Introduction

Selon les estimations globales de l’OMS, c’es un demi million de femmes

qui meurent chaque année pendant la grossesse ou à l’accouchement, dont la
plupart d’entre elles ne meurt de maladie, mais faute de soins réguliers et de
soins d’urgence prodigués par un personnel qualifié.

Et partant du fait que généralement un mort maternelle correspond à

une mort fœtal, il est difficile voire impossible de dissocier la santé maternelle
de la santé périnatale. En effet, les morts maternelles, périnatales et
néonatales résultent principalement de grossesses non ou mal suivies et
d’accouchements pratiqués dans de mauvaises conditions.

Au Niger ce taux de mortalité maternelle est de 7/1000 naissances

vivantes et celui de mortalité périnatale est de 130 0/00.

Eu égard ces constats, il s’avère plus que nécessaire non seulement de

renforcer les compétences des prestataires de soins aux mères et aux nouveau-
nés, mais aussi d’enseigner les compétences obstétricales dès la formation
initiale.

Le présent module élaboré dans e souci, traite des chapitres suivants :

- Les pathologies de la grossesse

- Les pathologies propres au travail d’accouchement
- Les complications traumatiques de l’accouchement et les
complications de la délivrance
- Les pathologies des suites de couches.

1
 LA GROSSESSE EXTRA UTERINE (GEU)

Objectifs spécifiques :

1. Définir la GEU
2. Diagnostiquer une GEU
3. Enumérer les différentes complications de la GEU
4. Prendre en charge une GEU

Introduction

La GEU fait partie des hémorragies du 1er trimestre de la grosse. Sa

fréquence est en augmentation passant de 0,58 à 1,3 % des grossesses.

Elle constitue une complication obstétricale directe qui, associée aux

autres est responsable des ¾ des décès maternels.

C’est une urgence médico-chirurgicale surtout si la GEU est rompue,

nécessitant alors un diagnostic précoce en vue d’une laparotomie d’urgence
qui est la seule solution salvatrice.

I. Définition

C’est la nidation ou l’implantation de l’œuf fécondé hors de la cavité

utérine.

II. Diagnostic

La forme clinique typique de GEU au début : il s’agit d’une femme jeune qui
se sait enceinte et qui consulte parce que sa grossesse est anormale. En effet,
elle souffre et saigne, résumant ainsi :

a. Signes fonctionnels
- Aménorrhée
- Douleur hypogastrique basse, volontiers unilatéral à type de torsion
surtout de coliques très caractéristiques
- Métrorragies de sang noirâtre peu abondant.
2
 [Link] physiques
- Pâleur anormale
- Hypothymie fréquente d’apparition récente
- Ventre souple et respire bien
- Au spéculum : col normal ou violacé ave saignement en provenance de la
cavité utérine
- Au T.V. : * col mou non modifié
 Utérus plus petit que l’âge présumé de la grossesse
 Dans un cul-de-sac, on retrouve une masse unilatérale
indépendante de l’utérus, mobile, molasse mais
douloureuse.
- La ponction du Douglas ou transpariétale ramène du sang noirâtre
incoagulable surtout si elle est rompue avec image en cocarde si le sang
est versé sur des compresses.
Il n’en faut pas plus pour évoquer le diagnostic et hospitaliser la patiente
afin de démarrer les examens complémentaires nécessaires pour
confirmer ou affirmer le diagnostic.

c. Examens complémentaires :
- Dosage de BHCG
- Echographie pelvienne :
 Utérus : vide sans sac ovulaire
 Parfois sac gestationnel latéro-utérin, rarement
l’embryon est visible : le diagnostic est alors certain
 Epanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas
inconstant, mais il est évocateur du diagnostic, s’il est
présent.
- La cœlioscopie visualise la GEU, avec écoulement de sang brun dans le
pavillon et présence de quelques ml de sang dans le Douglas.

B. Formes cliniques

1. Inondation péritonéale cataclysmique

C’est un diagnostic d’extrême urgence. L’urgence abdominale est

facilement reconnue chez une femme jeune qui a ressenti une douleur
hypogastrique brutale, atroce, rapidement suivi d’épisodes.
3
 L’examen général met en évidence :

- Un état de choc en rapport avec une anémie

- Un abdomen parfois ballonné avec déflexion pariétale et matité dans les
2 flancs
- Au spéculum : sang noirâtre en provenance de la cavité utérine
- Le TV : provoque le classique « cri du Douglas ». la grossesse ectopique
est rarement perçue
- La ponction du Douglas ou transabdominale : ramène du sang noirâtre
frais, incoagulable.

Tout autre examen complémentaire à visée diagnostic est inutile et fait

retarder la laparotomie.

La laparotomie salvatrice confirme l’hémopéritoine consécutif à une

rupture tubaire ou un avortement tubo-ovarien.

La salpingectomie tarie la source de l’hémorragie.

2. Forme pseudo-abortive :

Elle est fréquente avec des hémorragies importantes. On constate

l’expulsion des débris de caduque, mais au TV le col est fermé, le corps utérin
est petit que l’âge présumé de la grossesse. On peut sentir une petite masse
latéro-utérine douloureuse. Il faut savoir panser à la GEU lors d’une AMIU
(aspiration manuelle intra utérine) ou d’un curetage qui ne ramène que 2
choses.

3. Forme pseudo-tumorale ou hématocèle :

Elle fait suite à une fissuration pour avortement tubo-abdominal. Le sang

déversé s’accumule dans le Douglas.

L’examen physique objective une anémie avec subictère, un abdomen

ballonné et une matité hypogastrique.

Au T.V. : le col est refoulé en haut et en avant par une masse retro-utérine
occupant le Douglas de consistance variable avec l’ancienneté de la collection
sanguine. L’utérus est chassé dans l’abdomen et n’est pas perçu.

4
 4. Forme selon le terrain
- GEU après plasti-tubaire : elle est souvent peu ou non douloureuse.
- GEU récidivente : = 10 – 15 % et 9 fois sur 10 la récidive intéresse la
trompe contro-latérale
- GEU sur stérilet : 5 – 10 %.

III. Complication de la GEU :

La GEU peut évoluer vers la régression spontanée avec résorption

progressive de l’œuf et du caillot, mais elle peut aussi se compliquer donnant :

- L’hématosalpinx : qui est le tableau d’une GEU intra-tubaire au début

c’est une vraie complication. Le sang s’écoule par l’utérus, souvent dans
le cul-de-sac de Douglas.
- Les accidents hémorragiques graves en l’absence d’intervention :
 Rupture ou fissuration de la trompe
 Avortement tubo-abdominal.

Cette hémorragie peut être diffusé et brutale : c’est l’inondation intra-

péritonéale ou cataclysmique pouvant atteindre 3 à 4 l de sang.

Elle peut être cependant circonscrite : c’est l’hématocèle dont la

constitution plus lente laisse, au péritoine pelvien et aux organes voisins, le
temps de cloisonner l’hématome.

IV. Conduite à tenir :

C’est une urgence vitale. Pratiquer immédiatement une laparotomie sans

attendre les résultats des examens complémentaires, ni le sang.

- Faire l’évaluation initiale rapide de la patiente :

- Corriger les problèmes constatés
NB : Dans les centres ne disposant pas de bloc opératoire, il faut
procéder à une évacuation sanitaire médicalisée.

Conclusion

5
 Complication obstétricale directe, la GEU est une urgence médico-
chirurgicale responsable de décès maternel dans 6,5 % des cas. L’avenir
obstétrical des femmes opérées de GEU : 30 % restent stériles
involontairement, 15 % auront une seconde GEU. Après une chirurgie
conservatrice le taux de grossesse est de 35 % tandis que le taux de récidive est
de 9 %.

6
 LA GROSSESSE MÖLAIRE

Objectifs spécifiques

1. Définir la grossesse môlaire

2. Diagnostiquer la grossesse môlaire
3. Enumérer les complications de la grossesse molaire
4. Mener une conduite à tenir adéquat.

Introduction

Hémorragie du 1er trimestre de la grossesse, la grossesse môlaire est une

pathologie relativement fréquente dans nos pays. Sa pathogénie est inconnue
et son diagnostic est difficile par la seule clinique ; il est affirmé par
l’échographie et le dosage de BHCG.

L’évolution spontanée se fait vers l’avortement môlaire, traitée, elle

guérit dans la majorité des cas, mais elle peut être émaillée de complications,
en particulier le choriocarcinome.

I. Définition :

La grossesse môlaire autrefois appelée hydatiforme ou vésiculaire est un

œuf pathologique caractérisé autre son aspect macroscopique de villosités
kystiques par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par un
dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales.

II. Diagnostic de la forme typique

a. Signes fonctionnels :
- Aménorrhée
- Métrorragies sans cause apparente dans le courant du 2ème au 3ème mois
de la grossesse, d’abondance variable, répétitives et croissantes.
- Exagération des signes sympathiques
7
 - Parfois apparaissent des signes d’hyperthyroïdie (tachycardie,
tremblement, agitation).
b. Signes généraux :
- Altération de l’état général
- Pâleur, vertige avec anorexie en rapport avec l’importance des
hémorragies pour la recherche des métastases pulmonaire.
c. Signes physiques :
- Au spéculum : sang provenant de la cavité utérine
- Au TV combiné au palper abdominal :
 Utérus augmenté de volume (plus gros que l’âge présumé
de la grossesse)
 Parfois perçoit, dans les culs-de-sac latéraux, des kystes
ovariens à peu près de même volume de chaque côté.

En résumé, les métrorragies, l’altération de l’état général, l’utérus trop gros,

la présence de kystes ovariens ou lutéiniques est une tétrade significative pour
le diagnostic de la grossesse môlaire.

d. Examens complémentaires :
- Le dosage de BHCG : le taux est très élevé (500 000 UI) mais il y a des
môles qui ont un taux inférieur à cette limite.
- L’échographie pelvienne : c’est l’examen fondamental pour le diagnostic
de la grossesse môlaire
- La radiographie pulmonaire : qui n’est pas nécessaire mais est indiquée
pour la recherche des métastases pulmonaire.

III. Complications de la grossesse môlaire

- Les hémorragies répétées ou profuses
- Les signes toxiques (vomissement, amaigrissement, subictère,
description) aboutissant à des troubles métaboliques.
- Les métastases môlaires en particulier pulmonaires sont devenues
exceptionnelles
- Le choriocarcinome : c’est la complication majeure qui est une tumeur
maligne du placenta, développée aux dépens du chorion ovulaire et
envahissant l’organisme maternel de 500 ml de sérum glucosé
isotonique à 5 %.
8
 IV. Conduite à tenir :

Le traitement consiste en l’évacuation de la cavité utérine après un bilan

préopératoire : GS – RH ; NFS, azotémie, créatininémie et test de coagulation. Il
sera réservé du sang isogroupe isorhésus.

La méthode d’évacuation de la cavité utérine à l’heure actuelle est l’AMIU

ave c administration de 20 UI de syntocinon en perfusion

Il y a aussi comme méthodes d’évacuation de la cavité utérine :

 Le curetage à la grosse curette mousse de plus en plus

abandonné ;
 Le curage si le col est suffisamment ouvert et le volume
utérin moins important ;
 L’aspiration à l’aide d’un aspirateur électrique dans les
formes hypertrophique ;
 La laparotomie en vue d’une hystérotomie d’évacuation,
dans certaines situations.

Traitement associé :

- Soluté de remplissage en cas de choc hypovolémique ;

- Transfusion de sang isogroupe isorhésus en fonction des données de
l’hémoglobine ou en fonction de la clinique ;
- Antibiotiques : ampicilline 2 g en IVD ;
- Oestroprogestatif (pilule) : stédiril ou lo-femenal pour contraception de 3
– 6 mois voire 1 an ;
- Il n’existe pas de chimiothérapie préventive

Surveillance des suites de grossesse môlaire :

Elle est clinique et biologique. Au bout de 4 à 6 semaines tous les signes

cliniques doivent être redevenus normaux. La surveillance biologique est faite
par le dosage systématique de BHCG qui redevient négatif en moins de 12
semaines.

La guérison est acquise lorsque 3 dosages hebdomadaires successifs sont

supérieurs à 10 mg/ml. Il est cependant conseillé de poursuivre les dosages
mensuels pendant 6 mois à 1 an.
9
Conclusion

La grossesse môlaire est une pathologie hémorragique du 1er trimestre de la

grossesse dont le diagnostic doit être précocement fait en vue d’une prise en
charge adéquate. L’avenir obstétrical des femmes après une grossesse môlaire
traitée et guérie est sans conséquence.

10
 LES AVORTEMENTS
.

Objectifs spécifiques

1. Définir l’avortement
2. Enumérer les principales causes des avortements spontanés
3. Diagnostiquer une menace d’avortement ou un avortement
4. Identifier les complications possibles
5. Prendre en charge les différents avortements.

Introduction

Complication obstétricale directe, l’avortement est à l’origine de 12,9 %

de décès maternels et occupe le 3 ème rang après les hémorragies (24,8 %) et
l’infection (14,9 %). C’est l’accident le plus fréquent de la pathologie
obstétricale.
On distingue les avortements du 1er trimestre (ou avortements précoces)
survenant et 80 % des cas ceux du 2ème trimestre (ou avortements tardifs).
Ils constituent une urgence obstétricale nécessitant un diagnostic
précoce et une prise en charge (PEC) prompte et adéquate.
L’AMIU reste la meilleure méthode d’évacuation de la cavité utérine
avant les 16 SA.

I. Définition

L’avortement est l’expulsion de l’œuf ou du fœtus avant le 180 ème jour de la

grossesse ou 28 SA ou 6 mois, date à partir de laquelle l’enfant né vivant est
présumé pouvoir continuer à vivre.

Comme il est souvent difficile en pratique de connaître l’âge exact d’une

grossesse et qu’on a vu vivre des enfants nés avant le 180ème jour, le FIGO et
l’OMS, ont préconisé de définir l’avortement comme étant l’expulsion du
produit ovulaire pesant moins de 500 g ou à défaut de moins de 22 SA.

11
 II. Principales causes des avortements

Dans 1/3 des cas, l’étiologie précise des avortements est inconnue.

- Causes ovulaires
 Les anomalies chromosomiques (60 % des avortements
spontanés du 1er trimestre)
 Les grossesses multiples
 La grossesse môlaire
- Causes utérines

Elles sont classiquement responsables d’expulsion de fœtus vivant au 2 ème

trimestre de la grossesse.

Il peut s’agir :

 D’hypoplasie utérine (petit volume utérin)

 De certains fibromes utérins (en raison de leur volume,
leur siège ou leur nombre)
 De lésions utérines (à type de synéchies utérines)
 De malformations utérines, congénitales : utérus bicorne
ou cloisonné.
 De béance cervico-isthmique

- Causes infectieuses

Le rôle de l’infection n’est pas négligeable.

Il peut s’agir :

 D’infection parasitaires (exemple : paludisme)

 D’infection bactériennes (exemple : infection urinaire,
pyélonéphrite ou syphilis)
 D’infection aigue virale (exemple : rubéole)
- Causes hormonales

Il s’agit d’une insuffisance en progestérone ou d’insuffisance lutéale

- Causes iatrogènes
 Biopsie trophoblastique

12
  Amniocentèse
- Causes traumatiques :

Il est à noter que le traumatisme unique, même violent, est une cause rare
d’avortement avant la 12ème S A, car l’utérus est protégé de la contusion par la
ceinture osseuse.

- Causes immunologiques :

80 % des avortements inexpliqués auraient une cause immunologique telle que

le syndrome des anticorps anti phospholipides

- Causes diverses

Il peut s’agir

 De tabagisme
 D’alcoolisme
 De grossesse sur stérilet
 De facteurs psychologiques
 De mère âgée de plus de 40 ans (fréquence de
l’insuffisance lutéale)
 De travail de nuit

III. Diagnostic positif de l’avortement

Il faut penser à un avortement devant :

- Une aménorrhée
- Des douleurs abdomino-pelviennes intermittentes rythmées
- Un saignement vaginal fait de sang rouge ou noir ou brun .

Ensuite identifier le stade évolutif.

L’avortement spontané se déroule en 2 temps.

1. La menace d’avortement :

Cette phase est importante à connaitre car un traitement précoce peut

quelques fois sauver la grossesse, si l’œuf ou le fœtus est vivant.

13
 a. Signes fonctionnels
 Aménorrhée
 Saignement vaginal de petite abondance
 Douleurs abdomino-pelviennes intermittentes et
rythmées (coliques discrètes).
b. Signes physiques
 Au spéculum : sang en provenance de la cavité utérine
 Au TV combiné au palper abdominal : col fermé peu ou
pas modifié
 Utérus augmenté de volume correspondant à l’âge
présumé de la grossesse, ramolli.

c. Examens complémentaires
- Test de grossesse positif
- Echographie pelvienne ou endo-vaginale : sac gestationnel visible, bien
dessiné dès la 5ème SA avec activité cardiaque à partir de la 7ème SA.

2. Avortement proprement dit :

Il peut être incomplet et être hémorragique ou complet et peu ou pas

hémorragique ou môlaire.

2.1. Avortement incomplet

a. Signes fonctionnels
 Aménorrhée
 Saignement vaginal de moyenne ou grande abondance
 Douleurs abdomino-pelviennes intermittentes
persistantes
b. Signes physiques
 Au spéculum : sang en provenance de la cavité utérine
avec parfois des débris ovulaires visibles en voie
d’expulsion
 Au TV combiné au palper abdominal :

. col raccourci ou effacé et ouvert

14
 . utérus de volume réduit par rapport à l’âge présumé
de la grossesse

. doigtier ramenant souvent des débris ovulaires.

c. Examens complémentaires

A l’échographie pelvienne ou vaginale on constate un sac gestationnel

déformé, mal dessiné, plus petit que l’âge présumé de la grossesse ou parfois
des débris ovulaires.

2.2. Avortement complet

a. Signes fonctionnels
 Aménorrhée
 Saignement vaginal minime : insignifiant
 Douleurs abdomino – pelviennes peu intenses
b. Signes physiques
 Au spéculum : sang en provenance de la cavité utérine
 Au TV combiné au palper abdominal :

. col plus ou moins fermé

. utérus de consistance plus ou moins ferme,

augmenté de volume mais inférieur à celui
correspondant à l’âge présumé de la grossesse.

c. Examen complémentaire

L’utérus est vide à l’échographie.

2.3. Avortement môlaire

a. Signes fonctionnels
 Aménorrhée
 Saignement abondant au point d’altérer plus ou moins
profondément l’état général
 Expulsion de vésicules
 Douleurs abdomino-pelviennes intermittentes d’intensité
croissante

15
  Signes sympathiques exagérés parfois.
b. Signes physiques
 Au spéculum : sang et vésicules provenant de la cavité
utérine.
 Au TV combiné au palper abdominal :

. col ouvert

. perception possible de kystes ovariens

. utérus plus ramolli que normalement, augmenté de

volume, supérieur à celui correspondant à l’âge

présumé de la grossesse

.Doigtier ramenant quelques vésicules parfois

c. Examen complémentaire

L’échographie est fondamentale et montre des images caractéristiques sous

l’aspect de « flocons de neige » dans la cavité utérine. Aucun écho fœtal ne
peut être mis en évidence et les kystes ovariens sont bien visualisés quand ils
sont présents.

V. Les complications possibles

Par opposition à l’avortement spontané dont l’évolution est le plus souvent

bénigne, l’avortement provoqué clandestin est émaillé de complications malgré
les techniques médicales d’interruption de la grossesse et les méthodes
modernes contraceptives.

La manœuvre abortive entraine le plus souvent l’ouverture de l’œuf,

l’infection de son contenu, la mort de l’embryon et l’hémorragie qui n’a aucune
tendance à s’arrêter spontanément.

1. Les complications locales

a. L’hémorragie

Elle est plus ou moins importante et le traitement consiste en l’évacuation

utérine, administration d’antibiotiques et d’utéro tonique. Mais en cas de choc,
il faut le traiter et après évacuer l’utérus.
16
 b. L’infection localisée à l’utérus
- Infection ovulaire après ouverture de l’œuf
- Rétention placentaire infectée dont le traitement relève de
l’antibiothérapie puis évacuation de la cavité utérine après avoir jugulé
l’infection avec l’administration d’utéro tonique.

c. Les lésions traumatiques (vagin, utérus, intestin)

d. Les lésions toxiques locales

C’est l’infarctus utérin qui est consécutif à l’injection dans l’utérus de liquides
divers. Le traitement consiste en une hystérectomie avec réanimation intensive
et prolongée.

2. Complication régionales infectieuses (avortement septique) :

Il peut s’agir de :

- Salpingite
- Pelvipéritonite
- Abcès du Douglas
- Phlegmon du ligament large
- Péritonite

3. Complications thromboemboliques :
4. Complications générales :

Elles sont rares. Il peut s’agir :

- De toxi-infection à perfringens
- Ou de tétanos

5. Accidents neurologiques :

Accidents précoces
C’est la syncope mortelle : 40 à 50 % de mort subite.
Accidents tardifs
- Crises convulsives généralisées ou localisées
- Troubles moteurs (hémiplégie, monoplégie)

17
 - Troubles psychiques (confusion, délire)

6. Séquelles des avortements clandestins

- Stérilité
- Irrégularité menstruelle
- Métrorragie
- Aménorrhée par synéchie
- Séquelles psychiques
- Grossesse ectopique
- Rupture utérine par désunion d’une cicatrice de perforation utérine.

VI. Prise en charge thérapeutique

Evaluer rapidement l’état général de la patiente en particulier les signes vivant

(pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire).

VI.1. Menace d’avortement

Le traitement indiqué est celui de la cause d’où l’importance d’un diagnostic

étiologique.

a. Traitement général
 Hospitalisation
 Repos au lit avec arrêt de toutes activités même les
rapports sexuels.
b. Traitement symptomatique
 Pour les douleurs, administrer un antalgique
(paracétamol 1 g, ne pas dépasser 3 g / 24 heures)
 Si le saignement reprend ou persiste, réévaluer la
patiente pour apprécier la vitalité embryonnaire (test de
grossesse / échographie).

c. Traitement de la cause
 Si paludisme : sel de quinine 24 mg :kg/24 h pendant 7
jours.
 Si infection urinaire :

. ampicilline 2 g toutes les 6 heures en IVD

18
 . gentamicine : 160 mg/j jusqu’à 48 h après apyrexie.

. si béance cervico-isthmique : cerclage du col entre la

12ème et la 18ème SA.

. si insuffisance lutéale (prouvée) : progestérone 500

mg : 1 amp / j en IM pendant 3 jours et 2 amp en IM
tous les 3 jours pendant 2 à 3. semaines

NB : N’administrer ni tocolytiques, ni hémostatiques car ils n’empêcheront

pas un avortement.

