Institut MultiHexa Paramédic Oujda

Etablissement privé- Autorisation : N° 6/02/07/2005 du 07/12/2005

Accréditation N°14/ /DFPP H0113/ 43 du 23/07/2014

SOINS INFIRMIERS EN REANIMATION

Elabore par : OUMHAND MOHAMMED

Filière : infirmier polyvalent 2 -ème année

2020-2021

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Table de matières

L’oxygénothérapie………………………………………………………………………… 02
La feuille de réanimation………………………………………………………… ………..06
Le bilan des entrées et des sorties.…………………………………...…………... ………..08
L’intubation.…………….…………………………………………………………………..10
Trachéotomie ou trachéostomies.……….…………………………………………………..12
Aspiration thoracique.………………………………………………………………………15
Le drainage thoracique…………………………………………………..……….. ………..18
L’aspiration gastrique…………………………………………………………….. ………..22
Sondage vésical…………………………………………………………………… ……….25
Les abords veineux………………………………………………………………................ 32
Alimentation par nutripompe……………………………………………………… ………33
Une seringue autopulseuse……………………………………………………….. ………..35
Etat de chocs………………………………………………………………………… …….37
Un collapsus cardiovasculaire………………………………………………………. ……..40
La détresse respiratoire …………………………………………………………………….41
Les comas …………………………………………………………………………………..44
L’intoxication ………………………………………………………………………………45
L’hémodialyse ……………………………………………………………………………...47
Traumatisme crânien ……………………………………………………………………….50
ASPIRATION GASTRIQUE……………………………………………………………… 51

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L’OXYGÉNOTHÉRAPIE

I – DEFINITION :
C’est une technique qui consiste à approvisionner le corps à une concentration plus
grande que celle de l’air ambiant. Elle est particulièrement utile dans les traitements des états
d’hypoxie qui résultent d’une baisse d’O2 dans le sang. Le but de l’oxygénothérapie est de
traiter l’hypoxie tout en diminuant le travail du système respiratoire et le stress myocardique.
Tout le transport de l’oxygène aux tissus dépend de plusieurs facteurs :
- Du débit cardiaque
- La quantité d’O2 artérielle
- La concentration d’hémoglobine
- Le besoin du métabolisme
II – INDICATIONS :
A / Insuffisance de la saturation de l’hémoglobine en O2 :
- Baisse de la pression de l’O2 dans l’air ambiant
- Obstruction des voies respiratoires ex : pondaison ou corps étrangers
- Insuffisance des muscle respiratoires par atteinte des centres nerveux ou paralysie ex :
tétanos
- Toute affection broncho-pulmonaire entraînant une ventilation insuffisante ex : asthme
- Emphysème
B / Insuffisance de l’hémoglobine nécessaire au transport de l’O2 :
- Hypoxémie anémique ex : anémie
- En cas d’hémorragie massive
- En cas d’intoxication au CO2
C /Circulation ralentie ce qui entraîne un mauvais transport de l’O2 dans le sang :
- Insuffisance cardiaque
- Choc et collapsus
III – CONTRE – INDICATIONS :
Ne sont pas formelle, cependant l’O2 doit être employé avec beaucoup de précaution chez les
grands insuffisants respiratoires chroniques, chez les PA et chez les NNE.

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IV – SOURCE D’O2 :
L’O2 peut être fournit par :
A / Obus d’O2 sous pression ou bonbonne à O2 :
La distribution est assurée par un manodétendeur adapté sur chaque obus permettant
d’abaisser la pression
Un débitmètre indiquant le nombre de litre /min
Des précautions sont nécessaires pour l’utilisation de cet obus :
- Ne jamais graisser les robinets et les raccords des détendeurs car l’association d’un
corps gras + O2 donne un mélange détériorant
- Eloigner les obus d’une source de chaleur excessive car la température élevée peut
augmenter dangereusement la pression de l’obus
- Transporter les obus avec une grande précaution
- Ne pas fumer à coté
B / Débiteurs en prise murale :
Permet de contrôler le nombre de litre par min
V – FORMES D’ADMINISTRATIONS :
L’O2 est distribué par différents appareils, tous ont le même principe :
- Le débit est de 6 à 8 l/min chez l’adulte et de 3 à 6l/min chez l’enfant sauf
complications
- L’O2 doit être humidifiée par passage dans un flacon barboteur rempli au ¾ d’eau
distillée
 Les sondes rhinopharyngées : irritantes et risque l’infection
 Les tentes à O2 : réalise une atmosphère contenante 50 à 60% d’O2 après ¼ d’heures
de mise en marche. Certaines personnes claustrophobes éprouvent une angoisse sous
la tente.
 Les couveuses : S’utilisent chez les enfants et ont le même principe que les tentes
chez les adultes
 Les lunettes à O2 :
 Les masques à O2 : il est nécessaire de brancher et de régler le débit avant d’ajuster
le masque sur le malade.

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VI – PREPARATION DU MATERIEL :
- Pour administrer : lunettes, sonde entre autres
- Prévoir une source d’O2
- Vérifier la tuyauterie qui doit être bien étanche
- Remplir l’eau distillée dans le flacon (barboteur) jusqu’à la marque
- Régler le nombre de l/min
- Eventuellement du sparadrap pour fixation de la sonde

VII – SURVEILLANCE DU MALADE :

A – Surveillance du malade :
* Surveillance des mouvements respiratoires ainsi que la fréquence cardiaque
* La coloration du visage, des lèvres et des angles
* Présence ou absence de sueur
* Position de la tête
* Chute de la langue
* L’encombrement
* L’amélioration de l’état du malade
* Tant que la ventilation normale continuer la surveillance
* La ventilation spontanée s’arrête :
- vérifier la liberté des voies aériennes
- commencer la ventilation artificielle
- vérifier l’état respiratoire et au besoin associer le massage cardiaque externe à la
ventilation.
* Soins de bouche et soins de nez fréquents car l’O2 dessèche les muqueuses
* Contrôle fréquent des gaz sanguins sous prescription ou selon protocole du service
B – Surveillance du système d’O2 :
- Si sonde nasale :

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- Vérifier l’emplacement et la fixation de la sonde

- Contrôler fréquemment le bon écoulement à travers la sonde (sécrétion nasale)
- Changer chaque jour e sonde et de narine en portants des gants
C –Surveillance du débit :
Le débit prescrit au tout début risque de changer en fonction de la surveillance et de l’état du
malade
D – Surveillance de la source :
- Veiller à ce qu’aucun tuyaux ne soit coudé ou débranché
- Vérifier la stabilité du débitmètre
- IL faut contrôler fréquemment la pression dans une bonbonne à O
VIII – PRECAUTIONS :
- Un excès d’O2 peut avoir :
Un effet toxique sur les poumons et le SNC ex : intoxication en O2 dans les
ventilations artificielles.
Une atténuation de la stimulation respiratoire avec une respiration faible ex : IRC –
emphysème bronchite chronique obstructive
Il faut toujours surveiller : l’état de conscience, couleur du visage, changement de la TA,
POULS et FR
- L’O2 étant une matière combustible il y a toujours risque de feu.
- L’équipement d’O2peut être source d’infection bactérienne croisée.
- Les circuits respiratoires doivent changer et stérilisé quotidiennement.
IX – ACCIDENTS :
 O2 à forte pression (erreur de dosage)
 O2 non humidifié
 OAP
 Cécité
 Apnée chez les insuffisantes respiratoires chroniques
 Ballonnement de l’estomac lors des sondes introduites profondément

L’O2 est un traitement d’appoint très efficace qui doit être utilisé avec précaution

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Feuille de réanimation

I. Définition :

C’est un document sur lequel sont notes à intervalles régulières les résultats de :
l’examen des fonctions vitales (T, FC, TA, FR…). L’examen biologique et Rx. le traitement
en cours. Le bilan E-S.

II. Description :

C’est une feuille journalière comportant l’ensemble des observations concernant le

malade. Elle doit être claire précise spécifique à chaque service.

III. Elément d’une feuille de réanimation :

Identification : Hôpital, service, malade, date et heure.

Elément de surveillance : constantes, examen biologique, et Rx, traitement, bilan E-S.

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La feuille de surveillance pour la réanimation

Service :……………………………………………………………
Médecin :……………………………………………………………..
Nom :……………………….. Prénom :……………….………N° d’entrée……………… …….date :……………………..
Heure : 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
24

20
Tension artérielle

16

12

160 40

140 39
Température

120 38
Pouls

100 37

80 36

60
Traitement :

Sortie :………………………………………………………………

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BILAN ENTREE – SORTIES

1) Définition :
C’est la mesure des entrées et des sorties de l’organisme afin de les comparer pour voir
si le capital :
 Augmente : bilan positif
 Diminue : bilan négatif
 Stable : bilan nul +++
La transfusion ne doit pas être considéré comme entrée.
2) Elément du bilan E-S :
 Entrée :
-perfusion
-boissons
-alimentations
 Sorties :
-diurèses
-aspirations gastriques.
Autres pertes : vomissement, drain… perte insensible :1L/J. si T°>38°C, augmentation des
pertes de 100CC/degré de température.

