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PARIETOLOGIE

BY ZAKY KASONGO
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PRÉAMBULE

La Pariétologie est l'étude de l'anatomie chirurgicale des parois abdominals, sa

physiologie et ses pathologies chirurgicales.

La notion de Pariétologie est née d'une réflexion d'un groupe de chercheurs sur la
paroi deabdomen dont un fervent chercheur Prof René Stoppa de l'Université de
Picardie à Amien, France

La paroi antérolatérale abdomen correspond aux différents plans compris dans

l'espace limité:

 En haut, par l'angle xiphoïdien et le rebord chondro-costal.

 Latéralement, par les lignes axillaires moyennes.
 En bas, la partie centrale du squelette pubien et la symphyse pubienne,
 En arrière, par la cavité abdominale,

ÉTUDE DE LA PAROI ANTÉROLATÉRALE DE L'ABDOMEN

 Deux plans sont décrits ; le plan superficiel-la peau le tissue cellulaire sous
cutané , le fascia superficialis
 Le plan profond constitué des muscles avec leurs gaines aponévrotiques, le
fascia transversalis et le péritoine ( muscles grand oblique, le petit oblique ,le
transverse et le pyramidal)

Plan Superficiel

Un plan superficiel qui comprend de dehors en dedans:

 La peau;
 Le tissu cellulaire sous-cutané( très vascularisé)
 Le Fascia superficialis,

Plan Profond

Les muscles larges de la paroi latérale de l'abdomen.

Il existe trois muscles larges dont les fibres s'entrecroisent de la superficie vers la
profondeur, nous avons:

 Le muscle grand oblique

 Le muscle petit oblique
 Le muscle transverse

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Paroi antérieure

 Muscle grand droit

 Pyramidal

Paroi laterale de l’abdomen

1. PAROI LATERALE DE L’ABDOMEN

 Grand Oblique Et Ses Actions

Le grand oblique externe

Une direction oblique en bas,en avant et en dedans.

 Il est fixé en haut à la paroi à latérale du thorax sur la face externe des huit
dernières cotes croisant les insertions du grand dentelé,
 Le corps musculaire s'élargit en éventail de ses insertions du grand dentelé
pour s'insérer en bas sur la crête iliaque et l’épine iliaque antéro supérieure
 Son aponévrose croise en avant le muscle droit de l'abdomen dans toute son
étendue
 Les fibres musculaires des grand oblique et droit s'entrecroisent et Forment la ligne
blanche médiane
 Sa partie infériéure entre dans formation de l'arcade crurale
 Elle est tendu entre l'EIAS et le pubis

Ses actions sont ;

 Abaissement des cotes :(muscle inspiratoire)

 Flexion du thorax
 Rotation de l’hémi thorax

Après s'etre dédoublé en deux feuillets antérieure et postérieure de la gaine des droits sur la
ligne médiane, Au tiers inférieurs de l'abdomen, l'aponévrose passe uniquement en avant du
muscle. Par le bord inférieur de son Feuillet postérieur il constitue à ce niveau l’arcade de
Douglas.

 Formation du tendon conjoint et du muscle crémaster externe par ses fibres

inférieures
 Flexion du thorax
 C'est un muscle expiratoire

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Le muscle Transverse de l'abdomen

A direction transverse il s’insère:

 sur la face interne des 7 à 8 dernières côtes au niveau des cartilages costaux et
s'imbrique avec celles du diaphragm
 Sur les apophyses costiformes des vertèbres jusqu'à la ligne blanche
 Sur la moitié antérieure de la crète iliaque
 Sur le tiers externe de l'arcade crurale plutôt en arrière et sur le fascia .Il participe à la
formation du tendon conjoint avec l'aponévrose du petit oblique

Le transverse de l'abdomen est plus développé dans la moitié haute de l'abdomen que dans la
partie basse. Son aponévrose aussi constitue le feuillet postérieur de la gaine du grand droit

Le muscle transverse de l'abdomen est le plus profond de l'abdomen

Son origine est:

 Fascia iliaca de la face interne de la crête iliaque

 Fascia thoraco-lombaire
 Faces internes des six derniers cartilages costaux
 Ligaments costo-lombaires de HENLE
 Ligaments intertransversaires des quatre premières vertèbres lombaires
 Les lombaires ilio-vertébrales

Les fibres supérieures fusionnent avec le diaphragm mais une partie passe derrière le muscle
grand droit et forme l'aponévrose qui s'étend jusqu'à l'apophyse xiphoïde.

