Année 2016 Thèse N° 133

Intérêt des Lambeaux fasciocutanés dans la prise

en charge des pertes de substance de la jambe
et du pied chez l’enfant: à-propos de 40 cas
Expérience du service de traumatologie orthopédie
pédiatrique du CHU Mohammed VI de Marrakech.

THESE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 30/06/2016
PAR
M. Abdessamad AGNAOU
Né le 25Juin1988 à Marrakech
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Lambeaufasciocutané –Jambe-Pied- Enfant –Perte de substance-Délabrement-
Traumatisme- Fracture ouverte.

JURY
M.
P R. EL FEZZAZI PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Pédiatrique
M. E. AGHOUTANE RAPPORTEUR
Professeur agrégé de Chirurgie Pédiatrique
M. [Link]
Professeur agrégé de Pédiatrie
M. M.A. BENHIMA
JUGES
Professeur agrégé de traumatologie orthopédie
M. M.D. Elamrani
professeur agrégé en Chirurgie Plastique et Esthétique
 Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,
je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont
dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les
nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa
conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une
façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

 LISTE DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr BadieAzzaman MEHADJI

: Pr Abdalheq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : [Link]. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogique : Pr. EL FEZZAZI Redouane

Secretaire Générale : Mr Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- FINECH Benasser Chirurgie – générale
obstétrique
AIT BENALI Said Neurochirurgie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT-SAB Imane Pédiatrie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

obstétrique B
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

BENELKHAIAT BENOMAR Chirurgie - générale MANSOURI Nadia Stomatologie et

Ridouan chirumaxillo faciale
BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio- MOUDOUNI Said Urologie
Vasculaire Mohammed
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL Ophtalmologie
Abdeljalil
CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

CHELLAK Saliha Biochimie-chimie OULAD SAIAD Chirurgiepédiatrique

Mohamed
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie

DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgiepédiatrique SAMKAOUI Anesthésie-

Mohamed Abdenasser réanimation
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SARF Ismail Urologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B

ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne SOUMMANI Gynécologie-

Abderraouf obstétrique A/B
ETTALBI Saloua Chirurgieréparatrice et YOUNOUS Said Anesthésie-
plastique réanimation
FIKRY Tarik Traumato- orthopédie
A

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato-orthopédie EL OMRANI Radiothérapie
B Abdelhamid
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- FADILI Wafaa Néphrologie
réanimation
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et FAKHIR Bouchra Gynécologie-
chirmaxillo faciale obstétrique A
ABOUSSAIR Nisrine Génétique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

laryngologie
ADMOU Brahim Immunologie HAOUACH Khalil Hématologiebiologique

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgiepédiatrique A HAROU Karam Gynécologie-

obstétrique B
AIT AMEUR Mustapha Hématologie HOCAR Ouafa Dermatologie
Biologique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie
obstétrique A
AIT ESSI Fouad Traumato-orthopédie KAMILI El Ouafi El Chirurgie pédiatrique B
B Aouni
ALAOUI Mustapha Chirurgie- KHALLOUKI Anesthésie- réanimation
vasculairepéripherique Mohammed
AMINE Mohamed Epidémiologie- KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
clinique
AMRO Lamyae Pneumo-phtisiologie KOULALI IDRISSI Traumato- orthopédie
Khalid
ANIBA Khalid Neurochirurgie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ARSALANE Lamiae Microbiologie - LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
Virologie
BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAKMICHI Mohamed Urologie
Amine
BASRAOUI Dounia Radiologie LAOUAD Inass Néphrologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- LOUHAB Nisrine Neurologie

obstétrique A
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MADHAR Si Traumato-orthopédie A
Mohamed
BEN DRISS Laila Cardiologie MANOUDI Fatiha Psychiatrie

BENCHAMKHA Yassine Chirurgieréparatrice MAOULAININE Pédiatrie

et plastique Fadlmrabihrabou
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
orthopédie B
BENJILALI Laila Médecine interne MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENZAROUEL Dounia Cardiologie MOUAFFAK Youssef Anesthésie -

réanimation
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-phtisiologie MOUFID Kamal Urologie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

obstétrique B
BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie NARJISS Youssef Chirurgiegénérale

BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B NEJMI Hicham Anesthésie- réanimation

BOURROUS Monir Pédiatrie A NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BSISS Mohamed Aziz Biophysique OUALI IDRISSI Radiologie

Mariem
CHAFIK Rachid Traumato-orthopédie QACIF Hassan Médecine interne
A
CHAFIK Aziz Chirurgiethoracique QAMOUSS Youssef Anésthésie-réanimation

CHERIF IDRISSI EL Radiologie RABBANI Khalid Chirurgiegénérale

GANOUNI Najat
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RADA Noureddine Pédiatrie A

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL HAOURY Hanane Traumato-orthopédie ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

A
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
maladies
métaboliques
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- SORAA Nabila Microbiologie-virologie
réanimation
EL ANSARI Nawal Endocrinologie et TASSI Noura Maladies infectieuses
maladies
métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et ZAHLANE Kawtar Microbiologie-virologie

chirmaxillo faciale
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie -

réanimation
EL KHAYARI Mina Réanimation
médicale

ProfesseursAssistants
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABIR Badreddine Stomatologie et FAKHRI Anass Histologie-

Chirurgie maxillo embyologiecytogénétique
faciale
ADALI Nawal Neurologie FADIL Naima Chimie de Coordination
Bioorganique
ADARMOUCH Latifa Médecine GHAZI Mirieme Rhumatologie
Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
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réanimation Ezzahra - Cytogénéque
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ALJ Soumaya Radiologie KADDOURI Said Médecine interne

ARABI Hafid Médecine physique et LAFFINTI Mahmoud Psychiatrie

réadaptation Amine
fonctionnelle
ATMANE El Mehdi Radiologie LAHKIM Mohammed Chirurgiegénérale

BAIZRI Hicham Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et

maladies Mohammed Chirurgie maxillo faciale
métaboliques
BELBACHIR Anass Anatomie- LOQMAN Souad Microbiologie et
pathologique toxicologie
environnementale
BELBARAKA Rhizlane Oncologiemédicale MARGAD Omar Traumatologie -
orthopédie
BELHADJ Ayoub Anesthésie - MLIHA TOUATI Oto-Rhino - Laryngologie
Réanimation Mohammed
BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NADOUR Karim Oto-Rhino - Laryngologie

CHRAA Mohamed Physiologie OUBAHA Sofia Physiologie

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - OUERIAGLI NABIH Psychiatrie
Laryngologie Fadoua
DIFFAA Azeddine Gastro-entérologie SAJIAI Hafsa Pneumo-phtisiologie

EL AMRANI MoulayDriss Anatomie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio SERGHINI Issam Anesthésie -

vasculaire Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie SERHANE Hind Pneumo-phtisiologie

EL KAMOUNI Youssef MicrobiologieVirologie TOURABI Khalid Chirurgieréparatrice et

plastique
EL KHADER Ahmed Chirurgiegénérale ZARROUKI Youssef Anesthésie -
Réanimation
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie ZIDANE ChirurgieThoracique
Mycologie MoulayAbdelfettah
DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, Le respect, la reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que

Je dédie cette thèse …

 A mon très cher Père AbdAllah
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect, ma
considération et l’amour
éternel que je te porte, pour tous les sacrifices que tu as faits pour veiller
au bonheur de ta
famille.
Tu es ma source de confiance et de sécurité.
A toi cher père, je dédie ce travail et j’espère avoir été digne de ta
confiance.
Puisse Dieu te garder et te procurer santé et bonheur éternel.
Je me rappel depuis toujours de ta phrase : « Mon fils Prends les choses
aux sérieux »

A ma très chère Mère RabiaaElaabaidi

Aucun mot ne saurait exprimer mon respect, ma gratitude, et mon
profond amour.
Je remercie Dieu de m’avoir donné la meilleure maman au monde.
Tu es ma source de bonheur et de sécurité.
A toi, chère maman, je dédie ce travail que sans ton affection, ton soutien
et tes sacrifices n’aurait
pu voir le jour.
Puisse Dieu te garder et te procurer santé et bonheur éternel.
Je me rappel depuis toujours de tes prières pour moi «Que Dieu te protège
et te facilite toutes les difficultés)

A mes très chers frères Mohamed et Abdelaziz, mes chères sœurs Laila,
Fatimaezzhra, Oumaima
En témoignage des profonds sentiments fraternels que je vous porte et de
l’attachement qui nousunit.
Je vous souhaite du bonheur et du succès dans toute votre vie.
Puisse Dieu vous garder et vous procurer santé et bonheur éternel.

A mes feus grands-parents paternel et maternel que Dieu leurs accorde

son miséricorde.

A mes Amis notamment Rachid Aitbenaddi et MohssineAssamadi…Je

vous remercie pour votre encouragement…

A la famille AGNAOU et ELAABAIDI….

REMERCIEMENTS
 A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
PROFESSEUR [Link]
PROFESSEUR EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Vous m’avez confié ce travail sans aucune réserve, je souhaite être digne
de cet honneur. Je vous remercie pour votre grande patience et votre
soutien lors de la réalisation de ce travail.
Votre grand savoir, votre dynamisme et votre modestie ont toujours
suscité en moi grande estime.
Veuillez accepter l'expression de ma respectueuse considération et ma
profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques et humaines.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

PROFESSEUR R. EL FEZZAZI
PROFESSEUR EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Je vous suis infiniment reconnaissant du grand honneur que vous me
faites en acceptant de présider le jury de cette thèse.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE M. BOURROUS

PROFESSEUR EN PEDIATRIE ET CHEF DES URGENCES
PEDIATRIQUES

Je vous remercie vivement de l’honneur que vous me faite en acceptant

de siéger parmi le jury.
Puisse ce travail témoigner de ma reconnaissance et l’estime que je porte
à votre personne.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFESSEUR [Link]

PROFESSEUR EN TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE
Vous avez accepté de juger ce travail avec une spontanéité et une
simplicité émouvante.
C’est pour moi un grand honneur de vous voir siéger parmi le jury de
cette thèse.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE PROFESSEUR EL M.D.

AMRANI
Je vous remercie vivement d’avoir accepté de juger ce travail avec
simplicité et modestie. Je suis très honoré de vous voir siéger parmi le
jury de cette thèse.
ABREVIATIONS
 Liste des abréviations :

ATB : Antibiotiques

LFC : Lambeau fasciocutanés

PDS : Perte de substance

SAT : Sérum antitétanique

VAT : vaccin antitétanique

VVP : Voie veineuse périphérique

PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS & METHODES 3

I. Type d’étude : 4
II. Population cible: 4
1. Critères d’inclusion 4
2. Critères d’exclusion : 4
III. Collecte des données : 5
IV. L’analyse statistique : 5
V. Ethique: 5
VI. La classification des lésions: 5
1. La classification de Gustilo et Anderson : 5
2. La classification de Cauchoix et Duparc : 6
VII. L’évaluation des résultats: 7
1. Évaluation globale des résultats: 7
2. Résultats plastiques 8
3. Résultats esthétiques 8
4. Séquelles nerveuses du site donneur et sensibilité du lambeau 8
5. Résultats fonctionnels 9

RÉSULTATS 10
I. LES DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES: 11
1. Sexe: 11
2. Age : 11
3. L’origine : 12
4. Les étiologies : 12
II. Cliniques : 13
1. Coté atteint : 13
2. Classification de Cauchoix et Duparc 14
3. Classification de Gustilo et Anderson 16
4. Siège de la perte de substance 16
5. Dimensions de la perte de substance: 17
III. ANATOMOPATHOLOGIE : 18
1. Lésions osseuses : 18
2. Les lésions musculo-tendineuses 20
3. Lésions vasculaires : 21
4. Lésions nerveuses : 21
5. Les lésions à distance 21
IV. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 22
1. En urgence : 22
2. Au bloc opératoire : 23
3. Réalisation de lambeau : 26
4. Durée d’hospitalisation : 37
 V. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS : 37
1. Précoces: 37
2. Tardives : 39
VI. ÉVALUATION DES RESULTATS: 40
1. Le recul : 40
2. Évaluation globale : (Figure 34) 40
3. Résultats analytiques en fonction du type de lambeau : 41
4. Résultats plastiques: 42
5. Résultats esthétiques : 42
6. Les résultats fonctionnels : 43

DISCUSSION 44
I. Historique : 45
II. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA JAMBE ET DU PIED: 46
1. La vascularisation artérielle de la jambe : 46
2. La vascularisation artérielle du pied : 47
3. Le drainage veineux : 48
4. L’innervation : 48
III. La Réparation naturelle des pertes de substance de jambe et de pied : 50
IV. Les lambeaux fasciocutanés: 52
1. La structure 51
2. Les différents types de lambeaux fascio-cutanés 54
V. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : 76
1. Sexe: 76
2. Age: 76
3. Les étiologies : 76
VI. CLINIQUE : 77
1. Coté atteint : 77
2. Siège de perte de substance : 77
3. Surface de la perte de substance : 78
4. Classification de Cauchoix et Duparc : 79
5. Classification de Gustilo et Anderson : 79
VII. ANATOMOPATHOLOGIE : 80
1. Lésions musculo-tendineuse: 80
2. Lésions vasculaires : 81
3. Lésions nerveuses: 82
4. Les lésions osseuses : 82
5. Lésions à distance : 83
VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : 84
1. Le but : 84
2. En urgence : 85
3. Au bloc opératoire 86
4. La réalisation des lambeaux : 91
 IX. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS : 108
1. Précoces : 108
2. Complication tardives : 114
3. Durée d’hospitalisation 115
X. EVALUATION A LONG TERME : 116
1. Evaluation globale : 116
2. Résultats plastique 116
3. Résultats esthétiques 117
4. Résultats fonctionnels 118

CONCLUSION 121

ANNEXES 125

RÉSUMÉS 131

BIBLIOGRAPHIE 137
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

INTRODUCTION

-1-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Les pertesde substance de la jambe et du pied désignent les atteintes des parties

molles cutanées et musculairesassociées ou non à des lésions osseuses d’origine traumatique au

niveau de la jambe, la cheville et le pied.[1,2]

C’est uneurgence en traumatologie-orthopédie pédiatrique nécessitant une couverture

précoce vu les risques de complications vitales et fonctionnelles. [1]

La gravité de cette perte de substance réside dans la situation superficielle de l’os et

l’exposition des éléments nobles (tendons et éléments vasculo-nerveux), ainsi que les

complications infectieuses et la lourdeur des séquelles qui peuventinterférer avec la vie sociale

de l’enfant.

La couverture de ces pertes de substance représente un problème de prise en charge

surtout quand la zone à réparer se situe à la partie basse de la jambe ou au niveau du [Link] a

tiré considérablement bénéfice du développement des techniques de prélèvement des lambeaux

dont les lambeaux fasciocutanés. [1]

Ces derniers incluent la peau, le fascia profond, et le réseau vasculaire périfascial, ce qui

améliore leur vascularisation par rapport aux lambeaux cutanés dans certaines régions

anatomiques et spécialement lajambe et le pied. [3]

Ces lambeaux sont fins, rapidement mobilisables et leur réalisation est simple, rapide,

et peuvent être réalisés par tout chirurgien orthopédiste pédiatre. [3]

Le but de notre étude est d’évaluer l’expérience de notre service concernant l’intérêt des

lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substances graves de la jambe et

du pied chez l’enfant,de comparer nos résultats avec les données de la littérature, etde sortir

avec une attitude pratique en cas de perte de substance de la jambe et du pied chez l’enfant.

-2-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

PATIENTS
&
METHODES

-3-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

I. Type d’étude :

 Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 40 enfants ayant présentés une perte de

substance de jambe et/ou du pied et qui ont été traités par lambeaux fasciocutanés

au sein du service de traumatologie orthopédie infantile à l’hôpital Mohammed VI de

Marrakech sur une période de 6 ans.

II. Population cible:

1. Critères d’inclusion

 Perte de substance avec mise à nu de l’os et/ou des éléments vasculo-nerveux et

tendineux.

 L’âge est inférieur à 15ans.

 Les pertes de substance de la jambe et/ou du pied ayant nécessités

un recouvrement par lambeaux fasciocutanés.

 Malades opérés par notre équipe.

 Admission entre Janvier 2010 et Décembre2015.

2. Critères d’exclusion :

 Perte de substance superficielle

 Sorties contre avis médical.

 Dossiers non exploitables.

 Autres types de recouvrement

-4-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

III. Collecte des données :

 La collecte des données est faite par une fiche d’exploitation (Annexe 1) remplie à

partir dudossier médical, avec convocation des patients dont les données de contact

sont disponibles.

IV. L’analyse statistique :

 La saisie des données est faite sur Microsoft Office [Link] puis transférée en SPSS,

 Lesvariables qualitatives sont exprimées en pourcentage, et les variables quantitatives

sont exprimées en moyennes avec écart-type et extrêmes.

 Le résultat d’une comparaison bi-factorielle est dit significatif si le degré de

signification (p) est inférieur à 0,05.

V. Ethique:

 Le secret médical et l’anonymat sont respectés dans les fiches d’exploitation.

VI. La classification des lésions:

Nous avons adopté les 2 principales classifications, celle utilisée par les auteurs

anglophones : classification de Gustilo et Anderson, et celle adoptée par les francophones :

classification de Cauchoix et Duparc.

1. La classification de Gustilo et Anderson :

 Type I : Ouverture cutanée inférieure à 1 cm, généralement l’ouverture est de dedans

endehors, la fracture est souvent simple (figure 1)

-5-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Type II : Ouverture cutanée dépassant 1 cm sans délabrement ni perte de substance,

contamination modérée. (figure 1)

 Type III : Délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculaire ou nerveuse avec un

risque de contamination important. (figure 1)

• IIIA : La couverture du foyer de fracture est convenable malgré la dilacération.

(figure2)

• IIIB : Lésion extensive ou perte de substance des parties molles avec stripping du

périoste et mise à nu de l’os, contamination massive, après parage l’os reste

exposé et un recouvrement par lambeau est nécessaire. (figure2)

• IIIC : La fracture ouverte est associée à une lésion artérielle avec ischémie du

membre. (figure2)

Figure 1 : Les différents stades de Gustilo et Figure 2: Les stades Gustilo et Anderson III
anderson

2. La classification de Cauchoix et Duparc :

 Type I : Plaie punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion, suture sans tension.

 Type II : Plaie à berges contuses ou associée à un décollement ou contusion cutanée

oulambeau de vitalité douteuse ou suture sous tension exposant au risque de nécrose

secondaire.

-6-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Type III : Perte de substance cutanée en regard ou à proximité du foyer de fracture, la

perte de substance peut être traumatique ou secondaire.

• IIIA : Lésion III limitée en surface, dont la fermeture peut être assurée par des tissus

sains périphériques.

• IIIB : Perte de substance importante avec risque infectieux important sans

possibilité de réparation à partir des tissus périphériques.

 Type IV : Lésion de broiement avec ischémie distale du membre lésé.

VII. L’évaluation des résultats:

Pour l’évaluation des résultats du traitement au dernier recul nous avons opté pour les

critères de jugement suivants.

1. Évaluation globale des résultats: (Tableau I).

Tableau I : Critères de jugement des résultats thérapeutiques.

Résultats Critères
- Cicatrisation satisfaisante.
- Résultats esthétiques bons, très bons ou excellents
Bon
- Séquelles nerveuses sans gêne
- Absence de troubles fonctionnels
- Nécrose partielle ayant nécessité une cicatrisation dirigée ou une greffe de
peau.
- Hématome, infection sans échec du lambeau.
Moyen
- Résultats esthétiques acceptables
- Séquelles nerveuses gênante
- Troubles fonctionnels sans retentissement
- Echec de lambeau (nécrose totale, hématome, infection)ayant nécessité une
reprise par une autre technique.
- Infection profonde : ostéite ou ostéoarthrite
Mauvais
- Résultats esthétiques médiocres
- Troubles fonctionnels avec retentissement sur le chaussage ou la marche ou
l’activité sportive;la raideur articulaire ou le savonnage.

-7-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. Résultats plastiques : [4]

Nous apprécierons ici la qualité de couverture par rapport à la texture environnante et à

la nature initiale de la perte de substance :

 la cicatrisation est jugéesatisfaisante.

 Ou elle est jugée difficile si complication ou nécessité de reprise.

3. Résultats esthétiques : (Tableau II) [5]

L’évaluation des séquelles esthétiques est faite sur le site donneur d’une part et la jambe

et le pied reconstruits d’autre part.

Les résultats sontjugés par les patients et par le médecin du service [25] en utilisant un

score allant de 2 à 10 utilisant 5 items :médiocre, acceptable, bon, très bon, excellent (les

meilleurs résultats sont les mieux notés) (Tableau II).

Tableau II: Evaluation des résultats esthétiques

Items Médiocre acceptable Bon Très bon Excellent

score 2 4 6 8 10

 Au niveau du site receveur :

Nous considérons l’intégration du lambeau par rapport au revêtement cutané adjacent

mais aussi l’absence de de bombement lié aux rétractions cicatricielles centripètes et à la

similitude de couleur.

 Intégration de la peau au niveau du site donneur.

