LISTE DES GRAPHES

Graphe 1: Projection théorique des chiffres de la mortalité infantile et juvénile à

Djibouti .............................................................................................................................................. 8
de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs........................................................................ 8
Graphe 2: Projection théorique des chiffres de la mortalité maternelle à Djibouti. .9
de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs........................................................................ 9
Graphe 3 : Causes de la mortalite des enfants de moins de 5 ans a Djibouti.............13
Graphe 4 : Causes de décès maternels à Djibouti en 2009.............................................. 14
Graphe 5 : Comparaison sur les nombres des enfants pris en charge selon les
différentes pathologies entre 2004-2009............................................................................. 17
Graphe 6: Evolution du nombre des Agents de santé formés en PCIME clinique....19
Graphe 7 : Vaccination au niveau du district sanitaire de Dikhill par postes de
santé et par l’ équipe mobile en 2009.................................................................................... 27
Graphe 8 : Raisons de ne pas faire le vaccin antitétanique............................................ 27
Graphe 9 : Tendance de la malnutrition selon le périmètre brachial par
régions/secteurs .......................................................................................................................... 31
Graphe 10 : Pratique d’alimentation des nourrissons selon l’âge selon l’enquête
« Djibouti Communication for Development Survey C4DS, El Zanaty & Associates,
2009. ».............................................................................................................................................. 31
Graphe 11 : Taux d’abandons par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue
modérée........................................................................................................................................... 32
Graphe 12 : Taux de décès par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue
modérée........................................................................................................................................... 32
Graphe 13 : Pénétration des médias dans la population des chargés de famille par
type de média (Pourcentage des responsables d'enfants obtenant des
informations au travers de six types de média) ................................................................. 36
Graphe 13 : Evolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à
l’assainissement, selon le WHO / UNICEF Joint Monitoring Programme (JMP) for
Water Supply and Sanitation (2010) jusqu’en 2015......................................................... 38
Graphe 14 : Pourcentage des personnes chargées d'enfants qui appliquent des
pratiques d'hygiène personnelle selon la résidence urbaine ou rurale ...................40
Graphe 15 : Progression des nombres de décès maternel de 2003-2009 au niveau
des hôpitaux de Djibouti Ville................................................................................................... 43
Graphe 16 : Mode d’accouchement dans les hôpitaux de Djibouti ville...................... 44
Graphe 17 : Quand meurent les nouveaux nés.................................................................... 46
Graphe 18 : Femmes enceintes qui reçoivent les VCT et effectuent le test à Djibouti
2008-2009 ...................................................................................................................................... 51
Graphe 19 : Femmes enceintes HIV+ qui reçoivent un paquet complet des ARV ....51

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 1

Graphe 20 : Exécution Financière de l’YCSD par composante détaillées 2008-2010
............................................................................................................................................................. 60

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Population totale et répartition dans les Districts de l’intérieur............13
Tableau 2 : Indicateurs de mortalité infantile..................................................................... 16
Tableau 3 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM
MICS 2006 pour la PCIME Communautaires........................................................................ 17
Tableau 5: Indicateurs d’impacts attendus basés sur l’EDIM MICS 2006 pour le PEV
............................................................................................................................................................. 26
Tableau 6: Taux de couverture vaccinale selon les antigènes entre 2008–2009.....26
Tableau 7 : Malnutrition aigue modérée : Taux de guérison, de décès et d’abandons
de la PEC MAM................................................................................................................................ 32
Tableau 8 : Progrès des indicateurs de la mortalité maternelle (décès maternels
pour 100 000 naissances).......................................................................................................... 42
Tableau 9 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM
MICS 2006pour la SMNN............................................................................................................. 42
Tableau 10 : Ressources humaines......................................................................................... 43
Tableau 11 : Répartition en % des femmes âgées de 15-49 ans selon le type de
personnel ayant été assisté lors de l’accouchement et le lieu d’accouchement.......43
Tableau 12 : Financement du PTA global 2009 de l’UNICEF Djibouti selon les
sources. (en dollars US).............................................................................................................. 55
Tableau 13 : Sources de financement pour le volet YCSD................................................ 55
PROPOSITION DE SUIVI DU FINANCEMENT DE L’ETAT ET DES BAILLEURS DE FONDS
(UNICEF, UNFPA, USAID, BANQUE MONDIALE, OMS, GAVI, JICA, Fonds mondial,…). 62

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Situation Géographique de la République de Djibouti.................................. 12
Figure 2 : Complémentarité des composantes du programme survie de l’enfant...16
Figure 3 : Le paquet maman...................................................................................................... 47

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 2

ABREVIATIONS
ACD Atteindre chaque district
ACT Combinaison thérapeutique à base d’artémisinine
AME Allaitement maternel exclusif
AMDA Association des médecins d’origine asiatique
ARV Antirétroviraux
ASC Agent de santé communautaire
ATPC Approche d’assainissement total piloté par la communauté
ATPE Aliments thérapeutiques prêts à l’emploi
BCG Bacille de Calmette et Guérin (vaccin)
CAMAM Community Approach Management of Acute Malnutrition
CAME Centrale d’achat des médicaments essentiels
CCC Communication pour le changement de comportement
CCI Comité de coordination interagences
CCM Country Coordinating Mechanism
CCMI Comité de coordination multisectorielle et interpartenariale
CF Chaîne de froid
CMH Centre médico-hospitalier
CSD Child Survival Development
CPAP Plan d’action du Programme Pays
CPN Consultations prénatales
CPoN Consultations postnatales
CRS Comités régionaux de santé
CS Centre de santé
CSB Corn-Soya Blend
CSC Centre de santé communautaire
CTV Centre de test volontaire
CV Couverture vaccinale
DISED Direction de la Statistique et des Etudes Démographiques
DPS Direction de la Promotion de la Santé
DRS Direction des Régions Sanitaires
DSME Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant
DTC-Hep-Hib Vaccin combiné contre Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite virale
B, Haemophilus influenzae B
EAH ou EHA Programme eau-assainissement-hygiène
Enquête CAP Enquête connaissances-attitudes et pratiques
EPF Education Petite Enfance
FC Femmes conseillères
FS Formations sanitaires
FSSMN Fiche de surveillance de la santé de la mère et du nouveau-né
GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization
GESIS Gestion des systèmes d’information sanitaire
HCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés
IEC Information-éducation-communication
IGAD Intergovernmental Authority for Development
IHP+ International Health Partnership +
INDS Initiative nationale pour le développement social
IRA Infections respiratoires aiguës
IST Infections sexuellement transmissibles

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 3

JICA Japan International Cooperation Agency
JNV Journées nationales de vaccination
JSE Journée de Santé de l’Enfant
MCNT Maladies chroniques non transmissibles
M&E Monitoring and Evaluation
MEFPP Ministère de l’Economie, des Finances, de la Planification chargé de la
Privatisation
MS Ministère de la Santé
MSF Médecins sans frontières
MSR Maternité sans risque
MUAC Middle Upper Arm Circumference
OC Opération césarienne
OEV Orphelins et autres enfants vulnérables
OMD Objectifs du millénaire pour le développement
OMS (WHO) Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisation non gouvernementale
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies pour le VIH/SIDA
ORE Other Resources-Emergency
ORR Other resources-Regular
PAC Paquet d’activités communautaires
PAM Programme Alimentaire Mondial
PB Périmètre brachial
PCCMA Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë
PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
PCIME-C Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant au niveau
communautaire
PCIMA-C Prise en charge de la malnutrition aiguë au niveau communautaire
PEC Prise en charge
PECSE Projet d’extension de la couverture en services de santé essentiels
Pentavalent Vaccin combiné DTC-HepB-Hib
PEV Programme élargi de vaccination
PF Planification familial
PHAST Participatory Hygiene and Sanitation Transformation
PMA Paquet minimum d’activités
PNDS Plan national de développement sanitaire
PNLP Programme national de lute contre le paludisme
PNN Programme national pour la nutrition
PPAC Plan pluriannuel complet (CMYP en anglais)
PS Poste de santé
PSAI Plan stratégique d’assainissement individuel
PSMT Plan stratégique à moyen terme
PSN Plan stratégique national
PTA Plan de travail annuel
PTPE Prévention de la transmission parent-enfant
PTT Plan de travail trimestriel
PVVIH Personne vivant avec le VIH
RGPH Recensement général de la population et de l’habitat
RR Regular resources
RTD Radio Télévision Djibouti
SE Santé de l’enfant

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 4

SGD Signes généraux de danger
SIDA Syndrome de l’immunodéficience acquise
SIS Système d’information sanitaire
SME Semaine de la mère et de l’enfant
SNIS Système national de l’information sanitaire
SNSN Système national de la surveillance nutritionnelle
SONU Soins obstétricaux et néonatals d’urgence
SONUB Soins obstétricaux et néonatals d’urgence de base
SONUC Soins obstétricaux et néonatal d’urgence complets
SOWC Situation of Women and Children
SPF Soins prénatals focalisés
SPSR Sécurisation des produits de santé de la reproduction
SRO Sels de réhydratation orale
SRO nf Sels de réhydratation orale nouvelle formule
SWAP Sector Wide Approach
TA Taux d’abandon
TDR Test de diagnostic rapide
TMI Taux de mortalité infantile
TMM Taux de mortalité maternelle
TMM5 Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans
TRO Thérapie de réhydratation orale
UDD Utilisation des données pour la prise de décision
UNDAF Plan cadre des Nations Unies pour l’aide au développement 2008-2012
UNFPA United Nations Population Funds
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
UNICEF NY Fonds des Nations Unies pour l’Enfance New York
UNS Unité nutritionnelle supplémentaire
UNT Unité nutritionnelle thérapeutique
UNTA Unité nutritionnelle thérapeutique ambulatoire
USAID United States Agency for International Development
VAR Vaccin antirougeoleux
VAT Vaccin antitétanique
VMVS/GIVS Vaccination dans le monde/Vision et stratégie 2006-2015
VPO Vaccin polio oral
WASH Water, Sanitation and Hygiene
YCSD Young Child Survival and Development

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 5

RESUME EXECUTIF
CONTEXTE
Selon sa mission et le plan stratégique à moyen terme PSMT, l’UNICEF devrait accompagner
le Gouvernement de Djibouti à atteindre les objectifs des millénaires suivants d’ici 2015, en
ce qui concerne la composante survie et développement du jeune enfant (YCSD1) :

1. Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la

faim (OMD 1, cible 1.C)
2. Réduire la mortalité infantile (OMD 4)
3. Améliorer la santé maternelle (OMD 5)
4. Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies (OMD 6)
5. Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui n’a pas accès à un
approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de base (OMD 7,
cible 7.C)
OBJECTIFS NATIONAUX ET STRATÉGIE DE L’UNICEF
Le plan d’action du Programme Plan Pays entre le Gouvernement de Djibouti et l’UNICEF
(CPAP) pour la période 2008 -2012, vise principalement la réduction de la mortalité infanto-
juvénile et maternelle par la mise en œuvre d’un paquet d’interventions à haut impact.

En collaboration étroite avec la direction de la mère et de l’enfant (DSME) la direction de la

promotion de santé (DPS) des plans de travail annuels sont élaborés et signés par les deux
parties. Les interventions de l’YCSD se basent sur des approches reconnues pour leur
efficacité pour réduire la mortalité de la mère et de l’enfant :

• PCIME Clinique et communautaire.

• Atteindre chaque District (ACD ou RED2) pour la vaccination et l’introduction de
nouveaux vaccins.
• La prise en charge de la malnutrition aigue au niveau communautaire (PCMA
communautaire) et la mise en place du système national de la surveillance
nutritionnelle (SNSN).
• La mise en place des structures et le renforcement de capacités en Soins néonatals
d’urgence (SONU).
• La mise en place des programmes comme PHAST ou Participatory Hygiène and
Sanitation Transformation, le plan stratégique d’assainissement individuel (PSAI),
l’approche assainissement total piloté par la communauté (ATPC ou CLTS) et les
infrastructures pour assurer la disponibilité de l’eau en matière de programme EAH.
• La lutte contre le VIH SIDA par le programme PTPE.

Depuis les résultats de l’enquête djiboutienne à indicateurs multiples conduites en 2006, on

note les constats suivants en termes de progrès :

1 YOUNG CHILD SURVIVAL DEVELOPEMENT

2 Reach Each District

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 6

PROGRÈS RÉALISÉS VERS LES OMDS
Le Graphe 1 est extrait du « cadre des dépenses à moyen [terme] 2009-2012 » du Ministère de
la Santé (version mise à jour en Septembre 2008). Il présente les attentes du Ministère en ce
qui concerne la mortalité de l’enfant et du jeune enfant sur la période 1990 à 2012, l’année où
les OMDs doivent être atteints (38/1000 pour la mortalité infantile et 58/1000 pour la
mortalité infanto-juvénile). Le Graphe 2 est similaire, traçant les objectifs sur la même période
pour la mortalité maternelle avec une cible (OMD) de 185 morts par 100 000 naissances.

En ce qui concerne la mortalité infantile et infanto-juvénile, Djibouti semble être en route

pour atteindre ou du moins approcher les cibles OMDs d’ici 2012 :

• Pour l’OMD 4, le taux de mortalité infantile (TMI) était de 67/1000 naissances en

2006.3 Les projections effectuées pour la planification4 telles que visualisées sur le
graphe 1 suggèrent qu’un taux d’environ 43/1000 pourrait être atteint en 2012, donc
encore à cinq points au dessus de l’OMD 4 (38/1000).

• Pour le taux de mortalité des moins de 5 ans, l’estimation de 2006 le place à 94/1000.
Ceci mène à une projection estimée pour 2012 à 52/1000 donc en dessous de la cible
(58/1000).

Pour l’OMD 5, la progression de l’indicateur de mortalité maternelle est, par contre, encore
loin de l’objectif à atteindre. Le taux de mortalité maternelle (TMM) était de 546 pour
100 000 naissances vivantes en 2006, avec une projection pour 2012 à 400/100 000 naissances
vivantes (graphe 1), donc à plus du double de l’OMD (185/100 000). La progression du TMM
vers l’OMD reste donc encore très lente.

Il faut cependant mettre des réserves à ces observations : effectuer des projections est un
exercice délicat dans un premier temps. Les évènements comme la crise des prix alimentaires
de 2008 et 2009 ont certainement eu des répercussions négatives sur la nutrition, la santé et la
mortalité de l’enfant d’une autre part. Finalement, les estimations de l’EDIM sont les
meilleures disponibles mais peuvent elles mêmes être sujettes à débats.

Pour Djibouti, les données utilisées sont basées sur l’enquête djiboutienne à indicateurs
multiples (EDIM) menées en 2006. L’UNICEF et le Ministère de la santé suivent le progrès
des indicateurs à partir de l’analyse de données des rapports d’activités mensuelles des
formations sanitaires au niveau de la direction de la surveillance épidémiologique et de
l’information sanitaire (DEIS), mais en matière de qualité seule la conduite de l’EDIM en
2010 pourrait donner des indicateurs valides et fiables .

La progression des autres indicateurs diffère les uns des autres. Par exemple, pour le taux de
couverture vaccinale contre la rougeole5 , on note une progression positive vers l’atteinte de
l’OMD 4 : de 72,90% en 2008 à 84% en 2009 alors qu’il faut atteindre 90 % en 2015. Par
contre, en qui concerne l’allaitement maternel exclusif (AME): le taux de couverture est de
1% en 2006 et 9% en 2009 alors qu’il faut atteindre 60% en 2015, la progression est encore

3 EDIM 2006

4 MBB 2007

5 Rapport annuel UNICEF 2008-2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 7

trop lente et très loin du but. Pour le taux de couverture en moustiquaire imprégnée, MII U5,
le taux est de 18,7% en 2008 et 29,1% en 2009 alors qu’il faut atteindre 75% en 2015, il est à
mi-chemin. Mais il faut considérer qu’améliorer les indicateurs est plus facile en bas de
l’échelle qu’en haut. Il reste donc beaucoup de travail à faire.

Graphe 1: Projection théorique des chiffres de la mortalité infantile et juvénile à

Djibouti
de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs

Graphe 2: Projection théorique des chiffres de la mortalité maternelle à Djibouti

de 2001 à 2012 vers la réalisation des OMDs

Pour faire face à cette faible couverture effective des interventions de promotion et de
prévention, le Ministère de la Santé a formalisé la mise en place des agents de santé
communautaires (ASC) pour la mise en œuvre de la PCIME communautaire avec le volet
curatif (traitement des cas de pneumonies par des antibiotiques, de diarrhées par les SRO nf et
zinc, de paludisme par l’ACT).

Pour la nutrition, selon EDIM 2006, la prévalence de l’insuffisance pondérale est de 28.9%
chez les enfants de moins de 5 ans dont 10.3% d’insuffisance pondérale sévère. Le taux de
retard de croissance est de 32.6% dont 19.7% de taux de retard de croissance sévère. La
malnutrition aiguë est à 20.7% dont 7.5% de malnutrition aiguë sévère. Le problème de
malnutrition est une vraie toile de fonds de toutes les pathologies à Djibouti6. Des partenaires
interviennent dans ce secteur, PAM7, USAID8, MSF9 Suisse, Association des Médecins
d’origine Asiatique (AMDA) , HCR10 . Mais selon le constat fait par l’équipe qui met en place
le système national de surveillance nutritionnelle (SNSN11) : « En dehors de la région d’Ali
Sabieh où le taux est supérieur à 5% mais en dessous de 10%, le taux de malnutrition globale
selon le PB (PB < 12,5 cm) est supérieur à 10% (seuil d’alerte franche). Ce qui suppose que
les enfants de toutes les régions ou secteurs de la ville de Djibouti sont à risque de
malnutrition. Un programme de prise en charge communautaire des malnutris aigus modérés
(PCMAM) est mené et on note une amélioration pour les taux de décès des enfants de moins
de 5ans de 0,10% en 2008 et 0,16% en 200912.

En plus de cette PCMAM, le Ministère de la Santé et l’UNICEF ont entrepris l’introduction

de nouveaux vaccins (pneumocoque et rotavirus) qui auront un effet bénéfique sur l’incidence

6 Assessment of the existing food security and vulnerability mapping and the adverse effects of the rising food prices on
children and women in Djibouti November 6th, 2009. Thoric Cederstrom PhD, Patricia Costa MPP, Eric Sarriot, MD, PhD,
Macro International Inc.

7 Programme Alimentaire Mondial

8 US Agency for International Development

9 Médecins Sans Frontières

10 Haut Commissariat aux Réfugiés

11 Premier Bulletin trimestriel SNSN, MINSAN PNN UNICEF, juillet 2010.

12 Rapport annuel 2008-2009 UNICEF

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 8

de la pneumonie, le traitement de la diarrhée par le zinc et le suivi des nouvelles
recommandations de l’OMS sur les ARV pour la PTPE.

Depuis 2009, la direction de la promotion de la santé à été renforcée pour mettre en œuvre une
stratégie de communication efficace et produire des outils IEC.

La réalisation de l’enquête CAP 13(communication for development ou C4D) donne les

résultats sur les connaissances, attitudes et pratiques des responsables des enfants surtout par
rapport aux 5 pathologies les plus meurtrières, pneumonie, diarrhée, rougeole, paludisme et
malnutrition. Pour les femmes en âge de procréer, on a les informations sur les CAP pour les
consultations prénatales, les signes généraux de danger (CPN, SGD) ou la planification
familiale. A la suite de cette étude CAP, l’élaboration d’un plan stratégique sera la prochaine
étape pour redresser les lacunes constatées et renforcer les acquis.

PROGRÈS SELON L’AMÉLIORATION DE L’ACCÈS ET LA DISPONIBILITÉ

DES SERVICES
En matière de renforcement des infrastructures sanitaires, un partenariat est établi avec les
autres bailleurs. Les réhabilitations ou les constructions de plus de 80% des Postes de Santé
ont été faites depuis 2006 par l’USAID avec la disponibilité de l’eau et de l’électricité par
panneaux solaires. Des postes de santé sont équipés pour accueillir un service de soins
obstétriques de base (SOUB) et les personnels de santé sont formés. L’UNFPA, a mis en place
un centre de référence de haut niveau pour la santé de la reproduction à Balbala et l’armée
américaine a construit des blocs opératoires ou des hôpitaux dans les districts de l’intérieur.

CONTRAINTES
Dans le contexte de Djibouti, on note les problèmes d’accès géographique, la disparité entre
milieu urbain et rural, le problème d’éducation et les quintiles de richesse. Pour les Districts
sde l’intérieur, la fonctionnalité des équipes mobiles est vitale car ne serait-ce que pour le
PEV, les équipes mobiles assurent le double de nombre d’enfants vacciné et pour la SMNN
les références de grossesses à risques. Mais des lacunes en maintenance de voitures,
l’insuffisance de ressources humaines et le manque de carburants sont des freins à leur
utilisation.

Beaucoup de maladies épidémiques évitables comme le choléra, et le paludisme du moins en

partie dépendent de l’assainissement et l’amélioration de l’environnement.

Toutes les interventions financées par l’UNICEF et ses partenaires nécessitent une supervision
et un suivi réguliers sur le terrain et ce jusqu’au plus loin possible des localités. Malgré les
efforts fournis par l’allocation budgétaire dans les PTA, la dotation en voitures 4X4, la
supervision n’est pas du tout effective à tous les niveaux.

Le problème de données est toujours relaté dans les différents documents d’évaluation ou de
revues de programmes sans aucune amélioration. L’annuaire statistique de 2009 se focalise
sur des données non analysées et ceci handicape l’utilisation de données pour une prise de
décision efficace.

13 Connaissance Attitude Pratique, communication for development ou C4D 2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 9

Nous avons constaté la persistance des problèmes de maintenance, d’entretien de la chaîne de
froid et des autres matériels qui sont les supports de toutes les interventions pour la santé
(exemple, table de réanimation du nouveau-né).

RECOMMANDATIONS
Le Ministère de la Santé devrait :

1. Revoir le contrat d’engagement et le cahier de charges des agents de santé

communautaires et les doter de moyens de déplacement, programmer et soutenir des
missions de supervision formative, veiller au respect de l’algorithme et des
recommandations thérapeutiques, impliquer et harmoniser l’intervention des ONG,
renforcer la promotion de la PCIME Communautaire, améliorer le système de collecte
et de gestion des données.
2. Intégrer plus efficacement le milieu scolaire dans les activités de promotion de
l’hygiène et de l’assainissement, car les élèves préalablement informés et sensibilisés
peuvent jouer un rôle actif au sein des familles et des communautés.
3. Faire des efforts supplémentaires pour la prise en charge des femmes enceintes
séropositives, la sensibilisation et la mobilisation communautaire, la réorganisation des
CDV, et dans la collaboration entre les formations sanitaires et les associations à base
communautaire.
4. Mettre en place le Sector Wide Approach (SWAP) ou approche par programme
sectoriel avec l’appui de l’UNICEF.
5. Mettre en place le processus de décentralisation de la gestion des districts sanitaires.
Pour ce faire, il faut prévoir la production d’informations sanitaires fiables pour guider
les actions des districts. Il faut donc une information plus fréquente mais néanmoins
rigoureuse, tant sur les activités des services (en suivi) que sur la situation des
communautés (pour planification et évaluation).
6. Adopter des approches d’Information Education et Communication (IEC) innovatrices
et produire des matériels IEC conçus par des professionnels.
7. Evaluer les soins obstétricaux néonataux d’urgence pour mieux recentrer les efforts en
vue d’atteindre l’OMD 5.
8. Continuer la coopération Sud–Sud jusqu’ à ce que les ressources humaines pour la
santé à Djibouti répondent à des normes de qualité et de quantité acceptables.
9. Elaborer des plans de travail ascendants des districts sanitaires avec budget pour la
maintenance.
10. Mettre en place le Community Score Card (CSC), outil de suivi-évaluation
participatif (SEP), utilisé à la fois par la communauté (les usagers) et les prestataires
de service pour améliorer la qualité des services rendus au niveau local avec l’appui
des partenaires.
11. Continuer l’approche RED aves ses cinq composantes (planification et gestion des
ressources, stratégie avancée mobile et fixe, supervision formative, utilisation des
données et prise des décisions, liens avec la communauté).
12. Développer la collaboration dans le programme WASH.
13. Renforcer la fonctionnalité des ambulances et renforcer la mise en marche des radios
communications.
14. Réhabiliter /construire les lieux de stockage des intrants selon les normes avec
l’appui des partenaires.
15. Renforcer le programme Vivres Contre Travail en impliquant les autorités locales dans
la gestion du programme VCT et intégrer les femmes.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 10

 16. Promouvoir la santé en milieu urbain en impliquant les maires.

L’UNICEF devrait :

17. Renforcer son développement institutionnel et documenter les réunions de

coordination aussi bien des interagences, du groupe des partenaires, de l’IHP+, de
l’ICC et du CCM. Toutes les interventions financées par l’UNICEF et ses partenaires
nécessitent une supervision et suivi réguliers sur le terrain et ce jusqu’au plus loin
possible des localités, ceci est le seul garant de la réussite. Même pour les activités
communautaires, la supervision peut soulever les non dits des us et coutumes ou
redynamiser les acteurs communautaires.
18. Renforcer sa coordination organisationnelle: chaque composante est liée pour l’atteinte
des objectifs du millénaire si ce n’est que l’exemple du programme VIH SIDA et la
nutrition. Une personne qui vit avec le VIH (PVVIH) ou sous traitement ARV, a besoin
de beaucoup plus de conseils nutritionnels et d’apports alimentaires supplémentaires
qu’une personne normale du fait de son traitement (effet du médicament ARV).
19. Stabiliser ses ressources humaines (contrat courte durée) responsables des programmes
prioritaires malgré le progrès fait, deux priorités organisationnelles de 2008 sont
réalisées en 2009 en matière de staffing, le recrutement du coordinateur CSD et du
responsable M&E ainsi que le renforcement continu des capacités des personnels.
20. Maintenir son plan de communication et de visibilité. La collaboration avec la
Délégation de la Commission Européenne pour le programme de renforcement des
hydrauliques rurales, la réhabilitation des systèmes d’eau potable des villages ruraux et
la mise en œuvre de l’approche PHAST est une réussite malgré la non implication et la
faiblesse de la capacité d’interventions au niveau des sous directions régionales.
21. Tirer une stratégie opérationnelle des résultats de l’enquête CAP C4D 2010.
22. Renforcer les personnels du Ministère de la Santé sur l’approche de gestion axée sur
les résultats, (GAR) et opérationnaliser l’obligation de rendre compte, (accountability).
23. Renforcer sa capacité à mobiliser des ressources et créer une section responsable de
lever de fonds et de réponses aux appels d’offres.
24. Accompagner le Gouvernement vers l’IHP+ effective avec les autres partenaires.
25. Continuer avec le Ministère de la Santé, la mise à jour de tous les documents de
politiques, la conduite des revues et évaluations annuelles qui permettent d’ajuster, de
réorienter toutes les actions pour aller vraiment vers l’atteinte des OMDs et permettre
à l’UNICEF de répondre à sa mission et mandat.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 11

PARTIE I : CONTEXTE ET GENERALITES
1.1 CONTEXTE DE L’EVALUATION DU PROGRAMME « SURVIE ET
DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT (YCSD)»
En 2010, l'UNICEF fait appel aux services d’ICF MACRO INTERNATIONAL pour effectuer
l’évaluation à mi-parcours du programme survie et développement du jeune enfant de son
programme de coopération avec Djibouti. Dans le cadre de cet exercice, le Dr Robertine
Rahelimalala est intervenue au sein de l'UNICEF Djibouti du 26 juin au 12 septembre 2010
pour réaliser une évaluation du programme de survie du jeune enfant qui viendra compléter
d’autres évaluations et des études qui ont été réalisées au cours de ces deux dernières
années.

