Technique chirurgicale

Ptérygion
I. Définition 
II. Instrumentation 
I. Anesthésie 
III. Principes
IV. Protocoles
V. Résultats 
VI. complications
VII. Indications 

I. Définition : affection de l’âge adulte plus

fréquente chez l’homme.
Néoformation conjonctivale bénigne de forme triangulaire a sommet cornéen, situé dans la majorité des cas à l’angle interne de l’œil.
Evolution lente.

II. Instrumentation :
1) Blepharostat
2) Pince à disséquer sans griffes
3) Pince à griffe Paufique
4) Pince à fixer le globe Dujardin
5) Couteau de Degraaf
6) Scarificateur cliveur de Paufique
7) Ciseaux courbes et ciseaux droits
8) Porte aiguille
9) Fil pour conj soie6/0
10) Seringue et aiguille
11) Microscope

II. Anesthésie :
1) Locale
 Novesine 0.4%
 Infiltration de la tète et du corps du pterygion xylocaine.
2) Générale
 Si allergie xylo
 Ou greffe de cornée envisagée.

III. Principes
 Les récidives après traitement chirurgical : aucune technique n’est encore parvenue à les prévenir totalement.
 Outre cet élément fondamental il existe des causes d’échec et de récidive évitables, car elles procèdent d’un certain nombre d’imperfections
techniques commises lors de la mise en œuvre du protocole chirurgical ou après.

 Il nous paraît essentiel d’insister sur le respect des principes de base qui doivent présider au traitement chirurgical du Ptérygion, quelle que soit
la technique utilisée :
– l’exérèse du Ptérygion a pour objectif d’éliminer tout le tissu ptérygial, mais aussi de restituer à la surface oculaire un profil
anatomiquement conforme dépourvu d’irrégularités ;
– proscrire les techniques qui sectionnent grossièrement la tête du ptérygion au ras de la cornée, qui découvrent largement le tendon
d’insertion sclérale du droit médial.

 Il faut privilégier, à l’opposé, les techniques microchirurgicales :

– qui réalisent l’ablation de la tête du ptérygion par une kératectomie lamellaire intéressant tout le tissu néoformé ;
– qui évitent au limbe une exérèse « en marche d’escalier » pour obtenir, au contraire, une transition cornéo-limbo-sclérale à pente
douce ;
– qui conduisent à exciser le corps et la base du ptérygion en totalité, tout en respectant, en regard du tendon d’insertion sclérale du
droit médial, non seulement l’aponévrose musculaire, mais aussi la capsule de Tenon.laisser persister la capsule de Tenon plus en
périphérie et de ne procéder qu’à l’excision conjonctivale.
– l’hémostase du plan d’excision doit tout à la fois être rigoureuse et minimale;
– ces sutures sont destinées à rapprocher les tissus sans exercer de tensions inutiles.
– le fil de suture ne doit pas induire de réaction inflammatoire indésirable. On choisit en conséquence pour la conjonctive un fil
résorbable aussi fin que possible (8/0) ;
 – la reconstitution de la surface oculaire a pour objectif d’aboutir à la restauration d’un profil cornéo-limbo-conjonctival normal. Les
ruptures de niveau doivent être évitées, en particulier au limbe, car elles sont source d’irrégularités du film lacrymal à l’origine de
récidives.L’utilisation de greffons cornéens lamellaires est particulièrement adaptée à cet objectif.
IV. Protocoles

A. Excision simple
 Elle intéresse la totalité du ptérygion et associe une kératectomie lamellaire à l’exérèse du corps de la néoformation jusqu’à sa base.
 La zone de dénudation sclérale doit être minutieusement scarifiée pour assurer l’ablation la plus complète du tissu ptérygial.
 Les berges conjonctivales peuvent être laissées telles quelles si l’excision n’est pas très importante, ou suturées de manière à réduire la zone de
dénudation sclérale.
 La région limbique voisine de la kératectomie est laissée libre sur 2 mm au moins.
 Le taux important de récidive, supérieur à 60 % pour les formes primaires, supérieur à 80 % et voisin de 100 % pour les formes récidivées, la
condamne formellement bien qu’elle représente encore une technique largement utilisée en raison de sa simplicité, de sa rapidité et d’un
risque iatrogène immédiat minimal.
 Elle peut encore constituer une option thérapeutique intéressante lorsque l’on lui associe un traitement complémentaire de la surface sclérale
(radiothérapie, antimitotiques).
 Des complications postopératoires exceptionnelles communes à toutes ces techniques ont été rapportées :
o dissémination intrasclérale d’une sclérite infectieuse essentiellement à Pseudomonas aeruginosa ,
o ischémie du segment antérieur,
o maculopathie par phototraumatisme.

