République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Enseignement Supérieur

et de la Recherche Scientifique

FACULTE DE MEDECINE DE BEJAIA

Mémoire
En vue de l’obtention du diplôme

Docteur en médecine
Thème

LA RUPTURE UTERINE

Présenté par :

RACHEF Khair-Eddine

BERRAH Hichem

Soutenu le 07/06/ 2016

Promotrice

Dr ACHOUR………………………………. Maitre assistante en gynéco-obstétrique

Jury :

Dr BELLOUZE ...........................................................................................……..Président du jury

Dr BOUDJENAH ...................................................................................................Examinateur

Dr BENALLOUACHE...........................................................................................Examinatrice

Année universitaire : 2015-2016

 Serment d’Hippocrate

En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples et

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je

jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de

l’honneur et de la probité dans l’exrcice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai

jamais un salaire au dessus de travail. Admis à l’intérieur des

maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confiés, et

mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le

crime, respectueux et reconnaissant envers mes maîtres,

je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle

à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé

de mes confrères si j’y manque.

 Nos profonds remerciements au bon DIEU qui a éclairé notre chemin et
qui nous a donné la foi et le courage pour réaliser ce modeste travail
On adresse nos remerciements les plus distingués à notre directrice de
projet Dr ACHOUR .Z qui nous a fait l’honneur de diriger notre
travail sans qui ce travail n’aurait pas pu être mené au bon port.

Travailler au sein de votre équipe a été pour nous très enrichissant et

nous a permis d’aborder la gynécologie avec de bonnes bases. Qu’il
trouve dans ce travail un hommage vivant à sa haute personnalité.

Nous sommes conscients de l’honneur que nous fait Dr BELLOUZE en étant

président du jury, Dr BOUDJENAH et Dr BENALLOUACHE d’avoir accepté
d’examiner ce travail.
On leur adresse toutes nos reconnaissances pour l’intérêt qu’ils ont porté
à notre travail en acceptant de l’examiner et de l’enrichir par leurs
propositions.
Nos remerciements aussi à l’ensemble du personnel de la maternité de
Targa Ouzemour du CHU de Bejaia pour leur accueil et leur soutien
durant toute la période de notre stage d’internat ainsi que dans la
 construction de ce modeste travail.
Nos remerciements s’étendent également à tous nos enseignants durant
les années d’étude
Merci à tous ce qui, de près ou de loin, ont apporté leur aide pour
réaliser et mener à terme ce travail.
 Au nom d’ALLAH, l’infiniment miséricordieux. Le très

miséricordieux pour

nous avoir donné le courage et la santé d’accomplir ce travail

A nos parents. Notre source d’éducation. Puisse DIEU vous prêter encore longue vie

A nos frères et sœurs et toutes nos familles. A Nos beaux frères et belles sœurs.

A Nos cousins et cousines et tous nos amis.

A Tous les étudiants de la faculté de Médecine de Bejaia

5
 Sommaire
LA PARTIE THEORIQUE:

I)-INTRODUCTION :……………………………………………………………..…….…...19

II) LES OBJECTIFS :…………………………………………………………………….…..20

III) GENERALITE:…………………………………………………………………….…….21

A) DEFINITION :…………………………………………………………………...21

B) HISTORIQUE ……………………………………………………………….…...21

C) EPIDEMIOLOGIE: ……………………………………………………………....22

IV) RAPELL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :..................................................................23

1. ANATOMIE :…………………………………………………………………….…..23
 Anatomie descriptive et rapports :………………………………………….……....23
1 Le corps de l’utérus …………………………………………………….…….23
1.1 Anatomie macroscopique …………………………………..…….……….23
 Volume : ……………………………………………..……………..23
 Dimensions :…………………………………………………....…..23
 La forme de l’utérus : ………………………………………………23
 Capacité : ……………………………………………….…………..23
 Poids : ………………………………………..………..……………23
 Epaisseur des parois : ………………………………………………23
 Situation……………………………………………………….…….24
 Consistance : …………………………………….………….………24
 Direction : ……………………………………………..……………25
 Rapports : ……………………………………..……………………25
- Au début de la grossesse : ……………………………………..…25
-A terme ……………………………………..………………….…25

 Structure………………………………………………………….…26
- La séreuse: ………………………………………………….……26
- La musculeuse : ………………………..……………...………27
-La muqueuse : ………………………………………...……..…27

6
 2) Le segment inferieur : ………………………………………………...…..27

 La forme : ……………………………………………….………......28
 Situation : ………………………………………….……………..….28
 2.3 Dimension : ………………………………….…………………..28
 2.4 Limites : ……………………………………..……………….….28
 Origine Formation : ……………………..………………………......28
 Structure : ……………………………………….……………..…….28
 Physiopathologie : …………………………………………………...29
 Rapports du segment inferieur : ……………………..…………...….29

3) Le col de l’utérus: ……………………………………………………..……..31

 Forme et volume : ……………………………………………….…...31
 Situation et direction : …………………………….…………….……31
 Consistance : …………………………………………………………31
 Etat des orifices : ……………………………………………………..31
 Vascularisation de l’utérus: ………………………………………...……………...31
1. Les artères : ………………………………………………………………..…31
2. Les veines : ……………………………………………….………………….33
3. Les lymphatiques : ………………………………….………………………..33
 Innervation : ……………………………………………………….……………….34

1. Le système intrinsèque : ……………………..………………………….……34

2. Le système extrinsèque…………………………………………………..……34
 Système ligamentaire : …………………………………………………….….……35

2. PHYSIOLOGIE : ……………………………………………………………………37
2 .1 -La dilatation du col : ………………………………………………………………37
Phase préliminaire ou phase de formation du segment inferieur :………….37
Phase concomitante : …………………………….………………………….37
Phase de réalisation : …………………………….……………………….…37

2.2- L’accommodation : …………………………………………..……………………38

3. MECANISME DE LA RUPTURE…………………………….…………………….38

3.1- Analyse des contractions utérines ……………….………………………………38

3.2-Théories : ………………………………………………………………......…….39

7
 3.3- cas particulier : …………………………………………………………….……40

V– ANATOMO-PATHOLOGIE : …………………….……………………………….……42

1- Siege : deux grands groupes……………………………………………….…………..…42

1.1 Ruptures utérines segmentaires : ……………………………………………...………42
1.2 Ruptures utérines corporéales: …………………………………………....…..………43
1.3 Ruptures segmento-corporéales ou cervico-corporéales : ……………….……………43
2- La direction : ……………………………………………………………….………….…43

3- L’étendue : ………………………………………………………………..………...……43

4- la profondeur : ……………………………………………………………………………43

4.1 Ruptures utérines complètes : …………………………………………………...……43

4.2 Ruptures utérines incomplètes : ………………………………………………………44

4.3 Ruptures utérines compliquées : …………………………………………………...…44

5- L’aspect des bords lésionnels : ………………………………………………………..…45

VI) PHYSIOPATHOLOGIE : ………………………………………………………………47
1- Retentissement fœtal……………………………………………………………………….47
 En prépartum …………………………………………………………………………47
 En post-partum : …………………………………………………………………...…47
2- Retentissement maternel : …………………………………………………………………47

 L’état de choc : ……………………………………………………………………….47

 L’infection : …………………………………………………………………………..48

VII)- ETIOLOGIES :…………………………………………………………………………49

1- Ruptures pendant la grossesse : ………………………………………………………..…49
1.1 Ruptures utérines provoquées : ………………………………………………………..…49
1.2 Ruptures utérines spontanées : ………………………………………………………...…49

 Les cicatrices de césariennes………………………………………………………….49

 Les utérus cicatriciels aprés intervention chirurgicale non obstétricale :…………….50
 Les malformations utérines: …………………………………………………….…....50

2- Ruptures utérines pendant le travail……………………………………………………….50

2.1 Ruptures spontanées : ………………………………………………….…………………50

8
 2.1.1Causes maternelles : …………………..……………………………………….......…50
[Link] La multiparité : ……………………………………………………....……….…50
[Link] Bassin immature ……………………………………………….…….……….…50

[Link] Malformations pelviennes …………………………………….……...….………51

[Link] Tumeurs prævia ……………………………………………….…………………51

 Tumeurs bénignes : …………………………………………………………………..51

-Kystes de l’ovaire ………………………………………………………………...51

-Fibrome utérin : ………………………………………………………………......51

 Tumeurs malignes : ……………………………………………………………...…...51

2.1.2 Causes fœto-ovulaires……………………………………………………………......…51

[Link] Causes fœtales…………………………………………………………………...……51
 Excès de volume du fœtus…………………………………...…………………..…...52
-Hydrocéphalie : ……………………………………………………………...……..52

-Autres excès de volume : ………………………………….………………..……...52

 Présentations dystociques :………………………………………………….……..…53

-La présentation de la face : …………………………………………………...……53

-La présentation du siège : ………………………………………………….………53

-La présentation du front : ……………………………………………..……….……53

[Link]. Causes ovulaires : …………………………………………………………….......…53

2 .2 . Ruptures provoquées : ………………………………………………………..…….…54

 Usage d’ocytocique et de prostaglandines : …………………………………….……54
 Manœuvres obstétricales : ………………………………………………….......……54
-Les manœuvres obstétricales non instrumentales : ………………...………….……55
-Les manœuvres obstétricales instrumentales : ………………………...……….……55
2-3-Cause diverses : ……………………………………………………………………...…56

VIII- Diagnostic clinique : …………………………………………...…………………57

1-Rupture utérine sur utérus sain : …………………………………………………………57
1.1 Le pré-rupture (Syndrome de Bandel Frommel) …………………..………………57

9
 1.2 Rupture utérine : ……………………………………………………...……….……58

2-Rupture utérine sur utérus cicatriciel : …………………………………………..…….…59

3-Formes cliniques : ………………………………………………………………..………59
 formes latentes : ………………………………….…………………………………..59
 formes retardées :……………………………………………………………….…….59
 formes négligées :…………………………………………………………………….59
 formes compliquées :…………………………………………………………………60
1-déchirures vaginales et cervicales : …………………………………………..…60

2-rupture vésicale :…………………………………………………………….…..60

 rupture utérine associée a un placenta accréta …………………………………..…...60
 Formes atypiques : …………………………………………………………….......…60

4- Diagnostic positif……………………………………………………………………...…61
 Diagnostic facile……………………………………………………………………...61
 Diagnostic difficile……………………………………………………………………61

IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL……………………………………………….…62

-Le choc obstétrical : ……………………………………………………………………62

-Déchirure du col : …………………………………………………………………...…62

-La grande multiparité : …………………………………………………………………62

-Hématome rétro-placentaire : …………………………………...………………..……62

-Le placenta prævia : ……………………………………………………………………62

- Hémorragie de Benckiser : ……………………………………………………………63

X) CONDUITE THERAPEUTIQUE : ………………………………………………..64

1-Traitement prophylactique……………………………………………………………….64
2-Traitement curatif ………………………………………………………………...……..64
2.1Traitement médical. ………………………………………………………………..…64
 Réanimation médicale……………………………………………………………...…64
 Correction des troubles de la coagulation…………………………………….………65
 Traitement de l’infection…………………………………………………………...…65
2.2 Traitement chirurgical…………………………………………………………………66
2.2.1 Suture simple……………………………………………………………………..66

10
 2.2.2 Hystérectomie totale………………………………………………….………….66
2.2.3Ligature des artères hypogastriques : …………………………………………….68

XI) PRONOSTIC : …………………………….………………………………..………..69

1. PRONOSTIC MATERNEL : …………………….……………………...………………..69

1.1Facteurs pronostiques :…………………………….……………………………….. …...69

1.2Mortalité maternelle :……………………………….…………………………………….69
1.3Morbidité maternelle :……………………………….……………………………...........69
- abcès pariétal : …………………………………….………………………………........69
- Péritonite : ………………………………………….…………………………….........69

- L’endométrite :……………………………………….………………………………...70

- La septicémie : ….……………………………………..……………………….………70

- Fistules vésico-vaginales:.…………………………..………………………..………...70

2. le pronostic fœtal :…………………………………………...………….……………........70

PARTIE PRATIQUE : ………………………………..………..…………..……...71

I. LE MATERIEL : ……………………………………………………....………............72
 Le lieu d’étude : ……………………………………………………….……..…........72
 Infrastructures et personnels : ……………………………………………….....…….72
 Les activités : …………………………………………………………....….….........73
II – METHODOLOGIE……………………………………………………...…….…….74
 Critères d’inclusion : ……………………………………………………...……........74
 Critères d’éxclusion : …………………………………………………...……….......74
 Fiche d’exploitation…………………………………………………...……….......75

III-RESULTATS……………………………………………………………………….80
1) Fréquence : ……………………………………………………………………............80

2) Identification du patient : ……………………………………………………………....80

11
 3) Admission : …………………………………………………………………...……….84
4) Antécédents : …………………………………………………………………..………86
5) la grossesse actuelle : ……………………………………………………….…...........90
6) L’examen physique a l’entrée : ………………………………………………….........91
7) Examens para cliniques : ………………………………………………….…….........96
8) Le travail : …………………………………………………………………….............97
9) Mode d’accouchement : ………………………………………………………............98
10) Diagnostic de la RU: …………………………………………………..….…...........99
11) les lésions: ………………………………………………………………..…….........101
12) l’étiologie : ……………………………………………………………….……….….103
13) méthode de traitement : ………………………………………………………...……104
14)l' évolution : …………………………………………………………………….........105
1) La mère : ………………………………………………………………………........105
2) le nouveau né : ………………………………………………………………………107

III) COMMENTAIRES ET DISCUSSION : …………………………………........110

1)-La fréquence ……………………………………………………………….…………110

2) la durée d’hospitalisation : ………………………………………………………........111

3) Tranche d’âge : ………………………………………………………………….........111
4) statut matrimonial : ……………………………………………………………….......111

5) La profession : …………………………………………………………………….......112
6) Les régions : ………………………………………………………………………......112
7) Le mode d’admission : ………………………………………………………….….....112
8) Le moyen de transport : …………………………………………………………...…..112
9) la distance parcourue : …………………………………………………………….......112
10) Antécédents médicaux : ……………………………………………………….…......113
11) les antécédents chirurgicaux : ……………………………………………………..….113
12) les antécédents obstétricaux : …………………………………………………….......113
13) la grossesse actuelle : …………………………………………………………….......115
14) Examen général : …………………………………………………………………......115
15) Examen obstétrical : …………………………………………………………...…......116
16) Examens paracliniques : ……………………………………………………….…......116
17) Le travail : ……………………………………………………………………...……..117

12
 18) Diagnostic de la RU: ………………………………………………..…………..…...117
19) les circonstances de découverte : …………………………………………..…..…...118
20) les lésions: …………………………………………………………………………….119
21) Etiologies : …………………………………………………………………….…..….119
22) La méthode du traitement :………………………………………………………...….120
23) Evolution………………………………………………………………………….….120
IV) CONCLUSION: ………………………………………………………………........123
V) REFERENCES………………………………;…………………….…......124

13
 Liste des tableaux

Tableau 1 : la durée d’hospitalisation

Tableau 2 : Répartition des parturientes selon les tranches d’âge

Tableau 3 : Répartition des parturientes selon statut matrimonial

Tableau 4: Répartition des parturientes selon la profession
Tableau 5: La répartition selon les régions de provenance
Tableau 6: La répartition selon la distance parcourue
Tableau 7 : Répartition selon les antécédents médicaux
Tableau 8 : Répartition selon les antécédents chirurgicaux
Tableau 9 : répartition selon le nombre de Césarienne
Tableau 10 : répartition selon la Gestité
Tableau 12: Répartition des parturientes selon l’intervalle inter génésique pour l’utérus
cicatriciel
Tableau 13: Répartition des parturientes selon le suivi de la grossesse
Tableau 14: répartition des parturientes selon les éléments associés à la grossesse
Tableau 15 : Répartition des parturientes selon l’état général a l’admission
Tableau 16 : Répartition selon la coloration cutanéo-muqueuse

Tableau 17 : Répartition selon la tension artérielle

Tableau 18 répartition selon la présentation
Tableau 19 : la répartition selon l’aspect du liquide amniotique
Tableau 20 : répartition selon le TV
Tableau 21 : répartition selon les BCF et MAF
Tableau 22 : répartition selon le taux d’hémoglobine
Tableau 23 : répartition selon l’ERCF
Tableau 24 : répartition selon la l’avancement du travail
Tableau 25 :répartition des parturientes selon le diagnostic
Tableau 26 : répartition selon les circonstances de découverte
Tableau 27 : répartition selon Nature de rupture
Tableau 28 : répartition selon le siège de la lésion de la rupture
Tableau 29 répartition selon les lésions associées

14
Tableau 30 : répartition selon l’étiologie
Tableau 31 répartition selon la méthode du traitement
Tableau 32 : répartition selon les complications
Tableau 33: répartition en fonction des parturientes transfusées
Tableau 34 : répartition selon la quantité transfusée
Tableau 35 : répartition selon la mortalité fœtale

Tableau 36 : répartition selon le poids de naissance

Tableau 37 répartition selon le transfert en unité de néonatologie

tableau 38 : les variations de la rupture utérine d’un pays à l’autre
Tableau 39 : variation des ruptures utérines selon l’âge
Tableau 40 : Fréquence des RU sur UC
Tableau 41 : variation des ruptures utérines selon la parité
Tableau 42 : les données de la littérature dans les ruptures complètes et incomplètes
Tableau 43 : les données de la littérature en fonction du siège des ruptures
Tableau 44 : les données de la littérature en fonction du geste thérapeutique
Tableau 45 : les données de la littérature en fonction de la mortalité maternelle
Tableau 46 : les données de la littérature en fonction de la mortalité fœtale

15
 Liste des figures

Figure 1 : Répartition selon la fréquence

Figure 2 : répartition selon la durée d’hospitalisation

Figure 3 : distribution des ruptures utérines en fonction des tranches d’âge

Figure 4 : répartition selon le statut matrimonial

Figure 5 : répartition des parturientes selon la profession

Figure 6 : répartition en fonction des régions

Figure 7 : Répartition des parturientes selon le mode d’admission

Figure 8 : Répartition des parturientes selon le moyen de transport
Figure 9 : répartition en fonction de la distance parcourue