4. Séquelles nerveuses du site donneur et sensibilité du lambeau : [6]

 Névrite,névrome, anesthésie résiduelle ou hyperesthésie.

-8-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

5. Résultats fonctionnels : [5]

5.1. la marche :

Evaluée objectivement par le médecin et subjectivement en demandant l’avis du patient :

 la marche est normale.

 Ou présence d’une boiterie.

5.2. chaussage :

 normal

 gêne ou difficulté de chaussage.

5.3. Raideur articulaire

Evaluée après ablation de matériel, On considère qu’une articulation est raide si perted’au

moins 10° de l’extension.

5.4. Restrictiondes activités sportivesAppréciée par l’enfant et ses parents.

5.5. Le savonnage: [7]

L’évaluation du savonnage du lambeau par rapport aux plans profonds aégalement été

réalisée de façon subjective en demandant au patient s’il ressentait une instabilité du lambeau

lors de la marche.

-9-
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

RÉSULTATS

- 10 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Au total 40 enfants sont inclus dans l’étude.

I. LES DONNÉESÉPIDÉMIOLOGIQUES:

1. Sexe:

Il s’agissait de 31 garçons et 9 filles avec un sexe ratio 3,4 (figure3)

Figure 3: Répartition selon le sexe (n=40)

2. Age :

La moyenne d’âge des enfants était de 9,25ans avec de extrêmes allant de 4 à 15ans, la

tranche d’âge entre 6 et 10 ans était la plus touchée. (Figure 4)

Figure 4: Répartition selon l’âge (n=40)

- 11 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

3. L’origine :

La majorité des enfants était d’origine urbaine. (Figure 5) :

 Origine Urbain : 29 cas

 Origine Rural : 11 cas

Figure 5: L’origine des enfants (n=40)

4. Les étiologies:

Les étiologies sont réparties comme suit: (Figure 6)

 Les accidents de la voie publique étaient de loin la circonstance la plus fréquente

34 cas (85%).

 Les chutes : 3 cas (7,5%)

 L’application deJbira : 3 cas (7,5%) : Dans 2 cas suite à une fracture ouverte

négligée de la jambe et dans 1 cas l’application de Jbira a été compliquée par

syndrome de loge avec nécrose cutanéedu dos du pied.

- 12 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure 6: Répartition selon la cause (n=40).

II. Cliniques :

1. Coté atteint :

 Dans 26 des cas la perte de substance intéressait le côté droit. (figure7)

 Aucun cas de perte de substance bilatérale n’a été décrit.

Figure 7 :Répartition selon le coté atteint (n=40)

- 13 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. Classification de Cauchoix et Duparc (Figure8) :

 Nous avons décrit quatre cas classés initialement Cauchoix II ayant évolué par la suite

vers le stade IIIB après la nécrose cutanée (Fig : 8;9)

 Et 36 cas classés d’emblé Cauchoix IIIB (Fig: 8;10)

Figure8: Répartition selon la classification de Cauchoix et Duparc (n=40 cas).

- 14 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure9 : Lésion classée initialement Cauchoix II, Gustilo IIIA évoluant

secondairement vers nécrose.

Fig : 10 .a Fig : 10.b

Figure 10:

a : Lésion avec perte de substance osseuse classé Cauchoix IIIB,Gustilo IIIB.

b : Lésion du tiers inférieur avec perte de substance des parties molles et osseuse au niveau de la
diaphyse tibiale inférieure et de la cheville classée Cauchoix IIIB, Gustilo III.

- 15 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La perte de substance était isolée (sans lésion osseuse associée) chez 22 patients

(55%)

 Et étaient mixtes dans 18 cas (45%)

3. Classification de Gustilo et Anderson: (figure 11)

 Nous avons décrit 4 cas classés Gustillo IIIA

 Et 36 cas classés Gustillo IIIB ayant évolués par la suite vers Gustillo IIIB.

Figure11: Répartition selon la classification de Gustilo et Anderson (n=40 cas)

4. Siège de la perte de substance :(Figure 12)

La cheville était la plus touchée.

- Cheville : 13 cas (32,5 %).

- Le tiersmoyen de la jambe: 4 cas (10 %).

- Le tiers inférieur de la jambe : 11cas (27,5%).

- Talon: 6 cas (15 %)

- Face dorsale du pied : 6 cas (15%)

- 16 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure12 : Siège de la perte de substance (40 cas).

5. Dimensions de la perte de substance:

La superficie moyenne des pertes de substances est de 13,3cm² (avec des extrêmes de 6à

25 cm²) (figure 13)

Figure 13 : Répartition selon la taille de la perte de substance (n=40)

- 17 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

III. ANATOMOPATHOLOGIE :

1. Lésions osseuses :

Les os fracturés et le niveau de la fracture :(figure 14)

 Nous avons décrit 18 patients (45 %)présentant une fracture associée.

Figure 14 : Répartition du site de fracture chez les 18 patients présentant une fracture associée

 La fracture intéressait :

• Le tiers moyen de la jambe chez 4 patients (10%) : (fig14, 15)

 Les 2 os de la jambe dans 5 % des cas (fig15.b)

 Le tibia seul dans 5 % des cas (Figure 15.a)

• Le tiers inférieur avec fracture des 2 os de la jambe chez 11 patients (27,5

% des cas) (Figure 16.a, b, c)

- 18 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig15.a Fig15.b

Fig. 15: Fracture du tiers Moyen de la jambe

a: Garçon agé de 8 ans victime d’un AVP présentant une fracture spiroide de la diphyse tibiale droite avec
déplacement antéro-externe.
b : Fille de 9 ans, victime d’un AVP présentant une fracture de la diaphyse des deux os de la jambe droite
avec un trait oblique long et chevauchement antéro-interne.

Fig16 .a fig16.b fig16.c

Fig. 16: Fracture du tiers inférieur de la jambe

a : fracture métaphysaire distale des 2 os de la jambe à trait horizontal avec déplacement antérieur.
b : fracture des 2 os du quart distal de la jambe et de l’arrière pied avec perte de substance osseuse de l’os
tibial et du calcanéum
c : fracture spiroïde au niveau de la métaphyse tibial inférieure.

- 19 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• le calcanéum chez 3patients soit 7,5% des cas.(Figure 17.a, b)

Fig17.a fig17.b
Fig. 17: les fractures du calcanéum

a. fracture du calcanéum avec perte de substance osseuse.

b : fracture des 2 os du quart distal de la jambe et de l’arrière pied avec perte de substance osseuse de l’os
tibial et du calcanéum

• La perte de substance n’était pas associée à une fracture chez 22 patients

(55%).

2. Les lésions musculo-tendineuses : (figure 18)

 Les lésions musculo-tendineuse étaient décriteschez 26 patients(65 %).

 La lésiondu tendon d’Achille était la plus fréquente, elle était présente chez 15

patients (37,5%).

 la lésion du tendon d’Achille était isolée dans 8 cas (20 %) (Figure 18)

- 20 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tendon d'achille tendon fléchisseur commun des orteils

tendon fléchisseur du gros orteil tendon tibial postérieur
jambier antérieur Jambier postérieur
absence de lésions tendineuses

35% 37%

5% 12%
3%
3%
5%

Figure18: Répartition des lésions musculo-tendineuses (n=40)

3. Lésions vasculaires :

 Quatre cas étaient décrits intéressant l’artère tibiale postérieure réparée à H4 avec

bonne évolution.

4. Lésions nerveuses :

 Aucun cas de lésion nerveuse n’était décrit.

5. Les lésions à distance :(Figure 19)

Nous avons décrit 9 cas présentant des lésions associées à distance, répartis comme suit :

 Six cas de traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale sans anomalies

au scanner cérébral avec bonne évolution.

 Un cas de traumatisme thoracique sans anomalies radiologiques.

 Un cas de traumatisme abdominal associé à un épanchement minime à

l’échographie résorbé spontanément.

 Un cas de fracture associée: une fracture du fémur traitée par embrochage

centromédullaire.

- 21 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure 19: Répartition deslésions associées à distance chez les neuf cas.

IV. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. En urgence :

1.1. Stabilisation :

 Tous les enfants admis en urgence étaient d’abord stabilisés avec prise de voie

veineuse périphérique et laissaient à jeun.

1.2. Antibioprophylaxie:

 Tous les enfants avaient reçus dès l’admission une mono-antibioprophylaxie en IV à

based’amoxicilline-acide clavulanique 80mg/Kg/Jprolongée pendant 5 jours puis

décision selon l’évolution.

- 22 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

1.3. Lavage :

 Dès l’admission un lavageabondant était effectué, puis un isolement par un

pansement stérile.

 Le délai de lavage était en moyenne de 7 heures avec des extrêmes de à 1h à

24heures.

1.4. Immobilisation par attelle :

 Tous les enfants ont eu une immobilisation par attèle en attente d’une

éventuelleimmobilisation définitive.

1.5. Prévention antitétanique :

 Tous les enfants âgés plus de 5 ans ont reçu du sérum antitétanique avec 1ère dose

vaccinale.

1.6. Analgésie :

 Tous les enfants ont reçus du Paracétamol par voie intraveineuse dès l’hospitalisation.

2. Au bloc opératoire :

2.1. Parage chirurgicale : (figure 20)

 Le délai entre l’accident et le premier parage chirurgical était en moyenne de 9 heures

avec des extrêmes de 1 à 242 heures.

 Le parage chirurgical était précédé par une réévaluation des lésions des parties

molles : peau, aponévroses, muscles et tendons.

 Il était effectué soigneusement sans garrot sauf en cas de lésion hémorragique,il

permettait d’exciser les tissus dévitalisés et d’enlever les corps étrangers.

 La fermeture immédiate par suture était faite chez quatres malades Cauchoix II

(10 %) ayant évolué par la suite vers la nécrose.

 Tout fragment osseux libre dévascularisé était réséqué.

- 23 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Une réévaluation des lésions cutanées au bloc opératoire était envisagée après 48h

selon le protocole du service.

Figure 20 : schéma de parage chirurgical avec excision des berges nécrosées

2.2. Réparation vasculo-nerveuse :

 Quatre cas (10 %) ont nécessité une réparation vasculaire.

Il s’agit des enfants ayant présenté une lésion de l’artère tibiale postérieure et ayant

bénéficié d’une réparation vasculaire par suture termino-terminalefaite par l’équipe de chirurgie

cardio-vasculaire quatre heures après l’accident avec bonne évolution.

 Aucun cas de lésion nerveuse n’était décrit dans notre étude.

2.3. Réparation tendineuse :

 les 15 lésions du Tendon d’Achille ont été suturées par Nylon 2/0 avec immobilisation

du pied en équin. L’évolution était marquée par le lâchage des sutures dans 4 cas

ayant nécessité une reprise par suture avec bonne évolution.

 les autres lésions tendineuses (11cas) ont été suturées par Nylon 3/0 ou 4/0 avec

bonne évolution.

- 24 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2.4. Prise en charge osseuse:

 La fixation externe était réalisée dans 18 cas: (fig21)

• D’emblée dans 14cas. (fig21)

Fig21: La stabilisation osseuse des 18 cas présentant une fracture.

• Dans quatre cas Cauchoix II (10%) traités par plâtre cruro-pédieux repris par

fixateur externe après évolution vers le stade IIIB. (figure 21 ; 22)

Figure 22.a Figure22.b Figure 22.c

Figure21: fracture de la métaphyse distale des 2 os de la jambe :

a : la fracture est classée initialement Cauchoix II traité orthopédiquement avec suture sous tension.
b : évolution secondaire vers la nécrose cutanée sous plâtre curo-pédieux.
c : reprise par fixateur externe
 Délai accident-fixation osseuse :

- 25 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Le délai moyen de fixation osseuse définitive était de : 9,18 Jours avec des extrêmes : 2 à

46 jours.

 Le délai moyen de consolidation est de 17 semaines avec des extrêmes de 13 à 19

semaines.

2.5. L’amputation :

 Aucun cas d’amputation n’a été décrit dans notre étude.

3. Réalisation de lambeau:

3.1. Délai moyen entre accident et couverture par lambeau :

La couverture par lambeau se faisait toujours en différé.

Le délai moyen entre l’accident et la couverture par lambeau était de 10,22 jours avec

des extrêmes de 2 jours et de 46jours.

3.2. Le Type de lambeau :

 Nous avons décrit l’utilisation de 40 lambeaux fasciocutanés(LFC), l’indication était justifiée

devant la mise à nu de l’os et/ou des tendons. Ils sont répartis comme suit : (Figure 23)

- 26 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure23 : Répartition selon le type de lambeau réalisé (n=40)

a. Le lambeau fasciocutané (LFC) supramalléolaire externe: (Figure24, 25,26)

 Nous avons réalisé les lambeaux supramallélolaire externe chez 16 patients soit

(40%), indiqué pour la couverture des pertes de substance au niveau des des faces

antérieure, postérieur et interne de la cheville, talon, face dorsal du pied et le tiers

inférieur de la jambe.

- 27 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig24.a Fig24.b

fig24.d
Fig24.c

Fig24.e fig24.f

Fig24.g
Figure 24 : Garçon de 14 ans victime d’AVP :
a : l’aspect initial à l’admissionune perte de substance de la zone non portante du talon, de la face postérieure de la
cheville et mise à nu du tendon d’Achille
b,c : couverture par un lambeau fasciocutané supramallélolaire externe à J5 après l’accident avecrapprochement des
berges cutanés du site donneur par des points séparés.
d,e: l’aspect à J13 et J 17 successivement, l’évolution est marquée par une bonne cicatrisation avec aspect bourgeonnant
du site donneur.
f,g : sevrage du lambeau après 3 semaines avec bonne cicatrisation au niveau du talon et greffe simultanée de la peau
mince pour la zone donneuse.

- 28 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

figure 25.a figure 25.b

figure 25.c figure25.c

Figure 25 : Fille de 7ans victime d’AVP suite à l’incarcération de son pied dans la chaine d’une moto en
marche occasionnant chez elle la mise à nu de la malléole interne et du tendon d’Achille.
a : confection de lambeau supramalléolaire externe de rotation à J2 après l’accident.
b : sevrage du lambeau à J22
c : aspect à j27 : bonne évolution.

Fig26: .a Fig: 26.b

Figure 26: Enfant de 10 ans présentant suite à une chute
d’un lieu élevé une fracture Cauchoix IIIB, Gustilo IIIB avec mise à nu de la malléole interne et la
face antérieure de la cheville.
a : la radiographie montre une fracture à trait horizontal du tiers inférieur de la jambe traité par
fixateur externe avec un délai de consolidation de 17 semaines.
b : résultats 4 mois après perfectionnement de lambeau supramalléolaire externe de rotation.

- 29 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

b. Le lambeau fascio-cutané postérieur à pédicule distal : (fig27, 28,29)

 Nous avons réalisés les lambeaux fascio-cutanés postérieurà pédicule distal chez 14

patients soit 35 % des cas indiqués pour couvrir des perte e substance des faces

antérieur, postérieur, et interne de la cheville, cou du pied et tiers inférieur de la

jambe.

- 30 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig27.a Fig 27.b

Fig27.c Fig27.d

Fig27.e Fig27.f

fig27.g fig27.h
Figure 27: Garçon âgé de 8 ans victime d’AVP

a : l’aspect à l’admission après parage : perte de substance cutanée de la face antérieur du cou et du
dos du pied avec mise à nu des os du tarse, du talus et de la malléole externe et des tendons
extenseurs.
b,c : confection d’un lambeau fascio-cutané postérieur en raquette sur le pédicule tibial et couverture du
dos du pied et de la malléole externe, et rapprochement cutané du site donneur.
d : bourgeonnement du site donneur adéquat pour recevoir une greffe de peau
e,f,g : sevrage du lambeau après 22 jours et greffe de peau mince au niveau du site donneur.h. aspectdu
lambeau après 3mois.

- 31 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig28.a Fig28.b

Fig28.c Fig28.d

Fig28.e Fig28.f

Figure 28: Garçon âgé de 12 ans victime d’AVP:

a : aspect à l’admission avec perte de substance cutanée au niveau du talon avec mise à nu du calcanéum et
du Tendon d’Achille.
b ; c ; d : confection d’un lambeau fasciocutané postérieur à pédicule distal réalisé 2 jours après l’accident,
avec rapprochement cutané des berges du site donneur.
e ;f : résultats après 2mois : aspect des deux site donneur et receveur qui montre une bonne cicatrisation.

- 32 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig29.a Fig29.b

Fig29.c Fig29.d

Figure29:Garçon âgé de 9 ans d’un AVP :

a : aspect à l’admission avec perte de substance cutanée de la malléole interne et la face interne de
l’arrière pied.
b : tracé d’un lambeau fasciocutané postérieur à pédicule distal.
c;d : confection de lambeau postérieur à pédicule distal

c. Le lambeau hétéro-jambier ou cross leg :

 Nous avons réalisé 10 lambeaux cross leg : (Figure 30, 31,32)

• Neufs lambeaux cross leg étaient indiqués pour couverture de perte de

substance étendu des deux tiers inférieur de la jambe la cheville et du talon.

• un lambeau cross leg était indiqué chez un patient ayant présenté une

nécrosecomplète de lambeau supramalléolaire externe.

- 33 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure30.a Figure30.b

Figure30.c Figure30.d

Figure 30.e
Figure 30 : fille de 12 ans victime d’un AVP

a : à l’admission perte de substance de la face antéro-interne et antéro-externe du tiers distal de la

jambe et de la face antérieur de la cheville avec mise à nu du foyer fracturaire classé Cauchoix IIIB.
b : fracture de la métaphyse distale des 2 os de la jambe
c et d : fixation du foyer fracturaire et confection d’un lambeau fasciocutané cross-leg (hétéro-jambier à j4
après l’accident.
e : immobilisation des 2 membres par bandage.

- 34 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure 31.a Figure 31.b

Figure 31. c Figure 31. d

Figure 31.e Figure 31.f

Figures 31: Enfant de 6 ans victime d’AVP.

a : A l’admission, fracture du tiers inférieur de la jambe avec perte de substance cutanée et osseuse, classée
Cauchoix IIIB, Gustilo IIIB.
b : Fracture avec perte de substance osseuse du tiers inférieur du tibia, traitée par fixateur externe.
c : Un lambeau fascio-cutané en cross-leg est effectué à J5 après l’accident.
d : Sevrage après 3 semaines.
e: Après 11 mois, bonne cicatrisation.
f: Résultat après 3mois du sevrage.

- 35 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig32.a Fig32.b

Fig32.c Fig32.d

Fig32.e Fig32.f

Fig32.g Fig32.h
Figure 32 : Enfant âgé de 15 ans victime d’un AVP avec perte de substance cutanée de la face
antéro-interne du quart distal de la jambede, du dos et du bord médial du pied

a,b,c confection d’un lambeau fasciocutané cross leg et fixation tibio-tibiale par fixateur externe
d : aspect après sévrage du lambeau 21 jours plus tard
e,f : greffe de peau mince pour le site donneur au moment du sevrage du lambeau
g : aspect du lambeau après 3mois avec bonne cicatrisation et aspect hypertrophique du lambeau h : aspect du
site donneur après 3mois.

- 36 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

3.3. Le délai moyen de sevrage :

Le délai moyen de sevrage des lambeaux était de 21,67 jours avec des extrêmes de

14jours et 25 jours.

3.4. La greffe de peau mince :

Elle était faite chez tous les patients pour le site donneur après sevrage de lambeau la

3ème semaine.

4. Durée d’hospitalisation :

La durée moyenne d’hospitalisation était de : 35 jours avec des extrêmes de : 2 à 102

jours.

V. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS :

1. Précoces:

1.1. Complications générales:

 Décès : aucun cas.

 Crash syndrome : aucun cas

1.2. Complications locales :

a. La nécrose du lambeau :

Nous avons noté 6 cas de nécrose des lambeaux soit (15%), ils sont répartis comme suit

(voir tableau III)

- 37 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau III : Répartition des taux de nécrose selon le type de lambeau

Nécrose partielle Nécrose totale

(nombre de cas) (Nombre de cas)
Lambeau Nombre de cas 1 1
supramalléolaire
Pourcentage 2,5 % 2,5 %
externe

Lambeau postérieur à Nombre de cas 2 0

pédicule distal pourcentage 5% 0%

Nombre de cas 2 0
Lambeau cross leg
pourcentage 5% 0%

 Les 5 lambeaux avec nécrose partielle étaient traités par cicatrisation dirigée avec

bonne évolution.

 Le recours au lambeau cross leg a été préconisé après la nécrose complète d’un

lambeau supraméllaolaire externe.

b. Infection du lambeau :

Nous avons noté 4 cas d’infection superficielle (10 %) des cas réparties comme suit :

 Chez deux cas de lambeaux supramélléolaire externe

 Chez un seul cas de lambeau postérieur à pédicule distal.

 Chez un seul cas de lambeau cross leg avec bonne évolution après soins locaux

et sous antibiothérapie.

 Aucun cas d’abcès sous lambeau n’était décrit.

c. Hématome sous lambeau ou hémorragie :

 Aucun cas d’hématome sous lambeau ou d’hémorragie n’était décrit.

d. Syndrome de loge :

 aucun cas de syndrome de loge.