VI.2. Avortement incomplet

Le traitement consiste en l’évacuation de la cavité utérine de préférence

sous abord veineux et couverture antibiotique (ampicilline 2 g en IVD).

L’évacuation sera faite par AMIU (réalisable jusqu’à 16 SA), curetage (de
plus en plus abandonné) aspiration ou curage (si le col est suffisamment dilaté
admettant au moins 2 doigts).

- Assurer la prise en charge de la douleur (ibuprofène / paracétamol,

soutien verbal)
- Administrer un utéro tonique (syntcoinon ou méthergin) anesthésie para
cervicale si nécessaire) Si l’évacuation est impossible, administrer 0,2 mg
d’ergométrine en IM (à renouveler 15 mn après si nécessaire) ou 400 mg
de microgrammes de Misoprostol (cytotec) par voie vaginale (à
renouveler au bout de 4 h si nécessaire).
- Faire le counseling post avortement
- Fournir une méthode contraceptive si la femme le désire.

NB : En cas de choc hémorragique qui est une urgence absolue, aucun retard
au traitement.

VI.3. Avortement complet :

19
 - Evaluer l’état général de la patiente en particulier les signes vitaux
(pouls, TA, tension, fréquence respiratoire)
- Rechercher un saignement éventuel
- Instaurer une antibiothérapie (ampicilline 2 g en IVD) avec un
intérotonique.
- Faire le counselling post avortement (information sur son état actuel,
mesure d’hygiène, fécondité ultérieure, PF)
- Fournir une méthode contraceptive si la femme le désire.

VI.4. Avortement môlaire

- Evaluer l’état général de la patiente (signes vitaux)

- Si choc : prendre en charge le choc
- Procéder à l’évacuation utérine par AMIU sous perfusion de 10 UI
d’ocytocine dans 500 ml de sérum salé physiologique ou de Ringer
lactate (60 gouttes par mn).
- Prévoir 2 à 3 seringues d’AMIU assemblées et prêtes à l’emploi, car il est
important d’évacuer rapidement le contenu utérin qui est abondant
- S’assurer de la vacuité utérine par échographie ou à défaut par la
surveillance du saignement.
- Envisager une nouvelle AMIU si nécessaire
- Faire le counseling
- Fournir une méthode contraceptive hormonale pendant au moins 1 an
- Si c’est au niveau périphérique (structure SOUB) : référer
- Si c’est au niveau d’une structure SOUC :

. assurer le suivi clinique et le suivi biologique par un test urinaire

de grossesse / dosage de bêta – HCG (si possible) toutes les 8
semaines pendant au moins 1 an

. si le test n’est pas négatif au bout de 8 semaines ou redevient

positif moins d’un an après l’avortement, instaurer un traitement
spécifique et un suivi adéquat.

VI.5. Avortement septique

20
 - Commencer à administrer les antibiotiques le plus tôt possible avant de
procéder à l’évacuation utérine (ampicilline 2 g en IVD)
- Recommander une triple association d’antibiotiques jusqu’à 48 heures
après la disparition de la fièvre.

. ampicilline 2 g en IVD toutes les 6 heures (ou amoxicilline 1 g en

IV toutes les 6 heures)

. gentamicine 160 mg/24 heures (ou 5 mg / kg toutes les 24

heures)

. métronidazole 500 mg : 1 fl en perfusion toutes les 8 heures

- Procéder à l’évacuation utérine

. Immédiatement après le début de l’antibiothérapie si col ouvert

. 24 h après le début de l’antibiothérapie si col fermé.

- Faire le counselling post avortement

- Fournir une méthode contraceptive si la femme le désire

VI.6. Lésions traumatiques post avortement

- Procéder à l’évacuation utérine si nécessaire

- Réparer les lésions selon la voie d’abord appropriée
- Administrer une antibiothérapie
- Faire une irrigation vaginale en cas d’utilisation de substances caustiques
intra-vaginales
- Faire le counselling post avortement
- Fournir une méthode de contraception si la femme le désire.

Conclusion

Les avortements spontanés constituent les accidents hémorragiques les

plus fréquents en obstétrique.

21
 Ils peuvent être graves par leur abondance et par leur répercussion sur
l’état général maternel, mais diagnostiqués et traités tôt, leur évolution est
bénigne.

Par contre les avortements provoqués clandestins sont extrêmement

graves de part leurs complications et séquelles.

Des efforts de sensibilisation en matière de PF doivent être faits et une

politique d’interruption volontaire de la grossesse adoptée.

22
 MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

Objectifs spécifiques

1. Définir la MAP
2. Identifier les causes de la Prématurité
3. Diagnostiquer la MAP
4. Prendre en charge la MAP

Introduction :
La prématurité est une des causes principales de mortalité néonatale et
un facteur important de séquelles.
La prise en charge du prématuré étant relativement difficile, il est
important de mettre l’accent sur la prévention de la prématurité par le
traitement des menaces d’accouchement prématuré car « le meilleur
incubateur est le ventre maternel ».

I. Définition :
La MAP est la survenue des contractions utérines de travail d’accouchement
entre 28 et 37 SA soit 6 mois et 8 mois de grossesse.

II. Causes de la MAP

1. Causes gynéco-obstétricales :

Causes ovulaires
 L’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur
 La sur distension ovulaire
 Grossesse gémellaire
 Hydramnios
 La rupture prématurée des membranes
 Les infections cervico-vaginales

Causes utérines

- L’hypotrophie utérine
- Synéchies utérines

23
- Cicatrices utérines
- Béance du col utérin

2. Causes générales
- Les syndromes vasculo-rénaux

. toximie compliquée d’éclampsie ou de hématome

rétroplancentaire

. maladie hypertensive et lésion rénale indépendantes de la

grossesse

- Les infections

. infection urinaire

. infection aigues microbiennes, virales ou parasitaires

- Le diabète quand il s’accompagne d’hydramnios

- Toute altération de l’état général de la femme enceinte

3. Causes socio-économiques
- Niveau de vie bas
- Travaux pénibles
- Le célibat
- L’abus de tabac
- Long voyage en voiture etc…

4. Anomalies morphologiques et physiologique générales

- Femmes de petite taille (moins de 150 cm)

- Femmes maigres
- Insuffisance du volume ardiaque

5. Antécédents obstétricaux
- Les curetages
- Les accouchements prématurés antérieurs
- Les grossesses rapprochées (moins d’un an)

24
 - Les IVG

III. Diagnostic

La MAP se caractérise par :

1. Les signes fonctionnels suivants :

- Des contractions utérines sensibles ou douloureuses, de fréquence

régulière (toutes les 10 mn) survenant entre 28 et 37 SA (d’où l’intérêt
d’une datation précise de la grossesse par échographie avant 20 S A)
- Et l’association possible des signes comme :
 Pertes de glaire brunâtre ou rosée
 Métrorragies
 Pertes abondantes ou minimes de liquide amniotique
suite à une rupture de la poche des eaux qui est parfois le
premier symptôme.

2. Les signes physiques suivants :

- La mise en évidence des CU

- Les modifications du utérin (long et fermé, raccourci, effacé ou dilaté) et
du segment inférieur (aminci ou non) au TV.

IV. Prise en charge de la MAP

Cette prise en charge se fait en fonction de l’âge de la grossesse, de la durée

de la rupture des membranes, de l’existence ou non d’une infection amniotique
et de l’état du fœtus.

Si le fœtus est vivant elle comporte tout d’abord le repos absolu au lit
(parfois suffisant à lui seul dans les menaces légères) ou le repos en milieu
hospitalier (dans les menaces graves) ensuite la thérapeutique par les
substances inhibitrices de la contractilité utérine et/ou le traitement de la
cause.

A. En l’absence d’infection avec enfant vivant :

25
Si le terme est inférieur à 34 semaines et supérieur à 28 semaines.

 Donner des antibiotiques : exemple macrolides –

bétalactamines
 Donner des corticoïdes

. Bétaméthasone : 12 mg en IM, 2 doses séparées de

12 h d’intervalle ou

. Dexaméthasone : 6 mg en IM, 4 doses séparées de 6

h d’intervalle

 Donner un tocolytique : (salbutamol, attention aux contre

indication cardiopathies, diabète mal équilibré,
hémorragie grave par placenta praevia, hématome rétro-
placentaire, HTA sévère ou non contrôlée) pour pas plus
de 48 heures.
 Transférer si possible la femme dans un service disposant
d’une unité néonatologie.

Si le terme inférieur est à 34 SA et supérieur à 37 SA.

 Donner antibiotiques (marolides, Béta lactamines)

 Donner éventuellement des corticoïdes comme
mentionnés plus haut
 Transférer si possible la femme dans un service disposant
d’une unité néonatologie
 Si contraction utérines : laisser évoluer le travail.

Si le terme est inférieur à 37 SA.

 Donner des antibiotiques (ampicilline 2 g en IVD à 6

heures d’intervalle jusqu’à l’accouchement)
 Apprécier l’état du col utérin

. si le col est favorable (mou, mince,

partiellement dilaté) : déclencher le travail par
l’ocytocine.

26
 . si le col est défavorable : faire une maturation
avec les prostaglandines, puis mettre en place
une perfusion d’ocytocine ou faire une
césarienne si indiquée.

B. En présence d’une infection amniotique

- Donner des antibiotiques en association et adaptés jusqu’à
l’accouchement : (Béta lactamines + aminoglycosides) cesser
l’antibiothérapie après l’accouchement

. Ampicilline 2 g en IV à 6 h d’intervalle

. Gentamicine 5 mg/kg soit 160 mg en IV toutes les 24

heures

- Si la femme subit une césarienne : ajouter à l’ampi-genta, du

métronidazole 500 mg en perfusion à 8 h d’intervalle jusqu’à 48 h après
la disparition de la fièvre.
- Apprécier le col utérin :

. si col favorable : déclencher le travail par l’ocytocine

. si col favorable : faire une maturation avec les

prostaglandines, puis mettre en place une perfusion
d’oxytocine ou faire une césarienne

- En post-partum, s’il y a signes d’endométrite (inflammation de

l’endomètre) (lochies nauséabondes, fièvre) administrer des
antibiotiques (la triple antibiothérapie : ampi-genta-métronidazole).
- Assurer la prise en charge du nouveau – né

. faire les prélèvements bactériologiques

. donner des antibiotiques selon les procédures en vigueur (Béta

latamine + aminoside)

- Réévaluer régulièrement après avoir compléter la prise en charge.

- Demander l’avis d’un spécialiste si nécessaire ou référer.

27
Conclusion

La prévention et le traitement de la MAP sont d’une importance capitale,

car cela permet de réduire la fréquence de l’accouchement prématuré, et
surtout que la prématurité est une des causes principales de mortalité
néonatale. Mais le traitement actif de la MAP n’est justifié que lorsque le fœtus
est vivant, sa vitalité satisfaisante et que la poursuite de la grossesse lui est
bénéfique. Ainsi, la menace ne doit pas être traitée lorsque le fœtus est mort
ou supposé malformé et lorsque l’évacuation utérine est un des meilleurs
traitements de la maladie causale et que le fœtus a atteint un développement
suffisant.

28
 GROSSESSE PROLONGEE

Objectifs spécifiques

1. Définir la grossesse prolongée

2. Diagnostiquer une grossesse prolongée
3. Identifier le pronostic fœtal en cas de grossesse prolongée
4. Décrire l’aspect d’un enfant issu d’une grossesse prolongée
5. Appliquer la CAT appropriée en as de grossesse prolongée.

Introduction

La réalité de la grossesse prolongée est démontrée par son action

néfaste sur le fœtus, qui peut mourir in utéro. Méconnaître une grossesse
prolongée, c’est s’exposer à laisser mourir un fœtus qu’il aurait été facile de
sauver. Mais à l’inverse, la reconnaitre trop aisément, ‘est s’exposer à des
interventions inutiles ou dangereuses.
Cette grossesse est plus fréquente chez les femmes qui en ont déjà eu une.
La cause est pour la plupart inconnue.

I. Définition

La grossesse est dite à terme lorsque sa durée se situe entre 259 et 293
jours. Elle est qualifiée de prolongée lorsqu’elle excède 42 semaines c'est-à-
dire 294 jours après le premier jour des dernières règles. Cette définition est
cependant imprécise.

II. Diagnostic :

On ne peut affirmer le dépassement de terme qu’avec prudence et on doit

épargner à la femme toute anxiété injustifiée. Fixer la date du terme est facile
si l’âge gestationnel a été précis au début.
La date des dernières règles (DDR) est l’argument le plus important à la
condition toute fois que l’arrêt des règles ait été franc,

- Que les cycles menstruels suffisants de crédibilité quant à la mémoire, la

précision et la bonne foi de l’intéressée.

29
 L’étude de la courbe thermique peut apporter un élément objectif. Mais
l’essentiel revient à l’échographie précoce qui aura permis de situer
précisément le début de la grossesse. La date de perception par la mère des
premiers mouvements actifs du fœtus est un signe subjectif.

L’examen clinique montre parfois une diminution du volume de l’utérus

dont la taille jusque là était normale, liée à une résorption du liquide
amniotique. L’évaluation exacte de l’âge gestationnel est difficile en fin de
grossesse si l’on ne possède pas de renseignements précis sur son début.

- L’échographie : peut permettre une évaluation très précise par la mesure

du sac ovulaire de 5 à 7 semaines, celle de la longueur cranio-caudale de
l’embryon de 7 à 10 semaines, celle du diamètre bipariétal de 10 à 15
semaines.
- Certains examens permettent de savoir si le fœtus a atteint sa maturité,
pour rechercher une éventuelle souffrance fœtale, mais il n’existe pas de
critères fœtaux de post maturité. Es examens sont :
 La radiographie du fœtus, peu utilisée, montre les points
d’ossification
 Le prélèvement de liquide amniotique par amniosentèse
donne des renseignements précis sur le degré de
maturité pulmonaire.
- Signes de souffrance fœtale : à rechercher chaque fois qu’on suspecte
une grossesse prolongée.
- L’amnioscopie qui doit être faite toutes les 48 h dès le début de la 42 ème
semaine apporte les arguments les plus importants.

Elle révèle assez tôt la souffrance fœtale : les signes observés sont :

 La coloration du liquide amniotique qui peut aller du

jaune au vert foncé.
 La diminution de la quantité du liquide amniotique et la
disparition des flocons de vernix sont en rapport ave la
durée de prolongation de la grossesse.
- Quand l’amnioscopie est impossible après 42 semaines, l’examen du
liquide amniotique est fait par amniocentèse
- L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal permet de dépister les
premières anomalies qui indiquent une souffrance fœtale.

30
 III. Le pronostic fœtal en cas de grossesse prolongée

La souffrance fœtale est la complication essentielle de la grossesse

prolongée. Cette souffrance résulte de la gêne des échanges fœto-maternels du
aux modifications placentaires dégénératives, qui compromet l’oxygénation et
la nutrition du fœtus.

Très fréquente au cours du travail, elle se traduit par un LA mêlé de

méconium, d’aspect purée de pois, dès la rupture des membranes et par des
anomalies du rythme cardiaque fœtal, d’où la nécessité absolue d’une
surveillance très étroite dès le début du travail. Le fœtus peut succomber par
asphyxie brutale, au cours de la grossesse, pendant le travail, souvent à son
début, à la naissance ou dans les heures qui suivent.

IV. L’aspect de l’enfant issu d’une grossesse prolongée

Cet aspect est caractéristique : parfois le poids est excessif, avec une taille
au dessus de la normale (53 cm). Quelque fois il est amaigri, la peau est fripée,
recouverte d’un rare induit sébacé jaunâtre, desquamant en lambeaux. Les
cheveux et surtout les ongles sont longs.

V. Conduite à devant une grossesse prolongée

a. Pendant la grossesse

Elle consiste à surveiller attentivement la vitalité fœtale dès que la grossesse

atteint la 42ème semaine et à provoquer l’accouchement, dès que les signes de
souffrance fœtale apparaissent, soit par voie basse ou par césarienne selon
l’indication.

b. Après l’accouchement

Le nouveau né issu d’une grossesse prolongée doit être soigneusement

désobstrué. Une aspiration gastrique est aussi indispensable, pour éviter les
accidents de reflux gastro-trachéal.

31
 Il sera ensuite soumis à une surveillance attentive pendant les premiers
jours qui suivent la naissance, car peut apparaître une bronchopneumonie de
déglutition.

Enfin, un examen morphologique et neurologique de l’enfant est nécessaire,

après la naissance, pour établir le diagnostic rétrospectif de post maturité.

Conclusion

Devant la difficulté de poser un diagnostic exact de grossesse prolongée,

et sachant qu’à vouloir trop interrompre les grossesses avant le travail
spontané, on risque de créer des accidents obstétricaux, il est préférable de
surveiller très attentivement la vitalité fœtale chez toute grossesse ayant
atteint la 42ème semaine et provoquer l’accouchement dès que les signes de
souffrances (étoile apparaissent). Enfin une surveillance attentive du nouveau –
né pendant les premiers jours qui suivent la naissance s’impose, en vue de
détecter précocement une éventuelle complication et la traiter.

32
 GROSSESSE GEMELLAIRE

Objectifs spécifiques

1. Définir la grossesse gémellaire

2. Donner la classification de la grossesse gémellaire
3. Poser le diagnostic de la grossesse gémellaire
4. Citez les complications de la grossesse gémellaire
5. Mener une conduite à tenir devant une grossesse gémellaire.

Introduction :
Les grossesses gémellaires sont les plus fréquentes des grosses multiples.
La gémelliparité est une anomalie dans l’espèce humaine, mais anomalie ne
signifiant pas une maladie. La femme ne porte en général qu’un seul enfant par
grossesse. Ces grossesses gémellaires comme les autres grossesses multiples
comportent un risque élevé de morbidité et de mortalités périnatales. Presque
tous les risques d’une grossesse unique sont augmentés. Le caractère à « haut
risque » s’applique à la fois à la grossesse et à l’accouchement.

Elles se divisent en 2 groupes tout à fait distincts par leur origine, leur
genèse et leur retentissement sur les fœtus.

I. Définition
C’est le développement simultané de 2 fœtus dans la cavité utérine.

II. Classification
On distingue 2 types de grossesse gémellaire.

1. La grossesse dizygote ou bi-ovulaire

C’est la plus fréquente des grossesses gémellaires (75 %). Elle résulte de la
fécondation de 2 ovules par 2 spermatozoïdes à l’occasion d’un même rapport
sexuel. Le patrimoine génétique des 2 jumeaux est donc différent (faux
jumeaux). Ils sont de même sexe ou de sexe différents. La gémellaire dizygote

33
est donc toujours bichoriale et biamniotique : c'est-à-dire chaque œuf à son
placenta propre et son sa membraneux complet composé de l’amnios et du
chorion. Il n’ya jamais d’anastomose entre les vaisseaux des deux circulations.

2. La grossesse monozygote : uni ovulaire

Moins fréquente (25 %), elle est le résultat de la fécondation d’un seul ovule
par un seul spermatozoïde (vrais jumeaux de même sexe)

Trois dispositions sont possibles

- Placenta bi chorial, bi amniotique (32 %)

- Placenta mono chorial mono amniotique (2 %)
- Placenta mono chorial bi amniotique (66 %).

Notons donc que la monochrorie est un critère de monozygote mais la

dichorie n’en est pas un critère de dizygotisme : le diagnostic de
monozygotisme ne peut donc être toujours fait sur l’examen des membranes
mais le sera plus tard par les tests de ressemblance capables de définir un
génotype commun (à l’examen des cheveux, iris, peau, oreille, main, doigts
etc.) sans les monochoriales, les anastomoses sont plus fréquentes pouvant
entrainer un déséquilibre circulatoire tel que le syndrome transfuseur
transfusé.

III. Diagnostic positif

a. Au cours de la première moitié de la grossesse

A l’interrogatoire, on recherche

. la notion d’hérédité

. Une exagération des signes sympathiques de grossesse

. des mouvements actifs exagérés

A l’examen physique on retrouve un utérus de taille supérieure à l’âge présumé

de la grossesse.

34
Les examens complémentaires

 Dosage de l’HCG : taux élevé

 Echographie : permet de reconnaitre la grossesse
gémellaire en montrant 2 sacs ovulaires en cas de
grossesse gémellaire dizygote et ceci à partir de la 5ème
SA. A partir de 7 – 8 SA, l’échographie peut reconnaître 2
écho embryonnaires animé d’une activité cardiaque et
permet de reconnaître le type de gémellité.

b. Au cours de la 2ème moitié de la grossesse

- A l’interrogatoire, on recherche outre l’exagération des mouvements

actifs du fœtus :
 La notion d’une augmentation rapide du volume utérin
 Les signes d’intolérance liés à la surdistension utérine.

L’examen physique :

- A l’inspection, on constate : un volume utérin très augmenté

 La présence de beaucoup de vergetures
 Un ombilic déplissé
 Les muscles droits anormalement écartés
 Des varices et des œdèmes des membres inférieurs
- A la mensuration : la hauteur utérine avoisine 40 m ou plus vers la fin de
la grossesse ;
- A la palpation : on retrouve 3 ou 4 pôles fœtaux : ce qui permet
d’évoquer fortement le diagnostic.
- A l’auscultation, les BCF sont perçus à 2 foyers distincts ;
- Au TV, on retrouve un col déhiscent sans être effacé et un segment
inférieur précocement amplifié ;

Examen complémentaire :
L’échographie permet de préciser le diagnostic de gémellité et la
croissance fœtale et permet d’écarter les autres diagnostics (grossesse môlaire,
fibrome et grossesses, kyste de l’ovaire et grossesse, erreur de terme,
macrosomie fœtale, hydramnios).
35
 c. Pendant le travail d’accouchement

Le diagnostic repose sur les mêmes éléments retrouvés à l’examen du 3 ème

trimestre et parfois il est fait après l’accouchement du 1 er jumeau.

IV. Complications de la grossesse gémellaire

a. Complication maternelles
- La toxémie gravidique responsable de la crise d’éclampsie et de
l’hématome rétro placentaire (compression des artères utéro-
placentaire) ;
- L’anémie (sollicitation accrue des réserves maternelle) ;
- L’insuffisance veineuse (compression vasculaire par l’utérus)
- L’infection urinaire et surtout la pyélonéphrite aigue (compression
urétérale par l’utérus)
- Hémorragie de la délivrance.

[Link] fœtales
- Prématurité
- Retard de croissance intra-utérin
- Syndrome transfuseur – transfusé
- Malformation fœtales (surtout avec les grossesses mono choriales mono
amniotiques (les monstres doubles ou siamois et l’hydramnios)
- Mort fœtale in utéro (en cours d’un syndrome transfuseur – transfusé,
d’une malformation d’un des 2 fœtus)
- Hydramnios.

V. Conduite à tenir

1. Au cours de la grossesse

1.1 Surveillance prénatale

36
 L’intérêt du diagnostic précoce de la grossesse gémellaire est d’instaurer
des mesures préventives pour limiter les risques de prématurité.

