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LA RADIOTHERAPIE CONFORMATIONNELLE
I). INTRODUCTION
La radiothérapie conformationnelle est une radiothérapie
optimisée.
Basée sur une imagerie 3D des volumes à traiter
▪▪ Définition : Terme générique qui regroupe plusieurs
techniques de ttt par RI dont le but est de faire coïncider au
plus près le volume traité au volume cible anatomoclinique.
II). HISTORIQUE
• 1895 : découverte des rayons X
• 1898 : découverte du radium (curie)
• 1922 : Rth reconnue comme spécialité médicale
• 1953 : accélérateurs linéaires
• 1959 : Takahashi : pionnier du terme rth conftlle.
• Début 1970 : calcul dosimetrique (coupe unique)
• Fin 1980 : imagerie 3D ; logiciels de dosimétrie ; MLC ;
naissance de la RT conformationnelle
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• 1995 : IMRT
• 2003 : IGRT (image guided radiotherapy)
III). RATIONNEL
La conformation du volume cible permet :
– une escalade de dose et une augmentation du
contrôle local
– une diminution de la toxicité par diminution de
l’irradiation des tissus sains adjacents.
IV). TECHNIQUES
Imagerie 3D : le scanner puis l'IRM ont permis d'accéder à
une imagerie 3D précisant à la fois le contour des masses
tumorales et des organes critiques avoisinants. Le préalable à
tout traitement radiothérapique 3D est l'acquisition d'images
tridimensionnelles de la région à traiter.
Trois étapes :
- Acquisition des données décrivant le patient et la tumeur
- Planification du traitement
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- Exécution et vérification du traitement
1). Acquisition et traitement des images 3D :
▪ Contention : utilisation des moyens de contention les plus
sophistiqués (masques thermoformés) + vérification du bon
positionnement, y compris par imagerie portale
▪ Acquisition des images : TDM 50 à 100 coupes de 2 à 8
mm ; IRM ; PET scan ; fusion des images.
▪ Traitement des images : contour externe ; contourages des
volumes cibles et organes sains : GTV, CTV, PTV.
▪ Logiciels DICOM (digital imaging and communication in
medicine).
2). Planification du traitement
Établissement d’un vocabulaire et des définitions admises à
l’échelle internationale : ICRU.
▪ ▪ ▪ VOLUMES (ICRU 62) :
- GTV : volume tumoral macroscopique
- CTV : volume cible anatomoclinique
- PTV = IM + SM : volume cible prévisionnel
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• IM : marge interne (mouvements
physiologiques des organes dans le patient)
- ITV = CTV + IM : volume cible int
• SM : set-up margin = marge correspondant aux
incertitudes de réalisation du traitement
- PRV : volume prévisionnel des organes à risque
- TV : volume traité = vol. entouré d’une surface isodose
spécifiée par le rthpeute, correspondant à un niveau de
dose minimal permettant d’atteindre le but du ttt.
– IV : volume irradié = vol de tissus sains recevant une
dose considérée comme significative vis à vis de la
tolérance des tissus sains.
▪ ▪ ▪ Planification et dosimétrie :
▪ Simulation virtuelle reconstruite à partir des données
d’imagerie.
▪ Dosimétrie prévisionnelle par ordinateur : détermination de
la balistique (faisceaux, énergie, accessoires). Observation du
volume d'intérêt en mode « vu de la source» (Beam's eye view,
B.E.V.) c'est à dire comme si l'œil de l'observateur se situait
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virtuellement au niveau de la source du simulateur ou de
l'appareil de traitement.
▪ Optimisation des différents faisceaux : choix du plan
optimal : élaboration rapide d'histogrammes dose volume
(HDV). La connaissance de ces histogrammes dose-volume
permet d'optimiser les plans de traitements
▪ TCP, NTCP (mathématique)
▪ DRR
3). Vérification et exécution du traitement :
• Validation du traitement : gammagraphie ; imagerie
portale : pour chaque faisceau (permet la visualisation
d'images « portales» juste avant le début de la séance
d'irradiation afin de vérifier que la MEP est
satisfaisante ; les images portales propres à chaque
faisceau sont comparées aux radiographies digitales en
mode B.E.V. ou aux gammagraphies). Des marqueurs
externes sont placés sur le système de contention et sur le
patient pour repérer le système de coordonnées 3D
précédemment défini.
• Calcul de dose effectivement délivrée en certains points :
dosimétrie in vivo
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• Système informatique de gestion et de contrôle des
paramètres de traitement.
• Multilames : 30 à 80 paires de lames de 0.5 à 1cm de large
motorisées individuellement. Le mouvement de chaque
lame est gouverné par un petit moteur piloté par
ordinateur, permettant la réalisation de caches de formes
complexes. La réalisation d'un cache donné pour un
faisceau donné devient donc réalisable à partir du pupitre
de commande de l'appareil.
• Contrôle et assurance de qualité.
V). EVALUATION
• Affichages de distribution de dose spatiale
• Histogrammes dose – volume (HDV)
• Index de conformation
• TCP/NTCP
** Les histogrammes dose-volume (HDV) = outils
d’évaluation quantitative entre dose et volume (95 - 107%)
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• Cumulatif : exprime le volume de l’organe qui reçoit
une dose égale ou inférieure à un niveau de dose
donné.
• Point faible des HDV : manque d’information
spatiale (position de la dose indésirable pas
identifiée).
• Index de conformation : rationnel
– Multiplicité des données et sophistication des
systèmes inondant le radiothérapeute de paramètres
cliniques, radiologiques, géométriques,
dosimétriques, radiobiologiques.
– Nécessité d’un outil synthétique et d’utilisation
rapide aboutissant à l’obtention d’une information
suffisante pour la qualité d’un traitement.
• TCP/NTCP :
– TCP : Tumour Control Probability
– NTCP : Probability of Normal Tissue Complication
prédiction probabiliste de l'effet biologique attendu
par des formules mathématiques (prennent en
compte le volume de l’organe considéré, sa capacité
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théorique de réparation des lésions radio-induites et
la dose délivrée). Modèle basé sur l'enregistrement
statistique de nombreuses données cliniques.
But : augmenter TCP avec NTCP à un seuil défini et
acceptable.
NTCP est une fonction des variables dose, volume et tissu
VI). APPLICATIONS CLINIQUES
Faisable pour : prostate, vessie, poumon, tête et cou, œsophage
▪ Tolérance : Exemples : Prostate : amélioration de la
tolérance précoce et tardive gastro-intestinale ; Poumon :
CNPC : diminution de la toxicité des tissus sains.
▪ Efficacité : Prostate : escalade de dose bénéfice en SSR
5ans pour groupes de risque intermédiaire.
VII). AVANTAGES ET LIMITES
1). Avantages : distribution optimale de la dose de sorte que
l'isodose volumique de référence soit strictement superposable
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au volume cible prévisionnel permettant d'augmenter les doses
prescrites de 10 à 20% sans majoration des effets secondaires.
2). Limites : définition précise du volume cible : réalisation
du contourage (reproductibilité inter opérateur faible), marges
de sécurité ; repérage souvent en TDM, nouvelles techniques
IRM ; problème de variation de volume des organes à risque ;
moyen de contention, qualité du repositionnement ; volumes
concaves ; coût élevé ; investissements lourds ; augmentation
du temps du médecin de 30% dans la partie technique ;
augmentation temps physicien X 3 ; contrôle qualité renforcé
IX). CONCLUSION
Vieux rêve des premiers radiothérapeutes : irradier la tumeur
en entier et seulement la tumeur.