Figure 10: répartition en fonction de nombre de césarienne

Figure 11 : répartition des parturientes en fonction de la Gestité

Figure 12: Répartition des parturientes selon la parité

Figure 13 : répartition selon le suivi de la grossesse

Figure 14 : répartition selon le bassin
Figure 15 : répartition en fonction de la présentation
Figure 16 : répartition en fonction de l’aspect du liquide amniotique
Figure17 : répartition en fonction de l’aspect de l’ERCF
Figure 18 : Répartitions selon le déroulement du travail

Figure 19 : répartition selon le mode d’accouchement

Figure 20 : Répartition selon le diagnostic
Figure 21 : répartition selon les circonstances de découverte
Figure 22 : répartition selon la nature de la rupture
Figure 23: répartition selon le siège de la lésion de la rupture
Figure 24 : répartition selon les lésions associées
Figure 25 : Répartition en fonction de la cause de la rupture utérine
Figure 26 : répartition selon la méthode du traitement

16
Figure 27 : répartition selon la mortalité maternelle
Figure 28 : répartition en fonction des complications
Figure 29 : répartition en fonction des parturientes transfusées
Figure 30 : Répartition selon la mortalité fœtale
Figure 31 : répartition selon le poids de naissance
Figure32 : Répartition selon le transfert du nouveau né en néonatologie
Figure 33 : différentes parties anatomiques de l’utérus
Figure 34 : la structure de l’utérus
Figure 35 : volume de l’utérus en fonction de l’âge gestationnel
Figure 36 : formation du segment inferieur
Figure 37 : Artériographie des organes génitaux féminins, vue antéro postérieure.
Figure 38 : l’artère utérine
Figure 39 : Le système ligamentaire de l’utérus
Figure 40 : rupture utérine segmento-corporéale
Figure 42 : la tête du fœtus sous la peau

17
 ABREVIATIONS

BR : bassin rétréci
U C : utérus cicatriciel
CU : contraction utérine
GR : groupage rhésus
Gr : gramme
HU : hauteur utérine
HTA : hypertension artérielle
EIG : espace intergénégique
Km : kilomètre
Km2 : kilomètre carré
L : litre
NFS : numération formule sanguine
mm Hg : millimètre de mercure
ml : millilitre
mn : minute
J : jour
UI : unité internationale
°C : degré Celsius
% : pourcentage
< : Inferieur
>: Supérieur
≤: Inferieur ou égal
≥: Supérieur ou égal
MAF : mouvements actifs fœtaux
BCF : bruits cardiaques fœtaux
L A : liquide amniotique
CG : culot globulaire
PFC : plasma frais congelé
ERCF : enregistrement du rythme cardiaque fœtal
RU : rupture utérine
MIU : mort in utero

18
I)-INTRODUCTION

Parmi les complications majeures en obstétrique qui peuvent survenir au cours de la

grossesse ou l’accouchement, la rupture utérine est considérée comme la complication la
plus redoutable, rare mais grave a laquelle peut s’affronter le médecin obstétricien, car
elle met en jeu le pronostic vital maternel et fœtal ainsi que le pronostic fonctionnel
ultérieur, Sans omettre de souligner les conséquences souvent hostiles, de l’acte
chirurgical imposé par telle complication.

Affection rayée de la liste des pathologies obstétricales dans les pays développés, la
rupture utérine reste préoccupante dans les pays en voie de développement par sa
fréquence et sa gravité. La prévalence de la rupture utérine est de 0,5/1000 accouchements
dans les études en population générale, et l'antécédent de césarienne en est le principal
facteur de risque. Dans les pays développés, les ruptures utérines surviennent dans 0,2 % à
0,8 % des tentatives de voie basse après césarienne. Dans les pays en développement ou
les moins avancés, les autres facteurs de risque identifiés sont le faible niveau
socioéconomique, l'insuffisance de suivi prénatal, l'éloignement géographique, la grande
multiparité et le manque d’infrastructures sanitaires équipées en matériel et en personnel
qualifié. (1)

Survenant sur utérus sain ou cicatriciel, pendant le travail mais en dehors de celui-ci, due a
une disproportion fœto-pelvienne ou une cause iatrogène (manœuvre obstétricale,
déclenchement mal conduit),…

Le déclenchement du travail par ocytocine sur utérus cicatriciel est associé à un taux de
rupture utérine de 1 %, l'utilisation de prostaglandines E2 de 2 %, l'utilisation de
misoprostol de 6 %. Le risque de rupture utérine augmente avec le nombre d'antécédents
de césarienne, la réduction de l'intervalle entre une césarienne et une nouvelle grossesse.
Les données actuelles ne permettent pas de contre-indiquer une grossesse après rupture
utérine. (1)

La morbidité materno-fœtale associée à la rupture utérine est dominée par le risque de

décès périnatal et celui d'hystérectomie d'hémostase. Dans les pays à haut niveau
socioéconomique, la mortalité maternelle est estimée à moins de 1 % des ruptures
utérines, et la mortalité périnatale entre 3 % et 6 % à terme. Elles sont beaucoup plus

19
 importantes et moins bien évaluées dans les pays à faible développement socio-sanitaire.
(1)

Le traitement d’une rupture utérine reste le plus souvent chirurgical, le choix de la

technique est fonction de l’étendue des lésions, et de l’existence ou non de l’infection, il
consiste en une suture des lésions si possible, et en une hystérectomie interannexielle
subtotale ou totale, en cas de lésions étendues ou de difficultés d'hémostase.

La nécessité d’une démarche prophylactique urgente adéquate réside dans le dépistage des
accouchements à risque, le respect des Pratiques et des règles de l’obstétrique moderne la
surveillance armée de tout accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel.

Dans ce cadre, nous avons mené nos études rétrospectives, afin de mettre en évidence un
profile épidémiologique, clinique, étiologique, thérapeutique, et évolutif de cette
pathologie, en se basant sur une série de 37 cas de rupture utérine sur 3 ans dans le
service de gynécologie obstétrique du CHU de BEJAIA.

II) LES OBJECTIFS :

Ce mémoire a pour but de:

 Déterminer la fréquence des ruptures utérines.

 Evaluer les facteurs de risque des ruptures utérines.
 Décrire les aspects cliniques de la rupture utérine.
 Etudier la prise en charge des ruptures utérines.
 Evaluer le pronostic materno-fœtal.
 Proposer quelques recommandations.

20
III) GENERALITE:

A) DEFINITION : La rupture utérines une solution de continuité non chirurgicale complète

ou incomplète de la paroi utérine, atteignant le corps ou le segment inferieur ou les deux à la
fois pendant la grossesse ou le travail, due à l'existence d'un facteur de fragilisation et/ou
d'une tension excessive exercée sur cette paroi.

On exclut habituellement du cadre nosologique les déchirures du col et les perforations

traumatiques consécutives a des manœuvres endo-utérines, mais pas leurs conséquences à
distance. (2)

B) HISTORIQUE (3): la rupture utérine est une notion connue depuis l’antiquité sous
l’appellation de (déchirure de l’utérus) ou sous la nomination de (rupture de la matrice).

La première rupture utérine relatée dans la littérature est celle succédée à une
application intempestive de forceps par CHAMBERLEN devant
MAURICEAU a qui il voulait vendre son forceps.

Au début du XVIIIème siècle, Baudelocque explique la rupture utérine comme étant la

conséquence de certains obstacles obstétricaux, ajoutés a des contractions subintrantes de
l’utérus ; dont le siège serait le fond, les bords ou le col utérin.

Ainsi, cet auteur est arrivé le premier à supprimer la fausse interprétation de la rupture utérine,
selon laquelle ce phénomène serait dû à de (violent mouvement du fœtus en intra utérin).

De nombreux travaux ont succédé par la suite, dans le but d’expliquer la pathogénie de cet
accident. Ainsi CHARPEL DU PARC a mis l’accent sur la nécessité d’un diagnostic précoce
et d’un acte chirurgical d’urgence, afin de sauver le fœtus et la mère.

Or, personne à cette époque ne songeait à pratiquer cette laparotomie, geste considéré alors
comme irréalisable, cloutant les gynécologues de jadis, impuissant, en se contentant
seulement à l’expectative, comme en témoigne l’accoucheur anglais DEMAN (la malade a
plus de chance de guérir en l’abandonnant aux seuls efforts de la nature que par une opération
ou intervention).

Avec le temps, l’autopsie pratiquée sur des parturientes décédées, a permis de mieux aborder
la notion de rupture. Ainsi, en 1823 VAN SIE BILD a formulé une description détaillée

21
d’une rupture utérine complète, alors qu’en 1825, OSIANDER a fait la différence entre
rupture utérine spontanée et rupture traumatique, il faut attendre 1851, quand MICHAELIS a
reconnu que la disproportion fœto-pelvienne, et la présentation transverse constituent les
cause essentielles de la rupture utérine.

En 1875, BANDL est le premier qui a souligner l’importance de segment inferieur dans la
genèse de la rupture utérine en subdivisant l’utérus gravidique en une partie supérieure : le
corps, et une partie inferieure : le segment inférieur siège de la plus part des ruptures, d’autant
plus qu’ils coexistent des obstacles mécaniques.

Il a fallu attendre le début du XXème siècle pour compléter ce concept grâces aux travaux
d’ANTOINE et FREUD qui on constaté en plus l’existence des modifications pathologiques
du muscle utérin en situation de pré rupture.

A partir de cette époque, le phénomène de la rupture utérine a pu clairement être élucidé et

l’intérêt prioritaire a été accordé avant tout a la démarche chirurgicale urgente et avec un
minimum risque possible pour la parturiente et le fœtus.

C) EPIDEMIOLOGIE: Le taux de rupture utérine retrouvé dans la littérature varie selon les
pays, l’existence ou non d’une cicatrice utérine, la définition du terme de rupture retenue par
l’auteur et selon que la patiente soit en travail ou non. Il s’agit d’un événement rare.

Dans les pays développés, le taux global varie entre 0,02 % et 0,091 %. En cas d’utérus
cicatriciel, il est évalué selon les études entre 0,13% et 1%. On l’estime entre 0 et 0,02% sur
utérus sain (3,4).

Par ailleurs, dans les pays en voie de développement, notamment en Afrique subsaharienne, la
rupture utérine reste une pathologie fréquente (3% des accouchements environ), et 40 a 80 %
surviennent sur un utérus sain (5).la fréquence de cette pathologie dépend donc très fortement
de l’organisation socio-sanitaire du pays, de même que ses conséquences pour la mère et
l’enfant(problème de distance pour se rendre sur le lieu de l’accouchement, mauvaises
infrastructures routières et sanitaires, manque de personnel qualifié…..).

22
IV) RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :

L’utérus au cours de la grossesse, subit des modifications importantes qui portent sur sa
morphologie, sa structure, ses rapports et ses propriétés physiologiques.
Au point de vue anatomique, on lui décrit trois parties : le corps, le col entre lesquels se
développe, dans les derniers mois, une portion propre a la gravidité, le segment inferieur.
1) ANATOMIE :
 Anatomie descriptive et rapports
1 Le corps de l’utérus

 Volume :
L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus
avancée.
 Dimensions :

Utérus Hauteur Largueur

Utérus non gravide 6-8 cm 4-5 cm
à la fin 3eme mois 13 cm 10 cm
à la fin du 6eme mois 24 cm 16 cm
à terme 32 cm 22 cm

 La forme de l’utérus :
Varie avec l’âge de la grossesse globuleux pendant les trois premiers mois, il devient ovoïde a
grand axe vertical et a grosse extrémité supérieure pendant les derniers mois.
 Capacité :
 Non gravide, la capacité de l’utérus est de 2-3ml.
 A terme elle est de 4-5l.
 Poids :
 l’utérus non gravide pèse environ 50gr.
 A terme son poids varie de 900 à 1200gr

 Epaisseur des parois : elle varie :

23
Au début de la grossesse elles s’hypertrophient, puis s’amincit progressivement en proportion
de la distension de l’organe.
A terme, l’épaisseur des parois est :
 8-10 mm au niveau du fond.
 5-7mm au niveau du corps.

Figure 33 : différentes parties anatomiques de l’utérus

Apres accouchement, elles se rétractent et deviennent plus épaisses qu’aucours de la grossesse

3 cm.
 Consistance :
Non gravide, l’utérus est ferme ; il devient mou pendant les premières semaines de la
grossesse.
 Situation :
L’utérus est en situation pelvienne en dehors et pendant les premières semaines de la
grossesse.
Son fond déborde légèrement le bord supérieur du pubis des la fin du deuxième mois.

24
Secondairement son développement se fait dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice
xiphoïde.
 Direction :
En début de grossesse l’utérus garde son antéversion qui, d’ailleurs peut être accentuée.
Ensuite, il s’élève dans l’abdomen derrière la paroi abdominale antérieure.
A terme, sa direction dépend de la paroi abdominale antérieure. L’utérus subit un mouvement
de rotation autours de son axe vertical, de gauche adroite, orientant ainsi sa face antérieure en
avant et a droite.

 Rapports :

 Au début de la grossesse :
Les rapports de l’utérus sont les mêmes qu’en dehors de la grossesse. Ils sont encore pelviens.

 A terme : l’utérus est abdominal.

-En avant :
Sa face antérieure répond à la paroi abdominale. Il n’y a pas d’interposition d’épiploon ou
d’anses grêles chez les parturientes en dehors d’opération ayant porté sur la cavité
abdominale. Elle rentre en rapport dans ses parties inferieures avec la vessie lorsque celle-ci
est pleine.
-En arrière :
L’utérus est en rapport avec la colonne vertébrale ; la veine cave inferieure et l’aorte.
Sur les flancs, les muscles psoas croises par les uretères une partie des anses grêles.
-En haut :
Le fond utérin soulève le colon transverse, refoulent l’estomac en arrière et peut rentrer en
rapport avec les fausses cotes.
-A droite :
Il répond au bord inferieur du foie et a la vésicule biliaire. Le bord droit est tourné vers
l’arrière, il rentre en contact avec le caecum et le colon ascendant, le bord gauche répond à la
masse des anses grêles refoulées et en arrière au colon ascendant.
A gauche :

25
Les anses grêles et le côlon sigmoïde qui recouvrent les annexes gauches. Le ligament rond
gauche est visible dans la totalité de son trajet. Il n’est pas rare en fin de gestation que les
anses grêles et le côlon sigmoïde tendent à déborder en avant.

 Structure
Les trois tuniques de l’utérus se modifient au cours de la grossesse :

-La séreuse:

 La séreuse péritonéale (périmétrium) devient plus épaisse et souple, en regard du

segment inférieur, elle reste mince et bleutée ailleurs. Sous le péritoine pré
segmentaire existe un tissu aréolaire lâche, qui constitue le plan de clivage exsangue
intervésico-segmentaire. Il s’oedémacie lorsque le travail se prolonge anormalement.

 Le fascia segmentaire est une lame fibreuse solide, d’aspect nacré, bien apparente sous
le péritoine segmentaire. Solidaire du myomètre, sa dissociation de l’utérus est
hémorragique.

Figure34 : la structure de l’utérus

26
-La musculeuse :
La musculeuses constituée de trois couches de fibres lisses qui ne peuvent être mise en
évidence que sur l’utérus distendu.
Il existe deux assises de faisceaux circulaires superposés. Ces assises, externe et interne,
forment la partie contractile de l’organe. La couche plexiforme, en renfermant de nombreux
faisceaux, se situe entrées faisceaux circulaires.

Figure 35 : volume de l’utérus en fonction de l’âge gestationnel

-La muqueuse :
L’endomètre est constitué par un épithélium prismatique unistratifié comportant des cellules
sécrétantes, des cellules ciliées et des cellules basales, ainsi que d’un tissu conjonctif
richement vascularisé notamment par les artères spiralées (6).

2) Le segment inferieur :

C’est la partie basse, amincie de l’utérus gravide, située entre le corps et le col. Il acquiert son
plein développement dans les trois derniers mois .Il est créé par la grossesse et disparait avec

27
elle : c’est donc ≪une entité anatomique et physiologique qu’acquiert l’utérus gravide au
cours de la gestation ≫.
 La forme :
Elle est celle d’une calotte évasée ouverte en haut. Le col se situe sur la convexité, mais assez
en arrière, de sorte que sa paroi antérieure est plus bombée et plus longue que la paroi
postérieure.

 Situation :
Le segment inferieur occupe au dessus du col, le tiers inferieur de l’utérus.

 Dimension :
Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à 12 cm de largeur et 3 mm d’épaisseur. Les
dimensions varient selon la présentation, et le degré d’engagement de celle-ci.
Sa minceur permet parfois de percevoir la présentation fœtale lors de la réalisation du toucher
vaginal, au troisième trimestre de la grossesse.

 Limites :
La limite inferieure correspond à l’orifice interne du col. La limite supérieure se reconnait par
le changement d’épaisseur de la paroi qui augmente en devenant corporéale.

 Origine de Formation :
Le segment inferieur se développe aux dépens de l’isthme utérin qui est une zone ramollie. Ce
développement commence des le début de la grossesse comme le prouve le signe de Hegar.
Cependant, il n’acquiert son ampleur qu’après le sixième mois, plutôt et plus complètement
chez la primipare que chez la multipare. Pendant le travail, le col effacé et dilaté se confond
avec le segment inferieur pour constituer le canal cervico- segmentaire.

 Structure :
Le segment inferieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et élastiques. Il
s’identifie véritablement par sa texture amincie.
Aussi une césarienne segmento-corporéale montre telle évidence des variations d’épaisseurs.
Histologiquement, le segment inferieur n’a pas de couche plexiforme du myomètre. Or, cette
couche est la plus résistante.

28
En somme, la forme, la structure et le peu de vascularisation font du segment inferieur une
zone de prédilection pour l’incision au cours de la césarienne segmentaire. En plus, c’est le
siège préférentiel des ruptures utérines.

 Physiopathologie :
L’importance du segment inferieur est considérable au triple point de vue clinique,
physiologique et pathologique.
L’étude montrera la valeur pronostique capitale qui s’attache à sa bonne formation, a sa
minceur, au contact intime qu’il prend avec la présentation. Physiologiquement, c’est un
organe passif se laissant distendre. Situé
Comme un amortisseur entre le corps et le col, il conditionne les effets contractiles du corps
sur le col.
Il s’adapte à la présentation qu’il épouse exactement dans l’eutocie en s’amincissant de plus
en plus. Il reste au contraire flasque, épais, distend dans la dystocie.
Dans les bonnes conditions, il laisse aisément le passage au fœtus. Au point de vue
pathologique, il régit deux des plus importantes
Complications de l’obstétrique :
-C’est sur lui que s’insère le placenta prævia
-C’est lui qui est intéressé dans presque toutes les ruptures utérines.

