MODELE DE FICHE D’ENTREPRISE
Date d’établissement de la fiche : …....……..…………………… Par le médecin du travail : ………………………….……………
Date de la dernière mise à jour de la fiche : ….……………… Par le médecin du travail : ……………………………………..…
1- RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Raison sociale:……………………………………………….......................................................................…………………….…………………..….............
Numéro d’affiliation à la caisse nationale.........................................................................................................................….........................................…..
Adresse:…………………………………………………………................................................................................………….………………………...............
……………………………..…...……………………….................................................Code postal:…...................................…………………………..........
Téléphone:……………………………………………………................................ Fax:…….....………….…………....................................…………………
E-mail:…………………………………………………………………..................................................................................…..…………………………………
Date de création:……………..……………………………………...................................................…....................……………………….......…………........
Nature d’activité: …………………......................................................................................………….…….………………………………………………….
- Activité principale:………………………..............................................................................…………………………………………
- Activité(s) secondaire(s):…………………………..………...........................................................................………………….……
Convention collective à laquelle l'entreprise est soumise:……………….………………………….……………………………………………….
Statut particulier du personnel:…………………..........................................….....................................................................................................................
Nom et prénom du représentant juridique de l'entreprise: …………….............................................................................................
………………………Carte d’identité nationale (ou pièce d’identité) n°.............................. délivré le:…................................à:……..................
2 - STRUCTURES DE PREVENTION DE L’ENTREPRISE
Service de médecine du travail
- Service de médecine du travail propre à l'entreprise Groupement de médecine du travail
Responsable de la sécurité au travail
- Nom et prénom:……………………………………………..........................................................................……………………….………………………
- Qualifications:………………………………………………...........................................................................…………….………………………………
- Exerce à plein temps Exerce en sus de son travail principal
Comité de santé et de sécurité au travail (CSST) oui non
- Membres du comité :…........….…........………………………………………………………….…………………………..…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
Représentant(s) des travailleurs (à défaut du CSST) oui non
- Nom(s) et qualifications:……………………………………………………………………………………………..………………………………….
3-HORAIRE DU TRAVAIL ET EFFECTIF
3-1 REGIME DU TRAVAIL
Régime du travail Nombre des travailleurs
Travail à séance unique : de……à……
Travail à double séance : de ……à…… de…... à….…
Travail de nuit : de……à……
Total
3-2 CATEGORIES DES TRAVAILLEURS
Cadre administratif cadre technique Agent d’exécution Total
Catégorie
Non Non Non
Permanent permanent Permanent permanent Permanent permanent
Sexe
Hommes
Femmes
Total général
3-3 AUTRES TRAVAILLEURS APPARTENANT AUX ENTREPRISE(S) DE SOUS -TRAITANCE
Personnel Personnel technique
Entreprise de sous-traitance Total
administratif et d’exécution
total général
3-4 TRAVAILLEURS BENEFICIANT D'UNE SURVEILLANCE MEDICALE SPECIALE
Appartenant
Nombre des travailleurs Appartenant aux entreprises
à l’entreprise de sous-traitance
En raison de
Age inférieur à 18 ans
Grossesse ou allaitement
Handicap
Maladie chronique
Travaux particuliers exposant aux risques
d'accidents de travail
Travaux exposant aux risques des maladies
professionnelles
Total
4–RISQUES PROFESSIONNELS EXISTANTS DANS LES LIEUX DU TRAVAIL
4- 1 RISQUES PHYSIQUES
Nombre des travailleurs exposés Total des
Appartenant Appartenant
aux entreprises travailleurs
à l’entreprise
Exposition aux risques dus : de sous-traitance
A la chaleur
Au froid
A l'humidité
Au bruit
A la lumière
Aux rayonnements ultraviolets
Aux rayonnements infrarouges
Aux rayonnements ionisants
Aux rayonnements laser
Aux vibrations
Au milieu hyperbare
Autres :........................................................
4-2 RISQUES CHIMIQUES
Nombre des travailleurs exposés
Appartenant Appartenant Total
à l’entreprise aux entreprises
Exposition à un produit
de sous-traitance
Explosif
Comburant
Inflammable
Toxique
Nocif
Corrosif
Irritant
Sensibilisant
Cancérogène
Mutagène
Tératogène
Dangereux pour l'environnement
4-3 RISQUES BIOLOGIQUES
Nombre des travailleurs exposés
Appartenant
Appartenant
aux entreprises Total
Exposition aux risques à l’entreprise
de sous-traitance
biologiques
4-4 CONTRAINTES LIEES AUX EXIGENCES DU TRAVAIL
Nombre des travailleurs Appartenant
Appartenant Total
concernés aux entreprises
à l’entreprise
Contraintes dues de sous-traitance
Aux mauvaises postures
A la charge physique
A la charge mentale
Au travail sur écran
Autres :..................................
4-5 RISQUES D’ACCIDENTS DE TRAVAIL
Nombre des travailleurs concernés Appartenant
Appartenant
aux entreprises Total
à l’entreprise
Cause de sous-traitance
Utilisation de machines ou d'outils dangereux
Utilisation d’engins mobiles ou de moyens de levage
Risque électrique
Risque d’incendie
Risque d’explosion
Risque de chute (de hauteur, d'objets,...)
Risque de collision ou d'écrasement
Autres ............………….
