Epidémiologie clinique du paludisme grave chez les enfants de 06-59 mois à Bamako,

Bandiagara et à Sikasso dans un contexte de mise à échelle des stratégies de lutte

Ministère de l’Enseignement Supérieur République du Mali

et de la Recherche Scientifique Un Peuple-Un But-Une Foi

Université des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako

(USTTB)
FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2018-2019

Thèse
Epidémiologie clinique du paludisme grave
chez les enfants de 06-59 mois à Bamako,
Bandiagara et à Sikasso dans un contexte de
mise à échelle des stratégies de lutte

Présentée et soutenue publiquement le 27/ 05/ 2019

Devant le jury de la Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie

Par : Mme DIALLO AÏCHATOU ABEBI DIAWARA

Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)

JURY
Président : Pr Daouda K. MINTA
Examinateurs : Dr Abdoulaye Kassoum KONE
Dr Bourama KANE
Co-directeur de thèse : Dr Drissa COULIBALY
Directeur de thèse : Pr Mahamadou A. THERA

Mme DIALLO AÏCHATOU ABEBI DIAWARA THESE MEDECINE 2018-2019 i

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FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE 2018-2019

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Dédicaces
A-ouzouBillahi mina chaytaniradjim.
Bismillahi Rahmani Rahim ; Allahouma soli ala Seydina Mouhammad, wa Salim

Je dédie ce travail
A ALLAH, le tout Puissant ; le Miséricordieux ; le Maître des Destins,

Je rends grâce à lui, dans sa grande miséricorde de m’avoir donné la force, la bravoure
nécessaire ainsi que la grâce pour l’élaboration de ce document.

∗ Au Prophète Mohammed S.A.W

Que les bénédictions et la paix de DIEU soient sur lui.
« Apprendre du berceau jusqu’à la tombe » tel était l’une de vos paroles qui nous a
donné le goût de l’apprentissage. Nous vous témoignons notre respect et notre gratitude
pour ce que vous avez fait pour l’humanité.

*A mon très cher Père Feu SIDY DIAWARA

Très cher Père, c’est le moment plus que jamais pour moi de me prosterner sur ta tombe.
Très tôt arraché à notre affection pendant la troisième année de mon cycle universitaire,
tu n’as pas été témoin de ce moment inoubliable de ma vie. Sachant qu’un de tes vœux
les plus ardents était de me voir un jour docteur en médecine, malheureusement Dieu en
a décidé autrement.
Aucun mot, aucune dédicace ne saurait exprimer ma considération, mon respect et
l’amour éternel que je te porte pour les efforts et les lourds sacrifices que tu as consenti
pour mon éducation, mon bien être et ma réussite.
Reçoit ce présent travail comme un grain du couronnement de tous tes efforts…
Comme on ne saura jamais remercier assez un père, je préfère prier pour toi. Ce travail
est le tien Papa. Tu as été et tu seras toujours un exemple à suivre…
Puisse ce travail te faire plaisir jusque dans ta dernière demeure. Dors en paix cher Père.
Que le tout Puissant t’accueille dans son Paradis (Amina yarabi).

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A ma très chère mère RAFIATOU AKINTOLA

A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. Aucun hommage ne saura
transmettre à sa juste valeur l’amour, le respect que je porte pour toi. Les mots me
manquent chère maman pour te qualifier. Tu as passé avec moi des moments difficiles,
les émotions des examens tout au long de mes études. Que de journées et de nuits sans
repos pour toi ! Tu as tout fait pour que je devienne ce que je suis aujourd’hui. Malgré
tes modestes moyens, tu n’as ménagé aucun effort pour me venir en aide. Je te suis
redevable de la chose la plus importante qui soit : la vie. Tu as pris soin de moi ; tu m’as
toujours protégée. Femme dynamique, généreuse, loyale, joviale, sociable, attentionnée,
croyante et infatigable, tes conseils, tes encouragements, tes câlins, tes bénédictions et ta
présence constante ne m´ont jamais fait défaut. Voici le fruit de ton amour et de tes
sacrifices. Puisse Dieu le tout puissant te protéger du mal, te procurer une longue vie,
car nous aurons toujours besoin de toi. Merci pour tout, maman ; je t’aime fort !!!

A mon frère et à ma sœur MME KANE FATOU DIAWARA et MR CHEICK

OUMAR DIAWARA

Le chemin qui mène au bonheur est long et dur. La fraternité n’a pas de prix
Comme on le dit. J’espère qu’elle restera un lien sacré pour tous.
Vous avez toujours été présent à mes côtés, m’entourant de vos affections, aides et
conseils,
Trouvez à travers ce travail qui est le vôtre toute mon affection pour vous.
Vous êtes tout simplement merveilleux...
Bon courage et surtout ne baisser jamais les bras devant les difficultés de la vie.
Restons unis et solidaires pour honorer Papa et Maman.
Que le seigneur des seigneurs vous bénisse richement dans tous les domaines. Ce travail
est aussi le vôtre. Avec ma tendresse infinie…

A MON TRES CHER ET TENDRE EPOUX ABOUBACAR DIALLO

Les mots me manquent pour t’apprécier à juste titre. Mari vertueux, modeste, docile,
raffiné et ordonné ; telle une rose fraîche au petit matin, tu es apparu dans ma vie et tu
l’as embellie. Ta présence à mes côtés, ta patience, ton soutien sur tous les plans, tes
conseils, tes encouragements et surtout ton amour ne m’ont fait défaut en aucun

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moment. Tu es sans doute l’une des personnes que j’aime le plus... Ce travail est aussi le
tien. Reçoit cette dédicace comme l’expression de tout mon amour. Puisse Allah
pérenniser notre union (Amina yarabi). Grand merci, très cher époux !!!

A ma très chère fille MANTENE DIALLO (MAMY)

Ton arrivée dans ma vie m’a permis d’avoir le courage et l’envie de devenir ce que je
suis aujourd’hui. Tu es ma source d’inspiration. Je demande à Allah de veiller sur toi
tout au long de ton existence, qu’il te bénisse et te donne une longue vie. Je voudrais
que par ce travail que tu sois fière de ta maman, qui t’aime très fort…

A ma très chère belle-mère KADIA DIALLO

Femme de paix, pieuse, brave, au grand cœur, tu m’as accueillie comme ta propre fille.
Je retiens chacun de tes conseils pour ma réussite. Tu as été toujours là pour moi à
chaque fois que j’ai sollicité ton aide. Je te promets de suivre tes traces de bonnes
œuvres. Trouve dans ce travail l’expression de ma très grande considération.
Que le tout puissant te garde longtemps auprès de nous afin de nous faire profiter de ton
affection si grandiose. Merci pour tout, chère maman…

A mon Papa junior et mon beau-frère SIDY DIAWARA et OUSMANE KANE

Votre soutien ne m’a jamais fait défaut. Que ce travail vous apporte la satisfaction.

A mes oncles DIAPY DIAWARA, Feu HAMIDOU DIAWARA, MADOU

DIAWARA, ADAMA CAMARA, DOUDOU DIARRA
Grâce à vous, nous n’avons jamais souffert de l’absence de notre père. Depuis toujours,
vous nous aviez couverts d’affection, d’attention, de douceur. Trouvez ici, l’expression
de tout ce qu’une fille peut ressentir pour son tendre père. Puisse Allah vous garder
encore longtemps parmi nous afin de parachever l’œuvre entreprise par notre défunt.
Les mots me manquent chers oncles pour vous faire part de ma reconnaissance et de ma
très profonde gratitude. Vous méritez vraiment cette dédicace.

A mes grands-parents du Mali et du Bénin

Afin que qu’ils sachent qu’ici-bas ils sont restés présents dans nos mémoires.

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A mes Tontons et Tantes du Mali et du Bénin

Vos prières et encouragements m’ont permis de réaliser ce travail.
Trouvez ici ma gratitude.

A mes Cousins et Cousines du Mali et du Bénin

Vos encouragements ont été un grand apport pour moi.

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REMERCIEMENTS
A ceux qui m’ont transmis et qui continuent de me transmettre leur connaissance
particulièrement mes maîtres : Professeur Mahamadou A Thera, Dr Drissa
Coulibaly, Dr Abdoulaye Koné, Dr Karim Traoré pour leur affection et leur
disponibilité pour la formation des futurs médecins.

A mes ainés Dr Bourama Tangara, Dr Boureima Guindo

Votre courage, votre disponibilité et votre rigueur dans le débat scientifique ont servi
pour la réalisation et la réussite de ce travail. Je vous remercie infiniment.

A mon cadet Aly Thera pour son respect et ses conseils.

A tous le personnel du BMP, du CSref de Bandiagara, du service de pédiatrie de

l’hôpital du Mali, du CSref de Sikasso pour leur disponibilité.

A tous les internes du service pédiatrie de l’hôpital du Mali :

Mme Touré Timongo Sanogo, Mme Traoré Ami, Mme Koné Ramatou Dembélé;
Mr Sylla Ckeichna ; votre affection et soutien a été d’un grand secours j’espère que
l’amitié qui nous unie sera éternelle car nous avons partagé beaucoup de moments de
bonheur.
A toute la famille Diawara, Akintola, Alabi, Odushina, Chitou,
A toute ma belle-famille Diallo, Sangaré
A Tous mes beaux-frères et belles soeurs
A tous mes fils, filles, nièces et neveux
A toute la famille Keita, Diallo, Dianè, Touré, Diarra, Basse, Dembélé, Diakité
De crainte d’en oublier, je n’ai pas cité de nom.
Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi, je vous en serai reconnaissant et priez
pour le repos de l’âme des disparus.

A mes amis (es) compagnons, et camarades de promotion

Alima Sikeba Diakité, Maimouna Camara, Habibatou Kallé, Nana Camara, Adja
Bagayogo, Nana Sidibé, Dior Thiam, Djenebou Mariko, Nana Wangara, Bina, Bouacar,
Joseph, Dra, Sidiki, Al, Issa, David, André

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Je déplore le manque de mots adéquats pour vous témoigner l’amour et l’admiration que
je vous porte. Puisse la franchise, la spontanéité avec laquelle nous nous sommes aidés
reste inaltérable. Grand merci à vous tous.

A tous mes enseignants de l’école Sainte Thérèse, du Cours Notre Dame, du LNDN et
de la FMPOS pour avoir fait de moi une femme utile pour la société.

A toute la 6èmepromotion du numerus clausus.

A tous les étudiants de la FMOS et de la FAPH
A tous ceux qui de près ou de loin m’ont soutenu dans la réalisation de ce modeste
travail et dont j’ai oublié ici de mentionner le nom. Le stress qui accompagne ces
moments peut me faire oublier de vous citer, mais sachez tous que vous avez marqué
mon existence. Ce travail est aussi le vôtre.
Mes très sincères remerciements et reconnaissance.

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Hommages aux membres du jury

A notre Maître et président du jury : Pr Daouda Kassoum MINTA

 Professeur Titulaire des Universités

 Directeur du Centre d’Excellence de Lutte Contre le VIH Adultes

 Chercheur au DEAP/MRTC/FMOS-Mali

 Vice-président de la Société Africaine de Pathologies Infectieuses

 Président du Comité Scientifique VIH et SIDA du Mali

Honorable maître

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury de thèse malgré

votre calendrier très chargé.

Votre sollicitude, votre courtoisie et votre compétence font de vous un grand maître de

cette faculté.

Nous vous sommes reconnaissants pour votre disponibilité à notre égard et nous vous

prions d’accepter nos sincères remerciements.

Sachez que votre présence nous honore et nous en sommes fiers.

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A notre Maitre et examinateur de thèse

Dr Abdoulaye Kassoum KONE

 Maitre-Assistant en Parasitologie-Mycologie

 PhD en Parasitologie et Entomologie Médicales

 Médecin- Chercheur au MRTC/DEAP

 Responsable du Laboratoire de diagnostic des Leishmanioses au

MRTC/DEAP

Cher Maître,

Permettez-nous de vous remercier de la confiance que vous nous aviez placé en

acceptant d’examiner ce travail.

Nous avions toujours admiré vos qualités scientifiques et sociales.

Vous avez cultivé en nous le sens du travail bien fait et la rigueur scientifique.

Recevez ici cher maitre toute notre reconnaissance et nos sincères remerciements.

Soyez rassurés de notre entière disponibilité

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A notre Maitre et examinateur de thèse

Dr Bourama KANE

 Chef du service de pédiatrie de l’Hôpital du Mali

 Diplômé en néonatologie et en réanimation néonatale de l’Université Claude

Bernard de Lyon

 Diplômé en pneumologie et allergologie pédiatrique de la Faculté de

Médecine de Marseille

 Chargé de Recherche à la Faculté de Médecine et d’Odonto-Stomatologie de

Bamako.

Cher Maître,

C’est une chance pour nous de vous compter parmi les membres de ce jury malgré vos

multiples occupations.

Nous avons été impressionnés par votre qualité d’humanisme, votre disponibilité et

votre simplicité.

Retrouvez ici cher maître l’expression de nos sincères remerciements.

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A notre Maître et co-directeur de thèse

Dr Drissa COULIBALY

 Chargé de Recherche au MRTC/DEAP

 PhD en Parasitologie et Entomologie Médicales

 Responsable de terrain du Bandiagara Malaria Project (BMP/MRC/DEAP)

 Responsable du Laboratoire de diagnostic des Leishmanioses au

MRTC/DEAP

Cher Maitre,

Vous nous faites un grand honneur en ayant accepté de codiriger cette étude malgré vos

multiples occupations. Vos qualités humaines, scientifiques, pédagogiques et surtout

votre simplicité font de vous un homme admiré, respecté et surtout sollicité de tous.

Votre dynamisme et votre disponibilité constante font de vous un maitre exemplaire ;

admiré de tous.

Permettez-nous cher maître de vous réitérer, l’expression de notre profonde gratitude.

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Bandiagara et à Sikasso dans un contexte de mise à échelle des stratégies de lutte

A notre Maître et Directeur de thèse

Professeur Mahamadou Ali THERA, M.D, M.P.H, Ph. D,

 Professeur titulaire de Parasitologie-Mycologie à la Faculté de Médecine, et

d’Odonto-Stomatologie, Université des Sciences, des Techniques et des
Technologies de Bamako (USTTB)

 Directeur Scientifique du BMP (Bandiagara Malaria Project) du MRTC

 Membre de l’Académie des Sciences du Mali

 Chevalier de l’Ordre National du Mali

Cher Maitre,

C’est un honneur pour nous d’être compté parmi vos élèves ; votre simplicité, vos

qualités scientifiques et humaines font de vous un maître idéal.

Cher maître, trouvez ici le témoignage de notre profonde gratitude et l’assurance de

notre indéfectible attachement.

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Liste des tableaux

Tableau I : Situation du personnel du CSRéf
Tableau II : Infrastructures du CSRéf
Tableau III : Répartition des participants par classe d’âge et par groupe Page 65
Tableau IV: Répartition des participants inclus à Bandiagara par village Page 67
Tableau V : Répartition des participants inclus à l’HDM par quartier Page 68
Tableau VI : Répartition des participants inclus à Sikasso selon la localité Page 68
Tableau VII: Répartition des phénotypes cliniques des cas graves par site de recrutement
Page 69
Tableau VIII : Distribution des cas graves en fonction de la classe d’âge et du phénotype
clinique Page 69
Tableau IX : Distribution des cas en fonction de la symptomatologie Page 70
Tableau X: Distribution des cas graves selon la densité parasitaire et la classe d’âge
Page 70
Tableau XI: Distribution des cas graves selon la densité parasitaire et phénotype
clinique
Page 71
Tableau XII: Distribution des cas graves selon l’anémie (taux d’hémoglobine < 10g/dl)
et la densité parasitaire clinique Page 71

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Liste des Figures

Figure 1 : Cycle biologique de Plasmodium spp. Page 9

Figure 2 : Carte du Mali avec l'emplacement des sites d’étude Page 54

Figure 3 : Classification de la splénomégalie selon Hackett. Page 60

Figure 4 : Répartition des participants par site de recrutement. Page 65

Figure 5 : Répartition des participants selon le sexe et le phénotype Page 66

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Sigles et abréviations

ADN : Acide désoxyribonucléique

An : Anophèle
ARN : Acide ribonucléique
ATCD : antécédent
Bandiag : Bandiagara
CD31 : Cluster de différenciation 31
CD36 : Cluster de différenciation 36
Chi² : Khi carré
C.I.V.D.: Coagulation Intra Vasculaire Disséminée
CPS : Chimio prévention du paludisme saisonnier
CR1: récepteur de complément
CSA: Chondroïtine Sulfate
CSRef: Centre de Santé de Référence
CTA : Combinaison thérapeutique à base d’artémisinine
°C: Degré Celsius
DEAP : Département d’Épidémiologie des Affections Parasitaires
dl : décilitre
FM: Frottis Mince
FMPOS: Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
GE: Goutte Epaisse
GPI : Glycophosphoionositol
G6PD: Glucose-6-phosphate-dehydrogenase
HB: Hémoglobine
Hte: Hématocrite
ICAM: Intercellular Adhesion Molecule1
Ig: Immunoglobine
IL: Interleukine
IM: Intramusculaire
IP : Indice plasmodique
IS : Indice splénique
IV : Intraveineuse
J: Jour

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Kg: Kilogramme
L: Litre
LCR: Liquide Céphalo- Rachidien
ml: millilitre
mg: milligramme
mmol: millimole
mmHg: millimètre de Mercure
MRTC: Malaria Recherche And Training Center
Nacl : Chlorure de Sodium
OAP : Œdème aigu du poumon
OMS : Organisation mondiale de la santé
ONG : Organisation Non Gouvermentale
P : Plasmodium
p: probabilité
PCO2: Pression de gaz carbonique
PECAM: Platelet endothelial cell adhesion molecule1
PfEMP1 : Plasmodium falciparum érythrocyte membrane protein 1
PH: Pression hydrostatique
%: Pourcent
PNLP: Programme National de lutte contre le Paludisme
S.l : Sens large
S.s : Sens strict
TDR : test de diagnostic rapide
TNF: Tumor Necrosis Fact
TPS: Thrombospondine
VCAM: Vascular Cell Adhesion Molecule

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Tables des matières Page

1. INTRODUCTION 1
2. OBJECTIFS 3
2.1. Objectif Général 3
2.2. Objectifs Spécifiques 3
3. GENERALITES 4
3.1 Rappel épidémiologique 4
3.1.1 Le cycle biologique 7
3.1.2 Les vecteurs 9
3.1.3 Les niveaux d’endémicité du paludisme 10
3.1.4 Distribution géographique 11
3.2 Physiopathologie 14
3.2.1 Notion de base 14
3.2.2 Neuropaludisme 14
3.3 Manifestations cliniques 17
3.3.1 Primo-infection 17
3.3.2 Accès de reviviscence 17
3.3.3 Paludisme viscéral évolutif 18
3.3.4 La fièvre bilieuse hémoglobinurique 18
3.3.5 Le neuropaludisme 18
3.3.5.1 Définition 18
3.3.5.2 Les aspects cliniques du paludisme grave 19
3.3.5.2.1 Le neuropaludisme 19
3.3.5.2.2 Les complications 20
3.3.5.2.3 L’évolution 24
3.3.5.2.4 Facteurs de mauvais pronostic 24
3.4 Diagnostic biologique 25
3.5 Les Antipaludiques 26
3.5.1 Définition 26
3.5.2 Classification 26
3.5.2.1 Les amino-4-quinoléïnes 26
3.5.2.2 Les amino-alcools 27
3.5.2.3 Les antimétabolites 27
3.5.2.4 Les antifolates 27
3.5.2.5 Les antibiotiques 28
3.5.2.6 Les dérivés de l’artémisinine 28
3.5.2.7 Combinaisons thérapeutiques antipaludique 29
3.6 Prise en charge du paludisme 31
3.6. 1Prise en charge du simple 31
3.6.2 Prise en charge du paludisme grave et compliqué 33
3.7 Les stratégies de lutte contre le paludisme au Mali 40
3.7.1 Mesures préventives 41
3.7.2 Prise en charge des cas 42
3.7.2.1 Diagnostic du paludisme 42
3.7.2.2 Le traitement des cas 42
3.7.2.3 Le traitement de pré transfert 42
3.7.3 La Lutte contre les épidémies de paludisme 47
3.7.4 La Communication 47
3.7.5. La recherche opérationnelle 48
3.7.6. Partenariat 49

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4 METHODOLOGIE 50
4.1 Cadre et Lieu d’étude 50
4.2 Période d’étude 57
4.3 Type d’étude 58
4.4 Population d’étude 58
4.5 Echantillonnage 58
4.6 Critère d’inclusion et de non inclusion 58
4.6.1 Critères d’inclusion 58
4.6.2 Critères de non inclusion 58
4.7 Techniques d’étude et variables mesurées 59
4.7.1 Etude clinique 59
4.7.2 Etude biologique 61
4.8 Variables sociodémographiques et autres variables 63
4.9. Collecte, saisie, validation et analyse des données 63
4.10. Définitions opérationnelles 63
4.11 Considérations éthiques 64
5 RESULTATS 65
6 COMMENTAIRES ET DISCUSSION 72
7 CONCLUSIONS 75
8 RECOMMANDATIONS 76
9 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 77
10 ANNEXES 90

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1. INTRODUCTION
Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante dû à la présence et au
développement dans l’organisme humain d’un ou de plusieurs hématozoaires du genre
Plasmodium, lesquels sont transmis par la piqure infectante de la femelle du moustique du
genre Anophèles [1].
Le paludisme demeure un problème de santé publique majeur dans le monde comme en
témoignent les statistiques de l’OMS pour l‘année 2018. Le nombre de cas de paludisme a été
estimé à 219 millions en 2017 (203-262millions) avec 435.000 décès. La région Afrique de
l’OMS comptait 92% des cas de paludisme et 93% des décès imputables au paludisme [2].