B. Excision et déviation
 Cette technique repose sur le principe que l’évolution du ptérygion est inévitable et qu’il suffit de lui donner une direction de développement
extracornéen pour qu’il soit sans danger.
 Son avantage est d’être simple, rapide et applicable à tous les types de ptérygions.
 inconvénients majeurs sont un taux de récidive élevé (environ 25 %) et un aspect fortement inesthétique et invalidant en raison du bourrelet
conjonctival saillant et inflammatoire correspondant à l’enfouissement de la tête du ptérygion dans une bourse conjonctivale.

C. Excision avec ménagement d’une zone de sclère nue

 Cette technique consiste à réaliser l’exérèse du ptérygion en pratiquant une kératectomie lamellaire qui entraîne avec elle la tête du ptérygion,
suivie de la résection du corps ptérygial.
 Schématiquement, quatre principes techniques ont été rapportés :
o l’excision avec ménagement d’une zone de sclère nue,
o l’excision avec rapprochement conjonctival simple,
o l’excision avec glissement conjonctival pédiculé
o et les techniques d’Hervouet de translation de lambeaux conjonctivaux.
 Les avantages de cette dernière technique sont la déviation vasculaire et le comblement de la perte de substance conjonctivale par la rotation
des lambeaux.
 L’inconvénient de cette méthode est de ne pas tenir compte de la perte de substance cornéenne.

D. Excision et autogreffe conjonctivale

 utilise la conjonctive du même oeil ou de l’œil adelphe.
 Le greffon conjonctival est communément prélevé sur le même œil au niveau bulbaire temporosupérieur. Ses dimensions doivent être
surdimensionnées (20 à 30 %) par rapport à la surface d’excision conjonctivale, de manière à permettre une suture bord à bord sans tension et à
compenser les phénomènes de rétraction tissulaire.
 Le prélèvement est exclusivement conjonctival, facilité par une infiltration sous-conjonctivale préalable au sérum physiologique ou au produit
anesthésique. La capsule de Tenon est respectée et permet une repousse conjonctivale anatomique sans sutures.
 Le lambeau conjonctival est positionné verticalement ; il s’oppose à l’horizontalité de la vascularisation conjonctivale et respecte un espace
paralimbique libre sur 2 mm.
 Il est essentiel d’éviter toute tension tissulaire, mais aussi une trop grande abondance de tissu formant des plis.
 Des complications ont été rapportées :
o oedème du greffon,
o dellen cornéoscléral,
o kyste d’inclusion épithélial
o et plus rarement astigmatisme cornéen, granulome de la capsule de Tenon, rétraction et/ou nécrose du greffon et désinsertion
musculaire.
 Le taux de récidive de ces techniques d’autogreffe conjonctivale est contrasté ; il varie entre 2,6 et 39 %

E. Excision et autoconjonctivokératoplastie
 Il s’agit d’une autogreffe cornéoconjonctivale après prélèvement du greffon sur l’oeil atteint ou sur l’oeil adelphe.
 adaptée aux ptérygions récidivants lorsqu’il y a impossibilité d’obtenir des greffons cornéens.
 avantage de substituer aux tissus altérés un greffon de surface régulière, prélevé en bloc ou en deux pièces cornéenne et conjonctivale.
 inconvénients puisqu’elle n’est compatible qu’avec de petites excisions, au risque sinon
d’induire un astigmatisme postopératoire. La périphérie cornéenne supérieure doit être
saine.

