PREPARATION
CONCOURS AMA
LE FONCTIONNEMENT DU SECRETARIAT
MEDICAL :
CIRCUIT DES DOCUMENTS
ET
REGLES DE LA CORRESPONDANCE
MEDICALE
Introduction
Fiche Métier
http://intranet/IMG/pdf/40L20.pdf
Secrétaire garante de l’information
LE FONCTIONNEMENT DU
SECRETARIAT MEDICAL :
CIRCUIT DES DOCUMENTS
1 – RECEPTION DE DOCUMENTS
2 – TRAITEMENT
3 – TRANSMISSION DE DOCUMENTS
1- RECEPTION DE
DOCUMENTS
DIFFERENTS MODES DE
RECEPTION
Courrier interne / externe
Fax
Messagerie électronique (mail), réseau
CHU
RECEPTION D’UN COURRIER
Ouvrir le courrier avec accord du médecin (procédure écrite indiquant que le médecin
délègue l’ouverture à la secrétaire) ,
Normalement, si le nom du médecin figure sur l’enveloppe, la secrétaire n’a pas le droit
d’ouvrir le courrier.
Si libellé du service uniquement, la secrétaire a le droit d’ouvrir le courrier.
Apposer un tampon « Reçu le »
Tromboner éventuellement l’enveloppe pour le cachet de la poste si courrier externe ou
pour date de remise si courrier avec AR
Réception d’un courrier avec AR – définir par une procédure si la secrétaire peut signer
pour le médecin.
RECEPTION D’UN FAX
Recevoir le message dans un espace clos (soumis au secret
médical)
Avoir un fax disposant d’un système d’accès codé
S’assurer du nombre de pages (noté sur page de garde)
Agrafer les feuilles
S’il vient de l’extérieur, le fax devrait nous arriver
anonymisé après un appel de l’expéditeur pour prévenir
dans ce cas, indiquer immédiatement l’identité exacte du
patient sur le document.
RECEPTION D’UN MAIL
Imprimer le mail si procédure définie ainsi (penser
développement durable)
Transférer au médecin ou personne concernée si nécessaire
L’archiver dans la messagerie Outlook
2- TRAITEMENT DE
L’INFORMATION
2 CAS POSSIBLES
A traiter par le médecin A traiter par la secrétaire
résultats d’examens, demande de rendez-vous,
courrier d’un confrère, cas spécifiques ou la
courrier d’un patient. délégation à la secrétaire est
demande de communication notifiée sur une procédure
du dossier médical, interne (ex. : reçu
d’adhésion, facture à
courrier administratif classer…)
Etc…
Etc…
voir détail Traiter puis classer
RESULTATS D’EXAMEN
Eventuellement, recherche du dossier patient concerné
Mettre à un endroit défini entre le médecin et la secrétaire pour que le
médecin récupère le document
Le médecin prend note du résultat reçu (« vu », initiales…)
Le médecin dicte éventuellement un courrier au patient,
La secrétaire saisit le courrier et le fait signer
La secrétaire range le résultat ainsi qu’une copie signée du courrier
envoyé dans le dossier patient
La secrétaire expédie le courrier
NB : Certains résultats sont disponibles sur un réseau et sont donc
transmis en interne uniquement par ce biais ( imagerie, biologie…)
COURRIER D’UN CONFRERE, D’UN PATIENT, OU ADMINISTRATIF
Eventuellement, recherche du dossier patient concerné
Mettre à un endroit défini entre le médecin et la secrétaire pour
que le médecin récupère le courrier
Le médecin prend connaissance du courrier
Le médecin dicte éventuellement une réponse
La secrétaire saisit la réponse
Le médecin signe la réponse
La secrétaire range le courrier du Confrère ou du patient dans
le dossier + une copie signée de la réponse
La secrétaire expédie la réponse au Confrère / patient / autres.
DEMANDE DE COMMUNICATION DU DOSSIER MEDICAL
NB : au CHU, la plupart des demandes passe par le Service d’Accès au Dossier
Patient (SADP) – demandes concernant des hospitalisations uniquement.
Rechercher le dossier.
Le présenter au médecin avec la demande.
Accuser réception de la demande par un courrier.
Selon les consignes du médecin, anonymiser et
photocopier les pièces à transmettre.
Selon la situation, envoyer au patient avec «frais» ou fixer
un RDV au patient.
