URGENCES
2007 Chapitre 54
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Évaluation de la douleur
X. VIN
1. Introduction
La prise en charge de la douleur aiguë en situation d’urgence intra et extrahos-
pitalière est actuellement bien codifiée selon des recommandations nationales
établies par les sociétés savantes impliquées dans la médecine d’urgences (1).
Les bases théoriques sont bien établies. Cependant, leur mise en application pra-
tique est parfois difficile comme en témoigne certaines enquêtes (2, 3), notam-
ment celle réalisée en 1998 au sein des services d’urgence intrahospitaliers, seuls
12 % des services avaient mis en place un protocole d’évaluation de la douleur.
Si la nécessité d’établir des protocoles d’évaluation est impérative pour l’amélio-
ration de la qualité des soins, elle est néanmoins insuffisante et doit s’accompa-
gner d’une évaluation de nos pratiques professionnelles afin de s’assurer de
réelles applications et efficacité des procédures établies.
2. Certains dogmes erronés
Certains principes erronés restent encore présents dans les mentalités comme les
notions de priorité aux détresses vitales, d’interférences avec le diagnostic, de
fatalité de la douleur dans l’urgence (52 % des patients estiment qu’il faut
supporter sa douleur, que l’on devient dépendant des médicaments et que le
traitement de la douleur est secondaire au traitement de la maladie [enquête
réalisée par le CLUD du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière AP-HP, février
2000]). Cette notion de fatalité se manifeste souvent par l’absence de demande
d’antalgiques de la part de la patientèle, il faut donc s’assurer que les malades
Correspondance : Cadre de Santé, pôle urgences, Centre hospitalier de Troyes, 101, avenue Anatole
France, 10003 Troyes cedex. Tél. : 03 25 49 49 49. E-mail : [email protected]
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soient informés qu’ils sont en droit de recevoir un traitement qui contrôlera bien
leur douleur dans l’urgence.
Cependant, la douleur aiguë a des effets délétères sur les fonctions vitales pou-
vant précipiter un équilibre précaire, ce qui conduit à considérer que le soulage-
ment de la douleur doit faire partie intégrante du traitement des détresses vitales
et être instruit dès le début de toute prise en charge des patients.
La crainte d’interférer avec le diagnostic d’une douleur abdominale est un exem-
ple de dogme erroné également ; aucune étude dans la littérature ne justifie
cette crainte. La mise en route d’une analgésie par thérapeutique de pallier trois
ne gêne aucunement l’évaluation diagnostique de ce type de douleur.
2.1. Certains a priori et mauvaises pratiques
Bon nombre de problèmes organisationnels sont fréquemment énoncés afin
d’expliquer l’oligo-analgésie (4) : manque de personnel, charge lourde en soins,
manque de temps pour évaluer avec efficience la douleur devant les services
d’urgence surchargés, délai d’attente irréductible avant tout examen médical etc.
Le facteur temps est un mauvais argumentaire. En effet, si le début de tout trai-
tement nécessite un temps médico-infirmier, il va permettre un gain de temps
non négligeable par la suite pour les équipes car nombre de malades douloureux
deviennent revendicateurs, agités, susceptibles de solliciter les équipes de
manière récurrente avec une perte de temps et un désagrément crescendo.
L’évaluation, le soulagement précoce de la douleur des patients permet le travail
des équipes soignantes dans une ambiance plus sereine et donc avec une opti-
misation de la qualité des soins.
L’évaluation de l’intensité de la douleur par l’infimier(e) organisateur(trice) de
l’accueil (IOA) contribue à l’identification des patients hyperalgiques nécessitant
un examen médical précoce et une thérapeutique rapide. Ces difficultés temporel-
les existent moins dans l’urgence extrahospitalière puisque, sauf victimes multi-
ples, il se présente une équipe composée de trois personnes, ce qui permet une
évaluation précoce et le traitement qui en découle. Cependant d’autres pierres
d’achoppement existent, comme le traitement rapide de toute détresse vitale qui
ne doit faire aucunement retarder l’analgésie. La définition des rôles au sein de
l’équipe SMUR permet de déléguer la réalisation du protocole antalgique (à l’infir-
mier(e) par exemple) sans interférer avec la prise en charge globale du patient. Les
impératifs de surveillance et d’actes de soins, en particulier lors de transmissions à
l’équipe intrahospitalière, ne doivent constituer un frein à l’évaluation de la dou-
leur et des traitements qui en découlent, et ainsi être organisés avec des proto-
coles communs interservices.
