Imagerie du Plexus
Brachial traumatique
S Rabasté, N. Magand, S. Arion, C. Peyron, A. Ltaief-Boudrigua, L
Manera, A. Barta, JB. Pialat
GH Sud et Hôpital Edouard Herriot, Hospices Civils de Lyon
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Objectifs
• Connaître l'aspect IRM des traumatismes
fermés du plexus brachial.
• Connaître les principaux traitements selon le
niveau lésionnel.
• Connaître les explorations nécessaires à la
décision chirurgicale.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Rappels Anatomiques
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Rappels anatomiques
• Nerfs spinaux C5 à T1
• Troncs : Supérieur (C5-C6), Intermédiaire
(C7), Inférieur (C8-T1)
• Faisceaux : Médial (nerf médian, ulnaire),
Latéral (nerf musculo-cutané et médian),
Postérieur (nerf radial et axillaire)
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
5 nerfs spinaux
3 troncs
Branches
3 faisceaux
Nerfs terminaux
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Rappels anatomiques
• 5 nerfs terminaux :
• Nerf Musculo-Cutané (C5 et C6, flexion du coude,
biceps (supination) ++)
• Nerf Médian (C5 à T1, flexion carpe et doigts)
• Nerf Ulnaire (C8 et T1, flexion carpe et doigts)
• Nerf Radial (C6 à T1, extenseur coude, poignet et
doigts)
• Nerf Axillaire (C5 et C6, deltoïde et petit rond).
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Anatomie des racines
Racine
dorsale :
Sensitive
Récepteurs Racine ventrale
cutanés : Motrice
Plaque
motrice
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Physiologie
• C5 et C6 : Motricité de l’épaule
Flexion du coude
• C7 : Extension du coude, poignet et doigts
• C8 et T1 : Motricité de la main
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Traumatismes Fermés
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Distinguer les lésions supra et infra-claviculaires
• Lésion supra-claviculaire (75%) :
• Nerfs spinaux et
• Troncs Scalènes
moyens
• Lésion rétro et infra-claviculaire
(25%) :
• Faisceaux et
• Nerfs terminaux
Nerfs
spinaux
émergents
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Distinguer les lésions supra et infra-claviculaires
• Lésion supra-claviculaire (75%) :
• Nerfs spinaux et Scalènes
• Troncs moyens
• Lésion rétro et infra-claviculaire
(25%) :
• Faisceaux et
• Nerfs terminaux
Troncs
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésions supra-claviculaires
• Distinguer AVULSION (pré-ganglionnaire) et
RUPTURE (post-ganglionnaire).
Avulsion pré- Rupture post
ganglionnaire ganglionnaire
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésions infra-claviculaires
Lésion des faisceaux ou des
nerfs terminaux.
Souvent associées à des
dommages ostéo- Clavicules
articulaires ou vasculaires
nécessitant une prise en
charge urgente.
Si ischémie aigue: chirurgie
vasculaire en urgence avec
repérage nerveux
Faisceaux
uniquement. Chirurgie
nerveuse différée après
IRM.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Physiopathologie
• Si section nerveuse complète :
• dégénérescence axonale (Wallérienne),
• atrophie musculaire dès la 1ère semaine,
• dégénérescence des plaques motrices en 1 an : ce délai
conditionne la chirurgie : Après 1 an, plus de plaque motrice =
plus de récupération possible
• dégénérescence des récepteurs cutanés en plusieurs années (=
douleurs/Tinel).
J0 J7 12 mois X années
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Anatomopathologie
• Paralysies totales de C5 à T1 (70 %) :
• Paralysie de tout le membre supérieur
aucune fonction possible
• Anesthésie complète
• Syndrome de Claude Bernard Horner (CBH),
• Abolition des réflexes du membre supérieur.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Anatomopathologie
• Paralysies C5, C6 et C7 : Signes C5-C6 + paralysie
grand dorsal, triceps, extenseurs radiaux, extenseurs
doigts, rond pronateur, palmaires, anesthésie
médius, abolition réflexe tricipital : paralysie de
l’extension du coude, poignet et doigts.
• Paralysies C5 et C6 (25 %) : paralysie de l’épaule,
déficit flexion et supination du coude, anesthésie de
la face externe du membre supérieur et doigts
radiaux, abolition du réflexe bicipital.
• Paralysie C8 et T1 (5 %): paralysie flexion et
extension des doigts, anesthésie bord ulnaire main
et membre supérieur, CBH.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Bilan lésionnel
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Examen Clinique
• A 3 semaines et 3 mois
• Signes de gravité clinique
• Claude Bernard Horner (CBH) : ganglion stellaire
proche des racines C8 et T1
• Paralysie Phrénique
• Plaie Vasculaire (sous clavière, axillaire)
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Examens para-cliniques
• EMG pré-opératoire
• À partir de 3 semaines (dégénérescence
wallérienne)
• IRM plexique (ou myéloscanner)
• entre 1 et 3 mois
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Chirurgie du plexus brachial
traumatique
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Chirurgie Nerveuse
• « Golden Period »:
• Idéalement : 4 à 6 mois post trauma.
> 3 premiers mois, on attend pour voir s’il existe des signes de
récupération spontanée.
Avant 12 mois (avant la dégénérescence de la plaque motrice)
• Objectifs (ordre d’importance décroissante):
Flexion du coude +++
Stabilisation de l’épaule (ptose épaule/douleur)
Flexion/extension poignet et doigts
Sensibilité du territoire médian de la main
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Techniques chirurgicales
1 Neurolyse
2 Greffe Nerveuse
3 Neurotisation = Transfert nerveux
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Neurolyse
• Exploration, libération
nerveuse des adhérences:
• accélère la récupération
nerveuse jusqu’à la plaque
motrice.