Par les services du consultant14, le mandataire souhaite disposer des informations sur la
situation à mi-parcours ainsi que les éléments complémentaires pour améliorer ou renforcer
les actions futures du programme.

Au cours de l’évaluation, le consultant a analysé les différents aspects du projet dont la

performance, l’efficacité et l’impact du projet selon les axes d’interventions. Le programme
de survie et développement du jeune enfant est composé de trois projets avec chacun des sous
projets respectifs :

a. Prise En Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant

PEV
Nutrition
PCIME-C
Promotion de la Santé

b. Eau, Assainissement et Hygiène

Promotion de l’hygiène

c. Projet de Santé Maternelle et Néonatale

Sante Maternelle et Néonatale
PTPE
Politique de Santé
1.2 METHODOLOGIE
1.2.1 Objectifs de l’évaluation
Procéder à une évaluation externe du programme de survie et développement du jeune enfant
afin d'en tirer les principales recommandations et les leçons apprises pour les deux prochaines
années. Plus précisément, l'évaluation visait à:

1. Mesurer les résultats obtenus au cours de la mise en œuvre et leur impact.

2. Identifier les principales contraintes à la réalisation des résultats.
3. Formuler des actions qui vont améliorer l'accessibilité des services de survie de
l'enfant.

14 TDR en annexe 1

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 12

 4. Identifier de nouvelles opportunités de partenariat et de mobilisation des ressources en
faveur des enfants et des femmes.

Les objectifs spécifiques sont :

Analyser la performance du programme YCSD15

Apprécier l’efficacité du programme
Evaluer l’impact auprès des bénéficiaires

1.2.2 Méthodologie
La revue documentaire comprend la revue exhaustive de la documentation existante. Il s’agit ;
(i) d’examiner les documents de projet ainsi que les documents de références y afférents ;(ii)
d’étudier le rôle des différents acteurs et (iii) de déterminer les résultats intermédiaires et
finaux pour chaque domaine d’interventions ainsi que leurs indicateurs.

Cette revue aura permis de constater l’état d’avancement des interventions soutenues
financièrement, techniquement et matériellement par l’YCSD de l’UNICEF. Des Illustrations,
des graphes et certaines recommandations jugées pertinentes des évaluations, des rapports
d’activités et des données de la littérature internationale sont insérés dans le document à titre
de référence.

Plusieurs interviews ont été organisées16, aussi bien des partenaires internationaux, des
responsables du Ministère de la Santé concernés par ce programme et des acteurs
communautaires17 pour recueillir leurs avis et recommandations. Le canevas de l’interview a
été validé par le Chef YCSD de l’UNICEF et son staff. La descente sur le terrain a été
effectuée conjointement avec un membre de l’YCSD UNICEF et un représentant du Ministère
de la Santé.

En raison des vacances scolaires, de la saison de l’été et du mois du Ramadan, les interviews
ont dû être programmées selon la disponibilité des responsables, ce qui a beaucoup retardé les
analyses y afférentes. Un bon nombre de ces derniers était absent pour cause de congé,
d’affectation récente ou encore de stage à l’étranger.

Les interviews menées dans les districts sanitaires ont été faites auprès de l’Equipe Cadre du
District avec comme interlocuteur principal le Médecin Chef. Du fait de la période des
vacances, 3 des Médecins Chefs de CMH sur les 5 districts étaient soit en vacances, soit en
stage à l’étranger. Seul le responsable SIS de Dikhill a pu donner un rapport technique avec
les données complètes de son district. Cela a été possible car ce dernier a reçu une formation
en SIS et a la chance de disposer d’un ordinateur en bon état de marche. Pour les 4 autres,
même s’ils ont été formés eux-aussi, leurs ordinateurs ne fonctionnent pas ou ne sont pas
disponibles car gardés au bureau du Médecin Chef. Le rapport annuel produit par le SIS
national ainsi que des graphes envoyés par les directions comme la DSME ou les Services
PEV pour suivre l’évolution de leurs indicateurs sont également disponibles mais la plupart de
ces documents contiennent des données qui ne sont pas à jour. Cette visite a permis

15 Young Child Survival and Development

16 Canevas des interviews en annexe 2

17 Liste des personnes interviewées en annexe 3

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 13

d’apprécier les divers services offrant des prestations en rapport aux volets soutenus par
l’YCSD, comme le service PEV à Obock et à Tadjourah, la Maternité à Dikhill, le bureau de
consultation de la PCIME et de SR, PF, consultation prénatale, PTPE à Ali Sabieh et ARTA.
Le nouveau coordinateur du programme Nutrition de la zone Nord, Tadjourah et Obock,
dispose aussi des données statistiques de son travail par initiative personnelle ainsi que la
sage-femme d’Ali Sabieh.

Pour ce qui est des postes de santé, l’interview est souvent menée auprès du chef de poste et
de la matrone.

Pour la communauté, les interviews se sont adressées aux agents de santé communautaire, au
coordinateur des agents de santé communautaire, aux femmes conseillères, ou aux membres
du Comité de santé local. Une visite de deux sites modèles a été aussi conduite, il s’agit du
poste de santé de Mouloud qui est un modèle pour la PCIME-Communautaire et du village de
KALAF pour le CMAM comme un exemple d’appropriation par la communauté de la
pratique de la prise en charge.

Les interviews au niveau du Ministère de la Santé ont concerné les principaux responsables
comme le SG, le DEPCI, le DSME, le DPS par intérim, le DEIS, le responsable PTPE, le
responsable PEV et le PNN par intérim qui jouent un rôle important dans la collaboration avec
UNICEF, dans la mise en œuvre des activités du programme et la gestion des fonds alloués,
conformément au PTA annuel signé conjointement par les deux parties. Les interviews ont été
espacées sur une période de 2 semaines à 1 mois. La première interview a été renvoyée à la
DEPCI pour feed back avant de continuer le processus.

En ce qui concerne les partenaires, la structuration de l’interview a été orientée vers des
questions ouvertes et axée sur le futur partenariat technique et financier. Les partenaires
interviewés sont ceux présents durant la période de l’évaluation.

Les interviewés18 ont répondu aux attentes selon les différents thèmes suivants :

Progrès accomplis ou réalisations.

Contraintes ou constats.
Recommandations spécifiques par volet de compétences
Opportunités.
Modèle à mettre à l’échelle.

Les contraintes et les principales recommandations relevées et synthétisées de ces interviews

sont rapportées dans un tableau à la fin de ce document d’évaluation.

1.3 ANALYSE DE LA SITUATION : REPUBLIQUE DE DJIBOUTI

La République de Djibouti est le plus petit pays de la corne de l’Afrique. Elle a une superficie
de 23000 km2 et partage ses frontières avec la Somalie au Sud-est, l’Ethiopie à l’ouest et au
sud et l’Erythrée au nord comme présentée sur la figure 1 suivante.
18 Canevas des Interviews remplis en annexe 4

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 14

Figure 1 : Situation Géographique de la République de Djibouti

La population totale du pays a été estimée officiellement selon le deuxième recensement

général de la population et de l’habitat de 2009 à 818 159 habitants19. Le tableau 1
représente la répartie de la population par par District :

Tableau 1 : Population totale et répartition dans les Districts de l’intérieur.

Population
urbaine Population rurale

Population Population Ensemble Population Population Population

Districts ordinaire particulière urbain sédentaire nomade totale

Djibouti ville 353801 121521 475322 475322

Ali Sabieh 22630 15309 37939 11977 37033 86949

Dikhil 19347 5539 24886 22510 41552 88948

Tadjourah 12157 2663 14820 23482 48402 86704

Obock 9933 1773 11706 9780 16370 37856

Arta 11043 2217 13260 11345 17775 42 980

TOTAL 428911 149022 577933 79094 161132 818159

Définitions utiles à savoir :

Population urbaine : Population des circonscriptions administratives urbaines de Djibouti

ville et des 5 chefs lieux de préfecture.

Population ordinaire : Population des ménages ordinaires.

19 2 RGPH DJIBOUTI, DISED, MEFPP 2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 15

Population particulière : Population des ménages collectifs sans lien de parenté comme dans
un orphelinat, et il y a le statut particulier des réfugiés.

Population rurale sédentaire : Population des postes administratifs, des régions et des
localités

Population rurale nomade : Population non sédentaire localisée dans les zones naturelles du
territoire national et qui se déplace avec leur troupeau pour rechercher des pâturages.

La répartition de la population selon les districts ou les chefs lieux de préfecture est très
importante dans les futures planifications pour la priorisation. Pour Djibouti ville, la commune
de Balbala est la plus peuplée avec 55,4% de l’ensemble de sa population ordinaire et pour les
régions, on note l’importance de la population nomade pour Tadjourah et Dikhil. Le nombre
des enfants de moins de 0-4 ans représentent 11,4 % et les femmes à âge de procréer de 15-59
ans représentent 60,7%. Les programmations futures devraient se baser maintenant sur ce
RGPH ainsi que les interventions spécifiques selon le type de population à cibler selon les
définitions ci-dessus.

Mortalité infantile : Malgré un revenu par habitant de l’ordre de 830 USD, la situation
sanitaire des enfants à Djibouti20 reste assez préoccupante avec un taux de mortalité infantile
(TMI) à 67 pour 1000 et le taux de mortalité des moins de 5 ans (TMM5) à 94 pour 1000. La
progression annuelle de réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans devra
atteindre 4.6% par an de 2006 à 201521. Les principales causes des décès des enfants sont les
causes néonatales (infections, asphyxie et prématurité), les infections respiratoires aiguës, les
maladies diarrhéiques, le paludisme ainsi que la malnutrition, voir le graphe 1 suivant.

Graphe 3 : Causes de la mortalite des enfants de moins de 5 ans a Djibouti

Figure 1 : Causes of U5 Mortality, Djibouti
HIV/AIDS, <1%
Pneumonia Injuries
30% 1%

Asphyxia, 9%
Measles
1% Prematurity, 7%
M alnutrition
unde rlie s >
Neonatal
50% of child & Others
Severe infection, 8%
deaths 35%
Malaria Tetanus, 2%
2% Congenital, 2%
Others, 8%

Diarrhea
29%
Source : "Track ing Progress in Child Survival", 2005 Report

Mortalité maternelle

20 EDIM 2006

21 CPAP UNICEF et GVT Djibouti 2008-2012

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 16

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la grossesse, l’accouchement et leurs
conséquences constituent les principales causes de mortalité des femmes en âge de procréer
dans les pays en développement. Le taux de mortalité maternelle est un indicateur
particulièrement important de l’état de santé des femmes, de l’accès des femmes aux soins de
santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. Plus de 300 millions de
femmes souffrent d’affections de courte ou longue durée liées à la grossesse et à
l’accouchement dans les pays en développement, et 529 000 femmes en meurent chaque
année22.

La situation relative à la santé maternelle à Djibouti se présente comme suit, les trois
principales causes de décès maternels23 (graphe 2 ci-dessous) sont surtout l’hémorragie (27%),
l’éclampsie (27%), et l’infection puerpérale (13%). Ces taux sont vérifiés par les données de
routine utilisées par la DSME dans leur rapport annuel d’activités de 2009. L’hémorragie
reste la pathologie dominante malgré la mise en place de la délivrance dirigée et la
disponibilité de l’ocytocine pour toute accouchée au niveau des maternités de Djibouti24.

Graphe 4 : Causes de décès maternels à Djibouti en 200925

Programme National de vaccination

Le Ministère de la Santé de Djibouti, en collaboration avec l’OMS26 et tous les autres

partenaires, ne cesse de multiplier les efforts afin de permettre au Programme National de
vaccination de se développer et d’atteindre ses objectifs.

Au début de 2004, l'OMS et l'UNICEF Djibouti ont pris le pari de développer un nouveau
cadre stratégique pour guider les partenaires dans le domaine de la vaccination : la
Vaccination dans le Monde : Vision et Stratégie 2006-2015 (VMVS/GIVS).

Parmi d’autres idées innovatrices, VMVS27 se propose de renforcer les liens entre la
vaccination et d'autres interventions de santé, et rappelle la nécessité de vaincre les obstacles
du programme qui vont au delà de la vaccination et qui concernent le système de santé dans
son ensemble. VMVS inclut les vaccins en cours de développement et propose une vision de
dix ans qui contribuera non seulement à la survie de l'enfant mais également à réduire la
mortalité dans les catégories d'âge supérieures.

Un partenariat solide s’est instauré entre le Ministère de la Santé et les Agences

internationales28 en appui au développement sanitaire, en l’occurrence l’OMS, l’UNICEF,

22 The World Health Report: make every mother and child count, WHO, 2005.

23 Djibouti Investisment case (MBB) 2007

24 Rapport annuel, DSME 2009

25 Rapport annuel DSME 2009

26 CMPY Djibouti 2007-2011 Draft

27

28 Rapports des donateurs 2008-2009-2010

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 17

l’USAID, JICA, la Banque Mondiale et GAVI dans la mise en œuvre d’activités contribuant à
la réduction de la morbidité et de la mortalité de la mère et de l’enfant.

Un plan pluriannuel 2010-2014 vient d’être réactualisé avec le soutien de l’UNICEF. Il est
prévu dans ce plan l’introduction de deux nouveaux vaccins (antirotavirus et
antipnemococcique) d’ici 2011 qui vont contribuer à la réduction de la mortalité des enfants à
hauteur de 20%.

Sur le plan des enjeux environnementaux, 29 la situation à Djibouti est particulièrement

critique à cause des rigueurs du climat, de la forte pression démographique et de l’afflux des
populations des réfugiés ou de personnes déplacées, et surtout de la faiblesse des ressources
naturelles.

A noter par ailleurs qu’une étude sur la vulnérabilité et l’adaptation aux changements
climatiques réalisée en 2001 montre que la diversité biologique terrestre sera très vulnérable
aux changements climatiques, mais les impacts varieront énormément suivant les régions et
selon le degré actuel de dégradation des écosystèmes terrestres. Les zones les plus touchées
seront celles qui sont déjà fragilisées par d’autres facteurs généralement d’ordre anthropique.

Programme Eau Hygiène et Assainissement (EAH)

L’approvisionnement en eau, assuré à plus de 95% par les eaux souterraines, est
singulièrement difficile en milieu rural et les centres urbains. La surexploitation des nappes
aquifères, conjuguée à la pollution et à la maintenance défaillante des réseaux, conduit à la
dégradation de la qualité de l’eau.

Le problème de l’assainissement constitue une menace majeure pour la population

Djiboutienne. L’insalubrité, aggravée par des équipements d’assainissement défaillants, et la
prolifération des habitations illicites et précaires, engendre une détérioration du cadre de vie
notamment en milieu urbain où on observe une progression constante des populations (3% par
an) qui habitent dans des taudis.

1.4 PRIORITES DU PROGRAMME SURVIE ET DEVELOPPEMENT DU

JEUNE ENFANT30 UNICEF DJIBOUTI
L’Atelier stratégique de planification du Plan Cadre des Nations Unies pour l’aide au
développement, l’UNDAF 2008-201231, s’est déroulé le 5 et 6 décembre 2006 à Djibouti sous
la coprésidence du Directeur de la Coopération internationale au Ministère des Affaires
étrangères et du Coordonnateur Résident du Système des Nations Unies (SNU). Etant un
organisme appartenant aux SNU, l’UNICEF Djibouti suit les effets escomptés de l’UNDAF.
Au titre de sa contribution à la réalisation des priorités et objectifs nationaux de

29 Plan cadre des Nations Unies pour l’aide aux développements UNDAF 2008-2021

30 Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour
l’Enfance pour la période 2008-2012 (CPAP)

31 Plan Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement, l’UNDAF 2008-2012

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 18

développement dans chaque domaine de coopération, le SNU a identifié trois effets UNDAF
pour guider les programmes pays sur la période 2008 – 2012, comme suit :

Effet UNDAF 1 : D’ici 2012, les communautés de base les plus défavorisées sont davantage
engagées dans le processus d’amélioration de leurs conditions de vie

Effet UNDAF 2 : D’ici 2012, les populations vulnérables ont un meilleur accès et utilisent
des services sociaux de base de qualité dans l’ensemble du pays

Effet UNDAF 3 : D’ici 2012, tous les acteurs élaborent et mettent en œuvre de manière
participative et transparente des politiques de développement garantissant les droits humains

Ce programme s’insère également parfaitement dans le cadre du Plan National de

Développement Sanitaire 2008-2012 en cours d’élaboration. Les priorités de l’YCSD
découlent de la réunion de tous les responsables UNICEF en Afrique en 2006 au Dakar,
SENEGAL et le

1.5 LES TROIS COMPOSANTES QUI FERONT L’OBJET DE

L’EVALUATION POUR L’UNICEF DJIBOUTI ONT DES RESULTATS
VISES 32:
1. Pour la composante PCIME:

Objectif : Plus de 60 % des enfants de moins de cinq ans ont accès à un paquet minimum de
services curatifs et préventifs de qualité en matière de santé et de nutrition.

Stratégies : Cette composante s’appuiera sur les stratégies de mobilisation sociale et de

communication pour le changement de comportement ainsi que sur le renforcement de
l’accueil et du dispositif de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant dans les
structures de santé et au niveau des familles. Toutes les interventions de communication ou de
renforcement de capacités du personnel de santé, des associations à base communautaire et
des parents, ou les mécanismes visant à rapprocher la communauté et les familles des services
de santé seront recherchées et mises en œuvre.

2. Pour la composante santé maternelle et néonatale:

Objectif : 80% des femmes enceintes et des nouveaux nés ont accès à des services de qualité,
y compris les services de Prévention de la Transmission Parent Enfant (PTPE) du VIH SIDA.

Stratégies : Cette composante renforcera, de manière générale l’accès aux soins curatifs et les
CPN en améliorant les capacités des agents de santé (sages femmes, infirmier(e)s, agents
communautaires), et la communication et l’information en direction des femmes enceintes et
des parents. En outre, cette composante renforcera les dispositifs de prise en charge médicale
et l’appui psychosocial de la mère et de l’enfant (y compris pour le VIH-Sida).

3. Pour la composante « Eau, Hygiène et Assainissement » (EHA):

Objectifs :

32 Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour
l’Enfance pour la période 2008-2012 (CPAP)

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 19

 75 % des ménages en milieu rural ont accès a l’eau potable ;
40 % des ménages en milieu rural ont accès aux services d’assainissement et
appliquent les meilleures pratiques d’hygiène.

Stratégies : Cette composante va contribuer à la mise en place d’un système de gestion et de

suivi des ressources et des infrastructures d’alimentation en eau potable et d’assainissement;
l’appui institutionnel et le renforcement des capacités des intervenants du programme;
encourager le développement des infrastructures d’alimentation en eau potable et
d’assainissement Cette composante contribuera à renforcer la participation des communautés
de base à la gestion des infrastructures et leur capacité à veiller à la consommation d’une eau
de qualité, et d’améliorer leurs pratiques en terme d’hygiène.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 20

PARTIE 2 : LES DIFFERENTES COMPOSANTES DE L’YCSD
1 COMPOSANTE PCIME
1.1 Contexte
Contexte mondial

Selon le suivi de l’OMD par l’OMS en 2010 (Réduire la mortalité infantile ; OMD 4), « le
nombre de décès annuels chez les enfants de moins de cinq ans en 2008 est tombé à 8,8
millions, soit une baisse de 30% depuis 1990. Le rythme de diminution s’est accéléré depuis
2000. Dans la Région africaine de l’OMS, le taux de diminution de la mortalité infantile a
doublé entre 2000 et 2008, par comparaison à la décennie précédente. »

Les décès de près de 3 millions d’enfants de moins de cinq ans chaque année dans le monde
peuvent être attribués à la diarrhée et à la pneumonie. On estime à 40% les décès d’enfants de
moins de cinq ans qui surviennent au cours du premier mois de vie, aussi est-il indispensable
d’améliorer les soins aux nouveau-nés pour parvenir à de nouveaux progrès. Le nombre
d’enfants vaccinés contre la rougeole a augmenté pour passer de 94 à 107 millions entre 1990
et 2008, soit une progression de 73 à 83% de la couverture vaccinale. »

• Djibouti

Pour Djibouti, il est encourageant de noter que les taux de la mortalité de l’enfant et du jeune
enfant pourraient avoisiner (peut-être atteindre) l’OMD d’ici 2012, du moins sur les
projections faites à partir de l’EDIM 2006.

Tableau 2 : Indicateurs de mortalité infantile

EDIM 2006 Projection pour 2012 (à
Indicateurs (décès pour 1000 partir de la mesure de Cibles OMD pour 2012
naissances) 2006) 33
Mortalité Néonatale 45 34 32
Mortalité infantile 67 43 36
Mortalité Infanto-juvénile 94 52 43

La stratégie de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) occupe une
place de choix pour réduire de manière significative la mortalité infanto juvénile34.

L’approche de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) a été généralisée
en République de Djibouti depuis 1998. Ce programme est une approche holistique de prise
en charge des principales causes de mortalité des enfants que sont le paludisme, la diarrhée,
les IRA, la malnutrition et la rougeole.

Comme le montre la figure 2 suivante, il doit y avoir une complémentarité effective entre les
programmes verticaux comme la nutrition, le PEV et le paludisme pour contribuer à
l’efficacité de ce mode de prise en charge.

33 Investment Case DJIBOUTI 2008

34 WHO/IMCI /Information. Integrated Management of Childhood Illness: Global Status of Implementation.

WHO/CHS/CAH/98.1B. Geneva 1999.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 21

Figure 2 : Complémentarité des composantes du programme survie de l’enfant

Cette approche utilise une démarche diagnostique et thérapeutique standardisée sur la base
d’un arbre de décision (algorithme) pour rationaliser la gestion de la prise en charge des
maladies.

Le programme PCIME est intégré dans le cursus de formation initiale et continue du

personnel médical et paramédical à Djibouti. Cependant, le suivi et la supervision des agents
de santé s’avèrent insuffisants de par le manque de performance des équipes cadres de district
ou par manque de moyens de déplacement.

La PCIME repose sur trois piliers pour être efficace :

1. le renforcement de compétences du personnel de santé

2. le renforcement du système de santé
3. l’amélioration des pratiques au niveau familial et communautaire (PCIME
Communautaire).

La troisième composante, PCIME-Communautaire (PCIME-C), définie comme une approche

intégrée de soins de l’enfant visant à améliorer les pratiques familiales et communautaires clés
susceptibles d’avoir un impact sur la survie, la croissance et le développement de l’enfant,
revêt une importance particulière. En effet, selon la déclaration d’Ouagadougou sur les Soins
de Santé Primaires35, l’implication, la participation et l’autonomisation des communautés sont
des initiatives pertinentes dans l’optique du développement sanitaire en vue d’améliorer leur
bien-être. L’intérêt et l’efficacité de cette stratégie ont été aussi démontrés dans de
nombreuses études qui rapportent que « la plupart des interventions les plus efficaces
peuvent être délivrées à domicile, avec des moyens matériels limités. Une direction
importante pour le futur est d’éduquer les parents sur les actions simples et coût efficaces
qu’ils peuvent adopter dans leur foyer »36.