Bilan :
C’est la différence entre les entrées et les sorties.
Celui-ci peut être équilibré à la suite de l’interprétation des résultats des bilans biologiques et
cliniques.
3) Interprétation :
Appréciation des pertes : mesurer les quantités éliminée/ jours.
 Diurèse/24H
 Volume des aspirations digestives/24H
 Volume d’autres pertes possibles : vomissement, diarrhée fistule…
Appréciation des pertes :

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 Dosage d’ion doses dans chacun de ces liquides la quantité/ d’ion dans un échantillon
et l’envoyer au laboratoire.
Composition du liquide a perfusion :
 L’eau : quantité calculée suivant les pertes. Moyenne : 3L/24H.
 Apporte de SG 5 % isotonique. Apporte de SG 10 % énergétique.
Electrolytes :
 Apport du déficit selon l’ionogramme :
-NACL: 4 a 6 g/j
-KCl: a 1,5 g/j
-HCO3: 10 à 15 g/j
-autre : KCL jamais en IVD+++
4) Surveillance de la réhydratation :
 Aspect du malade.
 Constante (TA, FR, FC, T°)
 Biologie
5) Incidents et accidents :
 Déshydratation.
 Hyperhydration: oedeme, HTA, gene respiratoire…
 Troubles électrolytiques +++ (surtout K+ : asthénie, iléus intestinale…).
6) Conclusion :
Une surveillance de près du bilan E-S permet d’éviter l’apparition de certains troubles hydro-
électrolytiques qui peuvent être parfois néfaste et engagent ainsi le pronostic vital.

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L’INTUBATION

I – DEFINITION :
C’est la mise en place d4une sonde endo-trachéale permettant la ventilation artificielle

II – INDICATIONS :
- Oxygénation d’urgence
- Anesthésie générale
- Respiration artificielle

III – CONTRE INDICATIONS :

- Lésions laryngées
- Tumeurs du larynx
- Traumatisme crânien
IV – MATERIEL :
- Laryngoscope doté de différentes lames éclairantes adaptables pour adultes et
pédiatriques ( Ce matériel doit être entretenu vérifié après chaque utilisation
- Gants stériles
- Sonde trachéale avec ballonnet gonflable à différents calibres
- Seringue stérile à usage unique
- Pince de MAGILLE stérile pour guider la sonde
- Stéthoscope
- Fixation
- Source d’aspiration et d’O2
- Canule de GUEDEL de différentes tailles (éviter le traumatisme et la chute de la
langue)
- Anesthésie locale (Xylocaîne à 5% en spray)
- Un protège dents
- Sonde gastrique
- Broncho-dilatateurs (Ventoline)

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V – DIFICULTES D’INTUBATION ET COMPLICATIONS :

A – Difficultés d’intubation :
Elles sont dues soit :
- A des problèmes anatomiques : * Cou court ou arthrose cervicale
* Petite ouverture de la bouche
* Non visibilité de la glotte et du voile du palet
* Tumeurs

- A des critères étiologiques : * Œdème laryngé

* Spasme laryngé
* Mauvaise état dentaire
* Obésité
B – Complications :
- Intubation œsophagienne
- Stimulation cardiaque avec HTA, trouble du rythme cardiaque, bronchospasme
- Plaie des lèvres et de la langue
- Inhalation
- Hernie du ballonnet
- Coudure de la sonde
- Traumatisme de la trachée

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TRACHEOTOMIE OU TRACHEOSTOMIE
I – DEFINITION :

La trachéotomie est une intervention chirurgicale qui consiste à pratiquer une ouverture
chirurgicale sur la face antérieure de la trachée pour mettre en place une canule trachéale sans
modification des structures anatomiques. La trachéotomie peut être temporaire ou définitive.
La respiration se fait par l’orifice trachéale mais aussi par les voies aériennes. L’orifice sans
canule risque de se fermer rapidement.

II – OBJECTIFS :

- Maintenir la liberté des voies respiratoires.

- Assurer un échange gazeux satisfaisant.
- Aspirer efficacement les sécrétions bronchiques.
- Aider les patients qui ne peuvent tolérer une intubation.
- Permettre au patient d’acquérir une plus grande autonomie.

III – INDICATIONS :

- Atteinte des centres respiratoires sans paralysie de déglutition (état méningé).

- Paralysie de déglutition (poliomyélite).
- En cas de troubles laryngé temporaire ou définitive (tumeur obstructive bénigne ou
maligne).
- Traumatisme du larynx.
- Diphtérie.
- Tumeurs cérébrales conduisant à une atteinte des centres respiratoires.

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- Tétanos.

IV – MATERIEL :

- Seringue de 10ml.
- Compresses stériles.
- Pince à servir.
- Antiseptique à large spectre.
- Gans stériles à usage unique.
- Gants non stériles à usage unique.
- Masque à usage unique.
- Cordonnet.
- Canule de trachéotomie avec ballonnet stérile.
- Ruban adhésif ou sparadrap.
- Paire de ciseaux stériles.
- Anesthésique local.
- Matériel d’aspiration trachéal.
- Haricot.
- Sac à élimination des déchets.

V – TECHNIQUES :
Le chirurgien fait une incision horizontale dans le du malade juste sous le premier anneau
cartilagineux, la canule trachéale recourbé avec son obturateur ou mandrin est insérée dans
cette ouverture
Après l’insertion on enlève immédiatement l’obturateur pour que le malade puisse respirer. La
canule trachéale est interne est alors insérée et verrouillée. La canule trachéale est tenue en
place par un cordon de gaz attaché autour du cou du malade.

VI – ROLE INFIRMIER ET SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE :

- Humidification de l’air respiré :
* Ceci est indispensable puisque l’humidification naturelle est supprimée par la
trachéotomie, on risque donc d’augmenter la concentration des sécrétions bronchiques et
donc aboutir à une obstruction.
* Elle peut être réalisée soit en saturant d’humidité l’air ambiant soit en nébulisant du
sérum physiologique par la canule de trachéotomie.

- Aspiration des sécrétions bronchiques :

* Pour cela il faut prévoir un aspirateur en état de marche et des sondes stériles molles à
orifices latéraux légèrement béquillées.
* La dépression utilisée pour l’aspirateur doit être modérée.
* Mise en marche après introduction de la sonde dans la trachée la sonde ne doit jamais
être pincée lorsque l’aspiration est en marche.
* La fréquence des aspirations varie avec l’état de l’encombrement de la maladie mais il
faudra savoir que ce n’est pas un geste anodin.

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- Pansement et changement de canule :

* Si le patient est conscient, le prévenir du soin et lui expliquer le déroulement.
* Effectuer un lavage simple des mains.
* Rassembler le matériel.
* Enfiler les gants à usage unique pour éviter le contact avec les sécrétions et mettre un
masque pour éviter tout risque de projection de sécrétions.
* Oter les compresses et les jeter.
* Nettoyer le pourtour de l’orifice de la trachéotomie avec une compresse stérile imbibée
d’antiseptique en glissant la compresse sous la collerette de la canule.
* Nettoyer la collerette de la canule.
* Maintenir fermement la canule et couper le cordonnet souillé et le jeter.
* Changer le cordonnet et introduire la compresse prédécoupée sous la collerette pour
absorber les écoulements et prévenir l’infection.
* Enlever les gants stériles.
* Faire un lavage antiseptique.
- Autres soins :
* Un malade trachéotomisé peut s’alimenter s’il n’a pas de troubles de déglutition si c’est
le cas on lui pose une sonde gastrique.
* Le soignant ne doit pas oublier que le patient est aphonique et donc lui procurer de quoi
écrire.
La surveillance dépendra en partie de la cause de la trachéotomie :
* Une courbe de température de pouls et de TA de la respiration.
* Observation du faciès et de l’état du malade, la cyanose, l’agitation étant les signes de
gênes respiratoires
* Surveillance radiologique (clichet thoracique), biologique (gaz de sang) (ionogramme).

VII – ACCIDENTS ET INCIDENTS :

- Mort subite lors de l’introduction très rare peut survenir surtout lors des aspirations dans le
tétanos.
- Déclenchement de toux réflexe lors de l’introduction de la canule : retirer la canule et
demander au patient de faire qq. Mouvements d’inspiration et d’expiration.
- Décanulation accidentelle due à une fixation inadéquate.
- Sténose de la trachée et paralysie des cordes vocales (atteinte des nerfs récurrents).
- Surinfection bronchique et irritation cutanée de l’orifice trachéal dues à des aspirations des
sécrétions et des soins insuffisants.

VIII – CONCLUSION :
La trachéotomie est une intervention rapide presque toujours bénigne qui pourrait sauver bcp.
de vie, encore faut-il que les soins et la surveillance post-op. Soit à la hauteur pour ne pas
faire perdre au malade le bénéfice de la trachéotomie.