5–CONDITIONS GENERALES D'HYGIENE
5-1 EQUIPEMENTS SOCIAUX
Réfectoire Buvette Restaurant Salle de repos Salle d’allaitement
oui Non oui Non oui Non oui Non oui Non
5-2 INSTALATIONS SANITAIRES
Installations Vestiaires Douches Toilettes
Nombre ……………..… ……………….. ……………………
5-3 HYGIENE DES LIEUX DU TRAVAIL
5-3-1 Aération (préciser les lieux concernés)
- Aération naturelle: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..……..
- Aération artificielle :
▪ Ventilation mécanique:…………………………………………………………………………………….…….
……………………………………….………………………………………………………………….…………….……….
▪ Aspiration des polluants: …………………………………………………………..……………………………………..
…………………………..…………………………………….……………………………………………………...…….……
………………………………………………………………………………….…………………………………………..……
5-3-2 Chauffage et climatisation (préciser les lieux concernés)
…..………………. ………………………….………………………………………………..………………………………..
……………………………………………………………………….………………………………..…...…………….………
5-3-3 Protection contre les bruits nocifs (préciser les moyens utilisés et les lieux concernés)…………….…….…………..
………………………………………………………………………………………….………………………………...……..
…………………………………………………………………………………………………….……………………….……
5-3-4 Protection contre les vibrations (préciser les moyens utilisés et les lieux concernés)
………………………………………………………………………………………….…………………..………..…….…..
………………………………………………………………………………………………………….…………….…………
5-3-5 Protection contre les rayonnements (ionisants et non ionisants)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….…………………………………………………………………………………..…………………………………
5-3-6 Autres mesures d'hygiène (à préciser)
……………………………………………………..…………………………………………….……………………………………….…………………………
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5-4 Protection du milieu et de l’environnement (préciser les moyens utilisés et les lieux
Concernés)
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………………………….………………………………………………
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6 - ACTIONS DE PREVENTION
6- 1-ECHANTILLONNAGES ET MESURAGES EFFECTUES
Nature, mesures
Effectuées par Résultats Date
et analyses des échantillons
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…………………………………………… ......................................... …………………....................................................…........... ………………..
……………………….................................. ......................................... ……………………............................................................... ………………..
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…………………………….........….......... ......................................... ............................................................................................... ………………..
….................................................................. ......................................... ..................................................................................…......... ........................
………………………………….................. ......................................... ............................................................................................... ..........................
...................................................................... .........................................
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6-2 PLAN DE PREVENTION DE L’ENTREPRISE
Structure ou personnes Délais de
Objectifs Méthodologie
responsables réalisation
………............…………………………… ......................................................................... …………………………………. ………………………
………………...........…………………… ………………………………........................ …………………………………. ………………………
………………………............…………… …………………………………..................... ………………………………… ………………………
………………………………..........……… …………………………………..................... ………………………………… ………………………
………………………………...................... …………………………………..................... ………………………………… ………………………
...................................................................... ………………………………......................... ..................................................... ....................................
...................................................................... ......................................................................... ..................................................... ....................................
...................................................................... ......................................................................... ..................................................... ....................................
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6-3 ORGANISATION ET PROCEDES DU TRAVAIL (à préciser)
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6-4 MOYENS ET MESURES DE PREVENTION TECHNIQUE
6-4-1 Au niveau collectif
Périodicité de
Nature du risque Moyens et mesures prises Effectués par
maintenance
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………………………………….............. …………………………………................................ …………………………….. ………………………
………………………………................. …………………………………................................ …………………………… ………………………
…………………………………............... …………………………………................................ …………………………… ………………………
………………………………................. ……………………………..............……………… …………………………… ………………………
6-4-2 Au niveau individuel : Equipements de protection individuelle (EPI)
Périodicité du Périodicité du
Equipements de protection
Nature du risque nettoyage renouvellement
individuelle
des EPI des EPI
……………………………………........... ……………………………………………………. ………………….………… ……………………
………………………………….............. …………………………………................................ ……………….…………… ……………………
………………………………................. ………………………………………………............ …………………………… ……………………
…………………………………............... …………………………………………….…........... …………………………… ……………………
………………………………................ …………………………………………...............…. …………………………… ……………………
7- INFORMATION ET FORMATION EN SANTE ET SECURITE AU TRAVAIL
Structure
Thème ou personne Dates
intervenante
Réunions de groupe
Journée d'entreprise
Journée sectorielle
Séance de formation
Autre manifestation
8- SECOURISME
8-1 ORGANISATION DES SECOURS ET MOYENS D’EVACUATION
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8-2 FORMATION ET RECYCLAGE EN SAUVETAGE ET EN SECOURISME
Durée de la Structure ou
Date de la formation Nombre de Nombre de
formation ou personne chargée de
ou du recyclage salariés formés salariés recyclés
du recyclage la formation
Nom, prénom et signature Nom, prénom et signature
Nom, prénom et signature
du médecin du travail du responsable de sécurité
du chef de l'entreprise
Article 305 du code du travail
Un service médical du travail indépendant doit être créé auprès des entreprises industrielles lorsqu'elles occupent
cinquante salariés au moins.
Article 325 du code du travail
Le médecin du travail tient une fiche d'entreprise qu'il actualise de manière régulière. Cette fiche comprend la liste
des risques et maladies professionnels, s'ils existent, ainsi que le nombre de salariés exposés à ces risques et
maladies. Ladite fiche est adressée à l'employeur et au comité d'hygiène et de sécurité. Elle est mise à la disposition
de l'agent chargé de l'inspection du travail et du médecin inspecteur du travail.
