Docteur D.
Han-Dupont présidente Adapco et Responsable pédagogique
Série :Auto médication et attitudes du pharmacien » La Constipation
21/06/2011 [Link]@[Link]
Le conseil à l’officine selon adapco
Exemple : le conseil dans les troubles occasionnels du transit intestinal
Introduction :
Dans mes réunions je propose l’après midi en plus des commentaires des
ordonnances de prescription un support pour le conseil.
Ma méthodologie de formation au conseil professionnel du pharmacien se déroule
en trois étapes :
Première étape : acquérir quelques bases de connaissance sur les médicaments du
domaine thérapeutique étudié. Deuxième étape : borner le conseil aux cas recevables
en automédication
Troisième étape :Adopter une attitude professionnelle lors du conseil
Première étape : acquérir des connaissances de base.
Précision :Avant de passer à l’examen des grilles, je fais en une séance un rappel de la
physiologie du transit intestinal et de la physiopathologie de la constipation ; cet exposé est
forcément succinct et consiste à lire en commun et à discuter des textes de référence. Il n’est
pas question de faire un cours ; l’objectif est de comprendre la question d’une façon
scientifique et de cibler les points d’appui des effets des différents médicaments.
Je propose ensuite une série de deux grilles de 3 colonnes chacune
Première grille : : nommer la sous classe( donc le mécanisme d’action), les indications et les
posologies
Dans la colonne 1 il y a un médicament exemplaire.
Nom ; DCI ; DCI Indications Posologie
Présentation Sous Classe Précautions d’emploi
DUPHALAC Lacutose=fructose- Traitement Ad+ 1 à 3 /J
Sachets de 10 g galactose) Symptomatique de la Enf : 0,25g/kg/J
Solution 200ml Laxatifs osmotiques Constipation N = 2,5 à 3g/J
graduation de 5ml hypoammonémiants Même chez femme
Non dégradé dans enceinte et nourrisson (solution :
(Importal = lactitol = [Link]êle, > osmolarité > Pour mémoire : 5ml = 3,3g
sorbitol-galactose ; flux iléal ; dégradé en encéphalopathie 15ml = 10g)
sachets, 2,5g, 5g, 10g) acide organique dans hépatique
colon , < pH et >
péristaltisme
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Nom ; DCI ; DCI Indications Posologie
Présentation Sous Classe Précautions d’emploi
délai d’action=1 à 2 jrs
FORLAX Macrogol 4 000 ou PEG Traitement 10g=
Sachets de 10g 4 000 symptomatique A= 1 à 2 sac/J
Sachets de 4g Laxatif osmotique Constipation E > 8 ans = 1 à 2 sac/J
Ni adsorbé ni
(Movicol sachets de métabolisé agissent 4g :
13g et 6,9g ; par hydratation du bol E > 4ans 2 à 4 /J
Auxtrans fécal en régulant les E> an = 1 à 2 /J
=(pentaérythrytol) échanges E > 6 mois = 1 sac/J
Sorbitol sac.5g ; plasma/contenu.
Transipeg 5,9g ou Délai d’action : 1 à 2 jrs
2,95g
macrocol 3 350 ou PEG
3 350)
SPAGULAX Mucilage Ispaghul Traitement A= 1 à 3 sachets par
Sachets de 7g Laxatif de lest symptomatique de la jour
Spagulax sorbitol Poluysaccharides non constipation Boire toujours au
Sachets de 5 g + 3,8g digestibles à haut moins 1 verre d’eau à
Spagulax au citrate de pouvoir hygroscopique chaque prise
potasium hydrate le bol fécal
Boîte de 700g Délai action :qqs jours
( Psyllia,
Transilane
Psyllium )
INFIBRAN Fibres alimentaires : Traitement A= 2 à 4 càs/J
Granulés ou cpés à Son de blé et son symptomatique de la Ou 4 à 12 cpés /J
croquer d’orge constipation
Laxarif de lest Utiliser à doses
( Actisson, galettes, All- Hémicellulose ou progressives en
Bran, granulés, cellulose (pectine assurant des apports
Celluson, galettes ; lignine) augmentent le hydriques suffisants,
Doses-o-son ; Natuvit, bol fécal par propriétés avec si besoin un
cpés ; Pectibran , hydrophiles et par antispasmodique au
ganulés) fixation des sels début
biliaires dans le
grêle,suivie de leur Tenir compte des
libération dans le apports caloriques
colon)
Délai d’action qqs
jours
LANSOYL Huile de paraffine ou Traitement A=1 à 3 cas/J
Ou Lansoyl sans sucre de vaseline symptomatique de la E = 1 à 3 cac/J
Gel en pot de 225g Laxatif lubrifiant constipation N=1/2 à 1 cac/J
Non résorbée, a Administration 2 h
calorique effet avant le coucher et
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Nom ; DCI ; DCI Indications Posologie
Présentation Sous Classe Précautions d’emploi
(Lubentyl ) mécanique en prudence chez
lubrifiant le contenu personnes alités,
colique et en débilités, âgés ou
ramollissant les selles ayant des difficultés de
déglutition
MODANE Sennosides Traitement 1 à 2 cpés/J le soir
Cpés à 25 mg Laxatif stimulant symptomatique de Traitement max : 10
Augmentent la courte durée de la jours
motricité colique et la constipation
( bisacodyl= Contalax, sécrétion intestinale
Dulcolax, cps à 5mg d’eau et d’électrolytes
Docusate sodique = et de protéine
Jamylène ; Peu résorbés ?
