RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
AP7
ère
1 PEC Prolongation Transfert DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES ﻣﻄﻠﺐ ﻟﺘﺤﻤﻞ ﻣﺼﺎرﻳﻒ
Favorable : SEANCES D’HEMODIALYSE ﺣﺼﺺ ﺗﺼﻔﻴﺔ اﻟﺪم
prise en charge des séances d’hémodialyse……………………………………..
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
…………………………………………………………………………………….
Du ……/……/………….. Au……/……/………….. Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط
Identifiant unique ou اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ
à raison de ……………...séances /semaines.
Numéro d’assuré social اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
L’ASSURE SOCIAL اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
Défavorable :
Motifs : PRENOM :....................................................................................................... : ﺍﻻﺴﻡ
…………………………………………………………………………………… NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
…………………………………………………………………………………… ADRESSE : ...................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
TELEPHONE : : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
LE BENEFICIAIRE اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ
L’ASSURE SOCIAL ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Observations : ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ
LE CONJOINT
…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *ﺍﻹﺒﻥ
…………………………………………………………………………………… L’ASCENDANT** **ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ
…………………………………………………………………………………… * Le 1er Enfant = 01, 2ème enfant = 02, 3ème enfant = 03 …etc إﻟﺦ... 03 = اﻟﺜﺎﻟﺚ،02 = اﻟﺜﺎﻧﻲ،01 = *اﻹﺑﻦ اﻷول
** Le père = 01, la mère = 02 02 = ﺍﻷﻡ،01 = **ﺍﻷﺏ
……………………………………………………………………………………
PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… NOM :.......................... ................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
DATE DE NAISSANCE :ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ
Date : ..…../..…../…… signature
SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
6. Résultats de la PBR :
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Je soussigné Dr :…………… …………………………………………………., …………………………………………………………………………………
7. Etat de santé lors de l’hospitalisation précédant le traitement par
exerçant en tant que …………………….…...................................................…, l’hémodialyse :
à………………..……………………………………………………….....……., • Clinique :
……………………………….………………………………………….
Code conventionnel …………………......................................................................................
..................................................................................................................
certifie avoir examiné Mr (me) :……………….……………………….…… ..................................................................................................................
……………….………………………….……….………………………….…… • Biologique :
1. Antécédents : RESULTATS
• Familiaux DATES
......................................................................................................................... CREATINEMIE
......................................................................................................................... CLEARANCE DE LA CREAT.
• Personnels : UREE
NATREMIE
- Médicaux : KALIEMIE
HTA : RESERVE ALKALINE
depuis : …………………………………..……………….. CALCEMIE
traitement :…………………….……………………………. PHOSPHATEMIE
…………………….………………….………….. PHOSPHATASE ALCALINE
Diabète : PROTIDEMIE
depuis : ……………..…………………………………… NFS
traitement :……………………………………….…………. SEROLOGIE HVB
……………………………………….………….. VACCINATION ?
Autres a préciser :……………………..…………………………….. SEROLOGIE HVC
.………………………………………………… SEROLOGIE HIV
.…………………………………………………
- Chirurgicaux : 8. Date et durée de l’hospitalisation ayant précédé l’indication et/ou le début de
…………….……………………………………………………….. l’hémodialyse : ………………………………………………………………
…………….……………………………………………………….. 9. Pathologies associées et complications : ……………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Date de la découverte de l’insuffisance rénale chronique :……………………
10. L’hémodialyse chronique est indiquée chez ce malade a raison
3. Date d’installation de l’insuffisance rénale terminale :……………………….
4. Origine de la maladie : de …………. séances par semaine.
- Maladie ordinaire 11. Date de la première séance :…………………………………………………
- Maladie professionnelle 12. Abord vasculaire :……………………………………………………………
- Autres à préciser……………………………..
…………, le…………………
………………………………………………… Signature du chef de service
5. Diagnostic étiologique :
……………...…………………..…………………………………………...…
…………………………………………………………………………………
Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.
