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Adénomyose : diagnostic
J.-L. Brun, Z.A. Botolahy, M. Benjoar, M. Marty, M. Bazot

L’adénomyose est définie par la présence d’ilots de tissu endométrial dans l’épaisseur du myomètre. Cela
provoque habituellement une hypertrophie diffuse ou localisée de l’utérus. L’étiologie et la pathogénie
ne sont pas définies précisément : invagination endométriale provoquée par des traumatismes utérins
(césarienne, curetage, myomectomie) ou métaplasie müllérienne. Des facteurs hormonaux faciliteraient
le développement de ces lésions. Son rôle dans l’infertilité n’est pas clairement élucidé, mais l’adénomyose
pourrait nuire à l’implantation par des phénomènes mécaniques, inflammatoires ou immunologiques. La
prévalence de l’adénomyose varie entre 5 et 70 %, en moyenne 40 %. Elle touche surtout les femmes entre
35 et 50 ans. Elle provoque des douleurs pelviennes et des ménorragies, mais est asymptomatique dans
un tiers des cas environ. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique. Cependant, l’imagerie par
échographie endovaginale et par résonance magnétique permet d’orienter le diagnostic avec de bonnes
sensibilité et spécificité. Les critères diagnostiques sont l’hétérogénéité myométriale diffuse ou localisée
(adénomyome) et la présence de kystes intramyométriaux. En imagerie par résonance magnétique, un
épaississement de la zone jonctionnelle supérieure à 12 mm est également en faveur du diagnostic. Les
autres examens biologiques ou endoscopiques n’apportent rien.
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Mots-clés : Adénomyose ; Douleurs ; Ménorragies ; Échographie ; IRM

Plan le myomètre [1] . Elle touche essentiellement les femmes dans

les quatrième et cinquième décennies [1, 2] . Elle se traduit clas-
■ Introduction 1 siquement par des hémorragies et des douleurs pelviennes,
mais peut aussi être asymptomatique et découverte sur une
■ Anatomie pathologique 1
pièce d’hystérectomie. Son rôle dans l’infertilité est évoqué [2] .
Aspects macroscopiques 1
Les progrès en imagerie devraient améliorer le diagnostic
Aspects microscopiques 2
préopératoire.
■ Étiologie et pathogénie 2
Adénomyose et signes cliniques 2
Adénomyose et infertilité 3
■ Épidémiologie
Épidémiologie descriptive
3
3
 Anatomie pathologique
Épidémiologie étiologique 3 Aspects macroscopiques
■ Clinique 3
Signes d’appel 3 Une pièce d’hystérectomie avec adénomyose peut être de taille
Examen clinique 4 et de poids normaux, surtout si les lésions sont discrètes (ou super-
ficielles).
■ Imagerie 4
Dans la plupart des cas symptomatiques, l’utérus est aug-
Hystérographie 4
menté de volume, soit par épaississement pariétal diffus, soit par
Échographie 4
lésions focales avec aspect pseudotumoral pouvant mimer des
Imagerie par résonance magnétique 5
léiomyomes (adénomyomes).
■ Autres explorations 7 Cette augmentation de taille est plus liée à une hypertro-
■ Conclusion 8 phie du muscle lisse qu’aux îlots endométriosiques eux-mêmes.
Ceci explique l’aspect macroscopique parfois caractéristique à la
coupe : l’hypertrophie est hétérogène, mal limitée, fasciculée, le
muscle lisse séparant des foyers grisâtres d’endomètre, d’aspect
 Introduction pétéchial et parfois kystique, pouvant contenir un liquide hémor-
ragique (Fig. 1).
L’adénomyose, appelée par le passé endométriose interne, L’aspect des adénomyomes est différent de celui d’un léio-
est une pathologie bénigne définie par la présence de tissu myome qui est un nodule bien limité, également fasciculé, mais
endométrial (glandes endométriales et chorion cytogène) dans plus ferme et blanchâtre, bombant à la coupe.

EMC - Gynécologie 1
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2014
[Link]
150-A-20  Adénomyose : diagnostic

ont plus de douleurs pelviennes et d’anémie que les autres. Par

ailleurs, elles résistent à la réduction endométriale, contrairement
aux femmes ayant une adénomyose superficielle [6] .
Les îlots d’adénomyose sont constitués de deux contingents :
des glandes endométriales et du stroma (chorion cytogène). Le
contingent glandulaire est le plus souvent quiescent, inactif, à
la différence de l’endométriose où il est volontiers fonctionnel,
répondant au cycle hormonal. Ceci peut expliquer les présenta-
tions cliniques différentes : l’adénomyose donne des symptômes
essentiellement en rapport avec l’augmentation de taille de
l’utérus, tandis que les symptômes de l’endométriose sont en
rapport avec la desquamation de l’endomètre. Des modifications
peuvent cependant survenir : les glandes peuvent être focalement
sécrétantes et le chorion peut être décidualisé en cas de grossesse.
Le muscle lisse au contact de ces lésions est hyperplasié, prenant
volontiers un aspect nodulaire.
Il convient de savoir reconnaître deux situations particulières
afin de ne pas poser de diagnostic erroné. La première est une dif-
ficulté diagnostique lorsque les structures glandulaires sont peu
nombreuses, voire absentes. L’aspect est alors celui de nodules
Figure 1. Aspect macroscopique d’une adénomyose. Hypertrophie de stroma endométrial infiltrant le myomètre et du tissu endo-
adénomyomateuse hétérogène, d’aspect fasciculé, avec foyers grisâtres métrial peut être observé dans les lumières vasculaires. Ces
microkystiques. aspects peuvent faire porter à tort le diagnostic de sarcome du
stroma endométrial [7] . Deux critères sont alors utiles au diagnos-
tic d’adénomyose : les lésions sont le plus souvent diffuses et il n’y
a pas de tumeur macroscopique [8] . La seconde situation loin d’être
rare est l’association d’adénomyose à un adénocarcinome endo-
métrial, surtout de type endométrioïde. Les îlots d’adénomyose
colonisés par la prolifération carcinomateuse peuvent être inter-