Archiver le dossier
3 - TRANSMISSION DE
DOCUMENTS
DIFFERENTS MODES DE
TRANSMISSION
Courrier interne / externe
Fax
Messagerie électronique (mail), réseau
CHU
TRANSMISSION PAR COURRIER
Respecter les règles de la correspondance médicale
Respecter procédure interne à l’établissement
Cachet de l’expéditeur (attention au tampon derrière
l’enveloppe pour la confidentialité)
Courrier interne / externe (endroits dédiés dans le secrétariat)
Courrier avec AR / Chronopost (accord préalable de la
direction du pôle + demander un bordereau au vaguemestre)
TRANSMISSION PAR FAX
Préconisations :
Exiger du correspondant une demande écrite avec entête praticien ou
lui adresser une demande à compléter – cela permet de vérifier
l’identité du demandeur et de garder une trace de la demande
Vérifier dans le dossier que ce médecin a bien été identifié comme
médecin référent
Si tel est le cas, demander au médecin l’autorisation d’envoyer
les documents (signature sur demande reçue)
Si tel n’est pas le cas, appeler le patient et lui demander
l’autorisation
Si le patient refuse, en informer le médecin demandeur
ATTENTION : Interdiction de la CNIL (Commission Nationale
Informatique et Liberté) de l’usage du fax pour la transmission
d’informations médicales.
Si l’envoi de fax est nécessaire, respecter la procédure suivante :
Si l’envoi ne fait pas suite à une demande de la part du destinataire,
appeler le correspondant pour le prévenir qu’on lui envoie un fax
Anonymiser
Envoyer avec page de garde indiquant le nombre de copies
Garder le reçu de transmission réussie
Envoyer l’original par voie postale
TRANSMISSION PAR E-MAIL
Messagerie Intra-CHU
Envois extérieurs au CHU : MEDIMAIL,
messagerie sécurisée
Si pièces jointes, les mettre en PDF
Signature automatique
Avis de lecture
Archivage du mail envoyé
Envoi du document par voie postale
Outil « réunions »
MESSAGERIE SECURISEE
Médimail OU ? est un mode sécurisé d’échange de mails à utiliser
pour les envois de mails comportant des informations médicales
nominatives vers un médecin extérieur au CHU.
Reliée au DPI de l’établissement de santé
Utilisable avec autres logiciels (documents à enregistrer au préalable
en PDF)
Attention, l’objet n’est pas sécurisé pas de nom de patient
Le médecin extérieur doit s’inscrire pour la réception de ces courriers
médicaux
L’envoi par messagerie sécurisée ne dispense pas d’envoyer le
document par voie postale.
REGLES DE LA
CORRESPONDANCE
MEDICALE
La définition de la « correspondance médicale» est
définie ainsi par le code de la Santé Publique :
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent,
sauf opposition de la personne dûment avertie,
échanger des informations relatives à une même
personne prise en charge, afin d'assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure
prise en charge sanitaire possible.
L’exercice de la médecine implique
l’établissement par le médecin de
prescriptions, certificats, protocoles…
Documents à rédiger lisiblement en langue
française, datés, signés et devant permettre
l’identification du praticien émetteur (article
R4127 – 76 du code de la Santé Publique)
LA SIGNATURE
Le Conseil de l’Ordre des Médecins souligne que tout
autre procédé que la signature manuscrite doit être exclu
(tampon, signature scannée, cachets…)
Loi du 13 mars 2000 et décret 2001-272 : validation de la
signature électronique.
Doit indiquer le nom + la fonction.
Utilisation P/o interdite pour une secrétaire. Pas de
délégation de signature entre médecin et secrétaires,
seulement entre médecins.
LES TAMPONS
Format du tampon : 85 x 29
nombre de lignes : 5 lignes maximum sans cadre
police : Times
corps : 12
Mentions obligatoires :
– nom du praticien
– titre
– nom du service
– NOM de l’Etablissement de SANTE (CHU de Toulouse - Hôpital…)
– TSA….
– ADRESSE (31059 TOULOUSE cedex 9)
La secrétaire est-elle autorisée
à intervenir dans la rédaction
des prescriptions et des
comptes-rendus ?
