LA POST MATURITE

Objectifs

1. Définir la post maturité ;

2. Enumérer les étiologies de la post-maturité ;

3. Décrire les éléments du diagnostic de la post-maturité ;

4. Décrire les complications de la post-maturité ;

5. Décrire les principes de la prise en charge néonatale curative et préventive de

la post-maturité ;
 I.INTRODUCTION

I.1 Définition

C’est l’état d’un enfant né après 42 SA de gestation révolues; cette définition suppose la
connaissance exacte de la date des dernières règles, la date du rapport fécondant ou la
réalisation d’une échographie précoce avant la 12 SA de gestation.

Sa fréquence est en diminution du fait du suivi de plus en plus régulier des grossesses et
de la datation plus précise.

I.2 intérêt

 Epidémiologiques

Mortalités périnatale et néonatale sont deux fois plus élevées que chez l’enfant né à terme.

 Diagnostic

Le diagnostic positif difficile à cause de la méconnaissance du terme gestationnel et

l’utilisation peu courante de l’échographie obstétricale.

 Thérapeutique

La prise en charge est multidisciplinaire ; elle fait intervenir l’obstétricien, le radiologue et

le pédiatre.

La prise en charge a bénéficié des avancés de l’imagerie médicale qui a révolutionné la

datation et la surveillance de la grossesse.

 Pronostic

Les séquelles pulmonaires et neurologiques importantes

 Prévention 

L’échographie du dernier trimestre.

II.PHYSIOPATHOLOGIE
 2.1. Mécanisme du déclenchement du travail

Plusieurs nombreux facteurs interviennent dans la physiologie du déclenchement spontané du

travail. Une anomalie d’un de ces facteurs peut être à l’origine d’un dépassement de terme.
Le mécanisme précis reste inconnu.

Plusieurs théories ont été proposées.

 Théorie mécanique
Elle met en cause la surdistension utérine.

 Théorie immunitaire
Elle renvoie à la diminution de réaction de tolérance maternofoetale en fin de grossesse.

 Théorie hormonale
– Diminution du rapport progestérone/œstrogènes.
L’action myorelaxant des progestérones est contre balancée par l’action des œstrogènes qui
sont myostimulantes.
– Sécrétion d’ocytocine fœtale, de vasopressine et, finalement, de cortisol fœtal qui ont une
action importante sur la contractilité du myomètre.

2.2. Les phénomènes placentaires en post terme.

a) La diminution de la fonction placentaire (sénescence)

La sénescence du placenta entraine une diminution des échanges maternofœtaux en oxygène

et nutriments ce qui entraine d’une part une asphyxie fœtale entrainant une émission
méconiale avec risque d’inhalation et une anomalie de l’adaptation respiratoire. Cette
émission du méconium explique les signes d’imprégnation méconiale cutanéo-phanérienne à
la naissance.

De l’autre part la diminution des échanges en nutriments entraine une hypotrophie à la

naissance et les complications métaboliques.

b) La persistance de la fonction normale du placenta

La continuité des échanges maternofœtaux entraine une augmentation pondérale du fœtus
expliquant la macrosomie fœtale, elle est à l’origine des complications dystociques à
l’accouchement.

III.DIAGNOSTIC POSITIF

3.1. Pendant la grossesse

3.1.1. Anamnèse

Elle apprécie l’âge maternel, la parité, la race et les antécédents de post maturité dans la
fratrie.

Elle cherche la date de fécondation en cas de procréation médicalement assistée en se basant

sur la date d’induction de l’ovulation ou de réimplantation de l’embryon.

Elle recherche la date des dernières règles.

Certaines circonstances peuvent fausser la connaissance de la date :

L’oubli, métrorragie à la date anniversaire des règles, l’aménorrhée pendant la contraception

avec survenue de grossesse sans retour de couche, cycles menstruels irréguliers.

3.1.2. Les arguments radiologiques

 L’échographie

L’échographie précoce avant 12 SA permet une datation précise plus ou moins trois jours.