 Rapports du segment inferieur :

-En bas : la limite inferieure correspond a l’orifice interne du col

-En haut: extérieurement le segment inferieur est limite par la zone de transition entre le
péritoine adhérent et le péritoine clivable.
-Face antérieure : elle est recouverte par le péritoine viscéral, solide, peu adhèrent et
facilement décollable. Ceci permet de bien protéger la cicatrice utérine âprés une césarienne
segmentaire. La face antérieure répond a la vessie dont elle est séparée par le cul- de-sac
vésico-utérin. Séparée du segment inferieur par du tissu conjonctif lâche, la vessie peut être
facilement décollée être refoulée vers le bas. Il y a une ascension de la vessie en fin de gestion
lorsque la présentation est engagée. Ainsi, elle a tendance à devenir sus-pubienne. Elle peut
masquer le segment inferieur suivant son degré de réplétion.

29
Cette ascension est aussi favorisée par les adhérences entre la vessie et la suture de
césarienne. Ce rapport particulier de la vessie et du segment inferieur explique en grande
partie les atteintes vésicales au cours de la rupture utérine.
-Face postérieure: par l’intermédiaire du cul de sac de Douglas, devenu plus profond, le
segment inferieur répond au rectum et au promontoire.

-Faces latérales : elles sont en rapport avec les bases du ligament large, dont les feuillets,
antérieur et postérieur s’écartent fortement. Dans ce paramètre se trouve les repères
chirurgicaux importants : l’artère utérine et l’uretère pelvien. La dextro-rotation utérine rend
plus intime au segment inferieur les rapports latéraux droits, exposant ainsi en avant le
pédicule utérin gauche distendu. Cette situation explique la fréquence des lésions du pédicule
utérin gauche au cours la rupture utérine.

Figure 36 : formation du segment inferieur

30
3) Le col de l’utérus:
Le col est peu modifié pendant la grossesse contrairement au corps.
 Forme et volume : ne change pratiquement pas.

 Situation et direction :
elle ne change qu’a la fin de la grossesse Lorsque la présentations s’accommode ou s’engage.
reporte souvent en bas et en arrière, c’est vers le sacrum que le doigt au cours du toucher
vaginal.

 Consistance :
devient plus molle. Prés du terme, le col est formé d’une masse centrale de tissus non
rétractiles.
 Etat des orifices : ne varie pas.
Il reste fermé jusqu’au début du travail chez la primipare. Chez la multipare, l’orifice externe
est souvent entrouvert.
L’orifice peut être lui aussi perméable au doigt dans le dernier mois. Il peut être franchement
dilaté mais le col conserve sa longueur et ne s’efface pas avant le travail.
Ils ne sont que la suite naturelle de l’ampliation et de la formation du segment inferieur.

 Vascularisation de l’utérus:
1. Les artères :
L’aorte abdominale nait en T12, et fait suite à l’aorte thoracique. Au niveau de L4, elle se
subdivise en 3 branches : les artères iliaques communes, droites et gauches, et l'artère sacrale
médiane.
L’artère iliaque commune se divise en 2 branches au niveau du disque intervertébral L5-S1,
donnant l’artère iliaque interne et externe.
L’artère iliaque interne se termine au bord supérieur de la grande incisure ischiatique en 2
troncs, ventral et dorsal. (7) l’artère utérine est une longue branche (15 cm de long pour 3 mm
de diamètre)du tronc ventral de l’artère iliaque interne. Elle descend le long de la paroi
pelvienne puis effectue une courbe en regard de l’isthme utérin et monte le long de la face
latérale du corps de l’utérus. Elle a un trajet sinueux qui lui permet d’avoir une grande
aptitude à suivre les mouvements de l’utérus ainsi que la distension subie en cas de grossesse.

31
Les branches terminales de l’artère utérine sont l’artère tubaire médiale, l’artère rétrograde et
le rameau ovarique médian.
L’artère utérine possède de nombreuses collatérales dont la première branche est l’artère du
ligament rond, puis au niveau de la crosse, l’artère vaginale, vésicale, cervicale, isthmique, et
les artères spiralées de l’endomètre. Elle vascularise également le myomètre.
L’artère utérine croise l’uretère en avant, l’uretère est donc postérieur à l’artère utérine. (8)

Figure 37 : Artériographie des organes génitaux féminins, vue antéro postérieure.

32
 Figure 38 : l’artère utérine

2. Les veines :
Le parcours du réseau veineux se superpose à celui artériel. La veine utérine effectue le même
type de trajet sinueux, elle reçoit des branches veineuses du ligament propre en provenance
des trompes, des veines isthmiques, cervicales et vaginales. Puis la veine utérine se jette dans
la veine ilique interne primitive. (9) La partie haute de l’utérus ainsi que l’ovaire sont drainés
par plusieurs veines qui forment le plexus pampiniforme et qui passe à travers le ligament
large. Le plexus rejoint la veine ovarienne dont la droite se jette dans la veine cave tandis que
la gauche rallie la veine rénale gauche. (10)
3. Les lymphatiques :
Les différents nœuds lymphatiques régionaux sont le nœud aortique près de l’artère rénale et
mésentérique supérieure, les nœuds para-utérin et inter-iliaque, et le nœud lymphatique
fémoral profond.

Il existe 2 groupes de collecteurs lymphatiques :

 2 craniaux qui drainent le corps de l’utérus.

33
  3 caudaux qui drainent le col de l’utérus.
Pour les craniaux, le premier pédicule lymphatique gonadique se situe au niveau du fond de
l’utérus et ses conduits se dirigent le long du ligament suspenseur de l’ovaire, jusqu’aux
lymphatiques du pédicule rénal. Le second pédicule est celui du ligament rond, qui est plus
antérieur par rapport au premier. Les conduits suivent le trajet du ligament rond et gagnent la
région inguinale vers les ganglions inguinaux superficiels.
Pour les caudaux ; le premier pédicule lymphatique iliaque externe, se situe à la partie
antérieure du col et de l’isthme de l’utérus, qu’il draine tous les deux. Le deuxième est la voie
lymphatique rétro urétérique : elle draine le col en postérieur par rapport à l’urètre et rejoint
les ganglions iliaques primitifs. La troisième est la voie dorsale qui se situe à la face
postérieure du corps et du col de l’utérus et suit les ligaments utéro sacrés puis l’aorte jusqu’à
constituer le canal lymphatique.
Les deux cancers de l’utérus sont lymphophiles : ils diffusent des métastases par voie
lymphatique (11).

 Innervation :
Deux systèmes sont en jeu.
1. Le système intrinsèque :
C’est un appareil nerveux autonome.
Il s’occupe surtout du col et du segment inferieur et donne ainsi à l’utérus une autonomie
fonctionnelle relative.
2. Le système extrinsèque
L’innervation sympathique s’effectue par le plexus hypogastrique localisé antérieurement au
promontoire du sacrum. Il est vasoconstricteur sur les viscères pelviens et viscéro-inhibiteur
de l’utérus (il permet sa relaxation). Puis le plexus se subdivise en plexus utéro vaginal de
Frankenhauser qui comprend des ganglions de taille variée, localisés essentiellement
latéralement au col ou supérieur au fornix du vagin. Le plexus utéro vaginal de Frankenhauser
est latéral au ligament utéro sacré et médial à l’artère utérine, et reçoit des sensations de
douleur uniquement du corps de l’utérus et du vagin. Les ganglions de ce plexus se terminent
dans le myomètre et dans l’endomètre.
L’innervation parasympathique est fournie par les nerfs du pelvis qui dérivent du 2, 3, et 4ème
nerf sacré et se terminent dans le ganglion cervical de Frankenhauser. On peut noter
l’importance du fascia pré sacré à travers lequel passe les nerfs sacrés.

34
Les fibres sensitives de l’utérus sont localisées dans la 11ème et 12ème racine thoracique et
dans la 1ère lombaire.
Les fibres motrices de l’utérus partent du rachis au niveau des 7ème et 8 ème vertèbres
thoraciques.
Donc une lésion médullaire au niveau de la 10ème vertèbre thoracique peut provoquer une
anesthésie de l’utérus sans toucher la fonction motrice, permettant les contractions utérines.
(12)
On sait que la sensibilité utérine est transmise par les cornes postérieures des thoraciques 11 et
12 ainsi que de la 1ère lombaire. Or le dermatome de L1 passe notamment par la coxo-
fémorale. On peut donc en conclure que la coxo-fémorale et l’utérus possèdent une
convergence médullaire sensitive(13), ce qui explique que la souffrance utérine peut être
référée au niveau de l’articulation coxo-fémorale.

 Le Système ligamentaire :
L’utérus est soutenu au dessus du diaphragme pelvien par des ligaments qui forment un
fascia. Des fibres passent de la partie antérieure du pubis autour de la vessie pour venir
s’amarrer au niveau du col de l’utérus formant le ligament pubo-cervical ou vésico-utérin.
Des fibres similaires partent du sacrum, à partir des 2, 3 et 4ème trous sacrés, vont en
direction antéro-inférieure, contournant le rectum, donnent un soutient au cul de sac de
douglas, puis s’insèrent au niveau du col et de la partie supra vaginale, formant le ligament
sacro-cervical ou utéro-sacré. Une paire de ligaments prennent leur origine sur les iliaques
puis vont médialement s’insérer sur le col de l’utérus formant le ligament paracervix. Ces
quatre ligaments forment une croix qui permet à l’isthme d’avoir une mobilité réduite et ainsi
garder une position de fulcrum du pelvis. (14)
Le ligament utéro-ovarien ou ligament propre de l’ovaire unit l'angle latéral du corps utérin
à l’ovaire.
Le ligament rond est une attache fibro-musculaire dérivée du ligament inguinal, qui prend
son origine dans la partie antéro-latérale de l’utérus, sous les trompes de Fallope puis se dirige
obliquement antéro-supéro latéralement pour gagner le canal inguinal et s’insérer sur les
grandes lèvres du vagin, sur le pubis et le monticule pré-pubien.

Le ligament large prend son origine dans la partie supéro-latérale du corps de l’utérus et va
s’insérer sur la partie interne des iliaques au niveau de la ligne innominée et sur l’épine

35
ischiatique. C’est une extension du péritoine pariétal. Il sépare en deux parties la cavité
pelvienne de la femme, une portion antérieure contenant la vessie, une portion postérieure
contenant le rectum, et parfois une anse du sigmoïde ou du grêle. Le ligament large englobe et
protège de nombreuses structures dont notamment les trompes de Fallope, les ovaires, les
ligaments propres de l’ovaire, les ligaments ronds, et de nombreux vaisseaux et nerfs.

Figure 39 : Le système ligamentaire de l’utérus

36
2. Physiologie de l’utérus gravidique :
L’utérus se contracte d’un bout à l’autre de la grossesse. Au début les contractions utérines
sont espacées, peu intenses et indolores. Elles sont cliniques.
En fin de grossesse ou au cours du travail elles se rapprochent, deviennent plus violentes et
douloureuses.
Les contractions utérines résultent d’un raccourcissement des chaines de
Protéines contractiles ou actomyosines, grâce à l’énergie libérée par l’adénosine-triphosphate
en présence d’ions.
Les contractions utérines peuvent naitre de n’importe quel point du muscle utérin.
L’activité utérine a un double rôle :
 La dilation du col.
 L’accommodation fœto-pelvienne.

2.1- La dilatation du col :

C’est le temps le plus long de l’accouchement, il comprend plusieurs étapes :
Phase préliminaire ou phase de formation du segment inferieur :
Elle a lieu dans les dernières semaines de la gestation sous l’effet des pressions exercées par
les contractions utérines et du tonus permanent de l’utérus.
Cette phase se fait au dépend de l’isthme de muscle, élastique, aminci qui s’individualise
nettement du reste de l’utérus. Le segment inferieur formé se moule alors sur la présentation
immobile : c’est l’adaptation fœto-segmentaire.
Phase concomitante :se caractérise par :
 le décollement du pole inferieur de l’œuf,
 la formation de la poche des eaux.

Phase de réalisation :

C’est celle de la dilatation proprement dite.

L’effacement et la dilatation du col nécessitent un certain nombre de condition qui sont :
 La présence de bonnes contractions utérines ;
 Un segment inferieur bien formé qui transmet les forces à un col (Préparé) ;
 Une présentation adéquate qui plonge dans un bassin normal ;
 Enfin une bonne accommodation fœto-pelvienne.

37
2.2- L’accommodation : Qui comprend :
-l’engagement : c’est le franchissement par la présentation de l’aire du détroit supérieur ;
-la rotation et la descente intra- pelvienne :qui se font au niveau de l’excavation pelvienne.
-le dégagement :les contractions des muscles abdominaux et le reflexe de poussée sont
indispensable pour que l’expulsion du fœtus ait lieu. Ils sont associés aux contractions
utérines.
Les contractions utérines sont essentielles et indispensables pour la bonne marche des
phénomènes préparatoires de l’accouchement et a l’accouchement lui-même. Elle constitue la
force motrice de l’utérus gravide et assurent l’hémostase âpres délivrance.

3. Mécanisme des ruptures :

3.1 Analyse des contractions utérines :
La contraction utérine est la force motrice qui permet au cours du travail, d’accouchement, la
dilatation du col utérin et la progression du mobile fœtal dans la filière pelvi-génitale. On
distingue plusieurs anomalies :
 Hypercinésie de fréquence :
En cas d’obstacle prævia, les contractions utérines entrainent rapidement une rétraction
utérine avec comme conséquence la rupture utérine.
Il faut craindre une inertie utérine après cette tempête de contraction.
 Hypertonie utérine : l’utérus est continuellement tendu, dur.
La palpation est douloureuse même dans l’intervalle des contractions utérines. C’est un défaut
de relâchement du myomètre entre les contractions. Leur danger est la perturbation des
échanges fœto-maternels entrainant une souffrance fœtale par hypoxie.
 Rétraction utérine: C’est une contracture permanente. Elle s’observe dans certaines
conditions :
 travail prolongé avec rupture précoce de la poche des eaux ;
 lutte de l’utérus contre un obstacle prævia ;
 enfin en cas de présentation vicieuse abandonnée à elle-même.
C’est la rétraction de tout le muscle utérin, le grand danger est la rupture utérine.
 Inertie utérine : Sa manifestation par des contractions très espacées. Les douleurs
d’abord fortes et rapprochées, s’espacent et deviennent faibles. Elles peuvent cesser
complètement.
Dilaté, le col revient sur lui-même. alors que le travail peut durer pendant plusieurs jours.

38
L’agent déterminant de la rupture utérine n’est autres que la contraction utérine elle-même,
devenue anormale par son énergie et sa durée.
Si un obstacle existe ou si la musculature utérine est de mauvaise qualité, le mécanisme
normal de l’accouchement se trouve alors perturbé. L’utérus lutte.
Si cette cause persiste, le muscle utérin se contracte, se tétanise ; a ce moment il est prêt a la
rupture .il finit par se rompre si l’obstacle n’est pas levé. Cette rupture siégera volontiers au
niveau de la partie la plus fragile : le segment inferieur.

3.2 Théories :
A ce jour, deux théories sont admises par la plus part des auteurs, qui sont :
 La théorie de BANDL :
Cette théorie explique surtout les ruptures utérines par dystocies osseuses. Pour BANDL, la
rupture utérine est le résultat d’une distension exagérée du segment inferieur sous l’effet des
contractions utérines. C’est la fin du combat ayant opposé le corps et le col.
L’utérus chasse le fœtus qui est, sans progresser, se loge en le distendant, dans le segment
inférieur.

Le corps utérin se ramasse sur lui-même, augmente sa puissance et se moule sur le fœtus dont
il épouse la forme. Le segment inferieur s’amincit davantage et fini par se rompre.

L’anneau de BANDL s’explique par la rétraction exacerbée de l’utérus avec un étirement du

segment inferieur. L’utérus prend alors une forme caractéristique : celle du sablier.

Cette situation aboutit à une mort fœtale in utero, puis a la rupture utérine proprement dite.

 La théorie de l’usure perforante :

Ici, la rupture s’expliquerait par une compression prolongée et de plus en plus accrue de la
paroi utérine sur un relief du détroit supérieur. Le muscle utérin est toujours pris dans un étau
dont l’un des bords est constitué par le pole fœtal et l’autre par la paroi pelvienne.

Au fur et à mesure que le travail progresse l’étau se resserre puis, lorsque la pression devient
trop forte, apparait la rupture.
Cette théorie, déjà évoquée par Mme LACHAPELLE, a ensuite essentiellement défendue par
BRENS et par IVANOFF et SIMPSON.

39
Mme LACHAPELLE avait émis une idée que le segment inférieur, tiraillé était comme
éliminé puis comprimé par le bassin et la présentation. Il subissait alors une sorte d’issue
perforante si bien que fissure, il finissait par le rompre.

DONNIER attribue, dans cette théorie de l’usure perforante, une place importante a
l’ischémie. Celle-ci est consécutive à la compression elle-même.

Ce mécanisme intervient incontestablement dans certaines ruptures telles que les ruptures
tardives par chute d’escarre avec lésions viscérales Associées et les ruptures survenant dans
les bassins crêtes ou a épines (KILLAN).
La théorie de BANDL et celle de BRENS ne s’opposent pas.

Suivant la nature étiologique, ces deux mécanismes aboutissent à la rupture utérine, soit
chacun pour son propre compte, soit en additionnant leur effet.

En résume, une dystocie osseuse ou des parties molles, une macrosomie ou la présentation
dystocique du fœtus, responsable du gène a la descente du mobile dans la filière maternelle,
déclenche, une lutte de l’utérus contre l’obstacle et son évacuation.

La persistance de la cause première, la prolongation de la lutte, la moindre résistance d’un

utérus cicatriciel, le traumatisme intempestif manuel ou autre sera à l’ origine de la rupture
utérine.

La distension et la compression s’intriquent mais l’ischémie des tissus a un rôle très

déterminant.