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ASPIRATION THORACIQUE

I – DEFINITION :
C’est une technique qui consiste à évacuer les liquides et les gazs intra thoraciques et
pleurales. Le drain fait communiquer la cavité pleurale à un bocal simple (siphonages) ou
muni d’un système d’aspiration continu

II – INDICATIONS :
- Pneumothorax spontané
- Pleurésie purulente
- Hémothorax
- Nécrotomie surinfecté

III – BUTS :
La mise en place d’un drain thoracique a pour but de :
- Evacuer les épanchements thoraciques gazeux ou liquidiens
- Effectuer des lavages thoraciques d’une façon continue en cas de pleurésies purulentes
et en cas de pneumonie

IV – MATERIEL :
- Drain mis en place par un trocart métallique de MONALDI qui permet d’introduire dans la
lumière pleurale des drains de fin calibre qui ont tendance à se boucher rapidement par des
caillots de sang

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- Trocart de MONALDI
- Des drains de JOLLY à usage unique
- Matériel stérile : * compresse stérile
* pince à servir
- Antiseptiques
- gants stériles
- Sparadrap
- Ciseau
- Champ percé
- Anesthésique local (xylocaïne à 2%)
- Seringue stérile + aiguille
- Boîte de petite chirurgie
- Bocal gradué stérile de 3l contenant un antiseptique
- Bouchon fermant le bocal traversé par 2 tuyaux un plongeant dans l’antiseptique, l’autre en
relation avec le système d’aspiration
- Tubulure stérile
V – PREPARATION DU MALADE :
- Expliquer le soin au patient
- Le mettre en position convenable : décubitus dorsal, buste surélevé, relier les bars derrière la
tête
VI – ROLE INFIRMIER :
- Tenir à disposition le matériel d’intubation et les médicaments d’urgence
- Préparation du dispositif d’aspiration :
 Remplir avec de l’eau physiologique
 Raccorder avec la source d’aspiration
 Vérification du fonctionnement
 S’assurer de la connexion du drain avec le tuyau relié avec le système
d’aspiration
- Aseptiser le point de ponction
- Mettre un pansement et fixer avec du sparadrap les coudes du tuyau d’aspiration
- Changement du vidange du dispositif d’aspiration de manière stérile

VII – SURVEILLANCE :
- Contrôle du dispositif d’aspiration

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- Appréciation du liquide et volume d’aspiration

- Faire le bilan des sorties
-
VIII – COMPLICATIONS :
- Sortie du drain
- Déplacement du drain (emphysème s/c)
- Pneumothorax compressif
- Hémorragie vasculaire intercostale ou pulmonaire
- Blessure du poumon
- Lésion d’un organe abdominal

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LE DRAINAGE THORACIQUE
1. Définition :
Mise en place dans la cavité pleurale d’un drain permettant l’évacuation d’épanchements
gazeux et/ou liquides ainsi que la re-expansion pulmonaire quand elle est possible.

2. Le BUTS :

 Evacuer une collection (sang, sérosité, pus, air, …)

 Détecter précocement une hémorragie
 Equilibrer les pressions intra-thoraciques.

3. INDICATIONS :

 Pneumothorax
 Hémothorax
 Pyothorax
 Epanchement pleural
 Chirurgie thoracique, cardiaque, éventuellement digestive.
4. Pose d’un drain thoracique :
La pose du drain thoracique peut être une urgence. Elle se fait par un médecin assiste d’une
infirmière. Le drainage pleural est un soin conséquent, il faut avoir à proximité le matériel et
les médicaments de réanimation. En principe, il se réalise dans un service spécialisé (soin
intensif, soin continus, urgence, salle de réveil). Pour le matériel et la technique de pose, se
référer aux documents en vigueur dans ces services.

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5. Soins et surveillances du bénéficiaire de soins avec drain thoracique :

- Etat de conscience, anxiété, confort (antalgie selon OM), position semi-assise ou
fauteuil selon OM (ordonnance médical).
- Hémodynamique (TA, pulsations)
- Respiration (fréquence, type, amplitude, saturométrie).
- Température
- Surveillance de la quantité et de la qualité des liquides drainés par le système, bilan et
annotations.
- Contrôle régulier de la force d’aspiration, contrôle de la présence ou non de bulle dans
la chambre de scellé sous eau, rajout d’eau dans le système, si nécessaire.

6. Surveillance du système de drainage : PIDESS

a. Perméabilité(P):

- Eviter les coudures et les anses en U qui empêchent l’écoulement des secrétions et
augmentent involontairement la force d’aspiration.
- Traiter avec une pince selon besoin le tuyau raccordé au drain (à partir du drain) pour
éviter la formation de caillots ou de dépôts de sécrétions qui pourrait le boucher. Le
retour de sécrétions atteste également de la perméabilité du drain.

- Contrôler, après avoir stoppé l’aspiration murale, si le liquide dans la colonne soupape
oscille en fonction de la respiration, ce qui atteste d’une bonne perméabilité (parfois
pas oscillation mais drain perméable). Chez le bénéficiaire de soins en respiration
spontanée : selon le système utilisé l’eau ou la bille dans la colonne soupape monte a
l’inspiration et descend à l’expiration.
b. Irréversible(I) :

- Vérifier le niveau d’eau dans la chambre de scelle sous eau selon instruction du
fabriquant, sauf en cas de pneumonectomie.

- Dans le système avec colonne de Jeanneret, l’eau du bocal collecteur fonctionne

comme une soupape et évite le passage d’air du bocal a la plèvre. La tige en verre doit
être immergée d’environ 2 cm. Dans les autres systèmes, c’est l compartiment scelle
sous eau qui constitue cette soupape.

c. Déclivité (D) :
- Le système collecteur doit toujours se situer plus bas que le thorax du bénéficiaire de
soins pour mobiliser le système de drainage Jeanneret au-dessus du thorax (scanner
par exemple), clamper le drain momentanément avec 2 pinces chemisées positionnées
en choix. Ce clampage doit être de courte durée car risque de mise sous tension d’un
pneumothorax.

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d. Etanchéité (E) :

- Vérifier régulièrement l’intégrité du système (déconnexion, fuites).

- S’assurer que les connexions sont consolidées avec du scotch tissé (laisser l’intérieur
du raccord visible sur un coté).
e. Stérilité(S) :

- Réfection du pansement selon le protocole.

f. Sécurité (S) :
- Fixer le drain afin d’éviter toute traction, déconnection ou ablation accidentelle.
- Avoir à proximité du bénéficiaire de soins 2 pinces chemisées afin de clamper le drain
en cas de déconnexion accidentelle.
7. En cas de problème Que faire ??? (AVERTIR LE MEDECIN) :
1) Arrachement du drain (erreur manipulation) :
- Si fuite l’air pleural : appliquer une compresse avec la main et relâcher
périodiquement lors de l’expiration pour permettre a l’air se trouvant
dans la cavité pleurale de s’échapper.
- Si absence de fuite d’air pleural : appliquer un pensement occlusif.
2) Déconnexion du drain erreur manipulation :
- Clamper immédiatement le drain a l’aide 2 pinces chemisées du côté du
bénéficiaire de soins.
- Connecter un nouveau système
- Déclamper au plus vite
3) Système renversé ou casse erreur manipulation :
- Clamper immédiatement le drain a l’aide 2 pinces chemisées du côté du
bénéficiaire de soins.
- Remettre le système en route ou le changer
- Déclamper au plus vite
4) Drain se met soudainement a buller fuite sur les tuyaux ? Fuite dans la
cage thoracique (=pneumothorax, fistule sur le moignon bronchique)
vérifier :
- Si fuite sur les tuyaux en clampant rapidement du côté du bénéficiaire
de soins
- Si les tuyaux et connections sont étanches
- Déclamper au plus vite, car risque de pneumothorax sous tension.
5) Absence de drainage (drain bouché, coudé, clampé ? Poumon a la paroi
avec arrêt des sécrétions ? aspiration non fonctionnelle ?) :
- Vérifier l’intégrité du système, la position des tuyaux
- Traiter le tuyau raccorde au drain et le rendre perméable.
- Vérifier l’aspiration
- Rinçage du drain selon OM.

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6) Système ne bulle plus (poumon a la paroi ? drain bouché, coudé, clampé

aspiration non fonctionnelle) :
- Vérifier l’intégrité du système, la position des tuyaux
- Traiter le tuyau raccorde au drain et le rendre perméable.
7) Système n’oscille pas (drain bouché, coudé, clampé aspiration non
fonctionnelle) :
- Vérifier l’intégrité du système, la position des tuyaux
- Traiter le tuyau raccorde au drain et le rendre perméable.

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L’aspiration gastrique
1- Définition :
Le sondage gastrique est l'introduction d'une sonde dans l'estomac par voie nasale (sondage
naso-gastrique) pour en évacuer son contenu ou pour administrer des produits directement
dans l'estomac.

2- Indication :
 Prévenir la dilatation de l’estomac.
 Prévenir les risques d'inhalations des patients intubés.
 Soins de la chirurgie digestive.
 Empêche les vomissements.
 Empêche de syndrome de Mendelson.
 Eviter les tensions des sutures digestives.
3- Contre-indication :
 Présence d'une douleur intense lors de l'introduction de la sonde.
 Lésion hémorragique et varices œsophagiennes.
4- Matériels :
 Système d’aspiration :
 Aspiration active :
 Prise murale de vide munie d’un manomètre
 Réceptacle à usage unique.
 Tuyaux.
 Raccord biconique.
 Aspiration par gravité :
 Sac de recueil.
 Tuyau.
 Raccord biconique.
 Seringue de 60 ml avec un embout conique.
 Stéthoscope.
 Gants non stériles à usage unique.
 Compresses non stériles.
 Pansement absorbant type pansement américain.
 Sonde de salem a double courant (sonde équipé d’une prise d’air).

