Plan d’Observation en Gynécologie-Obstétrique (Grossesse

Pathologique)

I. Etat Civil :

 Patiente :
 nom, prénom, âge, éthnie, statut matrimonial, régime matrimonial,
 profession, adresse, N° de téléphone,
 gestités, parités.

 Conjoint :
 nom, prénom, âge, éthnie,
 profession, adresse, N° de téléphone.

II. Motif(s) d’Hospitalisation :

 Symptômes majeurs pour lesquels la femme  vient consulter ou a été référée ou a été
évacuée :
 bulletin de consultation.
 bulletin d’évacuation.

III. Histoire de la Maladie :

 Début.
 Analyse sémiologique des troubles présentés de manière chronologique :
 date de début.
 modalités caractéristiques.
 signes d’accompagnement.
 consultations et traitements éventuels et l’évolution.
 Renseignements sur la grossesse :
 âge de la grossesse :
 par rapport à la Date des Dernières Règles (DDR),
 ou une échographie précoce (c’est à dire ≤ 13 SA).
 calcul du terme.
 évolution de la grossesse en cours :
 suivi prénatal.
 maladies intercurrentes.
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 IV. Antécédents :

A- Personnels :

1- Gynécologiques :
 Age des ménarches, DDR, cycle menstruel (durée, régularité, abondance des pertes).
 Notion d’infection génitale à répétition ?
 Notion de contraception antérieure : type, durée.

2- Obstétricaux :
 Gestité(s) ?, Parité(s) ?, Avortements ?
 Pour chaque grossesse antérieure (menée à terme ou non, pathologies) :
 type : mono-fœtale, gémellaire.
 déroulement.
 mode d’accouchement : voie basse, extraction instrumentale, césarienne.
 mode de délivrance.
 Pour la grossesse actuelle :
 DDR, CPN (nombre, date, lieu, qualité), nombre des échographies obstétricales réalisées.
 Pour chaque enfant :
 sexe, poids, son devenir.

3- Médicaux :
 Recherche de tares :

 HTA, diabète, obésité, drépanocytose, cardiopathie, asthme, ….

4- Chirurgicaux :
 Opérations chirurgicales :

 sur l’utérus (césarienne, myomectomie),

 sur le périnée (cure de prolapsus génital, vaginoplastie, …), autres ….

B- Familiaux :
 Tares familiales :
 HTA, diabète, obésité, drépanocytose, ….

C- Conjugaux :
 Régime du mariage : monogame, polygame.
 Notion de consanguinité.
 Niveau socio-économique (bas, moyen, élevé) :
 revenu du père de famille,
 maison conjugale (électricité, eau potable).
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 V. Examen Physique :

A- Examen général :
 Morphotype (gynoïde, androïde), déformations vertébrales, boiterie.
 Etat de la conscience, état général, muqueuses, mollets, OMI (présents ou non).
 Etat d’hydratation et de nutrition.
 Constantes :
 poids, taille, IMC, température, TA, urines (albuminurie, glycosurie), dextro (glycémie instantanée) .

B- Examen obstétrical :

1- Seins :
 Inspection : taille, symétrie, anomalie du mamelon.
 Palpation : tumeur, écoulement mamelonnaire, issue de lait ou de colostrum à la pression.

2- Abdomen :
 Inspection :
 cicatrice de chirurgie, forme de l’utérus, pilosité.
 Palpation :
 souplesse, utérus, contractilité.
 « Palper Méthodique » pour l’appréciation de la présentation et la recherche de la position du
dos (manœuvre de BUDIN) :
 palpation de la région sus-pubienne, du fond utérin et des faces latérales :

 mesure de la Hauteur Utérine (HU) :

 du bord supérieur de la symphyse pubienne au fond de l’utérus en passant par son plus grand axe .
 périmètre ombilical (RECHERCHER : une ascite, un hydramnios).

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 Auscultation des Bruits Du Cœur Fœtal (BDCF) :
 siège du foyer  du coté du dos à droite ou à gauche :
 présentation céphalique (région sous-ombilicale).
 présentation du siège (au dessus de l’ombilic).
 qualité des BDCF.
 fréquence normale : 120 – 160 battements /min.