C’est pourquoi, en raison de la faiblesse de son système de santé, avec notamment une
insuffisance des ressources humaines et des équipements, il est impérieux pour Djibouti, tout
en renforçant le système de santé, de mettre un accent particulier sur la composante
communautaire qui peut contribuer de manière significative à la réduction de la mortalité
infanto-juvénile.

1.2 Résultats attendus selon le CPAP de l’UNICEF :

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des enfants de moins de 5 ans ont accès à un paquet minimum de services
préventifs et curatifs de qualité en matière de santé et de nutrition. Spécifiquement
pour l’année 2010, les interventions de communication et de mobilisation de proximité
auprès des populations vulnérables seront renforcées et 20 000 enfants de moins de

35 Rapport d’Ouagadougou sur les soins de santé primaires en Afrique

36 How many child deaths can we prevent this year? by Gareth Jones, Richard W. Steketee, Robert E. Black,
Zulfiqar A. Bhutta, Saul S. Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group, The Lancet, July 5 2003
(traduction libre).

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 22

 cinq ans auront accès à un paquet minimum de services curatifs et préventifs de qualité
en matière de santé et de nutrition.

L’appui technique et financier de l’UNICEF dans la mise en œuvre de la PCIME est surtout en
grande partie pour la composante PCIME communautaire, pour le programme PEV et le
programme de nutrition dans le cadre de l’atteinte des OMD 4 et 1 (1.C). Comme la PCIME
communautaire est liée à la PCIME clinique, nous apportons ici les progrès faits dans ce
domaine dont la Banque mondiale en est le principal bailleur de fonds.

Comme indiqué dans le tableau ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à
2015.

Tableau 3 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS
200637 pour la PCIME Communautaires
Baseline/:Objectifs
Interventions
2006 2010 2012 2015
Moustiquaire imprégnée d'insecticide pour enfants de moins de 5
24% 61% 72% 85%
ans
Qualité de l'eau potable 96% 96% 96% 96%
Lavage des mains par les mères 57% 61% 72% 85%
Allaitement maternel exclusif (0-6 mois) 1% 14% 26% 41%
SRO/TRO 18% 47% 60% 75%
Prise en charge communautaire du paludisme par ACT chez les
1% 30% 60% 75%
enfants
Traitement communautaire par antibiotique des IRA 43% 50% 60% 75%

1.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées
L’analyse des activités qui ont permis ou non le degré de réalisations attendues est possible à
partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

PCIME clinique

La stratégie PCIME clinique est opérationnelle dans 11 centres de santé à Djibouti Ville, 31
postes de santé périphériques et au niveau des 5 CMH des districts de l’intérieur. Depuis cette
année, deux nouveaux centres de santé seront opérationnels et pour les postes de santé des
districts, il reste le PS de Djamerjog dans le district d’ARTA pour que ce soit à 100%. La
raison de ce non opérationnalisation est du point vue de l’insuffisance de ressources
humaines. En partenariat avec la Banque Mondiale, l’UNICEF a financé la formation de 5
points focaux PCIME mis en place au niveau des districts. Le graphe 4 suivant montre les
évolutions des consultations de la prise en charge intégrée clinique des enfants malades de
moins de cinq ans entre 2004 et 2009. Le suivi des taux d’incidence des maladies de la
PCIME est important pour l’YCSD de l’UNICEF car la baisse de ces indicateurs contribue à
l’atteinte des objectifs du millénaire 4.

37 MBB Djibouti 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 23

Graphe 5 : Comparaison sur les nombres des enfants pris en charge selon les différentes
pathologies38 entre 2004-2009

On note une légère augmentation du nombre des enfants vus en consultations, ceci est dû à
l’amélioration de l’accès et de la couverture sanitaire en PCIME. Par ailleurs, il convient de
noter l’amélioration de la disponibilité des intrants, comme les outils de gestion et les
médicaments essentiels qui sont gratuits, et l‘absence de rupture de stock. L’introduction du
zinc a été faite en 2009.

Evolution des incidences des maladies de la PCIME en 2008-2009

Pneumonie IRA : 25% en 2008 et 51% en 2009

Diarrhée avec déshydratation sévère ou modérée : 24% en 2008 et 21% en 2009

Malnutrition aigue modérée: 12% en 2008 et 10% en 2009

Paludisme 9% en 2008

Pour le paludisme, une enquête MIS en 200939 a montré une incidence de 20% par rapport au
6 % de l’EDIM 2006. La différence serait liée à la saison de réalisation des enquêtes. On a
noté que sur les 0,9% de fièvre traitée par un antipaludéen, 0,2% seulement sont traités par
l’ACT.

PCIME-Communautaire

La mise en place des femmes conseillères à Djibouti ainsi que la stratégie nationale sur la
PCIME communautaire à travers la mise en place des Agents de santé Communautaires
depuis 2008, ont généré des progrès au niveau communautaire en matière d’indicateurs de
processus. Par rapport aux indicateurs d’impact, Djibouti est encore à mi-chemin d’ici la fin
de l’année 2010 et spécifiquement pour l’AME, encore à 34% de l’OMD d’après le tableau 3
suivant qui montre l’évolution de ces indicateurs d’impact.

Former des Agents de santé Communautaires ASC (une année) à l’Institut Supérieur
de la Santé (ISS) et procéder à leur mise en place.
Développer une approche novatrice basée sur un partenariat avec les grands-mères
Femmes conseillères (FC) pour promouvoir l'allaitement maternel exclusif et procéder
à leur mise en place.
Développer une stratégie nationale de prise en charge curative des enfants de moins
de 5ans au niveau communautaire (la formation des ASC sur la Prise en charge
curative des enfants malades au niveau communautaire pour le traitement de la
pneumonie et la diarrhée, un paquet curatif avec 9 paquets promotionnels).
Conduire une étude de faisabilité sur la distribution des SRO au niveau
communautaire
Développer une stratégie nationale de communication pour l'utilisation de la thérapie
par la réhydratation orale

38 Rapport annuel volet PCIME de la DSME, Ministère de la Santé 2009.

39 Noor AM, Djibouti National Malaria Indicators Surveys, WHO MENA, Cairo, 2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 24

 Elaborer la politique de promotion de la santé.
Organiser des semaines de la santé mère enfant (2).

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats :

Femmes conseillères

Augmentation de 63% du nombre de femmes conseillères (FC)40

12 FC dont 4 de la communauté Afar, 4 de la communauté Somali et 4 de la
en 2008 e
communauté Arabe sont identifiées et formées t 5 Femmes en âge de
procréer et lettrée pour devenir coordinatrice au niveau des districts en 2008, leur
132 Femmes Conseillères pour 2009.
nombre a augmenté à
100% des FC Facilitatrices font des visites à domicile et animent régulièrement des
séances sur l'AME et la nutrition du jeune enfant et de la mère
Augmentation de 38,25% du nombre des femmes vues lors des visites à
domicile(VAD) des FC.
325 femmes ont été conseillées lors des visites à domicile en 2008 contre 12432 en
2009.
120 séances de VAD ont été tenues.
Séances d'animation : 100% des FC/FAP ont participé aux séances d'animation.
55,8 % de parents ont été sensibilisés sur l'AME et la nutrition de la mère et du jeune
enfant. Actuellement 11169 parents sont sensibilisés en rapport à l’objectif de 20.000
parents d’ici 2010.

Promotion de l'AME au niveau des Centre de santé communautaire à Djibouti

90 personnels de santé (70 sages femmes+ 10 Infirmiers PCIME et 10 de la nutrition)

au niveau des 10 centres de Santé communautaires CSC et deux maternités de Djibouti
ville sont sensibilisés sur la promotion de l'AME.
Nombre de personnes ayant bénéficié de séances de promotion de l'AME au niveau
des structures de santé : 7831 femmes ont reçu des conseils sur l’AME lors de la CPN
et 6000 femmes accouchées à la maternité ont pratiqué l'allaitement précoce à
Djibouti.

Agents de Santé Communautaires

100 agents de santé communautaires formés et nommés depuis octobre 2008. Il y eu

une déperdition, actuellement, il reste 60 ASC.
12 ASC sur les 60 sont formés à la pratique de la PCIME communautaire avec
traitement de la Diarrhée et de l’IRA à titre d’expérience pilote à Tadjourah et Dikhil.
20 formateurs (y compris ceux de l'ISSS) sont formés sur la PCIME-C.

Suivi – évaluation de la PCIME-C

Supervision : 3 sur 4 supervisions par district sont menées en 2008.

40 Rapport UNICEF 2008-2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 25

 4 supervisions formatives sont menées par le niveau central en 2009 au niveau des
districts.
Réunion de coordination : 10 réunions sont tenues.
Evaluation de la PCIME Communautaire : 2 sont effectuées en 2008 et en 2009.

1.4 Conclusions sur la PCIME

De par toutes les informations sus citées, à travers ses interventions, est-ce qu’on peut
affirmer que l’YCSD a atteint ses objectifs en matière de PCIME si on considère les
interventions qui sont coût-efficaces , comme l’allaitement maternel exclusif et la thérapie de
réhydratation orale (TRO) qui peuvent réduire respectivement de 13% et 15% les décès
d’enfants de moins de cinq ans, ou l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide
(réduction de 7%), l’alimentation de complément au lait maternel (à partir des six mois de
l’enfant), (réduction de 6%) et les antibiotiques contre la pneumonie, (réduction de 6%).Les
antipaludéens (réduction de 5%), et la supplémentation en zinc associée au traitement des
IRA et du paludisme (réduction de 5%).

On peut noter un progrès pour les indicateurs de processus comme pour le renforcement de
capacités des infirmiers en PCIME clinique. Un effort a été fait au niveau national pour
augmenter le nombre des infirmiers formés en PCIME clinique selon le graphe 6 ci-après. Ces
agents de santé formés en PCIME seront les superviseurs directs des agents de santé
communautaires.

Graphe 6: Evolution du nombre des Agents de santé formés en PCIME clinique 41

Actuellement, en matière de ressources humaines qualifiés, tous les postes de santé des 5
districts sanitaires et les centres de santé communautaires de Djibouti ville disposent d’un
infirmier PCIME formé. En plus, 44 élèves infirmiers de l’ISS sont formés sur la PCIME en
2009.

Toutefois, il y a toujours le problème de cumul de fonctions ou de charge de travail qui se

pose aux infirmiers responsables de la PCIME. Au niveau des districts de l’intérieur, certains
AS PCIME sont aussi en charge d’autres programmes comme la nutrition ou le SIS. Ce cumul
de fonctions entraîne une lacune dans la prise en charge car souvent, les remplaçants ne sont
pas formés pour la plupart.

Des ASC communautaires sont recrutés (60) et mis en place dans tous les postes de santé pour
assurer l’application des 10 comportements clés42 au niveau communautaire et le paquet
curatif PCIME -C, la prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire (ou
CMAM, Community Management of Acute Malnutrition), la prise en charge des cas de
paludisme, de pneumonie et de diarrhées des enfants de moins de 5ans.

Il y a des interventions qui nécessitent encore beaucoup d’efforts comme:

Pour le paludisme : les TDR sont disponibles, l’antipaludique recommandé en

première intention qui est l’« artésunate + sulfadoxine-pyrimethanine » AS+SP ou

41 Rapport de la DSME présenté au Ministre de la Santé en 2009

42 Dix comportements clés en annexe 4

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 26

 ACT disponible, mais selon l’enquête MIS effectuée en 200943, seulement 0,2% des
cas de fièvre traités par un antipaludéen le sont par ACT à Djibouti.
Selon les données disponibles actuellement, un certain progrès a été enregistré dans
l’utilisation des MII U5 (18,7% en 2008 contre 29,1% en 2009), mais les réalisations
sont encore loin d’atteindre l’objectif fixé pour 2010, qui est de 61%.
Pour les IRA : la même enquête MIS a noté que les AS traitent plus facilement les
pneumonies par les antibiotiques et ces médicaments sont disponibles, gratuits et
jamais en rupture de stock dans les sites PCIME, d’où la hausse du taux de traitement
de la pneumonie à 50% pour 2010. La bonne utilisation des timers et la reconnaissance
des SGD par les ASC sont à surveiller de près et le respect de la prescription des
médicaments essentiels requis44.
Pour l’AME, l’approche femmes conseillères FC a prouvé son efficacité dans d’autres
pays (Sénégal, Mali45) en matière d’augmentation du taux d’AME. A Djibouti, la
mise en place de l’approche FC est encore à son début mais comme le taux d’AME est
à 14% pour 2010, soit à mi-chemin des OMD, le renforcement des FC est
recommandé avant la mise à l’échelle car nous avons noté des lacunes46 aussi bien
pour passer les messages par les dessins de support (les FC se trompent en
chronologie) que dans la coordination, les équipes du district ne sont pas concernés
par le suivi des FC. Le programme est très verticalisé.
Pour la PEC de la diarrhée, l’utilisation des SRO nf avec la TRO est à 47 % en 2010, à
un quart du chemin vers l’OMD. Cependant, l’application de la TRO pourrait être
remise en question car la visite des bureaux de consultation de la PCIME aussi bien à
Einguella qu’au niveau des 5 districts, a montré l’impossibilité de l’application
adéquate de cette thérapie, espace trop petit ou non application de la TRO tout
simplement.

Le tableau 447 suivant montre à titre illustratif les attitudes des responsables d’enfants envers
le traitement de la diarrhée.

Tableau
Urbain Rural Total
Quand un enfant a la diarrhée, il vaut mieux ne pas le
D'accord 36.0 45.0 37.2
Neutre 4.7 4.5 4.7
Désaccord 59.4 50.5 58.2
Moyen de score 2.8 3.2 2.9
L'allaitement maternel ne doit jamais être interrompu si
D'accord 86.4 84.7 86.1
Neutre 3.0 5.4 3.3
Désaccord 10.6 9.9 10.5
Moyen de score 4.4 4.2 4.3
s'ils ne veulent pas
D'accord 16.0 11.7 15.4
Neutre 5.2 10.8 6.0
Désaccord 78.8 77.5 78.6
Moyen de score 2.1 2.2 2.1
inefficaces et nuisibles pour les enfants
D'accord 10.7 9.9 10.6
Neutre 26.3 45.0 28.8
Désaccord 62.9 45.0 60.6
43 Noor AM, Djibouti National Malaria Indicators Surveys, WHO MENA, Cairo, 2009

44 Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau
Communautaire
(PCIME-C) à Djibouti, Pr M Guélaye SALL, Université de Dakar SENEGAL, février 2010

45 Site web Grandmothers projets.

46 Rapport interviews niveau communautaire.

47 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du
Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de
l’UNICEF. (Enquête CAP C4D)

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 27

 Moyen de score 2.3 2.5 2.3
Une mère ne devrait jamais prendre un enfant souffrant
D'accord 7.0 6.3 6.9
Neutre 1.2 0.9 1.2
Désaccord 91.7 92.8 91.9
Moyen de score 1.5 1.7 1.5
No des personnes chargées d’enfants 726 111 837

D’autres observations relatives à la PCIME sont également à rapporter:

Notre visite à EINGUELLA, un CSC à Djibouti ville, nous a permis de constater l’utilisation
correcte du registre de consultation en PCIME nouvellement adapté par le Ministère de la
Santé de Djibouti et la création du dossier de l’enfant. Ceci se traduit par l’arrêt de l’utilisation
de fiches individuelles de consultations PCIME classique et l’arrêt progressif de l’utilisation
des carnets de santé qui sont souvent oubliés par les parents ou non accessibles.

Bien que le processus d’abandon du carnet de santé par le Ministère de la Santé soit en cours,
il y a lieu de noter qu’un budget pour sa réédition est toujours alloué dans le PTA de
l’UNICEF et ce carnet vient d’être revu et réactualisé par les deux parties.

La systématisation de la prise en charge est bien faite mais dès que le traitement est prescrit, le
prestataire omet généralement de donner les conseils aux mères ou accompagnants de
l’enfant, de vérifier de la compréhension des doses de médicaments à administrer à l’enfant ou
de faire les recommandations pour une visite de suivi. L’algorithme PCIME n’est pas non plus
utilisé mais reste comme un document de référence sur le bureau.

La systématisation de la visite de suivi reste encore par conséquent à améliorer : en effet dans
l’algorithme PCIME, le « quand revenir ?» a son importance pour prévenir la mortalité des
enfants. Comme pour les soins néonatals d’urgence, le délai est une des trois priorités à
considérer pour la survie des enfants.

La prise en charge à domicile des enfants malades est basée sur les conseils aux mères et
responsables des enfants. Une étude sur la mise en place des femmes conseillères à Djibouti a
montré l’importance de la famille élargie et des liens familiaux sur l’appui donné aussi bien
aux femmes qu’à leurs enfants, du statut des grandes personnes ou des personnes âgées
dans la société ainsi que leur influence sur les plus jeunes générations.

Dans la routine, le déparasitage systémique tous les 6 mois et la supplémentation en Vit A ne

sont pas effectifs car les parents n’emmènent pas les enfants au centre mais il y a les
rattrapages lors des campagnes de vaccination et lors des JSE pour y pallier. Néanmoins, le
renforcement de la routine est beaucoup plus pérénisable.

La formation de mise à jour (« refresher training ») des AS n’est pas inscrite dans les PTA de
l’UNICEF mais habituellement supportée par d’autres bailleurs mais ce n’est pas organisé
depuis ces dernières années.

La supervision intégrée est difficile à mener par le niveau central du fait de la non
disponibilité des responsables concernés.

La supervision au niveau périphérique est déficiente pour des raisons d’insuffisance de

ressources humaines, matérielles et capacités.

La mise en œuvre de la PCIME-C avec les ASC est normalement prévue couvrir les zones
situées à plus de 5 km des postes de santé mais en réalité des ASC doivent faire plus de 15

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 28

Km pour remplir effectivement leurs tâches. Par ailleurs, les ASC interviewés, encore en stage
au niveau du CMH, demandent déjà une augmentation de salaires.

Des partenaires interviewés48 ont remarqué que beaucoup d’ASC restent trop souvent au
niveau des postes de santé au lieu de faire leur travail auprès de la communauté comme
convenu. Par ailleurs, la déperdition de presque la moitié des ASC communautaires vient
remettre en question le principe du respect des contrats et ne contribue pas à l’efficience
attendue du programme. En effet, l’investissement d’une année de formation à l’ISS se traduit
à cet égard par un bilan financier négatif (non efficient).

La formation en PCIME Communautaire des leaders communautaires et religieux, des

femmes conseillères ou les animateurs d’ONG ou d’associations à base communautaire n’est
pas encore effective dans son ensemble.

Actuellement, plusieurs associations à base communautaire49 existent à Djibouti, et elles se

proposent toutes d’offrir des services visant à améliorer l’état de santé de la population.
Pourtant, du point de vue organisationnel, il est constaté que chaque programme ou chaque
intervenant a sa propre structure, sa méthodologie de mise en œuvre, de supervision, de
suivi et d’évaluation, sa modalité de motivation et sa politique de pérennisation.

Dans certains cas, aucune documentation sur les activités des associations/ ONG (dossiers de
mise en place, rapports d’activités) n’est disponible au niveau du district sanitaire dont ils
sont censés dépendre.

RECOMMANDATIONS POUR LA PCIME

Les interviews menées sur le terrain par le consultant et la revue de la mise en œuvre de la
PCIME-C50 et ont permis de tirer les constats et recommandations spécifiques suivants pour la
PCIME-C :

1. Pour assurer la réussite de cette stratégie, il faut un système d’information et de

gestion de données efficaces, des infirmiers ayant la capacité de mener une supervision
formative de qualité, ce sont pourtant les grandes faiblesses du système de santé à
Djibouti.
2. Une coordination entre la DPS, DSME et le Service PEV est à renforcer, non pas
seulement en matière d’ IEC mais aussi en programmes conjoints de supervision et
suivi des activités respectives qui sont toutes en grande partie tributaires de la
prévention, donc, de l’ IEC.
3. Implication du niveau périphérique dans le suivi des intervenants au niveau
communautaire dans leurs secteurs.
4. L’harmonisation des interventions des ONG/Associations avec la collaboration par
exemple de l’ONG TOSTAN ou le réseau associatif de la DPS ainsi que l’implication
ou l’information des Chefs CMH sur leurs activités sont également nécessaires.
48 Rapport interview des partenaires

49 Liste en annexe 5

50 Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau
Communautaire
(PCIME-C) à Djibouti, Pr M Guélaye SALL, Université de Dakar SENEGAL, février 2010

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 29

En ce qui concerne la mise en œuvre de la stratégie des ASC :

5. Dans la mise en œuvre effective du volet curatif de la PCIME par les ASC, il faut
veiller à ce qu’ils respectent les directives de prescriptions thérapeutiques.
6. Renforcement du suivi rapproché des ASC : La bonne performance des ASC de
Mouloud est liée à l’engagement très fort du major qui assure un suivi méticuleux des
ASC. Il s’avère que ce poste peut servir de cadre de renforcement des capacités des
ASC.
7. L’absence de moyen de déplacement limite considérablement le rayon d’action des
ASC qui ne peuvent à pied dépasser plus de 5km autour de leur poste de santé. Il est
essentiel de traiter cette question pour améliorer l’offre de services des zones éloignées
par la dotation de moyens de déplacement (bicyclettes ou motos), de sacs au dos et de
parapluies. Donc, un package complet de PCIME-C fonctionnel et des ASC
disponibles et formés.
8. Revoir les termes du contrat d’engagement des ASC pour prévenir les risques
d’abandon en cours ou après formation.

En ce qui concerne les femmes conseillères :

9. Doter des outils de communication élaborés par des spécialistes de la communication

et du BCC
10. Renforcement de capacités et suivi car l’objectif fixé pour l’AME est encore très loin
d’être atteint.
11. Décentralisation progressive de la gestion du programme FC et ASC

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 30

2. COMPOSANTE PROGRAMME ELARGI DE VACCINATION
2.1 Contexte
Le PEV a pour mission de contribuer à la réduction de la mortalité infanto juvénile par la
vaccination contre les maladies évitables comme : la tuberculose, la rougeole, la poliomyélite,
la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l’hépatite B et les infections à l’haemophilus influenzae
b. et répond à l’OMD 4. D’autres nouveaux vaccins seront introduits à Djibouti à travers
l’appui de GAVI pour l’année 2011, le vaccin contre le rotavirus et contre le pneumocoque.
Malgré une progression notable en matière de taux de couverture par antigènes, le taux de
couverture vaccinale des enfants avant leur premier anniversaire reste faible à 60%.

2.2 Résultats attendus selon le CPAP de l’UNICEF

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

1. Le PEV de routine est renforcé dans toutes les structures de santé

• La couverture vaccinale de routine des enfants de moins d’un an est
passé de 87,5% à 90% pour le BCG, de 72% à 85% pour le Pentavalent/DTC3,
de 68% à 85% pour le VAR, Vitamine A de 41% à 85 % dans les 6 Districts
du Pays.
• La couverture vaccinale contre la Poliomyélite et la rougeole à travers
des campagnes nationale de vaccination est de 95% tandis que celle de la
distribution de la vitamine A est de 90%.
2. La chaîne de froid est fonctionnelle et opérationnelle dans toutes les structures de
santé.
3. Les capacités des communautés sont renforcées en matière de technique de
communication en faveur de la vaccination.
4. Le système de suivi-évaluation est renforcé.

Comme indiqué dans le tableau ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à
2015.

Tableau 5: Indicateurs d’impacts attendus basés sur l’EDIM MICS 200651 pour le PEV
Baseline/:Objectifs
Interventions
2006 2010 2012 2015
PEV de routine
Vaccin contre la rougeole 64% 80% 85% 95%
Vaccin Pentavalent (DTC+Hib+ Hépatite) 1% 80% 85% 95%
Supplémentation en Vitamine A 30% 80% 85% 95%
Vaccination antitétanique 64% 70% 80% 85%

2.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

Le tableau 6 suivant montre les taux de couverture vaccinale par antigènes de Djibouti ville.
On observe une bonne progression de la couverture par antigène de la rougeole en 2009 qui

51 MBB Djibouti 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 31

est de 84%, c’est plus que la projection de l’OMD en 2010 mais à la seule condition que les
données de base pour les calculs sont fiables. Pour les autres antigènes, les taux se stabilisent,
l’explication est liée aux journées nationales de vaccination (3) organisées en 2008 et 2009 et
pour la rougeole et la Vit A, aux séances de rattrapage en stratégie avancée

Tableau 6: Taux de couverture vaccinale selon les antigènes entre 2008–200952

Antigènes 2008 2009
BCG 90% 90%
POLIO 3 85% 90%
DTC3Hep3Hib3 88,50% 88,20%
VAR, rougeole 72,90% 84%
TTC2 (femmes enceintes) 68% 70%

Mais ces taux sont toujours à consolider avec les taux de la couverture vaccinale au niveau
des 5 districts sanitaires de l’intérieur et les postes de santé.

