Pour un développement endogène et inclusif !

EN PARTENARIAT TECHNIQUE

FICHE DE RENSEIGNEMENT DE LA DIASPORA

NOM:...........................................................................................................................................................................................

PRENOM(S):..............................................................................................................................................................................

Raison sociale (Personne Morale )............................................................................................................................................

Date de naissance....................................................................................................Lieu............................................................
(dd/mm/yyyy)

Identité ...................................................................................................................du................................................................
(CNIB; Passeport; Carte Consulaire) (dd/mm/yyyy)

Numéro WATHSAPP:...............................................................................................................................................................

Numéro simple :..........................................................................................................................................................................

Ayant droit 1 :.........................................................................................................Tél..............................................................

Ayant droit 2 :.........................................................................................................Tél..............................................................

Ayant droit 3 :.........................................................................................................Tél..............................................................

Personne à prévenir en cas de besoin :............................................................................................Tél....................................

Adhésion......................................................................................................................................................................................
(Frais d'adhesion: 5,000 cfa)

Nombre de parts souscrites.......................Montant..................................................................................................................

(Montant en franc CFA)

Pays :..................................................................................Ville..................................................................................................

Mode de paiement :.................................................................................................Référence..................................................

NB : L’adhésion est volontaire et non remboursable

Fait à.........................................................................Le...........................................................................
(dd/mm/yyyy)

Tél: (+226) 25 41 05 41 Site web : www.apec.bf / Email:[email protected]