3. Évaluation de l’intensité de la douleur aiguë
La douleur est un phénomène subjectif complexe, polymorphe, multifactoriel,
multidimensionnel, qu’aucune mesure objective ne peut intrinsèquement quanti-
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fier. Chaque patient est donc son propre témoin et ce sont les évaluations compa-
ratives avant, pendant et après traitement qui seront utiles. Reconnaître
l’existence d’une douleur est un corollaire très important avant toute prise en soins
des patients, mais l’évaluer, c’est-à-dire la quantifier, s’avère une étape essentielle
et indispensable pour une prise en charge thérapeutique ultérieure efficace. La
pratique infirmière dans l’évaluation de la douleur part de la description qu’en fait
le malade avec ses propres mots et son langage. C’est être disponible pour déco-
der le : « j’ai mal » du « je suis mal », le combien « j’ai mal » et le comment « j’ai
mal ». Si le patient ne se plaint pas, l’évaluation de la douleur passe par la question
posée systématiquement dans la relation soignant/soigné : « Avez-vous mal ? »,
« Avez-vous encore mal ? », « Vous avez l’air d’avoir mal ? ». écouter, croire,
observer, évaluer contribue à créer un climat de confiance favorisant les échanges
et aide à instaurer une relation privilégiée.
C’est aussi entrer dans la compréhension de ce que vit le patient et de ce qui a
du sens pour lui. Ce soin individualisé commence par une communication
adaptée (comprendre la situation psycho-affective de la personne qui souffre en
développant une relation d’aide). La douleur trouve son expression non
seulement dans la parole mais aussi dans les silences, les attitudes, le non-dit.
Intégrer la pratique évaluative dans la démarche de soins invite le malade à
communiquer sur sa douleur, participer au processus thérapeutique et permet à
l’infirmier(e) d’éviter de projeter ses propres ressentis, sa manière à lui (elle) de
ressentir ce qui se passe.
Aux urgences, la principale difficulté tient à l’extraordinaire hétérogénéité des
pathologies rencontrées et, par voie de conséquence, à l’extrême diversité des
douleurs qui vont de l’algie dentaire simple aux douleurs de nécrose myocardique
ou de pancréatite, et dans le domaine chirurgical de l’entorse simple au polytrau-
matisé ou à la péritonite aiguë. Une fois prise la mesure des paramètres vitaux
et/ou la prise en charge de leur stabilisation, l’analgésie doit devenir une priorité
de soin dont la pierre angulaire est l’évaluation de la douleur permettant la rédac-
tion et la mise en place de procédures et protocoles. Cette évaluation doit être
systématique à l’arrivée de tout patient entant dans un service d’urgences, doit
être répétée en particulier pour tout malade auquel une thérapeutique antalgique
est prescrite pendant le temps de passage aux urgences. Tout moment de rééva-
luation doit tenir compte de la pharmacologie des médicaments administrés afin
d’être réalisée préférentiellement au pic d’activité (2).
L’intérêt de l’évaluation de la douleur est multiple car cela contribue à identifier
systématiquement des malades douloureux dès leur arrivée, de traçabiliser toute
modification brutale ou réapparition d’une douleur pouvant être le signe d’un
événement intercurrent non prévu et devant donner lieu à un nouvel examen
clinique, de mettre ainsi en place un traitement adapté à l’intensité de la
douleur, d’utiliser des méthodes identiques et critères communs à l’équipe
soignante afin de faciliter l’homogénéité des prises de décision.
ÉVALUATION DE LA DOULEUR 501
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Les données mesurées doivent figurer dans tout dossier de soins, tant à l’accueil
que dans toute autre zone de soins en intra et/ou extrahospitalier, au même titre
que les autres paramètres vitaux (pression artérielle, fréquence cardiaque et
respiratoire, saturométrie, température…). Cette évaluation doit être répétée de
manière régulière afin d’apprécier à la fois l’évolution de la symptomatologie et
l’efficacité des premiers actes des soins réalisés.