3- Examen vulvo-périnéal : RECHERCHER

 Aspect de la vulve  signe d’irritation ?, éruption cutanée ?, excision ?
 Cicatrice d’épisiotomie.
 Ecoulement : leucorrhée, métrorragie.
 Lésions condylomateuses : crêtes de coq.
 Prolapsus.

4- Examen au spéculum :
 Précise l’état :
 du col,
 et des parois vaginales.
 Rechercher des leucorrhées.

5- Toucher Vaginal (TV) :

 Col :
 Position, Longueur, Consistance, Dilatation ou degré d’ouverture.
 Etat des membranes (si col ouvert) :
 intactes ou rompues.
 Culs-de-sac vaginaux.
 Présentation :
 nature (céphalique, siège, transversale).
 niveau (Mobile, Appliquée, Fixée, Engagée).
 Segment inférieur :
 partie de l’utérus située entre le col et le corps utérin, au 3ème Trimestre le segment inférieur
est sous forme d’une calotte renversée coiffant la présentation.
 Pelvimétrie clinique « INTERNE » :
 Ø Promonto-Rétro-Pubien = PRP, lignes innominées, épines sciatiques, ogive pubienne.
 Etat des parties molles :
 texture, conformation du périnée.

6- Terminer par :
 Pelvimétrie clinique « EXTERNE » :
 Ø pré-pubien de TRILLAT, Ø bi-ischiatique, losange de MICHAELIS.

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 C- Examen des autres appareils et systèmes :
 (1) Appareil cardio-vasculaire (cœur et vaisseaux).
 (2) Appareil respiratoire (Voies Aériennes Supérieures, poumons et plèvres).
 (3) Appareil digestif (cavité buccale, abdomen, TR), avec les organes annexes : foie et pancréas.
 (4) Système spléno-ganglionnaire (rate et aires ganglionnaires).
 (5) Appareil uro-génital (miction, reins, points urétéraux, touchers pelviens).
 (6) Appareil locomoteur (os, articulations, rachis, muscles).
 (7) Système nerveux.
 (8) Système endocrinien.
 (9) Système cutanéo-phanérien.

VI. Résumé Syndromique :

 Il s’agit d’une patiente âgée de …… ans, nième geste, nième pare, aux antécédents de ………, au
niveau socio-économique (bas, moyen, élevé), porteuse d’une grossesse évolutive de n SA selon la
DDR ou selon une échographie précoce, bien ou mal suivie (en fonction de la qualité des CPN), chez
qui l’examen retrouve :
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………

VII. Discussion :

1- Hypothèses diagnostiques :
 1ère hypothèse diagnostique : …………………………………………………………………………………
 2ème hypothèse diagnostique : ………………………………………………………………………………
 nième hypothèse diagnostique : ………………………………………………………………………………

2- Diagnostic différentiel :
 Eliminer les hypothèses diagnostiques les moins probables.

3- Diagnostic positif :
 = l’Hypothèse Diagnostique la plus probable.
 Arguments :
 épidémiologiques,
 cliniques,
 et para-cliniques.

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 4- Diagnostic étiologique :
 Il est :
 orienté par la clinique,
 et confirmé par la para-clinique.

5- Diagnostic de retentissement :
 Bilan clinique et para-clinique des COMPLICATIONS existantes.

6- Evolution et Pronostic :
 Eléments de surveillance.
 Facteurs pronostiques.
 Tendance évolutive actuelle.
 Pronostic : à court, à moyen et à long terme  maternel et fœtal.

VIII. Traitement :

1- Buts :

2- Moyens :
 Mesures Hygiéno-Diététiques (MHD).
 Médicamenteux.
 Obstétricaux.
 Chirurgicaux.

3- Indications :
 Conduite du traitement.

4- Surveillance :

5- Résultats obtenus :

6- Prévention :
 Action sur les aspects épidémiologiques et étiologiques.

Conclusion :

 Intérêt du cas clinique.

 Difficultés  DIAGNOSTIQUES, PRONOSTIQUES et THERAPEUTIQUES.
 Perspectives.