France rein
Mme Mathilde Bruneau, cheffe de projet, service Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet, service
engagement des usagers, HAS certification des établissements de santé, HAS
Mme Chantal Cateau, représentante des usagers, Mme Véronique Pozza, représentante et déléguée
Association Le Lien régionale de la Fédération TRANSHEPATE
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification
des établissements de santé, HAS

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 312

Remerciements

Expérimentations visite de certification des établissements de santé pour la qualité des soins

Établissements de santé expérimentateurs :

Groupe hospitalier Paris-Nord-Val-de-Seine Centre hospitalier universitaire de Nice

(Bichat – Beaujon) Hôpital de pédiatrie et de rééducation de Bullion
Centre hospitalier privé Sainte-Marie Clinique de Turin
Centre hospitalier Saint-Joseph et Saint-Luc Centre régional de lutte contre le cancer
Centre hospitalier Sainte-Anne Oscar-Lambret
HAD France – Châlons-en-Champagne Clinique du pont de Chaume
Centre hospitalier de Versailles Centre hospitalier de Plaisir
Centre hospitalier de Sully-sur-Loire

Experts-visiteurs et observateurs ayant participé aux expérimentations

Mme Anne-Claire Duval, cheffe de projet, service Dr Jean-David Cohen, expert-visiteur

certification des établissements de santé, pilote des Dr Philippe Dailland, expert-visiteur
expérimentations de certification des établissements Mme Tien Danh, cheffe de projet, service certification
de santé pour la qualité des soins, HAS des établissements de santé, HAS
Mme Katell Rochefort Smida, cheffe de projet, service Dr Julien Deranlot, expert-visiteur
certification des établissements de santé, pilote des Mme Isabelle Dorléans, cheffe de projet, service
expérimentations de certification des établissements certification des établissements de santé, HAS
de santé pour la qualité des soins, HAS Dr Patrick Dumas, expert-visiteur
Dr Cécile Di Santolo, expert-visiteur Dr Mounir El Mhamdi, chef de projet, service
Mme Christine Feisthammel, expert-visiteur certification des établissements de santé, HAS
Dr Karine Humbert, expert-visiteur M. Henri Gatka, expert-visiteur
Mme Liliane Alliot Bironneau, expert-visiteur Dr Catherine Grenier, directrice de la direction de
Dr Muriel Arthus, expert-visiteur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
M. Jérôme Austoni, expert-visiteur Dr Jean Halligon, angiologue, cabinet phlébologie –
M. Yann Barreau, chef de projet, service certification médecine vasculaire
des établissements de santé, HAS Mme Marie-Joseph Hoarau Martin, expert-visiteur
Mme Catherine Barette, expert-visiteur Dr Sylviane Huet Crepon, expert-visiteur
Dr Thomas Baum, expert-visiteur M. Loïc Keribin, chef de projet, service certification
Dr Marie-Françoise Beck, expert-visiteur des établissements de santé, HAS
Mme Christine Belinga-Bayo, cheffe de projet, service Mme Christine Kiener, conseillère technique, service
certification des établissements de santé, HAS certification des établissements de santé, HAS
Mme Anne Bencteux, expert-visiteur Mme Maryvonne Kling, expert-visiteur
Mme Céline Biche, expert-visiteur Dr Fatima Laki, expert-visiteur
Dr Emmanuel Bolzinger, gynécologue-obstétricien, M. Philippe Laly, adjoint à la cheffe du service
hôpital privé Natecia certification des établissements de santé, HAS
M. Pascal Bonafini, directeur général, centre Dr Corinne Lejeune-Fremond, expert-visiteur
hospitalier Saint-Joseph et Saint-Luc Dr Anne Lesur, expert-visiteur
M. Roland Bouet, praticien hospitalier DIM, CHS Mme Isabelle L’Hôpital-Rose, directrice, Clinique
Henri Laborit La Châtaigneraie
Mme Catherine Bourgneuf, cheffe de projet, service Dr Laurence Luquel, expert-visiteur
certification des établissements de santé, HAS Mme Charlène Manceau, cheffe de projet, service
Mme Marie-Claude Borg, expert-visiteur certification des établissements de santé, HAS
Dr Romain Carron, expert-visiteur M. Patrick Mechain, expert-visiteur
Mme Chantal Cateau, représentant des usagers, Mme Annie Morin, présidente Association des usagers,
Union régionale des associations agréées du système CISS Languedoc-Roussillon
de santé Centre-Val de Loire, Association Le Lien Dr Simone Nerome, expert-visiteur
Dr Hélène Catenoix, expert-visiteur Mme Sophie Ollivier, cheffe de projet, service
Mme Anne Chevrier, cheffe du service certification certification des établissements de santé, HAS
des établissements de santé, HAS Mme Marie-Hélène Painchaud, expert-visiteur
M. Daniel Chiche, expert-visiteur Dr Éric Parietti, expert-visiteur

