4160645141 Dépistage/Évaluation du Besoin d'Aide - Drogues (DÉBA-Drogues) v2.
0
Tremblay, J., Rouillard, P., & Sirois, M. 2000. Rév. 2016-11-14 Age No. dossier
Femme
Homme
Prénom de l'usager (en lettres moulées s.v.p.) Nom de l'usager (en lettres moulées s.v.p.)
se m .
sem.
mois
Dans la liste de produits suivants, indiquer à
- -
ois
quelle fréquence la personne a consommé de
/
m
No. tél. résidence
fois /
fois /
et +
chacun de ceux-ci depuis un an.
ois /
- -
is
- Questionner sur chacun des produits
3 fois
Jama
1à3
1à2
<1f
- Liste des noms de produits les plus communs au verso Autre no. téléphone
Si prend méd. sédatifs
Dépasse posologie
à toutes les semaines,
1. Médicaments sédatifs demander les 3 quest. De plus d'un médecin
suivantes Non-prescrits
é
niffé"
l
t
F um é
Nasa
Injec
Oral
2. Cannabis
"s
3. PCP
4. Hallucinogènes
5. Cocaïne
6. Autres stimulants
7. Opiacés
Si a consommé 8. Inhalants Si l'usager a recours à plus d'un
plus d'une des mode de consommation pour un
seul produit, les noter tous.
drogues 2 à 9, 9. GHB
demander la i. Fréquence cumulée des
question i
drogues 2 à 9 confondues
Si vous avez coché dans une zone grise, passez aux questions 10 à 15. Sinon, terminez ici.
Échelle de Sévérité de la Dépendance (ÉSD)
Traduction par Tremblay, J. (1999) du "Severity of Dependence Scale" (SDS) de Gossop, M., Darke, S., Griffiths, P., Hando, J. Powis, B., Hall, W. & Strang, J., (1995)
Choisir la drogue la plus consommée ou celle
s
Méd. sédatifs Cocaïne GHB
ujour
ais
causant problèmes et poser les quest. 10 à 14 Cannabis Autres stimulants
ue jam
PCP Opiacés
presqurs ou
is
uniquement pour cette drogue.
ue t o
quefo
Hallucinogènes Inhalants
presqis ou
ent
Répondez aux 5 questions suivantes en pensant à votre consommation de ________, Toujo
Souv
Jama
Quel
DEPUIS UN AN...
10. Avez-vous pensé que vous aviez perdu le contrôle de votre consommation
de ___________?............................................................................................ 10. 0 1 2 3
11. Est-ce que l'idée de ne pas consommer du tout de ___________ vous a
rendu inquiet ou anxieux? ............................................................................. 11. 0 1 2 3
12. Est-ce que votre consommation de ___________ vous a préoccupé?.. ....... 12. 0 1 2 3
13. Avez-vous souhaité être capable d'arrêter votre consommation de ______?.. 13. 0 1 2 3
14. Jusqu'à quel point est-ce que ce serait difficile pour vous d'arrêter de
consommer ou de vivre sans ___________? .................................................. 14. Facile (0) Très difficile (2)
Assez difficile (1) Impossible (3)
15. Voulez-vous recevoir de l'aide pour changer vos habitudes Oui
de consommation de médicaments ou de drogues? Non ÉSD / Total =
Interprétation au verso
Date
- - Initiales
Année Mois Jour Nom, prénom de l'intervenant-e (en lettres moulées s.v.p.) intervenant(e)
DÉBA-D_v2.0p_2016-11-14
No. dossier:
8968645141 DÉBA-Drogues v2.0 (verso) -2-
Tremblay, J., Rouillard, P., & Sirois, M. 2000. Rév. 2016-11-14
1. Médicaments sédatifs 5. Cocaïne 6. Autres stimulants 8. Inhalants [Link]
Anxiolytiques Hypnotiques Cocaïne (prisée + I.V.) Amphétamine (Dexedrine®, Benzedrine, Aérosol
Alprazolam* (Xanax®) Flunitrazépam (Rohypnol) Crack (fumé) Adderall®, Crystal) Colle
Bromazépam* (Lectopam®) Flurazépam* (Dalmane (D)) Freebase (fumé) Métamphétamine (Crystalmeth, Méthédrine) Chloroforme
Buspirone (Buspar®) Hydrate de Chloral Méthylphénidate (Ritalin®, Concerta®) Décapant Légende:
Chlordiazépoxide (Librax®, Librium) Nitrazépam* (Mogadon®) Phentermine (Ionamin® (D), Fastin) Dissolvant * = Type benzodiazépine
Clonazépam* (Rivotril®) ® = Nom commercial
Témazépam* (Restoril®) Phenmétrazine (Preludine (D)) Essence
Italique = Nom de rue
Clorazépate* (Tranxene (D)) Triazolam (Halcion(D)) Peinture D = Discontinué
Diazépam* (Valium®) Zapelon (Starnoc (D)) Poppers
Hydroxyzine (Atarax®) Zipoclone (Imovane®)
Lorazépam* (Ativan®) 7. Opiacés
Barbituriques