En plus des pertes en vies humaines, le paludisme coûte cher en dépenses de santé publique.
Enfin, le paludisme constitue un facteur d’aggravation de la pauvreté, une cause d’inégalité et
un frein au développement [3].
Au Mali le paludisme se caractérise par son endémicité dans les régions du centre et du sud et
son potentiel épidémique dans les régions du nord [4]. Les statistiques sanitaires (SLIS) de
2018 font état de 2 614 104 cas de paludisme dont 750 973 cas graves; 790 613 cas ont été
enregistrés chez les enfants de moins de 5 ans et 112 062 cas chez les femmes enceintes. Le
nombre de décès enregistré était de 1001 cas [5].
Depuis 2007 les enfants de 0 à 5 ans bénéficient gratuitement d’un certain nombre
d’interventions dans le cadre de la lutte contre le paludisme. Il s’agit notamment des
moustiquaires imprégnées d’insecticide, des tests de diagnostic rapides, et des Combinaisons
Thérapeutiques à base d’Artémisinine. Cela a été récemment renforcé à partir de 2016 par la
mise à échelle de la Chimio prévention du paludisme saisonnier (CPS). Ces stratégies ont eu
un impact sur la morbidité et la mortalité liées au paludisme [6]. Cependant nous ne savons
pas si elles ont eu un impact sur l’expression clinique du paludisme grave. En effet, dans les
zones de transmission intense, l’anémie grave est l’expression clinique la plus fréquente du
paludisme grave alors que dans les zones à transmission modérée ou faible le neuropaludisme
prédomine. Avec la mise à échelle des stratégies de lutte, une baisse de la morbidité liée au
paludisme est attendue dans les aires couvertes. Cette baisse pourrait être associée à une
diminution de la transmission du paludisme. Une telle baisse serait-elle associée aussi à un
changement dans l’expression clinique du paludisme grave ? Telle est la question que nous
souhaitons examiner dans ce travail.

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 Epidémiologie clinique du paludisme grave chez les enfants de 06-59 mois à Bamako,
Bandiagara et à Sikasso dans un contexte de mise à échelle des stratégies de lutte

QUESTION DE RECHERCHE
L’expression du phénotype clinique du paludisme grave chez les enfants de 0-5ans est-elle
modifiée par la mise à échelle des stratégies de lutte?

HYPOTHESE DE RECHERCHE
La mise à échelle des stratégies de lutte entrainerait une modification de l’expression clinique
du paludisme grave chez les enfants de 0-5ans.

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2. OBJECTIFS
2.1. Objectif Général
Etudier le phénotype clinique du paludisme grave à Bandiagara, à l’Hôpital du Mali de
Bamako et à Sikasso chez les enfants de 0-5ans.

2. Objectifs spécifiques
a) Déterminer la fréquence des formes graves de paludisme
b) Déterminer la fréquence des formes graves par phénotype clinique
c) Comparer les formes graves par site d’étude
d) Identifier le lien entre la densité parasitaire et l’anémie

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3. GENERALITES
Le paludisme est ce fléau de santé publique qui a traversé les siècles en maintenant toute
l’ampleur meurtrière de son activité sur les populations humaines exposées. Il sévit dans la
ceinture de pauvreté du monde et représente la maladie parasitaire la plus répandue dans le
monde intertropical [2].
La région afro-tropicale, qui ne compte que 8% de la population mondiale, supporte le plus
lourd fardeau du paludisme, avec 92% des cas et 93% de décès [2].

3.1 RAPPEL EPIDEMIOLOGIQUE

L’épidémiologie du paludisme implique 3 acteurs principaux : l’anophèle, le protozoaire et
l’homme. Ces trois acteurs entrent dans une interaction dynamique qui détermine l’issue
clinique ou asymptomatique de l’infection de l’homme par le parasite. Cette interaction est
modulée par plusieurs facteurs humains (comportements de l’hôte humain, information
génétique, etc.), parasitaires (espèces parasitaires, diversité génétique et polymorphisme
antigénique du parasite, biologie du parasite etc.), entomologiques (espèce d’anophèles,
adaptation génétique des moustiques, comportements etc.). Cette interaction est aussi
influencée par des facteurs liés au contexte général dans lequel l’interaction se produit, tels les
facteurs environnementaux, climatiques, géographiques, mais aussi socio-culturels. La
caractéristique principale de cette interaction est son extrême complexité.
Le parasite et ses deux hôtes principaux sont :
Le protozoaire
Le paludisme est déterminé par un protozoaire du genre Plasmodium. Il existe de très
nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140), touchant diverses espèces animales, dont
cinq espèces sont habituellement retrouvées en pathologie humaine : P. falciparum, P. ovale,
P. vivax, P. malariae, P. knowlesi (parasite habituel des singes d’Asie du Sud Est qui s’est
avéré être responsable d’une zoo-anthroponose). Ces cinq espèces diffèrent par des critères
biologiques et cliniques, par leur répartition géographique et par leur capacité à développer
des résistances aux antipaludiques [7].
P. falciparum :
D’emblée, il faut différencier P. falciparum des quatre autres espèces. En effet, P. falciparum
est l’espèce la plus fréquente et la plus dangereuse dans le monde, développe des résistances
aux antipaludiques et est responsable de la majorité des formes cliniques mortelles. Dans les

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régions équatoriales, il est transmis toute l’année avec cependant des recrudescences
saisonnières.
Dans les régions subtropicales, il ne survient qu’en période chaude et humide. Sa transmission
s’interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18°C cela explique aussi que, quelle
que soit la latitude, le paludisme n’est plus transmis en altitude (au-dessus de 1500 mètres en
Afrique et 2500 mètres en Amérique et en Asie). L’évolution se fait d’un seul tenant après une
incubation de 7 à 12 jours. On observe très rarement des accès tardifs, plus habituels avec P.
vivax, P. ovale et P. malariae. Plus de 90% des accès palustres à P. falciparum surviennent
dans les 2 mois qui suivent l’exposition à la transmission dans un pays d’endémie.
Plasmodium falciparum est responsable des formes cliniques graves, notamment du
neuropaludisme, et c’est également l’espèce qui développe le plus de résistance aux différents
médicaments antipaludiques. Elle est responsable de la fièvre tierce maligne [7].

P. ovale :
Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l’Ouest (et dans certaines régions du
Pacifique). Comme P. vivax dont il est très proche, il provoque des accès de fièvre bénigne et
il peut être à l’origine d’une fièvre rythmée tierce. Son incubation est de 15 jours au minimum
mais peut être beaucoup plus longue. L’évolution est bénigne mais on peut observer, comme
avec P. vivax, des rechutes tardives (5 ans). L’espèce a été divisée récemment en deux : P.
ovale curtisi et P. ovale wallikeri
Schématiquement, on dit que P. ovale remplace P. vivax en Afrique, là où cette dernière
espèce n’existe pas [7].

P. vivax :
Espèce la plus répandue dans le monde, particulièrement en Amérique du Sud et en Asie, elle
est beaucoup plus rarement observée en Afrique, essentiellement en Afrique de l’Est et dans
les iles de l’océan indien (Comores, Madagascar). Toutefois des études récentes ont mis en
évidence une transmission autochtone de P. vivax au Mali au niveau du pays Dogon [15]. Sa
transmission s’arrête en dessous de 15°C. Sa période d’incubation minimale est de 11 à 15
jours. On peut observer des rechutes (accès de reviviscence) dues au réveil d’hypnozoïtes
pendant 3 à 4 ans. L’affection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne. On
observe, principalement lors des accès de réviviscence, une fièvre bénigne rythmée dite tierce
(du fait d’un cycle érythrocytaire de 48heures). Toutefois, en zone d’endémie, il peut avoir
des répercussions sur l’état de santé des populations, notamment par l’intermédiaire des

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anémies chez la femme enceinte et l’enfant. On commence à observer quelques résistances

médicamenteuses de P. vivax à la chloroquine [7].

P. malariae :
Il sévit sur les trois continents tropicaux de manière beaucoup plus sporadique. Il se
différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours) et, surtout, par sa
capacité à entrainer, en l’absence de traitement initial des recrudescences très tardives (jusqu’à
20 ans après le retour de la zone d’endémie). Les mécanismes physiopathologies responsables
de ces rechutes tardives ne sont pas totalement élucidés. Après plusieurs jours d’évolution,
lorsque le développement des parasites intra-érythrocytaires est synchrone, la fièvre devient
rythmée avec une périodicité de 72 heures (durée du cycle érythrocytaire) responsable d’une
fièvre quarte. L’infection est bénigne mais P. malariae peut parfois entrainer des
complications rénales [7].

P. knowlesi
Il sévit en Asie du Sud-est, en zone forestière, étroitement lié à la répartition des singes
macaques, son hôte habituel, et de son vecteur piquant l’Homme et le singe. Il se différencie
des autres espèces par un cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d’une fièvre
quotidienne. Des cas dus à cette espèce ont été signalées assez fréquemment depuis 2004 chez
l’Homme, dans les zones forestières d’Asie. Plasmodium knowlesi est par exemple l’espèce de
Plasmodium la plus commune pour les cas autochtones signalés en Malaisie. Les infections
sont le plus souvent simples, mais au moins 10% des patients font un accès grave et 1 à 2%
ont une issue fatale. Une parasitémie élevée est un marqueur positivement associé avec la
gravité et le décès. Il a été récemment montré que ce parasite a une sensibilité réduite à la
méfloquine et une sensibilité modérée et variable à la chloroquine. Cependant, à ce jour,
aucune chimiorésistance n’a été observée pour cette espèce [7].
La sixième espèce P. cynomolgi, espèce simienne a été décrite chez l’homme récemment [8].

Le vecteur
Au Mali le vecteur principal est le complexe Anophèles gambiae s.l, anthropophile et
endophile.
Les moustiques femelles pondent leurs œufs dans de petites collections d’eau calme et non
polluées particulièrement pendant la saison des pluies. Le vecteur secondaire est Anophèles
funestus, aussi anthropophile et endophile. Ce vecteur qui a pour gite larvaire les eaux

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profondes avec végétations aquatiques (mares temporaire), et assure le relais de la

transmission pendant la saison sèche. Le vecteur est le siège du cycle sexué de la division du
parasite ou sporogonie.
 L’homme
Est l’hôte intermédiaire et aussi le réservoir chez lequel se déroule le cycle asexué de la
division du parasite ou schizogonie.

3.1.1 Le cycle biologique

Le cycle se déroule chez l’homme et chez le vecteur.
Bien que le rôle clé du moustique anophèle dans la transmission du paludisme ait été reconnu
par le passé, ce n’est qu’à partir de 1948 que toutes les phases du cycle de développement du
parasite ont été élucidées.
Le cycle se déroule successivement chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire)
et chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle est divisé en 2
phases :
− La phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire): elle correspond à la
phase d’incubation, cliniquement asymptomatique.
− La phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie
[7].

 Schizogonie pré-érythrocytaire
Les sporozoïtes inoculés par l’anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une
trentaine de minutes maximum dans la peau, la lymphe et le sang. Beaucoup sont détruits par
les macrophages mais certains parviennent à gagner les hépatocytes. Ils se transforment en
schizontes pré-érythrocytaires ou ≪corps bleus≫ (formes multi nucléés) qui, après 7 à 15
jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10000 à
30000 mérozoïtes en fonction des espèces). La schizogonie hépatique est unique dans le cycle,
la cellule hépatique ne pouvant être infectée que par des sporozoïtes.
Dans les infections à P. vivax et P. ovale certains sporozoïtes intra-hépatiques restent
quiescent (hypnozoïtes) et sont responsables d’une schizogonie hépatique retardée, qui
entraine la libération dans le sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqure du moustique,
expliquant ainsi les reviviscences tardives observées avec ces deux espèces [9]. Les
hypnozoïtes n’existent pas dans l’infection à P. falciparum (pas de rechute) et ils n’ont pas été

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mis en évidence non plus dans l’infection à P. malariae, malgré l’existence de rechutes
tardives, ni-semble-t-il pour P. knowlesi [7]

Schizogonie érythrocytaire
Très rapidement les mérozoïtes pénètrent dans les globules rouges. La pénétration du
mérozoïte dans l’érythrocyte et sa maturation en trophozoïte puis en schizonte prend 24, 48
ou 72 heures (en fonction de l’espèce) et conduit à la destruction du globule rouge hôte et à la
libération de 8 à 32 nouveaux mérozoïtes. Chaque mérozoïte pénètre dans un globule rouge
indemne et débute un nouveau cycle de multiplication asexuée.
Cette partie du cycle correspond à la phase clinique: la parasitémie s’élève, le sujet devient
fébrile, c’est l’accès palustre. En l’absence de traitement, tous les parasites évoluent
progressivement au même rythme (on dit qu’ils sont synchrones), et les schizontes
érythrocytaires arrivent à maturation au même moment, entrainant la destruction d’un grand
nombre de globules rouges de manière périodique, toutes les 24 heures (pour P. knowlesi), 48
heures (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax ou P. ovale) ou toutes les 72 heures (fièvre
quarte de P. malariae). En pratique on observe que la schizogonie érythrocytaire due à P.
falciparum est rarement synchrone [7].
Après un certain nombre de cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes subissent une
différenciation sexuée : ils se transforment en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle, qui
vont rester en circulation dans le sang pendant 10 à 15 jours.

Chez l'anophèle femelle

L’anophèle femelle est l’hôte définitif et le vecteur. Les gamétocytes, ingérés par le moustique
lors d’un repas sanguin sur un sujet infecté, se transforment en gamètes mâles et femelles
dans l’estomac du moustique. Le gamétocyte femelle se transforme en macrogamète femelle
par maturation. Les microgamètes mâles sont libérés par exflagellation du gamétocyte mâle.
Les microgamètes entre en compétition autour d’un macrogamète et un seul arrive à pénétrer
pour fusionner et former un œuf appelé zygote. Le zygote se transforme en une forme mobile
appelé ookinète. L’ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi
externe de l’estomac et se transforme en oocyste. Les cellules parasitaires se multiplient à
l’intérieur de l’oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui migrent ensuite vers les
glandes salivaires du moustique. Les sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes à être
inoculées avec la salive du moustique, lors d’un repas sanguin sur un hôte vertébré. La durée
du développement sporogonique des plasmodies varie en fonction des conditions climatiques :

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entre 9 et 20 jours pour P. falciparum (entre, respectivement, 30°C et 20°C), un peu plus
rapide pour P. vivax à températures équivalentes, plus long pour P. malariae [7].

Figure 1 : Cycle biologique de Plasmodium falciparum.

Available from: https://www.researchgate.net/figure/Cycle-de-Plasmodium-falciparum-La-
transmission-du-parasite-de-lanophele-seffectue-au_fig1_30515298 [accessed 23 Feb, 2019]

3.1.2 Les vecteurs

Les vecteurs du paludisme humain appartiennent tous au genre Anophèles. Les anophèles
appartiennent au phylum des Arthropodes, à la classe des Insectes, à l'ordre des Diptères, au

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sous-ordre des Nématocères, à la famille des Culicidé à la sous famille des Anophelinae et au
genre Anophèles [7].
On compte environ 400 espèces anthropophiles et zoophiles d'anophèles dans le monde. Mais
seules 60 d'entre elles sont des vecteurs du paludisme dans les conditions naturelles. Les
mâles se nourrissent uniquement de jus sucré, ils ne piquent pas. Les femelles ont besoin de
protéines pour assurer le développement de leurs ovaires ; elles le puisent dans le sang des
vertébrés, dont l'homme. Seules les femelles sont donc capables de transmettre l’agent
pathogène du paludisme.
En Afrique tropicale les vecteurs majeurs sont :
- Anophèles gambiae s.l. qui est un complexe d'espèces comprenant : An. arabiensis, An.
melas, Anopheles bwambae, Anopheles quadriannulatus A, An. quadriannulatus B, Anopheles
amharicus, Anopheles merus et An. gambiae s.s ; dont les deux formes moléculaires M et S
[10] ont été élevées au rang des espèces [11]: la forme S est devenue An. gambiae Giles et la
forme M est devenue Anopheles coluzzii.
- An. funestus
- An. moucheti
- An. nili.
Les principaux vecteurs du paludisme au Mali sont :
- An. gambiae s.s. présente aussi plusieurs formes chromosomiques (Mopti, Bamako, Savana)
et An. arabiensis
- Anopheles funestus.
Il existe une correspondance entre les formes moléculaires et chromosomiques. La forme M
correspond à Mopti et la forme S aux formes Bamako/Savana [11].

3.1.3 Les niveaux d’endémicité du paludisme

L’endémicité du paludisme traduit sa présence durable dans une aire géographique donnée.
C’est très difficile de connaitre l’étendue réelle de l’endémicité de l’infection. L’étude de
l’indice splénique et indice plasmodique permettent de classer le paludisme selon les niveaux
de transmission: Classification de Kampala (indice splénique) (Novembre 1950) et de
Yaoundé (juillet 1962) (Indice plasmodique).
Une zone est dite :
- Hypoendémique si IS : 0-10 %, IP ≤ 25 %.

