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Bilan de Santé: Anne Marie Lucrezo

La demande de bilan de santé contient les informations personnelles d'une patiente, la liste d'examens médicaux recommandés et leurs coûts, ainsi que la mention que les frais ne sont pas remboursés par l'assurance maladie.

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Anne marie Mouchard
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La demande de bilan de santé contient les informations personnelles d'une patiente, la liste d'examens médicaux recommandés et leurs coûts, ainsi que la mention que les frais ne sont pas remboursés par l'assurance maladie.

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DEMANDE DE BILAN DE SANTE

RENSEIGNEMENT DU PATIENT

DATE : 14/07/2023
NOM ET PRENOM : ANNE MARIE LUCREZO AGE : 28ans SEXE : F POIDS : 72kg

HOPITAL D’EXAMEN : CHU TOULOUSE (recommandé) ASSURANCE MALADIE : CMU-C

ADRESSE DOMICILE : 40 Allée Charles de Fitte-31000 Toulouse GROUPE SANGUIN : B+

EXAMENS MEDICALS

EXAMENS MONTANT

. Bilan thyroïdien T3 T4 THS …… 144.55€


. Bilan glycémique …………………… 120.62€
. Echographie thyroïdienne ……… 95.38€

TOTAL TTC : 360.55€

NB  : les examens ne sont pas pris en charges par aucune de vos assurances santé   !

Dr MARTIN DUTOX SIGNATURE ET SIGNATURE

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