Exploration du métabolisme

glucidique

Professeur Layachi Chabraoui

Ce diaporama est un support de cours qui doit

être complété par les notes prises pendant le
cours magistral

Cours 2ème année de Médecine 2016-2017

1-Métabolisme glucidique et sa régulation

Galactose Glycogène

Fructose

…
Glycolyse
Lactate
Métabolisme du glycogène

GLYCOGENE
Enz. Branchante
Phosphorylase
KINASE Glycogène
Synthase

+ UDP-G Gal
Phosphorylase

Enzyme UDPG
Débranchante Glucose 1-P Pyrophosphorylase

Glucose 6-P Glycolyse, Néoglyco

GK Glucose 6 Phosphatase
Glucose
 Régulation hormonale de la glycémie
Absorption intestinale:
200 à 300 g/j (1000 Cal)

Glucose
Glycémie
+++ Réponse
normale
pancréatique

Insuline +++
Restauration
+
Homéostasie Glycolyse PDH
Glycogènogènèse
Glucagon +++ -
Adrénaline ++ Augmentation de la Néoglycogènese
captation du glucose par Glycogènolyse
Cortisol +++
le foie et autres tissus
GH ++
 2-Méthodes de détermination de la
glycémie
Prélèvement+++
Jeune de 8 à 10 heures
Sang veineux sur anticoagulant
+
antiglycolytique
Le tube sec et le tube hépariné peuvent également être
utilisés à conditions de faire le dosage en moins d’une
heure (à cause de la glycolyse)

Méthodes
Enzymatiques: GOD/POD
HK/G6PD
 Glucose oxydase - Peroxydase

Glucose Acide gluconique + H2O2

GOD Chromogène
réduit incolore
Peroxydase
Chromogène
oxydé coloré

DO à 510 nm H 2O
 Hexokinase - G-6-PDéshydrogénase
Hexokinase
Glucose Glucose-6Phosphate

ATP ADP NADP+

G6PDH

NADPH,H+
Augmentation de
DO à 340 nm 6P-Gluconate
 Valeurs usuelles
Glycémie à jeun
GOD/POD: 0,75 à 1,10 g/l
HK/G6PDH: 0,70 à 1,05 g/l
Urines (Glycosurie)
Néant (zéro)
Glycorachie
2/3 de la glycémie (elle est abaissée dans
les méningites bactériennes)
 3- Les états d’hyperglycémie
Le diabète (Critères diagnostiques)
Glycémie à jeun ≥ 1,26g/l à 2 reprises (OMS)
Glycémie à n’importe quel moment de la journée ≥ 2g/l
Glycémie post charge (2h après absorption de 75g de glucose) ≥ 2g/l
HbA1c ≥ 6,5% (sera développé plus loin)

Intolérance aux hydrates de carbone

Glycémie entre 1,15 et 1,25 g/l avec Gpp≥ 2g/l (Gpp=glycémie post
prandiale: prélèvement 1h30 à 2h après le repas)
(Si la 1,4g/l<Gpp< 2g/l on parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique)
HbA1c entre 5,7% et 6,4%
3- Les états d’hyperglycémie (suite)

(post charge)
Diabète
Normal

Intolérance au glucose Hyperglycémie à jeun

3-1-Classification du diabète
Les différents types cliniques
Diabète de type 1: diabète maigre (DID)
- Sujet jeune < 30ans - Poids normal
- 10% des diabétiques - Début brutal
- MAI (maladies auto-immunes)- Cétose+++
Diabète de type 2: diabète gras (DNID)
- Age > 40 ans - Surpoids
- 90% des diabétiques - Progressif
- Cétose ± - ATCDF+++
Diabète gestationnel: diabète de la femme enceinte
Autres types:
◦ Héréditaire (MODY:Maturity Onset Diabetes of the
Youth);
◦ Secondaire: Pancréatopathie ; Endocrinopathies;
Toxicité; Infections ….
Cas particulier du diabète gestationnel :