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Dans cette zone l’état de prémunition de la population est faible. Il existe un risque
d’épidémie grave selon les conditions climatiques. Le paludisme touche tant les enfants que
les adultes.
- Mésoendémique si IS : 11-50 %, IP : 26-50 %.
Dans cette zone, l’état de prémunition moyen de la population est faible, le risque épidémique
existe. Des cas d’accès pernicieux sont observés chez l’adulte jeune.
- Hyperendémique si IS : 51-75 %, IP : 51-75 %.
L’état de prémunition est correct. Il n’existe pas de risque épidémique (sauf en milieu urbain).
Le risque est important pour le nouvel arrivant. La forte mortalité infantile dans cette zone est
liée au paludisme. Le paludisme viscéral évolutif est présent.
- Holoendémique si IS : >75 %, IP > 75%.
Dans les zones des barrages, surtout si la population n’intègre pas la lutte contre le vecteur.
L’état de prémunition est correct. Une forte mortalité infantile liée au paludisme ; existence de
splénomégalie palustre de l’adulte ; une morbidité importante [12]

3.1.4 Distribution géographique

Il existe 5 types espèces de parasite responsables du paludisme chez l’homme (Plasmodium
falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium
knowlesi).
Plasmodium falciparum est le parasite du paludisme le plus répandu sur le continent africain.
Il est responsable de 99,7% des cas en Afrique, 62,8% en Asie du sud –Est, Méditerranée
orientale 69% et pacifique occidentale 71,9%. P. vivax est le parasite prédominant dans la
région Amérique de l’OMS représentant 74,1% des cas de paludisme en 2017 [2].

a) Dans le monde :
L’OMS estime à 219 millions le nombre annuel de cas de paludisme dans le monde en 2017
(intervalle de confiance [IC] de 95% : 203-262 millions), contre 239 millions en 2010 (IC de
95% : 219-285millions) et 217 millions en 2016 (IC de 95% : 200-259 millions) [2]. La
mortalité due au paludisme est estimée environ à 435000, contre 451000 en 2016 et 607000 en
2010 [2].
Les exigences bio écologiques du moustique expliquent en grande partie la répartition du
paludisme dans le monde. En zone intertropicale, chaude et humide, le paludisme sévit sur le
mode endémo épidémique principalement à P. vivax.

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Dans le monde, l’Afrique au sud du Sahara, l’Amérique latine et centrale, les Indes, l’Asie
méridionale et du sud-est sont principalement touchées.
Le paludisme existe à un moindre degré en Méditerranée au Moyen Orient et en Océanie
(Nouvelle Guinée).

b) En Afrique
La plupart des cas (92%) ont été enregistrés dans la région Afrique de l’OMS, loin devant la
région Asie du sud-est (5%) et la région méditerranée orientale (2%) [2].
93% de ces décès sont survenus en Afrique, loin devant la région Asie du Sud-est (6%) [2].
L’Afrique présente géographiquement plusieurs faciès épidémiologiques hétérogènes et
dynamiques.
De nombreux facteurs tels que ; les facteurs écologiques, anthropologiques, cliniques et
biologiques interviennent dans la définition du faciès épidémiologique :
L’environnement et ses modifications naturelles et ou artificielles, les facteurs climatiques et
le relief.
Le parasite avec la prédominance de P. falciparum sur P. malariae et P. ovale.
Les anophèles vecteurs avec leurs polymorphismes éco phénotypiques et leurs
comportements.
La population dont le degré de réceptivité à l’infection palustre est fonction :
- Du lieu d’habitation (urbain, périurbain, rural, côtier ou lagunaire)
- Du type d’habitation (banco, tôle ou paille)
- Du mode de vie, du degré de prémunition, des activités, de la prise ou non
d’antipaludiques et des mesures de protection contre les anophèles.
Tous ces facteurs sont sous l’influence du phénomène d’urbanisation qui s’effectue le plus
souvent dans les pays en développement de façon anarchique.
Les faciès épidémiologiques décrits sont :
- Un paludisme endémique stable à transmission permanente où l’état de prémunition
des enfants survivants à l’infection palustre est acquis précocement avant 5 ans. On le
rencontre surtout en zone équatoriale de forêt.
- Un paludisme endémique à recrudescence saisonnière où l’état de prémunition des
enfants survivants à l’infection est long à apparaître. Il est observé en zone de savane
tropicale.

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- Un paludisme instable à transmission saisonnière courte qui ne permet pas d’acquérir

un degré de prémunition suffisante avant 9-10 ans et s’observe surtout en zone
sahélienne.
D’autres auteurs ajoutent un quatrième type : un paludisme sporadique épidémique en zone
saharienne.
A côté de ces différents faciès épidémiologiques, il existe également le paludisme des régions
côtières, le paludisme lagunaire, le paludisme des oasis et celui du milieu urbain [12].

c) Au Mali :
Le paludisme existe sur tout le territoire du Mali avec un gradient d’endémicité variant du Sud
au Nord. On y distingue 4 espèces plasmodiales (P. falciparum, P. malariae, P. ovale et P.
vivax). L’espèce P. falciparum est la plus répandue soit 85-95% de la formule parasitaire [13].
P. vivax n’a été décrit qu’au Nord du Mali dans la population leucoderme [14]. Des cas de
portage de P. vivax dans les populations noires ont été rapportés à Bandiagara [15], une étude
est en cours pour comprendre le mécanisme l’infection de ces populations Duffy négatifs.
Cinq faciès épidémiologiques de transmission du paludisme ont été décrits par Doumbo et al.
1989 [10].
*La zone de transmission saisonnière longue 4 à 6mois au sud : elle correspond à la région
soudano-guinéenne. Le paludisme y est holo-endémique. La prémunition est acquise vers
l’âge de 5 ans.
*La zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois : elle correspond aux régions de
la savane nord –soudanienne et le sahel.
Le paludisme y est de type hyper endémique.
La prémunition est acquise autour de 9 ans.
*La zone sub-saharienne au nord : où la transmission est sporadique voire épidémique :
Gao, Tombouctou, et Kidal, certaines localités des régions de Koulikoro(Nara) et Kayes
(Nioro, Yélimané). Dans ces localités, toute la population est exposée au risque de paludisme
grave.
*La zone du delta intérieur du fleuve Niger et les zones de retenue d’eau et de riziculture
(barrage) : Sélingué, Manantali et Markala ou la transmission est bimodale voire
plurimodale, en début de saison des pluies, période de décrue et de mise en eau des casiers
rizicoles. Le paludisme est de type méso-endémique. On note une prévalence de l’anémie
palustre chez les enfants de moins de 9 ans.

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Le milieu urbain (exemple Bamako et Mopti) : la transmission est de type hypoendémique.

Cette hypo endémicité du milieu urbain expose les enfants citadins aux formes graves et
compliquées du paludisme souvent à un âge plus avancé par rapport aux enfants des zones
rurales [16].

3.2 Physiopathologie
3.2.1 Notion de base
Les principales caractéristiques physiopathologiques comprennent la séquestration des
érythrocytes infectés par P. falciparum dans la microvascularisation, l'induction de cytokines
pro-inflammatoires et l'anémie résultant de la suppression de l'érythropoïèse [17,18]. La
destruction des érythrocytes non infectés et des érythrocytes infectés (EI) compromet
davantage l'apport d'oxygène et aggrave la pathogenèse de la maladie [19].
Une propriété importante de la virulence de P. falciparum est l'expression d'antigènes dérivés
du parasite à la surface des EI, généralement appelés antigènes de surface variants (VSAs) et
sa forte propension à adhérer au système vasculaire. Les VSAs sont constitués de protéines
dérivées du parasite et comprennent la protéine membranaire 1 (PfEMP1) [20], la famille des
protéines intercalées répétitives (RIFIN) [21-23], les protéines variables du cadre ouvert sub-
télomérique de lecture (STEVOR) [24], la famille des protéines de surface intercalées
(SURFIN) [27] et éventuellement d'autres protéines, telles que les protéines
transmembranaires des fentes de Maurer [PfMC-2TM] [28,29]. La bande 3 d'érythrocytes
modifiés par des parasites a également été proposée comme antigène de surface ou ligand
pour la séquestration de l’EI [30,31]. Ces protéines de surface présentent une diversité
antigénique et subissent une variation antigénique clonale en raison de la pression sélective
exercée par l'immunité humaine.

3.2.2 Neuropaludisme
Les concepts physiopathologiques du paludisme grave font intervenir trois mécanismes : le
phénomène de séquestration, la participation du système à médiation cellulaire et le rôle des
cytokines.
Le phénomène de séquestration
La virulence du paludisme à P. falciparum est attribuée à l'adhérence d'érythrocyte infecté à
l'endothélium vasculaire ou à des érythrocytes non infectés pour former des rosettes [32,34].
P. falciparum mature disparaît de la circulation périphérique et est séquestré dans divers
organes.
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De nombreuses études ont démontré l’importance de l’élimination par la rate des érythrocytes
infectés pour le contrôle de la gravité de la maladie. Par exemple, une étude menée sur des
singes Aotus a montré que les animaux splénectomisés développaient des infections
virulentes, probablement en raison d'une accumulation accrue d'érythrocytes infectés dans le
système micro vasculaire [35 ,36]. La séquestration de l'érythrocyte infecté contribue à la
pathogénèse des syndromes de maladies graves tels que les complications cérébrales [21, 37,
38] et placentaires [39, 40]. Une caractéristique importante des érythrocytes infectés qui
permet à P. falciparum de séquestrer est l'apparition de knobs (protubérances) sur la
membrane de l’érythrocyte infecté [41-43]. Le composant structural principal des
protubérances est la protéine knob-associated histidine- rich (KAHRP) [42, 44-47]. D'autres
protéines codées par des parasites, telles que la protéine 3 de la membrane érythrocytaire de
P. falciparum (PfEMP3) [48] et l'antigène de surface l’érythrocyte infecté mature (MESA;
également connu sous le nom de PfEMP2) [49,50] contribuent également au regroupement
des protubérances. Le KAHRP interagit avec les composants du cyto squelette de l'érythrocyte
tels que la spectrine et l'actine [51,53], entraînant une réduction de la déformabilité de la
membrane [54]. Les protubérances constituent le principal facteur de virulence, PfEMP1 [20],
sur la surface externe de la membrane IE, où il intervient dans la cytoadhésion de l'IE à
l'endothélium de l'hôte dans des conditions physiologiques de la circulation sanguine [55,56].
La perturbation du gène kahrp altère une formation appropriée des protubérances, conduisant
à une diminution de l’exposition de la surface érythrocytaire au PfEMP1 et à une réduction de
la cytoadhésion [57]. Cependant, la présence des protubérances ne donne pas nécessairement
lieu à une séquestration [58]; P. malariae a des structures de protubérances mais ne séquestre
pas, tandis que P. chabaudi donne des séquestrations sans protubérance [31,58]. Une gamme
diversifiée de récepteurs de l'hôte impliquée dans la cytoadhérence de l'érythrocyte infecté a
été identifiée [59-61]. PfEMP1 est le principal ligand parasite responsable de la cytoadhésion.
Il se lie à une gamme de molécules endothéliales et érythrocytaires, notamment le CD36 [62],
l’ICAM-1 [63], la chondroïtine sulfate A (CSA) [64,65], le récepteur 1 du complément (CR1)
[66], l’héparine sulfate (HS) [67] et autres. Les EIs sont capables de se lier via plusieurs
récepteurs [68], créant ainsi un effet synergique sur l'adhérence de l’EI [69]. La plupart des
isolats de P. falciparum adhèrent à la fois à ICAM-1 et au CD36, qui sont largement répandus
dans le système vasculaire [67,70,71], mais les parasites isolés à partir de placentas adhèrent
principalement aux récepteurs spécifiques exprimés par les syncytotrophoblastes du placenta
infecté [72,73], en particulier les CSA [71,74,75], et éventuellement à des récepteurs
secondaires tels que l'acide hyaluronique (HA) [76-78] et les IgM non immuns [79-81] et IgG

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[82]. La cytoadhésion à l’endothélium ainsi que le rosetting réduisent la lumière des

capillaires entraînant une occlusion du flux sanguin tissulaire et une hypoperfusion d’organes.
L’hypoxie tissulaire et la diminution de l’élimination des produits métaboliques qui en résulte
provoquent une atteinte d’organe ainsi qu’une augmentation de la lactactémie à l’origine de
l’état de choc et de l’acidose métabolique [83,84]. L’obstruction des capillaires et la
production de toxines parasitaires (Glycophosphoionositol [GPI]) induisent également une
réaction inflammatoire locale liée au recrutement et à l’activation de polynucléaires
neutrophiles, monocytes et plaquettes. La production par ces cellules immunitaires de
médiateurs pro-inflammatoires tels que le TNF-a, l’IL-1 et l’IL-6 participe à la pathogenèse de
l’accès grave via l’augmentation de l’expression de récepteurs endothéliaux impliqués dans la
séquestration parasitaire et par l’altération du métabolisme du monoxyde d’azote qui joue un
rôle dans l’homéostasie de la barrière hémato-encéphalique [83,84].

Par conséquent, l’obstruction du flux sanguin des capillaires issus de la séquestration des
formes matures parasitaires induit une hypoxie tissulaire à l’origine de l’atteinte viscérale lors
d’un accès palustre grave. La réaction inflammatoire locale engendrée accompagnée par une
altération de l’hémostase amplifie l’atteinte d’organes en perturbant l’homéostasie de la
barrière hémato-encéphalique qui se rompt suite à l’apoptose des cellules endothéliales.

Anémie sévère
L’anémie résulte de la lyse aigue des hématies parasitées et non parasitées par le biais des rosettes et
la séquestration des globules rouges dans les capillaires profonds associée à une dysérythropoièse
médullaire au cours des premiers jours et explique les réticulocytoses basses constatées dans le
paludisme [85]

La défaillance rénale
Les problèmes rénaux qui persistent sont dus à une nécrose aigüe des tubules suite à la
séquestration des hématies parasitées, l’hémoglobinurie et l’hypotension consécutive au
collapsus [85]

L’œdème pulmonaire L’œdème pulmonaire peut être accéléré par une surcharge provenant
de l’administration excessive de liquide par voie parentérale qui provoque l’augmentation de
la pression artérielle pulmonaire.

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Plus couramment, l’œdème pulmonaire se manifeste par la détresse respiratoire chez l’adulte
et il survient alors que la pression artérielle pulmonaire est normale [85]

L’hypoglycémie
L’hypoglycémie est une complication du paludisme grave.
Elle est due à la consommation accrue de glucose par le parasite, à la baisse de la
néoglucogenèse et à l’hyper insulinisme due à la quinine.
L’hémoglobinurie : due à une hémolyse massive intra cellulaire.

3.3 Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques du paludisme sont exclusivement liées à la schizogonie
endoérythrocytaire. Les principaux signes sont : la fièvre, l’anémie et le sub-ictère sont dus à
l’éclatement des hématies et des rosaces avec libération du pigment malarique. L’expression
et la gravité de la maladie dépendent du parasite (espèce plasmodiale, densité parasitaire) et de
l’état de l’individu (prémunition). Ainsi ces manifestations vont de l’accès palustre non
compliqué à l’accès palustre grave. Selon les cas, il est possible de distinguer cinq formes
cliniques.
3.3.1 Primo-infection
La symptomatologie correspond à une fièvre d’allure isolée. La fièvre débute brutalement,
souvent élevée mais de degré variable, avec frissons, sueurs, céphalées et courbatures,
associés souvent à de petits troubles digestifs à type « d’embarras gastrique » (nausée,
vomissement et/ou de diarrhée). Les signes traduisant l’hémolyse apparaissent souvent de
façon différée : pâleur, sub-ictère, hépato-splénomégalie [85]

3.3.2 Accès de reviviscence

Il s’observe avec l’acquisition d’un certain degré d’immunité et correspond aux crises
schizogoniques toutes les 48 heures (P. falciparum, P. ovale, P. vivax) 72 heures (P.
malariae). Caractérisées par un grand frisson inaugural, une fièvre à 40°C durant quelques
heures puis de sueurs profuses ; les crises se succèdent toutes les 48 heures (fièvre tierce) ou
72 heures (fièvre quarte) selon l’espèce en cause. La périodicité manque souvent en raison
d’un poly-parasitisme. Seule la fièvre tierce à Plasmodium falciparum est susceptible
d’évoluer vers un paludisme cérébral [85]

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3.3.3 Paludisme viscéral évolutif

Ce paludisme concerne plutôt les enfants qui peinent, au cours des années, à acquérir leur
prémunition. La splénomégalie en est le signe majeur associée à une hépatomégalie. Les
signes généraux (fébricule intermittente, asthénie, amaigrissement) et d’hémolyse (pâleur,
ictère) sont très variables, allant d’une forme pauci-symptomatique à une forme qui pourrait se
confondre avec une leucémie.

3.3.4 La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Le début est brutal avec une hémolyse intra-vasculaire chez le patient précédemment soumis à
une chimio prophylaxie aux sels de quinine. La symptomatologie est essentiellement rénale et
algique. La douleur est très intense en barre autour de la ceinture pelvienne. Les rares urines
émises sont particulièrement rouges et foncées. Cette forme nécessite une réanimation [85]

3.3.5 Le neuropaludisme et les autres formes graves et compliquées

C’est le paludisme des sujets non immuns (nourrisson, femme enceinte, enfant, les migrants
venant d’une zone non impaludée). Ces formes sont l’apanage de Plasmodium falciparum et
sans traitement ils peuvent conduire à la mort dans 72 heures.

3.3.5.1 Définition
L’OMS a établi des critères qui, isolés ou associés, font poser le diagnostic du paludisme
sévère et permettent une meilleure prise en charge [86].
Il s’agit de la présence des formes asexuées de P. falciparum dans le sang associé à l’un des
signes suivants :
 Un coma avec un score de Blantyre ≤ 2 score ou de Glasgow ≤ 9
 Troubles de la conscience : BCS< 5 et > 2 ou score de Glasgow <15 et > 9
 Convulsions répétées >2 /24 heures
 Prostration : extrême faiblesse
 Vomissements itératifs
 Syndrome de détresse respiratoire
 Ictère clinique

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 Acidose métabolique : bicarbonates plasmatiques <15 mmol/L

 Lactatémie  5 mmol/L
 Anémie grave (Hb < 5g/dl, Ht <15%)
 Hyperparasitémie  4% chez le sujet non immun, ou  20% chez le sujet immun
 Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/L)
 Hémoglobinurie macroscopique
 Insuffisance rénale : diurèse <400 ml/ 24h ou créatinémie > 265µM chez l’adulte ; diurèse
<12 ml/ kg/24h ou créatinémie élevée pour l’âge chez l’enfant
 Collapsus circulatoire : Tension Artérielle Systolique < 50mmHg avant 5 ans, TAS <
80mmHg après 5 ans.
 Hémorragie anormale
 Œdème pulmonaire (radiologique).

3.3.5.2 Les aspects cliniques du paludisme grave

3.3.5.2.1 Le neuropaludisme
a) Mode de début :
La survenue est brutale, parfois on décrit une phase de pré perniciosité avec une augmentation
du syndrome algique et apparition de troubles neuropsychiques. Habituellement le premier
signe est la fièvre, suivi par une anorexie. Des vomissements sont notés dans certains cas. La
diarrhée est un signe habituel.
Des convulsions surviennent fréquemment avant ou après le début du coma.

b) Terrain
Il atteint principalement le sujet non immun (enfants, femmes enceintes, vieilles personnes
sujets neufs) ou après des accès simples à répétition.

c) Symptomatologie
C’est typiquement une encéphalopathie aigüe fébrile (la température variant entre 36 et 40°C
ou plus), comportant typiquement un coma profond. Les signes d’accompagnement sont les
convulsions qui peuvent être de type tonique, clonique ou tonico-clonique; de topographie
généralisée ou localisée ou avec un syndrome méningé à liquide clair (raideur modérée de la
nuque).
L’examen du malade peut révéler :

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• une sudation importante.