- 38 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

e. Complications tendineuses :

 Nous avons décrit quatre cas de lâchage des sutures du tendon d’Achille repris

chirurgicalement avec bon résultats.

2. Tardives :

2.1. Les parties molles :

 Séquelles de syndrome de loge : Aucun cas

 Syndrome algodystrophique : Aucun cas

2.2. Osseuses : (Figure 33)

a. Retard de consolidation:

 Nous avons notés 2 cas de retard de consolidation osseuse : il s’agissait de

deux cas de fracture du tiers inferieur de la jambe Cauchoix IIIB, Gustilo IIIB

avec un délai de consolidation de 18 et 19 semaines.(Figure 33)

b. Pseudarthrose :

 Aucun cas de pseudarthrose n’a été rapporté.

c. Le cal vicieux :

 Le cal vicieux était décrit dans 2 cas de fracture du tiers supérieur et

inferieur de jambe. (Figure 33)

d. Inégalité de longueur :

 Elle était décrite chez 3 enfants ayant présenté des fractures du tiers

inférieur de la jambe.(Figure 33)

- 39 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

e. Arthrodèse de la cheville :

 Etait décrite chez deux enfants présentant une fracture ouverte de la

cheville avec équin de 60° et 65°. (Figure 33)

f. Fractures itératives après ablation de matériel :

 Aucun cas de fracture itérative n’étaitdécrit dans notre étude.

Retard de consolidation Cal vicieux

Inégalité de longeur Arthrodèse de la cheville

22% 22%

22%
34%

Fig33 : La répartition des différentes complications osseuses chez neuf cas

VI. ÉVALUATION DES RESULTATS:

1. Le recul :

 Le recul moyen était de 23 mois avec des extrêmes de 8 à 49 mois.

2. Évaluation globale : (Figure 34)

Les résultats globaux étaient comme suit :

 Bons: 30 cas

 Moyens : 8 cas

 Mauvais : 2 cas

- 40 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Bon Moyen Mauvais

5%

20%

75%

Figure 34: Evaluation globale des résultats

3. Résultats analytiques en fonction du type de lambeau :

Nous avons réalisé : (tableau IV, Figure 31)

 16 lambeaux supramalléolaires externes

 14 lambeaux postérieurs à pédicule distal

 10 lambeaux cross leg

Les résultats globaux étaient comme suit (voir tableau IV, figure 35)

Tableau IV : Résultats Globaux en fonction de type de lambeau

Lambeaux Lambeaux postérieurs à

Lambeaux cross leg
Résultats supramalléolaire externe pédicule distal (n=14)
(n=10)
(n=16)
Bon 12(75 %) 10(71,43 %) 7 (70%)
Moyen 3 (18,75 %) 3 (21,42 %) 3 (30%)
Mauvais 1 (6,25%) 1 (7,14 %) 0 (0%)

Généralement la couverture par ces trois types de lambeauxest bonne, le lambeau

supramalléolaire externe montre légèrement de meilleurs résultats par rapport aux deux autre

types de lambeaux, cependant la différence n’est pas significative. (Figure 35)

- 41 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

80

70

60
lambeaux supramalléolaire
50 externes
Lambeaux postérieurs à
40
pédicules distal
30 lambeaux cross leg

20

10

0
Bon Moyen Mauvais

Figure 35 : comparaison des résultats globaux en fonction de type de lambeau

4. Résultats plastiques:

 La cicatrisation était satisfaisante dans 34cas (85 %).

 Difficile dans 6 cas (15 %) avec cicatrice hyper trophique.

Tableau V : résultats plastique en fonction du type de lambeau

Lambeaux Lambeaux postérieurs à

Lambeaux cross leg
Résultats supramalléolaire externe pédicule distal (n=14)
(n=10)
(n=16)
Satisfaisante 14(87,5 %) 12(85,7 %) 8(80 %)
Difficile 2(12,5 %) 2 (14,9 %) 2 (20 %)

5. Résultats esthétiques :

Généralement lesrésultats esthétiques évalués subjectivement par le patient montrent un

taux de satisfaction dans 36 cas (90 %) des patients et objectivement par notre équipe montrant

6 cas de cicatrices hypertrophiques.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Les résultats esthétiques :

 Au niveau du site receveur sont bons à 100 %

 Au niveau du site donneur :

• acceptables dans 5 % des cas,

• Bon dans 5% des cas

• très bon dans 90 % des cas.

6. Les résultats fonctionnels :

6.1. Chaussage :

 Les anomalies de chaussage étaient décrites chez les sixpatients (15%)

présentant une hypertrophie des lambeaux.

6.2. La marche :

 la boiterie était décrite chez 8 patients (20%).

6.3. Restriction des activités sportives:

 Deux enfants (5 %) ont rapporté une restriction de leurs activités sportives.

6.4. Le savonnage:

 Aucun cas de savonnage n’étaitdécrit.

6.5. Séquelles nerveuses:

 Tous les enfantstraités par lambeaux fasciocutanés supramalléolaire externe

rapportent une hypoesthésie qui n’est gênante que dans deux cas (5%).

6.6. Raideur articulaire:

 Trois enfants (7,5 %) ont gardé une raideur de l’articulation de la cheville pour

lesquelles la méthode de fixation était par fixateur externe.

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DISCUSSION

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I. Historique:

Pontén fut le premier à définir le concept de lambeau fasciocutané à la jambe en 1981 en

démontrant l’importance du fascia profond dans la survie d’un lambeau à la jambe, mais sans

démontrer le mode de vascularisation. [3]

Auparavant les lambeaux cutanés étaient basés sur le concept de lambeaux au hasard

dont le ratio longueur sur largeur était limité (habituellement 1/1 au membre inférieur). [3]

Selon Pontén, le ratio moyen des lambeaux fasciocutanés est de 2/1 à 3/1.

Dans les années qui suivirent, de nombreux auteurs détaillèrent les applications cliniques

et les bases physiologiques des lambeaux. [3]

Lamberty proposa 1981 l’utilisation des lambeaux fasciocutanés à l’avant-bras.

Haertsch et Braclay en 1981-1982 posèrent les bases anatomiques en rapportant que le

fait d’inclure l’aponévrose permet de respecter les réseaux vasculaire anastomotiques

longitudinaux en particulier le plexus suprafascial qui est le plus développé. [3]

Acland utilisa en 1891 un lambeau fasciocutané comme transfert libre.

Donski décrivit en 1983 le lambeau fasciocutané postérieur de la jambe à pédicule distal.

Cormack et Lamberty en 1984 classèrent les lambeaux fasciocutanés selon leur

vascularisation.

Gréco en 1986 apporta une importante contribution à l’étude anatomique des lambeaux

fasciocutanés de la jambe.

Mosconaen 1985 proposa le lambeau fasciocutané en ilot sur pédicule

[Link] recherche d’une moindre rançon cicatricielle fut à l’origine des lambeaux

en ilot fasciocutanés à pédicule aponévrotique et des lambeaux fasciograisseux. [3]

Le développement des techniques microchirurgicales et des lambeaux perforants s’est

fait aux dépens des lambeaux fasciocutanés pédiculés qui gardent encore des indications

compte tenu de leur facilité et rapidité d’exécution [3].

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

II. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA JAMBE ET DU PIED:

1. La vascularisationartérielle de la jambe :

Origine : L’artère poplitée qui se divise en 2 branches artérielles : (Figure 36)

 L’artère tibialis anterior :(Figure36.a)

Elle gagne la loge antérieure de la jambe et descend le long de la membrane interosseuse

jusqu’au cou de pied ou il se continu par l’artère dorsalis pedis (l’artère pédieuse).

 Le tronc tibio-péronier :(figure 36.b)

Il descend verticalement puis se divise en deux branches :

• Artère fibularis (péronière) : pour la loge externe. (figure 36.b)

• Artèretibialis posterior (figure 36.b): qui vascularise la loge postérieur de la jambe.

Elle descend verticalement et se termine en arrière de la malleolus médialis en

donnant les artères plantaris medialis et lateralis.

Figure 36.a : vue antérieure Figure 36.b : vue postérieure

Figure 36 : Vascularisation artérielle de la jambe

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. La vascularisationartérielle du pied :

La vascularisation artérielle du pied est assurée par :

 L’artère dorsalis pedis : (Figure 37.a)

Elle fait suite à l’artère tibialis anterior, elle est destinée au dos du pied.

 L’artère plantaris medialis et l’artère plantaris latéralis

Font suite à l’artère tibialis posterior. (Figure 37.b)

Fig37.a Fig37.b

Figure37: vascularisation artérielle du pied

a : face dorsale b : face plantaire

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

3. Le drainage veineux :

Le drainage veineux est assuré par deux réseaux superficiel et profond :

 Le réseau veineux profond :

Constitué de veines satellites des artères, au nombre de deux veines par artère sauf pour

la veine poplité et la veine fémorale.

 Le réseau veineux superficiel :

Se compose de 2 principaux troncs :

• La veine saphena magna (veine saphène interne) :

Remonte le long de la face interne du membre inférieur .Elle commence en avant de la

malleollus medialis et se termine dans la veine fémorale à 4 cm en dessous de l’arcade crurale.

• La veine saphena parva (veine saphène externe) :

Elle contourne en arrière la malléolus latéralis, remonte obliquement vers le creux

poplité, pour se jeter dans la veine poplité.

4. L’innervation :

L’innervation de la jambe provient du nerf grand sciatique qui se divise au sommet du

creux poplité en deux branches : (Figure 38)

 Le nerf tibialis (sciatique poplité interne) : (Figure 38)

Descend verticalement, innerve les muscles de la loge postérieure de la jambe et passe

en arrière de la malleolus medialis accompagnant l’artère tibialis posterior et se devise en deux

branches (Figure 39.b)

• Le nerf plantaris medialis (plantaire interne)

• Le nerf plantaris lateralis (plantaire externe)

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Le nerf peroneus fibularis communis (sciatique poplité externe) : (Figure 38)

Il Longe le bord postérieur du tendon du biceps, cravate le col du fibula et se divise en

deux branches :

• Le nerf peroneus profundus (tibial antérieur) : destiné à la loge antérieur.

(Figure 39.a)

• Et le nerf peroneus superficialis (musculo-cutané) : destiné à la loge externe de

la jambe.

Fig. 38 : innervation de la jambe

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig39.a Fig39.b
Figure39: Innervation du pied :

a : innervation de la face dorsale du pied

b: Innervation de la face plantaire du pied

III. La Réparation naturelle des pertes de substance de jambe et de

pied :

Contrairement à la partie proximale de la jambe l'anatomie de la région distale et le pied

est caractérisée par un squelette dorsal superficiel avec faible épaisseur des parties molles.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Cette région est donc directement exposée aux complications liées à ces pertes de

substances: nécrose cutanée, atteinte vasculo-nerveuse, atteinte tendineuse, et ostéo-

articulaire.

L’appareil locomoteur comporte 4 structures indépendantes de la profondeur en

superficie:

 La charpente ostéo-articulaire avec deux revêtements : le périoste pour l’os et

surtout le cartilage de croissance entre la métaphyse et la diaphyse,et le cartilage

pour la surface articulaire.

 Le système neuro vasculaire jamais très éloigné des segments osseux.

 Des unités musculo-tendineuse

 Une enveloppe tégumentaire comprenant : le fascia, le pédicule adipeux, le

revêtement cutané.

La réparation naturelle des pertes de substances cutanées se fait par

 l’apparition d’un bourgeon de granulation à partir d’un tissu bien vascularisé mis en

contact avec l’extérieur.

 Une épidémisation centripète avec fibrose rétractile qui restreint la souplesse et

l’élasticité des tissus. [7]

 Une escarrification des tendons dénudés avec un processus d’élimination, thrombose

des vaisseaux dénudés, dévascularisation en surface de l’os non couvert et infecté.

D’où l’intérêt de la couverture de ces pertes de substances par des lambeaux vascularisés qui

assurent une couverture et un apport vasculaire permettant la lutte contre l’infection. [7]

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

IV. Les lambeaux fasciocutanés:

1. La structure :[3]

 Les lambeaux fascio-cutanés sont constitués de la peau, de tissus sous cutanés et du

fascia profond. (fig40)

 L’inclusion de ce fascia avec le plexus vasculaire suprafascial améliore la

vascularisation des lambeaux fasciocutané et permet le prélèvementde lambeaux

ayant un rapport longueur sur largeur plus important que les lambeaux cutanés.

Figure 40: Structure et vascularisation cutanée :

1. Plexus sous-épidermique ; 2. Plexus dermique ; 3. Plexus sous-dermique ; 4. Plexus sous-cutané ;

5. Réseau anastomotique suprafascial ; 6. Réseau anastomotique infrafascial ; 7. Artère musculaire ;
8. Artère perforante septocutanée ; 9. Artère nourricière ; 10. Artère perforante musculocutanée.

 La vascularisation des lambeaux fasciocutanés est basée sur le plexus vasculaire situé

à la face superficielle des fascias profonds, ces plexus sont alimentés selon la

classification de Mathes et Nahai (1997) par des artères perforantes qui traversent le

fascia profond après avoir cheminé dans : [3]

• un muscle (musculo-cutané) (figure 41 .c),

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• un septum (septocutané) (figure 41.b), ou

• ou directement par des branches cutanées directes (figure 41.a)

 Ce système est plus développé au niveau des membres ou le fascia est plus

individualisé.

La présence du fascia profond dans le prélèvement se justifie dans la mesure où le plan

infrafascial est relativement avasculaire et facilement clivable du muscle, contrairement au plan

suprafascial au niveau du quel les artérioles et capillaires formant le plexus fascial sont en rapport

étroit avec les fibres de collagène du fascia profond. L’inclusion de ce fascia avec les tissus sus

jacents évite donc une dissection difficile et une lésion accidentelle du plexus suprafacial. [3]

Figure 41.a : artère cutanée directe

Figure 41.b : artère perforante septo-cutanée

Figure 41.c : artère perforante musculo-cutanés

Figure 41 : Classification de Mathes et Nahai des différentes artères perforantes

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. Les différents types de lambeaux fascio-cutanés : [7, 8,9]

Les lambeaux fascio-cutanés se répartissent comme suit :

 Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule proximal.

 Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal.

 Les lambeaux hétéro-jambiers.

2.1. Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule proximal[7] :

a. Le lambeau saphène interne :(Fig42)

 Les bases anatomiques :

• Il est vascularisé par l’artère saphène interne, provenant de la fémorale par

l’intermédiaire de l’artère grande anastomotique(ou artère descendante du genou).

• Il est important de noter que cette artère saphène interne manque dans 5% des cas.

• Deux cm après son origine l’artère saphène interne traverse l’aponévrose du canal de

Hunter et descend dans l’espace compris entre le vaste interne et la face profonde du

couturier sur 12 à 15 cm.

• Dans ce trajet, l’artère donne des branches cutanées qui passent en avant et/ou en

arrière du couturier et qui vascularisent la partie du lambeau située au-dessus et en

dedans du genou.

• Dans la moitié des cas il semble même que les branches cutanées fournissent

l’essentiel de la vascularisation du lambeau ce qui souligne la nécessité de commencer

par les repérer et les disséquer prudemment lorsque le lambeau est utilisé dans sa

variété libre, microchirurgicale.

• De leur prédominance antérieure ou postérieure par rapport au couturier dépend en

outre le tracé du lambeau plus ou moins antérieur ou postérieur.

• L’artère saphène interne passe ensuite sous le tendon distal du couturier pour devenir

sous-cutané à son bord postérieur et pour vasculariser la partie jambière du lambeau.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Il est donc nécessaire de sectionner le couturier pour lever le lambeau avec son

pédicule vasculaire.

• Le drainage veineux se fait par les veines satellites de l’artère et par la veine saphène

interne.

• La sensibilité de la partie jambière du lambeau provient du nerf saphène interne.

Figure42 : Lambeau saphène interne :

1: muscle vaste externe, 2: artère saphène interne et sa veine satellite ,3: tendon du couturier, 4,6: veine
saphène interne ; 5 : branche antérieures et postérieures de l’artère saphène interne ; 7 : muscle
couturier, 8 : nerf cutané accessoiredu saphène interne.

 Le dessin et la levée du lambeau :

• L’artère saphène interne permet de lever un lambeau fasciocutané situé à la face

antéro-interne du genou et du tiers supérieur de la jambe dont les dimensions

maximales peuvent atteindre 8 à 10cm de large sur 30 cm de haut (10 cm au-dessus

du genou et 20 cm en dessous).

• Ce lambeau est utilisé soit en version libre, microchirurgicale ou pédiculé : dans le

premier cas le pédicule vasculaire à une longueur de 4 à 16 cm avec un diamètre

artériel à l’origine de 1,5 à 2 mm. Lorsqu’il est utilisé en version pédiculée, le tracé du

lambeau dépend de sa destination.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Lorsqu’il s’agit de couvrir la région de la tubérosité tibiale, seule la partie jambière du lambeau

peut être levée sans chercher à remonter au-dessus du genou .La prudence conseille même

d’inclure dans ce lambeau les perforantes musculo-cutanées du jumeau interne.

• Sa dissection ne peut être alors que rétrograde, et une section du couturier est en

principe nécessaire.

• Les variations anatomiques doivent incités à la prudence (Angiographie et/ou doppler

préopératoire, autonomisation du lambeau en cas de doute sur sa viabilité.

• On peut remarquer qu’une cicatrice de voie d’abord latérale interne du genou n’interdit

pas de lever ce lambeau, dont elle constitue la berge antérieure. Dans tous les cas lorsque

la largeur du lambeau est inférieure à 7cm, la zone donneuse peut être fermée

directement par suture, sans complications vasculaires ni fonctionnelles, mais avec un

élargissement secondaire certain de la cicatrice. Lorsque la largeur du lambeau est

supérieure à 7cm, ce qui est le cas le plus fréquent, la zone donneuse doit êtregreffée.

• Un autre lambeau saphène interne à pédicule distal a été décrit. Comme les lambeaux

fasciocutanés postérieurs à pédicule distal, sa base est situé 13cm au-dessus de la

malléole interne, pour respecter les perforante de l’artère tibiale postérieure. Ce

lambeau à l’inconvénient d’exposer le bord interne du tibia.

b. Le Lambeau interne de la jambe : (Fig43)

 Les bases anatomiques :

• Il est surtout vascularisé par les perforantes musculo-cutanées du jumeau interne.

• Ces perforantes sont très proximales à la jambe, ce qui explique que le tracé du lambeau

fasciocutané soit le même que le lambeau musculo-cutané du jumeau interne.

 Le tracé du lambeau:

• laberge antérieure passe en arrière du bord interne du tibia, la berge postérieure est

médiane (en incluant ou non le nerf saphène externe et son artère satellite), et la berge

inférieur est située au moins à 5cm de la pointe de la malléole interne.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure43: Lambeau fasciocutané interne de jambe à pédicule proximal

c. Le lambeau externe de la jambe: (Fig 44)

 Le tracé du lambeau :

• Correspond de la même façon au jumeau externe, avec une berge antérieure passant

un à deux centimètres en arrière du péroné, une berge postérieure dépassant la ligne

médiane, et une berge inférieure passant au moins à 10cm de la pointe de la malléole

externe.

• Il peut inclure an avant le lambeau fasciocutané antéro-externe.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig44: Lambeau fasciocutané à pédicule proximal externe de jambe

d. Lambeau antéro - externe de la jambe. (Fig45)

 Bases anatomiques :

• Il est vascularisé par des perforantes musculo-cutanés provenant des axes tibial antérieur

et postérieur.

 Le tracé du lambeau :

• une ligne antérieure située à 3cm en arrière de la crête tibiale, une ligne postérieure

passant en arrière du péroné, et une ligne inférieure passant au moins à 5cm de la pointe

de la malléole externe.

• Il peut inclure en arrière le lambeau fascio-cutané externe.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig45: Le Lambeau fasciocutané antéro-externe de jambe à pédicule proximal

e. Le Lambeaux postérieur ou lambeau saphène externe: (Fig46)

 Il est tracé autour de la ligne médiane du mollet.

 Bases anatomiques :

• Leur vascularisation provient d’une part des artères perforantes musculo-cutanées et

septo-cutanées issues de la poplitée et de la tibiale postérieure, et d’autre part d’un

système artériel axial.

• Ce système axial est représenté dans 3 cas sur 4 par une artère cutané de 1,2 mm de

diamètre moyen, naissant de la poplitée au niveau des condyles fémoraux.

• Cette artère saphène externe se dirige d’abord en dehors, traverse l’aponévrose

profonde à proximité du nerf accessoire du saphène externe, puis rejoint la ligne

médiane postérieure ou elle descend pour s’épuiser à la face superficielle de l’origine

du tendon d’Achille.

• Dans un cas sur quatre environ, cette artère est remplacée par un système d’artères axiales

médianes provenant de la poplitée, du tronc tibio-péronier, ou des articulaires du genou.

• Le drainage veineux se fait préférentiellement dans les veines satellites du système

artériel, et non dans la veine saphène externe.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig46: Le Lambeaux fasciocutané à postérieur pédicule proximal ou lambeau saphène externe

f. Le dessin du lambeau: (Fig46)

• Ce système axial fascio-cutané assure la vascularisation d’un lambeau qui s’étend en

hauteur depuis le pli de flexion du mollet avec le creux poplité jusqu’à la jonction des

tiers moyen et inférieur de la jambe.