*
prétés à tort comme des foyers infiltrants, faussant alors le stade
de la maladie. De plus, les lésions d’hyperplasie atypique voire
d’adénocarcinome peuvent se développer dans un authentique
foyer d’adénomyose [9, 10] .

*
* “ Point fort
* * Le diagnostic de certitude de l’adénomyose est anatomo-
pathologique : îlots de tissu endométrial dans l’épaisseur
du myomètre.

Figure 2. Aspect microscopique d’une adénomyose. Îlots

d’adénomyose (astérisques) dissociant les faisceaux musculaires lisses du
myomètre.

 Étiologie et pathogénie
Aspects microscopiques Deux théories sont évoquées dans la survenue de l’adénomyose.
La première consiste en l’invagination de la partie profonde de
Le diagnostic histologique est le plus souvent aisé en identifiant l’endomètre à travers les faisceaux des fibres musculaires lisses
les îlots de tissu endométrial dissociant les faisceaux musculaires de faible résistance le long des canaux lymphatiques. Cela serait
lisses du myomètre (Fig. 2). Cependant, à l’état normal, la jonc- provoqué par des traumatismes utérins (antécédents chirurgicaux
tion entre l’endomètre et le myomètre n’est pas définie de manière ou obstétricaux) et les facteurs hormonaux (estrogènes, progesté-
nette (absence de membrane basale) et des glandes endométriales rone, tamoxifène) faciliteraient le développement de ces lésions
(avec stroma) sont souvent retrouvées à la partie toute superfi- en tant que promoteurs [11] . La seconde théorie fait appel à une
cielle du myomètre ; le terme d’adénomyose superficielle est alors métaplasie des implants müllériens situés dans la zone de jonc-
volontiers utilisé. tion entre l’endomètre et le myomètre. Les anomalies de cette
Différents critères ont été proposés pour définir la profon- zone (hyperplasie musculaire lisse avec distorsion de l’architecture
deur dans le myomètre à partir de laquelle on peut parler normale et perte de fonction) prédisposeraient à l’infiltration du
d’adénomyose. L’un de ces critères est la distance jusqu’à laquelle tissu endométrial [12] .
on tolère la présence d’endomètre dans le myomètre, et au-
delà de laquelle on peut parler d’adénomyose. Cette profondeur
de pénétration peut être exprimée en pourcentage d’épaisseur Adénomyose et signes cliniques
du myomètre et le seuil arbitraire de 25 % a été suggéré [3] . De
manière plus courante, on mesure cette profondeur de manière La symptomatologie hémorragique et douloureuse est mul-
absolue à partir de la jonction endomètre–myomètre. Sur pièce tifactorielle. Elle résulterait de la surexpression des facteurs
d’hystérectomie, le seuil de 2,5 mm est accepté par la plu- tissulaires, jouant un rôle important dans la néoangiogenèse [13] .
part des pathologistes [4, 5] . Une étude évaluant la profondeur de L’hypercontractilité utérine est secondaire à une hypersécrétion
l’adénomyose sur les copeaux de résection hystéroscopique pro- ou un déséquilibre de la sécrétion endométriale des prostaglan-
pose un seuil à 2 mm [6] . Ce seuil aurait une influence sur la dines (E et F2␣), la surexpression des récepteurs en ocytocine et
symptomatologie et le traitement. En effet, les femmes ayant à l’activation des différentes protéines pro-inflammatoires (inter-
une adénomyose profonde (pénétration endométriale > 2 mm) leukines, leucotriènes) [14–17] .