3.3- Cas particuliers :

 Des ruptures corporéales :
Le mécanisme relève d’une faiblesse musculaire, conséquence d’une cicatrice opératoire
(myomectomie avec ou sans ouverture de la cavité, césarienne et/ ou accidentelle).
C’est la distension de ce point faible, zone amincie et élastique dont l’expansion est souvent
limitée (en plus des adhérences péritonéales), qui aboutit à l’apparition de la solution de
continuité. La désunion peut se faire vers le début du travail quand les contractions sont de
plus en plus rapprochées.

40
  Des ruptures utérines compliquées : (associées a la déchirure du col)
Le passage brutal et rapide du mobile fœtal a travers un orifice peu dilate explique cette
association. Suivant la violence du traumatisme, on peut observer les ruptures cervico-
segmentaires simples,

 des ruptures cervico-segmento-corporéales.

41
V– ANATOMO- PATHOLOGIE :

L’étude anatomopathologique permet de dégager les caractères essentiels des ruptures

utérines la description des lésions est capitale et doit figurer dans le protocole opératoire, La
conduite à tenir est dictée par la nature des lésions

1- Siege : deux grands groupes

 Les ruptures utérines segmentaires ;
 Les ruptures utérines corporéales

1.1 Ruptures utérines segmentaires :

Elles sont de loin les plus fréquentes complète ou non, traumatique ou spontanées, iatrogènes
ou non, elles peuvent siéger en tout point du segment inferieur.
Il peut s’agir d’une rupture utérine segmentaire antérieure ou postérieure les deux faces
peuvent être atteintes.
La nature anatomopathologique des ruptures utérines sur cicatrice a fait l’objet de travaux
ceux-ci s’attachaient à l’étude du processus de cicatrisation lui-même. Ainsi, COUVELAIRE
et TRILLAT attiraient déjà l’attention sur la nature conjonctive de la cicatrice qui ne serait ≪
musculaires≫ que secondairement de façon inconstante et toujours très partielle.
L’examen microscopique de nombreux utérus cicatriciels met en évidence l’existence quasi
constante d’un processus inflammatoire en bordure immédiate de l’ancienne cicatrice et plus à
distance la paroi est atrophiée, Il existe des lésions de dégénérescence avec hyalinose,
collagénose et fibrose péri vasculaire, la lumière des vaisseaux est le plus souvent rétrécie.
Cependant, AUDEBERT et TOURNEUX cités par (15), avaient observé dans deux cas une
régénération musculaire complète avec restitution ad integrum (16) met l’accent sur le soin
qu’il faut attacher à éviter de saisir la muqueuse lors des sutures musculaires.
L’examen histologique de 12 cicatrices fait retrouver dans tous les cas la présence d’éléments
endométriaux au sein du tissu musculaire, Ces éléments constituent une cause d’ilot
d’endométrioses qui compromettent la solidité la cicatrice (15).
Ces considérations rendent indispensable l’attention particulière que méritent les grossesses
sur l’utérus cicatriciel.

1.2 Ruptures utérines corporéales:

42
Sont les plus rares le plus souvent complètes, les ruptures utérines intéressent les trois
tuniques : péritonéale, musculaire, séreuse.
Elles sont très souvent le fait d’une cicatrice antérieure : l’hystérotomie, curetage trop
appuyés après avortement, myomectomie. Elles peuvent être fungiques ou antérieures.
1.3 Ruptures segment-corporéales ou cervico-corporéales :
C’est la prolongation de la déchirure du segment inferieur sur le corps ou du col sur le corps
ou l’inverse.

2- La direction : Elle peut être :

-Longitudinale sur le fond et les bords : c’est le cas fréquemment rencontré dans les ruptures
corporéale.
-Oblique.
-Transversale : cas fréquent des ruptures utérines segmentaires.
-En T ou en L.
La direction de la rupture utérine menace le plus souvent les pédicules vasculaires dont
l’atteinte entraine une hémorragie plus ou moins abondante

3- L’étendue :
Elle est variable : elle peut être réduite, de quelques centimètres ou au contraire très
importante Dans ce cas, elle peut s’étendre d’un bout à l’autre de l’organe réalisant parfois
une véritable hystérotomie.
Les troubles vasculaires sont très important à type de :
-nécrose,
-Infarcissement,
-ischémie
Les lésions infectieuses ne sont pas rares.

4- la profondeur : on distingue:
4.1ruptures utérines complètes : toutes les tuniques sont Intéressées. Elles peuvent être
linéaires ou stellaires quand l’organe est éclaté.
La lumière utérine est en contact avec la cavité abdominale aussi trouve-t-on un
hemopéritoine, mélange parfois a du liquide amniotique ou baigne le fœtus. Le placenta est

43
souvent retrouve, décolle, dans la cavité abdominale. Les ruptures complètes peuvent siéger
aussi bien au niveau du corps que du segment inferieur.

4.2 Ruptures utérines incomplètes :

Les trois tuniques ne sont pas toutes atteintes. Ainsi, on distingue les ruptures utérines sous
péritonéales épargnant la séreuse, des ruptures extra muqueuses qui respectent l’endomètre ;
celles-ci sont rares. Elles s’expliquent par le fait, sans pathologie préalable, les ruptures sur
utérus apparemment normal se propagent toujours de la séreuse vers la muqueuse. Des
ruptures de ce type ont été observées sur des utérus infarcis au cours d’intervention pour
décollement prématuré du placenta normalement inséré (16).
Les ruptures sous péritonéales sont par contre assez fréquentes. Elles se situent le plus souvent
au niveau du segment inferieur. Deux faits anatomiques les caractérisent :
 Le décollement plus ou moins étendue du péritoine
 L’hématome péri utérin et sous péritonéal.
C’est l’existence de cet hématome qui fait toute la gravite des ruptures utérines complètes, de
Pronostic, alors, beaucoup plus sévère qu’une déchirure complète limitée.
En effet, il infiltre le ligament large, pénètre les paramètres et dissèque par son extension tous
les éléments pré-latéraux et retro-utérins. C’est ainsi qu’il peut atteindre les éléments du
plexus de LEE FRANCKENHAUSER, entrainant de ce fait des morts subites.

4.3 Ruptures utérines compliquées :

On parle de rupture utérine compliquée, quand, en plus de la lésion utérine s’ajoute une lésion
d’organes voisins. Elles sont dues à la prolongation de la déchirure utérine. Les Complications
sont variables. Plusieurs organes peuvent être atteints.
On peut aussi observer :
 Des lésions intestinales : elles sont dues le plus souvent à une compression ou
l’existence d’adhérences entero-utérines.
 Des lésions Vaginales : le dôme vaginal est ici le plus souvent déchire.
 Des lésions vésicales ou urétérales /c’est le cas le plus fréquent. Elles sont d’autant
plus probables et plus graves que le travail dur très longtemps.
Elles sont dues à compression de la vessie et de l’uretère par la présentation.
Les adhérences, après césarienne antérieure, modifient les rapports de l’utérus et de la vessie
qui est alors plus exposée.

44
Les lésions vésicales entrainent le plus souvent des fistules. Les fistules vésico-vaginales sont
les plus fréquemment rencontrées.

Au point de vue, c’est une bonne règle de toujours vérifier l’intégrité vésicale après toute
intervention obstétricale laborieuse : on introduit une sonde rigide dans la vessie, et on
explore au par le vagin, sonde en place.
Au besoin, on inspecte a la vue sous valves et, si l’on reconnait une brèche vésicale, on en
précise le siège et les caractères. Mais les brèches passent très souvent inaperçues de façon
immédiate. Pendant les suites de couches, un écoulement continue d’urine se produit par le
vagin .On reconnaitra la fistule par l’inspection sous valve en s’aidant parfois d’une
instillation intra vésicale d’un liquide colorées (bleu de méthylène dilue par exemple). La
cystoscopie perme de situer exactement le siège de la fistule par rapport aux orifices urétraux
et au col vésical. Au cours des ruptures utérines, le sondage et la recherche d’une extension
vésicale sont nécessaires. On saura toutefois que la présence d’urine sanglante peut ne
traduire qu’une simple contusion.
Dans la rupture vésicale qui est parfois un éclatement, la sonde ramène du sang pur.
En dehors des ruptures utérines extensives, très graves par elles-mêmes et qui doivent être
opérées immédiatement, les traumatismes urinaires ne comportent qu’un pronostic
fonctionnel. Mais la guérison spontanée des fistules est rare. En l’absence de traitement, des
lésions irritatives de la face interne des cuisses se produisent, le psychisme s’en ressent, et
plus tardivement l’infection ascendante serait possible (16). Les fistules recto vaginales sont
exceptionnelles.
Les uretères sont atteints dans leur trajet pelvien. Les vaisseaux peuvent être atteints
entrainant un hémopéritoine très important .Il se pose alors le problème de la réanimation.
Toute rupture compliquée est extrêmement grave. L’importance et la complexité des lésions
rendent le pronostic vital très mauvais

5- L’aspect des bords lésionnels :

Ils sont variables. Les bords sont souvent effiloches, contuse.
L’artère utérine est parfois intéressée ; sa plaie est elle-même contuse, irrégulière, thrombose,
de que parfois, l’artère sectionnée ne saigne pas, ou saigne peu. D’autres fois du sang
s’épanche en abondance, sous forme de caillots.
Les lésions peuvent avoir es bords :

45
-Frais : c’est le cas des désunions le plus souvent ou des ruptures assez récentes.
-Nécrosées ou délabrés et friables.

Figure 40 : rupture utérine segmento-corporéale

46
VI) PHYSIOPATHOLOGIE

La rupture utérine a un double retentissement ; elle met en jeu deux vies : celle du fœtus et
celle de la mère.

1- Retentissement fœtal
Le plus grand drame de la rupture utérine est son caractère hautement fœtoicide. On distingue
deux formes.

 En prépartum :
La rupture utérine entrave très sérieusement les échanges materno-fœtaux. Le placenta décolle
ou non, une brèche utérine compromet la circulation fœto-placentaire. Expulsé dans la cavité
abdominale, le fœtus est le plus mort. Le fœtus a succombé pendant la période de rétraction
utérine ou meurt après la rupture.
Le fœtus peut rester vivant dans les ruptures tardives et discrètes, relevées seulement pendant
la période de délivrance, et surtout dans les désunions de cicatrice.
Il est alors dans la cavité utérine avec le plus souvent une poche des eaux intactes.
L’intervention a pu dans ce cas, être faite sans délai.

 En post-partum :
La rupture utérine est la conséquence de l’expulsion du fœtus. Plusieurs variantes sont
possibles :
-le fœtus est vivant. Il n’a pas souffert
-le fœtus est déjà mort in utero. Cette variante est la conséquence d’une rétention par un
travail prolongé, le fœtus peut enfin souffrir d’un travail trop long ou de l’application de
manœuvres extractives mal effectuée.

2- Retentissement maternel : deux éléments le déterminent.

 L’état de choc : il est du, entrainé et aggravé par l’hémorragie. l’hémopéritoine a trois
origines :
- Les berges utérines lésées ;
- La désinsertion du placenta ;

47
Enfin la rupture des gros pédicules vasculaires utérins qui cheminent latéralement le long de
l’utérus. Mais l’intervention ne découvre parfois qu’un épanchement sanguin péritonéal dont
la discrétion n’explique pas l’importance du choc observé. Les hématomes sous péritonéaux
s’accompagnent souvent de choc, Indépendamment de la quantité de sang épanché : les
ruptures sous péritonéales sont donc aussi choquantes que les ruptures intra-péritonéales.
Parfois, la rupture ne donne lieu qu’a un choc tardif. d’autres fois, au contraire, le choc
domine la symptomatologie de la rupture, dont les signes fonctionnels et physiques restent
masqués. C’est donc une règle de bonne clinique que, pendant ou après l’accouchement, la
survenue d’un état de choc dont l’origine n’apparait pas clairement doit conduire à la
vérification soigneuse du segment inferieur (17).D’autres facteurs peuvent intervenir pour
aggraver l’état général déjà précaire de la parturiente. Ce sont :
 La fatigue par le travail pénible et trop long,
 Un mauvais état général avec dénutrition et anémie,
 Les conditions d’évacuation (pistes, et moyens d’évacuation déplorables).
Ont été comme facteurs d’aggravation du choc, l’embolie amniotique dans les veines utérines
rompues et la coagulation intra vasculaire disséminée par passage dans le sang de
thromboplastine au niveau de la caduque et du placenta.
Le choc rend difficile le traitement par manque de réanimation adéquate et assombrit le
pronostic maternel per et postopératoire.

 L’infection : elle est citée par plusieurs auteurs.

Fait important est à retenir :
- Quand la rupture de la poche des eaux remonte à plus de 6heures, il faut craindre
l’infection. Si la malade ne meurt pas par choc, elle mourra d’un état septicémique.
Le degré d’infection détermine, entre autres, le geste chirurgical. L’infection et l’anémie
forme un cercle vicieux, l’une étant aggravées par l’autre.

48
VII)- ETIOLOGIES

Les ruptures utérines sont le fait d’une association de facteurs morbides plus ou moins
complexes.
Plusieurs classifications sont possibles :
1- Ruptures pendant la grossesse :
Elles se divisent en deux grands groupes :
 Ruptures utérines provoquées,
 Ruptures utérines spontanées.
1.2 Ruptures utérines provoquées :
Elles sont très rares et ne se rencontrent que si la grossesse est avancée. Lorsque l’utérus est
encore peu développe, il est à l’ abri derrière la symphyse pubienne. Au voisinage du terme,
au contraire, il est offert a tout le traumatisme par :
 Une arme blanche (coup de couteau)
 Une arme à feu
 Corne de bovidé.
Il s’agir d’une contusion de l’abdomen, par écrasement par exemple, et les accidents de la
voie publique (18).En augmentant la fréquence. La blessure utérine est loin d’être toujours
isolée (19).
C’est une urgence chirurgicale, justiciable de la coeliotomie, seule capable de découvrir et de
traiter les lésions viscérales associées.
Les lésions utérines, elles mêmes, selon l’âge de la grossesse, traitées tantôt par
hystérectomie, tantôt par suture sans ou avec évacuation préalable du contenu utérin (21).
1.2 Rupture utérine spontanée
Les ruptures utérines spontanées sont de véritables ruptures obstétricales. Elles ne surviennent
que sur un utérus cicatriciel ou mal formé.
On distingue :
 Les cicatrices de césariennes
Elles peuvent être segmento-corporéales, mais surtout corporéales. Les ruptures de cicatrice
entrainent une déchirure de toute l’épaisseur de la paroi utérine, les deux berges de la cicatrice
se séparant complètement (21).
Les membranes ovulaires sont aussi rompues et le fœtus expulse dans la cavité abdominale.
Ainsi se rompent les cicatrices de césariennes corporéales antérieures.

49
  Les utérus cicatriciels âpres intervention chirurgicale non obstétricale :
- La myomectomie avec ou sans ouverture de la cavité : le risque de rupture lie a cette
technique conservatrice est minime (22).
- La salpingectomie avec excision de la portion interstitielle est citée comme responsable de
rupture utérine au cours de la grossesse (23).
- L’hysteroplastie et l’hysteroscopie interviennent rarement dans la genèse de cette
pathologie.
 Les malformations utérines: il peut s’agir, d’utérus didelphe ou cloisonne, ou
d’utérus double .L’association rupture malformation utérine.(24)

2- Ruptures utérines pendant le travail

Elle se divise en ruptures spontanées et en ruptures provoquées. Les ruptures sont dites
spontanées quand elles sont lieu sans que l’accoucheur intervienne.
Elles sont dites provoquées si elles interviennent à la suite de manœuvre obstétricale ;
l’accoucheur en somme les crée, mais parfois elles ne sont pas provoquées qu’en apparence ;
elles ne sont que parachevées a l’occasion d’une manœuvre obstétricale.
2.1 Ruptures spontanées :
Les causes sont les unes maternelles les autres ovulaires.
2.1.1Causes maternelles :
[Link] La multiparité :
Les ruptures utérines se voient presque exclusivement chez la multipare(19).
Plusieurs auteurs reconnaissent le rôle de la parité dans la genèse de la rupture utérine, tout au
moins comme facteur favorisant. Ceci s’expliquerait par les modifications structurales des
utérus des multipares. Ces modifications portent :
-Sur l’innervation et la vascularisation, mais surtout sur la résistance de la paroi utérine.
-Un des facteurs prédisposant majeurs de la rupture utérine est la grande multiparité (25) ;
celle-ci agit par altération de la paroi utérine qui devient ainsi fragilisée (22).
Si on laissait évoluer le travail en dépit des obstacles, surtout chez les multipares, la rupture
pourrait se produire.

50
[Link] Bassin immature : se pose ici le problème de la gravido-puerpéralite chez
l’adolescente : La jeune fille n’a pas encore la maturité anatomique et physiologique pour
permettre une issu favorable à la grossesse qu’elle porte.

[Link] Malformations pelviennes : quelles soient acquises ou congénitales, les

malformations pelviennes sont indispensables prendre en compte quant au déroulement de la
grossesse, mais surtout au pronostic de l’accouchement. On distingue du bassin rétréci
symétriques, des bassins asymétriques et le bassin dystocique après traitement orthopédique.

[Link] Tumeurs prævia : Qu’elles soient bénignes ou malignes, les tumeurs utérines
peuvent être à l’origine de rupture utérine :

 Tumeurs bénignes :

-Kystes de l’ovaire : le kyste pelvien au contraire du kyste abdominal reste prævia, élève un
obstacle infranchissable à l’accouchement par voies naturelles. Les complications seraient les
mêmes que celles de tout obstacle prævia : inertie et infection ou rupture utérine(19).
-Fibrome utérin : l’association myome et grossesse s’observe en général chez les femmes
ayant dépassé 30 ans, plus souvent chez les primipares. Au centre de Foch, excepté les petits
noyaux, sa fréquence est de 1,9 sur 55000 accouchements. L’accouchement par voie basse
peut être impossible : l’obstacle prævia empêche l’accommodation de la présentation, favorise
les présentations vicieuses, la procidence du cordon. L’accouchement abandonne a lui-même
irait vers l’inertie et l’infection ovulaire, ou vers la rupture utérine. Le siège, le nombre et le
volume des myomes ainsi impliqués sont très variables. Ils sont le plus pédiculés ou sous
séreux.

 Tumeurs malignes :
Les cancers du col peuvent, au cours du travail, empêcher la dilatation complète. Ils peuvent
être à l’ origine d’une rupture utérine. Entre autres complications de l’association cancer du
col et grossesse, on peut citer la dilatation excentrique de celui-là, la déchirure cervicale avec
extension à l’isthme ou au segment inferieur envahi.
Pour la mère, malgré les progrès réalises, les chances globales de survie n’excédant pas 50%.