• une respiration stertoreuse ou ample suggérant alors une acidose.
• parfois un encombrement trachéo-bronchique.
• un examen cardiaque habituellement normal mais des signes de défaillance cardiaque
peuvent apparaitre chez les sujets très anémiés.
La pression artérielle systolique est habituellement normale avec une augmentation de la
différentielle.
• une hépato- splénomégalie est habituelle dès le début ou au décours de l’évolution.
• du point de vue neurologique, on retrouve une hypotonicité généralisée avec aréflexie,
l’absence de signe déficitaire focalisé.
• dans certains cas de troubles posturaux à type de décortication, décérébration ou
d’opisthotonos.
• une forte contracture des mâchoires et des grincements des dents (trismus) peuvent être
observés [83].
• les réflexes pupillaires à la lumière sont habituellement maintenus ; il n’y a pas d’œdème
papillaire.
• l’examen ophtalmologique peut trouver une hémorragie rétinienne, des troubles de la
convergence, une déviation conjuguée des yeux vers un côté ou une divergence oculaire.
• les hémorragies spontanées cutanées ou du tractus gastroduodénal sont rares [86].
• les formes non comateuses sont essentiellement psychiques: confusionnelles ou ébrieuses
mais toujours fébriles.
• la forme algique avec hypothermie modérée avec état de choc est rare.

3.3.5.2.2 Les complications

Elles sont nombreuses : hémorragie avec C.I.V.D, insuffisance rénale aigue, œdème aigu
pulmonaire, les infections surtout broncho-pulmonaires, collapsus.

Anémie sévère
L’anémie est une conséquence grave des accès palustres graves. Elle est une forme de
présentation fréquente du paludisme chez les enfants. L’enfant sévèrement anémié présente
des signes :
• pâleur cutanée et conjonctivale très marquée, souvent associée à un ictère qui peut être franc
ou modéré.
• cérébraux : confusion, agitation, coma.

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• cardiologiques: rythme de galop, souffle systolique, tachycardie, insuffisance cardiaque.

• pulmonaires : polypnée, tirage sous et intercostal, geignement, œdème pulmonaire.
• ophtalmique à type d’hémorragie rétinienne.
• hépatomégalie et/ou splénomégalie [86].
.
Hypoglycémie
On s’accorde, de plus en plus, à reconnaitre que l’hypoglycémie est une manifestation
importante du paludisme à P. falciparum. Elle survient principalement chez:
• les patients gravement atteints fréquemment les moins de 3ans.
• les patients traités par la quinine ou la quinidine, à la suite de l’hyper insulinémie quininique.
Chez le patient conscient, le tableau clinique comporte les symptômes classiques d’anxiété, de
sueurs profuses, de dilatation des pupilles, dyspnée, d’oligurie, sensation de froid, de
tachycardie et de sensation ébrieuse.
Ce tableau peut évoluer vers la détérioration de la conscience, l’apparition des convulsions
généralisées, la posture en extension, le choc et le coma.
Cliniquement, l’hypoglycémie peut passer inaperçue dans la mesure où ses manifestations
sont semblables à celles du paludisme cérébral [86].

La déshydratation et les troubles acido-basiques

Le patient atteint de paludisme à P. falciparum grave présente souvent à l’admission:
• des signes d’hypovolémie, pression veineuse jugulaire basse, hypotension orthostatique et
oligurie avec densité élevée des urines.
• des signes de déshydratation : diminution de la circulation périphérique, la respiration
profonde (type acidose), le turgor cutané diminue, pli cutané de déshydratation, l’urémie
augmentée (>6,5mmol/l), la soif, la perte de 3 à 4% de la masse corporelle totale, les signes
d’acidose métabolique.

L’hyper pyrexie
La fièvre élevée est un signe habituel des accès graves de paludisme à P. falciparum. Les
fièvres au-dessus de 39,5°C sont associées à une augmentation de fréquence des convulsions
(Etat de mal convulsif); les fièvres entre 39,5°C et 42°C à un délire et au-delà à un coma [86].

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L’œdème pulmonaire
C’est la complication du paludisme grave la plus redoutable et qui, dans son sillage, est
responsable d’une létalité très élevée (plus de 50%). L’œdème pulmonaire peut apparaitre
plusieurs jours après la chimiothérapie, à un moment où l’état général du patient s’améliore et
ou la parasitémie périphérique diminue. Il doit être distingué de l’œdème pulmonaire
iatrogène résultant d’une surcharge volémique.
Le premier signe de l’imminence de l’œdème pulmonaire est une augmentation du rythme
ventilatoire qui précède l’apparition des autres signes. Il s’agit notamment de la détresse
respiratoire avec à l’auscultation de râles crépitants diffus en marée montante associés à une
expectoration mousseuse souvent teintée de sang. En plus de ces signes, l’hypoxie peut
entrainer des convulsions, la détérioration de l’état de conscience et le patient peut mourir en
quelques heures [87].

L’hyper-parasitémie
En règle générale, plus particulièrement chez le sujet sans immunité, les densités parasitaires
élevées et la présence de schizontes dans le sang périphérique sont associées à une gravité
majeure. Toutefois, en zone d’endémie palustre sévère, l’enfant particulièrement immunisé
peut tolérer des parasitémies étonnement élevées (20 à 30%), souvent cliniquement muettes
[87].

L’insuffisance rénale
Elle est rare chez l’enfant. On observe une augmentation de la créatinine et de l’urée sérique,
une oligurie et finalement une anurie due à une nécrose tubulaire aigue.
L’insuffisance rénale est en général de type oligurique mais peut prendre une forme
polyurique [87].

Le collapsus cardio-vasculaire
Le patient est admis en état d’effondrement avec une tension systolique inférieure à 50 mmHg
(enfant).
Cliniquement la peau devient froide, moite et cyanosée. Les veines périphériques sont
collabées, le pouls est rapide et dans certains cas non perceptibles [87].

Les hémorragies spontanées et la coagulation intra vasculaire disséminée

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Cliniquement on observe des hémorragies gingivales, des épistaxis, des pétéchies et des
hémorragies sous conjonctivales. La C.I.V.D. avec hémorragie est cliniquement importante à
l’image de l’hématémèse ou du méléna. Elle survient dans moins de 10% des cas et parait plus
fréquente chez le patient dépourvu d’immunité. La thrombopénie est fréquente. Elle n’a ni
lien avec les autres paramètres de la coagulation ni avec la concentration plasmatique en
fibrinogène. Généralement, elle ne s’accompagne pas d’hémorragie. Une fois le paludisme
maitrisé, la numération plaquettaire redevient en général normale [87].

Le paludisme viscéral évolutif (seule forme grave de bon pronostic)

Il s’agit d’une forme subaigüe ou chronique du paludisme à P. vivax ou P. falciparum lors
d’infestation parasitaire répétée ou en cas de chimio prophylaxie inefficace. Tout se passe
comme si l’expression aigue du paludisme se substituait à une infection subintrante. Les
principaux signes sont, entre autres:
 Une fébricule inconstante,
 Une altération de l’état général évidente conduisant à terme à la cachexie,
 Une splénomégalie importante et constante,
 Une anémie avec sub-ictère parfois intense; l’atteinte des autres lignées cellulaires est
due à l’hypersplénisme,
 On retrouve aussi une hyper gamma globulinemie. Sous traitement, l’évolution est
favorable [87].

La fièvre bilieuse hémoglobinurique:

Cette entité correspondait jadis à un tableau aigue d’hémolyse intra vasculaire. Celle-ci
survient chez un sujet non immun résidant en zone d’endémie mais aussi ayant, d’une part,
déjà eu plusieurs accès palustres et, d’autre, prenant une chimio prophylaxie irrégulière par la
quinine.
La symptomatologie se traduit initialement par la fièvre, le vomissement, la diarrhée et la
polyurie.
L’oligurie et la coloration rouge-porto ou noirâtre de l’urine s’ensuivent. Les signes physiques
associes sont l’hépato- splénomégalie, l’anémie et l’ictère.
Des études réalisées en Thaïlande, chez les sujets présentant une hémoglobinurie dans le cadre
du paludisme aigu, ont permis d’identifier deux groupes de malades. Le premier groupe est
porteur d’un déficit en G6PD et surtout sous un traitement antipaludique, plus

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particulièrement la primaquine et le second groupe comprend des cas de paludisme grave avec
lyse globulaire massive et hyper parasitémie [87].

Le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique

Ce terme, beaucoup trop vague, a été largement utilise avec excès pour designer en zone
tropicale toute splénomégalie qui ne faisait pas sa preuve étiologique. Les Anglo-saxons
préfèrent le terme de splénomégalie palustre hyper réactive. Pour retenir ce diagnostic, il est
indispensable d’être soumis à une longue période d’exposition palustre. Ce sont
essentiellement les enfants âgés et les adultes qui seront concernés. Trois critères
diagnostiques majeurs sont requis :
• la présence d’une splénomégalie, souvent type III ou IV, selon la classification de Hackett.
• une élévation des IgM.
• une réponse favorable aux antipaludiques [87].

Les ruptures spléniques au cours du paludisme

Elles s’observent plus particulièrement chez les sujets porteurs d’une volumineuse
splénomégalie tropicale palustre, telle qu’on observe dans le paludisme viscéral évolutif et
dans le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique. Ces ruptures spléniques sont, soit
spontanées, soit provoquées par un traumatisme minime. Le mécanisme de la rupture est, soit
une torsion du pédicule, soit un infarctus splénique avec hématome sous capsulaire. P. vivax
est habituellement responsable, P. malariae et P. falciparum sont rarement en cause. Plus
récemment, des ruptures spontanées ont été observées dans le cadre de l’accès palustre à P.
falciparum chimio résistant. Elles s’expliqueraient par une congestion aigue splénique sur une
rate préalablement fragilisée par une infection palustre prolongée [87].

3.3.5.3 L’évolution
Elle se fait rapidement vers la mort en l’absence de traitement. Apres traitement bien conduit,
l’évolution peut se faire vers la guérison avec ou sans séquelles. Ces séquelles surviennent
particulièrement dans les cas compliqués par une hypoglycémie. Elles sont nombreuses:
hémiplégie, cécité corticale, ataxie cérébelleuse, une hypotonie sévère, un retard mental. S’y
ajoutent une spasticité généralisée, une aphasie, des troubles du comportement.
D’autres atteintes neurologiques focalisées ont également été rapportées. Un certain nombre
d’enfant (5-10% environ) qui survit au paludisme cérébral garde des séquelles neurologiques à
long terme [87].

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3.3.5.4 Les facteurs de mauvais pronostic

• splénectomie,
• fièvre très élevée, signes neurologiques,
• hépatomégalie,
• parasitémie> 10%,
• les perturbations métaboliques ou en rapport avec l’hémolyse,
• hyperleucocytose > 12000/mm cube,
• hypoglycorachie et élévation des lactates,
• hématocrite < 15%, hémoglobine< 5g/dl,
• bilirubine totale > 50microM,
• oligo- anurie avec créatinémie > 260microM,
• une détresse respiratoire,
• âge inferieur à trois ans [88].

3.4 Diagnostic biologique

La confirmation du diagnostic de paludisme exige un diagnostic parasitologique. Il est
recommandé (5-10% environ suspects de paludisme) dans toutes les zones de transmission
Les méthodes généralement utilisées sont :
- Méthode de mise en évidence du parasite (techniques classiques)
o La Goutte épaisse (GE); C’est une technique de µconcentration sur lame
o Le Frottis mince (FM); utilisé pour le diagnostic d’espèce
o Quantitative Buffy Coat (QBC); d’immunofluorescence directe

- Méthodes indirectes de mise en évidence des constituants parasitaires (méthode

immunologique)
o Tests de Diagnostic Rapide : (Paracheck-Pf, SD-Bioline, l’OptiMAL-IT etc.)
o Diagnostic Moléculaire : la Polymerase Chain Reaction (PCR)
o Sérologie : Recherche d’Anticorps.

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3.5 Les Antipaludiques

3.5.1 Définition
Un antipaludique est un produit naturel ou de synthèse pouvant être administré par voie orale,
parentérale ou rectale, à dose unique ou répétée, et qui permet de détruire le plasmodium ou de
bloquer sa croissance afin de prévenir ou de guérir le paludisme.

3.5.2 Classification
Les seuls antipaludiques naturels sont la quinine et les dérivés du Quinghaosu: artémisinine,
tous les autres sont des antipaludiques de synthèse.
Ces antipaludiques ont été divisés en deux groupes selon leur rapidité d’action:
- Groupe 1: La quinine et les amino-4-quinoléines comme antipaludiques d’action
rapide, les dérivés d’artémisinine.
- Groupe 2: Les antifoliques (sulfones et sulfamides) et les antifoliniqes (biguanides et
diaminopyridines) comme antipaludiques d’action lente.
Selon le point d’action des médicaments, on distingue des schizontocides (chloroquine,
amodiaquine, quinine, méfloquine, halofantrine, proguanil, pyriméthamine, artémisinine) et
des gamétocytocides (amino-8-quinoléine: Primaquine).

3.5.2.1 Les amino-4-quinoléïnes

Les molécules principales sont la chloroquine et l’amodiaquine.
La large diffusion de la résistance de P. falciparum à la chloroquine est devenue un facteur
limitant leur emploi. Elles sont toutes des schizontocides.

 Chloroquine
La chloroquine est une base faible lysosomotrophe, elle est capable de traverser la membrane de
l’érythrocyte parasité; s’accumule dans la vacuole digestive du parasite suivant le gradient de pH
A l’intérieur de cette vacuole, l’hémoglobine est dégradée par les protéases et fournit les
acides aminés nécessaires au parasite ; mais aussi produit des groupements d’hème toxiques
comme dérivés (hématine). Le parasite normalement détoxifie l’hématine en polymérisant le
dérivé en hémozoïne [88].
La chloroquine exerce son activité antimalarique en formant un complexe avec l’hématine
toxique pour le parasite, lequel inhibe sa séquestration en hémozoïne. L’hème libre est lytique
pour la cellule.

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La chloroquine empêcherait l’utilisation des acides aminés indispensables au parasite

provoquant ainsi sa lyse.
En tant que base faible, elle agirait en bloquant l’activité des lysosomes. La chloroquine
inhibe également l’ADN polymérase des hématozoaires, et les protéases acides parasitaires.

 Amodiaquine
Elle a une structure et une action antipaludique semblable à celle de la chloroquine. Elle
possède des propriétés antipyrétiques et anti-inflammatoires.
Elle est absorbée dans le tractus gastro-intestinal, transformée en un métabolite actif la
deséthylamodiaquine. Des effets secondaires hépatiques et une grande incidence
d’agranulocytose ont été rapportés [89,90].

3.5.2.2 Les amino-alcools

Cette catégorie comprend la quinine, la méfloquine, l’halofantrine, la luméfantrine ; ces
molécules interfèrent avec l’utilisation de l’hémoglobine dans la vacuole digestive en inhibant
la formation de l’hémozoïne.

 Quinine
Alcaloïde naturel, dérivé du quinquina, la quinine est la plus ancienne et la plus utilisée des
amino-alcools. Ses propriétés pharmacologiques et en particulier la possibilité de
l’administration par voie intraveineuse en ont fait un médicament utilisé en première ligne
dans le traitement de paludisme grave pendant de longues années, d’autant plus qu’il existe
peu de résistance à ce produit.
Elle agit essentiellement sur les formes asexuées de toutes les espèces de Plasmodium. La
quinine se fixe sur l’ADN parasitaire et inhibe la formation de l’hémozoïne par fixation sur la
protoporphyrine IX [91].

3.5.2.3 Les antimétabolites:

Tous ces produits agissent sur la synthèse des acides nucléiques des plasmodies. Ce groupe
comprend les antifolates, les naphtoquinones, et les antibiotiques.

3.5.2.4 Les anti folates

Ce sont des inhibiteurs de la synthèse de l’acide folique. On distingue les antifoliques et les
antifoliniqes.

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 Les antifoliques
Les sulfamides, sulfones, tous inhibent la dihydroptéroate synthétase (DHPS) qui est une
enzyme intervenant dans la synthèse d’acide folique.

 Les antifoliniqes
Il s’agit essentiellement du proguanil et de la pyriméthamine, inhibiteurs de la dihydrofolate
réductase (DHFR). Une enzyme réduisant la dihydrofolate en tetrahydrofolate.

3.5.2.5 Les antibiotiques

Il s’agit essentiellement des cyclines (doxycycline), de la clindamycine, le cotrimoxazole.

3.5.2.6 Les dérivés de l’artémisinine

Cette nouvelle classe d’antipaludiques de type endopéroxyde interfère aussi avec l’utilisation
de l’hémoglobine, par libération de radicaux libres, toxiques pour le parasite.
L’artémisinine a été originellement isolé en 1972 en Chine à partir de la plante Artémisia
annua ou « armoise de Chine ». L’artémisinine est une lactone sesquiterpénique comportant
un groupement peroxyde et, à la différence de la plupart des autres antipaludiques, il manque
à cette molécule un hétérocycle contenant un groupement nitrogène (formule empirique
C15H22O5).
Les chimistes chinois ont isolé la substance responsable de son action antipaludique à partir
des feuilles de la plante Artemisia annua en 1972 [92].
Ils ont nommé ce composé « Qinghaosu ». En occident, ce composé a été appelé
« artémisinine » [93].
La plante existe à l’état sauvage en Chine, mais a aussi été rencontrée dans d’autres parties du
monde, bien que les espèces puissent différer.
Les dérivés de l’artémisinine sont : la dihydroartémisinine, l’artémether, l’artésunate et
l’arténilate, dérivés obtenus par modification chimique du carbone situé en dixième position
de la molécule d’artémisinine. Leur élimination très rapide impose cependant des traitements
répétés [94,95] ou des associations [95] sous peine d’observer un taux de rechute important.
Le mécanisme d’action de l’artémisinine et de ses dérivés n’est pas bien connu actuellement
[96].
Le pont endopéroxyde parait essentiel pour l’activité de l’artémisinine et de ses dérivés, les
analogues n’en possédant pas étant inactifs [97,98].

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Les endopéroxydes peuvent se décomposer en radicaux libres en présence de fer augmentant

ainsi l’activité antipaludique alors que les piégeurs des radicaux l’inhibent [99].

3.5.2.7 Combinaisons thérapeutiques antipaludiques

Définition
Selon l’OMS une combinaison thérapeutique d’antipaludiques est l’usage simultané de deux
ou plusieurs schizontocides sanguins ayant des modes d’actions et des cibles biochimiques
différents au niveau du parasite [100].
Il y a deux sortes de combinaisons:
La combinaison libre, c’est la co-administration de deux médicaments distincts.
La combinaison fixe, c’est la co-formulation de deux principes actifs sous une même forme
galénique.

 Combinaisons à base d’artémisinine

Les associations thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) sont les traitements
recommandés pour un paludisme simple à P. falciparum.
Les CTA suivantes sont recommandées :
 artémether + luméfantrine, artésunate + amodiaquine, artésunate + méfloquine et
artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine, dihydroartemisinine+piperaquine.
 Le choix de la CTA dans tel ou tel pays ou région va dépendre du degré de résistance
vis-à-vis du médicament associé.
L’artémisinine et ses dérivés ne doivent pas être utilisés en monothérapie [101].

Chez les femmes enceintes

Premier trimestre
 Quinine +/- clindamycine à administrer pendant 7 jours (si ce traitement échoue, il
est recommandé d’administrer pendant 7 jours de l’artésunate plus de la
clindamycine) ;
 Une CTA n’est indiquée que si elle constitue le seul traitement immédiatement
disponible ou si le traitement de 7 jours par la quinine +/- clindamycine échoue, ou
encore si l’on n’est pas certain que ce traitement de 7 jours sera bien observé.