2 EMC - Gynécologie
 Adénomyose : diagnostic  150-A-20

Une association entre adénomyose et dépression a récem- souriceaux a entrainé le développement d’une adénomyose dans
ment été rapportée [18] . Cette dépression peut être secondaire à tous les cas [39] . À l’inverse, l’effet hypoestrogéniant du tabac dimi-
l’adénomyose par la symptomatologie qu’elle entraîne ; cepen- nuerait le risque [18, 40] .
dant, l’hyperprolactinémie induite par les antidépresseurs peut Après la ménopause, les lésions utérines d’adénomyose per-
aussi favoriser la survenue de l’adénomyose [18, 19] . sistent, mais cessent d’être symptomatiques [34] . Il n’y pas
de données épidémiologiques concernant les conséquences
d’une hormonothérapie substitutive chez des patientes aux
Adénomyose et infertilité antécédents d’adénomyose, les études portant essentiellement
sur l’endométriose externe [41–43] . Cependant, des cas isolés
Le rôle de l’adénomyose dans l’infertilité n’est pas parfaitement
d’adénocarcinome endométrioïde développés à partir des foyers
élucidé. Il a été évoqué pour la première fois par De Souza qui a
d’adénomyose chez des femmes ayant reçu un traitement hormo-
observé une hyperplasie de la zone jonctionnelle (ZJ) en imagerie
nal substitutif de longue durée ont été rapportés [44] .
par résonance magnétique (IRM) chez 54 % des femmes subfer-
tiles et symptomatiques [20] . L’augmentation du risque d’échec
de la fécondation in vitro lorsque la ZJ est supérieure à 10 mm
et la survenue de grossesses après traitement de l’adénomyose
par analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone viennent “ Point fort
conforter cette théorie [21, 22] .
Les hypothèses étiologiques et pathogéniques sont nom- L’adénomyose est une pathologie fréquente de la femme
breuses, surtout inflammatoires, immunologiques ou hormo- en période d’activité génitale et peut être asymptoma-
nales. L’hyperplasie de la zone de jonction entraînerait un tique, de découverte fortuite.
phénomène inflammatoire local induit par les cytokines et
les prostaglandines, à l’origine de contractions utérines [17, 23] .
Elle perturberait aussi la migration des spermatozoïdes et de
l’œuf fécondé par un trouble du transport transmembranaire
du calcium [24, 25] . L’implantation de l’œuf pourrait être alté-
rée par les modifications anatomiques de la cavité utérine
 Clinique
(adénomyomes) ou par la production excessive de radicaux
libres toxiques induite par l’hyperestrogénie [23, 26, 27] . Des phé-
Signes d’appel
nomènes dysimmunitaires sont également décrits (anticorps L’adénomyose est asymptomatique dans un tiers des cas envi-
anti-endomètre) [28] . Par ailleurs sont rapportées une diminu- ron [45] . Sa symptomatologie non spécifique se résume en un
tion du taux de la protéine d’implantation leukemia inhibitor syndrome douloureux pelvien résistant aux antalgiques habituels
factor et une altération de l’expression d’Hoxa 10, facteur de et à des troubles hémorragiques [1, 2, 45] . Elle peut se révéler dans
développement embryonnaire mis en évidence in vitro et le cadre d’un bilan d’infertilité et exceptionnellement par une
in vivo [23, 29–31] . complication obstétricale.

Hémorragies génitales
 Épidémiologie Les ménorragies sont rapportées dans 50 à 60 % des cas.
Elles sont d’installation progressive et peuvent s’accompagner de
Épidémiologie descriptive métrorragies dans 20 % des cas [1] . En cas de difficultés diagnos-
tiques, elles peuvent être quantifiées de façon simple, objective
Il est difficile de préciser la prévalence de l’adénomyose, car et reproductible en utilisant le pictogramme de Higham et
les résultats varient dans la littérature entre 5 et 70 %, avec une Janssen [46, 47] . Cette méthode semi-quantitative est basée sur le
moyenne de 40 % [18, 32–35] . Cela est lié à la sensibilité des patho- nombre de tampons ou de serviettes hygiéniques utilisées pen-
logistes à rechercher les critères diagnostiques parfois délicats sur dant les règles ainsi que sur leur imprégnation. Une valeur de 1
les pièces d’hystérectomie. Il existe aussi un biais dans les séries de à 20 est attribuée à chaque change et notée sur le pictogramme.
cas liées aux indications de l’hystérectomie (ménorragies doulou- À la fin des menstruations, l’addition des points permet d’obtenir
reuses ou autres causes). Ainsi, l’analyse histologique des pièces le score. Un score supérieur à 100 prédit une ménorragie définie
d’hystérectomie faite pour prolapsus ou cancer chez des femmes par une perte sanguine menstruelle de plus de 80 ml avec une sen-
de plus de 55 ans retrouve de l’adénomyose dans 20 % des cas [36] . sibilité de 86 à 97 % [48] . Cependant, la spécificité varie selon les
L’adénomyose est donc aussi présente chez des femmes asympto- études (8–89 %) et le caractère rétrospectif ou prospectif du recueil
matiques. des données [48, 49] . Ce score peut se révéler utile chez une même
patiente pour évaluer l’effet des traitements.

