10397*23
Déclaration de ressources 2019
Déclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perçus en France, hors de France ou versés par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542.10 du code de la Sécurité sociale et R. 351-5 du code de la Construction et de l'habitation)
Numéro d'allocataire :
N° de Sécurité sociale : Nom, prénom : .............................................................
(de l'allocataire) Adresse : ........................................................................
ΠPERSONNES DONT LES RESSOURCES SONT A VOUS VOTRE CONJOINT, ENFANT OU AUTRE
DÉCLARER CONCUBIN OU PERSONNE
PACSE
Nom .............................................. ................................................ ................................................
Prénom .............................................. ................................................ ................................................
Date de naissance .............................................. ................................................ ................................................
ABSENCE DE RESSOURCES EN 2019
cocher la case
SALAIRES ET ASSIMILÉS
• traitements, salaires, heures supplémentaires et
indemnités journalières de Sécurité sociale (maladie,
maternité, paternité, adoption, fraction imposable € € €
d'accident du travail ou de maladie professionnelle)
• frais réels déductibles € € €
Ž INDEMNITÉS JOURNALIÈRES D'ACCIDENT
DU TRAVAIL OU DE MALADIE
€ € €
PROFESSIONNELLE (fraction non imposable)
ALLOCATIONS DE CHÔMAGE, PRÉRETRAITES ET
AUTRES REVENUS IMPOSABLES € € €
REVENUS PROFESSIONNELS DES NON SALARIÉS
(BIC - BNC - BA - MICRO BIC, MICRO BNC, MICRO BA)
• adhérent d'un centre de gestion agréé, € € €
ou «régime micro»
ou Auto- entrepreneur/Micro-entrepreneur
• non adhérent d'un centre de gestion agréé € € €
‘ DÉFICITS DE L’ANNÉE 2019
• professionnels € € €
• fonciers € € €
’ RETRAITES, PENSIONS ET RENTES IMPOSABLES
(les Allocations supplémentaires vieillesse ou invalidité
et l'Allocation de solidarité aux personnes âgées ne
sont pas à déclarer) € € €
“ PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES € € €
” AUTRES REVENUS
• revenus fonciers € € €
• contrat d'épargne-handicap € € €
• autres € € €
• CHARGES DEDUCTIBLES
• pensions alimentaires versées € € €
• CSG déductible sur les revenus du patrimoine € € €
• épargne retraite et cotisations volontaires de Sécurité € € €
sociale
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vérifier les montants déclarés. Je m'engage à
signaler immédiatement à ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.
Signature obligatoire
Le :
La Caf vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration
(Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé
de pénalités -, articles 313-1 à 313-3, 441-1 et 441-6 du code Pénal).
S 7123 o
Emplacement réservé à la Caf
Date demande : 06 juin 2023 ESTELLE BROUTIN
0103 jlede623 MAT 6596170 U -
PAGE 1/2 IDX X 3201018 C 598 -
*65961703201015743149*
NOTICE pour remplir votre Déclaration de ressources 2019
10397*23
Œ Vous devez déclarer tous vos revenus imposables perçus en France en 2019 et certains revenus non imposables (rubrique 3 de la grille au recto) ainsi
que ceux de votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs).
- Si vous avez perçu des revenus à l’étranger ou versés par une organisation internationale, vous devez les ajouter à ceux perçus en France dans les
rubriques 2 à 9.
- Si vous avez payé des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les déduire des revenus à déclarer dans les rubriques 2 à 5 et 7 à 9.
- Si vous avez racheté des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez déduire les sommes payées à ce titre des montants des revenus à
déclarer dans les rubriques 2 ou 7.
Salaires avant abattement fiscal de 10 %
Ÿ Sont inclus dans les salaires : les heures supplémentaires, les congés payés et la partie imposable des indemnités de licenciement. Sont également
assimilés à des salaires : les traitements, les revenus de stages imposables, de contrats aidés, de Contrat unique d’insertion (Cui), de Contrat à durée
déterminée d’insertion (Cddi), de Contrats de professionnalisation, l’Aide différentielle au reclassement (Adr), les compléments notamment familiaux pour
les organisations internationales, les rémunérations des gérants et associés (article 62 du Code général des impôts), les avantages en nature, la partie
imposable des ressources pour les apprentis sous contrat, pour les assistantes maternelles et familiales et pour les étudiants de moins de 25 ans pour
l'activité exercée pendant leurs études, la rémunération garantie des travailleurs handicapés, les bourses d’études et de recherche imposables.
Ÿ Indemnités journalières imposables, de maladie, maternité, paternité, adoption et fraction imposable des indemnités journalières d’accident du travail ou
de maladie professionnelle, versées par votre organisme d’assurance maladie.