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 313

Remerciements

Dr Pierre Perucho, anesthésiste réanimateur et Mme Céline Rocard, cheffe de projet, service
médecin coordonnateur HAD, centre hospitalier certification des établissements de santé, HAS
Perpignan Dr Georges Romero, expert-visiteur
Mme Vanessa Polonia, assistante de gestion, service Mme Nelly Rubbens, expert-visiteur
certification des établissements de santé, HAS Mme Nathalie Sonzogni, cheffe de projet, service
Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet, service certification des établissements de santé, HAS
certification des établissements de santé, HAS M. Stéphane Thibault, chef de projet, service
M. Pierre Portigliatti, expert-visiteur certification des établissements de santé, HAS
Dr Gilbert Pouliquen, expert-visiteur Mme Caroline Veronet, cheffe de projet, service
Dr Geneviève Robles, expert-visiteur certification des établissements de santé, HAS

Fédérations, associations, et autres organismes concertés

Agence de la biomédecine Collège national des sages-femmes de France

Agence de sûreté nucléaire Collège national professionnel d’endocrinologie,
Agence nationale d’appui à la performance diabétologie et maladies métaboliques
Agence nationale de sécurité du médicament Collège national professionnel de chirurgie vasculaire
et des produits de santé Collège professionnel des gériatres français
Agence régionale de santé Commission de certification des établissements
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation de santé
Association d’accompagnement, éducation pour Commission nationale de lutte contre la maltraitance
l’insertion des personnes en situation de handicap et de promotion de la bientraitance
Association des directeurs d’hôpitaux Conférence des directeurs de centre hospitalier
Association des établissements du service public Conférence des directeurs d’hôpitaux MCO
de santé mentale de la FEHAP
Association des paralysés de France Conférence des directeurs généraux de centre
Association des représentants des usagers dans hospitalier universitaire et HCL
les cliniques, les associations et les hôpitaux Conférence des présidents de CME privé à but
Association ECHO (activité de dialyse et néphrologie) non lucratif
Association française de chirurgie ambulatoire Conférence des présidents de CME HP
Association française des directeurs des soins Conférence des présidents de CME privé à but lucratif
Association française des experts visiteurs de la HAS (ESPIC)
Association française des gestionnaires de risques Conférence des présidents de CME privé à but
sanitaires non lucratif (ESPIC)
Association française d’ostéopathie Conférence des présidents de CME de CH
Association handidactique Conférence des présidents de CME de CHS
Association nationale des centres hospitaliers locaux Conférence des présidents de CME de CHU
Association régionale pour l’intégration Conseil national de l’Ordre des infirmiers
Bureau de l’assurance qualité et de l’information Conseil national de l’Ordre des médecins
médico-économique de l’hospitalisation privée Conseil national de l’Ordre des pharmaciens
Caisse nationale de l’Assurance maladie des Conseil national de l’urgence hospitalière
travailleurs salariés Conseil national professionnel
Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie d’hépato-gastro-entérologie
Collège de bonnes pratiques de réanimation médicale Conseil national professionnel – Fédération française
Collège de la médecine générale d’infectiologie
Collège de pharmacie d’officine et de pharmacie Conseil national professionnel d’allergologie
hospitalière et d’immunologie
Collège français de médecine d’urgence Conseil national professionnel
Collège français des anesthésistes-réanimateurs d’anesthésie-réanimation
Collège français de chirurgie thoracique et Conseil national professionnel de biologie des agents
cardio-vasculaire infectieux – hygiène hospitalière
Collège infirmier français Conseil national professionnel de biologie médicale
Collège national des gynécologues et obstétriciens Conseil national professionnel de cardiologie
français Conseil national professionnel de chirurgie de l’enfant