Elle se base sur la longueur crânio-caudale qui a une précision de 95% ; le diamètre du sac
gestationnel intra utérin à la 5ème SA (précision 70%) ; l’activité cardiaque fœtale à la 7ème SA.

Au deuxième trimestre la datation est plus difficile elle s’appuie sur la biométrie fœtale (BIP
et la LF).

L’échographie apprécie aussi la quantité du liquide amniotique qui est diminuée en cas de
dépassement de terme.
La mesure de la hauteur de la grande citerne qui doit se situer entre 2 à 8 cm. On a un
oligoamnios si la hauteur de la grande citerne est inférieure à 2 cm ce qui peut entrainer une
souffrance fœtale et un syndrome de Potter.

Elle permet d’apprécier la structure et l’épaisseur du placenta ; à terme l’épaisseur normale est
supérieure à 4 cm. Toute diminution de l’épaisseur et la présence de calcifications signe la
sénescence placentaire conséquence des perturbations des échanges maternofœtaux.

L’échographie est aussi un moyen d’évaluation de la vitalité du fœtus par l’analyse des
mouvements respiratoires, de flexion extension du corps et des mouvements du corps.

 Radiographie du contenu utérin

Elle évalue la maturité fœtale par l’apparition des points d’ossification.

Le point d’ossification fémoral inférieur (Béclard) apparaît après 36 SA.

Le point tibial supérieur (Todt) après 38 SA

Le point cuboïdien, à partir de 40 SA.

Leur absence sur une grossesse au terme imprécis exclut donc a priori un dépassement de
terme.

3.1.3 Arguments biologiques

L'amniocentèse et le test de maturité: C'est la ponction du LA pour dosage de la Lécithine et

de la Sphyngomyéline. Le test de maturité correspond au rapport L/S. Si, L/S > 2 donc
l’enfant est mature.

3.2. A la naissance

Le diagnostic se base sur la description clinique du nouveau.

Le syndrome de post maturité est appelé aussi syndrome de Clifford.

Le nouveau-né a une tendance à la macrosomie ;

La peau est sèche, fripée, craquelée, parcheminée, parfois verdâtre, le vernix caseosa a
disparu, Le pannicule adipeux sous cutané est réduit.
Au niveau des phanères, les cheveux et les ongles sont longs, le cordon et les ongles peuvent
être souillés par du méconium.

Le crâne parait dur ; les yeux ouverts, il a un comportement alerte, tout à fait inhabituelle à
l’absence de souffrance cérébrale.

IV.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

La post maturité peut être discuté devant une erreur de terme.

Devant une macrosomie fœtale, il faut discuter en plus de la post maturité, les autres
causes.

La sénescence placentaire peut évoquer aussi bien la post maturité que les étiologies
(maladies vasculorénales, infectieuse…).

V.DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT

La post maturité expose le nouveau-né à des complications périnatales et à long terme.

5.1. Complications périnatales

5.1.1. Les complications métaboliques

 hypoglycémie

Elle se manifeste chez le nouveau-né par les signes neuroglucopéniques : altération de la

conscience et convulsions.

La glycémie veineuse est inférieure à 0,45g/l.

 hypocalcémie

Elle se manifeste par une trémulation, un trouble du rythme cardiaque, des crises convulsives
et un accès de dyspnée.

La calcémie est inférieure à 2mmol/l.

 hypothermie
Elle survient quand la température corporelle est inférieure à 36,5°C ; elle se manifeste par
une léthargie et des convulsions.

5.1.2. Les complications respiratoires

 Inhalation du liquide amniotique méconial

Elle se manifeste par une détresse respiratoire à la naissance

 Ischémie anoxie cérébrale

Elle est due à l'insuffisance placentaire anténatale qui peut être éventuellement aggravée par
une inhalation méconiale.

5.1.3. Les complications hématologiques

 La polyglobulie

Le taux d’hématocrite supérieur à 65%.