En 2009, les taux de couverture par antigènes des districts sont plus bas par rapport aux taux
de couverture dans la ville sauf pour le BCG, les contraintes et les recommandations apportent
les explications. Dans toutes les régions sanitaires il apparaît que la couverture de PEV de
routine est faible. Les résultats montrent que le pourcentage de la population qui utilise le
service de vaccination est de 65 % dans toutes les régions.

Au niveau des districts : BCG à 90 % , DTC3Hep3Hib3 à 82,9 % contre 88,20 % pour la

ville et VAR 70,1% contre 84% pour la ville.

L’analyse des activités qui ont permis ou non le degré de réalisations attendues est possible à
partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Au niveau des sites offrant la vaccination de routine

Eu égard à ces indicateurs à atteindre, la vaccination de routine, à Djibouti, est assurée par un
réseau de 38 centres de santé ; 12 centres à Djibouti ville (4 structures parapublics), 6 dans le
district de Ali Sabieh, 6 dans le district de Dikhil, 6 dans le district de Tadjourah, 5 à Obock et
3 centres à Arta.

En plus de ces centres fixes, 5 équipes mobiles, soit une par district, sauf Djibouti et Arta,
mènent des activités de vaccination dans le milieu rural éloigné. La couverture est à 100%.

Les équipes mobiles jouent un rôle très important. Lors de notre interview sur le terrain, 2 sur
5 équipes mobiles (Arta et Ali Sabieh) sont fonctionnelles, pourtant, le constat fait sur le
terrain atteste de leur importance pour les activités préventives et curatives dans les zones
éloignées et en faveur de la population nomade qui est très importante dans certaines régions.
Les équipes mobiles restent très importantes appuyer les activités avancées pour atteindre les
populations éloignées des postes de vaccination ou qui ne viennent pas par manque de moyens
de transport, mauvaise route, etc. Le récapitulatif sous forme de graphe 7 suivant de la
couverture en vaccination par antigènes dans le district sanitaire de Dikhill est très explicite
sur l’apport des équipes mobiles.

52 Rapport annuel 2008 et 2009 UNICEF

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 32

Graphe 7 : Vaccination au niveau du district sanitaire de Dikhill par postes de santé et
par l’ équipe mobile en 2009

Renforcement PEV de routine

Deux ateliers régionaux ont été organisés sur le PEV de routine en 2009.

Le taux de couverture de vaccination de routine a été augmenté par la campagne de rattrapage

multiantigènes.

50 agents de Santé ont été formés sur la gestion des vaccins et au processus de monitorage.

Deux réunions d’évaluation des activités du PEV de routine sont organisées dans 5 régions et
une au niveau central à un semestre d’intervalles en 2008 et 2009.

IEC

La campagne de mobilisation sociale a été lancée au début du premier trimestre 2009.

La stratégie nationale de communication pour renforcer le PEV de routine implique des

acteurs communautaires (animateurs, relais communautaires, et les ASC) pour la recherche
active des enfants de 0 à 5 ans n’ayant pas complété tous les vaccins.

L’organisation des spots, émission et tables ronde axée sur le PEV de routine est faite à la
RTD selon le rythme d’un thème de santé par mois depuis le début de l’année 2009.

L’enquête CAP53 C4D menée en 2009 a permis de savoir les connaissance, attitudes et
pratiques des responsables des enfants et des mères en matière de PEV, à titre illustratif, le
graphe 8 suivant montre les diverses raisons qui peuvent être évoquées pour ne pas faire la
vaccination antitétanique

Graphe 8 : Raisons de ne pas faire le vaccin antitétanique

Autres extrants (suivi, JNV etc.)

Les activités suivantes ont été accomplies par trimestre de 2008 à 2009:

6 supervisions formatives ont été réalisées par les régions et 4 par l'Equipe du PEV central.

Au premier trimestre 2009, 50 relais communautaires, animateurs communautaires de santé

ont été formés sur la sensibilisation et les suivies des abandons en PEV.

D’autre part, les carnets de santé sont mis à jour et disponibles dans tous les FS.

53 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du
Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de
l’UNICEF.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 33

 La chaîne de froid

En matière de Chaîne de froid, des vaccins Polio ont viré selon le PCV à Obock54 du fait de
l’instabilité du courant par énergie solaire, de la fermeture détériorée du couvercle du
congélateur. Lors de notre passage, trois congélateurs sont hors d’état de fonctionner. Nous
avons aussi noté à Dalayef l’arrêt total de la vaccination au niveau du poste de santé par
défaut de client/patient/enfant.

Le PEV est vraiment tributaire de la maintenance pour ses chaînes de froid, les motocyclettes,
les voitures des équipes mobiles, alors nous intégrons ici un constat déjà fait en 2006 mais que
l’on doit considérer :

Lorsqu'on fait une évaluation technique des hôpitaux55, on trouve généralement la même
situation :

(i) l'atelier de maintenance, s’il existe, est souvent réduit à un seul local, qui finit par
servir de magasin des appareils en panne (c'est une mesure de la considération que l'on
a pour le service de maintenance)
(ii) il n'y a pas, ou trop peu, de personnel affecté au service d'entretien; lorsqu'il existe, ce
personnel n'est pas assez qualifié et n'est pas dirigé
(iii) il n'y a généralement pas de documentation technique des équipements
existants, documentation indispensable pour permettre à un personnel qualifié
d'intervenir ; il y a peu ou pas de firmes spécialisées établies localement.

Finalement, il y a rarement un interlocuteur au niveau local, régional ou national, qui soit

réellement préoccupé du problème de la maintenance et qui soit susceptible d'imposer une
politique et de mobiliser des ressources.

On peut classer les activités de maintenance comme suit et agir en conséquence :

(i) Entretien courant : nettoyage, graissage, calibrage, remplacement de petites pièces de

rechange (lampes, fusibles,...)
(ii) Il peut généralement (devrait souvent) être fait par le personnel utilisateur.
(iii) Maintenance préventive : activités périodiques, qui peuvent généralement être
planifiées, pour vérifier le bon fonctionnement, changer les pièces qui s'usent, faire des
essais
(iv)Maintenance curative : activités de réparation provoquées par une panne de l'appareil

On peut également classer les activités en fonction des intervenants :

(i) Activités qui peuvent être faites par le personnel utilisateur lui-même : c'est souvent le
cas pour l'entretien courant.
(ii) Activités qui peuvent être ou devraient être assurées par le personnel de maintenance
de l'hôpital ou du centre de santé.
(iii) Activités qui demandent l'intervention d'un service de maintenance centralisé
du système (au niveau national ou régional).

54 Rapport de l’interview sur Obock en annexe

55 Carte sanitaire de Djibouti 2006

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 34

 (iv)Problèmes qu'il est nécessaire de confier à l'extérieur : entreprises locales ou fabricants
des pays industriels.

Pour la surveillance de la paralysie flasque aigue (PFA) : En juin 2008, un cas de PFA en
provenance de l’Ethiopie a été détecté dans le secteur de Balbala. Des actions de riposte ont
été menées dans Balbala

Le taux de supplémentation en VIT A, de déparasitage des enfants et de distribution des

moustiquaires imprégnées sont encore moyens. (Les taux de MII U5 est de 29,1% en 2009
la Vit A 200 000 de 58,04% et le déparasitage à 51,03% à Djibouti ville en 2009).

La surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV est dépendante des cas qui
surviennent: il y a lieu de noter l’absence d’une politique nationale de riposte et les actions
menées paraissent toujours ponctuelles et non pérennes.

b. Résultats atteints
Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats :

• Le PEV de routine est renforcé dans toutes les structures de santé

• La chaîne de froid est fonctionnelle et opérationnelle dans toutes les structures de santé
et la capacité est adéquate pour les nouveaux vaccins.
• Le nombre d'enfants complètement vaccinés en stratégie avancée (SA) et mobile (SM)
dans les 5 régions du pays est augmenté.
• La couverture vaccinale contre la poliomyélite lors des campagnes nationale est de
95% et celle de distribution de la Vit A est de 90%
• Les capacités des communautés sont renforcées en matière de technique de
communication en faveur de la vaccination

2.5 Conclusions sur le PEV

Sur les bases des analyses ci-dessus ; on peut faire les premières conclusions suivantes

Nos observations sur les chaînes de froid dans certains centres (voir ci-dessus) vont à
l’encontre des extrants rapportés par le rapport annuel de l’UNICEF et du PEV sur la
maintenance de la chaîne de froid solaire et électrique dans les PS/CS/CSC/CMH de janvier à
Décembre 2008. C’est un problème critique où la vigilance est de règle car la totalité des
postes de santé (26 construits ou réhabilités par USAID56) utilise de l’énergie solaire.

Compte tenu de toutes les interventions énumérées ci-dessus, lesquelles ont contribué à une
couverture de processus en progression, le PEV a actuellement des indicateurs qui répondent
aux OMD selon le tableau présenté plus haut, mais la disparité des données entre la ville et les
districts ne permet pas d’assurer la réussite du programme si l’on considère la couverture
vaccinale complète d’un enfant à son premier anniversaire.

Le financement et les intrants sont stables pour le PEV, mais les lacunes en matière de
capacités des AS en gestion, en assurance qualité, l’entretien de la chaîne de froid ainsi que le
problème relatif à la fiabilité et à l’utilisation des données restent à redresser.

56 Rapport de fin d’activités par PECSE JSI USAID 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 35

Les centres urbains et périurbains de la capitale et des chefs lieux des districts assurent
hebdomadairement 1 à 5 séances de vaccination. Les centres ruraux n’assurent pas tous moins
la séance de vaccination par mois au profit de la population de la localité siège du centre. Cela
renforce la nécessité des équipes mobiles pour couvrir les campements éloignés.

L’implication des ASC dans la recherche des perdus de vue pour (taux d’abandon DTC3) n’est
pas effective.

RECOMMANDATIONS POUR LE PEV

L’évaluation offre les recommandations suivantes pour améliorer la composante PEV du
programme de survie de l’enfant de l’UNICEF Djibouti et du Gouvernement de Djibouti :

1. Avec l’appui de l’UNICEF, le Ministère de la Santé, à travers le programme PEV, doit

utiliser plus efficacement les équipes mobiles pour la vaccination de routine :
2. Ces équipes mobiles devraient travailler avec les postes de vaccination pour revoir les
cartes dans les échéanciers, chaque mois, trouver les enfants qui ont abandonné et les
vacciner en même temps que les nouveau-nés ou d’autres enfants dans les villages
assez rural qui n’ont pas encore été vaccinés dans les villages éloignés ou les nomades.
Les équipes devraient utiliser les fiches de pointage pour leurs séances de vaccination
et garder une feuille pour enregistrer les enfants qu’ils ont vaccinés à chaque séance
par noms, vaccins reçus, âge, et le nombre de cartes (si disponible). Cette information
peut être rapportée au poste de vaccination pour actualiser les enregistrements.
3. Le centre de stockage à Einguella est une grande contribution de l’UNICEF mais il
faut aussi prévoir un grand centre de stockage par région, sud et nord, pour assurer une
bonne gestion du PEV.
4. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la stratégie avancée dans toutes les régions
et la stratégie mobile dans les régions de l’intérieur.
5. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la supplémentation en VIT A, le
déparasitage des enfants et la distribution des moustiquaires imprégnées.
6. Le Ministère de la Santé devrait renforcer la maintenance de tous les appareils et de la
chaîne de froid au niveau des formations sanitaires à tous les niveaux.
7. Le Ministère de la Santé devrait renforcer devrait renforcer la mise en place d’un
système de récupération des perdus de vue et de réduction des occasions manquées de
vaccination qui va réduire les taux d’abandon et impliquer les ASC.
8. Le Ministère de la Santé devrait organiser des réunions trimestrielles de suivi du PNI
au niveau de chaque district, peut améliorer la complétude et la qualité des données et
enfin améliorer les performances des équipes sur le terrain.
9. UNICEF devra tirer les axes stratégiques de l’enquête portant sur la communication
pour le développement (C4D) réalisée pour le compte du Ministère de la Santé avec le
concours de la DISED et le soutien financier de l’UNICEF.
10. L’UNICEF devrait renforcer l’utilisation de la courbe de suivi de la couverture
vaccinale mensuelle et annuelle. Ces données fournissent les informations sur
l’accessibilité, l’utilisation et la complétude de services de vaccination. L’UNICEF
devrait considérer un appui technique sur l’utilisation des données pour la prise de
décision. Un atelier pourrait impliquer ses équipes et celles du ministère de la santé.
11. L’UNICEF devrait renforcer la mise en œuvre d’un plan de supervision à tous les
niveaux pour renforcer la performance des équipes du PEV.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 36

12. L’UNICEF devrait appuyer le Ministère de la Santé pour établir une planification
stratégique intégrée de maintenance aussi bien en ressources humaines, matérielles et
infrastructures régionales à Djibouti.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 37

3 COMPOSANTE NUTRITION
3.1 Contexte
Situation dans le monde et en Afrique

L’OMD 1 (cible 1.c) vise à réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la
population qui souffre de la faim.

La situation nutritionnelle des enfants semble s’être globalement améliorée. On estime que le
pourcentage des enfants de moins de cinq ans qui souffrent d’insuffisance pondérale est passé
de 25% en 1990 à 16% en 2010. Mais 104 millions d’enfants sont encore dénutris. Le retard
de croissance chez les enfants de moins de 5 ans a également reculé à l’échelle mondiale,
passant de 40% à 27% au cours de la même période. Toutefois, dans la région africaine des
Nations Unies, le nombre d’enfants souffrant d’un retard de croissance devrait augmenter
pour atteindre 60 millions en 2010, alors qu’ils étaient 45 millions en 1990.

Dans le cadre du système des Nations Unies :

L'UNICEF appuie le Plan national de nutrition (PNN) qui a pour but de surveiller l'état
nutritionnel des enfants recevant des soins et le traitement de la malnutrition aiguë
sévère.
Le PAM se charge de mener systématiquement des évaluations de sécurité alimentaire
des populations connues pour être chroniquement vulnérables, telles que les
populations rurales et les populations urbaines pauvres.
L'OMS appuie le Ministère de la Santé à travers la direction de la surveillance
épidémiologique et de l’information sanitaire (DEIS) qui recueille et diffuse les
données sur les services de traitement aux maladies graves et aux maladies qui
affectent les populations vulnérables, tels que la malnutrition, les infections gastro-
intestinales (diarrhée et le choléra), les infections respiratoires aiguës, les maladies
sexuellement transmissibles et la tuberculose.

Pour sa part, l'USAID FEWS NET se charge de l’analyse systématique des données de prix
des produits alimentaires et mène des vérifications trimestrielles sur le terrain dans les
quartiers urbains, péri urbains et les districts de l’intérieur. FEWS NET assure aussi la
surveillance de la pluviométrie et de la v Les actions en faveur de la nutrition sont
multisectorielles.

Réponse de l’UNICEF à Djibouti

Dans le cadre du programme de la nutrition de l’UNICEF YCSD, les principaux axes sont :

Le dépistage au niveau communautaire de la malnutrition aigue qui se fait par la

mesure du périmètre brachial et la recherche des œdèmes. ;
La prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM
(Community Management of Acute Malnutrition).
Le système de surveillance à base communautaire.
Le code de commercialisation des substituts du lait maternel (loi et décrets
disponibles).
L’initiative pour les Hôpitaux Amis de Bébé
La supplémentation en Vitamine A et le déparasitage des enfants de moins de 5 ans

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 38

 La mobilisation sociale et la promotion des bonnes pratiques à travers des activités de
CCC pour les mères.

3.2 Les résultats attendus pour l’YCSD de l’UNICEF

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des enfants de moins de 5 ans ont accès à un paquet minimum de services
préventifs et curatifs de qualité en matière de santé et de nutrition.
Le taux de décès lié à la malnutrition aigue sévère est maintenu en dessous de 5 %
parmi les enfants de moins de 5 ans pris en charge au niveau des UNT et des UNTA.
60 % des femmes enceintes sont supplémentées en fer
90 % des mères fréquentant les services des centres nutritionnels sont sensibilisés sur
les bonnes pratiques alimentaires et nutritionnelles
80% des supervisions sont effectuées et 100 % des rapports dûs.

3.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

Pour le programme Femmes conseillères qui assurent les activités de sensibilisation de

proximité sur l’AME et la nutrition du jeune enfant et de la mère, le progrès dans ce domaine
est déjà relaté dans la composante PCIM- C car le budget alloué à ce programme y est
rattaché.

Prise en charge de la malnutrition modérée et sévère

150 agents de santé ont été formés sur le dépistage et la prise en charge de la
malnutrition modérée et sévère en 2008.
50 Formation des Formateurs FDF pour HAB ont été menées par Family Health
International (FHI) en 2008.
Le recyclage de 150 agents de santé en 2009 et plus 50 autres en 2010 a été mené.
532 agents de santé communautaires ont été formés en le dépistage et la prise en
charge de la malnutrition modérée et sévère en 2009. (ensemble de 950 depuis début
2010).
Les locaux de Balbala I qui vont bientôt accueillir le siège du Programme National de
Nutrition et la prise en charge thérapeutique des enfants sévèrement malnutris ont été
réhabilités.
La mise en œuvre du nouveau protocole sur la prise en charge de la malnutrition
sévère (2007) a été effective.
40 formations sanitaires ont participé à la mobilisation sociale et la communication
ainsi qu’à la prise en charge.

D’autres actions sont également menées pour contribuer à ce progrès :

Réglementation de la commercialisation des biberons et de substituts de lait

maternisés a été faite.
Les membres de 30 associations, dont 12 associations très actives dans le dépistage et
la prise en charge de la malnutrition ont été formées sur la PCMA.
Un coordinateur des activités de nutrition a été mis en place dans la région du Nord,
Tadjourah et Obock.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 39

 L’Initiative des Hôpitaux amis des bébés (IHAB) : 10 sont fonctionnels mais non
labélisés.
La supplémentation en VIT A et le déparasitage des enfants mois de 5ans ont des
résultats positifs en terme d’indicateurs par la disponibilité des produits, l’intégration
de la distribution lors des SME, lors de toute les consultations PCIME et les sessions
PEV. Actuellement la distribution de ces produits est faite par les ASC pour les zones à
plus de 5 km du poste de santé.
Sites communautaires : 3 consultants nationaux ont été recrutés avec l’appui de
l’UNICEF et PAM. Ils ont identifié 50 structures communautaires (comité du village,
animateur communautaires) en collaboration avec la Direction de la Promotion de la
Santé.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats :

Le taux de décès de la malnutrition sévère parmi les enfants de moins de cinq ans pris
en charge est diminué à moins de 5% .
L'IHAB est mise en oeuvre au niveau de 10 formations sanitaires de Djibouti-ville et
des CMH des autres districts à labéliser.
Les activités de lutte contre les carences en micronutriments notamment
supplémentation en Vit A et fer folate sont mises en place pour les enfants de moins
de 5 ans et les femmes enceintes.
50 organes communautaires et 40 formations sanitaires contribuent à la mobilisation
sociale et à la communication en faveur de la bonne nutrition.
Un mécanisme de suivi et d'évaluation des interventions nutritionnelles est mis en
place (SNSN).
Pour essayer de prévenir la malnutrition ou de prévenir la détérioration de la situation
de sécurité alimentaire, un système national de surveillance nutritionnelle (SNSN) est
en train d’être mis en place en vue de surveiller la situation nutritionnelle des ménages
de façon régulière et continue selon le graphe 9 suivant. L’analyse faite avant la mise
en place de ce SNSN montre une situation alarmante pour Djibouti.

Graphe 9 : Tendance de la malnutrition selon le périmètre brachial par régions/secteurs

57

En dehors de la région d’Ali Sabieh où le taux est de 7.4%, le taux de malnutrition globale
selon le PB (PB < 12,5 cm) est supérieur à 10% (seuil d’alerte franche). Ce qui suppose que
les enfants de toutes les régions ou secteurs de la ville de Djibouti sont à risque de
malnutrition. Nous pouvons dire que les régions d’Arta, de Dikhil, d’Obock et de Tadjourah
ainsi que les secteurs de la région de la capitale Djibouti sont en Alerte Nutritionnelle. Quant
à la région d’Ali Sabieh, la seule qui a un taux de malnutrition compris entre 5% et 10%, la
situation nutritionnelle des enfants doit être surveillée de près.

Si la situation n’est pas rassurante, le fait d’avoir cet outil SNSN va permettre l’ajustement
des interventions et de réagir plus vite pour sauver la vie des enfants.

57 Premier Bulletin trimestriel SNSN, MINSAN PNN UNICEF, juillet 2010.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 40

D’un autre côté, la mise en œuvre des deux autres stratégies communautaires, les ASC et FC
depuis 2008-2009, déjà évoquées plus haut aussi pour la composante PCIME-C, amènent un
progrès pour la santé de la mère et de l’enfant et si on se réfère aux résultats de l’enquête
CAP, C4D58 menée à Djibouti en 2009. Selon le graphe 10 suivant sur l’exemple de la
pratique des responsables des enfants en matière d’alimentation des nourrissons, on peut noter
une amélioration même minime en matière de l’ AME, avec les résultats sur la durée médiane
de l'allaitement maternel parmi les naissances dans la période de deux ans avant l'enquête, la
fréquence de l'allaitement maternel chez les enfants de moins de six mois à compter de l'âge et
la prévalence de l'allaitement au biberon chez les enfants âgés de moins de trois ans.

Graphe 10 : Pratique d’alimentation des nourrissons selon l’âge selon l’enquête

« Djibouti Communication for Development Survey C4DS, El Zanaty & Associates,
2009. »

Comme pour la PCIME, il faut tirer un plan stratégique de ce CAP C4D.

En ce qui concerne la prise en charge de la malnutrition aigue modérée, le tableau 7 suivant

montre les taux de guérison, de décès et d’abandons.

Tableau 7 : Malnutrition aigue modérée : Taux de guérison, de décès et d’abandons de la

PEC MAM
Taux de Taux de
guérison décès Taux d’abandons
Trimestre 2008 2009 2008 2009 2008 2009
T1 65,44% 74,05% 0,46% 0,37% 29,72% 23,64%
T2 54,70% 48,16% 0,19% 0,10% 40,88% 47,76%
T3 57,28% 43,08% 0,00% 0,00% 36,64% 52,69%
T4 70,14% 59,87% 0,10% 0,16% 26,17% 33,33%

Selon ce tableau, il y a une amélioration dans les taux de guérison et de décès entre 2008 et
2009. Par contre, le taux d’abandon est en hausse, il reste élevé entre ces deux périodes, ceci a
été remarqué par les autres intervenants comme Médecins Sans Frontières Suisse selon
l’interview menée et aussi l’évaluation menée par Valid International.

Les deux graphes59 11 et 12 suivants illustrent la tendance de la PCMA en termes de taux

d’abandons et de décès pouvant mettre à risque le programme si les taux sont trop élevés et en
taux de décès entre 2008 et 2009.

Graphe 11 : Taux d’abandons par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue

modérée

Le taux d’abandon est augmenté pendant les trois derniers trimestres de 2009, ceci explique la
régression du taux de guérison, un suivi communautaire et une recherche des perdus de vue
sont recommandés.

58 Djibouti communication for development Survey C4DS, El Zanaty & Associates, 2009.

59 Rapport annuel UNICEF 2008-2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 41

Graphe 12 : Taux de décès par trimestre dans le cas de la malnutrition aigue modérée

On note une régression du taux de décès en 2009, sauf au troisième trimestre, mais cette
tendance est malheureusement vite « corrigée » au quatrième trimestre. (Cela pose des
questions sur la qualité du système d’information.) Les taux de mortalité sont plus bas en
2009. La prise en charge est satisfaisante mais celle de l’UNTA mérite d’être appuyée et
suivie de près. Ces Graphes montrent clairement que l’investissement mis en 2008-2009 pour
la PCMA est efficient du fait de la baisse de la mortalité des enfants en rapport au 5% planifié
dans le PTA de l’YCSD.

Il faut continuer à faire un appel de fonds pour cette composante car le tableau de la SNSN
précédent montre clairement l’alerte nutritionnelle pour les enfants. L’analyse sur la sécurité
alimentaire aussi ne permet pas de trouver une alternative pour le moment. Au total, il est
prévu de former 500 agents communautaires sur l’éducation et la sensibilisation en matière de
nutrition, le dépistage, les modes de référence et la prise en charge des enfants malnutris,
encore faut-il que le budget soit disponible.

Lors de notre descente sur le terrain, les conditions de stockage des Plumpy’Nut sont
inappropriées dans certains districts (pas de climatiseur, locaux délabrés).

Pour la supplémentation en Vit A, il y a réelle progression, de 30% en 2006 à 80% en

2010, tout en sachant que l’objectif fixé pour l’OMD est de 95%.
Pour la supplémentation en fer des mères, le taux de prévention de l’anémie passe de
28% en 2006 à 40% en 2010, ce qui est encore à mi-chemin de l’objectif de l’OMD.
La supplémentation en zinc pour les enfants de moins de 5 ans à travers les activités de
routine des centres de nutrition n’est pas encore effective.
Le suivi de l'application de la législation en matière de contrôle de la qualité du sel sur
le marché et au niveau des ménages n’est pas encore effectif.