- Une CPN recentrée doit être menée conformément aux objectifs de

chaque visite et le rythme de consultation augmente.

. interrogatoire

. examen physique

. examens complémentaire

. mesures préventives

. conseils nutritionnels

. préparation à l’accouchement

- En cas de béance cervio-isthmique, faire un cerclage et prescrire un

repos dès 30 SA pour prévenir la prématurité (principal souci).
- En cas d’hypotrophie fœtale, l’hospitalisation s’impose et
l’accouchement sera provoqué dès maturité pulmonaire.

1.2 En cas de mort fœtale in-utéro d’un des deux jumeaux

On prescrit une héparinothérapie (vit K1) à dose iso coagulante pour

prévenir la coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) et l’extraction sera
faite dès maturité pulmonaire du jumeau vivant.

1.3 En cas d’hydramnios

Prescrire le repos et rechercher une malformation fœtale qui impose une

interruption de la grossesse.

2. Au cours de l’accouchement
Il s’agit d’un accouchement à haut risque et il doit être fait dans un centre
équipé d’un bloc opératoire.

2.1 Césarienne sur le premier jumeau (J1)

37
Elle est indiquée dans les cas suivants :

. dystocie osseuse

. placenta prævia

. utérus cicatriciel

. présentations dystociques (transverse, front, face variété

postérieure, siège) ;

. pathologies associées.

2.2 Accouchement du premier jumeau par voie basse :

La voie basse est souvent autorisée sans risque.

L’accouchement du 1er jumeau sera mené comme celui d’un enfant

unique en sachant que la présence du 2ème jumeau peut gêner la rotation du 1er
jumeau. Après l’accouchement du 1er jumeau, il faut clamper le cordon.

2.3 Accouchement du 2ème jumeau par voie basse :

L’intervalle libre entre les 2 accouchements sera mis à profit pour :

 Vérifier la présentation du 2ème jumeau et les BCF

 Contrôler la TA, le pouls, et l’état général de lamère
- En cas de présentation céphalique de J2 on procède à une rupture de la
2ème poche des eaux et on place une perfusion d’oxytocine en cas de
panne des CU.
- En cas de présentation de siège, on procèdera de la même manière que
précédemment.
- En cas de présentation transverse, on fera une version par manœuvres
interne suivie de grande extraction du siège ou une césarienne.

Il a été démontré que lorsque l’intervalle libre entre le 1 er et le 2ème

accouchement est ….. 20, le pronostic de J2 est moins bon : il faut donc
l’abréger par une perfusion d’ocytocine après l’accouchement du 1 er jumeau.

3. La délivrance :

38
 L’hémorragie de la délivrance doit être prévenue par une délivrance
dirigée : la traction contrôlée du cordon (TCC), la délivrance artificielle suivie de
la révision utérine (RU) et du massage utérin.

Le mécanisme de cette hémorragie relève de l’inertie utérine parfois du

placenta preavia.

L’inertie doit être prévenu par une perfusion d’ocytocine pour obtenir un
bon globe utérin, mais aussi par une surveillance en salle d’accouchement
pendant au moins 3 heures. Une surveillance de 6 h est exigée au total selon le
rythme suivant :

- Toutes les 15 mn pendant les 2 premières heures

- Toutes les 30 mn la 3ème heure
- Toutes les heures les 3 heures restantes.

Conclusion

La grosse gémellaire est une grossesse à haut risque fœtal en particulier

la prématurité. Un diagnostic précoce par l’échographie permet d’instaurer
précocement des mesures préventives afin d’améliorer le pronostic périnatal.
L’accouchement est à haut risque et doit se dérouler en milieu obstétrical.

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES (RPM)

39
Objectifs spécifiques

1. Définir la rupture prématurée des membranes

2. Diagnostiquer une rupture prématurée des membranes
3. Mener une conduite à tenir devant une rupture prématurée des
membranes.

Introduction :
La RPM est un facteur important de prématurité. Elle peut aussi évoluer
vers la contamination du LA, le second danger qui aboutit à l’infection
amniotique. Elle intervient avec d’autres éléments dans l’indice de menace
d’accouchement prématuré.

La rupture basse (proche de l’orifice interne du col) est plus défavorable

que la rupture haute (à distance de l’orifice interne du col).

La RPM a pour conséquence :

- D’augmenter chez la mère la morbidité des suites de couches à cause de

la relative fréquence des endométrites ;
- D’augmenter chez le fœtus la mortalité périnatale liée à la prématurité
essentiellement, et à l’infection.

I. Définition
La rupture des membranes est prématurée lorsque l’œuf s’ouvre pendant la
grossesse avant le début du travail.

II. Les causes

Il existe 2 groupes de causes :

- Les causes mécaniques :

Elles relèvent soit : 1. d’une sur distension de l’œuf par : . hydramnios

. gémellaire avec ou

40
 sans hydramnios

2. d’un défaut d’accommodation

. présentation vicieuse

. présentation élevée

3. – Placenta bas inséré

- Béance du col

L’altération des membranes

Il s’agit de l’infection ovulaire générale qui intéresse également le placenta,

le cordon, le LA et surtout le fœtus.

III. Diagnostic

La RPM se résume sur un seul signe fonctionnel : l’écoulement par le vagin

du liquide amniotique (hydrorrhée amniotique) qui apparait d’un coup, d’abord
abondant puis continue de façon permanente : c’est là son caractère essentiel.
Il est incolore ou opalescent (comme une eau légèrement savonneuse),
d’odeur « sus generis » (fade.

L’amnioscopie est le simple examen qui permet le plus souvent de se

passer des nombreux tests de reconnaissance du LA. Elle permet de distinguer
la rupture basse de la rupture haute :

- Dans le premier cas (rupture basse), le tube accède directement à la

présentation ;
- Dans le second (rupture haute), le pôle inférieur est visible et les
membranes intactes dans l’aire d’observation.

IV. Conduite à tenir :

A. Pendant la grossesse

41
 1. Quel que soit l’âge de la grossesse, le diagnostic de la RPM impose
l’hospitalisation. Au cours de cette hospitalisation seront effectuées
régulièrement des investigations maternelles (éventuellement
hémoculture) et fœtales (surveillance du rythme cardiaque).

2. En l’absence d’infection amniotique patente :

Il faut distinguer 2 situations selon le terme de la grossesse :

 A partir de 36 semaines : l’éventualité d’un

accouchement est d’environ 90 % et on ne doit pas s’y
opposer. On peut même, au bout de 48 heures décider
de provoquer l’accouchement, s’il ne se déclenche pas
 Avant 36 semaines : il faut :

. prolonger la grossesse par l’emploi de bétamimétiques

(salbutamol, prépar) ;

. prévenir l’infection amniotique par l’administration de

l’ampicilline ou de la céphaloridine (céporine).

3. En cas d’infection amniotique déclarée :

Administrer des antibiotiques quel que soit le terme de la grossesse.

4. A la naissance

L’enfant sera traité pour sa prématurité et pour une éventuelle infection.

Conclusion

La RPM doit être diagnostiquée précocement en vue d’une prise en charge à

temps, car elle constitue un facteur important de prématurité et souvent
d’infection amniotique

42
 INFECTION OVULAIRE

Objectifs spécifiques :

1. Définir l’infection ovulaire

2. Diagnostiquer l’infection ovulaire
3. Prendre en charge une infection ovulaire.

Introduction

L’infection ovulaire est à l’origine de complications maternelles et

fœtales graves :

- Chez l’enfant : pneumopathies, méningites, septicémies, mort fœtale,

etc. ;
- Chez la mère : péritonite, endométrite, septicémie, choc septique.

C’est une urgence obstétricale avec indication impérative d’évacuation

utérine.

I. Définition

L’infection ovulaire est une colonisation bactérienne de l’œuf survenant le

plus souvent après une rupture prolongée des membranes (au-delà de 6
heures).

II. Diagnostic

- Ecoulement vaginal fétide, léger saignement vaginal

- Fièvre, frissons
- Douleurs abdominales
- Tachycardie fœtale.

43
 Paraclinique

- Examen bactériologique du liquide amniotique (EBLA) et antibiogramme

- NFS, CRP

III. Prise en charge

A. Traitement médical :
- Amoxicilline 1 g toutes les 6 h en IV
- Gentamycine : 160 mg/j en IM
- Métronidazole 500 mg (soluté) toutes les 12 heures en perfusion.

Adapter le traitement antibiotique en fonction des résultats de l’EBLA et de

l’antibiogramme.

Duré du traitement : inférieur ou égale à 15 jours.

B. Traitement obstétrical :

Préférer l’accouchement par voie basse (sauf cas de contre – indication).

NB : Le nouveau – né doit être transféré obligatoirement en néonatologie.

44
 PROCIDENCE DU CORDON

Objectif spécifique

1. Définir la procidence du cordon

2. Diagnostiquer la procidence du cordon
3. Prendre en charge la procidence du cordon.

Introduction

La procidence du cordon, une urgence obstétricale de la période du

travail, est un accident qui peut entrainer la mort du fœtus par arrêt de la
circulation fœtale.

Le cordon peut tomber en avant, ou plutôt à côté de la présentation,

alors que les membranes sont intactes (procubitus) : variété rare et beaucoup
moins dangereuse.

La véritable procidence se produit lorsque l’œuf est ouvert.

La mère ne court pas de danger du fait de la procidence, mais l’enfant au

contraire est exposé à l’hypoxie et à la mort (85 % de mortalité).

La prévention constitue le traitement le plus adéquat et la prise en

charge s’avère importante.

I. Définition

On parle de procidence du cordon lorsque qu’après la rupture de la poche

des eaux, le cordon chute en avant de la présentation.

II. Diagnostic

Le diagnostic de procidence est évident lorsqu’une anse de cordon pend au

niveau de la vulve. Il est encore facile lorsque le cordon occupe le vagin.

45
 Le diagnostic n’est difficile que lorsque le cordon reste haut situé, plus
latérocident que procident, surtout s’il s’agit d’un procubitus.

Pour ne pas confondre le cordon ave u membre du fœtus, on l’applique par

le doigt contre une partie résistante et il est reconnu par ses battements
propres qu’on ne confondra pas avec les battements des vaisseaux maternels.

On constate très souvent des anomalies de rythme cardiaque fœtal et le

liquide amniotique est souvent méconial.

III. Conduite à tenir :

Dans les procubitus : la césarienne est de règle.

Dans la procidence vraie : la voie haute (césarienne) est indiquée, cependant la

voie basse est souvent autorisée :

Si fœtus vivant

- Au niveau d’un centre sans bloc opératoire : référer d’urgence

- Au niveau d’un centre avec bloc opératoire :
 Si dilatation < 8 cm

. refouler la présentation et la maintenir au dessus du

détroit supérieur

. mettre la femme en position de Tredlendourg

. faire une césarienne

 Si dilatation > 8 cm
. mettre la femme en décubitus latéral gauche
. oxygéner à raison de 3 l/mm
. terminer l’accouchement par une ventouse ou
forceps sous perfusion d’ocytocine
. réanimer le nouveau-né au besoin

 Si fœtus mort : laisser le travail évoluer et agir selon la

situation obstétricale.
46
Conclusion

La procidence du cordon est une urgence obstétricale qui évolue vite au

cours du travail. Le pronostic fœtal est mauvais (85 % de mortalité).

La césarienne est indiquée lorsque le fœtus est vivant et que la dilatation

est avancée ou complète et quand le fœtus est mort, selon la situation
obstétricale.

47
 SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE (SFA)

Objectifs spécifiques :

1. Définir la souffrance fœtale aigue

2. Enumérer les facteurs favorisants la souffrance fœtale aigue
3. Diagnostiquer la souffrance fœtale aigue
4. Prendre en charge correctement la souffrance fœtale aigue.

Introduction :

La SFA s’observe presque toujours au cours du travail,

exceptionnellement au cours de la grossesse. Elle est considérée comme une
asphyxie intra-utérine résultant d’une diminution d’apport en oxygène et d’un
défaut d’élimination du gaz carbonique, aboutissant à un acide respiratoire. Le
fœtus répond à cette hypoxie, en modifiant son rythme cardiaque, sa pression
artérielle et en adaptant ses conditions circulatoires.

Les conséquences de es modifications circulatoires et métaboliques,

consécutives à l’hypoxie, peuvent se résumer en l’apparition d’une acidose
métabolique et à l’épuisement des réserves en glycogène : faits dont il faudra
tenir compte après la naissance, lors des soins de réanimation.

I. Définition :

La souffrance fœtale aigue est l’altération inattendue de l’état du fœtus

caractérisée par un ralentissement (inférieur à 100 battements par mn) ou une
accélération (supérieur à 180 battements par mn) du rythme cardiaque.

48
 II. Facteurs favorisants la SFA :

1. Facteurs liés à l’accouchement lui-même

- Les effets des contractions utérines

- Toutes les formes de dystocies
- L’usage mal contrôlé des oxytociques
- Les antispasmodiques et les analgésiques injectés à la fin du travail
- Les anesthésiques généraux et l’anesthésie régionale
- Le déclenchement artificiel du travail
- Les opérations d’extraction fœtale mal pratiquées et de mauvaises
indications.
2. Facteurs funiculaires ou placentaires

Les anomalies funiculaires :

. procidence du cordon

. latérocidence

. brièveté, circulaire, bretelle, torsion, nœud du cordon

Les altérations placentaires rencontrées dans :

. les syndromes vasculo-rénaux

. les placentas praevia

. les placentas étalés et aminci

. les placentas implantés sur un endomètre altéré

. les lésions marginales du placenta

. les lésions marginales du placenta

. les insuffisances placentaires

. l’infection amniotique.

49
 3. Facteurs fœtaux

- Fœtus hypotrophiques
- Fœtus porteurs de malformation diverses
- Les prématurés
- Les fœtus des grossesses prolongées
- La fragilité des fœtus (de mère diabétique atteints de maladies
hémolytiques, d’infection et de certains jumeaux monozygotes).

4. Facteurs maternels

- Les insuffisances respiratoires ou cardiaques

- Les anémies
- Les syndromes vasculo-rénaux et leurs complications
- Le diabète.

III. Diagnostic

La sage femme peut être suspectée sur deux signes :

1. Le liquide amniotique teinté de méconium. Le mélange du méconium au

LA peut avoir différentes signification :

 Si la couleur du LA est jaune, cela traduit une souffrance

ancienne (c'est-à-dire passée)
 Si la couleur est vert foncé, elle traduit une souffrance
récente ; surtout lorsque des particules entière, de
méconium sont visibles.

Dans la présentation du siège, le liquide teinté n’a de signification

qu’avant le début du travail ou lorsque le siège est encore élevé.

2. Les modifications des BCF

L’auscultation des BCF doit se faire en dehors des contractions utérine,

toutes les 15 mn. Les BCF ralentis ( 100 btts/mn) ou accélérés ( 180 btts /mn)
traduisent une souffrance fœtale. Mais bien souvent la souffrance fœtale ne se
manifeste par aucun signe clinique patent et ce sont les examens
50
complémentaires qui permettent de la découvrir. Ces examens utilisés pendant
le travail sont au nombre de trois :

- L’amnioscopie
- L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
- Les micro analyses du sang capillaire.

IV. Prise en charge thérapeutique

Prévention :

Le dépistage et le traitement de la souffrance fœtale chronique au cours

de la grossesse sont le premier temps de la prévention de la souffrance fœtale
aigue au cours du travail. Cette dernière en effet, lui fait souvent suite.

Le monitorage systématique, l’accouchement dirigé, l’emploi mesuré et

judicieux des médicaments, la pratique bien conduite de la l’anesthésie
péridurale, l’indication rigoureuse et une technique sûre des manœuvres
obstétricales, l’usage fréquent de l’épisiotomie chez la primipare, sont les
règles essentielles de la prophylaxie.

Traitement curatif :

Lorsque le diagnostic de souffrance fœtale est établi :

- Placer la femme en décubitus latéral gauche

- L’oxygéner (6 litres par mn)
- Réduire l’activité utérine
- Le temps essentiel du traitement est l’accouchement rapide
(épisiotomie, ventouse / forceps ou césarienne selon la situation).

Conclusion

La souffrance fœtale aigue étant bien souvent imprévisible, une

surveillance attentive, du rythme cardiaque fœtal, de l’état maternel et de la
couleur du LA, s’impose chez toues les femmes en travail en vue d’un dépistage
précoce et une prise en charge adéquate.

51
 LA MORT DU FŒTUS IN UTERO SUIVIE DE RETENTION

Objectifs spécifiques :

1. Définir la mort du fœtus in utéro

2. Enumérer les causes de la mort du fœtus in utéro
3. Diagnostiquer une mort du fœtus in utéro
4. Mener une conduite à tenir adéquate.

Introduction

La mort du fœtus est l’aboutissement d’une maladie ou d’un désordre

fonctionnel maternel, en général progressif et qui n’éveille pas immédiatement
la contractilité de l’utérus ; le travail ne se déclenche pas.

Cette rétention a des conséquences qui dépendent de l’âge de la

grossesse auquel le fœtus est mort : ce sont : la monification au cours du 4ème
mois, la macération au-delà du 5 ème mois après le 3ème jour de la mort et la
coagulation intra vasculaire disséminée ave fibrinolyse (CIVD) qui s’observe
dans les rétentions de plus de 15 jours.

Le diagnostic doit donc être précoce et exact en vue d’une évacuation

utérine provoquée sans erreur.

I. Définition :

C’est la mort du produit de conception dans l’utérus pendant la grossesse.

Ce produit n’est en général pas expulsé. La rétention correspond à la période
qui va de la mort du fœtus à son expulsion, plus précisément après 48 h à partir
de la mort fœtale.

II. Causes

Les causes de mort du fœtus suivie de rétention sont nombreuses.

52
 1. Causes maternelles

- Les syndromes vasculo-rénaux (toxémie éclampsie, HRP, infection

urinaires graves prolongées) ;
- Les infections aigues maternelles de toute nature ;
- Le diabète
- La maladie hémolytique (anasarque foeto-placentaire)
- La grossesse prolongée non surveillée.

2. Causes ovulaires

- Brièveté, torsion, nœuds du cordon

- Déséquilibre circulatoire chez les jumeaux monozygotes ;
- Traumatisme fœtal direct ou indirect par décollement du placenta ;
- Causes génétiques (aberrations chromosomiques aux graves et multiples
malformation)

III. Diagnostic

a. Signes fonctionnels
- Absence de mouvements actifs du fœtus dans la 2ème moitié de la
grossesse ;
- Diminution du volume du ventre.

b. Signes physiques

- Volume utérin inférieur à l’âge de la grossesse, à la mensuration ;

- A la palpation : utérus trop mou, étalé, non contractile (contracté
quelquois) ; les pôles fœtaux sont imprécis ; la tête donne parfois une
sensation de grosse crépitation ;
- A l’auscultation, les BCF ne sont pas perçus ;
- Au TV : la présentation est mal accommodée le doigt perçoit la
crépitation osseuse lorsque la tête est dans le segment inférieur ;
- A l’expression des seins, du lait peut s’écouler à la place du colostrum :
c’est un signe de valeur, mais inconstant ;

53
 - L’état général de la femme est bon, amélioré même lorsque la cause de
la mort du fœtus est vasculo-rénale.

c. Examens complémentaires
- L’échographie confirme la mort par l’absence de toute activité cardiaque
et montre dans les 48 h des images morphologiques caracctéristiques
(aplatissement de la voûte crânienne, immobilité du fœtus…)
- La radiographie montre dans les rétentions tardives : le chevauchement
des os du crâne et la courbure prononcée ou l’angulation du rachis (signe
de spalding).

IV. Conduite à tenir

1. Prévention

Quand des antécédents de mort fœtale in utéro existent, tous les moyens
de diagnostic doivent être mis en œuvre pour essayer d’en déterminer les
causes. Si au cours d’une grossesse, un état pathologique facteur de mort
fœtale est reconnu, il doit être traité dans la mesure du possible : infection,
syndrome vasculo-rénal, diabète, incompatibilité sanguine, grossesse
prolongée.

2. Traitement

Une fois le diagnostic posé, c’est l’évacuation utérine qui s’impose.

Cependant la mauvaise contractilité utérine rend souvent difficile.

L’accouchement provoqué par quelque moyen que ce soit. Surtout, on risque
d’ouvrir l’œuf précocement et de provoquer l’infection amniotique.

Un bilan de coagulation doit être effectué systématiquement et répété si la

rétention se prolonge (dosage de fibrinogène, numération de plaquettes etc.)

a) Si les conditions locales sont favorables déclencher le travail d’emblée

par perfusion d’ocytocine ou de prostaglandines E2 (nalador, frostine E2)
à doses progressives selon la réponse utérine et la tolérance.

54
 b) Si les conditions sont défavorables (en particulier si le terme est
éloigné) :
- Effectuer une maturation cervicale auparavant, soit par application locale
d’ovule soit mieux encore par voie orale (RU 486 à raison de 50 à 100mg
par 24h pendant 2 à 3 jours).
- Ensuite le déclenchement se fait comme précédemment.

c) En cas d’hématome rétro- placentaire l’évacuation utérine doit être

rapide en raison de la défibrination constante dans ce cas. Il est parfois
nécessaire de recourir à la césarienne si le travail ne se fait pas.

d) En cas de mort un utéro d’un jumeau qui fait recourir un risque au

jumeau suivant (surtout dans le cas des jumeaux « transfuseur –
transfusé » avec anastomoses vasculaires) c’est l’extraction du jumeau
survivant qui s’impose.

Conclusion :

La mort fœtale in utéro étant la conséquence d’une maladie ou d’un

désordre fonctionnel maternel, la prévention doit être privilégiée : dépistage
précoce et traitement de toutes les maladies et désordre fonctionnel maternels
au cours des consultations prénatales.

 Dépistage précoce et traitement des souffrances fœtales

(chronique et aigue)
 En cas d’antécédents de morts fœtale in utéro,
déterminer les causes par la mise en œuvre de tous les
moyens de diagnostic étiologique.

La nécessite d’une étroite surveillance, et surtout d’un traitement exige la

multiplication des consultations prénatales, des examens pour mettre en
évidence la souffrance fœtale et au besoin l’hospitalisation.

55
 LA TOXEMIE GRAVIDIQUE OU PRE-ECLAMPSIE

Objectifs spécifiques

1. Définir la toxémie gravidique ou pré-éclampsie

2. Donner la classification de l’HTA pendant la grossesse
3. Diagnostiquer la pré éclampsie
4. Enumérer les complications de la pré-éclampsie
5. Mener la conduite à tenir appropriée.

Introduction

Elle fait partie des syndromes vasculo-rénaux pendant la grossesse. C’est

une complication obstétricale directe à l’origine de décès maternel (12,9 %)
occupant le 3ème rang des causes de décès maternels après les hémorragies
(24,8 %) et les infections (14,9 %). On distingue l’hypertension gravidique et
l’hypertension chronique (qui existe avant la grossesse).