Les fibres musculaires horizontales et celles à direction oblique vers le bas forment la
gaine postérieure du grand droit abdominal elle entre en constitution de la ligne
blanche et la formation du tendon conjoint

La partie inférieure de l'aponévrose du transverse passe devant le grand droit et constitue le

feuillet antérieur de gaine de [Link] se fusionne plus avec celle du muscle oblique interne
pour former un arc au dessus des vaisseaux iliaques avant de s’attacher:

 Au Fascia pectinéal
 Au ligament de Cooper

Les trois muscles larges constituent la sangle latérale de l’abdomen.

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2. PAROI ANTÉRIEURE DE LABDOMEN

Le Grand droit de l'abdomen

C'est un muscle long et mince autour duquel s'organise la paroi antérolatérale de

l'abdomen

Il s'insère en haut à :

 la face antérieure du processus Xiphoïde. Les fibres musculaires horizontal les

cartilages et arcs costaux 5ème, 6ème, 7éme, 8éme, 9ème, 10ème,
 Il se termine en bas par deux tendons: la crête pubienne et la symphyse pubienne.

La gaine du muscle est formée par les aponévroses du grand oblique, petit oblique et
transverse.

Ces aponévroses s'entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé et forment la
ligne blanche.

Leur disposition est différente selon qu'on se situe à l'étage supérieur ou inférieur à l’arcade
de Douglas.

 Entre l'appendice Xiphoïde et l'arcade de Douglas :

 L'aponévrose du grand oblique passe en avant du grand droit.
 L'aponévrose du petit oblique se divise en deux feuillets : l'un antérieur passe
en avant du muscle grand droit. l'autre postérieur en arrière.
 L'aponévrose du transverse passe totalement en arrière du grand droit.

 Entre l'arcade de Douglas et le pubis : les trois aponévroses passent en avant du

muscle grand droit,

Actions :

 Abaissement du thorax
 Relever le basin
 Augmente la pression abdominale.

Le muscle Pyramidal de l'abdomen

C'est un muscle triangulaire placé en avant de la partie inférieure du muscle grand droit.

Origine :

 Le pubis : la face antérieure de la symphyse pubienne.

Il s'insère sur la face latérale de la ligne blanche. Ce muscle est enveloppé par la gaine du
muscle grand droit.

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AUTRES ELÉMENTS FIBREUX DE LA PAROI ANTÉROLATÉRALE

A) La Ligne Blanche

C'est le raphé médian formé par l'entrecroisement des muscles larges de l'abdomen au bord
interne des grands droits

Elle est tendue entre l'appendice xiphoïde et le pubis. Elle adhere intimement au péritoine au
niveau de l'ombilic

B) L'Ombilic

Ou nombril est une dépression ou cicatrice située sur la ligne médiane de la paroi
antérolatérale de l’abdomen à ce niveau tous les éléments aponévrotiques des muscles et la
paroi abdominale sont fusionnés

C) Le Fascia Transversalis

Est un mince revêtement fibro-cellulaire qui recouvre la face profonde de la paroi musculaire
(surtout le muscle transverse) il passe en arrière du muscle droit et sa gaine

Il se continue en haut et en bas avec le fascia du diaphragme, le fascia thoraco-lombaire, le

fascia pelvien,

Le feuillet antérieur de la gaine fémorale et l'aponévrose du muscle transverse du coté

controlatérale. La fragilisation de ce fascia est à l'origine de la formation de hernie

En postérieur il ferme l'anneau ombilical et l'orifice musculo pectinéal de FRUCHAUD. Le

Fascia propria est une couche cellulo-graisseuse qui sépare le fascia transversalis du péritoine

Plus épaisse en arrière et en bas elle s'insinue entre la vessie et le pubis dans l'espace de
Retzius et plus latéralement dans l'espace de Bogros

D) Le fascia Propria

Il se continue avec le tissu sous pleural par l'hiatus costo- lombaire du diaphragme, les plans
superficiels de la région lombaire par les points faibles postérieurs et en bas avec la racine
du membre inférieur par le canal sous-Pubien, la grande échancrure sciatique et le canal
inguinal

L'archade De Douglas

• Située à l'union de deux tiers supérieurs et un tiers inférieur des muscles grands droit est la
limite inférieure du feuillet postérieur de la gaine du droit. La linea arcuata est doublée en
arrière par l'aponévrose ombilico-pré-vésicale sur la région médiane.

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Les lignes blanches

Il en existe deux:

 La ligne blanche médiane qui est l'entrecroisement de fibres des gaines des grands
droits de droite et de gauches. Elle traverse l'ombilic.
 La ligne blanche latérale ou ligne semi lunaire de SPIEGEL correspond à la limite
interne du corps charnu du muscle transverse.

