ap EMS eins +. < pede a Bordereau de suivi des déchets Page n° /1 A REMPLIR PAR L TyEpnettear du bordereay 355 fee eee Ge ek eee Iubrique (inde annexe 1) Ty own adres 13.419. remptir) Fomulaite CERFA n® déchets relevant d'une meme | Enirepsaye povisore ou reconitionnement Orersonne ayant ransformé ou Gl Auiredétenteur | non réalisé un traitement dont la provenance des déchets res emtifiable Goindre annexe 2) N° SIRET 501 259 246 000 38 NOM : VALNEO DEVELOPPEMENT Adresse: 19, rue J et E, Montgolficr 93110 Rosny sous Bois Tél, 01 4528 1706, Fax Mél :[email protected] Personne i contacter: Nadit NAT 3. Denomination du déchet Rubrique déchet Lis) Lag Lg Consistance : solide [J liquide C) gazeux Dénomination usuelle : DEEE entmélange 1N° SIRET : 330 908 724 000 25 NOM: CORNEC SAS. ‘Adresse :18 ruc Jacquard 77400 LAGNY S/ MARNE Tel: 01 64 0229 10 Fax :0) 68 304621 Mal: [email protected] Personne i contacter: KEVIN CORNEC | N° de CAP (le cas échéant) | Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) : R4 4, Mentions au ttre des réglements ADR, RID, ADNR, IMDG (le ca han) $.Conditionnement: (2 benne [J citeme [] GRV [] fit LJ autre (recsen Nope aS, 6 Quantité 7) réelle BF estimée T 7, Négociant (le cas chan) RevEpinsea Département NeSIREN: LL) LLL! LL Limite de validite NoM Personne & contacter Adresse Tel Fax Mel = A REMPLIR PAR LE COLLECTEURTRANSPORTEUR- 8. Collecteur-transporieur Récépissén® ; 88/17/ T/19 Département Les Vosges [NY SIREN : 390 586 662 Limite de valiité ; 20/07/2022 NOM = CONTACTPERRIN Date de prise en charge: ‘Adresse : Rue Haute BP 27 88550 Pouxcux 3 Signature EON Ga AG8i10) Han sous DHS) D1 Transport multimodal (Cadres 20 621 4 rempir) Mel Personne a contacter: Jean-Yves NICODEX = DECLARATION GENERALE DE LFMETTEUR DU BORDEREAU- 9, Déclaration générale de Pémetteur du bordereau ES eomreeieacha Je soussiné certifie que les renseignements portés dans les cadres ciedessus sont exacts et établis de bonne fi NOM: Nadir NAIT Date: ee OhJou/9re = AREMPLIR PAR L"INSTALLATION DE DE! 10. Expédition regue A Minstallation de destination 11 Réalisation de Popérat 1° SIRET : 330 908 724 000 25 CodeDR:R4 YM : CORNEC SAS ‘i : evs ss aes Personne i contacter = Kevin Come 1 Je soussigné certifie que l'opération ci-dessus a été effectuée Nom: Date y ‘Scanné avec CamScannerap Valneo Pevoppenat = 12, potbtas - CERFA n® 12571*01 fn da 2 je 3008 Bordereau de suivi des déchets Page n?1 /1 METTEUR DU BORDEREAL - Form REMPLIR PAR! Bordereaun?: \/ALW ~OA 1, Emetteur du bordereau Producteur du déchet []Coltecteur de petites quanttés de | reconditionnement prévue dkechetsrelevan dune méme | Enteposae provsoe ou recondionnement mubrique (joindre annexe |) DD ow feadres 13.4194 remplir) Orersonne ayant transform ou BEI Autre détemeur | 2 non ‘réalisé un traitement dont la provenance des déchets reste identifiable Goimdre annexe 2) N° SIRET 501 259 246 000 38 NOM : VALNEO DEVELOPPEMENT Adresse : 19, rue J et E. Montgolfer 93110 Rosny sous Bois Tel, 01.45 28 1706 Fax ‘Mel : nadir. [email protected] Personne i contacter : Nadir NAIT. ‘3. Denomination du déchet Rubrique déchet US} LOY LHJ% —Consistnce: Isolde ©] tiquide — ) gazewx Dénomination usuelle : DEEE en mélange 4. Mentions au ttre des réglements ADR, RID, ADNR, IMDG (le es &hesni N° SIRET : 330 908 724 000 25 NOM: CORNEC SAS ‘Adresse :18 rue Jacquard 77400 LAGNY S/ MARNE Tel. : 01 640229 10 Fax : 01 68 30 4621 Mél :commercial(@coree.f Personne a contacter: KEVIN CORNEC | N® de CAP (le cas échéant) Opération ’élimination / va sation prévue (code D/R) : R& ‘S.Conditionnement: G3 benne [] citeme [] GRV [J fit [J autre (précisery Nombre de qglis AL. © | 6 Quantite [7] réelte & estimée T 7. Négociant (cas écheani) Reeepisse