I. Définition

On parle de pré éclampsie lorsque : la TA diastolique est 90 mm de Hg et la

protéinurie positive au moins à 2 croix (++), après 20 SA. Cette TA est prise à 2
reprises à 4 h d’intervalle et en position assise légèrement penchée en avant,
après un repos de 10 minutes, pendant la grossesse et ou en post partum (dans
les 48 h qui suivent l’accouchement).

II. Classification

On distingue :

1. L’hypertension gravidique (liée à la grossesse) qui comprend elle aussi :

a. L’hypertension (TA diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg
après 2 prises à 4 h d’intervalle) sans protéinurie ni œdème
après 20 SA, appelée hypertension gestationnelle

56
 b. L’hypertension (TA diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg
après 2 prises à 4 h d’intervalle) ave protéinurie après 20 SA
appelée pré-éclampsie qui peut conduire à l’éclampsie.
Cette pré-éclampsie peut être :

. modérée : TA diastolique 90 mm Hg à 2 reprises à 4 h

d’intervalle après 20 SA et protéinurie allant jusqu’à 2 croix
(0,30 g/24 h) ;

. sévère : TA diastolique supérieure ou égale à 110 mm Hg

après 20 SA à 2 reprises à 4 h d’intervalle, protéinurie
supérieure ou égale à 3 croix (+++) (supérieure ou égale à 3
g/24 h) et au moins un signe de gravité (céphalées, vision
floue, douleurs abdominales fortes ou épigastriques ou de
l’hypochondre droit, bourdonnement d’oreille, oligurie
(diurèse inférieure à 400 ml en 24 h).

2. L’hypertension chronique qui existe avant la grossesse ou qui est

découverte avant 20 SA sans protéinurie. Elle peut se compliquer de
protéinurie et prendre le nom de pré-éclampsie sur ajoutée.

III. Diagnostic :

A. Diagnostic positif :

1. Forme typique

a. La triade symptomatique

Cette forme est basée sur le syndrome clinique composé de la triade suivante :

- Protéinurie : Taux variable de 0,2 à 2g/l voire plus.

- HTA : c’est le signe dont la valeur pronostique est la plus importante. La
TA doit être soigneusement prise à chaque examen obstétrical : la
tension artérielle élevée au cours de la grossesse est caractérisée par les
valeurs tensionnelles suivantes :

57
 TA diastolique ≥ 90 mm Hg (avec ou sans TA systolique ≥ 140
mm Hg)

- Œdèmes : ils peuvent être généralisés ou discrets décelables par

l’œdème malléolaire ou par le godet qui laisse la pression du doigt sur la
face interne du tibia.

b. A l’examen :

L’utérus est souvent trop petit reflétant une insuffisance du développement

fœtal.

b. Examens complémentaires

Ils sont nécessaires pour apprécier la gravité de l’affection.

- Bilan sanguin et rénal :

 NFS avec taux de plaquettes
 Uricémie
 Créatininémie
 Azotémie
 Ionogramme sanguin et urinaire
 ECBU (examen cytobactériologique des urines)
 Protéinurie de 24h

- Bilan d’hémostase :
 Taux de prothrombine
 Taux de céphalin kaolin
 Test de coagulation au lit de la patiente
- Bilan ophtalmologique : fond d’œil
- Bilan de suivi de l’état fœtal :
 Rythme cardiaque fœtal
 Echographie tous les 10 à 15 jours

2. Formes cliniques :

La triade symptomatique peut être parfois incomplète :

58
 a) Les formes mono symptomatiques

Elles sont très fréquentes

- La protéinurie est souvent d’apparition tardive

- Les œdèmes : plus précoces sont isolés
- L’hypertension isolée est beaucoup plus rare au contraire

Ces formes ne sont que transitoires et bientôt les syndromes se complètent

de l’un ou des autres éléments de la triade.

b) Les formes graves

Elles sont dominées par le HELLP syndrome (trouble de coagulation). Il est

caractérisée par :

- Sa survenue vers la fin du 2ème trimestre ou au début du 3ème trimestre

- Des vomissements
- Des douleurs épigastriques faisant craindre un hématome sous –
capsulaire du foie ou de l’hypochondre droit.
- Elévation des transaminases hépatiques
- Thrombopénie
- Une hémolyse intra vasculaire
- Des céphalées
- Des troubles visuels
- L’HTA et la protéinurie sont absentes

IV. Les complications

La pré – éclampsie peut évoluer vers l’aggravation lorsque la maladie est

passée inaperçue ou lorsque le traitement n’a pas été bien suivi. Cette
aggravation peut être progressive ou paroxystique conduisant à des
complications telles que :

1. Neurologiques :

. éclampsie
. œdème cérébral
. hémorragie méningée et intra cérébrale
. amaurose

59
 2. Hépatiques
. HELLP syndrome avec hématome sous capsulaire du foie qui peut se
rompre

3. Hématologiques

. anémie hémolytique
. coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD)
. fibrinolyse

4. Cardio pulmonaires

. Infarctus du myocarde
. œdème aigu du poumon

5. Rénales

. insuffisance rénale aigue

. oligurie
. anurie

6. HRP (hématome rétro placentaire)

7. Décès maternel et / ou fœtal.

V. Traitement

1. Prophylactique

Il repose sur les CPN recentrées particulièrement au 3ème trimestre de la

grossesse.

- Prises correctes de la TA
- Examens des urines notamment la protéinurie
- Surveillance échographique du fœtus
- Discipline hygiéno-diététique

. éviter la fatigue, le froid et le régime toxique pendant la grossesse

60
 . conseiller la restriction sodée
. conseiller une alimentation normale.

2. Curatif

2.1. La pré éclampsie modérée

a. En cas de grossesse de moins de 37 S.A.

Il faut contrôler la TA, la protéinurie et l’état fœtal.

Surveillance de la protéinurie

 Si le taux de protéinurie augmente, traiter comme une

pré éclampsie sévère.
 Si le taux reste inchangé suivre la femme en ambulatoire
2 fois par semaines. Mais s’il n’est pas possible de la
suivre en ambulatoire, l’hospitaliser.

Surveillance de la TA

 Si la TA diastolique revient à un niveau normal ou reste

stable, continuer la surveillance en ambulatoire (2 fois
par mois) ;
 Si la TA diastolique reste inchangée, hospitaliser la
femme et renforcer la surveillance (TA, diurèse, HU,
mouvements fœtaux, BCF).

Surveillance de l’état fœtal

En cas de souffrance fœtale, faire une césarienne, si âge gestationnel

supérieur ou égal à 34 SA, après maturation pulmonaire fœtale par
corticothérapie célestène ou dexaméthasone 12 mg en IM à renouveler 24 h
après.

En cas de retard de croissance fœtale envisager l’accouchement précoce.

L’accouchement se fera en fonction des conditions locales (statut cervical) :

- Si les conditions sont favorables : rupture artificielle des membranes et

déclenchement du travail à l’aide d’une perfusion de sérum glucosé 500
61
 ml plus 1 ampoule de syntocinon à débuter par 4 gouttes/mn qu’on
laisse en place pendant 10 mn et en fonction des C.U., on augmente par
pallier de 4 gouttes / mn toutes les 10 mn sans dépasser 32 gouttes / mn.
- Si les conditions locales sont défavorables : maturation cervicale à l’aide
de prostaglandine (cytotec ¼ cp (200 m)) à renouveler 6 à 8 h après et
dès que les conditions locales deviennent favorables, on procède comme
ci-dessus mentionné.

Dans d’autres situations, on optera pour la voie haute (césarienne).

On doit aussi :

- Indiquer à la femme et à sa famille les signes d’alertes de la pré

éclampsie et de l’éclampsie
- Encourager la femme à des périodes de repos supplémentaire
- Conseiller un régime alimentaire normal
- Eviter antihypertenseur, tranquillisant, diurétique.

b. En cas de grossesse de 37 SA et plus

En cas de retard de croissance fœtale, évaluer et accélérer l’accouchement

en procédant comme ci-dessus.

2.2. La pré éclampsie sévère

TA diastolique supérieure ou égale à 110 mm Hg, il faut administrer des anti

hypertenseurs : diminuer la TA diastolique à moins de 100 mm Hg mais pas en
dessous de 90 mm Hg.

- Poser une voie veineuse

- Maintenir un strict bilan hydrique et suivre la quantité de liquide
administrée et le débit urinaire
- Sonder la vessie pour suivre le débit urinaire ou mettre en place une
sonde à demeure et contrôler la protéinurie
- Ne jamais laisser la femme seule
- Administrer le sulfate de magnésium pour prévenir les convulsions en
dose de maintien 1 ampoule de sulfate de magnésium à 50 % (5 g dans
500 ml de sérum glucosé isotonique à faire passer en 6 h de temps soit
un débit de 30 gouttes / mn, si nécessaire poursuivre un 2ème ou 3ème
62
 sérum glucosé isotonique avec 1 ampoule de sulfate de magnésium 50 %
à faire passer en 9 h de temps soit 20 gouttes / mn.
- Si le débit urinaire est inférieur à 30 ml / h , arrêter le sulfate de
magnésium et perfuser 1 l de liquide (Ringer ou glucosé en IV en l’espace
de 8 h) et contrôler le risque d’OAP en auscultant les bases pulmonaires
toutes les heures : s’il y a de râles, arrêter la perfusion et injecter une
dose unique de 40 mg de furosémide en IVD, mettre la femme en
position semi assise.
- Contrôler les signes vitaux de la femme et le rythme cardiaque fœtal
toutes les heures
- Réaliser le test de coagulation au lit de la patiente
- Procéder à l’accouchement dans les 24 h en fonction des conditions
locales : voie basse ou césarienne.

2.3. Hypertension chronique

- Conseiller à la femme un repos supplémentaire
- Déterminer s’il faut baisser la TA en utilisant des médicaments
- Si la femme prenait des antihypertenseurs avant la grossesse et si la
maladie est bien contrôlée, continuer les mêmes médicaments s’ils sont
acceptables pendant la grossesse, sinon il faut prescrire un anti
hypertenseurs compatible avec la grossesse (Catapressan, Aldomet,
Népréssol)
- Suivre la croissance et l’état du fœtus
- S’il n’y a pas de complication, accouchement à terme
- En cas de grave retard de croissance fœtale, et si la grossesse est à
terme, évaluer le col
 Si col favorable, envisager l’accouchement (rompre
artificiellement les membranes et déclencher le travail : 1
ampoule de syntocinon dans 500 ml de sérum glucosé)
 Si col défavorable : maturation et déclenchement du
travail ou accouchement par voie haute (césarienne).

NB : Administration des antihypertenseurs

Si la TA diastolique est supérieure ou égale à 110 mm Hg, administrer du

catapressan 1 ampoule toutes les 8 heures en IM, jusqu’à ce que la TA

63
diastolique soit entre 100 mm Hg et 90 mm Hg et jamais en dessous de 90 mm
Hg.

Prendre le relai avec la voie orale :

 Aldomet 250 mg 2 cp 2 à 3 fois / jour

 Catapressan 1 cp 2 à 3 fois / jour

64
 CAT en cas de pré éclampsie
TA diastolique supérieure ou égale à 90 mm Hg et systolique supérieure
ou égale à 160 mm Hg + protéinurie ++ et + ou moins oedèmes + ou moins
TA systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg

Repos complet à domicile : décubitus latéral gauche

régime avec diminution de graisses

anxiolytique : diazépam

N Test + uricémie + ECBU

Suivi 8 jours

Uricémie inférieur à 60 mg/l + amélioration HTA Uricémie supérieure à

60 mg / l ou aggravation HTA

Même traitement suivi tous hospitalisation même

traitement +

Les 15 jours et à revoir antihypertenseur central

méthyldopa

Impérativement à 36 semaines (8 mois) ou Nifédipine

Amélioration Aggravation

TA normalisée continuer Amélioration insuffisante Eclampsie

voir CAT en

Anti hypertenseur clodine + Nicardipine cas d’éclampsie

Surtout si minimum 10

65
Conclusion

La toxémie gravidique, syndrome vasculo-rénal, constitue un motif

fréquent en consultation pendant la grossesse ou est découverte pendant les
CPN ou le travail d’accouchement : c’est une complication obstétricale directe à
l’origine de décès maternel ou de mort fœtale in utéro ou de décès néonatal.

Elle évolue vers des complications redoutables dont l’éclampsie et l’HRP

en particulier. Son diagnostic doit être précoce en vue d’une prise en charge
appropriée, seul moyen de prévenir les complications.

66
 L’ECLAMPSIE

Objectifs spécifiques

1. Définir l’éclampsie
2. Diagnostiquer une éclampsie
3. Identifier l’évolution et les complications de l’éclampsie
4. Mener la prise en charge

Introduction

Syndrome vasculo rénal, l’éclampsie constitue une des complications de

la pré éclampsie. Elle survient essentiellement au 3 ème trimestre de la grossesse.
Elle reste essentiellement rare de nos jours du fait du dépistage des HTA lors
des CPN. Cependant la fréquence est assez élevée dans nos régions, du fait de
la faiblesse de la couverture sanitaire et du taux de couverture CPN.

Le diagnostic reste essentiellement clinique du fait de ses manifestation :

Malgré les progrès considérables, la mortalité fœtale reste très lourde environ
50 % et celle maternelle reste relativement importante. La prophylaxie
constitue le traitement le plus adéquat et la prise en charge de l’éclampsie
s’avère importante.

I. Définition

L’éclampsie, accident aigu paraxystique des syndromes vasculo-rénaux, peut

être définie au point de vue clinique comme un état convulsif survenant par
accès à répétition, suivis d’un état comateux, pendant le dernier mois de la
grossesse, le travail d’accouchement ou rarement les suites de couches.

II. Diagnostic
a. Diagnostic positif
1. Les prodromes

67
 Les prodromes consistent à l’accentuation de la maladie (augmentation
de la protéinurie, élévation de la TA, accentuation des œdèmes, oligurie). Cette
aggravation est généralement progressive, mais de rapidité variable.

A cette symptomatologie s’ajoutent des signes subjectifs d’aggravation :

 Troubles sensorielles : bourdonnement d’oreille, vertige ;

 Troubles oculaires : sensation de mouches volantes,
diplopie, diminution de l’acuité visuelle, amaurose.
 Troubles nerveux : céphalées tenaces en casque ;
 Troubles généraux : fatigue, somnolence de plus en plus
intensive ;
 Troubles digestifs : vomissements, sensation de douleurs
ou barre épigastrique qui annonce l’imminence de la
crise.
2. La crise

Elle évolue en 4 phases :

- Phase d’invasion
- Phase de contracture tonique
- Phase de convulsion clonique
- Phase de coma

a. Phase d’invasion

Elle est caractérisée par l’apparition des contractions fibrillaires localisées à

la face et au cou. La face est animée de grimaces changeantes, de trémulation
des paupières, de mouvements saccadés de la langue projetée en dehors. Les
globes oculaires roulent dans leur orbite et finissent par s’immobiliser
latéralement, puis la tête après des mouvements successifs dans le même sens.
Les contractions s’étendent aux membres supérieurs mais n’atteignent pas les
membres inférieurs. Cette phase dure 1 mn environ.

b. Phase tonique

Elle se caractérise par la contracture de tous les muscles du corps. La tête

s’immobilise latéralement, la face est rigide, les globes oculaires sont fixés et
regardent en haut ou en dehors. La mâchoire inférieure est collée à la
68
supérieure comme dans un violent trismus au risque de mordre la langue. Les
membres supérieurs sont étendus, le tronc est contracturé. Les membres
inférieurs sont immobilisés en extension. La malade est en apnée, la face
cyanosée ; de la mousse apparait aux commissures des lèvres, les yeux
s’injectent. Cette phase dure 30 secondes.

c. Phase clonique

Après une longue inspiration qui met fin à la menace d’asphyxie, les muscles
sont animés de mouvements saccadés. La tête est projetée en arrière, la face
animée de grimaces, la langue projetée hors des arcades dentaires et les
membres supérieurs collés au corps en demi-flexion avec une pronation forcée.
Les convulsions du diaphragme se marquent par le sifflement de la respiration.
Les convulsions cloniques n’atteignent pas les membres inférieurs. Cette phase
dure quelques minutes.

d. Phase de coma

Un état d’hébétude suit la phase clonique. Lorsque les crises se répètent, à

l’hébétude fait le coma. C’est un coma complet, la perte de connaissance est
totale, la sensibilité et les reflexes sont abolis, mais la motricité persiste. De
temps en temps la malade est agitée de mouvements brusques et
désordonnés. La respiration est stertoreuse, la face bouffie, les pupilles en
mydriase. Le coma dure une demie heure (30 mn) à plusieurs heures ou jours,
selon l’intensité et la répétition des crises.

3. Examens complémentaires

Le diagnostic est essentiellement clinique. Le bilan consiste en celui de

l’évaluation de l’état maternel et fœtal et celui de l’évaluation de la gravité :

- Bilan sang, rénal et hépatique : NFS, GSRH, taux de plaquettes,

ionogramme sanguin et urinaire, uricémie, azotémie, créatininémie,
protéinurie de 24 h, transaminases.
- Bilan ophtalmologique : fond d’œil
- Bilan de surveillance fœtal : rythme cardiaque fœtal (RCF), BCF à défaut
toutes les 30 mn à l’aide du stéthoscope obstétrical, échographie
obstétricale.

69
 III. Evolution et complication

A. Evolution
1. Les crises

Le plus souvent elles se répètent et toujours le même déroulement. Leur

nombre est variable de 6 à 10 crises rarement plus de 20. Les crises peuvent
être subintrantes réalisant un « état de mal ».

Pendant les crises, la TA reste élevée, le pouls est tendu, la température

s’élève à 38° c ou 39° c, l’oligurie aboutit à l’anurie, l’albuminurie augmente.

Contrairement à l’épileptique, l’éclamptique ne perd pas ses urines.

2. Après une crise

Si la crise est unique et légère, la malade est simplement ahurie. Plus

souvent, elle est obnubilée, sa parole est embarrassée, ses yeux roulent dans
les orbites. Plus souvent encore, le coma est profond et durable.

3. La guérison

Elle ne survient souvent qu’après la mort du fœtus ou l’évacuation utérine

et est annoncée par :

- L’espacement des crises

- La diminution progressive du coma
- La chute de la TA
- La débâcle urinaire (fonte des œdèmes)

La guérison est assez rapide et le plus souvent complète et sans séquelle.

4. Actions sur l’accouchement et le fœtus

L’éclampsie pendant la grossesse déclenche le travail d’accouchement

qui est rapide avec accouchement par surprise au cours du coma.

La mortalité fœtale (50%) reste élevée en l’absence d’intervention.

B. Complications

Pendant les crises :

70
  Morsure de la langue
 Echymose palpébrale
 Asphyxie
 Syncope
 Mort subite
 OAP
 Hémorragie cérébro-méningée (pouvant entrainer
 l’hémiplégie ou la mort brutale)

Après les crises

 Persistance de l’anurie
 Survenue de la CIVD
 Psychose puerpérale (rare)

IV. Traitement
A. Préventif

Il repose sur les CPN et la prise en charge des cas de pré-éclampsie.

B. Curatif

Il faut arrêter les crises convulsives et abaisser la TA afin de sauver la mère

et l’enfant. Il faut en même temps procéder à l’accouchement.

Le traitement curatif comprend donc les soins infirmiers, le traitement

médical et traitement obstétrical.

1. Soins infirmiers
- Mise au lit avec barrière à l’obscurité
- Canule, de Guedel dans la bouche plus aspiration des voies aériennes
supérieures
- Mise en place d’une voie d’abord veineuse
- Pose d’une sonde urinaire à demeure (diurèse ionogramme urinaire)
- Prélèvements :

. groupe sanguin
. NFS plus plaquettes
. ionogramme

71
 . uricémie
Bilan de coagulation TCK, fibrinogène, PDF
- Surveillance
. TA
. pouls
. rythme respiratoire toutes les 5 mn puis toutes les 15 mn
- Feuille de surveillance.

2. Traitement médial
- Oxygène 6 l/mn
- Anticonvulsivants

. sulfate de magnésium : 4 g en IV en 5 mn + 5 g en IM profonde

dans chaque fesse + 1 ml de solution de lidocaïne à 2% soit total 10
g;

. ou diazépan (valium) : 10 mg en IVD, puis perfusion de 40 mg

dans 500 ml de sérum glucosé à 5 %.

Attention : effets dépresseurs sur le fœtus

- Rééquilibration hydroélectrolytique : 1 l/24h de sérum glucosé à 5% ;

- Antihypertenseurs : clonidine 300 mg dans 500 ml de sérum glucosé 8 à
24 gouttes par minute.

Prise en charge d’une convulsion

- Mobiliser d’urgence l’équipe (le personnel)

- Evaluer l’état général de la femme y compris les signes vitaux (pouls, TA,
respiration, tension, raideur de nuque, mesure de protéinurie)
- Si elle ne respire pas (ou « gaspe ») : vérifier que les voies aériennes sont
bien dégagées et intuber si nécessaire ou utiliser un masque facial.
- Ventiler à l’aide d’un ballon insufflateur auto-gonflable (4 à 6 l d’O2/mn)
- Eviter que la femme se blesse, mais sans l’attacher
- Allonger la femme sur le côté gauche
- Administrer un anticonvulsivant : sulfate de magnésium (1er choix) ou
diazépam à défaut

72
 - Après la convulsion, aspirer les mucosités de la bouche et de la gorge si
nécessaire.

NB : Recommandation pour l’administration du sulfate de

magnésium à 50 %
a. Dose de charge du sulfate de magnésium (à 50 %)
- 4 g en IVD mais lentement en 5 mn
- Faire suivre rapidement 5 g en IM profonde dans chaque fesse avec 1 ml
de solution de lidocaïne à 2% dans la seringue soit 10 g au total
- Si les convulsions recommencent après 15 mn, administrer 2 g en IVD
pendant 5 mn ;
- Respecter les mesures de prévention de l’infection
- Informer la patiente qu’une sensation de chaleur peut survenir pendant
l’injection.

b. Dose de maintien du sulfate de magnésium à 50 %

- Faire une injection IM profonde :
 5g + 1ml de solution de lidocaïne à 2%
 Administrer toutes les 4heures dans une fesse puis dans
l’autre.
- Continuer le traitement avec le [Link] pendant 24h après l’accouchement
ou après la dernière convulsion (considérer comme point de départ le
dernier des deux événements)

c. Alternative à l’administration du sulfate de magnésium à 50% (cas de

la maternité centrale)
- 5g en IVD pendant 5 mn
- 5g en perfusion de 500ml de sérum glucosé isotonique à 5% à faire
passer en 6h de temps soit 20 gouttes par n
- 2è ou 3è perfusion de 5g dans 500ml de sérum glucosé isotonique à 5% à
faire passer en 9h de temps soit 30 gouttes/mn.
d. Directives pour l’administration du sulfate de magnésium

Chaque fois avant d’administrer la dose s’assurer que :

 La fréquence respiratoire est ≥ 16 mvts /mn

73
  Les reflexes rotuliens sont présents
 La diurèse est ≥ 30ml/h pendant 4h successives

→ Si l’un de ces paramètres est altéré, interrompre ou différer le

traitement
→ Se munir Sd’un antagoniste prêt à l’emploi (gluconate de calcium)
→ En cas d’arrêt respiratoire
 Interrompre le traitement
 Ventiler à l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un
dispositif d’anesthésie ou par intubation.
 Injecter lentement 1g de gluconate de calcium (10ml
d’une solution à 10%) en IV jusqu’à ce que la respiration
reprenne.