LA VASCULARISATION ET L'INNERVATION DE LA PAROI ABDOMINALE

ANTÉROLATÉRALE

1 La vascularisation artérielle

Est assurée en dédans de la paroi abdominale antérolatérale de l'abdomen par deux artères

Épigastriques. Latéralement par les dernières artères intercostales les artères lombaires et en
bas par l'artère circonflexe profonde

2 La vascularisation veineuse

Elle se fait vers les systèmes caves supérieurs et inférieurs

Le drainage lymphatique se fait vers les chaines thoraciques internes et externes et vers les
chaines lombaires

3 L'innervation de la paroi abdominale musculaire

Provient:

 des derniers nerfs inter-costaux

 du pléxus lombaire (7à12)
 des deux nerfs abdomino-génitaux.

Vascularisation et innervation cutanées

La vascularisation cutanée artérielle est composée:

 Des rameaux perforant sortant de la gaine du muscle grand oblique

 Des pédicules perforants l'aponévrose du muscle grand oblique

Le drainage veineux superficiel est assuré par une communication entre les deux systèmes
cave et le système porte au niveau de l'ombilic.

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Le drainage lymphatique converge vers l'ombilic et vont ensuite vers les réseaux profonds
hépatiques:

 vers les réseaux pelviens

 vers la région inguinale
 vers les troncs profonds de la région lombaire
 vers les lymphatiques intercostaux

LES POINTS FAIBLES DE LA PAROI ABDOMINALE ANTÉRO-LATÉRALE

1°) La région ombilicale

Elle comporte trois éléments:

 l'orifice ou annéau ombilical et les cordons résiduels

 Le ligament rond : les artère ombilicales et l'ouraque (persistance)
 En profondeur on retrouve le fascia ombilical et le péritoine. Sa vascularisation est
assurée par un cercle artériel

2°) La région de l'aine

• On retrouve à ce niveau les éléments suivants:

 la peau, l'aponévrose du muscle du grand oblique, le plan musculo- aponévrotique

profond, le cadre solide de laine, l'aponévrose ombilico-vésicale et ses fossettes en
avant de la séreuse péritonéale, le plan de l'aponévrose du grand oblique montre
l'orifice superficiel du canal inguinal entre les deux piliers interne et externe

 Le plan musculoaponévrotique présente l'orifice musculo-pectinéal de FRUCHAUD.

Ce plan est constitué de la manière suivante:
 En dedaris se trouve le bord externe du muscle grand droit avec son aponévrose
le ligament de HENLE
 Son bord supérieur le tendon conjoint (petit oblique et transverse)
 En bas l'arcade crurale (bord inférieurde l'aponévrose du grand oblique)

 L'aponévrose ombilico-pré vésical contient l'ouraque, les artères ombilicales

Ainsi on trouve trois fossettes péritonéales:

 La fossette interne entre l'ouraque et les artères ombilicales

 La fossette moyenne entre les artères ombilicales et les vaisseaux épigastriques
 La fossette externe se trouve en dedans des vaisseaux épigastriques

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Les autres points de faiblesse de la paroi antérolatérale sont:

 La ligne blanche sous ombilicale

 La ligne de SPIGEL
 L'anneau crural en haut et en dedans de l'arcade de DOUGLAS
 En bas des vaisseaux épigastriques

STRUCTURES PARIÉTALES POSTÉRIEURES DE L'ABDOMEN

- La colonne vertébrale et ses enveloppes

- Les muscles latéraux ou on trouve en profondeur le muscle psoas et le muscle carré des
lombes. Superficiellement des muscles larges de l'abdomen.

Les points faibles postérieurs sont:

 Le quadrilatère de GRYNFELT compris entre en arrière les masses sacro-lombaires

en dehors, le petit oblique, en bas, en haut le petit dentelé et le bord inférieur de la
deuxième cote et en bas, la crête iliaque
 Le triangle de JEAN-LOUIS PETIT est compris entre:
 En bas, la crête iliaque
 En dehors et en avant le muscle grand oblique
 En dedans et en arrière le muscle grand dorsal

Le triangle forme un arc au -dessus des vaisseaux iliaques avant de s'attacher: Au fascia
pectinéal et au ligament de COOPER

PHYSIOLOGIE DE LA PAROI ABDOMINALE

La motricité des muscles de la paroi abdominale a des de la cage thoracique par rapport au
bassin et le mouvement inverse, conséquences sur la ventilation. Elle entraine la contraction
des muscles de l'abdomen avec déplacement.