• Latéralement le lambeau peut s’étendre jusqu’à la ligne axiale moyenne de la jambe de

chaque côté.

• Les dimensions maximales de ce lambeau sont de 11 cm sur 19 cm.

• Il est utilisable comme lambeau fascio-cutané à pédicule proximal, intéressant surtout

dans sa version hétéro-jambière, soit comme lambeau libre sensibilisable par une

branche nerveuse saphène interne, cutané péronière, ou accessoire saphène externe.

g. La levée du lambeau :

• Elle se fait de distal en proximal, en emportant avec l’aponévrose la veine saphène

externe et le nerf saphène externe. L’artère de ce nerf provient en effet parfois de

l’artère du lambeau et doit donc être respectée.

• A l’extrémité proximale, il faut prendre garde du nerf sciatique poplité externe.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Dans sa version microchirurgicale ce lambeau reste congestif pendant les deux heures

qui suivent sa levée. Lorsqu’il existe, son pédicule a 8ou 10 cm de long.

2.2. Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal [7] :

a. Les lambeaux péroniers : (Fig47)

 Les bases anatomiques :

• Les vaisseaux perforants septo-cutanés issues du pédicule péroniers sont au nombre

de 4 à 7, étagés entre 4 et 27 centimètres sous la tête du péroné, avec un calibre

initial de 0,4 à 1,7mm.

• Les vaisseaux de la moitié supérieure sont plus gros mais moins nombreux que les

vaisseaux de la moitié inférieure.

• Ils passent dans la cloison intermusculaire externe soit directement, soit après avoir

traversé le soléaire, le jambier postérieur,ou le fléchisseur du gros orteil.

• Ces vaisseaux perforants assurent une vascularisation d’une surface cutanée maximale

d’environ 20 à 25 cm de haut sur 10 à 15 centimètre de large, centré sur le bord

externe du péroné à l’union de son tiers moyen et son tiers inférieur.

• Cette disposition anatomique permet de lever un lambeau fascio-cutané pédiculé en

ilot sur les vaisseaux péroniers, avec un pédicule proximal ou un pédicule distal.

• Dans ce dernier cas l’artère péronière est vascularisée à contre-courant par ses

anastomoses distales avec la tibiale postérieure (branche communicante transversale

située environ à 6,5cm au-dessus de la pointe de la malléole externe).

• la tibiale antérieure (branche perforante qui traverse la membrane inter-osseuse dans

l’angle péroneo-tibial inférieur, environ 5 cm au-dessus de la pointe de la malléole

externe pour s’anastomoser à la branche malléolaire externe de la tibiale antérieure) et

la pédieuse (branche dorsale du tarse).

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Les veines péronières étant valvulées, le retour veineux du lambeau pédiculé à contre-

courant peut théoriquement être facilité par l’anastomose complémentaire du bout

proximal d’une de ces veines péronières avec une veine de la zone receveuse, mais ce

n’est pas nécessaire en pratique.

• De même la veine saphène externe peut aussi être emportée avec le lambeau pour

réaliser une éventuelle anastomose veineuse complémentaire à son bout proximal.

• Le nerf saphène externe peut aussi être emporté pour une éventuelleresensibilisation

du lambeau.

• Le lambeau péronier est également utilisable en lambeau libre, septo-cutané pur,ou

composite, prélevé avec le péroné (lambeau ostéo-septo-cutané) dont il permet la

surveillance et/ou la couverture.

Figure47: Le lambeau péronier à pédicule distal

b. Les Lambeaux postérieurs à pédicule distal:

 Bases anatomiques :(fig48, 49)

• Ils sont vascularisés par des pédicules perforants situés de part et d’autre du tendon

d’Achille, provenant du pédicule tibial postérieur (9 à 12 cm au-dessus de la pointe de

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

la malléole interne, et du pédicule péronier (12 à 13 cm au-dessus de la pointe de la

malléole externe).

Figure 48 : Lambeaux fasciocutanés postérieurs de jambe à pédicule distal.

A. Lambeau postérieur en raquette sur le pédicule tibial.

B. Lambeau postérieur en raquette sur le pédicule fibulaire.
C. Lambeau postérieur basé sur les pédicules tibial et fibulaire

 Le tracé du lambeau :

• Le calibre moyen de ces vaisseaux est inférieur à 1 mm Ils permettent de lever une

palette fascio-cutanée qui peut s’étendre en haut jusqu’à la base du creux poplité, et

qui est limitée latéralement d’un côté par une verticale passant en arrière du bord

interne du tibia, et de l’autre par une verticale située 2 à 3 cm en arrière du péroné.

• Cette palette peut être pédiculée de trois façons différentes :

 Soit en raquette sur les vaisseaux perforants tibiaux postérieurs en conservant une

base de 3 à 4 cm de large s’arrêtant 10 cm au-dessus de la pointe de la malléole

interne. (fig48.A)

 Soit en raquette sur les vaisseaux perforants péroniers en conservant une base de 3 ou

4 cm de large s’arrêtant 13 cm au-dessus de la pointe de la malléole externe. (fig48.B)

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Soit sur les 2 pédicules à la fois en conservant une base d’une dizaine de cm de

large incluant les 2 axes avec les mêmes limites de sécurité (10 cm de la malléole

interne, 13 cm de la malléole externe). (fig48.C)

• Dans tous les cas la veine et le nerf saphène externe sont sectionnés à la partie haute

du lambeau

 La couverture de la perte de substance peut se faire selon les cas soit par la face

profonde du lambeau, soit par sa face superficielle désepidermisée. Dans ce

derniers cas la face profonde du lambeau devenue superficielle doit être greffée.

Fig49: Lambeaux fasciocutané à postérieurs pédicule distal

c. Lambeau supra – malléolaire externe : (Fig50)

IL fut le premier décrit par Masquelet et al [61]

C’est une variante du lambeau péronier, c’est un lambeau à pédicule distal.

 Bases anatomiques :

• L’artère fibulaire postérieure, dans sa portion distale, en arrière du dièdre tibio-

péronier donne un rameau perforant qui traverse la membrane interosseuse.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Ce rameau donne alors une ou plusieurs branches. Il rejoint l’artère cutanée

malléolaire antérolatérale (malléolaire externe), branche de l’artère tibiale antérieure.

• Celle-ci se poursuit sur le bord externe du pied, jusqu’au niveau de l’interligne

médio-tarsien ou elle anastomose ses branche distales avec les branches terminales

de l’artère tarsienne latérale (branche de l’artère dorsale du pied).

• L’artère malléolaire antérolatérale (malléolaire externe) nait à un niveau très variable.

Son importance est généralement prédominante sur la branche perforante de l’artère

fibulaire postérieure.

Fig50.a Fig50.b
Fig50: Lambeau supramalléolaire externe :

a: Le tracé du lambeau
b: Ladissection du lambeau

 Dessin du lambeau : (Fig50 .a)

• L’ilot cutané fait 10 à 15cm de long, 5 à 6 cm de large (largeur des téguments antéro-

externes entre crête tibiale et saillie péronière) .La limite inférieur du lambeau est la

dépression antéro-externe entre tibia et péronier.

• Elle correspond au niveau de l’origine des artérioles cutanées. Et du carrefour artériel

entre artère malléolaire antéro-latérale et branche perforante de l’artère péronière.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La levée du lambeau : (Fig50.b)

• L’incision antérieure est faite en premier. Elle permet la visualisation directe des

pédicules vasculaires et notamment de l’artère malléolaire externe et de ses deux

veines.

• Après avoir contrôlé l’existence de ces vaisseaux, on poursuit l’incision cutanée, puis

on incise le fascia le long des incisions antérieure, postérieure. Ainsi qu’à la partie

haute de la palette.

• En bas, une palette faciale sera emportée à cheval sur la région pré-malléolaire

externe. Il faut inciser sur la peau selon un axe longitudinal, puis lever 2 volet

antérieur et postérieur afin d’inciser le fascia en avant au large des branches

fasciocutanées.

• En haut, la section proximale de la peau et du tissu sous-cutané entraine la section du

nerf fibulaire superficiel (musculo-cutané).

• La levée du lambeau est alors rapide, de proximal à distal, emportant le septum entre

le muscle tibial antérieur (jambier antérieur) et muscle extenseur commun des orteils.

• Une ou deux artérioles perforantes cutanées doivent être liées au cours de cette

manœuvre. Il est important de lever une certaine profondeur de septum qui servira de

lame porte vaisseaux lors de la réalisation du lambeau. L’artère malléolaire

antérolatérale (malléolaire externe) est ligaturée en amont du carrefour

vasculaireoùelle reçoit la branche perforante de l’artère fibulaire.

• L’artère fibulaire est ligaturée elle-même dans l’espace inter-tibio-péronier juste

après sa sortie de la membrane interosseuse.

• Il peut être utile d’exciser une petite fenêtre de membrane interosseuse afin de

réaliser cette ligature en profondeur à distance des branches cutanées.

• On poursuit alors au bistouri le décollement du fascia antérolatéral de la jambe, qui

vient au contact du péroné en arrière. En restant strictement au contact osseux, il n’y a

pas de risque de lésions vasculaires.

- 66 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• La libération se fait ensuite en disséquant à distance des vaisseaux, au bistouri plutôt

qu’aux ciseaux, sur 4 à [Link] lambeau, levé en ilot vasculaire a alors un point de

rotation qui est situé au bord de l’articulation médio-tarsienne. Le lambeau peut ainsi

tourner facilement sur toute la face dorsale du pied, recouvrir un moignon

d’amputation transmédiotarsien, voire couvrir en arrière la coque talonnière.

• Une greffe en filet est mise en place au niveau du site donneur. Plus la palette cutanée

du lambeau aura été levée haut, plus la zone greffée sera située en zone musculaire et

moindre sera le préjudice au niveau du site donneur.

d. Lambeau fascio-cutané sural à pédicule distal : (Fig51)

 Les bases anatomiques:

Ce lambeau se compose d’une palette fascio-cutanée prélevée à la face postérieure du

mollet sur l’axe du nerf sural, etcomprend les éléments suivants :

• une palette fascio-cutanée: peau, tissu cellulaire sous-cutané, pédicule

neuro-vasculaire et ses ramifications cutanées, fascia.

• un pédicule : nerf sural et son plexus vasculaire, accompagnés de la veine

petite saphène, noyés dans le tissu fascio-graisseux sous-cutané.

• Le nerf sural, composé par l’union du nerf cutané sural médial (branche du

nerf tibial) et du rameau communicant fibulaire (branche du nerf fibulaire

commun), est un nerf sensitif pour la partie postérieure et latérale du tiers

distal de la jambe et pour le bord latéral du pied.

• Le réseau artériel de ce nerf sensitif, doublé de grêles veines

satellites, naît de l’artère poplitée ou des artères surales (jumelles), pour

s’anastomoser avec les perforantes de l’artère fibulaire nées dans la gouttière

rétromalléolaire latérale.

• La veine petite saphène naît sur le bord latéral de la face dorsale du pied, elle

rejoint la face postérieure du mollet après avoir contourné la malléole latérale par

- 67 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

l’arrière, elle perfore le fascia pour s’engager dans la fosse poplitée et se drainer

dans la veine poplitée.

• Coupé de son flux proximal, ce lambeau conserve son autonomie grâce à son

pédicule distal, il peut donc être retourné sur lui-même pour atteindre les

parties distales de la jambe.

• La levée du pédicule emporte les éléments axiaux vasculo-nerveux avec une marge

de sécurité celluleuse, en s’affranchissant totalement du revêtement cutané, ce qui

permet une grande souplesse d’utilisation en évitant les contraintes d’une plicature

fascio-cutanée.

 Le Dessin du lambeau : (fig51)

• La taille et la forme de la palette fascio-cutanée et la longueur du pédicule

sont déterminées lors du temps capital de la programmation. Le plus simple

est d’utiliser un patron découpé dans une compresse et de simuler le trajet du

Lambeau neuro-cutané sural .

• En aucun cas, il ne faut sous-estimer la taille de ce lambeau, car il n’existe aucun

artifice pour en augmenter le potentiel couvrant.

• Le dessin du lambeau correspond à l’empreinte prélevée sur le défect des parties molles,

l’utilisation d’une compresse marquée permet d’utiliser la bandelette comme pédicule.

• Cette étape est indispensable pour évaluer la plasticité, la « versatilité » du lambeau à

partir de son point de rotation.

• Celui-ci est déterminé à l’intersection d’une verticale située à mi-distance de la

fibula et du tendon calcanéen (dans le sillon rétromalléolaire) et d’une horizontale

tracée 5 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale

Le trajet virtuel du nerf sural est tracé à partir de ce repère jusqu’à un point situé sur

la verticale séparant les deux chefs du gastrocnémien.

- 68 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Legabarit de prélèvement est ramené du site receveur sur la face postérieure de la

jambe dans l’axe du nerf sural tout en maintenant sans tension la bandelettesimulant

le pédicule à son point de rotation, les repères du lambeau sont ainsi obtenus

automatiquement avant le badigeon.

• La taille du lambeau doit être définie précisément ; bien qu’elle soit dictée par

la taille du défect des parties molles, elle n’en comporte pas moins des limites.

Les dimensions maximales de la palette fascio-cutanée sont sujettes à discussion, 10

à 12 cm de grand axe pour 8 à 9 cm de large semblent une limite raisonnable.

• La limite distale du pédicule est unanimement fixée à 5 cm de la pointe de la

malléole latérale, la limite proximale se situe classiquement et en toute sécurité à

l’union du tiers proximal et du tiers moyen de la face postérieure de

jambe, certains auteurs ont repoussé cette limite jusqu’à 2 cm du pli de

flexion de la fosse poplitée.

• Ces tailles ultimes sont surtout utiles pour couvrir le talon. Dans le cas de l’extrémité

distale de la jambe, nous nous limitons à la règle de l’union du tiers proximal et du

tiers moyen.

- 69 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La levée du lambeau : (fig51)

• L’intervention est réalisée sous garrot pneumatique sans utilisation préalable de bande

compressive, pour faciliter la dissection.

• L’hémi-circonférence proximale du lambeau est incisée franchement, jusqu’au fascia

inclus, de manière à exposer les fibres du gastrocnémien.

• Le premier temps consiste à repérer l’axe vasculo-nerveux du lambeau par une

discision longitudinale prudente, la veine petite saphène est la plus facile à repérer, la

situation du nerf étant variable en fonction de la hauteur du prélèvement.

• Ces dispositions anatomiques peuvent également nous amener à décaler le

dessin du prélèvement pour demeurer centré sur l’axe du prélèvement.

• Le nerf et son plexus vasculaire (le réseau artériel n’étant pas individualisable à

l’œilnu) sont liés et sectionnés séparément, les moignons distaux sont amarrés au

fascia pour éviter toute dissociation au cours de la dissection.

• À ce stade, il est impératif d’amarrer le fascia aux berges cutanées par quelques

points périphériques de fil résorbable pour éviter tout effet de savonnage,

préjudiciable à la viabilité du lambeau .

• La palette fascio-cutanée est alors relevée de proximal en distal, l’axe vasculo-

nerveux, visible par transparence, guide la dissection. Le plan de clivage entre les

deux chefs du gastrocnémien et le fascia se dissocie sans aucune résistance, tout au

plus l’exposition peut tendre un axe vasculaire perforant qui sera lié, le reste de

l’hémostase est impérativement réalisé à la pince bipolaire.

• Certaines équipes prélèvent plusvolontiers une palette fascio-graisseuse, pour

minimiser les séquelles esthétiques.

 La dissection du pédicule

• De la base du lambeau à son point de rotation, seul l’épiderme est incisé sur l’axe

préalablement dessiné.

- 70 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• À la pointe du bistouri froid et après avoir chargé sur fil les lèvres proximales de

l’incision pour maintenir une légère tension, le plan cutané est séparé du tissu cellulo-

graisseux sous-jacent, toujours sur 1,5 cm environ de part et d’autre de l’axe.

• Il est classiquement admis de prélever un pédicule de 2 cm de large, englobant le nerf

et les vaisseaux en toute sécurité.

• La dissection est menée de façon rétrograde, il n’existe aucun obstacle à sa levée, car

le plan est pratiquement avasculaire en dehors de quelques perforantes.

• Le fascia est le seul élément résistant de ce pédicule, il est incisé aux ciseaux ou à la

lame de bistouri jusqu’à sa limite distale.

• Après lâchage du garrot, lambeau en place, quelques minutes sont nécessaires pour

apprécier sa recoloration, On obtient donc un prélèvement en îlot avec une palette

fascio-cutanée vascularisée de façon rétrograde par un pédicule extrêmement souple.

 Le retournement du lambeau

• Pour atteindre l’extrémité distale de la jambe, le pédicule est retourné sur

lui-même de 180°.

• La perte de substance est antéro-médiale dans la plupart des cas, le lambeau

doit donc contourner la jambe en avant ou en arrière. Le contournement par

l’arrière impose de croiser l’espace de glissement représenté par la jonction

myo-tendineuse du triceps sural et de son tendon calcanéen, elle n’est techniquement

pas réalisable en décubitus latéral.

• Nous lui préférons le croisement antérieur, plus économe en longueur de pédicule et

parfaitement maîtrisé par une installation latérale.

• Dans les autres cas, il faut privilégier le trajet le plus court et le moins contraignant

pour le pédicule. Classiquement, le pédicule est tunnélisé après avoir largement

décollé les plans superficiels aux ciseaux pour conserver un pont cutané entre les sites

donneur et receveur.

- 71 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Cette technique a des limites, car les plans superficiels manquent souvent de

souplesse et se comportent rapidement comme un garrot pour le pédicule ; le

moindre doute doit être levé en procédant à l’incision salvatrice des plans

superficiels constricteurs.

• Cette incision peut également être proposée d’emblée, ce qui facilite le positionnent

du lambeau, mais impose une greffe cutanée du pédicule en complément de celle du

site donneur.

La palette fascio-cutanée est posée sur le site receveur, sur lequel elle s’applique

parfaitement grâce à la programmation préalable.

• Les sutures en tension ne sont pas acceptables, car source d’ischémie et de nécrose,

l’affrontement des berges se fait derme à derme, les points sont simplement posés

sans tension excessive.

• L’invagination de la suture sera prévenue en pratiquant un « contre-lambeau », c’est-

à-dire en décollant sur quelques millimètres les berges cutanées du site receveur, si

cela n’a pas été anticipé lors du parage.

• Si le prélèvement est suffisamment ovoïde et d’une largeur modérée (entre

4 et 5 cm), la fermeture en un temps est envisageable avec, pour facteur limitant, les

tensions que cela entraîne, les décollements sous-cutanés n’étant pas souhaitable.

• En revanche, et malgré « l’oreille disgracieuse » qui se constitue aux deux extrémités,

le résultat esthétique est préférable à la greffe cutanée, qui laisse persister une

dépression disgracieuse.

• Le drainage est impératif, il ne dispense pas d’une hémostase rigoureuse, car

l’important décollement des plans de couverture propre à la technique fait le lit des

hématomes postopératoires, parfois très importants, qui nécessitent une reprise en

urgence.

- 72 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Dans tous les autres cas, la greffe cutanée ne rallonge guère le temps opératoire. Pour

améliorer l’aspect cosmétique, chez la jeune femme en particulier, il peut être

intéressant de ne pas expandre la greffe, pour éviter l’aspect en filet disgracieux.

• Il est également possible, pour des raisons esthétiques, de reporter la greffe à une

date ultérieure (15e jour) pour permettre au bourgeon, produit par des pansements

successifs, de combler la perte de substance créée par la prise du lambeau et de

greffer une zone aplanie et non dépressive.

• Cette greffe cutanée est prélevée sur la cuisse ipsilatérale, le pédicule éventuellement

exposé est également greffé dans le même temps.

2.3. Lambeaux hétéro – jambiers : (fig52)

 Décrit initialement en 1854 par Hamilton, ce procédé de couverture peut en théorie

être appliqué à tout type lambeau. Cependant, les lambeaux les plus utilisés sont les

lambeaux fascio-cutanés hétéro-jambiers –et en particulier le lambeau saphène

(saphène interne)

 Le principe théorique de cette intervention est simple. Face à une perte de

substance des parties molles de la jambe, de la cheville ou du pied, et en l’absence de

solution locorégionale homo-jambière ou microchirurgicale de couverture, il est

possible d’utiliser un lambeau hétéro-jambier, qui nécessitera une autonomisation

secondaire.

 Cette autonomisation intervient après un délai généralement estimé à

3 semaines, durant lequel un réseau vasculaire se développe entre le lambeau

et le site receveur.

 Une immobilisation par fixateur externe tibio-tibial est nécessaire durant cette

période, afin d’éviter toute traction sur le lambeau.

- 73 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La mise en place de ce fixateur permet également la surélévation des deux

membres inférieurs, ce qui évite tout point d’appui et donc le risque d’escarre,

notamment talonnière.

 Certains auteurs préfèrent cependant une immobilisation plus souple, par bandes de

crêpes ou bandes adhésives élastiques.