Épidémiologie étiologique Douleurs

L’adénomyose touche essentiellement les femmes âgées de 35 à Les douleurs pelviennes sont chroniques, volontiers cycliques et
50 ans de façon sporadique [18, 35] ; une prédisposition familiale est à recrudescence menstruelle. Le rythme menstruel permet de les
aussi évoquée [37] . différencier des douleurs d’origine digestive, vésicale ou muscu-
Les traumatismes utérins lors d’une césarienne, une hystérosco- losquelettique. Cependant, elles n’ont pas de description unique,
pie opératoire, un curetage ou une myomectomie sont des facteurs tantôt à type de crampes, parfois à coup de poignard intermittent
de risque classique [2, 18] . sans cause déclenchante évidente [50] .
La parité a un rôle controversé. En effet, les grandes multipares La dysménorrhée se rencontre dans 30 % des cas et serait le
ont un risque accru en raison des traumatismes obstétricaux, mais témoin d’une adénomyose profonde [1] . Elle correspond à des
les nulligestes sont également exposées, d’autant plus qu’elles douleurs pelviennes cycliques contemporaines de la menstrua-
sont âgées et infertiles. Il est classique d’associer l’adénomyose tion, volontiers secondaires, apparaissant plusieurs années après
au vieillissement naturel de l’utérus [34] . l’apparition des premières règles [50] .
L’hyperestrogénie relative en cas de ménarche précoce, de Une dyspareunie est rapportée dans 3 % des cas ; elle est
cycles courts ou anovulatoires, est un facteur de risque [32] . probablement sous-évaluée [1, 14] . Classiquement, il s’agit d’une
Par ailleurs, l’effet estrogen-like du tamoxifène utilisé comme dyspareunie profonde se traduisant par des douleurs provoquées
traitement adjuvant du cancer du sein favoriserait la surve- lors des rapports sexuels. Elle peut révéler une adénomyose isolée,
nue de l’adénomyose, voire sa réactivation chez les femmes mais il faut rechercher des localisations endométriosiques pro-
ménopausées [38] . Cette hypothèse est confortée par un modèle fondes, notamment une atteinte des ligaments utéro-sacrés et de
expérimental murin où l’administration de tamoxifène chez des la cloison rectovaginale [14] .

EMC - Gynécologie 3
150-A-20  Adénomyose : diagnostic

Infertilité Hystérographie
Étant donné l’âge habituel de sa survenue et les antécé-
L’hystérographie a été la première modalité d’imagerie uti-
dents de multiparité, l’adénomyose est rarement au premier plan
lisée pour effectuer le diagnostic d’adénomyose. Golberger a
dans l’exploration de l’infertilité, contrairement à l’endométriose
rapporté un signe dit « caractéristique » en hystérographie en
externe. Sa présence ne doit pas occulter le bilan étiologique
1959, sous forme de multiples spicules, de 1 à 4 mm de long,
complet de l’infertilité.
s’étendant de l’endomètre au sein du myomètre [54] . Cette sémio-
Toutefois, une authentique adénomyose peut se révéler être
logie évocatrice n’était présente que chez moins d’un quart des
le seul facteur d’infertilité chez les femmes en âge de procréer.
patientes explorées. Par ailleurs, ces signes ne sont pas spéci-
Elle peut constituer un obstacle à l’implantation par les troubles
fiques et peuvent être retrouvés lors d’extravasations vasculaires
anatomiques, inflammatoires, immunologiques ou hormonaux
ou lymphatiques. L’hystérographie ne doit donc pas être considé-
(cf. supra).
rée aujourd’hui comme une technique fiable pouvant permettre
ce diagnostic. Connaître cette sémiologie est cependant utile,
Complications obstétricales car elle peut être fortuitement retrouvée chez des patientes
La description de complications obstétricales associées à une ayant une hystérosalpingographie dans le cadre d’un bilan
adénomyose provient de séries de cas isolés [51] . Il s’agit essentiel- d’infertilité.
lement de grossesses extra-utérines, d’anomalies de l’insertion du
placenta (praevia, accreta), d’hémorragie de la délivrance, voire
de rupture utérine. Cependant, une origine iatrogène liée aux Échographie
antécédents chirurgicaux n’est pas à exclure [52] .
Échographie transabdominale