Elle est secondaire à stimulation de synthèse d’érythropoïétine secondaire à hypoxie

chronique in utero.

Elle a pour conséquences, l’aggravation de l’hypoglycémie et le syndrome d’hyperviscosité

sanguine qui se manifeste par un accès de cyanose, une hyperexcitabilité, une tachypnée.

Le risque est la survenue de thromboses multifocales.

5.1.4. Les autres complications

 Hypotrophie : Elle est la conséquence de la sénescence

Placentaire ; les différentes pathologies de l'hypotrophie peuvent s'associer à celle de la post-

maturité.

 Macrosomie avec risque de dystocie des épaules avec comme complication

possible l’élongation du plexus brachial.

 Mortalité ; elle est plus importante chez le post terme que Chez le nouveau-né
à terme.

 Complications maternelles:
La post maturité augmente le risque de césarienne (x2 à x3) et d’extraction instrumentale
difficile sur en cas primiparité et macrosomie fœtale.

5.1.5. Complications à long terme

 le retard psychomoteur 

 les troubles du sommeil

 l’augmentation de l’incidence d’hospitalisation.

VI. Diagnostic étiologique

Le diagnostic n’est pas encore connu mais on note des facteurs favorisants maternels et
fœtaux.

1. Facteurs maternels

• La primiparité: 2% vs 0.5% de dépassement de terme pour les multipares.

• L’Age de la mère supérieur à 35 ans ;

• La race blanche ;

• Antécédent de terme dépassé ;

2. Facteurs fœtaux:

 anencéphalie,

 Trisomie 18,

 hydrocéphalie,

 macrosomie,

Il semblerait que la descente du pôle dans l’excavation pelvienne joue un rôle important
dans les phénomènes mécaniques dans le déclenchement de l’accouchement.

 hyperplasie congénitale des surrénales

 A travers le rôle supposé de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien fœtal dans le
déclenchement de l’accouchement.

VII.TRAITEMENT

1. But

• Prévenir la post maturité,

• Prévenir et traiter les complications du post terme.

2. Moyens

• Les éléments de datation et de surveillance de la grossesse (DDR, échographie, point

d’ossification, mouvements actifs du fœtus, l’enregistrement du rythme cardiaque
fœtal, le score de Manning, l’amniocentèse…).

• Moyens de réanimation néonatale (sérum physiologique et glucosé, gluconate de

calcium, aspiration et ventilation, oxygène)

• Antibiotiques

3. Indications

 le traitement curatif est l’extraction fœtale:

Après la vérification du terme ; si les conditions locales sont favorables il faut

déclencher le travail.

Si les conditions locales sont défavorables, on procède à la maturation cervicale voire

césarienne d’emblée s’il a des signes de souffrance fœtale (anomalies du RCF, LA
méconial, diminution des MAF)

 le traitement des complications

 Inhalation du méconium

- Aspiration et oxygénation

- Antibiotiques (ampicilline 150 mg/kg/j et gentamycine 5mg/kg/j)

 Polyglobulie

- Soustraction d’un certain volume de sang et son remplacement par le même volume de
sérum physiologique.

 Hypoglycémie

Perfusion de SG 10%: 2ml/kg en bolus.

Perfusion de G5 continu.

Allaitement maternel

 Hypocalcémie

Complément par gluconate de calcémie

 Asymptomatique: 40 mg/kg /3jours;

 Symptomatique:

2ml/kg en bolus, 80 mg/kg; 40 mg/kg/2j.

4. Prévention

CPN: détection des femmes à risque: âge de la mère, race, parité….

Paramètres de datation de la grossesse et de surveillance de fin de grossesse (surtout HU,

échographie du 3e trimestre).

CONCLUSION

La post maturité est une pathologie assez fréquente; l’étiologie est inconnue.

Le pronostic est marqué par les complications métaboliques et respiratoires; amélioré

par la césarienne prophylactique et le déclenchement.

La prise en charge est multidisciplinaire (obstétriciens, radiologue et pédiatre).