Ainsi, donc les muscles de la paroi abdominale sont des antagonistes des muscles du rachis.
Les muscles de la paroi abdominale sont pour la plus par tous expirateurs, en outre ils
entrainent l'augmentation de la pression abdominale qui a une conséquence sur le diaphragme
et le plancher pelvien, la pression de la contraction des muscles pariétaux et la distension des
viscères abdominaux

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NB: La pression intra pelvienne est égale à la pression intra-abdominale associée au poids des
viscères:

 Cette pression basale est de 10 mm de mercure

 Cette pression n'est pas augmentée par l'inspiration normale,
 Les efforts de défécation sont de 15 mm de mercure et la toux à 80 mm de mercure
 La toux à 80mmHg

Ainsi donc les pathologies de la paroi abdominale ont une influence sur la fonction
ventilatoire et donc le rapport VEMS/CU et la pression partielle du 02 PACO2 (pression
artérielle d'oxygène qui est souvent diminuée) VEMS =volume expiratoire maximum en une
seconde voir Spirométrie

L'anatomie chirurgicale nous permet de comprendre les pathologies de la paroi abdominale et

les consequences de la chirurgie sur la paroi abdominale (les incisions délétères et la capacité
vitale forcée (CVF); Les hernies , l'insuffisance respiratoire présentée par les opérés de
l'abdomen ,la conséquence des pathologies qui augmentent la intra-abdominale (ascite et
tumeur intra abdominale)

Elle nous aide aussi à comprendre la nécessité des choix des voies d'abords de la cavité
abdominale et les manifestatións des deficits pariétaux

NB: La Pa02 est diminuée de 25% le 2ème jour post apératoire pour se normaliser le 7ème
jour post opératoire. L'obésité diminue la texture des muscles abdominaux et diminue la
pression intra-abdominale avec détérioration de l'expiration

TYPES D'INCISIONS DE L’ABDOMEN

A. Les incisions antérieures

Médianes

 sus ombilicale;
 sous ombilicale;
 sus et sous ombilicale.

Paramédianes: peuvent s'effectuer par:

 Incisions trans-rectales;
 Incisions para-rectales.

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B. Les incisions antérieures transversales

Ces incisions provoquent moins d'éviscération et d’éventration:

 Incision transvérsale droite de BAZY:

 Incision transversale gauche sous- costale;
 Incision sus-ombilicale de Sprengel;
 Incision transversale droite para-ombilicale;
 Incision transversale gauche para-ombilicale;
 Incision transversale en fosse iliaque droite;
 Incisions transversales sus pubiennes :
 Incision de Pfhannenstiel (respecte les muscles de l'abdomen) ;
 Incision de Bardenheuer (section des des muscles droits droites);
 Incision de CHERNEY (désinsertion des muscles droits et pyramidaux).

C. Les incisions antérieures obliques

 incision bi-costale= ogive de LECLERC
 incision de MAC BURNEY
 incision de ROSS section des muscles abdominaux
 incision inguinale

[Link] incisions latérales et postérieures

 Devant une clinique rénale et les sympathectomies

 Voies lombaires et les voies latérales
 Pour les voies antérolatérales: la voie antérolatérale pblique (CHEVASSU)
 Les incisions horizontals latéralisées :incision de PEANS et incision horizontale de
BUZ

E. Les incisions thoraco-abdominales

 Incision abdominale médiane prolongée en sternotomie

 incision abdominale médiane transformée en thoraco-phréno-laparotomie
 incision abdominale oblique
 incision bi-sous costale agrandie par sternotomie
 incision abdominale transformée en TPL(thoraco-phréno-laparotomie)

F. Les incisions abdominales combines

 incisions de BARRAYE-TARNBALL(médianes sus et sous ombilicale et oblique de

l'hypochondre droit ou gauche)
 incision de RIO BRANCO (Médiane sus-ombilicale et oblique de hypochondre droit)

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FERMETURE DE LAPAROTOMIE ET IMPORTANCE DE LA CONNAISSANCE DES

SES PRINCIPES

IL est important de connaitre les principes de fermeture des laparotomies.

 Rôle de la fermeture du péritoine (éviter les adhérences)

 De l'aponévrose (éviter les éventrations et les éviscérations
 Plan sous-cutané (hémorragie et hématome)
 De la peau (infection)

Quelques cas particuliers

Les interventions septiques ne permettent pas la fermeture plan par plan car il y a un grand
risqué infectieux et parfois dans certains cas la paroi abdominale n'est pas à fermer. Pour les
parois fragiles la fermeture est renforcée par les sutures anti éviscérations

LES COMPLICATIONS DE LAPAROTOMIES

 Les complications parietals

La douleur, hémorragie, l'infection pariétale, l'éviscération, l'éventration et le
problème esthétique.