“ Point important À ce jour, peu d’articles ont insisté sur le rôle de l’échographie
transabdominale. Les premières publications ont détaillé la
sémiologie essentielle retrouvée par voie sus-pubienne : gros
utérus régulier hétérogène, présentant un aspect en « rayon
L’hypertrophie diffuse ou localisée de l’utérus peut être de miel » avec de petites images kystiques de 5 à 7 mm
associée à une symptomatologie douloureuse ou hémor- (Fig. 3A) [55] . Ce dernier critère hautement évocateur n’a pas
ragique, voire une infertilité. été confirmé par d’autres auteurs [56] . Seule une étude rétros-
pective retrouve une sensibilité de 63 %, une spécificité de
97 % et une valeur prédictive positive de 71 % [57] . Pour notre
part, lorsque l’on prend comme critère échographique « gros
utérus régulier, éventuellement asymétrique, hétérogène sans
Examen clinique myomes individualisables, avec d’éventuelles images kystiques
intramyométriales », l’échographie transabdominale a effecti-
L’examen clinique consiste à réaliser une palpation abdominale, vement une très mauvaise sensibilité de 30 %, mais une
un examen du col au speculum et un toucher vaginal. Le tou- excellente spécificité de 97 % [58] . La plupart des auteurs pense que
cher rectal peut se révéler utile pour rechercher une endométriose l’échographie transabdominale ne permet donc pas le diagnostic
profonde associée. d’adénomyose et différencie mal l’adénomyose des léiomyomes
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal montre classi- en raison d’une résolution insuffisante. Dans le cadre d’une
quement un utérus augmenté de volume, dur, fibreux, à contours pathologie myométriale indéterminée suspectée, l’échographie
réguliers, parfois sensible en période menstruelle. Dans 65 % des transabdominale doit être couplée à l’échographie endova-
cas, l’examen clinique est strictement normal [45] . Des signes en ginale pour rechercher une adénomyose. Beaucoup d’utérus
rapport avec les pathologies associées tels que le myome utérin volumineux grossièrement hétérogènes sont encore aujourd’hui
et plus rarement l’endométriose externe peuvent s’observer. La décrits à tort comme myomateux alors qu’il s’agit d’une réelle
clinique seule ne permet le diagnostic que dans 3 à 26 % [1] . adénomyose.
Le myome utérin constitue le principal diagnostic différentiel
de l’adénomyose. La symptomatologie est commune aux deux
entités. L’association fréquente de l’adénomyose au léiomyome Échographie endovaginale
rend difficile l’attribution de chaque symptôme à une entité parti- L’échographie endovaginale, grâce à son excellente résolution
culière. Contrairement à l’adénomyose, l’utérus polymyomateux spatiale, a permis de définir des signes d’adénomyose beaucoup
se présente comme un utérus augmenté de volume, à contours plus fins. Les critères échographiques sont les suivants : uté-
irréguliers et à surface bosselée. Certains proposent une orien- rus volumineux non expliqué par la présence de léiomyomes,
tation diagnostique clinique en considérant l’âge, la parité, le asymétrie des parois myométriales antérieure ou postérieure,
poids et l’intensité des signes cliniques, l’adénomyose touchant zone hétérogène mal limitée éventuellement associée à une
volontiers des femmes jeunes, multipares, à faible indice de masse absence d’effet de masse sur la muqueuse endométriale, ou au
corporelle et à forte symptomatologie, mais la performance de ces contraire présence d’une zone d’hyperéchogénicité du muscle
critères est faible comparée aux examens d’imagerie [18, 53] . utérin. L’hétérogénéité myométriale est considérée comme le
L’adénomyose est rarement associée à une endométriose meilleur de ces critères (Fig. 3B) [59, 60] . Grâce à des corrélations
externe ou profonde (15 %). Une infiltration de la cloison rectova- échoanatomiques, Atri et al. ont démontré qu’elle correspondait
ginale, des ligaments utérosacrés, une endométriose du cul-de-sac à l’hypertrophie musculaire engendrée par l’endomètre ecto-
de Douglas, une symphyse recto-utérine peuvent être retrouvées pique [61] . L’hétérogénéité myométriale exclusive, définie par la
au toucher rectal. présence de plages myométriales mal limitées hypo- ou hyper-
échogènes, permet d’obtenir une bonne sensibilité au détriment
d’une spécificité médiocre [59] . La spécificité d’une hétérogénéité
 Imagerie myométriale diffuse trop faible doit faire réserver ce signe à la
constatation échographique d’une plage d’hétérogénéité locali-
Le rôle de l’imagerie chez des patientes suspectes d’adénomyose sée. Le critère formel échographique essentiel, comme l’avaient
est multiple : elle évoque fortement le diagnostic d’adénomyose proposé auparavant Fedele et al., doit être la recherche atten-
sur des données échographiques et IRM ; elle permet d’apprécier tive de lacunes anéchogènes ou kystes intramyométriaux de taille
le degré d’extension en profondeur et l’importance de variable [62] . Leur présence est directement corrélée au critère prin-
l’adénomyose, ces critères semblant corrélés à la symptoma- cipal anatomopathologique, c’est-à-dire la présence de foyers
tologie clinique des patientes ; enfin, elle permet un suivi évolutif hétérotopiques au sein du muscle utérin. En termes de corré-
en cas de traitement conservateur. lation écho-anatomo-pathologique, ces lacunes correspondent à