51
2.1.2 Causes fœto-ovulaires
[Link] Causes fœtales
En Afrique et dans les pays en de développement, les dystocies d’origine fœtale occupent une
place très importante à la cause classique de rupture utérine.
elles sont rares dans les pays développés.
elles s’expliquent par :
-Un obstacle mécanique insurmontable d’origine fœtale créant une dystocie qu’on aurait
négligé ou méconnu.
- une présentation de l’épaule, ou du front, une hydrocéphalie.

 Excès de volumes de fœtus

-Hydrocéphalie : pendant la grossesse l’évolution n’étant pas troublée, le diagnostic ne peut
se faire que sur l’examen physique. La palpation, plus que l’inspection, permet théoriquement
de reconnaitre les dimensions anormales de la tête : la tête déborde en coup de hache le bord
supérieur du petit bassin (aucune ébauche d’accommodation). La tète reste élevée et mal
fléchie.
Le toucher vaginal montre que la tète, lorsqu’elle se présente n’est jamais engagée, et le
bregma est facilement perçu. La radiographie est un examen indispensable pour confirmer et
pour découvrir l’anomalie céphalique. Pendant le travail, autres les signes précédents, le
toucher vaginal montre l’ampleur des fontanelles et des sutures, la minceur des eaux, leur
consistance, parcheminée, parfois même leur crépitation. L’échographie montre un diamètre
bipariétal très supérieur à la normale et une disproportion marquée avec le transverse
abdominal.
En l’absence de traitement, c’est le cas de rupture utérine par élongation du segment inferieur
qui arriverait. Tel est le cas des présentations céphaliques.
En cas de siège, l’accouchement de la tète dernière en l’absence de traitement, provoquerait
l’éclatement du segment inférieur.
 Autres excès de volume : on peut citer
-Les kystes congénitaux du cou,
-Certaines malformations telles que la tumeur sacro coccygienne. L’accouchent par voie basse
est le plus souvent compatible dans ces cas
-Excès de volume total du fœtus : les gros fœtus provoquent les ruptures utérines par
disproportion fœto-pelvienne. Dans ce cas, de poids excessif, le fœtus ne peut pas passer à

52
travers un canal pelvien normal. Les disproportions fœto-pelviennes occasionnent une
distension excessive et prolongée de l’utérus. Celui –ci présente à la longue une paroi qui se
vascularise, s’amincit puis se rompt. Il peut s’agir d’une compression prolongée de la paroi
entre la présentation et le détroit supérieur : c’est l’ulcération de BRENS.
La disproportion fœto-pelvienne est une cause usuelle et classique de la rupture utérine

 Présentations dystociques :

Diagnostiquées et prises en charge à temps, les présentations dystociques ne sont plus une
cause de rupture utérine dans les pays développés. Elles occupent cependant dans les pays
sous médicalisés une place très importante.
En tète on trouve la présentation transversale avec épaule négligée c’est une cause classique et
se retrouve dans presque toutes les statistiques. On y approche la présentation oblique.
Lorsqu’à la fin de la grossesse ou pendant le travail, l’aire du détroit supérieur n’est occupé ni
par la tète, ni par le siège du fœtus, celui-ci au lieu d’être en long, se trouve en travers ou en
biais, il est en position transversale ou plus souvent en oblique. D’autres anomalies de la
présentation peuvent créer une rupture utérine par obstacle qu’elles opposent a l’engagement :
ce sont :
-La présentation de la face, celle surtout incriminée c’est la variété mento-sacrée où le
dégagement est impossible ;
-La présentation du siège : par rétention de la tète dernière ;
-La présentation du front : en l’absence d’intervention, le pronostic reste mauvais : mort du
fœtus in utero, graves lésions des parties molles maternelles, en particulier rupture utérine.

[Link]. Causes ovulaires : leur responsabilité dans l’apparition des ruptures utérines au cours
du travail et de la grossesse est rare. Cependant, l’insertion placentaire doit retenir l’attention.
Un peut, en effet à plusieurs titres, être a l’origine des ruptures.
Cette insertion se fera alors sur une cicatrice utérine, corporéale ou segmentaire, favorisant
ainsi la désunion.
Il peut s’agir de placenta accréta (26) ou percréta (27). Les difficultés diagnostiques sont, ici,
reconnues par tous. La physiopathologie de cette association n’est pas claire. Il est cependant
admis qu’il existe une perturbation de l’équilibre entre le trophoblaste et la caduque. Plusieurs
facteurs, maternels utérins et placentaires, contribuent à préciser cette situation (27).

53
L’hydramnios et la gémellité sont mis en cause par certains auteurs. Ils agiraient par
distension utérine. L’hématome retro placentaire est également cité comme cause de la
rupture utérine, du moins son association avec celle-ci est décrite.

2 .2 . Ruptures provoquées :
Les ruptures provoquées sont celles qui sont liées aux actes thérapeutiques. Elles sont dues à
l’accoucheur. Elles posent un problème de vigilance et/ou de compétence de celui-ci.
 Usage d’ocytocique et de prostaglandines :
La responsabilité de l’accoucheur est ici, très grande. L’emploi abusif d’ocytociques garde
encore une place dans l’étiologie des ruptures utérines.
Le drame quant à l’utilisation des ocytociques, c’est leur administration sans une indication
formelle et sans une surveillance stricte. La perfusion veineuse d’ocytocique permet de
ralentir ou d’arrêter à tout instant le débit de l’injection médicamenteuse. Ainsi on peut
adapter la posologie aux réponses de l’utérus et maintenir constamment l’action
pharmacodynamique dans la limite de la physiologie. Les ocytociques administrés par
perfusion intraveineuse ont, tout de même, leur actif des cas de ruptures utérines.

-Faits importants à retenir :

La perfusion d’ocytocique exige une surveillance constante clinique et instrumentale, c'est-a-
dire la présence du médecin ou de la sage-femme qui réglera le débit suivant le rythme,
l’intensité, la durée des contractions, suivant le rythme du cœur fœtal. La perfusion
d’ocytocine doit entrainer la progression ou l’accélération des phénomènes du travail. En
particulier de la dilatation. Elle doit être suspendu et l’on devra recourir à un autre traitement
lorsque les effets sont nuls ou insuffisants ; un laps de temps de 2 heures suffit à juger de son
efficacité et ne doit pas être dépassée en d’échec. Jamais d’ocytocique par voie
intramusculaire avant l’expulsion du fœtus parce que le produit ainsi administre, l’accoucheur
ne le maitrise plus. La perfusion d’ocytocique utilisée seule (1) ou en association avec la
prostaglandine est très souvent incriminée. La prostaglandine peut être utilisée application
intra-cervicale. Des cas de ruptures utérines lui sont imputables (28). Les prostaglandines les
plus utilisées sont les PGE2et le PGF alpha. Tous les auteurs insistent sur la nécessité de
l’évaluation et du monitoring du travail d’accouchement par un spécialiste.
 Manœuvres obstétricales

54
Certaines interventions obstétricales peuvent entre cause de rupture utérine. Elles sont très
variées. On distingue :

-Les manœuvres obstétricales non instrumentales :

Version par manœuvre interne : elles peuvent être responsables de rupture utérine surtout dans
ses deux derniers temps :
Au cours de la mutation du fœtus, quand la tête franchie l’anneau de rétraction. La version
devient tout à coup trop aisée ; méfiez-vous, dit-on, des versions trop faciles; moins souvent
au cours de l’extraction, lorsqu’elle est faite avant la dilation complète. La rupture
segmentaire résulte alors d’une propagation de la déchirure cervicale.
Version par manœuvres externes : ne jamais s’obstiner devant un échec à continuer cette
manœuvre sous peine de provoquer la rupture. Ce n’est pas une manœuvre de force.
Grande extraction du siège : respecter les différents temps est une condition indispensable à sa
réussite. Ainsi ne elle doit être entreprise que si le bassin est normal. Manœuvre de
dégagement d’une dystocie des épaules : elles sont très dangereuses. Il faut les éviter.

-Les manœuvres obstétricales instrumentales :

Deux faits sont le plus souvent associes :
 la mauvaise indication
 la présence de l’instrument qui, lui-même, peut léser l’utérus.
Le forceps : le segment inferieur peut être déchiré par une cuillère de forceps introduit
brutalement.
Extraction de la tète dernière avant la dilatation complète, a pu faire éclat erle col dont la
rupture a atteint le segment et l’operateur doit être assez qualifié pour aller au-devant
d’éventuelle complication.
Les conditions d’application de forceps sont absolument impératives et ce serait une faute
grave que de passer outre.
Les normes modernes d’application du forceps sont :
 la présentation du sommet,
 la tète fœtale qui est engagée,
 les membranes de l’œuf doivent être rompues,
 la dilatation du col et de l’utérus doit être complète,
 la protection du périnée par épisiotomie,

55
  le sondage vésical.
La ventouse obstétricale ou vacuum extrator : il s’agit d’un appareil pneumatique permettant
la préhension et la traction de la tète fœtale. elle est rarement mise en cause. du fait d’une
mauvaise technique, les manœuvres obstétricales, qu’elles soient mineurs ou majeures,
peuvent engendrer des ruptures utérines. elles doivent être exécutées par un spécialiste.
2-3-Causes diverses
Nous citerons une cause une cause inhabituelle, tout au moins dans notre pays. Il s’agit de
rupture utérine liée à habitude de vie : la consommation de cocaïne.
Certaines expériences ont montre que la consommation de cocaïne stimule la contractilité
utérine. des complications dramatiques liées à l’utilisation abusive de cocaïne durant la
grossesse a été rapportée à l’USA. Cette drogue a été considérée comme facteur de risque de
la rupture utérine (29).
Les ruptures utérines sont le fait de plusieurs facteurs étiologiques qui, a degrés divers,
s’associent. Les facteurs étiologiques usuels sont : la multiparité, la cicatrice utérine, la
dystocie mécaniques, l’usage d’ocytocique et les manœuvres obstétricales

56
VIII- Diagnostic clinique :

Tableaux clinique des ruptures utérines est variable, de la forme la plus sévère à l’aspect le
plus discret.
1-Rupture utérine sur utérus sain :
Elle a un tableau clinique franc et assez évocateur, évoluant en deux phases :

1.1 Le pré rupture (Syndrome de Bandl Frommel)

La pré rupture est caractérisée par un une stagnation de la dilatation, un col œdémateux, des
contractions utérines violentes et rapprochées, avec une hypertonie entre les contractions
devenant subintrantes. Les signes évoquant l’imminence de la rupture sont :
-Déformation de l’utérus en sablier : le segment inferieur est très distendu, étire, surmonté du
corps utérin, hypertonique moulant le fœtus.
-l’ascension de l’anneau de rétraction (anneau de BANDL) séparant le corps utérin du
segment inférieure.
- une tension douloureuse des ligaments ronds perçu à la palpation comme deux cordes
symétriques tendues des orifices inguinaux jusqu’au fond utérin.
-les douleurs intenses, continues, provoquant l’agitation, et l’anxiété. La souffrance fœtale est
constante. Le décès fœtal est fréquent.

Figure 41 : Utérus en sablier au cours du syndrome de pré rupture

57
1-2 Rupture utérine : douleur abdominale en coup de poignard, c’est le drame de la
rupture utérine qui est le plus souvent d’une extrême violence.
La femme ressent une douleur atroce en « coup de poignard ».
-sensation d’eau chaude s’écoulant dans le ventre
-puis sédation de la douleur (c’est que la femme a accouché, mais elle a accouché dans le
ventre).
-collapsus dû à l’hémorragie voir un état de choc
Les signes physiques
1-Hémorragie génitale
2-La palpation on palpe 02 masses :
 une correspond à l’utérus
 et l’autre correspond au fœtus devenu intra abdominal, des fois une sensation de fœtus
sous la peau.
3-L’auscultation : souvent disparition des BCF (mort fœtale in utéro)
4-Le toucher vaginal : on ne retrouve plus de présentation, on recherche une brèche
segmentaire, parfois le doigtier est souillé de sang

Figure 42 : la tête du fœtus sous la peau

58
2-Rupture utérine sur utérus cicatriciel :

Le tableau clinique est discret et comprend des éléments inconstants : une douleur
segmentaire et persistante entre les contractions, une hémorragie minime, des anomalies de
rythme cardiaque fœtal, une dilatation stagnante et une disparition brutale de la dynamique
utérine. Ce dernier signe annonce la rupture utérine sur utérus cicatriciel. Mais l’apanage des
ruptures segmentaires, elle Est souvent de découverte fortuite lors d’une révision utérine après
un accouchement ou une césarienne itérative.

3-Formes cliniques :
 formes latentes :
ce sont les formes de l’obstétrique moderne, du moins dans les pays développés. Elle
correspond essentiellement aux déhiscences des cicatrices segmentaires. Ces désunions ne
sont diagnostiquées que pendant ou après le travail, leur découverte peut se faire, soit lors
d’une révision utérine, soit lors d’une césarienne (29,30)

 formes retardées :
Ce sont des formes trompeuses qui sont diagnostiquées après l’accouchement. le tableau se
résume en hémorragie de la délivrance qui n’explique ni le déroulement paradoxalement
simple du travail, ni l’aspect macroscopiquement normal du placenta, ni la rétraction utérine
.comme elle peut succéder à un accouchement difficile avec manœuvres laborieuses. La
révision utérine, qui s’impose systématiquement, doit rechercher la rupture. Celle-ci siège
souvent, sur la face antérieure ou sur le bord latéral du segment inférieur. (31)

 formes négligées :
Elles sont encore observées dans les pays en développent, et grèvent lourdement le pronostic.
Le diagnostic est porté deux, voire trois jours après l’accouchement devant un tableau de
péritonite et de septicémie. Localement, les lésions sont importantes à type d’abcès ou de
nécrose. (32)

59
  formes compliquées :
Elles peuvent se compliquer de déchirure cervicale, vaginale, vésicale, ou autre, d’où
l’intérêt d’un examen complet. (16)
1-déchirures vaginales et cervicales : après un accouchement difficile ou instrumental,
l’hémorragie parait importante, l’examen du col permet de retrouver ces lésions basses. Il faut
toujours pratiquer une révision utérine à la recherche d’une rupture utérine. (33)
2-rupture vésicale :
Elle est évoquée devant une hématurie de survenue récente depuis les premiers symptômes de
la rupture utérine, mais le plus souvent, elle n’est découverte que lors de l’exploration
chirurgicale des les lésions. (34,35)

 rupture utérine associé a un placenta accréta

 Formes atypiques : il s’agit de formes
 Occlusives
 Pseudo-appendiculaires
 Pseudo-pyéliques
 Ruptures utérines provoquées
Tout autre est l’aspect clinique des ruptures provoquées. Elles n’ont pas de prodromes,
puisqu’elles se constituent au moment de l’intervention obstétricale génératrice de l’accident.
Apres les manœuvres instrumentales ou manuelles destinées extraire le fœtus, donc pratiquées
sous anesthésie ; celle-ci va masquer les deux premiers temps de la pré rupture et de la
rupture, la femme endormit ne pouvant pas traduire de symptômes douloureux.
Quant aux signes de rupture confirmée, ils sont absents : pas de signes fœtaux, le fœtus étant
déjà extrait. Trois faits doivent lors attirer l’attention :
 Pénible au début, la manœuvre devient soudain d’une extrême facilite,
 Le décollement du placenta ne se fait pas,
 Surtout, il y a par la vulve, un écoulement important du sang.
Dans tous les cas, il est essentiel, chaque fois qu’on fait une intervention chirurgicale difficile,
de pratiquer une révision utérine. Cette vérification nécessaire, permet seule de découvrir et
d’apprécier une déchirure du segment inférieur. L’examen doit être complet dans les
déchirures à point départ cervical, par l’inspection sous valve. L’angle supérieur de la brèche,
en cas de déchirure segmentaire, dépasse l’insertion vaginale.

60
apres perfusion d’ocytocique

4- Diagnostic positif
Peut être souvent facile, parfois il est impossible a affirmer.
 Diagnostic facile
-Apres une révision
-Apres une manœuvre qui est laborieuse au début, devient facile brusquement
- Ou lorsque tous les signes cliniques sont réunis : choc hémorragique, bruit du cœur
fœtal négatif, fœtus sous la peau. Dans ces cas, le diagnostic s’impose par son évidence.

 Au contraire, le diagnostic devient problématique : en cas

-d’anesthésie, de désunion silencieuse et progressive.
-de déchirure du col propagée au segment inferieur ou de rupture complète ou extra-
muqueuse.

61
IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

-Le choc obstétrical : Insuffisance circulatoire aiguë survenant chez une femme enceinte ou
en cours d'accouchement. Complication grave de la grossesse, le choc obstétrical est
beaucoup moins fréquent qu'autrefois grâce à la surveillance accrue des femmes enceintes et
des parturientes, ainsi qu'à la diminution du temps de travail de l'accouchement.

Un choc obstétrical peut être dû à une hémorragie survenant lors de la délivrance ou à un

choc infectieux. La révision utérine fait le diagnostic de la rupture utérine

-Déchirure du col : l’examen sous valve oriente vers l’une ou l’autre pathologie.

-La grande multiparité : chez la multipare, la paroi est parfois muscalarisée ; le fœtus parait
alors situe sous la peau. Ici le test de REEB peut aider au diagnostic : une injection en
intraveineuse de 2 UI d’ocytocique faite a la parturiente ; si un écran de contractions
s’interpose entre la main qui palpe et le fœtus, c’est que celui-ci est intra utérin.

-Hématome rétro placentaire : Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à

douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau. Le Retentissement maternel
sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc,
tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).

Contracture utérine permanente et douloureuse. Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus
mort) dans les formes complètes

-Le placenta prævia :

Le diagnostic positif de cette pathologie repose sur les caractères de l’hémorragie : spontanée,
indolore, récidivante, faite de sang rouge. Mais il repose surtout sur la triade :
 hémorragie ++++avec utérus souple
 vitalité fœtale présente
 présentation haute, mobile.
Le fœtus reste dans l’utérus. Il faut rechercher les signes négatifs :
- absence de contraction utérine
- absence de signes de toxémie
- normalité de la crase sanguine

62
Autres cause des métrorragies du 3eme trimestre de la grossesse :
-Hémorragie de Benckiser : C’est une hémorragie fœtale par dilacération d’un vaisseau
prævia lors de la rupture des membranes. Normalement, il n’y a pas de vaisseaux sur les
membranes. un vaisseau aberrant se trouve au niveau de l’orifice interne du col. Son
existence peut s’expliquer par la présence d’un cotylédon accessoire qu’il irrigue ou par
insertion vélamenteuse du cordon. Une césarienne s’impose en urgence pour le sauvetage
fœtal
-Par ailleurs on pourra discuter :
Une appendicite, une pyélite, un iléus paralytique.