Découvert au cours de la grossesse

N'exclut pas que soit apparu avant la grossesse

Dépistage chez des cas à risque

Diagnostic important car s'accompagne d'une

augmentation de la morbidité périnatale

Refaire les tests un à deux mois après accouchement

3-2- Diagnostic biologique du diabète
Clinique évocatrice: polyurie, polydipsie, polyphagie,
amaigrissement, surpoids (obésité) ± complications
Diagnostic biologique:
◦ Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l
◦ Glycosurie +
◦ Gpp > 2 g/l (Valeurs usuelles < 1,40)
◦ HGPO: sujet asymptomatique (G0 entre 1.15 et 1.26 ou
Gpp entre 1.4 et 2). Alors une glycémie à 2ème heure>2
permet de retenir le diagnostic de diabète)
◦ HbA1c: > 6,5%
Hyperglycémie par voie orale HGPO
Dose: 75 g de glucose chez l’adulte et 1,75 g/Kg de
poids (limite 75g) chez l’enfant
Prélèvements: à t0 puis toutes les 30 min jusqu’à 3
heures
Sujet normal:
G0 < 1,10 g/l
Gmax = G0 + 50% (flèche glycémique à 60 min)
et G à 120 min < 1,40 g/l
Valeurs seuils: G0 > 1,26 g/l ou G à 2 h > 2 g/l
Dépistage du diabète gestationnel
Femmes à risque: surpoids, âge >40 ans, poids de naissance >
4 Kg (macrosomie) HGPO à 24–28 semaines

Charge de100 g de glucose Glycémie (seuil) en g/l

A jeun 0,95
1-h 1,80
2-h 1,55
3-h 1,40
Charge de 75 g de glucose
A jeun 0,95
1-h 1,80
2-h 1,55
Intolérance aux hydrates de carbone?

1,15g/l < Glycémie à jeun < 1,26 g/l

Hyperglycémie à jeun non diabétique à
confirmer (Gpp<1.4g/l)
Intolérance aux Hydrates de Carbone à
confirmer (Gpp entre 1.4 et 2g/l)
Diabète à confirmer (Gpp>2g/l)
Donc nécessité d’une Gpp voire une HGPO
Intolérance aux hydrates de carbone

Affections métaboliques ou endocriniennes:

◦ Phéochromocytome
◦ Acromégalie
◦ Syndrome de Cushing
◦ Hémochromatose
Hyperglycémie iatrogène (corticothérapie)
Affection pancréatiques exocrines: pancréatite,
lithiase pancréatique, cancer…)
Intolérance aux hydrates de carbone

Evolution des patients à 10 ans

Diabète dans 25 à 50%

Même état dans 25 à 50%
Tolérance normale dans environ 25%
3-3- Suivi biologique du diabète

Surveillance clinique: après traitement

(insulinothérapie ou antidiabétiques oraux) on note
la disparition des signes cliniques: INSUFFISANT
Autosurveillance: surtout diabète insulino-réquérant:
adaptation du traitement
◦ Glycosurie et cétonurie: bandelettes
◦ Glycémies capillaires: lecteurs glycémie
(Glucometer, ACCU-CHEK…)
Surveillance biologique par le laboratoire +++
Surveillance biologique par le laboratoire

Glycémie à Jeun (surtout diabète type 1)

Cycles glycémiques (ajustement thérapeutique dans
diabète type 1)
Glycémie post prandiale
Glucosurie de 24 heures (surtout diabète type 1)
Cétonurie (surtout diabète type 1)
Protéines glyquées (HbA1c, Fructosamine)
Microalbuminurie (prévention des atteintes rénales)
Bilan lipidique (prévention cardiovasculaire)
Surveillance biologique: Objectifs