NB : Recommandation pour l’administration du diazépam (qu’on

utilise que si la structure ne dispose pas de sulfate de magnésium).
a. Administration par voie IV

Dose de charge

 Injecter lentement 10 mg de diazépam en IV en 2 mn

 Renouveler la dose si les convulsions reprennent.

Dose d’entretien

 Perfuser 40 mg de diazépam dilué dans 500 ml de

solution en IV (sérum physiologique ou du Ringer lactate)
de façon à obtenir une sédation tout en maintenant un
état de veille.

Attention :
 Ne pas dépasser 30 mg (3 ampoules) en 1 heure (120
gouttes / mn), car il existe un risque de dépression
respiratoire pour la femme ;
 Ne pas administrer plus de 100 mg (10 ampoules) de
diazépam en 24 h.

74
 b. Administration par voie rectale (si IV impossible)

Dose de charge

 Administrer 20 mg de diazépam à l’aide d’une seringue

sans aiguille de 10 ml, lubrifiée, introduite à moitié dans
le rectum ;
 Laisser la seringue en place et maintenir les fesses de la
patiente serrées pendant 10 mn pour éviter l’expulsion
du produit ;
 Un autre moyen d’administration du produit est
l’utilisation d’une sonde rectale.

Dose d’entretien

Si les convulsions ne sont pas maîtrisées dans les 10 mn, administrer 10 mg

supplémentaires par heure en fonction de la réponse clinique.

3. Traitement obstétrical

Travail en cours Pas de travail

- Pas de souffrance fœtale : - il faut apprécier

aide à l’expulsion . l’âge gestationnel et le poids
- Souffrance fœtale : . les signes de souffrance fœtale
Césarienne ou accélérer . les conditions locales
le travail par perfusion - pour la CAT il faut discuter :
d’ocytocine . d’une césarienne
. d’un déclenchement
. d’une expectative

L’accouchement se fait en fonction de l’état du col

- Si le col est favorable : rompre les membranes et provoquer le travail : 1
ampoule de syntocinon dans 500 ml de sérum glucosé isotonique à 5 %
dont le débit est à régler en fonction de la réponse utérine (CU). A
dilatation complète et engagement de la tête fœtale, il faut finir
l’accouchement pour ventouse si disponible.
- Accouchement par césarienne si :

75
  Accouchement par voie basse n’est pas parvenu dans les
12 h
 Souffrance fœtale aigue
 Col défavorable

4. Soins du post partum

Le traitement anti convulsivant doit être maintenu pendant 24 h après

l’accouchement ou la dernière convulsion (considérer le dernier évènement).

Le traitement antihypertenseur doit être continué tant que la TA diastolique

est ≥ 110 mm Hg.

Le débit urinaire doit être suivi strictement par la mise en place d’une
sonde à demeure.

5. Référence vers le niveau de soins tertiaire

Il faut orienter toute femme en cas de :

- Oligurie persistante pendant 48 h après l’accouchement (diurèse < 30

ml/h = oligurie)
- Trouble de coagulation
- Coma persistant durant plus de 24 h après la convulsion.

Conclusion :

L’éclampsie constitue un accident aigu paroxystique des syndromes

vasculo-rénaux graves, de part ses complications maternelles et fœtales. La
CPN constitue le cadre idéal de dépistage de pré-éclampsie afin de prévenir
l’éclampsie. Elle doit être diagnostiquée tôt en vue d’une prise en charge qui ne
doit souffrir d’aucune ambigüité.

76
 LES VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES

Objectif spécifique:

1. Définir les vomissements gravidiques

2. Diagnostiquer les vomissements gravidiques
3. Prendre en charge les vomissements gravidiques

Introduction

Les vomissements gravidiques constituent le symptôme diagnostique de

la grossesse. Ils apparaissent précocement pendant les premiers mois de la
grossesse (6ème SA) normalement ils diminuent progressivement pour
disparaître à la fin du 3ème mois.

Au milieu ou en fin de grossesse, ces vomissements doivent évoquer

l’idée d’une cause organique.

Ils peuvent être simples et fréquents, mois aussi graves et rares, et se

compliquer de troubles nutritionnels imposant un traitement d’urgence.

I. Définition

Ce sont les nausées seules ou associées à des vomissements sans support

organiques qui apparaissent en début de grossesse.

II. Diagnostic
A. Diagnostic positif
1. Vomissements simples
a) Signes fonctionnels

- Nausées : plus fréquentes et peuvent être pénibles car leur répétition

crée un état de malaise constant.
- Vomissements : survenant souvent le matin au réveil ou à l’occasion des
repas. Ils différent des vomissements de cause organique par :

77
  Leur horaire et leur rapidité (tout de suite après la prise
d’aliment sans intervalle).
 Leur aisance (précédés ou non de nausées)
 Les troubles qui les accompagnent souvent : sialorrhée,
palpitation, tendance syncopale, apnée, spasme, crampes
épigastriques.
b) Signes physiques

L’état général est bon, mais on note une tachycardie. Le reste de l’examen est
sans particularité clinique.

En somme, la femme ne vomit qu’une partie des aliments. Beaucoup de

vomissements ne sont gênées que pendant quelques jours ou quelques
semaines.

Les vomissements cessent de façon brusque ou progressive et au-delà de la

20ème SA, la maladie a pris fin.

2. Vomissements graves

Ils succèdent habituellement à une phase plus ou moins longue des

vomissements simples. Mais ils peuvent être d’emblée graves. Ils évoluent
en 2 phases mal séparées l’une de l’autre : une phase émétisante et une
phase de dénutrition.

a. Phase émétisante

Les vomissements ont les mêmes caractères que précédemment, mais

augmentent en abondance et en répétition. La femme déglutit une partie de sa
salive qu’elle vomit ensuite. A ce tableau s’ajoutent une constipation et une
oligurie suivies d’un amaigrissement. Le visage s’altère.

La durée de cette phase est variable et l’évolution se fait souvent vers la

guérison même spontanée. Mais la 2ème phase peut lui succéder.

78
 b. Phase de dénutrition

Elle est caractérisée par l’atteinte de plus en plus profonde de l’état général.
C’est l’indication de l’avortement, mais actuellement les soins de réanimation
ont supprimé cette évolution.

3. Examens complémentaires

Dans la très grande majorité des cas le diagnostic est évident : les
vomissements surviennent dans le premier trimestre de la grossesse et
marquent leur nature purement gravidique. On n’a donc pas besoin de
demander des examens complémentaires pour poser le diagnostic de
vomissements gravidiques. Seuls ceux relatifs au bilan prénatal seront
demandés :

- Dosage de BHCG
- Echographie pelvienne
- Sérologie syphilitique (BW)
- Numération blanche
- Groupe sanguin et Rhésus
- Glucosurie, albuminurie

B. Diagnostic différentiel

Dans les formes graves prolongées ou tardives, il convient d’éliminer :

- Les pathologies infectieuses :

. paludisme
. fièvre typhoïde
. ou d’ordre virale
- Les pathologies digestives
. ulcère gastro-duodénal
. occlusion intestinale
. appendicite
- Les troubles hydro électrolytiques
- L’hypertension intra-crânienne

79
 C. Diagnostic étiologique

Des arguments psychologiques, sociologiques et hormonologiques ont été

avancés sans qu’une théorie définitive ait pu être proposée.

III. Traitement
A. Vomissements simples

La plupart des vomissements simples s’arrêtent d’eux-mêmes. Il suffit d’un

peu de patience et d’une psychothérapie ave soutien affectif. Il faut aussi :

- Des mesures hygiéno-diététiques :

. prise d’eau gazeuse par petites quantités au moment des nausées ;

. fractionner les repas en 5 repas par jour ;
. éviter les boissons trop abondantes ;
. diminuer les aliments graisseux
- Des antispasmodiques tels que :
. Spasfon : 2 cp x 2/j ou
. Viscéralgine
- Un sédatif tel que : diiazépam 1 ampoule en IM à renouveler au besoin 2
à 3 fois/j.
- Un antiémétique :
. Navidoxine : 1 cp x 3/j en sublinguale ou
. Vogalène 1 à 3 cp/j ou 1 ampoule en IM/j à renouveler 2 à 3 fois/j.

[Link] graves
- L’hospitalisation s’impose ,
- Psychothérapie avec soutien affectif,
- Correction des désordres hydro-électrolytiques
. Ringer 500 ml 1 flacon x 2/j
. Sérum salé 500 ml 1 flacon 2 / j
. Sérum glucosé isotonique 500 ml 1 flacon x 2 /j
- Antiémétique

. Vogalène 2 ampoules dans du sérum glucosé isotonique ou

. primpéran 1 ampoule en IM à renouveler 1 à 3 fois / jour ou

80
 . dogmatil 1 ampoule x 2 / jour.

- Vitaminothérapie : Bécozyme 1 ampoule dans du glucosé isotonique.

Conclusion

Les vomissements gravidiques représentent une symptomatologie très

fréquente au début de grossesse qui est le plus souvent d’évolution bénigne et
les formes graves obligent l’hospitalisation.

La pathogénie reste obscure faisant avancer des hypothèses à la fois

psychologiques, sociologiques et hormonologiques.

Le traitement doit faire appel à :

- Des mesures diététiques

- Une psychothérapie
- Des médicaments anti émétiques
- Et une réhydratation dans les formes graves.

81
 LES MALADIES ET GROSSESSE
Introduction

De nombreuses affections infectieuses et parasitaires peuvent survenir

chez la femme en cours de grossesse.

Dans ce chapitre, nous ne traiterons que les affections qui présentent des
spécificités par rapport à la grossesse et qui sont les plus fréquemment
rencontrées dans nos régions. Ainsi ne sont prises en compte que les
pathologies suivantes : le paludisme et l’infection urinaire.

LE PALUDISME ET GROSSESSE

82
Objectifs spécifiques :

1. Définir le paludisme
2. Diagnostiquer le paludisme chez la femme enceinte
3. Prendre en charge correctement les cas de paludisme et grossesse.

Introduction :

Le paludisme est une affection aux conséquences graves voire mortelles

pour la mère et l’enfant. C’est la première cause de morbidité da la femme
enceinte en Afrique. La résistance à la chloroquine a entrainé la modification
des différents protocoles nationaux et la recommandation de l’usage des
associations et combinaisons thérapeutiques (ACT).

NB : Tout épisode fébrile chez une femme enceinte doit être considérée
comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Tout paludisme chez la
femme enceinte doit être considéré comme grave.

I. Définition :

Le paludisme est une affection parasitaire transmise par un moustique du

genre anophèle dont les formes graves sont surtout dues au plasmodium
falciparum.

II. Diagnostic

A. Diagnostic clinique

1. Paludisme simple
- Fièvre
- Frissons
- Céphalées
- Vomissements
83
 - Arthralgies
- Asthénie
- Splénomégalie
- Pâleur conjonctivale ect… ;

2. Paludisme grave

Il est défini par la présence de la forme sexuée de plasmodium falciparum

dans le sang et d’une ou plusieurs des manifestations suivantes :

- Neuropaludisme : coma stades 2 et plus : convulsions généralisées et

répétées
- Anémie grave : taux d’hémoglobine inférieur à 6 g / 100 ml (inférieur à 6
g / dl) et / ou taux d’hématocrite inférieur à 20 % (inférieur à 20 %)
- Insuffisance rénale : diurèse inférieure à 400 ml / 24h (inférieur à 400 ml
/ 24 h) : créatininémie supérieure à 265 micromoles / l (supérieur à 265
micromoles /l)
- Œdème pulmonaire
- Hypoglycémie
- Collapsus circulatoire
- Hémorragie diffuse ou CIVD
- Hémoglobinurie massive
- Acidose sanguine : PH sanguin inférieur à 7,25
- Convulsion
- Hyperthermie (température supérieure ou égale à 41° c) ou
hypothermie (température inférieure ou égale à 36° c)
- Ictère
- Parastémie élevée.

B. Diagnostic paraclinique

La confirmation du diagnostic se fait par :

- Goutte épaisse
- Frottis sanguin

NB : ne pas attendre la confirmation diagnostique pour démarrer le

traitement présomptif
84
 C. Diagnostic différentiel

On peut confondre le paludisme avec les affections suivantes :

- Pyélonéphrite aigue
- Fièvre typhoide
- Méningite encéphalites
- Hépatite aigue
- Septicémie
- Appendicite aigue
- Eclampsie, etc…

III. Prise en charge

A. Paludisme simple :

Au premier trimestre (inférieur à 16 SA)

- Quinine 25 mg/kg/j à répartir en 3 perfusions de 500 ml de sérum

glucosé 5% à passer en 4 h chacune (42 gouttes/mn)
- Relais par quinine par voie orale dès que possible
- Durée totale du traitement : 7 jours
- Traitement symptomatique

. toute fièvre supérieure ou égale à 38° c doit être rapidement

traitée par un antipyrétique : paracétamol : 60 mg /kg/j

. traitement anti émétique si vomissements : métoclopramide : 10

mg x 3/j ou métopirmazine : 10 mg x 3/j.

A partir du 2ème trimestre (supérieur ou égale à 16 SA)

. quinine (même protocole qui ci-dessus)

Ou

. arthémeter en une seule injection IM (3,2 mg /kg le premier jour

puis 1,6 mg/kg/j de J2 à J6 inclus) relais par voie orale dès que
possible.

Ou

85
 . arthémeter associé à luméfantrine (combinaison orale)

. traitement symptomatique (cf ci-dessus).

B. Paludisme compliqué (grave)

- Traitement antipaludique : quinine injectable en perfusion (cf ci-dessus
mais remplacer le sérum glucosé 5% par le sérum glucosé 10%)
- Mesures d’accompagnement :

. Voie veineuse centrale ou à défaut, deux voies veineuses

périphériques

. sonde urinaire à demeure

. Oxygénation : 6 l /mn (au besoin ventilation artificielle)

. Rééquilibration hydro électrolytique : Ringer lactate ou sérum salé

isotonique selon l’état hémodynamique et ionique (en plus de la
perfusion de quinine)

. anti-pyrétique (cf ci-dessus)

. anti-convulsivants si convulsions : sulfate de magnésium (cf protocole)

ou diazépam

. transfusion sanguine si anémie grave

. traitement de l’insuffisance rénale aigue : diurétique (furosémide : 20

mg 3 fois par jour pour commencer sans dépasser 500 mg/j), voire
épuration extra-rénale.

. tocolytiques si contractions utérines : salbutamol (5 ampoules de 0,5

mg en perfusion de sérum glucosé isotonique à 5% sur 24h) plus
antispasmodiques (phloroglycinol : une ampoule en IVD toutes les 8 h
puis toutes les 12 h).

Relais par voie orale dès que possible.

NB : Le TPI doit être continué après la cure de l’épisode : 3 cp de sulfadoxine –

pyriméthamine en une prise : première prise à partir de la 16 ème SA ou dès
perception des premiers mouvements actifs du fœtus puis deuxième prise à
partir de la 28ème SA mais avant le 9ème mois).
86
 . les mesures physiques de protection doivent être recommandées
notamment l’utilisation du moustiquaires imprégnées d’insecticide.

Prélever les urines pour ECBU avant le démarrage du traitement.

NB : Dans tous les cas, surveiller régulièrement le rythme cardiaque fœtal afin
de détecter à temps une éventuelle souffrance fœtale, vérifier si la femme n’a
pas de CU douloureuses et après l’épisode, continuer la CPN recentrée.

Conclusion

Le paludisme chez la femme enceinte, a des conséquences graves voire

mortelles pour la mère et pour l’enfant. Ainsi, sa prévention par le TPI est d’une
importance capitale, de même que son diagnostic précoce chez toutes les
femmes enceintes : cela permettrait de réduire les taux de morbidité et de
mortalité néonatale et maternelle.

87
 INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE

Objectifs spécifiques :

1. Définir l’infection urinaire

2. Déterminer les facteurs favorisants
3. Diagnostiquer une infection urinaire
4. Mener une CAT appropriée.

Introduction

L’infection urinaire est fréquente pendant la grossesse puisqu’elle touche 5

à 10% des femmes enceintes ou accouchées. Elle est souvent méconnue car
asymptomatique dans 50% des cas. Cependant, l’infection urinaire survenant
au cours de la grossesse est responsable en l’absence de traitement, adéquat
et bien mené, de prématurité, d’avortement, d’hypotrophie fœtale, de mort
fœtale in utéro et de septicémie néonatale, chez la mère les risques sont : la
destruction rénale aigue, le choc septique et le risque d’ HTA.

I. Définition

Il s’agit d’une atteinte infectieuse de l’appareil urinaire qui peut se traduire

soit par une cystite (infection basse) soit par une pyélonéphrite (infection
haute).

II. Les facteurs favorisants

La symptomatologie de l’infection urinaire gravidique n’est pas toujours

bruyante ou typique. Il est donc important de connaitre les patientes à haut
risque afin de les soumettre à une surveillance particulièrement attentive. Le
risque d’infection urinaire pendant la grossesse est particulièrement élevé chez
les femmes présentant :

- Un passé d’infection urinaire en dehors des grossesses

88
 - Des antécédents urologiques : lithiase, anomalie congénitale des voies
urinaires ;
- Certaines pathologies : diabète, hémoglobinopathie (drépanocytose),
anémie, un état d’immunodépression
- L’âge maternel élevé
- La multiparité
- La stase urinaire

III. Diagnostic :

1. Clinique :
- Dysurie, pollakiurie, mictions impérieuses, douleurs lombaires à
prédilection droite, vomissements, nausées
- Fièvre
2. Paraclinique :
- Dépistage systématique par bandelette urinaire (test de nitrite, test de
leucocyturie, etc.. )
- ECBU obligatoire avec antibiogramme.

IV. Conduite à tenir

NB : Prélever les urines pour ECBU avant le démarrage du traitement.

- Cystite ou bactériurie asymptomatique :

. Amoxicilline 500 mg per os 3 fois par jour pendant 3 à 5 jours puis

adapter selon les résultats de l’antibiogramme.

. Cotrimoxazole : 160 mg / 800 mg deux fois par jour pendant 3 à 5

JOURS ;

- Pyélonéphrite :

. Amoxicilline 1 g toutes les 6 h en IV

. Gentamycine : 3 mg/kg/j en IM (1 fois par jour)

89
 Adapter le traitement antibiotique en fonction des résultats de l’ECBU et
de l’antibiogramme.

Durée du traitement supérieure ou égale à 15 jours (arrêter gentamycine

après 7 jours de traitement).

90
 PLACENTA PRAEVIA OU PP

Objectif spécifique

1. Définir le PP
2. Donner la classification du PP particulièrement pendant le travail
d’accouchement
3. Poser le diagnostic de PP au cours du travail d’accouchement
4. Mener la prise en charge adéquate.

Introduction

C’est une pathologie ou hémorragie du 3ème trimestre de la grossesse.

C’est la première pathologie à évoquer devant une hémorragie en fin de
grossesse et est responsable de 30 % des hémorragies du 3ème trimestre de la
grossesse. Il demeure une cause de mortalité et de morbidité materno-fœtales
élevées, nécessitant un diagnostic précoce et un CAT adéquate.

C’est une urgence médico-chirurgicale dont le diagnostic est

essentiellement clinique pendant le travail d’accouchement.

I. Définition

Le PP se définit comme un placenta bas inséré en totalité (surtout) ou en

partie sur le segment inférieur et entrainant des accidents hémorragiques.

II. Classification :

Il existe 3 classifications : anatomique, échographique et clinique.

1. Classification anatomique

Elle correspond à la situation du placenta pendant la grossesse et comprend

3 variétés.

- PP latéral : le placenta n’atteint pas l’orifice interne du col

- PP marginal : le placenta arrive au bord supérieur du canal cervical
- PP central : le placenta recouvre l’orifice cervical.

91
 2. Classification échographique

Elle décrit le placenta bas inséré en 2 variétés (antérieure et postérieure) et

en 4 types (Type I, II, III, et IV) en prenant comme repère la vessie et l’orifice
cervical ;

Placenta bas inséré antérieur

 Type I : le placenta atteint le tiers supérieur de la vessie.

 Type II : le placenta recouvre les 2/3 supérieurs de la
vessie.
 Type III : le placenta atteint l’orifice interne du col
 Type IV : le placenta recouvre l’orifice interne du col et
atteint la paroi postérieure de l’utérus

Placenta bas inséré postérieur

 Type I : le placenta est situé à moins de 4 cm du col, sans

l’atteindre ;
 Type II : le placenta atteint l’orifice interne du col ;
 Type III : le placenta atteint le tiers inférieur de la vessie ;
 Type IV : le placenta recouvre la totalité du mur
postérieur de la vessie.

3. Classification clinique

Elle envisage la situation du placenta pendant le travail d’accouchement.

Elle comprend 2 variétés.

- La variété non recouvrante : le bord placentaire ne déborde jamais

l’orifice cervical ;
- La variété recouvrante : une partie plus ou moins importante du placenta
se trouve à découvert lors de la dilation du col (le placenta recouvre
entièrement l’aire de dilatation cervicale).

III. Diagnostic :
A. Diagnostic positif :

92
 A.1. Forme typique :

Les circonstances de découverte d’un PP peuvent se faire pendant la

grossesse, pendant le travail et lors de la délivrance.

1. Signes fonctionnels :

C’est essentiellement les hémorragies qui sont à la fois le symptôme et le

danger du PP. Elles n’apparaissent que dans les 3 derniers mois de la grossesse
ou pendant le travail d’accouchement. L’hémorragie est externe faite de sang
rouge, indolore et inopinée sans horaires particuliers, sans cause apparente,
survenant aussi bien la nuit que le jour en position couchée que debout.

Elles ont tendance à se répéter et ne s’accompagnent pas d’autres signes

fonctionnels.

En général, les variétés latérales saignent tôt les hémorragies se répètent

pendant la grossesse, s’arrêtent souvent pendant le travail.