63
X) CONDUITE THERAPEUTIQUE :

1-Traitement prophylactique :

Afin de réduire l’incidence de la rupture utérine, certaines mesures prophylactiques sont à

adopter (36, 37,31) :
 s’assurer de la qualité du suivi obstétrical avec développement des infrastructures
cohérentes et la formation de personnels pour les pays en voie de développement.
 respecter certaines règles obstétricales :
 respecter des contre-indications de l’épreuve de travail.
 maniement prudent des ocytocines.
 appréciation de la qualité d’une cicatrice de césarienne.
 dépister la présentation dystocique avant l’accouchement.
 rechercher les facteurs de risque :
 multiparité
 accouchement dystocique.
 Antécédent de curetage.
 utérus cicatriciel.
 respecter les indications de césarienne en cas d’utérus cicatriciel (38, 39,40):
 nombre de césarienne supérieure ou égale à deux.
 cicatrice corporéale ou segmento-corporéale.
 cicatrice antérieure inconnue.
 présentation de siège.
 suspicion de macrosomie.
 mensuration limites du bassin sur la radiopelvimétrie.

2-Traitement curatif :
2.1 Traitement médical.
 Réanimation médicale
Une prise en charge précoce est primordiale pour le maintien d’une hémodynamique correcte,
et la prévention des troubles de la coagulation. Elle doit être concomitante a la chirurgie, et
nécessite une étroite collaboration entre l’obstétricien, le réanimateur et le biologiste (41).

64
La compensation volumique des pertes par des cristalloïdes et des colloïdes doit être
commencée sans retard, la place des hydroxyéthylamidons reste encore à préciser.
L’utilisation des dextrans est formellement contre indiquée (42).
En pratique, que les cristalloïdes et l’albumine diluée a 4%. après la naissance tous les solutés
de remplissage peuvent être utilisés chez la mère. (43,44)

 Correction des troubles de la coagulation

Toute hémorragie persistante ou abondante impose la recherche des stigmates biologique
d’une défibrination. (43)
Les troubles de la coagulation au cours d’hémorragie grave sont traités par la transfusion du
plasma frais congelé (PFC), du fibrinogène, des concentrés
Plaquettaires, et les anti-fibrinolytique en ca de CIVD. (45)
Pour l’utilisation de l’héparine, elle est proscrite en phase hémorragique, pourtant, en post-
partum la prévention de la thrombose s’impose. (45, 43, 46,47)

 Traitement de l’infection

L’antibiothérapie de couverture doit être systématiquement associée au traitement chirurgical,

afin de prévoir tout risque d’infection. Elle varie selon l’ancienneté de la rupture. (47, 48,41)

2.2 Traitement chirurgical

Une fois les parturientes stabilisées sur le plan hémodynamique, une chirurgie d’urgence doit
être entreprise(49,50). Le choix du type d’intervention chirurgicales dépend du :
 Délai entre le diagnostic et la prise en charge.
 Le siège de la rupture.
 L’étendue et l’ancienneté des lésions.
 L’état hémodynamique.
 L’âge de la patiente.
 La parité
 L’état de l’utérus (atone, infarci, bon aspect)
 Le désir ou non d’une grossesse ultérieure.

65
2.2.1 Suture simple
Elle a le plus grand avantage de conserver la fonction de la reproduction, d’être une méthode
simple et rapide qui évite les complications d’une intervention de longue durée. Elle doit être
entreprise dès qu’elle est techniquement possible même dans les ruptures complètes (51) .
Dans les pays en voie de développement ou le risque d’infection est théoriquement plus élevé,
la morbidité après traitement conservateur semble moindre après hystérectomie totale, c’est
pour ces raisons on doit normalement encourager cette méthode (52). Elle se fait en un seul
plan au niveau du segment inférieur, et en deux plans au niveau du corps utérin (50).
En outre, elle est indiquée surtout en cas de diagnostic précoce chez une primipare et de
rupture segmentaire simple à bords francs. Les bords de la brèche doivent être réséqués (53). Il
est nécessaire que ce traitement conservateur se fasse dans les bonnes conditions car un
lâchage secondaire est une grande catastrophe. En plus les parturientes traitées ainsi courent
un risque plus important de rupture utérine au cours des grossesses ultérieures.

2.2.2 Hystérectomie totale

Elle est longtemps préconisée comme le traitement de choix, mais actuellement, sa réalisation,
surtout dans les pays développés, a diminué. En effet, en 30 ans, son incidence a été divisée
par 10 (54).
La mortalité et la morbidité suite a l’hystérectomie totale sont supérieures a celles observées
après une suture simple.
Quant aux indications, elles sont dominées par (55,44):
 L’échec du traitement conservateur.
 Le délabrement utérin majeur.
 La rupture utérine associée placenta accréta étendu.
 La rupture utérine négligée avec infection grave.
 La désinsertion de l’utérus au niveau du dôme vaginale.

66
  Technique de réalisation (55)

L’utérus est extériorisé par traction digitale et ou par traction bilatérale avec deux pinces de
DIXON-LOVELACE placées verticalement au contact des bords latéraux de l’utérus sur une
hauteur de 8 cm environ. Chaque pédicule est clampé avec une pince hémostatique de Faure.
La première prise concerne le ligament rond droit à 2 cm de son insertion utérine. Une
deuxième prise est placée 2 cm plus loin. Une section est effectuée entre les deux prises et
l’hémostase appuyée est immédiatement réalisée.
On exerce ensuite une traction utérine vers le haut permettant d’exposer la face postérieure du
ligament large et de sélectionner une zone avasculaire.
L’ovaire est immobilisé par une pince en cœur et discrètement attiré en dehors. Les vaisseaux
utérins sont maintenant abordés .avec la pointe des ciseaux, on incise, selon une direction
oblique en bas et en dedans, le feuillet postérieur du ligament large, puis on libère les
éléments péri-vasculaires. Il faut bien se garder de ne pas ouvrir les larges veines para-
utérines au cours de ce temps de dissection. L’utérus est tracté au maximum vers le haut pour
placer la pince de Faure sur les vaisseaux utérine, le mors de cette pince devant aborder le
mur utérin selon un angle droit. La pince de Faure doit s’appuyer sur le myomètre en s’aidant
des doigts intra-utérins qui repèrent le relief du col et exposent parfaitement le niveau de cette
prise. Il n’y a aucun risque d’atteinte urétérale si la prise reste au-dessus du col.
La dissection vésicale est ensuite réalisée proche de la ligne médiane pour minimiser les
risques de saignement.
Apres dissection suffisante de la vessie, on réalise une section ligature de proche en proche
des éléments vasculo-fibreux de la base du ligament large (ligature appuyée). La dernière
prise est toujours réalisée en dedans de la précédente.
La section vaginale est débutée au niveau du mur postérieur. On doit alors s’aider du palper
entre pouce et index au-dessous de l’hystérectomie pour bien délimiter le relief du col.
Apres section du mur postérieur, sur lequel on place une pince de museux, on complète
l’incision latéralement et en avant, en ayant soin de laisser au vagin toute sa longueur .le mur
antérieur est saisi également par une pince de museux. Ensuite, il faut assurer une bonne
hémostase vaginale et de réaliser une bonne suspension vaginale pour éviter le prolapsus
génital.
La fermeture vaginale peut être réalisée par un surjet intéressant le deux berges, ou de façon
partielle autour d’un drain, après avoir réalisé un surjet sur chacune des berges.

67
Il faut ensuite réviser l’hémostase de chaque pédicule et contrôler le reste de l’abdomen. La
repéritonisation du pelvis ne s’impose qu’en cas de drainage vaginal.

2.2.3Ligature des artères hypogastriques

Elle permet l’arrêt de l’hémorragie sans provoquer la nécrose utérine, grâce au nombre
important d’anastomose, immédiatement fonctionnelle, de l’artère hypogastrique(57,58). Son
efficacité parait variable selon l’auteur le taux de succès ont de 42 a 100%(59). Son intérêt
réside dans la prise en charge des lésions délabrantes de la région segmentaire, segmento-
cervicale, para utérine, vaginale, recto-vaginale, et vésico-vaginale(54). Techniquement, il
s’agit d’une geste difficile, car non pratiqué régulièrement, et associé a une morbidité
variable ; telles les plaies de la veine iliaque, la ligature de l’artère iliaque externe ou
urétérale, la claudication fessière et les lésions nerveuses périphériques.(60)
Deux techniques sont envisagées (61) :
La ligature bilatérale des branches ascendantes des artères utérines :
Traitement conservateur, ce geste permet de réduire 90% de l’apport
Sanguin vers l’utérus.
La ligature bilatérale des artères hypogastriques, son avantage est de permettre :
rapidité simplicité, entrainant une économie de transfusion et une conservation de la
fonction génitale. Son efficacité serait moins bonne que celle de la ligature des artères
afférentes utérines, mais la ligature des artères hypogastriques est très intéressante en
cas de lésions associées du col ou du dôme vaginal.
[Link] gestes chirurgicaux
Les lésions associées sont traitées dans le même temps opératoire(51).Les déchirures
vaginales et cervicales seront suturées en un seul plan, et les plaies vésicales sont
réparées en deux plans (un plan muqueux et un autre musculeux) avec du fil
résorbable. Un drainage vésical, par sonde à demeure, sera maintenu pendant 10 jours
avec une épreuve de clampage précédant son ablation(62).

68
XI) PRONOSTIC
1-le pronostic fœtal
1.1Facteurs pronostiques
Ils sont actuellement bien documentés et sont représentés par les points suivants :
 Type de lésions anatomiques :
Le pronostic des déhiscences est favorable .A l’opposé, les ruptures complètes sont grevées
d’une lourde mortalité maternelle.

 Qualité de la prise en charge :

Dans la plupart des pays en voie de développement, la faible densité du réseau sanitaire, la
modestie des moyens médicaux rendent cette prise en charge difficile. Par ailleurs, la précarité
des moyens de communication, les trajets d’évacuation longs et difficiles de même que
l’éloignement du centre de transfusion constituent autant de facteurs de mauvais
pronostic(63).

 Type de traitement
Il s‘agit d’un paramètre controverse (50) ; les bons résultats des sutures utérines pourraient
s’expliquer par le biais de recrutement. en effet, ce type de traitement ne s’adresse le plus
souvent qu’aux lésions de bons pronostic.

1.2Mortalité maternelle
La rupture utérine contribue toujours de façon non négligeable à la mortalité maternelle
surtout sur un utérus sain. Cette mortalité est souvent en rapport au choc hémorragique, au
choc septique, aux accidents de fibrinolyse et parfois aux problèmes d’anesthésie (47).

1.3Morbidité maternelle

- abcès pariétal : il n’est pas rare. Il peut aboutir a une désunion de la fermeture pariétale
entrainant un lâchage avec ou sans éviscération.

- Péritonite : elle n’est pas rare de nos jours. Elle constitue la suite logique de l’infection
provoquée par la prolongation du travail. Elle est favorisée par une antibiothérapie

69
insuffisante ou un défaut d’antibioprophylaxie. La péritonite aboutit à la septicémie dans la
majorité des cas et en fin à la mort.
- L’endométrite : elle est plus fréquente et s’installe quand l’antibiothérapie est insuffisante
en dehors d’une hystérotomie.
- La septicémie : c’est l’issue fatale de la péritonite ou de l’endométrite.
- Fistules vésico-vaginale : elle pose de sérieux problèmes sociaux.
Le pronostic materno-fœtal est amélioré par une intervention conséquente et rapide.

2-le pronostic fœtal :

L’aspect le plus dramatique de la rupture utérine est son caractère fœtocide. Dans ruptures
spontanées, le pronostic fœtal est encore plus mauvais. Le fœtus a succombe pendant la
période de rétraction utérine, ou meurt après la rupture.
Le fœtus peut rester vivant dans les ruptures tardives et discrètes, révélées seulement pendant
la période de délivrance et surtout dans les désunions de cicatrice.
Pour les enfants vivants qui ont le plus souvent souffert, une surveillance post natale s’impose
à la recherche de : Troubles cérébro-moteurs, Retard intellectuel.

70
La partie pratique

71
I. LE MATERIEL :
 Le lieu d’étude :
Notre étude a eu pour cadre d’étude le service de gynécologie-obstétrique du centre de
Santé de référence du CHU de Bejaia.
 Infrastructures et personnels :
Ce service comporte :
 Une salle d’accouchement avec 05 tables d’accouchement.
 Une salle des urgences.
 Un bloc opératoire (deux salles).
 Une unité de grossesse à haut risque (GHR) comportant 06 salles (22 lits)
 Une unité de suites de couches, comportant 06 salles (15 lits)
 Une unité de pathologies gynécologiques comportant 16 salles.
 Une unité de néonatologie.
 Une unité de consultations externe de gynécologie obstétrique et de sénologie.
 Une salle de réunion.

Le fonctionnement de ce service fait intervenir un personnel composé comme suit :

 02 maitre-assistant en gynécologie-obstétrique
 08 gynécologues obstétriciens.
 12 Médecins généralistes.
 03 médecins réanimateurs dont un est maître assistant.
 Des internes et des externes en médecine.
 42 sages-femmes.
 07 infirmiers anesthésistes.
 Techniciens de laboratoire.
 48 infermières.
 Une psychologue.
 Une assistantes sociale.
 10 gardiens
 03 lingères
 05 gérants de pharmacie
 03 chauffeurs d’ambulance.
 05 surveillants

72
  10 à l’administration
 05 puéricultrices ET METHODES
102
 Les activités :
- Un staff à lieu tous les jours ouvrables à partir de 7 heures 45 minutes réunissant le
personnel du service et est dirigé par le chef de service. Au cours de ce staff l’équipe de garde
fait compte rendu des activités et des évènements qui sont déroulés dans les dernières 24
heures.
- Le service assure cinq (05) jours de consultations externes et cinq (05) journées opératoires
programmées durant la semaine. Un (01) jour réservé pour le dépistage du cancer du col.
- Une visite est faite tous les jours dans les différentes unités d’hospitalisation du dimanche au
jeudi et est dirigée par un médecin.

73
 II – METHODOLOGIE

Nous présentons une étude rétrospective de 37 cas de rupture utérine colligés à la

maternité de TARGA OUZAMOUR du centre hospitalier universitaire de Bejaia, sur une
période de 3 ans, allant du 1 er janvier 2013 au 31 décembre 2015.

Durant cette période, la maternité de l’hôpital a enregistré 29001accouchements avec

une moyenne d’environ 26,48 accouchements par jour.

 Critères d’inclusion :
 rupture utérine survenant chez une femme au cours de la grossesse ou du travail
qu’elle soit évacué ou non admise à la maternité TARGA OUZAMOUR du
CHU DE BEJAIA.
 rupture utérine complète ou incomplète (déhiscence de la cicatrice).

 Critères d’exclusion :

 les déchirures limitées au col utérin

 les plaies de l’utérus d’origine traumatique par agent vulnérable ayant traversé la
paroi abdominale.
 les perforations utérines survenant lors d’un curetage.

Pour mener cette étude nous avons établi une fiche d’exploitation sous forme de
questionnaire, nous avons utilisé aussi des dossiers médicaux, des partogramme et le cahier de
protocole d’accouchement et opératoire.

Les données collectées ont été saisies et analysées sur micro-ordinateur à l’aide de l’Excel.

74
 FICHE D’EXPLOITATION

Fiche n°:

I-IDENTIFICATION DU PATIENT

 Date d’entrée: date de sortie : durée d’hospitalisation :

 Prénom et nom :
 Age :
 Résidence :
 Commune de :
 Statut matrimonial :

1. mariée 2. célibataire

3. divorcée 4. veuve

 Niveau d’étude :

1. analphabète 2. primaire

3. secondaire 4. supérieur

5. autres à préciser :

 Profession :

II- ADMISSION

 Mode d’admission :

1. évacuée

2. référée

3. venue d’elle-même

 Moyen de transport :

1. ambulance

75
 2. transport en commun

3. voiture personnelle

4. autres à préciser :

 Provenance (centre de santé ayant évacué) :

 Distance parcourue :
 Délai d’admission (délai entre décision d’évacuation et d’admission à l’hôpital/heuses)
:

III- ANTECEDENTS:

 Médicaux :
 Chirurgicaux :
 Gynécologique :
 Obstétricaux :

 césarienne : -[Link] -[Link]

-le type

Nbre de césarienne :

Espace intergénésique :

Dernière césarienne :

 Gestité :
 Parité :
 Nbre d’enfant vivant :
 Avortement :

IV- Grossesse actuelle : 1) suivie 2) non suivie

 DDR : / / / / Age : SA :
 Nombre :
 Bilan biologique obligatoire : 1. complet 2. incomplet
 Groupage :
 Autres :

76
  Pathologies au cours de grossesse :

V- Examen physique à l’entrée :

 Général : - Coloration cutanéo-muqueuse

-état général :

- TA : -T° : - Pouls :

 Obstétrical :

 Bassin : [Link] 2. limite 3. Rétréci

 CU:
 présentation :
 la poche des eaux : 1) rompue 2) intacte
 liquide amniotique : 1) clair 2) teinté 3) méconial
 TV:
 BCF : 1. positif 2. Négatif
 MAF :
 la palpation abdominale :

VI-Examens para cliniques :

 Bilan biologique
 ERCF :
 Echographie :

VII-Travail :

 Début : - date : / / / / -heure :

 Avancement du travail : 1) n’est pas en travaille
2) travaille spontané

3) Déclenchement (médicaments):

 manœuvres obstétricales :
 Déroulement du travail :

77
 1. à domicile
2. à l’hôpital

 Durée du travail :
 Epreuve de travail : 1-oui 2-non

VIII Mode d’accouchement :

1. Accouchement voie basse

2. césarienne

IX - Diagnostic de la RU :

 Diagnostic :
1. pré opératoire (pendant le travail)

2. per opératoire

3. post partum

 circonstance de découverte :

X- Lésions :

 Nature de rupture : 1. complète 2. sous séreuse

 Siège : 1. segmentaire 2. corporéale 3. segmento-corporéale
 Lésions associées : 1. Oui 2. Non

Si oui à préciser :

XI Etiologies :

XII- Méthode de traitement :

1. Raphie sans ligature tubaire

2. Raphie avec ligature tubaire
3. Hystérectomie

4. .abstention :

78
XIII Evolution :

 La mère :
 Suites simples :
 Complications :
 Transfusion :
Quantité transfusée :

 Nouveau-né :
 Mortalité
 Poids :
 Apgar : 1’ : 5’ :
 Détresse respiratoire :
 Transféré en néonatologie :

79
III-RESULTATS

1) Fréquence : Durant ces trois ans d’étude nous avons enregistré 29001 accouchements
dont 37 ruptures utérines soit une fréquence de 0,128 c’est-a-dire, une rupture pour 763
accouchements.

