R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu Mise à jour 7/23/2021
ITEM-R2C 277 (ex-274) : LITHIASE BILIAIRE ET COMPLICATIONS
Lithiase biliaire : présence dans la vésicule biliaire de calculs formés à partir de la bile
- Fréquence d’environ 20% de la population générale occidentale
- Augmente avec l’âge (60% après 80 ans)
- 80% des individus avec lithiase vésiculaire sont asymptomatiques
- Son dépistage n’est pas indiqué (car la probabilité cumulée de complication d’une lithiase vésiculaire est de 20%)
Colique hépatique : douleur liée à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le
canal cystique, soit dans la voie biliaire principale
Cholécystite aiguë : infection aiguë de la vésicule :
- Dite lithiasique quand due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul
Angiocholite : infection bactérienne de la voie biliaire principale, généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de
l’ampoule de Vater (ampoule hépato- pancréatique)
Pancréatite aiguë : inflammation aiguë du pancréas :
- Dite biliaire si due à la migration d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater
2 types principaux de calculs biliaires :
- Lithiase biliaire cholestérolique (80%)
- Lithiase pigmentaire (20%)
Due à une augmentation de la concentration biliaire en cholestérol avec sursaturation de la bile en
cholestérol, puis précipitation lithiasique
FDR :
- Âge
Lithiase biliaire
- Sexe féminin
cholestérolique
- Surpoids (obésité)
Différents types
- Multiparité
- Jeûne prolongé et la nutrition parentérale
- ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou bypass
- Hypertriglycéridémie et certains médicaments (œstrogènes, fibrates, analogues de la
somatostatine)
Due à une précipitation de la bilirubine non conjuguée qui est insoluble
FDR :
Lithiase - Augmentation de production de la bilirubine (hémolyse, drépanocytose etthalassémie)
pigmentaire
- Obstacles biliaires
- Infections biliaires chroniques
- 3 complications les plus fréquentes de la pathologie lithiasique vésiculaire : cholécystite,
l’angiocholite, la pancréatite aiguë
Complications - Plus rarement : l’iléus biliaire (occlusion du grêle par migration d’un volumineux calcul biliaire
enclavé dans la valvule de Bauhin, secondaire à fistule cholédoco-duodénale)
- La colique hépatique est une douleur :
. Brutale, intense, continue, à type de broiement ou de crampe dans l’épigastre ou l’hypochondre
droit, irradiant en hémi-ceinture et vers l’omoplate ou l’épaule droite, inhibant la respiration
. Durée quelques minutes à quelques heures (< 6h)
. Associée à de possibles nausées et vomissements
- A l’examen clinique possible signe de Murphy : la palpation de l’hypochondre droit provoque une
Colique douleur qui inhibe l’inspiration profonde
hépatique - Diagnostic positif :
. Douleur de colique hépatique, + présence de calculs vésiculaires à l’échographie (Sen 95%,
meilleure que scanner ou IRM) +bilan biologique hépatique normal
- Traitement : une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire
principale : cholécystectomie rapide(< 1 mois) afin d’éviter une récidive ou une complication
Pathologies
- 3 principaux diagnostics différentiels à évoquer de colique hépatique :un syndrome coronaire aigu,
ulcère gastroduodénal, pancréatite aiguë
- Diagnostic positif :
. Douleur de colique hépatique ± défense de l’hypochondre droit
. Syndrome infectieux fréquent (fièvre, frissons) + syndrome inflammatoire biologique
(hyperleucocytose à PNN)
. Bilan hépatique normal
. Épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm (aspect en triple feuillet), associé à la présence
Cholécystite d’un calcul vésiculaire Echo en 1ère intention, ± scanner en 2e
aigue - Complications septiques :
. Abcès péri vésiculaire ou hépatique, péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire
. Fistule bilio-digestive
- Traitement :
. Antalgique, antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes
digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme
. Cholécystectomie réalisée en urgence (le plus tôt possible)
CODEX.:, [Link]
R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu Mise à jour 7/23/2021
- Migration de petits calculs dans la voie biliaire principale sans signe d’angiocholite ou de
pancréatite
. Douleur de colique hépatique
. PAS de syndrome infectieux ou de syndrome inflammatoire
. Elévation des transaminases souvent importante prédominant sur les ALAT, s’améliorant
Migration rapidement Diminution de plus de 50% en moins de 48h
lithiasique . Présence de calculs vésiculaires à l’échographie, et rarement une dilatation des voies biliaires
- Imagerie :
. Echo en 1ère intention mais mauvaise sensibilité
Pathologies
. Bili-IRM et écho-endoscopie : les meilleurs examens pour identifier les calculs dans le
cholédoque mais non utilisés en 1ère intention
. TDM : a une mauvaise performance pour identifier les calculs dans le cholédoque
- Diagnostic positif : typiquement mais inconstamment la triade douleur de biliaire - fièvre - ictère,
apparus successivement en 48 heures
- Si triade non présente : les arguments en faveur du diagnostic sont l’association d’une cholestase
(ictérique ou non) + un syndrome inflammatoire ou infectieux
Angiocholite
aiguë - Echographie : recherche une lithiase vésiculaire et une dilatation de la voie biliaire principale
- 3 principales complications évolutives de l’angiocholite (en l’absence de traitement) :
. Choc septique
. Angiocholite dite « ictéro-urémigène » est une notion ancienne obsolète
. Décès
L’échographie abdominale est l’examen de 1ère intention dans toutes les pathologies sus-citées
- Antalgiques, antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs
En premier lieu et secondairement adaptée à un antibiogramme
- Désobstruction de la voie biliaire en urgence (par voie endoscopique ou radiologique)
- Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :
. Geste endoscopique interventionnel est effectué sous anesthésie générale avec un matériel
CPRE endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale)
. Permet l’abord de la voie biliaire principale puis une sphinctérotomie endoscopique avant
extraction instrumentale du calcul
Cholécystectomie
TTT
secondaire
- En fonction du terrain du malade et de la présence ou non d’une cholécystite
En dehors de toute urgence septique les 2 traitements possibles pour désobstruer la voie biliaire
principale sont :
Désobstruction
de la voie biliaire
- Chirurgicale en 1 temps (cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la voie biliaire
principale)
- En deux temps endoscopique (sphinctérotomie endoscopique biliaire) puis cholécystectomie
En cas de sepsis
sévère ou choc Antibiothérapie et désobstruction biliaire en urgence par voie endoscopique ou radiologique
septique
CODEX.:, [Link]