Picosulfate sodique
,Fructines
Magnésie
hydraté ;Lubentyl-
magnésie))
Etc…
2)Deuxième grille : Nommer les effets indésirables et les contre indications
Nom ; DCI ; Présentation EFFETS INDESIARBLES CONTRE INDICATIONS
DUPHALAC Météorisme abdominal surtout Régime sans galactose
au début Colopathies inflammatoires
Cf supra S D Diarrhées Subocclusion ou occlusion
FORLAX Possibilité de diarrhées et Colopathies inflammatoires
douleurs abdominales à fortes Syndrome sub occlusif ou
doses chez sujets fragiles occlusif
Syndrome douloureux
abdominal
SPAGULAX Ballonnement intestinal Affections sténosantes du tube
Accidents obstructifs possibles digestif
en cas d’obstacle organique ou Enfants < 2 ans
prise sans eau Diverticules œsophagiens ,
mégacolon
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Nom ; DCI ; Présentation EFFETS INDESIARBLES CONTRE INDICATIONS
Association aux ralentisseurs
intestinaux
INFIBRAN Possibilité de ballonements Syndrome occlusif ou sub
intestinaux, en début de occlusif ; fécalomes ;
traitement et de doulerus enfants<8ans ; syndromes
abdominales chez les colitiques douloureux abdominaux
Ne pas associer aux sels de
calcium ou de zinc
LANSOYL Suintement annal réduit par Interaction possible sur
l’association avec les mucilages l’absorption des vitamines
Rares : risque d’inhalation liposolubles (A D E K ° en cas
bronchique en cas de fausses d’usage prolongé ou de
routes opu de régurgitations ou traitement anti coagulant)
de fausses routes
(pneumopathie lipoïde)
MODANE Douleurs abdominales et Grossesse, allaitement, enfants
diarrhées à haute dose et chez <15ans ;
les colopathes , sensations de Colopathies inflammatoires,
brulure annale, rectites syndrome abdominal
Usage prolongé= dépendance douloureux, poussées
et sevrage difficile =maladies hémorroïdaires, I A = médicts
des laxatifs :colopathie entrainant des torsades de
chronique par irritation et pointe, digitaliques,
alcalose métabolique ) hypokaliémiants
:corticoïdes,diurétiques,
insuline)
Inférences des grilles :
Médicaments à éliminer du conseil car le rapport B/R n’est pas garanti dans le cadre du conseil
officinal :
Les mucilages sont risqués dans certaines situations cliniques que je ne peux identifier
(diverticules, diverses affections sténosantes…)
Les fibres alimentaires à cause du syndrome douloureux, des modalités d’emploi un peu
délicates à mettre en œuvre et concernent le long terme.
Les laxatifs irritants à cause des dérives auxquels ils donnent lieu chez certains sujets et du
syndrome douloureux dans certains cas.
Ces trois types doivent être laissées aux médecins après détermination de l’origine des troubles du
transit.
ceux dont la balance B/R est plus facile à gérer sont donc :
Les huiles de paraffine
Les laxatifs osmotiques
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Cependant leur conseil porfessionnels suposent que les précations d’emloi soient respectées ;c’est
pourquoi il est nécessaire de cibler les cas :
Deuxième étape : cibler les populations concernées et pour cela disposer d’un petit aide
mémoire de questions :
L’objectif est de p réserver le rapport bénéfice/bénéfice du conseil en éliminant les situations qui ne
sont pas récevables.
Que faut-il éliminer ? Surtout les contre indications et les cas à risques :
-la constipation ne doit pas être ancienne ni habituelle ; maximum de délai :2 à 3 jours
La constipation ne doit pas s’accompagner d’une paroi abdominale dure et douloureuse.
