les Corticoïdes

Dr Kerouaz
1) Introduction
les corticoïdes ou glucocorticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens : sont des dérivés synthétiques des
hormones naturelles: cortisol et cortisone dont ils se distinguent par un pouvoir anti-inflammatoire plus
marqué et un moindre effet minéralocorticoïde.
Le cortisol:
 Est une hormone essentielle à la vie
 Synthèse: au niveau de la zone fasciculée de la surrénale
 Régulation: La sécrétion de cortisol est contrôlée par l’axe neuroendocrinien hypothalamus-
hypophyse-corticosurrénales qui implique la CRH et l’ACTH et d’autre part il existe une régulation
rétroactif ( par feed back négative) par le cortisol lui-même.
 Il existe un rythme nycthéméral spontané de la sécrétion de CRH, et par conséquent d’ACTH et de
cortisol, dont le maximum se situe le matin.
 1948: 1ére utilisation en thérapeutique, grâce à ses propriété anti-inflammatoire.
les effets métaboliques du cortisol s'exercent à différents niveaux:
 Métabolisme glucidique: le cortisol augmente la concentration du glucose sanguin par stimulation de
la néoglucogenèse et la glycogénolyse et diminution de l'utilisation périphérique du glucose.
 Métabolisme protéique: : une action catabolique
 Métabolisme lipidique: favorise la lipolyse et la libération des acides gras.
 Métabolisme de l'eau et électrolytes: rétention hydro-sodique et fuite potassique.
 Métabolisme osseux: augmentation de l'activité ostéoclastique.
 action sur les éléments figures du sang, système nerveux central, système digestif
effets secondaires des corticoïdes.
2) Propriétés thérapeutiques:
 Action anti-inflammatoire : action sur les différentes phases de la réaction inflammatoire en
diminuant la production des cytokines pro inflammatoires et se manifeste dès les faibles doses (de
l’ordre de 0,1 mg/kg par /j d’équivalent prednisone).
 Action antiallergique.
 Action immunosuppressive.
3) Classification des corticoïdes:
Il faut distinguer:
Les glucocorticoïdes naturels (cortisone ou hydrocortisone)
Les glucocorticoïdes de synthèse
A) Les glucocorticoïdes naturels:
- cortisone ou hydrocortisone: utilisés essentiellement dans le traitement substitutive des insuffisances
surrénaliennes.
- L’hémisuccinate d’hydrocortisone : action très rapide, être réservé aux urgences.
B)Les glucocorticoïdes de synthèse:
- Corticoïdes à effets courts (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone: pouvoir anti-inflammatoire
4 à 5 fois supérieur à celui du cortisol
- Corticoïdes à effets intermédiaires (triamcinolone, paraméthasone): pouvoir anti-inflammatoire 5 à 10
fois supérieur à celui du cortisol
- Corticoïdes à effets prolongés (bêtaméthasone, dexaméthasone, cortivazol: pouvoir anti-inflammatoire
25 à 30 fois supérieur à celui du cortisol.
Tableau des principaux Équivalence en Demie- vie Activité anti- Activité minéralo-
corticoïdes produit dose inflammatoire corticoide
hydrocortisone 20 mg 8- 12 h 1 1
Non fluorés
Prednisone 5 mg 12-36 h 4 0,8
Cortancyl
Prednisolone 5 mg 12-36 h 4 0,8
solupred
Methyl-prednisolone: 4mg 12-36 h 5 0,5
Medrol , solumedrol
fluorés
Betamethasone 0,75 mg 36-54 h 25-30 0
Dexamethasone 0,75 mg 36-54 h 25-30 0
4) Indications des corticoïdes
 Maladies inflammatoires systémiques:
Dans leurs formes sévères, avec atteinte
multiviscérale  Maladies néoplasiques et contexte de
- Lupus érythémateux systémique néoplasie:
- Dermato-polymyosite - Lymphomes
- Polyarthrite rhumatoïde - Myélomes
- Pseudopolyarthrite rhizomélique - Prévention des vomissements au cours des
- Maladie de Still chimiothérapies, Hypercalcémie
- Sarcoïdose sévère - Œdème cérébral d’origine tumorale...
- Rhumatisme articulaire aigu  Atteintes inflammatoires pleuro-pulmonaires:
 Vascularites sévères: - Asthme
- Périarthérite noueuse - Bronchopathies chroniques,
- La granulomatose avec polyangéite - Pneumopathie d’hypersensibilité
(anciennement maladie de Wegener) - Hémorragies alvéolaires
- La granulomatose éosinophilique avec - Fibrose interstitielle idiopathique
polyangéite (EGPA, anciennement syndrome de - Pleurésies et/ou péricardites non bactériennes.
Churg et Strauss)  Affections neurologiques :
- Maladie de Horton - Paralysie faciale à frigore
- Maladie de Behçet - Sclérose en plaques
- Vascularites allergiques systémiques. - Traumatismes médullaires
 Dermatoses inflammatoires : - Myasthénie grave.
- Dermatoses bulleuses auto-immunes :  Autres indications :
(pemphigus, pemphigoïde bulleuse) - Colites inflammatoires
- Pyoderma gangrenosum - Hépatite chronique active auto-immune,
- Erythrodermie avec retentissement cardiaque - Prévention et traitement du rejet de greffe
- Syndrome d’hypersensibilité avec atteinte - Maladie du greffon contre l’hôte
viscérale sévère. - Glomérulopathie évolutive
- Néphrose lipoïdique
- Purpura thrombopénique idiopathique