Frequence des ruptures utérines

rupture utérine
0,128 %

Figure 1 : Répartition selon la fréquence

2) Identification du patient :

 Tableau 1 : la durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation Effectif %

1- 2jours 10 27,02
3-5jours 21 56,75
Plus de 5jours 6 16,21
Total 37 100

80
 La durée d'hospitalisation
25

56,75%
20

15

27,07%
10
16,21%
5

0
1-2 jours 3-5 jours plus de 5 jours

Figure 2 : répartition selon la durée d’hospitalisation

 Tableau 2 : Répartition des parturientes selon les tranches d’âge :

AGE (ans) Effectif %

15 -19 0 0
20-25 4 10,81
26-30 13 35,13
31-35 14 37,83
36-40 5 13,51
41-45 1 2,7
TOTAL 37 100 %

81
 16

14 37,83%
35,13%

12

10

8
Série 1

6 13,51%
10,81%
4

2
2,7%

0 0%
15-19 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45

Figure 3 : distribution des ruptures utérines en fonction des tranches d’âge

 Tableau 3 : Répartition des parturientes selon statut matrimonial

Statut matrimonial Effectifs %

Mariée 37 100
Célibataire 0 0
Total 37 100

82
 40

35

30

25
Série 1
20 100%

15

10

5
0%
0
mariée célibataire

Figure 4 : répartition selon le statut matrimonial

 Tableau 4: Répartition des parturientes selon la profession

Profession Effectif %
Femme au foyer 33 89
Fonctionnaire 4 11
Total 37 100

11%

fonctionnaire
femme au foyer
89%

Figure 5 : répartition des parturientes selon la profession

83
  Tableau 5: La répartition selon les régions de provenances

La région Effectif %
Bejaia ville 8 21,62
Hors Bejaia ville 29 78,37
Total 37 100

22%

Bejaia ville
Hors bejaia ville
78%

Figure 6 : répartition en fonction des régions

3) Admission :

 Figure 7 : Répartition des parturientes selon le mode d’admission :

Mode d'admission

46%
35% référée
évacuée
venue d'elle-même

19%

84
 Figure 8 : Répartition des parturientes selon le moyen de transport :

Moyen de transport

19%

voiture personnelle
ambulance

81%

 Tableau 6: La répartition selon la distance parcourue :

Distance parcourue Effectif %

≤15 km 10 27,02
15 -3O km 6 16,21
30-50km 11 29,73
50-100km 10 27,02
>100km 0 0
Total 37 100%

85
 0%

27% 27%
≤15 km
15-30 Km
30-50 Km
16%
30% 50-100
≥100 Km

Figure 9 : répartition en fonction de la distance parcourue

4) Antécédents :

 Tableau 7 : Répartition selon les antécédents médicaux :

Antécédents Effectif %
HTA 2 5,4
Diabète 1 2,7
Myopie bilatérale 1 2,7
Micro adénome 1 2,7
Hypophysaire
Aucun ATCDS 31 83,78
Total 37 100

86
 Tableau 8 : Répartition selon les antécédents chirurgicaux

ATCDS Chirurgicaux Effectif %

Oui 3 8,1
Aucun ATCDS 34 91,9
Total 37 100

 Répartition selon les antécédents obstétricaux :

1) Tableau 9 : répartition selon le nombre de Césarienne :

Césarienne Effectif %
OUI :
-1 césarienne : 28
-2 césariennes : 2 31 83,78
-3 césariennes : 1
NON 6 16,22
Total 37 100

16%
3%
5%
utérus cicatriciel
utérus bicicatriciel
utérus tricicatriciel
76%
utérus sain

Figure 10: répartition en fonction de nombre de césarienne

87
  Le type de césarienne : 100% segmentaire

1) Tableau 10 : répartition selon la Gestité :

Gestité Effectif %
Primigeste 1 2,7

Pauci geste 30 81,08

Multi geste 5 13,51
Grande multi geste 1 2,7
Total 37 100

 Primigeste : 1ere grossesse

 Pauci geste : 2 eme-3 eme grossesses
 Multi geste : 4 eme-5 eme grossesses
 Grande multi geste : supérieur à la 5 eme grossesse

3% 3%
13%

primigste
paucigeste
multigeste
grande multigeste

81%

Figure 11 : répartition des parturientes en fonction de la gestité

88
 3) Figure 12: Répartition des parturientes selon la parité

La parité

2,7%

29,73%
nullipare
paucipare

5,4% multipare
grande multipare
62,16%
primipare
0%

Nullipare : 0 accouchement
Primipare : 1er accouchement
Paucipare : 2 eme -3 eme accouchements
Multipare : 4 eme -5 eme accouchements
Grande multipare : supérieur a 5 accouchements

4) Tableau 12: Répartition des parturientes selon l’intervalle inter

génésique pour utérus cicatriciel :

EIG Effectif %
< 1ans 2 5,4
1ans< EIG <2ans 8 21,62
>2ans 21 56,75

89
5) la grossesse actuelle :

 Tableau 13: Répartition des parturientes selon le suivi de la grossesse

suivi de la grossesse Effectif %

Suivie 32 86 ,48
Non suivie 5 13 ,52
Total 37 100

35
86,48%
30

25

20

15

10
13,52%
5

0
grossesse suivie grossesse non suivie

Figure 13 : répartition selon le suivi de la grossesse

90
  Tableau 14: répartition des parturientes selon les éléments associés à
la grossesse :

Pathologie Effectifs %
thrombopénie 1 2,7
macrosomie 3 8,1
pré éclampsie 1 2,7
RPM 8 21,62
hydramnios 1 2,7
MIU 1 2,7
HTA G 2 5 ,4
Sans pathologie 24 64,86

6) L’examen physique a l’entrée :

1) Examen général :

 Tableau 15 : Répartition des parturientes selon l’état général a

l’admission :

Etat général Effectif %

Bon 32 86,48

Moyen 3 8,10

Altéré 2 5,4

Total 37 100

91
  Tableau 16 : Répartition selon la coloration cutanéo-muqueuse :

Coloration C M Effectif %
Normal 32 86 ,48
Pâleur 5 13,52
Totale 37 100

 Tableau 17 : Répartition selon la tension artérielle :

Tension artérielle Effectif %

Hypertension artérielle 4 10,81
Normo tension 31 83,78
Hypotension artérielle 2 5,4
Totale 37 100

Hypertension artérielle : TA >140/90 mm Hg

Normo tension artérielle : TA comprise entre 100/60 et 140/90 mm Hg
Hypotension artérielle : TA <9/60 mm Hg

92
2) Examen obstétrical :

 Figure 14 : répartition selon le bassin :

Le bassin

100%
40

35

30

25

20 Série 1

15

10
0%
5 0%

0
bassin normal bassin limite bassin rétréci

 Tableau 18 : répartition selon la présentation :

La présentation Effectif %
Céphalique 36 97,29
Siège 1 2,31
Transverse 0 0
Totale 37 100

93
 0% 3%

présentation siége
présentation cephalique
présentation transverse

97%

Figure 15 : répartition en fonction de la présentation

 Tableau 19 : la répartition selon l’aspect du liquide amniotique :

Liquide amniotique Effectif %

claire 30 81,081
méconial 6 16,21
Hématique 1 2,7
Total 37 100

94
 3%

16%

L A claire
L A méconia
L A hématique
81%

Figure 16 : répartition en fonction de l’aspect du liquide amniotique

 Tableau 20 : répartition selon le TV:

Toucher vaginal Effectif %

Dilatation favorable 26 70
Col défavorable 11 30
Total 37 100

 Tableau 21 : répartition selon les BCF et MAF :

BCF et MAF Effectif %

Présents 35 95,6
Absents 2 5,4
Total 37 100

95
7) Examens para cliniques :

 Tableau 22 : répartition selon le taux d’hémoglobine

Taux Hb (g /l) Effectif %

≥11g/l 31 83,78

10-8g /l 4 10,81
<8g/l 2 5,4
Total 37 100

 Tableau 23 : répartition selon l’ERCF :

ERCF EFFECTIF %
Normal 30 81,08
Pathologique 05 21,63
Absence d’A C 02 5,4
Total 37 100

30

25

20
81,08
15 Série 1

10 21,63%
5,4%
5

0
ERCF normal ERCF pathhologique absence d'activité
cardiaque

Figure17 : répartition en fonction de l’aspect de l’ERCF

96
8) Le travail :

lieu de déroulement du travail

0%

à l'hopital
à domicile

100%

Figure 18 : Répartitions selon le déroulement du travail

 Tableau 24 : répartition selon la l’avancement du travail :

Avancement du travail Effectif %

travail spontanée 31 83 ,78

Césarienne prophylactique 04 10,8

Déclenchement (médicaments) 02 5,4

Manœuvres obstétricales 3 forceps 8,1

97
9) Mode d’accouchement :

 Tableau 25 : répartition selon le mode d’accouchement

Mode d’accouchement Effectif %

par voie basse 18 48,64
césarienne 19 51,35
Total 37 100

accouchement par V B
49%
51% accouchement par césarienne

Figure 19 : répartition selon le mode d’accouchement

98
10) Diagnostic de la RU:

 Tableau 26 :répartition des parturientes selon le diagnostic:

Diagnostic de la rupture Effectif %

Utérine
En pré opératoire 9 24,32
En per opératoire 10 27,02
En postpartum 18 48,64
Total 37 100

24%

en préopératoire
49%
en peropératoire
en postpartum

27%

Figure 20 : Répartition selon le diagnostic

99
  Tableau 26 : répartition selon les circonstances de découverte :

Circonstance de découverte Effectif %

Fœtus sous la peau + 2 5,4
métrorragie
Au cours du travail 7 18,91
(saignements+douleurs)
Fortuite en per opératoire 10 27,02
Révision utérine ou saignement 18 48,64
du postpartum
Totale 37 100

fœtus sous la peau

metrorragie +douleur

en per-opératoire

révision utérine + saignement

du post partum

Figure 21 : répartition selon les circonstances de découverte

100
11) les lésions:

 Tableau 27 : répartition selon Nature de rupture :

Nature de rupture Effectif %

Complète : - 6 utérus sain 9 24,32
-3UC
Sous séreuse : 28 U C 28 75 ,67
Totale 37 100

30 75,67%

25

20

15 utérus sain
utérus cicatriciel
10
16,2%
5 8,1%

0
0
rupture complète rupture incomplète

Figure 22 : répartition selon la nature de la rupture

101
  Tableau 28 : répartition selon le siège de la lésion de la rupture :

Siege de la rupture Effectif %

Segmentaire 29 78,37
Corporéale 1 2,7
Segmento-corporéale 7 18,91
Total 37 100

3%

19%

segmentaire
segmento-corporéale
corporéale

78%

Figure 23: répartition selon le siège de la lésion de la rupture :

 Tableau 29 répartition selon les lésions associées :

Lésions associées Effectif %

Aucune lésion associée 30 81,1
Déchirure cervicale 3 8,1
Brèche de la vessie 1 2,7
Lésion vasculaire 2 5,4
Déchirure vaginale 1 2,7

102
 35
81,1%
30

25

20

15 Série 1

10

5 8,1%
5,4%
2,7% 2,7%
0
aucune lésion déchirure breche de la lésion vasculaire déchirure
associée cervicale vessie vaginale

Figure 24 : répartition selon les lésions associées

12) l’Etiologie :

 Tableau 30 : répartition selon l’étiologie :

L’étiologie Effectif %
U .C 22 59,45
U .C + FORCEPS 3 8,1
U Multicicatriciel 3 8,1
U.C + surdistension utérine 2 5,4
U C + malformation 1 2,7
utérine
D.F.P 2 5,4
Présentation dystocique 1 2,7
OCYTOCINE 1 2,7
Cause indéterminée 2 5 ,4

103
 9% U.C
5% U.C + Forceps
5% U multicicatricel
38%
U.C + malformation utérine
9%
U.C + sudistension utérine
D.F.P
9% OCYTOCINE

4% présentation dystocique
6% 15% cause indéterminée

Figure 25 : Répartition en fonction de la cause de la rupture utérine

13)méthode de traitement :

 Tableau 31 répartition selon la méthode du traitement :

La méthode de traitement Effectif %

Raphie sans ligature tubaire 33 89,18
Raphie avec ligature tubaire 0 0
Hystérectomie totale 1 2,7
Abstention 3 8,1
Total 37 100

104
 3%
8%
0%

89%

raphie sans ligature tubaire raphie avec ligature tubaire abstension hysterectomie

Figure 26 : répartition selon la méthode du traitement

14) évolution :

3) La mère :

parturiente vivante
parturiente décédée

Figure 27 : répartition selon la mortalité maternelle :

105
 Tableau 32 : répartition selon les complications :

Le type de la complication Effectif %

Anémie isolée 21 56,75
Anémie + OAP 1 2,7
Anémie+paralysie du 1 2,7
membre inferieur + OAP
Aucune complication 14 37,83
Total 37 100

anémie isolée

anémie+ OAP

anémie+ OAP=paralysie du
membre inferieur
aucune complication

Figure 28 : répartition en fonction des complications

 Tableau 33: répartition en fonction des parturientes transfusées :

Transfusion Effectif %
Oui 11 29,37
Non 26 70,27
Total 37 100

106
 30%

OUI

70% NON

Figure 29 : répartition en fonction des parturientes transfusées

 Tableau 34 répartition selon la quantité transfusée :

La quantité transfusée Effectif %

1 CG 1 2,7
2 CG 7 21,62
3 CG 1 2,7
8 CG + 4 PFC 1 2 ,7
22 CG + 25 PFC 1 2,7
Aucun 26 70,27
Total 37 100
CG : culot globulaire PFC : plasma frais congelé

2) le nouveau né :

107
  Tableau 35 répartition selon la mortalité fœtale :

Pronostic fœtal Effectif %

Vivant 32 86,49
Décédé 5 13,51
Total 37 100

14%

Nné vivant
Nné décédé
86%

Figure 30 : Répartition selon la mortalité fœtale

 Tableau 36 répartition selon le poids de naissance :

Poids de naissance Effectif %

Normal 31 83,8
Hypotrophie 3 8,1
Macrosomie 3 8,1
Total 37 100

108
 8%
8%

poids normal
hypotrophie
macrosomie
84%

Figure 31 : répartition selon le poids de naissance

 Tableau 37 répartition selon le transfert en unité de néonatologie :

Transfert en néonatologie Effectif %

transféré 6 16,21
Non transféré 26 70,27
décédé 5 13,51
Total 37 100

14% 16%

Nné transféré
non transféré
décédé

70%

Figure32 : Répartition selon le transfert du nouveau né en néonatologie

109
III) COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Les résultats observés au cours de notre étude appellent a certaines réflexions qui sont
l’objet de nos commentaires et discussion.
1-La fréquence :
La fréquence des ruptures utérines au niveau de notre structure hospitalière TARGA
OUZEMOUR est de 0,128% (une rupture utérine pour 763 accouchements).
Ce chiffre reste élevé dans notre service, par rapports aux pays développés (fortement
médicalisés), qui se chiffre à 0,02% (3,4), cette différence s’explique par la présence des
infrastructures suffisantes et un suivi strict des grossesses.
Sachant que cette fréquence est considérablement basse si on la compare avec celle des pays
en voies de développement, qui est de 0,68% et de 3% (5) en Afrique subsaharienne, ceci
est expliqué par le manque des infrastructures (la couverture sanitaire de la région est
insuffisante), absence de prise en charge précoce et l’incapacité de maitriser les facteurs de
risque.
On conclut que cette fréquence est considérée comme élevée et cela pourrait s’expliquer
par l’insuffisance de la couverture sanitaire au niveau de la périphérie de la wilaya de Bejaïa.

Le tableau 38 :suivant montre les variations de la rupture utérine d’un pays

à l’autre :

Auteurs Pays ou ville Année de (%)

publication
ADANU(64) Ghana 2001 0,22
AYRES (65) USA 2001 0,03
NEUHAUS (66) Allemagne 2001 0,02
DIAB (67) Yémen 2005 1,1
AHMADI (68) Tunisie 2003 0,04
GAN BAI LIA(78) NIGER 1999 4,02
OKAFOR (69) Nigéria 2006 0,85
KHOUCHANI(70) Marrakech 2002 0,18
NOTRE ETUDE Bejaia 2016 0,128

110
2) la durée d’hospitalisation :

La durée d’hospitalisation comprise entre 3 et 5 jours est de l’ordre de 56 ,75%, c’est

une période moyenne qui reflète la durée nécessaire pour prise en charge suffisante et
adéquate, 16,21% des patientes ont nécessité une durée d’hospitalisation de plus de 5 jours
reflétant la gravité de la lésion

3) Tranche d’âge :
L’âge moyen de nos patientes est de 30 ans et avec des extrêmes de 16 et 45 ans. Tous les
âges de la procréation sont représentés.
Dans notre série, la RU a concerné la tranche d’âge situé entre 26-35 ans avec un taux 75%
des cas, cette tranche d’âge correspond à la période où l’activité génitale est intense.
Ce résultat est comparable à celui de la littérature.
Tableau 39 : variation des ruptures utérines selon l’âge
Auteurs Tranches d’âge (ans)
DAFFALLA (SUDAN) (71) 30 - 40
DIALLO (NIGER) (72) 31 - 34
GUEYE (SENEGAL) (73) 25 - 35
QI LI YA (74) 21 - 30
NANTES (FRANCE) (75) 25-35
CHU de ROUEN (81) 31,07
Notre série 26-35

4) statut matrimonial : La totalité de nos patientes soit 100% sont mariées, ça reflète
nos coutumes qui consistent d’avoir des grossesses que dans le cadre du mariage, mais ils
existent des exceptions.