Attribution propre du médecin
REDACTION
Compétence de la secrétaire
SAISIE
- se retourner vers le médecin en cas de besoin
- ne jamais signer P/o (par ordre)
REGLES RELATIVES AUX
DOCUMENTS MEDICAUX
LES PLUS COURANTS
L’ORDONNANCE
Si le patient est en ALD ordonnance bizone
– Partie haute : en rapport avec ALD
– Partie basse : sans lien avec l’affection exonérée
Doit comporter :
– Coordonnées du médecin
– Son adresse professionnelle
– N° d’inscription au tableau de l’ordre, Adeli RPPS
– Son numéro de téléphone
– Sa signature
– Date du jour de la rédaction
– Identification du Patient (Nom prénom, DN, poids)
L’ORDONNANCE SECURISEE
L’utilisation des ordonnances dites sécurisées est
obligatoire pour toute prescription ou commande à usage
professionnel de médicaments classés comme stupéfiants ou
soumis à la réglementation des stupéfiants, en application
de l’article R.5132-5 du Code de la santé publique.
Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques
précises fixées par arrêté :
– elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant
optique, à un format dont le choix est laissé au praticien
– l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une
intensité donnée) est pré-imprimée
– une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus
– un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de
médicaments prescrits est pré-imprimé.
– Seuls des éditeurs agréés par l’AFNOR (Association française de
normalisation) peuvent fabriquer des ordonnances sécurisées.
– L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les
médicaments pris en charge par l’assurance maladie.
– Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou par
micro-ordinateur.
– En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs
doivent en faire la déclaration sans délai aux autorités de police.
Rédaction de l’ordonnance sécurisée
Mêmes obligations que l’ordonnance simple
+
prescription rédigée en toutes lettres
durée maximale de prescription : 12 semaines.
L'ordonnance sécurisée peut donc être renouvelée 2 fois
LE CERTIFICAT MEDICAL
Seul le médecin ayant procédé à l’examen peut le
rédiger
Ne peut être remis qu’en main propre :
– au patient
– au représentant légal en cas d’incapacité
– aux autorités judiciaires sur réquisition
LES PROTOCOLES DE SOINS
(pour les affections de longue durée – ALD)
C’est le médecin qui doit l’établir avec son patient et le ou
les médecins correspondants intervenant dans le suivi de
l’affection
Exceptionnellement, peut être établi par un autre médecin
mais durée limitée à 6 mois renouvelable une fois.
Accord de l’assurance maladie
Volet n°3 remis au patient qui signe avec le médecin
Sauf en cas d’urgence, le patient doit présenter le
volet n°3 au médecin pour bénéficier de la
limitation ou de la suppression des frais. Le
médecin délivrant les soins doit certifier sur les
documents nécessaires au remboursement ou à la
prise en charge que le patient lui a bien remis le
document.
CONSEIL : garder une copie du volet dans le dossier
du patient.
AFFECTIONS PRISES EN CHARGE A 100 %
Plusieurs catégories de maladies peuvent être prises en charge à 100% par la caisse d'assurance
maladie. Il s'agit des affections qui comportent un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 affections de longue durée (ALD 30),
établie par décret.
Liste des 30 Affections Longue Durée (ALD 30)
• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques.
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharziose compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, cardiopathies valvulaires graves, troubles du rythme
graves, cardiopathies congénitales graves.
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le
virus de l'immuno-déficience humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2.
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie
grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d'Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée
évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrees) jusqu'à
maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave.
• Suites de transplantation d'organe.
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
NB : L'hypertension artérielle sévère ne fait plus partie des ALD depuis le décret du 24 juin
2011
LES ARRETS DE TRAVAIL
Mention obligatoire : éléments d’ordre médical
justifiant l’interruption de travail (apparaît
uniquement sur volet 1)
Le médecin doit remettre l’arrêt de travail au
patient avec une enveloppe libellée à l’attention
de « Mr le Médecin Conseil » (volets 1 et 2 à
expédier).
LA PRESCRIPTION MEDICALE DE
TRANSPORT
Déjà abordée
COURRIER DACTYLOGRAPHIÉ
CONTENU
– Emetteur (en haut à gauche ou papier entête)
– Destinataire : 6 lignes maximum
– Références (Vos réf. = V/réf., Nos réf. = N/réf.)