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 314

Remerciements

Conseil national professionnel de chirurgie thoracique Familles de France nationales

et cardio-vasculaire Familles de France Pyrénées Orientales
Conseil national professionnel de chirurgie viscérale Fédération de chirurgie viscérale & digestive
et digestive Fédération de l’hospitalisation privée
Conseil national professionnel de dermatologie Fédération de l’hospitalisation privée – médecine,
Conseil national professionnel de génétique clinique, chirurgie obstétrique
chromosomique et moléculaire Fédération de l’hospitalisation privée – psychiatrie
Conseil national professionnel de gynécologie – Fédération de l’hospitalisation privée – psychiatrie
obstétrique Fédération de l’Hospitalisation privée – soins de suite
Conseil national professionnel de médecine du sport et de réadaptation
Conseil national professionnel de médecine du travail Fédération des établissements hospitaliers & d’aide
Conseil national professionnel de médecine nucléaire à la personne
Conseil national professionnel de médecine physique Fédération des organismes régionaux et territoriaux
et de réadaptation pour l’amélioration des pratiques
Conseil national professionnel de médecine vasculaire Fédération des spécialités médicales
Conseil national professionnel de néphrologie Fédération française d’addictologie
Conseil national professionnel de nutrition Fédération française de pneumologie
Conseil national professionnel de psychiatrie Fédération française de psychiatrie – Conseil national
Conseil national professionnel de psychiatrie – professionnel de psychiatrie
Collège national pour la qualité des soins en Fédération hospitalière de France
psychiatrie Fédération nationale des associations de retraités
Conseil national professionnel de radiologie Fédération nationale des établissements
et d’imagerie médicale (G4) d’hospitalisation à domicile
Conseil national professionnel de radiothérapie Fédération Unicancer
oncologique France Alzheimer et maladies apparentées
Conseil national professionnel de rhumatologie France Assos santé
Conseil national professionnel de santé publique Haute Autorité de santé
Conseil national professionnel de stomatologie, Institut de formation en soins infirmiers de Marseille
chirurgie orale et maxillo-faciale Institut national du Cancer
Conseil national professionnel de vigilance L’Association pour l’insertion sociale et professionnelle
et thérapeutique transfusionnelles, tissulaires des personnes handicapées
et cellulaires Le Collège de la masso kinésithérapie
Conseil national professionnel des internistes Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Conseil national professionnel des pathologistes Ordre des masseurs-kinésithérapeutes
Conseil national professionnel d’hématologie Représentante des usagers de l’AP-HP
Conseil national professionnel d’oncologie médicale SAMU 59
Conseil national professionnel Santé publique France
d’oto-rhino-laryngologie School of medecine, Paris-Descartes University
Conseil national professionnel d’oto-rhino- Service de santé des armées
laryngologie et chirurgie cervico faciale Société française d’accompagnement et de soins
Conseil national professionnel d’urologie palliatifs
Conseil national professionnel – Fédération française Société française de chirurgie orthopédique
de neurologie et traumatologique
Conseil national professionnel médecine intensive Société française de gestion des risques en
réanimation établissements de santé
Conseil national professionnel de neurochirurgie Société française de l’évaluation
Contrôleur général des lieux de privation de liberté Société française de pédiatrie
Défenseur des droits UFC Que Choisir Pays de la Loire
Direction générale de la santé Union nationale de familles et amis de personnes
Direction générale de l’offre de santé malades et/ou handicapées psychiques
Directoire professionnel des plasticiens Union nationale des cliniques psychiatriques
Établissement d’accueil de jeunes enfants de France
Établissement français du sang

