Tahir haggar 66104290

ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE DESTINE AUX FEMMES EN AGE DE PROCREER

(15-49 ans)
Arrondissement :………………………………………………………………
Quartier :…………………………………………………………………………
District Sanitaire……………………………………………………………….
Date :
Nom de l’enquêteur :……………………………………………………………
Facteurs socio-culturels et démographiques
N° Questions Code
s
Q1 Quel âge avez- vous ? /____/
Q2 Quelle est votre situation matrimoniale ? 1= Mariée, 2=
/____/
célibataire, 3= union libre, 4= divorcée, 5= veuve
Q3 Quel est votre Régime matrimoniale : 1= polygamie, 2=
/____/
monogamie
Q4 Quel est votre niveau d’instruction ? Scolarisé=1, Non
/____/
Scolarisé=2
Si scolarisé, préciser le niveau : 1= primaire, 2= /____/
secondaire, 3= supérieure
Q5 Quel est votre religion ? 1= chrétienne, 2= Islam, 3=
/____/
Animiste, 4= autres à préciser :
Q6 Quels est votre profession ? 1= Elève/ Etudiante, 2=
fonctionnaire, 3= commerçante, 4=Ménagère, 5=
/____
Aucune ; 6= autre, à préciser :
………………………………………
Q7 Avez-vous déjà eu une grossesse dans votre vie ? 1=
/____/
oui, 2= non
Q8 Si oui, combien de grossesses avez- vous eu ? /____/
Q9 Combien d’enfants avez-vous eu ? /____/
Q10 Combien sont vivants ? /____/
Q11 Que jugez-vous de ce nombre d’enfants ?
/____/
Petit=1 ; moyen=2 ; élevé=3
Q12 Quel est l’âge de dernier enfant (en année révolue)? /____/

Q13 Le nombre d’enfants que vous avez, influence-t-il votre

/____/
utilisation des contraceptifs ? 1= oui, 2= non
Q14 Quel est votre ethnie ? 1= Arabe, 2= kanembu, 3= /____/
Gourane, 4= Moundang, 5= Ngambaye, 6= Sara ; 7=
1
Tahir haggar 66104290

autres, à préciser :
……………………………………………………………
Q15 Avez-vous déjà entendu parler de planification
familiale ? /____/
1= oui, 2= non
Q16 Si oui, que représente la planification familiale pour
vous ?
1= moyen de prévenir les grossesses non désirées;
2= moyen de limiter les naissances, 3= moyen /____/
d’espacer les naissances ; 4= moyen de protéger la
santé de la Santé mère et enfant ; 5= Imposition des
bailleurs, 6= autre à préciser :
………………………………………………………………
Q17 Comment avez-vous été informés de la planification
familiale ? 1= centre de santé, 2= les médias, 3=
/____/
entourage ; 4= autres à préciser :
…………………………………………
Q18 Avoir une grossesse a t- il une influence sur votre
/____/
profession ? 1= oui, 2= non
Q19 Votre profession influence t- elle votre décision à
/____/
prendre un contraceptif ? 1= oui, 2= non
Q20 Selon votre coutume, Est-il permis d’utiliser les
contraceptifs? /____/
1= oui, 2= non

Facteurs économiques et individuels

N° Questions Codes
Q2 Combien dépensez-vous par mois ? /
1 ______
/
Q2 Combien gagnez- vous par mois ? 1 = ≤ 31500 F, 2 = ˃ /____/
2 31500 F,
Q2 Parvenez- vous à payer les frais liés à la PF ? 1= oui,
/____/
3 2= non
Q2 Combien gagne votre ménage par mois ? 1 = ≤ 31500
/____/
4 F, 2 = ˃ 31500 F
Q2 Les revenus du ménage permettent –ils de couvrir les
/____/
5 dépenses liées à la contraception ? 1= oui, 2= non

2
Tahir haggar 66104290

Avez-vous utilisé une fois une méthode contraceptive ?

Q26 1= oui, 2= non /____/

Si oui, quel type ? 1 : pilules ; 2 : injectables ; 3 :

Q27 préservatifs ; 4 : DIU ; 5 : implant ; 6= Diaphragme. /____/

Si non, Avez-vous une maladie qui vous empêche de

prendre des produits contraceptifs ? 1= oui, 2= non /____/

Si oui, laquelle ? 1= HTA, 2= maladies du cœur, 3=

maladies de la Thyroïde, 4= Obésité, 5= autres, à
Q28 préciser : /____/
………………………………………………………………
……
Si non, pour quelles sont raisons vous n’utilisez pas la
/____/
contraception ?
Parlez- vous de la contraception au sein du couple ?
Q29 /____/
1= oui, 2= non
Comment prenez-vous les décisions au sein du couple ?
Q30 1= consensuel entre le mari et la femme, 2= homme /____/
seul, 3= femme seul, 4= parents, 5= autres

Facteurs liés au système de santé

N° Questions Code
s
Q31 Avez-vous fréquenté au moins une fois les services de
/____/
Planification Familiale ? 1= oui, 2= non
Si non, pour quelles raisons vous n’utilisez pas les
services de Planification Familiale ?
1= ignorance, 2= peur des effets secondaires, 3= désir
d’avoir autant d’enfant que possible, 4= manque de
pouvoir de décision, 5= autres à préciser
……………………………….
Q32 Etes-vous satisfaite de la performance du personnel ?
1= oui, 2= non
Q33 Les produits contraceptifs sont-ils disponibles chaque /____/
fois que vous en voulez?
3
Tahir haggar 66104290

1= oui, 2= non
Q34 Etes-vous satisfait de l’accueil qui vous est offert dans
/____/
le service de PF ? 1= oui, 2= non
Q35 Etes-vous satisfait du respect de confidentialité ?
/____/
1= oui, 2= non
Q36 Le prestataire vous a-t-il laissé le droit de choisir la
méthode de Planification Familiale que vous
souhaitiez ? 1-Oui
2- Non
Q37 L’entretien avec le prestataire a-t-il été confortable pour
vous ?
1- Oui 2- Non

Q38 Le prestataire vous a-t-il donné le temps de les poser

des questions ?
1- Oui 2- Non
Q40 Est-vous satisfait du temps d’attente ? 1= oui, 2= non /____/
Facteurs liés à la communication/information
Questions Code
s
Q41 avez-vous été informés au moins une fois sur la
/____/
Planification Familiale? 1- Oui 2- Non
Si oui, par quel moyen ?
Radio=1 ; Télévision=2 ; à l’hôpital=3 ; autres=4 à
préciser
……………………………………………………………
Q42 Trouvez-vous acceptable que les informations sur la
Planification Familiale soient diffusées à la radio, TV,
théâtres ou autres ?
1- Oui 2- Non
Si non,
pourquoi ?.........................................................................
.