Les matériels suivants peuvent gêner ou contre – indiquer la réalisation de l’examen
oui non année
Pile cardiaque (pacemaker )
Neuro-stimulateur, stimulateur de croissance, pompe électronique
implantable
Valve cardiaque, stent, pontage, clips hémostatiques des
anévrysmes
Port à cath, pompe à insuline, capteur freestyle
Prothèse : auditive, oculaire, dentaire sauf couronnes, orthopédique
Corps étrangers oculaires, éclats d’obus, éclats de balles
Piercing, tatouages
* Etes– vous travailleur des métaux ? oui q non q
* Etes – vous enceinte ou susceptible de l’être ? Allaitez – vous ? oui q non q
* Avez - vous un terrain allergique ? oui q non q
* Avez-vous bénéficié d’un traitement préventif anti-allergique pour l’examen ?oui q non q
* Etes – vous diabétique ? oui q non q
* Avez – vous de l’hypertension artérielle ? oui q non q
* Souffrez - vous d’une maladie rénale ? oui q non q
* Veuillez nous indiquer votre poids ? …………………kg taille ……………………
D’une manière générale, n’hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à
communiquer
(notamment toute opération chirurgicale) et à nous informer de toute maladie importante.
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Si vous avez reçu une injection, et pour accélérer l’élimination du produit, buvez de l’eau
abondamment (sauf régime particulier, dans les cas d’insuffisance cardiaque ou rénale). N’hésitez pas à
nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.
Madame, Mademoiselle, Monsieur ……………………………………………………….……….........…………………….......
a personnellement rempli cette fiche le …………………………………………………………………………………………........
et donné son accord pour que l’examen soit réalisé.
Signature
A COMPLETER – S.V.P.