L’évaluation de la douleur requiert l’utilisation d’outils simples, reproductibles,
accessibles à la compréhension aussi bien de tous les acteurs de santé de l’unité
que de la patientèle, et rapides, afin d’en permettre des mesures itératives
adaptées à la médecine d’urgence.
Il existe deux catégories d’outils d’évaluation : les outils d’auto-évaluation, où le
patient évalue sa douleur et les outils d’hétéro-évaluation, où une tierce
personne évalue la douleur du malade.
3.1. Échelles d’auto-évaluation
Elles ont des avantages indéniables de simplicité d’emploi, de taux de réponse
efficients, de sensibilité, de reproductibilité, de corrélation entre les différentes
échelles (5), mais se caractérisent également par leurs limites et sont inutilisables
dans les cas suivants :
• Sujets présentant une désorientation temporo-spatiale et des troubles cognitifs.
• Sujets ayant perdu toute vie relationnelle (coma, stupeur) et non communi-
cants.
• Elles perdent de leur sensibilité en cas de barrière linguistique, mauvaise acuité
visuelle et capacités motrices. La présence d’un opérateur est alors nécessaire
pour superviser la bonne réalisation de l’évaluation.
3.1.1. Échelles multidimensionnelles
Ce sont des échelles permettant d’évaluer les différentes composantes qualita-
tives et quantitatives de la douleur. De prime abord elles s’avèrent inadaptées à
la médecine d’urgence de par le fait qu’elles comportent un nombre important
d’items à recueillir (78 pour le McGill Pain Questionnaire et 61 pour le question-
naire de Saint Antoine).
3.1.2. Échelles unidimensionnelles
Ce sont des échelles recommandées de première intention dans le contexte de
l’urgence intra et extrahospitalière (2, 6).
L’échelle verbale simple (EVS) ou échelle de Keele est constituée de cinq
catégories descriptives classées par ordre croissant appréciant l’intensité
douloureuse. à chaque catégorie, un score correspondant est affecté, le plus
souvent de zéro à quatre (tableau 1). Cette échelle présente les avantages cités
plus haut dont la simplicité, une certaine facilité de compréhension par les
patients et une bonne reproductibilité. Elle est particulièrement adaptée pour les
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Tableau 1 – EVS
personnes dont les capacités de compréhension ne permettent pas l’utilisation
des échelles numériques ou visuelles analogiques (enfants, personnes âgées). En
revanche, elle pèche en sensibilité en raison du faible nombre de catégories de
réponses.
L’échelle numérique (EN) est une échelle permettant au patient de donner une
note de 0 (« douleur absente ») à 100 (« douleur maximale imaginable »).
échelle fiable, sans support matériel et aisément applicable. Elle nécessite cepen-
dant une explication claire de l’expression « la maximale (ou pire) douleur
imaginable », terme pouvant paraître obscur pour certains. De plus, la quantifi-
cation de la douleur doit être bien différenciée de la quantification de la gêne
occasionnée par une pathologie (par exemple importance de la gêne respiratoire
due à une douleur thoracique).
L’échelle visuelle analogique (EVA) est la méthode d’auto-évaluation recom-
mandée par la circulaire N˚ 98-586 DGS/DH du 22/09/1998. Très utilisée par les
équipes d’urgence préhospitalières, elle se compose d’un segment horizontal de
100 mm de long. Le sujet positionne un curseur mobile sur une ligne non gra-
duée qui lui est présentée horizontalement, entre l’extrémité gauche qui indique
l’absence totale de douleur et droite qui indique une douleur d’intensité maxi-
male imaginable. Une graduation au verso de l’échelle permet au soignant de
quantifier l’intensité entre 0 et 100 mm. Sa fiabilité réside au nombre important
de réponses possibles sans attribution ni mémorisation d’un nombre précisé par
le patient. Elle est simple d’utilisation, sous réserve d’une information éclairée
donnée au malade. Comme pour l’EN, la quantification de la douleur doit être
bien différenciée d’une gêne occasionnée par une pathologie. De bonne faisa-
bilité en intra et extrahospitalier après une formation pertinente des personnels
soignants, elle est l’échelle de référence recommandée par la Conférence
d’experts de la SFAR sur l’analgésie-sédation en préhospitalier (8).