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 Nécessaire à l'hygiène des mains.

5- Réalisation du soin :
 Si le patient n’est pas porteur d’une sonde naso-gastrique, poser une sonde naso-
gastrique (sonde de salem a double courant).
 Prévenir le patient, lui expliquer le soin.
 Monter le système d’aspiration murale et tester
 Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains
par frictions avec une solution hydro-alcoolique. Hygiène des mains.
 Mettre les gants non stériles
 Ouvrir l’embout de la sonde et maintenir avec les compresses pour protéger si
écoulement hors de la sonde
 Vérifier le bon positionnement de la sonde en injectant 40ml d’air et en écoulant les
borborygmes gastriques à l’aide du stéthoscope pose l’estomac.
 Adapter la sonde naso-gastrique au raccord biconique puis au tuyau d’aspiration ou au
sac en fonction de la prescription.
 Régler la pression d’aspiration du manomètre de 10cmH2O a 30 cmH2O (aspiration
douce).
 Envelopper le raccord sonde nasogastrique sonde aspiration dans un pansement
absorbant (pansement américain) pour éviter les salissures car il y a un risque de fuite
ou de désunion.
 Jeter les gants, la seringue, les compresses.
 Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains
par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
6- Transmission :
 Heure de mise en aspiration : type d’aspiration, pression d’aspiration, quantité du
recueil, aspect
 Arrêt de l’aspiration : l’arrêt de l’aspiration se fait sur prescription médicale. Il peut
être transitoire (lors d’une toilette, soin, examen) ou définitif.
7- Risque et complication :
 La sonde peut se boucher :
- Vérifier le bon fonctionnement du manomètre.
- On doit entendre le sifflement au niveau de la prise d’air quand
l’aspiration est faible.
- Injecter 10 a 20ml d’eau ou d’air et réaspiré tout suite.
- Mobiliser un peu la sonde.
- Contrôler le collectionneur : s’il est saturé, l’aspiration ne
fonctionne plus.
- La sonde est responsable d’escarre et de lésions
- Mobiliser la sonde chaque jour et changer le site de fixation.

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- Soins de nez quotidien.
- Pansement.

 Pharyngite-Mastoïdite :

- Douleur a la déglutition, douleur à la gorge.

- Soins de bouche répètes.
- Anesthésie locale.
 Perforation d’ulcère :
- Diminuer l’aspiration
- Prescription médicale d’antiacide ou de pansement gastrique.
 Déshydratation :
- Sensation de soif, sécheresse des muqueuses, pli cutané.
- Faire le bilan des E-S
- Contrôler le bilan hydro-electrolytique sanguin et urinaire.
- Prescription médicale d’aérosols, humidificateur.
 Encombrement pulmonaire :
- Surveillance de la température et du comportement du patient.
- Prescription médicale d’une radiographie.

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Sondage vésical
1- Objet :
Le sondage vésical est défini par l’introduction aseptique d’un cathéter urinaire stérile
dans la vessie par l’urètre pour drainer l’urine.

2- Définition :
Le sondage vésical est un geste invasif avec un risque infectieux qui nécessite une asepsie
rigoureuse dès la pose associée à la gestion du système clos pendant toute la durée du
sondage .
Le système clos correspond à un assemblage de la sonde urinaire et du sac collecteur
destiné au recueil des urines (système pré-connecté par le fabricant ou assemblé
stérilement par le soignant avant la pose).La sonde et le sac collecteur stériles sont
assemblés avant la pose et retirés ensemble. Le système ne doit jamais être déconnecté
pendant toute la durée du sondage.
3- Indication du sondage vésical :
Le sondage comporte cinq grands types d'indications :

 Rétention,
 Postopératoire,
 Thérapeutique,
 À titre diagnostique,
 Pour le confort

 1- En cas de rétention :

La cause de la rétention est variable selon les cas. Certains obstacles ne permettent pas
l'écoulement de l'urine de la vessie vers l'urètre, pas plus que le passage d'une sonde de l'urètre
vers la vessie.

a) La rétention peut être de cause prostatique :

 Adénome de la prostate : (Nous utilisons le plus souvent alors la sonde siliconée

de Foley.)

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 Le cancer de la prostate : (Nous utilisons alors le même type de sonde ou une

sonde de Dufour béquillée, un peu plus rigide.).
b) Les causes urétrales

Elles se résument à la sténose de l'urètre et nous avons vu qu'il s'agissait d'une contre-
indication du sondage vésical.

c) La rétention vésicale peut être due à un caillotage par hématurie :

C'est l'indication typique du sondage vésical, et non du cathétérisme sus-pubien, pour
deux raisons

d) Les rétentions de causes neurologiques :

Elles sont tout à fait particulières. Dans la phase aiguë d'une paraplégie, un sondage
vésical est indispensable. Par la suite, il faut souvent rééduquer ces malades d'une façon ou
d'une autre afin qu'ils puissent uriner autrement que grâce à une sonde à demeure.

 2- Sondage vésical postopératoire

Après une intervention chirurgicale, il est parfois souhaitable que la vessie soit drainée.

a. Après résection endoscopique de la prostate ou de la vessie :

Le sondage vésical a pour rôle non seulement de drainer la vessie pendant tout le
temps où le malade ne pourra pas uriner de lui-même sans douleur, mais surtout de laver cette
vessie régulièrement des caillots qui pourraient l'encombrer, soit par lavages réguliers à la
seringue, soit par lavage continu à double courant. Nous utilisons alors le plus souvent des
sondes Hématurie Couvelaire à simple ou double courant.

b. Chirurgie à vessie ouverte :

Le sondage vésical est absolument indispensable pour que la suture vésicale puisse
cicatriser. Il faut compter environ huit jours pour qu'une vessie soit solidement cicatrisée.

Ce drainage doit être parfait car, si la sonde s'obstrue, la vessie va se remplir et la suture
risque de lâcher. Nous utilisons dans ce cas des sondes Hématurie du type Couvelaire.

c. En gynéco-obstétrique ou en chirurgie pelvienne :

Il est souvent souhaitable pour le confort du malade que la vessie soit drainée pendant
quelques jours.

 3. Indications thérapeutiques :

Le sondage vésical indiqué à titre thérapeutique pour :

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a. Pratiquer une chimiothérapie intra vésicale, pour traiter des tumeurs de la vessie
récidivantes :

Les produits le plus souvent utilisés sont : l'Adriblastine®, l'Amétycine®, le BCG.

b. Le nitratage urétro-vésical :

c. Les instillations locales d'antibiotiques.

 4. Sondage vésical à titre diagnostique :

a. Distinguer une rétention d'une anurie

b. Pratiquer un examen cytobactériologique des urines

Dans certains cas particuliers, il peut être intéressant d'obtenir un échantillon d'urine prélevé
dans des conditions de stérilité absolue, chez certaines femmes présentant des "cystites
récidivantes"

 5. La surveillance et confort :

La surveillance en réanimation d'un malade dans le coma, d'un brûlé grave, nécessite
souvent une surveillance exacte de sa diurèse, qui peut être obtenue par sondage vésical.

Les malades moins gravement atteints pourraient sans doute être aussi bien suivis en
surveillant la diurèse obtenue par miction spontanée et non par sondage.

 6. Nursing :

Certains malades grabataires, porteurs d'escarres, se souillent par incontinence et

risquent d'aggraver leurs lésions cutanées à cause de cette incontinence. Le sondage vésical
devient alors indispensable.

 7. En préopératoire :

Dans la chirurgie pelvienne, le chirurgien préfère souvent opérer à vessie vide, et une
sonde vésicale est mise avant l'intervention.

Pourquoi ne pas profiter de l'anesthésie nécessaire à l'intervention chirurgicale.

 8. L'incontinence

Il existe deux types d'incontinence :

 Une incontinence par regorgement : la vessie est pleine en permanence et l'urine

s'écoule alors comme par trop-plein.

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 L'incontinence peut être due aussi à une insuffisance sphinctérienne et alors la vessie
est vide ou pratiquement vide.
4- Contre-indications du sondage vésical :
1) le traumatisme de l'urètre,
2) la sténose de l'urètre,
3) la prostatite aiguë,
4) le jeune âge pour un garçon,

5) l'existence d'une prothèse urétrale ou prostatique.

Les rétentions d'urine dues à l'une de ces causes deviennent alors une indication au
cathétérisme sus-pubien.

5- Déroulement du geste :

Préparation psychologique du malade :

Pour que le sondage se déroule dans les conditions les plus favorables, le patient doit
être calme, et détendu. Pour cela le mettre en confiance en l’informant.

Il existe plusieurs types de sondage :

o Sondage à demeure : la sonde peut être laissée en place de quelques heures à

plusieurs mois
o Sondage évacuateur : la sonde est enlevée dès que la vessie est vide
o Cathétérisme intermittent : c’est la répétition régulière des sondages évacuateurs.