 Par mesure de sécurité, le patient devra rester alité durant cette période, ce qui

impose une prévention des accidents thromboemboliques et des escarres.

Passé ce délai de 3 semaines qui pourra être prolongé en cas de qualité

vasculaire médiocre,le sevrage du lambeau est réalisé, après une épreuve de

clampage pédiculaire.

 Habituellement, ce type de lambeau est contre-indiqué chez les patients âgés,

en mauvais état général ou chez lesquels une coopération postopératoire difficile est

prévisible.

Figure 52: Différents types et positions du lambeau hétéro-jambier

- 74 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

V. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE :

1. Sexe:

 La prédominance masculine est constante dans toutes les études similaires.

(TableauVI)

 Ceci s’explique par la turbulence des garçons.

Tableau VI: Répartition selon le sexe : comparaison des études.

J.M Lu, Voche
Notre Suliman Hollier Hudson Agarwl
Franken Lixuan [16]
étude [11] [12] [13] [15]
[10] [14] 12 cas
40 cas 12 cas 84 cas 10 cas 18 cas
52 cas 56 cas
Pourcentage 66,7%
77,5% 75% 75% 64,2% 60% 69,6% 92,3%
des garçons

2. Age:

 La majorité des études décrivent une moyenne d’âge entre 9 et 10,33 ans, notre série

en fait partie. (Tableau VII)

Tableau VII: Comparaison des moyennes d’âge selon les études.

Suliman Hudson[13] Hamdi Wei, Lin,

Notre étude Bouffaut[17]
[11] [18] Jian- Chih-
Wei[19] Hung[20]
40 cas 11 cas
12 cas 10 cas 8 cas 53 cas 91cas

Moyenne
d’âge en 9,25 10 10,33 7,2 6,4 8,2 9
années

3. Les étiologies :

 Les accidents de la voie publique (AVP) sont de loin la cause la plus fréquente dans

toutes les séries. (Tableau VIII)

- 75 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau VIII: Comparaison de la part des AVP selon les études.

Belmahi Hamdi Voche Agarwl

Notre J.M Hudson Suliman
ELCHHAB [21] [18] [16] [15]
étude Franken [13] [11]
[17] 9 cas
40 [11] 12 cas
11 cas 8 cas 12 18 cas
cas 52 cas 10 cas
cas
La
part 100 % 87,5 % 92,3% 94,4%
85 % 73% 80 % 91% 100 %
des
AVP

VI. CLINIQUE :

1. Coté atteint :

 La majorité des études présentent une prédominance du côté droit .les pertes de

substance bilatérales sont exceptionnelles.(Tableau IX)

Tableau IX: Coté atteint: comparaison des études.

Suliman
Belmahi AA Faraj KJ Stewart
Notre étude [11]
[21] [22] [23]
40 cas 12 cas
9 cas 27 cas 47 cas

Côté droit 65% 67 % 55 % 50 % 83,4 %

Côté 16,6 %
35% 33 % 45 % 50 %
gauche

2. Siège de perte de substance :

 Dans notre série la perte de substance est prédominante au niveau du tiers distal de la

jambe et la cheville (60%). (Tableau X)

 La majorité des autres études décrivent la même localisation (Tableau X).

- 76 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau X : topographie de la perte de substance

Notre Chesnier Bouffaut Hudson Belmahi Franken Suliman Agarwl
Siège de la perte étude [24] [17] [13] [21] [10] [11] [15]
de substance 40 152 cas 11 cas 10 cas 9 cas 52 cas 12 cas 18 cas
cas
Tiers
0% 31,5 % 9% 0% 20 % - -
supérieur
Jambe Tiers
10% 17,1 % 0% 0% 20 % - 55,6 %
moyen
Tiers
inferieur 55,55
60 % 24,3 % 27,2% 10 % 60 % 16,6 % 64,7 %
et %
cheville
Talon 15 % 0% - - -
Dos du
15 % 70 % - 83 % -
pied pied
Face 26,9 % 63,6% 33,33
- 20 % - - -
plantaire %

3. Surface de la perte de substance :

 La surface moyenne de la perte de substance est souvent comprise entre 10 et 15cm2.

Notre série ne fait pas exception. (Tableau XI)

 Elle dépend :

• du mécanisme de la perte de substance

• du degré du traumatisme

• de la viabilité des tissus avoisinants.

Tableau XI : surface de la perte de substance des différentes séries

Akhtar Zhu Belmahi Voche
Notre étude
[25] [26] [21] [16]
40 cas
48 cas 31 cas 9 cas 12 cas
Surface
Moyenne 13,3 10 13 10 17,5
(Cm2)

- 77 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

4. Classification de Cauchoix et Duparc :

 Elle est employée par les auteurs francophones, elle est simple et prend en compte le

caractère évolutif des lésions.

 Il n’est pas rare que les lésions tissulaires soient sous-estimées à l’admission, ce qui

faitque la classification définitive est faite de préférence au bloc opératoire.

 Les lésions stade IIIB de Cauchoix sont les plus représenté dans notre étude,

concordant avecles résultats des autresétudes. (Tableau XII)

 Les lésions Cauchoix IIIB sont plus fréquentes dans notre série expliquée par la gravité

des traumatismes dans notre série.

Tableau XII : Comparaison des études selon la classification Cauchoix.

I II IIIA IIIB
Notre étude 40 cas 0% 10 % 0% 90%
Chesnier[22] 152 cas 0% 20% 20 % 60 %
J.M Franken [8] 52 cas 0% 25% 22 % 53 %
Wiersema[29] 115 cas 8,6% 16,5% 26 % 48,69 %

5. Classification de Gustilo et Anderson :

 Adoptée par les auteurs anglophones, elle est incontournable par sa diffusion

Internationale, cependant elle nécessite une réévaluation au cours du temps.

 Plusieurs auteurs ont démontré une forte association entre le stade Gustilo et le risque

decomplications [32-33].

 Le risque infectieux est corrélé au stade Gustilo : plus le stade Gustilo élevé plus le

risque infectieux augmente [34].

 Les stades IIIB sont les plus décrits dans la majorité des études. (Tableau XIII)

 La prédominance des stades IIIB s’explique par la fréquence des traumatismes à haute

énergie souvent impliqués.

- 78 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XIII : Classification Gustilo : comparaison des études

Notre Chesnie J.M Peter G Buckley[30 Erdman Agarw

Wiersem Pedrin
étude r Franke Hope[29 ] n [31] l [15]
a [27] i [28]
40ca [24] n [10] ] 20 cas 61 cas 18 cas
115 cas 56 cas
s 152 cas 52 cas 92 cas
I 0% 0% 18,2 % 11% 0% 24 % 0% 5% 0%
II 10 % 18,2% 37,3 % 17 % 0% 55 % 0% 10 0%
III 35 % 20 0%
0% 18,2% 20 % 20% 0% 5%
A
IIIB 90% 55,26 % 20 % 43% 100 % 14 % 50 % 60 % 94,4 %
III 15 % 5% 0%
0% 7,9 % 4,5 % 9% 0% 1%
C

VII. ANATOMOPATHOLOGIE :

1. Lésions musculo-tendineuse:

 L’intégrité des muscles joue un rôle important dans la qualité et vitesse de

consolidation grâce l’apport vasculaire et la protection contre l’infection qu’assure la

masse musculaire. [4].

 Les lésions musculaires lors des pertes de substance sont difficiles à évaluer vu le

caractère imprévisible de la contusion musculaire.

 Les lésions Tendineuse sont une urgence qui nécessitant une couverture le plus

rapidement possible.

 La lésion du tendon d’Achille est fréquente dans notre série. (Tableau XIV)

 Les autres études présentent soit une prédominance des lésions du tendon d’Achille

quand le traumatisme intéresse la face postérieur de la cheville soit prédominance des

lésions des tendons extenseurs quand la perte e substance intéresse la face dorsale du

pied. (Tableau XIV)

 Ceci s’explique par la situation superficielle des Tendon et rareté de tissus musculaire

au niveau du pied tiers distal de la jambe.

- 79 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XIV : comparaison des différentes lésions musculo-tendineuse

Notre Hudson [12]

Mozafari Zhu Fujita
étude 10 cas
[40] [39] [18]
50 cas 31 cas 15 cas
40cas
Tendon d’Achille 37,5 % 55% 100 % - -
Fléchisseur du
5% 7% 6,46 % - -
gros orteil
Tendon jambier
3% 13 % 0% - -
antérieur
Tendon
fléchisseur
12 % 5% 9,6 % - -
commun des
Orteils
Tendon Tibial
5% 10 % 9,6 % - -
postérieur
Jambier
3% 5% - - -
postérieur
Extenseur
commun des - - - 13,3 % 50%
orteils
Extenseur du
- - - 33,3 % 50 %
gros orteil

2. Lésions vasculaires :

 Généralement sous-estimées, les lésions vasculaires doivent être recherchées

 Les lésions artérielles diffèrent selon la topographie de la perte de substance (Tableau

XV)

 Dans notre série et celle deNinkoviĆ, nous avons décrit successivement 10% et 15,7 %

des lésions de l’artère tibiale postérieur. (Tableau XV)

 Agarwl [136] décrit une lésion de l’artère tibiale antérieure et l’artère péronière dans 4

cas soit 22,22% des cas.

 Hudson [13] rapporte dans son série l’avulsion de l’artère pédieuse dans 50% des cas.

- 80 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XV : Fréquence des lésions vasculaires.

Notre étude Agarwl Hudson Irwin [36] NinkoviĆ,

[15] [13] [37]
40 cas 18 cas 10 cas 58 cas 19 cas
Artère tibiale
10 % - - - 15,7 %
postérieure
Artère tibiale
- - - - 5,26
antérieur
Artère pédieuse - - 50 % - -
Ensemble des
10 % 22,22 50 % 11 % 21 %
Lésions vasculaires

3. Lésions nerveuses:

 Dans notre série et dans les séries de Hudson [13], Irwin [36] et B.G Jones [38] aucun

cas de lésion nerveuse n’est décrit. (Tableau XVI)

 Selon la série de Makin [39] les lésions nerveuses sont dominées par la rupture du

nerf tibial postérieur qui peut être un élément déterminant dans les indications

d’amputation en urgence.

Tableau XVI : comparaison des lésions nerveuses

Hudson G Naique SIGUIER B.G Jones

Notre étude NinkoviĆ,
[13] [40] [41] [38]
[37]
94 cas 63 cas
40 cas 19 cas
10 cas
Lésions nerveuses 0% 0% 15,7 13 % 1,2 % 0%

4. Les lésions osseuses :

 Dans notre série 45 % des patients présentent une fracture, le tiers distal de la jambe

et le pied sont les plus touchés concordant avec les autres séries (Tableau XVI)

- 81 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XVII : Le niveau de fracture; comparaison des études.

Notre Belmahi Stewart [42]

Agarwl [15] Chesnier Brunet
étude [21]
18 cas [24] [43]
40 cas 9 cas 49 cas
Tiers
0% - - - - -
supérieur
Tiers moyen 10 % - 35,3 % 30 % - -
Tiers inférieur 27,5 % 44,44 % 64,7 % 55 % 48,9 % -
pied 7,5 % - - 10 % - 100 %

 Nous avons noté la prédominance des fractures à trait simple, les études similaires

décrivent la même observation [29,45].

 La rareté des fractures comminutives chez l’enfant est liée aux caractéristiques

mécaniques de l’os chez cette tranche d’âge et n’est pas nécessairement de relation

avec l’énergie du traumatisme [38].

5. Lésions à distance :

 Les lésions à distance sont primordiales à rechercher au lieu de l’accident afin

d’éliminer en urgence une éventuelle détresse vitale, et d’hiérarchiser la prise en

charge selon la priorité thérapeutique des lésions.

 Ceci est parfois à l’origine de retard de prise en charge de la perte de substance.

 Les traumatismes crâniens sont les plus décrits. (Tableau XVIII)

- 82 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XVIII : Fréquence des lésions à distance : comparaison des études

Traumatisme Traumatisme Traumatisme

Fracture associée
crânien thoracique abdominal
Notre étude
15 % 2,5 % 2,5 % 2,5 %
40 cas

Hoppe et al[33] 27 % 38 % 17 %

Jones [44] 83
13,25 % 6% - -
cas
SIGUIER
[41] - 17,3 % - 8,7 %
63 cas
Stewart [42]
22,4 % - - 6,1 %
49 cas
Agarwl [15]
22,22 %
18 cas
Hudson [13]
50%
10 cas

VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. Le but :

 Le but du traitement des pertes de substances est :

• Assurer une couverture de l’os et/ou des éléments vasculo-nerveux et

tendineux.

• Eviter l’infection.

• Préserver la vascularisation des parties molles.

• Assurer une réduction osseuse la plus parfaite possible quand une fracture est

associée.

• Permettre une consolidation dans les délais normaux.

• Minimiser le plus possible les complications immédiates et au long court.

- 83 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. En urgence :

Après admission aux urgences, prise de voie veineuse périphérique et stabilisation des

patients, on procède :

 Lavage [8,46] :

• Doit être entrepris en urgence dès l’admission de l’enfant.

• Ce temps comprend un savonnage avec rinçage et séchage des zones atteintes

et saines au-dessus et au-dessous de la plaie.[8,46]

• Le membre est ensuite isolé dans un champ stérile.

• La principale action du lavage abondant est la détersion mécanique, au moins 9

litres dans les stades Cauchoix II et 12 litres dans les stades Cauchoix III. [46]

• Les systèmes utilisant un jet pulsé rendent le lavage plus efficace mais doivent

être utilisés avec précaution. [46]

 Antibioprophylaxie:

• Tous les auteurs recommandent l’antibioprophylaxie à based’Amoxicilline

protégée à dose curative (100 mg/Kg/J en 3 perfusions) ou Céfuroxime à dose

curative (40 mg/Kg/J en 4 perfusions) [44, 79, 88,89], mais sa durée est

toujours sujette de discussion.

• Patzaki et al [47] rapportent un taux d’infection de 13,9 % pour le groupe traité

par placebo versus 2,3 % pour celui traité par Céphalosporines et

recommandent ces derniers comme antibiotique de choix pour une durée

minimale de 48 h.

• Dunkel et al [48], dans une étude comparative incluant 1492 fractures

ouvertes, ne trouvent pas de différence significative du taux d’infection si la

durée de l’antibioprophylaxie est de 1 jour ou 3 jours ou 5 jours.

• Brook et Kampbell [49,50]ont décrit un taux élevé des complications

infectieuses liées à des pertes de substance du talon.

- 84 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Prévention antitétanique [8,46]:

• La prophylaxie antitétanique est obligatoire, sauf en cas de vaccination

dument prouvée par le carnet de vaccination, datant de moins de 5 ans.

• Dans le cas d’une plaie très contaminée ou vaccination datant de 5 à 10 ans un

rappel vaccinal est indiqué.

• Si l’immunisation date de plus de 10 ans, ou jamais effectuée, une

immunothérapie avec vaccination sera indiquée. [8,46]

 Prophylaxie anti rabique :

• Tout enfant victime de morsure d’animal doit recevoir une vaccination

antirabique à J0, J3, J7, J14 et J30.[46]

3. Au bloc opératoire

3.1. Parage [8,46]

 C’est le temps important de la prise en charge des pertes de substances, consistant à

l’ablation des tissus dévitalisés (le tissu cutané, sous cutané, fascias, muscle et os),

l’ablation de corps étranger et un lavage abondant [8,46]

 Le parage du segment jambier doit être longitudinal et si possible en ellipse, de la

superficie à la profondeur. Le parage doit être complet mais économe, toute la graisse

dévitalisée ou douteuse doit être excisée, et tous les fragments osseux libres

dévascularisés doivent être réséqués [46].

 Le second look, est de plus en plus nécessaire pour pratiquer de façon itérative des

exérèses de tissus nécrosés secondairement. Dans cette phase secondaire le parage

est plus difficile car l’œdème, la fibrose et surtout une infection masquent l’apparence

des tissus normaux.[8]

- 85 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Le délai moyen entre l’accident et 1er parage :

Nous avons noté une augmentation proportionnelle du taux d’infection et du délai de

consolidation parallèlement au retard de réalisation du parage [4,38]. (Tableau XIX)

Tableau XIX: Le délai entre accident et premier parage, taux d’infection

et délai de consolidation : Comparaison avec les autres études

Délai de
Délai moyen entre accident
Taux d’infection consolidation en
et 1er parage en heures
semaines

Notre étude 40 cas 9 10 % 17

EDDAOUALLINE[4] 83
6 2,4 % 13,14
cas

B.G Jones [38] 83 cas 5,9 2,4 % 12,3

 Chaque heure de retard du parage augmente de 3 % le risque d’infection [51]:

 Kreder [52]compare le taux d’infection après parage fait avant et après la 6ème

heure, décrit respectivement 12% et 25%.

 Patzakis et wilkins [84] sur une série de 1194 décrivent un taux d’infection de 6,8% si le

parage est fait avant la 12ème heure versus 7,1 % si parage effectué après la 12ème

heure, même si non significative ils recommandent le parage avant la 12ème heure.

3.2. Réparation vasculo-nerveuse[8,46]

 Les indications :

• Le plus souvent, un geste chirurgical d'hémostase et/ou de reconstruction

artérielle ou veineuse est réalisé, dans un contexte d'urgence hémorragique ou

d'ischémie sévère. Les conditions locales, le type et la topographie des lésions

déterminent les techniques de réparation.

• Parfois, lorsque le pronostic vital à court ou à moyen terme est en jeu, ou

lorsque les conditions locales ou les lésions nerveuses sont trop importantes, il

- 86 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

faut savoir réaliser une simple ligature, conduisant le plus souvent à

l'amputation.[8,46]

 La réparation:

• La réparation consiste en une résection des zones contuses, la suture en zone

saine, la réparation directe avec ou sans patch, selon la lésion et le diamètre du

vaisseau.

• En cas de perte de substance, on procède à la revascularisation par

l'intermédiaire d'un greffon (saphène interne) en préservant au maximum les

collatérales, le pontage doit se faire en position plutôt anatomique qu'extra-

anatomique, sauf en cas de défaut de couverture.

• Une résection avec suture termino-terminale est de réalisation plus fréquente

mais la perte de substance artérielle ne peut être que limitée (< 3 cm) et la

suture doit se faire sans traction.

• La ligature étant réservée aux artères de petit calibre sans risque d’ischémie

secondaire quand il existe une bonne collatéralité. [8,46]

• L’aponévrotomie de décharge a des indications larges devant le risque de

syndrome des loges après reperfusion. La restauration artérielle tardive au-

delà de 6 heures d’ischémie complète risque d’être inefficace et même

dangereuse : acidose, insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie. [8,46]

3.3. Réparation tendineuse [46] :

 Nous avons réparé 15 lésions du tendon d’Achille suturé par Nylon 2 /0 et 11

lésion des autres tendons suturés par Nylon 3/0.

 La perte de substance tendineuse notamment celle du tendon d’Achille est une

situation redoutable pouvant compromettre la fonction de la cheville et donc celle

de la locomotion.[46]

- 87 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Il s’agit de rétablir une véritable continuité du tendon d’Achille, le choix de la

technique dépend des habitudes des opérateurs mais surtout de l’écart inter-

fragmentaire, qui existe après régularisation à minima et avivement des berges de

la rupture et rétraction du fragment proximal du tendon d’Achille. [46]

 Le chirurgien se retrouve devant deux cas : soit la perte de substance est limitée

est une suture est possible, soit la tension est trop forte ou perte de substance

est importante, dans ce cas il faut faire appel à des procédés de remplacement ou

de renfort tendineux. [46]

 Les méthodes de plastie tendineuses sont soit :

• Une plastie par le plantaire.

• Soit une plastie avec l’aponévrose du triceps.

• Ou une plastie utilisant un tendon fléchisseur des orteils.

3.4. Prise en charge osseuse:

 L’ostéosynthèse par fixateur e²xterne:(tableau XX)

• L’ostéosynthèse par fixateur externe après réduction chirurgicale est la

méthode de premier choix dans la majorité des études pour stabiliser une

fracture associé. (Tableau XX)

Tableau XX: Méthode de fixation osseuse : comparaison des études

Orthopédique Fixateur externe

Notre étude 40 cas - 45 %

Danino [54] - 100 %

Chesnier[24] 22 % 61 %

Bellidenty[55] 15 % 65 %

- 88 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Du fait de la localisation superficielle du tibia et l’absence de conflit : le

fixateur externe trouve sa place dans le traitement des fractures ouvertes de

jambe, il existe plusieurs types dontle principe est de solidariser l’os via des

broches à un squelette métallique externe. [8]

• Plusieurs fiches métalliques sont vissées dans l’os à travers la peau de part et

d’autre de la fracture à distance de la plaie cutanée solidarisées par des

rotules. [8]

• Utilisé dès 1832, ses principaux avantages sont la forte stabilité, la liberté

articulaire etl’appui précoce, c’est une méthode permettant la surveillance de la

plaie cutanée et la réalisationde lambeaux secondairement [8].

• Les fiches sont idéalement mises sur la face antéro-médiale pour ne pas

compromettreles gestes de couverture, la disposition en cadre ou l’utilisation

du système Illizarov rendentdifficile la mobilisation de lambeaux et risquent

d’exclure des territoires par ischémie due à desbranches transfixiantes, les

systèmes monoplans dynamisables sont à préférer, les fixateurshybrides sont

souvent utilisés en cas de fractures métaphyso-dyaphysaires [46].