• Utilisée pour les lésions
avec signes de
récupération possible
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Greffe nerveuse
• En cas de rupture nerveuse post ganglionnaire.
• Un nerf donneur est implanté entre le nerf rompu
et le tronc ou le nerf à ré-innerver.
• Surtout pour C5 et C6 qui sont les plus accessibles.
• Nécessité d’une qualité correcte du nerf résiduel
(donnée per-opératoire macroscopique voire
histologique par extemporané).
• Imagerie encore limitée pour prédire la qualité
des nerfs lésés.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Greffe nerveuse
C5
Greffe
Nerf sural
T1
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Greffe nerveuse
• Nerfs utilisés comme greffe:
• Nerf sural +++
• Nerf cutané brachial médial
• Branche sensitive du nerf radial
• Branche cutanée dorsale du nerf ulnaire.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Limite de L’IRM
Qualité des nerfs rompus ??
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Neurotisation
= Transfert Nerveux
Déconnection et transfert d’un nerf donneur, sur un
nerf cible afin de « ré-innerver » un territoire
musculaire choisi.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Neurotisation : exemple
C5
T1
Côtes
Transfert plexique de
nerfs intercostaux
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Neurotisation (transfert nerveux)
• Flexion du coude
• Fascicule du nerf ulnaire sur la branche bicipitale du musculo-cutané
• Fascicule du nerf médian sur la branche du brachial antérieur du
musculo-cutané
• Terminaison du spinal accessoire et de 3 nerfs intercostaux sur le
musculocutané
• Extension du coude
• Plusieurs nerfs intercostaux sur la branche tricipitale du nerf radial
• Flexion des doigts
• Fascicule de C7 controlatéral sur le nerf médian
• Abduction et rotation externe de l’épaule
• Fascicule du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Choix de la chirurgie
• Paralysie supra-claviculaire
• Lésion Pré Ganglionnaire/Avulsion radiculaire :
Greffe Impossible => Transfert Nerveux
• Lésion Post Ganglionnaire/Rupture nerveuse :
Greffe nerveuse si le nerf résiduel est de qualité
correcte +/- transfert nerveux
• Paralysie infra-claviculaire
• Exploration chirurgicale +++
• Neurolyse
• Greffe Nerveuse
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Imagerie : qu’attend le chirurgien ?
• Nombre de racines lésées
• Niveau de l’atteinte :
• Supra-claviculaire (75%): rupture vs avulsion
Si rupture, essayer de déterminer la longueur de racine résiduelle
(dépasse-t-elle du foramen?). Conditionne une éventuelle suture
(greffe).
• Rétro et infra-claviculaire (25%) : tronc ou faisceau,
localisation/cartographie
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Imagerie
• IRM :
• Séquence volumique T2HR+++ (3D CUBE, COSMIC)
• T1 et T2 sagittal
• T2FS ou STIR coronal
• Séquences type myélo-IRM : pas indispensable, favorise la
visualisation des pseudoméningocèles.
• WIP : Diffusion, tractographie
• Echographie :
Intérêt surtout pour les lésions infra-claviculaires.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion pré-ganglionnaire : avulsion radiculaire
Solution de continuité voire
absence de racine.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Encoche médullaire,
stigmate d’avulsion de
radicelle
Synéchie, hématome
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion pré-ganglionnaire: avulsion radiculaire
Signes Indirects:
-Pseudo-méningocèle
-Œdème médullaire/synéchie
-Déplacement latéral de la moelle épinière
-Syringomyélie
-Hématome intra-canalaire
-Dénervation secondaire
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion pré-ganglionnaire: avulsion radiculaire
PSEUDOMENINGOCELE: FOCUS
La Traction sur le plexus
entraine:
-Déchirure de l’attache du
nerf spinal au processus
transverse
-Rupture du «manchon
dural »
-Rupture partielle ou
complète du nerf spinal
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Œdème de dénervation
Hypersignal T2/STIR des muscles scalènes gauches, sur
avulsion des racines C5-C6.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Œdème musculaire de
dénervation:
• A gauche, lésion plexique
étendue, dénervation globale
• A droite atteinte proximale du
nerf suprascapulaire :
hypersignal du supra et de
l’infra-épineux
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion post ganglionnaire
-Epaississement
des nerfs spinaux,
tronc, faisceaux,
-en hypersignal
T2, +/- névrome
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion infra-claviculaire
Importance de l’orientation
clinique = Oriente le niveau
lésionnel et l’exploration IRM
Quel Déficit ?
Quelle Niveau de Récupération ?
Lésion distale: névromes
plexiques proximaux
Neurolyse ou Résection-Greffe
Lésion Proximale
Greffes possibles
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion infra-claviculaire
Atteinte d’un faisceau
Faisceau latéral +++ : paralysie nerf
musculo-cutané et médian
Intérêt de l’échographie pour suivre le
nerf (rupture, névrome ?)
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
Lésion infra-claviculaire
Traumatisme de l’épaule gauche.
Lésion Rupture de l’artère axillaire
pontée. Déficit complet du membre
supérieur gauche.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
En Pratique
Demande d’IRM argumentée du chirurgien avec un bon examen
clinique et si possible l’EMG.
L’imagerie par la localisation lésionnelle peut orienter le type de
réparation nerveuse.
Limites imagerie :
la résolution spatiale IRM reste insuffisante pour apprécier la qualité
du moignon radiculaire en cas d’avulsion afin de déterminer s’il est
exploitable pour suture ou greffe.
De même, en cas de rupture post ganglionnaire, l’imagerie est parfois
en défaut pour localiser le niveau lésionnel précis.
Une exploration cervicale chirurgicale reste encore nécessaire.
Imagerie du Plexus Brachial: Pour quoi Faire ?