 Les complications pulmonaires

La décompensation respiratoire postopératoire,/VEMS et DEM(debit expiratoire par
minute)

Les incisions hémorragiques

LES ÉVISCÉRATIONS

Définition: L'issue des viscères hors de la cavité abdominale à travers une incision
abdominale. Il y a deux sortes d'éviscération: l'éviscération libre et l'éviscération fixée ou
ouvert.

 L'éviscération libre: Survient précocement 3ème jour après un effort de toux de

vomissement et défécation, Les viscères adherent entre eux et sont recouverts par une
fibrine. Cela entraine la défécation, les troubles respiratoires, la déshydratation, la
nécrose et la fistule de l'intestin
 L'éviscération fixée est plus tardive 8ème jour post opératoire

L'éviscération peut être sous-cutanée parfois seuls les fils de sutures restent intacts

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Etiologie des éviscérations

Facteurs favorisants:

 La chirurgie non programmée et non préparée (les laparotomies faites en urgence) et

les tares comme la dénutrition ,le trouble respiratoire (asthme),la cirrhose ,la
péritonite et l'opération sur le colon.
 Les siège comme la laparotomie verticale et la mauvaise qualité des sutures

Traitement:

 Le préventif privilégie les soins pré , per et post opératoires

 Le curatif varie selon le type des lésions

1) L’éviscération libre nécessite: une réintervention d'urgence qui ferme la paroi en plan
extra cutané la peau est laissée ouverte on peut faire des incisions de décharge et la contention
est pariétale interne.

On peut faire recours au bas collé qui sont des treillis synthétiques suturés en points locaux en
u avec le fil d'acier tressé ou fil anti éviscération -une contention pariétale interne temporaire
avec treillis de polyglactine (Vicryl)

2) Eviscération libre avec fistule digestive: on fait une stomie

3) Eviscération retardée: on fait une contention pariétale externe celée

4) Eviscération retardée fixe: On fait une simple couverture cutanée une contre incision de
décharge on couvre par la polyglactine humidifiée et on fait le pansement.

5) Eviscération retardée fixée avec fistule digestive: faire d'abord préparer le patient
remonter son état général et opérer après

Hématome et suppuration de la paroi

Il existent deux sortes:

 la suppuration pariétale sans signes ou symptôme infectieux systémique avec

conservation du transit (de cause purement pariétale)
 Les suppurations avec symptôme ou signes généraux d'infection provenant souvent
d'un foyer septique intra-abdominal.

Il s'accompagne d'un syndrome péritonéal post laparotomie qui est fait de: Piléus paralytique
letrouble de transit et le syndrome septique.

L'insuffisance respiratoire post- laparotomie est due à un problème de réanimation ou à

l'existence d'un éventuel foyer septique intra-abdominal

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Les troubles organiques de conscience post opératoire

 sont causés par l'hypoxie ,l'anoxie cérébrale qui est un problème d'anesthésie,
l'absence de sondage gastrique, le tube endo-trachéal ôté très tôt, etat de choc septique,
probable lesion thoracique comme un pneumothorax ou un hémothorax ou la
décompensation des tares
 Le syndrome dépressif post opératoire après colostomie

L'ÉVENTRATION

Définition: c'est la protrusion d'un sac péritonéal contenant des viscères en dehors des plans
de résistance de abdomen cäd le plan musculo- aponévrotique mais recouvert d'un revêtement
cutané seulement.

Il s'agit d'une déhiscence des plans musculo-aponévrotiques de l'abdomen avec irruption sous
la peau des viscères abdominaux

Etiologie

Plusieurs -causes sont énumérées: les causes congénitales (omphalocèle) et les causes
acquises qui sont : le séquelle d'une intervention chirurgicale la plupart des cas, l'éventration
paralytique (poliomyélite),le vieillissement de la paroi, l'obésité les grossesses répétées.

Les facteurs prédisposant cités sont : L'obésité ,le diabète ,l'insuffisance respiratoire ,la
laparotomie médiane suivie d'une infection et les sutures mal faites

Les causes d'hyperpression abdominale qui sont: les efforts violant, le vomissement ,la
toux chronique ,la constipation et la dysurie.

Les lésions anatomopathologiques de léventration sont surtout des lesions cutanées et des
lésions musculaires

Sur le plan cutané on aura:

 un amincissement progressif des couches superficielles de la peau;

unappauvrissement du tissu cellulaire souscutané et des vaisseaux en avant du sac
peritoneal
 Une atrophie avec adhérence de la peau aux sacs de l'éventration et un ulcère
trophique ou des dermites avec infection secondaire

Sur les müscles on aune désinsertion des muscles larges; une atrophie et sclérose des muscles;
une dégénérescence scléroadipeuse de fibres musculaires

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Les éventrations sont classées aussi en fonction du diamètre de leurs orifices:

 Grande éventration au dessus de 15cm

 Eventration moyenne entre 6 et 15 cm
 Petite éventration en dessous de 6 cm

Les éventrations peuvent ainsi donc occasionner une perte importante de substancè pariétale
Les conséquences de l'éventration sont de quatre ordre et cadrent avec la pression abdominale,
la respiration, les vaisseaux splanchniques et sur les viscères.