• Les principaux inconvénients de cette technique sont la difficulté de réduction

et lesinfections sur fiche. [8]

• [Link] [41] décrit 30 % comme taux d’écoulement sur fiche sur une série de

63 castraités par fixateur externe.

• Le retard et absence de consolidation sont plus fréquents dans les fractures

traitées parfixateur externe que celles traitées orthopédiquement [29].

• Malgré ses inconvénients, le fixateur externe garde son indication dans les

fractures sévères ou multiples.

• Byrd [56], Oberlin [57] et Vidal [58] préconisent le fixateur externe comme

traitement de choix dans les fractures avec perte de substance et déconseillent

l’ostéosynthèse par l’ECMES et par plaques vu le risque infétieux important.

- 89 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Traitement orthopédique [8] :

• L’immobilisation orthopédique fenêtrée est la méthode de choix chez l’enfant,

elle al’avantage de respecter l’hématome post-fracturaire et l’intégrité des

parties molles, sesinconvénients sont la difficulté de réduction, le risque de

déplacement secondaire et desyndrome de loge.

• Le traitement par platre peut etre indiqué dans les pertes de substance

superficielle, cependant il n’a pas de place dans les pertes de substance

profonde. [8]

4. La réalisation des lambeaux :

4.1. Règles de réalisation des lambeaux fascio-cutanés :

Qu’ils aient une charnière proximale ou distale, les lambeaux fasciocutanés doivent

répondre à dix commandements: [8]

 Aucune contusion

 Aucun décollement, qui se produit en général entre la peau et le fascia pouvant

conduire à la nécrose cutané.

 Utilisation d’un «Patron »

 Aucune traction sur le lambeau

 Libération suffisante du lambeau pour lui permettre de tourner.

 Arc de rotation et point de pivot bien calculés

 Surestimation modérée de la taille du lambeau

 Suture entre fascia et peau afin de prévenir le savonnage

 Hémostase soigneuse pour prévenir l’hématome, authentique danger pour la viabilité

du lambeau

 LA fermeture soigneuse de la peau ou seulement du plan sous-cutané.

- 90 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

4.2. Les avantages des lambeaux fasciocutanés :

 Ils sont reconnus et ont été utilisés avec succès dans de grandes séries de

reconstruction des pertes de substances de la jambe et du pied [59-60].

 Ils sont fiables dans le resurfaçage des pertes de substance comme l’avait démontré

Ponten et d’autre auteurs [53,59, 61, 62,63,], ces lambeaux sontsimples, rapidement

réalisable, fiables, fins, facilement mobilisables et sans retentissement sur la fonction

musculaire.

4.3. Les inconvénients des lambeaux fascio-cutanés :

 Faible résistance aux infections

 Impossibilité de combler les espaces morts.

4.4. Le délai entre accident et fermeture par lambeau (Tableau XXI):

 La couverture avant ou après 72Heures ?

Tableau XXI : délai entre accident et couverture par lambeaux : différentes études

Belmahi Hamdi
Notre étude Franken [10]
[25] [18]
40 cas 52 cas
9 cas 8 cas
Délai accident
couverture par 10,22 11 5 27
lambeaux (jours)

• Le traitement précoce est d’autant de plus en plus recommandé après

introduction de l’antibioprophylaxie et amélioration des techniques de

stabilisations osseuses.

• Dans notre série le délai moyen de couverture est de 10,22 jours.

• Godina et Fischer [71,72] recommandent la fermeture précoce (72ème

Heures) car réduit le taux d’infection et d’échec des lambeaux.

- 91 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Cependant d’autres préfèrent temporiser la couverture par lambeaux vu

l’expansion de la zone de nécrose et recommandent le débridement

itératifs si nécessaire avant la couverture définitive [73,74]

• Russell [75] décrit une augmentation du taux d’infections après

fermeture précoce.

• Godina [77] rapporte un taux de nécrose et d’infection plus faible si

recouvrement entamé les 3 premiers jours, et recommande de l’éviter

durant la phase subaigüe de Byrd (entre 6ème jour et 6ème semaine).

• Franken [10] : ne trouve pas de différence significative quant à la

couverture par lambeaux avant ou après 72heures après traumatisme.

• Godina [77], Byrd [56] et Oberlin [57] recommandent la couverture par

lambeau à la phase aigüe de Byrd (avant le 6ème Jour).

• Choudry [76] et Rinker [78] concluent à un taux plus important de non

consolidation si la couverture est faite au-delà du 7ème jour.

• Une étude récente décrit une augmentation du taux d’infection de 16%

pour chaque jour de retard du recouvrement à partir du 7ème jour [76].

4.5. Le choix de lambeau :

a. Selon le type de lambeau :

 Quel lambeau choisir ? Un Lambeau local (pédiculé) ? Un lambeau libre

(microchirurgical) ? ou hétéro-jambier (cross leg) ?

• Franken [10] ne trouve pas de différence statistiquement significative

entre les lambeaux locaux et lambeaux librespour la reconstruction de

l’extrémité distale de la jambe concernant les complications

postopératoire. Mais recommande les lambeaux libres pour la

reconstruction des pertes de substance importantes.

- 92 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Hallock [62] a décrit plus de complications avec les lambeaux libres

(39%) par rapport aux lambeaux pédiculés musculaires (27%) et

fasciocutanés (30%) et recommande l’utilisation des lambeaux fascio-

cutanés pour les pertes de substances superficielles.

• Masquelet [78] rapporte de meilleurs résultats avec les lambeaux

pédiculés, décrivant Seulement 1 % d’échec versus 10,8 % pour les

lambeaux libres sur une série de 129 cas.

• Pour Le Nen et al [79] le lambeau libre doit être réservé aux fractures ouvertes

du tiersinférieur, et pour les pertes de substance étendues ou circonférentielles

de jambe lorsqu’unlambeau locorégional n’est pas utilisable.

 Les lambeaux libres :

• D’autres auteurs ont recours d’emblée au lambeau libre qu’ils

considèrent moins agressif[71, 80,81].

• Provenzani [82] conclut à 3 facteurs à l’origine de l’échec d’un lambeau

libre:

 Mauvais choix du site d’implantation.

 Anastomose défectueuse.

 L’infection.

• Ils sont contre indiqués en cas de :

 De perte de substance grave du membre

 Lésions des axes vasculaires

 Antécédents de traumatisme du membre

 Survenue de thrombose vasculaire.

 Antécédent d’échec de lambeau libre

 Artériopathies

 Antécédent de radiothérapie locale [98]

- 93 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Inconvénients des lambeaux libres [83,84]

 Ils sontchers.

 nécessitent la présence d’une équipe de chirurgie plastique et

traumatologique

 la fréquence de leurs complications post-opératoires

 nécessitent beaucoup plus de révision post-opératoire.

 Plus de complications du site donneur

 Longue durée opératoire.

 Lambeau hétéro-jambier :

Malgré la tendance actuelle d’utilisation des lambeaux libres et lambeaux locaux, Les

lambeaux cross leg gardent tous leurs intérêt dans la reconstruction de la jambe et le pied

notamment quand :

• le membre est très endommagé rendant impossible d’utiliser les

lambeaux locaux (fasciocutanés et musculocutanés)

• Devant les contres indications des lambeaux libres précédemment cités.

• Echec de lambeaux libre[15]

Initialement l’utilisation des lambeaux cross-leg est limitée devant :

• l’importance de taux de nécrose

• la difficulté d’immobilisation des 2 jambes pendant une durée de 2 à 3

semaines[15]

• la raideur articulaire.[15]

• risque thromboembolique. [15]

• les mauvais résultatsesthétiques du site donneur notamment chez la

femme. [15]

Depuis l’utilisation de fixateur externes, le problème de fixation des deux jambes ne

pose plus problème [85].

- 94 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Le Fixateur externe à l’avantage d’être :

• rapide[85]

• facilement réalisable

• moins gênant[85]

• Facilite les soins locaux

• Facile à ajuster.

• Il immobilise

• permet de suspendre le membre et éviter les escarres[85]

Et les résultats esthétiques ce sont améliorés par l’utilisation des lambeaux cross leg

fascio-cutanées [85].

 Quel lambeau choisir ? Lambeaux musculaires ou lambeaux fascio-cutanés ?

• Les lambeaux fascio-cutanés ont l’avantage

 d’être meilleurs sur le plan esthétique.

 et fonctionnel, spécialement quand il s’agit de perte de substance du

tiers distal de la jambe [86,87]

 d’être praticable par tout chirurgien pédiatre ++++

 sa facilité de réalisation

 son arc de rotation important

• Les lambeaux musculo-cutanés ont l’avantage d’être :

 bien vascularisés

 apportent assez d’oxygène

 comblent les espaces morts.

 préviennent les infections

• Plusieurs auteurs recommandent les lambeaux Fascio-cutanés pour le

resurfaçage des pertes de substance de jambe et pied devant la finesse

- 95 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

et la facilité de réalisation de ces lambeaux.

[9,12,19,25,31,59,66,69,88,89,90,91,92]

• Hallock [51] décrit un faible taux de complications dans son série de 100

cas de lambeaux fascio-cutanés.

• Ponten [59] et Bista [88] optent pour les lambeaux fascio-cutanés à

pédicule distal pour la couverture de perte de substance de la jambe et

du pied.

• CependantFranken [10] préfère les lambeaux musculo-cutanés au lieu

des lambeauxfacio-cutanés qui s’accompagnent selon son série de plus

de complications post-opératoire.

• Calderon [93], Byrd [56], Daniel [94], Mathes [95] et masquelet [78]

décrivaient de meilleurs résultats dans la prévention de l’infection et le

taux de consolidation après utilisation de lambeaux musculaires

comparés aux fascio-cutanés.

• Le lambeau musculaire est plus apte à revasculariser un segment osseux

isolé qu’un lambeau fascio-cutané [78-96]

• Selon Yazar[86] les lambeaux musculaires sont recommandés dans les

perte de substances complexes, les lambeaux fascio-cutanés sont mieux

tolérés pour éventuelles reprise secondaire .

b. Selon la topographie : [8, 57,97]

 La couverture du tiers Supérieur :

• lambeaux fascio-cutanés à pédicule proximal :[8, 57,97]

 le lambeau saphène interne: (Figure 53)

 Il est indiqué pour la couverture de la face antérieure du genou, du tiers

supérieur.[8, 57,97]

- 96 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure 53: la levée d’un lambeau fascio-cutané saphène interne en ilot

pour la couverture d’une perte de substance de la face antérieur du genou.

 Avantages : faible épaisseur, et séquelles esthétiques moindre que le

lambeau musculo-cutané gastrocnémien médial.

 Lambeau fascio-cutané interne à pédicule proximal: (Figure 54)[8,

57,97]

 Il est indiqué pour la couverture de la face antérieure du genou, du tiers

supérieur ou du tiers moyen de la jambe.

- 97 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Fig54.a Fig.54.b

Fig.54.c
Fig.55.d

Figure 54: Lambeau fascio-cutané interne à pédicule proximal :

a : Le tracé du lambeau et différentes indications topographique

b : Incision du lambeau pour couverture d’une perte de substance cutanée en regard de
latubérosité tibiale antérieure
c : la levée du lambeau
d : couverture de la perte de substance et greffe de peau de la zone donneuse

 Lambeau fascio-cutané externe à pédicule proximal : (Figure 55)

 Indiqué pour la couverture de perte de substance la face antéro-externe du genou

ou du tiers supérieur de la jambe.

- 98 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Figure 55 : Le tracé et indictions topographie du lambeau fascio-cutané

externe à pédicule proximal

 Lambeau fascio-cutané antéro externe à pédicule proximal : (figure 56)

 Indiqué pour la couverture de la face antérieure des 2 tiers supérieurs et moyen

de la jambe.

Figure 56 : Le tracé et les différentes indications topographiquesdu lambeau

fascio-cutané antéro externe à pédicule proximal

- 99 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Les lambeaux hétéro-jambiers : [8, 57,97]

Surtout fascio-cutané à pédicule proximal.

• le lambeau gastrocnémien : [97]

 Indications : la couverture de face antérieure du genou, la face antéro-interne

(assurée par le jumeau interne) des deux tiers supérieurs du tibia.

Figure 57 : le lambeau gastrocnémien médial

 La couverture du tiers moyen :[97]

• Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule proximal (interne ou antéro-

externe) ou à pédicule distal (postérieurs).(Fig.54, 56,59)

• le soléaire à pédicule proximal. [47, 48,82]

• Les lambeaux hétéro-jambiers fascio-cutanés.

• Les lambeaux libres.

- 100 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La couverture du tiers distal de la jambe et la cheville :

• Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal :[62,63].

 le lambeau fascio-cutané supramalléolaire latéral [61, 62, 63,64] (fig. 58)

 Il permet l’apport d’une palette cutanée un peu plus large avec un arc de

rotation satisfaisant [98].

Figure 58 : le lambeau fascio-cutané supramalléolaire latéral : le tracé et la levée du lambeau

 Le lambeau fascio-cutanés postérieurs: (fig. 59)

Figure 59 : Le LFC postérieurs à pédicule distal : Les différentes indications topographiques

- 101 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Le lambeau neuro-cutané sural[63,99]

 L’utilisation du lambeau neuro-cutané sural est fréquente en

reconstruction des pertes de substance des extrémités inférieures

[99,101].

 Les avantages :

 La simplicité de réalisation

 la préservation du nerf, quand elle est possible, permettrait pour

certains une bonne sensibilité du lambeau [102].

 Inconvénients :

 le retour veineux est peu fiable

 risques de nécrose partielle voir totale du lambeau (jusqu’à 25 % des

cas).

 Les séquelles sont essentiellement cicatricielles.

 La peau fine apportée a tendance à s’ulcérer au niveau des surfaces

portantes, rendant le lambeau plus adapté aux couvertures de pertes

de substance de la cheville et du dos du pied [103].

• Lambeaux musculaires :

 Masquelet et al [104,105] recommande les lambeaux musculaires (muscle

soléaire à pédicule distal, muscle fléchisseur commun des orteils) pour la

couverture des pertes de substance anfractueuses du tiers inférieur de la

jambe en particulier lorsque les vaisseaux tibiaux postérieurs ont été lésés

entraînant une destruction des pédicules distaux de lambeaux musculaires

pouvant couvrir ces pertes de substance.

- 102 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Inconvénients :

 le sevrage obligatoire à la troisième semaine qui en fait un lambeau en

2 temps

 les séquelles esthétiques sur la jambe qui font réfuter cette technique

notamment chez la femme.

 il existe, de plus, dans ce type de dissection un risque hémorragique du

fait du clivage musculaire.

 La couverture des pertes de substances du Talon :

Le choix de la technique de couverture du talon repose avant tout sur l’analyse du bilan

lésionnel:

 perte de substance impliquant la zone portante et/ou non portante.

 perte de substance osseuse et/ou tendineuse associée.

 des possibilités de couverture locorégionales et générales.

Classiquement, il est admis que les pertes de substance du pied, a fortiori des surfaces

portantes, nécessitent un transfert de tissus [106].

Les différentes méthodes de couverture sont :

• Les lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal :

Ils sont soumis aux contraintes liées à l’œdème secondaire aux traumatismes qui peuvent

majorer les difficultés de retour veineux.

Le mieux pourrait être de les réaliser en urgence et de limiter leurs indications en différé

[8]. On préconise notamment :

 le lambeau supramalléolaire externe. (Fig 58)

 Les lambeaux postérieurs.

• Le lambeau neuro-cutané sural à pédicule distal.

- 103 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Le lambeau plantaire médial :

 Il permet d’apporter un tissu de qualité similaire à la coque talonnière. Utilisé

pédiculé sur des pertes de substance limitées, il a largement montré son utilité et sa

fiabilité [107].

 Dans les pertes de substance plus larges, il peut être utilisé libre et réinnervé[108].

Cependant, sa surface limitée ne permet de reconstruire qu’une seule des zones du

talon. Il faut alors privilégier la zone portante.

 L’utilité de la resensibilisation, si elle n’est pas scientifiquement prouvée, semble

logique, en particulier chez l’enfant. Elle apporte un bénéfice à la fois dans la

proprioception, dans la sensibilité de protection et dans la kératinisation [8].

• la thérapie par pression négative (TPN) :

 Elle est devenue de pratique courante dans les traumatismes pénétrants contaminés

pluritissulaires, dans l’attente d’une couverture de la perte de substance ou en

traitement unique [109,110].

 Elle peut permettre de réduire le nombre de cas nécessitant une couverture par

lambeau, soit par repositionnement du fragment avulsé dégraissé comme greffe de

peau totale [111], soit en utilisant du derme artificiel [112].

• Les lambaux musculo-cutanés :

 Les lambeaux musculo-cutanés laissent progressivement la place aux lambeaux

perforants, qui permettent de réaliser des lambeaux « sur mesure », auto-fermants,

avec une morbidité et des séquelles esthétiques moindres au site donneur.

 Les lambeaux musculo-cutanés sont en effet à éviter dans la mesure du possible du

fait de leur épaisseur et du savonnage de la palette cutanée.

• Les lambeaux musculaires :

Les lambeaux musculaires purs greffés s’affranchissent du savonnage de la palette, mais

restent épais et la peau greffée demeure fragile à long terme [8]

- 104 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Les lambeaux fasciomusculocutanés :

 Belmahi [21] n’a pas décrit de différence entre le lambeau fasciomusculocutané

(LFMC) et une couverture par un Lambeaux fasciocutané classique concernant la

rapidité et la qualité de la consolidation osseuse

 Cependant, la zone portante du talon pourrait être avantageusement couverte par

ce LFMC car sa trophicité est meilleure que celle d’un LFC et il n’y a pas de

phénomène de savonnage. Ceci s’explique par le fait que sur le plan

microscopique la structure histologique du tissu musculaire s’altère, laissant place

à du tissu fibreux profitable pour la reconstruction de la plante du pied.

 Couverture la plante du pied :

• Le lambeau plantaire médial pédiculé sur l’artère plantaire latérale :

 On ligature l’artère tibiale postérieure juste en amont de sa division en artère

plantaire médiale et latérale, la revascularisation du lambeau se fait par inversion

du flux artériel dans l’artère plantaire latérale qui est anatomiquement

anastomosé à plein canal à l’artère tibiale antérieure.

 Cet artifice procure un gain de langueur au niveau du pédicule qui permet

d’avancer le lambeau plantaire médiale jusqu’à la zone d’appui de l’avant pied.

 La couverture de la face dorsale du pied et la cheville :

Cette zone est vulnérable aux traumatismes avec souvent exposition des éléments

nobles les (tendons, l’os et les ligaments) qu’on ne peut pas greffer, en plus la pauvreté cutané à

ce niveau limite les possibilités d’utilisation de lambeau locaux [114,115] ce qui pose problème

de choix de la méthode de couverture la plus adéquate [116,117].

Toute méthode de reconstruction à ce niveau doit être moins volumineuse afin de

permettre un aspect esthétique et fonctionnel acceptable et un chaussage normal. [118,119].

• Les lambeaux fascio-cutané à pédicule distal sont recommandés :

 Le lambeau supramélléolaires externe

- 105 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Le lambeau postérieur

• Les lambeaux fascio-cutanés hétéro-jambiers.

• le muscle extensor digitorum brevis :

Un seul muscle se trouve dans cette zone : le muscle extensor digitorum brevis qui est

mince et se termines par 4 tendons [120,121] et qui peut être utilisé lorsqu’il n’est pas atteint.

• Les autres lambeaux musculaires :

Les autres lambeaux notamment musculaires libres sont plus volumineux, ou laissent

une cicatrice inesthétique du site donneur, malgré l’effort de minimiser ces séquelles par les

lambeaux en ilots [63,122]

• les lambeaux adipofasciaux :

Suliman et Lee [11, 123, 124,125] : décrit de meilleurs résultats avec les lambeaux

adipofasciaux recouverts par greffe de peau dans la reconstruction de dos du pied et de la cheville.

4.6. Le sevrage des lambeaux: (tableau XXII)

Tableau XXII : Délai moyen de sevrage par jours : comparaison des études

Belmahi Hudson [13] Lu, Lixuan [14]

Notre étude 40
[21] Cross leg Cross leg
cas
9 cas 10 cas 56 cas
Délai moyen de
21 21 15,7 13,3
sevrage par jours

 Ce Délai de 3 semaines est nécessaire pour le développement d’une autonomisation

du lambeau c’est-à-dire durant cette période un réseau vasculaire se développe

entre le lambeau et le site receveur.

 Belmahi [21] Le sevrage du lambeau à la troisième semaine permet de vérifier la

bonne vascularisation du lambeau. Cependant cette vascularisation sera très

probablement amenée à diminuer lors du sevrage du lambeau.

- 106 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Black et al.[126] : les lambeaux cross-leg musculo cutanés peuvent être sevrés au

bout de 7 à 10 jours si le site receveur est propice Landra [127]conseil de sevrage

des lambeaux musculocutanés cross leg au bout de 15 jours.