La constipation ne doit pas concerner les nourrissons et les enfants (formation spécifique)
Evidemment les cas de maladies inflammatoires chroniques du colon
Les constipation psychogènse ou résultant d’un abus de laxatifs irritants.
3 Règles
: le conseil professionnel concerne le traitement symptomatique d’une constipation
occasionnelle banale.
Le conseil officinal n’a pas pour objectif de trouver la cause d’une constipation au
long cours ; si ces cas sont suspectées le meilleur conseil consiste à adresser le malade au
généraliste ou au spécialiste.
L’objectif est la régulation du transit et non d’obtenir une diarrhée soit disant libératrice. Par
conséquent il faudra trouver la bonne posologie, qui est individuelle, qui permette d’obtenir le bon
résultat. Tout conseil doit contenir cette explication.
Troisième étape ; attitudes porfessionnelles sur trois cas en exemples
exemple 1 :une femme d’une trentaine d’années demande un produit pour la constipation
exemple)le 2 ; une homme d’une cinquantaine d’années a la même demande
exemple 3 : une femme âgée d’environ 70 ans fait la même demande
Développement :
questions rituelles :
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1 depuis combien de jours êtes-vous constipée ?
2 est ce une situation habituelle ou inhabituelle ?
3 avez-vous des troubles associées : douleurs diverses en particulier abdominales
4 souffrez-vous d’autres pathologies concernant le tube digestif ou autres, ou autres
traitements ?
cas 1 : une femme d’une trentaine d’années
Les réponses aux questions :
1 : depuis 2 jours
2 :inhabituelle
3je suis enceinte de 5 mois
4 j’ai des hémorroïdes
L’attitude professionnelle
Il s’agit d’un trouble commun chez les femmes enceintes dont la cause est multiple ; ce
trouble va sans doute durer tout le temps de la grossesse. Je peux proposer une solution ponctuelle
en lui conseillant de parler de cette situation à l’équipe spécialisée qui suit sa grossesse à la
prochaine consultation.
Parmi les médicaments retenus je pense aux paraffines gélifiées qui sont préconisées dans le cas
d’hémorroïdes parce qu’elles ramollissent t les selles ; et aux laxatifs osmotiques type Lactulose ou
Macrogol.
Les posologies doivent être faibles et progressives
Pour le long terme, outre les recommandations ci-dessus il lui faudra revoir une diététique
appropriée riche en fibres(fruits et légumes) et la quantité d’eau ainsi que le nombre de repas et leur
quantité.
Les paraffines épaisses ne peuvent être utilisées sur le long terme chez la femme enceinte à cause de
la malabsorption des vitamines liposolubles (vitamines A D E K )
Cas 2 : un homme d’une cinquantaine d’années
Les réponses aux questions :
1 depuis 3 jours
2inhabituelle :il est en déplacement pour affaires depuis 4 jours et il en a encore pour 4 jours
au moins ; il a le ventre inconfortable
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Il dort mal et ne peut pas se nourrir comme à la maison, est stressé.
Pas de pathologies associées, quelques fois un AINS pour des migraines il pratique u sport.
Attitude professionnelle :
Il s’agit d’un trouble du transit occasionné par le stress, le changement des habitudes de vie
surtout alimentaires ; c’est une situation classique ; probablement les choses rentreront dans l’ordre
une fois rentré chez lui .
Il faut le soulager pour une semaine à 10 jours ; compte tenu de son inconfort abdominal je lui
conseille une paraffine épaisse et j’é »vite les laxatifs irritants. La posologie aujourd’hui devrait être
de 1 c.à.s. trois fois par jour. La posologie est adaptée en fonction du résultat qui ne sera peut être
pas immédiat et devra être poursuivie le temps du séjour en adaptant les doses
Il est important qu’il boive de l’eau en quantité importante et essaye d’ introduire des fruits dans son
alimentation et d’éviter tous les plats à base de riz, carottes cuites, le thé, les bananes, les féculents
et de réduire les quantités in gérées et l’alcool. il serait bon qu’il se lève ¼ d’heure plus tôt le matin
pour se laisser le temps de la défécation naturelle ; de plus il devait éviter les transports et essayer de
marcger dans ses déplacements :c’est bon pour les muscles du ventre activateurs du transit surtout
chez un homme habitué à la pratique d’un sport. En cas de troubles persistants consulter chez lui.