111
5) La profession :
La plupart de nos patientes soit 89,18 % qui ont fait la rupture utérine sont des femmes au
foyer, mais il reste un pourcentage de 10 ,81% qui sont des fonctionnaires.

6) Les régions :
La provenance de la majorité de nos patientes soit 78 ,37% sont hors de la ville de Bejaia ( la
périphérie), et le 21,62% de la ville du Bejaia, donc la survenue de la rupture chez les
patientes provenant hors de la ville s’explique par la distance entre ses régions et le centre de
la maternité de targa ouzemour, qui est considérée comme loin et le manque des maternités
bien équipées à la périphérie où les gynécologues ne sont pas disponibles 24/24H qui
prennent en charge les grossesses à haut risque.

7) Le mode d’admission :
19% patientes ont été évacuées dans le cadre d’urgence pour une prise en charge précoce et
efficace d’un accouchement difficile ou suspicion de RU, dans 46% des patientes sont
référées, par un gynécologue privé ou un médecin généraliste pour un avis spécialisé à notre
niveau et le reste soit 35% des patientes venues d’elles-mêmes dont la plupart habite proche
de la clinique de TARGA OUZEMOUR.

8) Le moyen de transport :
Uniquement 19% de nos patientes sont évacuées en urgence pour des raisons de la situation
grave et délicate de la patiente qui nécessite une prise en charge immédiate dans une maternité
spécialisée ,81% ont le temps de venir par leurs propres moyens de transport à la maternité de
TARGA OUZEMOUR.

9) la distance parcourue :
On constate que la distance parcourue moyenne de nos patientes est de plus du 30 Km soit
57%, cette distance est considérée comme loin, ceci s’explique par le manque de maternité à
la périphérie où les gynécologues ne sont pas disponibles en permanence.

112
10) Antécédents médicaux :

On remarque que 83,78% de nos patientes n’ont aucun ATCDS médicaux, les autres patientes
ont divers ATCDS dont une diabétique, l’autre myope, une elle a un adénome hypophysaire et
deux sont hypertendues.

11) les antécédents chirurgicaux :

On a 34 sur 37 cas soit 91,9% n’ont pas ATCDS chirurgicaux, les 3 cas restant ont des
ATCDS.

12) les antécédents obstétricaux :

 Césarienne :
Dans notre étude 31cas sur 37 soit 83,78% des patientes qui ont présenté une rupture utérine
sur utérus cicatriciel, et les 6 cas soit 16,22% de rupture sont survenue sur utérus sain, d’après
ces résultats on constate que la survenue de la rupture utérine est généralement sur utérus
cicatriciel.

Tableau 40 : Fréquence des RU sur UC

Auteurs Année de Nombre de RU sur (%)
publication RU [Link]
SBAI (Maroc)(76) 2000 104 76 73,08
OKAFOUR(Nigeria) 2005 23 9 39,13
(69)
KHOUCHANI(70) 2002 47 20 42,55
(MAROC)
KWEE (Hollande)(77) 2006 98 95 96,94
CHU de ROUEN (81) 2005 92 85 76
NANTE(FRANCE)(75) 2005 56 55 98,2%

Notre série 2016 37 31 83,78

113
Le résultat, de notre étude est proche à celui des pays développés où la rupture sur utérus sain
a pratiquement disparu, comme le démontre l’étude de KWEE (2006) réalisée en Hollande où
96,94% des RU étaient sur un utérus cicatriciel.
Dans notre série, on a obtenu un chiffre de 16,22% de RU sur utérus sain considéré bas, cela
est expliqué par l’intervention précoce et rapide devant tous syndrome de pré-rupture (bandel
fromel) et la maitrise des facteurs de risque.

 Gestité :
La majorité de patientes soit 81,08% sont des pauci-gestes (2-3 grossesse), on note la
présence d’une seule grande multi geste et une autre primigeste.

 L’intervalle inter génésique pour utérus cicatriciel :

La survenue de la rupture utérine sur utérus cicatriciel dont l’espace inter génésique > 2 ans
est de 56,75%, 21,62% ont un espace intergénégique entre 1 et 2 ans et 5,4% EIG est <1 ans,
donc EIG reflète la qualité de la cicatrice.
Notre étude montre que 78,37% des ruptures survenues sur une cicatrice déjà bien
consolidée, uniquement 5,4% survenues sur une cicatrice fragile. Donc nos ruptures ne sont
pas en rapport avec le non respect de l’espace inter génésique

 la parité :

Les multipares représentent 5,4%, les pauci pares 29,73%, les primipares représentent 62,16%
et les nullipares ne sont pas épargnées, elles représentent 2,7%, on a remarqué que la rupture
utérine est plus fréquente chez les primipares, Cela ne concorde pas avec les données de la
littérature comme les auteurs disent que la rupture croit avec la parité.

114
Tableau 41 : variation des ruptures utérine selon la parité
AUTEURS PAYS ou Nbre des RU Nbre de Pourcentage
ville multipare %
AHMADI(68) TUNISIE 128 17 13,28
OKAFOR(69) NIGERIA 23 17 73,91
CHU de FRANCE 51 1 1,8
NANTE (75) (1990-2005)
SBAI(76) MAROC 104 57 54,81

NOTRE SERIE BEJAIA 37 2 5,4

Au CHU de ROUEN (81) la parité moyenne des ruptures est de 2,65

13)la grossesse actuelle :

 le suivi de la grossesse :
Presque toutes les grossesses (84,86%) ont été suivies soit chez un médecin privé où les
échographies faites dans les délais décrits, soit chez un gynécologue de l’établissement public
tous les mois de la grossesse, mais on note que 13,16% n’ont pas été suivies pour des raisons
sociales ou économiques.

 les éléments associés à la grossesse :

64,86% des grossesses n’ont pas de pathologies associées, RPM associée à la grossesse avec
un pourcentage de 21,62%, macrosomie à 8,1% et d’autres éléments partagent presque le
même pourcentage (MIU, HTA gravidique, pré-éclampsie, thrombopénie).

14)Examen général :
 l’état général à l’admission :
Soit 84,86% des patientes sont venues en bon état général, contre 5,4% arrivées en état
général altéré.

115
  la coloration cutanéo-muqueuse :

la bonne coloration C M donne un aspect général sur la qualité de suivi de la grossesse et que
la majorité de nos patientes soit 86 ,48 % à l’admission sont en bonne coloration C M donc ils
n’ont pas de problème d’anémie au cours de la grossesse, par contre il ne reste que 13,52%
des patientes présentant une pâleur C M.

 la tension artérielle :
la majorité des patientes soit 83,37% sont normo-tendues, on a uniquement 2 cas sur 37 soit
5,4 % sont en hypotension où les patientes ont été en état de choc à l’admission (RU
évidente).

15)Examen obstétrical :
 le bassin :
la totalité de nos patientes ont un bassin perméable pouvant subir un accouchement normal.

 la présentation :
A l’examen obstétrical ; 97,29% de nos patientes ont une présentation céphalique, une seule
patiente a une présentation de siège et pas de présentation transverse.

 Liquide amniotique :
La majorité des patientes venues au centre de la maternité n’ont pas été en souffrance fœtale,
la preuve 81,081% des patientes présentent un liquide amniotique claire à l’examen par les
sages femmes, 16,21% présentent un LA méconial qui correspond à une souffrance fœtale liée
a la rupture utérine et une a un LA hématique correspondant à MFIU ancienne.

 BCF et MAF :
Les BCF et MAF sont présents dans 95,6% des cas, uniquement 2 cas sur 37 de RU où les
BCF et MAF sont absents dont une est liée à la RU et l’autre à la pré- éclampsie.

116
16)Examens para cliniques :
 le taux d’hémoglobine :
Le taux HB à l’admission chez nos patientes est correct dans 83,78 % et cela est lié à la
supplémentation en Fer et vitamine B9 au cours de la grossesse, seulement deux patientes soit
5,4% ont un taux HB ≤ 8g/dl, elles ont été en état de choc, le reste des patiente soit 10,81%
ont un taux d’HB entre 8 et 10g/dl.
En revanche , dans les pays en voie de développement, le manque de suivi et l’effectifs
réduit des médecins explique que la majorité des patientes admises au centre d’accouchement
ont été anémique.
On ne retrouve que rarement d’anémie pendant la grossesse chez les patientes dans les pays
développés.

 l’ERCF :
D’après nos statistiques on note que L’ERCF des patientes est normal dans 78,37% reflétant
le bien être fœtal, dans 13,51% L’ERCF est pathologique et les deux cas restant soit 5,4% on
observe l’absence totale d’activité cardiaque.

17)Le travail :
 L’avancement du travail :
le travail de la majorité de nos patientes est un travail spontané, estimé à 83 ,78%, par contre
on a deux accouchements déclenchées soit 5,4%( un cas déclenché par injection d’ocytocine
en IM et l’autre cas par utilisation de l’ocytocine en perfusion) et on a encore 8,1 % des
accouchements où le forceps est pratiqué au moment du travail sur un utérus cicatriciel,
d’après nos résultats, on constate que 10,8% des RU sont d’origine iatrogènes.

 Mode d’accouchement :
Presque c’est le même pourcentage dans le mode d’accouchement soit par voie basse
(48,64%) ou par césarienne (51,35%).
Les césariennes faites en urgence soit pour suspicion de rupture utérine soit pour SFA ou
utérus multicicatriciel.
18)Diagnostic de la RU:
117
Dans notre étude, on remarque que 48,64% (5,4% sur U sain et 43,24% sur U C) du RU
sont diagnostiquées en postpartum,
27,02% des RU découvertes en per opératoire (2,7% sur U sain et 25,3% sur U
cicatriciel), fortuitement l’opérateur retrouve une rupture utérine et 24,32% des RU
retrouvées en pré opératoire après les signes d’appel de la RU (métrorragie et syndrome
de pré rupture).

19)les circonstances de découverte :

Les circonstances de diagnostique ont été variables, la révision utérine et saignement du
postpartum occupent la majeure partie des circonstances de découverte de la rupture utérine,
estimées à 48,64%.
27,02 % RU sont de découverte fortuite en per opératoire.
On a uniquement deux RU soit 5,4% où le fœtus a été déjà retrouvé dans la cavité abdominal,
16,21% sont des RU au cours du travail (syndrome de pré-rupture).

20)les lésions:
 Nature de rupture :
Dans notre étude, on constate que 75 ,67 % des RU survenues sur UC sont des ruptures
incomplètes (sous séreuse) donc ce sont des déhiscences de la cicatrice, 9 cas de RU soit
24,32% sont complètes dans 6 cas (16,21%) sur utérus sain et uniquement 3 cas (8,1%) sur
utérus cicatriciel.
On compare avec celui de la littérature dans les cas de RU complète et incomplète, voila le
tableau ci-dessous :
Tableau 42 : les données de la littérature dans les ruptures complètes et incomplètes
Auteurs R U complètes R U incomplètes

QI LI YA (Afrique noir) (74) 89% 11%

GAN BAI LIU (NIGER) (78) 91% 9%

CHU de NANTE (1990-2005) (75) 19,64% 80,36%

CHU DE ROUEN (80) 39% 61%

Notre série 24,33% 75,67%

118
  le siège de la lésion de la rupture :

78,37% des RU siègent sur le segment inferieure, contre 18,91% des lésions Segmento-
corporéales et un seul cas soit 2,7% de rupture corporéale.
D’après les résultats, on constate que le segment inferieur est le siège le plus fréquent de la
RU ceci est expliqué par le fait qu’il est la partie la plus fragile, fine et la plus adhérente au
corps du fœtus ainsi que le siège habituel des césariennes, Par contre le corps utérin siège
rarement de rupture car il est le segment le plus résistant et plus épais de l’utérus.
La comparaison avec les donnés de la littérature :

Tableau 43 : les données de la littérature en fonction du siège des ruptures

Auteurs Segmentaire Segmento-corporéale corporéale
SEPOU (25 cas) (80) 75% 20% 5%
DIAB (54 cas) (67) YAMEN 90% 6,7% 3,3%
LANKOANDE (289 cas) (79) 80% 17% 3%
NOTRE SERIE (37 cas) 78,37% 18,91% 2,7%

En général aucune lésion associée dans 81,1% des RU, on a 3 cas RU associées à déchirure
cervicale ainsi 2 cas RU soit 5,4% avec atteinte vasculaire et une seule RU avec brèche
vésicale et une autre RU avec déchirure vaginale.

21) Etiologies :
Dans notre étude , la majorité des RU ont été survenues sur utérus cicatriciel, donc UC est
considéré comme une étiologie prépondérante dans la survenue de la rupture utérine , notre
statistique parle de 59,45 % des cas, les autres étiologies partage presque le même
pourcentage , U .C + FORCEPS et utérus multicicaticiel dans 8,1%, disproportion fœto-
pelvienne dans 5,4% , même pourcentage pour les causes indéterminées , un cas est en rapport
avec l’utilisation inadéquate d’ocytocine (2,7%) et UC + surdistension utérine (5,4%) , on a
un cas de RU survenue sur utérus malformé ( utérus unicorne).

119
22) La méthode du traitement :

Le traitement de toute RU reconnue est d’abord chirurgical. Il est encadré par la réanimation
pré, per et post opératoire, son but est d’assurer une hémostase correcte des lésions et si
possible les réparer.
Dans notre étude, 89,18% des cas le choix du traitement est la raphie sans ligature tubaire, on
mentionne qu’un seul cas 2,7% où la hystérectomie a été pratiquée pour hémorragie de la
délivrance massive, les trois cas restants soient 8,1%, on a préconisé une abstention
thérapeutique (déhiscences minimes de la cicatrice).
Fréquence du traitement selon la littérature :
Tableau 44 : les données de la littérature en fonction du geste thérapeutique
Auteurs Hystérectomie totale Suture simple de la palie Abstention(%)
(%) (%)
CHAMISO B (83) 94,7 5,3 0
ETHIOPIE
SOLTAN MH (83) 27,3 72.7 0
Arabie saoudite
CHU de 3,6 76,8 19,6
NANTE(75)
Notre série 2,7 89,2 8,1

23) Evolution :
 La Mère :
la mortalité au niveau notre maternité est nulle durant les trois ans de notre étude et cela est
expliqué par la prise en charge précoce rapide et efficace devant toute RU au sein de notre
structure.
Voila les variations de la mortalité liée a la rupture utérine selon la littérature :

120
Tableau 45 : les données de la littérature en fonction de la mortalité
maternelle
AUTEURS MORTALITE (%)

BOHOUSSOU (cote d’ivoire)(85) 14.06%

MILLER DA (USA)(87) 0%

[Link] (MAROC)(86) 2.5%

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL 0%

(France) (84)
NOTRE SERIE (2016) 0%

nous avons enregistré dans notre étude 56,75% des patientes qui ont représentées uniquement
une anémie isolé ,deux patientes ont compliqué d’OAP de surcharge du a la transfusion
massive au bloc opératoire ,une autre compliqué d’anémie + Paralysie des membre inférieure
due un hématome péritonéal compressif, 37,83% n’ont pas de complications.
70,27% des patientes n’ont pas été transfusées, uniquement 29,37% ont été transfusées soit
dans le cadre d’urgence à l’admission ou bien au bloc opératoire ou en postpartum.

 Le nouveau né :

La mortalité fœtal est basse, estimée à 13, 51%, Elle résulte de la souffrance fœtale aigue qui
est liée à l’altération de la circulation utéro-placentaire.
Dans la littérature, le pronostic fœtal est sombre en cas de rupture utérine, surtout sur utérus
sain.
Variation de la mortalité fœtale selon les pays :

121
Tableau 46 : les données de la littérature en fonction de la mortalité fœtale

AUTEURS MORTALITE %
[Link] (France) (88) 0%
MILLER DA (USA) (87) 31%
[Link] (TOGO) (89) 90.70%
CHU de NANTE(75) 1,8%
NOTRE ETUDE 13,51%

Nous avons enregistré 86 ,49% des NNE vivants, cela résulte par le fait que la plupart des
ruptures survenue sur utérus cicatriciel (déhiscence de la cicatrice) et qui sont le plus souvent
bénignes
On remarque que les NNE sont eutrophiques dans 83,8%, 3 cas 8,1% sont macrosomes et 3
cas, 8,1% restant sont hypotrophiques.
On a 70,27% de NNE sont nés en bonne santé, mais on retrouve également 16,21% de NNE
transféré à l’unité de néonatologie généralement ils ont un score d’apgar moins de 7 (risque
neurologique ultérieur).

122
IV) CONCLUSION :

La rupture utérine constitue une complication obstétricale redoutable, évitable, et loin

d’être rare dans notre contexte. Elle se produit dans la majorité des cas sur un terrain
prédisposé : utérus cicatriciel, multiparité. Par ailleurs, du fait de l’insuffisance de
l’infrastructure sanitaire dans notre pays, les ruptures spontanées sur utérus sain demeurent
une éventualité fréquente.
La rupture utérine engage le pronostic fœtal et compromet l’avenir obstétrical des
parturientes.
L’hystérorraphie donne de bons résultats thérapeutique chaque fois qu’il s’agit de
rupture aux bords nets sans signes de nécrose, par contre l’hystérectomie s’impose quand les
lésions sont étendues et nécrosés.
Notre action doit se situer surtout au niveau de la prévention qui constitue le seul
moyen pour réduire la fréquence et la gravité de cet accident obstétrical.
En effet, cette prévention impose le respect d’un certain nombre de mesures
prophylactiques :
 le développement des infrastructures sanitaires et sociales pour permettre la
couverture sanitaire de toute la population de la wilaya de Bejaia surtout a la
périphérie de la wilaya de Bejaia.
 Surveillance stricte de la grossesse et du travail en respectant le délai des consultations
prénatales.
 L’éducation de la population et sa sensibilisation aux dangers liés au non suivi des
grossesses.
 Le respect strict des règles et des pratiques de l’obstétrique moderne.
Cependant, la réduction de ce drame passe aussi par la formation et l’information continue
du personnel médical et paramédical, sur l’évacuation précoce devant toute suspicion de
rupture utérine et ainsi que le recyclage des équipes déjà en place.

123
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