Sinistre n° : 2023451985
Date du sinistre : 29/09/2023
QUESTIONNAIRE VOL 4 ROUES
Nous sommes désolés d’apprendre que votre voiture a été volée. Nous
sommes conscients que ça peut être un moment difficile à vivre pour
vous. Nous allons tout faire pour vous simplifier la vie au maximum.
Concernant le questionnaire ci-dessous, n’hésitez pas à être le plus précis possible !
Plus votre dossier sera détaillé et rempli minutieusement, plus nous pourrons le traiter
rapidement. Pour info, le formulaire doit impérativement être complété par l'assuré lui-même.
A) Identité de l'assuré
1) Nom : Prénom :
Numéro de
2) téléphone :
3) Profession :
B) Véhicule
4) Marque : Modèle : Version :
5) Immatriculation : |________|________|________|
6) Nom et prénom du propriétaire de la
voiture
(si différent du conducteur principal)
C) Mode d'acquisition du véhicule
Kilométrage lors de
7) Prix d'achat : EUR Date d'achat : l'achat :
8) Nom et adresse du vendeur :
9) Mode de règlement : Crédit ❑ Chèque ❑ Virement ❑ Espèces ❑ Don ❑
10) Quel est l'usage habituel du véhicule :Loisir ❑ Professionnel❑ Les deux ❑
11) Avec combien de clés avez-vous acheté le
véhicule ?
12) Avez-vous fait refaire des clés ? OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser le nombre :
13) Combien vous reste-t-il de clés après le sinistre ?
D) État du véhicule au moment du vol
Kilométrage du véhicule au moment du
14) vol : km
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15) Le véhicule a-t-il été modifié (modifications mécaniques, esthétiques ou aménagements spécifiques) ?
OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser :
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16) Le véhicule présentait-il des défaillances techniques à votre connaissance ?
OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser :
17) Quelle est la date de la dernière visite du véhicule chez un professionnel de _ _ / _ _ / _ _ _ _
l’automobile ?
18) Le véhicule présentait-il des traces de chocs, de rayures, éléments marquants ?
OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser :
19) Le véhicule a-t-il été volé sur un parking payant, d’hôtel, dans un garage, fourrière :
Si oui, préciser
OUI ❑ NON ❑ l'endroit :
20) Précisez où le véhicule était garé :
21) Précisez les circonstances :
22) La carte grise était-elle à l'intérieur du véhicule au moment du vol ?
Si oui, préciser
OUI ❑ NON ❑ l'endroit :
23) Précisez où le véhicule est stationné le plus souvent :
Parking
Box/garage ❑ Voie publique ❑ couvert ❑ Voie privée ❑
Merci de préciser l'adresse de
stationnement :
24) Les accès au véhicule étaient-ils verrouillés ?
OUI ❑ NON ❑ Si oui, préciser :
25) Quel a été le dernier usage du véhicule (par qui, pourquoi et à quelle date ?) :
F) Si votre véhicule a été retrouvé
La date : ____/____/Par qui et à quel endroit a-t-il été
26) ____ découvert ?
Décrivez les
27) dégâts :
ATTENTION
Extrait des Conditions Générales du contrat :
En cas de fausse déclaration ou d'omission intentionnelle, le déclarant s'expose à la perte de tout droit à la
garantie, ainsi qu'à des poursuites en vertu des articles 441.7 et 313 du Code Pénal qui sanctionnent les fausses
déclarations et les escroqueries à l'assurance.
Fait à : Le : ____/____/____
"Je certifie sur l'honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables"
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Signature de l'assuré(e) :
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