5-1 Matériel pour le sondage :

a) Choix d’une sonde adapte :

Il existe plusieurs types de sondage :

o Sondage à demeure : la sonde peut être laissée en place de quelques heures à

plusieurs mois
o Sondage évacuateur : la sonde est enlevée dès que la vessie est vide
Cathétérisme intermittent : c’est la répétition régulière des sondages évacuateurs.

b) Pose de sonde a demeure type FOLEY :

 Une sonde stérile (+une de calibre inferieur).
 Un set stérile ou ensemble de matériel stérile.
 Une cupule.
 Une seringue de 10ml
 Une ampoule d’eau distillée 10ml
 Un tube de gel de xylocaïne ou une cupule+ ampoule de vaseline
 Des gants et un pansement américain stérile
 Un sac collecteur d’urine.

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c) Sondage unique : contrôle résidu par exemple :

 Sonde en polychlorure de vinyle verre a pied (mesure résidu)

 Un set stérile ou ensemble de matériel stérile
 Un tube de gel de xylocaïne ou une cupule+ ampoule de vaseline
 Des gants et un pansement américain stérile
 Haricot stérile
 Verre a pied pour mesure résidu
d) Matériel de protection : alèse de toile.

e) Réalisation de l’acte : (si l’aide se faire préparer le matériel).

 Se laver les mains mettre les gants jetables- une protection alèse
 Réaliserez la petite toilette intime du patient (eau +savon Marseille)

Malade en décubitus dorsale jambe fléchies et écartées (attention a la pudeur)(avec ou sans

bassin suivant les techniques l’enlever de toutes façons après la toilette).

 Essuyer avec la serviette du malade si propre ou essuie papiers

Se laver les mains aseptiquement 3mn
 Préparer le matériel du sondage
 Ouvrir le ou les sets ou dans un plateau stérile
 Ouvrir le sachet de 10 compresses
 Amibe environ 9 compresses de Dakin ou d’autre
 Ouvrir le sachet de 5 compresses
 Déposer le gel de xylocaïne dessus
 Ouvrir une cupule de 10ml d’eau distillée
 Ouvrir les sachets de pansement américains
 Ouvrir la sonde stérilement l’accrocher ou chariot
 Attacher le collecteur d’urine au lit au malade
 Installer le malade positions jambes fléchies alèse en billot sous les fesses
 Pansement américain stérile sous siège
 Installer le malade en position dorsale

Procéder à la toilette dite stérile

 Mettre les gants jetables

 Procéder à la toilette stérile en respectant les principes nettoyer pubis, puis du
haut sers le bas et de l’extérieur vers intérieur
 Une compresse différente à chaque fois
 Terminer par le méat
 Enlever les gants jetables

Le sondage

 Raccorder avec une compresse stérile la sonde et la poche a urine

 Mettre les gants stériles
 Remplir la seringue distillée

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 Déposer une compresse sur le pubis lors des manipulation suivantes : le gant
gauche sera déstérilise le droit restera stérile

 Prendre la sonde de main gauche par l’extrémité externe (la sortir du double
emballage)
 Lorsque la sonde sort des sachets la tenir dans la zone stérile avec le gant main
droite lubrifier l’extrémité avec la xylocaïne ou vaseline stérile.

f) Suites habituelles et risque :

Une sonde vésicale est en général très bien supportée. Un saignement passager
dans les urines peut survenir. La sonde peut parfois provoquer secondairement une
irritation de la paroi de la vessie.
Il est nécessaire de faire des soins locaux réguliers au niveau du point d’entrée
de la sonde dans l’urèthre.
L’ablation de la sonde est indolore : elle nécessite au préalable de dégonfler le
ballonnet.
En cas de sonde « à demeure », il faut changer régulièrement la poche de
recueil des urines et la sonde elle-même.la périodicité de ces changements sera
décidée par votre urologue.

Les complications de cet acte sont possibles mais rares :

- impossibilité de mise en place de la sonde par l’urèthre nécessitant un drainage sus-
pubien
- fausse route et blessure de l’urèthre lors de l’introduction de la sonde. Ceci se traduit
par une difficulté de mise en place de la sonde et/ou une hémorragie survenant par le
méat. La remise en place de la sonde en bonne position permet en général de
solutionner le problème mais parfois cela n’est pas possible et il faut mettre en place
un drainage sus-pubien
- obstruction de la sonde par un saignement dans les urines ou une torsion du tuyau
- perte de la sonde par arrachement accidentel ou perte spontanée par dégonflement du
ballonnet
- rétrécissement de l’urèthre
-L’infection des urines ou des organes génitaux chez l’homme est une complication de
survenue plus fréquente.
Pour diminuer les risques de complications il faut boire abondamment, faire des soins
locaux réguliers et éviter que la sonde soit coudée.

6. Conclusion

Comme nous l'avons dit, le sondage vésical est le plus souvent possible, mais les contre-
indications formelles existent et doivent être bien connues. Lorsque nous avons le choix, nous
préférons le cathétérisme sus-pubien au sondage vésical, car le cathétérisme sus-pubien est
moins traumatisant pour l'urètre, mais il n'est indiqué qu'en cas de rétention.Si le sondage
vésical s'avère indispensable, il est alors pratiqué de façon douce, atraumatique et aseptique.

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L'éducation du personnel effectuant le sondage vésical, ainsi que celui du patient, sont les
moments essentiels de la prévention des complications du sondage vésical. Douceur, asepsie
lors de la pose de la sonde et pendant tout le temps de présence de celle-ci, maintien d'une
diurèse suffisante garantissent le succès de ce geste qui ne devra être effectué que pour des
indications.

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LES ABORDS VEINEUX

I – GENERALITES :
Les abords veineux font appel à un système complexe de canaux, artères, capillaires et cœur. Les
veines draines le sang vers le cœur. On distingue 2 types de veines

- veines réceptives : qui joue un rôle passif dans la circulation de retour.

- veines propulsives : qui assure la circulation de retour géré par la pesanteur.

II – RECOMMANDATIONS GENERALES :
Le patient doit être informé de la technique qu’il va subir.

Veiller à son confort pour gagner sa collaboration.

L’opérateur doit respecter les mesures d’hygiène par le lavage des mains, la compétence et la
connaissance.

III – AVANTAGES ET INCONVENIENTS :

- AVANTAGES : - mise en place dans un vaisseau de grand calibre et donc un débit plus grand et plus
rapide pour obtenir un effet plus rapide des médicaments.

- permettent la mesure de la PVC.

- INCONVENIENTS : - risque de lésion et d’hémorragie des artères et des veines voisines.

- risque de perforation.

IV – SURVEILLANCE ET TECHNIQUE :
(Voir cours de SI en médecine)

V – CONCLUSION :
Prendre un abord veineux est une technique importante qu’il faut prendre en considération donc il
faudra éviter les incidents et les accidents qui peuvent survenir pour éviter les complications.

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Alimentation par nutripompe

I. Définition :
Le gavage est une technique de nutrition qui consiste à introduire des aliments directement
dans le tube digestif à l’aide d’une sonde.
Le mode d’installation de plus perfectionne et le mieux supporte par le malade utilise une
machine électrique appelée Nutripompe qui pulse les aliments à un débit très constant grâce a
un galet sur lequel s’enroule la tubulure. De petit volume, la plupart des pompes sont
portatives, munis d’une batterie d’accumulateurs rechargeables et se fissent sur le pic a
perfusion. Elles permettent de régler des débits très lents (1 a 300ml/l) et le volume de repas à
administre.
II. Indication :
 Obstacles au niveau des voies digestives supérieurs
o Tumeur de larynx
o Inflammation grave de la bouche ou l’œsophage
o Intervention importante sur le maxillaire et le larynx
 Trouble de la déglutition
 Refus alimentaire
 Anorexie
 Alteration de l’état général
 Personnes dénutries
III. Technique :

1. Avant ; préparer du malade et du matériel :

 Vérifier le dossier de soins infirmier, le planning mural la feuille de T ° pour s’assurer
que le soin n’a pas déjà été effectué.
 Vérifier le protocole du service.
 Vérifier la prescription médicale s’il Ya des médicaments à administrer par la sonde.
 Lavage des mains et respect de l’asepsie.
 Prévenir le malade si soin, lu expliquer son déroulement.
 Installer le patient : position1/2 assise si la conscience du patient est altérée, le mettre
sur le côté droit en sur levant la tête du lit de 30°.

Matériel :
 Poche de mélange nutritif
 Nutripompe réfrigérée avec récipient
et agitateur stérile ou régulateur de débit.
 Tubulure d’alimentation entérale s’adaptant
sur le rotor de la pompe.
 Désinfectant agrée alimentaire.