1 Par rapport à la pression abdominale

Dans l'éventration le malade se retrouve avec deux cavités abdominales en communication

cela entraine une dépression au niveau de la cavité abdominalè principale surtout que la
deuxième cavité a une paroi lache faite seulement de la peau qui est élastique, la dépression
entraine des troubles respiratoires vasculaires et viscéraux avec modification de l'état général
du malade.

2 Pour les éventrations fixées;

Les viscères contenus dans le sac de l'éventration ont perdu droit de domicile et la cavité
abdominale est réduite

3 Conséquences vasculaires et viscérales

Suite à une baisse de pression abdominale, les viscères et les veines de la cavité abdominale
se dilatent, leurs parois se modifient. Le retour veineux cave baisse avec trouble de
remplissage cardiaque.

4 Les conséquences cliniques de l'éventration

L'anamnèse doit préciser:

 Les antécédents pathologiques du patient (diabète, viellissement et les tares)

 Les antécédents chirurgicaux.
 Les maladies respiratoires chroniques (urinaires chroniques, nombre d'accouchement,
constipation, tumeur abdominale)

L'examen physique: (l’état général, l'état respiratoire). Examiner soigneusement l’état des
muscles de l'abdomen et l'état de la peau. Ainsi que l'orifice de l'éventration

Paraclinique:

 Sang :protéinémie, cholestérolémie, urée et creatinine

 Radiographie du thorax
 Radiographie de la colonne vertebral

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 Spirométrie indice de TIFFENEAU

Traitement de l'éventration:

 Préparation à l'opération: kinésithérapie respiratoire et préparation abdominale

(distension progressive de l'abdomen)
 Traitement de maladies contaminantes chroniques facteurs favorisants de l'éventration
 Traitement de l’état général

Opération:

 Sans prothèse; Suture ,Plastie, Autoplastie :(aponévrose, muscle et autogreffes)

 Avec prothèse

HERNIES

Définition: C'est l'extériorisation spontanée, temporaire ou pérmanente d'un viscère qui

refoule tous les éléments de la paroi abdominale ou pelvienne au niveau d'un point faible,
anatomiquement prévisible.

Zone antérieure: (Hernie de la ligne blanche, Hernie ombilicale, Hernie inguinale, Hernie
obturatrice)

Zone postérieure: Hernies lombaires :( Triangle de J L PETIT et Quadrilatère de

GRYNFELT)

Zone interne: (hernie périnéale et hédrocèle)

Anatomie pathologique de la hernie

1°Le trajet: L'orifice annulaire musculo-aponévrotique (épigastrique). Le canal avec l'orifice

interne et l'orifice externe

2°Les enveloppes: Internes, les sacs herniaires (diverticule péritonéal); Externe, les différents
plans pariétaux

Le contenu: tous les viscères sauf le pancreas

Etiologie

 Infirmité congénitale
 Causes prédisposantes
 Déficiences des muscles de la paroi abdominale qui est causée par la dénutrition,
l'amaigrissement, l'obésité, les grossesses répétées et les efforts

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Clinique:

 Les signes fonctionnels; rarement est notée la notion de douleur dans les hernies à
petit collet et cela sous forme de tiraillement
 Les signes physiques sont faits de l’apparition d'une voussure anormale au niveau
d'une zone herniaire et l'examen doit mettre en évidence: l'expansibilité de la hernie;
la réductibilité, et apprécier la nature du contenu

Paraclinique

 Bilan préop
 Est faite de la radiographie de la hernie

Complications

• L'étranglement précédé de l'engouement (perte du droit de domicile et adhérences)

HERNIE INGUINALE

Définition: Ce sont des hernies dont le trajet se fait à travers le canal inguinal au dessus de
l'arcade fémorale. Il existe deux types la hernie oblique externe qui est congénitale et la hernie
directe qui est acquise.

Etiologie et physiologie

Elles sont très fréquentes 90% chez l’homme suite à l'effort et aux hyperpressions
abdominales et aux faiblesses pariétales

Anatomie pathologique

La hernie congénitale est toujours oblique externe, passe par l'orifice profond du canal au
niveau de la fossette inguinale externe en dehors de l'artère épigastrique à l'intérieur de la
fibreuse au contact avec les cordons: anomalie du canal péritonéo vaginal et anomalie de la
migration testiculaire.

