ASSURANCE MALADIE
AMBULANCE AGRÉÉE
(2 accompagnateurs, transport allongé, ou assis par nécessité médicale)
ANNEXE
A LA FACTURE TRANSPORT(S) PAR NUMÉRO DE FACTURE
No 11917*01 VÉHICULE SANITAIRE LÉGER
(transport assis, avec possibilité d’assistance)
Volet blanc : destiné à l’organisme de paiement
Volet jaune : destiné à l’assuré(e) social(e)
Volet vert : destiné au transporteur
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E) (1) DÉNOMINATION DE L’ENTREPRISE
NUMÉRO D’IMMATRICULATION
NOM PATRONYMIQUE
(nom de naissance)
NOM D’USAGE (Facultatif) nom d’époux(se),
veuf(ve), divorcée, ou autre parent.
PRÉNOMS
Si la personne transportée n’est pas l’assuré(e) :
NOM PATRONYMIQUE, PRÉNOM
Numéro d’identification
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES TRANSPORTS
Nombre de Nom du titulaire du certificat de Distance
DÉPART : date - heure ARRIVÉE : date (si différente) - heure capacité ou du conducteur du V.S.L. Suppléments*
malades
Nom du second membre d’équipage
totale
Lieu de prise en charge Lieu d’arrivée en charge transportés (Kms) (euros)
Numéro minéralogique du véhicule
1 Ce modèle est communiqué à titre d'information afin que vous puissiez en
prendre connaissance.
2 Pour votre démarche, le formulaire original qui est composé de trois
volets identiques vous sera remis par le professionnel de santé.
10
* A : aéroport ; B péage ; C : prématuré ; D : SAMU no d’appel , ou centre 15 ; Z : autre, à préciser :
ATTESTATION DE L’ASSURÉ(E)
FOR0090063.1
SUBROGATION : L’ASSURÉ(E) AUTORISE LE VERSEMENT DIRECT AU TRANSPORTEUR DU MONTANT REMBOURSABLE DU (DES)
TRANSPORT(S) DÉSIGNÉ(S) CI-DESSUS. Il s’engage, s’il y a lieu, à payer au transporteur tout ou partie de la facture en cas de refus total ou
partiel de prise en charge par l’organisme d’Assurance Maladie.
GRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 -
ATTESTATION : L’ASSURÉ(E), ou la personne transportée, ou son représentant, ATTESTE DE LA RÉALITÉ ET DES CONDITIONS DU (DES)
TRANSPORT(S) DÉTAILLÉ(S) CI-DESSUS.
Fait à
Signature
Le
(1) Se reporter à la CARTE D’ASSURÉ SOCIAL
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses
déclarations. (articles L 377.1 du Code de la Sécurité Sociale, 1047 du Code Rural, 441.1 du Code Pénal). S3602 a