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2. Pendant :
 Examiner l’abdomen a la recherche d’un ballonnement.
 Vérifier le maintien en place de la sonde.
 Aspirer le contenu gastrique résiduel avec seringue de 60ml
 Injecter 20 a30 ml d’eau dans la sonde pour vérifier sa perméabilité.
 Vérifier la bonne fixation de la sonde a la peau afin d’éviter toute traction au moment
de l’administration.
 Administrer l’alimentation :
o Verser le mélange nutritif dans le récipient de la nutripompe et vérifier que la
tubulure atteint le fond du réservoir et la purger.
o Clamper la sonde et broncher la tubulure sur la sonde
o Installer la partie de la tubulure en élastomère de silicone au niveau du rotor de
la pompée régler le débit/ volume à administrer
o Oter les clamps et mettre la nutripompe en route.
o Chaque unité d’administration doit être injectée en 3 à 4 h ,6h au max.
o Rincer3 fois/jr la sonde avec 50 à 60 ml d’eau et changer la tubulure chaque
pose de flacon
o Changer quotidiennement le matériel, le stériliser
o Vérifier régulièrement le fonctionnement de nutripompe
o Procéder aux soins locaux du point de l’insertion de la sonde.
3. Après :

 Maintenir le patient dans la position d’administration de l’alimentation pendant 30mn

environ
 Eliminer les déchets dans un sac s déchets contamines noter le soin au dossier du
malade : date/heure administration/quantité/ état cutané/ problème rencontrées
IV. Elément de surveillance et rôle infirmier :
 Vitesse de débit
 Occlusion de la sonde
 Etanchéité de la sonde
 Bilan E-S
 Elimination urinaire et fécal (quantité, aspect fréquence).
 Présence d’air dans tubulure
 Etat de cavité buccale
 Courbe pondérale
 L’État d’abdomen : en cas ballonnement arrêter le gavage
 Escarre ulcération
 L’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique.

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Une seringue autopulseuse

1. Définition
Un Pousse Seringue Electrique est un appareil électronique destiné à pousser sur le piston
d'une seringue, reliée au patient par intraveineux. Le contenu de la seringue est ainsi
administré en IV, sans l'intervention (hormis surveillance et remplacement des seringues
vides) de l'infirmière. Il est utilisé pour l'administration IV de traitement comme le Loxen
(antihypertenseur), ou des antibiotiques par exemple.

2. Les Indications D’une Perfusion :

 Dans les cas où l’administration médicamenteuse per os est impossible : troubles de la
conscience, vomissements fréquents, jeûne préconisé en attente d’une intervention
chirurgicale,…
 Dans les pathologies graves où la voie veineuse est nécessaire : états de choc, troubles
hydro-électrolytiques,…
 Lorsque les médicaments sont à prescrire uniquement par perfusion : solutés de
remplissage, certains antibiotiques, …
 Thérapeutiques nécessitant un débit précis et constant : catécholamines, nicardipine,
anti-arythmiques,…
3. Matériel :
Pour administrer un traitement IV par PSE, vous devez préparer :
 Matériel de pose de perfusion si le patient n'a pas encore d'accès veineux
 Votre calcul de dose
 PSE : appareil + câble, préalablement désinfectés
 Pied à perfusion sur lequel poser le pousse-seringue
ou prendre une adaptable... nettoyée
 Tubulure
 Seringue de 50cc ou 60cc selon les besoins
et le matériel dispo, préparée au préalable
en salle de soin (donc avec le traitement, la prescription)

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 Compresses stériles pour manipuler les robinets

et l'entrée de la seringue
 Robinets au cas où
 SHA
 Sac poubelle noir
4. Calcul du débit :
Les doses à perfuser sont généralement exprimées en mg/H ou en mcg/Kg/min, alors
que les pousses seringues électriques affichent la vitesse à ml/H. Après dilution adéquate
du produit à administrer il faut calculer le débit à fixer c'est-à-dire le volume à injecter par
heure (le débit est dit vitesse en jargon médical).
Voici comment faire le calcul et quel que soit le produit à perfuser :
Il faut commencer par calculer la quantité Q nécessaire par heure, en mg/H. Q = dose X
poids X 60 min. Fixer le volume V dans la seringue. La concentration obtenue est : C = la
quantité Q / Volume total dans la seringue.

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Etat de chocs
I. Définition :
L’état de choc est un syndrome caractérisé par une défaillance de la microcirculation
responsable d'une hypo perfusions cellulaires. L'apport d'oxygène aux cellules n'est pas
adapté à leurs besoins.
II. Cercle vicieux du choc :
A. La défaillance hémodynamique initiale : choc compense
Baisse de la perf6des tissus induite par la diminution de l'oxygène cellulaire
Pour le compenser le système symptomatique sera activé par libération des
catécholamines qui vont :
-Augmenter le débit cardiaque
-Préserver la vascularisation des organes cibles
B. L'anxiété tissulaire :
-Vasodilatation (fuite liquidienne vers extracellulaire)
-Trouble de coagulation
III. Diagnostique :
1) Interrogatoire :
- Antécédents et traitement suivis
- Début et mode d’apparition des symptômes
2) Examen clinique :
- Cardiovasculaire
- Respiratoire
- Neurologique
- Urinaire
3) Examen complémentaire :
- Groupage
- NFS, hématocrite, hémoglobine (anémie)
- TP, TCK fibrinogène, plaquette
- Ionogramme sanguin
- Gaz du sang
- ECG, enzyme cardiaque
- Bila n hépatique.
IV. Etiologie :
 Choc hypovolémique :
Du a une diminution du volume sanguin circulant du fait d’une perte sanguine plasmatique ou
de liquide.

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 Choc cardiaque :
Incapacité de la pompe cardiaque d’assurer les besoins tissulaires en O2.
 Choc septique :
Il existe une vasodilatation due à la libération des toxines bactériennes lors d’infection grave,
ce qui entraine un déficit relatif du liquide intra vasculaire.
 Choc anaphylactique :
La forme la plus grave en cas allergie, libération de l’histamine entraine notamment une
dilatation vasculaire avec chute de la TA, diminution du débit débit des branches.
V. Rôle infirmier :
1. Recherche des signes et étiologie de l’état de choc :
 0observation clinique : chute tensionnelle, altération de pouls modification cutané,
signe neurologique, diminution diurèse
 Vérification de pansement rodons et drain
 Recherche hémorragie
2. Participer la thérapeutique :
 Avertir le médecin réanimateur
 Préparer le matériel nécessaire a la mise en place d’un cathéter de PVC.
 Mettre le patient en position déclive
 Oxygénation
 Aspiration digestive en cas de vomissement
 Placer la sonde urinaire pour surveiller la diurèse
 Prendre la température rectale et faire l’hémoculture si 38°c ou 36°c.
 Installer l’appareil de monitoring pour le contrôle du rythme cardiaque

3. Prendre les constantes et surveiller les fonctions vitales :

 Examen de l’état de la peau : pâleur cyanose
 Mesure régulière de la T° et la diurèse
 Contrôle des fonction vitales :
-inconscience impossible de parler, absence de réaction aux question et stimulation…
-évaluation de la respiration : surveillance da la cage thoracique.
-Evaluation de pouls.
4. Ce qu’il faut savoir :
 Etat de choc est une urgence dont le diagnostic et clinique
 La bradycardie en cas de choc hypovolémique peut exister
 Tout état de choc hypovolémique, septique, anaphylactique peut se compliquer d’une
composante cardiaque.
 Etat de choc prolonge doit bénéficier d’une ventilation mécanique a fin de lutter contre
l’hypoxie et l’acidose
5. Ce qu’il faut éviter :
 La prise d’un abord veineux central dans le seul but de remplissage vasculaire
 Les injections IM et les abords veineux qui interdiraient une thrombolyse
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 L’utilisation des corticoïdes en dehors du choc anaphylactique.
 L’administration de la gélatine chez la femme enceintes
 L’administration de l’adrénaline dans la même ligne de perfusion que les bicarbonates

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Un collapsus cardiovasculaire
I. Définition :
Ce terme signifie que les vaisseaux sont complétement vides de leur sang. On dit aussi
collapsus cardiovasculaire ou été de choc. La tension tombe alors très bas. On considère
que le collapsus commence en dessous de tension a 8 de maxima.
II. Signes :
 Le pouls est faible et surtout très rapide, la personne a la soif, elle se couvre de sueurs
et devient pale. Elle est extrêmement faible, incapable de se tenir déboute et peut avoir
des troubles de conscience.
 Un collapsus est un état très grave qui nécessite une réanimation rapide
III. Les causes :
 Toutes les maladies cardiaques : quand elle provoque une faiblesse majeure du
cœur, en particulier lorsqu’il y a une tachycardie.
 Collapsus ventriculaire est due à une chute de la pression du liquide
céphalorachidien, ce qui provoque un aplatissement des ventricules cérébraux.
IV. Le rôle infirmier :
 Interrogatoire du patient / famille permettant d'aiguiller sur les causes du
collapsus
 Pose d'oxygène dans le cas d'une saturation trop basse
 Pose de perfusion pour permettre l'administration de traitements d'urgence
 Administration de traitements (adrénaline...