IX. ÉVOLUTION ETCOMPLICATIONS :

1. Précoces :

1.1. La nécrose du lambeau et de greffe de peau:

 Parmi 40lambeaux fascio-cutanés on a décrit 6 cas de nécrose soit 15% des cas dont 5

nécroses partielles (1 LFC supramélléolaires externe et 2 lambeaux cross leg et 1 LFC

postérieur à pédicule distal) et 1 cas de nécrose complète d’un lambeau

supramalléolaire externe. (tableau XXIII)

 Le taux de nécrose complète des lambeaux dans notre série est plus faible par

rapport à d’autres séries de la littérature. (tableau XXIII)

 Ceci peut s’expliquer par le bon état vasculaire chez l’enfant et l’absence de

comorbidité.

 Ce pendant le taux de nécrose partiel dans notre série est semblable à celui des autres

séries.(tableau XXIII)

- 107 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XXIII : Taux de nécrose du lambeau et de la greffe

pour le site donneur : comparaison des études.

Notre Erdmann Hamdi Franken Agarwal Morris Hudson Lu,

étude [31] [18] [10] [15] [128] [13] Lixuan
61 cas 52 cas 165 [14]
40 cas 8 cas cas 10 cas 56 cas
Necrose
2,5 % 8,19 % 0% 15 % - 3% - 5,9 %
Lambeau totale
Necrose
12,5 % 0% 12,5 % 12 % 11,11 - 10 % -
parielle
Greffe Necrose
- - - - - - - -
de peau totale
pour le
Nécrose
site - - - - 5,5 % - - -
partielle
donneur

 Danino [54] rapporte, dans une série de 38 cas, un taux de nécrose de 11% pour

leslambeaux fascio-cutanés versus 0% pour les lambeaux musculo-cutanés.

 Rinker et al [77] décrivent 10,7% de nécrose sur une série de 28 lambeaux

musculaires.

 Masquelet [78] décrit seulement 1% de nécrose sur lambeaux pédiculés versus

10,8%pour les lambeaux libres sur une série de 129 cas.

 HAmdi[14] n’a décrit aucun cas de nécrose de lambeau fascio-cutané

supramélléolaire latéral

 Hudson [12] décrit un seul cas de nécrose partiel de lambeau cross-leg musculo

cutané qui a été sevré au 10ème jour.

 Wells et al. rapporte que les fractures stade Gustilo IIIB s’accompagnent de haut

risqué d’échec des lambeaux libres par rapport à d’autres types de fractures, le taux

réussite des lambeaux est décrit dans 78% des cas [129]

- 108 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

1.2. L’infection du lambeau : (tableau XXIV)

 L’infection est dite superficielle si présence de signes de cellulite ou pus dans

les parties molles de la région traumatisée sans signes cliniques ni

radiologiques d’ostéomyélite.

 Dans le cas contraire nous parlons d’infection profonde [80].

 Dans notre série nous avons eusix cas d’infections superficielles.

 Les fractures ouvertes de tibia et de calcanéum s’accompagnent d’une

incidence élevéed’infection et de pseudarthrose [94, 95,130]

Tableau XXIV: Taux d’infection : comparaisons des études

Infection superficielle Infection profonde

Notre étude 40 cas 10% -
Erdmann [32] 61 cas 0% 6,55 %
Franken [10] 52 cas 23 % -
Morris[128] - 1,22 %
Lu, Lixuan [14]56 cas - 19,4 %

 Hong et al.[131] : les lambeaux fasciocutanés sont également utiles dans les

ostéomyélites chroniques de la jambe et du pied

 Le taux d’infection élevé dans l’étude de Lu, Lixuan [10] est lié à la nature de l’étude

incluant des fractures graves stade Gustilo III.

 La contamination initiale de la plaie peut être considérée constante, la présence

degermes avant tout traitement varie selon les études entre 60% et 70 % [34]

 Les germes les plus fréquemment isolés sont commensaux : staphylocoque

coagulasenégative, proprionibacterium, corynébactéries, ou environnementaux :

Bacillus, Clostridium,Clostridium perfringens [132].

 Gagey et al [133] concluent à 4 principaux facteurs de risque d’infection :

• Contamination initiale importante.

• Contusion étendue des parties molles.

- 109 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

• Fracture instable après ostéosynthèse.

• Présence de germes contaminants dans le prélèvement initial.

 Dans une étude comparative randomisée visant à démontrer l'intérêt de la thérapie

àpression négative, le groupe de contrôle a eu 2 fois plus de risque d'infection

comparé augroupe bénéficiant de cette technique [134].

 Danino et al [54] rapportent que le taux d’infection est directement corrélé àl’étendu

des lésions des parties molles et au stade de l’ouverture cutanée.

1.3. Hématome post-opératoire ou hémorragie : (tableau XXV)

 Dans notre série nous n’avons pas eu de complication de ce type.

 Dans la littérature les lambeaux fascio-cutané se compliquent rarement d’hématome

post-opératoire, contrairement aux lambeaux musculaires [10, 21,55]

Tableau XXV : hématomes des sites donneurs et receveurs : comparaison des études

Notre Belmahi Morris Bellidenty

Franken [10]
étude 40 [21] [128] [55]
52 cas
cas 9 cas 165 cas 86 cas
Hématome post-opératoire
- - - - -
du site donneur
Hématome post-opératoire
- 11,11 % 10 % 0,6 % 2,32 %
sous le lambeau

1.4. Syndrome de loge : (tableau XXVI)

 Le syndrome de loge est souvent associé aux fractures.

 L’existence d’une lésion des fascias aponévrotiques ne protège pas de cette

redoutable complication.(Tableau XXIII)

- 110 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XXVI: Taux de syndrome de loge selon les études

Séries Syndrome de loge

Notre étude 40 cas 0%
Franken [10] 52 cas 1,92 %
Hope [22] 12 cas 0%
Hudson [13] 10 cas 0%
Hamdi [18] 8 cas 0%
B.G Jones [38] 83 cas -
Th. Siguier [41] 63 cas 4,7 %
Irwin [35] 58 cas 1,7 %

 L’étude de Ferlic et al [135] portant sur 1028 cas rapporte un taux de syndrome de

loge de 1,3 % pour les enfants de moins de 12 ans versus 4 % pour ceux âgés de plus

de 12 ans, la différence est significative.

 Le seuil diagnostique du syndrome de loge varie selon les études entre 30 et 45 mm

Hg.

 Le débat concernant le niveau de pression à partir duquel l’aponévrotomie s’avère

justifiée reste toujours d’actualité.

 Whitesides et al [136] considèrent qu’il y a une souffrance tissulaire dès que la

pression tissulaire est supérieure à la pression diastolique de 10 mm Hg, et

préconisent de prendre lespressions en continu chez les patients à risque : les

patients comateux, les patients jeunes, lespolytraumatisés et les patients sous

anticoagulants.

 Concernant le traitement du syndrome de loge, deux options thérapeutiques sont

possibles :

• L’aponévrotomie des quatre loges par une seule incision, décrite initialement par

Kelly etWhiteides en 1967 [137] avec fibulectomie

• Nghiem et Boland [138] ont modifié la technique en conservant la fibula.

- 111 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 La souffrance musculaire homolatérale est le plus souvent une contre-indication à

l’utilisation de lambeaux locorégionaux, dans ce contexte il est préférable de

recourir aux lambeaux libres.

1.5. L’amputation :

Cette complication est relativement rare chez l’enfant. (Tableau XXVII)

Tableau XXVII: Taux d’amputation : comparaison des études.

Notre étude Franken [10] B.G Jones [38] Kreder [52] Le Nen [79]
40 cas 52 cas 83 cas 55 cas 42 cas
Amputation
- - - 7,2% 4,7 %
primaire
Amputation
- 6% - - -
secondaire

 Souvent l’amputation primaire est le traitement des pertes de substance sévère de

l’extrémité distale de la jambe et le pied [76]

 Cependant ladécision thérapeutique reste difficile entre reconstruction maximaliste

et amputation d’emblée.

 Johansen et al [139] ont proposé un score prédictif d’amputation dans les fractures

ouvertes, le MESS score, incluant le stade d’ouverture cutanée, l’âge, la présence

d’état de choc et la durée d’ischémie artérielle

 Une augmentation du taux des amputations après échec des lambeaux libres varie de

22% à 57 % [140, 141,142].

- 112 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

2. Complication tardives :

2.1. Osseuses :

a. Pseudarthrose :(tableau XVVIII)

 L’enfant a le privilège d’être plus résistant à ce type de complication.

 Toute perte de substance osseuse est à haut risque d’évoluer vers pseudarthrose [56].

 Masquelet [78] conclut qu’en présence d’une infection osseuse tout retard de

consolidation évolue après le 3ème mois vers pseudarthrose.

 Tout retard de consolidation en présence d’une infection osseuse doit être considéré

comme une pseudarthrose infectée du fait de son évolution péjorative et la lourdeur

des thérapeutiques envisagées.

Tableau XXVIII: Taux de pseudarthrose selon les études.

Notre étude B.G Jones [38] Le Nen [79]

40 cas 83 cas 42 cas
Pseudarthrose 0% 0% 2,3 %

b. Retard de consolidation :(tableau XXIX)

 L’enfant possède le privilège d’être beaucoup plus résistant que l’adulte à ce type de

complications.

 Les lésions sévères du périoste lors des fractures ouvertes exposent à

d’authentiquesretards de consolidation voir de pseudarthroses, plus de 90 % des cas

sont observés chezl’enfant de plus de 12 ans.

 Les principaux facteurs de retard de consolidation sont [30]:

• L’étendu de l’atteinte des parties molles.

• L’interruption de l’apport vasculaire.

• L’infection

- 113 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

 Erdmann [57] décrit une corrélation entre l’infection profonde (ostéomyélite) et le

retard de consolidation

Tableau XXIX : Retard de consolidation : comparaison des études

Taux de retard de consolidation

Notre étude 40 cas %5
Erdmann [32] 61 cas 6,55
Irwin [35] 58 cas 5,1 %
Hope [29] 92 cas 7,5 %
Danino [54] 20 cas 5%

3. Durée d’hospitalisation : (tableau XXX)

Tableau XXX : durée d’hospitalisation comparaison des études

Morris Lu,
Agarwl
Franken [128] Lixuan
Notre étude Hamdi [18] [15]
[10] 165 cas [14]
40 cas 8 cas
52 cas
18 cas
56 cas
Durée
d’hospitalisation 35 4 16 31 36,2 20
(jours)

 La durée d’hospitalisation dans notre série est relativement prolongée : elle est

expliquée par le fait de l’existence de fractures associés Gustillo IIIB, et la préférence

de prodigué les soins au sein de notre service.

 La courte durée d’hospitalisation dans le cas de la séries de Hamdi [57] est expliqué

par le fait que les patients ne présentent pas de fracture associés ni de dégât

important.

 Serafin et al. rapporte que la durée moyenne d’hospitalisation est de 36.2 jours.

- 114 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

X. EVALUATION A LONG TERME :

1. Evaluation globale :

 L’évaluation globale de notre étude montre :

• de bons résultats dans 75 % des cas,

• des résultats moyens dans 20 % des cas,

• et de mauvais résultats dans 5 % des cas.

 Ce pendant le taux de réussite de couverture par lambeaux fasciocutanés dans notre

série est beaucoup plus important

• il est de 97,5 % ce qui est proche de la littérature.

 Morris et al. rapporte un succès de 94% avec lambeaux cross-leg conventionnels.

 Selon Morris [128] le succès est proche de 100% après incorporation de fascia.

 Concernant les lambeaux libres : la plus part des centres décrivent un succès de 90% à

92 % [143].

2. Résultats plastique:(tableau XXXI)

 La qualité de cicatrisation dans notre série est satisfaisante dans 85 % des cas.

 Ces résultats sont Légèrement inférieurs aux résultats des autres séries mais la

différence n’est pas significative.

Tableau XXXI : qualité de cicatrisation : comparaison des études

Hamdi Agarwl Morris Hudson

Notre étude 40
[18] [15] [128] [13]
cas
8 cas 18 cas 165 cas
Cicatrisation
85 % 100 % 100 % 90 % 90 %
satisfaisante
Cicatrisation
15 % - - 10 % 10 %
difficile

- 115 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

3. Résultats esthétiques: (tableau XXXII)

 Hamdi [18] la morbidité du site donneur est minimale pour tous les lambeaux

supraméllolaires latéraux.

 Belmahi [21] rapporte d’excellentsrésultatstrophiques avec le lambeau

Fasciomusculocutané pour la couverture du quart inférieur de la jambe, et de très

bons résultats trophiques pour la couverture de la plante de pied.

 Hallock [61] avait comparé les complications du site donneur pour les lambeaux

musculaire et musculocutané versus les lambeaux fasciocutané : les résultats étaient

semblables dans les 2 groupes (14 % chacun).

 Cependant les complications majeures à type atteinte nerveuse, nécrose et ulcérations

étaient peu fréquente dans les 2 groupes.

Tableau XXXII : comparaison des résultats esthétiques dans différentes études

Résultats esthétiques Notre série Hamdi Suliman Hudson [13]

40 cas [18] [11]
8 cas 12 cas

Médiocre - - - -

Du site Acceptable 5% - - 90%

donneur Bon 5% 100 % - -

Très bon 90 % 100 % -
Excellent - - - -
Médiocre - - - -
Acceptable - - - 100 %
Du site
reconstruit Bon 100% 100 % -
Très bon - - - -
Excellent - - - -

 Hudson [13] : décrit un seul cas de cicatrice hypertrophique après greffe cutané du

site donneur.

- 116 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

4. Résultats fonctionnels

4.1. chaussage: (tableau XXXIII)

 Le problème de chaussage dans notre série est décrit dans 6 cas présentant une

cicatrice hypertrophique du lambeau vu la localisation au niveau de la face dorsale du

pied et la face antérieur de la cheville.

 Le problème de chaussage se pose avec les lambeaux musculo-cutané plutôt qu’avec

les lambeaux fasciocutanés. Egalement en cas de lésions oséoarticulaire associés.

 Les lambeaux musculocutané sont épais et par conséquent leur utilisation au niveau

du pied pose problème.

 L’utilisation des lambeaux fasciocutanés pour reconstruire une région épaisse par

exemple plante du pied l’expose aux ulcérations et aux douleurs résiduelles

nécessitant le port de semelles orthopédique adaptés.

Tableau XXXIII : évaluation de chassage : comparaison des différentes étdues

succès
Notre étude 85 %
Hamdi [18] 100 %
Suliman [11] 100 %
Agarwl [15] 100 %
Hudson [13] 90 %

 Hudson [13] : décrit un seul cas (10 %) traité par lambeau fasciocutané cross-leg

avec arthrite septique de cheville ayant nécessité un chaussage orthopédique.

4.2. La Marche : (tableau XXXIV)

 Dans notre série la boiterie est décrite chez 8 enfantstous ayant eu des fractures

Gustillo IIIB.

- 117 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Tableau XXXIV : comparaison des taux de troubles de marche dans différentes études

Agarwl [15] Hudson

Notre étude Suliman [11]
[13]
40 cas 12 cas
18 cas 10 cas
Marche normale 80 % 90 % 92 % 87 %
Boiterie 20 % - - -

4.3. Restriction des activités sportives : (tableau XXXV) :

 Le choix de ce critère nous permet à la fois d’évaluer la composante psycho-sociale

(anxiété envers la reprise de l’activité antérieure) et celle purement physique.

 Nous décrivons 5 % des enfants qui ont présenté une restriction de leurs activités

sportives. Ces 2 cas présentaient une fracture du calcanéum.

 Hudson [13] : décrit 1 cas traité par lambeau musculocutané crossleg pour la plante

du pied a nécessité une restriction d’activité sportive.

Tableau XXXV : Taux de restriction sportive : comparaison des études

Restriction de l’activité sportive

Notre étude 5%
Suliman [11] 0%
Agarwl [15] 0%
Hudson [13] 10 %

4.4. Le Savonnage: (tableau XXXVI)

 Le phénomène de savonnage et les ulcérations se rencontrent dans des régions

portantes du pied traités par lambeaux notamment au niveau du talon ou la peau est

épaisse et très sollicitée. Il est secondaire au non adhérence du lambeau.

 La reconstruction des régions portantes requièrent l’utilisation de lambeaux

suffisamment épais comme les lambeaux musculo-cutanés.

 Dans notre série nous n’avons pas noté ce phénomène qui reste rare dans les autres

séries [13,15, 21]

- 118 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

4.5. Séquelles nerveuses :

 L’hypoesthésie du lambeau est décrite chez tous nos patients traités par lambeau

supramalléolaire externe, cependant elle n’est pas gênante que dans deux cas.

 Cette hypoesthésie est secondaire à la section du nerf péronier superficiel (le nerf

musculocutané)

 Hamdi[18] ne décrit pas de douleur ni d’anesthésie de la face dorsale du pied en

rapport avec la sacrifice du nerf péronier superficiel.

 Voche [66] décrit dans sa série de 41 patients traités par lambeaux supramalléolaires,

deux cas de névrite du nerf péronier superficiel conservé observés en regard de la

greffe cutanée, ceci par défaut d’enfouissement du nerf. Aucun névrome n’a été

constaté dans les cas de section du nerf péronier superficiel.

4.6. Raideur articulaire :

 L’enfant est plus résistant à ce type de complication comparé à l’adulte, les muscles

retrouvent rapidement leurs trophicité même après une immobilisation prolongée.

 Dans notre série trois enfants soit 7,5 % des cas suivis au long court ont gardé une

raideur Ils ont été traités par fixateur externe pour fracture ouverte du tiers inférieur

de la jambe associée dans un seul cas à une fracture du calcanéum.

 Agarwal[15] sur une série de 18 patient ayant tous bénéficiés de lambeaux cross-leg,

1 seul cas qui avait une fracture du tiers distal de le jambe soit 5,5% a présenté une

raideur de la cheville.

 Hudson [13] décrit 10% de raideur de cheville suite à une arthrite septique sur une

série de 10 cas traités par lambeaux cross leg

 L’étude de [Link] [41] décrit 5 % de raideur sur une série de 63 cas traités par

fixateur externe.

- 119 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

CONCLUSION

- 120 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Engageant le pronostic vital, fonctionnel et esthétique, la perte de substance de jambe et

du pied chez l’enfant est un vrai challenge thérapeutique, le risque infectieux, hantise de tout

chirurgien, dépendra du degré initial de souillure et surtout de la qualité du parage.

A la lumière de nos résultats et les données de la littérature nous recommandons devant

tous cas de perte de substance de la jambe et du pied avec mise à nu de l’os et/ou des tendons

ou des éléments vasculo-nerveux :

 Un lavage abondant et parage urgent et soigneux sans garrot, avec antibiothérapie à

base d’Amoxicilline protégée à dose curative (100 mg/Kg/J en 3 perfusions) ou

Céfuroxime à dose curative (40 mg/Kg/J en 4 perfusions) pendant 3 à 5 jours.

 Le recouvrement par lambeau est recommandé avant le 3ème jour jours afin d’éviter

les complications de couverture, infectieuses et orthopédiques,

 Le choix dépendra du sitede perte de substance, de l’état local des parties molles et

des préférences del’équipe chirurgicale.

En cas de bon état local : l’utilisation des lambeaux libres oulocaux : fasciocutanés ou

musculocutanés est recommandé :

 les lambeaux fasciocutané seront indiqués pour resurfaçage des pertes desubstance

peu profondesavec faible risque infectieux, ils sont fins facilement réalisables par le

chirurgien orthopédiste, en plusde leur arc de rotation important

 Les lambeaux musculocutanés seront indiqués pour couvrir les pertes de substance

profondes en comblant l’espace mort,en cas de risque infectieux important, et pour

couvrir la perte de substancedes zones portantes notamment du talon.

 Les lambeaux libres sont d’actualité cependant leur cout élevé, les

procédureslongues,la nécessité d’équipe spécialisée, la rançon cicatricielle du site

donneur, et le taux élevé des complications post-opératoires en limites les

indications.

- 121 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

En cas de mauvais état local ou le membre est inutilisable :

 Les lambeaux hétéro-jambier ou cross leg seront indiqués, ils permettent de couvrir

de grande surface de perte de substance, ils sont fiables, malgré la nécessité

d’immobilisation.

Le sevrage des lambeaux se fait après 3 semaines.

La surveillance post opératoire est d’intérêt primordial afin de getter les complications

précoces à type de nécrose, et infection du lambeau…

Étant donné que l’enfant est en développement permanant l’évaluation à long terme est

d’importance cruciale se basant sur les deux plans fonctionnels et esthétiques.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

ANNEXES

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Annexes I :

Fiche d’ exploitation
Nom et prénom du patient : ………………………………………………………….
Numéro de dossier : ……………….. IP :……………………….
Tel : ………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
I-Epidémiologie :
1-Age : …………

2 -Sexe : F  M

3-Habitat : Urbain  Rural 

II-Circonstances :

AVP  ; Chute  ; Agression  ; Sport  ; Domestique ;Agricole ; Arme à feu

Brulure  Autre :……………………………………………………………………………………………………

III-Mécanisme De fracture :

Direct  Indirect  Indéterminé

IV-Mécanisme d’ouverture cutanée :

De dedans en dehors De dehors en dedans

V-Lésions cutanées initiales :

Dermabrasions ; Plaie linéaire ; Plaie contuse

Décollement aponévro-cutané ; Perte de substance

VI-Siège des lésions des Parties molles : Antéro-interne ; antero-externe genou

cheville : Face antérieur Face interne Face externe face postérieur

Pied : face dorsale face plantaire talon : zone portante zone non portante

VII-Coté atteint :

Droit Gauche Droit et gauche

VIII-Classification de Gauchoix et Dupark :

Stade I stade II stade III a ; Stade III b ; Stade IV

IX-Classification de Gustillo :
Stade I ; Stade II ; Stade III A ; Stade III B ; Stade III C

Surface de perte de substance (Cm2) :……………………………………………………..