4 EMC - Gynécologie
 Adénomyose : diagnostic  150-A-20

des foyers endométriaux hétérotopiques contenant des glandes l’aspect nodulaire de la jonction endomyométriale semblent des
dilatées, voire plutôt kystisées, éventuellement hémorragiques [63] . critères significativement reliés au diagnostic d’adénomyose.
D’autres signes ont été décrits et validés par l’étude radioana- L’échographie endovaginale a été évaluée à ce jour par de
tomique d’Atri et al. [61] . Ainsi, la présence de nodules hyperécho- nombreux auteurs pour le diagnostic de l’adénomyose avec des
gènes, de stries linéaires hyperéchogènes juxtaendométriales et résultats contradictoires [60–65] . Ces variations peuvent être rappor-
tées aux critères histologiques, cliniques et échographiques et à la
méthodologie d’analyse pratiquée (Tableau 1). À titre de compa-
raison, le Tableau 2 montre l’hétérogénéité des résultats obtenus
dans notre étude, selon les critères échographiques diagnostiques
retenus [58] .
En sonohystérographie, il est possible de visualiser une ou plu-
sieurs invaginations partant de l’endomètre et pénétrant dans le
myomètre [66] . Ce signe se rapproche de ceux classiques visuali-
sés en hystérographie conventionnelle, mais n’a pas été évalué de
façon prospective.
Une autre technique sonographique en plein développement
a étudié l’adénomyose : l’élastométrie qui évalue l’élasticité des
tissus. Un article de faisabilité décrit un tissu adénomyotique plus
souple que l’utérus normal, mais la valeur absolue d’élasticité n’est
pas quantifiée, ni comparée à l’élasticité des myomes [67] . D’autres
études devront donc approfondir cette voie de recherche.
Le Doppler couleur ou énergie n’a pas démontré d’intérêt pour
le diagnostic de l’adénomyose diffuse. Il peut être utile en cas de
difficulté diagnostique entre léiomyome et adénomyome. En cas
de myome, le Doppler énergie permet de retrouver la classique vas-
cularisation périphérique circonférentielle, alors que sur les zones
d’adénomyose focale ou dans les adénomyomes, la vascularisa-
tion est volontiers radiaire [68] .
A Malgré la diversité des examens ultrasonores, le diagnostic dif-
férentiel entre adénomyose, adénomyomes et léiomyomes est
difficile en pratique quotidienne, d’autant que ces formes peuvent
être associées. Compte tenu des conséquences thérapeutiques,
une IRM peut utilement compléter le bilan morphologique utérin.

Imagerie par résonance magnétique

L’utilisation de l’IRM doit être réalisée en seconde intention en
cas de doute échographique diagnostique sur une adénomyose
isolée ou associée à une autre pathologie [58] .

Tableau 2.
Comparaison des résultats obtenus selon le critère échographique choisi.
Bazot et al. [58] ESP EV/LM EV/HMF EV/HMG EVE ESP + EVE
Sensibilité (%) 30 50 38 90 58 63
Spécificité (%) 95 100 99 34 98 97
VPP (%) 75 94 94 40 92 84
B VPN (%) 73 80 77 90 82 93
Figure 3. Précision (%) 73 83 79 52 84 86
A. Adénomyose en échographie transabdominale. Volumineux utérus
relativement régulier et totalement hétérogène avec une image kystique ESP : échographie sus-pubienne exclusive ; EV : échographie endovaginale ;
LM : critère diagnostique « lacunes myométriales » exclusives ; HMF : critère
typique d’adénomyose. diagnostique « hétérogénéité myométriale focale » exclusive ; HMG : critère diag-
B. Adénomyose en échographie endovaginale. Hétérogénéité myo- nostique « hétérogénéité myométriale globale » exclusive ; EVE : résultats de
métriale marquée avec une lacune myométriale pathognomonique l’échographie endovaginale exclusive ; ESP + EVE : résultats des échographies
d’adénomyose. sus-pubienne et endovaginale associées.

Tableau 1.
Comparaison des résultats de performance de l’échographie endovaginale dans le diagnostic d’adénomyose.
Nb Age CI CE Blocs Prévalence Sensibilité Spécificité VPP VPN Critère échographique principal
Fedele et al. [62] 43 46 MM + 4 47 80 74 73 81 HM + LM
Ascher et al. [60] 17 36 MM + ? 85 53 67 90 20 HM
Reinhold et al. [64] 100 54 Hyst + ? 29 86 86 71 94 HM ±LM
Brossens et al. [59] 34 41 MM + 10 44 86 55 86 77 HM
Reinhold et al. [63] 119 49 Hyst + ? 24 89 89 71 96 HM ±LM
Vercellini et al. [65] 102 45 MM + 4 28 83 67 50 91 HM ±LM
Bazot et al. [58] 120 51 Hyst − 10 30 63 97 84 93 LM ±HM

Nb : nombre de patientes incluses ; âge : âge moyen ; CI : critère principal d’inclusion ; MM : ménométrorragies ; Hyst : hystérectomie ; CE : critères d’exclusion ; blocs :
nombre de blocs de myomètre prélevés par l’anatomopathologiste ; LM : lacunes intramyométriales ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.

EMC - Gynécologie 5
150-A-20  Adénomyose : diagnostic

A B
Figure 4.
A. Adénomyose sur une coupe longitudinale échographique endovaginale. Volumineux utérus régulier, asymétrique, dont le myomètre postérieur hétérogène
est le siège de multiples fines zones d’atténuation postérieure (sans léiomyomes associés) faisant évoquer une adénomyose diffuse à prédominance postérieure.
B. Corrélation en imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale T2. Pseudo-hypertrophie importante de la zone jonctionnelle supérieure à 12 mm
associé à des microkystes diffus.