Selon les revues des évaluations que nous avons compilées, il y a des contraintes qui
méritent d’être rapportées dans ce document :

Pour Djibouti ville les raisons suivantes ont été évoquées 60 comme principales contraintes:

Mères très occupées et personne dans la famille qui puisse emmener l’enfant dans les
centres.
Mouvement de la population durant la saison très chaude.
Mouvement de la population entre les quartiers; Djibouti ville affiche un grand
nombre de gens sans demeure fixe, il s’agit souvent de réfugiés ou d’illégaux.
Les mères ne sont pas très intéressées par la distribution de Corn-Soya Blend (CSB)
dans les UNS.

Au CSC d’Arnaud (Djibouti ville) on ajoute aussi que :

La quantité d’huile distribuée avait été augmentée pour une certaine période, lorsque la
quantité est revenue à la normale, plusieurs mères étaient déçues et ont abandonné.

60 Evaluation PCMA par Valid International 2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 42

 Certains enfants ont besoin de médicaments autres que ceux fournis gratuitement par
le programme, lorsque les parents n’ont pas les moyens de les acheter, ils préfèrent
abandonner le programme.
Certaines mères trouvent que le Plumpy’/Nut n’est pas efficace.

Dans les régions,

Les personnes interrogées ont surtout mentionné le mouvement de la population

durant les mois les plus chauds, à la recherche de pâturages pour les animaux. De
notre côté, nous pouvons émettre aussi des hypothèses de « relâchement » de la
recherche active des agents communautaires, en effet les données des derniers mois
indiquent une hausse importante des abandons (bien avant la saison chaude), cela porte
à penser que la recherche active se fait moins lorsque les enfants sont absents lors des
rencontres hebdomadaires.
Cela pourrait aussi indiquer un « mécontentement » sur la qualité des services reçus.
Le coordonnateur du PNN nous a indiqué que l’insatisfaction en rapport à la qualité
des services reçus dans les établissements sanitaires compte parmi les complaintes les
plus courantes de la population.
Les abandons constituent une véritable faiblesse du programme actuel. Il est essentiel
que le PNN se penche sur cet aspect afin, d’une part, de mieux documenter les raisons
et, d’autre part, de trouver des solutions appropriées. À titre d’exemple, si la période
de chaleur entraîne un mouvement de la population, il serait possible d’envisager des
rencontres plus espacées, soit des visites toutes les deux semaines si la progression de
la réhabilitation est satisfaisante. Cette alternative n’est pas idéale notamment pour les
cas de malnutrition sévère qui demandent un suivi régulier, cependant il est important
de tenir compte des réalités du pays; en même temps des activités de sensibilisation
devraient être envisagées afin d’informer la population sur les dangers pour la vie des
enfants. Par ailleurs, il faudra informer les bénéficiaires de la possibilité de changer de
centre en cas de déménagement.
L’absence d’un coordinateur des activités de nutrition dans les régions du Sud est un
autre problème qu’il faut régler.
L’absence de lieux de stockage des produits nutritionnels et accessoirement la gestion
logistique dans certaines régions sont aussi à noter.
La difficulté de collecte de données statistiques dans les régions est un autre problème
récurrent du système de santé qu’il convient de redresser.
La difficulté pour les partenaires de rencontrer le Coordinateur national PNN eu égard
aux charges de son travail.

3.4 Conclusions sur la nutrition

Il y a des points très positifs dans ce programme mais aussi des points à améliorer :

Le code de commercialisation des substituts du lait maternel a été adopté en 2009 (loi
et décrets disponibles).
Les 10 HAB ne sont pas labellisés.
Des Plumpy’Nut sont vendus illicitement.
Le dépistage au niveau communautaire de la malnutrition aigue qui se fait par la
mesure du périmètre brachial et la recherche des œdèmes et la prise en charge des
enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM (Community Management of

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 43

 Acute Malnutrition) sont fonctionnels avec la formation de 50 agents de santé sur le
dépistage et la prise en charge de la malnutrition modérée et sévère.
La prise en charge des enfants malnutris au niveau communautaire ou CMAM,
Community Management of Acute Malnutrition est effective. L’appropriation des
interventions communautaires par la population est une des réussites de la stratégie
Le modèle de cette appropriation est appliqué par la population locale de KALAF dans
le district de Tadjourah au nord, nous avons visité ce village et il peut servir de modèle
pour la mise à l’échelle.
Du point de vue de la sensibilisation au niveau communautaire, les ASC et les FC
sensibilisent la population sur les pratiques alimentaires de la mère et de l’enfant. Ces
interventions se font d’une manière périodique par des visites à domicile (VAD) d’au
moins 12 par mois et par une grande séance de sensibilisation de 10-15 personnes avec
utilisation des boites à images pour las ASC. Nous avons noté que les dessins utilisés
nécessitent une révision par des professionnels et souvent, les FC se trompent dans la
chronologie.
On peut affirmer que c’est un progrès d’avoir mis en place la stratégie de PCMA et
cette nouvelle initiative de système national de surveillance nutritionnelle (SNSN)
dont le premier bulletin sortira ce mois de Juillet 2010.

En résumé, le programme a enregistré un succès net dans la réduction du taux de mortalité

infantile lié à la malnutrition aiguë, cependant d’importants efforts doivent encore être
entrepris pour maintenir cette tendance à la baisse, en particulier dans les moyens de renforcer
le financement des activités, dans l’amélioration des conditions de stockage des Plumpynuts,
la sensibilisation des familles et des communautés en vue de diminuer le taux d’abandon en
cours de traitement. Les activités en matière de supplémentation en vitamine A, en fer ou en
zinc doivent être également développés ou renforcés.

RECOMMANDATIONS POUR LA NUTRITION

L’UNICEF et le ministère de la santé doivent travailler à :

1. Mettre en place le Coordinateur du programme Nutrition pour la région sud.

2. Doter en matériel informatique les coordinateurs.
3. Améliorer les collectes de données sur la nutrition.
4. Pour améliorer l’usage des Plumpy’nuts, il faudrait diffuser des spots télévisés sur les
conseils d’utilisation du produit Plumpy’nuts.
5. Améliorer les conditions de stockage des Plumpy’nuts.
6. Diminuer le taux d’abandon par la distribution de rations de protection (PAM).
7. Améliorer la logistique des Plumpy’nuts et prévenir les risques de détournement.
8. Changer la farine de maïs en farine de blé mieux tolérée pour le CSB.
9. Impliquer les ASC dans le dépistage des MAM et les conseils en nutrition.
10. Mettre en place un système de sensibilisation sur l’allaitement maternel, en
permanence dans les chambres et les salles d’attente des CPN.
11. Multiplier les émissions radio pour toucher d’avantage les femmes.
12. Coordonner les activités de la PCIME communautaire et de l’Initiative Hôpitaux Amis
des Bébés à labéliser et assurer un suivi régulier en collaboration avec la direction de
la promotion de la santé (DPS).
13. Pour la supplémentation en Vit A, il faut renforcer leur distribution lors des
consultations PCIME ; PCIME-C et lors des PEV de routine et lors des JNV.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 44

14. Pour la supplémentation en fer des mères, il faut renforcer sa distribution lors des
consultations prénatales et lors des semaines SME.
15. La supplémentation en zinc pour les enfants de moins de 5 ans à travers les activités de
routine des centres de nutrition doit être faite car c’est déjà effectif au niveau des sites
PCIME.
16. Le suivi de l'application de la législation en matière de contrôle de la qualité du sel sur
le marché et au niveau des ménages est à faire, avec l’implication des ASC dans le
contrôle du sel.
17. Améliorer la disponibilité du Coordinateur PNN.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 45

4 COMPOSANTE PROMOTION DE LA SANTE
4.1 Contexte
Le plan national de développement sanitaire 2008-2012 met l’accent sur l’importance de la
promotion de la santé et l’information-éducation-communication (IEC) au niveau de tous les
programmes du Ministère de la santé. La direction de la promotion de la santé a été rendue
effective depuis octobre 2007. Au bout d’une année de fonctionnement, une convention
nationale a été signée entre la Radio Télévision Djibouti RTD et la DPS pour la mise en place
de la stratégie de communication. Elle doit couvrir tous les programmes de la santé.

4.2 Les résultats attendus pour l’YCSD de l’UNICEF

En matière de promotion de la santé dans son plan d’action du Programme Pays entre le
Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour 2008-2012
(CPAP), l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Les interventions de communication et de mobilisation de proximité auprès des

populations vulnérables sont renforcées.
20.000 parents sont touchés par un paquet d'interventions promotionnelle, préventive
et curative.
10000 ménages auront reçu des messages liés à la promotion de l'hygiène.

4.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

Le rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 indique la réalisation des activités suivantes :

Politique sur la promotion de la santé

Duplication du document de politique sur la promotion de la santé.

Formations

Formation des personnels du service d'éducation pour la santé en conception de

supports.
Formation/recyclage de 20 relais communautaires.

IEC

Elaboration d’un protocole d'accord entre le Ministère de la Sante et la Radio

Télévision Djibouti.
Conception, validation et production d’un guide de messages clés relatifs aux thèmes
prioritaires.
Production des émissions radiophoniques sur des thèmes prioritaires de santé.

Suivi des activités au niveau communautaire

Organisation des visites de suivi et d'encadrement des activités.

Collection et analyse des rapports d'activités des ASC, des relais et agents IEC.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 46

 Renforcement de la collaboration entre le personnel médical et les acteurs
communautaires.
52 réunions hebdomadaires entre les ASC, les agents IEC et les relais ont été tenues
dans chaque CSC depuis le Deuxième trimestre de l’année 2009.
800 séances de sensibilisation de groupe et de proximité ont été organisées.
3 réunions de concertation dans chaque FS entre l'équipe-cadre du CSC et les acteurs
communautaires sont organisées.
100 Agents de Santé Communautaire sont en place.
40 Relais communautaires sont fonctionnels.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats intermédiaires ou finaux :

Guides de politique nationale de la promotion de la santé dupliqués

200 exemplaires du document de politique nationale de la promotion de la santé ont

été reproduits.
Le guide des messages clés relatifs aux thèmes prioritaires a été produit en 500
exemplaires.

En matière de formations

6 personnes de la DPS ont été formées en matière de conception de supports.

En matière d’IEC

2 plannings semestriels d'enregistrement et diffusion d'émissions radiophonique ont

été établis.
2 thèmes à promouvoir par mois ont été identifiés et 3 types des plans d'action ont été
établis.
Des chansons respectivement sur la promotion de la nutrition chez les jeunes enfants,
le calendrier vaccinal, la CPoN et la PTPE ont été enregistrées et produites chacune en
100 exemplaires.
Les supports relatifs à 6 thèmes : hygiène, CPN, nutrition, vaccination, AME et
drogues ont été produits en 500 exemplaires chacun.
Les interventions de promotion de la santé par les Mass Média et les ASC/Relais ont
été renforcées.

Le choix de faire passer les messages IEC à travers la RTD est vérifié par l’enquête CAP
C4D61 ; Selon le graphe 13 suivant, on peut noter l’importance de la TV, de la Radio, dans la
transmission des messages. Les familles prennent la troisième place, justifiant le choix des
femmes conseillères et l’utilisation des agents de santé communautaires par les visites à
domicile.

61 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du
Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de
l’UNICEF.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 47

Graphe 13 : Pénétration des médias dans la population des chargés de famille par type
de média (Pourcentage des responsables d'enfants obtenant des informations au travers
de six types de média)

4.4 CONCLUSIONS SUR LA PROMOTION DE LA SANTÉ

Il y a ces résultats positifs mais des constats nécessitent des efforts à fournir. L’approche
femmes conseillères a prouvé son efficacité dans d’autres pays (Sénégal, Mali62) en matière
d’augmentation du taux d’AME. Le renforcement des FC est recommandé avant la mise à
l’échelle car nous avons noté des lacunes63 aussi bien pour passer les messages par les dessins
de support (les FC se trompent en chronologie) que dans la coordination, les équipes du
district n’étant pas concernés par le suivi des FC. Le programme fonctionne de façon très
verticale. Les matériels IEC utilisés par les AS et les ASC sont ceux produits par le
programme PECSE USAID64 durant son implémentation de 2004-2007 pour sa majeure
partie. Les comités de santés fonctionnelles durant cette période ne sont plus sollicités pour
les activités de promotion de la santé continues, leur rôle s’est réduit à l’appui lors des JSE. Il
y a une certaine frustration. Dans son rapport annuel 2009, la DPS suggère à ce que les ASC
ne fassent pas la PCIME- C curative car ceci va les détourner de leurs principales tâches en
IEC, ceci est à l’encontre de l’initiative PCIME-C. On a aussi noté la non- harmonisation des
procédures des partenaires techniques et financiers dans l’approche communautaire et la
non- Intégration des exercices de planification au niveau local.

La mise en place d'un mécanisme de coordination entre les ASC, les agents IEC et les relais
n’est pas du tout effective car lors de notre visite au niveau des districts, les animateurs
travaillent chacun de leur coté.

Les matériels IEC sont produites mais non distribués au niveau des postes de santé
périphériques car nous n’avons vu que les anciens matériels IEC au niveau des districts et des
postes de santé visités

RECOMMANDATIONS POUR LA PROMOTION DE LA SANTE

Pour éviter les frustrations des comités de santé, il est nécessaire d’instaurer le plus tôt
possible un vrai dialogue au niveau communautaire.

Le ministère de la santé avec l’appui de l’UNICEF devrait :

1. Clarifier les attentes de la DPS et la DSME et prendre une décision sur les TDR des
ASC car ils sont les piliers de la PCIME-C curative qui a pour but de réduire la
mortalité infantile.
2. Coordonner entre la DPS et la DSME et le SIS la supervision des ASC et les collectes
de données.
3. Revoir tous les matériels IEC utilisés actuellement ainsi que les dessins utilisés par les
FC pour une mise à jour (cartes de santé ou boîtes à images).

62 Site web Grandmothers projets.

63 Rapport interviews niveau communautaire

64

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 48

4. Confier à des professionnels de la communication l’élaboration des contenus et des
contenants des messages pour la livraison d’un «pack» de messages en fonction de la
segmentation des populations cibles et selon les objectifs d’action désirés (promotion
des comportements favorables à la SME, plaidoyer et mobilisation sociale).
5. Mettre en place non seulement un réseau multisectoriel mais également un réseau
intersectoriel de communication et de distribution des «packs» de messages avec
approche multimédia et maillage de tout le pays.
6. Capitaliser les bonnes pratiques issues des expériences des différents sous programmes
comme la mobilisation sociale axée sur les communes championnes, l’utilisation des
caravanes et des théâtres et sketches au niveau des villages.
7. Chercher de nouvelles stratégies IEC pour les franges importantes de la population
qui n’ont pas accès aux média (nomades, refugiées).
8. Rendre effectif le mécanisme de coordination entre les ASC, les agents IEC et les
relais communautaires.
9. Renforcement de la coordination entre DPS et DSME.
10. Rendre effective la supervision intégrée avec utilisation de grille intégrée(GSI).

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 49

5 COMPOSANTE EAU, ASSAINISSEMENT ET PROMOTION DE
L’HYGIENE
5.1 Contexte

Situation dans le monde et en Afrique

L’OMD 7 (cible 7.c) vise à réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population qui
n’a pas d’accès à un approvisionnement en eau potable ni à des services d’assainissement de
base.

La proportion de la population mondiale ayant accès à des sources d’eau potable sûre est
passée de 77% à 87%, une amélioration suffisante pour atteindre la cible de l’objectif 7 du
millénaire pour le développement si le rythme d’amélioration actuelle est maintenu. Dans les
pays à faible revenu toutefois, le taux annuel de progression doit doubler pour atteindre la
cible et la disparité entre zones urbaines et zones rurales persiste dans de nombreux pays.

En 2008, 2,6 milliards de personnes n’utilisaient pas de toilettes ou de latrines «améliorées» et

parmi elles, 1,1 milliard de personnes continuaient de déféquer à l’air libre. C’est dans la
Région africaine que les progrès sont les plus lents: le pourcentage de la population utilisant
des toilettes ou latrines passant de 30% en 1990 à 34% en 2008. Un assainissement insuffisant
est une source de propagation des infections telles que la schistosomiase, le trachome,
l’hépatite virale, les maladies diarrhéiques et le choléra.

La seconde conférence africaine sur l’eau et l’assainissement AFRICASAN65, qui s’est tenue à
eTheKwini, Durban, Afrique du Sud du 18-21 février 2008 avec le suivi qui s’est tenu à
Kampala en 2010, a mis en exergue dans sa déclaration n° 4 l’importance du rôle de
l’assainissement et de l’hygiène dans les documents traitant des stratégies de lutte contre la
pauvreté.

Réponse de l’UNICEF à Djibouti

L'activité Assainissement et Education à l'Hygiène de l’YCSD UNICEF Djibouti en 2008 s'est

divisée en deux activités de promotion: hygiène et assainissement en 2009 et 2010. Le
renforcement des capacités des intervenants en matière d'assainissement a été ajouté. Le
développement des infrastructures hydrauliques ainsi que le renforcement institutionnel à tous
les niveaux (ministère et communautaire) sont toujours maintenus.

Comme indiqué ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à 2015.

Le Graphe suivant montre l’évolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à
l’assainissement.

Des efforts importants sont à fournir en matière de réduction de la disparité entre les
milieux urbain et rural. Les maladies dues à l’insalubrité du milieu et à l’insuffisance
d’infrastructures d’eau potable et d’assainissement, telles que la diarrhée, le paludisme et le
choléra figurent parmi les principales causes de mortalité et morbidité infantiles.

65 La déclaration eTheKwini et le plan d’action Africa San 2008, 11 ème Sommet de l’OUA.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 50

Graphe 13 : Evolution des cibles OMD 7 d’accès à l’eau potable et à l’assainissement,
selon le WHO / UNICEF Joint Monitoring Programme (JMP) for Water Supply and
Sanitation (2010) jusqu’en 2015
100 95
90 87
85
90 80
73 1990 (J M P)
80 69 69 73
2006 (EDIM )
70 OM D 2015
60 53
45
50
40
30 17
20
10
0
Population urbaine avec Population rurale avec Population urbaine avec Population rurale avec
accès amélioré à l'eau (%) accès amélioré à l'eau (%) accès amélioré à accès amélioré à
l'assainissement (%) l'assainissement (%)

Malgré l’importance du programme EAH pour le bien être de la famille et surtout à Djibouti
où l’indicateur en accès amélioré à l’eau pour le milieu urbain paraît acceptable, les
indicateurs pour l’accès amélioré à l’eau et l’assainissement pour le milieu rural et l’accès
amélioré en assainissement pour le milieu urbain ne sont pas à la hauteur pour l’atteinte de
l’objectif du millénaire n° 7.

5.2 Résultats attendus (CPAP)

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

75% des ménages ruraux ont un accès à l’eau potable et 40% aux services d’assainissement et
appliquent les meilleures pratiques d'hygiène.

5.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

L’analyse des activités est possible à partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Avec ses partenaires, l’UNICEF a :

Mené la réhabilitation de 55 puits traditionnels équipés de pompes manuelles.

Réhabilité 25 stations de pompage.
Equipé 1 station de pompage à l'énergie solaire.
Appuyé les communautés locales pour la construction de 8 citernes enterrées
Soutenu la création de 25 comités de gestion de l'eau.
Mis en place une adduction en eau potable pour les populations déplacées d’ARHIBA
II au PK12.
Elaboré une stratégie d’assainissements individuels.
Fournis 2 générateurs de forte puissance et 6 pompes immergées.
Acheté un camion monté avec grue hydraulique pour soutenir l'exploitation et l'unité
de maintenance au sein de la Direction de l'eau.
Formé 42 personnes sur la préparation d'urgence.
Surveillé la qualité de l’eau et la durabilité de l'approvisionnement en eau et
d'assainissement.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 51

 Surveillé l'exploitation et la maintenance de l'énergie solaire de pompage des
équipements.
Lancé une campagne de sensibilisation sur le lavage des mains avec la direction
promotion de la santé (DPS) surtout et a développer la promotion de l'hygiène, se laver
les mains avec du savon et le traitement d'eau des ménages et faire du programme
WASH une approche intégrée qui met l'hygiène et l'assainissement au premier plan.
Soutenu les organismes nationaux d'évaluation de la qualité de l'eau.
Renforcé les capacités au niveau régional sur la planification, la conception, la gestion
et la mise en œuvre des projets de WASH et la préparation aux urgences.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultat :

35 en 2008 et 49 en 2009 de comités de gestion de points d'eau ont été crées et

devenus fonctionnels.
19 stations de pompage dont les ouvrages de surface ont été réhabilitées.
24 stations ont été équipées en solaire, 1 forage a été réalisé et 13 puits ont été
réhabilités.
25000 personnes additionnelles ont actuellement un accès à l'eau potable.
1000 personnes additionnelles ont actuellement accès aux services assainissement.
20 latrines ont été construites dans les lieux publics.
200 familles ont construits des latrines individuelles.
20 villages en milieu rural ont crées des comités d'hygiène.
10 personnes ont été formées sur la préparation aux urgences.
5 techniciens ont été formés sur utilisation de rapport d’analyse.
100 agents de santé ont été formés en approche PHAST, sur le traitement et
potabilisation de l’eau à domicile et sur l’ATP.
60 formateurs formés en approche PHAST, sur le traitement et potabilisation de l’eau
à domicile et sur l’ATP.
220 membres formés de comités de gestion formés en approche PHAST, sur le
traitement et potabilisation de l’eau à domicile et sur l’ATP.
Une campagne de masse a été réalisée au niveau de 22 localités au troisième trimestre
de 2009.
La capacité des groupes de coordination au niveau central et décentralisé a été
renforcée, l’office national de l’eau de Djibouti (ONED).
5 groupes de coordination d’hygiène ont été créés et 5 échanges d’expériences ont été
organisées, 25 personnes ont bénéficié de formation et voyage d'études.

Le Ministère de la Santé avec l’appui de l’UNICEF a mis en place un comité national de

promotion d’hygiène (CNPH), regroupant les représentants des intervenants clés du secteur de
la promotion d’hygiène. L’objectif de ce comité est d’améliorer la coordination intersectorielle
et d’accroître la synergie des interventions. De plus, à travers ce comité, est recherchée une
harmonisation des approches en matière de promotion d’hygiène des différents acteurs.

La DPS a pu mettre en place 52 comités de promotion d’hygiène (au lieu de 49) au niveau des
quartiers de Djibouti ville et des régions de l’intérieur. Des supports de communication
(chansons, spots télévisé) sur le lavage des mains au savon ont été produits.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 52

Au total 350 fûts ont été distribués ainsi que des filtres à eau même si toutes les localités n’ont
pas été couvertes. Par ailleurs, des matériels (brouettes, masques, pioches et râteaux) ont été
distribués à 4 comités d’hygiène à Djibouti vile.

D’ailleurs, la mise en œuvre des deux autres stratégies communautaires, les ASC et FC depuis
2008-2009, déjà évoquées plus haut devrait pouvoir renforcer les activités IEC en WASH.

Selon l’enquête CAP66 menée en 2009, à titre illustratif sur le graphe 14 suivant montre une
bonne pratique pour le lavage des mains après défécation et avant la préparation des repas
mais une pratique encore non acceptable pour la gestion des selles des enfants. Comme déjà
annoncée précédemment, cette enquête va permettre l’élaboration d’une stratégie pour aller de
l’avant et acquérir des bonnes CAP.

Graphe 14 : Pourcentage des personnes chargées d'enfants qui appliquent des pratiques
d'hygiène personnelle selon la résidence urbaine ou rurale

5.4 Conclusions sur l’EAH

Les services sont améliorés pour :

Le Ministère Djiboutien de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des

Ressources Hydrauliques :

Dotation de 4 voitures 4X4 pour assurer la supervision des activités.

Formation des cadres du Ministère .
Formation de la brigade d’intervention pour les panneaux solaire avec dotation des
matériels.

Ministère de la Santé, la DPS :

Promotion WASH par RTD.

Dotation d’une voiture 4X4

Pour les associations:

L’ADDS a expérimenté sur les quartiers 7 et dans deux quartiers de Balbala (Ancien
Balbala et Cheick Moussa) une approche visant à promouvoir les bonnes pratiques
d’hygiène et d’assainissement auprès des ménages par le biais des associations de
quartier mais un point reste à améliorer : il travaille peu avec les acteurs intervenants
dans le secteur.

Mais on a constaté des points à améliorer :

Au niveau des districts :

Insuffisance de moyens financiers, humains et logistiques.

Services peu performants, manque d’entretien, dégradation rapide des infrastructures.
66 L'enquête portant sur la communication pour le développement C4D a été réalisée pour le compte du
Ministère de la Santé par El-Zant & Associates avec le concours de la DISED et le soutien financier de
l’UNICEF.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 53

 Faiblesse des capacités d’intervention du service d’appui à la gestion décentralisée
des points d’eau faute de ressources humaines, manque de professionnalisme de
certaines associations.

Pour les écoles :

La promotion de l’hygiène n’est pas répertoriée comme une activité permanente dans le
programme scolaire et ne fait pas l’objet d’un guide pédagogique destiné aux enseignants ; les
activités de promotion de l’hygiène sont concentrées dans les locaux des écoles et peu
d’actions sont faites à destination des personnes de l’environnement extérieur.

La composante EAH a montré beaucoup de progrès mais elle demeure fragile car elle est
tributaire des financements externes sous appel d’offres comme avec UE (Union Européenne).