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Deuxième et troisième trimestres

Une CTA dont l’efficacité est avérée dans la région ou le pays ou artésunate + clindamycine pendant
7 jours ou bien quinine + clindamycine pendant 7 jours [101].
.
Femmes allaitantes
Les femmes allaitantes doivent recevoir le traitement antipaludéen usuel (y compris des CTA) mais
sans dapsone, primaquine ni tétracyclines [101].

.Nourrissons et enfants en bas âge : des CTA en première intention pour les nourrissons et
les enfants en bas âge en veillant à l’exactitude du dosage et en s’assurant qu’ils gardent bien
la dose administrée.

 Combinaisons sans artémisinine

 Chloroquine+ Sulfadoxine-Pyriméthamine
Cette association n’est guère plus utile que la monothérapie par la Sulfadoxine-Pyriméthamine
dû à la chloroqino-résistance.
 Amodiaquine + sulfadoxine-pyrimethamine
Cette association est très efficace et s’avère être une alternative aux CTA. Une étude menée par le
MRTC a démontré son efficacité [101].
 Sulfadoxine-Pyriméthamine + Méfloquine
Suite aux risques de réactions indésirables graves de cette association, elle n’est plus recommandée
depuis 1990 pour un usage général dans le cadre de programmes de lutte antipaludique, ni à titre
prophylactique, ni à titre thérapeutique [101].
 Atovaquone + proguanil
Son efficacité a été prouvée par des études menées en Asie du Sud Est. Cependant, son coût
élevé et sa disponibilité limitent son accessibilité. Elle est utilisée en prophylaxie et en
traitement curatif pour les sujets non immuns [102, 103].

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3.6 Prise en charge du paludisme

3.6.1 Paludisme simple

L’OMS recommande l’utilisation de Combinaisons Thérapeutiques à base d’Artémisinine
pour le traitement du paludisme simple [104].
Les combinaisons utilisées sont :

a) Artémether + luméfantrine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés
dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d’artéméther et 120 mg de luméfantrine.
Dose thérapeutique
Le traitement recommande consiste à administrer 6 doses sur 3 jours.
Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimes par dose administres selon des
tranches de poids prédéterminées (5–14kg:1 comprimé; 15-24 kg : 2 comprimés; 25-34 kg :
3 comprimés; >34 kg : 4 comprimés) deux fois par jour pendant 3 jours. Relativement au
poids corporel, cette posologie correspond respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d’artéméther et
de luméfantrine par dose, administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge
thérapeutique étant de 1,4-4 mg/kg pour l’artéméther et de 10–16 mg/kg pour la luméfantrine.
L’avantage de cette association réside dans le fait que la luméfantrine n’est pas disponible en
monothérapie et n’a jamais été utilisée seule pour le traitement du paludisme. L’absorption de
la luméfantrine est renforcée par l’administration concomitante de matières grasses. Il est
essentiel que les malades et les soignants ou les aidants soient informés de la nécessité de
prendre cette CTA immédiatement après un repas ou une boisson contenant au moins 1,2 g de
matières grasses – notamment le deuxième et troisième jour du traitement. Il existe maintenant
une formulation pédiatrique constituée de comprimés dispersibles aromatisés qui rendent cette
CTA plus facile à administrer au jeune enfant [101].

b) Artésunate + amodiaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés
sécables séparés contenant respectivement 25/67,5mg, 50/135 mg ou 100/270mg d’artésunate
et d’amodiaquine. Des comprimés sécables séparés, respectivement doses à 50 et 153 mg
d’artésunate et d’amodiaquine base, sont également présentes sous forme de plaquette
thermoformée (blister).

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Dose thérapeutique
La dose cible est de 4mg/kg/jour d’artésunate et de 10mg/kg/jour d’amodiaquine une fois par
jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10mg/
Kg/jour pour l’artésunate et de 7,5-15mg/kg/jour pour l’amodiaquine.
Cette association ne s’est révélée suffisamment efficace que là où les taux de guérison à 28
jours obtenus avec l’amodiaquine administrée en monothérapie dépassent 80 %. Il est probable
que la résistance s’aggrave du fait que les monothérapies par la chloroquine et l’amodiaquine
sont encore disponibles [101].

c) Artésunate + méfloquine
Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimes sécables séparés
contenant respectivement 50 mg d’artésunate et 250 mg de méfloquine base. Une association
fixe d’artésunate et de méfloquine est à un stade avance de développement.
Dose thérapeutique
La dose cible est de 4mg/kg d’artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours et de
25 mg de méfloquine fractionnes sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3
jours à raison de 8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2-10mg/kg/dose/jour pour
l’artésunate et de 7-11mg/kg/dose/jour pour la méfloquine.
Dans les essais cliniques, l’administration de méfloquine est associée à une incidence accrue
des nausées, des vomissements, des vertiges, de la dysphorie et des troubles du sommeil, mais
ces effets sont rarement débilitants; là ou cette CTA a été déployée, elle est bien tolérée. Pour
réduire les vomissements aigus et obtenir une absorption optimale, la dose de 25 mg/kg est
habituellement fractionnée et administrée en deux prises, l’une de 15 mg/kg (généralement le
premier jour) et l’autre de 10 mg/kg le lendemain ou encore en trois prises quotidiennes de 8,3
mg/kg pendant 3 jours [101].

d) Artésunate plus sulfadoxine-pyrimethamine

Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés
contenant les uns 50 mg d’artésunate et les autres 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de
pyriméthamine.
Dose thérapeutique
La dose cible est de 4mg/kg/jour d’artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours
avec une prise unique de sulfadoxine-pyriméthamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la

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marge thérapeutique étant de 2-10mg/kg/jour pour l’artésunate et de 25–70/1,25-3,5 mg/kg

pour la sulfadoxine-pyriméthamine.
Cette association ne s’est révélée suffisamment efficace que là où les taux de guérison par la
sulfadoxine-pyriméthamine seule à 28 jours dépassent 80%. Il est probable que la résistance
s’aggrave du fait que la sulfadoxine-pyriméthamine, le sulfalène + pyriméthamine et le
cotrimoxazole (triméthoprime + sulfaméthoxazole) sont encore largement utilisés [101].
.

e) Dihydroartémisinine + pipéraquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés
contenant 40mg de dihydroartémisinine et 320mg de pipéraquine.
Dose thérapeutique
La dose cible est de 4 mg/kg/jour de dihydroartémisinine et de 18 mg/kg/ jour de pipéraquine
administrée une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour
la dihydroartémisinine et de 16-26 mg/kg/jour pour la pipéraquine [101].

f) Artésunate + tétracycline ou doxycycline ou clindamycine

Aucune de ces associations n’existe actuellement en formes galéniques co-emballées sous
blister. On ne les utilise que dans les très rares cas d’échec thérapeutique aux CTA
recommandées ou pour certains groupes particuliers, comme les femmes enceintes qui ne
répondent pas au traitement par une CTA. Elles sont dosées séparément et ne doivent être
utilisées qu’en milieu hospitalier.
Dose thérapeutique
Artésunate (2 mg/kg une fois par jour) plus tétracycline (4 mg/kg quatre fois par jour), ou
doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou clindamycine (10 mg/kg deux fois par jour). Quelle que
soit celle de ces associations qui est utilisée, elle doit être administrée pendant 7 [101].

3.6.2 Prise en charge du paludisme grave et compliqué

 Principe
L’objectif du traitement antipaludique en cas de paludisme grave est de prévenir le décès et
les complications neurologiques néfastes à une bonne croissance des patients. Chez la femme
enceinte, l’objectif principal est de sauver la vie de la mère et du fœtus.

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Les enfants présentant un paludisme cérébral ou d’autres manifestations de gravité doivent

être traités comme une urgence médicale.
Après avoir mis en route urgemment la prise en charge d’un enfant atteint de paludisme grave,
un certain nombre de données doivent être recherchées:
- Les lieux de résidence et de déplacements récents du patient, du fait de l’existence des
zones ou les souches de P. falciparum sont polychimio-résistantes.
- Faire préciser par les parents ou les accompagnants les traitements anti-palustres ou
autres qui ont pu être administrés, de même que l’absorption récente de liquides et
l’émission d’urine. Un premier examen rapide permettra de définir l’état d’hydratation
et de détecter un éventuel œdème pulmonaire ou autres manifestations graves.
• Apres prélèvement sanguin pour les tests biologiques (TDR, GE/FM, taux d’Hb, glycémie,
…); on instaure immédiatement le traitement après la confirmation parasitologique [104].

Le traitement du paludisme grave comprend un traitement d’urgence des complications et un

traitement spécifique antipaludique [104].

 Mesures d’urgence
 Vérifier que les voies aériennes sont libres ; si nécessaire poser une canule de Guedel
chez les enfants présentant des convulsions.
 Donner de l’oxygène aux enfants en état d’hypoxie avérée ou présumée (saturation en
oxygène < 95 %). Les enfants exposés à un risque élevé d’hypoxie sont ceux qui ont
des convulsions intercurrentes (généralisées, partielles ou discrètes), une anémie
sévère et des troubles circulatoires (temps de remplissage des capillaires allonge, pouls
faible, froideur des extrémités).
 Pratiquer une ventilation manuelle ou assistée avec de l’oxygène en cas de respiration
inadéquate.
 Les soins infirmiers doivent respecter tous les principes établis des soins aux enfants
inconscients: mettre l’enfant en position latérale ou latérale de sécurité, le retourner
fréquemment (toutes les 2 heures) pour éviter les escarres, et poser préventivement une
sonde pour éviter la rétention urinaire ou l’énurésie. Un enfant inconscient avec une
possibilité d’hypertension intracrânienne doit être soigne en décubitus dorsal avec la
tête surélevée à 30° environ.

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 Chez tout enfant présentant des convulsions, il convient d’exclure une hyperthermie ou
une hypoglycémie [104].

 Prise en charge de l’anémie sévère

L’anémie est une complication fréquente du paludisme chez les enfants et doit être considérée
comme une perturbation vitale. En général, dans les zones de forte transmission, un
hématocrite ≤12% ou un taux d’hémoglobine ≤ 4 g/dl est une indication pour une transfusion
sanguine, quel que soit l’état clinique de l’enfant. En zone de faible transmission, on
recommande un seuil de 20 % pour l’hématocrite ou de 7 g/dl pour l’hémoglobinémie pour
pratiquer une transfusion sanguine (10ml de concentré globulaire ou 20ml de sang total par
kilogramme de poids corporel en 4 heures).
Chez des patients qui présentent des signes de décompensation, une transfusion est nécessaire
de toute urgence [101].
L’administration de sang trop rapide peut être fatale surtout chez les enfants ou l’anémie est
très grave. A cet effet, on peut adjoindre du furosémide (1-2mg/kg) ou autres diurétiques à la
transfusion.

 Prise en charge de l’hypoglycémie

Corriger l’hypoglycémie (seuil d’intervention: glycémie <3mmol/l) en administrant 200-500
mg/kg de glucose.
Administrer immédiatement 5ml/kg d’une solution de dextrose à 10 % au moyen d’une voie
périphérique et assurer une alimentation entérique. En cas d’impossibilité, maintenir la
solution de dextrose a 10 % à la posologie de 5 ml/kg par heure. Si l’on ne dispose que de
dextrose a 50 %, le diluer a raison d’un volume de dextrose à 50 % dans 4 volumes d’eau
stérile pour obtenir une solution à 10 % (par exemple, 0,4 ml/kg de dextrose a 50 % avec
1,6ml/kg d’eau pour des préparations injectables ou 4 ml à 50 % avec 16 ml d’eau pour
préparations injectables). L’administration de glucose hypertonique (> 20 %) n’est pas
recommandée car il a un effet irritant sur les veines périphériques [101].

 Prise en charge des convulsions

Traiter les convulsions en administrant du diazépam en bolus intraveineux lent à la dose de
0,3mg/kg en 2 minutes ou 0,5mg/kg par voie intra rectale. Une seconde dose de diazépam
peut être administrée si les convulsions n’ont pas cessé au bout de 10 minutes. On peut utiliser

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le midazolam (à la même dose) au lieu du diazépam, soit par voie intraveineuse, soit par voie
orale.
Dans les cas où les convulsions résistent à l’administration de deux doses de diazépam, on
considérera que ces patients sont dans un état de mal épileptique et leur donner de la
phénytoine (dose de charge de 18 mg/kg, puis une dose d’entretien de 5 mg/kg par jour
pendant 48 heures). Si ce médicament n’est pas disponible ou s’il n’enraye pas les
convulsions, administré du phénobarbital (dose de charge de 15 mg/kg par voie
intramusculaire ou par voie intraveineuse lente, puis dose d’entretien de 5 mg/kg par jour
pendant 48 heures). Lorsqu’on utilise du phénobarbital, surveiller attentivement la respiration
du patient. Le phénobarbital à forte dose (20mg/kg) peut entrainer une dépression respiratoire
et augmenter le risque de décès. Soyez prêt à utiliser la ventilation manuelle au ballon et au
masque si le patient ne respire pas convenablement ou à utiliser une ventilation mécanique si
vous en disposez [104].

 Prise en charge de l’hyperthermie

On peut administrer comme antipyrétique du paracétamol à la dose de 15 mg/kg toutes les 06
heures par voie orale ou rectale pour maintenir la température rectale en dessous de 39°C.
Eponger le patient avec des compresses tièdes et l’éventer améliore son confort [101].

 Le traitement de la déshydratation
En cas de déshydratation sévère, il faut réhydrater rapidement les enfants par voie IV, puis
leur donner un traitement de réhydratation par voie orale. Le meilleur soluté IV est le lactate
de Ringer (appelé aussi soluté injectable de Hartmann). S’il n’est pas disponible, on peut
utiliser un soluté salin isotonique (0,9 % de NaCl). Un soluté de glucose (dextrose) à 5 %
n’est pas efficace en lui-même et ne doit pas être administre.
Administrer 100 ml/kg du soluté retenu selon les modalités suivantes :
 Chez l’enfant < 12 mois, passer 30ml/kg en 1 heure, puis les 70 ml/kg restants dans les
5 heures qui suivent.
 Pour l’enfant ≥ 12 mois, passer 30ml/kg en 30 minutes, puis les 70 ml/kg restants dans
les 2 heures 30 minutes qui suivent.
Réévaluer le malade après pour déterminer, les besoins hydriques et l’état de déshydratation [101].

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 Détresse respiratoire
La respiration profonde, avec tirage intercostal dans la partie inférieure de la cage thoracique
et absence de signes de localisation au niveau thoracique, évoque une acidose métabolique.
Le tirage intercostal seul est un signe moins utile. Il accompagne souvent un neuropaludisme,
une anémie sévère et une insuffisance de perfusion tissulaire. Dans nombre de ces cas, la
détresse respiratoire est associée à un risque accru de décès.

 En cas de difficultés respiratoires (Suspicion d’OAP)

o Mettre le malade en position demi assise, administrer de l’oxygène et du furosémide
en IV : 2 à 4 mg/kg;
o Vérifier qu’il ne présente pas une insuffisante cardiaque due à l’anémie sévère;
o Évacuer si possible le malade vers un service de soins intensifs.

 En cas d’insuffisance rénale aiguë

 Placer une sonde vésicale ;
 Administrer des solutés si le malade est déshydraté : 20ml/kg de sérum salé isotonique
 Si l’oligurie persiste après une réhydratation adéquate administrer 1 à 2 mg/kg de
furosémide en IV; si le malade n’émet pas d’urine dans les 24 heures qui suivent, le
transfert dans un centre de référence.

 Prise en charge de l’enfant inconscient

Dégager les voies respiratoires, surveiller la respiration et donner de l’oxygène. Pratiquer une
ventilation manuelle ou mécanique avec de l’oxygène si la respiration n’est pas adéquate.
• Poser une sonde nasogastrique et, après l’aspiration, maintenir un drainage pour éviter
au maximum le risque de pneumopathie par aspiration.
• Il est important de traiter immédiatement les convulsions car leur prolongation peut
entrainer une hypoxie et une hypercapnie (élévation de la pCO2), ce qui peut
contribuer à l’augmentation de la pression intracrânienne ou l’aggraver.
• S’il s’avère ou si l’on pense que l’enfant a une hypertension intracrânienne, il faut le
soigner en décubitus dorsal, la tête (droite) dans le prolongement du corps et en
surélevant le haut du lit de 30°.
• Exclure une hypoglycémie et un déséquilibre électrolytique, maintenir une hydratation
suffisante et administrer des solutions de maintien contenant du dextrose.
• Mettre en place une surveillance régulière des signes vitaux et neurologiques.
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Bandiagara et à Sikasso dans un contexte de mise à échelle des stratégies de lutte

Chez le patient inconscient, la profondeur du coma peut être évaluée avec l’échelle
pédiatrique des états comateux en observant la réaction a des stimuli vocaux ou douloureux
standardises (en frottant les articulations des doigts sur le sternum de l’enfant; en l’absence de
réponse, presser fermement sur la racine de l’ongle du pouce au moyen d’un crayon tenu
horizontalement). L’état de prostration (l’incapacité à se tenir assis sans appui pour un enfant
≥ 8 mois ou l’incapacité de s’alimenter au sein s’il est plus jeune) est un signe courant du
paludisme grave ; les enfants dans cet état doivent être étroitement surveilles et recevoir un
traitement antipaludique par voie parentérale.
 Toujours exclure ou, dans le doute, traiter l’hypoglycémie
 En cas de coma profond, les réflexes cornéens peuvent être anormaux et l’on peut
observer le phénomène des « yeux de poupée ».
 On observe souvent une hypertonie chez l’enfant atteint de neuropaludisme, sans que
l’on en comprenne bien l’étiologie et la pathogénie. Elle pourrait s’associer à une
hypertension intracrânienne et à la récurrence des épisodes convulsifs.
 Chez certains enfants, on observe un opisthotonos prononce, pouvant évoquer un
diagnostic erroné de tétanos ou de méningite.
 La pression du LCR à la ponction lombaire est en général augmentée (en moyenne 160
mm H2O chez l’enfant atteint de neuropaludisme.
 Une respiration profonde (amplitude générale accrue sans signe de consolidation
pulmonaire) est un signe sensible et spécifique d’une acidose métabolique.
 Les signes de troubles circulatoires (temps de remplissage capillaire > 2 s, froideur des
extrémités (mains et/ou pieds) faiblesse du pouls) sont courants. On retrouve une
hypotension modérée (tension systolique de 70-80mm Hg) chez 10 % des enfants ; en
revanche, l’état de choc sévère (tension systolique < 50mm Hg) est rare (< 2 % des cas
de paludisme grave).
 L’hyperleucocytose n’est pas rare en cas de forme sévère et ne signifie pas
obligatoirement la présence d’une infection bactérienne associée. Il en va de même
chez l’adulte.
 Entre 5 % et 30 % des enfants qui survivent à un neuropaludisme ont des séquelles
neurologiques sous forme d’ataxie cérébelleuse, d’hémiparésie, de troubles de la
parole, de cécité corticale, de troubles du comportement, d’hypotonie ou de spasticité
généralisée. L’épilepsie est une séquelle qui apparait chez une proportion d’enfants

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pouvant atteindre 10 %, en général pas avant plusieurs semaines ou mois après le

début de la maladie.

Échelle pédiatrique des stades comateux (échelle de Blantyre)

L’échelle des stades comateux de Blantyre est une variante de l’échelle largement utilisée de
Glasgow. Elle est applicable aux enfants, et notamment à ceux qui ne savent pas encore parler.