Département NeSIREN: LLL LLL LLL! Limite de valde | NoM Personne contacter Adresse Tél Fax. Mel =A REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR= 8, Collecteur-ransporteur Récépissén® : 88/17/T/19 Département : Les Vosges Ress J2Usai ed Limite de validité ; 20/07/2022 NOM: CONTACT PERRIN Dat pariss ct cudgel ‘Adresse: Rue Haute BP 27 88550 Pouxcux plat de a Fania 0 6D azc63 10 pi ONG DAE Transport multimodal (Cadres 20 er 21 4 remplir) a Personne i contacter: Jean-Yves NICODEX - DECLARATION GENERALE DE UEMETTEUR DU BORDERFAU- ‘9, Déelaration générale de Pémetteur du bordereau ‘Signature eteachet : Ye soussigné certifi que les renseignements portés dans les cadres ‘ -ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. NOM: Nadir NAIT Date: _ [10 Expédition regue i Vinstallation de destination __|N°SIRET: 330 908 724 000 25 NEES + 18 ruc Jacquard, 77400 Lagny sur Mame ‘ontacter: Kevin Comes ‘Scanné avec CamScannerap entrepris Celeonet : 3S polkas Formolaire CERFA n° 12571401 Ait dy 29 juillet 2005 Bordereau de suivi des déchets ~ A REMPLIR PAR L1EMETTEUR DU BORDEREAU ~ Bordereaun®: CELE O-O@ 1, Emetteur du bordereaw Fs Tatalaion de destination ou d’entreponage ou de Producteur du déchet yement préevue sme | Entreposage provisoire ou reeonditionnement Encslncmtt ope tie ce creepers ibe Dore ee) Oui cote 1319 empl) | Qlrersonne ayant transforms ou BD Autre détenteur | 2 non provenance des déchets reste N° SIRET ; 330 908 724 000 25 dentable. (mire ames 2) NOM: CORNECSAS SIRET S01 259 246 000 38 ‘Adresse 18 ue Jacquard 77400 LAGNY S/ MARNE YOM ; VALNEO DEVELOPPEMENT ital ea é Fax : 01 6430 4621 Adresse: 19, rue J. et E, Montgolfier 93110 Rosny sous Bois pce onrerte ne PMESen 04 a Penonne contacter” KEVIN CORNEC Mal: nadir [email protected] N° de CAP (le eas 6héant) PCAMneMetLacIE Nadie NAT Opérationd’élimination/valorisation prévue (code D/R) = R4 Dénomination du déchet | Robriquedéstet: —— LUS) LOA LLY“ Constance: solide] liquide) guzeux | Dénomination usuelle : DEE en mélange i “4 Mentions au titre des réglements ADR, RID, ADNR, IMDG lle cas chean) Dacre o° 2005-235 dh 30 ma 2008 Page n° /1 $.Conditionnement. bene [] eee C] ORV CD fir 6 Quantité —C] réelte TD autre (précisen) ae ‘Nombre de colis "Sp akebtes_| Saat 7. Négociant (le cas échéant) Ed Recepissé n® ‘Département: LOU LL Limite de validité | Rosacea Ta Fax nel i =A REMPLIR PAR LE COULECTEUR-TRANSPORTEUR= Saker Récépissé n°: 88/17/ T/19 Département : Les Vosges : f mit valic Novi CONTACT PERRIN ee Darise: Ros Hate BP 279850 Pouneux p : oa Ta: 0160276810 Fax. :01 60270438 Transport ind Cae 206121 emp Personne 4 contacter: Jean-Yves NICODEX - DECLARATION GENERALE DE L'EMETTEUR DU BORDEREAU- 9, Declaration générale de Pémetteur du bordereau ‘Signature et cachet Je soussigne certfie que les renseignements portés dans les cadres v ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. 3, fe Noes NOM" Nadir ATT Date i 5p EF oo wet a Oh/Ok| Cot F256 246 00020 ~ A REMPLIR PAR L'INSTALLATION DE DESTINATION - 10, Expédition regue instalation de destination 1 Réalisation de Popératin N° SIRE :330 908 724 000 25 Code DIR" RA NOM : CORNEC SAS ‘Adresse: 18 me Jacquard, 77400 Lagny sur Mame Description: Recyclage / Valorisation énergétique Personne contacter Kevin Comee ‘Quant réatlepresente tonnes) Date de presentation: / Je soussigné ceric que 'opéationcidessus a été effectse Lotaccepte: Loui” non Nom Moura Dae: J Signature et cache: ‘ inate ‘Signature et cachet: Feel i igature et cachet TE. Destination ul Itérieure prévue (dans le cas d'une transformation. ‘traitement aboutissant & | emote enewecu brdeeau sera accompeg de Tamete 3 du formule Ceara) ete eu ote). : Sse ane ‘Scanné avec CamScanner