RECOMMANDATIONS POUR EAH

1. Sur le renforcement du CNPH et la coordination intersectorielle

L’UNICEF devrait appuyer la DPS dans son rôle de plaidoyer pour une synergie
des interventions de promotion d’hygiène pour renforcer la coordination
intersectorielle.
Le travail du CNPH devrait être vulgarisé au large public et aux autorités centrales
pour en faire un bon exemple de coordination intersectorielle dans un domaine
aussi important que la promotion de l’hygiène (organisation d’ateliers de
vulgarisation des approches, actions conjointes et concertées entre divers membres,
etc.).
2. Pour une meilleure harmonisation des approches utilisées dans la promotion de
l’hygiène : proposition de l’approche la plus pertinente

Une approche participative est utilisée (PHAST, SARAR, ATPC) pour une
meilleure appropriation des bénéficiaires qui sont considérées comme les acteurs
du changement.
Les activités comprennent des activités intégrées de sensibilisation communautaire
faite par des associations leaders couplée à des dispositifs pour améliorer la
promotion de l’hygiène (les dispositifs de lavage des mains au savon, les fûts en
plastique, les filtres à eau par ex).
La mise en œuvre d’actions spécifiques dans les écoles, les structures sanitaires
auprès des enfants considérés comme de bons vecteurs pour le changement de
comportement en matière d’hygiène et d’assainissement.

3. La mise en place du plan stratégique d’assainissement individuel (PSAI) qui

devient un outil opérationnel permettant la planification de l’assainissement individuel
sur tout le territoire, tant en milieu urbain que rural depuis 2008 est une importante
initiative.
4. La promotion de l’hygiène doit être considérée comme une activité à part entière
dans la budgétisation des différents secteurs.
5. La mise en place d’un dispositif de suivi-évaluation annuel de cette approche
standard ou harmonisée de promotion d’hygiène permettra d’apprécier de manière
régulière les résultats obtenus sur le terrain.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 54

6. Réorientation d’EAH beaucoup plus vers la promotion pour les 2 ans à venir
favoriser PAI - PHAST ET CLT.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 55

6 COMPOSANTE SANTE MATERNELLE ET NEONATALE (SMNN)
6.1 Contexte
Réduire la mortalité infantile (OMD 4, voir la composante PCIME) et Améliorer la santé
maternelle (OMD 5)

La santé maternelle reste la cible des OMD pour laquelle les résultats ont été les plus
décevants. Les estimations issues d’une étude récente laissent penser que la mortalité
maternelle a diminué depuis 1990 mais à un rythme nettement inférieur à la réduction
annuelle de 5,5% nécessaire pour atteindre les cibles des OMD. L’étude constate un taux
annuel moyen de recul de 1,3% à l’échelle mondiale, en comparaison à la baisse de 0,4% dont
fait état l’ONU entre 1990 et 2005. Les estimations des Nations Unies sont actuellement en
cours d’actualisation et cela passera par un processus de consultation entre pays de sorte que
les résultats finaux ne seront disponibles que plus tard dans l’année.

Pour Djibouti, la tendance de la mortalité maternelle est plutôt en régression très lente selon le
tableau 8 suivant le progrès des indicateurs suivants :

Tableau 8 : Progrès des indicateurs de la mortalité maternelle (décès maternels pour

100 000 naissances)67
Indicateurs 2006 2010 OMD
Mortalité Maternelle 492 439 185

6.2 Résultats attendus (CPAP)

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des femmes enceintes ont accès à un paquet de service de PTPE et
SMNN.

Comme indiqué dans le tableau ci-dessous, les objectifs de couverture sont échelonnés jusqu’à
2015.

Tableau 9 : Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS
200668pour la SMNN.
Mode de Interventions Baseline/Objectif
prestation de
2006 2010 2012 2015
service
Services Accouchement assisté par professionnel (Poste de
7% 24% 32% 44%
cliniques Santé)
SOUB (Soins obstétricaux d'urgence de base) 9% 26% 31% 50%
Prise en charge des infections néonatales au
12% 15% 25% 35%
centre de santé de base
Réanimation des nouveau-nés souffrant
11% 60%
d'asphyxie à la naissance
Corticoïdes prénataux pour les menaces
25% 60%
d'accouchement prématuré

67 Liste indicateurs des OMDs

68 MBB Djibouti 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 56

Ces tendances dénotent les efforts qui restent à faire en matière de SMNN à Djibouti. A cet
effet, l’UNICEF et le Ministère de la santé ont entrepris des activités qui sont encore à leur
phase de début. La majeure partie des actions de ce programme est focalisée sur l’élaboration
des politiques, le renforcement de compétences des AS et de l’information à tous les niveaux
de la pyramide sanitaire.

6.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

L’analyse des activités est possible à partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Formations

La politique/ normes, modules de formation, affiches relatives à la santé maternelle et

néonatale ont été élaborées et diffusées en 2008.
Les infirmiers de la pédiatrie et de la PCIME ont été formés sur la prise en charge des
nouveau-nés malades.
Le recyclage des sages-femmes sur la prise en charge des nouveaux nés malades
Des ateliers d'échange et de concertation entre les prestataires des services et l'équipe
de la DSME en vue d'améliorer l'utilisation de la CPoN ont été menés vers le premier
semestre 2009.
Le renforcement des compétences de l'assistante en charge du suivi-évaluation au sein
de la DSME a été faite par une formation spécialisée.
Assurer la supervision des activités sur le terrain à Djibouti et au niveau des régions.
Réviser le contenu du carnet de santé Mère-enfant et dupliquer le nouveau carnet de
santé.
Organiser des émissions radiophoniques sur la santé maternelle et néonatale (relation
entre la grossesse et la santé du nouveau né.

Le progrès fait dans le cadre de la SMNN est illustré par le Graphe69 15 suivant. Il y a une
régression de décès maternel au niveau des hôpitaux à Djibouti si les données sont fiables car
les projections donnent encore le chiffre de 439 pour 100 000 NV au niveau national en 2010.
Mais pour les hôpitaux de Djibouti ville, le progrès est positif.

Graphe 15 : Progression des nombres de décès maternel de 2003-2009 au niveau des

hôpitaux de Djibouti Ville

En ce qui concerne les taux couvertures de la CPN, CPoN et la PF, on note le progrès
suivant :

Consultation prénatale 76 % en 2008 et 78,5% en 2009, en progrès.

Consultation postnatale : 7% en 2006 et 16% en 2010, en progrès mais loin de
l’OMD. Il faut impliquer les équipes mobiles, les ASC et les FC.
Planification familiale 17% en 2006 et 23% en 2010, en progrès.
A part la CPoN, il y a une évolution positive des indicateurs.

69 Rapport 2009 DSME

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 57

Mais des problèmes systémiques importants demeurent liés notamment à la couverture
insuffisante des infrastructures de santé de base, à la faible performance des ressources
humaines, à des capacités insuffisantes de gestion et à des ressources financières limitées.

Le tableau 10 suivant montre l’insuffisance des personnels de santé selon les normes :

Tableau 10 : Ressources humaines70

Catégorie Types Ratios Normes OMS

Personnel Médecin généraliste 1 pour 25,000 Habitants

médical
Médecin spécialiste 1 pour 17,000 Habitants 1 pour 10,000 habitants

Personnel Infirmier diplômé d’Etat 1 pour 9,300 Habitants 1 pour 5,000 habitants
paramédical
Sage-femme 1 pour 14,000 Habitants 1 pour 5,000 habitants

Laborantin 1 pour 24,000 Habitants 1 pour 5,000 habitants

En matière de santé néonatale un état des lieux a été réalisé dans l’ensemble des structures
(maternités et centres pédiatriques) du pays71. Les résultats de cette analyse montrent que la
plupart des matériels sont disponibles: la table de réanimation, la photothérapie, l’aspirateur et
la couveuse. Mais les unités de l’hôpital de Balbala et de la Pédiatrie de l’Hôpital Peltier ont
une capacité très réduite. Il manque des personnes qualifiées comme les spécialistes en
néonatologie, des sages-femmes formées en réanimation, et il faut aussi signaler l’absence
d’un protocole standard de réanimation du nouveau-né.

Le tableau 11 suivant montre le pourcentage des accouchements assistés par des personnels
de santé qualifiés ou non. On note le pourcentage relativement élevé des accouchements
assistés par des personnels de santé qualifiés dans une structure sanitaire, ceci est en
contradiction avec le taux de mortalité maternelle à Djibouti, il faut revoir le délai de 3
retards: retard dans la décision pour la quête des soins, retard pour rejoindre les formations
sanitaires, retard des soins à la formation sanitaire.

Tableau 11 : Répartition en % des femmes âgées de 15-49 ans selon le type de personnel
ayant été assisté lors de l’accouchement et le lieu d’accouchement
Personn
el
offrant
les soins
prénatal
s
Accouchem
Infirmier Sage- Tout
Pas ent dans un
Médecin Sage- femme AT Autre Total personnel
d'assistance Centre de
femme auxiliaire qualifié
Santé
Urbain 8,8 71,2 14,7 1,9 1,7 1,7 100 94,7 89,2

70 Carte sanitaire 3ème Draft 2007

71 Evaluation SMNN 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 58

Rural 0,8 29,8 9,7 24,9 29,1 5,8 100 40,3 36,5
Total 8,5 69,9 14,6 2,6 2,6 1,9 100 92,9 87,4
Source : EDIM 2006

En matière de couverture en soins obstétricaux d’urgence complets (SOUC), à l’heure

actuelle, aucun CMH n’offre les soins chirurgicaux et les soins obstétricaux d’urgence
complets. Cependant, trois CMH sont désormais dotés de blocs opératoires72 planifiés à
devenir fonctionnels. Selon le graphe73 16 suivant, le taux de césarienne est passé de 11, 8 %
en 2008 à 15% en 2009. C’est une amélioration par rapport aux normes.

Pour le mode d’accouchement qui permet d’apprécier le nombre de césarienne, le tableau

suivant le montre pour Djibouti ville :

Graphe 16 : Mode d’accouchement dans les hôpitaux de Djibouti ville

Selon le rapport d’activités du district de Dikhill74 il y a une amélioration de la prise en charge

des modes d’accouchements aussi au niveau des districts et des postes de santé en matière de
référence et de césarienne mais le nombre de fausses couches reste assez élevé.

L’organisation du système de transfert des cas d’urgence par ambulance médicalisée n’est pas
effective75 : deux districts sur cinq ont leur ambulance fonctionnelle, la vedette médicalisée
de Tadjourah est hors de fonction.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats :

1. Une politique/norme en matière des soins néonatal est mise en place :

document de politique est élaboré.
50 exemplaires sont dupliqués et diffusés.
Le module de formation est dupliqué.

2. Les compétences des prestataires en charge des nouveaux nés sont améliorées :
90 prestataires sont formés sur la prise en charge des nouveaux nés malades.
50 prestataires sont formés sur la prise en charge néonatale.
2 ateliers d'échange sont organisés.
Les supervisions sur le terrain sont assurées.

3. La prise en charge néonatale au niveau des maternités de référence est améliorée.

4. La qualité du système de collecte, d'analyse et d'utilisation des données sanitaires et du

suivi-évaluation est améliorée.

72 Le bloc opératoire d’OBOCK est construit mais il n’y a pas de matériels, c’est un bâtiment vide

73 Rapport 2009 DSME

74 Rapport annuel 2009 DISTRICT DE DIKHILL

75 Interviews niveau des districts sanitaires

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 59

 5. La communauté est informée sur l'importance de la santé maternelle et néonatale :
4 émissions radio sont diffusées à travers l'antenne.
La communauté est informée sur les risques liés aux pratiques traditionnelles
néfastes.

6. Les compétences des responsables de la DSME sont renforcées :

2 responsables ont bénéficiés effectués un voyage d'étude.

6.4 Conclusions sur la SMNN

Eu égard à ces résultats, des lacunes sont notées à différents niveaux :

Au niveau national :

La non documentation des causes de mortinatalité et de mortalité néonatale.

L’insuffisance de ressources humaines et matérielles pour permettre au service de
l’information sanitaire d’accomplir sa mission.
L’inexistence de structure fiable de prise en charge des nouveau-nés malades.
L’insuffisance de gynéco-obstétriciens, de pédiatres et d’anesthésistes.
L’utilisation des matrones pour assurer les accouchements même dans les hôpitaux de
référence.
L’insuffisance relative des sages-femmes.
L’absence de normes et standards explicites de soins pouvant servir de références aux
prestataires de soins.
L’inexistence de protocoles cliniques explicites pour les Soins Essentiels Néonatals.
L’absence d’une équipe nationale de supervision intégrée.
Le niveau bas de l’allaitement maternel exclusif.
L’absence de culture de qualité.
L’inexistence d’indicateurs de suivi et d’évaluation de la santé du nouveau-né.

Au niveau CMH :

L’insuffisance de l’effectif des prestataires.

La faiblesse du système d’appui organisationnel aux prestataires.
L’absence des médicaments nécessaires à la fourniture des Soins Essentiels Néonatals.
Le manque d’eau et d’électricité dans certaines maternités.
La non-adhésion des prestataires aux normes de Soins Essentiels Néonatals .
La non-maîtrise des techniques des gestes de réanimation du nouveau-né.
La non-maîtrise de la prise en charge intégrée des maladies du nouveau-né.
Le remplissage incomplet du support de recueil de données.
Le déficit en travail d’équipe.
Le déficit en prévention des infections.
L’existence de certaines pratiques potentiellement nuisibles.
La non utilisation des données au niveau local aux fins de prise décision.
L’insuffisance de communication entre les prestataires et les utilisatrices de service.
La non-fonctionnalité de l’équipe sanitaire mobile.
La non-fonctionnalité des ambulances.

Au niveau communautaire :

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 60

 Insuffisance de sensibilisation à l’allaitement maternel exclusif pendant les six
premiers mois.
Insuffisance de sensibilisation aux consultations post-natales.
Fréquence des pratiques potentiellement nuisibles pour les nouveau-nés.

RECOMMANDATIONS POUR LA SMNN

1. Formuler et diffuser des politiques et normes claires en soins maternels et néonatals.
2. Améliorer la qualité du système de recueil, d’analyse et d’utilisation des données.
3. Accroître l’effectif des ressources humaines essentielles pour les soins maternels et
néonatals.
4. Introduire l’approche d’assurance de la qualité dans le système de santé et former un
pool de coachs national en assurance de la qualité.
5. Mettre en place une équipe de supervision formative intégrée dotée de moyens
d’assurer leur mission.
6. Accroître la disponibilité des soins obstétricaux en initiant les médecins généralistes à
la chirurgie essentielle.
7. Responsabiliser et élargir les compétences des sages-femmes aux soins aux nouveau-
nés malades.
8. Mettre en place un mécanisme d’entretien et de maintenance des infrastructures et
équipements et faire participer les prestataires à ce mécanisme.
9. Renforcer la qualité de la formation de base des prestataires.
10. Mettre en place un système de suivi et d’évaluation des activités de santé maternelles
et néonatales.
11. Renforcer le système de référence-recours.
12. Renforcer la participation des communautés à la gestion du système de santé.
13. Introduire au cours de la prochaine révision du système d’information des
informations sur la différence entre les mort-nés (frais et macérés) et les nouveau-nés
réanimés en vain.
14. Investiguer les déterminants des macrosomies à Djibouti.
15. Instituer une journée de réflexion sur la mortalité maternelle et néonatale.
16. En partenariat avec UNFPA, augmenter le nombre des mutuelles de santé
communautaires dans les zones éloignées des postes de santé qui permettent de référer
et acheter les médicaments pour les femmes à grossesse à risques.
17. Rendre fonctionnelles les ambulances et la vedette médicalisée.
18. Renforcer les équipes mobiles et les doter en carburants et budget pour l’achat de
pièces de rechanges pour la voiture et faire les petites réparations.
19. Adopter un plan stratégique à la sortie des résultats de l’audit sur le décès maternel
est en cours.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 61

Recommandations spécifiques pour le renforcement de la PEC des Nouveau-nés 76:

Assurer la rapidité de la prise en charge et la résolution des 3 retards qui ne sont pas toujours
évidents. Le graphe77 17 suivant montre les deux moments critiques pour sauver la vie des
nouveau-nés et agir en conséquence au niveau des structures sanitaires ou communautaires.

Graphe 17 : Quand meurent les nouveaux nés

Définir et adopter un paquet minimum d’interventions essentielles du nouveau-né en se basant

sur des preuves tangibles de leur efficacité et faisabilité. Le paquet défini pour cette analyse
de situation et le paquet MAMAN peuvent servir de point de départ.

Ce paquet a été proposé par l’USAID sur des preuves qui ont scientifiquement prouvé de
leur efficacité et de leur faisabilité. Au nombre de ces interventions on note : la préparation
de l’accouchement, la vaccination antitétanique, la prévention de l’infection, l’allaitement
maternel immédiat, la réanimation du nouveau-né, les soins obstétricaux et néonatals
d’urgence etc. L’équipe DSME et UNICEF travaillent ensemble sur cette possibilité
actuellement. Le tableau 11 montre la corrélation de toutes les interventions selon le
continuum des soins.

Figure 3 : Le paquet maman

Lors des interviews, cette histoire nous a été racontée :

76 Rapport de l’analyse de la situation des nouveau-nés à Djibouti, Dr Sourou GBANBADE, 2007

77 - Idem -

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 62

 HISTOIRE VECUE

La sage femme d’OBOCK voulait qu’on insère cette histoire dans le rapport d’évaluation :

« L’équipe mobile d’Obock a travaillé dans les localités près de la frontière et une fillette de
10 ans, mariée avec un homme de 75 ans, était en travail depuis plus de 6 heures et
n’arrivait plus à pousser pour accoucher de son enfant, la sage femme de l’équipe mobile a
pu la délivrer lors de son passage.
Cette histoire est assez triste car il y a un problème de droit des enfants mineurs mais
illustre l’importance du travail de l’équipe mobile pour sauver des vies »

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 63

7 COMPOSANTE PREVENTION TRANSMISSION PARENT ENFANT DU
VIH
7.1 Contexte
Contexte mondial

La prévention de la transmission parent-enfant du VIH (PTPE) répond aux OMDs 5 et 6.

De 2001 à 2008, les nouvelles infections par le VIH dans le monde ont diminué de 16%. En
2008, 2,7 millions de personnes ont contracté le virus et il y a eu 2 millions de décès liés au
VIH/sida. La même année, près de 45% des 1,4 million de femmes enceintes séropositives ont
reçu un traitement antirétroviral pour éviter la transmission du VIH à l’enfant. Fin 2008, on
estimait que plus de 4 millions de personnes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire
recevaient un traitement antirétroviral. Il n’en reste pas moins que plus de 5 millions de
personnes séropositives pour le VIH n’ont toujours pas accès au traitement.

7.2 Les résultats attendus pour l’YCSD de l’UNICEF

En matière de programme de SMNN et PTPE dans son plan d’action du Programme Pays
entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance pour 2008-
2012 (CPAP), l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

Plus de 60% des femmes enceintes ont accès à un paquet de service de PTPE et SMN
80% des femmes enceintes et des nouveaux nés ont accès à des services de qualité, y
compris les services de prévention de la transmission du VIH des parents à l’enfant.
90 % des femmes enceintes utilisant les services CPN sont conseillés et testées (base
80%)
45% des femmes enceintes séropositives seront prises en charge (base 34%)
45 % des nourrissons nés de mères séropositives ont accès à des services de prise en
charge de qualité
Les compétences des prestataires en charge des nouveaux nés sont améliorées

Comme indiqué ci-dessous, les objectifs de couverture78 sont échelonnés jusqu’à 2015 :

ARV pour les enfants: 10% en 2006 contre 80% en 2015

ARV79 pour femmes enceintes : 9% en 2006 contre 80% en 2015.

7.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

L’analyse des activités qui ont permis ou non le degré de réalisations attendues est possible à
partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

78 Indicateurs d’impacts attendus basés sur les indicateurs de l’EDIM MICS 2006m MBB Djibouti 2007

79 OMS recommande ainsi aux mères séropositives de prendre des ARV pendant l'allaitement pour empêcher
que leur enfant soit contaminé. Par ailleurs, les femmes enceintes et séropositives doivent commencer à prendre
les ARV à un stade plus précoce de la grossesse, à 14 semaines au lieu des 28 préconisées par les
recommandations de 2006.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 64

Elaborer des supports IEC

Elaborer et diffuser 1000 exemplaires d'un livret de promotion de la PTPE et un

dépliant PTPE en 2000 exemplaires à l'usage des acteurs communautaires sur des
thématiques telles que la nutrition des PVVS, alimentation du nourrisson, vivre
positivement avec le VIH, etc.
Elaborer, produire et diffuser 1000 exemplaires d'un guide de messages clefs sida
Concevoir,
Elaborer et produire en 1000 exemplaires des supports de communication
interpersonnelle (communication face à face) en appui aux séances des restitutions des
résultats post tests VIH (cartes conseils, brochures, dépliants intégrant la préparation à
la grossesse, et la prévention du VIH en général, etc.).
Passer un contrat avec les deux dessinateurs pour la finalisation de la conception de la
boite à images PTPE.

Opérationnaliser la stratégie de prise en charge pédiatrique

Dupliquer et diffuser la stratégie de la prise en charge du VIH pédiatrique à Djibouti

Former les prestataires qui sont en charge des soins aux enfants (SF, agent PCIME,
agent de vaccination, agent de nutrition et les infirmiers de pédiatrie).
Former les médecins référents à la prise en charge du VIH pédiatrique.
Assurer le compagnonnage des médecins dans la prise en charge du VIH pédiatrique
Former les accompagnateurs psychosociaux et thérapeutiques à l'observance et à
l'éducation thérapeutique des enfants.
Organiser des voyages d'étude pour les prestataires des services pour échange
d'expérience.
Renforcer le plateau technique des services prenant en charge les enfants.

Former les prestataires sur les conseils relatifs à l'alimentation du nourrisson et de

l'enfant né de mère séropositive

Former les acteurs associatifs à l'alimentation du nouveau né exposé au VIH.

Former tous les agents de nutrition sur les liens entre nutrition et VIH.
Créer un circuit de référence pour l'enfant malnutri et infecté par le VIH.

Mettre en oeuvre le plan de communication PTPE

Contractualisation avec des associations de mobilisation sociale dans les quartiers.

Formation des agents de promotion de santé sur la PTPE.
Organiser des séances de sensibilisation des acteurs communautaires sur la PTPE.
Mener des activités de proximité sur la PTPE par les acteurs communautaires.
Organiser des groupes de paroles pour les enfants et les adolescents sous ARV.
Organiser des actions de plaidoyer auprès des leaders communautaires et religieux.

Monitoring & Evaluation

Réaliser des activités de suivi de proximité au niveau des centres.

Actualiser des outils de suivi –évaluation.
Recruter un chargé de suivi –évaluation.
Elaborer d'une base de données pour le suivi des mères et enfants infectés.
Mettre en place la base de données.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 65

 Former les utilisateurs.
Supervisions formatives trimestrielles (équipe de 5 personnes/région/3jours) et
encadrement de 25 structures sanitaires offrant la PTPE.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultat :

Offres de services

La PTPE a été intégrée dans toutes les formations sanitaires offrant les consultations
pré et post natales sauf au niveau des postes de santé (rural).
La PTPE a été intégrée dans les modules de formation des sages femmes et des agents
de promotion de la santé.

Des formations ont été réalisées :

Les 24 Sages Femmes de la dernière promotion sont formées.

15 médecins référents sont formés sur le VIH pédiatrique.
15 médecins référents font la prise en charge pédiatrique.
2 prestataires bénéficient d'un échange d'expérience.
Les formations sanitaires sont équipées.
20 acteurs associatifs sont formés sur l alimentation de l’enfant infecté.
20 agents de nutrition sont formés.
Recycler toutes les équipes formées durant les 3 dernières années.
40 accompagnateurs psychosociaux et assistants thérapeutiques sont formés sur
l’observance et à l’éducation thérapeutique des enfants.
40 prestataires ont été formés sur les conseils sur l’alimentation du nourrisson et de
l’enfant né de mères séropositives et 20 acteurs associatifs ont été formés sur l’
alimentation du nouveau né exposé au VIH.
40 prestataires en contact avec l’enfant (infirmiers PCIME, agents de nutrition,
infirmiers de services pédiatriques) ont été formés sur la PTPE.
Formation de 70 sages-femmes sur Le lien entre SR et le VIH.

Le plan de communication a été mis en œuvre :

2 associations sont contractualisées.

2 sessions de formations de 100 agents de promotion de la santé en 2 équipes de 50 sur
la PTPE sont réalisées.
4 séances de sensibilisation sont organisées.
4 groupes de paroles sont organisés.
2 ateliers sont organisés.
1 mission mensuelle est organisée au niveau de chaque centre de Djibouti ville et 1
mission trimestrielle en région.
10 séances de causeries ont été réalisées par 39 relais communautaires et cinq séances
avec les leaders religieux pour promouvoir le paquet de services de la PTPE .
Formation des 25 femmes conseillères sur les techniques de sensibilisation de la
PTPE.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 66

Des supports IEC ont été élaborés

• 1000 exemplaires du livret et 2000 exemplaires du dépliant ont été diffusés.