Types de réponses Réponses Score

Meilleure réponse Localisation du stimulus 2

motrice douloureux
Retrait du membre en 1
réponse à la douleur
Réponse non spécifique 0
ou absence de réponse
Meilleure réponse Pleurs appropriés 2
verbale
Gémissements ou pleurs 1
inappropriés
Aucune 0
Mouvements des yeux Dirigés (suivent le visage 1
de la mère, par exemple)
Non dirigés 0
Total 0–5

Traitement antipaludique spécifique

Les médicaments antipaludiques doivent être administrés par voie parentérale pendant 24
heures au minimum et remplaces par une médication orale dès que celle-ci peut être possible.
Peser le malade et calculer la dose d’antipaludiques en fonction du poids corporel (mg/kg de
poids corporel). Il est recommandé de traiter les enfants avec de l’artésunate a raison de 2,4 –
3 mg/kg de poids corporel, administrée par voie intraveineuse (IVD) ou intramusculaire (IM)
lors de l’admission (temps 0), puis 12 heures et 24 heures après et par la suite, une fois par
jour [104].
L’artéméther et la quinine constituent des alternatives acceptables si l’artésunate sous forme
parentérale n’est pas disponible: l’artéméther à raison de 3,2 mg/kg de poids corporel
administre par voie intramusculaire lors de l’admission, puis de 1,6 mg/kg par jour, et la
quinine a raison de 20mg de sel de quinine/kg poids corporel administres lors de l’admission
(perfusion intraveineuse ou injection intramusculaire repartie en deux points d’injection), puis
de 10mg/kg de poids corporel toutes les 8 heures ; le débit de perfusion ne devra pas dépasser

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5 mg de sel/kg de poids corporel par heure. Les injections intramusculaires doivent être faites
dans la partie antérieure de la cuisse et non dans la fesse.
Ne pas tenter d’administrer une médication orale à un enfant inconscient; si l’injection parentérale est
impossible et si l’admission à un niveau de soins supérieur risque d’être retardée, il convient
d’administrer des suppositoires contenant de l’artésunate ou de l’artémisinine sous une forme
quelconque en tant que traitement préalable à l’hospitalisation, tout en faisant le maximum pour que
l’enfant soit transféré dans un centre ou il recevra des soins appropriés. Si ces voies ne sont pas
praticables, il est aussi possible de broyer une association médicamenteuse comprenant de
l’artémisinine et de l’administrer par sonde nasogastrique. L’administration par voie nasogastrique
peut cependant provoquer des vomissements, d’où une concentration inadéquate du médicament dans
le sang]. [101].

Médicaments non recommandés

- Corticoïde et autres anti-inflammatoires;
- L’héparine;
- La prostacycline;
- La desferoxamine;
- La pentoxifylline ;
- Le dextrane de faible masse moléculaire ;
- L’urée ;
- La cyclosporine ;
- L’acide dichloracétique ;
- L’adrénaline.

3.7 Les stratégies de lutte contre le paludisme au Mali

Le ministère de la santé a mis en place depuis 1993 un programme chargé de la mise en œuvre
de la lutte contre le paludisme. Les axes stratégiques de la lutte contre le paludisme au Mali
sont:
 La prévention,
 La prise en charge des cas,
 La lutte contre les épidémies
 La communication,
 La recherche opérationnelle,
 Le partenariat [105].

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3.7.1 Mesures préventives

La prévention est une composante majeure de la lutte contre le paludisme. Elle est axée sur la
chimioprévention et la lutte anti vectorielle intégrée
a) La chimioprévention
Elle concerne les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans.
La prévention du paludisme pendant la grossesse
Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) avec la Sulfadoxine-Pyriméthamine est
recommandé pour prévenir le paludisme pendant la grossesse. Ce traitement est donné
gratuitement à raison d’au moins 2 cures de 3 comprimés de Sulfadoxine 500mg et
Pyriméthamine 25mg à partir du 4eme mois de la grossesse jusqu’à l’accouchement.
Chez les enfants, il s’agit de la chimio prévention du paludisme saisonnier (CPS). Elle consiste en
l’administration de dose thérapeutique sulfadoxine-pyriméthamine et d’amodiaquine une fois par
mois pendant la période de haute transmission du paludisme (juillet-décembre) [106]. En 2016, cette
stratégie a été mise à échelle sur toute l’entendue du territoire [107].

b) La lutte anti vectorielle

Elle consiste à la pulvérisation intra domiciliaire et l’aménagement de l’environnement.
La pulvérisation intra domiciliaire consiste à la pulvérisation d’insecticide à l’intérieur des
habitations humaines. Cette stratégie n’a pas encore été mise à échelle au Mali. Elle est en
phase pilote très peu de districts sanitaires en ont bénéficiés (Bla, Koulikoro, Barouéli,
Bandiagara et Bankass).
L’aménagement de l’environnement consiste entre autre l’assainissement du cadre de vie, à
éviter la constitution des gites larvaires, à éviter les hautes herbes dans et autour des
habitations.
La lutte anti larvaire n’est pas encore menée au Mali par le PNLP.

c) La réduction du contact homme-vecteur

Elle consiste à l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide.
Les moustiquaires imprégnées d’insecticide sont distribuées gratuitement aux femmes
enceintes au cours de la consultation prénatale (1er contact) et aux enfants de moins de 5 ans
après la vaccination anti rougeoleuse ou tout autre contact. Il existe aussi des campagnes de

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distribution de masse organisées par l’état et ses partenaires à l’intention de l’ensemble de la

population.

3.7.2 Prise en charge des cas

3.7.2.1 Diagnostic du paludisme
Tout cas de paludisme doit être confirmé par la microscopie ou les tests de
Diagnostic Rapide (TDR) avant le traitement. Les TDR à base d’HRP2 (histidine riche en
protéine 2) et le PLDH (plasmodium lactate déshydrogénase) sont utilisés par le PNLP au
Mali.
Le TDR et le traitement sont offerts gratuitement aux enfants de moins de 5 ans et aux
femmes enceintes [108].

3.7.2.2 Le traitement des cas

 Traitement du paludisme simple
La combinaison Artéméther-Luméfantrine (A- L) ou Artésunate-Amodiaquine
(ASAQ) est retenue pour le traitement du paludisme simple, sur la base des recommandations
de l’OMS et des résultats de recherches effectuées au Mali sur les monothérapies et les CTA.
Les CTA sont utilisés à tous les niveaux pour traiter les cas de paludisme.
Le traitement de paludisme simple chez la femme enceinte doit être fait avec :
- la quinine comprimée au cours du premier trimestre
- l’Artéméther - Luméfantrine partir du deuxième trimestre [108].

3.7.2.3 Le traitement de pré-transfert

Les médicaments ci-dessous recommandés par l’Organisation Mondiale de la
Santé sont utilisés:
 L’Artésunate suppositoire ou injectable : 10mg/kg
 L’Artésunate IM : 2,4mg/kg
 L’Artéméther injectable (IM) : 3,2mg/kg
 La Quinine injectable (IM) : 20mg/kg (à répartir, 10mg/kg dans chaque cuisse).
Puis transférer immédiatement le patient vers l’établissement qui convient pour poursuivre le
traitement [109].

 Artésunate par voie rectale:

 Enlever le suppositoire de l’emballage juste avant l’utilisation ;

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 Administrer le nombre requis de suppositoire d’artésunate en raison de 10mg/Kg par

voie rectale ;
 En cas de rejet ré-administrer la même dose immédiatement et pincer les fesses
pendant environ 10 minutes surtout chez le petit enfant.

Age Poids Dose en mg

0 – 1 an 4 – 9 kg 50mg 1 suppo de 50mg
2- 3 ans 10 – 15 kg 100mg 2suppo de 50 mg
4-5 ans 16-20 Kg 200mg 1 suppo de 200mg
6-15 ans 21 – 35 kg 300mg 1Suppo de 200 +
2suppo de 50
>15 ans >35 kg 800mg 4suppo de 200mg

 Artésunate injectable :
L’artésunate peut être donné par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM).

- Une préparation en 2 étapes est nécessaire :

- Reconstitution avec du bicarbonate de sodium et

- Dilution avec du chlorure de sodium

- Une fois reconstituée, la solution d’artésunate n’est pas stable et doit être administrée
dans les 30 minutes.

Administration d’artésunate par voie IM

1 flacon d’artésunate contient 60 mg d’artésunate et sera préparé avec 1 ml de bicarbonate de
sodium et 2 ml de chlorure de sodium, de telle sorte que la solution finale contienne 20 mg
/ml d’artésunate.
Procédure
- Détacher le haut du flacon d’artésunate et désinfecter le caoutchouc avec du 10%
polividone iodé ou un tampon d’alcool.
- Ouvrir à l’avance les deux ampoules de manière à pouvoir tenir dans les mains la
seringue avec l’aiguille pendant le processus.
- Soutirer 1 ml du bicarbonate de sodium à 5% dans une seringue et l’injecter dans le
flacon d’artésunate. [109].

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- Secouer jusqu’à ce que la poudre d’artésunate soit complètement dissoute et que la

solution devienne transparente.

- Ne pas secouer trop vigoureusement pour éviter toute formation de mousse à la surface
de la solution.

- Si la solution est trouble ou s’il existe un précipité, la préparation doit être jetée.

- Soutirer 2 ml du chlorure de sodium à 0,9% dans une seringue et l’injecter dans le

flacon d’artésunate.

- Soutirer le volume requis d’artésunate du flacon (selon le tableau).

- Jeter tout excédent de solution.

- Changer l’aiguille par une aiguille pour injection musculaire et injecter l’artésunate en
IM profonde dans la partie antéro-externe de la cuisse.

Posologie

2,4 mg/kg en une injection unique avant le transfert,

NB : Si le transfert n’est pas possible, se référer au schéma de la prise en charge des cas
graves [109].

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Schéma de la posologie pré-calculé de l’Artésunate injectable (voie IM et IV)

Le volume a été arrondi au niveau supérieur, en tenant compte des volumes mesurables en
utilisant les différentes seringues (2 – 5 – 10 ml).

SOLUTION DE 20 mg/ml en
SOLUTION DE 10 mg/ml en IV
IM
Poids du patient Poids du Dose
Dose (ml)
(kg) patient (kg) (ml)
1,5 – 1,9 0,4 1,5 – 1,9 0,2
2 – 2,9 0,6 2 – 2,9 0,3
3 – 3,9 0,8 3 – 3,9 0,4
4 – 4,9 1 4 – 4,9 0,5
5 – 5,9 1,4 5 – 5,9 0,6
6 – 6,9 1,6 6 – 6,9 0,8
7 – 7,9 1,8 7 – 7,9 0,9
8 – 8,9 2 8 – 8,9 1
9 – 10,9 2,5 9 – 10,9 1,2
11 – 12,9 3 11 – 12,9 1,4
13 – 14,9 3,5 13 – 14,9 1,6
15 – 16,9 4 15 – 17,9 2
17 – 18,9 4,5 18 – 21,9 2,5
19 – 21,9 5 22 – 25,9 3
22 – 25,9 6 26 – 29,9 3,5
26 – 29,9 7 30 – 33,9 4
30 – 33,9 8 34 – 37,9 4,5
34 – 37,9 9 38 – 41,9 5
38 – 42,9 10 42 – 45,9 5,5
43 – 46,9 11 46 – 50,9 6
47 – 50,9 12 51 – 54,9 6,5
51 – 54,9 13 55 – 58,9 7
55 – 58,9 14 59 – 62,9 7,5
59 – 62,9 15 63 – 66,9 8
63 – 66,9 16 67 – 71,9 8,5
67 – 70,9 17 72 – 75,9 9
71 – 74,9 18 76 – 79,9 9,5
75 – 79,9 19 80 – 84,9 10
80 – 84,9 20

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4. Artéméther : Administrer une injection unique de 3,2mg/kg en IM sur la face antérieure de

la cuisse.
Artéméther 20mg
Age Poids Dose en Posologie
mg simplifiée
0 – 1 an 4 – 9 kg 20mg 1 ampoule
2- 5 ans 10– 20 kg 40mg 2 ampoules

Artéméther 80mg
Age Poids Dose en mg
0 – 1 an 4 – 9 kg 20mg ¼
ampoule
2- 5 ans 10 – 20 kg 40mg ½
ampoule
6-15 ans 21 – 35 kg 80mg 1 ampoule
>15 ans >35 kg 160mg 2
ampoules

Sels de quinine IM, 20 mg/kg (à répartir, 10 mg/kg dans chaque cuisse) ou quinine base 16,6
mg/kg (8,3 mg/kg dans chaque cuisse).

NB : Avant le transfert:

- Remplir les supports qui doivent accompagner le malade,

- Donner le diazépam en cas de convulsion,
- Donner du paracétamol ou enveloppement humide pour faire baisser la fièvre,
- Lutter contre l’hypoglycémie (donner du sucre, allaiter l’enfant).

 Le traitement du paludisme grave

Le traitement du paludisme grave comprend un traitement d’urgence des complications et un
traitement antipaludique spécifique [101].

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 Traitement d’urgence des complications

Il s’agit de traitement symptomatique visant à : corriger l’hypoglycémie, la déshydratation,
l’anémie, faire baisser la fièvre, arrêter les convulsions et prendre en charge le coma et les
problèmes respiratoires, rénaux et cardiovasculaires [101].

 Traitement antipaludique spécifique

Les médicaments antipaludiques utilisés pour le traitement du paludisme grave sont par ordre
de priorité sont : l’artésunate injectable, l’artéméther et la quinine. Les formes injectables
doivent utilisées.
La prise en charge des cas de paludisme grave et compliqué chez les enfants de moins de 5
ans et la femme enceinte est gratuite et fortement subventionnée pour les autres groupes [101].

3.7.3 La Lutte contre les épidémies de paludisme

Le Mali présente plusieurs faciès épidémiologiques palustres avec des zones à risque
d’épidémie surtout la zone sahélo saharienne : Gao, Tombouctou, Kidal.
Les mesures d’urgence, en cas d’épidémie, à exécuter de façon simultanée sont les suivantes :
a. Le traitement complet en 3 jours des cas de paludisme simple par l’Artéméther-
Luméfantrine (A-L)
b. Le traitement de cas graves par l’artéméther injectable ou l’artésunate injectable ou la
quinine injectable ;
c. La pulvérisation intra domiciliaire ;
d. La destruction des gites larvaires par l’utilisation des larvicides
e. La distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticides [109].

3.7.4 La Communication
Les activités de communication dans le cadre de la politique de lutte contre le paludisme sont
développées selon composantes suivantes :
- Le plaidoyer en direction des leaders politiques et des partenaires;
- La mobilisation sociale en direction de tous les intervenants;
- La communication pour le changement de comportement (CCC) [109].

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3.7.5 La recherche opérationnelle

Des recherches opérationnelles sont conduites pour la mise en œuvre de la politique de lutte
contre le paludisme. Les domaines prioritaires suivants explorés sont :
- Le suivi et évaluation des échecs thérapeutiques avec les CTA ;
- Le suivi de la qualité des médicaments et des tests de diagnostic rapide ;
- Le suivi de la distribution des médicaments et des tests de diagnostic rapide ;
- Le suivi de l’utilisation correcte des médicaments et des tests de diagnostic rapide ;
- Le suivi de l’efficacité et la tolérance des médicaments ;
- Le suivi de la mise en œuvre de la prise en charge du paludisme simple avec les CTA
au niveau communautaire ;
- Suivi de la pharmacovigilance des antipaludiques
- La surveillance moléculaire des populations de Plasmodium sp et Anophèles s.l.
- Le suivi de l’efficacité et la résistance aux insecticides ;
- L’efficacité et la résistance aux larvicides ;
- L’évaluation de la rémanence des insecticides de la Pulvérisation Intra Domiciliaire
(PID) ;
- L’évaluation de l’impact de la pulvérisation intra domiciliaire sur la morbidité et la
mortalité liées au paludisme ;
- L’évaluation des paramètres entomologiques de transmission ;
- L’étude sur l’utilisation des CTA chez la femme enceinte à partir du deuxième
- Trimestre surtout sur la pharmacovigilance;
- L’efficacité du TPI chez les enfants de moins de 5 ans et les enfants d’âge scolaire ;
- Les enquêtes de ménages type Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme
(ENIP/MIS) ;
- L’étude sur la durabilité et l’efficacité des Moustiquaires imprégnées d’insecticide ;
- Le suivi de l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide ;
- L’évaluation de l’efficacité des plantes médicinales [109].

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3.7.6 Partenariat
o Partenariat communauté, société civile, coopération
La politique sectorielle de santé et de population est basée sur la participation et la
responsabilisation de la communauté à la gestion du système de santé à travers le District
sanitaire mais aussi sur la différenciation des fonctions par niveau. La planification sectorielle
de la santé, tient compte des ressources disponibles et celles mobilisées auprès de tous les
partenaires Etat, Privés, ONG.

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4 METHODOLOGIE
Nous avons utilisé les données d’une étude cas-témoins sur le paludisme grave à laquelle nous
avons pris part comme investigateur pour les besoins de notre étude.

4.1 Cadre et lieu d’étude

Elle s’est déroulée à Bandiagara, Bamako et à Sikasso.

a) Bandiagara
Chef-lieu de cercle située au Nord-est de Bamako et au cœur de la région de Mopti sur le
plateau Dogon.
Le relief est dominé par une grande table de grès.
Le climat est caractérisé par une courte saison de pluie allant de juin-juillet à août-septembre
avec une pluviométrie de 400 à 700 mm d’eau par an et une saison sèche plus longue.
La végétation est de type sahélien sur un plateau rocailleux. Elle est dominée par des essences
épineuses (dattiers sauvages, tamiers, gommiers) et d’autres tels que les balanzans, les
tamariniers et les raisins sauvages.
La ville est irriguée par un affluent du fleuve Niger: le ‘‘Yamé’’ qui constitue un gîte pour le
développement des larves d’anophèles pendant une bonne partie de l’année.
La ville de Bandiagara compte environ 19000 habitants. La population est composée
majoritairement de Dogons (environ 65%), suivis des Peuhls, Mossis, Bozos, Bambaras,
Sonrhaïs, Sénoufos.
L’activité économique est essentiellement agropastorale, le tourisme est également assez
développé.
La transmission du paludisme est saisonnière. La faible transmission est observée en saison
sèche avec moins d’une piqure infectante et la forte transmission s’observe de juin à
décembre. Le pic de la transmission est observé en août-septembre avec environ 60 piqures
infectantes [110]. La formule parasitaire est dominée à 97% par P. falciparum suivi de P.
malariae 3%, P. ovale est rarement observé.
La ville de Bandiagara a été depuis 1993, le site d’études épidémiologiques et entomologiques
du Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires (DEAP) de la Faculté de
Médecine et d’Odontostomatologie de l’Université des Sciences Techniques et
Technologiques de Bamako. Depuis 1999, avec le soutien financier et technique du NIH et le
partenariat avec l’Université de Maryland; Bandiagara abrite un projet de recherche sur le
paludisme du MRTC/DEAP connu sous le nom de BMP (Bandiagara Malaria Project). Ce
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projet a conduit en plus des études épidémiologiques sur le paludisme, des essais cliniques de
médicaments et vaccins antipaludiques de phase 1 et de phase 2 [111,112].
Le projet BMP est logé au Centre de Santé de Référence de Bandiagara.