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

X-Lésions associées :
1- Locales : - Vasculaire ………………………………………………………………………………
- Nerveuse …………………………………………………………………………………
- Musculo-tendineuses ……………………………………………………………………………
2- A distance : Non ; oui Lesquels : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
XI-Analyse radiologique :
1-Os fracturé : Tibia ; Fibula
2- Siège : 1/3 supérieur ; 1/3Moyen ; 1/3 Inferieur
3-Trait : Transversale ; Oblique ; Siphoïde
Comminutive ; bois vert ; motte de beurre ; 3eme fragment
4- Déplacement : …………………………………………………..
5- Fracture Luxation Salter et Harris: Type I Type II Type III Type IV Type V
6-Fracture de l’arrière pied : calcanéum …………………….. Talus …………………………………..
7- Fracture du médiopied : …………………………………………………………….
8- Fracture de l’avant pied : Métatarse Orteils
XII-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
1 – PEC médicale :

a)L’antibiothérapie :
er ème
1 ATB : …………………………………. 2 ATB : …………………………..
Durée (J) :…………………….. Durée (J) :………………………..
b) -Prévention antitétanique : Vaccin ; Sérum

c)- Prévention antirabique : Vaccin ; Sérum

d) - Antalgique : ……………………………………….

2 – PEC des parties molles :

er
a) -Lavage : Délaie entre accident et 1 lavage (en heures) :…………..

Corps étranger : oui ; Non

er
b)-Parage : Délai entre accident et 1 parage (en heures ) ………….

Excision : peau ; aponévrose ; muscle ; os

Eléments mis à nu : ………………………………………

Nombre totale de parages : ………………………………..

c)-Gestes associées : - Apo névrotomie

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

-Réparation vasculaire

-Réparation nerveuse

-Prélèvement microbiologique Germe…………………….............

- Drainage

- Amputation Primaire Secondaire cause : ………………………………

Rythme du pansement (par jour) : ……………………….

d) - Traitement définitif :

- Fermeture : primaire ; Différée

- Suture : sans tension ; sous tension

- Cicatrisation dirigée définitive ;Durée nécessaire (J): …………

- Préparation des PM : : Système d’aspiration

Cicatrisation dirigée Durée pour bon bourgeonnement (J) : ……

-Greffe Type : ……………………………………..

Site donneur : ………………………………………

Délaie accident greffe (J ): …………………………..

Délaie de cicatrisation (J) : …………………………..

-Lambeau : Type :……………………………………………

Libre ou Pédiculé Délai de sevrage (J) :………..

Site donneur : …………………………………….

Délaie de recouvrement ( les phases biologiques de Byrd) :………………
Phase aigue (<6J) ; Phase sub-aigue(6J à 6S Phase chronique(>6 S)

Délaie de cicatrisation : …………………………

e) Traitement de reprise (Parties molles) :
Oui Lequel : ………………………………………………………..
Indication : …………………………………………………
Non
3-PEC de la fracture :

a)-Méthode de stabilisation :

Orthopédique : Plâtre cruropédieux ; Traction continue

Ostéosynthèse externe ; Type : ……………………………………..

Ostéosynthèse interne : ECMES ( Enclouage centromédullaire élastique stable )

Vissage

Autre :…………………………………..

b)-Délai accident fixation osseuse ( en H) : ………………

- 127 -
Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

c)-Délaie d’appui (J) : …………………………………………

d) - Délaie d’ablation de matériel (Semaines)………………………..

e) -TTT de reprise : Oui Lequel :………………………………………………………………………….

Indication :……………………………………………………………………..

Délaie de consolidation (M) :……………………………………………

Non
f) - Durée d’hospitalisation (J) : ………………..

g)- Radiographies : ……………………………………………………………………….

XIII-COMPLICATIONS :
1/ Précoces :

a)-Générales : Etat de choc ; Embolie graisseuse ; Crush Syndrome ; Décès

b) -Des parties molles : Syndrome de loge

Ischémie : Totale Partielle

Problèmes d’union

Autre : ……………………………………
c)-Infectieuse : Infection profonde ; Infection superficielle
Osteite osteoarthrite
d)-Osseuse : Déplacement secondaire sens : …………….

e)Hematomes f) Hemorragie g) Thrombophlébite

2/ Tardives :

a)-Des parties molles : Trouble trophique …………………………………..

Trouble de sensibilité : ………………………………….

Syndrome algodystrophique Syndrome de Walkman

Désunion cicatriciel greffe cutané instable

Fistules

b) De consolidation :

Retard de consolidation (>16S)

Déformation Type : …………………… Degré ou longueur :……………..

Fractures itératives

Pseudarthrose (Absence de consolidation (>6M)

c) Raideur articulaire

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

XIV-Résultats :
1- Qualité de cicatrisation : satisfaisante ; Difficile

2-Délai de consolidation (Semaines) :……………………….

3-Déformation (> 5 °dans plans coronal , >10° dans plan sagittal , ILMI >2 cm) )

4-Raideur articulaire

5-Douleur résiduelle

6-Restriction des activités sportives

7-Résultats esthétique: Bon ; Séquelles

8-reprise de la marche :………………..

9-Gene à la marche :…………………………..

10- Boitrie

11-Resriction des activités sportives :

12-Resultats fonctionnels : Très bon Bon Passable Médiocre

13-durée d’hospitalisation:…………………………………………..

14- Qualité de reconstruction et séquelles fonctionnels :

- AOFAS(American orthopedic Foot and Ankle Society) Ankle and Handfoot score …………….

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

RÉSUMÉS

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

Résumé

Objectif : Le but de notre étude est d’évaluer le profil des pertes de substances de

jambeet de piedchez l’enfant sur les plans épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif

dansla région de Marrakech.

Patient et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les enfantspris encharge

au service de traumatologie orthopédie pédiatrique du CHU MOHAMMED VIde Marrakech entre

Janvier 2010 et Décembre 2015.

Résultats et discussion : quarante enfants étaientinclus, les garçons représentaient 77,5

%, la moyenne d’âge était de 9,25 ans, les accidents de la voiepublique (AVP) étaient incriminés

dans85% des cas, la perte de substance du tiers inférieurde la jambe et la cheville

étaitdominante dans60% des cas, la surface moyenne de la perte desubstanceétait de 13,3

cm2, les fracture étaient associés dans 45 % des cas et étaient classées Cauchoix IIIB,

gustilloIIIB,les lésions musculo-tendineusesétaient associées dans 65 % des cas notamment la

lésion du tendond’Achille qui présentait dans37 % des [Link] avons réalisé 40

lambeaux fasciocutanés :dans 40%des caspar lambeaux supramalléolaireexterne, dans 35 % des

cas par lambeaux fascio-cutanéspostérieur à pédicule distal, et dans 25% des cas par lambeau

cross leg. Le délai moyen entreaccident et réalisation des lambeaux était de 10,22 jours. Après

sevrage des lambeaux dans un délaimoyen de 21 jours, la peau mince était prélevée au niveau

de la cuisse puis greffé au niveau du sitedonneur. La fixationosseuse était faite par fixateur

externedans 45% des casle délai moyen de consolidationsétait de 17 semaines.

Leretard de consolidation était noté dans 5 % des [Link] complications précoces était à type

d’infectionssuperficielles des lambeaux dans 10 % descas,de nécroses partielle des lambeaux

dans 12,5 % descas (2,5 % des cas traité par lambeau supramalléolaire externe, 5 % des cas

traités par lambeaufascio-cutané postérieur à pédicule distal, et 5 % des cas traités par lambeau

cross leg ) avec bonneévolution après la nécrosectomie et la cicatrisation dirigée,

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

denécrosecomplète qui intéressait un seullambeau supramalléolaire externe repris par lambeau

cross leg avec bonne é[Link] résultatsglobaux étaient généralement bonsdans 75% des

cas, moyens dans 20% des cas, et étaient mauvaisdans 5% cas. Ce pendant le taux de réussite de

couverture par lambeaux fascio-cutanés dans notresérie était de 97,5 %. L’évaluation à long

terme était baséesur les résultats fonctionnels etesthétiques objectivant une cicatrisation

satisfaisante dans 85 %des cas ; les résultats esthétiquesétaient bons pour tous les lambeaux, au

niveau du site donneur : ils étaientacceptables dans 5 % descas, Bon pour 5% des cas et très bon

pour 90 % des cas ; Sur le plan fonctionnel : larestrictiond’activité sportive était notée chez 5 %

des cas, L’hypoesthésie du dos du pied était gênante pour 5 %des enfants traité par lambeau

supramalléolaire [Link] raideur decheville étaitdécrite dans 5%des cas,boiterie était décrite

dans 20% des cas, les problèmes de chaussage étaient décrites dans 15 %des cas.

Conclusion La prédominance masculine est constante dans toutes les études, la

principalecause de la perte de substance de jambe et de pied est représentée par les accidents

de la voie publique. La couverture par les lambeaux aamélioré considérablement le pronostic.

Malgréle développement des lambeaux libres, leslambeaux pédiculé fasciocutanés et cross leg

restent le premier choix car ils sont fiable, fins,facilementréalisables par les orthopédistes, avec

un arc de rotation important de très bon résultatsesthétiques et fonctionnels.

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

ABSTRACT

Object: The aim of our study is to describe the epidemiological, clinical, therapeutic

profile and the long term results of managingSoft tissue loss of the leg and foot in children in

the region of Marrakech. Patient and method: the study is a retrospective one including children

with soft tissue loss of the leg and foot treated at the pediatric orthopedy and traumatology

department of the university hospital center Mohammed VI of Marrakech between January 2010

and December 2015. Results and discussion: Forty children were included, boys presented 77, 5

% ofcases, medium age was 9,25 years. Traffic accident was the most frequent circumstance

(85%),the defect of the lower third of the leg and the ankle is predominantly 60% of cases, the

average area of the defect is 13.3 cm2, fractures are associated in 45 % of cases, all classified

Gustillo IIIB,the muscle-tendon injury are associated in 65% of cases including injury of the

Achilles tendon which represents 37% of cases. The Coverage of soft tissue loss is made by 40

fasciocutaneous flaps in all of cases: in 40% of Cases by supramalleolar flaps, in 35% of cases

with a posterior distally basedfasciocutaneous flaps,and in10 % with cross-leg flaps. The average

time between accident and coverage by flaps is 10,22 hours. Flaps were harvested within an

average of 21 days. The thin skin taken at thigh is grafted at the donor site. External fixation

was used in 45 % of cases for bone stabilization. Elastic intra-medullary nailing was used in 2,5%

for associated femur fracture. The mean time to bone union was 17 weeks consolidations.

Delayed bone union was found in 5% of cases. Early complications are superficial flap infection

found in 10% of cases, partial necrosis of the flaps in 12,5% of cases (2,5 % of supramalleolar

flaps, 5 % of posterior distally based fasciocutaneous flaps and 5 % of cross leg flaps) the

evolution was good after necrosectomy and wound debridement, one case (2,5%) treated with

lateral supramaleolar flap was completely necrosed and needed to recovered by cross leg flap

and the evolution was good . The overall results are generally good in 75 % of cases,intermediate

in 20 % of cases , bad in 5% of cases. However we describe 97,5 % of success ofcoverage by

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Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

fasciocutaneous flaps in our study. The long-term evaluation was based on the functional and

aesthetic results objectifying satisfactory healing in 85 % of cases, the aesthetic results for flaps

are good in all cases, for the donor site: they are acceptable in 5% of cases, good in 5% cases and

very good in 90% of [Link]: restriction of sports activity is observed in 5% of cases ,

hypoesthesia The back of the foot was bothersome to 5% children treated with external

supramalleolar flap. Ankle stiffness is described in 5% cases lameness is described in 20% of

cases, footwear problems are described in 15% cases. Conclusion The male is constantly affected

in all studies,the main causes of soft tissue loss of leg and foot are traffic accident . The

coverage byflaps improves prognosis. despite the development of free flaps, the pedicle

flapsfasciocutaneous and cross leg remain the first choice because they are reliable, thin,

easilyachievable, with a significant arc of rotation, very good aesthetic and functional results.

- 134 -
‫‪Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫ﺇﻥ ﺗﻐﻄﻴﺔ ﻓﻘﺪﺍﻥ ﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﺴﺎﻕ ﻭ ﺍﻟﺮﺟﻞ ﻣﻌﻘﺪﺓ ﻭ ﺫﻟﻚ ﻧﻈﺮﺍ ﻟﻔﻘﺪﺍﻥ ﺍﻷﻧﺴﺠﺔ ﺍﻟﺮﺧﻮﺓ ﺍﻟﻤﺠﺎﻭﺭﺓ ﻭﺍﻟﻮﺿﻌﻴﺔ ﺍﻟﻐﻴﺮ‬
‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻘﺮﺓ ﻟﻸﻭﻋﻴﺔ ﺍﻟﺪﻣﻮﻳﺔ ﻭﻛﺬﺍ ﺗﻌﺮﻳﺔ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ‬
‫ﺃﺟﺮﻳﻨﺎ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﻳﺔ ﻣﻦ ﺳﻠﺴﻠﺔ ﻷﺭﺑﻌﻴﻦ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘﺪﺍﻥ ﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﺴﺎﻕ ﻭ ﺍﻟﺮﺟﻞ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﷴ‬

‫ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ ﻣﻦ ﺳﻨﺔ ‪ 2010‬ﺇﻟﻰ ‪.2015‬‬

‫ﺃﺻﻞ ﺧﺴﺎﺋﺮ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ ﻫﻮ ﻋﺎﺩﺓ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ ﺣﺎﺩﺙ ﺍﻟﺴﻴﺮ ‪ ،‬ﻭ ﺗﻤﺜﻞ ‪ 85‬ﺑﺎﻟﻤﺎﺋﺔ ﻣﻦ ﺍﻷﺳﺒﺎﺏ‬

‫ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻣﺴﺎﺣﺔ ﺍﻟﺠﻠﺪ ﺍﻟﻤﻔﻘﻮﺩ ‪ 3،13‬ﺳﻢ‪ ، 2‬ﺧﺼﻮﺻﺎ ﻋﻠﻰ‬

‫ﻣﺴﺘﻮﻯ ﺍﻟﺜﻠﺚ ﺍﻟﺴﻔﻠﻲ ﻟﻠﺴﺎﻕ ﻭﺍﻟﺮﺳﻎ‬
‫ﺃﺟﺮﻳﺖ ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻤﺴﻄﺤﺔ ﺧﻼﻝ ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻣﺪﺓ ﻋﺸﺮﺓ ﺃﻳﺎﻡ‬
‫ﻣﺎ ﻻﺣﻈﻨﺎﻩ ﻫﻮ ﺇﺧﻔﺎﻕ ﻧﺴﺒﻲ ﻟﺨﻤﺲ ﻟﻮﺣﺎﺕ ﺟﻠﺪﻳﺔ ﻣﺴﻄﺤﺔ ﻭ ﺇﺧﻔﺎﻕ ﻛﻠﻲ ﻟﻠﻮﺣﺔ ﻭﺍﺣﺪﺓ ﻣﻊ ﺗﻄﻮﺭ ﺇﻳﺠﺎﺑﻲ‬
‫ﻟﺠﻤﻴﻊ ﺍﻟﺤﺎﻻﺕ‬
‫ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻤﺴﻄﺤﺔ ﻣﻤﺘﺎﺯﺓ ﻟﺘﻐﻄﻴﺔ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺣﺘﻰ ﻋﻨﺪ ﻓﻘﺪﺍﻥ ﻣﺎﺩﺓ ﻛﺒﻴﺮ ﺃﻭ ﺇﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻌﻈﻢ‬
‫ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ ﺍﻟﻌﻀﻠﻴﺔ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ ﺗﺴﺘﻌﻤﻞ ﻟﺘﻐﻄﻴﺔ ﻣﺴﺎﺣﺔ ﺻﻐﻴﺮﺓ‬
‫ﻳﺸﺎﺭ ﺃﻥ ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ ﺍﻟﺤﺮﺓ ﺗﺴﺘﻌﻤﻞ‬

‫ﻟﻠﺨﺴﺎﺋﺮ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻜﺒﻴﺮﺓ ﻭ ﻛﺬﺍ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺇ ﺻﺎﺑﺔ ﺍﻟﻤﺤﺎﻭﺭ ﺍﻟﺪﻣﻮﻳﺔ ﻟﻠﺴﺎﻕ‪ ،‬ﻟﻜﻨﻬﺎ ﺻﻌﺒﺔ ﺍﻟﺘﻄﺒﻴﻖ ‪ ،‬ﻧﻈﺮﺍ‬
‫ﻟﻠﺤﺎﺟﺔ ﻟﻔﺌﺎﺕ ﻣﺆﻫﻠﺔ ﻭ ﻣﺮﺍﻓﻖ ﺗﻘﻨﻴﺔ ﻣﻨﺎﺳﺒﺔ ﻷﺭﺑﻌﻴﻦ‬

‫‪- 135 -‬‬

Intérêt des lambeaux fasciocutanés dans la prise en charge des pertes de substance de la jambe et du pied chez l’enfant

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 ‫ﻗﺴﻢ اﻟﻄﺒﻴﺐ‬

‫� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳ ْﻡ‬ ‫ﺍﻗَ ِ‬

‫ﺳ ُﻡ ﺑﺎ ِ‬

‫� ﻓﻲ ِﻣﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ّ‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬

‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬

‫ﺃﻁﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬

‫ﺽ ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠﻖ‪.‬‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬ ‫ﺑَﺎ ِﺫﻻً ﻭ ْ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬

‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃَﺣﻔَﻅ ِﻟﻠﻧّ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬

‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪ ،‬ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬

‫ﻟﻧﻔﻊ ﺍﻹﻧ َ‬
‫ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ ُ َ‬
‫ﺳ ِﺧﺭﻩ‬

‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ُ‬
‫ﻁﺑّﻳّﺔ‬ ‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬
‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ ﻳَﺻﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ ِ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬ ‫ُﻣﺗ َﻌﺎﻭ ِﻧ َ‬

‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬

‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ ‪،‬‬

‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﻧَﻘﻳّﺔً ِﻣ ّﻣﺎ ﻳﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬

‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩ‬

 ‫ﺃﻁﺮﻭﺣﺔﺭﻗﻢ ‪133‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ‪2016‬‬

‫ﺃﻫﻤﻴﺔ ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻤﺴﻄﺤﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻻﺕ ﻓﻘﺪﺍﻥ‬

‫ﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﺴﺎﻕ ﻭﺍﻟﺮﺟﻞ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﻄﻔﻞ‪ :‬ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺨﺺ ‪ 40‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﺘﻘﻮﻳﻢ ﻟﻸﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺴﺎﺩﺱ ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ ﻭﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﻴﺔ ‪2016 / 06 /30‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺴﻴّﺪ ﻋﺒﺪ ﺍﻟﺼﻤﺪ ﺃﯖﻧﺎﻭ‬
‫ﺍﻟ ّ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 2 5‬ﻳﻮﻧﻴﻮ‪ 1988‬ﺑﻤﺮﺍﻛﺶ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﻓﻘﺪﺍﻥ ﺍﻟﻤﺎﺩﺓ ‪-‬ﻛﺴﺮ‪ -‬ﻣﻔﺘﻮﺡ ‪ -‬ﺳﺎﻕ‪ -‬ﺭﺟﻞ ‪ -‬ﻁﻔﻞ‪ -‬ﺍﻟﻠﻮﺣﺎﺕ‪ -‬ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻤﺴﻄﺤﺔ‪.‬‬
‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺮﺋﻴﺲ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺭ‪ .‬ﺍﻟﻔﻴﺰﺍﺯﻱ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﻤﺸﺮﻑ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻡ‪.‬ﺃﻏﻮﺗﺎﻥ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪﺓﻡ‪.‬ﺑﻮﺭﻭﺱ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﻁﺐّ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﺤﻜﺎﻡ‬ ‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻡ‪.‬ﺃ‪.‬ﺑﻦ ﻫﻴﻤﺔ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺟﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﻌﻈﺎﻡ ﻭ ﺍﻟﻤﻔﺎﺻﻞ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻡ‪.‬ﺩ‪ .‬ﺍﻟﻌﻤﺮﺍﻧﻲ‬
‫ﺃﺳﺘﺎﺫ ﻣﺒﺮﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﺠﺮﺍﺣﺔ ﺍﻟﺘﺠﻤﻴﻠﻴﺔ ﻭ ﺍﻟﺘﻘﻮﻳﻤﻴﺔ‬