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La détresse respiratoire
I. Définition :
La détresse respiratoire est une insuffisance respiratoire aigüe qui survient
brusquement. Elle survient lorsque les échanges gazeux (oxygène, gaz carbonique)
deviennent insuffisants pour couvrir les besoins de base de l'organisme.
II. Etiologie :
 Traumatisme : les AVP trauma crânien avec atteinte des centre respiratoire
traumatisme thoraciques
 Causes infectieuses : tuberculose, bronchopathie chronique/causes allergiques :
l’asthme
 Causes toxiques :co2 médicament/causes mécanique obstruction des voies
aériennes par corps étranger

III. Clinique :
Les singes respi6se manifestent par :
 La dyspnée
 Polypnée
 Agitation
 Trouble de rythme respiratoire.
L'inspection est capable à la recherche d'une cyanose marbrures sueurs confusions
Les singes d'alarmes en cas de détresses respiratoire :
 Trouble de la conscience
 Collapsus cardiovasculaire
 Silence auscultatoire/respiration paradoxal
 Pause ventilation risque d’arrêt cardio respiratoire proche
IV. Conduite à tenir :
Le traitement administré sans délai permettre la correction de l’hypoxémie, après être
assuré de la liberté des voies aériennes le seul traitement de l’hypoxémie c'est
l’oxygénothérapie délivrée au masque a haut concentration
L'insuffisance d'amélioration et/ou d’une hypercapnie justifie la prise en charge :
 Airways :
Aspiration des sécrétions or nasopharyngées/ maintenir la perméabilité de la filière
oropharyngée par la mise en place d'une canule de Guedel ou de Mayo

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 Breathing :
Dans le contexte d'urgence l'infirmière doit avoir à proximité du malade un ballon auto
gonflable raccordé à une prise murale d'oxygène et monte en masque naso-buccal adapté au
visage du patient
Avant l'utilisation en urgence l'infirmière pratique (a vidé) quelque petite insufflation de
contrôle
La ventilation permet d'adapter l’air au niveau des poumons.
L'air inspiré est conduit à travers les voies aériennes dans les alvéoles pulmonaires où
se produisent les échanges entre les gaz contenus dans le sang et l’air.
En cas de détresse respiratoire grave l'intubation reste le premier geste a effectué. Le
plateau d'intubation doit être préparé hors urgence ce dernier doit être complet et bien ranger.
 Cardiaque :
 Massage cardiaque externe si arrêt cardiaque
 Voies veineuses périphérique relié à un flacon de ss9%
 Cardioscope muni d'un défibrillateur
 Drogue d’urgence à préparer en fonction du trouble du rythme respiratoire
o Adrenaline :1mg en IVD en cas d'échec injecté dans la sonde d'intubation
o Atropine :1,5mg dilué en IVD
o Isuprel 2mg dilué en 50mg et utilisée à la seringue électrique
V. Le rôle infirmière devant une détresse respiratoire :
La détresse respiratoire c'est la défaillance de l'appareil respiratoire pouvant aboutir à la mort
par hypoxie hypercapnie. Elle constitue ainsi une urgence
a. Savoir connaitre une détresse respiratoire :
L’installation du malade : si l'état hémodynamique du patient est correct et stable :
Installation dans un lit en position 1/2 assise
Bras surélevés pour l'effort inspiration
C. Surveillance horaires des paramètres vitaux
o TA et le rythme cardiaque : chaque heure
o Fréquence respiratoire :
o Température toute 8h
o Diurèse : totale de miction s’inscrit toutes 8h en cas IRA : Sandage
d. Niveau de conscience et niveau respiratoire :
 Niveau de conscience :
o L’infirmière calme e et rassure le patient
o Il doit encourager à poursuivre son effort de lutte respiratoire
o Il aide à économiser les gestes

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e. Niveau respiratoire :
o L'infirmière aide le patient à réaliser les mouvements respiratoires calmes et réguliers.
o Elle facilite l'expectorations du patient
o Il montre au médecin le produit de recueil des excrétions bronchiques
f. Principes thérapeutiques :
o Pose aseptique d'une voie veineuse périphérique sure
Assurer un passage lent d'un SG isotonique

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Les comas
I. Définition :
C’est un état morbide, caractérisé par un assouplissement profond avec perte de
conscience, de sensibilité, de motricité
II. Les causes :
 Traumatiques.
 Métaboliques et carentielles (ex : diabète, hyponatrémie).
 Toxiques · vasculaires (ex : Accidents Vasculaires Cérébraux) ·
 Infectieuses · processus expansifs.
III. Conduites à tenir :
Chez tout comateux :
 Etablir le score de GLASGOW.
 Eviter la chute de la langue par la canule le Mayo ou de Guidel avec maintien
de (l’airway).
 Prise de deux voies veineuse importantes de bon calibre : un périphérique et
une centrale
 Rechercher et traiter un état de choc
 Recherche et traiter une cause de diagnostique facile et rapide :
o Hypoglycémie : injection en IV 50ml de SG 30%
o Intoxication : CO2, alcool, médicament) :
 Traitement évacuateur
 Antidote si disponible
 Sonde gastrique pour rassurer la vacuité gastrique.
 Aspiration trachéobronchique après avoir libérer les voies aériennes.
 Scope cardiaque et monitorage tensionnel
 Traitement anticomital si convulsions
 Sondage vésical
 Mise de patient en décubitus latéral
 Assurer une oxygénation suffisante au masque ou par intubation et ventilation
assiste
 Apport hydro électrolytique suffisant
 Prise de la température
 Pratique des examens complémentaire : glycémie, urée, créatinine, calcémie,
NFS, Gaz du sang, alcoolémie, hémoculture si fièvre
 Utilisation de mentales à eau avec nursing et kinésithérapie pour prévenir les
complications de décubitus
 Appliquer de traitement prescrit.

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L’intoxication
I. Définition :
C’est ensemble des troubles dues à l’introduction volontaire ou non dans l’organisme d’une
ou plusieurs substances toxiques.
II. Causes :
 Intoxication par l’alcool
 Intoxication par CO2
 Intoxication alimentaire
 Intoxication par des animaux
 Intoxication par des produits chimiques….
III. Les signes :
 Détresse respiratoire : gêne respiratoire, mouvement thoracique
 Détresse circulatoire : état de choc avec malaise, pâleur, agitation, pouls très rapide
ou faible, chute TA.
 Coma plus au moins profond.
IV. Surveillance:
-Surveillance du pouls, TA, surcharge liquidienne
-Surveillance de l’état de conscience, convulsion, agitation
-Surveillance de la respiration
-Surveillance rénale : diurèse
-Surveillance de l’état cutané: si apparition de taches purpuriques ou phlyctènes
-Surveillance de la coloration: cyanose, pâleur
-Si le malade est intubé: surveillance de l’appareillage
-Surveillance du malade de près: s’il présente des vomissements ou une hémorragie
digestive
-Nursing du malade s’il est inconscient: changement de positions, PLS, matelas
alternative -Ajuster le traitement en fonction des données présents et selon
prescription médicale
V. Le rôle infirmier :
VI. Si le patient est conscient et sans signes Clinique :
 Calmer la famille et l’entourage
 Éviter l’absorption du produit par les moyens suivants :
1-voie digestive :
 Faire un lavage gastrique si le délai est inférieur à 6h, la quantité du liquide
 Du lavage est variable : Enfant :100ml :kg
 Homme :8 à 10 litres
 Femme :6à8 litres
 Répéter le lavage jusqu’à obtention d’un liquide clair dépourvu de bioalimentaire,
toxiques ou médicamenteux
 Le 1er et le dernier liquide doit être adresses au laboratoire de toxicologie pour
examen

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 Utiliser une sonde gastrique de gros calibre pour permettre un lavage adéquat
2-voie trans-pulmonaire :
 Ne rien faire sauf s’il y a une détresse respiratoire, dans ce cas assurer une
assistance respiratoire.
3-voie transcutanée :
 Bain ou douche répétés.
1-Si le patient est inconscient:
Assurer :
-Une bonne hématose:(réoxygénation du sang au niveau des poumons)
-Libéré des voies aériennes supérieures par:
-Nettoyage de la bouche et de l’oropharynx par une compresse, mettre une canule si
besoin
-Enlever le dentier ou prothèse s’il en existe
-Hyperextension de la tété et luxation de la mâchoire inférieure en avant
-Oxygénothérapie soit par sonde nasale, par une masque ou intubation et ventilation
artificielle si nécessaire

NB:
Il faut toujours intuber un malade inconscient avant le lavage gastrique

2-Un bon équilibre cardiovasculaire:

-Le diagnostic de la défaillance circulaire doit être rapide chez un sujet pale, livide
avec absence des pouls
-La prise en charge doit être rapide: voie veineuse, remplissage, oxygénothérapie et
alcalinisation

3-Lutter contre les convulsions:

-Par le Diazépam,ou le gardénal
4-Lutter contre la stase gastrique et l’ulcéré de stresse
-Mise en place d’une sonde gastrique en siphonnage ou aspiration douce
-Sédation sur prescription médicale
-Donner la cimétidine(Traitement symptomatique du reflux gastro-œsophagien )
selon avis médical
5-Lutter contre les troubles de la thermogenèse
-Si hypothermie: Réchauffer le malade
-Si hyperthermie: Refroidir le malade par moyens physiques ou chimiques

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L’HEMODIALYSE

I – DEFINITION ET GENERALITES :
C’est une méthode d’échanges entre deux solutions, le sang et un liquide appelé dialysât au travers
d’une membrane synthétique semi-perméable.