 Organisation du Centre de Santé de Référence

Tableau I : Situation du personnel du CSRéf
Qualification Effectif Fonction et Spécialité

Médecin Chef 1 Il est chargé surtout de l’administration,

mais aussi des prestations médicales et de
la chirurgie en absences des autres
médecins.
Médecin gynécologue 1 Il est l’adjoint du médecin et est aussi des
prestations gynécologiques et
obstétricales
Médecins généralistes 5 Ils sont les adjoints du médecin chef et
sont chargés aussi de prestations
médicales et chirurgicales.
Pharmacienne 1 Elle est responsable des activités de labo
pharmacie
Assistant médical en 1 Il est chargé des consultations ORL
ORL
Assistant médical en 1 Il est chargé du Système d’information
Santé Publique sanitaire(SIS)
Technicien supérieur 1 Il est chargé des consultations
en ophtalmologie ophtalmologiques et de la chirurgie du
Trichiasis
Technicien supérieur 4 Il s’occupe des différentes analyses du
en Biomédical laboratoire.
Technicien supérieur 1 Il est chargé des prestations
en Odontostomatologie odontostomatologies
Technicien supérieur 2 Ils sont responsables de l’hygiène et
en Hygiène et l’assainissement du Csréf.

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Assainissement
Infirmier diplômé 4 L’un chargé du Bloc opératoire et de la
d’état chirurgie, un autre chargé du pavillon de
médecine et le dernier de l’URENI.
Assistant Médical 1 Elles s’occupent de la maternité et dont la
spécialité Sage-femme responsabilité est assignée à un chef.
Sage-femme d’état 8 Elles s’occupent de la maternité et dont la
responsabilité est assignée à un chef.
Infirmière 4 Elles s’occupent des cas obstétriques de
Obstétricienne la maternité et assistent les sages-femmes
dans leurs fonctions.
Infirmier Santé 5 Elles assurent le traitement et le service
Publique de garde dans les pavillons de médecine
et de chirurgie.
Technicienne de Labo 1 Elle s’occupe des différentes analyses du
laboratoire.
Matrone 1 Elle assiste les sages-femmes et les
infirmières obstétriciennes.
Gestionnaire 2 Ils sont chargés de la comptabilité, de la
gestion financière et de la situation du
personnel.
Caissier 1 Il s’occupe des états de recouvrement des
prestations.
Secrétaire 1 Elle s’occupe du secrétariat dans le
service.
Chauffeur 4 Ils assurent la conduite du personnel en
mission et des évacuations des malades.
Planton 1 Il est chargé des commissions du service.
Technicien de Surface 2 Ils s’occupent du nettoyage des locaux.
Chargé de PEV 1 Il s’occupe de la chaine de froid et de la
gestion des vaccins.
Gérant de DV 3 Elles assurent le service de vente de
médicaments aux patients nuit et jour.

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Gérant de DRC 1 Il s’occupe de la vente des médicaments

essentiels au DV des aires de santé.

 Infrastructures :
Un Centre de Santé de Référence avec en son sein :
Tableau II : Infrastructures du CSRéf
Bloc opératoire 1
Maternité 1
Pavillon de chirurgie 1
Pavillon de médecine 1
Laboratoire 1
Dépôt répartiteur de Cercle (DRC) 1
Ophtalmologie 1
Odontostomatologie et ORL 1
URENI 1
Dépôt de vente 3
Bureau des entrés 1
Bloc administratif 1
Unité de PEV 1
Radiologie 1
Le BMP 1

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Figure 2: Carte du Mali avec l'emplacement de Bamako, Bandiagara et de Sikasso

[Source : https://en.wikipedia.org/wiki/File:Mali_sat.png, accédé le 2 août 2019]

b) Bamako
L’étude s’est déroulée au service de pédiatrie de l’Hôpital du Mali du District de Bamako :
Hôpital du Mali :
Situé à Missabougou à une centaine de mettre à l’est du 3 ème pont ; il reçoit les patients de toutes les
communes de Bamako dont généralement ceux de la rive droite, et ceux référés par les autres
localités du Mali. Malgré l’existence des centres de santé communautaires, les centres de santé de
référence et les centres de protection maternelle et infantile (PMI) et CHU Gabriel Toure l’affluence
reste encore élevée.
1.1.1 Le service de pédiatrie :
Il est composé d’un service de consultation et d’un service d’hospitalisation.
- Le service de consultation comporte 3 box de consultation.

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- Le service d’hospitalisation est composé d’une unité de néonatologie de 20 lits et d’un service de
pédiatrie générale de 20 lits.
1.1.2 Les missions du service :
- Assurer les activités curatives et préventives ;
- Conduire les travaux de recherche ;
- Assurer les formations initiales et continues du personnel.
1.1.3 Les moyens octroyés au service :
- Ressources humaines : quatre pédiatres, un médecin généraliste, un technicien supérieur de
santé, trois infirmiers, une technicienne de surface, deux gardiens manœuvres.
- Infrastructures : deux bureaux pour les médecins, trois bureaux de consultation, cinq salles
d’hospitalisation et une salle de soins équipées de bouches d’oxygène et de vice.
- Equipements : quatre couveuses, trois lampes chauffantes, un appareil de photothérapie
intensive, dix aspirateurs muraux, deux aspirateurs chirurgicaux, trois oxymètres digitaux,
deux glucomètres et des lits d’hospitalisation pour enfant.

1.2. Organisation du service :

1.2.1 Organisation de la consultation :
La consultation externe est faite tous les jours et 24heures sur 24. Elle est assurée de 8heures à 16
heures par deux (2) équipes dont un médecin généraliste et un pédiatre du service selon un
planning de rotation. Les permanences sont assurées par les médecins et les infirmiers
contractuels pendant les jours fériés et en dehors des heures de service.
L’accueil au niveau des box de consultation est assuré par les chargés de l’accueil de la salle
d’attente (l’hôtesse ou l’infirmier), selon le numéro d’ordre d’arrivée excepté les cas d’urgence.
Au niveau de la salle d’attente le malade bénéficie des commodités d’accueil requises.
L’enfant est orienté par l’hôtesse vers la salle de consultation, muni de son ticket de consultation.
Le pédiatre l’inscrit dans le registre de consultation, puis fait sa prise en charge.
1.2.2. Organisation de l’hospitalisation des enfants :
Les enfants sont directement admis dans le service d’hospitalisation en situation d’urgences ou
après avoir être examinés par un pédiatre du service ou d’une autre structure. Ils sont accueillis et
pris en charge par une équipe médicale et paramédicale qui travaille en permanence selon un
planning de rotation.

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C) Sikasso

Le recrutement a eu lieu au centre de santé de référence, au service de pédiatrie de l’Hôpital

Régional de Sikasso, du Centre de Santé de Référence de Sikasso et au centre de santé
communautaire de Bougoula-Hameau où était basée l’équipe de recherche.
Bougoula-Hameau est un quartier de la banlieue de Sikasso, peuplée de 6 900 habitants, situé
à cinq kilomètres de la ville de Sikasso. Il est situé dans la zone de savane soudano-guinéenne
dominée par de grands arbres et des hautes herbes. Le climat est sous l'influence de la zone de
forêt humide avec une saison pluvieuse allant jusqu'à six mois ou plus. La transmission du
paludisme y est saisonnière et le pic de la transmission se situe de mai à novembre. Les
groupes ethniques prédominants sont Senoufo, Samogo, Mossi, Fulani et Bambara. La zone
est rurale, l'agriculture étant la principale activité économique. La région de Sikasso reçoit
plus de pluie que toute autre région du Mali et est connue pour ses fruits et légumes.
Organisation sanitaire :
Elle comprend une direction régionale de la santé ; CSRéf ; un hôpital de deuxième
référence ; 169 CSCOM fonctionnels ; 32 officines de pharmacie privées ; 2 cliniques privées,
27 cabinets médicaux, 9 centres paramédicaux (dont un centre de garnison), 4 centres de santé
confessionnels.
Il faut signaler l’existence d’au moins 7 CSCOM et 145 dispensaires et maternités rurales hors
carte sanitaire.
La région compte 60 médecins soit un ratio de un médecin pour 33941 habitants, 27 sages-
femmes soit une sage-femme pour 85500 habitants, 253 infirmiers soit un pour 9122
habitants.
 Hôpital régional de Sikasso :

L’hôpital de Sikasso est situé au quartier Lafiabougou non loin du commissariat de police du
2ème Arrondissement sur la route de Missirikoro en face du village CAN annexe. Il possède un
laboratoire qui est capable de faire des examens complémentaires de paludisme simple et
compliqué (test de diagnostic rapide, goutte épaisse, NFS, glycémie urémie et créatininémie,
etc…)
 Le service de pédiatrie :
Comprend :
- Une salle d’accueil orientation
- Une salle de consultation des urgences

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- 3 salles pour les infirmiers dont une salle de garde

- Une salle de garde des internes
- Le bureau chef de service
- Le bureau du surveillant de service
- 2 bureaux pour les médecins
- Une salle pour linge propre
- 3 salles d’hospitalisations de 3ème catégorie avec un total de 22 lits.
- 2 salles d’hospitalisation VIP avec un lit chacune.
- Une unité de néonatologie avec 2 lits, un berceau, 5 couveuses.
- Une unité Kangourou avec 3 lits
- Des toilettes(4).
Le personnel est composé d’un médecin pédiatre (chef de service), 2 médecins
généralistes, des étudiants en année de thèse ,6 5 techniciens supérieurs de santé, 6
techniciens de santé, des infirmiers stagiaires des différentes écoles de formation sanitaire.
 Les activités du service sont :
- La prise en charge des enfants hospitalisés (visites)
- La consultation d’urgence
- Les consultations externes de 09h à 14h
- La formation pratique des étudiants et élèves de différentes écoles de santé
- Le staff quotidien et les EPU hebdomadaires.
- Appui aux différents programmes.
- Activités préventives et formationnelles.
- Formation des étudiants en année de thèse.
- Formation des étudiants en médecine.

4.2 Période d’étude

L’étude cas-témoins dont nous avons utilisé les données s’est déroulée d’octobre 2014 à
décembre 2018.

4.3 Type d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale nichée dans une étude cas-témoin sur les formes graves
de paludisme. Notre travail a porté sur les cas.

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Les participants à l'étude cas-témoins ont été recrutés à partir des enfants hospitalisés ou vus
en consultation avec un ou des signes de paludisme grave pour les cas et les enfants atteints de
paludisme simple à P. falciparum (témoin de paludisme simple).
Les cas étaient constitués par les formes graves de paludisme et les témoins par les formes
simples de paludisme.

4.4 Population d’étude

L’étude cas-témoins a porté sur une population d’enfants âgés de 06 mois à 05 ans malades du
paludisme, résidant à Bandiagara, Sikasso ou à Bamako ou dans un village situé dans un
rayon de 15km autour de ces localités qui sont venus en consultation.

4.5 Echantillonnage
Notre travail, a porté sur l’ensemble des cas graves vus pendant la période d’étude répondant
aux critères d’inclusion et de non inclusion et dont les parents/tuteurs ont consenti pour la
participation de leur enfant à l’étude.

4.6. Critère d’inclusion et de non inclusion à l’étude cas-témoins

4.6.1 Critères d’inclusion
Les participants devaient répondre à tous les critères d'inclusion pour participer à l'étude à
savoir:
Etre âgés de 6 mois à 5 ans inclus au moment de l'inclusion,
L’obtention du consentement éclairé et écrit obtenu des parents/tuteurs,
Résider à Bamako ou à Bandiagara ou dans une localité située dans un rayon de 15km de ces
deux villes,
Avoir un paludisme confirmé à P. falciparum à l'inclusion;
Etre disponible à participer au suivi pendant toute la durée de l'étude;
Pour les cas graves formes de paludisme avoir avec coma au score Blantyre inférieur ou égal à
deux et/ou anémie sévère (taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 5 g/ dl).

4.6.2 Critères de non inclusion

Tous les participants qui remplissent un des critères suivants n’ont pas été inclus dans l'étude ;
- La participation simultanée à un essai clinique d’intervention ;

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- L'utilisation prolongée d'un médicament (comme le triméthoprime-sulfaméthoxazole

pour la prévention des infections opportunistes associées au SIDA) avec une activité
antipaludique connue ;
- Avoir une maladie chronique connue ou état d’immunodépression qui pourrait
modifier les résultats des puces à protéine ;
- Toute condition qui, dans l'opinion de l’investigateur principal mettrait en péril la
sécurité ou les droits d'un participant de l'étude ou rendrait le participant incapable de
respecter le protocole.

4.7 Techniques d’étude et variables mesurées au cours de l’étude cas-témoins

4.7.1 Etude clinique
Elle consistait à l’examen clinique et à la prise en charge médicale des participants à l’étude.
Au cours de l’examen clinique un interrogatoire suivi d’un examen physique était pratiqué
chez les participants.

 Matériels
Il était constitué de : thermomètres électroniques, stéthoscopes, tensiomètre, pèse-personne,
alcool à 70º, coton hydrophile, seringues (5ml et 10ml), un stock de médicaments
(antipaludiques, antipyrétiques, antiémétiques, antibiotiques etc.), une fiche de consentement
et un cahier d’observation.

 Variables cliniques
Les participants étaient interrogés à la recherche d’antécédents médicaux et de signes en
faveur du paludisme comme : la fièvre, les frissons, la céphalée, la douleur abdominale, la
diarrhée, la courbature, la nausée, signes respiratoires, les vomissements et l’absentéisme
scolaire.
L’examen physique comprenait: la prise de la température axillaire à l’aide d’un thermomètre
électronique pour l’identification des cas fébriles, la prise du poids corporel à l’aide d’un
pèse-personne, la mesure de la tension artérielle, l’examen de la peau et des phanères à la
recherche d’une pâleur d’une déshydratation ou d’un ictère, la mesure de la fréquence
respiratoire le pouls, à l’auscultation cardiaque et pulmonaire, au dépistage des cas de
splénomégalie par la palpation de la rate à la recherche de splénomégalie.
La splénomégalie a été évaluée selon la classification de Hackett qui est la suivante :
0 = rate non palpable même en inspiration profonde

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1 = rate palpable en inspiration profonde

2 = rate palpable en respiration normale sur la ligne mamelonnaire gauche ne
dépassant pas une ligne horizontale passant à égale distance entre le rebord costal et
l'ombilic.
3 = rate descendant au-dessous de cette ligne, sans dépasser la ligne horizontale
passant par l'ombilic.
4 = rate dépassant cette dernière ligne mais ne franchissant pas l’horizontal
passant à égale distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne.
5 = rate descendant en dessous de cette ligne.

Figure 3 : Classification de la splénomégalie selon Hackett.

 Prise en charge des malades

Les cas de paludisme simple ont été traités conformément à la politique nationale en la
matière avec les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine [108]. La combinaison de
première intention était l’association Artéméther-Luméfantrine avec 4mg/kg d’Artéméther et
24mg/kg de Luméfantrine en deux prises par jour pendant 3 jours consécutifs. A défaut de
celui-ci, était utilisée l’association Artésunate/Amodiaquine avec une prise par jour pendant 3
jours. La posologie utilisée était de 4 mg/kg d’Artésunate + 10 mg/kg d’Amodiaquine base.
Les formes graves de paludisme ont été traitées préférentiellement avec l’Artésunate par voie
injectable, à défaut avec de l’Artéméther IM ou avec la quinine en perfusion.

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4.7.2 Etude biologique

Elle a consisté à détecter les porteurs de Plasmodium par la technique de la goutte épaisse ou
le Test de Diagnostic Rapide (TDR) ; hémoglobinomètre et glucomètre HEMOCUE® pour la
détermination du taux d’hémoglobine et de la glycémie.
 Goutte épaisse et frottis mince (selon la technique standard OMS 1982):
Elle a permis la détermination de l’espèce plasmodiale et de la densité parasitaire.
 Matériel
Lames porte-objets, vaccinostyles, gants stériles, bac de coloration, solution de Giemsa 10%;
eau distillée; râtelier, séchoir, boîte de collection type OMS, minuterie, alcool, coton
hydrophile, microscopes, huile d’immersion.

 Mode opératoire
Après désinfection d’un des doigts d’une main, de préférence un doigt de la main gauche avec
un tampon d’alcool, à l’aide d’un vaccinostyle stérile, on fait une ponction capillaire d’un
coup sec. La première goutte de sang est éliminée à l’aide d’un coton sec, ensuite une goutte
de sang est déposée au centre d’une lame étiquetée (portant la date, le numéro et le jour de
suivi), à l’aide de l’extrémité d’une autre lame, des mouvements circulaires et centrifuges sont
effectués jusqu’à atteindre un cercle d’environ 1 cm de diamètre. Après les lames sont
déposées dans la boîte de collection type OMS pour séchage. Les lames ont été colorées avec
le Giemsa dilué à 10% dans l’eau tamponnée pH=7,2 pendant 15 mn.

 Examen microscopique
La lecture des lames était faite après séchage à l’aide d’un microscope optique binoculaire
(marque Olympus CX 31) à l’objectif 100 avec l’huile d’immersion. La méthode leucocytaire
quantitative (sur la base de 7500 leucocytes par mm3 de sang) a été utilisée pour la
détermination de la parasitémie. Le nombre de parasites était compté sur 300 leucocytes et la
parasitémie exprimée selon la formule suivante : P=N x GB/L
P est le nombre de parasites par mm3 de sang
N est le nombre de parasites comptés sur L leucocytes
L est le nombre de leucocytes comptés (300).
GB est le nombre de leucocytes (globules blancs) dans la formule sanguine du sujet
Le nombre exact de leucocytes n’ayant pas été déterminé chez les participants au cours des
évaluations biologiques, nous avons estimé le nombre moyen de leucocytes à 7500/mm 3de

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sang. Pour le calcul de la parasitémie par mm3 de sang nous avons utilisé la formule ci-
dessous :
P=N x 7500/ (300) = N x (25)
Le taux d’hémoglobine a été déterminé à l’aide d’un hémoglobinomètre.
 Tests de Diagnostic Rapide
Elle consistait à la recherche d’antigène parasitaire (HRP-2 et pLDH) circulant dans le sang
par la technique d’immunochromatographie en utilisant un test de diagnostic rapide (TDR).

 Matériel
₋ La cassette dans son sachet fermé
₋ La solution tampon
₋ Le minuteur
₋ Lancette
₋ Tampon imbibé d’alcool
₋ Gants jetables
₋ Le tube capillaire
₋ La boite de sécurité
₋ Alcool à 90° et coton sec
₋
 Technique
- Après avoir vérifié la date de péremption du test, le nom du participant et la date étaient écrits
sur la cassette
- Une nouvelle paire de gants était portée pour chaque participant
- La goutte de sang recueillie du doigt désinfecté à l’aide du tube capillaire est déposée dans
l’alvéole carrée marquée « A » du test.
- Quatre gouttes de la solution tampon sont ensuite ajoutées dans l’alvéole ronde marquée « B »
- La lecture est faite après 15minutes.
 Test positif : une ligne rouge dans la fenêtre « C » et une ligne rouge dans la fenêtre «
Pf» et/ou la fenêtre « Pan » étaient considérées comme positives
 Test négatif : une ligne rouge dans la fenêtre « C » seule était considérée comme
négative
 Résultat invalide : l'absence de ligne dans la fenêtre « C », était considérée comme un
test invalide

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 Mesure du taux d’hémoglobine

L’hémoglobinomètre de type « HEMOCUE » a été utilisé pour mesurer le taux
d’hémoglobine des participants.

 Technique : une goutte de sang capillaire obtenue sur un doigt du participant est mise
dans une cuvette placée dans l’appareil. Celui-ci affichait automatiquement le taux
d’hémoglobine sur un écran.

 Mesure de la glycémie
La glycémie a été déterminée à l’aide d’un glucomètre de type «HEMOCUE ».
 Technique :
Une goutte de sang capillaire obtenue sur un doigt du participant est mise dans une cuvette
placée dans l’appareil. Celui-ci affichait automatiquement la glycémie sur un écran.

4.8 Variables socio-démographiques et autres variables

Il s’agit de l’âge, le sexe, la résidence, et l’ethnie.