Une alternative dans ce cas : :
Pour cet homme stressé et apparemment sans problème majeur, je pense aussi à titre exceptionnel à
un laxatif stimulant en comprimé ; il n’a pas le profil des addictifs potentiels aux laxatifs, mais peut
vouloir un résultat rapide à cause du stress ; il se peut que le délai possible d’1 ou 2 jours avec les
paraffines lui soit intolérable ainsi que leur présentation gustative. Un comprimé pris le soir fait en
général effet le lendemain, dans de bonnes conditions à condition de boire suffisamment d’eau.
. Il faut donc lui proposer un choix en lui expliquant les avantages et les inconvénients de chacune
des deux méthodes et en le laissant choisir. Dans tous les cas il faut lui expliquer comment gérer sur
8 jours en fonction des résultats obtenus. Dans le cas des laxatifs stimulants, l’arrêt est impératif en
cas de douleurs et de diarrhées.
Cas 3 : une femme âgée de 70 ans environ
Les réponses aux questions
1 depuis 2 jours
2 un peu plus marqué que d’habitude où elle règle la question avec des pruneaux et des
tisanes.
3 Elle se plaint de gonflements et de gaz
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4 autres pahtologies : hypertension et récemment un peu d’agitation qui a nécessité un
nouveau médicament
L’attitude professionnelle : ce cas mérite une attention particulière.
La situation est spécifique des personnes âgées susceptibles de souffrir de pathologies
intestinales telles diverticulites ou de paresse intestinale liées à l’âge.(etc…)
Par ailleurs ces personnes sont souvent polymédiquées et certains médicaments s provoquent de la
constipation, par exemple les psychotropes atropiniques ou les inhibiteurs calciques (etc…)
Comme souvent ces traitements sont indispensables et que l’on ne peut pas les changer pour
d’autres il est important que le prescripteur gère la constipation comme il gère les accidents digestifs
avec des anti ulcéreux. En cas de prise d’AINS.
De plus il se peut que l’abus de tisanes dont certaines ne sont pas anodines du tout (anthracéniques
ou sennosides) n’ait crées une sorte de diminution(down regulation) des récepteurs de l’intestin aux
stimulations ; dans ce cas le sevrage est très difficile et la constipation rebelle.
Ce cas doit donc être traité attentivement.
L’absence de paroi dure de l’abdomen et de douleurs laisse la place à un conseil occasionnel :
Dans ce cas je préconiserais du lactulose à raison de trois c a s et des suppositoires à la glycérine au
cas où la constipation serait aussi terminale. Cela me semblerait plus approprié que de la paraffine. Il
faut lui dire de boire au moins un litre d’eau sauf contre indication..
Et surtout sans délai d’en parler à son médecin qui fera les démarches diagnostiques et prendra les
mesures nécessaires, y compris une révision de la diététique et de l’eau consommée.
En cas de douleurs ou de paroi dure, il faut appeler les urgences.
Conclusion en forme de remarques
Le conseil dans les cas de constipation doit être très prudent et limité car celle-ci peut cacher des
situations pathologiques sérieuses qu’il convient de diagnostiquer à temps.
L’’objectif de La méthode adapco est de promouvoir un conseil efficace et prudent ; pour atteindre
cet objectif il est indispensable de respecter ces trois temps de la formation.
Je préconise un usage dirigé de la lecture partagée des notices ; certaines récentes sont très bien
faites et peuvent être des supports de conseil tout à fait pertinents et de plus validés. Leur
disposition claire en paragraphes bien différenciés permet d’insister sur certains aspects du conseil :
personnellement j’aime bien la rubrique « comment prendre ce médicament » qui contient des
recommandations indispensables et faciles à comprendre et à expliquer. Le patient peut ainsi s’y
reporter aisément. Je fais pratiquer cette technique :lecture critique/explication vulgaire dans mes
réunions d’adapco et beaucoup des pharmaciens présents trouvent cette démarche intéressante et
bonvecteur d’une communication professionnelle entre malades, prescripteurs et pharmaciens.
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Je dirais que le traitement de la constipation chronique et sans gravité relève de l’éducation
thérapeutique du conseil, car sans la participation active et éclairée du malade il n’est pas possible
d’obtenir de bons résultats. De plus la fonction d’exonération est naturelle et doit donc être rétablie
en premier lieu par des méthodes non médicamenteuses, dans lesquelles la diététique et l’hygiène
de vie jouent un rôle essentiel. C’est pourquoi elle relève bien d’une éducation thérapeutique légère
dans le cadre de relations étroites entre différents professionnels complémentaires « dans le droite
ligne du décret publié au Journal Officiel du 5 avril précisant les applications de la loi HPST pour les
pharmaciens d’officine » correspondant »s.