F. Excision et kératoplastie lamellaire

 Cette technique présente l’avantage de restaurer l’intégrité de la cornée en rétablissant son
épaisseur anatomique et en remplaçant un tissu dystrophique par un tissu sain de même
structure à membrane de Bowman intacte.
 Selon la situation centrale ou périphérique et la forme du greffon, plusieurs techniques ont
été décrites sous le terme générique de « kératoplasties atypiques » :
1) Greffes périphériques circulaires (figA), en lunule (figB) ou en segment de rondelle
2) Greffe lamellaire circulaire large décentrée :
 3) Greffe lamellaire à ailette (fig E) :
4) Technique du greffon « à cheval sur le limbe » (fig F,)
5) Technique en « patchwork » G H

G. Autogreffe de cellules souches limbiques

 les premiers résultats de cette méthode semblent encourageants, le taux de récidive ne dépassant pas 10 %.
 Elle trouve actuellement ses limites dans l’étendue de la surface d’excision à couvrir, les dimensions du transplant étant limitées par le risque
d’affaiblir le limbe au niveau du prélèvement. La culture de cellules souches limbiques constitue, de ce point de vue, une voie de recherche
essentielle.

H. Ptérygion et membrane amniotique

 La greffe de membrane amniotique, qui fournit à la cornée malade un support vital propre à favoriser la régénération de l’épithélium cornéen à
partir des cellules souches limbiques, est une technique en cours d’évaluation pour traiter les syndromes de déficience limbique. Les premiers
résultats, appliqués aux séquelles de brûlure chimique puis aux ptérygions, sont intéressants.

V. Résultats :
 Il a été démontré que 97 % des récidives après excision surviennent au cours de la première année et principalement au cours du premier
trimestre postopératoire. Les taux de récidive varient considérablement selon la définition clinique de la récidive, le traitement considéré et les
données de la littérature.

VI. COMPLICATIONS
a. Epitheioman et kyste
b. Deplacement greffon
c. Maladie du greffon :rare
d. Vascularisation du greffon annonçant la recidive.
e. Recidive : la plus frequente et tardive.

VII. Indications :
 le traitement chirurgical idéal du ptérygion n’existe pas à ce jour et que les récidives constituent toujours une menace réelle. Les indications
thérapeutiques doivent en conséquence être posées avec circonspection et adaptées à chacun en particulier.

A. Ptérygion quiescent
 En l’absence de signes d’évolutivité (majoration des signes fonctionnels, modification de l’astigmatisme, augmentation de la vascularisation,
progression rapide du ptérygion comportant des îlots de Fuchs) ou de complications (diplopie, envahissement de l’aire pupillaire), l’abstention
thérapeutique est de règle, sous réserve que soit proposée et assurée une surveillance bisannuelle de l’acuité visuelle, de la kératométrie et des
mensurations du ptérygion.

B. Ptérygion évolutif
 présence de signes inflammatoires récidivants de la surface oculaire et d’éléments objectifs attestant la progression centripète du ptérygion,
l’expectative n’est pas de mise. Il est alors indiqué d’intervenir rapidement pour éviter les répercussions fonctionnelles par l’envahissement du
centre cornéen.
– Si un greffon cornéen est disponible, l’excision suivie d’une kératoplastie lamellaire « à cheval sur le limbe » sans reconstruction du plan
conjonctival est préconisée en raison de ses résultats anatomiques, fonctionnels et esthétiques.
– Sinon, l’excision associée à une autogreffe conjonctivale ou à une autoconjonctivokératoplastie est la technique de référence. La greffe de
limbe trouve ici vraisemblablement l’une de ses meilleures indications.

C. Ptérygion malin/récidivant
 L’excision large suivie d’une kératoplastie lamellaire cornéosclérale « à cheval sur le limbe » associant un ou plusieurs greffons juxtaposés selon
une disposition en « patchwork », éventuellement complétée par une kératoplastie lamellaire centrale doit être recommandée.
 rarement réalisable en raison des contraintes de prélèvement, de ses difficultés techniques exigeant une parfaite maîtrise de la microchirurgie
de la surface oculaire, et de la nécessité d’assurer des soins et un suivi postopératoires prolongés.
 On retient donc plus fréquemment les techniques d’excision associées au traitement de la surface oculaire par un antimitotique ou à une
transplantation conjonctivale.