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Tableau 2 – EOC
3.2. Échelles d’hétéro-évaluation
Les échelles d’hétéro-évaluation reposent sur l’appréciation de la douleur par
une tierce personne, avec le risque d’une sous-estimation de l’intensité
douloureuse souvent démontrée en médecine d’urgence (7).
Cependant certaines échelles évaluent le comportement verbal (plaintes,
réclamation d’antalgiques, etc.). Elles ne requièrent pas la coopération du
malade et peuvent être utilisées lorsque les échelles d’auto-évaluation sont
difficilement accessibles (nourrissons, jeunes enfants, personnes âgées, difficultés
de compréhension).
L’échelle d’observation comportementale de Boureau [EOC] (tableau 2) a été
évaluée en médecine d’urgence intrahospitalière et a montré une moindre
faisabilité par rapport aux échelles d’auto-évaluation de l’ordre de 70 % (6).
Cette échelle mesure quatre items, cotés en trois points (0 = absent, 1 = faible,
2 = marqué) avec un score maximal à huit :
• Gémissements, plaintes.
• Front plissé, crispation du visage.
• Attitude antalgique visant à la protection d’une zone en position de repos.
• Mouvements précautionneux.
3.3. Choix d’une échelle en médecine d’urgence (intra/extra hospitalière)
L’échelle retenue dans un service doit être la même pour tous les acteurs de
l’unité (personnel médical et paramédical) afin d’assurer la cohérence de
l’évaluation et de son suivi. La même échelle doit être utilisée tout au long de
la prise en charge.
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Les échelles doivent être privilégiées dans la pratique quotidienne de l’urgence
car elles prennent mieux en compte l’élément subjectif de la douleur aiguë. Le
choix entre les trois échelles d’auto-évaluation peut reposer sur des critères de
facilité, de rapidité et de sensibilité. à côté d’une échelle d’auto-évaluation, une
échelle d’hétéro-évaluation type (EOC de Boureau) doit faire partie du protocole
d’évaluation de la douleur aiguë dans un service d’urgences pour tout patient
non communicant.
Par ailleurs, l’adhésion de l’ensemble du personnel soignant au choix de l’échelle
d’évaluation de la douleur est un facteur déterminant de réussite de la procédure
d’assurance qualité sur la prise en charge de la douleur ; dans la négative,
l’amélioration du traitement antalgique ne pourra se pérenniser dans le temps.
4. Évaluation de la douleur de l’enfant
L’évaluation de la douleur permet de dépister celle-ci systématiquement car la
plainte d’un enfant n’est pas automatique. Elle fixe une cotation de base per-
mettant d’évaluer l’efficacité de toute prise en charge réalisée. Elle réduit les
risques d’interprétations aléatoires des comportements de l’enfant. Plus l’évalua-
tion est objective plus les a priori ou les expressions d’un déni laissent place à
une attitude professionnelle. Le partenariat avec les parents est à privilégier car
ils connaissent leur enfant et son comportement habituel. De manière générale,
même chez un enfant en âge de communiquer, il convient de lui expliquer pour-
quoi nous l’interrogeons sur sa douleur, car il peut croire que nous savons intui-
tivement ce qu’il ressent et qu’il n’a pas besoin de l’exprimer. La démarche
d’évaluation renseigne sur les circonstances d’apparition, la périodicité, la locali-
sation et l’intensité de la douleur. Elle identifie les répercussions sur la vie quo-
tidienne, le jeu, le sommeil et l’appétit de l’enfant. L’accueil, par un bref
entretien inaugure la prise en soin de l’enfant en gardant à l’esprit que la démar-
che d’évaluation ne se réduit pas à la cotation de l’intensité. L’auto-évaluation
de la douleur par l’enfant doit être présentée de manière neutre, sans donner
une profusion de consignes pouvant en troubler sa compréhension.
Chez l’enfant de plus de six ans, l’EVA, l’EVS, l’EN sont les outils de référence.
Entre quatre et six ans, il est conseillé de croiser deux outils, l’expérience mon-
trant que l’utilisation de l’échelle des visages est très satisfaisante. Les enfants
présentant une douleur intense d’emblée ont parfois du mal à communiquer ;
dans ce cas, la priorité est de faire baisser l’intensité douloureuse. L’évaluation
sera alors rétrospective.