– Objet avant l’interpellation
– Pièces jointes (nombre, nom) sous l’objet ou en bas de
page
– Lieu et date
– Interpellation (Cher Confrère) doit être la même dans
la formule de politesse,
MISE EN FORME
Paragraphes
Outil « Justifier »
Tirets pour énumération
Ne pas laisser signature seule sur 2ème page
Taille 14 maximum
Règles :
– 6 cm entre bord haut et nom destinataire
– 9,5 cm entre bord haut et ligne lieu + date
– 2 cm de marge sur les côtés et en bas
– 10,5 cm entre le bord gauche et le bloc destinataire
MISES EN SITUATION
EXERCICE 1
Mise en situation
Vous travaillez dans le service de SSR de l’hôpital. Vous recevez un appel du fils de
Madame T. qui exige d’avoir des informations sur l’état de santé de sa mère. Vous lui
proposez de rencontrer le médecin du service.
Dans le dossier de cette patiente, se trouve le compte rendu d’hospitalisation dont vous
trouverez ci-après le début et la conclusion.
1) Compte tenu de l’état de santé de Madame T., le médecin pourra-t-il répondre aux
exigences de son fils ?
2) Quel regard critique argumenté portez-vous sur la forme et le fond de cet extrait du
compte rendu d’hospitalisation ?
3) Vous définirez les mots et les abréviations soulignés dans ce texte et vous nommerez
deux termes désignant des déminéralisations osseuses.
Centre hospitalier
Avenue du Dr Schweitzer
00 000 BACEVIN
Service de soins de suite et de réadaptation
Pole de rattachement : Pôle de Réadaptation et Gériatrie
Compte-rendu d’hospitalisation de Madame T. Jeanne, agée de 88 ans.
Madame T. est hospitalisée dans le service du 17 janvier au 25 février 2013 suite à une perte d’autonomie totale
récente avec syndrôme confusionnel.
Anamnèse :
Madame T. est entrée en maison de retraite le 9 novembre 2012 pour un séjour vacances.
Appariton de lombalgies basses importantes quelques jours après son admission, accompagnée de chutes répétées et
de difficultés à la marche.
Présence d'une déminéralisation osseuse au bilan radiologique, absence de syndrome inflammatoire biologique. Le
bilan phosphocalcique est normal. Un avis rhumatologique a été demandé : poursuivre l'antalgique du palier II
(Lamaline), kinésithérapie et repos au lit.
L'évolution est marquée par la perte d'autonomie totale avec désorientation temporo spatiale, syndrome
confusionnel et troubles du comportement (opposition aux soins, agressivités, idées de persécutions, hallucinations).
Au bilan biologique :
- Absence de syndrome infectieux,
- absence de trouble métabolique,
- NFS, folates, vit B12 : N
EEG: tracé altéré par la présence d'un foyer lent sub-continu fronto temporal gauche.
TDM : leucoaraïose
Le syndrome confusionnel est probablement d'origine multifactoriel (affectif : décès du mari, entrée en institution ;
iatrogène : "antalgique du pallier II").
La patiente est suivie par la psychologue pour un bilan neuropsychologique car un syndrome démentiel sous-jacent
est évoqué.
Madame T. nous est alors transférée.
En conclusion :
La détérioration intellectuelle sévère est confirmée en lien avec une pathologie démensielle. La prise en charge
ergothérapique conclut à la nécessité d’une aide importante pour tous les gestes de la vie quotidienne.
Dans ces conditions, le retour au domicile est impossible. Patiente en GIR 1.
Transfert en USLD.
Centre hospitalier
Avenue du Dr Schweitzer
00 000 BACEVIN
Tél / Fax / e-mail
Service de soins de suite et de réadaptation
Pole de rattachement : Pôle de Réadaptation et Gériatrie
Compte-rendu d’hospitalisation
Madame T. Jeanne, âgée de 88 ans.
Madame T. est hospitalisée dans le service du 17 janvier au 25 février 2013 suite à une perte d’autonomie totale récente avec syndrome confusionnel.
Anamnèse :
Madame T. est entrée en maison de retraite le 9 novembre 2012 pour un séjour vacances.
Apparition de lombalgies basses importantes quelques jours après son admission, accompagnées de chutes répétées et de difficultés à la marche.
Présence d'une déminéralisation osseuse au bilan radiologique, absence de syndrome inflammatoire biologique. Le bilan phosphocalcique est normal. Un
avis rhumatologique a été demandé : poursuivre l'antalgique du palier II (LAMALINE), kinésithérapie et repos au lit.
L'évolution est marquée par la perte d'autonomie totale avec désorientation temporo-spatiale, syndrome confusionnel et troubles du comportement
(opposition aux soins, agressivités, idées de persécutions, hallucinations).
