N°13485*02
Nous sommes là pour vous aider
Demande d’une copie d’un extrait
conservé au répertoire civil
(Articles 1057 à 1061 du code de procédure civile)
Votre identité :
Monsieur choisi
Madame Monsieur Maître
Votre nom de famille (nom de naissance) : Boukaouma
Votre nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) :
Vos prénoms : Hichem
Votre adresse : 5-8 rue des lievres
Complément d'adresse :
Code postal : 5 7 8 0 0 Commune : Freyming merlebach
Pays : France
Votre adresse électronique : [email protected]
Numéro de téléphone : 0 6 2 4 1 6 2 1 6 7
Numéro de télécopie le cas échéant :
Votre demande :
Vous demandez la copie de l’extrait du répertoire civil correspondant à la mention R.C n° :
Inscrite le 1 3 0 3 2 0 2 3 en marge de l'acte de naissance de :
Madame Monsieur
Son nom de famille (nom de naissance) : Boukaouma
Son nom d'usage (exemple : nom d'époux / d'épouse) : Hichem
Ses prénoms :
Ses date et lieu de naissance : 1 3 0 3 1 9 8 2
à Oran
Pays : Algerie
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Le document demandé vous sera adressé par lettre simple à l’adresse que vous avez mentionnée ci-
dessus.
Où adresser votre demande :
Si vous êtes né en France, vous pouvez adresser votre demande par voie postale au tribunal judiciaire
compétent pour la commune de votre lieu de naissance. Vous pouvez également la déposer
directement auprès de ce tribunal.
Vous obtiendrez les coordonnées du tribunal judiciaire compétent en cliquant sur ce lien :
https://www.justice.fr
Si vous êtes né à l’étranger, vous devez adresser votre demande au Service central de l’état civil :
Service central d’état civil – Ministère chargé des affaires étrangères
11 rue de la Maison Blanche
44941 Nantes Cedex 09
Fait le
Votre signature :
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de
rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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