En raison d’aimants moins performants qu’aujourd’hui et donc des patientes ménopausées. Un certain nombre de faux négatifs
de séquences moins pertinentes, les premières publications ont peuvent donc survenir lorsque cette ZJ n’est pas visible [72] .
insisté sur la sémiologie diagnostique « indirecte » liée à la créa- La détection du signe direct d’adénomyose, liée à la visualisa-
tion d’une hypertrophie et d’une hyperplasie musculaire au sein tion de spots hyperintenses intramyométriaux en pondération T2,
du myomètre. Ainsi a été définie sur les séquences pondérées T2 et plus rarement en pondération T1, doit être privilégiée. Ces spots
la notion d’épaississement de la ZJ, reliée à une adénomyose dif- sont l’équivalent IRM des lacunes endométriales visualisées en
fuse, et la présence de zones focales hypo-intenses mal limitées échographie (Fig. 5). Ils représentent donc des dilatations le plus
engendrées par une adénomyose focale [69] . Une ZJ supérieure ou souvent kystiques de foyers endométriaux hétérotopiques, et sont
égale à 5 mm permettrait de poser le diagnostic d’adénomyose très rarement le siège de remaniements hémorragiques surajou-
avec une bonne fiabilité diagnostique [70] . Togashi et al. précisent tés. Cependant, ces spots ne sont visibles que dans moins de 50 %
qu’il s’agit en fait d’un pseudo-épaississement de la ZJ par juxta- des adénomyoses diagnostiquées par l’IRM [64] . L’amélioration de
position de l’hyposignal normal de la ZJ et d’une zone anormale la résolution spatiale des séquences et des antennes permettra
hypo-intense liée à l’hypertrophie musculaire [69] . L’intérêt de la dans un avenir proche d’optimiser la visualisation de ces spots
visualisation de petits spots hyperintenses juxtaendométriaux hyperintenses.
au sein de l’hyposignal est souligné dès 1989. Grâce à cette Les séquences en écho de spin pondérées T2 initialement
sémiologie, Togashi et al. différencient pratiquement toujours utilisées ont été remplacées par les séquences en fast-spin
une augmentation de volume en rapport avec une adénomyose écho T2. De nombreuses études ont démontré que ces der-
diffuse de celle en rapport avec un utérus polymyomateux, nières procuraient un meilleur contraste T2 en un temps trois
avec 92 sur 93 diagnostics exacts [69] . Il faut cependant souligner à quatre fois plus court [73–75] . Malgré l’optimisation des temps
l’absence de vérification histologique adéquate puisque seule- d’acquisition, la présence d’artefacts de mouvement peut être
ment 68 hystérectomies ont été pratiquées parmi les 93 patientes gênante (Fig. 6A). Des séquences hyperrapides en apnée pour
étudiées, les 25 autres ayant bénéficié de biopsies myométriales le diagnostic d’adénomyose ont été proposées, permettant
ou de myomectomies. Ceci explique vraisemblablement le très d’améliorer la concordance inter- et intraobservateurs [76] .
faible taux d’association adénomyose–léiomyomes dans cette L’utilisation de séquences pondérées T1 sans et après gadoli-
série (6 %). Cette association était au moins présente chez neuf nium a peu d’intérêt diagnostique (Fig. 6B). Performantes pour
patientes sur 28 (32 %) dans la série de Reinhold et al., et chez la détection des polypes endométriaux, ces séquences semblent
25 patientes de Bazot sur 40 (62 %) [58, 64] . inutiles pour la pathologie myométriale bénigne [77] . Lors de la
Le critère de taille normale de la ZJ a été modifié secondaire- réalisation d’angio-IRM, des anomalies de perfusion myométriale
ment. Kang a effectué des mesures systématiques de ZJ chez des peuvent être observées au temps artériel, les glandes ectopiques
sujets a priori indemnes d’adénomyose et a défini un seuil de nor- se rehaussant sauf si elles sont kystiques [78] . Cependant, aucune
malité à 8 mm [71] . Ce critère de taille fut ensuite une nouvelle fois étude à ce jour n’a démontré l’intérêt de réaliser en routine ce type
revu « à la hausse » par Reinhold et al. [63, 64] . Dans cette étude, le de séquences d’angio-IRM.
critère au-delà duquel on doit porter le diagnostic est de 12 mm ; De nouvelles séquences de susceptibilité magnétique
ce seuil est aujourd’hui la référence (Fig. 4). Ces « errements » sur (séquences type susceptibility-weighted imaging) en cours
la meilleure valeur de seuil à prendre pour définir l’adénomyose d’évaluation permettraient de mettre en évidence les pro-
montrent bien les limites de cette sémiologie centrée sur l’analyse duits de dégradation de l’hémosidérine, et donc de mieux
et la mesure stricte de la ZJ. Ils s’expliquent pour trois raisons : visualiser des stigmates hémorragiques et ainsi de sensibiliser
• statistique : quel que soit le type de pathologie étudié, élever le la recherche de spots [79] . Ces séquences n’ont encore aucune
critère de mesure d’un index diagnostique conduit à optimiser application clinique, mais semblent être une voie de recherche
la spécificité au détriment de la sensibilité et vice-versa ; prometteuse.
• anatomopathologique : l’adénomyose est une diverticulose Les contractions myométriales peuvent créer des zones loca-
endométriale au sein du myomètre qui engendre secondaire- lisées hypo-intenses intramyométriales en pondération T2 [80] .
ment la création d’une hypertrophie musculaire autour des Elles sont facilement différenciées de léiomyomes ou de plages
foyers ectopiques de muqueuse endométriale ; d’adénomyose focale par leur forme souvent discrètement tri-
• physiologique : la visualisation de la ZJ est possible chez environ angulaire et surtout par leur disparition après répétition des
80 % des patientes en période d’activité génitale et chez 50 % séquences.