- Anémie hémolytique auto-immune
- Uvéite
- Choc anaphylactique en relais de l’adrénaline
- Thyroïdite de Quervain
 5) Effets secondaires
- la plupart apparaissent à la 3ème semaine de traitement.
- Elles en fonction: * Terrain : âge, antécédents pathologiques, maladie
* Posologie quotidienne: dose totale, durée du traitement
* Nature du corticoïde
 Hypercorticisme iatrogène:  Risque infectieux :
 Obésité facio-tronculaire: syndrome de  bactéries de type pyogène ou à croissance
Cushing lente, tuberculose ou mycobactéries atypiques
 Diabète, Hyperlipidémie, HTA  virus : herpès, varicelle-zona
 aménorrhée, altération des fonctions sexuelles  parasites : toxoplasmose...
 hypokaliémie  FNS: Il est classique d’observer une
 Ostéoporose, ostéonécrose aseptique, retard hyperleucocytose à polynucléaires
de croissance, Myopathie cortisonique, neutrophiles.
ruptures tendineuses  Effets imprévisibles plus rares: Troubles
 Effets cutanés : acné, vergetures, neuro-psychiques : effets stimulants, troubles
hypertrichose, retard de cicatrisation. psychotiques, Réaction d'hypersensibilité :
 Accidents digestifs : urticaire, choc anaphylactique, Effets
 Ulcères gastro-duodénaux oculaires : cataracte, glaucome, kératite
 +/- ulcérations de l'oesophage, de l'intestin herpétique, Thromboses veineuses (liées aussi
grêle, du colon, du rectum aux maladie sous-jacentes…).
 Perforations  Accidents de « sevrage » et hypocortisolisme
 Pancréatite endogène à l'arrêt brutal : Insuffisance
surrénale aiguë Reprise évolutive de l'affection
initiale.
6) Contre indications
 Maladie infectieuse Préexistante (Tuberculose, herpès) ou en cours de traitement : mise en route d’un
traitement spécifique
 Un état psychotique non encore contrôlé par un traitement.
 vaccins vivants
 Hypersensibilité à l’un des constituants.
 Maladie ulcéreuse en évolution: Doit être préalablement traitée, les corticoïdes sont prescrits sous
couvert du traitement anti- ulcéreux.
 Femme enceinte : trois premiers mois sauf indication absolue.
7) Principales interactions médicamenteuses à retenir:
il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice /risque afin d'assurer la sécurité du patient
 les anti arythmiques
 érythromycine intraveineuse
 Hypokaliémies: diurétiques
 Isoniazide,
 Kétoconazole.
8) Modalités de prescription et surveillance
A) Corticothérapie de courte durée: ≤ 10j:
But: antalgique, anti inflammatoire.
Choix du corticoïde: demie vie courte.
Posologie: forte car recherche d’un effet rapide: 0.5-1mg/kg/j équivalent prednisone , (enfant: 1-2mg/kg/j).
Horaire: le matin+++ ,
Arrêt: brutal. -Effets secondaires: absents ou minimes sauf si cures répétées.
Indications: Asthme, Décompensation aigue de BPCO, Poussée de SEP, NORB, Traumatisme médullaire,
Paralysie faciale à frigore, PTAI et HELLP syndrome, Maturation pulmonaire fœtale.
 B) Corticothérapie prolongée: ≥ 15 j:
Choix : préférer les corticoïdes non fluorés car ils ont moins de répercussions sur l’axe hypothalamo-
hypophysaire.
Horaire: prise unique matinale (8h), parfois 2-3 prises/j ou traitement alterné 1j/2 (dose doublée).
Posologie: variable en fonction des indications et du terrain:
<10 mg/jour : atteintes inflammatoires articulaires
3 mg/kg/jour : pathologies inflammatoires de l'enfant
1 mg/kg/jour: pathologies inflammatoires de l'adulte
Dose: variable dans le temps: dose d'attaque ,diminution progressive,un traitement d'entretien ou un arrêt.
La durée de la corticothérapie : varie selon l'indication et de la réponse thérapeutique.
 Mesures adjuvantes préventives des principaux effets indésirables (traitement prolongé):
- Alimentaires: régime désodé, pauvre en « sucres rapides», Apports caloriques normaux, riches en protéines
- Mesures médicamenteuses: Potassium par voie orale si nécessaire
- Prévention de l'ostéoporose : Complément vitamino-calcique: 1500mg/j de calcium et 800 UI/j de vitamine
D, Diphosphonates pour une corticothérapie prolongée supérieure à 3 mois par voie générale et à une dose
≥7.5 mg/j d’équivalent de prednisone.
- Traitement anti-ulcéreux.
 Décroissance du traitement:
* Envisagée après le contrôle de la maladie (après 1 à 2 mois de corticoïde plein dose), elle se fait
progressivement à raison de 10 % tous les 10 jours.
* le but d'une décroissance progressive : éviter la rechute (réapparition de la maladie) et le rebond
(réapparition sur un mode aggravé de la maladie), risque d'insuffisance surrénalienne.
* Arrivé à la dose de 5 - 7,5 mg d'équivalent prednisone, il convient de rajouter 10-30 mg d’hydrocortisone
puis d’arrêter progressivement la prednisone.
* 24-48 après l'arrêt de la prednisone: on peut réalisera un test au synachtène immédiat: Si test est
satisfaisant, le risque d’insuffisance surrénalienne aigue est faible et l’arrêt de l’hydrocortisone est possible.