Les variétés centrales au contraire sont souvent silencieuses pendant la

grossesse pour ne saigner mais avec brutalité en début du travail
d’accouchement.

2. Signes généraux :

Leur importance est en rapport avec l’abondance des hémorragies dont ils
sont la conséquence :

- Baisse de la TA
- Pouls filant et rapide
- Pâleur conjonctivale
- Vertige jusqu’au choc parfois.

3. Signes physiques :

Pendant la grossesse

- A la palpation abdominale, présentation souvent élevée (haute) mal

accommodée au détroit supérieur, parfois déviée de l’axe du bassin
l’utérus est souple sans contracture

93
 - A l’auscultation : les BCF sont perçus dans la plus part du temps
- A l’examen au spéculum : le saignement est d’origine endo-utérine
- Au TV : le col est long fermé, segment inférieur mal formé, défaut
d’accommodation de la présentation. La sensation de matelas ou
d’éponge, qui traduirait l’interposition du placenta entre le doigt vaginal
et la présentation, reste la plus part du temps imprécise.

Pendant le travail

- TV (très prudemment conduit) : si le col est perméable ou dilaté, on

perçoit dans :
 La variété non recouvrante : le col et non loin de lui, le
bord placentaire ou languette placentaire
 La variété recouvrante : le doigt touche directement le
placenta qui recouvre l’aire de dilatation du col et
ramène du sang (rouge) et sensation du matelas
placentaire.

4. Examens complémentaires

Ils sont nécessaires pour évaluer l’état maternel et fœtal et juger de la

sévérité de l’hémorragie, car le diagnostic reste essentiellement clinique
pendant le travail :

- Bilan biologique : NFS, GSRH, Glycémie, Azotémie, créatininémie

- Bilan d’hémostase : test de coagulation au lit de la patiente
- Bilan échographique : L’échographie confirme le diagnostic surtout
pendant la grossesse où elle est nécessaire. Elle visualise le placenta
(variété et type) et le fœtus (activité cardiaque, biométrie au terme de la
grossesse, présentation) et détermine la quantité de liquide amniotique
- Rythme cardiaque fœtal .

Il s’assure du bien être fœtal et élimine tout signe de souffrance fœtale aigue.

94
A.2. Formes cliniques

a. Formes non hémorragiques

Elles sont de révélation échographique et sont sans signe clinique au

moment de l’accouchement ou même de découverte fortuite lors de l’examen
du placenta où le petit côté des membranes mesure moins de 10 cm.

b. Formes avec complication

Etat de choc, accouchement prématuré, procidence du cordon.

c. Evolution – pronostic

Evolution

Pendant la grossesse

L’évolution sans traitement est imprévisible et se fait vers :

- La récidive hémorragique dans 55 à 65 % des cas

- La rupture prématurée des membranes dans 15 % des cas
- L’infection amnio-choriale
- Procidence du cordon
- Accouchement prématuré.

Pendant le travail

Lorsque l’insertion du placenta n’est pas centrale, la rupture des

membranes est une éventualité heureuse après laquelle l’hémorragie s’arrête
souvent et l’accouchement se fait par la voie basse.

L’évolution peut se faire aussi vers

- La procidence du cordon
- Le prolapsus vasculaire et choc
- L’infection amniotique

Pendant la délivrance

La délivrance est souvent facile et rapide, le placenta étant déjà

partiellement décollé. Mais ce décollement partiel reste la cause possible d’une
nouvelle hémorragie redoutable qui persiste après la délivrance.
95
Pronostic :

Le PP reste un danger pour la mère et l’enfant

- Pronostic maternel : mort maternelle par hémorragie brutale, choc ou

infection quoique rare ;
- Pronostic fœtal : anémie, prématurité avec maladie des membranes
hyalines, mort fœtale in-utéro ou néonatale, hypotrophie fœtale.

B. Diagnostic différentiel
- Hémorragies volontiers cervicales : Polype du col, dysplasie, cancer du
col.
- Hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse rupture utérine
- HRP
- Hémorragie déciduale marginale ou rupture d’un sinus ou vaisseau
marginal
- Hémorragie de Benkiper (pendant le travail) : déchirure d’un vaisseau du
cordon dont l’insertion est vélanmenteuse qui entraine une souffrance
fœtale et le L.A est sanglant.

C. Diagnostic étiologique
- Grossesse gémellaire (importance de la surface du placenta)
- Toutes altération de la muqueuse utérine : endométrite, avortement
provoqué, cicatrices utérines (césarienne, myomectomie), synéchie,
curetage mal exécuté.
- La multiparité (30 à 90 % des cas)
- L’âge maternel (fréquence élevée)
- Antécédents de PP (risque multiplié par 5 à 6).

IV. Prise en charge ou CAT

C’est une urgence médico-chirurgicale mais aussi obstétricale.

A. Dans le centre avec bloc opératoire

B.

96
 [Link] la grossesse
- Hospitalisation
- Abord veineux et bilan d’évaluation de la sévérité de l’hémorragie
- Antibiothérapie : ampicilline 2 g toutes les 6 h ou ampicilline 500
2 gélules 2 à 3 fois / jour.
- Transfusion de sang iso groupe iso rhésus si nécessaire
- Surveillance du rythme cardiaque fœtal
 Si le saignement s’arrête, poursuivre la surveillance et le
traitement ;
 Si le saignement persiste : césarienne de sauvetage
maternel quelque soit le terme de la grossesse.

2. Pendant le travail d’accouchement

Variétés non recouvrantes (PP non recouvrant) :

- Rupture artificielle des membranes (RAM) quelque soit la dilatation

cervicale
- Abord veineux et bilan d’évaluation
- Direction du travail en fonction des CU soit avec du sérum glucosé
isotonique plus une ampoule de syntocinon ou sérum glucosé isotonique
500 ml avec 1 à 2 ampoules de calcium ou train d’antispasmodique
(exemple train de buscopan)
- En général l’hémorragie s’arrête et dans le cas contraire il faut faire une
césarienne de sauvetage maternel que le fœtus soit vivant ou non,
- Accouchement par ventouse à dilatation complète, puis délivrance
artificielle ou traction contrôlée du cordon (TCC) et si placenta incomplet
après son examen, faire une révision utérine.

Variété recouvrante (PP recouvrant)

- Abord veineux : remplissage si état de choc

- Bilan d’évaluation en particulier le test de coagulation
- Césarienne en urgence.

3. Pendant la délivrance

97
 - TCC ou délivrance artificielle
- Examen du placenta et s’il est incomplet faire une révision utérine
- Syntocinon une ampoule en IM et 2 ampoules en perfusion dans du
sérum glucosé isotonique. Dans tous les cas, il sera instituée une
surveillance : saignement vaginal, pouls, TA, tension et globe de sécurité,
toutes les 15 mn pendant les 2 premières heures, toutes les 30 mn
pendant 1heure et toutes les heures les 3 dernières heures restantes
(soit 6 h de surveillance).

C. Centre ne possédant pas de bloc opératoire

1. Pendant la grossesse
- Evacuation sanitaire le plus tôt possible avec transport médicalisé ;
- Administration de 2 g d’ampicilline avent l’évacuation.

2. Pendant le travail d’accouchement

Variété non recouvrante

- Rupture artificielle des membranes (RAM)

- Direction du travail
- Accouchement par ventouse à dilatation complète et après engagement
de la tète
- Si malgré la RAM, le saignement. persiste, il faut procéder à une
évacuation sanitaire médicalisée de la patiente.

Variété recouvrante

- Abord veineux et remplissage vasculaire si état de choc ;

- Evacuation sanitaire avec transport médicalisé sans perdre de temps.

Conclusion

Complication obstétricale directe, le PP est responsable de 30 % des

hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse. C’est une urgence médico-
chirurgicale mais aussi obstétricale imposant un diagnostic précoce en vue
d’une CAT adéquate

98
 HEMATOME RETRO PLACENTAIRE (OU HRP)

Objectifs spécifiques

1. Définir l’HRP
2. Diagnostiquer l’HRP
3. Apprécier la gravité de l’HRP
4. Mener la CAT devant un HRP

Introduction
L’HRP fait partie des hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse. C’est
une complication obstétricale directe constituant une urgence médico-
chirurgicale et obstétricale dont l’évaluation est imprévisible. C’est un accident
hémorragique compliquant 2 à 3% des accouchements et 20 à 40% des
syndromes vasculo-rénaux de la grossesse. Son diagnostic souvent facile et
clinique doit être posé précocement en vue d’une CAT urgente et appropriée.

Le pronostic fœtal est souvent compromis et celui de la mère est

essentiellement lié aux complications de la coagulation.

I. Définition :

L’HRP ou décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)

est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail
d’accouchement, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le
placenta et la paroi utérine.

II. Diagnostic :

A. Diagnostic positif de la forme complète

99
 1. Examen clinique

a. Début

Il est en général brutal, sans prodrome, parfois sans protéinurie et même

HTA, la crise s’éclate soudain.

Signes fonctionnels

- Douleurs d’intensité variable souvent brusques

- Métrorragie de sang noirâtre
- L’état général cesse d’être bon, une certaine angoisse se manifeste

b. Période d’état

Elle est très vite constituée

→ Signes fonctionnels

 Douleurs abdominales sous forme de crampes continues

parfois très violentes parfois modérées
 Métrorragie : d’abondance variable mais en général
modérée ou quelques fois minime avec des caillots noirs.
Sont intensité n’est pas en rapport avec l’atteinte de
l’état général.

→ Signes généraux

Ce sont ceux du choc :

 Faciès très angoissé avec souvent une dyspnée

 Pouls lent tendu au début puis accédé et affaibli par la
suite
 La TA élève toujours mais les chiffres peuvent être
trompeurs car l’HTA est vite suivie d’une chute traduisant
le choc : c’est ce qu’on appelle « la tension cache
misère »
 Oligurie, protéinurie soudaine et massive quand elle
existe : c’est l’ictère albuminurique

100
 → Signes physiques

 à l’inspection : l’utérus est tendu

 à la palpitation abdominale : contracture utérine :
l’utérus est dur (signe essentiel), partout et tout le temps,
comme du bois : résultat d’une extrême hypertonie
rendant impossible le palper des parties fœtales.
 A la mensuration : l’utérus augmente de volume d’un
examen à un autre d’autant plus que l’hémorragie est
moins abondante et que l’hématome entre le placenta et
le fond utérin s’accroît.
 A l’auscultation : pas d’activité cardiaque fœtale mais les
BCF peuvent être présents au début de l’accident ;
 A l’examen au spéculum le col est sain et le saignement
est d’origine endo-cervicale
 Au TV : le segment inférieur est tendu et dur ainsi que les
membranes avec une poche des eaux bombante

Au terme de et examen, le diagnostic est le plus souvent posé sinon on fait

recourir à l’échographie en particulier comme examen complémentaires

2. Examens complémentaires

L’échographie : montre l’hématome, affirme la mort fœtale in utéro

dans la plus part des cas et élimine un placenta prævia.

Autres bilans

Il s’agit de bilans d’évaluation du terrain et de la gravité de l’accident.

 Bilan sanguin : NFS, GSRH, taux de plaquettes,

protéinurie, azotémie, créatininémie, uricémie et surtout
le test de coagulation au lit de la patiente.
 Bilan hépatique : transaminases.

101
 En résumé, l’accident est caractérisé par la triade symptomatique, mort du
fœtus et signes vasculo-rénaux.

III. Appréciation de la gravité :

La CAT va dépendre de la gravité du tableau clinique. Il importe donc après

l’examen de classer l’hématome qui peut être discret, modérée ou sévère. La
classification Sher est la plus simple et la plus adaptée :

- Grade I : il existe simplement des métrorragies dont l’origine est

rattachée à l’hématome et rétrospectivement.
- Grade II : il existe des signes cliniques et l’enfant est vivant
- Grade III : l’enfant est mort et on parle de

. grade IIIA : s’il n’y a pas de trouble de la coagulation

. grade IIIB : s’il y a trouble de la coagulation.

a. Evolution pronostic

- Evolution spontanée

Elle est émaillée de complication : mort fœtale in utéro, troubles de la

coagulation (CIVD), hémorragie, cataclysmique, état de choc, rupture utérine,
mortalité maternelle (4 %).

- Evolution après réanimation et traitement obstétrical

L’évolution, après rupture artificielle des membranes et prescription

d’antispasmodiques, se fait habituellement vers le déclenchement du travail.
Celui-ci est rapide et aboutit à l’expulsion d’un enfant mort, toute fois des
complications peuvent survenir en « cascade » :

- Choc grave
- Hémorragie avec CIVD
- Survie transitoire ou définitive
- Mort maternelle

- Pronostic :

 Fœtal : mortalité fœtale environ 50 %

102
  Maternel : mortalité maternelle de l’ordre de 0,5 % et le
risque de récidive est élevé en cas de syndrome vasculo-
rénal.

[Link] différentiels
- Placenta prævia
- Rupture utérine
- Hématome décidual marginal (le saignement provient d’une déchirure
des vaisseaux utéro-placentaires : le décollement est limité sans
rétentissement fœtal)
- Hémorragies d’origine cervicale.

C. Diagnostic étiologique

A coté des causes traumatiques, il existe un certain nombre de facteurs

favorisant le DPPNI (décollement prématuré du placenta normalement inséré) :

- HTA
- Tabagisme
- RAM prolongée, chorio-amniotique
- Antécédents d’HRP
- Déficit en acide folique
- Troubles de la coagulation (CIVD) dans 20 à 30 % des cas.

IV. CAT devant un HRP :

--- Test de coagulation au lit de la patiente dès admission

--- Dans un centre avec bloc opératoire

Si l’enfant est vivant :

 Césarienne d’urgence avec disposition de réanimation

médicale et de bilan préopératoire (NFS, GSRP) abord
veineux, sans iso groupe iso rhésus en vue d’une
transfusion éventuelle.

Si l’enfant est mort in utéro

103
  Si pas de trouble de coagulation (grade III A)
 Si col dilaté : RAM – direction du travail si possible plus
antispasmodique
 A dilatation complété : accouchement instrumental
(ventouse ou forceps) et TCC ou délivrance artificielle plu
RU, massage utérin, perfusion de syntocinon (2 ampoules
de 500 ml de sérum glucosé isotonique)
 Examiner le placenta (nombre de cupules)
 Si trouble de coagulation (grade III B de sher)

. césarienne suivie ou non d’un hystérectomie

subtotale

. transfusion massive de sang iso groupe iso rhésus ou

de plasma frais congelé

--- Dans les centres sans bloc opératoire

Si enfant vivant

. abord veineux

. RAM si nombres intactes

. évacuation d’urgence (transport médialisé)

Si enfant mort in utéro

. si pas de trouble de coagulation

. RAM

. Direction du travail

. Accouchement instrumental

. Délivrance assistée (TCC en artifiel)

. Examen du placenta

 Si trouble de coagulation

104
 . RAM

. Direction du travail

. Evacuation sanitaire avec transport médicalisé et 2

abords veineux (1 pour direction du travail et un pour

remplissage vasculaire).

. Administration d’antibiotique : ampicilline 2g.

Conclusion

L’HRP constitue une urgence médico-obstétricale et chirurgicale

imposant un diagnostic précoce et une CAT adéquate. Il expose le fœtus au
risque de souffrance fœtale aigue voire la mort fœtale in utéro et la mère au
risque de trouble de la coagulation, d’insuffisance rénale voire la mort
maternelle.

105
 LES DYSTOCIES

On appelle dystocie, toute anomalie dans la progression du travail

d’accouchement qui peut être d’origine dynamique et/ou mécanique.

La dystocie peut conduire entre autres à :

- Une souffrance fœtale aigue pouvant entrainer la mort fœtale intra

partum
- Une rupture utérine s’il s’agit d’une dystocie mécanique avec risque de
décès maternel
- Une fistule obstétricale.

Ce chapitre regroupe :

- Le travail prolongé
- Les présentations dystociques
. Présentation transversale ou de l’épaule
. Présentation du front
. Présentation de la face
. Présentation de siège

106
 LE TRAVAIL PROLONGE
Objectifs spécifiques :

1. Définir le travail prolongé

2. Diagnostiquer un travail prolongé
3. Prendre en charge un travail prolongé.

Introduction

Le travail prolongé est à l’origine d’une mortalité périnatale élevée et de

nombreuses lésions traumatiques chez le fœtus et la mère. Ces conséquences
sont amoindries par l’usage correct et systématique du partogramme.

I. Définition

On parle de travail prolongé lorsque la durée du travail est supérieure à 12 h

ou quand la phase active est supérieure à 6 heures.

II. Diagnostic

Il se fait à l’aide du partogramme sur la base d’un des éléments suivants :

- Phase de latence supérieure à 8 h

- Phase active supérieure à 6h
- Atteinte de la ligne d’action sur le partogramme.

NB : En phase de latence, il faut distinguer un faux travail du travail

d’accouchement qui se caractérise par des contractions régulières et
fréquentes entrainant des modifications du col (effacement et dilatation).

III. Prise en charge

Si la dilatation est stationnaire et la poche des eaux intactes en l’absence

d’une présentation dystocique du fœtus ou d’un obstacle prævia ou d’une
souffrance fœtale, penser à une dystocie dynamique et :

107
  Rompre les membranes et attendre 1 h
 Si pas d’évolution favorable au bout d’une heure, mettre
une perfusion d’ocytocine et observer pendant une
heure ;
 Si au bout d’une heure sous perfusion d’ocytocine
l’évolution est favorable, faire l’accouchement par voie
basse
 Sinon, faire une césarienne
 Si la dilatation est stationnaire et la poche des eaux
rompue, en l’absence de souffrance fœtale, d’une
présentation dystocique du fœtus ou d’un obstacle
prævia, penser à une dystocie dynamique.
 Poser une perfusion d’ocytocine (5 UI dans 500 ml de
sérum glucosé isotonique à 5 %) à raison de 32 gouttes
par mn au maximum en commençant par 8 gouttes par
mn et en montant par pallier de 4 gouttes toutes les 15
m.
 Au bout d’une heure, si la dilatation n’a pas progressé,
faire une césarienne.
 Si la dilatation est complète, la poche des eaux rompue et
la présentation du sommet non engagée.
 Surveiller pendant une heure en l’absence d’une
indication immédiate de césarienne
 Si pas d’engagement de la tête au bout d’une heure,
mettre en place une perfusion d’ocytocine, si elle n’est
pas déjà en place
 Si la dilatation est complète, la poche des eaux rompue et
la tête non engagée chez une parturiente déjà sous
perfusion d’ocytocine, observer pendant 1heure.
 Si engagement de la tête : utiliser la voie basse.
 Si pas d’engagement encore après 1h, faire la césarienne.

NB : pour faire la différence entre un vari travail et un faux travail, faire en

I M un mélange d’1/2 ampoule de diazépam et d’1/2 ampoule de
butylscopolamine et attendre 2h ; si au bout des 2h pas de CU régulières et de

108
modifications du col, il s’agit donc d’un faux travail et autoriser la femme à
regagner son domicile.

Conclusion

Le travail prolongé étant une des causes de mortalité périnatale élevée

et de nombreuses lésions traumatiques fœtales et maternelles, son diagnostic
précoce, grâce à l’utilisation correcte du partogramme, s’avère important, en
vue d’une prise en charge correcte.

109
 DYSTOCIE DES EPAULES

Objectifs spécifiques :

1. Définir la dystocie des épaules

2. Diagnostiquer la dystocie des épaules
3. Mener la CAT adéquate.

Introduction

La dystocie des épaules est une complication très souvent imprévisible,

qui survient généralement en cas de macrosomie fœtale.

Elle est souvent responsable de complications graves chez le fœtus

(lésions traumatiques, neurologiques et décès) et chez la mère (lésions
traumatiques des voies génitales et/ou de la vessie / rectum pouvant aboutir à
des fistules).

Elle nécessite une action prompte et efficace de l’accoucheur et de son équipe.

I. Définition

On parle de dystocie des épaules, lorsque la tête fœtale est dégagée et que
les épaules ne s’engagent pas.

II. Diagnostic
- La tête reste collée à la vulve
- Le menton dégagé déprime le périnée
- La rotation et la traction exercées sur la tête ne permettent pas le
dégagement de l’épaule antérieure coincée au-dessus de la symphyse
pubienne.

III. Conduite à tenir :

- Demander de l’aide
- Réaliser une large épisiotomie

110
 - Allonger la parturiente sur le dos, les jambes en hyperflexion (se faire
aider par 2 personnes qui tiennent les jambes dans cette position en
poussant les genoux vers la poitrine)
- Exercer une pression sus-pubienne par le biais d’un aide pour réduire le
diamètre bi-acromial et permettre l’engagement de l’épaule antérieure
- Introduire la main lubrifiée dans le vagin et tenter d’abaisser vers l’avant
l’épaule antérieure ou ramener l’épaule postérieure en avant sur le
thorax du fœtus.

Chacune de ces 2 manœuvres tend à amoindrir le diamètre bi-acromial

facilitant ainsi le dégagement de l’épaule.

- Faire refouler la tête par un aide (manœuvre de Z) et procéder à une

césarienne
- Fracturer la clavicule afin de diminuer le diamètre bi-acromial et dégager
l’épaule antérieure.

NB : Réaliser les gestes dans l’ordre chronologique ci-dessus en exécutant la

manœuvre suivante, si échec de la précédente.

Examiner le nouveau né et le référer en néonatologie / pédiatrie.

Conclusion

La dystocie des épaules est une complication imprévisible de la période

de dégagement. Elle exige une intervention prompte et efficace du praticien et
de son équipe, compte tenu des complications graves qu’elle engendre chez le
fœtus et chez la mère.

111
 LA DYSTOCIE OSSEUSE OU PELVI VICIATIONS

Objectifs spécifiques :

1. Définir la dystocie osseuse

2. Explorer cliniquement le bassin
3. Enumérer les différents types de bassins rétrécis

Introduction :

La progression du travail peut être entravée, soit parce qu’il existe une
dystocie dynamique soit parce qu’il existe une dystocie mécanique c'est-à-dire
une mauvaise adaptation du fœtus au bassin maternel. En pratique, il y a
souvent un lieu entre ces 2 anomalies. La dystocie dynamique est souvent la
conséquence d’une difficulté mécanique sous-jacente.

C’est pourquoi l’exploration du bassin, en fin de grossesse et pendant le

travail, conserve toute sa valeur, car elle seule permet d’étudier l’ensemble des
éléments qui interviennent dans l’appréciation du pronostic de
l’accouchement.

I. Définition :

On parle de dystocie osseuse ou dystocie mécanique lorsqu’il existe une

mauvaise adaptation du fœtus au bassin maternel.