Ainsi on a la hernie congénitale vraie ; celle qui apparait dès les premiers âges, le canal
péritonéo-vaginal reste ouvert totalement ou partiellement et on a ainsi les hernies
péritonéo-vaginale ou testiculaire.

 Les hernies funiculaires localisée à l'anneau de ROMOND, au diaphragme ,au cloison;

oblitération, kyste du cordon, hernie associée à un kyste du cordon
 Hernie péritonéale inguino interstitielle

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NB: Dans la hernie oblique externe (acquise) l’infundibulum péritonéal reste au niveau de la
fossette inguinale externe le sac est dans la fibreuse du cordon. La hernie n'est jamais au
contact du testicule.

La hernie acquise se trouve chez l'adulte. C'est une hernie de faiblesse, elle est oblique interne
ou directe ‚elle fait suite à une déficience musculo-aponévrotique. Elle se fait au niveau de la
fossette inguinale moyenne, en dedans des vaisseaux épigastriques. C'est une hernie directe.
Le sac péritonéal refoule devant lui la graisse sous péritonéale ou fascia transversalis; il est
funiculaire. La hernie inguinale de la femme nécessite la persistance du canal de NUCK

Le contenu des hernies inguinale est constitué de l’épiploon, l’intestin grèle, le colon,
l’appendice et l'ovaire.

Clinique:

La présence d'une tuméfaction dans la région inguinale perceptible à Palpation; réductible et

expansive.

NB:la manouvre qui consiste à introduire l'index coiffé de la peau du scrotum dans l'orifice
inguinal superficiel en dehors de l’épine du pubis et au-dessus de l’arcade crurale , remonte
en haut et en dehors jusqu'à l'orifice profond et faire tousser le malade pour apprécier l'état de
la paroi et la présence de la tumeur.

Classification de la hernie selon le volume

 Pointe herniaire ( orifice profond)

 Hernie interstitielle (dans le canal)
 Bubonocèle (sort à l'orifice inguinal superficiel)
 Hernie funiculaire (jusqu'à la racine de la bourse)
 Hernie inguino-scrotale

Complications: L'engouement, l'étranglement, l’irréductibilité

Traitement

Bandage (nourrisson) Chirurgie qui aligne plusieurs techniques (BASSINI, MAC VAY,
SHOULDICE)

 Cure De La Hernie Inguinale Selon Bassini

Depuis 1887, Le procédé de BASSINI procède par Pincision du fascia transversalis et la

dissection de sa face profonde vers le haut et vers le bas. Il suture le tendon conjoint à l'arcade
crurale.

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En 1930 MAC VAY par sa technique rétrécit l'orifice crural et renforce la paroi postérieure du
canal inguinal. Il abaisse le tendon conjoint et le petit oblique en rideau vers le ligament de
COOPER

 Cure De La Hernie Par Pose De La Prothèse

Espace clivable pro péritonéal retro-facial qui ont comme éléments anatomiques: l’arcade
crurale, la bandelette ilio-pectinée , le ligament de HENLE, le ligament de GIMBERNAT

Principes et indications thérapeutiques: il faut éviter les scarifications de la paroi

L'OMPHALOCELE

C'est une malformation congénitale consistant à une aplasie pariétale par arrêt de
développement de la region ombilicale. Elle s'accompagne d'un trouble de la morphogenèse
qui s' associe souvent aux troubles de l'organogenèse des viscères développés hors de la cavité
abdominale.

Anatomie pathologique: IL existe deux variétés principales d'omphalocèle, La hernie

embryonnaire et la hernie foetale.

La hernie embryonnaire se présente comme une poche constituée d'une membrane amorphe et
vasculaire fermée d'une couche ectodermique (amnios) doublée d'un tissu mésenchymateux
semblable à la gelée de WARTHON. Ici il existe un sac péritonéal. La poche hernière est
constituée de trois couches; une couche amniotique, une couche avec la gelée de WHARTON
et le péritoine.

Le diamètre du collet est variable et on a donc 3 types: Type 1 quand le diamètre est inferieur
à 2,5cm. Le type 2 quand le diamètre est comprisentre 2,5 et 5 cm et le type 3 quand le
diamètre inférieur dépasse 5 cm.

Il faut Prévenir l'infection, Reconstituer la paroi abdominale et traiter les malformations.