Meprobamate (282 MEP®) Butalbital (Fiorinal®, Trianal®) Buprénorphine (Suboxone®) Pentazocine (Talwin®) Sirops avec codéine ou
Oxazépam* (Serax(D)) Phénobarbital (Bellergal®, Donnatal (D)) Codéine (Empracet®, 222®, Péthidine (Demerol®) hydrocodone
Tylenol-C®, Fiorinal-C®, Propoxyphène (Darvon®) (Ces sirops sont en ventre libre
2. Cannabis 3. PCP 4. Hallucinogènes Robaxacet-8®) Speedball (héroïne/cocaïne) mais derrière le comptoir)
Pot Kétamine Acide Diphénoxylate (Lomotil®) Benylin® codéine 3,3 mg D-E
Hasch Ketalar® Champignons (psylocybine) Fentanyl (Duragesic®) Dalmacol®
Huile de haschich PCP (souvent Ecstasy (MDMA/MDA) Héroïne (Smack) Dimetane-Expectorant-C-DC®
vendu sous le L.S.D. Hydrocodone (Tussionex®) Novahistex C et DH®
nom de mess ou Mescaline Hydromorphone (Dilaudid®) Tussaminic® DH
mescaline) Salvia Morphine (MS-Contin®, Statex®, MS IR®) Triaminic® C et DH
Interprétation des scores de l'ÉSD
J'autorise à faire
0-2 Intervention par les services de 1re ligne (CISSS/CIUSSS)
parvenir la présente évaluation à
3-5 Répondre aux questions 16 à 24 avant de contacter et à en discuter pour fin d'orientation.
l'intervenant des services spécialisés en dépendance
(CISSS/CIUSSS) pour discussion concernant l'orientation Date: Signature usager
6-15 Intervention des services spécialisés en dépendance
(CISSS/CIUSSS) Valide jusqu'au
es
Échelle des Conséquences de la Consommation de Drogues (ÉCCD)
is et + main
Tremblay, Rouillard, & Sirois, (2000)
(12 à les mois
Si l'individu a un score se situant entre 3 et 5 à l'ÉSD, demander les questions
(52 fos les se
Toute fois)
)
3 fois
0 fois
suivantes avant de contacter le clinicien du service spécialisé en dépendance.
ois
51
is
Une f
T ous
Jama
4à1
DEPUIS UN AN...
2 ou
16. Est-ce que votre consommation de drogues a nui à votre rendement au travail, à
l'école, ou dans vos tâches ménagères? ................................................................... 16.
17. Est-ce que votre consommation de drogues a nui à une de vos amitiés ou à une de
vos relations proches? ............................................................................................ 17.
18. Est-ce que votre consommation de drogues a nui à votre mariage, à votre relation
amoureuse ou à votre famille? ............................................................................... 18.
19. Avez-vous manqué des jours de travail ou d'école à cause de votre
consommation de drogues? ..................................................................................... 19.
20. Avez-vous consommé de la drogue dans des situations où cela augmente le risque
de se blesser, comme par exemple opérer de la machinerie, utiliser une arme à feu
ou des couteaux, traverser dans le trafic intense, faire de l'escalade ou se baigner? ... 20.
21. Avez-vous conduit un véhicule à moteur (automobile, bateau, motocyclette,
VTT, "sea-doo") alors que vous aviez consommé de la drogue? .............................. 21.
22. Avez-vous été arrêté pour avoir conduit un véhicule avec facultés affaiblies
suite à votre consommation de drogues? .................................................................. 22.
23. Avez-vous eu des problèmes judiciaires (autres qu'arrestation pour conduite avec
facultés affaiblies) reliés à votre consommation de drogues?
Si oui, spécifiez : ____________________________________________________ 23.
24. Est-ce que votre consommation de drogues a diminué votre capacité à prendre
soin de vos enfants? .................................................................................................. 24.
Le DÉBA dans ses versions 'Alcool' et 'Drogues' est accompagné d'un manuel d'utilisation où le rationnel scientifique est largement décrit, en plus des procédures
d'administration et d'interprétation. Vous pouvez vous le procurer en le téléchargeant sur le site Web du RISQ au [Link]. Pour informations, contactez
Nadine Blanchette-Martin au 418-663-5008 poste 4932 ou au 1-866-303-5678 ou à l'adresse courriel suivante: [Link]-martin@[Link]
DÉBA-D_v2.0p_2016-11-14