GAJ Gpp HbA1c

Selon l’ADA

0,8 à 1,2 g/l < 1,8 g/l < 7%

Selon AACE

< 1,1 g/l < 1,4 g/l < 6,5%

Protéines glyquées

La glycation, réaction initialement décrite par

L.C.Maillard en 1912,
Réaction chimique survenant in vitro et in vivo entre
la fonction aldéhyde d'un ose et une fonction amine
libre et accessible d'une protéine:
Hémoglobine Hb glyquées (HbA1c)
Protéines plasmatiques Cétosamines
Réaction de glycation
Non enzymatique, se fait en deux étapes
Hémoglobines glyquées
HbA Tétramère alpha2, béta2
HbA0 Composante majeure de l’HbA séparée par
échange d’ions ou l’électrophorèse
Comprend l’hémoglobine glyquée sur les sites ne
modifiant pas son pH
Hb A1 Hémoglobine(s) rapides en échange d’ions ou
électrophorèse.
Comprend: HbA1a1+HbA1a2+HbA1b+HbA1c
HbA1c Fraction cétoamine stable formée par fixation du
glucose sur la valine N terminale de la chaîne béta
de l’HbA
HbpréA1c Forme labile de l’HbA1c caractérisée par une
fraction aldimine (base de shiff)
Hb glyquée Hémoglobine formée par fixation du glucose et
d’autres oses sur les fonctions amines libres et
accessibles des chaînes alpha et béta.
Dosage des Hb glyquées
Chromatographie d’affinité: grâce au
groupement cis-diol du glucose qui a une
affinité chimique pour le boronate
Chromatographie d’échange de cations ou
électrophorèse: glucose fixé sur l’extrémité N
terminale de l’hémoglobine modification
de la charge de l’Hb qui permet sa séparation.
Méthodes immunochimiques: Ac anti chaîne β
ayant fixée le glucose HbA1c
Chromatographie d’affinité

1) Elution par un
tampon qui élimine
l’Hb non glyquée

2) Elution par une

solution de sorbitol
permet de
récupérer l’Hb
glyquée

Dosage spectrophotométrique puis

Calcul du pourcentage
HbA1c et suivi des patients
Demi vie des GR (l’HbA1c) = 2 mois donc
reflet de l’équilibre glycémique sur les 2 à 3
mois précédents l’analyse.
Valeurs usuelles: 4 à 6%
Objectif thérapeutique optimal:
◦ 7 à 7,5% chez les diabétiques type 1
◦ 6,5% chez les diabétiques type 2
Si HbA1c > 8%: réajustement thérapeutique
Test Fructosamines
Correspond aux protéines plasmatiques
glyquées, mesurées par une méthode
colorimétrique non spécifique.
Principale protéine = Albumine
Intérêt clinique limité pour ce marqueur car
sa demi-vie est courte, il reflète les moyennes
glycémiques des 2 à 3 semaines précédent le
dosage
Intérêts du test fructosamines

Test intéressant dans 2 situations

◦ Dans le diabète gestationnel: ce marqueur à cinétique
rapide retrouve tout son intérêt car le clinicien a
besoin d‘équilibrer rapidement sa patiente.
◦ Chez les sujets diabétiques ayant une
hémoglobinopathie qui rend l’interprétation de
l’HbA1c difficile.
Microalbuminurie
Elimination rénale de petites quantités
d’albumine non détectables par les méthodes
de dosage classiques: nécessité d’un dosage
immunologique (VN: < 20 mg/l)
On parle de microalbuminurie lorsque le taux
d’albumine urinaire est entre 30 et 300 mg/l
Marqueur de complications:
◦ Néphropathie débutante (diabète type 1) réversible
◦ Risque accru de mortalité cardiovasculaire (diabète
type 2)
Bilan lipidique
(Voir cours sur l’exploration du métabolisme lipidique)

Cholestérol total (VN: < 2.0 g/l)

C-HDL (facteur protecteur)
C-LDL (facteur de risque cardiovasculaire)
Triglycérides (VN: 0.5 à 1.5 g/l)
3-4- Complications métaboliques
du diabète