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 315

Remerciements

Autres collaborateurs de la HAS ayant participé au développement de la certification

Mme Isabelle Alquier, conseillère technique, service Mme Marie Gloanec, cheffe de projet, service
évaluation et outils pour la qualité et la sécurité évaluation et outils pour la qualité et la sécurité
des soins des soins
M. Bruno Bally, adjoint du service évaluation et outils Dr Camille Leandre, cheffe de projet, service
pour la qualité et la sécurité des soins évaluation et outils pour la qualité et la sécurité
Mme Emmanuelle Bara, directrice de la direction de des soins
la communication, de l’information et de l’engagement M. Daniel Ludet, déontologue
des usagers Mme Laure Menanteau Bendavid, cheffe du service
Dr Philippe Cabarrot, conseiller technique, service communication et information
évaluation et outils pour la qualité et la sécurité Mme Anne-Françoise Pauchet–Traversat, cheffe
des soins de projet service évaluation de la pertinence des
M. Philippe Chevalier, conseiller technique, service soins et amélioration des pratiques et des parcours
évaluation et outils pour la qualité et la sécurité Mme Ludivine Protin, chargée de communication,
des soins service communication et information
M. Pierre De Montalembert, chef de cabinet Mme Ariane Sachs, chargée de mission auprès
Mme Christine Devaud, adjointe à la cheffe du secrétariat général et du service juridique
du service documentation et veille Mme Yasmine Sami, cheffe de projet, service
Dr Valérie Ertel-Pau, adjointe au chef du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité
évaluation de la pertinence des soins des soins
et amélioration des pratiques et des parcours Dr Olivier Scemama, adjoint au chef du service
Mme Florence Gaudin, cheffe du service presse évaluation économique et santé publique
Mme Véronique Ghadi, directrice de la direction Mme Christine Vincent, adjointe à la directrice
de la qualité de l’accompagnement social et chargée du secrétariat général, cheffe du service
médico-social juridique

Et l’ensemble des membres du service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins, du service évaluation
de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours, du service des bonnes pratiques professionnelles,
de la direction de la communication, de l’information et de l’engagement des usagers, du secrétariat général.

Service certification des établissements de santé, DAQSS, HAS

Mme Fany Alves, assistante de gestion Dr Mounir El Mhamdi, chef de projet
M. Bora Aygul, assistant de gestion Mme Charlotte Giral, assistante de gestion
M. Yann Barreau, chef de projet Mme Céline Grimeau, assistante de gestion
Mme Aurélie Baude, assistante de gestion Mme Yasmina Hagag, assistante de gestion
Mme Saïda Belferroum, assistante de gestion Mme Audrey Hagège, cheffe de projet
Mme Christine Belinga-Bayo, cheffe de projet Mme Nathalie Hurvoas, assistante de gestion
Mme Nora Ben Hamidouche, assistante de gestion M. Loïc Keribin, adjoint au chef de service
Mme Frédérique Blarel, cheffe de projet Mme Christine Kiener, conseillère technique
Mme Catherine Bourgneuf, cheffe de projet Mme Chantal Laaroussi, assistante de gestion
Mme Betty Bressan, assistante de gestion M. Philippe Laly, adjoint au chef de service
Mme Véronique Brosseau Roulier, assistante Mme Magali Leclerc, assistante de gestion
de gestion M. Daniel Lemoigne, assistant de gestion
Mme Florence Bulte, assistante de gestion Mme Marie Level, cheffe de projet
M. Frédéric Capuano, chef de projet M. Mohammed Makhoukh, chef de projet
Mme Ella Chabanne, assistante de gestion Mme Laura Malvoisin, assistante de gestion
Mme Anne Chevrier, cheffe de service Mme Charlène Manceau, cheffe de projet
Mme Élise Costeja, assistante de gestion Mme Isabelle Mauras, cheffe de projet
Mme Ghislaine Couespel, assistante de gestion M. Frédéric Micouin, chef de projet
Mme Tien Danh, cheffe de projet Dr Simone Nerome, cheffe de projet
Mme Rose-Marie Derenne, cheffe de projet Mme Sophie Ollivier, cheffe de projet
Mme Isabelle Dorléans, cheffe de projet Mme Véronique Peirac, assistante de gestion
Mme Susie Dubois, assistante de projet Mme Vanessa Polonia, assistante de gestion
Mme Anne-Claire Duval, cheffe de projet