 Surveillance d’une corticothérapie prolongée:

- Clinique: observance du traitement, recherche les effets secondaires, TA, poids, T°C, courbe de croissance
chez l'enfant, examen ophtalmologique.
- Biologique: glycémie, ionogramme sanguin , cholestérol/ triglycérides, protidémie, FNS, bila
phosphocalcique voir DMO

 Bolus de corticoïde
Choix: la Méhylprednisolone par voie IV.
Posologie: 7.5-15mg/kg/j durant un à 3 jours puis relais par une corticothérapie par voie orale.
Durée de la perfusion: une demi-heure à 3 heures, en hôpital du jour.
Indications: phases initiales sévères ou lors des poussées d’affections dysimmunitaires, pronostic vital en jeu.
Précautions: vérification de l’ionogramme sanguin, créatininémie et ECG
Effets secondaires fréquents et transitoires: céphalées, modification du gout, flush facial, insomnies,
palpitations, phénomènes dépressifs…
Complications: infections, HTA, troubles du rythme, décès.

 Autres voies d'administration

Corticoïdes inhalés : traitement de fond de l'asthme béclométasone.
Dermocorticoïdes: Multiples indications en dermatologie, il existe 4 classes, de très fort (1) à faible (4).
Infiltration locales: en intra-articulaire, fait appel aux corticoïdes à effet prolongé: cortivasol,
Corticothérapie en ophtalmologie: en topique ou en injection sous conjonctivale, ex: uvéites.
Corticothérapie en ORL: en pulvérisation nasale, au cours des rhinites allergiques
Corticothérapie en intathécale: l'espace sous-arachnoïdien, dans le leucémies aigues.
solution rectale: Betnesol 5 mg/100 ml, en lavement, dans colites inflammatoires: RCH.