URGENCE THERAPEUTIQUE DIFFERENTE SELON LE CAS

Coma hypoglycémiant:: jusqu'à preuve du contraire un

coma survenant chez un diabétique doit être considéré
comme coma hypoglycémique et traité comme tel en
attendant la confirmation biologique.
Coma acidocétosique: chez les deux types de diabète
surtout le diabète de type 1
Coma hyperosmolaire: chez le diabétique de type 2 âgé
Acidose lactique: moins fréquent
Coma acidocétosique
Circonstances: stress, traumatisme, infections
(sécrétion adrénaline, cortisol, glucagon et
insuffisance en insuline)
Avant Coma: signes de déséquilibre (polyurie,
polydipsie, glycosurie, acétonurie…)
β ox
Acides Gras (lipolyse++) Acétyl-CoA +++
Cétogénèse
β OH butyrate Acétoacétate
Genèse des
Acétone
Corps cétoniques
Coma acidocétosique
Cétose +++
Acidose: Compensée (pH Normal et RA ↓)
puis décompensée (pH ↓ et RA ↓)
→ polypnée → Hyperventilation (odeur)
Déshydratation: intra puis extracellulaire avec
fuite rénale des électrolytes.
→ ↑ des PT et de l’Ht
Troubles de la conscience puis coma
Insuffisance rénale fonctionnelle: ↑ de l’urée
Coma hyperosmolaire
Grave, Survient chez les DT2 au cours de
certaines pathologies (infections…) ou de
traitements (diurétiques, corticoïdes…)
⇒ hyperosmolarité (perte d’eau…)
Pas de cétose
Pas d’acidose (pas d’hyperpnée)
Déshydratation (pertes digestives, cutanées)
Hyperglycémie > 10 g/l ⇒ pertes rénales
Hypernatrémie > 150 mmol/l
Hyperosmolarité de l’ordre de 350 mosmol/l
Urée plasmatique > 1 g/l
« Coma » lactique
Rare, survient chez les DT2 âgés lors
d’hypoxie cellulaire (troubles circulatoires,
hypothermie, hypotension) ⇒ NADH+++
Pyruvate Lactate++ > 8 mM
NADH+ NAD+
Avant le coma: fatigabilité, polypnée sans
polyurie ni déshydratation, pH < 7.2, RA ↓, TA
> 20, pas de cétose, glycémie peu ↑
4- Etats d’hypoglycémie ( G0 <0,6 g/l)
Surtout chez l’enfant
3 situations:
◦ Contexte évocateur: Insuffisance hépatocellulaire,
Malnutrition, Diarrhées, Hypoglycémie néonatale
transitoire, Cause médicamenteuse.
◦ Cause endocrinienne: Insuffisance en hormones
hyper. (Cortisol, Glucagon, Adrénaline, GH) ou
hyperinsulinisme.
◦ Cause métabolique
Causes métaboliques
2 signes d’orientation: Hépatomégalie et Cétose
Hépatomégalie:
◦ Glycogénoses hépatiques: type I (G6Pase), type III
(Enzyme débranchant) et type VI (phosphorylase
hépatique)
◦ Déficits de la néoglycogénèse: F1-6 di Pase, PEP
carboxykinase et Pyruvate carboxylase.
◦ Galactosémie congénitale: Déficit en
Galactose1P-Uridyltransférase
◦ Intolérance héréditaire au fructose: Déficit en
Fructose-1-phosphate aldolase
◦ Tyrosinémie type I: Déficit en Fumaryl acétoacétase
Causes métaboliques (suite)
Pas d’hépatomégalie: 2 situations
→Cétose normale ou augmentée:
◦ Hypoglycémie à jeun : Déficits en hormones
hyperglycémiantes, principalement l’insuffisance
corticosurrénale car le déficit en glucagon est très
rare et l’insuffisance médullosurrénale est
exceptionnelle
◦ Déficit du métabolisme des AA ramifiés: Leucinose
→Absence de cétose:
◦ Hyperinsulinismes
◦ Anomalies du métabolisme des acides gras