L’hétéro-évaluation est basée sur l’observation du comportement de l’enfant. De
nombreuses modifications comportementales ont été décrites chez l’enfant
douloureux :
• L’activité faciale est l’indicateur le plus fiable et la plus constant chez le
nouveau-né : froncement des sourcils, contraction des paupières, accentuation
du sillon naso-labial, ouverture des lèvres.
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Tableau 3 –
• Les pleurs (intensité, durée, fréquence) qui constituent des indicateurs de
stress.
• Les mouvements corporels : le tonus, l’interaction et les positionnements
fournissent de précieuses indications.
Les critères de choix d’une grille d’hétéro-évaluation sont liés à la tranche d’âge
de l’enfant de la naissance à sept ans et du type de douleur aiguë ou prolongée
(tableau 3). L’échelle comportementale EVENDOL (évaluation enfant douleur)
présente l’avantage d’un outil simple, rapide d’emploi, valable à toute âge
jusqu’à l’âge de l’auto-évaluation (7 ans) et pour tout type de douleur aiguë et
prolongée, cependant elle présente l’inconvénient de deux cotations indispensa-
bles, au repos et à l’examen afin de décider d’une thérapeutique. Elle comporte
cinq items comportementaux simples : expression vocale ou verbale, mimique,
position relation avec l’environnement. La description des items permet d’obser-
ver une augmentation du score avec l’intensité de la douleur, qu’il s’agisse de
douleur aiguë (pleurs, mimique, agitation, raideur, geste de protection, inconso-
lable) ou de douleur prolongée avec atonie psychomotrice (raideurs, immobilité,
refus de s’intéresser à l’entourage) (tableau 4) (9).
5. Évaluation de la douleur de la personne âgée
Croire la personne âgée est essentiel, l’évaluation doit être réalisée en collabo-
ration avec elle en tenant compte des modifications cognitives liées au vieillisse-
ment. Les échelles d’auto-évaluation ne doivent pas être sous-utilisées sous
prétexte de non compréhension ou de non coopération lors de l’évaluation.
L’EVS est la mieux comprise en gériatrie quant à l’EVA, celle-ci est utilisable à
condition de prendre le temps d’expliquer l’utilité de cet outil, toujours se posi-
tionner face à elle, dans son champ visuel. La rassurer, nommer les renseigne-
ments qui figurent sur la réglette et lui laisser le temps de se familiariser. Les
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Tableau 4 – Échelle EVENDOL
explications procurées doivent être compréhensibles afin de ne pas embrouiller
la personne et il lui est nécessaire de lui laisser un moment pour auto-évaluer sa
douleur en regardant ses mimiques et comportements.
Il est souvent difficile chez le sujet âgé, de s’appuyer exclusivement sur les échelles
d’auto-évaluation. Lorsque le patient n’a pas la capacité physique et/ou intellec-
tuelle pour communiquer, le soignant s’appuie sur le non-verbal. L’observation
s’oriente vers les signes cliniques : fréquence respiratoire, cardiaque, sudation,
dilatation des pupilles. Pour les personnes porteuses de troubles de la communica-
tion verbale, il s’avère fondamental que les soignants développent l’observation
comportementale (pleurs, cris, gémissements, agitation…) qui doit se faire en plu-
ridisciplinarité.
Les échelles d’hétéro-évaluation de type Doloplus (validée en 1999) avec une
certaine performance dans la détection de la douleur chronique ou ECPA
(échelle comportementale personne âgée) (validée en 2001) plus adaptée à la
douleur récurrente (10), « représentent les progrès les plus notoires en matière
de démasquage de la douleur chez les personnes âgées » (11).
L’évaluation de la douleur des personnes âgées est, par ailleurs, codifiée par une
recommandation officielle de l’ANAES (12).
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6. Conclusion
L’évaluation de la douleur en service d’urgence est la première pierre de l’édifice
car elle permet la rédaction et la mise en place de procédures et protocoles
s’inscrivant dans un programme d’amélioration de la qualité de la prise en
charge de la douleur en identifiant systématiquement des patients douloureux
dès leur arrivée, en veillant à la mise en place d’un traitement adapté à l’intensité
de chaque douleur.
Des solutions et des méthodes d’évaluation éprouvées existent afin de faire en
sorte que la douleur ne soit plus une fatalité.
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