L’hémodialyse est réalisée à l’aide d’un appareil appelé générateur qui fabrique le liquide de dialyse
ou dialysât et d’un filtre appelé dialyseur ou rein artificiel

Elle a pour but de prévenir et de corriger les manifestations du syndrome urémique et ses
complications et d’assurer le maintien de l’homéostasie (maintien de la valeur normale des
différentes constantes physiologiques, d’éliminer l’excès d’eau, de pallier à l’insuffisance rénale et
d’épurer le sang des déchets toxiques, de certains toxiques et médicaments.

II – MATERIEL :
- Pour le matériel de dialyse :

* dialyseur en fibres capillaires à usage unique.

* flacons de sérum salé.

* seringue de 20 CC pour augmenter le niveau des chambres d’extension.

* héparine selon prescription médicale.

* circuit extracorporel : ligne veineuse et ligne artérielle.

* bicarbonate.

* acide acétique.

* compresses stériles.

* antiseptique.

-Pour le branchement :

* aiguille à fistule artério-veineuse.

* quatre clamp.

* plateau à hémodialyse stérile contenant : - deux masques.

- un champ imperméabilisé.

- gants stériles à usage unique.

- boulle en éponge pour la main du patient.

- compresses stériles.

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- sparadrap hypoallergique.

- garrot décontaminé et nettoyé.

- antiseptique.

- tube à examen.

- Pour le débranchement :

* gants à usage unique stériles et non stériles.

* masque.

* compresse stérile.

* antiseptique.

* 2 seringues de 5 CC.

* 2 seringues de 10 CC.

* sérum physiologique à 0,9 %.

* seringue de 5 CC contenant e l’héparine.

III – PREPARATION DU MALADE :

- Assurer la propreté du bras fistulisé ou du bras porteur du shunt.

- Prendre le poids avant la pour évaluer le poids à par rapport au poids perdre sur la fiche de
contrôle.

- La TA et pouls après un repos.

- Prendre la température du patient.

- Mettre le patient en position couchée bars surélevée.

IV – TECHNIQUE :
- Choisir les points de ponction qui doivent être distant d’au moins 6 cm pour éviter une
recirculation.

- Aseptiser la région de ponction sur le bras et placer le champ stérile.

- Insérer l’aiguille artérielle dans le shunt artériel mais dans le sens du flux sanguin et l’aiguille
veineuse au-dessus dans le shunt veineux.

- Fixer les 2 aiguilles avec du sparadrap hypoallergique.

- Les aiguilles utilisées doivent être préalablement rincées au sérum physiologique.

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- Mettre en route la pompe à sang.

- Après stabilisation, contrôler : * le débit sanguin 200à 300 ml/min

* la pression veineuse

* la dépression, la conductivité et le débit du dialysat

- Mettre en route la pompe à héparine.

- Contrôler la TA et FC.

- Stopper la pompe à héparine 1 à 15 min avant la fin de la séance de dialyse et mesurer le contenu
restant et le noter sur la feuille de contrôle.

- Arrêter la pompe à sang et clamper la tubulure et l’aiguille artérielle

- Faire vide le circuit du sang restant par du sérum physiologique.

- Maintenir le bras du patient surélevé.

- Ranger, nettoyer et stériliser le matériel.

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Traumatisme crânien
1. Définition :
Un traumatisme crânien est un choc au crâne qui a lieu lorsqu'un objet le heurte plus ou
moins violemment. Il peut conduire à des lésions cérébrales et à une fracture osseuse du
crâne. Le traumatisme crânien relève de l'urgence médicale.
2. Physiopathologie :
 Pression intracrânienne
 Hypotension intracrânienne
 Urgence neurochirurgicale
3. Prise en charge initiale du traumatisme crânien :
 Interrogatoire :
 L’âge du patent
 L’heure exacte et la nature de l’accident
 L’état initial avant l’accident
 Notion de la perte de connaissance initiale (sa durée)
 Trouble de conscience
 Antécédents médico-chirurgicaux
 Traitement : anticoagulant, antiagrégant plaquettaire
4. Examen clinique :
 Fonction vitale TA FR FC T…
 Examen de l’extrémité céphalique : plaies, hématomes, enfoncement localise du
crane)
 Ecoulement : LCR
 Paralysie faciale
 Examen neurologique : déficit : face, membre
 Confusion
 Aphasie
 Crise épilepsie

5. Le rôle infirmière :

 Evaluer l’état clonique initial de façon fiable et rigoureuse

 Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répètes
 Dépistage précoce d’une aggravation
 Savoir donner l’alerte devant :
 Des troubles de conscience d’installation rapide
 L’apparition d’un déficit neurologique (hémiplégie, aphasie)
 Une agitation croissante du patient
 Des signes d’hypertension intracrânienne
 Des singes d’engagement
 Une inégalité pupillaire d’apparition récente.

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ASPIRATION GASTRIQUE
I – DEFINITION :
C’est une technique qui consiste à aspirer le contenu gastrique à l’aide d’une sonde gastrique
à double courant soit par gravité (la sonde est reliée à une pochette collectrice) ou par dépression (la
sonde est reliée à un manomètre permettant une aspiration douce et continue)

II – INDICATIONS :
- Patient en post-opératoire

- Patient intubé ventilé (éviter l’inhalation gastrique)

III – BUT :
- Assurer l’aspiration du contenu gastrique

- Prévenir la dilatation aigue de l’estomac

- Favoriser les suites opératoires sur le tube digestif

IV – MATERIEL :
- Bocal d’aspiration à usage unique pour le recueil du liquide aspiré

- Manomètre

- Deux tuyaux stériles

- raccord biconique

- Seringue de 60 CC à gros embout

- Stéthoscope

V – TECHNIQUE :
- Préparer le malade convenablement

- Poser la sonde gastrique si besoin

- Si sonde déjà en place, vérifier sa bonne position en injectant environ 10CC d’aire en auscultant
l’abdomen au stéthoscope on devrait entendre un bruit hydro-aérique franc

- Aspirer ensuite le contenu gastrique doucement avec une seringue en tirant doucement le piston il
faut qu’il y aie apparition de liquide gastrique pour confirmer la bonne position de la sonde

 Aspiration par gravité : adapter le raccord du tuyau de la pochette collectrice à la sonde

gastrique
 Aspiration par dépression :
* monter le manomètre sur la prise murale du vide et vérifier le fonctionnement du système
d’aspiration
* adapter le tuyau venant du manomètre sur une des entrées du bocal

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* fixer la sonde gastrique à un des tuyaux du bocal par l’intermédiaire d’un raccord

* régler la dépression entre 10 et 30 CC en fonction de l’effet recherché et de la

prescription médicale

* fixer la sonde sur la joue du patient et le tuyau au drap du lit afin d’éviter une traction sur
la sonde ou un déplacement violent

* prélever les examens biologiques en cas de prescription médicale

* compenser les pertes selon la prescription pour éviter l’alcalose

- Lors de l’ablation, fermer le manomètre et laisser l’aspiration se faire par gravité (si asp. par
dépression)

- Clamper (si asp. par gravité) si patient fait ses gazs et/ou ses selles ôter la sonde clampée pour
éviter toute fuite de liquide doucement mais d’un geste rapide

- Nettoyer les narines et réaliser un soin de bouche

VI – SOINS QUOTIDIENS :
- Vérifier le maintien de la sonde correctement chaque pour
- Effectuer des soins de bouche au minimum toute les 6 h
- Nettoyer et lubrifier les narines en mobilisant la sonde délicatement
- Varier les zones de fixation de la sonde afin d’éviter l’irritation de la peau
- Noter la quantité de liquide recueilli ainsi que son aspect
- Vider le bocal ou jeter la pochette régulièrement
- Cocher sur la feuille de surveillance le soin ainsi que le résultat
VII – SURVEILLANCE :
- Système de drainage : * position de la sonde

* perméabilité de la sonde

* vérification de l’absence pliure de la sonde

* contrôle de réglage de la dépression

* quantité journalière de liquide gastrique

* aspect du liquide, odeur, couleur, présence de biles, de sang ou de

sécrétions

- Surveillance clinique :

* signes de déshydratation

* respiration

* mesure de la pression artérielle et de la température

* présence d’œdème

* reprise du transit

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 Institut MultiHexa Paramédic Oujda
Etablissement privé- Autorisation : N° 6/02/07/2005 du 07/12/2005
Accréditation N°14/ /DFPP H0113/ 43 du 23/07/2014

VIII – INCIDENTS ET ACCIDENTS :

- Occlusion de la sonde par des sécrétions ou un reflux de liquide gastrique (arrêter l’aspiration,
débrancher la sonde et injecter du sérum physiologique

- Occlusion de la sonde par la muqueuse digestive (vérifier la pression manométrique et déplacer

légèrement la sonde

- sonde gastrique collabée par une dépression trop forte ou un tuyau défectueux (vérifier la pression

Manométrique et changer d tuyau s’il y a lieu

- Déshydratation qui se traduit par une sensation de soif, sécheresse des muqueuses, chute de la TA,

hyperthermie (commencer une compensation sur prescription médicale)

- Hyperhydratation troubles digestifs et élévation TA, OAP (diminuer la compensation)

- Hémorragie liée à une dépression trop importante ou à l’aspiration de la muqueuse

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