Au bilan biologique :
- Absence de syndrome infectieux,
- absence de trouble métabolique,
- NFS, folates, vit B12 : N
***
EEG: tracé altéré par la présence d'un foyer lent subcontinu frontotemporal gauche.
TDM : leucoaraïose.
Le syndrome confusionnel est probablement d'origine multifactoriel (affectif : décès du mari, entrée en institution ; iatrogène : "antalgique du pallier II").
La patiente est suivie par la psychologue pour un bilan neuropsychologique car un syndrome démentiel sous-jacent est évoqué.
Madame T. nous est alors transférée.
En conclusion :
La détérioration intellectuelle sévère est confirmée en lien avec une pathologie démentielle. La prise en charge ergothérapique conclut à la nécessité d’une
aide importante pour tous les gestes de la vie quotidienne.
Dans ces conditions, le retour au domicile est impossible. Patiente en GIR 1.
Transfert en USLD.
Nom médecin
EXERCICE 2
Vous êtes secrétaire dans le service cardiologie du Docteur Rey. Vous êtes
chargée de former la personne qui vous remplacera pendant vos congés. Celle-
ci a dactylographié un courrier qu’elle veut mettre sous pli.
Vous relisez le courrier avec elle en lui signalant :
7 erreurs orthographiques
6 erreurs sur le vocabulaire médical ( tous les termes sont volontairement mal
orthographiés)
4 éléments importants dans la présentation du courrier
Relevez les erreurs commises par votre future remplaçante et corrigez-les.
CENTRE HOSPITALIER DE LILLE
8 Boulevard du Général Leclercq
Tél : 03-20-43-43-43
HOPITAL CARDIOLOGIQUE
Service de cardiologie infantile
Monsieur le Docteur Bernard UNTEL
3 rue Pasteur
59000 LILLE
Objet : évolution du patient Arthur Coche
Mon Cher Bernard,
Le petit Arthur Coche, né le 07/08/2004, a été hospitalisée le 17 septembre car il était en
assystolie avec une cardiomégalie très importante, une épatomégalie.
L’examen ne révélait pas de souffle, les radiales étaient bien perçus, les fémorales n’étaient pas
perçues.
Il existai une différence de tension entre le membre supérieure et le membre inférieur.
L’ECG montrait une hypertrofie ventriculaire droite.
Cliniquement, il s’agissait d’un tableau de coarctation sévère.
L’échocardiogramme montre un très gros ventricule gauche, hypokhinétique avec des indices
de contractilité qui sont franchement abaissé.
Nous l’avons donc mis immédiatement sous traitement DIGITALIQUE et DIURETIQUE.
Actuellement, il va un peu mieux et j’envisage de réalisé son bilan hémodinamique et
anghiographique, puis une intervention chirurgical.
Je ne manquerai pas de te tenir au courant de l’évolution et te prie de croire en ma fidèle
amitié.
Docteur REY
CENTRE HOSPITALIER DE LILLE
8 Boulevard du Général Leclercq
Tél : 03-20-43-43-43
HOPITAL CARDIOLOGIQUE
Service de cardiologie infantile
Monsieur le Docteur Bernard UNTEL
3 rue Pasteur
59000 LILLE
Date
Objet : évolution du patient Arthur Coche.
*
*
*
Mon Cher Bernard,
Le petit Arthur Coche, né le 07/08/2004, a été hospitalisée le 17 septembre car il était en
assystolie avec une cardiomégalie très importante, une épatomégalie.
*
L’examen ne révélait pas de souffle, les radiales étaient bien perçus, les fémorales n’étaient pas
perçues. Il existai une différence de tension entre le membre supérieure et le membre inférieur.
L’ECG montrait une hypertrofie ventriculaire droite. Cliniquement, il s’agissait d’un tableau de
coarctation sévère.
L’échocardiogramme montre un très gros ventricule gauche, hypokhinétique avec des indices de
contractilité qui sont franchement abaissé.
Nous l’avons donc mis immédiatement sous traitement DIGITALIQUE et DIURETIQUE.
Actuellement, il va un peu mieux et j’envisage de réalisé son bilan hémodinamique et
anghiographique, puis une intervention chirurgical.
Je ne manquerai pas de te tenir au courant de l’évolution et te prie de croire en ma fidèle amitié.
Docteur Prénom ou initiale REY
Références
Intranet
Les doctes notes de la secrétaire médicale
Editions « Le Marqueur de Paroles »
Sites Internet :
• www.sante.gouv.fr
• www.ameli.fr
• www.has.fr
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