Traitement Radical

Vise à la fermeture primitive de la paroi pour les petites omphalocèles; corriger les acidoses
par injection de bicarbonate lutter contre lhypothermie, corriger la glycémie dans le syndrome
de WIEDEMANN BÉCKWITH

La technique de SHUSTER c'est la réintégration progressive en enveloppant l'omphalocèle

par un sac de silastic suture à la basé de l'omphalocèce et permettre la réintégration
progressive. Il y a absence de sac péritonéal et l'évolution se fait en quelques jours vers la

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rupture de la fosse membrane, les hernies ombilicales

L'omphalocèle est une absence de réintégration des viscères abdominaux herniés dans la
cavité coelomique à la base du cordon. La hernie se constitue avec la paroi normale de
l'enfant au niveau d'un bourrelet cutané annulaire. Il n'y a pas de péritoine; les viscères sont à
nu.

Les hernies rares

 Hernie ventrale latérale: laparocèle au niveau de la ligne semi-lunaire de spiegel. Au

croisement du sillon latéral du ventre de GERDY avec l’arcade de DOUGLAS
 Hernie lombaire
 Hernie obturatrice
 Hernie ischiatique
 Hernie sus-épineuse
 Hernie sous-épineuse
 Hernies périnéales

HEDROCELE

Elytrocèle (hernie qui refoule la paroi antérieure)

laparoschésis = l'absence de la paroi abdominale antérolatérale. Le traitement chirurgical est

identique.

La gangrène de la paroi abdominale

Ici les infections décollent les parties molles et les plus fréquemment trouvés à la base sont
des anaérobies qui provoquent une nécrose souvent étendue et profonde de la paroi
abdominale.

On peut aussi y rencontrer un emphysème sous cutané reconnu par la crépitation neigeuse de
la peau. A l'inspection la peau présente plusieurs phlyctènes avec des plaques de nécrose et les
lividités.

Clinique:

 douleur postopératoire avec fièvre inexpliquée après l'opération

 Crépitations cutanées, choc septique, trouble de la conscience, subictère
 poumons de choc

Plusieurs-formes cliniques existent: les formes post traumatiques les forms idiopathiques, les
cellulites streptococciques, la gangrène de Fournier et les amibiases cutanées de la paroi
abdominale (après opération).

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Traitement

Excision large de la paroi; parage chirurgical; plastie après.

Les dispondéroses abdomino dorsales

Il s'agit de l'accumulation graisseuse sous la peau de la paroi abdominale suite à une obésité
ou anciens obèses amaigris qui entrainent des complications fonctionnelles et esthétiques, il y
a deux catégories de la pathologie.

Les ventres surchargés

cad l'adiposité pariétale et la lipomatose abdominale. L'adiposité de la paroi abdominale est

l'augmentation élective de la courbure hypogastrique chez la femme après amaigrissement.

La lipomatose abdominale est une surcharge graisseuse de l'abdomen. Les ventres distendus
ou forcés PUPPG ou dermodystrophies abdominales surviennent après des multiples
grossesses et on y trouve des vergetures et plusieurs plis cutanés.

Les dystrophies abdomino-dorsales: Sont des surcharges cutanéo-graisseuses qu'on retrouve

chez les personnes obèses amaigries ou des ventres forcés des femmes

L'adiposité de la paroi est une accentuation élective de la courbure du ventre rencontré surtout
chez les femmes. Elle siège au niveau de l'épigastre parfois on trouve les deux localisations.

Il y a trois stades évolutifs de traitement:

 Lipectomie première sur un obèse non réduit ou apparemment irréductible

 Lipectomie seconde (sur un obese partiellement réduit)
 Lipectomie dernière (sur un obese totalement réduit)

La réduction de l'obésité consiste à remuscler la paroi abdominale par la kinésithérapie ou la

physiothérapie et un encadrement psycho-social.

L'examen de l'obèse se fait sur un patient debout, assis et couché. Rechercher la surcharge
graisseuse à des points fixes:

 Plis de l'aine ,la peau lombaire et la peau de l'ombilic

 On peut ainsi noter un tablier antérieur pad, un tablier anterolateral. Ces tabliers sont
accompagnés de bourrelets latéraux dorsothoraciques
 Il faut aussi chercher les cicatrices de vergeture et des zones de macérations,

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L'interrogation doit préciser les circonstances de l'obésité et le motif de la consultation et la

composante psychologique de l’affection

Le traitement consiste d'abord à une cure de l'obésité qui peut etre médicale ou chirurgicale.
Le traitement médical s'appuie sur le régime alimentaire; les mesures hygiènodiététique; Le
traitement chirurgical fait intervenir la gastrectomie de réduction de l'estomac, par l'anneau
cordiale.

Le traitement chirurgical consiste à faire des lipectomies:

 Lipectomie circulaire sous Ombilicale

 La technique de PINTANGU avec une incision horizontale
 La technique de ancre de marine (Qui complète l'excédent cutané latéral)

Les complications de la lipectomie sont: la nécrose pariétale, la thrombose et l’embolie.

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