II. Exploration clinique :

1. Inspection : elle se fait de face, de dos et de profil. Elle permet
d’apprécier l’allure, la corpulence et la démarche de la femme à la
recherche d’une atteinte du rachis à type de cyphose, de scoliose ou de
cyphoscoliose et une inégalité des membres inférieurs.
2. Pelvimétrie clinique
2.1. Pelvimétrie externe

112
 Elle a pour but d’apprécier le détroit inférieur et consiste à mesurer le
diamètre bi-ischiatique de Derner : chez la femme en position gynécologique,
un mètre ruban est appliqué par les 2 pouces sur la face interne des ischions: le
diamètre bi-ischiatique est la distance entre les 2 pouces (9 cm normalement)
augmentée de 2,5 cm correspondant à l’épaisseur des parties moles situées à
cet niveau.

2.2. Pelvimétrie interne :

Elle a pour but d’apprécier le détroit supérieur.

a. Diamètre antéropostérieur utile ou diamètre promonto-rétro pubien

(PRP)

La femme étant toujours en position gynécologique, au TV le doigt suit la

face postérieure du vagin, remonte vers le haut en suivant la concavité sacrée.
Normalement le contact est perdu vers le 1/3 supérieur du sacrum et on dit
que le promontoire n’est pas atteint.

S’il est accessible, on pourra mesurer le diamètre antéropostérieur : le

médius prend contact avec le promontoire et l’index de l’autre main repère le
point de contact de la symphyse pubienne avec la main vaginale.

On retire la main en laissant l’index en place et un aide peut mesurer le

diamètre promonto – sous - pubien (12 m) auquel on retranche 1,5 pour avoir
une valeur approximative du diamètre promonto-rétro pubien (PRP) = 10,5 cm.

b. Les lignes innominées :

Toujours au TV, le doigt part du bord supérieur de la symphyse pubienne et

suit, d’un côté puis de l’autre, la crête pectinéale et les 2/3 antérieurs des
lignes innominées. Le tiers postérieur n’est pas accessible.

Cette mesure permet de définir les bassins transversalement rétrécis si les

lignes innominées sont suivies sur plus de leur 2/3 antérieurs.

113
 III. Classification des bassins rétrécis

Un bassin vicié ou rétréci est un bassin dont les dimensions, la forme ou

l’inclinaison s’écarte de la normale.

On distingue 2 grands groupes :

- Les bassins rétrécis symétriques qui peuvent être non déplacés,

déformés et déplacés ou exceptionnels
- Les bassins rétrécis asymétriques pouvant être soit d’origine locomotrice
soit d’origine vertébrale soit d’origine pelvienne.

A. Bassins rétrécis symétriques :

1. Bassins rétrécis non déplacés

La plupart de ces bassins conservent une inclinaison normale : ils sont alors
dits « non déplacés ».
4 types on été identifiés.
1.1. Types.

a. Bassin généralement rétréci (BGR)

Le rétrécissement du bassin porte sur tous les diamètres de tous les étages du
bassin.
b. Bassin aplati ou plat
Le rétrécissement du bassin ne porte que sur les diamètres
antéropostérieurs, les transverses sont agrandis et le promontoire, peut être
accessible. La réduction est modérée.
c. Bassin transversalement rétréci
Assez fréquent chez les femmes de race noire, le rétrécissement ne porte
que sur le diamètre transversal qui est réduit de façon modérée. Le
promontoire est peu saillant. Le diamètre antéropostérieur est agrandi.
d. Bassin aplati et généralement rétréci
Cette forme de bassin est devenue de plus en plus rare sutoutr dans ses
formes sévères. Les femmes de moins d’1,5 m, sont très suspectes d’avoir un
bassin vicié. Cliniquement, il s’agit d’un BGR.
114
 1.2. Pronostic et CAT pendant l’accouchement
Le pronostic est établi essentiellement à partir de l’examen clinique dans
nos régions.
Plusieurs situations sont possibles
a. Si PRP supérieur ou égal à 10,5 cm : il s’agit d’un bassin cliniquement
normal et l’accouchement par voie basse peut être possible.
b. Si PRP inférieur ou égal à 8,5 m et les lignes innominées suivies sur plus
de leur 2/3 antérieurs : il s’agit cliniquement d’un BGR et l’accouchement
par voie basse n’est pas possible :on fait donc recours à la césarienne dès
que la grossesse est à terme.
c. Si PRP compris entre 8,5 cm et 10,5 cm. Il s’agit cliniquement de bassin
« limite » pour lequel le pronostic de l’accouchement ne peut être établi
pendant la grossesse. Il sera établi pendant le travail d’accouchement
après utilisation de l’épreuve du travail. C’est une méthode d’expectative
qui permet d’observer pendant un certain temps du travail, un essai
d’accouchement par les voies naturelles. C’est une épreuve à essayer
non loin d’une maternité avec bloc opératoire, car son échec conduit à
l’accouchement par la voie haute (césarienne).

2. Bassins rétrécis déformés et déplacés

Dans ces types de bassins, la déformation à laquelle s’ajoute l’inclinaison
anormale du bassin, dépend directement de la maladie causale.
a. Bassin cyphotique déplacé en rétroversion (bassin des bossues)
La déformation et le déplacement sont dus à une anomalie vertébrale.
Pronostic de l’accouchement
- Engagement : facile et précoce
- Dégagement : difficile mais plus favorable en occiputo-sacré
- Déchirure du périnée fréquente et importante.
CAT pendant l’accouchement
Devant un dégagement difficile utilisé l’accouchement instrumental
(ventouse ou forceps).

115
 b. Bassin lordotique ou bassin de luxation congénitale de la hanche
La déformation et le déplacement ont une cause locomotrice : la boiterie
bilatérale.
Accommodation et engagement sont parfois gênés mais l’accouchement
finit par être aisé et rapide.
Pronostic
Le seul élément défavorable du pronostic est constitué des déchirures
périnéales.
Accouchement
C’est l’expectative jusqu’au dégagement et utilisation de l’accouchement
instrumental (ventouse, forceps) avec épisiotomie afin de limiter les déchirures
périnéales.
3. Bassin exceptionnel ou bassin achondroplasique ou bassin des naines.
C’est un bassin qui est en général rétréci sévèrement, se rapprochant du
bassin aplati et généralement rétréci. L’accouchement prématuré serait
fréquent chez les achondroplases. Par contre si l’enfant est à terme, le seul
traitement est la césarienne.
B. Bassins rétrécis asymétriques
Un bassin est dit asymétrique lorsque ses 2 moitiés droite et gauche ne sont
ni égales, n’ont ni la même forme, ni les mêmes dimensions.
Tous les bassins asymétriques ont au degré près une forme semblable
appelée oblique ovalaire.
Marche de l’accouchement
La capacité du bassin est variable suivant que l’asymétrie est légère,
moyenne ou sévère. Il y a donc 3 modalités d’engagement. Seul dans
l’asymétrie sévère ou forte, l’engagement est impossible d’où le recours à la
césarienne.
a. Les boiteries unilatérales
 Boiterie simple
C’est lorsqu’un membre est raccourci ou lorsqu’il y a un blocage de
l’articulation des genoux.

116
 L’accouchement par les voies naturelles est généralement possible en
l’absence de lésions associées.
 Boiterie de la luxation unilatérale de la hanche
Cette boiterie unilatérale entraine une lordose lombaire et une scoliose ;
un raccourcissement apparait au membre du coté luxé, l’asymétrie est le plus
souvent légère. L’accouchement est spontané, mais les déchirures périnéales
sont fréquentes.
Le pronostic n’est pas aussi bon que dans la luxation bilatérale.

Bassin de la poliomyélite
L’asymétrie est le plus souvent légère et l’accouchement se fait par voie
basse, mais en cas d’atrophie pelvienne importante, la césarienne s’impose.
b. Les bassins scoliotiques
Ils sont presque toujours accompagnés de cyphose.
L’asymétrie est presque toujours légère et permet l’accouchement par les
voies naturelles, mais en cas de lésions associées, c’est la césarienne.
c. Les fractures du bassin
En général les fractures isolées sont les plus graves lorsqu’elles intéressent
le sacrum ou l’os iliaque. Un col volumineux peut se constituer obstruant dès
lors le bassin.
Les fractures doubles aussi entrainent souvent l’obstruction du bassin. La
césarienne est souvent indiquée, mais les voies naturelles sont parfois
possibles avec l’utilisation de l’épreuve du travail.
d. Les tumeurs osseuses
Le bassin est en général obstrué : c’est la césarienne qui s’impose.

Conclusion
L’accouchement par la voie basse nécessite que le bassin soit normal
c'est-à-dire perméable pour le fœtus. Ce qui impose un examen minutieux du

117
bassin pendant le travail d’accouchement : étape fondamentale qui doit être
maitrisée de tout accoucheur afin de détecter toute dystocie osseuse.

118
 PRESENTATION TRANSVERSALE

Objectif spécifique

1. Définir la position transversale du fœtus

2. Diagnostiquer une position transversale du fœtus
3. Mener une CAT appropriée.

Introduction :

Position hautement dystocique, la position transversale engage le pronostic

vital maternel et fœtal. Sa méconnaissance et sa prise en charge tardive
conduisent souvent à l’épaule négligée voire à la rupture utérine.

I. Définition

Le fœtus est en position transversale lorsque l’axe de sa colonne vertébrale

est perpendiculaire à l’axe de la colonne vertébrale de la mère.

II. Diagnostic
- Examen clinique : présence de la tête fœtale au niveau d’un des flancs de
la mère
- Examens complémentaires
 La radiographie du contenu utérin montre la colonne
vertébrale du fœtus perpendiculaire à celle de la mère.
 L’échographie obstétricale confirme la position de la tête
fœtale au niveau d’un des flancs de la mère.

III. Prise en charge (au niveau SONUC)

Si fœtus vivant :

 Age gestationnel supérieur à 28 SA : césarienne

systématique

119
  Age gestationnel inférieur ou égal à 28 SA : laisser évoluer
sous surveillance.

Si fœtus mort :

 Chez la primipare : pratiquer la césarienne

 Chez la multipare :

. Si PDE intacte, laisser évoluer le travail jusqu’à

dilatation complète et pratiquer une version par
manœuvres internes (VMI) et terminer
l’accouchement par la grande extraction du siège. Si
échec pratiquer la césarienne.

. Si PDE rompue et dilatation inférieure à 8 cm :

pratiquer une césarienne

. Si PDE rompue et dilatation avancée (supérieure ou

égale à 8 cm) : laisser évoluer le travail jusqu’à
dilatation complète et pratiquer une VMI et terminer
l’accouchement par la grande extraction du siège. Si
échec, pratiquer la césarienne.

NB : En cas de présentation transversale sur le deuxième jumeau, rompre les

membranes et faire une version par manœuvre interne suivie d’une grande
extraction du siège.

Conclusion

La position transversale du fœtus doit être diagnostiquée précocement

en vue d’une prise en charge adéquate par une personne expérimentée (au
niveau SONUC) car elle met en jeu le pronostic vital de la mère et du fœtus.

120
 PRESENTATION DE LA FACE

Objectifs spécifiques

1. Définir la présentation de la face

2. Diagnostiquer la présentation de la face
3. Prendre en charge la présentation de la face

Introduction

Dans la présentation de la face, la partie de la tête qui descend la

première est la face toute entière, menton compris. C’est le menton qui est le
repère de cette présentation pour désigner la variété de position.

En cas de rotation postérieure, elle évolue vers l’enclavement, situation

hautement dystocique.

Cependant la rotation antérieure est de bon pronostic.

I. Définition

C’est la présentation de la tête en déflexion maximale

II. Diagnostic :
Au TV, on perçoit à travers l’orifice cervical, si les membranes sont
rompues et la dilatation du col supérieure à 3cm :
Le front, le globe oculaire, le nez, le maxillaire supérieur, la bouche, le menton
(repère de la présentation)
Par contre on ne perçoit pas les fontanelles (antérieure et postérieure)
III. Prise en charge
- En cas de facteurs défavorables associés (gros fœtus, PDE rompue
précocément, pathologie maternelle associée) c’est la césarienne
systématique.
- En l’absence de facteur défavorable, surveiller le travail :

* Si rotation du menton en avant (antérieure) accouchement

par voie basse

121
 * Si rotation du menton en arrière (postérieure) césarienne.

Conclusion

La présentation de la face est en général de bon pronostic (dans les

variétés antérieures) et l’accouchement par voie basse est possible mais dans
les variétés postérieures l’accouchement par voie basse n’est guère possible.

122
 PRESENTATION DU FRONT
Objectifs spécifiques :

1. Définir la présentation du front

2. Diagnostiquer la présentation du front
3. Mener la CAT appropriée

Introduction

C’est une présentation hautement dystocique. Son diagnostic doit être aussi
précoce que possible car l’accouchement par voie basse, du front vrai d’un
fœtus à terme de poids normal, est impossible.

I. Définition

C’est la présentation de la tête en position intermédiaire c'est-à-dire en

déflexion partielle, avec comme repère le nez.

II. Diagnostic

Au toucher vaginal, on perçoit le front, la racine du nez, le nez (qui est le

repère), les arcades sourcillaires, les globes oculaires, la bouche, la grande
fontanelle ou bregma.

NB : on ne perçoit jamais le menton.

III. Prise en charge

Elle se fait uniquement au niveau d’une maternité avec bloc opératoire,

car, en cas de front vrai fixé, c’est la césarienne systématique.

123
Conclusion

La présentation du front reconnue à temps suivie du seul traitement qui

est la césarienne est de bon pronostic pour la mère et pour l’enfant. Mais le
pronostic serait très mauvais en l’absence de la césarienne (souffrance fœtale
aigue voire mort fœtale in utéro, pour le fœtus et infection ovulaire, rupture
utérine voire décès, pour la mère).

124
 LA PRESENTATION DU SIEGE

Objectifs spécifiques :

1. Définir la présentation du siège

2. Diagnostiquer la présentation du siège pendant le travail
d’accouchement
3. Identifier les indications et les techniques des différentes manœuvres en
cas d’accouchement en présentation du siège.

Introduction

La plupart des auteurs n’acceptent plus la notion d’eutocie dans la

présentation du siège car de plus en plus cette présentation est considérée
comme dystocique. Mais, bien surveillée et bien conduite, elle peut rester
eutocique. Elle est rare et est le plus souvent à l’origine de dystocie gênant le
pronostic fœtal du fait que :

- La progression du fœtus se fait de sorte que dans le bassin osseux et

mou, tout s’accroche et se relève facilement : pieds, bras, menton.
L’extension des bras et la déflexion de la tête rendent l’accouchement
impossible.
- La partie la plus volumineuse du fœtus passe en dernier et peut être
retenue à 2 niveaux : le détroit supérieur osseux et le col insuffisamment
dilaté entrainant une rétention de la tête dernière ou conséquence
gravissime.

I. Définition

La présentation du siège est une présentation longitudinale où l’extrémité

pelvienne du fœtus se présente la première dans l’axe du détroit supérieur. Le
repère de cette présentation est le sacrum.

Il existe 2 sortes de présentation du siège :

125
 - Le siège complet où le fœtus est assis en « tailleur » au dessus du détroit
supérieur. Les jambes sont fléchies sur l’abdomen. Ainsi les membres
inférieurs sont repliés devant la présentation dont ils font partie et dont
ils augmentent les dimensions.
- Le siège décomplèté ou mode des fesses où les membres inférieurs sont
relevés en attelle, les pieds arrivant au niveau de la tête fœtale. Ainsi les
fesses sont à elles seules toutes la présentation. C’est la variété la plus
fréquente.

II. Diagnostic (pendant le travail d’accouchement)

- A l’inspection l’utérus est ovoïde à grand axe longitudinal

- A la palpation abdominale, on retrouve :

. à la partie basse de l’utérus le pôle fœtal volumineux, irrégulier, de

consistance molle.

. au niveau du fond utérin, la tête a son volume plus petit, son contour
arrondi et sa consistance dure

- A l’auscultation ,les BCF sont perçus du côté du plan du dos au dessus de

l’ombilic et légèrement en dehors de la ligne médiane.
- Au toucher vaginal : Lorsque la dilatation est avancée et la PDE rompue,
le TV perçoit une masse molle séparée en 2 par le sillon inter fessier au
centre duquel se trouve l’anus. A l’une des extrémités du sillon, il est
facile de percevoir la saillie osseuse du coccyx et la pyramide sacrée. Au
contraire à l’extrémité opposée, on perçoit les organes génitaux.

Dans le siège complet, la masse molle est volumineuse irrégulière, et

on peut percevoir 1 ou 2 pieds. Dans le siège décomplété, la masse est plus
nette.

III. CAT

A. Pendant la grossesse

1. La voie basse est acceptée :

126
 On peut transformer par manœuvre externe, la présentation du siège en
sommet. Cette manœuvre se fait après 37 SA, en l’absence de souffrance
fœtale, sous bêtamimétique (salbutamol) et sous contrôle du rythme cardiaque
fœtal.

2. La césarienne de principe ou prophylactique peut être faite et les

indications sont multiples :

- Indications maternelles

. primigeste
. BGR
. utérus cicatriciel
. tumeurs praevia
. malformations utérines
. pathologie de la grossesse (HTA, diabète)
. cardiopathie, insuffisance respiratoire, obésité supérieure ou égale à 90
kg.
- Indication ovulaires
. placenta inséré bas ou prævia
. hydramnios
. rupture prématurée des membranes supérieure ou égale à 12h de
temps
- Indication fœtales

. hypotrophie avec souffrance fœtale chronique

. déflexion primitive de la tête

. prématuré inférieure à 1500 g

. gros enfant supérieur à 400 g, bipariétal supérieur à 100 mm

. dépassement de terme ;
127
 . premier jumeau en présentation du siège.

B. Pendant le travail

L’accouchement par voie basse est accepté : à dilation complète, plusieurs

méthodes sont possibles.

a. L’abstention totale : méthode de Vermelin : l’expulsion se fait sous les

efforts conjugués des CU et des efforts expulsifs. On intervient
seulement quand le dos cesse de tourner en avant.
b. Le dégagement artificiel de la tête. La tête engagée est retenue au
niveau des parties molles. La manœuvre de Bracht est indiquée.

Technique :

On saisit le siège à pleines mains en appliquant le pouce à la face

antérieure des cuisses, alors sans aucune traction, on accompagne le
renversement progressif de l’enfant qui vient appliquer son dos sur le ventre
de la mère. Une légère expression utérine facilite la sortie de la tête dernière
où deux doigts introduits dans la bouche peuvent aider à franchir la tête (index
et médius) et facilitent le dégagement : c’est la manœuvre de Wiegan Martin.

c. La rétention de la tête dernière par non engagement :

Plusieurs manœuvres peuvent être réalisées.

- La manœuvre de charpentier de Ribs : technique :

La main est introduite dans la cavité utérine : et elle fléchit la tête à l’aide de
deux doigts (index et médius) introduits dans la bouche du fœtus. La tête est
ainsi orientée dans un diamètre oblique, engagée et tournée en occipito-
pubien et extraite.

- La manœuvre de Mauriceau : technique :

Le fœtus est placé à cheval sur l’avant bras. L’index et le médius sont introduits
dans la bouche et aident à fléchir la tête. L’autre main appuie sur les épaules et
tire la tête en dehors de l’axe du bassin.

128
 d. Le relèvement des bras :

La manœuvre la moins traumatisante et la plus efficace est celle décrite par

Lovset.

Technique :

Le fœtus est saisi pouces sur les lombes, paumes sur les fesses, les autres
doigts appliqués sur le ventre. On effectue une première rotation de 90 ° vers la
droite sans traction pour amener le bras antérieur sous la symphyse, il est
dégagé. L’autre épaule descend sous le promontoire.

Une deuxième rotation de 180°, en sens inverse, amène le bras postérieur

en avant et le coude apparait à la vulve. Le fœtus est alors abaissé, l’occiput
fixé sous la symphyse et la tête est dégagée par la manœuvre de Bracht.
Si le bras postérieur reste coincé, on peut réaliser une demi-manœuvre de
Lorset en tournant le fœtus vers la gauche pour dégager son bras droit : c’est la
manœuvre de Suzor.

Conclusion

La présentation du siège est rare ; elle peut être eutocique quand elle est
bien surveillée et bien conduite. Cependant, elle est de plus en plus considérée
comme dystocique car elle est le plus souvent à l’origine des complications
mettant en jeu le pronostic vital fœtal.

La conduite à tenir devant l’accouchement en présentation du siège,

exige la maitrise d’un certain nombre de manœuvres : il faut donc un
accoucheur expérimenté.

129
 LES DECHIRURES DU PERINEE

Objectifs spécifiques :

1. Définir la déchirure du périnée

2. Diagnostiquer cliniquement une déchirure du périnée
3. Traiter adéquatement une déchirure du périnée.

Introduction

Les déchirures vulvo-périnéales sont fréquentes au cours de

l’accouchement.

Aux déchirures périnéales que nous traitons dans ce chapitre, s’associe

forcément une déchirure vulvo-vaginale ; les plus importantes et les plus
fréquentes sont les déchirures périnéales postérieures. C’est le noyau fibreux
central, lieu de rencontre des fibres de tous les muscles du périnée superficiel,
aminci et distendu lors du passage de la tête fœtal, qui est intéressé à un degré
variable dans les déchirures du périnée. On distingue :

- Les déchirures incomplètes

- Les déchirures complètes
- Les déchirures totales ou complètes compliquées.

I. Définition

La déchirure du périnée est la déchirure à un degré variable, du noyau

fibreux central du périnée, lors du passage de la présentation fœtale, au cours
de l’accouchement.

II. Diagnostic clinique :

Les déchirures du périnée n’ont pas de signes fonctionnels : peu ou pas

d’hémorragie, pas de douleurs.

130
 Seule l’inspection après la délivrance, permet d’apprécier le degré des
lésions. On procède par l’exploration du plan cutané, musculaire, muqueux et
éventuellement la muqueuse anale : la femme étant en position
gynécologique, on voit en écartant les lèvres de la plaie si la déchirure est
incomplète, complète ou compliquée suivant qu’elle intéresse ou n’intéresse
pas le sphincter anal et la muqueuse rectale.

1. Les déchirures incomplètes : elles ont 3 degrés :

a. 1er degré : c’est la déchirure de la commissure ; elle est bénigne.

b. 2ème degré : sont intéressés par la déchirure, le bulbo caverneux et la
partie antérieure du noyau fibreux central, mais on voit les fibres
transversales des muscles transverses du périnée encore intactes : ces
déchirures moyennes sont aussi bénignes.
c. 3ème degré : tous les muscles du noyau fibreux central sont intéressés,
mais le sphincter anal reste intact. On le voit dans la plaie et il faut
s’assurer de cette intégrité, point capitale pour le pronostic et le
traitement.

2. Les déchirures complètes : la déchirure atteint le sphincter anal, en

partie ou en totalité. Les bouts du sphincter déchiré se rétractent,
laissant communiquer la vulve et l’anus. Le toucher rectal ne soulève
plus en avant que la muqueuse anale : tout tissu musculaire a disparu.