6 EMC - Gynécologie
 Adénomyose : diagnostic  150-A-20

A B
Figure 5.
A. Adénomyose sur une coupe longitudinale échographique endovaginale. Formation kystique sous-endométriale en rapport avec une probable adénomyose
superficielle chez une femme de 40 ans.
B. Corrélation en imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale T2. Kyste sous-endométrial avec début d’hypertrophie myométriale réactionnelle
périphérique.

Figure 6.
A. Adénomyose sur une coupe sagittale en ima-
gerie par résonance magnétique en turbo spin
écho T2. Pseudo-hypertrophie majeure de la zone
jonctionnelle au niveau du myomètre postérieur
associée à de petits spots et à une irrégula-
rité de l’interface endomètre–myomètre. Aspect
pathognomonique d’adénomyose diffuse.
B. Coupe correspondante en T1 avec satu-
ration de la graisse. Lacunes myométriales
hémorragiques.

A B

ne prélèvent que l’endomètre, ce qui ne permet pas d’objectiver

“ Point fort la situation intramyométriale des foyers d’adénomyose. Il faut

donc recourir à des techniques plus invasives : biopsie à l’aiguille
sous cœlioscopie, dont la performance varie dans les séries entre
9 et 98 % [65, 81] ; biopsie endomyométriale à l’anse de résection
Les critères diagnostiques en imagerie (échographie, IRM)
pouvant révéler une adénomyose dans deux tiers des cas si ménor-
sont l’hétérogénéité myométriale diffuse ou localisée, la ragies alors que l’hystéroscopie diagnostique est normale [6] .
présence de kystes intramyométriaux et un épaississement L’hystéroscopie peut évoquer l’adénomyose par des signes
de la zone jonctionnelle supérieur à 12 mm. directs (kystes bleutés, orifices diverticulaires) ou indirects (modi-
fications pariétales et muqueuses associées à la diverticulose,
hypervascularisation, tuba erecta). Les signes directs ne sont
observés qu’en période postmenstruelle immédiate, avant que la
muqueuse ne vienne les recouvrir, et ne sont la traduction que
 Autres explorations des aspects les plus superficiels de la pathologie. Les anomalies
muqueuses ne sont considérées que si elles sont présentes dès
Les explorations biologiques n’apportent rien, mis à part des le début de l’examen. Les difficultés d’analyse et les nombreuses
suspicions diagnostiques infondées liées à l’augmentation aspéci- réserves évoquées limitent le rendement de l’hystéroscopie diag-
fique de certains marqueurs tumoraux plasmatiques (CA 125). nostique.
Les prélèvements endocavitaires seraient en théorie utiles La cœlioscopie n’explore pas l’adénomyose en elle-même. Elle
étant donné que le diagnostic de l’adénomyose est histologique. ne doit être réalisée qu’en cas de doute diagnostique à la recherche
Cependant, les techniques conventionnelles (pipelle, curetage) de lésions d’endométriose associées.

EMC - Gynécologie 7
150-A-20  Adénomyose : diagnostic

 Conclusion [24] Mehasseb MK, Bell SC, Pringle JH, Habiba MA. Uterine adenomyosis
is associated with ultrastructural features of altered contractility in the
inner myometrium. Fertil Steril 2010;93:2130–6.
L’adénomyose reste une pathologie de diagnostic clinique diffi-
[25] Kissler S, Hamscho N, Zangos S, Wiegratz I, Schlichter S, Menzel C,
cile en raison de sa symptomatologie peu spécifique. L’imagerie
et al. Uterotubal transport disorder in adenomyosis and endometriosis:
permet d’orienter le diagnostic sur certains aspects échogra- a cause for infertility. Br J Obstet Gynecol 2006;113:902–8.
phiques et IRM de l’utérus. Lorsque l’adénomyose est évoquée, [26] Ota H, Igarashi S, Hatazawa J, Tanaka T. Immunohistochemical
un traitement médical (hormonal) ou chirurgical (conservateur assessment of superoxide dismutase expression in the endometrium
ou radical) est indiqué. Le retentissement clinique de la maladie in endometriosis and adenomyosis. Fertil Steril 1999;72:129–34.
est essentiel à définir car le choix thérapeutique est fonction de la [27] Ota H, Igarashi S, Sato N, Tanaka H, Tanaka T. Involvement of catalase
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J.-L. Brun, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([Link]@[Link]).

Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
UMR 5234, Microbiologie fondamentale et pathogénicité, Université Bordeaux Segalen, 33076 Bordeaux, France.
Z.A. Botolahy, Assistante.
Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France.
M. Benjoar, Chef de clinique assistant.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.
M. Marty, Praticien hospitalier.
Service d’anatomie pathologique, Hôpital Haut-Levêque, 33600 Pessac, France.
M. Bazot, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Adénomyose : diagnostic. EMC - Gynécologie
2014;0(0):1-9 [Article 150-A-20].

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