Ÿ Les frais réels déductibles correspondent au montant déclaré aux Impôts.
Allocations de chômage, préretraites et autres revenus imposables avant abattement fiscal
Ÿ Allocations de chômage partiel ou total versées par Pôle emploi, allocations spécifiques de reclassement (Asr), allocations de formation-reclassement
(Aref), allocations formation de fin de stage (Affs) ou rémunérations des stagiaires du public (Rsp), allocation différentielle perçue au titre du Fonds de
solidarité des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation équivalent retraite (Aer), Allocation de sécurisation professionnelle (Asp ).
Ÿ Allocations de préretraite totale, préretraite progressive, allocations de chômage du Fonds national de l'emploi versées par Pôle emploi, allocations de
remplacement pour l’emploi (Arpe) ou pour cessation anticipée d’activité (Catc), préretraite amiante, congés de fin d’activité du secteur public.
Ÿ Les indemnités versées aux élus locaux
Revenus des professions non salariées sans déduire les déficits des années antérieures
Ÿ Bénéfices industriels ou commerciaux (Bic), bénéfices non commerciaux (Bnc), bénéfices agricoles (Ba).
Ÿ Micro Bic, micro Bnc, micro Ba et plus-values à court terme (après déduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Ÿ Auto-entrepreneurs/Micro-entrepreneurs (y compris ceux ayant opté pour le versement libératoire) : Chiffre d’affaires ou recettes après déduction des
abattements fiscaux applicables au régime «Micro».
Ÿ Rémunération non soumise au régime fiscal des “traitements et salaires” des gérants et associés.
Attention ! Vous avez une ligne spéciale pour déclarer vos revenus si vous êtes adhérent d’un centre de gestion agréé ou auto-entrepreneur/
micro-entrepreneur, ou dépendez du régime micro, et une autre ligne pour vos bénéfices si vous n’êtes pas adhérent d’un centre de gestion agréé.
‘ Déficits professionnels ou fonciers sans reporter les déficits des années antérieures
Ÿ Déficits de l’année 2019 uniquement : déficits professionnels -montants réels- (travailleurs indépendants) ou déficits fonciers, montants limités à 10 700
euros ou 15 300 euros si amortissement Perissol.
’ Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Ÿ Toutes pensions et rentes imposables reçues en 2019, y compris les majorations de pension ou de retraite pour charges de famille et l’allocation de
préparation à la retraite perçue au titre du Fonds de solidarité des anciens combattants d’Afrique du Nord.
“ Pensions alimentaires reçues avant abattement fiscal
Ÿ Toutes les pensions alimentaires reçues en 2019.
” Autres revenus après abattements fiscaux sans déduire les crédits d’impôts, les déficits et les pertes des années antérieures
Ÿ Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (après déduction de l’abattement fiscal forfaitaire).
Ÿ Rentes des contrats d'épargne-handicap souscrits par vous-même. Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur.
Ÿ Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilières (actions, obligations...) après abattement;
- revenus soumis à prélèvement libératoire sans déduire le montant de l’impôt;
- plus-values et gains divers taxés à un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salariées;
- rentes viagères à titre onéreux.
- revenus des locations meublées non professionnels, autres revenus industriels et commerciaux non professionnels, revenus non commerciaux
non professionnels (ces sommes sont à majorer de 25% si vous êtes soumis au régime du bénéfice réel ou de la déclaration contrôlée et que
vous ne faites pas appel à un organisme de gestion agréé).
• Charges déductibles
Ÿ Pensions alimentaires versées. Lorsque les montants font suite à une décision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, précisez-le sur papier libre.
Ne déclarez pas celles versées aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires versées sous forme
de capital et sur une période inférieure ou égale à 12 mois.
Ÿ Csg déductible sur les revenus du patrimoine.
Ÿ Plans d’épargne retraite (Perp, Préfon...), cotisations volontaires de Sécurité sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les
personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Attention ! Si vous êtes dans un des cas suivants merci de nous adresser par courrier séparé une copie de votre carte
ou de la notification de votre pension :
- vous avez une carte d’invalidité ou une carte mobilité inclusion portant la mention «invalidité»,
- vous êtes titulaire d'une pension militaire d'invalidité d'au moins 40% ou d'une pension d'invalidité pour accident de travail d'au moins 40%..
Emplacement réservé à la Caf
Date demande : 06 juin 2023 ESTELLE BROUTIN
0103 jlede623 MAT 6596170 U -
PAGE 2/2 IDX X 3201018 C 598 -
*65961703201000000000*