3. Les déchirures complètes et compliquées : le sphincter anal et une

partie plus ou moins étendue de la muqueuse anale sont intéressés par
la déchirure. Vagin et canal anal communiquent largement.

III. Traitement
a. Traitement préventif

Il repose sur la pratique des accouchements en milieu obstétrical, puis à

bien exécuter le dégagement de la tête et des épaules.

L’épisiotomie peut être pratiquée, quand la déchirure menace malgré les

précautions prises et à titre prophylactique, lors de la période de dégagement.

131
Cependant, l’épisiotomie n’évite pas toujours la déchirure si le périnée est
aplasique.

b. Traitement curatif

La réparation des déchirures périnéales exige :

- Une anesthésie de qualité (10 ml de lidocaïne à 0,5 %)

- Une asepsie rigoureuse
- Une installation confortable
- Une instrumentation en bon état
- Une assistance qualifiée

Telles sont les conditions d’une réussite presque certaine.

1. Déchirure incomplète :

Procéder à la réparation plus anatomique, celle à 3 plans.

2. Déchirure complète

Le premier temps est la suture du sphincter anal et le reste de l’intervention

se pratique comme dans la déchirure incomplète.

3. Déchirure compliquée

Le premier temps est la suture du canal anal. Après ce temps anal, on

change de gants, de champ et d’instruments et le reste de l’intervention
s’effectue comme dans la déchirure complète.

Conclusion

L’accouchement pratiqué en milieu obstétrical ne doit pas comporter de

déchirures périnéales, toutefois si le dégagement de la tête et des épaules a
été bien exécuté et les indications de l’épisiotomie respectées. Ces déchirures
peuvent compromettre le pronostic fonctionnel du périnée, surtout si elles
sont complètes, compliquées ou mal réparées. Ainsi, leur prévention et leur
réparation correcte s’imposent.

132
 LA RUPTURE UTERINE :

Objectifs spécifiques

1. Définir la rupture utérine

2. Diagnostiquer le syndrome de pré-rupture utérine
3. Diagnostiquer la rupture utérine
4. Mener la CAT

Introduction

Complication obstétricale directe majeure, la rupture utérine est le type

d’urgence chirurgicale imposant un diagnostic précoce et une CAT adéquate.
C’est la conséquence le plus souvent d’un travail d’accouchement long, mal
suivi, une mauvaise appréciation tant du bassin que de la rapidité du diagnostic
et de la prise en charge.

I. Définition

C’est une solution de continuité complète ou incomplète non chirurgicale de

la paroi de l’utérus gravide (corps du segment inférieur).

Quand la rupture survient sur un utérus cicatriciel, on parle de

déhiscence de l’ancienne cicatrice.

II. Diagnostic :
1. Forme typique

La rupture franche classique spontanée au cours du travail d’accouchement

sur utérus sain.

Le tableau clinique évolue en 2 phases : la pré-rupture et la rupture utérine.

Il s’agit le plus souvent d’une multipare en travail d’accouchement ayant une
présentation non engagée. La PDE est rompu.

a. La pré-rupture ou syndrome de pré-rupture

133
 Elle permet de prévoir l’accident : elle est caractérisée par les signes de lutte
utérine au cours d’un travail prolongé.

- La patiente est épuisée, anxieuse et agitée. Les CU se rapprochent avec

un mauvais relâchement utérin. La dilation stagne et le col s’oedématie.
- Puis s’installe la phase d’imminence de la rupture :
 La rétraction de l’utérus s’accentue ;
 Le corps de l’utérus devient de plus en plus dur, les CU se
marquent à peine sur le fond de tension permanente. Le
segment inférieur s’allonge et s’étire : c’est le signe de
Bandt Frommel.

Le fœtus succombe. L’élongation du segment inférieur s’accentua, l’utérus

prend une forme en sablier, avec une partie supérieure correspondant au corps
rétracté et une partie inférieure de plus en plus étendue, correspondant au
segment inférieur. On note une tension des ligaments ronds.

b. La rupture utérine :

Les signes sont inconstants.

Signes fonctionnels

 Douleurs abdominales d’apparition brutale en coup de

poignard, intense, généralement localisées à gauche,
suivie d’une période d’accalmie temporaire avec
disparition des CU. L’utérus est libéré, le fœtus est dans
l’abdomen. Un bien être apparent peut survenir mais
rapidement des signes de choc apparaissent qui vont en
s’aggravant, ainsi qu’une sensation d’eau chaude
s’écoulant dans le ventre.
 Hémorragie vaginale peu abondante de sang noir.

Signes physiques

 A l’inspection, le fœtus a perdu sa saillie oblongue (pas de

contours utérins)

134
  A la palpation abdominale, la paroi utérine est souple,
une douleur vive de l’utérus et le fœtus est palpable sous
la peau.
 A l’auscultation, les BCF ont disparu
 Au TV, absence de présentation fœtale. Devant ce
tableau clinique, le diagnostic ne fait plus de doute. Tout
autre examen à visée diagnostique est inutile et fait
retarder la CAT.
c. Examens complémentaires

Ce sont des examens à visée essentiellement du terrain et de la gravité de

l’accident en vue de la laparotomie.

- Bilan préopératoire : NFS – GSRH

- Bilan d’hémostase : test de coagulation au lit de la patiente.
2. Formes cliniques
a. La désunion de cicatrice

C’est le plus souvent la désunion secondaire à une cicatrice de césarienne

antérieure. Le fœtus reste dans l’utérus. La symptomatologie est le plus
souvent peu significative.

- Douleur esquisse provoquée dans le flanc ou le bord l’utérus, à la

pression du segment inférieur déjà césarisé. Elle peut être le seul signe.
- Parfois apparition d’une souffrance fœtale aigue sans cause apparente,
pouvant également être le seul signe ;
- Quelque fois, c’est le tableau d’une altération progressive de l’état
général : altération du faciès, pâleur, tendance syncopale
refroidissement des extrémités, remontée de la présentation ce sont les
principaux signes qui s’accompagnent de modification des BCF voire leur
disparition
- De fois la rupture est découverte lors de la délivrance, après une révision
utérine
- Parfois la désunion est constatée lors d’une césarienne itérative.

135
 b. Les ruptures provoquées :

Elles n’ont pas de prodrome car elles se constituent au moment de

l’intervention obstétricale ou du traumatisme.

c. Les ruptures selon la localisation :

- Rupture propagée au vagin
- Rupture avec lésion vésicale
- Rupture sous-péritonéale.

B. Diagnostic différentiel :
- HRP
- PP
- Choc obstétrical pendant le travail d’accouchement
- Cancer du col
- Cervicite

D. Diagnostic étiologique :

c.1. Causes maternelles :

- Multiparité
- Altération du muscle utérin : cicatrice utérine, manœuvre abortive,
curetage mal fait, insertion vicieuse du placenta lors de la grossesse
précédente
- Tous les obstacles praevia : tumeur praevia, obstacle osseux.

c.2. Causes fœtales :

- Dystocie dynamique négligée

- Présentation dystociques : présentation de l’épaule, présentation du
front, présentation transversale, présentation de la face variété
postérieure, hydrocéphalie, dysproportion foeto-pelvienne.

c.3. Causes iatrogènes :

- Certaines intervient obstétricales : version par manœuvre externe,

forceps
- Emploi abusif d’ocytocique mal surveillé.
136
 III. Conduite à tenir :

A. Traitement préventif :

Il repose sur les CPN recentrées où on doit dépister les présentations

dystociques et les bassins rétrécis, mais aussi sur les références à temps des cas
et la surveillance du travail d’accouchement.

B. Traitement curatif :

1. Centre avec bloc opératoire :

a. Syndrome de pré-rupture :
- Abord veineux de bon calibre
- Administration de Béta mimétique (1 ampoule de salbutamol en IVD) ou
d’antispasmodique (exemple Butyl hyoscine en IVD)

- Bilan préopératoire

- Césarienne en urgence sans attendre le résultat du bilan opératoire.

b. Rupture utérine :
- Test de coagulation au lit de la patiente
- Abord veineux suivi de remplissage vasculaire en cas d’état de choc
jusqu’à stabilisation
- Bilan préopératoire
- Laparotomie en urgence : il sera réalisé soit une hystérectomie subtotale
soit une hystérorraphie (conservation de l’utérus)
- Transfusion de sang iso groupe iso rhésus selon les cas.

2. Centre sans bloc opératoire :

L’évacuation sanitaire médicalisée s’impose que ce soit au stade de pré-

rupture ou de rupture utérine.

- Prendre un abord veineux de bon calibre suivi de remplissage vasculaire

selon le cas
- En cas de syndrome de pré-rupture, administrer soit du salbutamol soit
un antispasmodique en IVD.
137
Conclusion

La rupture utérine est un accident encore fréquent dans nos régions du

fait surtout de la fréquence élevée des accouchements à domicile. Les
pronostics fœtal et maternel sont compromis.

C’est une urgence qui doit être diagnostiquée précocement en vue d’une
prise en charge, afin de sauver la mère. Mais l’accent doit être d’abord mis sur
la prévention qui aiderait à réduire les mortalités fœtale et maternelle.

138
 LES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE

Objectifs spécifiques :

1. Définir l’hémorragie de la délivrance

2. Poser le diagnostic de l’hémorragie de la délivrance
3. Mener la conduite à tenir adéquate.

Introduction

C’est une urgence médico-obstéricale voire chirurgicale. Elle reste une des
complications majeures de l’accouchement mettant en jeu le pronostic vital
maternel : c’est l’urgence des urgences ! le décès peut survenir dans les 2
heures. Elle est la première cause de mortalité maternelle (25 à 35%) de nos
régions. La survenue souvent imprévisible d’une hémorragie grave nécessite
d’appliquer, avant que la situation ne se dégrade, une CAT appropriée tant par
l’obstétricien que par l’anesthésiste réanimateur ainsi que la sage femme. Cela
suppose une surveillance rigoureuse de toute accouchée en vue d’un
diagnostic précoce.

I. Définition

C’est un saignement provenant des voies génitale, ayant sa source dans la

zone d’insertion placentaire, il survient au moment de la délivrance ou dans les
24 h qui suivent l’accouchement, de quantité supérieure à 500 ml et / ou ayant
un retentissement sur l’état de la mère. Il survient dans les 24h suivant
l’accouchement. Il s’agit de l’atonie utérine, la rétention placentaire, les
troubles de la coagulation, l’inversion utérine.

II. Diagnostic

A. Diagnostic positif

a. Signes fonctionnels

139
L’hémorragie : c’est le signe le plus important. Elle est intra-utérine mais
s’extériorise toujours. Elle est tantôt brutale, en flot de sang rouge ou noir,
liquide ou en caillots, inondant le drap, tantôt en filet minime.

b. Signes cliniques

Signes généraux :

Ce sont ceux du choc hypovolémique :

. soif
. vertiges
. hypothermie
. pâleur
. pouls rapide et mal frappé
. nez et extrémités froides
. chute de la TA
. collapsus et parfois choc

Signes physiques :

- A l’inspection, l’utérus est augmenté de volume

- A la palpation, l’utérus n’est pas rétracté, il est mou et flasque. Il
augmente de volume, s’incline à droite, son fond remonte vers
l’hypochondre droit. Il s’étale transversalement vers les flancs.
- L’examen du placenta : il peut montrer l’absence partielle ou totale d’un
cotylédon.
c. Examens complémentaires

Ce sont essentiellement des examens d’évaluation de la gravité et non pour

poser le diagnostic qui reste clinique : NFS, GSRH, test de coagulation au lit de
la patiente, glycémie, azotémie et créatininémie si possible.

B. Diagnostic différentiel
- Déchirure du segment inférieur
- Déchirure du col ou du dôme vaginal
- Rupture utérine
- Thrombus ou hématomes vulvo-vaginaux
- Déchirure vulvaire.

140
 C. Diagnostic étiologique
- Rétention placentaire
- Inertie utérine
- Certains troubles de la coagulation sanguine (afibrinogénémie aigue)
- Inversion utérine avant le décollement placentaire, ou maladroite
- Application de forceps tirant sur les membranes.

III. Traitement
1. Traitement préventif

Il repose sur la gestion active du 3ème stade de l’accouchement (GATPA) ou

délivrance assistée qui consiste à :

- L’administration d’ocytocine (10 UI en IM)

- La traction mesurée sur le cordon
- Le massage utérin
- L’examen des lésions vulvaires ou périnéales
- Examen du placenta
- Surveillance de la patiente pendant les 6 premières heures après
l’accouchement.

2. Conduite d’urgence
a. Mesure générales
- Faire appel à l’aide : mobiliser d’urgence tout le personnel disponible
- Evaluer rapidement l’état général de la patiente (signes vitaux : TA,
Pouls, respiration, Température)
- Masser l’utérus pour expulser sang et caillots de sang
- Mise en place d’une voie veineuse efficace
- Oxygénation de la patiente si disponible
- Mise en position de trendlembourg
- Surveillance du pouls et de la TA.

b. Traitement étiologique

Si rétention placentaire complète :

141
 - Délivrance artificielle
- Administration de l’ocytocine (10 UI en IV)
- Administration de la triple antibiotiques (ampicilline 2 g en IVD plus
gentamycine 160 mg/j plus métronidazole soluté 500 mg en perfusion)
- Transfusion de sang iso groupé iso rhésus au besoin.

Si placenta incomplet

- Révision utérine
- Administration de 10 UI d’ocytocine
- Administration de 2 g d’ampicilline en IVD IV
- Transfusion au besoin

Si atonie utérine

- Révision utérine
- Massage de l’utérus
- Compression bi manuelle de l’utérus
- Administration d’ocytocine 10 UI en IV plus 10 UI dans 500 ml de sérum
glucosé isotonique
- Administration de prostaglandine : cytotec 200 microgrammes 4 cp en
intra-rectale ou du misoprostol 100 mg par voie rectale
- Administration de 2 g d’ampicilline en IVD
- Transfusion de sang iso groupé iso rhésus au besoin

Si inversion utérine

- Réduction manuelle
- Administration d’ocytocine (10 UI en IV)
- Administration de 2 g d’ampicilline en IVD
- Si échec : laparotomie

Si persistance de l’hémorragie de la délivrance

- Faire la compression de l’aorte jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé

- Si échec traitement chirurgical : ligatures vasculaires (des vaisseaux
utérins)
- Si échec encore : hystérectomie d’hémostase

142
Si troubles de la coagulation (niveau SONUC)

- Transfusion de sang iso groupé iso rhésus

- Transfusion de plasma frais congelé (15 ml/kg)

- Transfusion de cryo précipité pour remplacer le fibrinogène
- Transfusion de concentrés plaquettaires si thrombopénie inférieure à
20 000 plaquettes par ml.

NB : Tous les gestes doivent être réalisés dans les 2 heures après le début de
l’hémorragie.

Conclusion

La gravité des hémorragies de la délivrance incite à une attitude

préventive non agressive tout au long de la période de dilatation et de
l’accouchement, mais aussi à une collaboration étroite entre anesthésiste
réanimateur et obstétricien. En cas d’hémorragie de la délivrance, une CAT
appropriée et rigoureuse doit être entreprise afin de prévenir les
complications : la prévention constitue l’option la plus efficace à entreprendre
par tout agent de santé.

143
 RETENTIONS PLACENTAIRES
Objectifs spécifiques :

1. Définir la rétention placentaire

2. Poser le diagnostic d’une rétention placentaire
3. Mener la CAT

Introduction :

La rétention placentaire est une des causes de l’hémorragie de la

délivrance ; c’est une pathologie du post-partum qui nécessite un diagnostic
précoce en vue d’une prise en charge permettant de prévenir l’hémorragie de
la délivrance qui est la cause la plus fréquente de décès maternel (25 à 35 %).

On distingue la rétention complète et la rétention incomplète.

I. Définition :

- La rétention placentaire complète est une anomalie de décollement total

ou partiel ou une absence de migration
- La rétention placentaire partielle ou incomplète est la rétention d’un ou
de plusieurs cotylédons, c’est également la rétention de toute ou d’une
partie seulement du sac membraneux.

II. Diagnostic :

1. La rétention placentaire complète :

Elle est constatée en cas d’échec de la gestion active de la troisième phase

de l’accouchement (GATPA) ou délivrance assistée.

Un des objectifs de cette technique est d’accéléré le décollement

placentaire en augmentant la fréquence et le rythme des contractions utérines,
mais en cas de rétention placentaire complète, il y a une absence de migration
du délivre et le placenta n’est pas expulsé par manque total de décollement ou
pour décollement partiel. Elle est moins hémorragique.

144
 2. La rétention placentaire incomplète :

Le diagnostic se fera

- Soit immédiatement après l’accouchement, par l’examen du placenta qui

trouvera un placenta incomplet ;
- Soit secondairement après une révision utérine (suite à une hémorragie
de la délivrance ou une endométrite) ramenant des débris placentaires.

III. Conduite à tenir :

1. Rétention placentaire complète :

En respectant strictement toutes les mesures de prévention des

infections :

 Faire une délivrance artificielle : la main gantée (gants

stériles) pénètre dans la cavité utérine, on clive,
doucement avec le bord cubital de la main, le placenta
jusqu’à décollement complet, puis on l’extrait lentement
et sans traction, après avoir effectué une révision utérine
après le décollement
- Administrer de l’ocytocine (syntocinon) 10 UI en IM
- Administrer la triple antibiothérapie (ampicilline + gentamycine +
métronidazole).

2. Rétention placentaire incomplète (partielle) :

En respectant strictement les mesures de prévention des infections :

- Si le diagnostic est fait immédiatement après l’accouchement, faire une

révision utérine, administrer 10 UI d’ocytocine IM plus 2 g d’ampicilline
en IVD
- Si le diagnostic est fait au stade d’endométrite, traiter d’abord par la
triple antibiothérapie (cf. endométrite) jusqu’à apyrexie puis faire une
révision utérine (risque majeur de synéchie) et administrer de
l’ergométrine (méthergin) : 0,2 mg IM 2 fois par jour ou 20 gouttes per os

Conclusion

145
 La rétention placentaire étant une des causes de l’hémorragie de la
délivrance, elle-même constituant la cause la plus fréquente de décès
maternel, le diagnostic précoce suivi d’une prise en charge adéquate des cas de
rétention placentaire, permettraient de réduire la fréquence de cette urgence
des urgences (l’hémorragie de la délivrance).

LES INFECTIONS PUERPERALES

146
Introduction

L’infection en obstétrique est une complication obstétricale directe qui

occupe le 2ème ou 3ème rang des causes de décès maternel.

L’infection puerpérale est celle qui survient dans les suites de couches et
qui a en général pour porte d’entrée les voies génitales, plus précisément la
zone d’insertion placentaire. On doit donc la distinguer des autres infections
occasionnelles, d’origine non génitale.

L’infection peut atteindre tous les segments de l’arbre génital, le dépasser et

même se généraliser : elle peut donc être locale, régionale ou générale. Ce
sont :

- Les infections utérines (endométrite)

- Les para métrites
- Les salpingites
- Les péritonites
- Les phlébites pelviennes.

Nous traiterons dans ce chapitre l’endométrite qui est la plus fréquente dans
nos régions.

ENDOMETRITE

147
Objectifs spécifiques :

1. Définir l’endométrite
2. Diagnostiquer l’endométrite
3. Prendre en charge les cas d’endométrite

Introduction :

L’endométrite est une affection liée souvent aux mauvaises conditions

d’accouchement. Elle survient vers le 4 ème jour après l’accouchement. Son
évolution peut être émaillée de complications graves voire mortelle. Elle peut
entrainer des séquelles telles que l’infertilité secondaire.

I. Définition :

L’endométrite est l’infection de l’endomètre c'est-à-dire la muqueuse

utérine ; elle peut survenir après un accouchement.

II. Diagnostic positif

1. Clinique
- Fièvre, frissons
- Douleurs abdominales
- Lochies purulentes et fétides
- Distension abdominale
- Utérus douloureux à la mobilisation
- Mauvaise involution utérine
- Saignement vaginal.

2. Para clinique
- NFS
- NB
- Examen bactériologique des lochies (EBL)
-

III. Traitement :

148
Médical :

- Ampicilline 1 g toutes les 6 heures en IV

- Gentamycine 160 mg/j en IM
- Métronidazole soluté : 500 mg toutes les 12 heures en perfusion
- Ergométrine (Méthergin) : 0,2 mg en IM 2 fois par jour ou 20 gouttes per
os 3 fois par jour pendant 6 jours.

Adapter l’antibiothérapie en fonction des résultats de l’EBL et de

l’antibiogramme.

Durée du traitement supérieure ou égale à 15 jours.

Préventif ;

Pour minimiser les risques de l’endométrite, il est nécessaire de veiller sur

les mesures préventives telles que :

- L’utilisation systématique des gants stériles pour tus les gestes intra-
vaginaux et intra utérins (TV, accouchement, révision utérine, délivrance
artificielle, etc.)
- L’application stricte de toutes les mesures de prévention des infections
- L’accouchement en formation sanitaire dans de bonnes conditions
- Sensibilisation des femmes sur l’importance de l’hygiène intime.

Conclusion

L’endométrite est une infection qui peut entrainer des conséquences

graves chez la femme, en l’absence de traitement ou en cas de traitement mal
conduit : ce qui impose son diagnostic précoce afin d’instituer une prise en
charge adéquate. Les mesures préventives doivent aussi être recommandées.

MASTITE

149
Objectifs spécifiques :

1. Définir la mastite
2. Diagnostiquer une mastite
3. Traiter la mastite

Introduction

La mastite est une pathologie fréquente, dont l’impact sur l’allaitement du

nouveau-né n’est pas négligeable. Cette complication mammaire douloureuse
évolue en l’absence de traitement, vers l’abcès du sein.

I. Définition ;

La mastite est l’infection de la glande mammaire.

II. Diagnostic ;
- Clinique ce sont les signes d’inflammation (douleur, rougeur, chaleur,
tuméfaction)
- Paraclinique : peu spécifique

III. Traitement ;

A. Préventif ;

Il repose sur la vidange régulière et l’hygiène des glandes mammaires.

B. Curatif ;

- Cloxacilline : 500 mg en 4 prises journalières per os pendant 7 à 10 jours

Ou

- Erythromycine : 500 mg per os 3 fois par jour pendant 10 jours

- Acide acétyl salicylique : 1g 3 fois / j
- Compresses humides à appliquer sur le (s) sein (s) enflammé (s), entre les
tétées.

150
NB : - L’allaitement au sein ne doit pas être interrompu

- Ne pas associer Érythromycine et Ergométrine(méthergin).

Conclusion

La mastite est une affection mammaire qui doit être traitée

correctement car elle a un impact sur l’allaitement de l’enfant, du moment où
la douleur peut gêner la mère et la conduire à arrêter l’allaitement.

151