QUESTIONNAIRE MEDICAL DE SANTE
Ce questionnaire est très important. Il a pour but d’éviter une prescription de médicaments
pouvant vous être dangereux et de dépister d’éventuelles contre-indications à nos traitements.
□ Madame □ Monsieur
NOM : _________________________________ Prénom : ________________________________
Date de naissance : _____/_____/________ N° Sécurité Sociale : __________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Code postal : _______________ Ville : _______________________________________________
Téléphones : ______________________/____________________/____________________
Nom du médecin généraliste : ______________________________
Par qui avez-vous été adressé ? ____________________________
Pour quels motifs venez-vous nous consulter ? __________________________________________
1) Avez-vous des problèmes de santé ? OUI □ – NON □
- Hypertension □ - Valvulopathie □ - Insuffisance cardiaque □
- Asthme □ - Insuffisance respiratoire □ - Problème de reins □ - Dialyse □
- Troubles hépatiques □ - Hépatite □ - Problèmes hormonaux □
- Problèmes articulaires □ - Ostéoporose □ - Epilepsie □
- Problèmes digestifs □ - Ulcère □ - Diabète □ - Cancer □
- Trouble de l’humeur □ - VIH □
- Autres : …………………………………………………………………………………………….
2) Avez-vous des antécédents particuliers ? OUI □ – NON □
- Infarctus □ - Accident Vasculaire Cérébral □ - Traitement par biphosphonates □
- Radiothérapie □ - Chimiothérapie □ - Prothèse cardiaque (pacemaker) □
- Opérations chirurgicales : ………………………………………………………………………..
- Autres : ……………………………………………………………………………………………..
3) Prenez-vous des médicaments actuellement ? OUI □ – NON □
- Si oui, lesquels ? ..................................................................................................................
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4) Avez-vous des allergies ? (médicaments, latex, iode, métaux, etc.) OUI □ – NON □
- Si oui, précisez : ..................................................................................................................
5) Avez-vous déjà eu des réactions aux anesthésies locales ? OUI □ – NON □
6) Avez-vous saigné anormalement à la suite d’une extraction dentaire ? OUI □ – NON □
7) Etes-vous fumeur (plus de 10 cigarettes par jour) ? OUI □ – NON □
8) Madame, êtes-vous enceinte ? OUI □ – NON □ Si oui, de combien de mois ? ............
Date : _____/_____/_________ Signature du patient : ________________________________
DOCUMENT A IMPRIMER ET A APPORTER LE JOUR DE VOTRE CONSULTATION.