• 1000 guides de messages sont distribués.
• 1000 supports de communication "face à face" produits et utilises dans le cadre du
circuit CPN de la PTPE.
• La boite à image PTPE est finalisée.

Des Suivis ont été effectués

• 120 femmes séropositives respectent le calendrier de suivi (3 CPN).

• 4 supervisions formatives.
• Stratégie de prise en charge du VIH pédiatrique diffusée.
• Suivi des enfants et accompagnement des prestataires de la prise en charge médicale
pédiatrique assurés.
• Un circuit de référence de l'enfant malnutri et infecté est créé.
• Une base de données sur la PTPE est élaborée.
• Les outils de suivi évaluation sont réactualisés intégrant la composante Pédiatrique.

7.4 Conclusions pour la PTPE

Djibouti est classé au stade d’épidémie généralisée avec 2,9% de séroprévalence pour le VIH,
ce qui est rare dans la région du Moyen Orient et Afrique du Nord (MENA). La mise en
œuvre du programme PTPE80 a commencé en 2003 par une phase initiale qui a concerné
Djibouti ville dans 02 centres de santé avec une extension progressive dans les 05 autres
régions ou districts du pays avec l’appui de l’UNICEF.

A la fin du premier trimestre 2007, le nombre de formations sanitaires offrant le paquet de

service PTPE est de 19 et couvrent les 06 districts (Djibouti et les 5 de l’intérieur).De façon
globale, 19 FS sur l’ensemble du pays ont intégré la PTPE, avec une couverture géographique
de 100 % des districts et 43,2% des formations sanitaires (19/44).

L’approvisionnement des sites en intrants (ARV, réactifs et consommables) est un défi

permanent pour l’efficacité de la réponse PTPE.

Evolution des résultats à titre illustratif en matière de PTPE81selon le graphe 18 suivant :

Graphe 18 : Femmes enceintes qui reçoivent les VCT et effectuent le test à Djibouti
2008-2009

Le graphe 19 montre l’écart entre les résultats attendus et les résultats atteints en matière de
prise en charge des femmes enceintes

Graphe 19 : Femmes enceintes HIV+ qui reçoivent un paquet complet des ARV

80 RAPPORT ANNUEL DSME 2009

81 Rapport annuel 2008 et 2009 UNICEF

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 67

L’absence de collaboration entre les formations sanitaires et les associations à base
communautaire existantes a contribué à limiter la mise en œuvre de cette composante très
importante du programme. Aucune organisation à base communautaire (OBC) ne travaille
avec les formations sanitaires offrant la PTPE.

Une formation de formateurs en PTPE a eu lieu du 11 avril 2009 au 20 avril 2009. Elle a
concerné 22 personnels de santé dont 8 médecins et 14 sages-femmes. Elle a été réalisée par
un consultant international, Dr ABDON GOUDJO.

Pour mettre à niveau les nouvelles sages-femmes nouvellement recrutées, une formation
spéciale pour ce groupe a été organisée et réalisée du 17 au 25 mai 2009.

Les personnels des centres de santé communautaires assurant la CPN ont été formés sur la
PTPE (maternités, consultation nourrissons) au cours du mois de décembre 2009.

De même une formation des sages-femmes sur l’importance du lien entre la santé de la
reproduction et le VIH a eu lieu en date du 27 mai au 01 juin 2009.

Des réunions de travail pour l’intégration de la PTPE dans les curricula de formation ont eu
lieu. Ce travail est en cours.

Les soins de santé primaires qui sont dispensés par toutes les sages-femmes des centres de
santé communautaires doivent intégrer la PTPE. Cela nécessiterait la réactualisation des
guides et modules de formation de la SR/PCIME/Nutrition. Un groupe a commencé ce travail
et les nouveaux modules seront adoptés en début 2010.

L’ensemble des agents de santé communautaires ont été formés pour assurer la
sensibilisation dans les quartiers ainsi que dans les formations sanitaires du 18 septembre au
21 septembre. La formation s’est faite simultanément pour ceux de Djibouti ville, ceux des
régions nord et ceux des régions sud.

Les activités communautaires concernant le dépistage ont été confiées à la DPS pour mise en
œuvre.

Une autre approche vient d’être adoptée en 2010 avec la réalisation des tests rapides par les
sages-femmes afin de diminuer le taux de non récupération de tests positifs et le taux de
perdus de vue.

L’objectif de dépister 8000 femmes a été atteint et dépassé. On note une meilleure activité
pour cette année 2009 au niveau des CMH dans les districts. Il faut noter aussi que durant
cette année il y a eu moins de rupture de stocks en réactifs contrairement à l’année 2008, où
durant tout un trimestre, il y avait eu des ruptures complètes : ainsi 9371 femmes ont été
dépistées.

Le programme PTPE est en nette progression et beaucoup de résultats (processus) sont

atteints dans son ensemble. Néanmoins, il y a cette moyenne de non retrait de résultats
positifs au niveau national de 28 % qui est une menace pour la réussite du projet. Dans tous
les interviews menées, les responsables se plaignent de l’arrêt du travail des psychosociales
par manque de budget.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 68

RECOMMANDATIONS POUR LA PTPE
Au vu de ces résultats, un certain nombre de recommandations s’imposent au gouvernement
et à l’UNICEF :

1. Capitaliser le fait que 80% des femmes enceintes utilisent les services CPN pour faire
avancer les autres services.
2. Mettre l’accent sur la prise en charge et le suivi du nouveau-né issu de la PTME.
3. Renforcer le partenariat avec les milieux associatifs.
4. Renforcer les séances d’informations des mères sur le VIH/SIDA.
5. Renforcer la supervision au niveau périphérique.
6. Renforcer la coordination entre le programme PTPE et le PNN car l’aspect nutrition
dans la PTPE est importante.
7. Réorientation budgétaire pour le financement des activités des psychosociales.
8. Impliquer les équipes mobiles, les ASC et les FC pour réduire le nombre élevé de
femmes qui ne reviennent pas récupérer les résultats.
9. Organiser le CDV de manière à réduire les délais du rendu des résultats, en
envisageant l’utilisation des tests rapides.
10. Renforcer la capacité des acteurs clés au niveau communautaire.
11. Former les responsables administratifs et financiers de la DSME sur les procédures de
l’UNICEF pour accélérer le traitement des requêtes.
12. Renforcer la collaboration entre la DSME et la DPS en charge de la composante
communication et IEC.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 69

8 COMPOSANTE POLITIQUE DE SANTE
8.1 Contexte
La vision stratégique nationale de lutte contre la pauvreté (INDS) du Président de la
République donne la priorité aux secteurs sociaux et thématiques spécifiques «Santé» dispose
d’un outil fort de plaidoyer en conformité avec la déclaration de Paris sur l’APD. Djibouti
dispose en effet depuis 2002 d’un plan quinquennal national de développement sanitaire
(PNDS). A l’issue de ce plan quinquennal, une évaluation à été conduite et a abouti à des
constats qui ont servi à l’élaboration d’un deuxième PNDS pour le quinquennat 2008 2012.
Dans le cadre de la préparation de la seconde phase du PNDS pour la période 2008-2012, le
Ministère de la santé de Djibouti a sollicité un appui de l’Unicef pour mener l‘exercice de
production de résultats de l’outil de planification et de budgétisation « Marginal Budgeting for
Bottlenecks » (Estimation des coûts additionnels pour la levée des goulots d’étranglement).
Cette mission s’est déroulée sur deux phases, du 17 au 30 Septembre 2007 : une première
phase axée sur la sensibilisation de tous les acteurs notamment les partenaires sur l’outil MBB
d’une part et l’introduction des données du pays dans le modèle par un groupe technique
d’autre part et une seconde phase portant sur les ajustements à opérer sur les données, leur
validation et la production d’un rapport.

8.2 Les résultats attendus pour la Politique de Santé de l’YCSD de

l’UNICEF
Il s’agissait d’adopter le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) permettant d’estimer les
ressources à injecter dans un secteur afin d’atteindre ses objectifs stratégiques et d’être au
rendez-vous des OMDs, de garantir un lien étroit entre le niveau de ces ressources et les
résultats attendus dans le cadre d’une approche axée sur les résultats, et de fournir un outil
souple et dynamique facilitant la négociation entre le secteur de la Santé et ses bailleurs,
(Ministère des Finances et Partenaires Techniques et Financiers).

Dans ce contexte, l’UNICEF a formulé les objectifs suivants :

1. Le compact pays est signé.

2. La capacité du ministère en programmation est renforcée par l'établissement des plans
opérationnels.
3. Le système du suivi-évaluation du Ministère de la Santé est renforcé.

8.3 Progrès et Réalisations

a. Activités réalisées

L’analyse des activités qui ont permis ou non le degré de réalisations attendues est possible à
partir du rapport de l’UNICEF pour 2008-2009 :

Le spécialiste CSD de l’Unicef et 2 cadres du ministère de la santé (DEPCI) ont été formés
sur le Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) et le Marginal Bottlenecks Budgeting
(MBB) depuis 2007 et ils ont formé à leur tour deux cadres du ministère de finances et un
cadre du ministère de la santé au premier trimestre de 2008.

Le CDMT a été adopté par le gouvernement en fin d’année 2008.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 70

 Une commission de suivi du gouvernement et des partenaires a été mise en place dans
la même période.
Les produits de dissémination de l'EDIM (CD-Rom, rapport réédité, résumé) sont
diffusés et le démarrage du plaidoyer pour l'EDIM 2 fait.
Le SIS est renforcé (renforcement institutionnel et en matériel).
L’évaluation PNDS 2002-2007 et l’élaboration du PNDS 2008-2012 sont menées.
Le manuel décrivant le processus d'établissement des plans opérationnel est
disponible, ainsi que les modules de formations des usagers sur l’audit manuel.

b. Résultats atteints

Ces activités ont permis d’atteindre un certain nombre de résultats:

1. La capacité des cadres du ministère santé et des finances sur le CDMT-MBB est
renforcée.
2. La version définitive (revue et réactualisée) du CDMT est adoptée par le pays.

8.4 Conclusions sur la politique de santé

Les financements et les documents sont disponibles mais il y a des résultats non atteints
comme le processus d'établissement des plans opérationnels du Ministère de la Santé à partir
du PNDS.

Le SIS ne fait pas les analyses de données pour la prise de décisions.

Le CDMT n’est pas appliqué et la commission de suivi n’est pas dynamique.

En résumé, il ya une :

Non application des recommandations du MBB et du CDMT pour rendre effectifs les
plans opérationnels issus du PNDS.
Non application de la programmation axée sur les résultats.
Non adoption d’un cadre pluriannuel de ressources stable, cohérent et réaliste pour
éviter que les impératifs à court terme dominent les décisions budgétaires.

RECOMMANDATIONS POUR LA POLITIQUE DE SANTE

1. Le Ministère de la Santé avec l’appui des partenaires devrait rendre fonctionnel le SIS
car les mesures des efforts fournis, les résultats attendus dépendent des données
analysées valides et fiables pour convaincre les bailleurs de fonds.
2. Le Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer son système de suivi-
évaluation.
3. Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer les équipes cadres des régions.
4. Le Ministère de la Santé avec l’UNICEF devrait renforcer la participation
communautaire.
5. Ministère de la Santé avec l’UNICEF et les autres partenaires devrait finaliser le
processus IHP+ (appuyer le gouvernement pour finaliser le processus IHP+).
6. L’UNICEF devrait s’assurer de la faisabilité des plans opérationnels du PNDS avant
d’investir, ce n’est pas coût efficace pour le moment.
7. L’UNICEF devrait promouvoir le SWAP et la gestion axée sur les résultats (GAR).

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 71

8. Le Ministère de la Santé avec les partenaires devrait capitaliser l’évaluation actuelle du
PNDS.
9. La DEPCI devrait jouer un rôle important dans le cadre du système de suivi et
évaluation des programmes.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 72

PARTIE 3 : RESSOURCES FINANCIERES ET PARTENARIAT
3.1 CONTRIBUTIONS FINANCIERES
Le Plan d’Action du Programme Pays entre le Gouvernement de Djibouti et le Fonds des
Nations Unies pour l’Enfance (CPAP) pour 2008-2012 est financé par diverses ressources
dont les ressources régulières, les autres ressources régulières, les autres ressources d’urgence
régulières et le fonds thématique. Le tableau du budget 2009 suivant illustre bien ces
différentes sources de financement ainsi que la liste des différents partenaires de l’UNICEF
Djibouti.

Tableau 12 : Financement du PTA global 2009 de l’UNICEF Djibouti selon les sources.
(en dollars US)
Regular Resources 1, 303,017
Regular Resources GC/2007/0173 255,000
Regular Resources Set-Aside GS/2008/045 624,582
Regular Resources Set-Aside GS/2008/026 323,435
Regular Resources Set-Aside GP/2009/004 100,000
Other Resources – Regular* 2,056,706
Japan SC/09/195 784,579
European Commission SC/07/433 726,011
French Committee SC/09/023 331,189
USA SC/08/842 68,922
Hong Kong SC/08/621 63,505
UNAIDS SI/07/164 52,500
GAVI Funds SI/09/040 30,000
Other Resources – Emergency 2,129,754
USA OFDA SM/09/307 1,214,027
USAID OFDA SM/08/218 391,775
UNOCHA UN SM/09/111 350,475
UNOCHA UN SM/09/110 142,485
United States Funds SM/07/434 30,992
Thematic funding 124,055
Thematic Humanitarian Response SM/06/9906-27 64,323
Policy Advocacy and Partnership SC/06/9905-00 27,000
Young Child Survival & Development SC/06/9902-37 32,732
Total funding available from all sources 5, 613,532

Par ces allocations de fonds des différents bailleurs, l’UNICEF a l’obligation des résultats
pour toujours maintenir et fidéliser ses différents partenaires.

Tableau 13 : Sources de financement pour le volet YCSD

BUDGET YCSD
Pourc
entag
e des
fonds
totau
2008 2009 2010 Total x
82
ORR 1 218 651,78 2 606 998,13 529 452,11 4 355 102,02 48%

82 Regular Resources (RR)

Other Resources – Regular (ORR)
Other Resources – Emergency (ORE)

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 73

EOR 2 028 230,82 1 278 880,27 1 276 744,58 4 583 855,67 50%
Global
Régional 87 104,65 44 087,35 38 782,82 169 974,82 2%
Global CSD 3 333 987,25 3 929 965,75 1 844 979,51 9 108 932,51 100%

Selon le tableau ci-dessus, l’YCSD est tributaire à 50% de fonds venant des ressources
régulières pour les urgences (EOR). Ce constat montre l’instabilité des fonds alloués car les
ressources pour les urgences dépendent des priorités au niveau mondial. Mais l’autre
interprétation de ce tableau montre aussi la capacité de l’UNICEF Djibouti à mobiliser des
ressources (leveraging) à hauteur de 50% de ses besoins et qu’il y a une progression des
montants par année (le montant en 2010 ne représente que le fonds pour le premier semestre).

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 74

Tableau 14: Pourcentage des réquisitions et engagements budgétaires (en dollars)
Projets
Montant Réquisitionné (MR)
Total par Projet
%
Montant Engagé (ME)
Total par Projet
Taux d'engagement (ME)
2008
2009
2010

2008
2009
2010

PCIME
1 592 684,30
1 904 651,61
1 048 186,37
4 545 522,28
50%
1 590 380,01
1 795 978,74
827 466,32
4 213 825,07
93%
Eau, Hygiène et Assainissement (EHA)

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 75

 1 619 985,59
1 589 846,35
321 270,19
3 531 102,13
39%
1 618 423,33
1 529 990,29
266 359,25
3 414 772,87
97%
Santé Maternelle et Néo-natale (SM&NN)
121 317,36
435 467,79
475 522,95
1 032 308,10
11%
121 317,36
436 353,12
439 028,78
996 699,26
97%
Programme de Survie de L'enfant et Développement (Total)
3 333 987,25
3 929 965,75
1 844 979,51
9 108 932,51
100%
3 330 120,70
3 762 322,15
1 532 854,35
8 625 297,20
95%

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 76

La PCIME et le projet EHA représentent les 89% du budget total ; avec une prédominance de
la PCIME qui bénéficie de la moitié du financement total.

La hausse du montant réquisitionné en 2009 (plus18% MR 2008) est principalement due à

l’augmentation du budget pour le projet de SMNN. En effet, ce dernier a reçu un appui plus
soutenu et enregistre 7 points de plus par rapport à son niveau en 2008 ; il passe donc d’un
taux de 4% par rapport au budget total à un taux de 11% en 2009.

Par conséquent, le montant du budget total du programme en 2010 représente seulement 50%
de sa valeur en 2008 et 2009. Par ailleurs, 83% du budget sont déjà engagés jusqu’ici, ce qui
laisserait à penser que soit les projets sont sur la dernière ligne droite par rapport à leur plan
d’action 2010, soit un leveraging de fond serait à prévoir. Ces réquisitions et engagements
montrent l’utilisation effective du budget de l’YCSD dans les programmes prioritaires pour
l’atteinte des objectifs des millénaires, surtout l’investissement en hausse pour la composante
SMNN qui concerne l’OMD 5, actuellement le plus difficile à atteindre dans

Graphe 20 : Exécution Financière de l’YCSD par composante détaillées 2008-201083

Le pic en 2008 et 2009 de la composante EAH s’explique par les investissements dans les
infrastructures hydrauliques mais aussi l’effet de la grande sécheresse de 2008 mettant
Djibouti dans un état d’urgence aussi bien pour le financement du programme EAH que pour
le programme de la nutrition. De ce fait, le fonds alloué pour les 3 années successives pour la
Prise en charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë (PCMA, est stable. Valid
International avait été sollicité pour faciliter la mise en place du volet ambulatoire dans des
établissements sanitaires et aussi développer le volet communautaire qui constitue la pierre
angulaire pour une mise en place effective de l’approche PCMA. Pour pouvoir maintenir ses
activités prioritaires pour la santé de la mère et de l’enfant, YCSD utilisent les fonds réguliers
pour le PEV, PCIME et PTPE. Ceci est important car en plus de la PCMA, ce sont les
composantes qui ont des interventions à haut impact sur la mortalité maternelle et infantile.
La PCIME (PEV, Nutrition, PCIME-C) et l’EAH représentent toujours les axes prioritaires du
programme et se partagent la plus grande part du budget (90%). L’efficience des
interventions menées par l’YCSD est appréciable mais pour le confirmer, le vrai calcul du
cout efficacité ne peut se faire fautes des indicateurs, il faudrait attendre les résultats du
MICS 2010.

En 2010 le fond alloué pour la politique de santé est augmenté du fait de la programmation du
processus IHP+ (PNDS, CDMT, EDIM MICS 4).

En 2008, il y a eu deux urgences dont l'une est imprévisible (grippe aviaire) et l'autre a été
sous estimée (choléra).

Entre les organismes onusiens, le partage de coût ou cost sharing pour des interventions
spécifiques est de mises, par exemple journée nationale de vaccination ou journée de santé de
l’enfant (OMS et UNICEF) ; semaine de la mère et l’enfant (UNFPA, UNICEF, OMS).

La prise en charge des enfants malnutris modérés avec PAM sur les intrants, CSB.

83 Rapports financiers UNICEF Djibouti ProMs 2008-2009-2010

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 77

3.2 CONTRIBUTIONS NON-FINANCIERES DE L’UNICEF AU
GOUVERNEMENT
Principaux intrants autres que financiers

Pour l’année 2008 – 2010 l’UNICEF a doté le Gouvernement de Djibouti, Ministère de la

Santé et Ministère de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des ressources
hydraulique des intrants suivants :

Médicaments :

Le dispositif d’approvisionnement en médicaments essentiels mis en place par la

DSME avec l’appui de l’UNICEF constitue un élément déterminant de la mise en
œuvre de la stratégie PCIME-C (cotrimoxazole comprimé de 100/20 mg, 200/40 mg
ou 400/ 80 mg, ou PPS ou poudre pour sirop de 200/40 mg, amoxicilline 125mg/
250mg/ 500mg, SRO-zinc 20 mg, Fer comprimé et sirop, paracétamol comprimé 100
mg, 500 mg, moustiquaires imprégnées d’insecticide, mébendazole).
A noter que l’ACT (traitement combiné à base d’artémisinine) est fourni par le Fonds
Mondial et la Coopération Chinoise.
Achat de médicaments contre les infections opportunistes (PTPE).
Le programme PTPE a connu une rupture des intrants (réactif et certaines molécules
d’ARV). L’UNICEF a réagi rapidement avec l’achat en urgence des réactifs et
d’ARV.

Matériels et outils de gestion :

Brassard tricolore ou MUAC, chronomètre ou timers, abaisse langue.

Les outils de gestion, les fiche de rapport mensuel, les fiches de séance pour les FC et
les relais communautaires sont disponibles.
50 manuels de formation des ASC et 50 guides des facilitateurs sont édités et
disponibles.
8 dessins sont élaborés et disponibles pour les Femmes Conseillères, qui les utilisent
lors des séances d'animation.
300 exemplaires d’affiches PTPE élaborées et dupliquées.
Le contenu du carnet de santé est révisé et 10000 exemplaires sont dupliqués.

Nutriments :

Plumpy’nuts pour PECMAS.

Bons de ration pour les femmes enceintes séropositives.

Antigènes et autres intrants PEV :

UNICEF YCSD assure la commande régulière et l’achat

des vaccins (BCG, Polio, Penta, Rougeole, Tétanos).

matériels d’injection.
boîtes de sécurité.
de la vitamine A. (réf. Forecast 2008).

Ont également été effectués :

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 78

 L’achat des vaccins (VPO 200 000 doses) pour 2 phases de JNV.
VAR (doses 100 000).
vitamine A (doses, 100 000).
Matériels d'injection pour la JSE 2008. (Réf. Forecast 2008),
les vaccins VPO (230,000 doses) pour deux phases de JNV.
Vit A (100,000 unités).
Mébendazole comprimé à 500mg (200,000 cp).

Matériels multimédias et informatiques :

Appareil photo, caméras vidéo, TV, lecteur DVD.

Équipement informatique, matériel de reprographie, abonnement internet (ADSL).

Moyens de locomotion :

1 véhicule 4X4 est disponible pour la DPS.

4 voitures 4X4 pour le Ministère de l’Agriculture de l’Elevage et de la Mer chargé des
ressources hydraulique.

RECOMMANDATIONS
Si on se réfère à la projection faite par MBB en 2007, pour l’UNICEF Djibouti, il est estimé
que le coût par vie des personnes recevant des soins par le biais de leur plan de survie de
l'enfant84 est de 4,700 dollars pour la Phase I, 7,400 $ pour la Phase II, et 6,700 $ pour la
Phase III. Pour pouvoir commencer l’extension de son programme 2008 -2010, YCSD a
besoin de 5,4 millions d’USD supplémentaires, pour 2013 -2015, de 13 millions et de 2013
-2015, de 33 millions d’USD. Ce serait le défi à faire face pour pouvoir atteindre les objectifs
du CPAP et des OMDs. Une planification axée sur les preuves et la budgétisation est de mise,
l'objectif de cet exercice est d'élaborer un plan de santé à l'investissement mis sur les
interventions et les stratégies avec les rendements les plus élevés. Afin d'atteindre cet objectif,
le processus aurait à faire un cas de réaffectation des ressources existantes et besoin de
davantage de ressources du gouvernement central ou d'autres sources.

1. L’UNICEF doit assurer une capacité élevée de lever de fonds (fundraising), Il est
fortement recommandé de mette en place un mécanisme de suivi de l'examen et de
suivi de soumissions de projets.
2. L’UNICEF doit s’assurer d’une bonne coordination et de partages des réussites avec
les partenaires, les sigles de ces derniers seront à mettre à chaque fois avec celui de
l’UNICEF sur tous les outils d’IEC produits, de produits de marketing ou des guides
de formations. L’époque de la compétition des logos est révolue.
3. Il est recommandé d’utiliser le tableau de suivi des financements proposés ci-joint
pour consolider les budgets au niveau du Ministère de la Santé et permettre une
gestion rationnelle dans un souci de traçabilité des dépenses et de responsabilisation
(« accountability »).