4.9. Collecte, saisie, validation et analyse des données

Les données ont été collectées sur des cahiers d’observation individuels. Les paramètres
cliniques ont été directement notés dans les cahiers tandis que les données biologiques ont
d’abord été collectées sur des documents sources puis transcrites dans les cahiers
d’observation et mis dans la base de données par le système data fax.
Pour assurer le contrôle de qualité des données, un monitorage interne des données a été
effectué et les requêtes générées ont été corrigées. Le test de Chi2 a été utilisé pour la
comparaison des variables catégorielles. Le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05.

4.10. Définitions opérationnelles

Paludisme maladie: Existence de signes d’appel du paludisme (fièvre, céphalées, douleur
abdominale, diarrhée, vomissements, courbature etc.) en présence de formes asexuées du
parasite.
Anémie modérée : Taux d’hémoglobine inférieur à 10 g/dl
Anémie sévère : Taux d’hémoglobine inférieur < 05 g/dl.

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Neuropaludisme (ou paludisme cérébral) : Paludisme grave à P. falciparum accompagné

d’une altération de la conscience (échelle de Blantyre ≤ 2) de plus d’1heure à la suite d’une
crise convulsive.
Paludisme grave forme anémique : existence d’une goutte épaisse positive associée à un
taux d’hémoglobine ≤ 5g/dl.
Paludisme grave forme mixte : existence d’une goutte épaisse positive, associée à un coma
de score de Blantyre (BCS) ≤ 2 et à un taux d’hémoglobine ≤ 5g/dl.

4.11 Considérations éthiques

L’étude a été conduite en conformité avec les Bonnes Pratiques Cliniques selon la Conférence
Internationale d’Harmonisation (CIH/BPC), la Déclaration d’Helsinki et la règlementation
applicable au Mali. Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique institutionnel
de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie (FMPOS), lettre
d'approbation No 2014/97/CE/FMPOS du 09 octobre 2014. Nous avons obtenu la permission
communautaire des autorités locales (autorités administratives, coutumières, scolaires, les
notables). Nous avons obtenu le consentement éclairé des parents de tous les participants à
l’étude. Nous avons veillé au respect de la confidentialité des participants en attribuant à
chacun un numéro d’identification unique, lequel était porté sur les dossiers. Toutes les
mesures étaient prises pour minimiser les risques liés à la participation à l’étude. Les
documents de l’étude étaient gardés dans des cantines fermées à clé et étaient accessibles
seulement à des personnes autorisées. Les participants ont bénéficiées de la gratuité des
traitements pendant la période de suivi et d’une compensation en nature (5 kg de sucre).

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5. Résultats
Au total 79 cas graves ont été inclus.

Figure 4 : Répartition des participants par site de recrutement

Les patients recrutés au CSREF de Bandiagara représentaient 46,8% de l’ensemble des inclus
contre 10,1% pour le site de Sikasso.

Tableau III : Répartition des participants par classe d’âge et par groupe

Classe Cas graves Pourcentage

d’âge
0-1 an 7 8,9
2- 3 ans 29 36,7
4- 5 ans 43 54,4
Total 79

D’une manière générale, la classe d’âge 4 à 5 ans était la plus représentée avec 54,4% contre
8,9% pour les enfants âgés d’un an au plus

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Figure 5 : Répartition des participants selon le sexe et le phénotype

Pour l’ensemble des participants le sex-ratio était de 1,01 en faveur des filles

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Tableau IV: Répartition des participants inclus à Bandiagara par village

Localités Cas graves Pourcentage
Andakanda 1 2,7
Andjoumbolo 1 2,7
Bandiagara 3 8,1
Djoumbo Peulh 1 2,7
Dobolo 1 2,7
Doucombo 2 5,4
Doumbaga 1 2,7
Ebéguéré 1 2,7
Eguéla 1 2,7
Golo 2 5,4
Gologou 1 2,7
Guiné Wolo 1 2,7
Kokolo 1 2,7
Kolontagna 2 5,4
Kori-Kori 1 2,7
Nigari Sanabougou 2 5,4
Niongono 1 2,7
Pouroly 1 2,7
Sassadi 2 5,4
Sibo 1 2,7
Sogolo 1 2,7
Songho 1 2,7
Soroli 1 2,7
Sibi Sibi 2 5,4
Tégrou 3 8,1
Tonnon 2 5,4
Total 37

Les effectifs des patients étaient presque similaires pour les villages concernés avec 8,1% pour
Bandiagara et Tégrou contre 2,7% pour la quasi-totalité des villages.

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Tableau V: Répartition des participants inclus à l’HDM par Quartier

Localités Cas graves Pourcentage

Bacodjicoroni 1 2,9
Dialakorobougou 1 2,9
Mountougoula 5 14,7
Niamana 9 26,4
Sabalibougou 1 2,9
Sabalibougoucourani 2 5,9
Sanankoroba 1 2,9
Sirakoro 1 2,9
Yirimadio 13 38,2
Total 34

Pour le site de l’Hôpital du Mali, les quartiers de Yirimadio et de Nianama étaient les plus
représentés avec respectivement 38,2% et 26,4% contre 2,9% pour chacun des quartiers de
Bacodjicoroni, de Dialakorobougou, de Sabalibougou, de Sanankoroba, de Sirakoro .

Tableau VI: Répartition des participants inclus à Sikasso par groupe selon la localité

Localités Cas graves Pourcentage

Bougoula-Hameau 0 0
Samagosooni 1 12,5
Sanoubougou 1 12,5
Sikasso 5 62,5
Sangarabougou 1 12,5
Total 8

Pour le site de Sikasso, les patients résident dans la ville de Sikasso étaient les plus
représentés avec 62,5% contre 12,5 % pour chacune de autres localités.

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Tableau VII: Répartition des phénotypes cliniques des cas graves par site de recrutement

Sites de Forme Forme Forme Total

recrutement neurologique anémique mixte
CsRef 19 (51,4%) 11(29,7%) 7(18,9%) 37
Bandiagara
HDM+Sikasso 9 (21,4%) 27(64,3%) 6(14,3%) 42

Total 28 38 13 79

A Bandiagara, 51,4% des cas enregistrés étaient des formes neurologiques contre 21,4% à
HDM et Sikasso. Il y avait un lien statistiquement significatif entre le site d’étude et le
phénotype clinique, Chi2= 10,1, p= 0,006.

Tableau VIII: Distribution des cas graves en fonction de la classe d’âge et du phénotype
clinique
Phénotype clinique
Classe d’âge Forme neurologique Forme anémique Forme mixte Total
0-1 an 0 6 1 7
2- 3 ans 10 16 3 29
4- 5 ans 18 16 9 43
Total 28 (35,4%) 38 (48,1%) 13 (16,5%) 79

Chez les cas graves, la forme anémique pure était le phénotype le plus fréquent avec 48,1%
contre 16,5% pour les formes mixtes, cependant il n’existait pas de différence statistiquement
significative entre les phénotypes selon les groupes d’âge, Chi2 = 7,6103, p= 0,107.

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Tableau IX : Distribution des cas en fonction de la symptomatologie

Symptômes Cas graves Pourcentage

n=79 (%)
ATCD Fièvre 78 98,7
Céphalées 24 30,4
Vomissements 51 64,5
Douleur abdominale 31 39,2
Diarrhée 23 29,1
Manque d’appétit 59 74,7
Léthargie 40 50,6
Convulsion 42 53,1
Fièvre mesurée 26 32,9
Déshydratation 5 6,3
Pâleur 64 81,0
Ictère 6 7,6
Anomalie respiratoire 31 39,2
Signes neurologique 48 60,7
Splénomégalie 9 11,4

Des antécédents de fièvre et de frissons ont été rapportés par 98,7% des cas graves. Une
pâleur a été observée chez 81% des cas. Les cas de déshydratation ne représentaient que 6,3%.

Tableau X: Distribution des cas graves selon la densité parasitaire et la classe d’âge

Parasitémie/µl Total
Classe d’âge 1-10000 10001-50000 50001-99999 ≥ 100000
0-1 an 3 0 2 2 7
2-3 ans 5 12 4 8 29
>4 ans 17 10 5 11 43
Total 25 22 11 21 79

Il n’existait pas de lien statistiquement significative entre la classe d’âge et la densité

parasitaire, Fisher exact p= 0,150

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Tableau XI: Distribution des cas graves selon la densité parasitaire et phénotype clinique
Parasitémie/µl
Phénotype 1- 10001- 50001- ≥ Total
clinique 10000 50000 99999 100000
Forme 5 9 3 11 28
neurologique
Forme 11 13 7 7 38
anémique
Forme mixte 9 0 1 3 13
Total 25 22 11 21 79

Il existait un lien statistiquement significatif entre la densité parasitaire et le phénotype

clinique, Fisher exact p= 0,014

Tableau XII: Distribution des cas graves selon l’anémie (taux d’hémoglobine < 10g/dl) et la
densité parasitaire

Anémie 1-10000 10001-50000 50001-99999 ≥ 100000 Total

Anémie + 24 21 11 20 76

Anémie - 1 1 0 1 3

Total 25 22 11 21 79

Il n’existait pas de lien statistiquement significatif entre l’anémie et la densité parasitaire,

Fisher exact p= 1,000.

Nous avons enregistré 7 décès soit une létalité de 8,9% (7/79).

6. Commentaires et discussion

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Une baisse de l’incidence du paludisme a été observée dans certaines régions d’Afrique
consécutive à la mise en œuvre de stratégie de lutte comme l’utilisation des CTA, des
MILDA, du traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPI) et traitement préventif
intermittent chez le nourrisson (IPTi) et la chimio prévention du paludisme saisonnier
[113,114].

Des études récentes ont montré un changement dans la susceptibilité au paludisme consécutif
à la mise à échelle des stratégies de lutte [115-117].
Ces changements pourraient aussi s’accompagner d’une modification dans l’expression
clinique du paludisme notamment des formes graves. Nous avons mis à profit les données
d’une étude sur l'association entre le risque de neuropaludisme et la séro-réactivité contre la
protéine PfEMP1 pour faire une analyse descriptive des phénotypes cliniques de formes
graves de paludisme.
L’étude dont émanent nos données et à laquelle nous avons pris part comme investigateur
associé s’est déroulée à Bandiagara, à l’Hôpital du Mali à Bamako puis à Sikasso. Elle a
d’abord débuté à Bandiagara. Après deux ans d’inclusion devant un faible taux de
recrutement, l’Hôpital du Mali, le CSOM de Bougoula-Hameau (banlieue de Sikasso), le
Centre de Santé de Référence et l’Hôpital régional de Sikasso tous situés dans la ville du
même nom ont été ajoutés comme sites d’étude additionnels respectivement en 2016 et 2017.

Les critères de sélection des cas beaucoup plus restrictifs n’ont pas parmi d’obtenir la taille
d’échantillon qui en soit est une limite de notre étude. Le faible niveau de recrutement était dû
aux critères de définition de cas graves de l’étude qui étaient initialement limité aux formes
neurologiques avec un coma dont le score de Blantyre était inférieur ou égal à 2. Quelques
mois après le début de l’étude, nous avons constaté que la plupart des hospitalisations pour
paludisme grave dans le CSREF de Bandiagara étaient associés à une anémie sévère, la même
observation fut rapportée par le service de pédiatrie de l’Hôpital du Mali. Suite à ce constat, le
protocole fut amendé pour permettre l’inclusion des formes accompagnées d’anémie sévère.

La classe d’âge 4-5 ans était la plus représentée avec 54,4%, contre 8,9% pour les enfants âgés
de moins d’un an ou plus ce qui pourrait sous-entendre que les plus petits sont moins
susceptibles au paludisme grave.

L’ethnie Dogon était la plus représentée avec 48,1 ceci pourrait s’expliquer par le fait que
Bandiagara dont l’ethnie Dogon est majoritaire a recruté plus de cas graves que les autres sites

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(46,8% des cas ont été inclus à Bandiagara, 43% à l’hôpital du Mali et 10,1% à Sikasso). Pour
le site de Bandiagara les effectifs des patients étaient presque similaires pour les villages
concernés avec 8,1% pour Bandiagara et Tégrou comparés à 2,7% pour la quasi-totalité des
autres villages, ceci pourrait s’expliquer par la différence de niveau socio-économique entre
les deux milieux. Quant au site de l’Hôpital du Mali, les quartiers de Yirimadio et de Nianama
étaient les plus représentés avec respectivement 38,2% et 26,4% comparé à 2,9% pour chacun
des quartiers de Bacodjicoroni, de Dialakorobougou, de Sabalibougou, de Sanankoroba, de
Sirakoro.
La plupart des formes neurologiques ont été recrutés à Bandiagara (51,4%) ceci serait dû au
fait que l’étude a d’abord commencé à Bandiagara et où l’on ne recrutait que les formes
neurologiques. Parmi les patients inclus à l’Hôpital du Mali, le phénotype anémique dominait
avec 60,5% contre 21,4% pour les formes neurologiques. Ceci pourrait s’expliquer par
l’itinéraire thérapeutique des patients qui va de l’automédication à des traitements mal adaptés
au niveau personnel de santé ou de structures périphériques de soins médicaux. Mais d’une
manière générale pour notre étude, le phénotype anémique était plus représenté avec 48,1%
des cas comparé à 35,4% pour le phénotype neurologique et 16,5% pour les formes mixtes.
Sidibé A et al. avait trouvé en 2012 au CHU Gabriel Touré une prédominance du phénotype
neurologique avec 54,9% contre de 25,1% pour la forme anémique, suivis des phénotypes
mixtes avec 8% [118]. Nos résultats se rapprochent de ceux de Dembélé R qui avait trouvé
une prédominance du phénotype anémique 47% suivi du phénotype neurologique 31,1%, puis
du phénotype mixtes 19,7% [119]. C Karembe avait enregistré en 2014, 51,18% de phénotype
anémique à Sikasso [120].

Par ailleurs, l’anémie palustre sévère a été rapportée plus fréquemment dans les régions
d’Afrique à transmission intense et pérenne du paludisme, où elle occupe le premier rang des
formes graves de paludisme chez l’enfant.
Des antécédents de fièvre ou de frissons ont été observés à hauteur de 98,7% pour les formes
graves, de même que des convulsions ont été observées à hauteur de 53,1%.

Nous avons observé un lien entre la densité parasitaire et le phénotype clinique p=0,015,
26,6% des cas avaient une parasitémie ≥100000/μl de sang parmi lesquels 52,4% étaient les
formes neurologiques. Nous avons observé une létalité de 8,9%, qui est similaire à celle
rapportée par Dembélé R [119] ; qui était de 8,89% en 2018 à l’hôpital du Mali. Karembé C et
Sidibé A., avaient respectivement enregistré 11,22% [120] et 16,81% [118] de taux de létalité.

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Avant la mise à l’échelle des stratégies de lutte contre le paludisme comme l’utilisation des
MILDA, la CPS, le diagnostic et le traitement précoce des cas par l’utilisation des TDR et des
CTA, les formes neurologiques étaient beaucoup plus observées. Cependant nous signalons
que nous n’avons pu identifier dans notre recherche bibliographique, une étude centrée sur la
présentation de la distribution des phénotypes cliniques des formes graves de paludisme
similaire à notre approche.

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7. Conclusion
 Le paludisme demeure un problème de santé publique. La lenteur dans le recrutement
des cas graves de cette étude, indique une diminution des formes graves traduisant une
baisse de l’incidence du paludisme consécutive à la mise en œuvre des actions de lutte.
 Nous avons observé une plus grande fréquence de formes anémiques graves. Ce fait
inattendu dans un contexte de baisse de la transmission mérite une exploration plus
approfondie
 Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour caractériser l’épidémiologie
clinique du paludisme, dans un contexte de mise à échelle des interventions de lutte

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8. Recommandations
 Aux autorités et aux structures de santé
 De bien ressortir le phénotype clinique dans le dossier du malade selon les critères
de l’OMS
 Aux chercheurs
 Entreprendre des études d’évaluation sur les formes graves de paludisme dans le
contexte de mise à échelle des actions de lutte

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10. Annexes (copie du CRF)

FICHE SIGNALETIQUE

Nom complet: Aïchatou Abèbi DIAWARA Nationalité: Malienne

Année académique: 2018-2019
Secteur d’intérêt: Parasitologie, Epidémiologie, Santé Publique
Date de soutenance : 27 mai 2019
Directeur de thèse: Pr Mahamadou A THERA
Titre: Epidémiologie clinique du paludisme grave chez les enfants à Bamako, Bandiagara et
de Sikasso dans un contexte de mise à échelle des stratégies de lutte

Secteur Lieu de dépôt: Bibliothèque de la Faculté de Médecine

Résumé
Une diminution de l'incidence du paludisme consécutive à la mise en œuvre de stratégies de contrôle
telles que l'utilisation de ACT, de MILD, du traitement préventif intermittent pendant la grossesse et
du traitement préventif intermittent chez les nourrissons et de la chimioprévention du paludisme
saisonnier a été observée dans certaines régions d'Afrique. En outre, une étude récente a montré que les
enfants plus âgés étaient plus susceptibles au paludisme après le renforcement des stratégies de
contrôle. Ces changements pourraient également être accompagnés par une modification des
caractéristiques cliniques du paludisme grave (SM).

Pour tester notre hypothèse, nous avons comparé la distribution des phénotypes cliniques du paludisme
grave dans le contexte de mise à échelle des stratégies de lutte. Nous avons mis à profit une étude sur
le paludisme grave menées de 2014 à 2018 à Bandiagara, dans le service de pédiatrie de l'hôpital du
Mali de Bamako et à Sikasso pour déterminer la distribution des phénotypes cliniques du paludisme
grave.

L'analyse préliminaire des données recueillies après la mise à l'échelle des stratégies de contrôle a
montré que parmi 79 cas de paludisme grave, le phénotype clinique de l'anémie paludéenne
prédominante (48,1%) prédominait, tandis que la fréquence de neuropaludisme était de 35,4% et
16,5% des cas avaient un phénotype clinique mixte. Avant la mise à échelle des stratégies de contrôle,
la part des formes neurologiques dans le paludisme grave était supérieure à 50%.

La mise à échelle des stratégies de lutte aurait aussi un impact sur l’expression clinique du paludisme
grave.

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Full Name: Aïchatou Abèbi DIAWARA Nationality: Malian

Academic year: 2018-2019
Area of interest: Parasitology, Epidemiology, Public health
Submitted to: Library of the Faculty of Medicine and dentistry
Defense date: 27 May 2019
Mentor: Pr. Mahamadou A THERA
Abstract
A decrease in the incidence of malaria following the implementation of control strategies such
as the use of ACTs, LLINs, intermittent preventive treatment during pregnancy and
intermittent preventive treatment in infants and seasonal malaria chemoprevention has been
observed in parts of Africa. In addition, recent studies showed that older children are more
susceptible to malaria after strengthening control strategies. These changes may also be
accompanied by a change in the clinical features of severe malaria.

To test our hypothesis, we compared the distribution of clinical phenotypes of severe malaria
in the context of scaling up control strategies.

We used from a severe malaria case control study conducted from 2014 to 2018 in
Bandiagara, in the pediatric ward of the Hôpital du Mali in and Sikasso to determine the
distribution of clinical phenotypes of severe malaria.
Seventy-nine (79) severe malaria cases have been enrolled. The predominant clinical
phenotype of malarial was severe anemia (48.1%), while the frequency of cerebral malaria
was 35.4% and mixed clinical phenotype represented 16.5%. Before scaling up control
strategies, the proportion of neurological forms in severe malaria was greater than 50%.

Scaling up control strategies would also have an impact on the clinical expression of severe
malaria.

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Serment d’Hippocrate
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant
l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’ÊTRE SUPRÊME
d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai pas un salaire au
dessus de mon travail.
Je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de
parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Je le jure!

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