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 316

Remerciements

Mme Florence Pouvesle, cheffe de projet Mme Nathalie Sonzogni, cheffe de projet
Mme Patricia Prouvay, assistante de gestion M. Stéphane Thibault, chef de projet
Mme Céline Rocard, cheffe de projet Mme Caroline Veronet, cheffe de projet
Mme Katell Rochefort Smida, cheffe de projet Mme Vesna Virijevic, assistante de gestion
Mme Christiane Rossatto, conseillère technique M. Wesley Zelphin, assistant de gestion

Conseil pour l’engagement des usagers HAS

M. Christian Saout, président Mme Francine Laigle, usager des systèmes de soins
M. François Blot, médecin en réanimation médicale sociaux ou médico-sociaux
Mme Julia Boivin, usager des systèmes de soins Mme Sylvie Le Moal, directrice adjointe de l’accueil
sociaux ou médico-sociaux et des relations avec les usagers en établissement
Mme Agnès Bourdon-Busin, usager des systèmes de santé
de soins sociaux ou médico-sociaux M. Cyril Martin, usager des systèmes de soins
M. Nicolas Brun, usager des systèmes de soins sociaux ou médico-sociaux
sociaux ou médico-sociaux M. Etienne Minvielle, médecin de santé publique,
Mme Véronique Cornu, directrice d’établissement directeur de recherche en gestion et management
médico-social des organisations de santé
M. Christophe Demonfaucon, usager des systèmes Mme Fabienne Ragain-Gire, usager des systèmes
de soins sociaux ou médico-sociaux de soins, sociaux ou médico-sociaux
Mme Eve Gardien, enseignant-chercheur, sociologue M. Thomas Sannié, usager des systèmes de soins
Mme Olivia Gross-Khalifa, enseignant-chercheur sociaux ou médico-sociaux
en sciences de l’éducation M. Claude Séverac, usager des systèmes de soins
Mme Julie Haesebaert, médecin de santé publique sociaux ou médico-sociaux
M. Arnaud Lacquit, infirmier en établissement M. Patrick Vuattoux, médecin généraliste en maison
de santé spécialisé en psychiatrie de santé pluriprofessionnelle

Autres professionnels ayant participé à la relecture

Pr Jean-Claude Carel, chef du service Dr Christian Espagno, directeur associé, Agence

d’endocrinologie diabétologie pédiatrique, AP-HP nationale d’appui à la performance
M. Laurent Beaumont, ingénieur qualité, centre Dr Yvan Halimi, psychiatre, président du comité
hospitalier Le Vinatier, président de l’Association de suivi « psychiatrie santé mentale », HAS
nationale des responsables qualité en psychiatrie M. Pascal Mariotti, directeur, centre hospitalier
M. Pascal Benard, directeur, EPSM du Morbihan Le Vinatier, président de l’Association des
Mme Dominique De Wilde, directrice générale établissements du service public de santé mentale
du centre hospitalier universitaire de Reims, membre Mme Laurence Nivet, directrice, HAD AP-HP
de la Commission de certification des établissements Mme Marine Plantevin, directrice, centre hospitalier
de santé jusqu’en juillet 2019, HAS Césame
Mme Céline Descamps, secrétaire générale,
communauté psychiatrique de territoire
Rhône-Métropole

HAS • Manuel : Certification des établissements de santé • Version 2023 317

 
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