En conclusion, à part cette dépendance à 50% sur les sources de financement venant des
fonds d’urgences, l’utilisation des budgets de l’YCSD est efficiente. L’UNICEF régional
devrait augmenter les fonds réguliers de l’YCSD qui soutiennent surtout les interventions à
haut impact pour l’atteinte des OMDs.
84 Investment Case 2007

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 79

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 80
PROPOSITION DE SUIVI DU FINANCEMENT DE L’ETAT ET DES BAILLEURS
DE FONDS (UNICEF, UNFPA, USAID, BANQUE MONDIALE, OMS, GAVI, JICA, Fonds mondial,…)
Niveau de
réalisation
des activités
prévues dans
le PTA
Montant (pourcentage
Total ) Observations
Situation sur
Source de la
financement Taux de régularisatio
Activités Alloué Utilisé réalisation Physique Financière n des PJ

ETAT

Année en cours

Année (n-1)

Année (n-2)

BAILLEURS85

Année en cours

Année (n-1)

Année (n-2)

85 A remplir selon les activités, PEV, PF, PCIME, Nutrition, EAH.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 81

PARTIE 4 : CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS

Cette section présente sous forme de tableau les contraintes identifiées et les
recommandations formulées à quatre niveaux :

Ministère de la Santé (niveau central) ;

Structures périphériques (district et en deçà) ;
Structures partenaires dans l’aide au développement sanitaire ; et finalement
Les recommandations de la consultante en charge de l’évaluation de la section survie
et développement du jeune enfant de l’UNICEF Djibouti, sur le court, moyen et long-
terme.
4.1 MINISTÈRE DE LA SANTE
CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES RESPONSABLES DU
MINISTERE DE LA SANTE

Activités/
Programmes Contraintes Recommandations
Financement des • Lenteur des • Harmonized Approach for Cash Transfer (HACT) à
activités et procédures. appliquer.
coopération avec • Le démarrage des • Former et mettre en place des outils de gestion.
l’UNICEF PTA est en retard de 3 • EDIM à mener cette année.
mois à chaque fois. • PNDS à jour et mise en œuvre des plans
• EDIM/MICS à opérationnels
mener pour 2010. • Elaborer un plan de développement de district
• PNDS à mettre à • Mener une étude sur la mise en place d’un
jour. système d’Assurances maladies
Suivi et • Disponibilité • Supervision intégrée à mener.
supervision des personnels, matériels • Supervision à décentraliser.
activités roulants et carburant. • Intégrer un volet de budget pour le SIS dans
• Insuffisance chaque programme.
coordination DSME • Les responsables S&E des programmes doivent
/DPS collaborer avec le SIS.
• SIS non • Faire un feedback sur les réalisations et l’évolution
fonctionnel. des indicateurs.
• Insuffisance des
analyses de données
au niveau SIS

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 82

 CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES RESPONSABLES DU
MINISTERE DE LA SANTE

Activités/
Programmes Contraintes Recommandations
Matériels et • Problème de • Prévoir la maintenance et la réparation des
équipements maintenance et de matériels et véhicules dans le PTA budgétisé.
divers réparation de tous les • Requêtes
matériels • Accélérer le déblocage des fonds.
• Voiture pour la supervision pour les districts.
• Ligne budgétaire pour le SIS.
• Ne pas changer de marques de voitures ou de
matériels lors des achats. (autant que possible pour
faciliter l’entretien et l’achat des pièces de
rechanges).
• Recrutement des spécialistes avec l’accord Sud –
Sud pour l’immédiat.
• Collaborer avec PAM pour ration de protection
• Moyens de locomotion pour les ASC
• Recruter un consultant pour l’état des lieux du
parc roulant.
Ressources • Besoins de • Appui à l’Ecole de Médecine.
humaines spécialistes en • Former des spécialistes en obstétrique,
obstétrique, réanimation et néonatalogie.
réanimation et • Guides pour les formations continues.
néonatalogie, en SIS.
• Financement des conseillères psychosociales.
• Besoins en
formation continue.
• Psychosociales
pour PTPE.
Nutrition • Stockage des • Améliorer les conditions de stockage des intrants
Plumpynuts • Prévenir les détournements des intrants
• Taux d’abandon • Fournir des rations de protection pour les plus
élevé vulnérables

ASC et FC • Nombre insuffisant • Appuyer dans le processus de mise à l’échelle des

en termes de FC et ASC.
couverture et nombre • Mettre en place une plateforme des ONG
de population Associations
desservie
• ONG et
Associations non
coordonnées

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 83

4.2 DISTRICTS, POSTES DE SANTÉ ET ASCS
CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES
DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Contraintes Recommandations

Volets

Nutrition • Nutrition : condition de • Conditionnement des nutriments à

stockage inappropriée. améliorer.
• Coordinateur du programme • Améliorer les lieux de stockage des
nutrition zone Sud non en nutriments.
place. • Toutes les structures de prise en charge des
• Insuffisance voir enfants malnutris à mettre en place. (stockage,
inexistence de supervisions Plumpynuts, coordinateur) avec des postes
intégrées. pilotes.
• Coordination des supervisions intégrées
avec le programme nutrition qui dispose de
voiture pour le nord.
PEV • PEV : chaîne de froid • Suivi et maintenance des chaînes de froids
défaillant dans quelques postes et revoir la batterie des panneaux solaires.
de santé et districts. • Renforcer l’équipe sanitaire mobile pour
• Problème de voltage du assurer les stratégies avancées (couplées avec
courant par les panneaux les activités de sensibilisation et prise en
solaires. charge communautaire).
• Arrêt des interventions des
équipes mobiles pare manque
de carburant ou problèmes de
voitures.
PCIME • PCIME C : ASC Nombre • Une collaboration étroite entre le poste de
insuffisant vu leur charge de santé et les ASC.
travail. • Dotation de bicyclette pour les ASC
• Le parcours à pied tous les • Renforcement du nombre pour assurer la
jours de plus de 5 km menace qualité de service en intégrant des
la qualité de leurs services. mobilisateurs communautaires (autorités
• Trop de charge de travail au locales) ou implication des femmes
détriment de la surveillance conseillères dans les activités de PCIME-C
nutritionnelle et le traitement (sensibilisation et activités sans prise en
symptomatique. charge.
• Les médicaments ne sont • Package complet de PCIME-C et ASC
pas encore disponibles pour disponibles et formés
certains ASC ainsi que des
matériels requis comme
cartables, parapluies.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 84

 CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES
DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Contraintes Recommandations

Volets

SMNN • Bloc opératoire non • Climatisation des salles d’accouchement et

fonctionnel ni matériels de réanimation surtout du nouveau né.
pourtant le FNUAP finance le • Renforcement compétences locales
programme SMNN.
• Implantation ou vulgarisation du système
• Manque de Chirurgiens de "médecins du sud-sud.
pour la césarienne et en SONU.
• Former et affecter des spécialistes en
• Des patientes ne peuvent SONU, néonatalogie et réanimation
pas participer aux frais
médicaux.
• Climatisation des salles d’accouchement et
réanimation
• Problème de référence,
manque d’ambulances
• Gratuité des accouchements et opérations
césariennes
fonctionnelles.
• Manque de Psychosociales • Révision de la tarification des
médicaments.
pour le soutien des PVVIH.
• Manque de lieu pour assurer • Etat de lieu des ambulances et vedettes
médicalisées
la Assurer la confidentialité du
CDV au niveau de certains • Former des ASC riverains pour assurer les
districts. activités de sensibilisation et référence et la
prise en charge communautaire.
PTPE • Budget pour Psychosociales à allouer dans
le PTA PTPE
• Implication des ASC et des FC.
• Réhabilitation ou aménagement d’un
bureau pour la PTPE.
SIS • Pas de responsables SIS. • Les responsables ne seront pas affectés ou
• Ordinateurs SIS en panne envoyés en formation longue durée sans
ou non disponibles. remplacement.
• Ne pas dévier l’ordinateur destiné pour le
SIS.
• Doter le Chef CMH d’un ordinateur pour
l’administration et le suivi PTA.
• Mettre en réseau pour l’antivirus et le
GESIS, l’internet.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 85

 CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES ECD DES
DISTRICTS, DES CHEFS DE POSTE DE SANTE ET DES ASC

Programmes/ Contraintes Recommandations

Volets

Pour les Postes de • Problème de matrone, • Recrutement des matrones à revoir.

santé illettrée et c’est le Chef de • Budget pour les carburants et les petits
poste qui remplit à chaque fois entretiens.
les fiches et registres.
• Revoir le système de panneaux solaires.
• Aide pour le carburant pour
les motos des Postes de santé
• Formation en PCIME et PCIME-C de tous
les Infirmiers et auxiliaires suppléants.
• Frigo solaire, le freezer ne
marche pas toujours
• Camion citerne et dotation de bidon pour
la conservation de l’eau de l’UNICEF.
• Des Chefs de postes non
formés en PCIME-C alors
qu’ils sont les superviseurs des
ASC.
• Manque d’eau courante.
ASC • Voir contraintes sur PCIME. • Requêtes insérées avec PCIME en haut.
• Coordination insuffisante. • Harmonisation et coordination à faire.
Comité de santé • Comités de santé frustrés • Dialogue au niveau communautaire à
car non sollicités faire.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 86

4.3 PARTENAIRES
CONTRAINTES ET RECOMMANDATIONS DES INTERVIEWS DES PARTENAIRES

Programmes/Volets Contraintes Recommandations

Lutte contre • Coordinateur national du • Renforcer la collaboration avec Ministère

malnutrition et PNN difficilement Santé.
aide alimentaire joignable. • Diminuer le taux d’abandon par la
• Taux d’abandon élevé des distribution de rations de protection (PAM)
malnutris pris en charge. • Cost-sharing avec le Ministère de la Santé
• Pérennisation de la prise en • Impliquer les autorités locales dans la
charge des malnutris gestion du programme VCT et intégrer les
sévères. femmes (HCR).
• Mise en place du • Améliorer la logistique des Plumpynuts et
programme Vivres Contre prévenir les risques de détournement.
Travail en zone rurale.
• Changer la farine de maïs en farine de blé
• Détournement des mieux tolérée.
Plumpynuts et acceptabilité
de la farine de maïs.
• Promouvoir les formations
professionnalisantes et les petites entreprises
• Lutte contre la pauvreté.

Le Coordination et • Insuffisance de coordination • Renforcer la collaboration inter-agences et

stratégie et d’harmonisation. entre les différents intervenants.
• Insuffisance de personnels • Harmoniser les interventions.
qualifiés et faiblesse du • Opérationnaliser la Task Force Santé.
système de santé.
• Visibilité des sigles des donateurs sur les
produits livrés.
• Renforcer les capacités du Ministère Santé.
Agent de Santé • Risque d’échec car ils sont • Augmenter le nombre des ASC en fonction
Communautaire et nombreux à rester au niveau du nombre de la population desservie et les doter
Femmes des postes de santé. de moyens de locomotion si possible
Conseillères ou FC
• Non information des autres (motocyclette ou bicyclette).
partenaires sur les FC. • Informer les Partenaires sur les nouvelles
stratégies.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 87

Santé de la mère et • Financement par plusieurs • Harmoniser Les modalités de financement
de l’enfant bailleurs avec différentes de la DSME.
modalités. • Développer la profession de sage-femme.
• Insuffisance de personnels • Former des personnels qualifiés en
qualifiés en SMNN malgré néonatalogie et en réanimation.
les efforts fournis depuis
2008 à 2009.
• Elaborer un protocole standard de
réanimation du nouveau-né.
• Problème de référence
• Mettre à l’échelle les mutuelles dans les
• Système de mutuelles de villages éloignés des FS.
Santé ne couvrant pas tous •
les villages éloignés des FS.
• Renforcer la fonctionnalité des ambulances.
• Ambulances non
fonctionnelles • Renforcer la mise en marche des radios
communications.
• Radio Communication
partiellement fonctionnelle.
Hygiène et • Problème des maladies liées • Promouvoir la santé en milieu urbain en
assainissement. à l’insalubrité. impliquant les maires.
• Développer la collaboration dans le
programme WASH.
• Renforcer le programme Vivres Contre
Travail.
Education, Santé et • Insuffisance de l’implication • Renforcer le programme Education et
Jeunesse des jeunes dans la Jeunesse.
promotion de la santé • Impliquer les jeunes dans la promotion de la
santé et de l’hygiène et la lutte contre la
malnutrition.
• Promouvoir une stratégie nationale de la
santé des jeunes.
Système • Base de données • Renforcer le SIS national.
d’information
sanitaire
insuffisante. • Formation des responsables SIS sur
• Problèmes d’analyses de l’analyse des données
données

Couverture • Problème d’accessibilité • Renforcer les équipes mobiles en matériels,

sanitaire géographique des zones ressources humaines et budget de
enclavées et éloignées. fonctionnement. C’est une des actions prioritaires

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 88

4.4 RECOMMANDATIONS POUR YCSD A COURT TERME, MOYEN
TERME, LONG TERME
Les recommandations suivantes sont celles de la consultante en charge de l’évaluation de la
section survie et développement du jeune enfant de l’UNICEF Djibouti.

A court terme A moyen terme A long terme

2010-2011 2012-2013 2013-2015

Renforcement • Mener des • Décentralisation • Mettre en place un

de la qualité supervisions effective des supervisions système d’assurance
des services
• Intégrées avec la intégrées par l’équipe qualité pour les prestations
grille de supervision cadre des districts : de services de santé à
intégrée. (GSI) • Compétents, nombre Djibouti (SAQ)
• Cette Supervision de personnels suffisants,
intégrée doit être menée moyens de locomotion
par les principaux fonctionnels.
responsables centraux • Former les
concernés par les superviseurs aux principes
programmes prioritaires et et approches d’assurance
impliquer les personnels qualité.
décentralisés qui en auront
la charge à moyen terme.
Renforcement • Renforcement des • Mettre en place • Mettre en place le
de la gestion qualités professionnelles l’approche de gestion axée Sector Wide Approach
de requises pour assurer un sur les résultats, (GAR) et (SWAPs) ou approche par
programme leadership efficient des opérationnaliser programme sectoriel
responsables de l’obligation de rendre • Harmonized
programme centraux, au compte, (accountability). Approach for Cash
travers de la formation et Le GAR suit l’analyse des Transfer (HACT)
du coaching. cadres logiques des
• appliquée avec
• Renforcement de programmes (ACL).
performance
capacités des responsables • Formation sur le
de programmes sur les processus Harmonized
• IHP + effective
différentes modalités Approach for Cash • Processus IHP+ en
administratives et Transfer (HACT). place et à maintenir.
financières des partenaires • Accompagner le • Refaire EDIM MICS
• Plan National de Gouvernement pour 5
Développement Sanitaire l’IHP+
(PNDS) évalué • (Le PNDS, le CDMT
• Renforcement du font partie des éléments
Groupe des Partenaires de dans IHP+)
la Santé (GPS), en charge
du processus IHP+
• Cadre des dépenses à
moyen terme (CDMT) à
opérationnalisé
• Enquête à indicateurs
multiples Djiboutienne 4
à mener

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 89

 A court terme A moyen terme A long terme
2010-2011 2012-2013 2013-2015

Renforcement • Mise à jour du guide • Formation en PGSE • Décentralisation de la

de pour l'amélioration des des ECD. gestion des districts à
compétence
de l’équipe
compétences de l’équipe • Processus de rendre effective

cadre de
cadre district (ECD). déconcentration, • Appropriation et
Domaines: structures et décentralisation. ressources par les
district. organisation, planification.
(6 districts) • Doter les districts, les périphériques
• gestion, Suivi et CSC et les postes de santé • Décentralisation de la
évaluation. (PGSE) de toutes les ressources gestion de l’équipe mobile
Renforcement
de ressources • Etat des lieux des selon les normes requises. soit contractualisée, soit
allouées aux ressources au niveau des • contrat programme privatisée.
districts districts, CSC et postes de entre UNICEF et l’équipe
santé mobile à instaurer avant le
• Rendre fonctionnel processus de privatisation
l’équipe sanitaire mobile.
Renforcement • Former les Infirmiers • Mettre en place le • Mettre en place le
de majors et les auxiliaires en «Input Tracking Matrix» Community Score Card
compétence supervision intégrée un outil visant à évaluer si (CSC), outil de suivi
des un site a les ‘inputs’ ou -évaluation participatif
responsables éléments techniques et (SEP), utilisé à la fois par
des structures humains comme minima la communauté (les
périphériques requis par les normes usagers) et les prestataires
(postes de nationales ou régionales. de service pour améliorer
santé) la qualité des services
rendus au niveau local.
Renforcem • PEV: appui à • Renforcement des • Nouveaux vaccins
ent des l’introduction d'un capacités du personnel de dans le système.
offres de
service à
nouveau vaccin: santé : (changement dans • Vaccination de
information sur le le rapportage des données, routine renforcée à
haut nouveau vaccin, outils révisés) maintenir.
impact sur
la
caractéristiques du vaccin, • Continuer l’approche
comment le conserver, RED avec toutes ses 5
réduction sensibilisation de la composantes (planification
de la communauté, et gestion des ressources,
mortalité
maternelle
• Augmenter la stratégie avancée mobile et
couverture vaccinale et fixe, supervision .
et infanto-
réduire le taux d’abandon formative, utilisation des
juvénile
par l’approche RED avec données et prise des
toutes ses 5 composantes décisions, liens avec la
(planification et gestion communauté)
des ressources, stratégie
avancée mobile et fixe,
supervision formative,
utilisation des données et
prise des décisions, liens
avec la communauté)

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 90

 A court terme A moyen terme A long terme
2010-2011 2012-2013 2013-2015

• Renforcement de la • Mettre en place le • CAME devient une

PEC communautaire des Plan d’action intégrée des société EPIC
IRA, pneumonies, intrants de santé (PAIS)
diarrhées, paludisme, • (antibiotiques, zinc,
PTPE SRO, VIT A, fer, folate,
ACT, ARV, albendazole,
MII)
• Renforcement de la • Renforcement SNSN • SNSN à maintenir
PEC MAM • Réhabiliter /construir • Appropriation par la
• Améliorer la gestion e les lieux de stockage des communauté
des stocks des intrants intrants selon les normes.

• Renforcement des • Renforcement des • Appropriation par la

ASC et FC, processus de ASC et FC et mise à communauté
qualité de prestations à l’échelle. • Application Score
mettre en place. • Performance ACQ. Card
• Pack complet
Renforcement • Tirer une stratégie des • Politique nationale • COGE et COSAN :
de la résultats de CAP C4D. sur l’approche fonctionnalité à évaluer
promotion de
la santé
• Politique nationale communautaire à évaluer • Changement de
effective • Renforcement des comportement de la
• Opérationnalisation ASC et FC et relais pour la communauté
du plan intégré de promotion des 10 • Refaire CAP C4D
comportements clés.
communication • Augmenter les
• Renforcement des • Renforcement des nombres de IHAB
ASC et FC et relais pour approches IEC
la promotion des 10 innovatrices :
comportements clés • Concours national
• Adopter des village champion
approches IEC • Concours école amie
innovatrices : de la santé
• Cinéma mobile • HAB labélisé
• Radio manivelle et
solaire
• concours village
champion
• Ambassadrice AME
• Incitation pour les
CPoN
• Taux d’abandon
MAM
• Taux d’abandon PEV
• WASH

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 91

 A court terme A moyen terme A long terme
2010-2011 2012-2013 2013-2015

Renforcement • Tirer une stratégie de • Opérationnaliser les • Evaluation SONU

des offres de l’audit des décès maternel. blocs opératoire avec 2015
services à
haut impact
• Gratuité chirurgiens et • Contractualisation de
accouchement et obstétriciens fixes des 5 la gestion des ambulances
sur la CMH
césarienne voir privatisation
mortalité
maternelle • Evaluation SONU • Opérationnaliser les • Radio communication
ambulances des 6 districts
• Coopération Sud -Sud et les vedettes
à gestion communautaire
Renforcement transfert et
médicalisées.
référence
• Radio communication
• Evaluer situation performante
Radio communication
Renforcement • Renforcement • Analyse et utilisation • SIS devient un outil
de la DEIS compétences des Agents des données à tous les de plaidoyer
de la SIS niveaux effectives incontournable
• Renforcement de la • Politique nationale de • Institut de santé
Surveillance des maladies riposte publique effectif
épidémiques
Renforcement • Formations des • Construction atelier • Décentralisation de la
de la techniciens en de maintenance Régions gestion chambre froide
maintenance
des matériels
maintenance nord, sud et central et • Gestion des ateliers
à tous les
• Renforcement de la • Chambre froide sud et de maintenance au nord,
maintenance des panneaux nord au sud et au niveau central
niveaux
solaires, fax /radio • Maintenance contractualisée
communication voiture informatiques par réseau
par location de services
des experts
• La maintenance a
une ligne budgétaire dans
• PTA ascendant avec le PTA du district ou du
budget pour la niveau central
maintenance

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 92

CONCLUSION
Tout au long de cette évaluation, les différentes composantes de l’YCSD de l’UNICEF ont été
revues selon les progrès faits en termes d’activités, de résultats et d’effets attendus. Pour les
soutenir, des intrants aussi bien matériels que financiers ont été mis à la disponibilité du
Ministère de la Santé pour les mener à bien.
L’UNICEF a tenu compte du changement organisationnel en son sein et appliqué les 5
engagements de Dakar. L'UNICEF doit trouver un équilibre entre son travail en amont et le
soutien de la mise en œuvre et des approches communautaires. Son partenariat avec les
institutions locales contactées pour mettre en œuvre et développer des modèles est
insuffisamment documenté et peu capitalisé. Ces partenariats doivent être basés sur les
résultats. Ceci nécessite un renforcement des processus de monitoring interne de l’UNICEF et
l’évaluation par les pairs des progrès des programmes CSD.

L’UNICEF doit favoriser la mise en œuvre des interventions qui, selon la série du Lancet
2003, sont les plus efficaces et économiques86 pour atteindre ses objectifs. Ces interventions
sont axées principalement sur l’allaitement maternel exclusif et la thérapie de réhydratation
orale (TRO) qui peuvent réduire respectivement de 13% et 15% les décès d’enfants de moins
de cinq ans et comprennent six autres interventions qui sont également coût-efficaces :
l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (réduction de 7%),
l’alimentation de complément au lait maternel (à partir des six mois de l’enfant),
(réduction de 6%),
les antibiotiques contre l’infection néonatale, (réduction de 6%),
les antibiotiques contre la pneumonie, (réduction de 6%),
les antipaludéens (réduction de 5%),
la supplémentation en zinc associée au traitement des IRA et du paludisme (réduction
de 5%).

A ce jour, ces interventions sont encore, soit avec un taux de couverture très bas pour
Djibouti, soit, encore dans la première phase de leur mise en œuvre. La réorientation de plan
de travail annuel de l’YCSD doit prendre en compte toutes les recommandations de cette
évaluation mais aussi, renforcer les stratégies qui vont permettre d’accélérer l’atteinte des
résultats pour les différentes interventions citées en haut.

A Djibouti, il est assez difficile de recueillir des fonds pour la programmation car les
partenaires financiers comme les multinationales, le grand patronat ou la société civile en
général sont quasi-inexistants. Le grand défi qui attend l’UNICEF est le lever de fonds
additionnels pour la survie de l’enfant. Il faut continuer le plaidoyer en faveur de
l’augmentation de ressources régulières auprès de l’UNICEF régional et NY pour soutenir ces
interventions à haut impact. Les imputations budgétaires pour UNICEF Djibouti ne doivent
pas être basées uniquement en fonction de la taille de la population cible mais aussi sur une
base éthique, en fonction du haut niveau de pauvreté, et de vulnérabilité.

86 How many child deaths can we prevent this year? by Gareth Jones, Richard W. Steketee, Robert E. Black,
Zulfiqar A. Bhutta, Saul S. Morris, and the Bellagio Child Survival Study Group, The Lancet, July 5 2003.

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 93

DOCUMENTS DE REFERENCE
1. Evaluation des approches de promotion d’hygiène utilisées dans le cadre des activités
du comité national de promotion d’hygiène, Malik M. Garad, mars 2010.
2. Assessment of the existing food security and vulnerability mapping and adverse effects
of the rising food prices on children and women in Djibouti, ICF MACRO, Novembre
2009.
3. Revue du programme, prise en Charge Communautaire de la Malnutrition aiguë
(PCMA), Valid International, septembre 2009.
4. Revue à mi-parcours du programme PTPE de Djibouti, Ministère de la Santé, 2007.
5. Djibouti communication for development Survey C4DS, KAP, El Zanaty &
Associates, 2009.
6. Revue de la mise en œuvre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant au
niveau Communautaire (PCIME-C) à Djibouti ; forces, contraintes, leçons apprises
dans une perspective d’extension de la stratégie, Pr M Guélaye SALL, Université de
Dakar SENEGAL, février 2010.
7. Plans de Travail Annuel UNICEF 2008- 2009- 2010
8. Rapports annuels UNICEF pour 2008 et 2009
9. EDIM /MICS 2006
10. Recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) 2009
11. Djibouti Malaria Indicator Survey, MIS 2008-2009, MOH, WHO, GFTAM
12. Djibouti Marginal Bottlenecks Budgeting, Eric Ribaira, UNICEF 2007
13. Djibouti investment case for OMDs, Eric Ribaira, UNICEF2007
14. Cadre de dépenses à moyens termes, UNICEF, 2008
15. Rapport annuel 2008 -2009 DSME
16. Rapport annuel 2008 -2009 PEV
17. Rapport annuel 2009 CMH DIKHILL
18. Carte sanitaire, MinSan Djibouti 2007
19. Rapports des Partenaires de l’UNICEF 2008-2009
20. Plan stratégique national de lutte contre le VIH 2008-2012, ONUSIDA
21. Protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aigue et sévère
MinSan 2007
22. Une étude qualitative sur les rôles et les influences dans la famille et la communauté
sur l’alimentation du jeune enfant, de la femme enceinte et allaitante, Femmes
conseillères, Judy Aubel. 2007
23. Rapport de suivi de la déclaration d’engagement sur le VIH SIDA, UNGAS, 2010.
24. Plan national de développement sanitaire (PNDS) draft, 2008.
25. Revue à mi-parcours du programme PTPE, MinSan, 2007.
26. Situation des enfants UNICEF 2009

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 94

Liste des Indicateurs clés pour les OMD relatifs à la santé

Evaluation du programme survie et développement du jeune enfant 95