ATTESTATION

VISA DU CONSUEL
(Comité National pour la Sécurité des Usagers de l'Electricité)

DE CONFORMITÉ
organisme agréé par le Ministère de l'Industrie

N° 15523*01 Installation de production

Formulaire sans dispositif de stockage de l'énergie électrique
obligatoire
Formulaire émis le : 25/09/2023 Attestation "Bleue"
Cadre réservé
CODE DE au CONSUEL
L'ENERGIE A envoyer au CONSUEL avant le : 25/09/2024
Visé par CONSUEL
articles N° Client : 1229462 N° AC : 60523000154924
D342-18 à 21 le 13/10/2023
N° SIRET : 43316090000455 Fact. : SE23FW103542 ★

(obligatoire pour la mise en service de l'installation)

ADRESSE DES CORRESPONDANCES
Si incomplète ou différente de celle indiquée dans le cadre "INSTALLATEUR" ci-contre
EDF ENR

INSTALLATEUR
EDF ENR MASSY
Nom du contact : ___________________________________ 150 ALLEE DES NOISETIERS
Parc du Moulin de Massy
Adresse : __________________________________________ 69760 LIMONEST
__________________________________________________
MASSY
91300 Ville : ________________________________
CP : ________

Tél. portable : ______________________________________

[email protected]
Mail : _____________________________________________

INSTALLATION ÉLECTRIQUE
Mise en service demandée au gestionnaire de réseau de distribution d’électricité (G.R.D.) * : q NON q OUI
Ü Si oui : Référence du point de livraison fournie par le G.R.D. : 17790882742535
Nom du propriétaire de l'installation * : Mr. RAIMBAULT Damien
Nom du site : * RAIMBAULT
Bâtiment * : q Bâtiment neuf q Bâtiment existant q Sans bâtiment
q HABITATION Ü Opération * : q opération individuelle q opération collective (plusieurs logements)
Site *

q AUTRE Ü Activité * : q agricole q industrielle q tertiaire q autre : _______________________________________

Bât. Collectif * : q NON q OUI Ü Si oui : Immeuble : Cage : Etage : Porte :
Adresse * N° : 19 Rue : LES CHARTIERS
Complément : KITP0801
Code postal : 18140 Commune : COUY
Latitude : 47,119708 Longitude : 2,826796

TRAVAUX
Installation de production objet des travaux (1) * : q photovoltaïque q éolien q autre (2) : __________________________________

photovoltaïque éolien autre

Installation de production rénovée (3) * : q non q oui Ü Si oui : nombre de générateurs
1,48
Puissance installée (4) * : _______________________ kVA Tension côté courant alternatif * : q ≤ 1000 V q > 1000V
Raccordement au réseau DP (5) * : q Oui q Non Joindre à cette attestation le dossier SC 144 (6)

Autres intervenants en électricité sur installation de production (7) * : q NON q OUI Ü Si oui : Indiquer nom et coordonnées :

L'installateur soussigné (8) atteste que l'installation 10 / ____________

12 / ______
Date * : ______ 2023
électrique de production, objet de cette attestation, est Signature * :
conforme aux prescriptions de sécurité en vigueur et Signée électroniquement par
que les parties rénovées sont compatibles, du point de BRANCHET Aurore (1229462-25)
vue de la sécurité, avec les parties non rénovées.
Le signataire reconnait avoir pris connaissance et accepter le réglement d'intervention du CONSUEL (6)

* : Données obligatoires ou cocher obligatoirement une case.

(1) : Cocher une seule case : 1 formulaire par type de production.
(2) : Exemples : biomasse, géothermie, hydraulique-hydroélectricité, etc ...
(3) : Concerne également la rénovation partielle dans le cas d'une augmentation de puissance.
(4) : Puissance maximale en Kilo Volt Ampère délivrée par l'unité de production (photovoltaïque, éolienne, ...). Zone réservée au CONSUEL
Ne rien inscrire dans ce cadre
(5) : Raccordement direct au réseau public de distribution d'électricité (DP) ou par l'intermédiaire de l'installation électrique de
consommation.
(6) : Téléchargeable à partir de www.consuel.com ou envoi sur demande.
(7) : Concerne les installations électriques fixes de production d'électricité (pose canalisation électrique fixe ou dispositif de
protection contre les surintensités ou contre les contacts indirects).
(8) : Tel que désigné dans le cadre "Installateur".
60523000154924
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faisant état de faits matériels inexacts est passible des sanctions édictées par l'article 441-7 du code pénal. SC 111A-2
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